'De patiënt centraal' (pdf) - In voor zorg!
'De patiënt centraal' (pdf) - In voor zorg!
'De patiënt centraal' (pdf) - In voor zorg!
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
De Patiënt Centraal?<br />
De Patiënt Centraal?<br />
1 Werken aan de Zorg
De Patiënt Centraal?<br />
2 Werken aan de Zorg<br />
Voorwoord<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Dit rapport brengt in kaart wat de ontwikkeling is van de positie van de <strong>patiënt</strong> in de<br />
Nederlandse <strong>zorg</strong> in het licht van het gevoerde beleid. Ontwikkelingen en rollen van<br />
de betrokken partijen worden beschreven op macro, meso en micro niveau en vanuit<br />
verschillende perspectieven. Naast de algemene trends worden ook verschillen<br />
tussen instellingen en partijen inzichtelijk gemaakt. We lichten er mooie <strong>voor</strong>beelden<br />
uit die laten zien dat iedere speler in het veld een bijdrage kan leveren aan het<br />
centraal stellen van de <strong>patiënt</strong> en de transparantie van kwaliteit.<br />
Deze inventarisatie is één van de zes inventarisaties binnen het traject “Werken aan<br />
de <strong>zorg</strong>”. Vorig jaar zijn de effecten van het beleid al inzichtelijk gemaakt rondom de<br />
thema’s “Kosten en kwaliteit”, “Bouw en diversiteit van wonen”, “Meer tijd <strong>voor</strong> de<br />
cliënt” en “Werken in de Zorg”. De komende tijd volgt er nog het deelonderzoek<br />
rondom het thema “Waardecreatie in de <strong>zorg</strong>”.<br />
Graag bediscussiëren wij onze bevindingen uit deze inventarisatie <strong>patiënt</strong> centraal?<br />
met u tijdens de bijeenkomst en ook tijdens de officiële uitreiking van het rapport in<br />
oktober 2011.<br />
Wij wensen u veel leesplezier toe en hopen op uw komst naar het evenement!<br />
Plexus en BKB<br />
Breukelen, oktober 2011<br />
3 Werken aan de Zorg
6<br />
8<br />
9<br />
19<br />
20<br />
26<br />
30<br />
34<br />
35<br />
36<br />
38<br />
39<br />
39<br />
40<br />
44<br />
46<br />
<strong>In</strong>houd<br />
Leeswijzer<br />
Management samenvatting<br />
Van aanbod- naar vraagsturing<br />
Vraagsturing op macroniveau<br />
Vraagsturing op mesoniveau<br />
Vraagsturing op microniveau<br />
Discussie en conclusie<br />
2 Van aanbod- naar vraagsturing<br />
2.1 Aanleiding<br />
2.2 De positie van de Zorgvrager<br />
2.3 Vraagstelling<br />
2.4 Definities<br />
2.5 Afbakening<br />
2.6 Meerdere wegen naar Rome<br />
2.7 Onderzoeksopzet<br />
2.8 Verdere opbouw van de rapportage<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
3 Vraagsturing op systeemniveau (macro)<br />
3.1. Beleid gericht op vraagsturing<br />
4 Vraagsturing op organisatieniveau (meso)<br />
4.1 De rol van de <strong>zorg</strong>aanbieder<br />
4.2 De rol van de <strong>zorg</strong>verzekeraar<br />
4.3 De rol van <strong>patiënt</strong>enorganisaties<br />
5 Vraagsturing op <strong>patiënt</strong>niveau (micro)<br />
5.1 Sturing door de <strong>patiënt</strong><br />
6 Discussie en Conclusie<br />
6.1 Eerste resultaten beleidswijzigingen <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>vrager zichtbaar<br />
4 Werken aan de Zorg 5<br />
Werken aan de Zorg<br />
47<br />
48<br />
55<br />
56<br />
106<br />
120<br />
132<br />
133<br />
149<br />
150
Leeswijzer<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
<strong>In</strong> deze leeswijzer beschrijven we hoe deze rapportage is opgebouwd.<br />
De rapportage begint met de management samenvatting. <strong>In</strong> de management<br />
samenvatting zijn de belangrijkste conclusies, interessante <strong>voor</strong>beelden en<br />
aanbevelingen aan het veld en beleidsmakers opgenomen om het gat tussen vraag<br />
naar en aanbod van personeel in de <strong>zorg</strong> te verkleinen.<br />
Het rapport is als volgt ingedeeld:<br />
De management samenvatting beschrijft de belangrijkste bevindingen uit het<br />
onderzoek;<br />
Hoofdstuk 3 beschrijft de aanleiding, onderzoeksvragen en reikwijdte van<br />
het rapport;<br />
Hoofdstuk 4 gaat in op vraagsturing op systeemniveau (macro) en beschrijft de<br />
relevante ontwikkelingen in (overheids)beleid in de periode 1990-2011;<br />
Hoofdstuk 5 beschrijft vraagsturing op organisatieniveau (meso), waarin de rollen<br />
van <strong>zorg</strong>verzekeraar, <strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>patiënt</strong>enorganisaties aan bod komen.<br />
Tevens worden een aantal aansprekende <strong>voor</strong>beelden beschreven;<br />
Hoofdstuk 6 gaat in op vraagsturing op <strong>patiënt</strong>niveau en beschrijft een aantal<br />
aansprekende <strong>voor</strong>beelden van hoe instellingen hiermee aan de slag zijn gegaan;<br />
Hoofdstuk 7 is een discussie van de bevinden uit deze rapportage en geeft een<br />
conclusie.<br />
Management samenvatting<br />
Deze management samenvatting bespreekt de<br />
belangrijkste bevindingen uit dit rapport.<br />
6 Werken aan de Zorg 7<br />
Werken aan de Zorg
1}<br />
Van aanbod- naar vraagsturing<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Eén van de belangrijkste oorzaken die ten grondslag ligt aan de noodzaak tot<br />
vernieuwing van het <strong>zorg</strong>stelsel was dat het stelsel onvoldoende tegemoet kwam<br />
aan de vraag van <strong>patiënt</strong>en 1 . Dominante, centrale aanbodsturing leidde in zowel<br />
in de AWBZ (eerste verzekeringscompartiment) als in de ziekenfondsverzekering<br />
en de particuliere ziektekostenverzekering (tweede verzekeringscompartiment)<br />
tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen om kwalitatief hoogwaardige en<br />
doelmatige <strong>zorg</strong> te leveren. De introductie van het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel moet een<br />
oplossing bieden <strong>voor</strong> de belangrijkste problemen:<br />
Beperkte keuzemogelijkheden;<br />
Onvoldoende samenhang tussen de verschillende aanbieders;<br />
Gebrekkige aansluiting van het aanbod op de vraag (kwalitatief en kwantitatief).<br />
Deze knelpunten nemen toe in ernst door maatschappelijke en <strong>zorg</strong>inhoudelijke<br />
ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, de verandering van het<br />
<strong>zorg</strong>aanbod, de toename van goed geïnformeerde <strong>patiënt</strong>en en het beschikbaar<br />
komen van <strong>voor</strong>spellende medische informatie.<br />
De positie van de Zorgvrager<br />
Door de invoering van het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel in 2006 ontwikkelt het systeem<br />
zich van een aanbodgestuurd systeem, waarin prijs en aanbod sterk gereguleerd<br />
worden door de overheid, naar een vraaggestuurd systeem waarin marktpartijen<br />
een belangrijke(re) rol hebben. Deze overgang is meer dan een andere vormgeving<br />
van doeleinden en middelen. Het gaat daadwerkelijk om een andere manier van<br />
het besturen van de <strong>zorg</strong>. Aanbodsturing gaat uit van een systeem waarin de<br />
overheid op alle niveaus in de besturing van de <strong>zorg</strong> een dominante functie<br />
vervult. Daarentegen biedt vraagsturing veel meer ruimte <strong>voor</strong> keuzevrijheid en<br />
ondernemerschap. Hierbij ligt de nadruk op decentralisatie van beslisrechten en<br />
bijbehorende verantwoordelijkheid. De overheid beperkt zich hoofdzakelijk tot het<br />
stellen van de algemene kaders waaronder ook de normatieve kaders. Zij draagt<br />
een systeemverantwoordelijkheid. De burger wordt in deze nieuwe besturing<br />
gepositioneerd als een consument die zoveel mogelijk zijn eigen keuzes moet maken.<br />
Verschillende prikkels – zoals de invoering van marktverhoudingen, contractering<br />
van de leveranciers van publiek gefinancierde diensten, meting van geleverde<br />
prestaties en prestatiegerelateerde bekostiging – <strong>zorg</strong>en in het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel<br />
<strong>voor</strong> sturing van het aanbod. Hierbij ligt een sterke nadruk op verantwoordelijkheid<br />
en transparantie om de consument in staat te stellen te kiezen.<br />
VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het <strong>zorg</strong>stelsel.<br />
Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.<strong>pdf</strong>.<br />
8 Werken aan de Zorg 9<br />
Werken aan de Zorg<br />
Figuur 1<br />
<br />
<br />
<br />
2}<br />
<strong>In</strong> de gezondheids<strong>zorg</strong> zijn drie ‘marktpartijen’ te onderscheiden: <strong>zorg</strong>aanbieders,<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars en <strong>zorg</strong>vragers. De markt is hiermee te verdelen in drie deelmarkten<br />
(zie figuur 1).<br />
Drie deelmarkten in de gezondheids<strong>zorg</strong><br />
Binnen die driehoeksrelatie kan onderscheid gemaakt worden tussen de <strong>zorg</strong>verzekeringsmarkt,<br />
de <strong>zorg</strong>verleningsmarkt en de <strong>zorg</strong>inkoopmarkt. Zoals op iedere<br />
markt is er ook op de <strong>zorg</strong>markt sprake van vraag en aanbod:<br />
op de <strong>zorg</strong>verleningsmarkt vragen <strong>patiënt</strong>en <strong>zorg</strong> en bieden <strong>zorg</strong>aanbieders <strong>zorg</strong><br />
aan;<br />
op de <strong>zorg</strong>inkoopmarkt kopen <strong>zorg</strong>verzekeraars <strong>zorg</strong> in bij <strong>zorg</strong>aanbieders en<br />
bieden <strong>zorg</strong>aanbieders <strong>zorg</strong> aan. Voor keten<strong>zorg</strong> geldt ook dat <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
<strong>zorg</strong> inkopen bij andere <strong>zorg</strong>aanbieders;<br />
op de <strong>zorg</strong>verzekeringsmarkt sluiten consumenten verzekeringen af en bieden<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars verzekeringen aan 2 .<br />
Westert GP et al. Zorgbalans 2010: de prestaties van de Nederlandse <strong>zorg</strong>. RIVMrapport<br />
nr. 260602005. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu Van Loghum,<br />
2010.
3}<br />
4}<br />
5}<br />
6}<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Om <strong>zorg</strong>aanbieders te prikkelen hun prijs-kwaliteitverhouding (verder) te verbeteren,<br />
is een belangrijke rol weggelegd <strong>voor</strong> onderlinge concurrentie. Verzekeraars worden<br />
gestimuleerd om zich namens hun verzekerden als kritische <strong>zorg</strong>inkopers op te<br />
stellen. Met (<strong>voor</strong>keurs)aanbieders dienen zij goede afspraken te maken over de<br />
prijs en kwaliteit van <strong>zorg</strong>. Patiënten worden aangemoedigd om wanneer zij <strong>zorg</strong><br />
nodig hebben verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken om zodoende<br />
een weloverwogen keuze te maken 3 . De <strong>zorg</strong>vrager speelt dus op verschillende<br />
markten een belangrijke rol: de <strong>zorg</strong>verleningsmarkt, de <strong>zorg</strong>inkoopmarkt én de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeringsmarkt. De <strong>zorg</strong>vrager vormt een belangrijke kracht in het tot stand<br />
komen van de marktorganisatie. Keuzevrijheid en het gebruik maken hiervan, speelt<br />
daarbij een belangrijke rol. Dit stelt <strong>zorg</strong>vragers immers in de positie om keuzen te<br />
maken en daarmee bepaalde signalen naar zowel verzekeraars als <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
uit te zenden. Het geven van meer vrijheden aan partijen – binnen de genoemde<br />
marktimperfecties – gaat gepaard met de ontwikkeling van een samenhangende<br />
adequate incentive-structuur <strong>voor</strong> alle drie de markten 4 . Waar het bevorderen van<br />
zelfredzaamheid van de consument (vraagsturing) tekort schiet om het algemeen<br />
consumentenbelang te verwezenlijken, heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa)<br />
bevoegdheden om zelf direct in te grijpen om dit belang te bewaken, consumenten<br />
te beschermen en marktimperfecties te <strong>voor</strong>komen 5 .<br />
Het tegemoet komen aan de wensen van de <strong>zorg</strong>vrager op microniveau en<br />
tegelijkertijd streven naar doelmatigheid in de <strong>zorg</strong> op zowel micro- als macroniveau<br />
<strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> een spanningsveld. Deze spanningen zijn inherent aan de inrichting van<br />
het <strong>zorg</strong>stelsel waarin gestreefd wordt naar invulling van verschillende publieke<br />
belangen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Kwaliteitseisen kunnen<br />
de prijs opdrijven zodat de doelmatigheid van de <strong>zorg</strong>verlening onder druk komt te<br />
staan. De beheersbaarheid van de totale <strong>zorg</strong>uitgaven (macrobetaalbaarheid) is niet<br />
voldoende gewaarborgd met doelmatig werkende markten (microbetaalbaarheid).<br />
Het is immers mogelijk dat een sterke ontwikkeling van de <strong>zorg</strong>vraag (volumegroei)<br />
leidt tot een overschrijding van het afgesproken kader. Het beheersen van<br />
de kostenontwikkeling kan aan de andere kant gevolgen hebben <strong>voor</strong> de<br />
toegankelijkheid van de <strong>zorg</strong>. Tenslotte kan er spanning zijn tussen de eisen van<br />
risicosolidariteit en keuzevrijheid. Keuzevrijheid kan tot marktsegmentatie en selectie<br />
door <strong>zorg</strong>verzekeraars en aanbieders leiden die de risicosolidariteit ondermijnen 6 .<br />
Varkevisser, M. 2010. Patient Choice, Competition and Antitrust Enforcement in<br />
Dutch Hospital Markets. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam<br />
VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het <strong>zorg</strong>stelsel. Den<br />
Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.<strong>pdf</strong>.<br />
NZa. Consultatiedocument. (<strong>In</strong>) het belang van de consument. Hoe de NZa de<br />
positie van de <strong>zorg</strong>consument bewaakt en versterkt.<br />
Van de Ven WPMM, Schut FT, Hermans HEGM. Evaluatie Zorgverzekeringswet en<br />
Wet op de Zorgtoeslag. Den Haag: Den Haag: ZonMw, 2009.<br />
10 Werken aan de Zorg 11<br />
Werken aan de Zorg<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
7}<br />
8}<br />
Vraagstelling<br />
De <strong>zorg</strong>vrager speelt een centrale rol in het recente <strong>zorg</strong>beleid. De kanteling in<br />
de bekostiging moet <strong>zorg</strong>en <strong>voor</strong> vraagsturing in de <strong>zorg</strong>. Door de vraagzijde<br />
meer vrijheid te geven om zijn wensen en behoeften actief na te streven en de<br />
aanbodzijde de ruimte te bieden beter in te spelen op deze wensen en behoeften<br />
worden <strong>zorg</strong>vraag en <strong>zorg</strong>aanbod beter op elkaar afgestemd. Dit moet leiden tot een<br />
betere kwaliteit van <strong>zorg</strong> en meer doelmatigheid.<br />
<strong>In</strong> deze rapportage beantwoorden we de vraag: “Wat is de impact van beleid op<br />
vraagsturing in de <strong>zorg</strong> en de daarmee samenhangende kwaliteits- en doelmatigheidsverbetering<br />
van de <strong>zorg</strong>?”<br />
Welke beleidswijzigingen hebben impact gehad op vraagsturing in de <strong>zorg</strong>?<br />
<strong>In</strong> hoeverre leidt het beleid tot (verschillende vormen van) vraagsturing?<br />
Op welke manier <strong>zorg</strong>t vraagsturing <strong>voor</strong> verbeteringen in kwaliteit en doelmatigheid<br />
van de <strong>zorg</strong>?<br />
Definities en afbakening<br />
Vraagsturing krijgt vorm en betekenis in de interactie tussen de <strong>zorg</strong>aanbieders,<br />
<strong>zorg</strong>vragers en andere betrokken publieke en/of private actoren op verschillende<br />
niveaus in de gezondheids<strong>zorg</strong> (macro, meso en micro). De kern van vraagsturing ligt<br />
in de invloed van het vragersperspectief op het aanbod van <strong>zorg</strong>. <strong>In</strong> deze rapportage<br />
nemen we verschillende benaderingen van vraagsturing mee 7 :<br />
Sturing op de vraag: Dit mechanisme speelt zich eerder af op mesoniveau en<br />
wordt in de praktijk gerealiseerd via <strong>zorg</strong>verzekeraars/ <strong>zorg</strong>kantoren: deze laatsten<br />
sturen het <strong>zorg</strong>aanbod door namens de <strong>patiënt</strong> <strong>zorg</strong> in te kopen, uit te voeren of te<br />
financieren. Daarnaast kunnen ook <strong>patiënt</strong>enverenigingen deze rol vervullen.<br />
Sturing door de vraag: Hier gaat het <strong>voor</strong>al om de vraag op welke manier de <strong>patiënt</strong><br />
zelf het aanbod stuurt.<br />
Sturing van de vraag: Het aanbod van <strong>zorg</strong> stuurt de vraag van <strong>patiënt</strong>en aan,<br />
waarbij rekening wordt gehouden met concrete vragen van de <strong>patiënt</strong>.<br />
Een belangrijk middel om te komen tot sturing door de <strong>zorg</strong>vrager is transparantie:<br />
alle relevante informatie over de prijs en kwaliteit van een product of dienst moet<br />
<strong>voor</strong> iedereen relatief eenvoudig en zonder noemenswaardige kosten toegankelijk<br />
zijn 8 .<br />
Leys, Mark. 2003. Kiezen in Zorg: Preferenties en competenties van consumenten.<br />
Den Haag. Den Haag.<br />
Plug, P., M. van Twist, and L. Geut. 2003. Sturing van marktwerking. Assen:<br />
Berenschot fundatie en Koninklijke Van Gorcum BV.
Figuur 2<br />
9}<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Naast de definitie van vraagsturing is ook het perspectief op vraagsturing relevant<br />
<strong>voor</strong> de interpretatie van de resultaten van dit onderzoek. Van der Kraan onderscheidt<br />
drie perspectieven 9 : het economisch perspectief waarin de <strong>zorg</strong>vrager functioneert<br />
als een consument. Het participatie perspectief waarin de <strong>zorg</strong>vrager een actieve<br />
burger is die zich bewust is van zijn mogelijkheden en zijn verantwoordelijkheden<br />
en het <strong>zorg</strong>inhoudelijke perspectief: de <strong>zorg</strong>vrager is een geëmancipeerde <strong>patiënt</strong><br />
die in samenspraak met de hulpverlener tot besluitvorming komt omtrent de te<br />
volgen behandeling. <strong>In</strong> dit onderzoek gaan we uit van het economische perspectief<br />
op vraagsturing. Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling van bij<strong>voor</strong>beeld richtlijnen<br />
of via cliëntenraden in <strong>zorg</strong>instellingen vallen daarmee buiten de scope van dit<br />
onderzoek.<br />
Daarnaast ligt in dit rapport de nadruk op <strong>zorg</strong>verlening (zowel cure en care) en<br />
wordt uitsluitend ondersteuning buiten het rapport gehouden. Hiermee valt de Wmo<br />
buiten de scope van dit rapport.<br />
Meerdere wegen naar Rome<br />
<strong>In</strong> het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel zijn verschillende prikkels ingebouwd om vraagsturing<br />
te stimuleren en ondersteunen waarmee de <strong>patiënt</strong> centraal komt te staan. De<br />
onderstaande figuur geeft aan langs welke wegen deze prikkels leiden tot kwalitatief<br />
goede en doelmatige <strong>zorg</strong>.<br />
Vraagsturing in de <strong>zorg</strong><br />
Van der Kraan, W. 2006. Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek naar<br />
de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheids<strong>zorg</strong>. Rotterdam:<br />
Erasmus Universiteit Rotterdam.<br />
12 Werken aan de Zorg 13<br />
Werken aan de Zorg<br />
10}<br />
11}<br />
Vraaggerichtheid van het aanbod<br />
Zorgaanbieders worden sinds de stelselwijziging meer geprikkeld om meer prestatie-<br />
en vraaggericht te werken. <strong>In</strong> het verleden opereerden aanbieders van <strong>zorg</strong> binnen<br />
strakke kaders van de overheid, binnen de nieuwe kaders is meer ruimte om op<br />
wensen en behoeften van de <strong>zorg</strong>vrager in te spelen. De introductie van meer vrije<br />
prijsvorming en meer vrijheid ten aanzien van investeringsbeslissingen maakt het<br />
mogelijk <strong>voor</strong> aanbieders van <strong>zorg</strong> om zich te onderscheiden en dus te concurreren.<br />
Aanbieders van <strong>zorg</strong> kunnen zich onderscheiden door <strong>patiënt</strong>gerichte <strong>zorg</strong> te leveren<br />
en daarmee een aantrekkelijke partij <strong>voor</strong> de <strong>zorg</strong>vrager te worden. Enerzijds proberen<br />
aanbieders vanuit hun aanbod aan te sluiten bij de behoeften van de <strong>zorg</strong>vrager.<br />
Anderzijds kunnen <strong>zorg</strong>aanbieders zich ook laten sturen door <strong>zorg</strong>verzekeraars of<br />
samenwerken met <strong>patiënt</strong>enorganisaties bij de ontwikkeling van hun aanbod.<br />
Transparantie<br />
Een belangrijk uitgangspunt bij de invoering van de stelselwijziging was dat de<br />
<strong>zorg</strong>vrager gaat kiezen <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>zorg</strong>polissen en dat verzekeraars<br />
kritisch <strong>zorg</strong> gaan inkopen. Goede informatie is een noodzakelijke <strong>voor</strong>waarde <strong>voor</strong><br />
<strong>zorg</strong>inkoop op basis van kwaliteit. Hierdoor zijn er verschillende initiatieven ontstaan<br />
om de kwaliteit van <strong>zorg</strong> te meten en inzichtelijk te maken, zoals Zichtbare Zorg (ZiZo).<br />
Immers, om te kunnen kiezen hebben <strong>zorg</strong>vragers en <strong>zorg</strong>verzekeraars (als inkopers)<br />
informatie nodig over de beschikbaarheid en variëteit in het aanbod, over de kwaliteit,<br />
de levertijden, de veiligheid en betrouwbaarheid van de <strong>zorg</strong> en van degenen die de<br />
<strong>zorg</strong> aanbieden en over de prijs van de <strong>zorg</strong>. Dit heeft geleid tot een toename van<br />
informatie over de kwaliteit van de <strong>zorg</strong>; de <strong>zorg</strong> wordt transparanter. Vanuit het meten<br />
van informatie over kwaliteit gaan verschillende prikkels uit. Berwick onderscheidt<br />
twee routes waarlangs kwaliteitsmeting kan leiden tot verbetering: verandering en/<br />
of selectie 10 .<br />
Selectie vindt plaats wanneer individuen of organisaties op basis van informatie<br />
over geleverde kwaliteit kiezen <strong>voor</strong> goed presterende <strong>zorg</strong>verleners. Kenmerkend<br />
<strong>voor</strong> het selectiemechanisme is dat hiermee niet automatisch de basale verdeling<br />
van de door <strong>zorg</strong>aanbieders geleverde kwaliteit verandert. Wat wel verschuift zijn<br />
de marktaandelen van <strong>zorg</strong>aanbieders: goed presterende aanbieders krijgen het<br />
drukker; slecht presterende krijgen het minder druk, of gaan in het uiterste geval<br />
failliet 11 .<br />
Berwick, Donald M, James Brent, and Molly Joel Coye. 2003. Connections Between<br />
Quality Measurement and Improvement Measures of Results. Medical Care 41, no.<br />
1: 30-38.<br />
Delnoij, D. 2008. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de <strong>zorg</strong> vanuit<br />
<strong>patiënt</strong>enperspectief. Tilburg: Universiteit van Tilburg.
Figuur 3<br />
De impact van transparantie: model van Berwick<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Verandering als mechanisme <strong>voor</strong> kwaliteitsverbetering is juist wél gericht op het<br />
verbeteren van de geleverde kwaliteit. Het meten van prestaties vormt daarbij het<br />
startpunt <strong>voor</strong> controleren, verbeteren en herontwerpen van het primaire proces.<br />
Volgens Berwick worden <strong>zorg</strong>aanbieders die aan het selectiemechanisme worden<br />
blootgesteld, sterker geprikkeld tot verbetering dan alleen op grond van hun<br />
intrinsieke motivatie valt te verwachten.<br />
14 Werken aan de Zorg 15<br />
Werken aan de Zorg<br />
Figuur 4<br />
Het samenkomen van de wegen<br />
Langs de routes van een toegenomen vraaggerichtheid van het aanbod en<br />
toegenomen transparantie <strong>zorg</strong>t het beleid <strong>voor</strong> verbeteringen op verschillende<br />
kritische prestatie indicatoren (KPI’s). Hierin worden de effecten van de vraagsturing<br />
op de kwaliteit en de kosten van de <strong>zorg</strong> inzichtelijk. <strong>In</strong> dit onderzoek hebben we de<br />
volgende KPI’s geformuleerd:<br />
KPI’s
Onderzoeksopzet<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Vraagsturing kan op verschillende niveaus<br />
gestalte krijgen: op het systeemniveau<br />
(macro), op het niveau van organisaties<br />
(meso) en op het niveau van de individuele<br />
<strong>zorg</strong>vrager (micro).<br />
Deelonderzoek 1: Zorgstelselniveau<br />
Op macroniveau wordt vraagsturing vormgegeven<br />
door beleid en de wijze waarop de<br />
<strong>zorg</strong> wordt gefinancierd. Aan de hand van<br />
kwalitatief onderzoek – literatuuronderzoek<br />
en interviews – wordt het ingezette<br />
beleid in kaart gebracht.<br />
Deelonderzoek 2: Organisatieniveau<br />
Vraagsturing op mesoniveau kent verschillende<br />
dimensies. Aan de kant van de <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
gaat het om de mate waarin<br />
binnen organisaties de vraag van de <strong>zorg</strong>gebruiker<br />
als leidend wordt gezien. Kortom,<br />
aanbod waarbij de <strong>patiënt</strong> centraal staat. Anderzijds kan de aanwezigheid van<br />
transparantie <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>aanbieders een prikkel tot verbetering zijn. Daarnaast kunnen<br />
<strong>patiënt</strong>enorganisaties op dit niveau sturen op vraaggerichte <strong>zorg</strong>. Zorgverzekeraars<br />
kunnen het <strong>zorg</strong>aanbod sturen door selectie of directe sturing op het aanbod.<br />
Aan de hand van interviews is de rol van de verschillende partijen in het veld en de<br />
wijze waarop dit bijdraagt aan vraagsturing bekeken. Het effect van het beleid op<br />
de kwaliteit en kosten van de <strong>zorg</strong> wordt ook kwantitatief in kaart gebracht aan de<br />
hand van de KPI’s. Goede <strong>voor</strong>beelden van <strong>patiënt</strong>enorganisaties, <strong>zorg</strong>verzekeraars<br />
en <strong>zorg</strong>aanbieders die een actieve rol bekleden op het gebied vraaggestuurde <strong>zorg</strong><br />
en transparantie van de <strong>zorg</strong> illustreren de eerdere bevindingen.<br />
Deelonderzoek 3: Zorgvrager niveau<br />
Op microniveau krijgt vraagsturing vorm door keuzes van (potentiële) <strong>zorg</strong>vragers en<br />
van hun <strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>zorg</strong>verzekeraar. Aan de hand van interviews en goede<br />
<strong>voor</strong>beelden wordt de rol van de <strong>zorg</strong>vrager als individu in kaart gebracht.<br />
16 Werken aan de Zorg<br />
De Patiënt Centraal?<br />
17 Werken aan de Zorg
2<br />
12}<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Van aanbod- naar vraagsturing<br />
Deze rapportage beschrijft de rol van de<br />
<strong>zorg</strong>vrager12 in de Nederlandse <strong>zorg</strong>. <strong>In</strong><br />
hoeverre staat de <strong>patiënt</strong> centraal? <strong>In</strong> dit<br />
hoofdstuk bespreken we de achtergrond van<br />
het onderwerp. Vervolgens komen de centrale<br />
vraagstelling en de opbouw van de rapportage<br />
aan bod.<br />
<strong>In</strong> dit rapport wordt in het kader van de <strong>zorg</strong>vrager gesproken over <strong>patiënt</strong>, cliënt,<br />
consument en <strong>zorg</strong>vrager, afhankelijk van de context waar hij/ zij zich in bevindt.<br />
18 Werken aan de Zorg<br />
2.1<br />
<br />
<br />
<br />
13}<br />
14}<br />
Aanleiding<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Eén van de belangrijkste oorzaken die ten grondslag ligt aan de noodzaak tot<br />
vernieuwing van het <strong>zorg</strong>stelsel was dat het stelsel onvoldoende tegemoet kwam<br />
aan de vraag van <strong>patiënt</strong>en13. Dominante, centrale aanbodsturing leidde in zowel<br />
in de AWBZ (eerste verzekeringscompartiment) als in de ziekenfondsverzekering<br />
en de particuliere ziektekostenverzekering (tweede verzekeringscompartiment)<br />
tot onvoldoende ruimte en prikkels bij partijen om kwalitatief hoogwaardige en<br />
doelmatige <strong>zorg</strong> te leveren. De introductie van het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel moet een<br />
oplossing bieden <strong>voor</strong> de belangrijkste problemen:<br />
Beperkte keuzemogelijkheden;<br />
Onvoldoende samenhang tussen de verschillende aanbieders;<br />
Gebrekkige aansluiting van het aanbod op de vraag (kwalitatief en kwantitatief).<br />
Deze knelpunten nemen toe in ernst door maatschappelijke en <strong>zorg</strong>inhoudelijke<br />
ontwikkelingen, zoals de veroudering van de bevolking, de verandering van het<br />
<strong>zorg</strong>aanbod, de toename van goed geïnformeerde <strong>patiënt</strong>en en het beschikbaar<br />
komen van <strong>voor</strong>spellende medische informatie.<br />
<strong>In</strong> de vernieuwing van het <strong>zorg</strong>stelsel komen maatschappelijke, demografische en<br />
medisch-technologische ontwikkelingen samen met de nieuwe sturingsvisie van de<br />
Nederlandse overheid. De vernieuwingen <strong>zorg</strong>en <strong>voor</strong> een herverdeling van taken en<br />
verantwoordelijkheden, waarbij de private actoren – aanbieders en <strong>zorg</strong>-verzekeraars<br />
– een meer centrale rol vervullen en de overheid zich terugtrekt in een meer<br />
<strong>voor</strong>waardenscheppende rol. De <strong>zorg</strong>vrager heeft – individueel en georganiseerd –<br />
een nieuwe rol te vervullen14. Doel van de stelselwijziging is te komen tot een betere<br />
balans tussen wat de <strong>zorg</strong> kost en wat de <strong>zorg</strong> opbrengt. Om dit te realiseren is een<br />
stelsel van gereguleerde competitie geïntroduceerd waarin vraagsturing gestimuleerd<br />
wordt. De <strong>zorg</strong>vrager heeft daarmee een centrale positie gekregen in het nieuwe<br />
stelsel. Maatregelen die hierbij een rol spelen zijn onder andere de modernisering<br />
van de AWBZ, de introductie van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo), de<br />
introductie van persoonsgebonden budgetten (pgb), Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s),<br />
Diagnose Behandel Combinaties (dbc’s), het introduceren van transparantie en de<br />
veranderende rol van de <strong>zorg</strong>verzekeraars (zie hoofdstuk 4). Zorgvragers worden in<br />
toenemende mate verantwoordelijk <strong>voor</strong> hun eigen gezondheid en moeten daarbij<br />
vaker zelfstandig keuzes maken, zoals bij het raadplegen van artsen, het gebruik van<br />
<strong>zorg</strong><strong>voor</strong>zieningen en het afsluiten van <strong>zorg</strong>polissen. De <strong>zorg</strong>vrager speelt daarmee<br />
een cruciale rol in het slagen van de stelselwijziging.<br />
VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het <strong>zorg</strong>stelsel.<br />
Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.<strong>pdf</strong>.<br />
Van der Kraan, Wendy. 2006. Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek<br />
naar de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheids<strong>zorg</strong>.<br />
Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam.<br />
19 Werken aan de Zorg
2.2<br />
Figuur 5<br />
De positie van de Zorgvrager<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Door de invoering van het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel in 2006 ontwikkelt het systeem<br />
zich van een aanbodgestuurd systeem, waarin prijs en aanbod sterk gereguleerd<br />
worden door de overheid, naar een vraaggestuurd systeem waarin marktpartijen<br />
een belangrijke(re) rol hebben. Deze overgang is meer dan een andere vormgeving<br />
van doeleinden en middelen. Het gaat daadwerkelijk om een andere manier van<br />
het besturen van de <strong>zorg</strong>. Aanbodsturing gaat uit van een systeem waarin de<br />
overheid op alle niveaus in de besturing van de <strong>zorg</strong> een dominante functie<br />
vervult. Daarentegen biedt vraagsturing veel meer ruimte <strong>voor</strong> keuzevrijheid en<br />
ondernemerschap. Hierbij ligt de nadruk op decentralisatie van beslisrechten en<br />
bijbehorende verantwoordelijkheid. De overheid beperkt zich hoofdzakelijk tot het<br />
stellen van de algemene kaders waaronder ook de normatieve kaders. Zij draagt<br />
een systeemverantwoordelijkheid. De burger wordt in deze nieuwe besturing<br />
gepositioneerd als een consument die zoveel mogelijk zijn eigen keuzes moet maken.<br />
Verschillende prikkels – zoals de invoering van marktverhoudingen, contractering<br />
van de leveranciers van publiek gefinancierde diensten, meting van geleverde<br />
prestaties en prestatiegerelateerde bekostiging – <strong>zorg</strong>en in het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel<br />
<strong>voor</strong> sturing van het aanbod. Hierbij ligt een sterke nadruk op verantwoordelijkheid<br />
en transparantie om de consument in staat te stellen te kiezen.<br />
<strong>In</strong> de gezondheids<strong>zorg</strong> zijn drie ‘marktpartijen’ te onderscheiden: <strong>zorg</strong>aanbieders,<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars en <strong>zorg</strong>vragers. De markt is hiermee te verdelen in drie deelmarkten<br />
(zie figuur 5).<br />
Drie deelmarkten in de gezondheids<strong>zorg</strong><br />
Binnen die driehoeksrelatie kan onderscheid gemaakt worden tussen de <strong>zorg</strong>verzekeringsmarkt,<br />
de <strong>zorg</strong>verleningsmarkt en de <strong>zorg</strong>inkoopmarkt. Zoals op iedere<br />
markt is er ook op de <strong>zorg</strong>markt sprake van vraag en aanbod:<br />
op de <strong>zorg</strong>verleningsmarkt vragen <strong>patiënt</strong>en <strong>zorg</strong> en bieden <strong>zorg</strong>aanbieders <strong>zorg</strong><br />
aan;<br />
op de <strong>zorg</strong>inkoopmarkt kopen <strong>zorg</strong>verzekeraars <strong>zorg</strong> in bij <strong>zorg</strong>aanbieders en<br />
bieden <strong>zorg</strong>aanbieders <strong>zorg</strong> aan. Voor keten<strong>zorg</strong> geldt ook dat <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
<strong>zorg</strong> inkopen bij andere <strong>zorg</strong>aanbieders;<br />
op de <strong>zorg</strong>verzekeringsmarkt sluiten consumenten verzekeringen af en bieden<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars verzekeringen aan15.<br />
Iedere markt kent zijn specifieke karakteristieken en imperfecties. De werking<br />
van de <strong>zorg</strong>markt is complex. Drie onderling verbonden marktpartijen moeten<br />
ondanks obstakels als kennisasymmetrie en “moral hazard” een toegankelijke,<br />
kwalitatief hoogwaardige en doelmatige gezondheids<strong>zorg</strong> bewerkstelligen16. <strong>In</strong> de<br />
<strong>zorg</strong>verleningsmarkt is sprake een substantiële kennisasymmetrie tussen behandelaar<br />
en <strong>zorg</strong>vrager. Verder is de prijselasticiteit van de vraag naar <strong>zorg</strong> is beperkt. De<br />
<strong>zorg</strong>verzekeringsmarkt is een gematigd geconcentreerde markt. De <strong>zorg</strong>inkoopmarkt<br />
wordt <strong>voor</strong> een deel bepaald door monopolie- en oligopoliesituaties.<br />
Om <strong>zorg</strong>aanbieders te prikkelen hun prijs-kwaliteitverhouding (verder) te verbeteren,<br />
is een belangrijke rol weggelegd <strong>voor</strong> onderlinge concurrentie. Verzekeraars worden<br />
gestimuleerd om zich namens hun verzekerden als kritische <strong>zorg</strong>inkopers op te<br />
stellen. Met (<strong>voor</strong>keur)aanbieders dienen zij goede afspraken te maken over de<br />
prijs en kwaliteit van <strong>zorg</strong>. Patiënten worden aangemoedigd om wanneer zij <strong>zorg</strong><br />
nodig hebben verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken om zodoende<br />
een weloverwogen keuze te maken17. De <strong>zorg</strong>vrager speelt dus op verschillende<br />
markten een belangrijke rol: de <strong>zorg</strong>verleningsmarkt, de <strong>zorg</strong>inkoopmarkt én de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeringsmarkt. De <strong>zorg</strong>vrager vormt een belangrijke kracht in het tot stand<br />
komen van de marktorganisatie. Keuzevrijheid en het gebruik maken hiervan, speelt<br />
daarbij een belangrijke rol. Dit stelt <strong>zorg</strong>vragers immers in de positie om keuzen te<br />
maken en daarmee bepaalde signalen naar zowel verzekeraars als <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
uit te zenden. Het geven van meer vrijheden aan partijen – binnen de genoemde<br />
marktimperfecties – gaat gepaard met de ontwikkeling van een samenhangende<br />
adequate incentive-structuur <strong>voor</strong> alle drie de markten18. Waar het bevorderen van<br />
20 Werken aan de Zorg 21<br />
Werken aan de Zorg<br />
<br />
<br />
<br />
15}<br />
16}<br />
17}<br />
18}<br />
Westert GP et al. Zorgbalans 2010: de prestaties van de Nederlandse <strong>zorg</strong>. RIVMrapport<br />
nr. 260602005. Bilthoven/Houten: RIVM/Bohn Stafleu Van Loghum,<br />
2010.<br />
Kamerstuk 2004. Memorie van Toelichting bij Ontwerp Zorgverzekeringswet.<br />
Varkevisser, M. 2010. Patient Choice, Competition and Antitrust Enforcement in<br />
Dutch Hospital Markets. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam<br />
VWS. 2001. Vraag aan bod. Hoofdlijnen van vernieuwing van het <strong>zorg</strong>stelsel.<br />
Den Haag. Den Haag. http://www.monitor.nl/extra/vraag-aan-bod.<strong>pdf</strong>.
