Kostenbeleid 2005 - College bouw zorginstellingen
Kostenbeleid 2005 - College bouw zorginstellingen
Kostenbeleid 2005 - College bouw zorginstellingen
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
inleidende artikelen<br />
193 kostenbeleid <strong>2005</strong><br />
Drs. R.L.J.M. Scheerder, redacteur van Zorg & Financiering 1<br />
Het jaar <strong>2005</strong> wordt een druk jaar. De hervormingsagenda van het kabinet-Balkenende II<br />
dient dan zijn beslag te krijgen met als apotheose de invoering van de Zorgverzekeringswet<br />
in 2006. Het kostenbeleid wordt in belangrijke mate beïnvloed door deze hervormingsagenda.<br />
Het gaat immers om de invoering van belangrijke wijzigingen in de wetgeving die<br />
de prijzen en investeringen reguleren of liever gezegd dereguleren. Daarnaast worden<br />
nieuwe bekostigingssystemen ingevoerd voor belangrijke sectoren zoals de ziekenhuizen<br />
en onderdelen van de AWBZ. Verder speelt ook de kostenbeheersing via het Budgettair<br />
Kader Zorg (BKZ) nog steeds een grote rol in het financieel-economische beleid van het<br />
Ministerie van VWS zoals ook blijkt uit de aanpak via convenanten in de verschillende sectoren<br />
van de zorg. Ten slotte is <strong>2005</strong> ook het jaar waarin de voorbereidingen worden getroffen<br />
voor nieuwe wetgeving als de Wet op de maatschappelijke ondersteuning (WMO) voor<br />
de integratie van het gemeentelijke welzijnsbeleid en delen van de AWBZ, en de Wet marktordening<br />
gezondheidszorg voor de instelling van een nieuwe regulator, de Zorgautoriteit.<br />
De belangrijkste aspecten van het kostenbeleid passeren hieronder kort de revue. Daarbij<br />
wordt bij de wetgeving kortheidshalve verwezen naar de reeds in dit tijdschrift opgenomen<br />
artikelen terzake.<br />
1 De Zorgnota <strong>2005</strong> 2<br />
Naast een aantal financieel-economische paramaters voor het jaar <strong>2005</strong>, legt de Zorgnota<br />
de nadruk op een tweetal aspecten: enerzijds de toch als blijvend erkende noodzaak van<br />
beheersing van de kosten van de gezondheidszorg als economische parameter van onze<br />
nationale economie, anderzijds de in de Zorgnota genoemde opmaat voor de hervormingsagenda<br />
die vooral in <strong>2005</strong>/2006 zijn beslag zal moeten gaan krijgen. Laten we met het eerste<br />
beginnen.<br />
1.1 Ontwikkeling uitgaven en financiering van de zorg<br />
De introductie van het beginsel van boter bij de vis in de laatste twee jaren van het Paarse<br />
Kabinet heeft geleid tot een zeer aanzienlijke groei van de zorguitgaven. De jaarlijkse groei<br />
midden jaren negentig van circa 3,6 procent werd in de jaren 2000-2003 nagenoeg verdubbeld<br />
tot circa 6,3 procent. De deur in het bestaande systeem werd als het ware opengegooid,<br />
de remmen van het budgettaire kader werden losgelaten. De wachtlijsten werden<br />
weliswaar verminderd, maar algemeen is de indruk dat deze aanpak de doelmatigheid van<br />
de zorg niet heeft vergroot. Het wegwerken van de wachtlijsten heeft relatief erg veel geld<br />
gekost. Het kabinet-Balkenende II heeft er geen misverstanden over laten bestaan dat de<br />
1. Rob Scheerder is voorzitter van het <strong>College</strong> <strong>bouw</strong> ziekenhuisvoorzieningen (CBZ of Bouwcollege). Hij schrijft dit artikel<br />
op persoonlijke titel.<br />
2. Zorgnota, Rijksbegroting <strong>2005</strong>, Hoofdstuk XVI, nr. 1, Tweede Kamer, vergaderjaar 2004-<strong>2005</strong>; zie ook Prinsjesdag 2004.<br />
