De milt - Belsurg
De milt - Belsurg
De milt - Belsurg
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>De</strong> <strong>milt</strong><br />
Dr.Frederik Berrevoet<br />
Interuniversitair postgraduaat<br />
22 november 2008<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 1
Anatomie<br />
Ligging tussen 8e en 11e rib<br />
Normaal gewicht 100 tot 150g<br />
Normale afmetingen: 12x7x4cm<br />
Multiple ligamentaire verbindingen met omliggende structuren<br />
Gastrosplenisch<br />
Avasculair, behalve cirrhotici<br />
Arteria lienalis, splenica<br />
Trabeculaire arteriën<br />
Centrale arteriën<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
2<br />
2
Fysiologie<br />
Immunologisch<br />
Reticuloendotheliaal<br />
Stapelfunctie<br />
1% van de totale rode bloedcellen<br />
“Trapping”<br />
Monocyten, lymphocyten en plasmacellen (myeloïde<br />
metaplasie)<br />
Antilichaam productie<br />
30% opslag van bloedplaatjes (tot 80%)<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
3<br />
3
Hypersplenisme<br />
Symptomen:<br />
Vergrote <strong>milt</strong><br />
Cellijn deficiënties<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Uitspattingen van de normale functies van de <strong>milt</strong><br />
Maar: niet alle hypersplenisme aandoeningen voldoen<br />
aan deze criteria<br />
ITP, splenectomie is niet altijd curatief<br />
Primair hypersplenisme is een uitsluitingsdiagnose<br />
(zeldzaam)<br />
4<br />
4
Hypersplenisme<br />
Secundair hypersplenisme:<br />
Portale hypertensie<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Lymphoma (oncologische aandoeningen)<br />
Cirrhose (60% met hypersplenisme)<br />
Sarcoïdose<br />
RA (Felty syndrome)<br />
Leukemie (Hairy cell) – Interferon ipv splenectomie<br />
5<br />
5
Klinische bevindingen:<br />
Bloedingsneiging<br />
Pancytopenia<br />
Splenomegalie (doffe percussie bij palpatie)<br />
CT scan<br />
Differentiële diagnose:<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
beenmerg aspiratie<br />
Lymfeklier biopsie<br />
Bloed differentiatie<br />
6<br />
6
Hypersplenisme<br />
Behandeling:<br />
Afhankelijk van de etiologie<br />
Splenectomie<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Niet-chirurgische embolisatie<br />
Maar niet voor:<br />
Acute leukemie<br />
Sikkel cel anemie (autosplenectomie)<br />
Agranulocytose<br />
7<br />
7
Hereditaire sferocytose<br />
Familiale hemolytische anemie (congenitaal)<br />
Autosomaal dominant<br />
Eiwit ankyrine deficiënt<br />
Icterus, anemie en splenomegalie<br />
Sferocytose<br />
Kleine ronde RBC<br />
Verhoogd serum bilirubine<br />
Geassocieerd aan galstenen<br />
Splenectomie met inspectie van de galblaas<br />
Bij<strong>milt</strong><br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
8<br />
8
Hemolytische anemie<br />
Icterus<br />
Splenomegalie<br />
Vermoeidheid<br />
Antilichaam gerelateerd<br />
> 50 jaar oud<br />
Galstenen<br />
Normocytaire anemie<br />
Corticoïden (75% remissie)<br />
Splenectomie (non-responders)<br />
Recidief mogelijk<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
10<br />
10
ITP<br />
Bloedingsneiging!<br />
Geen splenomegalie<br />
Verminderde hoeveelheid plaatjes<br />
Hogere incidentie onder AIDS patiënten<br />
Antilichaam gerelateerd<br />
Kinderen met recente virale respiratoire infectie<br />
Thrombocyten < 100.000/µL<br />
Ijzer depletie<br />
Cortico’s<br />
Splenectomie<br />
Immunosuppressie, Gammaglobulines<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
11<br />
11
TTP<br />
5 symptomen:<br />
Koorts<br />
Hemolytische anemie<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Thrombocytopenische purpura<br />
Neurologische symptomen (bloeding)<br />
Nierfalen<br />
Plasmaferese, corticoïden, splenectomie<br />
12<br />
12
Myelofibrose<br />
Harde <strong>milt</strong><br />
Fibrose<br />
Massieve splenomegalie<br />
Anemie<br />
Hepatomegalie<br />
Splenectomie<br />
Transfusies<br />
Corticoïden<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
13<br />
13
Ziekte van Hodgkin<br />
Enkel diagnostische splenectomy, staging<br />
Radio- en chemotherapie<br />
Laparoscopie<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
14<br />
14
Aneurysmata<br />
Abces<br />
Wandering spleen<br />
Splenosis<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
15<br />
15