2.3<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
19}<br />
20}<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
zelfredzaamheid van de consument (vraagsturing) tekort schiet om het algemeen<br />
consumentenbelang te verwezenlijken, heeft de NZa bevoegdheden om zelf<br />
direct in te grijpen om dit belang te bewaken, consumenten te beschermen en<br />
marktimperfecties te <strong>voor</strong>komen19.<br />
Het tegemoet komen aan de wensen van de <strong>zorg</strong>vrager op microniveau en<br />
tegelijkertijd streven naar doelmatigheid in de <strong>zorg</strong> op zowel micro- als macroniveau<br />
<strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> een spanningsveld. Deze spanningen zijn inherent aan de inrichting van<br />
het <strong>zorg</strong>stelsel waarin gestreefd wordt naar invulling van verschillende publieke<br />
belangen: kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid. Kwaliteitseisen kunnen<br />
de prijs opdrijven zodat de doelmatigheid van de <strong>zorg</strong>verlening onder druk komt te<br />
staan. De beheersbaarheid van de totale <strong>zorg</strong>uitgaven (macrobetaalbaarheid) is niet<br />
voldoende gewaarborgd met doelmatig werkende markten (microbetaalbaarheid).<br />
Het is immers mogelijk dat een sterke ontwikkeling van de <strong>zorg</strong>vraag (volumegroei)<br />
leidt tot een overschrijding van het afgesproken kader. Het beheersen van<br />
de kostenontwikkeling kan aan de andere kant gevolgen hebben <strong>voor</strong> de<br />
toegankelijkheid van de <strong>zorg</strong>. Tenslotte kan er spanning zijn tussen de eisen van<br />
risicosolidariteit en keuzevrijheid. Keuzevrijheid kan tot marktsegmentatie en selectie<br />
door <strong>zorg</strong>verzekeraars en aanbieders leiden die de risicosolidariteit ondermijnen20.<br />
Vraagstelling<br />
De <strong>zorg</strong>vrager speelt een centrale rol in het recente <strong>zorg</strong>beleid. De kanteling in<br />
de bekostiging moet <strong>zorg</strong>en <strong>voor</strong> vraagsturing in de <strong>zorg</strong>. Door de vraagzijde<br />
meer vrijheid te geven om zijn wensen en behoeften actief na te streven en de<br />
aanbodzijde de ruimte te bieden beter in te spelen op deze wensen en behoeften<br />
worden <strong>zorg</strong>vraag en <strong>zorg</strong>aanbod beter op elkaar afgestemd. Dit moet leiden tot een<br />
betere kwaliteit van <strong>zorg</strong> en meer doelmatigheid.<br />
<strong>In</strong> deze rapportage beantwoorden we de vraag: “Wat is de impact van beleid<br />
op vraagsturing in de <strong>zorg</strong> en de daarmee samenhangende kwaliteits- en<br />
doelmatigheidsverbetering van de <strong>zorg</strong>?”<br />
Welke beleidswijzigingen hebben impact gehad op vraagsturing in de <strong>zorg</strong>?<br />
<strong>In</strong> hoeverre leidt het beleid tot (verschillende vormen van) vraagsturing?<br />
Op welke manier <strong>zorg</strong>t vraagsturing <strong>voor</strong> verbeteringen in kwaliteit en doelmatigheid<br />
van de <strong>zorg</strong>?<br />
NZa. Consultatiedocument. (<strong>In</strong>) het belang van de consument. Hoe de NZa de<br />
positie van de <strong>zorg</strong>consument bewaakt en versterkt.<br />
Van de Ven WPMM, Schut FT, Hermans HEGM. Evaluatie Zorgverzekeringswet en<br />
Wet op de Zorgtoeslag. Den Haag: Den Haag: ZonMw, 2009.<br />
Definities<br />
<strong>In</strong> deze paragraaf gaan we in op de gehanteerde definities in dit rapport. Vraagsturing<br />
krijgt vorm en betekenis in de interactie tussen de <strong>zorg</strong>aanbieders, <strong>zorg</strong>vragers en<br />
andere betrokken publieke en/of private actoren op verschillende niveaus in de<br />
gezondheids<strong>zorg</strong> (macro, meso en micro). De kern van vraagsturing ligt in de invloed<br />
van het vragersperspectief op het aanbod van <strong>zorg</strong>. Om antwoord te kunnen geven<br />
op de vraagstelling van deze rapportage is het belangrijk om het gebruik van het<br />
begrip vraagsturing helder te krijgen. <strong>In</strong> deze rapportage nemen we verschillende<br />
benaderingen van vraagsturing mee21:<br />
Sturing op de vraag: Dit mechanisme speelt zich eerder af op het mesoniveau en<br />
wordt in praktijk gerealiseerd via <strong>zorg</strong>verzekeraars/<strong>zorg</strong>kantoren: deze laatsten<br />
sturen het <strong>zorg</strong>aanbod door namens de <strong>patiënt</strong> <strong>zorg</strong> in te kopen, uit te voeren of te<br />
financieren. Daarnaast kunnen ook <strong>patiënt</strong>enverenigingen deze rol vervullen.<br />
Sturing door de vraag: Hier gaat het <strong>voor</strong>al om de vraag op welke manier de <strong>patiënt</strong><br />
zelf het aanbod stuurt.<br />
Sturing van de vraag: Het aanbod van <strong>zorg</strong> stuurt de vraag van <strong>patiënt</strong>en aan, waarbij<br />
rekening wordt gehouden met concrete vragen van de <strong>patiënt</strong>.<br />
Een belangrijk middel om te komen tot sturing door de <strong>zorg</strong>vrager is transparantie:<br />
alle relevante informatie over de prijs en kwaliteit van een product of dienst moet<br />
<strong>voor</strong> iedereen relatief eenvoudig en zonder noemenswaardige kosten toegankelijk<br />
zijn22.<br />
Afbakening<br />
Naast de definitie van vraagsturing is ook het perspectief op vraagsturing relevant<br />
<strong>voor</strong> de interpretatie van de resultaten van dit onderzoek. Van der Kraan onderscheidt<br />
drie perspectieven23:<br />
Leys, Mark. 2003. Kiezen in Zorg: Preferenties en competenties van consumenten.<br />
Den Haag. Den Haag.<br />
Plug, P., M. van Twist, and L. Geut. 2003. Sturing van marktwerking. Assen:<br />
Berenschot fundatie en Koninklijke Van Gorcum BV.<br />
Van der Kraan, W. 2006. Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek naar<br />
de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheids<strong>zorg</strong>. Rotterdam:<br />
Erasmus Universiteit Rotterdam.<br />
22 Werken aan de Zorg 23<br />
Werken aan de Zorg<br />
2.4<br />
2.5<br />
31}<br />
32}<br />
33}
2.6<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Economisch perspectief: De <strong>zorg</strong>vrager functioneert als een consument. Er is<br />
sprake van een marktsituatie waarbij de individuele <strong>zorg</strong>vrager keuzevrijheid en<br />
keuzemogelijkheden heeft en eventueel individuele koopkracht. Dit perspectief<br />
betreft zowel de noodzakelijke rand<strong>voor</strong>waardelijke processen op bestuurlijk niveau,<br />
als het functioneren van de actoren op het individuele niveau.<br />
Participatie perspectief: De <strong>zorg</strong>vrager is een actieve burger die zich bewust is van<br />
zijn mogelijkheden en zijn verantwoordelijkheden. De <strong>zorg</strong>vrager participeert ook in<br />
besluitvormingsprocessen. Dit perspectief beperkt zich niet tot de relatie overheidburger,<br />
maar heeft betrekking op alle relaties en interacties, op elk niveau binnen de<br />
gezondheids<strong>zorg</strong>.<br />
Zorginhoudelijke perspectief: De <strong>zorg</strong>vrager is een geëmancipeerde <strong>patiënt</strong> die in<br />
samenspraak met de hulpverlener tot besluitvorming komt omtrent de te volgen<br />
behandeling. Deze benadering gaat niet per definitie uit van een dominante positie<br />
van de professionele beoordeling, maar eerder van een partnerschap.<br />
Uitgangspunt van dit onderzoek is dat de <strong>patiënt</strong> in de <strong>zorg</strong> centraal staat. Patiënten<br />
hebben recht op tijdige, kwalitatief hoogwaardige en veilige <strong>zorg</strong>. Zij moeten tevens<br />
meer keuzevrijheid krijgen en kunnen beschikken over betrouwbare informatie<br />
om hun keuze te kunnen bepalen. Hiermee gaan we in dit onderzoek uit van het<br />
economische perspectief op vraagsturing. Patiëntenparticipatie bij de ontwikkeling<br />
van bij<strong>voor</strong>beeld richtlijnen of via cliëntenraden in <strong>zorg</strong>instellingen vallen daarmee<br />
buiten de scope van dit onderzoek.<br />
De <strong>zorg</strong> is een breed geschakeerde sector waarbinnen verschillende financieringsstromen<br />
een rol spelen (Zvw, AWBZ en Wmo) en waarbinnen <strong>zorg</strong>vragers aanspraak<br />
kunnen maken op verschillende vormen van <strong>zorg</strong> en/ of ondersteuning. <strong>In</strong> dit rapport<br />
ligt nadruk op <strong>zorg</strong>verlening (zowel cure en care) en wordt uitsluitend ondersteuning<br />
buiten het rapport gehouden. Hiermee valt de Wmo buiten de scope van dit rapport.<br />
Meerdere wegen naar Rome<br />
<strong>In</strong> het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel zijn verschillende prikkels ingebouwd om vraagsturing<br />
te stimuleren en ondersteunen waarmee de <strong>patiënt</strong> centraal komt te staan.<br />
Verschillende beleidswijzigingen zijn ingezet om aanbieders te stimuleren om<br />
binnen nieuwe kaders te concurreren, hiermee neemt de vraaggerichtheid van de<br />
<strong>zorg</strong> toe. Aan de andere kant hebben er wijzigingen van beleid plaatsgevonden om<br />
de transparantie van de <strong>zorg</strong> te vergroten. Dit is nodig om <strong>patiënt</strong>en te laten kiezen.<br />
De onderstaande figuur geeft aan langs welke wegen deze prikkels leiden tot<br />
kwalitatief goede en doelmatige <strong>zorg</strong>. Het versterken van de positie van de <strong>patiënt</strong><br />
speelt hier ook een essentiële rol bij, deze vindt je in de onderstaande figuur terug<br />
onder sturing en selectie door <strong>patiënt</strong>en(verenigingen). Gemeenschappelijk doel<br />
van deze verschillende prikkels is de kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid<br />
van de <strong>zorg</strong> te borgen. <strong>In</strong> de hierna volgende paragrafen bespreken we deze figuur<br />
in meer detail.<br />
Vraagsturing in de <strong>zorg</strong><br />
Vraaggerichtheid van het aanbod<br />
<strong>In</strong> hoofdstuk 4 beschrijven we specifiek het beleid dat in het kader van de<br />
stelselwijziging is ingezet. Belangrijk onderdeel daarvan is dat <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
geprikkeld worden om meer prestatie- en vraaggericht te werken. <strong>In</strong> het verleden<br />
opereerden aanbieders van <strong>zorg</strong> binnen strakke kaders van de overheid, hierdoor<br />
waren zij beperkt in staat om flexibel in te spelen op wensen en behoeften van de<br />
<strong>zorg</strong>vrager. Aanbieders hebben binnen de nieuwe kaders meer ruimte om op wensen<br />
en behoeften van de <strong>zorg</strong>vrager in te spelen, kortom om hun vraaggerichtheid te<br />
vergroten. De introductie van meer vrije prijsvorming en meer vrijheid ten aanzien<br />
van investeringsbeslissingen maakt het mogelijk <strong>voor</strong> aanbieders van <strong>zorg</strong> om zich<br />
te onderscheiden en dus te concurreren. Concurrentie wordt eveneens bevorderd<br />
doordat bestaande aanbieders van <strong>zorg</strong> in principe zelf hun investeringsbeslissingen<br />
kunnen nemen en nieuwe aanbieders vrij kunnen toetreden. Aanbieders van <strong>zorg</strong><br />
kunnen zich onderscheiden door <strong>patiënt</strong>gerichte <strong>zorg</strong> te leveren en daarmee een<br />
aantrekkelijke partij <strong>voor</strong> de <strong>zorg</strong>vrager te worden. Enerzijds proberen aanbieders<br />
vanuit hun aanbod aan te sluiten bij de behoeften van de <strong>zorg</strong>vrager. Anderzijds<br />
kunnen <strong>zorg</strong>aanbieders zich ook laten sturen door <strong>zorg</strong>verzekeraars of samenwerken<br />
met <strong>patiënt</strong>enorganisaties bij de ontwikkeling van hun aanbod.<br />
Transparantie<br />
Een belangrijk uitgangspunt bij de invoering van de stelselwijziging was dat de<br />
<strong>zorg</strong>vrager gaat kiezen <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>zorg</strong>polissen en dat verzekeraars<br />
kritisch <strong>zorg</strong> gaan inkopen. Goede informatie is een noodzakelijke <strong>voor</strong>waarde <strong>voor</strong><br />
<strong>zorg</strong>inkoop op basis van kwaliteit. Hierdoor zijn er verschillende initiatieven ontstaan<br />
24 Werken aan de Zorg 25<br />
Werken aan de Zorg<br />
Figuur 6<br />
2.6.1<br />
2.6.2
Figuur 7<br />
2.6.2.1<br />
24}<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
om de kwaliteit van <strong>zorg</strong> te meten en inzichtelijk te maken, zoals Zichtbare Zorg<br />
(ZiZo). Immers, om te kunnen kiezen hebben <strong>zorg</strong>vragers en <strong>zorg</strong>verzekeraars (als<br />
inkopers) informatie nodig over de beschikbaarheid en variëteit in het aanbod, over<br />
de kwaliteit, de levertijden, de veiligheid en betrouwbaarheid van de <strong>zorg</strong> en van<br />
degenen die de <strong>zorg</strong> aanbieden en over de prijs van de <strong>zorg</strong>. Dit heeft geleid tot een<br />
toename van informatie over de kwaliteit van de <strong>zorg</strong>; de <strong>zorg</strong> wordt transparanter.<br />
Vanuit het meten van informatie over kwaliteit gaan verschillende prikkels uit.<br />
Berwick onderscheidt twee routes waarlangs kwaliteitsmeting kan leiden tot<br />
verbetering: verandering en/of selectie24.<br />
De impact van transparantie: model van Berwick<br />
Selectie<br />
Selectie vindt plaats wanneer individuen of organisaties op basis van informatie over<br />
geleverde kwaliteit kiezen <strong>voor</strong> goed presterende <strong>zorg</strong>verleners. Die keuze kan door<br />
individuele <strong>patiënt</strong>en worden gemaakt, maar bij<strong>voor</strong>beeld ook door <strong>zorg</strong>verzekeraars<br />
in hun inkoop of door (huis)artsen bij hun verwijsbeslissingen. Kenmerkend <strong>voor</strong><br />
het selectiemechanisme is dat hiermee niet automatisch de basale verdeling van<br />
de door <strong>zorg</strong>aanbieders geleverde kwaliteit verandert. Alle <strong>zorg</strong>aanbieders op<br />
zich blijven dezelfde kwaliteit leveren. Wat wel verschuift zijn de marktaandelen<br />
Berwick, Donald M, James Brent, and Molly Joel Coye. 2003. Connections Between<br />
Quality Measurement and Improvement Measures of Results. Medical Care 41, no.<br />
1: 30-38.<br />
van <strong>zorg</strong>aanbieders: goed presterende aanbieders krijgen het drukker; slecht<br />
presterende krijgen het minder druk, of gaan in het uiterste geval failliet25.<br />
Verandering<br />
Verandering als mechanisme <strong>voor</strong> kwaliteitsverbetering is juist wél gericht op het<br />
verbeteren van de geleverde kwaliteit. Het meten van prestaties vormt daarbij het<br />
startpunt <strong>voor</strong> controleren, verbeteren en herontwerpen van het primaire proces.<br />
Berwick gaf aan dat <strong>zorg</strong>aanbieders een intrinsieke motivatie hebben om de kwaliteit<br />
van <strong>zorg</strong> te verbeteren9. Maar hij formuleerde de hypothese dat <strong>zorg</strong>aanbieders die<br />
ook aan het selectiemechanisme worden blootgesteld, sterker geprikkeld zullen<br />
worden tot verbetering dan alleen op grond van hun intrinsieke motivatie valt te<br />
verwachten10.<br />
Het samenkomen van de wegen<br />
Het ingezette beleid <strong>zorg</strong>t langs de routes van een toegenomen vraaggerichtheid van<br />
het aanbod en toegenomen transparantie <strong>voor</strong> kwalitatief betere en doelmatigere<br />
<strong>zorg</strong>. De hypothese is dat de verschillende prikkels (in samenhang) <strong>zorg</strong>en <strong>voor</strong> een<br />
verbetering van de kwaliteit en doelmatigheid: aanbieders willen zich profileren op<br />
de markt en krijgen daar de ruimte <strong>voor</strong>, zichtbaarheid van resultaten <strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> een<br />
intrinsieke verbeterimpuls, zichtbaarheid van resultaten maakt dat <strong>patiënt</strong>en kunnen<br />
gaan kiezen, kiezende <strong>patiënt</strong>en <strong>zorg</strong>en er<strong>voor</strong> dat aanbieders zich willen profileren,<br />
enzo<strong>voor</strong>t. De <strong>zorg</strong>markt komt hierdoor in beweging, waardoor er verschuivingen<br />
plaats gaan vinden in marktaandeel en <strong>patiënt</strong>en verder gaan reizen naar de<br />
aanbieders van hun <strong>voor</strong>keur. Ook <strong>zorg</strong>t transparantie <strong>voor</strong> verbetering van de <strong>zorg</strong><br />
doordat aanbieders worden blootgesteld aan selectie (2.6.2.2.). Het aanbod zal zich<br />
meer gaan vormen naar de vraag. De volgende kritische prestatie indicatoren (KPI’s)<br />
zijn in dit onderzoek meegenomen (zie Figuur 8).<br />
26 Werken aan de Zorg 27<br />
Werken aan de Zorg<br />
2.6.2.2<br />
2.6.3<br />
25} Delnoij, D. 2008. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de <strong>zorg</strong> vanuit <strong>patiënt</strong>enperspectief.<br />
Tilburg: Universiteit van Tilburg.
Figuur 8<br />
2.7<br />
26}<br />
KPI’s<br />
Onderzoeksopzet<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Vraagsturing kan op verschillende niveaus gestalte krijgen: op het systeemniveau<br />
(macro), op het niveau van organisaties (meso) en op het niveau van de individuele<br />
<strong>zorg</strong>vrager (micro). Deze niveaus van vraagsturing nemen we mee in de verschillende<br />
deelonderzoeken die samen antwoord geven op de vraagstelling. Hierbij wordt<br />
gebruik gemaakt van verschillende methoden van onderzoek: literatuuronderzoek,<br />
interviews en analyses van bestaande databestanden (DIS26). Hierbij is gebruik<br />
gemaakt van recent gepubliceerde relevante beleidsdocumenten, rapporten<br />
en studies is het ingezette beleid in het kader van vraagsturing. Daarnaast zijn<br />
interviews gehouden met de volgende partijen: <strong>zorg</strong>aanbieders, beleidsmakers,<br />
<strong>patiënt</strong>enorganisaties, verzekeraars en exploitanten van keuze ondersteunende<br />
instrumenten. Hierbij zijn zowel het beleid als de uitwerking ervan in de praktijk<br />
meegenomen.<br />
Deelonderzoek 1: Zorgstelselniveau<br />
Op macroniveau wordt vraagsturing vormgegeven door beleid en de wijze waarop de<br />
<strong>zorg</strong> wordt gefinancierd. Aan de hand van kwalitatief onderzoek – literatuuronderzoek<br />
en interviews – wordt het ingezette beleid in kaart gebracht.<br />
Het landelijke dbc-informatiesysteem (DIS) verzamelt alle informatie over dbc’s.<br />
Het bevat cruciale informatie over onder meer de geleverde <strong>zorg</strong> en de kosten<br />
ervan in ziekenhuizen en GGZ-instellingen.<br />
Figuur 9<br />
Deelonderzoek 2: Organisatieniveau<br />
Vraagsturing op mesoniveau kent verschillende dimensies. Aan de kant van de<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders gaat het om de mate waarin binnen organisaties de vraag van de<br />
<strong>zorg</strong>gebruiker als leidend wordt gezien. Kortom, aanbod waarbij de <strong>patiënt</strong> centraal<br />
staat. Anderzijds kan de aanwezigheid van transparantie <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>aanbieders een<br />
prikkel tot verbetering zijn. Daarnaast kunnen <strong>patiënt</strong>enorganisaties op dit niveau<br />
sturen op vraaggerichte <strong>zorg</strong>. Zorgverzekeraars kunnen het <strong>zorg</strong>aanbod sturen door<br />
selectie of directe sturing op het aanbod.<br />
Aan de hand van interviews is de rol van de verschillende partijen in het veld en<br />
de wijze waarop dit bijdraagt aan vraagsturing bekeken. Het effect van het beleid<br />
op de kwaliteit en kosten van de <strong>zorg</strong> wordt ook kwantitatief in kaart gebracht.<br />
Aan de hand van de KPI’s wordt een analyse gemaakt van trends in de tijd. Deze<br />
ontwikkelingen en trends worden geïllustreerd aan de hand van goede <strong>voor</strong>beelden<br />
van <strong>patiënt</strong>enorganisaties, <strong>zorg</strong>verzekeraars en <strong>zorg</strong>aanbieders die een actieve rol<br />
bekleden op het gebied vraaggestuurde <strong>zorg</strong> en transparantie van de <strong>zorg</strong>.<br />
Deelonderzoek 3: Zorgvrager niveau<br />
Op microniveau krijgt vraagsturing vorm door keuzes van (potentiële) <strong>zorg</strong>vragers en<br />
van hun <strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>zorg</strong>verzekeraar. Aan de hand van interviews en goede<br />
<strong>voor</strong>beelden wordt de rol van de <strong>zorg</strong>vrager als individu in kaart gebracht.<br />
28 Werken aan de Zorg 29<br />
Werken aan de Zorg
De Patiënt Centraal?<br />
2.8 Verdere opbouw van de rapportage<br />
Het rapport is opgebouwd aan de hand van de verschillende deelvragen waarin<br />
het onderscheid van verschillende niveaus van vraagsturing is meegenomen: systeemniveau<br />
(macro), organisatieniveau (meso) en het niveau van de individuele<br />
<strong>zorg</strong>vrager (micro).<br />
<strong>In</strong> hoofdstuk 4 bespreken we het ingezette beleid op macroniveau omtrent de rol<br />
van de <strong>zorg</strong>vrager. De rol van de verschillende partijen in het veld (<strong>zorg</strong>aanbieder,<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars en <strong>patiënt</strong>enorganisaties) en de wijze waarop dit bijdraagt aan<br />
vraagsturing beschrijven we in hoofdstuk 5. Hoofdstuk 6 gaat in op de ontwikkeling<br />
van directe sturing door de <strong>zorg</strong>vrager. <strong>In</strong> hoofdstuk 7 ronden we af met de discussie<br />
en conclusies.<br />
30 Werken aan de Zorg<br />
De Patiënt Centraal?<br />
3 Vraagsturing op systeemniveau<br />
(macro)<br />
De overheid heeft de afgelopen jaren stappen<br />
gezet om de rol van de <strong>zorg</strong>vrager te versterken.<br />
Dit hoofdstuk geeft een kort overzicht van het<br />
gevoerde beleid van de overheid; dit overzicht<br />
heeft niet de pretentie compleet te zijn.<br />
31 Werken aan de Zorg
3.1<br />
Figuur 10<br />
3.1.1<br />
Beleid gericht op vraagsturing<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
De ontwikkeling in het beleid kan grofweg in drie stromen worden opgeknipt. Eerst<br />
is door middel van juridische regelingen de rechtpositie van de <strong>patiënt</strong> versterkt.<br />
Vervolgens brak een periode van kanteling in de financiering en bekostiging aan,<br />
gevolgd door een periode waarin in toenemende mate aandacht werd besteed aan<br />
<strong>patiënt</strong>gerichte <strong>zorg</strong> en transparantie van kwaliteit.<br />
Ontwikkelingen beleid 1990-2011<br />
Versterking positie van de <strong>zorg</strong>vrager,<br />
juridische regelingen 1990 - 2000<br />
De beleidsperiode 1990 tot 2000 wordt <strong>voor</strong>al gekenmerkt door wettelijke regelingen,<br />
om zo een betere uitgangs- c.q. rechtspositie <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong> te creëren.<br />
Dit is de eerste stap richting vraaggerichte <strong>zorg</strong> en transparantie. Deze regelingen<br />
vormden de rand<strong>voor</strong>waarden <strong>voor</strong>dat het veld in beweging kon komen.<br />
Tijdens de Leidschendam Conferentie in 1990 werd de noodzaak van een<br />
samenhangend kwaliteitsbeleid en kwaliteitsborging in de <strong>zorg</strong> vastgesteld<br />
door <strong>zorg</strong>aanbieders, <strong>zorg</strong>verzekeraars en brancheorganisaties van <strong>patiënt</strong>en/<br />
consumenten. Ook de verschillende <strong>patiënt</strong>enverenigingen bundelden hun krachten;<br />
de NPCF werd opgericht in 1992. Zij had tot doel belangen te behartigen op<br />
inhoudelijke thema’s en te fungeren als platform <strong>voor</strong> gemeenschappelijke<br />
beleidsontwikkeling. Tijdens de Leidschendam Conferentie besloten de betrokken<br />
partijen tot oprichting van de stichting Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de<br />
Zorgsector (HKZ) en de Kwaliteitswet Zorginstellingen (Kwz). De Kwz verplichtte<br />
<strong>zorg</strong>instellingen ‘verantwoorde <strong>zorg</strong>’ te leveren en HKZ <strong>zorg</strong>de er<strong>voor</strong> dat instellingen<br />
toetsbare kwaliteitsnormen gingen hanteren. Hiermee werd een stap richting<br />
transparantie van kwaliteit gemaakt.<br />
Om regelgeving goed te kunnen handhaven en toezicht te houden op de kwaliteit,<br />
veiligheid en toegankelijkheid van de gezondheids<strong>zorg</strong> wordt in 1994 de<br />
<strong>In</strong>spectie <strong>voor</strong> de Gezondheids<strong>zorg</strong> (IGZ) in het leven geroepen. <strong>In</strong> de IGZ zijn de<br />
Geneeskundige <strong>In</strong>spectie <strong>voor</strong> de Volksgezondheid, de Geneeskundige <strong>In</strong>spectie<br />
<strong>voor</strong> de Geestelijke Volksgezondheid en de <strong>In</strong>spectie <strong>voor</strong> de Geneesmiddelen<br />
geïntegreerd tot één organisatie. Transparantie van kwaliteit is een van de<br />
speerpunten.<br />
Hetzelfde jaar wordt de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst<br />
(WGBO) van kracht. De WGBO is onderdeel van het Burgerlijk Wetboek en borgt<br />
de positie van de <strong>patiënt</strong>. Onder de fundamentele rechten <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong> vallen<br />
informatieplicht, toestemmingsvereiste, vertegenwoordiging en de positie van<br />
minderjarigen, en privacybescherming27. De WGBO geldt <strong>voor</strong> alle geneeskundige<br />
verrichtingen en naleving kan juridisch worden afgedwongen. Gedachte achter de<br />
WGBO is dat een <strong>patiënt</strong> een goede afweging kan maken in de keuze <strong>voor</strong> een<br />
behandeling als hij of zij juiste en volledige informatie van de <strong>zorg</strong>verlener ontvangt.<br />
<strong>In</strong> 1995 treedt ook de Wet klachtrecht cliënten <strong>zorg</strong>sector (Wkcz) in werking.<br />
Voornaamste doel van de Wkcz is het bieden van een laagdrempelige mogelijkheid<br />
tot het indienen van klachten <strong>voor</strong> cliënten. Een andere wettelijke regeling om<br />
de positie van de <strong>patiënt</strong> te versterken is de Wet Medezeggenschap Cliënten<br />
Zorginstellingen (WMCZ) uit 1996, zij was <strong>voor</strong> veel <strong>zorg</strong>instellingen aanleiding om<br />
een cliëntenraad in te stellen28.<br />
Momenteel ligt het wets<strong>voor</strong>stel Wet Cliëntenrechten Zorg (WCZ) bij de Tweede<br />
Kamer. Deze beoogt de rechtspositie van de cliënt te versterken door het<br />
samenvoegen van tien verschillende wetten en <strong>patiënt</strong>enrechten in één wet, de<br />
WCZ. Onder deze wetten vallen de Wkcz, Wmcz, Kwz en de WGBO29. Na invoering<br />
van de WCZ gelden rechten <strong>voor</strong> de cliënt niet meer alleen bij geneeskundige<br />
behandelingen, maar bij alle relaties tussen <strong>zorg</strong>aanbieders en cliënten. <strong>In</strong> de WCZ<br />
worden zes verschillende thema’s onderscheiden, te weten:<br />
32 Werken aan de Zorg 33<br />
Werken aan de Zorg<br />
27}<br />
28}<br />
29}<br />
Nivel (2000) http://www.nivel.nl/oc2/page.asp?PageID=431<br />
Kraan van der, W.G.M. (2006) Vraag naar vraagsturing Een verkennend onderzoek<br />
naar de betekenis van vraagsturing in de Nederlandse gezondheids<strong>zorg</strong><br />
VWS (2008) Programma “Zeven rechten <strong>voor</strong> de cliënt in de <strong>zorg</strong>: <strong>In</strong>vesteren in de<br />
<strong>zorg</strong>relatie”
3.1.2<br />
30}<br />
31}<br />
Beschikbare en bereikbare <strong>zorg</strong><br />
Keuze(informatie)<br />
Kwaliteit en veiligheid<br />
<strong>In</strong>formatie, toestemming, dossiervorming en privacy<br />
Afstemming tussen <strong>zorg</strong>verleners<br />
Effectieve en laagdrempelige klacht- en geschillenbehandeling<br />
Medezeggenschap en goed bestuur<br />
Kanteling financiering en marktwerking 2003 – 2008<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
<strong>In</strong> de periode 2003 tot 2008 staan <strong>voor</strong>al de stelselwijzigingen – kanteling in de<br />
financiering – centraal. Na het verschijnen van de nota ‘Vraag aan bod’ 30 heeft<br />
de overheid een aantal beleidswijzigingen doorgevoerd die het doel hadden<br />
keuzevrijheid en ondernemerschap te stimuleren.<br />
Om te beginnen is de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) gemoderniseerd<br />
in 2003, waarbij het persoonsgebonden budget (pgb) nieuwe stijl is geïntroduceerd.<br />
Cliënten met een pgb krijgen een bepaald geldbedrag waarmee zij zelf <strong>zorg</strong>,<br />
hulp of begeleiding kunnen inkopen die ze willen.<br />
Twee jaar later, in 2005, zijn de Diagnose Behandel Combinaties (dbc’s) geïntroduceerd<br />
om de producten in de ziekenhuis<strong>zorg</strong> te definiëren. De dbc’s vormen de<br />
basis <strong>voor</strong> het <strong>voor</strong> inzichtelijk maken, bekostigen en financieren van de geleverde<br />
<strong>zorg</strong>. Deze systematiek maakt transparantie mogelijk, doordat het informatie biedt<br />
waarmee <strong>zorg</strong>verleners kunnen sturen op kwaliteit en efficiëntie31. Voor het grootste<br />
gedeelte van de dbc’s, het A-segment, stelt de NZa de hoogte van de prijzen vast.<br />
Voor ongeveer 7% van de dbc’s is sprake van vrije prijzen, het B-segment. Hier<br />
krijgen <strong>zorg</strong>verzekeraars en –aanbieders de mogelijkheid te onderhandelen over<br />
prijzen, volume en kwaliteit van <strong>zorg</strong>. <strong>In</strong> 2008 wordt het B-segment uitgebreid naar<br />
20% van alle ziekenhuis<strong>zorg</strong>, in 2009 naar 34% en Minister Schippers heeft in haar<br />
brief van 14 maart 2011 <strong>voor</strong> 2012 een uitbreiding naar 70% aangekondigd.<br />
Met ingang van 1 januari 2006 worden de Zorgverzekeringswet (Zvw) en de Wet<br />
<strong>zorg</strong>toeslag (Wzt) ingevoerd, ook wel aangeduid met de ‘stelselwijziging’. Een van de<br />
belangrijkste doelstellingen is het organiseren van een <strong>zorg</strong>stelsel dat beter aansluit<br />
op de wensen van de cliënt. Door invoering van de Zvw is het onderscheid tussen<br />
ziekenfonds en particulier verzekerden verdwenen. Iedereen die in Nederland<br />
woont of werkt is verplicht zich te verzekeren door middel van het –door de overheid<br />
vastgestelde- basispakket. Zorgverzekeraars zijn verplicht iedereen te accepteren<br />
<strong>voor</strong> dit basispakket. Daarnaast is het mogelijk een aanvullende verzekering af te<br />
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2001. Vraag aan bod:<br />
Hoofdlijnen van vernieuwing van het <strong>zorg</strong>stelsel. Tweede Kamer der<br />
Staten-Generaal, vergaderjaar 2000-2001, 27855, nr. 2 Den haag, SDU Uitgevers<br />
dbc onderhoud<br />
sluiten, hierin is iedereen vrij en <strong>voor</strong> de <strong>zorg</strong>verzekeraars geldt in dat geval ook<br />
geen acceptatieplicht. Voor de verzekering betaalt men een inkomensafhankelijke<br />
premie aan de overheid en een premie aan de <strong>zorg</strong>verzekeraar. Zorgverzekeraars<br />
hebben een <strong>zorg</strong>plicht. De verzekerde heeft recht op <strong>zorg</strong> in natura of op vergoeding<br />
van de gemaakte kosten (restitutie). Verzekerden zijn elk jaar vrij om over te stappen<br />
naar een andere <strong>zorg</strong>verzekeraar. <strong>In</strong> 2006 wordt de contracteerplicht afgeschaft<br />
om <strong>zorg</strong>verzekeraars de vrijheid te geven zelf te kiezen met welke <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
contracten worden gesloten.<br />
Tegelijkertijd met de stelselwijzigingen wordt de Wet Toelating Zorginstellingen<br />
(WTZi) van kracht. Deze wetsverandering stelt regels op <strong>voor</strong> een transparantere<br />
bestuursstructuur en een ordelijke bedrijfsvoering. Doel is geleidelijk meer<br />
vrijheid en verantwoordelijkheid <strong>voor</strong> de <strong>zorg</strong>instellingen te creëren door minder<br />
overheidsbemoeienis met de capaciteit en de bouw van <strong>zorg</strong>instellingen32.<br />
Om toezicht te houden op de Zorgverzekeringswet en de AWBZ is in oktober<br />
van 2006 de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) opgericht. Het College tarieven<br />
gezondheids<strong>zorg</strong> (CTG) en het College van Toezicht op de <strong>zorg</strong>verzekeringen<br />
(CTZ) zijn samen opgegaan in de Nza. Uitgangspunt van de NZa is bevordering<br />
van kwalitatief hoogwaardige, toegankelijke en betaalbare gezondheids<strong>zorg</strong>. Dit<br />
doet zij onder meer door toe te zien dat begrijpelijke, juiste en eerlijke informatie<br />
wordt gegeven door <strong>zorg</strong>aanbieders en verzekeraars. Dit is nodig om de cliënt te<br />
kunnen laten kiezen. Ook draagt de NZa <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> ‘gereguleerde marktwerking’. Op<br />
de gebieden in de gezondheids<strong>zorg</strong> waar marktwerking niet van toepassing is stelt<br />
de NZa de tarieven vast.<br />
De taken en bevoegdheden van de NZa zijn vastgelegd in de Wet marktordening<br />
gezondheids<strong>zorg</strong> (Wmg). Deze wet is in 2006 in werking getreden met als doel<br />
concurrentie en daarmee een betere prijs/kwaliteit verhouding te stimuleren.<br />
<strong>In</strong> de Wmg zijn onder meer de prestaties en tarieven die onder de Wet tarieven<br />
gezondheids<strong>zorg</strong> (Wtg) vielen, opgenomen. De Wmg stelt regels ter bescherming<br />
en bevordering van de positie van cliënten naar zowel <strong>zorg</strong>aanbieders als<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars, zoals de informatieplicht33.<br />
Sinds begin 2007 is de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) ingevoerd.<br />
Uitgangspunt is dat gemeenten dichter bij de inwoners staan dan de overheid<br />
en dus beter weten wat de behoeften van hun inwoners zijn. Daarom is de Wmo<br />
taak van de gemeente. Het doel van de regeling is het benadrukken van de eigen<br />
verantwoordelijkheid, het stimuleren van maatschappelijke participatie en zelfstandig<br />
wonen, en tenslotte het terugdringen van de kosten.<br />
Zomer 2007 worden de <strong>zorg</strong>zwaartepakketten (ZZP’s) gebruikt in de indicatiestelling<br />
binnen de VV&T, gehandicapten<strong>zorg</strong> en niet-geneeskundige GGZ. Doel van<br />
34 Werken aan de Zorg 35<br />
Werken aan de Zorg<br />
32}<br />
33}<br />
Dossier Wet Toelating Zorginstellingen, Ministerie VWS<br />
Dossier Wet Marktordening Gezondheids<strong>zorg</strong>, Ministerie VWS
3.1.3<br />
34}<br />
35}<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
de ZZP’s is beter aansluiten op de wensen van de cliënt en de <strong>zorg</strong> transparanter<br />
maken. Met ingang van 2009 wordt de <strong>zorg</strong>zwaartebekostiging ook daadwerkelijk<br />
ingevoerd <strong>voor</strong> intramurale <strong>zorg</strong>. Per 1 januari 2008 is de geneeskundige GGZ overgeheveld<br />
naar de Zvw.<br />
<strong>In</strong> 2011 wordt bekend gemaakt dat met ingang van 2012 alleen mensen met een<br />
‘verblijfsindicatie’ nog aanspraak kunnen maken op een persoonsgebonden budget<br />
uit de AWBZ. Deze maatregel is onderdeel van de kwaliteitsimpuls langdurende<br />
<strong>zorg</strong>, met als doel <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> de meest kwetsbare groep te garanderen.<br />
Aandacht <strong>voor</strong> transparantie van kwaliteit<br />
en <strong>patiënt</strong>gerichte <strong>zorg</strong> 2006 – 2011<br />
Nadat de rechtspositie van de <strong>patiënt</strong> in <strong>voor</strong>gaande jaren stevig neergezet is, en<br />
door een kanteling in de financiering organisaties min of meer worden gedwongen<br />
kwaliteit van en <strong>patiënt</strong>gerichte <strong>zorg</strong> hoger op de agenda te zetten, is de <strong>patiënt</strong> aan<br />
de beurt om onderwerp van beleidswijzigingen te zijn. Eerder opgerichte organisaties<br />
geven invulling aan hun rol door programma’s uit te rollen die gericht zijn<br />
op het vergroten van transparantie van de <strong>zorg</strong>; kwaliteit en <strong>patiënt</strong>gerichte <strong>zorg</strong><br />
worden langzamerhand bekende begrippen in de <strong>zorg</strong>sector.<br />
Een <strong>voor</strong>beeld hiervan is het ZonMw programma ‘Kiezen in Zorg’34 in 2003. Het<br />
programma heeft enerzijds ter doel de cliënt beter uit te rusten en anderzijds, de<br />
rol van de cliënt bij vraaggestuurde <strong>zorg</strong> te verkennen en versterken. Verschillende<br />
deelprogramma’s vallen onder kiezen in <strong>zorg</strong>, waaronder ‘Consumenteninformatie<br />
en transparantie’ en ‘preferenties en competenties’. <strong>In</strong> 2008 loopt ‘Kiezen in Zorg’<br />
af, maar al twee jaar <strong>voor</strong> het eind van het programma is de trekkersrol <strong>voor</strong> transparantie<br />
langzamerhand overgedragen aan de programma’s Zichtbare Zorg en Kies<br />
Beter, alsook de IGZ en het Centrum Klantervaring Zorg (CKZ).<br />
<strong>In</strong> 2004 start het Sneller Beter programma in de Nederlandse ziekenhuizen,<br />
een landelijk verbeterprogramma <strong>voor</strong> de kwaliteit van <strong>zorg</strong>. Het programma is<br />
een gezamenlijk initiatief van het ministerie van VWS, Nederlandse Vereniging<br />
van Ziekenhuizen (NVZ), de Orde van Medisch Specialisten en de Algemene<br />
Vereniging Verpleegkundigen en Ver<strong>zorg</strong>enden. Het bestaat uit drie ronden van acht<br />
ziekenhuizen en loopt tot 2008. <strong>In</strong> totaal spannen 24 ziekenhuizen (20% van de<br />
Nederlandse ziekenhuizen) zich in om op de gebieden veiligheid en logistiek in twee<br />
jaar tijd aanzienlijke kwaliteitsverbeteringen te realiseren <strong>voor</strong> zowel <strong>patiënt</strong>en als<br />
<strong>zorg</strong>verleners35.<br />
ZonMw (2003) Preferenties en competenties van consumenten een quick scan van<br />
aandachtspunten en wetenschappelijke inzichten<br />
http://www.zonmw.nl/nl/onderwerpen/alle-programma-s/sneller-beter-pijler-3/<br />
Naar aanleiding van de evaluatie van de Wkcz wordt in 2004 de Klachtenrichtlijn<br />
Gezondheids<strong>zorg</strong> uitgebracht, waarin verschillende aanbevelingen worden gedaan<br />
<strong>voor</strong> een goede omgang met klachten van cliënten. De richtlijn heeft geen wettelijke<br />
status, maar veel koepelorganisaties, de IGZ en het ministerie zijn <strong>voor</strong>stander<br />
van de richtlijn. Zorgverleners hebben daarom veelal hun klachtenregeling hierop<br />
aangepast36.<br />
Nu de stem van de <strong>patiënt</strong> steeds serieuzer wordt genomen, is er vraag naar een<br />
vergelijkbare maat <strong>voor</strong> <strong>patiënt</strong>waarderingen. <strong>In</strong> 2005 wordt het gebruik van de<br />
Consumer Quality index (CQ-index) geïnitieerd. De CQ-index is een gestandaardiseerde<br />
vragenlijst die de ervaringen van cliënten in de gezondheids<strong>zorg</strong> meet. Een jaar later<br />
wordt toetsing van onder andere de CQ-index ondergebracht bij het CKZ, opgericht<br />
met subsidie van de overheid. Doel van het CKZ is het standaardiseren van metingen<br />
van <strong>zorg</strong>ervaringen, zodat alle partijen over dezelfde informatie beschikken en deze<br />
onderling vergelijkbaar is. Het toetst of het proces van de meting tot aan het rapporteren<br />
van de resultaten voldoet aan de CQ-index standaard37.<br />
Ook de <strong>zorg</strong>verzekeraars hebben interesse in het meten van cliëntervaringen binnen<br />
de gezondheids<strong>zorg</strong>. Zij gaan daartoe een samenwerking aan onder de Stichting<br />
Miletus. Doel van de stichting is sturingsinformatie verkrijgen <strong>voor</strong> verzekeraars,<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>patiënt</strong>enorganisaties, zodat de kwaliteit van <strong>zorg</strong> beter wordt.<br />
<strong>In</strong> 2005 start het project ‘Zorg <strong>voor</strong> Beter’, en de eerste fase liep tot 2009. Het<br />
volledige project bestaat uit verschillende deeltrajecten gericht op de sectoren<br />
GGZ, VV&T en gehandicapten<strong>zorg</strong>. Doel van het programma was verbetering van<br />
kwaliteit in langdurende <strong>zorg</strong>; kwalitatief betere, efficiënte en duurzame <strong>zorg</strong> met<br />
tevreden cliënten met focus op kwaliteit en arbeidsbesparing. Een initiatief om de<br />
transparantie met betrekking tot kwaliteit te verhogen, is de ontwikkeling van de<br />
kwaliteitskaders verantwoorde <strong>zorg</strong>.<br />
Om transparantie van kwaliteit een flinke stap te laten maken is in 2007 in opdracht<br />
van VWS Zichtbare Zorg (ZiZo) opgericht door de IGZ. Doel van ZiZo is transparantie<br />
in kwaliteit van <strong>zorg</strong>. Het programma ondersteunt de sectoren en verbindt de<br />
ontwikkelingen tussen en binnen de sectoren. Daarnaast dragen zij bij aan het<br />
publiceren van vergelijkbare en betrouwbare informatie. <strong>In</strong> 2009 werden de ZiZo 1 e<br />
tranche indicatoren gepubliceerd38.<br />
Ook de NZa is actief, zij start eind 2007 een programma dat de marktpositie<br />
van de cliënt moet versterken: het Consumentenprogramma. Het wegnemen<br />
van knelpunten binnen vraagsturing staat centraal. Het programma omvat zeven<br />
doelen39, waarvan na een jaar bleek dat onvoldoende transparantie door gebrek<br />
36 Werken aan de Zorg 37<br />
Werken aan de Zorg<br />
36}<br />
37}<br />
38}<br />
39}<br />
www.klachtenrichtlijn.nl<br />
http://www.centrumklantervaring<strong>zorg</strong>.nl/<br />
Zichtbare <strong>zorg</strong>, http://www.zichtbare<strong>zorg</strong>.nl<br />
NZa (2007) Visiedocument (<strong>In</strong>) het belang van de consument
40}<br />
41}<br />
De Patiënt Centraal?<br />
aan keuze informatie, het belangrijkste knelpunt was. Om te verbeteren is onder<br />
andere www.kiesbeter.nl in leven geroepen op initiatief van het Ministerie van VWS.<br />
Kies beter wordt uitgevoerd door het RIVM in samenwerking met diverse <strong>patiënt</strong>enverenigingen,<br />
consumentenverenigingen en <strong>zorg</strong>verleners.<br />
Het ministerie van VWS riep het programma ‘Zeven rechten <strong>voor</strong> de cliënt in de<br />
<strong>zorg</strong>: investeren in de <strong>zorg</strong>relatie’ in 2008 in leven, om de invloed van cliënten in de<br />
<strong>zorg</strong> te versterken. De achterliggende gedachte is dat daarmee de cliënt ook goede,<br />
passende <strong>zorg</strong> ontvangt en het keuzeproces gemakkelijk kan doorlopen.<br />
Vervolgens kwam de NZa met verduidelijking van de huidige wetgeving. Ten<br />
eerste is de Regeling transparantie contracteerproces AWBZ ingezet, dat bepaalt<br />
dat <strong>zorg</strong>kantoren verplicht zijn bekend te maken volgens welke modellen zij<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders contracteren. Tevens moeten zij per budgetronde aangegeven wat<br />
het totaal aan overeengekomen budgetten is. Beide plichten geven <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
meer inzicht in het contracteerproces en trachten zo het functioneren van de<br />
<strong>zorg</strong>inkoopmarkt te bevorderen40. Daarnaast is ook het Richtsnoer informatieverstrekking<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders geschreven, een verduidelijking van de Wmg. Het<br />
richtsnoer moet leiden tot betere informatieverstrekking aan verzekerden zodat zij<br />
een weloverwogen keuze kunnen maken. De vrije interpretatieruimte wordt hierdoor<br />
kleiner.<br />
<strong>In</strong> 2009 is het programma ‘<strong>In</strong> <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>!’ Van start gegaan. Dit programma vanuit<br />
het ministerie van VWS, bundelt bestaande kennis en biedt organisaties praktische<br />
ondersteuning in hun eigen veranderingstraject. <strong>In</strong> <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>! helpt organisaties<br />
in de langdurige <strong>zorg</strong> toekomstbestendig te worden. Het programma loopt tot en<br />
met 2012. Organisaties die in aanmerking komen <strong>voor</strong> deelname aan <strong>In</strong> <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>!<br />
zijn organisaties <strong>voor</strong> verpleging en ver<strong>zorg</strong>ing van ouderen, gehandicapten<strong>zorg</strong>,<br />
thuis<strong>zorg</strong> en langdurige ggz41.<br />
NZa (2007) REGELING CA/NR-100.078 Transparantie contracteerproces AWBZ<br />
http://www.in<strong>voor</strong><strong>zorg</strong>.nl/ivz/ivz-programma.html<br />
38 Werken aan de Zorg<br />
4<br />
42}<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Vraagsturing op organisatieniveau<br />
(meso)<br />
<strong>In</strong> dit hoofdstuk beschrijven we de verschillende<br />
dimensies van vraagsturing vanuit het perspectief van<br />
de drie belangrijke veldpartijen: de <strong>zorg</strong>aanbieder, de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraar en de <strong>zorg</strong>vrager in georganiseerd<br />
verband. Een van de resultanten van de stelselwijziging<br />
zijn nieuwe verhoudingen tussen overheid, burgers in<br />
de rol van verzekerde/<strong>zorg</strong>vrager, <strong>zorg</strong>verzekeraars<br />
en <strong>zorg</strong>aanbieders. <strong>In</strong> essentie gaat het hier om een<br />
herdefiniëring van rollen en verantwoordelijkheden.<br />
<strong>In</strong> de nieuwe rol- en verantwoordelijkheidsverdeling<br />
dienen de partijen in het veld niet alleen meer<br />
vrijheid van handelen te krijgen, maar ook de daarbij<br />
horende verantwoordelijkheid te nemen. Het streven<br />
is dus gericht op decentralisatie van beslisrechten en<br />
verantwoordelijkheid. De overheid moet zich hoofdzakelijk<br />
beperken tot het formuleren van de algemene<br />
beleidskaders en spelregels waaraan de marktpartijen<br />
zich te houden hebben. Zij draagt dus primair een<br />
systeemverantwoordelijkheid waartoe ook het toezicht op<br />