Regeringsplannen <strong>2005</strong> voor zorg en welzijn (special bij Zorg & Financiering, september/oktober 2004).<br />
8 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
eheersing van de uitgaven nog steeds een doel is met als middel het Budgettair Kader<br />
Zorg, het BKZ. In het regeerakkoord staat deze beheersing voorop. Voor het jaar <strong>2005</strong> heeft<br />
het kabinet binnen de grenzen van het BKZ ruimte gevonden voor extra geld om de groei,<br />
voornamelijk als gevolg van de demografie, op te vangen. De uitgaven in 2004, zo bleek uit<br />
een rapportage van het <strong>College</strong> voor zorgverzekeringen (CVZ) in december 2004, al weer<br />
wat mee te vallen. 3 De ZFW-sector bleek niet meer dan een procent gegroeid te zijn. Dat<br />
komt overigens grotendeel door het aanbrengen van bezuinigingen in het pakket. Het betekent<br />
geen vermindering van de groei van de kosten voor de verzekerde. De AWBZ daarentegen<br />
bleek nog steeds met een fors percentage (circa 6 in 2004) gegroeid te zijn. 4 Daarbij<br />
moet worden aangetekend dat we het hier hebben over groei ten opzichte van het niveau na<br />
de explosieve kostenstijging in de jaren van ‘boter bij de vis’. Het gaat hier dus om een hoog<br />
niveau van uitgaven, dat in <strong>2005</strong> wordt geraamd op circa 46 miljard euro.<br />
1.2 De convenanten<br />
Het kabinet neemt een aantal maatregelen, waaronder interventies in het pakket, maar de<br />
voornaamste beheersing moeten worden gevonden in een nieuw beheersingsinstrument:<br />
het convenant.<br />
In 2004 zijn er drie convenanten gesloten tussen het kabinet enerzijds en de partijen in het<br />
veld anderzijds. Dit op geleide van een eerder succes op het terrein van de geneesmiddelen.<br />
Daartoe was eerder in 2003 een convenant gesloten waarbij de betrokken partijen, in het<br />
bijzonder de fabrikanten van generieke geneesmiddelen en de apothekers, een bedrag van<br />
ruim vijfhonderd miljoen euro overeenkwamen, dat via verlaging van de prijzen van generieke<br />
geneesmiddelen en via vermindering van bonussen en kortingen bij de apothekers<br />
gerealiseerd zou worden. Met een dreigende wettelijke maatregel (de zgn. claw back) op de<br />
achtergrond, werkte dit convenant wonderwel. Op grond van deze ervaring werd er in 2004<br />
een drietal convenanten afgesloten. Ten eerste een verlenging van het convenant geneesmiddelen<br />
met een nog hoger bedrag ten behoeve van <strong>2005</strong>. Ten tweede sloot de Minister<br />
een convenant met de ziekenhuizen, waarin deze beloofden een efficiencyslag van 1,25 procent<br />
per jaar te maken tot 2007. Ten derde sloot de Staatssecretaris, in navolging van de<br />
Minister, een convenant af met de AWBZ-sector, waarin partijen, vooral de instellingen, de<br />
overheid beloofden om 1,25 procent meer patiënten per jaar te behandelen. Pikant in dezen<br />
is dat de verzekeraars het convenant niet hebben ondertekend. Zij vonden de doelstelling te<br />
laag en beschouwden het convenant in strijd met de beloofde vrijheid van onderhandelen.<br />
Ook dit convenant loopt tot 2007. Beide convenanten kwamen tot stand op geleide van een<br />
eventuele dreigende budgetkorting via de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG). 5 Het een<br />
en ander laat zien dat de overheid de kostenbeheersing nog wel hoog in het vaandel heeft<br />