Milt trauma<br />
Iatrogeen of externe etiologie<br />
Frekwent<br />
Trauma thv de linker flank<br />
Uitstralende pijn thv de linker schouder en nek (teken van<br />
Kehr)<br />
Tachycardie<br />
Anemie of hypotensie<br />
cave: jonge mensen! , veel compensatie mechanismen<br />
5% laattijdige ruptuur!<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
16<br />
16
Biomechanica van abdominaal trauma<br />
Meest frekwente letsels:<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Milt (40 -55 %)<br />
Lever (35 -45 %)<br />
Retroperitoneaal hematoom (15 %)<br />
17<br />
17
Biomechanica van abdominaal trauma<br />
Stomp trauma<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Compressie of crush letsel (stuur, deur, …)<br />
Ruptuur: in 1ste plaats uitgezet orgaan (bv. uterus<br />
zwangere)<br />
Secundair: hemorraghie en peritonitis<br />
Scheurend letsel door slechtzittende autogordel of<br />
schouderharnas<br />
<strong>De</strong>celeratieletsel<br />
Differentiële beweging tussen<br />
vastzittende en loshangende<br />
lichaamsgedeelten (lever- of<br />
<strong>milt</strong>laceratie thv. van fixerende<br />
ligamenten)<br />
18<br />
18
Stomp abdominaal trauma<br />
Indicatie<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
DPL ECHO Ct<br />
• Bloeding<br />
• BD-val<br />
• Vloeistof<br />
• BD-val<br />
• Orgaanletsel<br />
• BD nl.<br />
Voordelen • Vroegtijdige<br />
diagnose<br />
• Vroegtijdige<br />
diagnose<br />
• Meest specifiek<br />
• 92-98 % accuraat<br />
• Sensitief • Niet invasief<br />
• 98 % accuraat • Herhaalbaar<br />
• 86-97 % accuraat<br />
Nadelen<br />
• Invasief<br />
• Mist letsel<br />
diafragma of<br />
retroperitoneum<br />
• Onderzoeker<br />
afhankelijk<br />
• Mist letsel<br />
diafragma, darm of<br />
pancreas<br />
• Onmogelijk bij<br />
darmgassen of<br />
subcutane lucht<br />
• Duur<br />
• Tijdrovend<br />
• Mist letsel<br />
diafragma, darm of<br />
pancreas<br />
19<br />
19
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Miltscheur met bloed<br />
20<br />
20
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
“Let’s be conservative!”<br />
21<br />
21
Observation of Blunt Splenic Injury in Adults<br />
Variability in practice and lack of evidence-based guidelines<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent 22
Background<br />
Paradigm Shift<br />
Routine Splenectomy<br />
Spleen has no function<br />
Spleen cannot heal<br />
Spleen cannot be sutured<br />
<strong>De</strong>layed Splenic Bleeding<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Galvan, Peitzman. Curr Opin Crit Care 2006<br />
Upadhyaya. Pediatr Surg Int 2003<br />
23<br />
23
Background<br />
Paradigm Shift<br />
Non Operative Management (NOM)<br />
Hemodynamically stable patients<br />
Angiographic embolisation<br />
Galvan, Peitzman. Curr Opin Crit Care 2006<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
24<br />
24
Background<br />
Organ Injury Scale<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Velmahos, et al. Arch Surg 2000<br />
25<br />
25
Background<br />
Higher Rate Failure of NOM<br />
High Grades of Injury (III – V)<br />
<strong>De</strong>gree of hemoperitoneum<br />
Age over 55 yrs<br />
Associated injury (Higher ISS)<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Peitzman, et al. J Trauma 2000<br />
Harbrecht, et al. J trauma 2001<br />
Fata, et al. J Trauma 2005<br />
26<br />
26
Background<br />
NOM Pediatric Surgery<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Stylianos. Curr Opin Pediatr 2005<br />
Leinwand, et al. J Pediatr Surg 2004<br />
Stylianos. J Pediatr Surg 2002<br />
Stylianos. J Pediatr Surg 2000<br />
27<br />
27
Background<br />
Pediatric vs Adult Spleen<br />
Timing of failure of NOM<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Pediatric: 98% < 72 hours<br />
Adults: 2/3 < 24 hrs, 86% < 96 hours, also later<br />
Holmes, et al. J Trauma 2005<br />
Peitzman, et al. J Trauma 2000<br />
Richardson. J Am Coll Surg 2005<br />
28<br />
28
Splenectomie<br />
Laparotomie<br />
Laparoscopie<br />
Rol voor thrombocyten transfusie<br />
Twee manieren voor een splenectomie<br />
© 2008 Universitair Ziekenhuis Gent<br />
Anterieur: vooral bij sterk vergrote <strong>milt</strong><br />
Posterieur: vooral na trauma<br />
Cave: vaccins<br />
29<br />
29
Change language