de naleving van de spelregels behoort42.<br />
Maarsse, H. 2011. Markthervorming in de <strong>zorg</strong>. Een analyse vanuit het<br />
perspectief van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en<br />
betaalbaarheid. Maastricht: Maastricht University<br />
39 Werken aan de Zorg
4.1<br />
4.1.1<br />
Vraagsturing op mesoniveau<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Uitgangspunt van de stelselwijziging is dat <strong>zorg</strong>aanbieders <strong>zorg</strong> van goede kwaliteit<br />
leveren die zoveel mogelijk beantwoordt aan de behoefte van de <strong>zorg</strong>vrager. De<br />
producten en diensten hebben een transparante prijs en zijn te beoordelen op<br />
kwaliteit. Ontwikkeling van de markt in deze richting, bevorderd door onderlinge<br />
concurrentie, stimuleert innovatief gedrag en de totstandkoming van een goede<br />
prijs-kwaliteitverhouding van de verzekerde <strong>zorg</strong>. Het <strong>zorg</strong>aanbod moet dus niet<br />
alleen klantgericht zijn, maar ook doelmatig. De verzekeraar toetst hierop. Om het<br />
maken van keuzen door <strong>zorg</strong>vragers verder te bevorderen dienen <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
zich publiekelijk te verantwoorden over hun prestaties. Waar concurrentie (nog) niet<br />
mogelijk is, worden <strong>zorg</strong>aanbieders met andere marktachtige prikkels gestimuleerd,<br />
zoals benchmarking.<br />
De rol van de <strong>zorg</strong>aanbieder<br />
De overgang van aanbod- naar vraagsturing vraagt van aanbieders van <strong>zorg</strong> dat zij<br />
zich omvormen van een taakorganisatie – primair gericht op uitvoering – naar een<br />
marktorganisatie. Een essentiële prikkel hierbij is de introductie van de vraaggerichte<br />
bekostiging en de organisatie van een drietal tegenkrachten: <strong>zorg</strong>verzekeraars als<br />
<strong>zorg</strong>inkoper namens hun verzekerden, <strong>zorg</strong>vragers doordat zij kunnen kiezen <strong>voor</strong><br />
een aanbieder en tot slot de overheid als bepaler van de spelregels. Zorgaanbieders<br />
worden in deze uitgedaagd om de doelmatigheid, kwaliteit, het innovatieve vermogen<br />
en de <strong>patiënt</strong>gerichtheid van de <strong>zorg</strong> te versterken.<br />
De stelselwijziging heeft er<strong>voor</strong> ge<strong>zorg</strong>d dat er prikkels zijn gekomen in de<br />
bekostiging van <strong>zorg</strong>aanbieders, onder andere door dbc’s en ZZP’s. Voorheen<br />
werden aanbieders van <strong>zorg</strong> niet geprikkeld om zich te onderscheiden, dit<br />
resulteerde in weinig beweging in het veld en weinig initiatieven en innovatie. Sterker<br />
nog, aanbieders die zich wilden onderscheiden en wilden innoveren hadden hier<br />
nauwelijks mogelijkheden toe. Met de introductie van de prikkels in het systeem is<br />
er beweging gekomen aan de kant van de <strong>zorg</strong>aanbieders, deze beweging betekent<br />
onder meer ruimte <strong>voor</strong> innovatie, creativiteit en klantgerichtheid.<br />
Zorgaanbieders hebben de afgelopen jaren ook actief geparticipeerd aan diverse<br />
<strong>zorg</strong>vernieuwingsprogramma’s, zoals ‘Zorg <strong>voor</strong> Beter’ en ‘<strong>In</strong> <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>’. Deze<br />
programma’s zijn <strong>voor</strong> veel organisaties een stimulans geweest <strong>voor</strong> het vraaggericht<br />
inrichten van hun aanbod. Meer ruimte <strong>voor</strong> de professional, kleinschaligheid, minder<br />
interne bureaucratie én het daadwerkelijk centraal zetten van de cliënt komen daarbij<br />
aan bod.<br />
De WTZi en het nieuwe regime <strong>voor</strong> de financiering van de kapitaalinvesteringen<br />
moeten toetreding van nieuwe <strong>zorg</strong>aanbieders tot de <strong>zorg</strong>verleningsmarkt<br />
vergemakkelijken. Deze ontwikkeling <strong>zorg</strong>t er<strong>voor</strong> dat de keuzevrijheid van <strong>zorg</strong>vragers<br />
wordt vergroot.<br />
De afgelopen jaren hebben in de thuis<strong>zorg</strong>, de ambulante geestelijke<br />
gezondheids<strong>zorg</strong> en de gehandicapten<strong>zorg</strong> een aantal nieuwe <strong>zorg</strong>aanbieders de<br />
markt betreden43. Kleinschaligheid en <strong>patiënt</strong>gerichte <strong>zorg</strong> staan daarbij centraal.<br />
Een deel van deze nieuwe aanbieders maakt gebruik van de franchise constructie,<br />
maar ook bestaande aanbieders maken hier gebruik van. <strong>In</strong> de Nederlandse<br />
gezondheids<strong>zorg</strong> werd franchise tot <strong>voor</strong> kort weinig tot niet toegepast. Met<br />
de introductie van marktwerking en het loslaten van de contracteerplicht is het<br />
franchise concept een interessante organisatievorm <strong>voor</strong> ondernemende aanbieders<br />
geworden. Franchise faciliteert het doen van een juiste waarde propositie <strong>voor</strong> de<br />
klant en biedt tegelijkertijd mogelijkheden tot een efficiënt bedrijfsvoering44. De<br />
laatste jaren zijn er verschillende initiatieven en ontwikkelingen waar te nemen in de<br />
gezondheids<strong>zorg</strong>, waarbij een franchise concept gebruikt is of gaat worden, zoals<br />
Buurt<strong>zorg</strong> Nederland (zie rapport Kosten & Kwaliteit45). Franchise concepten krijgen<br />
vorm in de verschillende sectoren, in zowel de cure als de care. Hieronder staan<br />
een aantal ‘goede <strong>voor</strong>beelden’ beschreven die gebruik maken van een franchise<br />
concept.<br />
40 Werken aan de Zorg 41<br />
Werken aan de Zorg<br />
43}<br />
44}<br />
45}<br />
Maarsse, H. 2011. Markthervorming in de <strong>zorg</strong>. Een analyse vanuit het perspectief<br />
van de keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid.<br />
Maastricht: Maastricht University<br />
Meijer R, Koenders-de Rijke CC. 2009. Is de tijd rijp <strong>voor</strong> MacZORG? Over<br />
de toepassing van franchising <strong>voor</strong> kleinschalig aangeboden maar groots<br />
georganiseerde <strong>zorg</strong>. Rotterdam: Erasmus CMDZ<br />
Plexus en BKB. 2010. Werken aan de Zorg: Kosten en Kwaliteit.<br />
www.werkenaande<strong>zorg</strong>.nl
Dr. Leo Kannerhuis<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Kanner-concept leidt tot betere ASS-<strong>zorg</strong> in Nederland”<br />
Aanleiding<br />
Het Dr. Leo Kannerhuis (LKH) helpt mensen met autisme-spectrum stoornissen<br />
(ASS) verder met een gevarieerde en gespecialiseerde (behandel)methodiek. Dit<br />
doen zij samen met anderen en bij <strong>voor</strong>keur in de directe leefomgeving. Een aanbod<br />
is geheel afgestemd op de specifieke behoeften en wensen van de cliënt, op die<br />
momenten dat daar behoefte aan is. De directe omgeving zoals gezin, school en<br />
werk wordt actief betrokken en ondersteund zodat de cliënt weer verder kan. De<br />
vraag naar gespecialiseerde autismehulpverlening is het laatste decennium in alle<br />
regio’s in Nederland enorm toegenomen.<br />
Werkwijze<br />
Het LKH ontwikkelt nieuwe vormen van ondersteuning waarbij mensen met ASS<br />
zoveel mogelijk eigen regie over hun leven hebben. Mensen met ASS hebben een<br />
<strong>voor</strong>tdurende hulpvraag, door middel van de toepassing van e-health kunnen cliënten<br />
zo goed mogelijk ondersteund worden. Voorbeelden hiervan zijn Autisme<strong>zorg</strong> 2.0<br />
en de Dunov Digitale Coaches. Autisme<strong>zorg</strong> 2.0 geeft inzicht in vernieuwende<br />
wijzen van behandelen en ondersteunen van (jong)volwassenen met ASS. Hierbij<br />
wordt e-health toegepast in de reguliere behandeling om te komen tot duurzame<br />
autismehulpverlening en maximale ondersteuning van de maatschappelijke<br />
zelfredzaamheid van de persoon met autisme. Een <strong>voor</strong>beeld hiervan zijn de<br />
Dunov Digitale Coaches, een mobiele digitale coach <strong>voor</strong> ‘navigatieproblemen’ in<br />
het dagelijkse leven van mensen met ASS. De digitale coach helpt bij het plannen,<br />
uitvoeren van taken, omgang met anderen, twijfel over te maken keuzes en het<br />
oplossen van problemen.<br />
Om aan de toenemende vraag tegemoet te komen ontwikkelt het LKH niet alleen<br />
nieuwe vormen van ondersteuning, maar delen zij ook kennis. De concentratie van<br />
kennis <strong>zorg</strong>de <strong>voor</strong> lange wachtlijsten en onaanvaardbare reistijden <strong>voor</strong> cliënten<br />
en hun familie. Onder het motto ‘De beste behandeling binnen bereik!’ is in 2007<br />
het LKH gestart met de landelijke ‘uitrol’ van de eigen expertise, in de vorm van een<br />
franchiseconstructie: Leo Kannerhuis Nederland BV. <strong>In</strong> deze franchise constructie<br />
maakt een aantal <strong>zorg</strong>aanbieders verspreid over heel Nederland gebruik van het<br />
zogeheten ‘Kanner-concept’, een samenhangend geheel van ontwikkelde ASSbehandelmethodieken,<br />
training en opleiding <strong>voor</strong> behandelaren en instrumenten<br />
<strong>voor</strong> effectmeting en cliëntwaardering. De behandelmethodiek van het LKH is tot<br />
stand gekomen door jarenlange ervaring, onderzoek en ontwikkeling.<br />
Resultaten<br />
Het LKH krijgt een hoge waardering van cliënten en hun ouders over de<br />
hulpverleners, blijkt uit onderzoek door Praktikon: de waardering cliënten <strong>voor</strong> de<br />
hulpverlener scoort een 0,96 op een schaal van 0 tot 1 en de waardering ouders<br />
<strong>voor</strong> de hulpverlener scoort een 0,91. Voor het LKH is dit een bevestiging van de<br />
De Patiënt Centraal?<br />
waardering <strong>voor</strong> hun cliëntgerichte aanpak. De toepassing van e-health heeft tevens<br />
een grote maatschappelijke meerwaarde: het draagt bij aan onder meer preventie,<br />
toegankelijkheid en doelmatigheid van <strong>zorg</strong>. Recent onderzoek toont aan dat het<br />
aantal huisbezoeken en bezoekers van de spreekuren met 11 tot 30 procent kan<br />
afnemen door betere inzet van e-mail en sms.<br />
Door het overdragen en bundelen van de eigen expertise en kwaliteit met die van<br />
partners, is een netwerk van gespecialiseerde autismehulpverlening in Nederland<br />
ontstaan. Door de samenwerking en spreiding van locaties wordt het aanbod gerealiseerd<br />
daar waar de cliënt met ASS woont. De omgeving van de cliënt (gezin,<br />
onderwijs, wonen, werk, vrije tijd) kan zo op effectieve wijze worden betrokken bij<br />
de behandeling van de cliënt en gespecialiseerde behandeling kan tijdig worden<br />
ingezet. De autismeproductie is in de regio’s van de franchiseorganisaties uitgebreid.<br />
Het LKH beschikt daarnaast over de erkenning “TOP GGZ polikliniek” en de erkenning<br />
ISO certificaat <strong>voor</strong> het primaire proces en kennisorganisatie.<br />
Gebied 1:<br />
<strong>In</strong> juni 2009 is Lentis aangesloten<br />
bij het initiatief met de provincies<br />
Groningen, Friesland en Drenthe<br />
als werkgebied.<br />
Gebied 2:<br />
GGZ Noord-Holland-Noord is in<br />
mei 2010 aangesloten <strong>voor</strong> het<br />
werkgebied Noord-Holland.<br />
Gebied 3:<br />
Dit is het werkgebied van het Dr.<br />
Leo Kannerhuis.<br />
Gebied 4:<br />
Amarant is in 2006 aangesloten<br />
bij het Leo Kannerhuis Nederland.<br />
Gebied 5:<br />
<strong>In</strong> de regio Zuid-Holland en<br />
Zeeland wordt momenteel<br />
gesproken met De Jutters en<br />
Lucertis.<br />
Gebied 6:<br />
<strong>In</strong> Limburg wordt gesproken met de Mondriaan Groep, RiaggZuid, Riagg Maastricht<br />
en RIBW Heuvelland & Maasvallei.<br />
Rol beleid<br />
Het LKH weet zich in de markt te onderscheiden door de <strong>zorg</strong>vrager en diens wensen<br />
centraal te stellen en door vernieuwende, cliëntgerichte én doelmatige vormen van<br />
<strong>zorg</strong> aan te bieden. Na de stelselwijziging is er meer ruimte gekomen <strong>voor</strong> organisaties<br />
om zich te onderscheiden.<br />
42 Werken aan de Zorg<br />
43 Werken aan de Zorg
De Patiënt Centraal?<br />
Aandachtspunten<br />
Anders dan de ziekenhuissector heeft de GGZ bij de invoering van een nieuwe<br />
bekostigingssystematiek gekozen <strong>voor</strong> een beperkt aantal dbc’s. Afgezien van de<br />
primaire diagnose en de factor tijd is geen verder onderscheid gemaakt tussen<br />
kosten homogene productgroepen. Hierdoor kan het LKH zich niet onderscheiden<br />
op inhoud van de <strong>zorg</strong> én komen zij tegelijkertijd als specialistische aanbieder niet uit<br />
met een tarief dat is gebaseerd op de gemiddelde kostprijsberekening in Nederland.<br />
Deze vorm van financiering vormt geen prikkel om kennis te ontwikkelen en/ of te<br />
delen.<br />
http://www.leokannerhuis.nl/<br />
http://www.leokannerhuisnederland.nl/<br />
http://www.dunov.com/<br />
http://www.autismeplein.nl/<br />
Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Oogheelkunde is een hoog-volume specialisme; bij goed geleverde <strong>zorg</strong><br />
bindt dat veel <strong>patiënt</strong>en aan jouw ziekenhuis. Het ziekenhuis kan zich<br />
ermee onderscheiden”<br />
Aanleiding<br />
Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk is een initiatief van het Oogziekenhuis Rotterdam als reactie<br />
op de toenemende vraag naar oogartsen, de hogere kwaliteitseisen van de cliënten,<br />
en de sterke concurrentieontwikkeling. Het Oogziekenhuis is op zoek gegaan naar<br />
mogelijke samenwerkingsvormen met andere <strong>zorg</strong>aanbieders in de oogheelkunde<br />
om, naast de toenemende inkomensonzekerheid <strong>voor</strong> oogartsen, concreet iets te<br />
doen aan de hoge werkdruk <strong>voor</strong> professionals en lange wachttijden <strong>voor</strong> <strong>patiënt</strong>en.<br />
Dit heeft geresulteerd in Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk: een groeiend landelijk netwerk van<br />
oogheelkundige afdelingen met een centrale service organisatie. Deze service<br />
organisatie levert unieke kennis, ervaring en ondersteunende capaciteit om samen<br />
met de netwerkpartners te komen tot excellente <strong>zorg</strong>.<br />
Werkwijze<br />
Het huidige samenwerkingsmodel van Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk is deels geïnspireerd<br />
op het model van het grootste oogziekenhuis in Europa: het Moorfields Eye Hospital<br />
in Londen. Daarnaast is bij de ontwikkeling van Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk gekeken naar<br />
‘best practices’ uit het bedrijfsleven, zoals franchiseondernemingen die een hogere<br />
kwaliteit nastreven dan wettelijk is <strong>voor</strong>geschreven of wordt genormeerd vanuit de<br />
beroepsgroep. En naar organisaties die een goede bedrijfsmatige aanpak hebben.<br />
<strong>In</strong> Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk wordt samengewerkt met partners die het volledige<br />
spectrum van oog<strong>zorg</strong> aanbieden. Het netwerk bestaat nu uit twaalf ziekenhuizen,<br />
daar komen er dit jaar nog twee à drie bij. De doelstelling is om uiteindelijk met<br />
twintig tot vijfentwintig partners landelijk onderscheidende <strong>zorg</strong> te bieden.<br />
Afdelingen oogheelkunde in ziekenhuizen kunnen zich bij het netwerk aansluiten;<br />
zij blijven onderdeel van het ziekenhuis. Tegen een contributie die overeenkomt<br />
met 4 tot 5 procent van de omzet van de afdeling, adviseert en ondersteunt Het<br />
Oog<strong>zorg</strong>netwerk inzake de organisatie, de logistiek en de kwaliteit van de oog<strong>zorg</strong>.<br />
Er worden afspraken gemaakt en protocollen beschikbaar gesteld om kennis te<br />
delen, efficiënter te werken, mogelijkheden in de oog<strong>zorg</strong> te signaleren en <strong>voor</strong>al<br />
om de <strong>patiënt</strong> beter van dienst te kunnen zijn. Daarnaast stimuleert het netwerk<br />
de huisartsen, opticiens, optometristen en andere <strong>zorg</strong>professionals in de regio<br />
tot samenwerking met het ziekenhuis. De uitrol van dit kwaliteitstoetsingssysteem<br />
bij een franchisenemer duurt 3 jaar. Op basis van kwalitatieve en kwantitatieve<br />
gegevens vindt een benchmark plaats tussen de verschillende partners.<br />
Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk stelt de <strong>zorg</strong>verlening aan de cliënt centraal. Het <strong>voor</strong>traject<br />
(eerste lijn: huisartsen, opticiens, optometristen), het medisch handelen (tweede<br />
en derde lijn: de ziekenhuis<strong>zorg</strong>) en het natraject (vierde lijn: de revalidatie<strong>zorg</strong>,<br />
cliëntenvereniging, lotgenotencontact) maken gezamenlijk onderdeel uit van<br />
44 Werken aan de Zorg<br />
45 Werken aan de Zorg
Figuur 11<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk. Het is hierdoor mogelijk de cliënt geïntegreerde <strong>zorg</strong> aan<br />
te bieden, waardoor de cliënt de totale oog<strong>zorg</strong>verlening als een samenhangend<br />
geheel ervaart.<br />
Resultaten<br />
Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk is een initiatief van, <strong>voor</strong> en door professionals. Primaire doel<br />
is om professionals zowel inhoudelijk als organisatorisch goed uit te rusten om<br />
goede <strong>zorg</strong> te kunnen leveren. Op deze manier kunnen zij goede <strong>zorg</strong> leveren –<br />
waarin de <strong>patiënt</strong> centraal staat – in het 1-op-1 contact met de <strong>patiënt</strong>. <strong>In</strong> 2008<br />
kreeg het Oog<strong>zorg</strong>netwerk het predicaat ‘Beste <strong>zorg</strong>onderneming van Nederland’.<br />
De jury zei toen: ‘Wat Sneller Beter beoogt, weten jullie te realiseren’. Dit uit zich<br />
ook in verschillende onderzoeksresultaten: een versteviging van de regionale<br />
positie van de deelnemende oogartsen, een verbeterde doorstroming binnen de<br />
keten (optimalisatie van verwijslijnen), een betere kwaliteit van <strong>zorg</strong> en optimalisatie<br />
van de bedrijfsvoering in de deelnemende ziekenhuizen. Door verschillende<br />
taakherschikkingsprojecten is de arbeidstevredenheid toegenomen. Tevens wordt<br />
ook lokaal in de ziekenhuizen de kwaliteit in kaart gebracht, echter nog niet alle<br />
informatie is beschikbaar op benchmarkniveau. Een volgende stap is om ook de<br />
klant- en medewerkerstevredenheid mee te nemen in de benchmark.<br />
Rol beleid<br />
De ontwikkeling van Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk past goed in de ontwikkeling van het<br />
marktdenken. Het sluit aan bij ontwikkelingen als concentratie van <strong>zorg</strong> en het<br />
sturen van <strong>zorg</strong>verzekeraars op kwaliteit van <strong>zorg</strong>. Na de stelselwijziging worden<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders actiever gestimuleerd om zich te onderscheiden. Toch merkt Het<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Oog<strong>zorg</strong>netwerk dat raden van bestuur soms nog afwachtend zijn als het gaat om<br />
strategische samenwerking.<br />
Aandachtspunten<br />
Het Oog<strong>zorg</strong>netwerk wil zich niet te afhankelijk opstellen van de grillen van het<br />
beleid, omdat dat een remmende factor kan zijn op haar innovatiekracht. Dit is<br />
echter vaak wel manoeuvreren. Een knelpunt in de huidige beleidsontwikkeling is<br />
bij<strong>voor</strong>beeld dat er weinig ruimte is <strong>voor</strong> innovatie. <strong>In</strong>novatieve initiatieven worden<br />
langs de lat van de huidige regelgeving gelegd. Als het niet binnen bestaande<br />
kaders past, is het vaak ingewikkeld om de innovatie van de grond te krijgen. Hier<br />
ligt een rol <strong>voor</strong> de overheid, het outilleren van innovaties door flexibeler om te gaan<br />
met nieuwe concepten in de markt. Een <strong>voor</strong>beeld hiervan is de OOGbus. Door<br />
vroegtijdige screening aan het begin van de keten van oogheelkundige <strong>zorg</strong> kunnen<br />
veel toekomstige problemen worden <strong>voor</strong>komen. Echter, deze aanpak past niet<br />
binnen de huidige budgettaire kaders. Terwijl het er <strong>voor</strong> kan <strong>zorg</strong>en dat er minder<br />
<strong>zorg</strong>vraag komt, omdat mensen minder afhankelijk zijn van <strong>zorg</strong> en wellicht ook nog<br />
een percentage van de valincidenten – en de daarmee gepaard gaande kosten –<br />
worden <strong>voor</strong>komen.<br />
http://www.oog<strong>zorg</strong>netwerk.nl<br />
46 Werken aan de Zorg<br />
47 Werken aan de Zorg
Figuur 12<br />
Psy Q – Zorgpaden<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Je hoort zo vaak dat je lang moet wachten.<br />
Ik was dan ook plezierig verrast dat er snel contact met mij werd<br />
opgenomen.”<br />
Achtergrondinformatie<br />
PsyQ is een landelijk opererend netwerk en samenwerkingsverband van de<br />
ggz instellingen Parnassia Bavo Groep in de Randstad en omgeving, Lentis in<br />
Groningen en Mondriaan en RiaggZuid in Limburg. PsyQ werkt volgens een<br />
franchisemodel waarin decentraal ondernemerschap wordt gecombineerd met<br />
centraal formulemanagement. Op deze manier speelt PsyQ snel in op de vraag van<br />
de verschillende klanten.<br />
Manier van werken<br />
PsyQ is gespecialiseerd in de meest <strong>voor</strong>komende psychische problemen. Het<br />
behandelaanbod is specialistisch en verdeeld over negen programma’s: ADHD bij<br />
volwassenen, Angststoornissen, Depressie, Persoonlijkheidsstoornissen, Somatiek<br />
en Psyche, Relatie en Psyche, Eetstoornissen, Seksuologische stoornissen en<br />
Trauma. Op elke vestiging van PsyQ wordt in principe dezelfde range van evidencebased<br />
behandelingen aangeboden. Binnen de negen specialismen werkt PsyQ<br />
met verschillende <strong>patiënt</strong>profielen waaruit <strong>zorg</strong>paden volgen. Bij aanvang van het<br />
<strong>zorg</strong>pad krijgt de <strong>patiënt</strong> informatie over de lengte van de behandeling, het aantal<br />
afspraken, in welke frequentie en het gezamenlijke streven (doel). <strong>In</strong> de <strong>zorg</strong>paden<br />
is de <strong>zorg</strong> die de <strong>patiënt</strong> ontvangt vastgelegd, indien beschikbaar zijn richtlijnen of<br />
behandelprotocollen opgenomen in het <strong>zorg</strong>pad. <strong>In</strong> het <strong>zorg</strong>pad kunnen er in overleg<br />
met de <strong>patiënt</strong> zo nodig optionele toevoegingen plaatsvinden. Vooraf, tijdens en na<br />
afloop van elke behandeling wordt de kwaliteit gemeten door middel van Routine<br />
Outcome Monitoring (ROM). Bij een aantal specialismen wordt de ROM ook als<br />
instrument gebruikt op grond waarvan mede bepaald wordt of langer behandelen<br />
al dan niet toegevoegde waarde heeft. Op die manier weet zowel de <strong>patiënt</strong> als de<br />
behandelaar wat hij kan verwachten.<br />
Resultaten<br />
PsyQ realiseert met haar <strong>zorg</strong>paden verschillende doelen waarbij kwaliteit van <strong>zorg</strong><br />
en de bedrijfsvoering in elkaar grijpen:<br />
Meer <strong>patiënt</strong>en en minder kosten per <strong>patiënt</strong> (<strong>In</strong>dex: 2007=100)<br />
De Patiënt Centraal?<br />
48 Werken aan de Zorg<br />
49 Werken aan de Zorg<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Het borgen van kwaliteitscriteria in het <strong>zorg</strong>pad<br />
Het verhogen van transparantie, naar de <strong>patiënt</strong>, maar ook naar de buitenwereld<br />
Het terugbrengen van administratieve lasten bij de behandelaar<br />
Het vergroten van doelmatigheid en de in-, door- en uitstroom<br />
Workflow ondersteuning van de behandelaar<br />
Het sturen op zoveel mogelijk uniforme behandelwijze bij de verschillende PsyQ<br />
vestigingen.<br />
Zorgpaden binnen PsyQ hebben er<strong>voor</strong> ge<strong>zorg</strong>d dat er een betere doorstroom<br />
van <strong>patiënt</strong>en is, hierdoor kunnen nieuwe <strong>patiënt</strong>en sneller worden behandeld. De<br />
wachtlijsten zijn niet verder toegenomen. Daarnaast worden met gelijkblijvende<br />
middelen meer <strong>patiënt</strong>en behandeld. De <strong>patiënt</strong>tevredenheid is de afgelopen jaren<br />
toegenomen, dit kan echter niet alleen worden toegerekend aan de <strong>zorg</strong>paden. Het<br />
werken met <strong>zorg</strong>paden heeft geleid tot een grotere transparantie, zowel intern als<br />
extern. Behandelaren hebben door <strong>zorg</strong>paden een eenheid van taal ontwikkeld. Dit<br />
vereenvoudigt onderlinge communicatie en multidisciplinair overleg kan efficiënter<br />
worden ingezet: alleen bij <strong>patiënt</strong>en die afwijken in plaats van alle <strong>patiënt</strong>en<br />
bespreken. Naar externe partijen en <strong>patiënt</strong>en kan snel duidelijk worden gemaakt<br />
wat PsyQ doet, tegen welke kosten en met welk resultaat.<br />
Beleid overheid<br />
Het werken met <strong>zorg</strong>paden sluit aan bij het streven van de overheid om doelmatigere<br />
<strong>zorg</strong> te leveren. Het werken met <strong>zorg</strong>paden binnen PsyQ maakt het mogelijk een<br />
juiste waarde propositie <strong>voor</strong> <strong>patiënt</strong>en te bieden op de verschillende locaties.<br />
Deze aanpak sluit daarmee aan bij de ingezette veranderingen in het kader van<br />
de stelselwijziging, waarin <strong>zorg</strong>aanbieders steeds meer worden uitgedaagd om een<br />
aantrekkelijke partij te zijn <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong> en meer ruimte krijgen om dat in te vullen.<br />
PsyQ werkt samen met verschillende <strong>patiënt</strong>enorganisaties, zij zien <strong>zorg</strong>paden als<br />
een positieve ontwikkeling om meer mensen van kwalitatief goede <strong>zorg</strong> te <strong>voor</strong>zien.<br />
http://www.psyq.nl
46}<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Aan de kant van de curatieve <strong>zorg</strong> valt de sterke toename van het aantal zelfstandige<br />
behandelcentra (ZBC’s) op. <strong>In</strong> de jaren negentig werd de groei van markt <strong>voor</strong><br />
zogenaamde privéklinieken nog krachtig door de overheid tegengewerkt, inmiddels<br />
is het aantal ZBC’s gegroeid van 30 in 2000 tot circa 180 centra in 2010. Veel ZBC’s<br />
zijn actief op het terrein van de routinematige electieve <strong>zorg</strong>. Veel ZBC’s hebben een<br />
contract met de verzekeraars, hierdoor kunnen <strong>zorg</strong>vragers op grote schaal <strong>voor</strong><br />
<strong>zorg</strong> in een ZBC terecht. Recent onderzoek laat ook zien dat ZBC’s steeds verder<br />
doordringen in de klassieke ziekenhuis<strong>zorg</strong> en nauw samen werken met andere<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders op alle fronten zoals verwijzing, onderzoek en opleiding46. Kwaliteit,<br />
innovatiekracht en efficiency zijn kenmerkend <strong>voor</strong> ZBC’s. Een goed <strong>voor</strong>beeld is<br />
Alant Vrouw, zij richten zich op een specifieke doelgroep: bekkenbodemproblematiek.<br />
Het bestaande aanbod was onvoldoende in staat om invulling te geven aan deze<br />
<strong>zorg</strong>vraag, doordat het aanbod versnipperd was en multidisciplinaire samenwerking<br />
nodig is <strong>voor</strong> de invulling ervan. <strong>In</strong> het bestaande <strong>zorg</strong>aanbod werden <strong>zorg</strong>vragers<br />
veelal van het kastje naar de muur gestuurd.<br />
B&C. Zelfstandige Behandel Centra. 2011. Kwaliteit van <strong>zorg</strong>, efficiëntie en innovatiekracht.<br />
Naarden.<br />
50 Werken aan de Zorg<br />
Alant Vrouw<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Alant Vrouw maakt kwaliteit van <strong>zorg</strong> zichtbaar”<br />
Achtergrond<br />
Alant Vrouw is een Zelfstandig Behandel Centrum (ZBC) waar laag- en midden<br />
complexe <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> vrouwen met urogynaecologische klachten multidisciplinair<br />
wordt uitgeoefend. Het is het eerste medisch centrum in Nederland dat<br />
volledig gespecialiseerd is in de behandeling van bekkenbodemklachten. Een<br />
multidisciplinaire aanpak, dat wil zeggen dat diverse specialisten en paramedici, elk<br />
vanuit hun eigen achtergrond, bijdragen aan het verminderen van de klachten. Alant<br />
Vrouw werkt nauw samen met het UMC Utrecht, het AMC en VU medisch centrum<br />
en beschikt als eerste ZBC in Nederland over een stage opleidingserkenning van de<br />
MSRC (Medisch Specialisten Registratie Commissie).<br />
Aanleiding<br />
Veel vrouwen werden nog steeds niet of onvoldoende behandeld <strong>voor</strong> bekkenbodemproblematiek,<br />
ondanks dat het een veel<strong>voor</strong>komende aandoening is. De<br />
drempel was <strong>voor</strong> veel vrouwen hoog om hiermee naar hun arts te gaan. Daarnaast<br />
is veelal een multidisciplinaire benadering nodig, doordat klachten vaak veroorzaakt<br />
worden door een combinatie van problemen. <strong>In</strong> de praktijk betekende dit dat als<br />
vrouwen hulp zochten zij in een lang en vaak onderbroken proces terecht kwamen<br />
waarbij zij meerdere malen hun verhaal moesten doen of te horen kregen dat er<br />
niets aan te doen viel. Voor vrouwen zijn deze klachten zeer belastend. Het kan<br />
bij<strong>voor</strong>beeld een enorm sociaal isolement betekenen doordat ze de deur niet meer<br />
uit durven uit angst ‘het niet droog te houden.’ Uitgangspunt van Alant Vrouw is het<br />
organiseren van het <strong>zorg</strong>aanbod vanuit het perspectief van de klant.<br />
Werkwijze<br />
Alant Vrouw is ontstaan uit een samenwerking tussen een gynaecoloog –<br />
gespecialiseerd in bekkenbodemproblematiek – die zag dat veel <strong>patiënt</strong>en die<br />
geholpen konden worden van het kastje naar de muur werden gestuurd en een<br />
<strong>zorg</strong>ondernemer die de <strong>zorg</strong> vanuit het perspectief van de klant wilde inrichten.<br />
Alant Vrouw biedt alle <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> bekkenbodemklachten aan onder één dak.<br />
Patiënten worden onderzocht en begeleidt door een multidisciplinair team van<br />
gynaecologen, bekkenfysiotherapeuten, continentie-verpleegkundigen, een uroloog<br />
en een seksuoloog. Dit betekent dat <strong>patiënt</strong>en maar één keer hun verhaal hoeven<br />
te vertellen en snel terecht kunnen. Daarnaast werkt Alant Vrouw actief samen met<br />
verschillende academische centra, hierin wordt ook de toetsing en waarborging van<br />
kwaliteit als belangrijk onderdeel meegenomen. De multidisciplinaire aanpak, geen<br />
wachttijden, het opereren in dagbehandeling en het zichtbaar maken van de kwaliteit<br />
van de geleverde <strong>zorg</strong>, maken dat Alant Vrouw zich onderscheidt ten opzichte van<br />
andere <strong>zorg</strong>verleners in Nederland.<br />
51 Werken aan de Zorg
47}<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Resultaten<br />
<strong>In</strong> 2006 is Alant Vrouw door de Consumentenbond uitgekozen tot één van de<br />
beste <strong>zorg</strong>instellingen in Nederland <strong>voor</strong> de incontinentie<strong>zorg</strong> bij vrouwen. Het<br />
behandelresultaat is zeer goed: van de vrouwen die dagelijks incontinent waren, is<br />
bij Alant Vrouw bijna 93% volledig droog na een operatie ten opzichte van 66% in<br />
internationale studies waar meerdere centra bij betrokken waren. Van individuele<br />
centra in Nederland zijn deze percentages onbekend.<br />
De komst van Alant Vrouw heeft ook impact op andere <strong>zorg</strong>aanbieders. Enerzijds<br />
heeft het de toegankelijkheid van de specialistische gynaecologische <strong>zorg</strong> in<br />
universitaire centra verbeterd. De wachttijd <strong>voor</strong> een eerste consult algemene<br />
gynaecologie in het UMC Utrecht is bij<strong>voor</strong>beeld binnen een jaar teruggelopen<br />
van twee maanden naar vier weken. Naast de reductie in wachttijd <strong>voor</strong> een eerste<br />
polikliniek bezoek heeft de samenwerking ook positieve gevolgen <strong>voor</strong> de wachttijd<br />
<strong>voor</strong> operaties. Anderzijds, is het een prikkel geweest <strong>voor</strong> andere ziekenhuizen om<br />
multidisciplinaire bekkenbodempoli’s op te zetten. De <strong>zorg</strong>vrager heeft daarmee een<br />
centrale rol gekregen in de inrichting van het <strong>zorg</strong>aanbod.<br />
De <strong>zorg</strong> wordt niet alleen kwalitatief hoogwaardig aangeboden, ook worden door<br />
de toepassing van moderne technieken steeds meer operaties in dagbehandeling<br />
gedaan: 96% ten opzichte van 48% landelijk47. Hierdoor wordt de <strong>zorg</strong> ook<br />
doelmatiger aangeboden en kan een vrouw al binnen twee weken na het stellen van<br />
de diagnose geopereerd worden.<br />
Uit de analyse van de marktaandeel van incontinentiebehandeling (zie pagina<br />
15) blijkt dat in de periode 2006-2009 het marktaandeel van Alant Vrouw is<br />
toegenomen van 0,9% naar 2,0% van alle incontinentie behandelingen. De groei in<br />
marktaandeel is de op twee naar hoogste van alle <strong>zorg</strong>aanbieders. Dit laat zien dat<br />
veel nieuwe <strong>patiënt</strong>en hebben gekozen <strong>voor</strong> Alant Vrouw. Het totale marktaandeel<br />
van Alant Vrouw in alle incontinentiebehandelingen behoort ook tot de top 10 van<br />
alle aanbieders.<br />
Rol beleid<br />
De verandering in de Zvw, met keuzevrijheid van de verzekerde, is van invloed geweest.<br />
Voorheen beperkten de contacten tussen Alant Vrouw en de <strong>zorg</strong>verzekeraars zicht<br />
tot het continu matchen en interpreteren van regelgeving, tarieven en tabellen. De<br />
aandacht ging niet zozeer uit naar inhoud, maar <strong>voor</strong>al naar de vorm en inrichting<br />
van de samenwerking. De nieuwe uitgangspunten van de nieuwe Zvw maken het<br />
mogelijk dat Alant Vrouw contracten kan afsluiten met oog <strong>voor</strong> de differentiatie<br />
en inhoud van de <strong>zorg</strong>. Hierdoor kunnen zij zich op een positieve manier – aandacht<br />
<strong>voor</strong> kwaliteit en inhoud van de <strong>zorg</strong> – in de markt onderscheiden. <strong>In</strong> 2009 leidde dit<br />
tot een officiële erkenning van Alant Vrouw als <strong>voor</strong>keursaanbieder van Achmea en<br />
in 2010 ook van Agis.<br />
http://www.alantvrouw.nl<br />
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus<br />
52 Werken aan de Zorg<br />
4.1.2<br />
48}<br />
49}<br />
Trend: Marktaandeel<br />
De Patiënt Centraal?<br />
De introductie van marktwerking in de <strong>zorg</strong> heeft tot doel de concurrentie en<br />
daarmee de kwaliteit en doelmatigheid te stimuleren. Een uiting van concurrentie<br />
kan gevonden worden in de verschuiving in marktaandelen van verschillende<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders. <strong>In</strong> een vergelijking tussen algemene ziekenhuizen concludeerde de<br />
NVZ dat de grotere ziekenhuizen in de grote steden hun marktaandeel hebben zien<br />
stijgen, en de kleinere ziekenhuizen hun marktaandeel hebben zien dalen48. Het<br />
gaat om gebieden waar meerdere <strong>zorg</strong>aanbieders gevestigd zijn en daarom relatief<br />
veel keuze is. Deze verschuiving is aanzienlijk en tot wel 15%. Het onderzoek wees<br />
ook uit dat 60% van de <strong>patiënt</strong>en niet <strong>voor</strong> het dichtstbijzijnde ziekenhuis kiest in de<br />
grote steden. Op landelijk niveau kiest gemiddeld 40% op basis van andere factoren<br />
dan afstand. Planbare <strong>zorg</strong> is het meest geschikt <strong>voor</strong> toenemend keuzegedrag,<br />
de grootste verschuivingen waren dan ook te zien in orthopedie, oogheelkunde en<br />
dermatologie.<br />
<strong>In</strong> dit onderzoek hebben we een analyse gemaakt van (de verschuiving van) het<br />
marktaandeel van verschillende aandoeningen in het B-segment: borstverkleining,<br />
fertiliteit, incontinentie, totale heupprothese (TPH) en cerebro vasculair accident<br />
(CVA). <strong>In</strong> de analyse wordt marktaandeel gezien als het percentage behandelingen<br />
van een bepaalde aandoening dat een instelling uitvoert ten opzichte van het<br />
totaal aantal uitgevoerde behandelingen per jaar in Nederland. Voor de hierboven<br />
genoemde vier aandoeningen is met behulp van productiegegevens uit het DBC<br />
<strong>In</strong>formatie Systeem (DIS) het marktaandeel per jaar berekend in de periode 2006<br />
tot en met 2009. Tevens zijn de verschuivingen in marktaandeel in de periode<br />
2006-2009 berekend. De onderliggende hypotheses zijn dat: 1) de spreiding<br />
van marktaandeel in het B-segment toeneemt en 2) organisaties waarvan het<br />
marktaandeel (sterk) toeneemt, positieve resultaten laten zien op indicatorscores of<br />
<strong>patiënt</strong>gerichte initiatieven. De laatste hypothese hebben we kwalitatief onderzocht,<br />
omdat dit kwantitatief nog niet mogelijk is.<br />
<strong>In</strong> de onderstaande figuur is de gemiddelde verschuiving in marktaandeel in de<br />
periode 2006 tot en met 2009 weergegeven. Het gaat om de gemiddelde stijging<br />
in marktaandeel indien gestegen en de gemiddelde daling in marktaandeel indien<br />
gedaald.<br />
Bij fertiliteit en incontinentie is de gemiddelde stijging hoger dan de gemiddelde<br />
daling, dit is waarschijnlijk het resultaat van meerdere instellingen die <strong>patiënt</strong>en<br />
‘verliezen’ aan één of meerdere specifieke instellingen. Voor fertiliteitsbehandelingen<br />
komt uit de analyses naar voren dat de grootste stijgingen in marktaandeel<br />
<strong>voor</strong>komen bij ZBC’s.49 Zij laten een verdubbeling van hun marktaandeel zien en<br />
Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (2010) Zorg <strong>voor</strong> baten: brancherapport<br />
algemene ziekenhuizen 2010<br />
Het berekende marktaandeel van ZBC’s is mogelijk een onderschatting zijn van de<br />
werkelijkheid, aangezien de productiegegevens van ZBC’s in de DIS database in de<br />
meetperiode mogelijk niet altijd volledig zijn.<br />
53 Werken aan de Zorg
Figuur 13<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
behoren in 2009 tevens tot de top 6 aanbieders met het grootste marktaandeel.<br />
Bij incontinentie hebben <strong>zorg</strong>aanbieders die in marktaandeel stijgen allen een<br />
specifieke incontinentie-poli. Dit wijst erop dat het <strong>patiënt</strong>gericht invullen van <strong>zorg</strong><br />
daadwerkelijk <strong>patiënt</strong>en kan aantrekken. Zeker gezien <strong>voor</strong> de geselecteerde<br />
aandoeningen het grootste marktaandeel tussen 2,5 en 5% ligt.<br />
Wat opvalt, is dat <strong>voor</strong> CVA een vergelijkbare verschuiving in marktaandeel te zien<br />
is, <strong>voor</strong> een acute aandoening lag dit niet in de lijn der verwachting. Een mogelijke<br />
verklaring hier<strong>voor</strong> zijn de hervormingen in de inrichting van acute <strong>zorg</strong>, <strong>voor</strong>namelijk<br />
CVA. <strong>In</strong> de meetperiode zijn concepten als stroke units en stroke services in<br />
toenemende mate geïntroduceerd. Deze ontwikkeling kan <strong>zorg</strong>en <strong>voor</strong> een grotere<br />
verschuiving in marktaandeel tussen ziekenhuizen.<br />
Gemiddelde positieve en negatieve verschuiving<br />
marktaandeel tussen 2006 en 2009<br />
Borstverkleining<br />
0,60% 0,48%<br />
0,40%<br />
0,20%<br />
0,00%<br />
-0,20%<br />
-0,40%<br />
-0,60%<br />
-0,47%<br />
Fertiliteit<br />
<strong>In</strong>continentie<br />
0,26%<br />
-0,19%<br />
0,33%<br />
-0,22%<br />
Geiddeld +<br />
Geiddeld -<br />
Onderstaande figuren geven de totale verschuiving in marktaandeel per aandoening<br />
in de periode 2006-2009 weer. Elk balkje stelt een afzonderlijke <strong>zorg</strong>instelling <strong>voor</strong>.<br />
<strong>In</strong> de figuur <strong>voor</strong> fertiliteitsbehandeling is te zien dat een klein aantal aanbieders<br />
flink is gegroeid en een groot aantal aanbieders licht gedaald, ondanks dat <strong>voor</strong><br />
fertiliteitsbehandeling de gemiddelde verschuiving in marktaandeel lager was dan<br />
<strong>voor</strong> de andere aandoeningen. Dit duidt erop dat individuele aanbieders <strong>patiënt</strong>en<br />
aantrekken van een groter aantal verschillende aanbieders om hen heen. Voor<br />
borstverkleining geldt dat de verschuiving in z’n totaliteit groter is, maar deze is minder<br />
geconcentreerd bij een beperkt aantal aanbieders. <strong>In</strong>continentiebehandelingen<br />
volgt een redelijk evenwichtige verdeling in verlies c.q. winst in marktaandeel. Voor<br />
CVA ligt het zwaartepunt iets meer richting winst in marktaandeel, waarschijnlijk<br />
THP<br />
0,26%<br />
-0,27%<br />
CVA<br />
0,26%<br />
-0,21%<br />
Figuur 14<br />
als gevolg van de hierboven beschreven ontwikkelingen in de spoedeisende <strong>zorg</strong>.<br />
Marktaandelen in totale heupvervangingen lijken beperkt in beweging te zijn,<br />
ondanks dat de orthopedie wordt gezien als een specialisme waar marktwerking<br />
meer mogelijkheden heeft.<br />
Verschuivingen marktaandeel fertiliteitsbehandeling, borstverkleining,<br />
incontinentiebehandeling, CVA en THP<br />
54 Werken aan de Zorg 55<br />
Werken aan de Zorg
4.1.3<br />
Figuur 15<br />
50}<br />
Wachttijden<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
<strong>In</strong> het eerste rapport van Werken aan de Zorg – Kosten & Kwaliteit – hebben we een<br />
analyse gemaakt van de ontwikkeling van de wachttijden in ziekenhuizen, de ggz en<br />
VV&T. De hypothese is een toename van de vraagsturing <strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> een afname van<br />
de wachttijden.<br />
<strong>In</strong> ziekenhuizen lijken de gemiddelde wachttijden de afgelopen jaren te zijn<br />
afgenomen. De gemiddelde wachttijd <strong>voor</strong> bij<strong>voor</strong>beeld een meerdaagse opname<br />
totale knie is gedaald van 13,1 weken in 2005 naar 10 weken in 200750.<br />
Gemiddelde wachttijden meerdaagse<br />
De analyse in de ggz laat zien dat ondanks de aanzienlijke stijging van de <strong>zorg</strong>vraag,<br />
de wachttijd <strong>voor</strong> individuele <strong>patiënt</strong>en gelijk blijft met gemiddeld ongeveer 10 weken<br />
tot start behandeling. Dit duidt op mogelijke operationele verbeteringen in de GGZ<br />
(zie verder ook Werken aan de Zorg – Kosten en Kwalieit).<br />
NZa. 2008. Monitor ziekenhuis<strong>zorg</strong> 2008, een analyse van de marktontwikkelingen<br />
in het B-segment 2008, Nederlandse Zorgautoriteit.<br />
56 Werken aan de Zorg 57<br />
Werken aan de Zorg<br />
4.1.4<br />
4.1.4.1<br />
4.1.4.2<br />
4.1.4.3<br />
Goede Voorbeelden: Patiëntgerichtheid van het aanbod<br />
<strong>In</strong> de jaren na de stelselwijziging is er veel aandacht besteed aan de verbetering van<br />
de <strong>patiënt</strong>gerichtheid in de <strong>zorg</strong>. Op allerhande manieren wordt het aanbod opnieuw<br />
vormgegeven. Een belangrijke onderliggende beweegreden <strong>voor</strong> aanbieders is<br />
dat zij een aantrekkelijk partij willen zijn <strong>voor</strong> de klant. Ondanks dat het nog de<br />
vraag is in hoeverre klanten echt keuzes maken in <strong>zorg</strong> (zie paragraaf XX), wordt<br />
uit de onderstaande <strong>voor</strong>beelden duidelijk dat dit een belangrijke prikkel vormt <strong>voor</strong><br />
herinrichting van het aanbod. Er zijn verschillende invalshoeken te onderscheiden<br />
waarlangs <strong>zorg</strong>aanbieders de <strong>patiënt</strong>gerichtheid van hun aanbod vergroten:<br />
zichtbare kwaliteit, toegankelijkheid van de <strong>zorg</strong> en service (aansluiten bij wensen en<br />
verwachtingen). Hieronder worden verschillende ‘goede <strong>voor</strong>beelden’ beschreven<br />
aan de hand van de verschillende invalshoeken.<br />
Zichtbare kwaliteit<br />
Zorgaanbieders dienen binnen de nieuwe verhoudingen een aantrekkelijke partij<br />
te worden <strong>voor</strong> de <strong>zorg</strong>vragers. <strong>In</strong> dit kader zijn zichtbaarheid en transparantie van<br />
kwaliteit centrale thema’s.<br />
Toegankelijkheid<br />
Het verbeteren van de doorstroming en toegankelijkheid van de <strong>zorg</strong> is in een aantal<br />
goede <strong>voor</strong>beelden terug te vinden. Dit gebeurt zowel binnen de organisatie in de<br />
vorm van <strong>zorg</strong>paden, maar ook in de <strong>zorg</strong>keten bij chronisch zieken. Nieuwe vormen<br />
van <strong>zorg</strong>, ondersteund door ICT, zijn ook een mogelijkheid om de toegankelijkheid en<br />
daarmee de <strong>patiënt</strong>gerichtheid van de <strong>zorg</strong> te vergroten.<br />
De afgelopen jaren zijn er veel verschillende regionale initiatieven en samenwerkingsverbanden<br />
ontstaan om de <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> mensen met een chronische aandoening een<br />
samenhangend aanbod van <strong>zorg</strong> te kunnen bieden. Uitgangspunt is veelal het<br />
bieden van kwalitatieve kleinschalige <strong>zorg</strong> vanuit het <strong>patiënt</strong>enperspectief, rondom<br />
de <strong>patiënt</strong> door persoonlijke benadering en <strong>zorg</strong> op maat. Hieronder staat een keten<br />
<strong>voor</strong> COPD <strong>patiënt</strong>en beschreven.<br />
Service<br />
Aansluiten bij de wensen van de klant is een essentieel onderdeel als het gaat om<br />
<strong>patiënt</strong>gerichtheid van de <strong>zorg</strong>. De ‘<strong>patiënt</strong> centraal’ is een thema dat veelvuldig<br />
terugkomt in jaarplannen en visiedocumenten van <strong>zorg</strong>organisaties. Het in de<br />
praktijk brengen van deze slogan is echter nog een ander verhaal. De onderstaande<br />
<strong>voor</strong>beelden laten zien hoe organisaties dit daadwerkelijk hebben aangepakt.