staan, maar toch, omwille van de tijdgeest, een directe ingreep in de budgetten via de wettelijke<br />
tariefregulering probeert te vermijden. Daarnaast kan de overheid ook interventies<br />
plegen via de verhoging van eigen bijdragen en via de verkleining van het pakket om de uitgaven<br />
te beheersen dan wel te reduceren. Een mooi voorbeeld van deze interventiemogelijk-<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
3. Rapport CVZ, Financiële positie ZFW kas, 23 december 2004; zie ook Zorg & Financiering, <strong>2005</strong>/35, nr. 1, p. 64-65.<br />
4. Rapport CVZ, Financiële positie AWBZ fonds, 23 december 2004; zie ook Zorg & Financiering, <strong>2005</strong>/35, nr. 1, p. 64-65.<br />
5. De convenanten over de ziekenhuiszorg en de AWBZ zijn inmiddels geformaliseerd via beleidsregels van het CTG/ZAio.<br />
9
inleidende artikelen<br />
heden is de invoering van de no-claimregeling in <strong>2005</strong>. Deze no claim, die enerzijds leidt<br />
tot een premieverhoging maar anderzijds leidt tot aanzienlijke eigen betalingen om wat<br />
terug te verdienen van de no claim, levert een aanzienlijke besparing van collectieve lasten<br />
op. Overigens is het van belang op te merken dat dergelijke ‘besparingen’ in de collectieve<br />
lasten wel de probleemstelling van het EMU-saldo (EMU = Economische en Monetaire<br />
Unie) accommoderen, maar helemaal niet leiden tot een vermindering van de uitgaven die<br />
de verzekerden hebben. Ten slotte kan nog worden opgemerkt dat de convenanten in feite<br />
niet sporen met de algemene beleidslijn van meer verantwoordelijkheden voor de verzekeraars<br />
en liberalisering van het onderhandelingsbeleid. In feite timmert de overheid de zaak<br />
weer dicht. De grote vraag is natuurlijk wat er van deze convenanten terechtkomt en wat er<br />
gaat gebeuren als de doelstellingen niet worden bereikt. Het lijkt erop dat de overheid rust<br />
en vrede zoekt op het front van de uitgaven tot het einde van de kabinetsperiode. Dit geeft<br />
de overheid de gelegenheid om ten volle te werken aan het tweede deel van het programma:<br />
de hervormingsagenda.<br />
2 De hervormingsagenda 6<br />
Het jaar <strong>2005</strong> wordt de opmaat voor een groot aantal hervormingen in de zorg. Een deel van<br />
deze agenda is al in 2004 aan de orde gesteld. In dit tijdschrift is uitvoerig aandacht besteed<br />
aan de invoering van nieuwe bekostigingssystemen zoals de DBC-operatie voor de ziekenhuizen<br />
en de functionele bekostiging in de AWBZ. Daarover straks meer. Bij de hervorming<br />
gaat het primair om het bereiken van een aantal doelstellingen via de vernieuwing van wetgeving<br />
in de zorg. De doelstelling is alle partijen in de zorg meer verantwoordelijkheid te<br />
geven voor een gezond zorgstelsel. De burger moet gezonder leven, een gepast gebruik van<br />
de zorg maken en kritisch kijken en kiezen als het gaat om verzekeringen en aanbieders. De<br />
zorgverzekeraars moeten impulsen krijgen om beter en doelmatiger in te kopen via het concurrentiemodel.<br />
De aanbieders moeten meer prikkels krijgen om klantgericht te werken en<br />
sneller en beter de zorg aan te bieden. Ten slotte moet de overheid ervoor zorg dragen dat<br />
iedere partij zich ook zo gaat gedragen. De overheid moet dus de spelregels vaststellen,<br />
bewaken en toezien op het proces en eventueel interventies plegen. De NMa en de nieuwe<br />
Zorgautoriteit (een ver<strong>bouw</strong>d CTG) krijgen een belangrijke taak bij dat toezicht.<br />
