rapporten - Pauw & Witteman

De totale tijdsduur tussen de activering van de stick shaker en het verplaatsen van de gashendels
naar de positie voor maximale stuwkracht bedroeg negen seconden. Simulatortests hebben aangetoond
dat de situatie hersteld en de vlucht gecontinueerd had kunnen worden, indien de bemanning,
onmiddellijk na activering van de stick shaker, de gashendels naar maximale stuwkracht had
geduwd als onderdeel van de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie.
Het vliegtuig is met de automatische piloot ingeschakeld in een overtreksituatie terecht gekomen.
De automatische piloot werd uitgeschakeld tussen 400 en 450 voet boven de grond.
Uit testvlieggegevens van Boeing en analyse daarvan blijkt dat wanneer het vliegtuig overtrokken
is geraakt het hoogteverlies voor herstel van de overtrokken toestand na het selecteren van maximale
stuwkracht circa 500 tot 800 voet hoogte bedraagt. De nog resterende hoogte van
400-450 voet was niet voldoende om de situatie te herstellen.
Het gegeven dat niet onmiddellijk de gashendels naar maximale stuwkracht zijn geduwd volgens de
herstelprocedure is een indicatie dat de bemanning onvoldoende getraind was voor deze situatie.
De informatie over het gebruik van de automatische piloot, de autothrottle en de noodzaak om te
trimmen tijdens de herstelprocedure voor een dreigende overtreksituatie in het Quick Reference
Handbook is onduidelijk en schiet tekort.
Het crew resource management en de crew communicatie waren tijdens de nadering niet in overeenstemming
met de standaard operationele procedures voor communicatie in de cockpit van
Turkish Airlines.
Veiligheidsprogramma Turkish Airlines
Turkish Airlines heeft conform de Joint Aviation Requirements - Operations 1 een programma ten
behoeve van de preventie van ongevallen en de bevordering van de vliegveiligheid.
Als onderdeel van het kwaliteitsborgingsprogramma heeft Turkish Airlines een intern auditschema
opgesteld. Tijdens alle audits die zijn uitgevoerd tot het moment van het ongeval zijn geen bevindingen
aangetroffen die betrekking hadden op het volgen van standaard operationele procedures,
zoals omschreven in de Operations Manual, en de toepassing van crew resource management.
De Flight Safety afdeling heeft in 2008 550 vliegveiligheidsrapporten ontvangen van cockpitbemanningen.
Geen van deze rapporten betrof problemen met radiohoogtemetersystemen, onbedoelde
waarschuwingen betreffende het landingsgestel, grondnabijheid of autothrottle ‘RETARD’ modus
indicaties tijdens de nadering.
De Flight Safety afdeling voerde ieder jaar circa vijftien incidentonderzoeken uit. Er heeft nooit een
onderzoek plaatsgevonden naar problemen met radiohoogtemetersystemen.
Directoraat-generaal voor de burgerluchtvaart (Turkije)
De in Joint Aviation Requirements - Operations 1 (die door Turkish Airlines werd toegepast) en Joint
Aviation Requirements - Flight Crew Licensing neergelegde eisen ten aanzien van de overtrektraining
zijn te beperkt. Deze beperkte training is niet voldoende, omdat de automatische vluchtsystemen
en procedures niet altijd kunnen voorkomen dat de bemanning in een overtreksituatie zal
raken. Het herstel van overtreksituaties zou ook onderdeel van recurrent training moeten zijn.
Inspectie Verkeer en Waterstaat
De Inspectie Verkeer en Waterstaat toetst of de in het Aeronautical Information Publication
Netherlands gepubliceerde procedures in overeenstemming zijn met nationale- en internationale
regelgeving. De door de Inspectie Verkeer en Waterstaat uitgevoerde audits hebben geen inzicht
gegeven of individuele verkeersleiders volgens de Voorschriften Dienst Verkeersleiding handelen.
De Inspectie Verkeer en Waterstaat heeft niet getoetst of de procedures in de Voorschriften Dienst
Verkeersleiding aan de richtlijnen van de Internationale burgerluchtaartorganisatie voldoen.
89