Sint Jacob<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Bijna 40 procent meer tijd <strong>voor</strong> de cliënt wordt gerealiseerd in minder<br />
dan 2 jaar bij Stichting Sint Jacob.”<br />
Aanleiding<br />
Stichting Sint Jacob is een verpleging en ver<strong>zorg</strong>ing instelling en heeft acht<br />
<strong>zorg</strong>centra en verpleeghuizen in Haarlem, Bloemendaal, Overveen en Heemstede.<br />
Ook levert de stichting <strong>zorg</strong> en diensten aan wijkbewoners, variërend van thuis<strong>zorg</strong>,<br />
revalidatie en behandeling tot het organiseren van allerhande activiteiten en<br />
uitstapjes. <strong>In</strong> 2008 werd het besef steeds groter dat de AWBZ op de schop gaat<br />
en flinke bezuinigingen <strong>voor</strong> de deur staan. De organisatie besluit om in te spelen<br />
op de toekomst, zonder dat zij op dat moment in de financiële problemen zitten. Op<br />
deze manier kan er meer tijd worden besteed aan het veranderproces. Stichting Sint<br />
Jacob gaat een veranderproces in met als doel meer <strong>zorg</strong> te leveren met dezelfde<br />
middelen.<br />
Werkwijze Sint Jacob<br />
Startpunt is een quickscan van de organisatie, deze biedt inzicht in de effectiviteit<br />
van processen op de werkvloer. Verschillende uitkomstmaten worden hierbij<br />
gemeten op het gebied van zowel kosten als kwaliteit, zoals ziekteverzuim,<br />
CQ-index, <strong>zorg</strong>inhoudelijke indicatoren, financiële resultaten en percentage direct<br />
cliëntgebonden tijd. Direct cliëntgebonden tijd is het percentage van de tijd dat wordt<br />
besteed aan cliëntencontact. Vooral op dit gebied lagen de verbetermogelijkheden,<br />
aangezien de behandelaars gemiddeld 54 procent van hun tijd aan direct contact<br />
met de cliënt besteedden.<br />
Per afdeling zijn verschillende verbeterdoelen gesteld. De direct cliëntgebonden<br />
tijd werd de rode draad door de gehele organisatie. Het verbeterdoel was dat de<br />
direct cliëntgebonden tijd minimaal 70 procent is <strong>voor</strong> praktisch alle afdelingen.<br />
Om de doelen te bereiken werden workshops met werknemers georganiseerd. <strong>In</strong><br />
de workshops worden goede werkwijzen gedeeld, en nieuwe, betere werkwijzen<br />
bedacht. Het resultaat van de workshops was een variatie aan verbeterplannen,<br />
zoals het aanpassen van roosters en het handiger opbergen van sleutels.<br />
Resultaten eerste meting<br />
Begin 2009 – een jaar later – is het percentage cliëntgebonden tijd opnieuw<br />
gemeten en afgezet tegen de nulmeting. Het percentage cliëntencontact was<br />
gestegen tot 61 procent, dit lag echter nog onder het verbeterdoel. Daarnaast waren<br />
er grote verschillen tussen afdelingen; een kleine meerderheid is sterk verbeterd,<br />
maar de rest is gelijk gebleven of zelfs achteruit gegaan. Enkele afdelingen zaten<br />
nog op een gemiddelde 40 procent. Ook op de andere uitkomstmaten waren de<br />
verbeteringen nog niet naar tevredenheid.<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Vervolg werkwijze<br />
De teleurstellende resultaten werden echter gebruikt als motivatie om vérder te gaan.<br />
Niet alleen bij de Raad van Bestuur, maar ook lager in de organisatie. Een belangrijke<br />
verandering is het besef dat het niet alleen om cijfers gaat, maar juist om de kwaliteit<br />
van <strong>zorg</strong>. Na een evaluatie van het veranderproces tot nu toe komen een aantal<br />
maatregelen naar voren die genomen moeten worden, bij<strong>voor</strong>beeld het aanpassen<br />
van roosters en invoeren van een standaard model om decubitus te <strong>voor</strong>komen. Bij<br />
de implementatie wordt ditmaal gekozen <strong>voor</strong> een meer directieve aanpak, wat een<br />
strakke sturing en verplichte hulp betekent. Afdelingen die achterblijven op bepaalde<br />
uitkomstmaten worden extra ondersteund, opdrachten worden minder vrijblijvend en<br />
resultaten worden periodiek teruggekoppeld. Alle verbeteracties zijn vastgelegd in<br />
één plan.<br />
Resultaten tweede meting<br />
Eind 2009 laat een nieuwe meting zeer positieve resultaten zien: de direct<br />
cliëntgebonden tijd is gestegen van gemiddeld 54 naar 74 procent, een verbetering<br />
van bijna 40 procent. De resultaten verschillen nog steeds per afdeling, maar overal<br />
is een verbetering te zien. Hetzelfde geldt <strong>voor</strong> de <strong>zorg</strong>inhoudelijke indicatoren.<br />
De intensieve periode van verandering is inmiddels afgesloten, maar de afspraken<br />
die zijn gemaakt blijven hoog op de agenda staan en worden scherp in de gaten<br />
gehouden. Resultaten worden continu gemeten en teruggekoppeld.<br />
58 Werken aan de Zorg<br />
59 Werken aan de Zorg
VanBoeijen<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Vanuit je eigen kracht de dialoog aan gaan met cliënten, verwanten,<br />
collega’s en ondersteunende diensten’ om tot oplossingen te komen.<br />
Anders kijken, anders denken, anders doen.”<br />
Achtergrondinformatie<br />
VanBoeijen biedt in Drenthe en daarbuiten <strong>zorg</strong> en begeleiding aan mensen met<br />
een verstandelijke handicap. Daarbij gaat VanBoeijen uit van wat iemand kan en<br />
wil, samen met ouders, met begeleiders, met elkaar. Samen werken aan persoonlijk<br />
perspectief, vanuit inspirerend partnerschap met cliënten, hun verwanten en<br />
medewerkers is de missie van VanBoeijen. Om hier invulling aan te geven zijn zij in<br />
2007 gestart met de Expeditie 2012. Hierin werd onderzocht wat een ‘Goed leven’<br />
<strong>voor</strong> cliënten en ‘Mooi werk’ <strong>voor</strong> medewerkers betekent. Op vrijwel elke locatie is<br />
gesproken met cliënten en familie over ‘Goed leven’ en met teams en medewerkers<br />
over ‘Mooi werk’. Het werken hieraan houdt nooit op, want waar mensen wonen en<br />
werken, blijven altijd wensen. Er is gezocht naar een manier waarop iedereen (mede)<br />
zeggenschap heeft over de dingen die hij of zij belangrijk vindt: cliënten, verwanten<br />
en medewerkers. Om dit te kunnen bereiken is VanBoeijen in 2010 gestart met<br />
Regie op locatie: een manier van werken die er<strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>t dat elke locatie, binnen<br />
afgesproken kaders, zelf de touwtjes in handen krijgt.<br />
Manier van werken<br />
Met Regie op locatie (ROL) wil VanBoeijen de regie laag in de organisatie neerleggen<br />
en dicht bij de cliënten en verwanten. Hiermee willen zij bereiken dat:<br />
cliënten invloed hebben op de keuzes die binnen een locatie gemaakt worden<br />
verwanten meedenken en meebeslissen binnen een locatie, bij<strong>voor</strong>beeld via de<br />
lokale verwantenraad en via vertegenwoordiging in de locatieraad<br />
medewerkers meedenken en meebeslissen mee binnen een locatie, zoals via hun<br />
werkoverleg en via vertegenwoordiging in de locatieraad<br />
De teamleider is ‘regisseur’. Hij of zij neemt samen met de locatieraad de besluiten<br />
binnen een locatie. Op elke locatie is / wordt een locatieraad ingericht, met daarin<br />
in elk geval verwanten en de teamleider en waar mogelijk ook medewerkers.<br />
Medewerkers en verwanten gaan samen methodisch aan de slag om continu te<br />
kijken wat er op hun eigen locatie of afdeling beter kan. Ook worden onderwerpen<br />
op regio- en organisatieniveau opgepakt. Om locaties zo goed mogelijk te kunnen<br />
ondersteunen, wordt er een nieuwe vorm van ondersteuning vormgegeven. Dit<br />
noemen we het servicelabel. Leidinggevenden en directe ondersteuners worden<br />
opgeleid om ROL goed te kunnen ondersteunen en vanuit hun nieuwe rol te kunnen<br />
werken. Elke locatie wordt intensief gecoacht door zogenaamde ‘Regie-op-locatieexperts’<br />
(ROL-experts). Hierbij wordt uitgegaan van concrete doelen:<br />
De Patiënt Centraal?<br />
60 Werken aan de Zorg<br />
61 Werken aan de Zorg<br />
<br />
<br />
<br />
Wat willen we bereiken op de locatie? (resultaten)<br />
Hoe doen we dat nu en hoe kunnen we dat handiger doen? (procesoptimalisatie)<br />
Hoe werken we daarin vanuit eigen kracht met elkaar samen? (houding en gedrag)<br />
Het ROL-model is door VanBoeijen zelf ontwikkeld en gaat uit van de LEAN. De<br />
LEAN aanpak zet de klant centraal in alle bedrijfsprocessen. Het biedt inzicht in<br />
sturingsmogelijkheden en creëert eigenaarschap. Tussen 2010 en 2012 moet<br />
het model op alle locaties de basis worden van het werken. Cliënten, familie en<br />
medewerkers zijn hier samen mee aan de slag.<br />
Resultaten<br />
ROL wordt geleidelijk uitgerold en vormgegeven binnen de verschillende locaties<br />
van Vanboeijen. <strong>In</strong>middels is in een groot [XX# of XX%] aantal locaties een<br />
locatieraad opgericht. Een locatieraad is vergelijkbaar met een dagelijks bestuur.<br />
Een afvaardiging van verwanten en medewerkers hebben zitting, de teamleider is<br />
de regisseur. De locatieraad vormt een eigen visie op goed leven en mooi werk en<br />
beslist in partnerschap wat er gebeurt. Hier<strong>voor</strong> zijn per locatie kritieke prestatie<br />
indicatoren (KPI) ingevoerd: cliëntbezetting, aantal uren inzet van medewerkers,<br />
ziekteverzuim, klanttevredenheid en medewerkerstevredenheid. Een locatie kan ook<br />
eigen indicatoren hebben geformuleerd. De locatieraad is ook verantwoordelijk <strong>voor</strong><br />
de begroting.<br />
> Hoe ervaren cliënten/ verwanten en medewerkers deze nieuwe aanpak?<br />
> Zijn er nog andere gegevens die iets zeggen over de resultaten van ROL? Bijv.<br />
Klanttevredenheid?<br />
Beleid overheid<br />
<strong>In</strong> <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>!, een stimuleringsprogramma van Vilans (kenniscentrum langdurige<br />
<strong>zorg</strong>) en het ministerie van VWS, ondersteunt Vanboeijen met kennis en praktische<br />
ondersteuning bij dit veranderingstraject.<br />
http://www.vanboeijen.nl/
Winnock<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Winnock is onderscheidend door een unieke werkwijze en al jaren<br />
marktleider op het gebied van duurzame re-integratie.”<br />
Aanleiding<br />
Winnock is een re-integratie bedrijf dat cliënten helpt die door langdurige<br />
gezondheidsklachten niet functioneren zoals ze dat zelf graag willen, verzuimen of<br />
dreigen te verzuimen. Winnock is rond 1985 oorspronkelijk begonnen als Rug Advies<br />
Centrum. Een orthopeed vond dat <strong>patiënt</strong>en onvoldoende werden geholpen en dat<br />
alleen opereren niet de oplossing was. Achterliggende gedachte is dat alles een rol<br />
speelt bij het in stand houden van klachten. <strong>In</strong> het huidige aanbod is onvoldoende<br />
aandacht <strong>voor</strong> vertaling van klachten naar de levensstijl. Wat zijn de mogelijkheden,<br />
in plaats van de nadruk te leggen op wat er niet meer kan. De vraag naar de trajecten<br />
van Winnock is groot en neemt toe, door de toename van chronisch zieken en de<br />
werkdruk blijft alleen maar stijgen. Winnock <strong>voor</strong>ziet op een unieke manier in deze<br />
<strong>zorg</strong>vraag. Momenteel zijn er 10 vestigingen door heel Nederland en is Winnock een<br />
formele <strong>zorg</strong>instelling sinds eind 2009.<br />
Werkwijze<br />
Professionals van de verschillende betrokken disciplines (medisch specialist,<br />
psycholoog, re-integratiedeskundige en bewegingsdeskundige) werken nauw<br />
met elkaar samen. De behandelingen zijn multidisciplinair en poliklinisch. Vanuit<br />
een holistische benadering worden alle factoren – medische, mentale, sociale en<br />
emotionele – integraal in de behandeling betrokken. Het doel van de behandeling<br />
wordt door de <strong>patiënt</strong> zelf vastgesteld, waarna klachtonafhankelijk functioneren<br />
wordt bereikt en de zelfredzaamheid wordt vergroot. Patiënten kunnen snel<br />
starten met een uitgebreide intake, waarna een intensieve behandelfase volgt.<br />
De behandelingen zijn een combinatie van individuele en groepsverbanden. Met<br />
een persoonlijk opbouwschema wordt tijdens de behandelfase het functioneren<br />
volledig hervat, meestal binnen 2-3 maanden. Na de intensieve behandelfase<br />
wordt gedurende 1 jaar na<strong>zorg</strong> geboden. Voorbeelden van klachten waarmee<br />
cliënten bij Winnock komen zijn rugklachten, RSI/CANS, vermoeidheidsklachten/<br />
CVS, fibromyalgie, psychische problematiek (burn-out etc.) en moeheid/angst na<br />
hartrevalidatie of behandeling van kanker.<br />
Patiëntgerichte <strong>zorg</strong><br />
De <strong>zorg</strong> is zoveel mogelijk <strong>patiënt</strong>gericht ingevuld. Ten eerste stelt de <strong>patiënt</strong> eigen<br />
doelen, dit kan volledige werkhervatting, maar ook meer plezier in het leven zijn.<br />
Diezelfde <strong>patiënt</strong> bepaalt achteraf of deze doelen ook daadwerkelijk zijn behaald.<br />
Ook het interdisciplinaire werken van professionals is bijzonder, zij werken om de<br />
<strong>patiënt</strong> heen, en zijn goed van elkaar op de hoogte. De <strong>patiënt</strong> wil zo snel mogelijk<br />
geholpen worden, daarom wordt de toegangstijd zo laag mogelijk gehouden en<br />
heeft de behandeling een doorlooptijd van 1-3 weken. Hierna is gedurende één jaar<br />
na<strong>zorg</strong> beschikbaar. Tot slot, heeft de <strong>patiënt</strong> volledig inzicht in het traject en weet<br />
wat hem te wachten staat.<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Afspraken met <strong>zorg</strong>verzekeraars<br />
Winnock Zorg is onderdeel van Winnock en is een door het ministerie van VWS<br />
erkend medisch specialistische instelling. Daarom hebben ze in 2010 <strong>voor</strong> het<br />
eerst afspraken met <strong>zorg</strong>verzekeraars gemaakt. Datgene wat normaal door de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraar wordt vergoed, wordt ook bij het behandeltraject van Winnock<br />
vergoed door de <strong>zorg</strong>verzekering. Daarnaast is er ook een re-integratie gedeelte in<br />
de behandeling dat grotendeels door de werkgever wordt gefinancierd.<br />
Winnock gaat prestatie afspraken aan met de <strong>zorg</strong>verzekeraar, dit is vernieuwend<br />
<strong>voor</strong> een <strong>zorg</strong>instelling. Ten eerste bieden zij de verzekeraars behandelingen aan<br />
<strong>voor</strong> slechts 50% van de DBC tarieven <strong>voor</strong> revalidatie. Winnock maakt simpelweg<br />
minder kosten, en kunnen dit daarom goedkoper bereiken. Daarnaast geven ze een<br />
garantie op succesvolle afronding van de behandeling. <strong>In</strong>dien niet succesvol biedt<br />
Winnock gratis een 2e behandeling aan en betalen (sommige) verzekeraars maar<br />
gedeeltelijk de kosten van de initiële behandeling. Hierin is ruimte <strong>voor</strong> verzekeraars<br />
om te onderhandelen. De meeste <strong>zorg</strong>verzekeraars reageren hier positief op, andere<br />
moeten nog over een drempel om in hun ogen ‘commerciële <strong>zorg</strong>’ in te kopen.<br />
Resultaten<br />
Winnock is al jaren marktleider op het gebied van duurzame re-integratie. Op dit<br />
moment zijn meer dan 35.000 <strong>patiënt</strong>en succesvol behandeld; zij hebben de draad<br />
weer opgepakt en zijn terug aan het werk. Uit onderzoek blijkt dat 4 jaar na de<br />
behandeling 95% nog steeds werkzaam is, de gezondheid vergelijkbaar aan die van<br />
de gemiddelde Nederlander, en het verzuim genormaliseerd is. De <strong>zorg</strong>consumptie<br />
wordt ongeveer 60-80 procent gereduceerd. Dit zijn kosten bij de huisarts,<br />
ziekenhuis<strong>zorg</strong> en medicatie. Dit betekent een flinke slag in doelmatigheid <strong>voor</strong> de<br />
gezondheids<strong>zorg</strong>, maar ook <strong>voor</strong> de arbeidsmarkt. Het merendeel van de effecten<br />
worden echter al behaald na de intensieve fase, dit blijkt uit de SF-36 vragenlijst<br />
die Winnock op dat moment en na 1 jaar afneemt. Ook na 4 jaar zijn deze resultaten<br />
nog steeds aanwezig. Cliënten en werkgevers zijn erg positief over de trajecten, en<br />
waarderen Winnock met een hoge score van 7,6. Daarnaast beveelt 90% van de<br />
opdrachtgevers Winnock aan hun relaties.<br />
Beleid<br />
De klassieke <strong>zorg</strong>bekostiging is niet gemakkelijk toe te passen op de <strong>zorg</strong>verlening<br />
van Winnock. Dit heeft <strong>voor</strong>al te maken met het multidisciplinaire karakter van<br />
de behandeling. De betrokken specialismen zijn niet uit elkaar te trekken, alleen<br />
het totaal is te beschrijven. Ook zijn er geen andere partijen om ‘af te kijken’. De<br />
revalidatie DBC werkt namelijk met gecombineerde tarieven. De introductie van het<br />
B-segment maakt het mogelijk dat <strong>zorg</strong>verzekeraars <strong>zorg</strong> inkopen bij Winnock en<br />
hierover onderhandelen. Winnock kan zich in deze onderhandelingen onderscheiden<br />
door scherpe tarieven te bieden en garantie op resultaat.<br />
http://www.winnock.nl/<br />
62 Werken aan de Zorg<br />
63 Werken aan de Zorg
Deventer Ziekenhuis<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Het Deventer ziekenhuis richt haar colorectale <strong>zorg</strong>pad<br />
in rondom de <strong>patiënt</strong>.”<br />
Aanleiding<br />
<strong>In</strong> het Deventer Ziekenhuis is in 2001 een aanzet gemaakt tot het vastleggen van de<br />
oncologische <strong>zorg</strong>paden. <strong>In</strong> 2009 zijn de bestaande <strong>zorg</strong>paden in samenwerking met<br />
het IKNO bestudeerd en herzien. Vanaf januari 2010 is het <strong>zorg</strong>pad <strong>voor</strong> <strong>patiënt</strong>en<br />
met een colorectaal carcinoom volledig operationeel.<br />
Het beschrijven van het colorectale <strong>zorg</strong>pad heeft geleid tot een <strong>voor</strong> alle betrokken<br />
professionals generiek systeem van diagnostiek, behandeling en na<strong>zorg</strong>. Het is<br />
een format <strong>voor</strong> de inhoud van de <strong>voor</strong>lichting, en biedt de mogelijkheid structurele<br />
inefficiënties te signaleren en op te lossen.<br />
De verbetering<br />
Van oudsher was de <strong>zorg</strong> verticaal georganiseerd, dus rondom ieders specialisme.<br />
Ook <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong> was dit overzichtelijk want er was één hoofdbehandelaar die<br />
verantwoordelijk was <strong>voor</strong> één traject. Echter, de behandelingen zijn in toenemende<br />
mate multidisciplinair geworden waardoor meerdere behandelaars zijn betrokken<br />
bij één traject. Therapieën zijn geïntegreerd en de <strong>zorg</strong> moet eigenlijk 90 graden<br />
kantelen. De behandeling is horizontaal en loopt dwars door de verschillende<br />
disciplines heen.<br />
Het besef tot kanteling van de <strong>zorg</strong> heeft al jaren geleden in Deventer geleid tot een<br />
gemeenschappelijke klinische afdeling MDL-Gastrointestinale Chirurgie. <strong>In</strong> eerste<br />
instantie werden plaatsen op de gastro-intestinale chirurgische poli gereserveerd<br />
om urgente gevallen <strong>voor</strong>rang te kunnen geven. Later werd in het verlengde hiervan<br />
het <strong>zorg</strong>pad beschreven en ingericht. De meeste <strong>zorg</strong> is namelijk gewoon planbaar.<br />
Het <strong>zorg</strong>pad<br />
Het ontwerpen en beschrijven van het <strong>zorg</strong>pad maakt <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong> inzichtelijk<br />
en controleerbaar. Alle <strong>patiënt</strong>en met een mogelijk colon- of rectumcarcinoom<br />
komen in het <strong>zorg</strong>pad. Wanneer zij voldoen aan de entreecriteria, worden zij<br />
doorverwezen door de huisarts en kunnen zij binnen maximaal 5 werkdagen terecht<br />
in het ziekenhuis. Vervolgens wordt op korte termijn de diagnose gesteld, zodat de<br />
<strong>patiënt</strong> weet waar hij aan toe is. Alle betrokken <strong>zorg</strong>verleners hebben hun afspraken<br />
op elkaar hebben afgestemd en bespreken wekelijks hun <strong>patiënt</strong>en. Door slimme<br />
planning kunnen de onderzoeken snel en aansluitend plaatsvinden, waardoor binnen<br />
2 weken alle uitslagen bekend zijn.<br />
Een regieverpleegkundige binnen het <strong>zorg</strong>pad borgt coördinatie en continuïteit<br />
van de behandeling en de begeleiding van de <strong>patiënt</strong>. De <strong>voor</strong>tgang van het<br />
behandelproces van de <strong>patiënt</strong> wordt gecontroleerd en indien nodig bijgestuurd. Ook<br />
signaleert de regieverpleegkundige structurele inefficiënties in het <strong>zorg</strong>pad, zodat<br />
deze verbeterd kunnen worden. Pre-planning van <strong>patiënt</strong>en <strong>voor</strong> onderzoek houdt<br />
Figuur 16<br />
De Patiënt Centraal?<br />
de wachttijd kort en maakt snel stageringonderzoek mogelijk. Snelle toegangstijd<br />
tot de polikliniek levert de <strong>patiënt</strong> een korte tijd tussen klacht en diagnose en<br />
verkort de periode van onzekerheid <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong> en zijn naasten. Een andere<br />
aanpassing in het <strong>zorg</strong>pad is het gebruik van de Lastmeter. Screening op behoefte<br />
aan psychosociale <strong>zorg</strong>, eventueel aanwezige geriatrische problematiek, maar ook<br />
voedingstoestand op vastgestelde momenten in het <strong>zorg</strong>pad geven de mogelijk<br />
vroegtijdig in te springen op <strong>zorg</strong>vragen en/of <strong>zorg</strong>problemen van de <strong>patiënt</strong>.<br />
Patiëntenparticipatie<br />
Patiënten zijn actief betrokken bij de inrichting van het <strong>zorg</strong>pad <strong>voor</strong> colorectale<br />
tumoren. Naast de algemene enquête, worden <strong>patiënt</strong>en bevraagd in panelgesprekken.<br />
Patiëntenavonden worden georganiseerd in samenwerking met<br />
de <strong>patiënt</strong>enverenigingen waarin <strong>patiënt</strong>en de gelegenheid krijgen aan alle<br />
betrokken disciplines hun vragen te stellen of opmerkingen te plaatsen. Tijdens<br />
een <strong>patiënt</strong>enavond kwam bij<strong>voor</strong>beeld naar voren dat acute <strong>patiënt</strong>en het eerste<br />
contact met de GE-verpleegkundige missen omdat zij op een ander punt in het<br />
<strong>zorg</strong>pad binnenkomen. Dit is vervolgens aangepast. Daarnaast wordt meegewerkt<br />
aan een onderzoek vanuit het AMC met betrekking tot de communicatie tussen arts<br />
en <strong>patiënt</strong>.<br />
Resultaten<br />
De aanwezigheid van een regieverpleegkundige die goed en laagdrempelig te<br />
bereiken is, biedt <strong>patiënt</strong>en veiligheid en zekerheid. Door het <strong>zorg</strong>pad wordt de<br />
autonomie van de <strong>patiënt</strong> vergroot, zij weten waar ze aan toe zijn. Er wordt overzicht<br />
gehouden op het behandelproces en er kan geanticipeerd worden op structurele<br />
inefficiënties. Voorbeeld hiervan is bij<strong>voor</strong>beeld de toename van de toegangstijd CT<br />
64 Werken aan de Zorg<br />
65 Werken aan de Zorg
Figuur 17<br />
De Patiënt Centraal?<br />
of MRI in het eerste kwartaal van 2011. Tijdelijke avondopenstelling na signaleren<br />
hiervan heeft geleid tot het terugdringen van de vastgestelde maximale toegangstijd<br />
van twee weken. Het is transparantie op alle niveaus.<br />
Onderstaande figuren laten een aantal uitkomsten van <strong>zorg</strong> uit de colorectale<br />
registratie zien. Zoals in figuur 17 te zien is, is het gecompliceerd beloop erg laag ten<br />
opzichte van andere ziekenhuizen. Ook de mediane opnameduur en de mortaliteit<br />
zijn gemiddeld tot bovengemiddeld.<br />
Het colorectale <strong>zorg</strong>pad was het eerste en momenteel het meest uitgewerkte<br />
<strong>zorg</strong>pad binnen het DZ. Ze zijn van plan ook <strong>voor</strong> andere aandoeningen <strong>zorg</strong>paden<br />
te ontwikkelen, waarbij het colorectale <strong>zorg</strong>pad als <strong>voor</strong>beeld dient.<br />
Gecorrigeerde mortaliteit in 2009 en 2010 samen<br />
<strong>In</strong> 2010 heeft het Deventer ziekenhuis de Jan Oldhoff-prijs van het <strong>In</strong>tegraal<br />
Kankercentrum ontvangen <strong>voor</strong> haar colorectale <strong>zorg</strong>pad. Deze prijs wordt<br />
toegekend aan een verbeterproject met een meet- en aantoonbaar resultaat op het<br />
gebied van integrale <strong>zorg</strong>. Het <strong>zorg</strong>pad draagt bij aan de naamsbekendheid en goede<br />
imago van het ziekenhuis. Naast dat het <strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> kwaliteit, is het natuurlijk ook<br />
een manier om je <strong>patiënt</strong>en te binden, zeker in tijden van toenemende concurrentie<br />
tussen aanbieders.<br />
http://www.dz.nl<br />
66 Werken aan de Zorg
1.<br />
2.<br />
3.<br />
<br />
<br />
<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Digitale IVF poli in het UMC St Radboud<br />
“Bij het UMC St Radboud hebben IVF <strong>patiënt</strong>en op de digitale poli inzage<br />
in hun eigen dossier en een laagdrempelige communicatie via chat en<br />
forum. Dit <strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> meer evenwicht in de arts-<strong>patiënt</strong> relatie, waardoor<br />
de <strong>patiënt</strong> meer betrokken wordt, beter keuzes kan maken en beter met<br />
negatieve <strong>zorg</strong>uitkomsten om kan gaan.”<br />
Achtergrondinformatie<br />
<strong>In</strong> 2001 werd in een <strong>patiënt</strong>en focusgroep gevraagd wat de IVF <strong>patiënt</strong>en vonden<br />
van de <strong>zorg</strong> die zij ontvingen. Hieruit kwam naar voren dat zij een grotere rol in het<br />
<strong>zorg</strong>proces wilden spelen. Om hier op in te spelen werd het idee van een digitale poli<br />
geïntroduceerd. Achterliggende gedachte hierbij was dat <strong>patiënt</strong>en door deze poli<br />
meer betrokken raken en betere keuzes kunnen maken.<br />
<strong>In</strong> 2003 is begonnen met bouwen van de website en de organisatie van het project.<br />
Dankzij een startsubsidie van het Ministerie van VWS van €255.000 waren er<br />
ook financiële mogelijkheden om het project te starten. Eerste fase was een pilot<br />
fase waaraan 5 proefparen deelnamen. Na succesvolle afronding hiervan, is begin<br />
2004 begonnen met het evaluatie onderzoek, waaraan in totaal 54 paren hebben<br />
deelgenomen. Vanaf 2004 maken bijna alle <strong>patiënt</strong>en die een IVF behandeling<br />
ondergaan in het Radboud ziekenhuis gebruik van de digitale IVF poli.<br />
Manier van werken<br />
De digitale poli bestaat uit drie verschillende onderdelen:<br />
Algemene informatie; hier is een verzameling van <strong>voor</strong>lichtingsmateriaal te vinden,<br />
bij<strong>voor</strong>beeld video’s, <strong>patiënt</strong>en interviews en ‘decision aids’.<br />
Persoonlijke informatie; toegang tot eigen dossier, waarin bij<strong>voor</strong>beeld labuitslagen,<br />
brieven aan de huisarts en embryo foto’s staan.<br />
Communicatie; door middel van een forum en chat functies kan op een<br />
laagdrempelige wijze contact worden gezocht met zowel lotgenoten als<br />
<strong>zorg</strong>verleners.<br />
Bij de start van de poli was de Radboud wereldwijd waarschijnlijk de eerste die<br />
direct online <strong>patiënt</strong>informatie deelden met hun <strong>patiënt</strong>en. Door de jaren heen is het<br />
concept wel iets veranderd, maar niet veel. De individuele <strong>patiënt</strong>en zijn de motor van<br />
verandering, dat is uniek. Zij zijn verantwoordelijk <strong>voor</strong> het succes van de digitale poli<br />
en de invulling van de onderlinge communicatie, zoals het forum. De ontwikkeling<br />
van de poli kan grofweg in 3 fases worden opgedeeld:<br />
2003-2005: <strong>patiënt</strong>en zijn enthousiast en maken volop gebruik van de IVF poli,<br />
maar artsen zelf hebben dit nog nauwelijks in de gaten.<br />
2005-2008: intern komt er in toenemende mate aandacht, en er is nog steeds<br />
succesvol gebruik door <strong>patiënt</strong>en.<br />
Vanaf 2008: aandacht van de buitenwereld, o.a. ingegeven door stelselwijzigingen<br />
en meer concurrentiedruk<br />
67 Werken aan de Zorg
Figuur 18<br />
51}<br />
52}<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Resultaten<br />
De digitale IVF poli sluit aan op een brede behoefte van de <strong>patiënt</strong>. Patiënten geven<br />
de IVF poli een positieve waardering. Evaluatieonderzoek laat ook zien dat de<br />
website door een toenemend aantal <strong>patiënt</strong>en wordt gebruikt. Zorgverleners binnen<br />
het ziekenhuis staan positief tegenover deze <strong>zorg</strong>vernieuwing. Zij kunnen nu met de<br />
<strong>patiënt</strong> praten over de onderwerpen waar je over zou moeten praten. Dit resulteert<br />
onder andere in een afname van de consulttijd en minder herhaalafspraken. Verder<br />
heerst er op de afdeling een verbeterde sfeer, de arts-<strong>patiënt</strong> relatie is veranderd en<br />
is meer een vertrouwensrelatie geworden, en tijdens hun bezoek lachen <strong>patiënt</strong>en<br />
meer.<br />
Freya, de <strong>patiënt</strong>envereniging <strong>voor</strong> vruchtbaarheidsproblematiek organiseert<br />
tweejaarlijks een verkiezing <strong>voor</strong> de meest <strong>patiënt</strong>vriendelijke instelling, door een<br />
enquête uit te zetten onder haar leden. Vier keer achter elkaar heeft Freya de award<br />
uitgereikt aan UMC St Radboud.<br />
De award heeft geleid tot meer aandacht <strong>voor</strong> de IVF poli. Het UMC St Radboud<br />
merkt dat zij bekend staat als <strong>patiënt</strong>gerichte organisatie <strong>voor</strong> IVF <strong>zorg</strong>. Patiënten<br />
komen van verder weg naar het UMC St Radboud.<br />
Dat het UMC veel <strong>patiënt</strong>en aantrekt blijkt ook uit de marktaandeel analyse van<br />
fertiliteitsbehandelingen. Het marktaandeel binnen alle fertiliteitsbehandelingen<br />
per jaar in Nederland is licht gestegen van 3,7% in 2006 naar 3,9% in 2009. <strong>In</strong><br />
de periode 2006-2009 behoort het Radboud ziekenhuis tevens elk jaar tot de top<br />
3 ziekenhuizen met het grootste marktaandeel van fertiliteitsbehandelingen.51 Op<br />
het totaal van alleen alle IVF behandelingen heeft het ziekenhuis ongeveer 10%<br />
marktaandeel.52<br />
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus<br />
Smeenk, J. en Kremer,J. (2010) Landelijke IVF-cijfers 1996-2009<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Samenwerking met andere partijen<br />
Patiëntenvereniging Freya is sinds het begin van de poli betrokken geweest. Bij<br />
de oprichting fungeerde zij als een klankbordgroep <strong>voor</strong> de inhoud. Het ministerie<br />
van VWS heeft haar interesse in het project laten merken, en in 2004 en 2005 is<br />
de website tweemaal gedemonstreerd aan diverse partijen op het ministerie. Ook<br />
vanuit de <strong>zorg</strong>verzekeraars is er aandacht <strong>voor</strong> de poli en in 2009 is daarom een<br />
samenwerking met Menzis aangegaan. Zij gaven een subsidie <strong>voor</strong> de verbreding<br />
van de IVF poli, door middel van meerdere <strong>patiënt</strong>engroepen te betrekken en een<br />
verandering in de software.<br />
Beleid overheid<br />
De poli sluit niet alleen aan op de behoeften van de <strong>patiënt</strong>, maar past ook bij de<br />
moderne maatschappelijke ontwikkelingen. Het concept wordt breed uitgerold naar<br />
andere <strong>patiënt</strong>engroepen, zowel binnen als buiten het UMC St Radboud. Binnen het<br />
Radboud wordt momenteel uitgebreid via de community software van MijnZorgnet.<br />
nl en het streven is om eind 2011 alle <strong>patiënt</strong>informatie online beschikbaar te maken.<br />
Ook extern wordt het <strong>voor</strong>beeld van de digitale poli gevolgd door ziekenhuizen (bv.<br />
Erasmus MC) en huisartspraktijken.<br />
http://www.umcn.nl/Zorg/Afdelingen/VerloskundeenGynaecologie/<br />
<strong>voor</strong>tplantingsgeneeskunde<br />
68 Werken aan de Zorg<br />
69 Werken aan de Zorg
COPD <strong>zorg</strong>keten<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Achtergrondinformatie<br />
Huisartsen<strong>zorg</strong> Regio Arnhem is een <strong>zorg</strong>onderneming, die op een maatschappelijk<br />
verantwoorde wijze kwalitatief hoogstaande <strong>zorg</strong>(programma’s) ontwikkelt,<br />
coördineert en faciliteert <strong>voor</strong> de huisartsen in de regio Arnhem. Zij ondersteunen<br />
huisartsen in de regio om de rol te kunnen (blijven) vervullen van vertrouwenspersoon<br />
en medisch behandelaar <strong>voor</strong> zijn <strong>patiënt</strong>en, zodat sprake is van continue en<br />
geïntegreerde <strong>zorg</strong>. De huisarts blijft altijd verantwoordelijk <strong>voor</strong> de organisatie<br />
en inhoud van de praktijkvoering. Huisartsen<strong>zorg</strong> Regio Arnhem verbindt drie<br />
<strong>zorg</strong>groepen: Liemers, Overbetuwe en Veluwezoom. Zij hebben gezamenlijk – in<br />
navolging van de diabetes-<strong>zorg</strong>groep – de COPD-<strong>zorg</strong>groep opgericht, met als<br />
doelstelling de gestructureerde COPD-<strong>zorg</strong> in de regio Arnhem verder uit te breiden.<br />
Het uiteindelijke doel is het leveren van optimale kwaliteit van <strong>zorg</strong> waardoor de<br />
gezondheidstoestand verbetert en de kwaliteit van leven van de <strong>patiënt</strong> toeneemt.<br />
Zelfmanagement is een belangrijk onderdeel van de COPD-<strong>zorg</strong>groep.<br />
Manier van werken<br />
Op basis van de COPD-<strong>zorg</strong>standaard en het model keten dbc <strong>voor</strong> COPD is de<br />
COPD-<strong>zorg</strong> in de regio Arnhem uitgewerkt in <strong>zorg</strong>profielen. <strong>In</strong> deze profielen is de<br />
inhoud van het betreffende onderdeel en de rol die de verschillende <strong>zorg</strong>verleners in<br />
dat onderdeel kunnen vervullen specifiek <strong>voor</strong> de regio ingevuld. Alle <strong>zorg</strong>profielen<br />
samen vormen het model <strong>voor</strong> de keten-dbc <strong>voor</strong> COPD en <strong>voor</strong> het rekenmodel<br />
<strong>voor</strong> de kostprijsberekening. De COPD-<strong>zorg</strong>groep heeft een kaderarts COPD en<br />
een longconsulente die de praktijken adviseren over inhoud en <strong>zorg</strong>proces.<br />
Regelmatig overleg en duidelijke samenwerkingsafspraken verbeteren de samenwerking<br />
en communicatie tussen de verschillende <strong>zorg</strong>verleners, zoals longartsen,<br />
fysiotherapeuten en diëtisten. Uitgangspunt <strong>voor</strong> de behandeling van alle COPD<br />
<strong>patiënt</strong>en is een eenduidig behandelbeleid volgens vaste <strong>zorg</strong>plannen. De huisarts<br />
is de spil in de <strong>zorg</strong>verlening aan mensen met COPD. Een belangrijk onderdeel van<br />
de COPD-<strong>zorg</strong> is het zelfmanagement programma “Living well with COPD”. <strong>In</strong> de<br />
koploper praktijken heeft een nulmeting plaatsgevonden, waarbij gekeken is naar 1)<br />
het <strong>zorg</strong>proces en de registratie en 2) de aanwezigheid van eigen HIS protocollen<br />
met individueel behandelplan. De praktijken moeten over voldoende kennis van<br />
COPD beschikken. Hier<strong>voor</strong> zijn de huisartsen en praktijkondersteuners geschoold<br />
in het afnemen en beoordelen van de spirometrieën, motiverende gespreksvoering<br />
en begeleiding van Stoppen met roken. Daarnaast vinden <strong>voor</strong>tgangsgesprekken en<br />
benchmarkbesprekingen plaats.<br />
Figuur 19<br />
Resultaten<br />
Het project wordt uitvoerig geëvalueerd<br />
als onderdeel van het ZonMw<br />
programma ‘Disease management<br />
chronische ziekten’ en als Menzis-pilot<br />
<strong>voor</strong> de keten-dbc COPD. Hier<strong>voor</strong> zijn<br />
verschillende indicatoren ontwikkeld op<br />
zowel structuur, proces als uitkomsten<br />
van <strong>zorg</strong> (zie kader). De resultaten van<br />
het evaluatieonderzoek worden in 2012<br />
verwacht.<br />
De pilot heeft op dit moment <strong>voor</strong>al<br />
beter gestructureerde <strong>zorg</strong> opgeleverd:<br />
meer aandacht <strong>voor</strong> zelfmanagement<br />
en het persoonlijk behandelplan, en<br />
een juiste diagnose <strong>voor</strong> alle COPD<br />
<strong>patiënt</strong>en in de praktijk.<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Beleid overheid<br />
De ontwikkeling van de COPD-keten is een mooi <strong>voor</strong>beeld van hoe integrale<br />
bekostiging de keten<strong>zorg</strong> – en daarmee de <strong>patiënt</strong>gerichtheid van de <strong>zorg</strong> – een<br />
stap verder heeft gebracht. Zij zijn als één van de vier pilots gecontracteerd door<br />
Menzis <strong>voor</strong> de ontwikkeling van de keten-dbc COPD. Samenwerking tussen<br />
aanbieder en <strong>zorg</strong>verzekeraar had een tweeledig doel:1) de aanbieder was in staat<br />
de nieuwe inrichting van de COPD-<strong>zorg</strong> te financieren en 2) tegelijkertijd kon de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraar de informatie gebruiken om haar inkoopbeleid vast te stellen. Een<br />
<strong>voor</strong>beeld hiervan is de ontwikkeling van verschillende kwaliteitscriteria verbonden<br />
aan de keten-dbc, zoals opleidingseisen huisartsen en praktijkondersteuners. Een<br />
belangrijk punt vanuit de COPD-<strong>zorg</strong>groep is de verankering van zelfmanagement<br />
in de keten-dbc.<br />
Ook heeft de COPD-<strong>zorg</strong>groep het Astmafondsregelmatig betrokken in de<br />
ontwikkeling en uitrol van haar activiteiten. Ze hebben bij<strong>voor</strong>beeld gezamenlijk<br />
activiteiten georganiseerd, zoals <strong>patiënt</strong>en avonden, maar ook heeft het Astmafonds<br />
ge<strong>zorg</strong>d <strong>voor</strong> vertegenwoordiging en een aanspreekpunt in de regio.<br />
http://www.huisartsen<strong>zorg</strong>arnhem.nl<br />
70 Werken aan de Zorg<br />
71 Werken aan de Zorg
Parnassia Bavo Groep<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Het is een logische en onontkoombare ontwikkeling dat <strong>patiënt</strong>en meer<br />
regie krijgen over hun behandeling”<br />
Achtergrondinformatie<br />
De Parnassia Bavo Groep (PBG) bestaat uit negen <strong>zorg</strong>bedrijven en in totaal meer<br />
dan 8000 medewerkers. PBG wil als vernieuwende GGZ-instelling <strong>voor</strong>op lopen,<br />
zeker als het gaat om kwaliteit en <strong>zorg</strong>innovatie, en heeft daarom gekozen <strong>voor</strong><br />
heldere specialisaties en topklinische ggz. Op deze manier kan zij steeds gerichter<br />
en doeltreffender antwoord geven op psychische gezondheidsproblemen. De PBG<br />
wil online toepassingen integreren in de reguliere <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> alle 150.000 <strong>patiënt</strong>en.<br />
Goede communicatie met de <strong>patiënt</strong> staat centraal: contact houden, betrokken zijn<br />
bij de <strong>patiënt</strong> en goede <strong>zorg</strong> verlenen. Digitale middelen vormen een goede ondersteuning<br />
bij diverse vormen van communicatie met <strong>patiënt</strong>en. Hierbij kan zowel<br />
gedacht worden aan internettoepassingen, maar ook aan e-mailen met de <strong>patiënt</strong>,<br />
sms-alerts en de dagindeling structureren via de smartphone.<br />
Manier van werken<br />
Het E-health Warenhuis stelt alle onlinebehandelprogramma’s, die tot nu toe<br />
door de verschillende <strong>zorg</strong>bedrijven van de PBG ontwikkeld zijn, beschikbaar<br />
aan alle <strong>patiënt</strong>en van de PBG. Zij doen dit op een moderne, toegankelijke,<br />
gebruiksvriendelijke en persoonlijke wijze. Doel van het E-Health Warenhuis is om<br />
de <strong>patiënt</strong> de regie te geven. Patiënten gaan begeleid of zelfstandig hun psychische<br />
klachten te lijf. <strong>In</strong> het E-health Warenhuis worden twee soorten online interventies<br />
aangeboden.<br />
Behandel ondersteunende modules: dit zijn modules die een <strong>patiënt</strong> direct na<br />
aanmelding (en ontvangst van een persoonlijke login <strong>voor</strong> zijn/haar persoonlijke<br />
startpagina) zelf direct online kan kiezen. Deze modules zijn niet diagnose specifiek<br />
maar ondersteunen de <strong>patiënt</strong> bij het alvast zelf aan de slag gaan met klachten –<br />
om hier beter grip op te krijgen – en de tijd tussen aanmelding en intake beter te<br />
benutten c.q. te overbruggen. Voorbeelden van deze modules zijn: dagboek (van<br />
de klachten bijhouden), piekeren, spanning op het werk en gezond slapen.<br />
Specialistische online behandelmodules die face-to-face contacten vervangen.<br />
Voorbeelden van specialistische behandelmodules zijn: boulimia de baas, bingeeating,<br />
paniektraining, diverse verslavingsbehandelingen, terugvalpreventie<br />
depressie en behandeling van bipolaire stoornis.<br />
De ontwikkeling en implementatie van het E-health Warenhuis wordt vergezeld door<br />
een intensief marketing- en effectonderzoek van de PBG. De online toepassingen<br />
moeten in de toekomst onderdeel gaan uitmaken van de verschillende <strong>zorg</strong>paden<br />
van de PBG.<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Resultaten<br />
De ontwikkeling van het E-health Warenhuis is een logische en onontkoombare<br />
ontwikkeling waarin <strong>patiënt</strong>en meer regie krijgen over hun behandeling. Patiënten<br />
blijken het prettig te vinden om in een veilige virtuele omgeving op zelfgekozen<br />
momenten mede vorm te geven aan hun behandeling. Tweeduizend <strong>patiënt</strong>en<br />
maken momenteel al gebruik van de mogelijkheid om op een persoonlijke pagina in<br />
te loggen. Ze maken gebruik van de behandelondersteunde modules en generieke<br />
zelfhulpmodules over thema’s als piekeren, assertiviteit en spanningen op het werk.<br />
De face-to-face contacten kunnen potentieel worden teruggebracht met 30%. De<br />
<strong>patiënt</strong> kan in aanvulling op afgesproken behandelvormen kiezen <strong>voor</strong> aanvullende<br />
training. Die eigen regie waarderen ze zeer.<br />
Momenteel kan <strong>voor</strong> circa 80% van de <strong>patiënt</strong>en onlinebehandeling in meer of mindere<br />
mate ingezet worden. Daarnaast kunnen mensen die zich geen <strong>patiënt</strong> voelen,<br />
veel <strong>voor</strong>deel hebben van onlinemodules om verergering van klachten te <strong>voor</strong>komen<br />
en/of zelf meer grip op lichte klachten te krijgen. Over het algemeen zal e-health de<br />
kosten van de <strong>zorg</strong> verlagen.<br />
Het E-health Warenhuis wordt na diverse pilot fases op dit moment in gebruik<br />
genomen. Eerder onderzoek heeft echter uitgewezen dat online therapieën tot<br />
minder drop outs leiden. Patiënten waarderen deze behandelvorm en blijken vaak<br />
nauwkeuriger en betrouwbaarder informatie te verstrekken.<br />
<strong>In</strong>vesteren<br />
Er is veel geld nodig <strong>voor</strong> de ontwikkeling van internetmodules – er moeten nog<br />
tal van modules worden ontwikkeld – en de investeringen in de technologie. Voor<br />
het ontwikkelen van kwalitatief goede modules moet kennis van behandelexperts<br />
ingebracht worden, dit is tijdintensief en beïnvloedt de productiviteit (en daarmee<br />
de omzet). Daarnaast moet er geïnvesteerd worden in betrouwbare technologie.<br />
De financiering van e-health is nog een discussiepunt. Om stilstand te <strong>voor</strong>komen<br />
wacht de PBG niet af tot geld en vergoedingen volledig beschikbaar zijn, maar zet zij<br />
de ontwikkelingen <strong>voor</strong>t met wat ze heeft. De verwachting is dat financiering vanzelf<br />
volgt als blijkt dat het leidt tot goede resultaten en meer efficiëntie.<br />
http://www.parnassiabavogroep.nl/thema/e-health<br />
72 Werken aan de Zorg<br />
73 Werken aan de Zorg
De Patiënt Centraal?<br />
Medisch Centrum Haaglanden<br />
“Het MCH is klantgericht, een ziekenhuis dat ook uitblinkt in het<br />
tegemoetkomen aan de wensen, behoeften en verwachtingen<br />
van <strong>patiënt</strong>en, bezoekers, verwijzers en medewerkers”<br />
Achtergrond<br />
Het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) is een topklinisch opleidingsziekenhuis<br />
in de Haagse regio met twee locaties: streekziekenhuis MCH Antoniushove in<br />
Leidschendam en MCH Westeinde in de binnenstad van Den Haag. Het MCH heeft<br />
als doel het leveren van ziekenhuis<strong>zorg</strong> van topkwaliteit, vakbekwaam en toegewijd<br />
en aan iedereen die dat nodig heeft.<br />
Aanleiding<br />
De introductie van de stelselwijzigingen in 2006 <strong>zorg</strong>de er<strong>voor</strong> dat het MCH zich<br />
bewust werd van haar nieuwe positie: zij bevonden zich in een regio met veel<br />
ziekenhuizen en ziekenhuizen gingen meer risico lopen. Hierbij stelden zij zichzelf de<br />
vraag: “Waarom zou een <strong>patiënt</strong> <strong>voor</strong> ons kiezen? Wanneer is een patient tevreden?<br />
Wat is ons onderscheidend vermogen?”<br />
Het MCH besloot dat het van belang is dat de <strong>patiënt</strong> een goede ervaring heeft met<br />
MCH. Alvorens te starten met externe marketing, was er een interne slag te maken.<br />
Dit resulteerde in de MCH Serviceformule Patiënt deze is in 2007 opgesteld aan de<br />
hand van landelijke onderzoeken, gesprekken met onder andere de Patiënten Advies<br />
Raad (PAR) en <strong>patiënt</strong>tevredenheidsonderzoeken binnen MCH. Uitgangspunt <strong>voor</strong><br />
de Serviceformule is dat de <strong>zorg</strong> van goede kwaliteit is en de <strong>patiënt</strong> dit ook zo ervaart.<br />
Dit komt tot uiting komt in 1-op-1 contact tussen hulpverlener en <strong>patiënt</strong>, maar ook<br />
in de uitstraling van het ziekenhuis en de processen die een patient doorloopt. De<br />
MCH Serviceformule Patiënt wordt gedragen door de Raad van Bestuur, medische<br />
staf en het divisiemanagement.<br />
Manier van werken<br />
Het MCH heeft normen benoemd op het gebied van gedrag, dienstverlening en<br />
uitstraling waaraan zij wil voldoen. De 82 normen over wat de <strong>patiënt</strong> belangrijk vindt,<br />
zijn geclusterd in tien verschillende projecten die vervolgens invulling moeten geven<br />
aan deze normen. Tevens is het afdelingstraject ‘Gewoon Doen’ opgezet, waaronder<br />
alle 10 projecten vallen (zie tabel …). Alle projecten zijn ondergebracht bij een<br />
manager/ hoofd binnen MCH die iets met het onderwerp had, zij zaten allemaal in<br />
de lijn. Het overkoepelende project Gewoon Doen ging over gedrag, hierbij was een<br />
divisiemanager betrokken.<br />
Er is gestart met het verzamelen van informatie, waarna in 2007 pilot groepen van de<br />
projecten gingen lopen. Daarna zijn de projecten breed uitgerold. Het afdelingstraject<br />
‘Gewoon Doen’ heeft als doel om medewerkers op afdelingen bekend te maken<br />
met klantgerichtheid en hen te stimuleren zelf aan de slag te gaan de afdeling nóg<br />
klantgerichter te maken. Het was de kunst <strong>voor</strong> medewerkers om de bril van de<br />
<strong>patiënt</strong> op te zetten. Om dit te stimuleren werd een toneel<strong>voor</strong>stelling gegeven om<br />
Figuur 20<br />
De Patiënt Centraal?<br />
het bewustzijn te vergroten, maar ook om het leuk te maken. Verder kregen alle<br />
medewerkers die direct contact met de <strong>patiënt</strong> hebben trainingen, waaraan 85% van<br />
de afdelingen hebben deelgenomen. Na afloop van de training maken medewerkers<br />
met hun afdeling een top 5 van verbeterpunten. Ook formuleren medewerkers<br />
persoonlijke leerdoelen, die bij jaargesprekken gebruikt kunnen worden. <strong>In</strong> 2009 zijn<br />
<strong>voor</strong> alle medewerkers een aantal concrete gedragingen geformuleerd, die iedereen<br />
gewoon kan doen zoals het groeten van mensen en het helpen van zoekende<br />
mensen.<br />
Resultaten<br />
<strong>In</strong> 2010 is een evaluatie geschreven van de volledige service formule. Uit de<br />
evaluatie blijkt dat aan veel onderwerpen is gewerkt. Van de 82 normen uit de<br />