2.1 Het pakket wetgeving voor het aanbod<br />
Op de agenda staat een omvangrijk pakket wetgeving. Een deel daarvan vertoont grote<br />
samenhang en beoogt de hierboven vermelde rolverdeling van de actoren in het veld te<br />
bewerkstelligen. Een aantal wetsvoorstellen is in 2004 al behandeld en is ook in dit tijdschrift<br />
al uitvoerig aan de orde geweest. Zo verwijs ik naar mijn bijdrage over de WTG<br />
ExPres 7 en over de WTZi. 8 Een ander belangrijk wetsvoorstel dat eind 2004 is afgehandeld,<br />
betreft de Wet herziening overeenkomstenstelsel zorg, de zogenaamde HOZ. 9 Deze wet<br />
6. Zie de Beleidsagenda, Den Haag, september 2004, Ministerie van VWS; zie ook zie ook Prinsjesdag 2004. Regeringsplannen<br />
<strong>2005</strong> voor zorg en welzijn (special bij Zorg & Financiering, september/oktober 2004).<br />
7. Zie Zorg & Financiering, 2004/1148, nr. 8, p. 12-32.<br />
8. Zie Zorg & Financiering, 2004/563, nr. 5, p. 9-21.<br />
9. Kamerstukken, vergaderjaren 2003-2004-<strong>2005</strong> onder nr. 28 994; zie ook Zorg & Financiering, <strong>2005</strong>/2, nr. 1, p. 11-23.<br />
10 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
eoogt onder meer het landelijke overeenkomstenmodel af te schaffen, de zogenaamde<br />
uvo’s ofwel de uitkomsten van overleg, en biedt de Minister de mogelijkheid om bij lagere<br />
regelgeving, instellingen dan wel categorieën van instellingen te vrijwaren van de contracteerplicht.<br />
Zoals bekend, was er al geen contracteerplicht tussen verzekeraars en beroepsbeoefenaren.<br />
De opheffing van de contracteerplicht was ook nodig voor de invoering van<br />
de DBC-operatie, in het bijzonder voor het B-segment waarin de prijzen vrij zijn gelaten.<br />
In een dergelijke benadering past natuurlijk geen (omgekeerde) contracteerplicht.<br />
2.2 De Zorgverzekeringswet 10<br />
Het jaar <strong>2005</strong> zal voor de inkopende partij in de zorgsector, de verzekeraars, geheel in het<br />
teken staan van de voorbereiding op de invoering van de nieuwe Zorgverzekeringswet<br />
(ZVW). Een volgend nummer van dit tijdschrift zal voor een belangrijk deel gewijd zijn aan<br />
dit belangrijke wetsvoorstel. Ik beperk mij hier dan ook tot de hoofdlijnen van het wetsvoorstel<br />
en de impact van het een en ander op het kostenbeleid en in het bijzonder op de<br />
verhouding verzekeraars nieuwe stijl en de aanbieders.<br />
De nieuwe Zorgverzekeringswet is vlak voor Kerstmis 2004, samen met de Wet op de zorgtoeslag<br />
aanvaard door de Tweede Kamer. De ZVW regelt een basisverzekering voor de curatieve<br />
zorg voor alle Nederlanders. Deze verzekering komt in de plaats van de huidige Ziekenfondswet<br />
(ZFW) en de particuliere ziektekostenverzekeringen en de publiekrechtelijke regeling<br />
voor ambtenaren. Daarmee zal het verschil in particuliere en ziekenfondsverzekering<br />
verdwijnen. Men verwacht dat hierdoor de concurrentie tussen de verzekeraars zal toenemen.<br />
In ieder geval is er dan wel sprake van een duidelijk gelijk speelveld tussen beide verzekeringsvormen.<br />
Bij de bestaande verdeling van de segmenten was het toch wel zo dat de<br />
ziekenfondsen van oudsher zich meer bemoeiden met de prijsstelling, kwaliteit en inhoud<br />
van de zorg dan de particuliere verzekeraars. Dat kwam natuurlijk ook door het systeem van<br />
de naturaverzekering van de ziekenfondsen, waarbij alle zorg gecontracteerd moest worden.<br />