Serviceformule is tweederde opgepakt, waarbij 75% van de opgepakte normen<br />
(geheel of gedeeltelijk) tot zichtbare veranderingen hebben geleid. Zwaartepunt ligt<br />
hierbij op het gebied van controle en welkom.<br />
74 Werken aan de Zorg<br />
75 Werken aan de Zorg
De Patiënt Centraal?<br />
Ook bij de tweede evaluatie van ‘Gastvrijheids<strong>zorg</strong> met sterren’ heeft het MCH<br />
drie van de vier sterren ontvangen, wat laat zien dat zij op de goede weg is. <strong>In</strong> de<br />
beschrijving van het MCH bij gastvrijheids<strong>zorg</strong> staat: “<strong>In</strong> de ziekenhuizen wordt<br />
veel gedaan om het de <strong>patiënt</strong> zo prettig mogelijk te maken. Medewerkers worden<br />
constant getraind op vriendelijkheid en klantgerichtheid. Elke <strong>patiënt</strong> wordt hier<br />
als gast behandeld. Bezoek en familie kunnen mee-eten als dat zo uitkomt. Er is<br />
gelegenheid om op een bed te overnachten bij de <strong>patiënt</strong>.”<br />
Daar waar <strong>patiënt</strong>gerichtheid in 2007 nog een vaag ‘containerbegrip’ was, is het nu<br />
een algemeen geaccepteerd onderdeel van werken in MCH. Sommige projecten<br />
zijn afgerond. Andere onderwerpen hebben blijvend aandacht nodig, <strong>voor</strong>al omdat<br />
behoeften van de <strong>patiënt</strong> niet statisch zijn, maar kunnen veranderen. Gedrag blijft<br />
een aandachtspunt, ook in de introductie van nieuwe medewerkers.<br />
<strong>In</strong> juni 2011 is in afstemming met de Raad van Bestuur en het divisiemanagement<br />
een nieuwe focus aangebracht op elementen die nog extra aandacht nodig hebben.<br />
De 82 normen zijn gereduceerd tot een beperkter aantal doelen, waaruit acties <strong>voor</strong><br />
het komende jaar zijn geformuleerd. Zo blijft klantgerichtheid een onderwerp op de<br />
agenda.<br />
MCH loopt <strong>voor</strong>op in het betrekken van de organisatie bij de verandering naar een<br />
<strong>patiënt</strong>gerichte organisatie. Zij zijn dan ook door andere <strong>zorg</strong>aanbieders gevraagd<br />
hun ervaringen te delen en door het veld is waardering uitgesproken <strong>voor</strong> de<br />
behaalde resultaten.<br />
http://www.mchaaglanden.nl<br />
76 Werken aan de Zorg<br />
4.1.5.<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
53}<br />
54}<br />
Trend: Transparantie en indicatoren<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Om een oordeel uit te spreken over de <strong>zorg</strong> en dit oordeel openbaar te maken is<br />
een eenduidige uitkomstmaat nodig. Kwaliteitsindicatoren kunnen hier<strong>voor</strong> worden<br />
gebruikt. Colsen en Casparie53 definiëren een indicator als: “een meetbaar aspect<br />
van de <strong>zorg</strong> dat een aanwijzing geeft over de kwaliteit van <strong>zorg</strong>.” Onderscheid kan<br />
worden gemaakt in proces-, structuur-, en uitkomstindicatoren:<br />
Procesindicatoren: gaan over het verloop van processen in een organisatie<br />
Structuurindicatoren: gaan over organisatorische <strong>voor</strong>waarden bij <strong>zorg</strong>verlening<br />
Uitkomstindicatoren: gaan over uitkomsten van <strong>zorg</strong><br />
Sinds 2003 doet de IGZ jaarlijks onderzoek naar de prestaties van alle Nederlandse<br />
ziekenhuizen. Hier<strong>voor</strong> heeft de IGZ een basisset van prestatie-indicatoren<br />
ontwikkeld in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen<br />
(NVZ), de Nederlandse Federatie van Universitair medische centra (NFU) en de<br />
Orde van Medisch Specialisten (OMS). Het gebruik van prestatie-indicatoren heeft<br />
een verhoging van kwaliteit en veiligheid tot doel. Sinds 2006 worden scores van<br />
<strong>zorg</strong>instellingen op de prestatie-indicatoren ook openbaar gemaakt. Onderzoek van<br />
Hibbard et al. laat zien dat het openbaar maken van kwaliteitsgegevens leidt tot<br />
meer initiatieven om kwaliteit van <strong>zorg</strong> te verbeteren.54<br />
Het mogelijk effect van registratie van prestatie-indicatoren en aandacht hier<strong>voor</strong><br />
wordt geïllustreerd door de ontwikkeling van de scores op de prevalentie van<br />
decubitus. Decubitus is het ontstaan van wonden als gevolg van langdurig liggen<br />
of zitten. Sinds 1998 meet de Landelijke Prevalentiemeting Zorgproblemen (LPZ)<br />
ieder jaar de prevalentie van decubitus in een groot aantal instellingen. Uit de eerste<br />
metingen kwam naar voren dat het een veel<strong>voor</strong>komend probleem was wat zowel<br />
preventief als curatief te verbeteren is. Door de meting krijgen instellingen inzicht in<br />
hun individuele scores ten opzichte van andere instellingen en op nationaal niveau<br />
wordt inzicht verkregen in de omvang van het probleem. Sinds de eerste metingen<br />
van de LPZ is er veel aandacht <strong>voor</strong> decubitus geweest en zijn er initiatieven<br />
ontplooid om het <strong>voor</strong>komen ervan te verminderen. Onderstaande figuur laat zien<br />
hoe de prevalentie van decubitus (zonder graad 1) zich heeft ontwikkeld sinds 1998.<br />
Hieruit blijkt dat een enorme kwaliteitsslag is gemaakt – <strong>voor</strong>al sinds 2003 – die is<br />
ingezet door transparantie van de scores en aandacht <strong>voor</strong> het onderwerp.<br />
Colsen PJA, Casparie AF. 1995. <strong>In</strong>dicatorregistratie: een model ten behoeve van<br />
integrale kwaliteits<strong>zorg</strong> in een ziekenhuis. Medisch Contact: 50: 297-299<br />
Hibbard JH, Stockard J, Tusler M. 2005. Hospital performance reports: impact on<br />
quality, market share, and reputation. Health Affairs 24:1150-1160<br />
77 Werken aan de Zorg
Figuur 21<br />
4.1.5.1<br />
55}<br />
56}<br />
Prevalentie decubitus exclusief graad 155<br />
Volumenormen<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Voor hoog complexe behandelingen geldt dat naarmate medisch specialisten en de<br />
behandelteams meer ervaring hebben met de behandeling, de kans op succes van<br />
de behandeling toeneemt en de kans op complicaties afneemt.<br />
Een illustratie hiervan is de concentratie van pancreas carcinoom operatie<br />
(alvleesklierkanker operaties) in de regio Brabant en Noord Limburg. <strong>In</strong> 2005<br />
bracht het <strong>In</strong>tegraal Kankercentrum Zuid (IKZ) de hoge mortaliteitscijfers van<br />
alvleesklieroperaties naar buiten. Alvleesklierkanker is een complex ziektebeeld<br />
dat vaak in een later stadium van de ziekte gediagnosticeerd wordt. Operaties<br />
zijn complex en de complicaties zijn veel<strong>voor</strong>komend. Uit onderzoek blijkt dat<br />
concentratie van <strong>zorg</strong> en dus ervaring van de specialist en behandelteam betere<br />
resultaten oplevert. Om de hoge mortaliteitscijfers terug te brengen hebben de<br />
10 regionale ziekenhuizen besloten de alvleesklieroperaties te concentreren in<br />
slechts 3 ziekenhuizen. Door de concentratie voeren ziekenhuizen nu gemiddeld<br />
16 operaties per jaar uit in plaats van 2. Uit de resultaten blijkt dat de mortaliteit de<br />
afgelopen jaren is gedaald van 24% naar 4%. Dit blijkt uit recent onderzoek dat is<br />
uitgevoerd door chirurg-oncoloog Ignace de Hingh van het Catharina-ziekenhuis, in<br />
samenwerking met het <strong>In</strong>tegraal Kankercentrum Zuid (IKZ)56.<br />
Halfens et al. (1998-2010) Landelijke prevalentie decubitus en andere<br />
<strong>zorg</strong>problemen.<br />
Catharine Ziekenhuis. 2010. Concentratie alvleesklieroperaties spaart levens. <strong>In</strong>:<br />
Medical Facts, 21 september 2010.<br />
78 Werken aan de Zorg 79<br />
Werken aan de Zorg<br />
57}<br />
58}<br />
59}<br />
60}<br />
61}<br />
62}<br />
Onderzoek van Wouters et al. naar de relatie tussen volume en uitkomstmaten bij<br />
OCR laat een positief verband zien. Resultaten van het onderzoek wijzen uit dat<br />
concentratie van <strong>zorg</strong> uitkomsten verbetert. Naast een reductie van postoperatieve<br />
complicaties en opnameduur, is ook een daling in de sterfte te zien van 12%<br />
naar 4% en de overlevingskansen waren significant hoger57. Kortom, volume is<br />
een belangrijke factor in de kwaliteit van <strong>zorg</strong> bij de operatieve behandeling van<br />
oesophagus carcinoom.<br />
Het formuleren van een volumenorm is niet gemakkelijk, ondanks de aangetoonde<br />
relatie tussen hoog volume en hoge kwaliteit. Voor oesophaguscardia resectie<br />
(OCR) – oftewel slokdarmkanker operatie – en aorta abdominalis (AAA) chirurgie –<br />
oftewel operatie aan verwijding van de buikslagader – laat de literatuur een duidelijk<br />
verband zien tussen mortaliteit en volume58. Voor beide ingrepen heeft de IGZ een<br />
volumenorm ingesteld; deze zijn al verschillende jaren openbaar. Voor OCR moeten<br />
ziekenhuizen vanaf 2011 jaarlijks minimaal 20 ingrepen verrichten59, tot 2011 was<br />
dit nog 1060. Voor AAA geldt dat ziekenhuizen vanaf 2011 jaarlijks minimaal 20<br />
ingrepen moeten verrichten61, <strong>voor</strong> 2011 was dit aantal nog 1562.<br />
Voor een aantal ingrepen is door middel van analyses van DIS data gekeken naar<br />
het verschil tussen aandoeningen waarbij volumenormen openbaar zijn gemaakt en<br />
aandoeningen waar dit niet of later het geval is. Voor OCR en chirurgische behandeling<br />
bij pancreas carcinoom bestaat al langer bewijs in de literatuur dat hogere volumes tot<br />
betere resultaten leiden. Voor OCR is een volumenorm opgesteld waarbij instellingen<br />
aan een minimum aantal ingrepen moeten voldoen. Voor pancreas carcinoom kwam<br />
deze beweging en aandacht <strong>voor</strong> de volume-uitkomst relatiepas pas later op gang.<br />
Figuur 5.7 en 5.8 laten de ontwikkeling in <strong>zorg</strong>instellingen zien waarbij het aantal<br />
operaties boven de norm, onder de norm of nul is. Het percentage instellingen dat<br />
onder de norm van 10 slokdarm resecties per jaar zit bedraagt in 2006 29 procent<br />
en in 2009 is dit gedaald tot slechts 6 procent. Het aantal instellingen dat niet aan<br />
de norm voldoet neemt af met 23. Een aantal voldoet in 2009 wel aan de norm, maar<br />
het merendeel voert geen enkele ingreep meer uit. Voor pancreas carcinoom is de<br />
volumenorm later openbaar gemaakt, maar desalniettemin is er een verbetering te<br />
zien. Het percentage instellingen dat onder de norm van 10 pancreas resecties per<br />
jaar zit is in 2009 36 procent, terwijl dit in 2006 nog 44 procent was. <strong>In</strong> 2009 is<br />
<strong>voor</strong> pancreas het niveau behaald, dat <strong>voor</strong> OCR al in 2006 ruim gerealiseerd is.<br />
Wouters et al. 2009. Centralization of Esophageal Cancer Surgery: Does It Improve<br />
Clinical Outcome? Ann Surg Oncol 16:1789–1798<br />
IGZ. 2005. Het resultaat telt. Prestatie indicatoren als onafhankelijke graadmeter<br />
<strong>voor</strong> de kwaliteit van in ziekenhuizen verleende <strong>zorg</strong><br />
NVvH. 2011. Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0 januari 2011<br />
NGMDL. 2008. Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen. Richtlijn<br />
Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom.<br />
NVvH. 2011. Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0 januari 2011<br />
NVvH. 2009. Richtlijn Diagnostiek en behandeling van het aneurysma van de<br />
abdominale aorta
Figuur 22<br />
63}<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Transparantie van kwaliteit en het publiceren van wetenschappelijk onderbouwde<br />
volumenormen brengt de <strong>zorg</strong>sector in beweging en verbetert dus de kwaliteit<br />
van <strong>zorg</strong>. Zorginstellingen moeten keuzes maken; zij moeten aan de norm (gaan)<br />
voldoen, samenwerkingsafspraken met andere instellingen maken of <strong>patiënt</strong>en<br />
doorverwijzen. Uit de analyses blijkt dat dit in toenemende mate gebeurt. Wat opvalt<br />
in beide figuren is dat het percentage ziekenhuizen dat boven de norm zit nagenoeg<br />
gelijk blijft, wat erop duidt dat ziekenhuizen die niet aan de norm voldoen eerder<br />
kiezen om <strong>patiënt</strong>en door te verwijzen dan meer operaties uit te voeren om wél aan<br />
de norm te kunnen voldoen.<br />
Oesophagusresecties (norm=10) Pancreasresecties (norm=10)63<br />
Voor AAA is dezelfde analyse gemaakt. Figuur 5.9 laat de ontwikkeling in<br />
ziekenhuizen zien waarbij het aantal operaties boven de norm, onder de norm of<br />
nul is. Er is een verbetering te zien in het aantal ziekenhuizen dat voldoet aan de<br />
volumenorm van minimaal 15 ingrepen per jaar per instelling (vóór 2011). Voor de<br />
behandeling van AAA is het percentage ziekenhuizen dat onder de norm zit gedaald<br />
van 24 naar 15 procent. Dit komt neer op 12 ziekenhuizen die ofwel de keuze hebben<br />
gemaakt de behandeling niet langer uit te voeren, ofwel meer is gaan doen om<br />
boven de norm uit te komen. <strong>In</strong> vergelijking met OCR en pancreas carcinoom valt op<br />
dat in 2006 het percentage ziekenhuizen dat onder de norm zit substantieel lager<br />
is. Ook is de trend van concentratie van <strong>zorg</strong> minder sterk aanwezig dan bij OCR en<br />
pancreascarcinoom. Daarnaast is het aantal ziekenhuizen dat geen AAA operaties<br />
uitvoert relatief laag. De concentratie die plaatsvindt kan ook het gevolg zijn van<br />
autonome concentratie als gevolg van fusies en samenwerkingsverbanden tussen<br />
ziekenhuizen.<br />
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus<br />
Figuur 23<br />
80 Werken aan de Zorg 81<br />
Werken aan de Zorg<br />
4.1.5.2<br />
64}<br />
65}<br />
66}<br />
67}<br />
XX AAA behandeling (norm=15)64<br />
Zichtbaarheid van <strong>patiënt</strong>ervaringen<br />
Kwaliteit van <strong>zorg</strong> kan op verschillende manier worden benaderd en onderzocht.<br />
Een van die perspectieven is kwaliteit zoals ervaren door de <strong>patiënt</strong> zelf. Om te<br />
komen tot een vergelijkbare maat van ervaren kwaliteit door de <strong>patiënt</strong>, is de<br />
CQ-index ontwikkeld. De CQ-index is een maat waarin de ervaringen van <strong>patiënt</strong>en<br />
met de <strong>zorg</strong> centraal staan en het belang dat zij hechten aan de verschillende<br />
kwaliteitsaspecten.65 Sinds 2006 wordt de CQ-index gebruikt om <strong>patiënt</strong>ervaringen<br />
te meten. <strong>In</strong> recent onderzoek is het effect van concurrentie en het openbaar maken<br />
van CQ-scores op de hoogte van de scores op de CQ-index onderzocht. Hierbij is<br />
gekeken naar de ontwikkeling van de gemiddelde scores binnen ziekenhuizen over<br />
een bepaalde tijdsperiode. <strong>In</strong> de periode 2006-2009 is een significante verbetering<br />
op de CQ-index van ziekenhuizen te zien van 0,034 en 0,06 punten (op een schaal<br />
van 1 tot 4). Ziekenhuizen die hun scores op de CQ-index openbaar moesten maken<br />
lieten tevens een extra significante stijging van 0,027-0,030 punten zien66.<br />
Binnen de VV&T zijn de scores op de CQ-index ook in kaart gebracht. Onderstaande<br />
figuren laten de scores en spreiding van de CQ-indices <strong>voor</strong> drie indicatoren in de<br />
VV&T zien.67 Het gaat om ervaren bejegening, ervaringen met lichamelijke ver<strong>zorg</strong>ing<br />
en ervaren wooncomfort. Voor de scores op de CQ index in 2008 en 2009 geldt<br />
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus<br />
Hendriks M et al. 2008. De CQ-index: vergelijken van klantervaringen in de <strong>zorg</strong>,<br />
Nivel en Centrum Klantervaring Zorg.<br />
Ikkersheim D, Koolman X. Dutch healthcare reform: did it result in better patient<br />
experiences in hospitals? A comparison of the consumer quality index over time.<br />
Submitted<br />
Kwaliteitskader VV&T. 2009. Analyse Plexus
Figuur 24<br />
4.1.6<br />
De Patiënt Centraal? De Werken Patiënt in Centraal? de Zorg<br />
dat de hoogte van de waarden <strong>voor</strong> deze CQ-indices over vier meetperioden vrij<br />
constant is gebleven en rond een gemiddelde van 3,5 ligt (op een schaal van 1 tot<br />
4). Bovendien neemt de spreiding bij de drie onderzochte indicatoren gedurende de<br />
tijd af. Dit is een indicatie dat minder presterende instellingen de <strong>patiënt</strong>ervaringen<br />
weten te verbeteren. Deze verbeteringen resulteren hoogstwaarschijnlijk uit het feit<br />
dat dergelijke benadering van kwaliteit wordt gemeten en tevens openbaar wordt<br />
gemaakt.<br />
Verandering CQ-indices in de tijd77<br />
Goede Voorbeelden: Transparantie<br />
<strong>In</strong> de bovenstaande paragrafen staat beschreven dat het inzichtelijk maken van uitkomsten<br />
van <strong>zorg</strong> bij <strong>zorg</strong>aanbieders <strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> een prikkel tot verbetering. Hieronder<br />
staat een tweetal ‘goede <strong>voor</strong>beelden’ beschreven waarbij de beroepsgroep een<br />
belangrijke rol speelt bij het inzichtelijk en transparant maken van prestaties.<br />
Een ander goed <strong>voor</strong>beeld is de Nationale <strong>In</strong>tensive Care Evaluatie (NICE), een<br />
continue en complete registratie van alle opgenomen <strong>patiënt</strong>en in deelnemende<br />
intensive cares in Nederland <strong>voor</strong> het monitoren en bevorderen van de kwaliteit van<br />
intensive care geneeskunde in Nederland.<br />
Dutch Surgical Colorectal Audit<br />
“Dankzij DSCA kennen we per ziekenhuis nu de exacte cijfers, tot dusver<br />
waar het darmkanker<strong>patiënt</strong>en aangaat.”<br />
Aanleiding<br />
Alle veldpartijen in de ziekenhuis<strong>zorg</strong> hebben afgesproken indicatoren te ontwikkelen<br />
en te publiceren <strong>voor</strong> 80 aandoeningen, dit is vastgelegd in het convenant ‘Zorgbrede<br />
transparantie’. Deze aanpak leverde echter (nog) niet het gewenste resultaat en<br />
er zat grote variatie in de uitvraag van kwaliteitsinformatie. Naar internationaal<br />
<strong>voor</strong>beeld is in 2006 de Dutch Surgical Colorectal Audit (DSCA) opgezet. De DSCA<br />
registreert de resultaten van darmkankeroperaties om als beroepsgroep inzicht te<br />
krijgen in de kwaliteit van hun eigen <strong>zorg</strong> én die van collega’s (medical auditing). Met<br />
deze zogenoemde spiegelinformatie werkt de DSCA aan aantoonbare verbetering<br />
van de kwaliteit van <strong>zorg</strong>.<br />
De DSCA<br />
<strong>In</strong> 2006 is de DSCA opgericht, met behulp van subsidies vanuit de Directie<br />
Macro-Economische Vraagstukken en Arbeids<strong>voor</strong>waardenbeleid (MEVA) van<br />
het Ministerie van Volksgezondheid, Roche en een bijdrage van <strong>zorg</strong>verzekeraar<br />
Achmea. Drie belangrijke onderdelen die het format tot een succes maken, zijn:<br />
correctie <strong>voor</strong> case mix, continue terugkoppeling van resultaten en snelle landelijke<br />
rapportages. De betrouwbaarheid van de data wordt getoetst door vergelijking<br />
met de Nederlandse Kanker Registratie (NKR). Zorgvuldige registratie van<br />
<strong>patiënt</strong>karakteristieken, <strong>zorg</strong>uitkomsten en procesindicatoren maakt de kwaliteit<br />
van <strong>zorg</strong> inzichtelijk, betrouwbare sturingsinformatie beschikbaar en kunnen<br />
individuele resultaten worden teruggekoppeld naar de ziekenhuizen. Naast continue<br />
terugkoppeling maakt de DSCA een jaarrapportage van de uitkomsten van de<br />
registratie uit het jaar er<strong>voor</strong>.<br />
Prikkel tot verbetering van kwaliteit<br />
Ongeveer één keer per week wordt de individuele score van belangrijke items online<br />
beschikbaar gesteld <strong>voor</strong> de deelnemende ziekenhuizen. De individuele resultaten<br />
van ziekenhuizen worden niet openbaar gemaakt, ziekenhuizen zelf zien alleen<br />
hun eigen scores ten opzichte van het landelijke gemiddelde en de best practice.<br />
Wel wijst de DSCA ziekenhuizen met slechte uitkomsten op complicaties en post<br />
operatieve sterfte op hun scores en stimuleert zo verbetering. Sinds 1 januari 2009<br />
is deelname aan de DSCA een prestatie-indicator van de IGZ en participeren bijna<br />
alle ziekenhuizen in Nederland.<br />
Samenwerking met andere partijen<br />
Met de <strong>zorg</strong>verzekeraars spreken zij – via ZN – jaarlijks af wat de verzekeraars<br />
belangrijk vinden om uit te vragen aan de ziekenhuizen. Na deze gesprekken worden<br />
de inkoop indicatoren <strong>voor</strong> dat jaar vastgesteld, die gelden <strong>voor</strong> alle deelnemende<br />
ziekenhuizen. Belangrijk hierin is het afstemmen van definities. Vervolgens kunnen<br />
verzekeraars de scores op de inkoopindicatoren opvragen bij de ziekenhuizen, vindt<br />
82 Werken aan de Zorg 83 Werken aan de Zorg
Figuur 25<br />
Figuur 26<br />
De Patiënt Centraal?<br />
er geen parallelle uitvraag plaats en bestaat er meer transparantie in het proces.<br />
Doordat verzekeraars ook meer meegenomen worden in het proces kijken zij<br />
genuanceerder naar de indicatoren, en worden de scores op de indicatoren meer als<br />
geheel bekeken.<br />
Resultaten<br />
Sinds 2009 is het aantal deelnemende ziekenhuizen met bijna 10 procent<br />
toegenomen. <strong>In</strong> 2010 zijn er nog maar 2 van de 94 ziekenhuizen die niet deelnemen<br />
aan de DSCA. Ook het aantal geregistreerde resecties is flink toegenomen, en de<br />
volledigheid van de DSCA gegevens is vrij hoog in vergelijking met andere Europese<br />
audits. <strong>In</strong> totaal bevat de database momenteel meer dan 20.000 behandelingen.<br />
Deelnemende ziekenhuizen<br />
2009<br />
84 (89%)<br />
2010<br />
92 (98%)<br />
Geregistreerde resecties<br />
2009<br />
Uit de jaarlijkse rapportage van 2009 kwam naar voren dat het aantal lymfeklieren<br />
dat onderzocht wordt na de operatie een duidelijk verbeterpunt was. Zo werden<br />
in 2005 slechts bij 50% van de <strong>patiënt</strong>en 10 of meer lymfeklieren onderzocht, in<br />
2009 was dit 74% en in 2010 zelfs 78%. Tevens is de variatie tussen ziekenhuizen<br />
afgenomen. Dit is een mooi <strong>voor</strong>beeld van de kracht van een medical audit, door<br />
aandacht te besteden aan een onderwerp, kan in een korte tijd grote stappen<br />
gemaakt worden. Andere verbeteringen ten opzichte van 2009 zijn het aantal<br />
colorectale <strong>patiënt</strong>en dat preoperatief wordt besproken in een multidisciplinair<br />
overleg en ook de postoperatieve sterfte lijkt te zijn gedaald.<br />
Deze aanpak gaat verder dan een eenmalige verbeteractie. Gezamenlijk worden<br />
nieuwe verbeterpunten geïdentificeerd waar de komende jaren (verder) aan<br />
gewerkt gaat worden. Om verbeteringen van kwaliteit te stimuleren wordt jaarlijks<br />
een congres georganiseerd waar de jaarrapportage wordt besproken, andere<br />
verbeteracties zijn bij<strong>voor</strong>beeld multidisciplinaire workshops.<br />
76%<br />
2010<br />
85% (schatting)<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Dutch <strong>In</strong>stitute for Clinical Auditing (DICA)<br />
Bij opzet van de DSCA is gekozen <strong>voor</strong> een generiek model, omdat zij ervan<br />
overtuigd zijn dat een dergelijke opzet <strong>voor</strong> auditing ook op andere domeinen<br />
kan worden toegepast. <strong>In</strong> 2009 is daarom de DICA opgericht, om de organisatie<br />
van andere medical audits op te zetten. Op dit moment lopen er 3 registraties, de<br />
DSCA <strong>voor</strong> darmkanker, de DBCA <strong>voor</strong> borstkanker en de DUCA <strong>voor</strong> maag- en<br />
slokdarmkanker. Tevens wordt in de nabije toekomst gestart met een registratie <strong>voor</strong><br />
de chirurgische behandeling van longkanker en is uitbreiding naar 10 registraties<br />
te verwachten. Op dit moment is de DICA in gesprek over vervolgfinanciering en<br />
structurele financiering.<br />
www.clinicalaudit.nl<br />
84 Werken aan de Zorg<br />
85 Werken aan de Zorg
Figuur 27<br />
68}<br />
69}<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Nederlandse Vereniging <strong>voor</strong> Heelkunde<br />
“De NVvH stimuleert en ondersteunt haar chirurgen om de kwaliteit van<br />
de chirurgische <strong>zorg</strong> op hoog niveau te houden.”<br />
Aanleiding<br />
De doelstelling van de Nederlandse Vereniging <strong>voor</strong> Heelkunde (NVvH), de<br />
wetenschappelijke beroepsvereniging <strong>voor</strong> chirurgen is het bevorderen en bewaken<br />
van de kwaliteit van de heelkundige <strong>zorg</strong>. De NVvH stimuleert en ondersteunt haar<br />
leden om de kwaliteit van de chirurgische <strong>zorg</strong> op hoog niveau te houden. Vrijwel alle<br />
geregistreerde en praktiserende chirurgen in Nederland zijn lid van de NVvH. Onder<br />
de NVvH vallen zes subverenigingen betreffende de long-, vaat-, trauma-, kinder-,<br />
kanker-, en gastro-intestinale chirurgie (zijnde de deelspecialismen).<br />
Een aantal jaar geleden heeft de NVvH<br />
de basis gelegd <strong>voor</strong> een integraal<br />
beleid op het gebied van kwaliteit en<br />
veiligheid van de chirurgische <strong>zorg</strong>.<br />
Hiervan maken Evidence Based richtlijnen,<br />
prestatie-indicatoren, normering<br />
& certificering, veiligheidseisen, audits<br />
en kwaliteitsvisitaties deel van uit. De<br />
laatste jaren heeft de NVvH tevens aandacht<br />
besteed aan onderwerpen als<br />
herziening van de opleiding (competentiegericht<br />
met verdieping van vakkennis<br />
naar thema), deelspecialismen per<br />
chirurg, regionalisatie en concentratie<br />
van <strong>zorg</strong>. Een logisch vervolg hierop is<br />
het opstellen van normen <strong>voor</strong> goede<br />
en verantwoorde chirurgische <strong>zorg</strong>.<br />
De grote aandacht <strong>voor</strong> transparantie in de <strong>zorg</strong> heeft ge<strong>zorg</strong>d <strong>voor</strong> een<br />
stroomversnelling van de ontwikkeling van kwaliteitsnormen door de<br />
wetenschappelijke verenigingen. Rapporten zoals die van KWF over de kwaliteit<br />
van kanker<strong>zorg</strong> in Nederland68 en Boston Consulting Group69 geven aan dat nú<br />
het moment is om kwaliteitsnormen te publiceren. Ook de verschillende lijsten<br />
van verzekeraars over de kwaliteit van <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> specifieke aandoeningen maken<br />
onderstrepen dit momentum. De NVvH onderkent het belang van heldere normen<br />
en is daarom als eerste wetenschappelijke vereniging gestart met het openbaar<br />
maken van haar eigen kwaliteitsnormen<br />
KWF Kankerbestrijding (2010)Kwaliteit van kanker<strong>zorg</strong> in Nederland<br />
Boston Consulting Group (2010) Kiezen <strong>voor</strong> kwaliteit, Portfolio keuzes van<br />
ziekenhuizen <strong>zorg</strong>en <strong>voor</strong> hogere kwaliteit en lagere kosten<br />
De Patiënt Centraal?<br />
86 Werken aan de Zorg<br />
87 Werken aan de Zorg<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
4.<br />
Werkwijze<br />
Alle subverenigingenvan de NVvH formuleren kwaliteitsnormen <strong>voor</strong> de chirurgische<br />
<strong>zorg</strong> betreffende de eerder genoemde zes specialismen. Uitgangspunt hierbij<br />
is het verlenen van optimale chirurgische <strong>zorg</strong> aan elke <strong>patiënt</strong> in Nederland. De<br />
opgestelde normen worden gegenereerd uit onder andere medische richtlijnen en<br />
naar de laatste medische inzichten opgesteld. De normen worden zowel door de<br />
ledenvergadering van de betreffende subvereniging als de ledenvergadering van de<br />
moedervereniging NVvH vastgesteld. Hierna vindt publicatie plaats.<br />
Publicatie van ‘Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0’ (de eerste set<br />
kwaliteitsnormen) begin 2011 is de eerste stap in het 3-stappenplan van de NVvH<br />
<strong>voor</strong> meer inzicht en zicht op nog betere chirurgische <strong>zorg</strong>. Gedurende het jaar wordt<br />
het aantal sets uitgebreid naar andere chirurgische behandelingen. Uiteindelijk moet<br />
zo <strong>voor</strong> het merendeel van de behandelingen eenduidige kwaliteitsnormen worden<br />
opgesteld en openbaar gemaakt.<br />
‘Normering Chirurgische Behandelingen, versie 1.0’ geeft, naast de algemene<br />
<strong>voor</strong>waarden, normen <strong>voor</strong> chirurgische behandeling van vier aandoeningen:<br />
longcarcinoom, mammacarcinoom, colorectaal carcinoom en sarcoom. Versie<br />
2.0 (publicatie naar verwachting september 2011) omvat de tweede set normen.<br />
Het betreft de kwalitatieve normen <strong>voor</strong> een aantal hoogcomplexe laagvolume<br />
chirurgische behandelingen waar begin 2011 de kwantitatieve normen <strong>voor</strong> zijn<br />
gepubliceerd: levermetastasen, pancreascarcionoom, oesophaguscarcinoom en<br />
aneurysma van de aorta. Verder staan in versie 2.0 de normen <strong>voor</strong> bariatrische en<br />
endocriene chirurgie, alsmede een tweetal vaatchirurgische behandelingen.<br />
Onderwerpen van de aandoeningspecifieke normen variëren van aanwezigheid van<br />
gespecialiseerde teams en aanpalende specialismen (zoals radiotherapie, plastische<br />
chirurgie, pathologie), moderne apparatuur, multidisciplinair overleg tot de logistieke<br />
inrichting van processen en volumenormen.<br />
Bij het opstellen van de normen zijn alle chirurgische behandelingen ingedeeld in<br />
vier categorieën:<br />
Chirurgische behandelingen waar<strong>voor</strong> alleen kwalitatieve eisen zijn opgesteld<br />
Hoogcomplexe chirurgische behandelingen van aandoeningen die relatief weinig<br />
<strong>voor</strong>komen met een volumenorm van 20.<br />
Hoog- en laagcomplexe chirurgische behandelingen van aandoeningen die relatief<br />
vaak <strong>voor</strong>komen met een volumenorm van 50.<br />
Hoog- en laagcomplexe chirurgische behandelingen die vaak worden uitgevoerd en<br />
waar<strong>voor</strong> er voldoende wetenschappelijk bewijs <strong>voor</strong> een bepaalde volumenorm.<br />
Voor alle vier de categorieën gelden kwalitatieve normen. Voor categorie 2 t/m 4<br />
komt daar een minimum aantal operaties per team per jaar bij. <strong>In</strong>stellingen krijgen één<br />
jaar de tijd om deze normen te implementeren. <strong>In</strong>stellingen die één jaar na publicatie<br />
niet aan de normen kunnen voldoen, moeten of <strong>patiënt</strong>en gaan doorverwijzen naar<br />
ziekenhuizen die wel volgens de normen werken of samenwerkingsafspraken met
70}<br />
71}<br />
andere ziekenhuizen gaan maken. Vanaf<br />
2012 gaat de inspectie handhaven op<br />
de door de beroepsgroep gestelde<br />
normen en zijn de normen de minimale<br />
inkoopcriteria <strong>voor</strong> de verzekeraars.<br />
Stap twee in het kwaliteitsbeleid van de<br />
NVvH is auditing, en certificering van de<br />
individuele chirurgen naar deelspecialismen<br />
is de derde stap (zie kader).<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Resultaten<br />
De kracht van de kwaliteitsnormen van<br />
de NVvH is dat het veldnormen zijn<br />
én dat de beroepsgroepen op dit punt<br />
het meest deskundig zijn. Alle normen<br />
zijn zoveel mogelijk evidence based en<br />
worden blijvend aangescherpt. Dit alles<br />
<strong>zorg</strong>t er dan ook <strong>voor</strong> dat er een groot draagvlak is. Het ministerie van VWS, de IGZ,<br />
de NZa, <strong>patiënt</strong>enorganisaties en verschillende <strong>zorg</strong>verzekeraars hebben positief<br />
gereageerd op de kwaliteitsnormen. De effecten van de gepubliceerde kwaliteitsnormen<br />
zijn te zien bij verschillende betrokken partijen.<br />
Grootste <strong>zorg</strong>verzekeraar Achmea publiceert op de website van het Zilveren Kruis<br />
een lijst met kwaliteitsbeoordelingen op basis van de NVvH normen. Wanneer<br />
ziekenhuizen niet aan de eisen voldoen, gaat de verzekeraar het gesprek aan en kan<br />
mogelijk geen inkoopcontract worden gesloten. De verzekeraar wil vanaf 1 januari<br />
2012 alleen nog ingrepen vergoeden in ziekenhuizen die volgens deze normen<br />
werken. Op dit moment voldoen 47 ziekenhuizen niet aan de normen <strong>voor</strong> één of<br />
meerdere operaties.70 Ook stuurt Achmea de lijst naar andere <strong>zorg</strong>verzekeraars om<br />
zo tot een eenduidig beleid te komen.<br />
Zorginstellingen zelf komen ook in beweging, een aantal ziekenhuizen zoekt<br />
samenwerking in de regio. De Ommelander ziekenhuisgroep heeft als reactie<br />
op de kwaliteitsnormen van de NVvH complexe chirurgische behandelingen<br />
geconcentreerd op één locatie.71<br />
Zowel Minister Schippers als de IGZ hebben aangegeven dat de verantwoordelijkheid<br />
<strong>voor</strong> het opstellen van kwaliteitsnormen bij het veld ligt. De IGZ heeft aangegeven<br />
toezicht te gaan houden op de naleving van de normen.<br />
Hugo van der Parre en Rinke van den Brink (2011) Nieuwe kwaliteitsnormen ziekenhuizen.<br />
NOS, 11 maart 2011<br />
Concentratie intensieve <strong>zorg</strong>, Uit: Pekelder Streekblad, 20 april 2011<br />
De Patiënt Centraal?<br />
De NVvH stelt een <strong>voor</strong>beeld door het snel publiceren van duidelijke normen met een<br />
aanzienlijk draagvlak. Dit laat aan andere beroepsgroepen en wetenschappelijke<br />
verenigingen zien dat ook zij dergelijke kwaliteitsnormen kunnen en moeten<br />
opstellen. De NVvH wil graag haar kennis delen om anderen op weg te helpen en zij<br />
merkt dat er ook daadwerkelijk interesse is vanuit andere partijen.<br />
Beleid<br />
De activiteiten van de NVvH sluiten nauw aan bij het beleid van VWS. Transparantie is<br />
een van de pijlers van het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel. De vereniging voert al jaren een actief<br />
kwaliteitsbeleid; nu is het tijd dit ook naar buiten uit te dragen. Zowel VWS als de<br />
inspectie heeft aangegeven dat de wetenschappelijke verenigingen de komende 2<br />
jaar de tijd krijgen om kwaliteitsnormen op te stellen. De NVvH bevindt zich hiermee<br />
in de <strong>voor</strong>hoede.<br />
Voor transparantie van <strong>zorg</strong> en het opstellen <strong>voor</strong> goede kwaliteitsnormen zijn<br />
juiste en volledige uitkomsten van <strong>zorg</strong> nodig. Zorgregistraties, zoals de DSCA (zie<br />
XXX) is hier zeer geschikt <strong>voor</strong>. Wanneer deze gegevens integraal worden gebruikt,<br />
zijn de gegevens niet alleen betrouwbaar en volledig, maar <strong>zorg</strong>t het ook <strong>voor</strong> een<br />
vermindering van de administratieve lasten. De structurele financiering van uitkomst<br />
van <strong>zorg</strong>registraties is op dit moment een belangrijk aandachtpunt.<br />
Vanuit het oogpunt van kwaliteit staat de NVvH achter het door VWS ingezette beleid<br />
van concentratie van <strong>zorg</strong>. Bij de uitvoering lopen ze echter tegen een aantal knelpunten<br />
aan. <strong>In</strong> de praktijk blijkt dat regionale samenwerkingsinitiatieven van specialisten<br />
op basis van economische motieven in een aantal gevallen stuiten op weerstand<br />
bij Raden van Bestuur van ziekenhuizen. Het in de modeltoelatingsovereenkomst<br />
opgelegde concurrentieverbod kan <strong>voor</strong> specialisten in de praktijk een belemmering<br />
zijn om regionale samenwerking te realiseren. Concentratie van <strong>zorg</strong> heeft<br />
gevolgen die ook andere specialismen en ondersteunende functies raken. De NMa<br />
stelt als <strong>voor</strong>waarde dat de verzekeraars een coördinerende functie heeft bij de<br />
totstandkoming van de afspraken. Kortom, het realiseren van concentratie van <strong>zorg</strong><br />
is een complex proces dat <strong>zorg</strong>vuldig en in samenwerking met diverse partijen dient<br />
te geschieden.<br />
http://nvvh.artsennet.nl<br />
88 Werken aan de Zorg<br />
89 Werken aan de Zorg
4.2 De rol van de <strong>zorg</strong>verzekeraar<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
De stelselwijziging naar gereguleerde marktwerking heeft de rol van de <strong>zorg</strong>verzekeraar<br />
aanzienlijk veranderd richting een spilfunctie in de <strong>zorg</strong>. Voorheen<br />
was het zo efficiënt mogelijk inrichten van de administratieprocessen en in geval<br />
van de ziekenfondsverzekeraars het adequaat uitvoeren van de ziekenfondswet<br />
de kerntaak. Er was dan ook weinig aanleiding <strong>voor</strong> de <strong>zorg</strong>verzekeraars om<br />
capaciteiten te ontwikkelen op het gebied van <strong>zorg</strong>inkoop. De kernbezigheid was<br />
de administratieve afhandeling van <strong>zorg</strong>facturen en financieringsstromen. <strong>In</strong> het<br />
nieuwe stelsel krijgt de <strong>zorg</strong>verzekeraar duidelijk een spilfunctie toegewezen.<br />
Zorgverzekeraars treden in onderlinge concurrentie op als belangenbehartigers <strong>voor</strong><br />
hun verzekerden. Net als de aanbieders van <strong>zorg</strong> betekent dit <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>verzekeraars<br />
dat zij zich moeten transformeren van een op uitvoering gerichte organisatie naar een<br />
marktorganisatie. De <strong>zorg</strong>verzekeraars vervullen de essentiële rol in het model van<br />
gereguleerde concurrentie als zij optreden als doelmatige, klantgerichte regisseurs<br />
van de <strong>zorg</strong>. Om dat te bevorderen hebben de <strong>zorg</strong>verzekeraars een wettelijke<br />
<strong>zorg</strong>plicht. De financiering van <strong>zorg</strong>verzekeraars is bovendien zo ingericht dat zij<br />
zich <strong>voor</strong>al op <strong>zorg</strong>regie gaan richten en niet op het selecteren van verzekerden<br />
op basis van hun gezondheids<strong>voor</strong>uitzichten. Daar<strong>voor</strong> is nodig dat ze in voldoende<br />
mate risicodragend zijn, dat er een adequaat risicovereveningssysteem is en dat er<br />
gezonde concurrentieverhoudingen zijn.<br />
Twee belangrijke stimulansen <strong>voor</strong> goede concurrentieverhoudingen zijn dat<br />
verzekerden goed geïnformeerd zijn over prijs en kwaliteit van het <strong>zorg</strong>- en<br />
verzekeringsaanbod en dat zij de mogelijkheid hebben om “met de voeten te<br />
stemmen”: ze moeten zonder belemmeringen één keer per jaar van verzekeraar<br />
kunnen wisselen. Cruciaal daar<strong>voor</strong> is een acceptatieplicht. Eveneens cruciaal<br />
<strong>voor</strong> de hier beschreven rol van de verzekeraars is dat er qua omvang en variatie<br />
voldoende aanbod van <strong>zorg</strong> kan ontstaan, zodat zij de <strong>zorg</strong> scherp kunnen inkopen<br />
op basis van een goede prijs-kwaliteitverhouding.<br />
90 Werken aan de Zorg 91<br />
Werken aan de Zorg<br />
4.2.1<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
72}<br />
De <strong>zorg</strong>verzekeraar: verschillende rollen<br />
Uit het bovenstaande blijkt dat de rol van de <strong>zorg</strong>verzekeraar een grote verandering<br />
heeft doorgemaakt sinds de stelselwijziging. Na de stelselwijziging heeft/kan de<br />
verzekeraar binnen de Zvw verschillende rollen gekregen/ gaan spelen72:<br />
De rol van inkoper: in deze rol tracht de <strong>zorg</strong>verzekeraar een houdbare<br />
concurrentiepositie te verkrijgen door excellente inkoop. Eén van de kerntaken is<br />
het ontwikkelen van een afdeling met professionele inkopers die veel kennis hebben<br />
van <strong>zorg</strong> en de werkwijze van <strong>zorg</strong>aanbieders. Op de <strong>zorg</strong>inkoopmarkt zal de inkoper<br />
proberen tot een betere prijs/prestatie- verhouding te komen dan de concurrentie.<br />
De rol van administrateur: deze rol kenmerkt zich door een intern gerichte blik.<br />
Standaardisatie, kostenbeheersing en efficiency staan hoog in het vaandel. De<br />
administrateur ziet het als zijn taak de betaling- en financieringsstromen op de<br />
<strong>zorg</strong>markt zo goed mogelijk te organiseren. De administrateur speelt zowel op de<br />
<strong>zorg</strong>inkoop- als de <strong>zorg</strong>verleningsmarkt een bescheiden rol en ontwikkelt geen<br />
capaciteiten in termen van kennis en expertise op het gebied van <strong>zorg</strong>inkoop.<br />
De rol van regisseur: de <strong>zorg</strong>verzekeraar ontpopt zich als de coördinator van de<br />
<strong>zorg</strong>markt. Deze rol onderscheidt zich doordat de regisseur een ketenbenadering<br />
hanteert. Cruciaal <strong>voor</strong> deze functie is de acceptatie van de omgeving van de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraar in deze functie. Met belangrijke <strong>zorg</strong>aanbieders zal de regisseur<br />
nauwe samenwerkingsverbanden zoals (exclusieve) partnerships aan gaan, waarbij<br />
de <strong>zorg</strong> in samenspel wordt gecoördineerd. Afspraken worden gemaakt over prijs,<br />
kwaliteit en volume van de in te kopen <strong>zorg</strong> en anderzijds het oplossen van eventuele<br />
bottlenecks, zoals schaarste. Ook zullen onderwerpen als de ontwikkeling van <strong>zorg</strong><br />
op de lange termijn, vernieuwing van de <strong>zorg</strong>, reactie op overheidsregels en de<br />
veranderende marktomstandigheden een duidelijke positie innemen in het contact.<br />
De rol van <strong>zorg</strong>adviseur: de <strong>zorg</strong>vrager staat centraal in deze rol. De <strong>zorg</strong>adviseur<br />
verkoopt dan ook geen <strong>zorg</strong> maar gezondheid. Cruciaal <strong>voor</strong> deze rol is de acceptatie<br />
door de <strong>patiënt</strong> van de verzekeraar als vertrouwenspersoon die een objectiever<br />
inzicht heeft in de kwaliteit van dienstverlening van <strong>zorg</strong>aanbieders.<br />
De onderstaande figuur laat zien dat verschillende rollen focus hebben op een van<br />
de deelmarkten of de gehele <strong>zorg</strong>markt.<br />
Eenennaam F. 2007. De toekomst van het Nederlandse <strong>zorg</strong>stelsel: opties en rollen<br />
van <strong>zorg</strong>verzekeraars. Breukelen: Nyenrode Business Universiteit
Figuur 28<br />
73}<br />
Verschillende rollen <strong>zorg</strong>verzekeraar 73<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Verzekeraars kunnen binnen de gestelde kader kiezen aan welke rol(len) zij invulling<br />
gaan geven. Een belangrijke factor die hierop van invloed is, is de situatie in de<br />
markt. Deze situatie maakt dat bepaalde rollen juist makkelijker of moeilijker zijn<br />
uit te voeren. Dit is de afgelopen jaren ook duidelijk gebleken. Tot op heden is het<br />
<strong>voor</strong> verzekeraars lastig gebleken om invulling te geven aan de regierol en de rol<br />
van <strong>zorg</strong>inkoper. Hier<strong>voor</strong> zijn een aantal redenen aan te wijzen. Ten eerste hadden<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars bij de start van de Zvw weinig ervaring met deze rollen, terwijl zij<br />
invulling moeten gaan geven aan deze nieuwe rollen. De omvorming van een taakgerichte<br />
naar een marktgerichte organisatie vraagt ook om andere competenties<br />
binnen de eigen organisatie, en daar was tijd <strong>voor</strong> nodig. <strong>In</strong> eerste instantie ging de<br />
aandacht ook uit naar het handhaven van hun positie in de markt, het was alle hens<br />
aan dek om marktaandeel te behouden respectievelijk uit te breiden.<br />
Gebrek aan transparantie – beperkte inzichtelijkheid in de prijs-kwaliteitverhouding<br />
van het <strong>zorg</strong>aanbod – maakt het <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>verzekeraars lastig om hun rol als<br />
<strong>zorg</strong>inkoper in te vullen. Verzekeraars worden geacht te onderhandelen met aanbieders<br />
van <strong>zorg</strong> over de prijs en kwaliteit van <strong>zorg</strong>. Ondanks dat er veel inspanning<br />
is verricht om met behulp van prestatiemeting kwaliteitsinformatie te vergaren, blijkt<br />
dit geen sinecure. Het beeld is versnipperd en de informatiebehoefte van verzekeraars,<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>zorg</strong>vragers kan uiteenlopen. Hetzelfde gebrek aan inzicht<br />
Eenennaam F. 2007. De toekomst van het Nederlandse <strong>zorg</strong>stelsel: opties en rollen<br />
van <strong>zorg</strong>verzekeraars. Breukelen: Nyenrode Business Universiteit<br />
92 Werken aan de Zorg 93<br />
Werken aan de Zorg<br />
74}<br />
75}<br />
76}<br />
77}<br />
in prestaties maakt het <strong>voor</strong> verzekerden lastig om verzekeraars te prikkelen om op<br />
te treden als goede inkopers, door een kritische keuze te maken uit het polisaanbod<br />
op een concurrerende <strong>zorg</strong>markt74. Het feit dat verzekeraars momenteel nog maar<br />
een beperkt financieel risico ten aanzien van de ziekenhuis<strong>zorg</strong> lopen, werkt in deze<br />
ook onvoldoende stimulerend.<br />
Een laatste belemmerende factor die van invloed kan zijn op de invulling van<br />
deze nieuwe rollen is dat verzekeraars beducht zijn <strong>voor</strong> reputatieschade bij hun<br />
verzekerden. Uit onderzoek blijkt dat de bereidheid van verzekerden om het advies<br />
van hun verzekeraar ten aanzien van de keuze van <strong>zorg</strong>aanbieder op te volgen sinds<br />
2006 is gedaald75. Bij de ziekenhuis<strong>zorg</strong> verminderde het percentage respondenten<br />
dat bereid was het advies van een verzekeraar op te volgen van 50 procent in 2005<br />
tot 25 procent in 2007. Bij de huisartsen<strong>zorg</strong> kwamen deze percentages op 20<br />
respectievelijk 7% uit. De bereidheid om het advies van de verzekeraar op te volgen<br />
verschilt per type <strong>zorg</strong>. De bereidheid is relatief hoog <strong>voor</strong> de keuze van ziekenhuis<br />
en apotheek, maar relatief laag <strong>voor</strong> de keuze van huisarts en tandarts76.<br />
Selectieve contractering en <strong>patiënt</strong>sturing zijn tot dusver niet of nauwelijks van<br />
de grond gekomen, recente ontwikkelingen duiden op een verandering in deze<br />
ontwikkeling. Hierbij wordt wel duidelijk dat de mate waarin het verzekeraars lukt<br />
invulling te geven aan hun verschillende rollen sterk afhangt van de strategische<br />
keuzes die ze maken. Een recent <strong>voor</strong>beeld daarvan is het herschikken van alle<br />
medische <strong>voor</strong>zieningen door Zorgverzekeraar De Friesland in de provincie Friesland.<br />
Dat betekent dat vrouwen straks niet meer in alle vijf de Friese ziekenhuizen kunnen<br />
bevallen, dat niet alle intensive care en spoedeisende hulpafdelingen blijven bestaan<br />
en dat <strong>patiënt</strong>en met kanker, of hart- en vaatziekten nog maar in één ziekenhuis<br />
kunnen worden behandeld. Het is <strong>voor</strong> het eerst dat een <strong>zorg</strong>verzekeraar zo radicaal<br />
ingrijpt in de dagelijkse praktijk van de ziekenhuizen en daarmee invulling probeert<br />
te geven aan de rol van regisseur. Complexe ingrepen zullen nog maar op één locatie<br />
in de provincie plaatsvinden, huisartsen zullen zo mogelijk de <strong>zorg</strong> aan diabetes- of<br />
astma<strong>patiënt</strong>en overnemen77. Met de invulling van deze rol grijpt de verzekeraar<br />
direct in in het regionale <strong>zorg</strong>landschap. Dit gaat daarmee verder dan de eerste<br />
stappen die CZ het afgelopen jaar heeft gezet met de selectieve contractering van<br />
borstkanker<strong>zorg</strong> en blaasverwijderingen. <strong>In</strong> 2010 was CZ de eerste <strong>zorg</strong>verzekeraar<br />
die daadwerkelijk invulling gaf aan selectieve contractering. De toekomst zal moeten<br />
uitwijzen of dergelijk ‘selectief contracteren’ tot gevolg heeft dat mensen meer op<br />
kwaliteit gaan kiezen of dat ze juist verzekeraars die ‘selectief contracteren’ zullen<br />
Boonen L. 2009. Consumer channeling in health care: (im)possible? Rotterdam:<br />
Erasmus Universiteit Rotterdam<br />
Boonen L. 2009. Consumer channeling in health care: (im)possible? Rotterdam:<br />
Erasmus Universiteit Rotterdam<br />
Boonen L, Schut F . 2010. Preferred providers and the credible commitment<br />
problem in health insurance: first experiences with the implementation of managed<br />
competition inthe Dutch health care system. Health Economics, Policy and Law<br />
NRC. 2011. Slokdarm in Sneek, buik in Drachten. 4/5 juni.
78}<br />
79}<br />
80}<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
vermijden78. Afgezien van de ZEKUR-polis die Univé in 2008 op de markt bracht. Bij<br />
deze polis moeten verzekerden in ruil <strong>voor</strong> een substantieel lagere premie in geval<br />
van niet- acute <strong>zorg</strong> gebruik maken van dertien gecontracteerde ziekenhuizen. Ook<br />
is het gebruik van de internetapotheek van de verzekeraar verplicht. Verzekerden<br />
die een niet-gecontracteerde aanbieder bezoeken moeten twintig procent van de<br />
kosten zelf dragen met een maximum van 500 euro per jaar79.<br />
Een andere <strong>zorg</strong>verzekeraar die een gerichte keuze heeft gemaakt <strong>voor</strong> een<br />
specifieke rol in het nieuwe <strong>zorg</strong>landschap is Menzis. Zij kiest <strong>voor</strong> de invulling<br />
van de rol van <strong>zorg</strong>adviseur. Menzis heeft hiertoe een stapsgewijze groeistrategie<br />
geformuleerd, waarin zij zich ontwikkelen van een verzekeraar – via dienstverlener<br />
en belangenbehartiger – naar een gezondheidsorganisatie. Van het uitsluitend<br />
afdekken van financieel risico naar een serviceorganisatie die zich niet alleen richt<br />
op de inkoop van <strong>zorg</strong>, maar ook op het bijdragen aan gezondheid en welzijn van<br />
klanten. Menzis geeft aan zich momenteel op het niveau van belangenbehartiger te<br />
bevinden: zij treden op als <strong>zorg</strong>adviseur, ‘sturen’ met generieke informatie en hebben<br />
<strong>voor</strong>keursaanbieders (TopZorg) maar contracteren breed80.<br />
Een enkele verzekeraar heeft er ook bewust <strong>voor</strong> gekozen om deze bal niet op te<br />
pakken en zich te beperken tot de rol van administrateur, verzekerden kunnen een<br />
restitutiepolis afsluiten en de verzekeraar fungeert uitsluitend als schadeverzekeraar.<br />
Deze manier van de invulling van de rol van de <strong>zorg</strong>verzekeraar sluit het meest aan<br />
op de manier waarop dat binnen andere sectoren is geregeld. Zorgvragers hebben<br />
in dit geval een grote keuzevrijheid doordat de polis zich beperkt tot de vergoeding<br />
van de <strong>zorg</strong>. Het kan echter zo zijn dat deze vergoeding hoger is bij gecontracteerde<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders met wie de <strong>zorg</strong>verzekeraar ook afspraken over prijs, kwaliteit en<br />
wachttijden heeft gemaakt.<br />
Verschillende verzekeraars hebben de afgelopen jaren geëxperimenteerd met<br />
sturing van <strong>patiënt</strong>en door het inzetten van zogenaamde positieve prikkels. Het<br />
eigen risico van verzekerden kon worden vrijgescholden als zij gebruik maakten<br />
van <strong>voor</strong>keuraanbieders. <strong>In</strong> sommige gevallen was het opnemen van contact met<br />
de <strong>zorg</strong>verzekeraar <strong>voor</strong>afgaand aan contact met de <strong>zorg</strong>aanbieder genoeg om in<br />
aanmerking te komen <strong>voor</strong> het kwijtschelden van het eigen risico. <strong>In</strong> feite wordt<br />
dus niet het bezoek aan een <strong>voor</strong>keuraanbieder beloond, maar het contact met de<br />
verzekeraar hierover. Verschillende verzekeraars zijn inmiddels gestopt met het<br />
gebruik van deze prikkel. Het instrument bleek in de praktijk lastig uit te leggen aan<br />
verzekerden.<br />
Donselaar CG, et al. 2010. Ervaringen van verzekerden met de <strong>zorg</strong> en de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2010. Utrecht: Nivel<br />
Maarsse, H. Markthervorming in de <strong>zorg</strong>. Een analyse vanuit het perspectief van de<br />
keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid. Maastricht:<br />
Maastricht University<br />
Menzis. 2010. Maatschappelijk en Financieel Jaarverslag Menzis 2010. “<br />
Van verzekeraar naar gezondheidsorganisatie”.<br />
94 Werken aan de Zorg 95<br />
Werken aan de Zorg<br />
4.2.2<br />
<br />
<br />
<br />
Ondanks de steeds verdere invulling van de diverse rollen, is het de vraag of<br />
verzekeraars in staat zijn deze verschillende rollen (inkoper, regisseur, adviseur)<br />
waar te maken. Zo dient een verzekeraar bij<strong>voor</strong>beeld dus zowel aan de belangen<br />
van de <strong>zorg</strong>vrager als die van de betalende verzekerde te denken. Ook is het lastig<br />
<strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>verzekeraars een rol als <strong>zorg</strong>inkoper of regisseur op te pakken als er geen<br />
sprake is van regionale dominantie. Bovendien ontbreekt <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>verzekeraars nog<br />
steeds het echte financiële belang om in actie te komen.<br />
De rol van het <strong>zorg</strong>kantoor<br />
Mede door de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 hebben de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars op grond van de AWBZ formeel de verantwoordelijkheid <strong>voor</strong><br />
de uitvoering van de AWBZ. De uitvoering van de verzekering die in de AWBZ is<br />
geregeld, vindt per <strong>zorg</strong>regio plaats door een <strong>zorg</strong>kantoor. Het <strong>zorg</strong>kantoor heeft<br />
aan de ene kant de taak om kwalitatief goede en doelmatige <strong>zorg</strong> in te kopen,<br />
aan de andere kant hebben zij beperkte speel- en contracteerruimte. Binnen deze<br />
kaders moet het <strong>zorg</strong>kantoor goede <strong>zorg</strong> inkopen <strong>voor</strong> de cliënten in de AWBZ.<br />
Kernthema’s zijn:<br />
Het zoeken naar passende oplossingen <strong>voor</strong> (<strong>zorg</strong>)vragen van cliënten, waarbij<br />
de verschillende domeinen van (verzekerde) <strong>zorg</strong> en ondersteuning met elkaar<br />
verbonden dienen te worden<br />
Kwaliteit van <strong>zorg</strong>: transparantie met aandacht <strong>voor</strong> resultaten <strong>voor</strong> de cliënt<br />
Cliëntvolgende bekostiging.<br />
Het invullen van hun nieuwe rol blijkt nog altijd lastig <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>kantoren. Om bij de<br />
<strong>zorg</strong>inkoop afspraken te kunnen maken over de kwaliteit en de prijs van <strong>zorg</strong>, moet<br />
bij verzekeraars en <strong>zorg</strong>kantoren duidelijkheid bestaan over wat ‘het product <strong>zorg</strong>’<br />
inhoudt. De <strong>zorg</strong>inkoop vereist als het ware een nieuwe gemeenschappelijke taal.<br />
De introductie van de <strong>zorg</strong>zwaartepakketten (ZZP’s) in 2009 gaf <strong>voor</strong> het eerst<br />
invulling aan deze gemeenschappelijke taal. Het uitgangspunt is dat de <strong>zorg</strong>zwaarte<br />
sterk kan verschillen per cliënt. Cliënten die in aanmerking komen <strong>voor</strong> langdurige<br />
<strong>zorg</strong> met verblijf krijgen een indicatie <strong>voor</strong> een <strong>zorg</strong>zwaartepakket. De keuze <strong>voor</strong><br />
een <strong>zorg</strong>zwaartepakket is gebaseerd op de benodigde <strong>zorg</strong>zwaarte, vastgesteld<br />
door het Centrum <strong>In</strong>dicatiestelling Zorg (CIZ). De <strong>zorg</strong> binnen het pakket omvat<br />
begeleiding, ver<strong>zorg</strong>ing, verpleging en in sommige gevallen ook behandeling.<br />
Daarnaast zijn de diensten die bij verblijf horen inbegrepen, zoals de dagelijkse<br />
maaltijd<strong>voor</strong>ziening en de schoonmaak van woonruimtes. De totale tijd binnen het<br />
<strong>zorg</strong>zwaartepakket wordt verdeeld over de benodigde <strong>zorg</strong> en aanvullende diensten.<br />
Met de ZZP’s is duidelijk geworden waar<strong>voor</strong> je betaalt. Naast de ‘<strong>zorg</strong> in natura’<br />
kunnen mensen in de AWBZ ook kiezen <strong>voor</strong> een persoonsgebonden budget (pgb).<br />
Zij krijgen daar<strong>voor</strong> een geldbedrag gebaseerd op hun indicatie, waarmee zij zelf<br />
de <strong>zorg</strong> kunnen inkopen die zij door ziekte, handicap of ouderdom nodig hebben<br />
(hierover meer in hoofdstuk 6). Recent heeft ZN een Zorginkoopgids <strong>voor</strong> de AWBZ
81}<br />
De Patiënt Centraal? De Werken Patiënt in Centraal? de Zorg<br />
opgesteld met daarin uitgangspunten <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>inkoop. Deze gids heeft de functie<br />
van een handreiking <strong>voor</strong> de inkopers bij het maken van afspraken over kwaliteit,<br />
prijs en volume van de te contracteren <strong>zorg</strong>81. Dit moet bijdragen aan de eenheid van<br />
taal tussen <strong>zorg</strong>verzekeraars, aanbieders en cliënten.<br />
Concluderend kan gesteld worden dat <strong>zorg</strong>kantoren het invullen van hun nieuwe<br />
rol nog altijd lastig vinden. Kwaliteitseisen krijgen de laatste jaren steeds vaker een<br />
plek in de gunnings<strong>voor</strong>waarden. Deze hebben echter nog vaak het karakter van<br />
rand<strong>voor</strong>waarden ten aanzien van de te leveren <strong>zorg</strong>.<br />
ZN. 2011. Zorginkoopgids AWBZ 2012. Praktisch én <strong>voor</strong>uitstrevend. Zeist: ZN<br />
4.2.3 Goede Voorbeelden: Verzekeraars<br />
CZ bekostigd geïntegreerde spoed<strong>zorg</strong><br />
in Zuidoost Brabant<br />
“Geïntegreerde spoed<strong>zorg</strong> verbetert de kwaliteit van <strong>zorg</strong> én<br />
bespaart veel geld”<br />
Aanleiding<br />
Spoedeisende <strong>zorg</strong> buiten kantooruren wordt verleend bij de spoedeisende<br />
hulp (SEH), huisartsenpost (HAP), GGZ instellingen en ambulance<strong>zorg</strong>. De<br />
huisartsen<strong>zorg</strong> wordt grotendeels geboden door huisartsenposten. SEH, HAP en<br />
ambulance<strong>zorg</strong> vormen samen een spoed<strong>zorg</strong>keten. Het functioneren van deze<br />
keten is echter niet optimaal en overlap bestaat tussen de SEH en HAP. Beide<br />
locaties hebben hun eigen specialisatie, maar toch weet een groot deel van de<br />
<strong>patiënt</strong>en niet bij welke <strong>zorg</strong>verlener hij terecht kan. Ongeveer 20 procent van de<br />
<strong>patiënt</strong>en die zich bij de SEH melden, hadden beter naar de HAP kunnen gaan.<br />
Uitgedrukt in aantallen gaat het in de regio Zuidoost Brabant om 21.000 <strong>patiënt</strong>en<br />
die onnodig de SEH buiten kantooruren bezoeken. Hierdoor wordt er onnodig<br />
gebruik gemaakt van <strong>voor</strong>zieningen (wat gepaard gaat met hoge kosten), en ontstaan<br />
capaciteitsproblemen en onnodig lange wachttijden. Wanneer <strong>patiënt</strong>en worden<br />
geholpen de juiste route te kiezen, kan een belangrijke efficiency- en kwaliteitsslag<br />
worden gemaakt. <strong>In</strong> de regio Zuidoost Brabant hebben verschillende stakeholders<br />
de handen ineen geslagen om de spoed<strong>zorg</strong> opnieuw in te richten.<br />
Werkwijze<br />
Spoedposten Zuidoost Brabant (CHP Zuidoost Brabant), het Catharina ziekenhuis<br />
en het St. Anna ziekenhuis hebben in 2005 de eerste stap gezet. De partijen<br />
maakten samen een plan van aanpak, waarbij de eerste en tweede lijn op een geheel<br />
vernieuwende wijze gingen samenwerken. De dominante <strong>zorg</strong>verzekeraars in de<br />
regio, CZ en Uvit werden ook bij het project betrokken. Zij betrokken vervolgens<br />
ook het Elkerliek ziekenhuis. Eind 2008 hebben de projectpartijen CHP Zuidoost<br />
Brabant, de drie ziekenhuizen en de <strong>zorg</strong>verzekeraars CZ en Uvit een overeenkomst<br />
gesloten. Het doel van de overeenkomst is het streven naar kwalitatief hoogwaardige<br />
<strong>zorg</strong> en een totale ombuiging van tenminste 21.000 <strong>patiënt</strong>en per jaar van SEH naar<br />
HAP te realiseren.<br />
Zorgverzekeraar CZ had vertrouwen in het project en tegelijkertijd past het goed<br />
binnen de visie dat de <strong>zorg</strong>vraag van de <strong>patiënt</strong> als uitgangspunt moet worden<br />
genomen bij de inrichting van het <strong>zorg</strong>aanbod. Via de ziekenhuisbudgetten hebben<br />
de <strong>zorg</strong>verzekeraars zes miljoen euro beschikbaar gesteld om de geïntegreerde<br />
spoedposten van de grond te krijgen. Het geld is bedoeld <strong>voor</strong> compensatie van: de<br />
budgetgevolgen <strong>voor</strong> ziekenhuizen, inkomensverlies van specialisten en meerkosten<br />
van de HAP.<br />
96 Werken aan de Zorg 97 Werken aan de Zorg
De Patiënt Centraal?<br />
Na de overeenkomst zijn nieuwe en toegankelijke spoedposten bij de drie<br />
ziekenhuizen geopend. Bij deze posten fungeert de huisarts als poortwachter. Een<br />
triageverpleegkundige beoordeelt de hulpvraag bij binnenkomst van de <strong>patiënt</strong>.<br />
De triageverpleegkundige verwijst het grootste gedeelte van de <strong>patiënt</strong>en naar de<br />
huisarts en slechts een klein deel naar de SEH. Om deze werkwijze mogelijk te<br />
maken moeten ziekenhuizen en huisartsen overstappen op een nieuwe werkwijze en<br />
intensief samenwerken. Voor het ziekenhuis betekent dit dat zij <strong>patiënt</strong>en verliezen<br />
en dus ook inkomsten, en <strong>voor</strong> de huisartsen betekent dit een hogere werkdruk.<br />
Resultaten<br />
CZ en Uvit hebben namens alle <strong>zorg</strong>verzekeraars prestatie<strong>voor</strong>waarden opgesteld<br />
<strong>voor</strong> het verlenen van een financiële bijdrage. Na ongeveer 2 jaar moeten alle<br />
21.000 zelfverwijzers bij de huisartsenpost binnenkomen in plaats van de SEH.<br />
<strong>In</strong>dien dit niet wordt gehaald moet het volledige bedrag of een deel daarvan worden<br />
terugbetaald. De hoogte van het bedrag wordt bepaald door middel van een staffel.<br />
Na afronding van de pilot van 2 jaar heeft een evaluatie plaatsgevonden. Uit de<br />
resultaten blijkt dat de doelstellingen volledig zijn behaald, praktisch alle <strong>patiënt</strong>en<br />
met een spoedeisende <strong>zorg</strong>vraag doorlopen de juiste route. Bij elkaar <strong>zorg</strong>t dit <strong>voor</strong><br />
een forse besparing in de <strong>zorg</strong>kosten, die niet eenmalig is, maar jaarlijks terugkerend.<br />
<strong>In</strong> totaal loopt de besparing van <strong>zorg</strong>kosten op tot 1,9 – 2,2 miljoen euro per jaar. De<br />
investering van de <strong>zorg</strong>verzekeraars is daardoor binnen drie jaar terugverdiend.<br />
Een <strong>patiënt</strong>tevredenheidsonderzoek is uitgevoerd om de kwalitatieve resultaten<br />
in kaart te brengen. Hieruit blijkt dat dat tevredenheid onder <strong>patiënt</strong>en vergroot<br />
is: <strong>patiënt</strong>en zijn erg positief over de korte aanmeldingswachttijd bij de balie en<br />
de doorlooptijd in het contact met de <strong>zorg</strong>verlener. Een ander resultaat is dat de<br />
beroepsgroepen nader tot elkaar gekomen zijn en breder kijken dan alleen hun<br />
eigen gebieden.<br />
Rol beleid<br />
De stelselwijzigingen in 2006 hebben aanzet gegeven tot de betrokkenheid<br />
van <strong>zorg</strong>verzekeraars bij het opzetten van een geïntegreerde spoed<strong>zorg</strong>. <strong>In</strong> het<br />
overheidsbeleid is de laatste jaren de omslag van aanbodsturing naar vraagsturing<br />
erg duidelijk. Ook CZ erkent dit, het is een visie van waaruit je werkt. CZ ervaart<br />
dat zij als <strong>zorg</strong>verzekeraar een steeds belangrijkere rol krijgen en ook pakken. Het<br />
nieuwe kabinet benadrukt de rol van de <strong>zorg</strong>verzekeraars ook.<br />
Echter, de bekostigingsstructuur was en is nog onvoldoende afgestemd op<br />
vraaggerichte <strong>zorg</strong>. De twee bekostigingsstromen in de acute <strong>zorg</strong> zijn hier een<br />
goed <strong>voor</strong>beeld van. Deze duale bekostiging heeft het initiatief van de geïntegreerde<br />
spoed<strong>zorg</strong> niet gestimuleerd, eerder belemmerd.<br />
98 Werken aan de Zorg<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
Menzis TopZorg<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Menzis biedt haar verzekerden betere <strong>zorg</strong> bij aanbieders met het TopZorg<br />
keurmerk. Bij deze aanbieders kunnen zij snel terecht in het ziekenhuis,<br />
krijgen ze goede informatie en behandelingen van zeer goede kwaliteit.”<br />
Aanleiding<br />
Zorgverzekeraar Menzis wil haar verzekerden waar <strong>voor</strong> hun geld geven, en<br />
inkopen op uitkomsten, op kwaliteit. De komst van Zichtbare Zorg, actievere<br />
<strong>patiënt</strong>enverenigingen en kwaliteitsindicatoren <strong>zorg</strong>en er <strong>voor</strong> dat steeds meer<br />
informatie rondom kwaliteit van <strong>zorg</strong> beschikbaar is. Tegelijkertijd is met de komst<br />
van dbc’s in het B-segment mogelijk om met de ziekenhuizen te onderhandelen over<br />
prijs, kwaliteit en aantallen. Daarom is in 2008 Menzis TopZorg opgezet.<br />
Werkwijze<br />
Menzis TopZorg houdt in dat ziekenhuizen die aan de TopZorg eisen voldoen<br />
in aanmerking komen <strong>voor</strong> een TopZorg predicaat en op deze manier<br />
<strong>voor</strong>keursaanbieder van Menzis verzekerden worden. Menzis heeft bij start van het<br />
project een klantonderzoek gehouden naar de verwachtingen en knelpunten van<br />
verzekerden ten aanzien van hun <strong>zorg</strong>verzekeraar. De volgende punten werden het<br />
meest belangrijk gevonden om aandacht aan te besteden:<br />
Korte toegangstijden<br />
Goede informatie<strong>voor</strong>ziening<br />
Medische kwaliteit<br />
Voor tien aandoeningen zijn TopZorg programma’s opgesteld: borstkanker,<br />
spataderen, liesbreuk, meniscus, staar, OSAS, heupslijtage, knieslijtage en<br />
hernia. Het opstellen van de kwaliteitseisen is in nauwe samenwerking met de<br />
(categorale) <strong>patiënt</strong>enverenigingen gebeurd. Vervolgens zijn de programma’s aan<br />
de ziekenhuizen <strong>voor</strong>gelegd in een marktconsultatie. Na de laatste aanpassingen<br />
ging het offerte traject van start en konden ziekenhuizen zich inschrijven, waarna ze<br />
hun data moesten aanleveren dat laat zien hoe zij aan de kwaliteitseisen voldoen. <strong>In</strong><br />
het geval zij op een punt (nog) niet voldoen, is het mogelijk een realistisch plan van<br />
aanpak aan te leveren waarin staat hoe zij hier alsnog aan gaan voldoen in de nabije<br />
toekomst. Op deze manier wordt de kwaliteit van <strong>zorg</strong> direct gestimuleerd. Menzis<br />
beoordeelt alle aanvragen en geeft al dan niet het predicaat uit. <strong>In</strong> de vier kernregio’s<br />
(Groningen, Twente, Gelderland en Den Haag) van de verzekeraar stellen ze naast<br />
eisen ook nog wensen aan TopZorg aanbieders. Menzis hecht veel belang aan de<br />
kernregio’s en de rol van TopZorg in deze regio’s. Voor deze regio’s geldt dat – anders<br />
dan in overige regio’s – maximaal een derde van alle <strong>zorg</strong>aanbieders het TopZorg<br />
predicaat ontvangt. Dit kan dus betekenen dat aanbieders wél aan alle TopZorg<br />
eisen voldoen, maar geen predicaat krijgen. Op deze manier wordt de kwaliteit van<br />
<strong>zorg</strong> in de kernregio’s extra gestimuleerd.<br />
99 Werken aan de Zorg
Figuur 29<br />
De Patiënt Centraal?<br />
De afspraken met alle ziekenhuizen worden vastgelegd in contractuele afspraken<br />
<strong>voor</strong> de duur van twee jaar. De kwaliteit wordt op verschillende manieren geborgd.<br />
Ten eerste rapporteren <strong>patiënt</strong>en terug aan Menzis. Een <strong>patiënt</strong> die niet snel<br />
genoeg geholpen wordt, kan bij Menzis terecht en zij regelen dat de <strong>patiënt</strong> toch<br />
volgens afspraak behandeld wordt. Ten tweede wordt gekeken naar ZiZo scores<br />
en gepubliceerde wachttijden. Tot slot houdt Menzis een periodieke audit bij<br />
<strong>zorg</strong>verleners waar twijfel bestaat of zij voldoen aan de afspraken.<br />
Menzis heeft na twee jaar de volledige set van kwaliteitseisen herzien en opnieuw<br />
afspraken gemaakt met <strong>zorg</strong>aanbieders. De aandoeningen heup- en knieartrose,<br />
hernia, amandelen en slaapapneu zijn aan de lijst toegevoegd. Tevens wordt TopZorg<br />
verbreed door andere vormen van <strong>zorg</strong>, zoals fysiotherapie. Het idee is om te <strong>zorg</strong>en<br />
<strong>voor</strong> aansluiting in de hele keten.<br />
Resultaten<br />
Menzis merkt dat de <strong>zorg</strong>verzekeraar als partij steeds serieuzer wordt genomen.<br />
Er vindt een verschuiving plaats van de rol van de <strong>zorg</strong>verzekeraar, van wachtlijstbemiddelaar<br />
naar kwaliteitsbemiddelaar. TopZorg <strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> een goede basis om het<br />
gesprek aan te gaan met <strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>patiënt</strong>enverenigingen.<br />
Op dit moment hebben 60 ziekenhuizen het TopZorg predicaat <strong>voor</strong> één of<br />
meerdere aandoeningen. Door de kwaliteitseisen en wensen die TopZorg aan<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders stelt, wordt de <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong> beter. De plannen van aanpak in<br />
de TopZorg aanvraag zijn hiervan een praktisch <strong>voor</strong>beeld, deze worden opgesteld<br />
door de aanbieders zelf en grotendeels binnen korte tijd gerealiseerd. Bij alle eisen<br />
en wensen staat centraal wat de <strong>patiënt</strong> verwacht, wat zij belangrijk vinden. Voor<br />
<strong>zorg</strong>aanbieders is het TopZorg predicaat tegelijkertijd een mogelijkheid om zich te<br />
onderscheiden van andere aanbieders.<br />
Voor cliënten wordt de transparantie vergroot over wat zij kunnen verwachten<br />
van Menzis als <strong>zorg</strong>verzekeraar en van de <strong>zorg</strong>aanbieders die zij gecontracteerd<br />
hebben onder TopZorg. Om cliënten bij te staan is extra begeleiding door Menzis<br />
Figuur 30<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Zorgadviseurs mogelijk. Na contact met een <strong>zorg</strong>adviseur is de wachttijd vaak ook<br />
daadwerkelijk korter. <strong>In</strong> de tabel is te zien dat de gemiddelde winstdagen variëren<br />
van 13 dagen bij borstkanker tot 64 dagen bij knieartrose. Uit evaluatie blijkt dat<br />
cliënten deze service met een 8,6 waarderen.<br />
Toekomstplannen<br />
Menzis wil in de toekomst het aantal aandoeningen gaan uitbreiden en de<br />
huidige sets van criteria verbeteren en uitbreiden. <strong>In</strong> Groningen en Nijmegen start<br />
een pilot waarin het keuze-/ verwijsproces van de <strong>patiënt</strong> bij de huisarts wordt<br />
meegenomen. Hierbij werken Menzis, Agis, Achmea en ZorgDomein samen om<br />
<strong>voor</strong>keursaanbieders, zoals die bij TopZorg, zichtbaar te maken in de ZorgDomein<br />
verwijsmodule die door veel huisartsen wordt gebruikt.<br />
Rol beleid<br />
De <strong>zorg</strong>verzekeringswet en DBC-bekostiging hebben een positief effect gehad<br />
op TopZorg. De nieuwe plannen op het gebied van de bekostiging <strong>zorg</strong>en <strong>voor</strong><br />
een (tijdelijke) belemmering in het werken met het TopZorg predicaat. Door de<br />
invoering van de DOT verandert de vertaling van de afspraken over het <strong>zorg</strong>aanbod.<br />
Menzis heeft daarom besloten tijdelijk een pas op de plaats te doen, en het aantal<br />
aandoeningen <strong>voor</strong>lopig niet uit te breiden. Ook het Budgettair Kader Zorg (BKZ)<br />
<strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> de nodige onzekerheden bij de <strong>zorg</strong>aanbieders. (Mogelijke) kortingen<br />
aan de kant van de aanbieders maakt de onderhandeling over de kwaliteitseisen<br />
moeilijker. Vooral omdat het gaat over contractuele afspraken <strong>voor</strong> een periode van<br />
2 jaar spelen financiële risico’s een rol.<br />
http://www.menzis.nl/web/Consumenten/TopZorg.htm<br />
100 Werken aan de Zorg<br />
101 Werken aan de Zorg
82}<br />
Zorg en Zekerheid<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Zorg en Zekerheid stimuleert structurele samenwerking tussen de<br />
huisarts en de betrokken specialist uit het ziekenhuis”<br />
Aanleiding<br />
Zorg en Zekerheid is de regionale <strong>zorg</strong>verzekeraar in en rondom Leiden en het<br />
Groene Hart die zich sterk maakt <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong> die <strong>voor</strong> iedereen toegankelijk én<br />
betaalbaar is. Bij Zorg en Zekerheid staat de gezondheid van de klant centraal. Dat is<br />
te zien aan de kwaliteit van de dienstverlening, de korte lijnen naar de <strong>zorg</strong>verleners,<br />
en het werken zonder winstoogmerk. Zorg en Zekerheid zag in 2010 het aantal<br />
verzekerden stijgen tot ruim 395.000.<br />
De kosten <strong>voor</strong> geneesmiddelengebruik buiten de muren van het ziekenhuis waren<br />
in 2010 goed <strong>voor</strong> 9% van de totale bruto <strong>zorg</strong>uitgaven in Nederland82. Een forse<br />
kostenpost dus. Verzekeraar Zorg en Zekerheid nam het initiatief om deze kosten<br />
op een innovatieve manier te verminderen . En met succes! Zij wist zelfs niet alleen<br />
de geneesmiddelenkosten te reduceren, maar tegelijkertijd ook de kwaliteit van de<br />
geleverde <strong>zorg</strong> te verhogen.<br />
Werkwijze<br />
Nadat Zorg en Zekerheid in een eerder traject doelmatigheidsafspraken maakte<br />
met apothekers en huisartsen, is ze in 2010 in gesprek gegaan met ziekenhuizen in<br />
haar primaire ver<strong>zorg</strong>ingsgebied. Ziekenhuizen spelen immers een belangrijke rol in<br />
de totstandkoming van medicatiekosten.<br />
<strong>In</strong> een samenspel tussen medisch specialist en ziekenhuisapotheker maakt het<br />
ziekenhuis <strong>voor</strong> iedere <strong>patiënt</strong> een keuze uit een pallet aan geneesmiddelen. Daarbij<br />
heeft zij vaak de keuze uit vergelijkbare middelen (met dezelfde of vergelijkbare<br />
werkzame stof) van verschillende fabrikanten, elk met een ander prijskaartje per<br />
dosering. Primair bepalen medisch inhoudelijke redenen dan <strong>voor</strong> welk middel er<br />
wordt gekozen. Maar ook financiële overwegingen spelen een rol: de kosten van<br />
medicatie binnen de muren van het ziekenhuis komen namelijk <strong>voor</strong> rekening van<br />
het ziekenhuis.<br />
De keuze die het ziekenhuis maakt, kan grote gevolgen hebben <strong>voor</strong> de kosten die<br />
de <strong>zorg</strong>verzekeraar moet vergoeden in de periode nadat de <strong>patiënt</strong> is ontslagen<br />
uit het ziekenhuis. En dus op de integrale <strong>zorg</strong>kosten. Denk bij<strong>voor</strong>beeld maar aan<br />
middelen <strong>voor</strong> COPD of cholesterolverlaging, waarbij het grootste deel van de<br />
medicamenteuze behandeling buiten het ziekenhuis plaatsvindt.<br />
Bron: Nefarma (http://www.wewordensteedsbeter.nl/cms/publish/content/showpage.asp?themeid=176)<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Zorg en Zekerheid zag hierin een kans om integraal de <strong>zorg</strong>kosten te verlagen. Zij<br />
heeft daarop de handen ineen geslagen met een aantal ziekenhuizen in de regio, en<br />
met hen afspraken gemaakt over doelmatig <strong>voor</strong>schrijven. Waarbij die doelmatigheid<br />
gericht is op de volledige duur van de behandeling (intramuraal én extramuraal).<br />
Resultaten<br />
De eerste resultaten zijn fraai. Niet alleen zijn de besparingen fors, ook de kwaliteit<br />
van <strong>zorg</strong> en de relatie tussen ziekenhuis en <strong>zorg</strong>verzekeraar zijn verder verbeterd<br />
[getallen].<br />
Een concreet <strong>voor</strong>beeld waarbij integrale kostenverlaging en kwaliteitsverhoging<br />
hand in hand gaan, is de invoering van farmaceutische ontslagconsulten bij één<br />
van de betrokken ziekenhuizen. Voorafgaand aan het ontslag van een <strong>patiënt</strong> loopt<br />
het ziekenhuis nu de volledige medicatielijst van de <strong>patiënt</strong> na en wordt de <strong>patiënt</strong><br />
tijdens een consult hierover geïnformeerd. Het doel van dit consult is het bespreken<br />
van het medicijngebruik en het <strong>voor</strong>komen van onnodige en onnodig dure medicatie.<br />
Tevens ontvangen de betreffende <strong>zorg</strong>verleners in de eerste lijn hetzelfde actuele<br />
medicatieoverzicht als de <strong>patiënt</strong>. De kosten <strong>voor</strong> deze consulten worden deels<br />
gedragen door Zorg en Zekerheid. Een duidelijke win-win!<br />
Rol beleid<br />
Hiermee heeft Zorg en Zekerheid zich een rol aangemeten die in het nieuwe<br />
<strong>zorg</strong>stelsel goed past bij de <strong>zorg</strong>verzekeraar: zij levert, namens de <strong>zorg</strong>vragers <strong>voor</strong><br />
wie zij <strong>zorg</strong> inkoopt, een actieve bijdrage aan het optimaliseren van de kwaliteit en<br />
doelmatigheid van de <strong>zorg</strong>.<br />
http://www.<strong>zorg</strong>enzekerheid.nl<br />
102 Werken aan de Zorg<br />
103 Werken aan de Zorg
4.3<br />
83}<br />
84}<br />
De rol van <strong>patiënt</strong>enorganisaties83<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Zoals in hoofdstuk 3 is beschreven, beoogt de stelselwijziging van 2006 meer<br />
vraagsturing. Goede <strong>zorg</strong>verlening hoort erop gericht te zijn dat <strong>zorg</strong>vragers kunnen<br />
participeren in de maatschappij en regie over hun eigen leven kunnen voeren. De<br />
centrale positie <strong>voor</strong> <strong>patiënt</strong>en in de driehoeksrelatie <strong>zorg</strong>vrager-<strong>zorg</strong>aanbieder<strong>zorg</strong>verzekeraar<br />
is een belangrijke <strong>voor</strong>waarde daar<strong>voor</strong>. Zorgvragers moeten –<br />
naast de <strong>zorg</strong>verzekeraars – een tegenkracht bieden <strong>voor</strong> de <strong>zorg</strong>aanbieder. Deze<br />
moet <strong>voor</strong>tkomen uit de keuzevrijheid van <strong>zorg</strong>vragers, dit stelt hen immers in staat<br />
eigen keuzen te maken en daarmee bepaalde signalen naar zowel verzekeraars<br />
als <strong>zorg</strong>aanbieders te sturen. Patiëntenorganisaties kunnen een belangrijke rol<br />
vervullen bij het invullen van de mogelijkheden om keuzes te maken. Ook <strong>voor</strong> hen<br />
betekent de invulling van deze rol een breuk met het verleden: van erkenning en<br />
aanwezigheid naar het vervullen van een proactieve rol84. Patiëntenorganisaties<br />
kunnen de vraagkracht versterken door invloed uit te oefenen op de publieke<br />
belangen ‘bevordering van kwaliteit’ en ‘toegankelijkheid van <strong>zorg</strong>’. Bevordering van<br />
kwaliteit is mogelijk door ervaringen van <strong>patiënt</strong>en te bundelen, te verwerken en te<br />
gebruiken in het lobbyproces richting verzekeraars en overheid en op regionaal niveau<br />
richting <strong>zorg</strong>aanbieders. Toegankelijkheid van <strong>zorg</strong> kan door <strong>patiënt</strong>enorganisaties<br />
gestimuleerd worden door empowerment van de individuele consument.<br />
Bij<strong>voor</strong>beeld door het aanbieden van nieuwe dienstverleningsconcepten. Maar ook<br />
door ondersteuning te bieden aan <strong>patiënt</strong>en waardoor zij via zelfmanagement in<br />
staat zijn verantwoordelijkheid en regie <strong>voor</strong> de eigen gezondheid te nemen. Het<br />
is echter de vraag in hoeverre zij invulling geven aan deze rollen en welke factoren<br />
hierop van invloed zijn.<br />
Patiëntenorganisaties wordt in dit onderzoek breed gedefinieerd:<br />
<strong>patiënt</strong>en-, gehandicapten- als ouderen organisaties.<br />
RVZ. 2010. PROactief. Een evaluatieonderzoek naar de kracht van DVN.<br />
Den Haag: RVZ<br />
104 Werken aan de Zorg 105<br />
Werken aan de Zorg<br />
4.3.1<br />
<br />
<br />
<br />
85}<br />
De rol van <strong>patiënt</strong>enorganisaties<br />
Uit het bovenstaande blijkt dat <strong>patiënt</strong>enorganisaties andere rollen moeten gaan<br />
spelen in het nieuwe krachtenveld. De afgelopen jaren hebben verschillende<br />
organisaties de eerste stappen gezet <strong>voor</strong> het invullen hiervan. Een algemene eerste<br />
conclusie is dat verschillende partijen aangeven dat ze sinds de stelselwijziging ‘aan<br />
tafel zitten’. De oorspronkelijke rol van lotgenotencontact is verder uitgebreid met<br />
verschillende andere rollen, zoals betrokkenheid in beleidsontwikkeling, ontwikkelaar<br />
van keuze-ondersteunende informatie, gesprekpartner van <strong>zorg</strong>verzekeraars<br />
en -aanbieder, et cetera. Op deze manier weten <strong>patiënt</strong>enorganisaties invloed<br />
uit te oefenen op de inrichting van de <strong>zorg</strong>. <strong>In</strong> het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel is de rol van<br />
<strong>patiënt</strong>enorganisaties niet in een wettelijk kader geborgd. Patiëntenorganisaties<br />
worstelen daardoor in de praktijk veelal met het invullen van hun rol. Op welke<br />
manier kunnen zij zich het beste opstellen in het nieuwe krachtenveld met<br />
aanbieders en verzekeraars. De vertegenwoordigers van deze laatste twee<br />
partijen hebben de afgelopen jaren veel geïnvesteerd in het omvormen van hun<br />
organisaties om invulling te kunnen geven aan hun nieuwe rollen. Aan de kant van<br />
<strong>patiënt</strong>enorganisaties is dat tot nu toe veel minder expliciet ingevuld. De belangen<br />
in de <strong>patiënt</strong>envertegenwoordiging zijn momenteel versnipperd, doordat zoveel<br />
organisaties zich ermee bezighouden. Momenteel is het zo dat de meesten invulling<br />
geven aan al deze rollen.<br />
Recente ontwikkelingen, waarbij <strong>patiënt</strong>enorganisaties flink worden gekort in<br />
hun subsidies, dwingt hen tot het maken van strategische keuzes. Een van de<br />
doelstellingen van deze kortingen is de organisaties te bewegen tot nauwere<br />
samenwerking. Enerzijds kan deze samenwerking een hoop opleveren als het gaat<br />
om het verstevigen van de rol van de <strong>zorg</strong>vrager. Anderzijds is het van belang dat<br />
er een visie is over hoe <strong>patiënt</strong>organisaties gefinancierd dienen te worden <strong>voor</strong> het<br />
leveren van een structurele bijdrage aan kwaliteit van <strong>zorg</strong>.<br />
Krachtenbundeling door <strong>patiënt</strong>enorganisaties is van groot belang. De <strong>zorg</strong>vrager<br />
kan op verschillende manieren ondersteund worden door <strong>patiënt</strong>enorganisaties.<br />
Patiëntenorganisaties zouden zich krachtiger kunnen positioneren als zij zich<br />
richten op de specifieke rollen. Alleen op deze manier kunnen zij tegenwicht bieden.<br />
De RVZ noemt <strong>voor</strong> een sterke positie van de <strong>patiënt</strong>enorganisatie de volgende<br />
basis<strong>voor</strong>waarden:<br />
Professionaliteit, onder meer door samenwerking met andere <strong>patiënt</strong>enorganisaties.<br />
Goede afstemming en samenwerking tussen <strong>patiënt</strong>enorganisaties leidt tot een<br />
sterkere vuist naar andere partijen.<br />
Representativiteit op basis van een goede relatie met de achterban.<br />
Onafhankelijkheid van <strong>patiënt</strong>enorganisaties ten opzichte van veldpartijen én<br />
overheid85.<br />
RVZ. 2010. De <strong>patiënt</strong> als sturende kracht. Den Haag: RVZ
86}<br />
De Patiënt Centraal? De Werken Patiënt in Centraal? de Zorg<br />
Om te komen tot een effectieve tegenkracht zijn een passende organisatie en<br />
adequate financiering van belang. Verschillende financieringsstromen stellen<br />
<strong>patiënt</strong>enorganisaties – in het licht van de recente ontwikkelingen – in staat<br />
om hun rol als tegenkracht goed in te kunnen vullen. Ten eerste is financiële<br />
afhankelijkheid van de achterban een goede prikkel om ‘klantgerichtheid’ te<br />
waarborgen. Financiële compensatie van andere partijen <strong>voor</strong> de inbreng van<br />
bij<strong>voor</strong>beeld ervaringsdeskundigheid is een mogelijkheid. Hierbij is het van belang<br />
dat onafhankelijkheid is gewaarborgd. Tot slot, is publieke financiering <strong>voor</strong> een<br />
structurele bijdrage aan kwaliteit van <strong>zorg</strong> op zijn plaats86.<br />
Een aantal organisaties heeft de stap van strategische keuzes inmiddels gemaakt.<br />
<strong>In</strong> een recent onderzoek concludeert de RVZ dat Diabetes Vereniging Nederland<br />
(DVN) een proactieve <strong>patiënt</strong>enorganisatie is. DVN heeft innovatiekracht en laat<br />
ondernemingszin zien. Zo roemt de RVZ de websites www.mijndiabetes.nl en<br />
mijnDVN.nl. Deze dragen bij aan de participatie van <strong>patiënt</strong>en en het bereiken<br />
van nieuwe doelgroepen. Ook worden <strong>zorg</strong>verleners en <strong>zorg</strong>verzekeraars zo<br />
betrokken, wat de sturende kracht van de <strong>patiënt</strong> versterkt. Met de portal mijnDVN.<br />
nl bundelt de vereniging ook de krachten met andere <strong>patiënt</strong>enverenigingen. <strong>In</strong> de<br />
‘goede <strong>voor</strong>beelden’ werken we een aantal mooie <strong>voor</strong>beelden van de rol van de<br />
<strong>patiënt</strong>enorganisatie binnen het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel uit.<br />
RVZ. 2010. De <strong>patiënt</strong> als sturende kracht. Den Haag: RVZ<br />
4.3.2 Goede Voorbeelden: Patiëntenorganisaties<br />
Reuma<strong>patiënt</strong>enbond<br />
“Met de reumamonitor kunnen mensen met reumatoïde artritis, net als ik,<br />
zelf thuis hun ziekteactiviteit en hun dagelijkse functioneren vastleggen.<br />
Zo kan ik met mijn arts en reumaverpleegkundige het verloop van mijn<br />
reuma goed blijven volgen.”<br />
Achtergrondinformatie<br />
De Reuma<strong>patiënt</strong>enbond maakt zich sterk <strong>voor</strong> een betere kwaliteit van leven van<br />
mensen met reuma. Zij streeft naar het bevorderen van goede <strong>voor</strong>lichting en <strong>zorg</strong>t<br />
er<strong>voor</strong> dat de politiek en de gezondheids<strong>zorg</strong> beter rekening houden met mensen die<br />
een reumatische aandoening hebben. De activiteiten van de Reuma<strong>patiënt</strong>enbond<br />
richten zich ook op naasten van reuma<strong>patiënt</strong>en, hulpverleners (in opleiding) en het<br />
publiek in het algemeen.<br />
Aanleiding<br />
Reumatoïde Artritis (RA) kent een grillig verloop waardoor het managen van<br />
ziekteactiviteit (de mate waarin de ziekte opspeelt) door de <strong>patiënt</strong> wordt<br />
bemoeilijkt. Grip krijgen op het leven met reuma hangt sterk samen met het inzicht<br />
in de aard en frequentie van klachten. De RA-<strong>patiënt</strong> beschikte niet over een tool<br />
om dit te managen. <strong>In</strong> het gesprek met de behandelaar vond de RA-<strong>patiënt</strong> het<br />
bovendien moeilijk om het verloop van ziekteactiviteit te specificeren. De <strong>patiënt</strong> wil<br />
wel betrokken zijn bij de behandeling maar beschikt niet over de middelen. Vanuit<br />
deze achtergrond is de Reuma<strong>patiënt</strong>enbond gestart met de ontwikkeling van<br />
de Reumamonitor. Deze ontwikkeling sluit ook nauw aan bij het streven van het<br />
ministerie van VWS om meer in te zetten op E-health en zelfmanagement in de <strong>zorg</strong>.<br />
Manier van werken<br />
De ‘Reumamonitor’ is een zelfscore internet tool <strong>voor</strong> iedereen met reumatoïde<br />
artritis. Door middel van de Reumamonitor zijn zij in staat om zelf hun ziekteactiviteit<br />
te meten en te volgen in de loop der tijd. <strong>In</strong>zicht in hun ziekteactiviteit stelt hen in<br />
staat om – al naargelang het beter of slechter gaat – de behandeling aan te passen.<br />
De Reumamonitor is gebaseerd op de DAS-score en HAQ-vragenlijst en geeft<br />
een indicatie <strong>voor</strong> de ziekteactiviteit en het functioneren in het dagelijks leven. (<strong>In</strong>)<br />
zicht in het verloop van ziekteactiviteit leidt tot grip op het leven met reuma: <strong>patiënt</strong><br />
empowerment.<br />
De Reuma<strong>patiënt</strong>enbond heeft er in 2007 bewust <strong>voor</strong> gekozen om een <strong>patiënt</strong>versie<br />
van de professioneel valide scoringstool DAS28 te ontwikkelen. De DAS28 is<br />
opgenomen in de Richtlijn RA. Deze scoringstool is bij de behandelaar (reumatoloog/<br />
reumaconsulent) bekend en erkend. De keuze om de <strong>patiënt</strong> niet zomaar een tool<br />
in handen te geven, maar een tool die de behandelaar erkent, heeft invloed op de<br />
communicatie tussen <strong>patiënt</strong> en behandelaar. De <strong>patiënt</strong> komt beter <strong>voor</strong>bereid<br />
naar het gesprek, registraties van ziekteactiviteit kunnen worden overhandigd en de<br />
106 Werken aan de Zorg 107 Werken aan de Zorg
Figuur 31<br />
De Patiënt Centraal?<br />
<strong>patiënt</strong> is actief betrokken bij zijn/haar behandeling. Begrip van ziekteactiviteit bij<br />
de <strong>patiënt</strong> resulteert in begrip van (het belang van) de behandeling. <strong>In</strong> 2009 heeft<br />
de Reuma<strong>patiënt</strong>enbond op een groot aantal bijeenkomsten van behandelaars<br />
en <strong>zorg</strong>verleners met hen gesproken over het belang van de Reumamonitor<br />
<strong>voor</strong> <strong>patiënt</strong>en en over het <strong>voor</strong>deel dat zij er bij hebben als <strong>patiënt</strong>en met RA de<br />
Reumamonitor (gaan) gebruiken.<br />
Resultaten<br />
Doelstelling van de Reumamonitor is dat <strong>patiënt</strong>en inzicht krijgen in het verloop van<br />
de RA en in staat zijn hun dagelijks functioneren daarop aan te passen. Doordat<br />
<strong>patiënt</strong>en worden toegerust om zelf hun reuma te monitoren en - indien noodzakelijk<br />
- bij te sturen, kan tijdig worden geanticipeerd, bij<strong>voor</strong>beeld in geval van een<br />
toename van klachten. Op lange termijn zal dat leiden tot een betere kwaliteit van<br />
leven. Uit wetenschappelijk onderzoek is naar voren gekomen dat het beter volgen<br />
van de ziekteactiviteit tot betere beheersing van de ziekte leidt. Deze effecten zijn<br />
nog niet specifiek in kaart gebracht <strong>voor</strong> de Reumamonitor, aangezien deze nog<br />
maar kort in gebruik is. Patiënten reageren zeer positief op het instrument, het geeft<br />
hen eindelijk iets in handen om in gesprek te gaan met hun behandelaar. Uit een<br />
draagvlakverkenning rond zelfscoring onder reumatologen en reumaconsulenten is<br />
gebleken dat circa 80% positief stond tegenover de inzet van zelfscoring.<br />
Beleid overheid<br />
De stelselwijziging heeft een positief effect gehad op de betrokkenheid van<br />
<strong>patiënt</strong>en(organisaties). Zij kregen vaker en explicieter de gelegenheid om de<br />
positie van de <strong>patiënt</strong> te behartigen en te versterken. Meebeslissen over de inhoud<br />
van de <strong>zorg</strong> moet niet alleen afhangen van de assertiviteit en deskundigheid van<br />
de <strong>patiënt</strong>, <strong>patiënt</strong>en moeten hierin ook worden ondersteund. <strong>In</strong> de langdurige <strong>zorg</strong><br />
De Patiënt Centraal?<br />
heeft vraaggerichtheid <strong>voor</strong>al betrekking op de mate waarin cliënten in staat worden<br />
gesteld om hun leven in te richten zoals ze dat zelf willen. Het beleid van de overheid<br />
draagt er steeds meer toe bij dat de <strong>patiënt</strong> deze positie kan innemen.<br />
Wel is het belangrijk dat ook behandelaars meegroeien/meedoen in deze<br />
ontwikkeling. Dit moet op een actieve manier gestimuleerd worden. Een knelpunt<br />
in de huidige inrichting van het <strong>zorg</strong>stelsel is dat er veel wordt verwacht van<br />
<strong>patiënt</strong>en(organisaties), maar de structurele financiële ondersteuning om dit te<br />
realiseren in veel gevallen ontbreekt. Patiëntenorganisaties zijn afhankelijk van<br />