Daarnaast hadden ziekenfondsen van oorsprong een meer maatschappelijke oriëntatie die<br />
tevens de zorg voor de kostenbeheersing omvatte. De particuliere verzekeraars echter bemoeiden<br />
zich minder met de inhoud en de prijsstelling van de zorg. Zij poogden hun schadelast<br />
te beheersen via onder meer een selectiebeleid op het punt van de gezondheidsrisico’s.<br />
Dit deden ze via gedifferentieerde premies, waarbij onderscheid werd gemaakt op basis<br />
van risico en leeftijd. Voorts werd er vaak, al of niet via een back-officebeleid, risicoselectie<br />
gehanteerd om zoveel mogelijk slechte risico’s te vermijden, dan wel te zorgen dat deze bij<br />
een concurrent kwamen. De particuliere verzekeraars waren wel betrokken bij de prijsonderhandelingen<br />
die de marktleider in een regio (vaak een ziekenfonds of een gemengd concern)<br />
voerde en hadden zelfs een officiële vertegenwoordiging in de zogenaamde regiovertegenwoordiger<br />
die namens alle andere partijen optrad, maar een sterke invloed hebben zij nooit<br />
gehad en ook nooit willen hebben. Daarbij was het restitutiesysteem van de particuliere verzekeraars<br />
ook geen prikkel om dat te doen. Het ging immers om de vergoeding van de schade<br />
en niet om de contractering van de zorg in natura. In de laatste tien jaar is overigens het<br />
verschil tussen de echte particulieren en de ziekenfondsen vervaagd door de steeds toene-<br />
10. Kamerstuk, vergaderjaren 2003-2004-<strong>2005</strong>, nr. 29 763; zie ook Zorg & Financiering <strong>2005</strong>, nr. 1, p. 25-27.<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
11
inleidende artikelen<br />
mende convergentie tussen de twee takken van verzekeringen die plaatsvond door de concernvorming<br />
waarbij grote spelers op beide segmenten tot stand kwamen.<br />
Zorgverzekering en aanbod<br />
Terug naar de verhouding aanbieders en verzekeraars. Het hele systeem gaat uit van het<br />
principe van de concurrerende verzekeraar. Zij kunnen immers concurreren op de hoogte<br />
van de nominale premie. Welnu, deze concurrentie zal moeten leiden tot meer incentives<br />
voor doelmatigheid en scherpte bij het inkopen en onderhandelen. Onder andere gevoed<br />
door de mogelijkheden van verzekerden om te stemmen met de voeten via het veranderen<br />
van verzekeraar.<br />
Door de invoering van de ZVW ontstaat er één markt voor zorgverzekeraars. De gunst van<br />
verzekerden zal centraal komen te staan. Burgers kunnen vrijelijk kiezen voor de beste<br />
polis tegen de gunstigste prijs. Klanten zullen door de nominale premie kritischer worden<br />
en zich meer gaan bezighouden met de kosten van de zorg. Zorgverzekeraars mogen geen<br />
risicoselectie plegen en moeten zich dus gaan onderscheiden door inkoop, kwaliteit en<br />
prijs. Dat zal leiden tot een scherpere inkoop van zorg. En dat verschijnsel moet dan weer<br />
leiden tot een beheerste ontwikkeling van de kosten van de zorg. Want dat blijft in de zorg<br />
een eindverantwoordelijkheid van de overheid.<br />
De ZVW is een van de instrumenten om een systeem van gereguleerde marktwerking tot<br />
stand te brengen. In dat systeem zal de overheid weliswaar verantwoordelijk blijven voor<br />
de toegankelijkheid, betaalbaarheid en kwaliteit van de zorg, maar zal de verdere invulling<br />
binnen die kaders moeten plaatsvinden door een meer marktgericht gedrag van alle partijen,<br />
burgers, aanbieders van zorg en verzekeraars.<br />
2.3 Wet op de zorgtoeslag 11<br />