fondsen, veelal is financiering op project basis, hetgeen het structureel inbedden<br />
van kansrijke initiatieven bemoeilijkt.<br />
http://www.reumamonitor.nl<br />
108 Werken aan de Zorg<br />
109 Werken aan de Zorg
De Patiënt Centraal?<br />
Diabetesvereniging Nederland<br />
“Mijn diabetes: hét startpunt bij uw zoektocht naar informatie over voluit<br />
leven met diabetes.”<br />
Aanleiding<br />
Diabetesvereniging Nederland (DVN) strijdt <strong>voor</strong> goede <strong>zorg</strong> en een beter leven <strong>voor</strong><br />
iedereen met diabetes. Ieder mens is uniek en ieder mens heeft andere behoeften<br />
als het om <strong>zorg</strong> gaat. DVN vindt dat de <strong>zorg</strong> moet aansluiten bij deze behoeften. Hier<br />
maakt de vereniging zich sterk <strong>voor</strong>. DVN is de grootste <strong>patiënt</strong>envereniging van<br />
Nederland en werkt met een groot aantal zeer betrokken vrijwilligers. Zij organiseren<br />
onder meer lokale thema avonden en activiteiten.<br />
De activiteiten van DVN komen <strong>voor</strong>t uit de wens om de kwaliteit van leven van<br />
mensen met diabetes te vergroten. Zij maken zich bij<strong>voor</strong>beeld hard <strong>voor</strong> goede<br />
verzekeringen zonder uitsluitingen vanwege diabetes en overleggen <strong>voor</strong>tdurend<br />
met <strong>zorg</strong>verleners, overheid en <strong>zorg</strong>verzekeraars over de organisatie van de<br />
diabetes<strong>zorg</strong>. Bij<strong>voor</strong>beeld over de vergoeding van hulpmiddelen of over de eisen<br />
die gesteld worden aan het verlengen van rijbewijzen.<br />
Werkwijze<br />
<strong>In</strong> 2009 startte DVN een persoonlijke internetportal – www.mijndiabetes.nl – om<br />
<strong>patiënt</strong>en te ondersteunen in het behoud van regie over hun eigen leven. Hier<br />
vinden mensen met diabetes alle informatie <strong>voor</strong> voluit leven met diabetes bij elkaar.<br />
Bij<strong>voor</strong>beeld informatie over activiteiten van DVN in de regio, <strong>zorg</strong>verzekeraars<br />
en hulpmiddelenleveranciers. Mijndiabetes.nl biedt een digitaal netwerk naar alle<br />
(wettige) mogelijke relaties die zich richten op de mensen met diabetes. Naast<br />
informatie vanuit de DVN worden ook een aantal commerciële activiteiten ontplooid,<br />
zoals de DVN webwinkel. Uiteindelijk bepaalt de klant waar hij wel of geen gebruik<br />
van maakt. De winst van DVN winkel investeert DVN in de doelen van de vereniging.<br />
Essentieel onderscheid met de andere portals gericht op zelfmanagement is dat<br />
deze portal is ontwikkeld door de <strong>patiënt</strong>envereniging en niet door aanbieders. Het<br />
is geheel onder regie van de DVN en in eigen beheer ontwikkeld. Zelfmanagement<br />
wordt daarmee echt het domein van de <strong>patiënt</strong>: de invulling wordt niet <strong>voor</strong> hem<br />
bepaald, maar juist door hem. Mijndiabetes.nl is een totale digitale wereld: lotgenoten,<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars, alle winkels, onderzoek, interactieve televisie, forum, medisch<br />
dossier, eigen vereniging, et cetera. Koppeling met het huisartseninformatiesysteem<br />
(HIS) maakt het mogelijk om je eigen medische gegevens in te zien, nu alleen nog<br />
de diabetes gegevens. Een nieuwe ontwikkeling <strong>voor</strong> mijndiabetes.nl is dat mensen<br />
inzage krijgen in hun persoonlijk diabetesdossier. Dit wordt in de toekomst verder<br />
uitgebreid, ook worden digitale behandelplannen toegevoegd aan de portal.<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Er zijn geen kosten aan het gebruik van de portal verbonden. Deze aanpak<br />
heeft consequenties <strong>voor</strong> de financiering, omdat het ook (nog) niet mogelijk<br />
was om het onder te brengen in reguliere financieringsstromen. Verschillende<br />
grote <strong>zorg</strong>verzekeraars waren zeer enthousiast over de portal en hebben<br />
vervolgens bijgedragen aan de financiering ervan. Daarnaast maken verschillende<br />
profielgestuurde pagina’s deel uit van de portal (o.a. informatie van farmaceuten)<br />
waardoor ook inkomsten binnen komen.<br />
Resultaten<br />
De resultaten van mijndiabetes.nl zijn nog niet gemeten. Het gebruik is wel in kaart<br />
gebracht, zonder reclame te maken hebben 18.000 mensen zich geregistreerd.<br />
De gemiddelde leeftijd van de gebruiker is 59,2 jaar. De internettoepassingen van<br />
DVN zijn zeer succesvol. <strong>In</strong> 2010 zijn de applicaties in de portal en de overige sites<br />
van DVN één miljoen keer bezocht en het aantal bezoekers groeit met de dag.<br />
<strong>In</strong> de verdere ontwikkeling worden de waardering van klanten en de effecten op<br />
gezondheid in kaart gebracht.<br />
Toekomst<br />
DVN richt zich op het verder uitbouwen van mijndiabetes.nl en op het uitbreiden<br />
naar andere (diabetes gerelateerde) chronische aandoeningen. De infrastructuur<br />
ligt klaar, er zijn koppelingen met <strong>zorg</strong>verleningssystemen en relaties met<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars. Deze kunnen relatief gemakkelijk worden uitgebreid naar andere<br />
aandoeningen.<br />
Rol van beleid<br />
De stelselwijziging heeft de <strong>patiënt</strong>enverenigingen een andere rol gegeven.<br />
Mijndiabetes.nl is een vorm die laat zien dat deze rol ook echt opgepakt kan worden.<br />
De <strong>patiënt</strong> is daarbij uitgangspunt en er wordt interactie aangegaan met andere<br />
partijen: aanbieders en <strong>zorg</strong>verzekeraars. E-health is een goed instrument om de rol<br />
van de <strong>zorg</strong>vrager sterker neer te zetten. De overheid en <strong>zorg</strong>verzekeraars spelen<br />
hierbij een belangrijke rol.<br />
https://www.mijn<strong>zorg</strong>pagina.nl/diabetes<br />
110 Werken aan de Zorg<br />
111 Werken aan de Zorg
Hart&Vaatgroep<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Vaatkeurmerk stimuleert ziekenhuizen tot kwaliteitsverbetering.”<br />
Achtergrondinformatie<br />
De Hart&Vaatgroep is een <strong>patiënt</strong>envereniging <strong>voor</strong> mensen met een hart- of<br />
vaatziekte en hun naasten. De vereniging houdt zich zowel landelijk als regionaal<br />
bezig met: informatie<strong>voor</strong>ziening, lotgenotencontact, leefstijl en bewegen en<br />
belangenbehartiging. Doel is om de positie van de <strong>patiënt</strong> in de <strong>zorg</strong>markt te<br />
versterken door transparant te maken wat er te halen valt <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong>. De<br />
Hart&Vaatgroep doet dat met eigen projecten – zoals het Vaatkeurmerk – maar<br />
ook door deel te nemen aan grotere projecten – zoals Zichtbare Zorg, CQ-index en<br />
Kwaliteit in Zicht. Dat zijn allemaal projecten die leiden tot keuze-informatie <strong>voor</strong><br />
de <strong>patiënt</strong>, verbeterdoelen <strong>voor</strong> de <strong>zorg</strong>aanbieders en inkoopinformatie <strong>voor</strong> de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraar.<br />
Manier van werken<br />
De Hart&Vaatgroep heeft criteria ontwikkeld <strong>voor</strong> de behandeling van aandoeningen<br />
in de slagaders van benen, bekken, buik, aorta en hals. Ziekenhuizen die voldoen<br />
aan deze criteria krijgen het Vaatkeurmerk. Het primaire doel van het Vaatkeurmerk<br />
is vaat<strong>patiënt</strong>en inzicht geven in de kwaliteit van <strong>zorg</strong> die ziekenhuizen bieden. Op<br />
www.hartenvaatgroep.nl kunnen <strong>patiënt</strong>en en verwijzers zien welke ziekenhuizen het<br />
Vaatkeurmerk hebben gekregen. Ook kunnen zij nagaan welke vaatbehandelingen<br />
ziekenhuizen uitvoeren en hoe vaak zij dit doen. Hierdoor kunnen vaat<strong>patiënt</strong>en<br />
een gefundeerde keuze maken in welk ziekenhuis zij behandeld willen worden.<br />
De criteria om in aanmerking te komen <strong>voor</strong> het Vaatkeurmerk worden periodiek<br />
in overleg met de beroepsgroepen aangescherpt. De aanscherping stimuleert<br />
ziekenhuizen aanpassingen te doen om alsnog in aanmerking te komen <strong>voor</strong> het<br />
keurmerk. Het Vaatkeurmerk versterkt de positie van zowel de <strong>patiënt</strong> als van het<br />
ziekenhuis. Ziekenhuizen krijgen inzicht in wat hun klanten belangrijk vinden in de<br />
geboden <strong>zorg</strong> en kunnen hun <strong>zorg</strong> daarop afstemmen.<br />
Resultaten<br />
De resultaten van het Vaatkeurmerk zijn tweeledig. Enerzijds heeft het ertoe geleid<br />
dat vaat<strong>patiënt</strong>en en hun verwijzers inzicht hebben gekregen in het aanbod van de<br />
ziekenhuizen uitgesplitst naar specifieke aandoeningen of ingrepen. De website van<br />
het Vaatkeurmerk levert deze informatie vanuit <strong>patiënt</strong>enperspectief. Hierdoor kan<br />
de <strong>patiënt</strong> een bewuste keuze maken op basis van overzichtelijke en betrouwbare<br />
informatie.<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Anderzijds biedt het Vaatkeurmerk ziekenhuizen de gelegenheid zich positief<br />
te onderscheiden. Ziekenhuizen worden hierdoor gestimuleerd hun kwaliteit te<br />
verbeteren. Bij de meest recente uitreiking van het Vaatkeurmerk hebben achttien<br />
ziekenhuizen aanpassingen gedaan om aan het Vaatkeurmerk te kunnen voldoen.<br />
Ziekenhuizen spannen zich in om aan de criteria te voldoen, hiermee stimuleert het<br />
Vaatkeurmerk ziekenhuizen tot verdere kwaliteitsverbetering. De criteria worden ook<br />
periodiek aangescherpt. De methodiek van het Vaatkeurmerk wordt ook uitgerold<br />
naar andere <strong>patiënt</strong>enorganisaties via het project Kwaliteit in Zicht.<br />
Beroepsverenigingen<br />
De Hart&Vaatgroep werkt samen met de beroepsverenigingen van vaatchirurgen<br />
en interventieradiologen. Het Vaatkeurmerk sluit dan ook aan bij eisen vanuit de<br />
beroepsgroep. Het Nederlands Genootschap <strong>voor</strong> <strong>In</strong>terventieradiologie stelt<br />
bij<strong>voor</strong>beeld een aantal eisen <strong>voor</strong> officiële registratie als interventieradioloog met<br />
de aantekening vasculair, deze zijn opgenomen in de eisen van het Vaatkeurmerk.<br />
De rol van de overheid<br />
Het beleid van de overheid heeft er<strong>voor</strong> ge<strong>zorg</strong>d dat er projectsubsidies beschikbaar<br />
kwamen om het Vaatkeurmerk te ontwikkelen projecten te realiseren.<br />
Projectsubsidies hebben echter hun beperkingen als het gaat om de continuering<br />
van succesvolle initiatieven. Binnen het huidige <strong>zorg</strong>stelsel is het <strong>voor</strong> <strong>patiënt</strong>enorganisaties<br />
lastig om adequate financiering te verkrijgen en te borgen.<br />
Zorgverzekeraars<br />
Voor <strong>zorg</strong>verzekeraars is het belangrijk om te kunnen zien wat hun klanten (de<br />
<strong>patiënt</strong>en) belangrijk vinden in de kwaliteit van het <strong>zorg</strong>aanbod en om te zien welke<br />
ziekenhuizen daaraan voldoen. Dit stelt hen in staat om hun inkoopbeleid daarop af<br />
te stemmen.<br />
http://www.hartenvaatgroep.nl<br />
112 Werken aan de Zorg<br />
113 Werken aan de Zorg
87}<br />
Alzheimer Nederland<br />
De Patiënt Centraal?<br />
“Casemanagement moet volgend jaar deel uitmaken van het totale<br />
aanbod van dementie<strong>zorg</strong>. Want mensen met dementie en hun naasten<br />
hebben veel behoefte aan een vast persoon die hun kan bijstaan in alle<br />
fasen van het ziekteproces. (Bussemaker 2010)”<br />
Achtergrondinformatie<br />
Dementie komt in toenemende mate <strong>voor</strong>. Momenteel lijden ongeveer 250.000<br />
mensen aan dementie. Naar verwachting zal dat aantal oplopen tot een half<br />
miljoen mensen na 2040. Hun <strong>zorg</strong>behoefte vraagt inzet van een breed scala aan<br />
<strong>zorg</strong>aanbod, vanaf het ‘niet pluis gevoel’ tot en met palliatief terminale <strong>zorg</strong>. Zij<br />
worden veelal ver<strong>zorg</strong>d door mantel<strong>zorg</strong>ers, die onder grote druk staan. Het is dan<br />
ook van groot belang dat de <strong>zorg</strong> <strong>voor</strong> mensen met dementie en hun mantel<strong>zorg</strong>ers<br />
goed georganiseerd wordt. Daaronder vallen bij<strong>voor</strong>beeld vroegsignalering,<br />
ziekte- en <strong>zorg</strong>diagnostiek, trajectbegeleiding of casemanagement en mantel<strong>zorg</strong>ondersteuning.<br />
Het is belangrijk dat deze vormen van <strong>zorg</strong> flexibel ingezet kunnen<br />
worden en goed op elkaar aansluiten. <strong>In</strong> 2008 ging het Programma Keten<strong>zorg</strong><br />
Dementie van start in zestien koploperregio’s. <strong>In</strong> 2010 is het programma verbreed<br />
naar het hele land.<br />
Manier van werken<br />
Het Programma Keten<strong>zorg</strong> Dementie is in maart 2008 gestart. <strong>In</strong> het programma<br />
werken Zorgverzekeraars Nederland, Alzheimer Nederland, VWS en ActiZ in<br />
een kernteam samen aan het realiseren van de vereiste samenhang in het <strong>zorg</strong>-<br />
en welzijnsaanbod. Het doel is om in heel Nederland een structureel aanbod van<br />
samenhangende dementie<strong>zorg</strong> beschikbaar te hebben. Momenteel beschikt slechts<br />
de helft van de mensen met dementie over een diagnose. Dit betekent concreet dat<br />
Alzheimer eerder gediagnosticeerd wordt, een betere kwaliteit van <strong>zorg</strong> en meer<br />
variatie in het <strong>zorg</strong>aanbod <strong>voor</strong> mensen met dementie (<strong>voor</strong>al thuis).<br />
Het Programma Keten<strong>zorg</strong> Dementie bestaat uit digitaal beschikbare informatie<br />
en praktische instrumenten – o.a. diagnostische instrumenten, methoden van<br />
trajectbegeleiding – om de <strong>zorg</strong>, het wonen en het welzijn van mensen met dementie<br />
en hun naasten te verbeteren of op peil te houden. De samenhangende dementie<strong>zorg</strong><br />
wordt structureel gefinancierd uit de AWBZ, Wmo en Zvw. De <strong>zorg</strong>kantoren<br />
vervullen bij veel van de <strong>zorg</strong>ketens een sturende en stimulerende rol door het<br />
stellen van inkoop<strong>voor</strong>waarden, bieden van financiële <strong>voor</strong>delen en het bieden<br />
van ondersteuning bij aanvragen <strong>voor</strong> subsidies (<strong>zorg</strong>inkoopmodel). Verschillende<br />
<strong>zorg</strong>kantoren organiseren daarnaast (thema)bijeenkomsten <strong>voor</strong> regio’s om<br />
kennisuitwisseling te stimuleren87. Momenteel wordt de ketensamenwerking in<br />
de regio’s nog op verschillende wijze ingevuld. Het karakter van de samenwerking<br />
NPCF en Alzheimer Nederland. Keten<strong>zorg</strong> dementie vanuit cliëntperspectief.<br />
Bevindingen eerste meting Cliëntenmonitor Keten<strong>zorg</strong> Dementie. Onderdeel van<br />
de Cliëntenmonitor Langdurige Zorg. Mei 2010<br />
De Patiënt Centraal?<br />
en het aantal betrokken ketenpartners verschilt sterk. Belangenbehartigers<br />
van Alzheimer Nederland leveren systematisch input <strong>voor</strong> het inkoopbeleid van<br />
<strong>zorg</strong>kantoren en geven feedback aan aanbieders over de mate waarin het aanbod<br />
aansluit op de top drie van de doelgroep. Daar<strong>voor</strong> organiseert Alzheimer Nederland<br />
panels en zet de dementiemantel<strong>zorg</strong>monitor uit. Vanuit Alzheimer Nederland wordt<br />
in samenwerking met andere partijen gewerkt aan de Zorgstandaard Dementie<strong>zorg</strong>.<br />
Deze moet richting geven aan regio’s en ondersteuning bieden aan regionale<br />
integrale keten<strong>zorg</strong> in aansluiting op de wensen en behoeften van mensen met<br />
dementie en hun mantel<strong>zorg</strong>ers.<br />
Resultaten<br />
De samenwerking in de keten op gebied van dementie heeft de afgelopen periode<br />
geleid tot verbetering van de samenhang rond het cliëntsysteem en tot verbetering<br />
van <strong>voor</strong>al die <strong>zorg</strong><strong>voor</strong>zieningen waarbij meerdere partijen betrokken zijn, zoals<br />
informatie<strong>voor</strong>ziening, diagnose en casemanagement. <strong>In</strong> 2010 is in meer dan 40%<br />
van de 65 regio’s ketenvorming ontwikkeld. <strong>In</strong> 33% van de regio’s zijn stappen gezet<br />
in de richting van keten<strong>zorg</strong> dementie. <strong>In</strong> 27% van de regio’s blijft de ontwikkeling<br />
achter. <strong>In</strong> bijna 90% van de regio’s is keten<strong>zorg</strong> ingekocht door de <strong>zorg</strong>kantoren;<br />
<strong>zorg</strong>kantoren zijn in een groot aantal regio’s (46 van de 65) intensief betrokken bij<br />
de keten<strong>zorg</strong>. <strong>In</strong> veel regio’s functioneren casemanagers in enige vorm, de invulling<br />
van de functie kan per regio nog verschillen. De resultaten zijn dusdanig positief<br />
dat Alzheimer Nederland het onderzoek aangrijpt om de landelijke invoering van<br />
keten<strong>zorg</strong> verder te stimuleren.<br />
Beleid overheid<br />
Het beleid van de overheid heeft een belangrijke rol gespeeld in het mogelijk maken<br />
van het Programma Keten<strong>zorg</strong> Dementie. Dit programma is een toonbeeld van<br />
samenwerking tussen <strong>patiënt</strong>enorganisaties, <strong>zorg</strong>verzekeraars en <strong>zorg</strong>aanbieders<br />
met als doel kwalitatief goede en betaalbare <strong>zorg</strong> te realiseren. Verschillende<br />
prikkels die zijn geïntroduceerd sinds de stelselwijziging dragen eraan bij dat deze<br />
partijen gezamenlijk dit doel willen en kunnen realiseren.<br />
Het Programma Keten<strong>zorg</strong> Dementie ervaart echter nog een aantal knelpunten. Ten<br />
eerste, door onder andere de pakketmaatregel AWBZ valt een groter deel van de<br />
begeleiding <strong>voor</strong> mensen met dementie buiten de AWBZ. De Wmo is echter nog<br />
niet voldoende op weg om die <strong>zorg</strong>vraag op te vangen. Daardoor vallen sommige<br />
<strong>zorg</strong>vragen tussen wal en schip en komt de integrale aanpak van dementie in gevaar.<br />
Deze beperking is niet in lijn met de wenselijke integrale inkoop van keten<strong>zorg</strong>. Een<br />
ander verbeterpunt is de bekostiging van casemanagement. Centraal in de keten<strong>zorg</strong><br />
staat de casemanager, die het contact onderhoudt met de cliënt. De casemanager<br />
houdt de vinger aan de pols, ondersteunt het cliëntsysteem, en kan passend en<br />
flexibel maatwerk arrangeren, opdat cliënt en mantel<strong>zorg</strong>er het zo goed en gewenst<br />
mogelijk (thuis) volhouden. Het is dan ook nodig dat het casemanagement integraal<br />
als prestatie bekostigd wordt.<br />
http://www.alzheimer-nederland.nl<br />
114 Werken aan de Zorg<br />
115 Werken aan de Zorg
Werken in de Zorg<br />
5 Vraagsturing op <strong>patiënt</strong>niveau<br />
(micro)<br />
116 Werken aan de Zorg<br />
5.1<br />
5.1.1<br />
88}<br />
Sturing door de <strong>patiënt</strong><br />
De Patiënt Centraal?<br />
Gereguleerde marktwerking vereist een kritische opstelling van verzekerden<br />
en <strong>patiënt</strong>en ten aanzien van de prijs en kwaliteit van de geleverde diensten. <strong>In</strong><br />
overeenstemming met de grotere verantwoordelijkheid die aan <strong>zorg</strong>vragers wordt<br />
toegekend, worden de verzekerden hiertoe geprikkeld door het betalen van een<br />
(deels) nominale premie aan hun verzekeraar en soms eigen betalingen bij<br />
<strong>zorg</strong>gebruik. Op bepaalde <strong>zorg</strong>deelmarkten zal zelfs sprake kunnen zijn van directe<br />
sturing door de <strong>patiënt</strong> als deze, bij<strong>voor</strong>beeld door middel van een persoonsgebonden<br />
budget, zelf de gewenste <strong>zorg</strong> koopt.<br />
Eventueel kunnen <strong>zorg</strong>vragers, om meer marktmacht te mobiliseren, collectief<br />
optreden, bij<strong>voor</strong>beeld in de vorm van <strong>patiënt</strong>enorganisaties die <strong>voor</strong> hun<br />
leden bepaalde <strong>zorg</strong> inkopen. Het specifieke karakter van deze <strong>zorg</strong> kan ook<br />
samenhangen met de culturele en levensbeschouwelijke identiteit van een groep<br />
<strong>zorg</strong>vragers. Andere vormen van bundeling van krachten kunnen gelegen zijn in het<br />
inschakelen van professionele <strong>zorg</strong>bemiddelaars of in het contracteren van bepaalde<br />
verzekeringsarrangementen <strong>voor</strong> werknemers door werkgevers88.<br />
De kiezende <strong>zorg</strong>vrager<br />
De <strong>zorg</strong>vrager heeft een centrale rol toegewezen gekregen als het gaat om sturing<br />
in het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel. Dit is onder meer af te leiden uit het feit dat de <strong>zorg</strong>vrager<br />
in de WCZ het recht heeft gekregen op keuze-informatie. Dit illustreert de omslag<br />
in het denken over de regie en sturing van de <strong>zorg</strong>; de overgang van aanbod- naar<br />
vraagsturing. Ook hier is het de vraag of <strong>zorg</strong>vragers de afgelopen jaren in staat<br />
zijn gebleken om deze rol in te vullen. De afgelopen jaren hebben er verschillende<br />
onderzoeken plaatsgevonden om hier een antwoord op te vinden.<br />
Het invullen van de rol van de kiezende <strong>zorg</strong>vrager impliceert dat er verschillende<br />
stappen moeten worden gezet. Allereerst is het van belang dat er informatie over<br />
de kwaliteit van de <strong>zorg</strong> beschikbaar is, om dit te realiseren moet informatie over<br />
de prestaties van <strong>zorg</strong>aanbieders inzichtelijk worden gemaakt. Transparantie is<br />
daarmee cruciaal <strong>voor</strong> functioneren van het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel. De afgelopen jaren<br />
zijn er verschillende initiatieven, zoals CQ <strong>In</strong>dex en Zichtbare Zorg, gestart om dit<br />
inzichtelijke te maken. De beschikbaarheid van informatie is echter onvoldoende;<br />
het gaat er immers niet alleen om dat er gegevens zijn zoals ZiZo indicatoren en de<br />
CQ index, het gaat er ook om in welke mate de <strong>zorg</strong>vrager in staat is deze gegevens<br />
te gebruiken.<br />
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. 2001. Vraag aan bod: Hoofdlijnen<br />
van vernieuwing van het <strong>zorg</strong>stelsel. Tweede Kamer der Staten-Generaal,<br />
vergaderjaar 2000-2001, 27855, nr. 2 Den haag, SDU Uitgevers<br />
117 Werken aan de Zorg
89}<br />
90}<br />
91}<br />
92}<br />
93}<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Zorgvragers moeten ook toegang hebben tot geobjectiveerde, betrouwbare,<br />
vergelijkbare en begrijpelijke informatie over de prestaties van de <strong>zorg</strong>aanbieders.<br />
Daarbij gaat het niet alleen om prestaties in termen van structuur (bij<strong>voor</strong>beeld<br />
omvang en kwalificatie van het personeel) en proces (bij<strong>voor</strong>beeld aantal<br />
behandelingen per jaar en bejegening van <strong>patiënt</strong>en), maar ook om resultaten of<br />
uitkomsten in termen van bij<strong>voor</strong>beeld mortaliteit, aantal infecties en heropnames of<br />
<strong>patiënt</strong>tevredenheid. Zonder deze informatie kunnen <strong>zorg</strong>vragers hun signaalfunctie<br />
richting <strong>zorg</strong>aanbieders niet waarmaken. Verruiming van keuzemogelijkheden<br />
zonder toegang tot relevante informatie is immers een lege huls. Zorgconsumenten<br />
moeten een weloverwogen keuze (informed choice) kunnen maken89. Tot op heden<br />
is dit nog onvoldoende van de grond gekomen.<br />
<strong>In</strong>middels is er in Nederland op verschillende vlakken onderzoek gedaan naar het<br />
gebruik van keuze-informatie door <strong>zorg</strong>vragers. Uit onderzoek naar de keuze <strong>voor</strong><br />
een apotheek of huisarts blijkt dat verzekerden gevoelig zijn <strong>voor</strong> zowel financiële<br />
als kwaliteitsprikkels90. Onderzoek onder mensen met knieartrose, mensen met<br />
een chronische depressie, en mensen met Alzheimer en hun familieleden laat zien<br />
dat prestatie-indicatoren (kwaliteitsaspecten) <strong>voor</strong> deze <strong>patiënt</strong>engroepen cruciaal<br />
zijn bij het kiezen van een <strong>zorg</strong>verlener. <strong>In</strong> dit onderzoek wordt een onderscheid<br />
gemaakt tussen verschillende soorten consumenten: in-controle consumenten (zij<br />
gaan zelf actief op zoek naar informatie) en passieve <strong>patiënt</strong>en (zij vertrouwen op de<br />
deskundigheid van de huisarts en medisch specialist)91.<br />
Er is echter nog weinig bekend over de mate waarin <strong>zorg</strong>vragers in de praktijk gebruik<br />
van informatie over de kwaliteit van <strong>zorg</strong>. Er zijn signalen dat <strong>zorg</strong>vragers vaker op<br />
zoek gaan naar informatie over de kwaliteit van de <strong>zorg</strong>, maar de onbeantwoorde<br />
vraag blijft in hoeverre zij zich hier daadwerkelijk door laten leiden92. Literatuurstudie<br />
laat zien dat minder dan 5 procent van de <strong>patiënt</strong>en aangeeft in real life situaties<br />
(dus niet in een laboratoriumsetting) door kwaliteitsinformatie te zijn beïnvloed93.<br />
De onderzoekers schrijven dit resultaat onder meer toe aan het feit dat slechts<br />
weinig <strong>patiënt</strong>en met deze informatie bekend waren. Verder zou de informatie<br />
moeten worden vereenvoudigd, omdat zij <strong>voor</strong> de doorsnee <strong>zorg</strong>vrager vaak lastig te<br />
begrijpen valt. De kwaliteit van de keuze-informatie speelt hierbij een belangrijke rol.<br />
Uit het onderzoek van Groenewoud blijkt al dat er verschillende consumenten zijn. De<br />
Maarsse, H. Markthervorming in de <strong>zorg</strong>. Een analyse vanuit het perspectief van de<br />
keuzevrijheid, solidariteit, toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid.<br />
Maastricht: Maastricht University<br />
Boonen L. 2009. Consumer channeling in health care: (im)possible?<br />
Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam<br />
Groenewoud, S. 2008. It’s your choice. Rotterdam: Erasmus Universiteit Rotterdam<br />
Delnoij, D. 2008. Zicht op kwaliteit. Transparantie in de <strong>zorg</strong> vanuit<br />
<strong>patiënt</strong>enperspectief. Tilburg: Universiteit van Tilburg.<br />
Faber M, Bosch M, Wollersheim H, Leatherman S, Grol R (2009). Public reporting<br />
in health care: how do consumers use quality-of-care information? Medical Care<br />
47(1): 1-8.<br />
118 Werken aan de Zorg 119<br />
Werken aan de Zorg<br />
5.1.2<br />
94}<br />
95}<br />
behoefte aan informatie kan dus ook sterk verschillen tussen <strong>zorg</strong>vragers. Sommige<br />
<strong>patiënt</strong>en zoeken <strong>voor</strong>al informatie over de mogelijkheden van snelle behandelingen,<br />
terwijl anderen meer geïnteresseerd zijn in mogelijke risico’s en complicaties, en<br />
weer anderen in goede <strong>zorg</strong> begeleidende informatie. Zorgvragers leggen dus<br />
verschillende accenten94. Daarnaast kan de aanwezigheid van informatie ook <strong>zorg</strong>en<br />
<strong>voor</strong> verwarring. Een recent <strong>voor</strong>beeld hiervan is de keuze <strong>voor</strong> een aanbieder waar<br />
het gaat om borstkanker. CZ kondigde op basis van onderzoek aan dat zij in een<br />
zestal ziekenhuizen de borstkanker<strong>zorg</strong> niet meer gingen contracteren. Aan de<br />
andere kant voldeden vier van deze ziekenhuizen aan de kwaliteitsstandaarden van<br />
de IGZ, had één ziekenhuis dat jaar het TopZorgpredicaat van Menzis gekregen<br />
en een lintje ontvangen van de Nederlandse Vereniging van Borstkanker<strong>patiënt</strong>en.<br />
De oorzaak hiervan is dat er verschillende criteria en uitgangspunten worden<br />
gehanteerd: minimumnormen, volumenormen, et cetera. Er is een hoop gebeurd op<br />
het vlak van transparantie en keuzemogelijkheden, echter van een directe invloed<br />
van keuzes van <strong>zorg</strong>vragers als tegenmacht is echter geen sprake. Het openbaar<br />
maken van kwaliteitsinformatie van <strong>zorg</strong>instellingen beïnvloedt dus met name hun<br />
eigen gedrag, <strong>voor</strong>al uit angst <strong>voor</strong> reputatieschade95.<br />
Algemeen kan geconcludeerd worden dat <strong>zorg</strong>vragers wel meer en vaker op zoek<br />
gaan naar informatie, maar de invloed van deze informatie op hun daadwerkelijke<br />
keuzegedrag is twijfelachtig c.q. zeer beperkt. Hierbij speelt mee dat de kwaliteit van<br />
de keuze-informatie nog onvoldoende is.<br />
Kiezen in de langdurende <strong>zorg</strong><br />
Iedereen die door een ziekte, handicap of ouderdom AWBZ <strong>zorg</strong> nodig heeft, komt<br />
in aanmerking <strong>voor</strong> een persoonsgebonden budget (pgb). Hiermee kunnen zij zelf<br />
hun hulpverlener kiezen, bepalen op welk moment de <strong>zorg</strong> wordt verleend en welke<br />
AWBZ functies zij inkopen. Dat hoeven niet de geïndiceerde functies te zijn. Het<br />
aantal mensen dat kiest <strong>voor</strong> een pgb is de afgelopen jaren enorm toegenomen.<br />
Eén op de zes Nederlanders die langdurende <strong>zorg</strong> nodig hebben, kiest <strong>voor</strong> een pgb.<br />
Deze groei duidt op een toenemende behoefte bij veel <strong>zorg</strong>vragers om zaken als<br />
thuis<strong>zorg</strong> en residentiële <strong>zorg</strong> zoveel mogelijk in eigen regie te houden. Eén op de<br />
drie budgethouders koopt met zijn pgb uitsluitend <strong>zorg</strong> in bij mantel<strong>zorg</strong>ers. Eén op<br />
drie koopt <strong>zorg</strong> in bij zowel mantel<strong>zorg</strong>ers als professionele hulpverleners of <strong>zorg</strong>instellingen.<br />
De rest koopt uitsluitend <strong>zorg</strong> in bij <strong>zorg</strong>instellingen.<br />
De Boer D, Hendriks M, Damman O, Spreeuwenberg P, Rademakers J, Delnoij D,<br />
Van der Molen-Arts D. 2007. Ervaring van verzekerden met de <strong>zorg</strong> en de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars, Utrecht: NIVEL en CKZ<br />
Lugtenberg M, Wester GP. Kwaliteit van de gezondheids<strong>zorg</strong> en keuze-informatie<br />
<strong>voor</strong> de burgers. Een internationale verkenning van initiatieven. Tilburg: Universiteit<br />
van Tilburg/Tranzo, 2007
Figuur 32<br />
96}<br />
Aantal budgethouders in de AWBZ (incl. Wmo), 2007-2009<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
De pgb-regeling is in het leven geroepen om de keuzevrijheid van <strong>patiënt</strong>en te<br />
vergroten en waar mogelijk <strong>patiënt</strong>en (langer) thuis te laten wonen, waarmee de<br />
regie over het eigen leven ondanks beperkingen wordt bevorderd. Ook biedt het pgb<br />
de mogelijkheid om de vertrouwde hulp te behouden, ook als gemeenten in het kader<br />
van de Wmo aanbestedingen maken met andere organisaties. <strong>In</strong> vergelijking met<br />
<strong>zorg</strong> in natura is het gebruik van een pgb bovendien vaak goedkoper. <strong>In</strong> een recent<br />
onderzoek concludeert het CPB dat – deze positieve aspecten in ogenschouw<br />
nemend – het wenselijk is dat het aantal pgb-houders toeneemt96.<br />
Idealiter wordt de mogelijkheid tot een pgb aangeboden aan iedereen waar een<br />
pgb doelmatig wordt ingezet. Dit kan zijn door het uitstellen c.q. <strong>voor</strong>komen van<br />
intramurale <strong>zorg</strong>. Door een pgb beschikbaar te stellen <strong>voor</strong> alle extramurale AWBZ<br />
<strong>zorg</strong> is deze onvoldoende doelmatig als gevolg van de aanzuigende werking van<br />
de regeling zoals hierboven beschreven. <strong>In</strong> figuur 6.2 is schematisch weergegeven<br />
hoe pgb houders en hun <strong>zorg</strong>gebruik ingedeeld kunnen worden. Het aantal pgb<br />
houders <strong>voor</strong> intramurale <strong>zorg</strong> bedraagt 13.000 (10% van het totaal). De overige<br />
117.000, wat 90% van alle pgb-houders is, behoren echter tot pgb houders binnen<br />
de extramurale <strong>zorg</strong>. De kunst is om de kwadrant linksonder, pgb <strong>voor</strong> extramurale<br />
<strong>zorg</strong> die intramurale <strong>zorg</strong> niet (aantoonbaar) <strong>voor</strong>komt te destilleren en alleen aan<br />
deze <strong>patiënt</strong>en niet langer een pgb te bieden.<br />
Sadiraj K, Oudijk D, Van Kempen H, Stevens J. 2011. De opmars van het pgb: De<br />
ontwikkeling van het persoonsgebonden budget in nationaal en internationaal perspectief.<br />
Den Haag: CPB<br />
Figuur 33<br />
Figuur 34<br />
De overheid heeft gekozen om een streep te zetten door het pgb <strong>voor</strong> alle extramurale<br />
<strong>zorg</strong> (zie figuur XX). De keuze om alleen nog pgb’s te verschaffen aan<br />
mensen met een verblijfsindicatie is beperkt, maar het onderscheid tussen de groep<br />
waar het pgb wel tot een (aantoonbaar) uitstel of <strong>voor</strong>komen van intramurale <strong>zorg</strong><br />
leidt en de groep waar dit niet het geval is, is op dit moment niet inzichtelijk. Het is<br />
dus een uitdaging waar de grens te leggen in de afweging tussen betaalbaarheid en<br />
keuzevrijheid, waarbij beide zo maximaal mogelijk kunnen worden ingevuld.<br />
<strong>In</strong>deling pgb houders<br />
Verdeling pgb houders over de functies<br />
120 Werken aan de Zorg 121<br />
Werken aan de Zorg
5.1.3<br />
97}<br />
98}<br />
99}<br />
100}<br />
Kiezen <strong>voor</strong> een <strong>zorg</strong>verzekeraar<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Sinds de invoering van de Zvw kunnen consumenten niet alleen kiezen <strong>voor</strong> een<br />
<strong>zorg</strong>aanbieder, maar ook <strong>voor</strong> hun <strong>zorg</strong>verzekeraar. <strong>In</strong> deze wet staat dat elke<br />
verzekerde het recht om <strong>voor</strong> wat betreft de basisverzekering aan het eind van het<br />
jaar naar een andere verzekeraar over te stappen. Dit is niet de enige keuze die een<br />
verzekerde moet maken. Er dient gekozen te worden <strong>voor</strong> de aard van de polis (natura,<br />
restitutie of mengvorm), een eigen risico (tot maximaal 500 euro). Een verzekerde<br />
kan daarnaast kiezen <strong>voor</strong> een polis met <strong>voor</strong>keuraanbieders of een selectief<br />
aanbod van <strong>zorg</strong>aanbieders. De keuzevrijheid van verzekerden wordt ondersteund<br />
door een keur aan rechten en plichten aan de kant van de <strong>zorg</strong>verzekeraar, zoals de<br />
acceptatieplicht van <strong>zorg</strong>verzekeraars en het verbod op premiedifferentiatie.<br />
De afgelopen jaren is ook de keuze <strong>voor</strong> een <strong>zorg</strong>verzekeraar een dankbaar<br />
onderwerp geweest van onderzoek. Ook hier blijkt dat de wettelijke mogelijkheid<br />
van keuzevrijheid iets anders is dan het daadwerkelijke gebruik van die vrijheid in<br />
de <strong>zorg</strong>praktijk. <strong>In</strong> 2005 is bijna 20% van de verzekerden overgestapt; in de jaren<br />
daarna schommelde het percentage overstappers rond de 4%. <strong>In</strong> 2011 is het aantal<br />
overstappers <strong>voor</strong> het eerst in jaren aanzienlijk gestegen: het aantal overstappers<br />
is gestegen van 3,9% in 2010 tot 5,5% in 2011. Dit betekent dat ruim 900.000<br />
mensen zijn gewisseld van verzekeraar. Voornamelijk personen tussen de 18 en 44<br />
jaar stappen over. Ouderen stappen het minst vaak over97. De keuze om over te<br />
stappen is <strong>voor</strong>namelijk gebaseerd op de hoogte van de premie en de service van<br />
de <strong>zorg</strong>verzekeraar, niet op de kwaliteit van de inkoop van de <strong>zorg</strong>verzekeraar98.<br />
Misschien tegen de verwachting in stappen chronisch zieken relatief even vaak over<br />
als niet- chronisch zieken99. De groei per <strong>zorg</strong>verzekeraar wisselt sterk.<br />
Om consumenten in staat te stellen te kunnen kiezen <strong>voor</strong> een <strong>zorg</strong>verzekeraar, moet<br />
de keuze-informatie aansluiten bij de wensen en behoeften van mensen. Uit recent<br />
onderzoek blijkt echter dat mensen de hoeveelheid informatie over servicescores<br />
<strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>verzekeraars op www.kiesBeter.nl over het algemeen veel vinden.<br />
Tegelijkertijd hadden de meeste mensen behoefte aan aanvullende informatie.<br />
Hetzelfde onderzoek laat zien dat er een aantal effectieve methoden zijn om keuzeinformatie<br />
aan te bieden om consumenten te ondersteunen in hun keuze100. Deze<br />
worden komend jaar toegepast op de site van kiesbeter.nl, het is dus nog onbekend<br />
of dit ook daadwerkelijk leidt tot een toename van het keuzegedrag bij verzekerden.<br />
Vektis. 2011. Zorgthermometer: Verzekerden in beweging 2011<br />
Donselaar CG, et al. 2010. Ervaringen van verzekerden met de <strong>zorg</strong> en de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraars CQ-index Zorg en Zorgverzekering, meting 2010. Utrecht: Nivel<br />
De Jong et al, 2008<br />
Damman O, Hendriks M, Delnoij D. 2010. Keuze-informatie over<br />
<strong>patiënt</strong>enervaringen: aanbevelingen en dilemma’s. TSG. 88(7), 396-405<br />
Figuur 35<br />
122 Werken aan de Zorg 123<br />
Werken aan de Zorg<br />
101}<br />
102}<br />
103}<br />
104}<br />
Daarnaast blijkt dat slechts 6 procent van de verzekerden <strong>voor</strong> een eigen risico kiest.<br />
De naturapolis is het meest in trek bij verzekerden. Het marktaandeel van op specifieke<br />
doelgroepen gerichte polissen zoals de antirokerspolis, polissen met selectieve<br />
contractering en polissen <strong>voor</strong> specifieke <strong>patiënt</strong>engroepen is tot dusver heel<br />
beperkt gebleven101. Onderzoek laat verder zien, dat 89% van de verzekerden één<br />
of meer aanvullende verzekeringen heeft afgesloten102. Ondanks het geringe percentage<br />
verzekerden dat overstapt laat recent onderzoek zien dat publiek beschikbare<br />
kwaliteitsinformatie over <strong>zorg</strong>verzekeraars (CQI index) een significant effect<br />
heeft op de kans dat verzekerden naar een andere verzekeraar overstappen103.<br />
Percentage overstappers per jaar104<br />
NZa, 2009a<br />
Vektis. 2011. Zorgthermometer: Verzekerden in beweging 2011<br />
Boonen L, Laske-Aldershof T, Schut F. 2009. Het effect van CQ informatie op de<br />
keuze <strong>voor</strong> een verzekeraar. Rotterdam: iBMG<br />
Vektis. 2011. Zorgthermometer: Verzekerden in beweging 2011
5.1.4<br />
Figuur 36<br />
105}<br />
Trend: Reistijd<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Bij de – vroeger heersende - veronderstelling dat alle ziekenhuizen zo goed als alle<br />
<strong>zorg</strong> aanbieden en de kwaliteit van <strong>zorg</strong> goed is, is het logisch dat de keuze <strong>voor</strong> een<br />
ziekenhuis wordt gebaseerd op de fysieke locatie van de instelling. De meest <strong>voor</strong><br />
de hand liggende keuze is de <strong>zorg</strong>instelling die het dichtst bij huis is. Toenemende<br />
sturing van de <strong>patiënt</strong> betekent echter dat deze ideeën steeds meer veranderen.<br />
Kwaliteit van <strong>zorg</strong> en verschillen tussen aanbieders zijn steeds zichtbaarder <strong>voor</strong> de<br />
<strong>patiënt</strong>. Dit resulteert er in dat de keuze <strong>voor</strong> een <strong>zorg</strong>instelling, naast bereikbaarheid,<br />
ook op andere factoren wordt gebaseerd. Het kan dus zo zijn dat in de keuze kwaliteit<br />
en service belangrijker zijn dan de afstand. De hypothese hierbij is dat dit zich uit in<br />
een toegenomen gemiddelde reistijd.<br />
Onder reistijd wordt verstaan de gemiddelde reistijd van de postcode waar de <strong>patiënt</strong><br />
woonachtig is tot aan de postcode waar de <strong>patiënt</strong> <strong>zorg</strong> ontvangt. Om dit te toetsen<br />
is de gemiddelde reistijd <strong>voor</strong> een aantal aandoeningen/verrichtingen geanalyseerd.<br />
Onderstaande alinea geeft de resultaten van de reistijd analyse.<br />
Vierdeling in de <strong>zorg</strong><br />
De keuze <strong>voor</strong> de aandoeningen/verrichtingen is gebaseerd op de verschillende<br />
segmenten van <strong>zorg</strong>verlening die Weinstock onderscheidt (figuur 36).105 Wanneer<br />
de medische urgentie hoog is, is de sturing door de <strong>patiënt</strong> laag. Andersom, wanneer<br />
de medische urgentie laag is, is de sturing door de <strong>patiënt</strong> hoog. De segmenten<br />
van <strong>zorg</strong>verlening, acuut, urgent, electief en chronisch, hebben verschillende mate<br />
van sturing door de <strong>patiënt</strong>. Deze verschillen zijn waarschijnlijk terug te zien in de<br />
gemiddelde reistijd. Voor elk segment is een keuze gemaakt <strong>voor</strong> een aandoening<br />
c.q. verrichting die veel <strong>zorg</strong>instellingen aanbieden (zie figuur 37).<br />
Weinstock, J.B.L. 2005. Vierdeling in de Zorg<br />
Figuur 37<br />
124 Werken aan de Zorg 125<br />
Werken aan de Zorg<br />
106}<br />
107}<br />
Voorbeelden per <strong>zorg</strong>verleningssegment<br />
De gemiddelde reistijd van het adres waar iemand woont tot aan het dichtstbijzijnde<br />
ziekenhuis in Nederland is 14 minuten.106 <strong>In</strong>ternationaal onderzoek wijst uit dat<br />
aantoonbaar betere kwaliteit van <strong>zorg</strong> leidt tot de bereidheid om verder te reizen<br />
dan naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis. De NMA heeft in 2005 onderzoek gedaan<br />
naar de reisbereidheid van <strong>patiënt</strong>en in Nederland. Kwaliteitsindicatoren worden<br />
belangrijker gewaardeerd en reistijd relatief laag. Uit de resultaten blijkt dat <strong>patiënt</strong>en<br />
bereid zijn om 24% langer te willen reizen naar een ziekenhuis met een reputatie<br />
die 10% beter is.107 Het gaat in dit onderzoek slechts om reputatie, daarom zal<br />
de reisbereidheid op basis van aantoonbare kwaliteitsverschillen hoger liggen dan<br />
24%. Toenemende transparantie van kwaliteit <strong>zorg</strong>t er<strong>voor</strong> dat de aantoonbaarheid<br />
van kwaliteitsverschillen toeneemt, en logischerwijs ook de reistijd.<br />
Figuur 38 laat de gemiddelde reistijd <strong>voor</strong> de behandeling van CVA, borstkanker,<br />
cataract en reuma zien. Hieruit blijkt dat in 2006 <strong>voor</strong>al reuma een uitschieter is en<br />
gemiddeld een hogere reistijd (19 minuten) heeft dan de andere aandoeningen. De<br />
overige drie aandoeningen liggen met ongeveer 17 minuten reistijd dicht bij elkaar.<br />
Reuma is een chronische aandoening waarbij naar het model van Weinstock de<br />
medische urgentie laag is en de sturing door de <strong>patiënt</strong> hoog. De behandeling van<br />
reuma is een laag complexe, hoog volume behandeling die in veel <strong>zorg</strong>instellingen<br />
wordt aangeboden. Een hogere reistijd kan daarom duiden op actief keuzegedrag<br />
van de <strong>patiënt</strong>.<br />
CVA daarentegen is een acute aandoening waarbij de medische urgentie hoog is<br />
en de sturing door de <strong>patiënt</strong> daardoor lager. Dit is terug te zien in de laagste reistijd<br />
van de aandoeningen en tevens een relatief stabiele trend. Met 16,5 minuut als<br />
gemiddelde reistijd benadert CVA het meest de gemiddelde reistijd van 14 minuten<br />
tot het dichtstbijzijnde ziekenhuis.<br />
Boston Consultancy Group (2010) Kiezen <strong>voor</strong> kwaliteit:<br />
Portfoliokeuzes van ziekenhuizen <strong>zorg</strong>en <strong>voor</strong> hogere kwaliteit en lagere kosten<br />
Nederlandse Mededingingsautoriteit (2005) Besluit betreffende zaak 3897 /<br />
Ziekenhuis Hilversum Ziekenhuis Gooi Noord: vergunningfase.