Tegelijk met de ZVW werd ook de Wet op de zorgtoeslag behandeld. Deze wet voorziet in<br />
een toeslag aan huishoudens die volgens bepaalde maatstaven te veel zouden achteruitgaan<br />
in inkomen als gevolg van de afschaffing van de inkomensafhankelijke premie van het ziekenfonds<br />
en de invoering van een inkomensonafhankelijke nominale premie. Het systeem<br />
werkt ongeveer hetzelfde als de individuele huursubsidie waarbij er drie parameters in het<br />
geding zijn: het inkomen, de premiehoogte en de toeslag. Het zou hier te ver voeren om<br />
uitvoerig in te gaan op de exacte werking van het systeem. Wel is het belangrijk op te merken<br />
dat via deze toeslag, die in feite dus weer inkomensgebonden is, er toch weer sprake<br />
zal zijn van een inkomensbeleid in de gezondheidszorg. Nu niet via de voordeur, maar via<br />
de achterdeur. Omdat deze toeslag betaald wordt uit de algemene belastingmiddelen, krijgt<br />
ook de overheid weer extra belang bij een beheerste ontwikkeling van de kosten van de zorg.<br />
Immers,bij een hoge stijging van de kosten van de zorg, zullen de uitgaven die gemoeid zijn<br />
met de zorgtoeslag ook stijgen. Bij het huurbeleid zien we dan ook dat de overheid via de<br />
huursubsidie gedwongen is om zich bezig te houden met het huurbeleid. Zo zal diezelfde<br />
overheid via de zorgtoeslag zich weer druk gaan maken over de gemiddelde premiestijging<br />
in de ziektekostenverzekeringen. Eenzelfde impuls zal trouwens ook komen van de finan-<br />
11. Kamerstukken, vergaderjaren 2003-2004-<strong>2005</strong>, nr. 29 762.<br />
12 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
ciering van de kinderpremies uit belastingmiddelen. Ten slotte zullen ook de werkgevers<br />
zich druk gaan maken over de premies in de zorg en bij de overheid aandringen op interventies.<br />
Met andere woorden, de overheid zal nooit echt los kunnen komen van een kostenbeleid<br />
in de zorgsector. Als het niet via de voordeur is dan wel via de achterdeur. Zolang de<br />
zorg gebonden is aan inkomenssolidariteit zal de overheid zich niet kunnen onttrekken<br />
aan haar verantwoordelijkheid. Dat betekent dat de mate van marktwerking in het systeem<br />
van gereguleerde marktwerking sterk onder druk zal blijven staan van de overheid. Het<br />
gevaar is dan inderdaad groot dat de Raad van State gelijk gaat krijgen als hij waarschuwt<br />
voor een ‘bureaucratisch georganiseerde simulatie van marktwerking in de zorg’ in haar<br />
advies over de nieuwe ZVW.<br />
2.4 Het jaar <strong>2005</strong><br />
Het jaar <strong>2005</strong> zal in het teken staan van de voorbereiding van alle partijen, maar in het bijzonder<br />
van de ziektekostenverzekeraars, op de invoering van de nieuwe zorgverzekering.<br />
Dat betekent inderdaad heel veel werk. De verzekeraars hebben al de eis gesteld dat alle uitvoeringsregelingen<br />
medio <strong>2005</strong> klaar moeten zijn om zich adequaat voor te bereiden op de<br />
invoering per 2006. Dat betekent dat ook de Eerste Kamer onder druk staat om deze wetgeving<br />
snel te behandelen. Bij de invoering moet men denken aan zaken als administratie,<br />
organisatie en automatisering, de vernieuwing van het polisbeleid, de calculatie van allerlei<br />
actuariële risico’s en premies, de omvorming van de particuliere verzekeraars naar het ziekenfondsachtige<br />
model, de invoering van natura- en restitutiesystemen en last but not least<br />