Figuur 38<br />
108}<br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
Voor cataract is een duidelijk stijgende trend te zien, waarbij de reistijd met 9%<br />
is gestegen tussen 2006 en 2009. Oogheelkunde wordt vaak gezien als een<br />
specialisme dat bij uitstek <strong>patiënt</strong>en kan motiveren afstanden te reizen. Bij<strong>voor</strong>beeld<br />
cataract behandelingen zijn niet per se gebonden aan het ziekenhuis, en specialisatie<br />
op dit specialisme komt steeds meer <strong>voor</strong>. Het oogziekenhuis in Rotterdam is een<br />
<strong>voor</strong>beeld van een ‘centre of excellence’ op het gebied van oogheelkunde.<br />
Ten slotte, <strong>voor</strong> borstkanker is mogelijk een licht stijgende trend te zien, de<br />
gemiddelde reistijd is echter nog een stuk lager dan <strong>voor</strong> reuma en cataract. Van<br />
sturing door de <strong>patiënt</strong> is bij borstkanker <strong>voor</strong>alsnog geen sprake.<br />
Gemiddelde reistijd CVA, borstkanker, cataract en reuma108<br />
Verschillende factoren liggen ten grondslag aan keuzegedrag van de <strong>patiënt</strong>.<br />
Zoals eerder werd genoemd laat onderzoek zien dat <strong>patiënt</strong>en bereid zijn verder te<br />
reizen <strong>voor</strong> aantoonbaar betere kwaliteit. Aantoonbaar betekent dat de informatie<br />
verkrijgbaar en begrijpelijk moet zijn. De laatste jaren is in toenemende mate<br />
kwaliteitsinformatie beschikbaar, waarbij internet een grote rol speelt. <strong>In</strong>ternet is<br />
een bron van informatie, zowel op het gebied van uitkomsten van <strong>zorg</strong> als <strong>patiënt</strong><br />
ervaringen. Een andere factor die meespeelt in de keuze <strong>voor</strong> een <strong>zorg</strong>instelling<br />
is de mobiliteit van de <strong>patiënt</strong>. <strong>In</strong>dien langere afstanden afleggen niet of minder<br />
mogelijk is, zal sneller <strong>voor</strong> de dichtstbijzijnde <strong>zorg</strong>instelling worden gekozen. <strong>In</strong> de<br />
verschillende leeftijdscategorieën van <strong>patiënt</strong>en zijn verschillen ten opzichte van<br />
zowel de mobiliteit als de beschikbaarheid van informatie. Jonge mensen hebben<br />
over het algemeen betere toegang tot internet en andere informatie bronnen, en<br />
kunnen zich makkelijker verplaatsen. Ook speelt er een cultuurverandering mee,<br />
waarin jonge mensen steeds mondiger worden en zich actiever opstellen in het<br />
keuzeproces. <strong>In</strong> dit licht is het aannemelijk dat er verschillen zijn in de reistijd in<br />
Bewerkingen en analyse DIS-data 2006-2009 door Plexus<br />
Figuur 39<br />
Figuur 40<br />
de verschillende leeftijdscategorieën. Onderstaande twee figuren laten de reistijd<br />
per leeftijdscategorie zien <strong>voor</strong> borstkanker en cataract. Uit de figuren blijkt dat<br />
de gemiddelde reistijd bij de laagste leeftijdscategorie het hoogst is, wat betekent<br />
dat zij gemiddeld hun <strong>zorg</strong> verder weg ontvangen dan hogere leeftijdscategorieën.<br />
Naarmate de leeftijd oploopt, neemt de gemiddelde reistijd af. Variatie tussen<br />
de leeftijdscategorieën is aanzienlijk, tot 30% langere reistijd bij de laagste<br />
leeftijdscategorie ten opzichte van de hoogste. De verandering in gemiddelde reistijd<br />
is echter niet per definitie groter in lagere leeftijdscategorieën.<br />
Gemiddelde reistijd borstkanker per leeftijdscategorie<br />
Gemiddelde reistijd cataract per leeftijdscategorie<br />
126 Werken aan de Zorg 127<br />
Werken aan de Zorg
5.1.5<br />
1.<br />
2.<br />
Goede Voorbeelden: Zorgvrager<br />
ZorgDomein<br />
“Ik wil niet meer zonder!” (Huisarts)<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Aanleiding<br />
Eind jaren ’90 waren er lange wachtlijsten <strong>voor</strong> behandeling in het ziekenhuis.<br />
Daarnaast ontbrak het aan transmurale afspraken. Dit <strong>zorg</strong>de <strong>voor</strong> dringende<br />
behoefte aan afstemming tussen de eerste en tweede lijn. Om deze problemen<br />
het hoofd te bieden is in de regio Leiden een grootschalig verwijzingsproject<br />
opgezet, de grondlegger van het latere ZorgDomein. Sinds 2000 kunnen<br />
regio’s verwijsinformatie en -afspraken opslaan in de verwijs-, aanvraag- en<br />
tele<strong>zorg</strong>applicatie van ZorgDomein. De applicatie heeft tot doel de kwaliteit en de<br />
efficiëntie van het verwijs, aanvraag- en <strong>zorg</strong>proces te verbeteren.<br />
ZorgDomein<br />
ZorgDomein is een internet-based verwijs- en aanvraagsysteem waarmee huisartsen<br />
elektronisch, via een landelijke applicatie kunnen verwijzen naar alle <strong>zorg</strong>instellingen<br />
die op het systeem zijn aangesloten. Het systeem ondersteunt het <strong>zorg</strong>proces en de<br />
bijbehorende communicatie tussen de eerste, tweede en derde lijns <strong>zorg</strong>verleners.<br />
De betrokken partijen zijn huisartsen, ziekenhuizen, geestelijke gezondheids<strong>zorg</strong>,<br />
ZBC’s, diagnostische centra, laboratoria en andere <strong>zorg</strong>instellingen. ZorgDomein<br />
kan worden onderverdeeld in vier kernonderdelen.<br />
Verwijzen<br />
ZorgDomein heeft koppelingen met alle Huisarts <strong>In</strong>formatie Systemen (HISsen).<br />
De verwijzer benadert ZorgDomein dan ook rechtstreeks vanuit het HIS tijdens<br />
het consult met de <strong>patiënt</strong>. Na de keuze <strong>voor</strong> de verwijsreden, toont ZorgDomein<br />
het <strong>zorg</strong>aanbod, de trajecten van de verschillende <strong>zorg</strong>instellingen, de geldende<br />
verwijsafspraken en de actuele toegangstijden. Patiënten kunnen met de<br />
verwijzer meekijken naar het aanbod en actief participeren in het selectieproces.<br />
Een keuze van <strong>patiënt</strong> en huisarts <strong>voor</strong> een <strong>zorg</strong>aanbieder wordt gevolgd door<br />
het volledig elektronisch afhandelen van de verwijsbrief, aanvraagformulieren en<br />
<strong>patiënt</strong>eninformatie. Door goede verwijzing is een <strong>patiënt</strong> goed geïnformeerd en<br />
<strong>voor</strong>bereid als hij bij de juiste hulpverlener op het juiste spreek uur komt. Hierdoor<br />
worden onnodige bezoeken en consulten <strong>voor</strong>komen en ervaart de <strong>patiënt</strong> een<br />
hoger niveau van service.<br />
Aanvragen<br />
De huisarts kan (eerstelijns) diagnostiek aanvragen via ZorgDomein. Alle<br />
aanvraagformulieren zijn digitaal beschikbaar en zijn al gedeeltelijk ingevuld met<br />
gegevens uit het Huisarts <strong>In</strong>formatiesysteem (HIS). Door digitalisatie van de<br />
aanvragen wordt het aantal foutieve of onvolledige aanvragen sterk verminderd. Ook<br />
De Patiënt Centraal?<br />
128 Werken aan de Zorg<br />
129 Werken aan de Zorg<br />
3.<br />
4.<br />
Figuur 41<br />
kunnen administratieve processen worden geoptimaliseerd, waardoor tijdswinst<br />
en minder fouten gerealiseerd worden. Tegelijkertijd verbetert de dienstverlening<br />
richting huisartsen, en zijn zij minder tijd kwijt met de aanvraag zelf.<br />
Tele<strong>zorg</strong><br />
De doorontwikkeling van tele<strong>zorg</strong> is speerpunt <strong>voor</strong> 2011. Het doel is om expertise<br />
die aanwezig is in de 2e en 3e lijn eenvoudig en gestructureerd beschikbaar te<br />
maken <strong>voor</strong> huisartsen. Tele<strong>zorg</strong> gaat onnodige, maar ook te late verwijzingen tegen.<br />
Zorgaanbiedersgids<br />
De Zorgaanbiedersgids (ZAG) is bedoeld <strong>voor</strong> het zoeken, vinden en communiceren<br />
binnen de eerste lijn. Het veld had de vraag naar een volledig en actueel overzicht<br />
van <strong>zorg</strong>aanbieders in de regio. De ZAG is een nieuw ontwikkelde module en komt<br />
tegemoet aan deze vraag. Momenteel loopt een pilot met de ZAG in Friesland en<br />
waarschijnlijk wordt de ZAG volgende jaar landelijk uitgerold. <strong>In</strong> de gids staat een<br />
overzicht van de <strong>zorg</strong>verleners, waarbij namen en adressen vermeld zijn, maar ook<br />
een foto, praktijkkenmerken en specialisaties van <strong>zorg</strong>aanbieders. De ZAG geeft<br />
aanbieders de mogelijkheid zich te onderscheiden, meer specifieke <strong>patiënt</strong>en aan<br />
te trekken en hun aanbod onder de aandacht brengen. Het vormt een etalage <strong>voor</strong><br />
<strong>zorg</strong>aanbieders, maar ook <strong>voor</strong> (potentiële) cliënten doordat de praktijk op een<br />
publieksdeel wordt gepubliceerd.
De Patiënt Centraal?<br />
Resultaat<br />
Om te werken met ZorgDomein moeten <strong>zorg</strong>instellingen en verwijzers in een regio<br />
nauw samenwerken en duidelijke afspraken maken. Dit <strong>zorg</strong>t <strong>voor</strong> een vorm van<br />
transparantie die eerder nooit aanwezig was. Voor alle partijen is nu meer invloed<br />
en inzicht in wachtlijsten en vervolg<strong>zorg</strong>. Rapportages worden tijdig, volledig en juist<br />
ingevuld, waardoor minder fouten en slechte verwijzingen gebeuren. Een andere<br />
manier om de kwaliteit van <strong>zorg</strong> te verbeteren is de mogelijkheid om standaarden<br />
(bij<strong>voor</strong>beeld op het gebied van diagnostiek) te verwerken in het systeem. Dit <strong>zorg</strong>t<br />
<strong>voor</strong> garantie van kwaliteit, niemand kan er omheen. Deze kwaliteitsverhoging en<br />
transparantie gebeurt op het cruciale moment van verwijzen, en de verwijzer kan<br />
zijn poortwachtersfunctie beter uitoefenen. Ook <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong> betekent het meer<br />
inzicht en participatie in het verwijzingsproces. Patiënten brengen geen onnodige<br />
bezoeken aan <strong>zorg</strong>instellingen en ervaart een kortere wachttijd. Onderstaande<br />
figuur geeft de reductie in aantal bezoeken weer door het maken van combinatie<br />
afspraken.<br />
Rol van beleid<br />
De principes van ZorgDomein sluiten nauw aan bij de huidige speerpunten van het<br />
overheidsbeleid: reductie van kosten, verhogen van doelmatigheid en stimuleren van<br />
transparantie. Door de <strong>zorg</strong>verzekeringswet is het aanbod losgelaten en wordt <strong>zorg</strong><br />
meer functioneel bekeken. ZorgDomein was hierin al een <strong>voor</strong>loper. Daarnaast is<br />
door toenemende specialisatie behoefte aan informatie, en is door de toetreding van<br />
nieuwe instellingen op de <strong>zorg</strong>markt een gebrek aan overzicht en informatie, waarin<br />
ZorgDomein uitkomst kan bieden.<br />
http://www.<strong>zorg</strong>domein.nl<br />
De Patiënt Centraal?<br />
130 Werken aan de Zorg<br />
131 Werken aan de Zorg<br />
1.<br />
2.<br />
3.<br />
Medischegegevens.nl<br />
“De <strong>patiënt</strong> bepaalt zelf wie er inzage mogen hebben in zijn dossier.”<br />
Achtergrondinformatie<br />
<strong>In</strong> 2006 is gestart met de ontwikkeling van Medischegegevens.nl, een initiatief van<br />
vaatchirurg Dr. Alexander de Vries en medicus/ondernemer Dr. Geert Kampschöer.<br />
Bij de ontwikkeling zijn verschillende partijen betrokken, zoals juristen, VWS,<br />
CBP, maar ook de medisch specialisten, <strong>patiënt</strong>envereniging en ICT experts.<br />
Medischegegevens.nl voldoet aan de eisen gesteld in de WGBO, WBP en NEN<br />
7510 normering. Sinds 2008 is Medischegegevens.nl ondergebracht in een<br />
vennootschap om de volgende stap te kunnen zetten: opschaling naar andere regio’s<br />
en <strong>zorg</strong>organisaties.<br />
<strong>In</strong> 2009 is gestart met een pilot in het Medisch Centrum Haagladen (MCH).<br />
<strong>In</strong>middels zijn de volgende organisaties aangesloten MCH (locaties Westeinde,<br />
en Antoniushove), Apotheek Havinga, Apotheek Veen (Hoofddorp), Fysiotherapie<br />
Transvaal en Multi Fysio. Momenteel zijn er ruim 7.200 actieve gebruikers van<br />
Medischegegevens.nl.<br />
Manier van werken<br />
Medischegegevens.nl geeft <strong>patiënt</strong>en direct toegang tot hun eigen medische<br />
gegevens. Een <strong>patiënt</strong> die wil meedoen, meldt zich kosteloos aan via haar<br />
<strong>zorg</strong>verlener. Daar vindt ook direct de identificatie plaats. Vervolgens verzoekt<br />
medischegegevens.nl het ziekenhuis om in opdracht van de <strong>patiënt</strong> diens gegevens<br />
online ter beschikking te stellen. Via een veilige internet-omgeving met een SMS<br />
code, kunnen <strong>patiënt</strong>en hun eigen gegevens inzien, zoals brieven, verslagen,<br />
medicatie, laboratoriumuitslagen en röntgenbeelden. Het systeem wordt elke 24<br />
uur geactualiseerd.<br />
De <strong>patiënt</strong>en bepalen tevens zelf welke andere personen en artsen de gegevens<br />
ook mogen inzien.<br />
Medischegegevens.nl berust op drie pijlers:<br />
Medische gegevens zijn altijd en overal <strong>voor</strong> de <strong>patiënt</strong> beschikbaar, en daarmee<br />
<strong>voor</strong> zijn behandelaar op dat moment.<br />
Het inzicht hebben in de eigen medische gegevens geeft de <strong>patiënt</strong> vertrouwen en<br />
bevordert zelfmanagement waardoor de behandeling beter verloopt, minder fouten<br />
worden gemaakt en er minder aanspraak op de <strong>zorg</strong> wordt gemaakt.<br />
De behandeling van de <strong>patiënt</strong> wordt beter en effectiever. Door een beter gesprek<br />
met de arts op basis van betere informatie, zodat er een vergroting van het<br />
behandeleffect is tegen lagere kosten.
De Patiënt Centraal?<br />
Resultaten<br />
Doelstelling van Medischegegevens.nl is betere <strong>zorg</strong> tegen lagere kosten. De<br />
premisse hierachter is dat inzicht in de eigen medische gegevens de <strong>patiënt</strong><br />
vertrouwen geeft en zelfmanagement bevordert. Hierdoor verloopt de behandeling<br />
beter, worden er minder fouten gemaakt en neemt de aanspraak op de <strong>zorg</strong> af. De<br />
behandeling van de <strong>patiënt</strong> wordt beter en effectiever. Door een beter gesprek met<br />
de arts op basis van betere informatie, zodat er een vergroting van het behandeleffect<br />
is tegen lagere kosten.<br />
De eerste resultaten komen momenteel <strong>voor</strong> handen. Uit eigen onderzoek uit<br />
2010 komt naar voren dat <strong>patiënt</strong>en inzicht in hun medische gegevens bijzonder<br />
waarderen. 50% geeft een rapportcijfer 8 of hoger en 80% hoger dan een 7,80%<br />
heeft of wil medischegegevens.nl aan vrienden of familie aanbevelen. Men vindt het<br />
<strong>voor</strong>al erg fijn om thuis het een en ander na te kunnen lezen en dan eventueel meer<br />
informatie na te zoeken, zodat men beter <strong>voor</strong>bereid op het volgende spreekuur<br />
zit. Patiënten krijgen ook veel duidelijker grip op hun ziekte en behandeling. Verder<br />
komt uit onderzoek van Medischegegevens.nl naar voren dat gebruikers 10% minder<br />
herhaalbezoeken hebben in vergelijking met <strong>patiënt</strong>en die geen toegang hebben tot<br />
hun medische gegevens. Het directe effect is dat de <strong>zorg</strong>kosten dalen. <strong>In</strong>middels is<br />
ook bewezen dat <strong>patiënt</strong>en met inzicht in hun medische gegevens meer betrokken<br />
zijn en medische fouten kunnen worden <strong>voor</strong>komen.<br />
Beleid overheid<br />
Een initiatief zoals Medischegegevens.nl sluit op verschillende punten aan bij<br />
de veranderingen die met de stelselwijziging gepaard zijn gegaan. Allereerst<br />
de gedachte dat <strong>patiënt</strong>en gegevens nodig hebben om te kunnen kiezen en een<br />
kritische consument in de <strong>zorg</strong> te kunnen zijn. Er wordt in het vernieuwde <strong>zorg</strong>stelsel<br />
meer bij de <strong>patiënt</strong> neergelegd, het is dan erg belangrijk dat deze ook uitgerust<br />
wordt om deze rol in te vullen. Ook de rollen die aanbieders en <strong>zorg</strong>verzekeraars<br />
in het werken met Medischegegevens.nl vervullen, passen binnen het huidige<br />
<strong>zorg</strong>stelsel. Het verdienmodel van Medischegegevens.nl is een (licentie)vergoeding<br />
betaald door ziekenhuis, al dan niet in combinatie met een <strong>zorg</strong>verzekeraar, op basis<br />
van de grootte van het adherentiegebied. Het ziekenhuis betaalt <strong>voor</strong> de lokale<br />
implementatie van de technologie <strong>voor</strong> aansluiting. Specifieke beleid rondom onder<br />
andere het elektronisch <strong>patiënt</strong>endossier en medicatieveiligheid onderstrepen het<br />
belang van beschikbaarheid van medische gegevens van de <strong>patiënt</strong>.<br />
http://www.medischegegevens.nl<br />
De Patiënt Centraal?<br />
132 Werken aan de Zorg<br />
133 Werken aan de Zorg
De Patiënt Centraal?<br />
6 Discussie en conclusies<br />
<strong>In</strong> dit hoofdstuk bespreken we de belangrijkste<br />
bevindingen uit onze inventarisatie. Vervolgens gaan we in<br />
op de onderliggende oorzaken van deze bevindingen en<br />
formuleren we vervolgstappen om de rol van de <strong>zorg</strong>vrager<br />
in de toekomst verder vorm te geven.<br />
De <strong>zorg</strong>vrager speelt een centrale rol in het recente<br />
<strong>zorg</strong>beleid. <strong>In</strong> dit rapport beantwoorden we de vraag:<br />
“Wat is de impact van beleid op vraagsturing in de<br />
<strong>zorg</strong> en de daarmee samenhangende kwaliteits- en<br />
doelmatigheidsverbetering van de <strong>zorg</strong>?”<br />
1.<br />
Welke beleidswijzigingen hebben impact gehad op<br />
vraagsturing in de <strong>zorg</strong>?<br />
2.<br />
<strong>In</strong> hoeverre leidt het beleid tot (verschillende vormen van)<br />
vraagsturing?<br />
3.<br />
Op welke manier <strong>zorg</strong>t vraagsturing <strong>voor</strong> verbeteringen in<br />
kwaliteit en doelmatigheid van de <strong>zorg</strong>?<br />
134 Werken aan de Zorg<br />
6.1<br />
6.1.1<br />
6.1.1.1<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Eerste resultaten beleidswijzigingen <strong>voor</strong><br />
<strong>zorg</strong>vrager zichtbaar<br />
Door de invoering van het nieuwe <strong>zorg</strong>stelsel in 2006 ontwikkelt het systeem<br />
zich geleidelijk van een aanbodgestuurd systeem, waarin prijs en aanbod sterk<br />
gereguleerd worden door de overheid, naar een vraaggestuurd systeem waarin<br />
marktpartijen een belangrijke(re) rol hebben. Deze overgang is meer dan een<br />
andere vormgeving van doeleinden en middelen. Het gaat daadwerkelijk om een<br />
andere manier van het besturen van de <strong>zorg</strong>. Ondanks dat er nog veel ruimte is <strong>voor</strong><br />
verbetering, laat dit rapport zien dat er op verschillende onderdelen al behoorlijke<br />
stappen zijn gezet als het gaat om het invullen van de rol van de <strong>zorg</strong>vrager. Een<br />
stelselwijziging van deze aard heeft tijd nodig om in werking te treden. Definitieve<br />
effecten zijn mogelijk daarom nu nog niet zichtbaar. De samenhang tussen<br />
verschillende maatregelen en de weg waarlangs deze maatregelen van invloed zijn<br />
op de kwaliteit en doelmatigheid van de <strong>zorg</strong> hangen nauw met elkaar samen. Dit<br />
maakt het vaststellen van causale verbanden problematisch. Echter, het proces van<br />
de invoering van gereguleerde concurrentie is al enige tijd gaande en de richting<br />
<strong>voor</strong> verandering wordt geleidelijk aan zichtbaar.<br />
Vraaggerichtheid van het aanbod neemt toe<br />
Aanbieders worden sterker geprikkeld tot het leveren<br />
van vraaggerichte <strong>zorg</strong><br />
Het kwalitatieve onderzoek laat zien dat in de jaren na de stelselwijziging er<br />
veel aandacht is besteed aan de verbetering van de <strong>patiënt</strong>gerichtheid in de<br />
<strong>zorg</strong>. De introductie van meer vrije prijsvorming en meer vrijheid ten aanzien van<br />
investeringsbeslissingen heeft het mogelijk gemaakt <strong>voor</strong> aanbieders van <strong>zorg</strong><br />
om zich te onderscheiden en dus te concurreren. Op allerhande manieren wordt<br />
het aanbod opnieuw vormgegeven; serviceconcepten en optimalisatie van de<br />
<strong>patiënt</strong>en logistiek zijn hier enkele <strong>voor</strong>beelden van. Een belangrijke onderliggende<br />
beweegreden <strong>voor</strong> aanbieders is dat zij een aantrekkelijk partij willen zijn <strong>voor</strong> de<br />
klant. Ondanks dat het nog de vraag is in hoeverre klanten echt keuzes maken in<br />
<strong>zorg</strong>, wordt uit de beschreven ‘goede <strong>voor</strong>beelden’ duidelijk dat dit een belangrijke<br />
prikkel vormt <strong>voor</strong> herinrichting van het aanbod. Enerzijds is er nog voldoende<br />
verbeterpotentieel aanwezig om aanbieders meer te sturen richting vraaggericht<br />
aanbod (via sturing door <strong>zorg</strong>vragers/ <strong>zorg</strong>verzekeraars), anderzijds heeft het nieuwe<br />
beleid de vraaggerichtheid van het aanbod een behoorlijke stimulans gegeven.<br />
135 Werken aan de Zorg
6.1.1.2<br />
6.1.1.3<br />
6.1.2<br />
6.1.2.1<br />
Nieuwe toetreders op de markt bieden vraaggericht <strong>zorg</strong><br />
De Patiënt Centraal? De Patiënt Centraal?<br />
De afgelopen jaren hebben in de verschillende sectoren nieuwe <strong>zorg</strong>aanbieders de<br />
markt betreden. Kleinschaligheid en <strong>patiënt</strong>gerichte <strong>zorg</strong> staan daarbij centraal. <strong>In</strong><br />
de cure valt <strong>voor</strong>al de komst van de zelfstandige behandelcentra op. Ook maken<br />
in een groot aantal sectoren bestaande organisaties gebruik van verschillende<br />
franchise concepten om een <strong>patiënt</strong>gericht aanbod aan te kunnen bieden.<br />
Verschuivingen van marktaandeel in B-segment<br />
Een analyse van de verschuiving van het marktaandeel van verschillende<br />
aandoeningen in het B-segment – borstverkleining, fertiliteit, incontinentie, totale<br />
heupprothese (THP) en cerebro vasculair accident (CVA) – laat zien dat <strong>voor</strong><br />
verschillende aandoeningen de spreiding van marktaandeel toeneemt. Dit duidt<br />
om een verhoogde mobiliteit van <strong>patiënt</strong>en. Bij fertiliteit en incontinentie is de<br />
gemiddelde stijging hoger dan de gemiddelde daling, dit is waarschijnlijk het resultaat<br />
van meerdere instellingen die <strong>patiënt</strong>en ‘verliezen’ aan één of meerdere specifieke<br />
instellingen. Aanvullende analyse van de stijgers in het marktaandeel wijst erop dat<br />
het <strong>patiënt</strong>gericht invullen van <strong>zorg</strong> daadwerkelijk <strong>patiënt</strong>en kan aantrekken.<br />
Verzekeraars aan het roer?<br />
Selectie door verzekeraars komt nog nauwelijks van de grond<br />
Bij de sturing op het aanbod spelen <strong>zorg</strong>verzekeraars een centrale rol. Gebrek<br />
aan transparantie – beperkte inzichtelijkheid in de prijs-kwaliteitverhouding<br />
van het <strong>zorg</strong>aanbod – maakt het <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>verzekeraars echter lastig om hun rol<br />
als <strong>zorg</strong>inkoper goed in te vullen. Verzekeraars worden geacht te onderhandelen<br />
met aanbieders van <strong>zorg</strong> over de prijs en kwaliteit van <strong>zorg</strong>. Ondanks dat er veel<br />
inspanning is verricht om met behulp van prestatiemeting kwaliteitsinformatie te<br />
vergaren, blijkt dit geen sinecure. Het beeld is versnipperd en de informatiebehoefte<br />
van verzekeraars, <strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>zorg</strong>vragers kan uiteenlopen. Hetzelfde gebrek<br />
aan inzicht in prestaties maakt het <strong>voor</strong> verzekerden lastig om verzekeraars te<br />
prikkelen om op te treden als goede inkopers, door een kritische keuze te maken<br />
uit het polisaanbod op een concurrerende <strong>zorg</strong>markt. Ook in de langdurende <strong>zorg</strong><br />
blijkt dat <strong>zorg</strong>kantoren het lastig vinden om op kwaliteit in te kopen. Kwaliteitseisen<br />
krijgen de laatste jaren steeds vaker een plek in de gunnings<strong>voor</strong>waarden, deze<br />
hebben echter nog vaak het karakter van rand<strong>voor</strong>waarden ten aanzien van de te<br />
leveren <strong>zorg</strong>.<br />
Groenewoud AS, Kreuger L, Huijsman R. Keuzevrijheid, Keuzemogelijkheden en<br />
Keuze-ondersteuning in de Gezondheids<strong>zorg</strong>. Een verkennende, internationale<br />
studie ter ondersteuning van een reflectie op de ingeslagen weg.<br />
Rotterdam: EUR/iBMG, 2006<br />
136 Werken aan de Zorg 137<br />
Werken aan de Zorg<br />
6.1.2.2<br />
6.1.3<br />
6.1.3.1<br />
6.1.3.2<br />
109}<br />
Verzekeraars verkennen rol als regisseur<br />
De rol van inkoper lijkt <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>verzekeraars dus moeizaam van de grond te komen.<br />
Recente ontwikkelingen laten zien dat een aantal <strong>zorg</strong>verzekeraars de sturing op het<br />
aanbod steeds vaker vorm probeert te geven in de rol als regisseur. Met de invulling<br />
van deze rol grijpt de verzekeraar direct in in het regionale <strong>zorg</strong>landschap. Deze<br />
ontwikkeling bevindt zich nog in een ontwikkelfase, het is daarmee nog onduidelijk<br />
of de <strong>zorg</strong>verzekeraar deze rol goed weet blijven te vervullen.<br />
Sturing door <strong>patiënt</strong>en<br />
Transparantie stelt <strong>patiënt</strong>en nauwelijks in staat om te sturen<br />
Een belangrijk uitgangspunt bij de invoering van de stelselwijziging was dat de<br />
<strong>zorg</strong>vrager gaat kiezen <strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>aanbieders en <strong>zorg</strong>polissen en dat verzekeraars<br />
kritisch <strong>zorg</strong> gaan inkopen. Goede informatie is een noodzakelijke <strong>voor</strong>waarde<br />
<strong>voor</strong> <strong>zorg</strong>inkoop op basis van kwaliteit. De burger wordt in deze nieuwe besturing<br />
gepositioneerd als een consument die zoveel mogelijk zijn eigen keuzes moet<br />
maken. Transparantie moet de consument in staat stellen te kiezen. Een bottleneck<br />
in het huidige systeem blijft dat het behoorlijk ingewikkeld is om transparante<br />
informatie over kwaliteit en prijzen van <strong>zorg</strong>producten te genereren. Uit onderzoek<br />
blijkt dat <strong>zorg</strong>vragers wel meer en vaker op zoek gegaan naar informatie, maar de<br />
invloed van deze informatie op hun daadwerkelijke keuzegedrag is nog beperkt.<br />
Keuze-informatie moet vervolgens ook in een behapbare vorm bij de <strong>zorg</strong>vrager<br />
terechtkomen. De kwaliteit van de keuze-informatie blijkt echter nog steeds<br />
onvoldoende. Deze conclusies zijn al in verschillende eerdere onderzoeken<br />
getrokken.<br />
Reistijd <strong>voor</strong> electieve <strong>zorg</strong> verschilt per leeftijdscategorie<br />
Het gebrek aan transparantie maakt het ook <strong>voor</strong> <strong>patiënt</strong>en en <strong>patiënt</strong>enorganisatie<br />
lastig om het aanbod te sturen. Toch wordt uit dit onderzoek duidelijk dat het<br />
ziekenhuis om de hoek niet altijd meer de meest <strong>voor</strong> de hand liggende keuze is <strong>voor</strong><br />
een deel van de <strong>patiënt</strong>en. Patiënten gaan hun keuze naast bereikbaarheid, ook op<br />
andere factoren baseren doordat er steeds meer informatie beschikbaar komt. Het<br />
kan dus zo zijn dat in de keuze kwaliteit en service belangrijker zijn dan de afstand.<br />
Dit onderzoek laat zien dat de gemiddelde reistijd de afgelopen jaren <strong>voor</strong>namelijk<br />
constant is gebleven <strong>voor</strong> de onderzochte aandoeningen en er verschillen zijn in<br />
reistijd tussen leeftijdscategorieën. Patiënten komen beperkt in beweging en het<br />
gaat mondjesmaat.
6.1.3.3<br />
6.1.3.4<br />
6.1.4<br />
110}<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Verzekerden zijn in 2011 weer vaker gaan kiezen <strong>voor</strong> hun <strong>zorg</strong>verzekeraar:<br />
de keuze wordt bepaald door prijs en service<br />
Het aantal overstappers in 2011 <strong>voor</strong> het eerst in jaren aanzienlijk gestegen: van<br />
3,9% in 2010 tot 5,5% in 2011. Er zijn in 2011 dus ruim 900.000 mensen van<br />
verzekeraar gewisseld. Verzekerden die overstappen zijn veelal tussen de 18 en<br />
44 jaar. De keuze om over te stappen is <strong>voor</strong>namelijk gebaseerd op de hoogte<br />
van de premie en de service van de <strong>zorg</strong>verzekeraar, niet op de kwaliteit van de<br />
<strong>zorg</strong>verzekeraar. Kwaliteitsinformatie over <strong>zorg</strong>verzekeraars sluit nog onvoldoende<br />
aan bij de behoeften van kiezende <strong>zorg</strong>vragers.<br />
Patiëntenorganisaties oefenen invloed uit op de <strong>zorg</strong>; dit lukt het best<br />
als zij kiezen <strong>voor</strong> een specifieke strategie<br />
De oorspronkelijke rol van <strong>patiënt</strong>enorganisaties, namelijk het lotgenotencontact,<br />
is sinds de stelselwijziging verder uitgebreid met verschillende andere rollen, zoals<br />
betrokkenheid in beleidsontwikkeling, ontwikkelaar van keuze-ondersteunende<br />
informatie, gesprekpartner van <strong>zorg</strong>verzekeraars en -aanbieder, et cetera.<br />
Patiëntenorganisaties hebben de afgelopen jaren geworsteld met het invullen van<br />
deze rollen. De (beschreven) ‘goede <strong>voor</strong>beelden’ laten zien dat <strong>patiënt</strong>enorganisaties<br />
het krachtigst bijdragen aan de vraaggerichtheid van de <strong>zorg</strong> als zij zich richten op<br />
een specifieke rol, bij<strong>voor</strong>beeld ontwikkelaar van keuze-ondersteunende informatie<br />
of gesprekspartner van <strong>zorg</strong>aanbieders.<br />
Transparantie van indicatoren sterke prikkel tot verbetering<br />
Onderzoek naar het verschil tussen aandoeningen waarbij volumenormen openbaar<br />
zijn gemaakt (oesophagus cardiaresectie ofwel slokdarmoperaties) en aandoeningen<br />
waar dit niet of later het geval is (pancreasresectie ofwel alvleesklieroperaties),<br />
laat zien dat transparantie van kwaliteit en het publiceren van wetenschappelijk<br />
onderbouwde volumenormen de <strong>zorg</strong>sector in beweging brengt en daarmee<br />
de kwaliteit van <strong>zorg</strong> sneller verbetert. Zorginstellingen die niet aan de normen<br />
voldoen maken in toenemende mate keuzes: meer opereren, niet meer opereren<br />
of samenwerken. Opvallend is dat in het geval van zichtbare volumenormen het<br />
percentage ziekenhuizen dat boven de norm zit nagenoeg gelijk blijft, wat erop duidt<br />
dat ziekenhuizen die niet aan de norm voldoen eerder kiezen om <strong>patiënt</strong>en door te<br />
verwijzen dan meer operaties uit te voeren om wél aan de norm te kunnen voldoen.<br />
Ook heeft eerder onderzoek aangetoond dat <strong>zorg</strong>aanbieders geprikkeld worden om<br />
hun kwaliteit te verbeteren wanneer zij hun prestaties publiekelijk vergeleken zien<br />
met andere <strong>zorg</strong>aanbieders109,110. De beroepsgroep kan een belangrijke rol spelen<br />
bij het inzichtelijk en transparant maken van prestaties, dit is beschreven in een<br />
tweetal ‘goede <strong>voor</strong>beelden’.<br />
Lugtenberg M, Wester GP. Kwaliteit van de gezondheids<strong>zorg</strong> en keuze-informatie<br />
<strong>voor</strong> de burgers. Een internationale verkenning van initiatieven. Tilburg: Universiteit<br />
van Tilburg/Tranzo, 2007<br />
138 Werken aan de Zorg<br />
De Patiënt Centraal?<br />
139 Werken aan de Zorg
Colofon<br />
De Patiënt Centraal?<br />
Deze rapportage is een gezamenlijke productie van Plexus en BKB.<br />
De volgende personen hebben deze rapportage tot stand gebracht.<br />
Plexus<br />
Linde Jacobs<br />
Mark Lenssen<br />
David Ikkersheim<br />
Marc Berg<br />
BKB<br />
Maarten van Heems<br />
Margriet Bakker<br />
140 Werken aan de Zorg