de voorlichting aan de verzekerden. Dat betekent dat de aandacht van de verzekeraars in het<br />
jaar <strong>2005</strong> grotendeels zal uitgaan naar deze slag en veel minder naar de scherpe inkoop van<br />
de DBC-producten in de ziekenhuizen. Dat betekent ook dat er op het front van de DBC’s<br />
nog weinig echte dynamiek valt te verwachten. Dat kan echter ook negatieve gevolgen hebben<br />
voor de prijsstelling en de kostengevolgen van de DBC’s. Inclusief de gevolgen op de<br />
hoogten van de nominale premies per 2006. In ieder geval lijkt het toch nog een redelijk<br />
rustig jaar te worden voor de ziekenhuizen. Althans voor zover het de onderhandelingen<br />
betreft, niet voor zover het de eigen administratie en organisatie betreft. Daar is het door<br />
de invoering van de DBC-operatie drukker dan ooit.<br />
Van de wetgeving voor de curatieve zorg ga ik nu naar de grote operaties in de curatieve<br />
zorg, in het bijzonder de liberalisering van de ziekenhuiszorg. Een tweetal aspecten zal ik in<br />
dit kader behandelen. Ten eerste het voorgenomen beleid betreffende de liberalisering van<br />
de ziekenhuiszorg. Ten tweede de stand van zaken bij de invoering van de DBC-operatie in<br />
<strong>2005</strong>.<br />
3 Liberalisering van de electieve zorg 12<br />
In het najaar van 2004 heeft de Minister een brief naar de Tweede Kamer gestuurd over de<br />
liberalisering van de zogenaamde electieve zorg in het ziekenhuis. In tegenstelling tot de<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
12. Brief Liberalisering electieve zorg, van de Minister van VWS aan de Tweede Kamer, 20 oktober 2004, kenmerk<br />
CZ/IZ/2526374.<br />
13
inleidende artikelen<br />
acute zorg kent de electieve zorg geen spoedeisend karakter en is deze zorg goed planbaar.<br />
Daardoor heeft deze zorg in de ogen van de Minister ook potenties voor marktwerking,<br />
mits aan bepaalde voorwaarden is voldaan. In de brief worden verschillende deelmarkten in<br />
de electieve zorg onderscheiden:<br />
– poliklinische zorg;<br />
– dagbehandeling;<br />
– klinische basiszorg;<br />
– gespecialiseerde klinische zorg;<br />
– complexe klinische zorg.<br />
Over deze verschillende segmenten zijn gegevens beschikbaar over volume en kosten per<br />
onderdeel. Zo worden binnen de electieve zorg de meeste zorgproducten poliklinisch afgeleverd,<br />
67 procent. Daarnaast bestaat 29 procent van de electieve zorg uit dagbehandeling<br />
en klinische basiszorg. De resterende vier procent zorg wordt geleverd via gespecialiseerde<br />
en complexe zorg. Het kostenplaatje ziet er uiteraard anders uit. Het vier procent volume<br />
aan gespecialiseerde en complexe zorg neemt wel twintig procent van de kosten in beslag.<br />
De overige zorgsegmenten nemen dan tachtig procent van de kosten voor hun rekening.<br />
Op gelijksoortige wijze deelt de Minister de electieve zorg van de geestelijke gezondheidszorg<br />
(GGZ) in. Dit is eveneens van belang met het oog op de overheveling van de kortdurende<br />
GGZ naar de Zorgverzekering per 2006. Dat betekent dat de GGZ dan ook onder het<br />
regime komt van de concurrerende verzekeraars. Ook voor de GGZ hanteert de Minister<br />
een indeling van de electieve zorg langs dezelfde lijnen, te weten: de poliklinische zorg, de<br />
dagbehandeling, de klinische basiszorg en de complexe klinische zorg. Er zijn eveneens<br />
gegevens over deze segmenten. Binnen de electieve zorg wordt circa 42 procent van het<br />
volume poliklinisch dan wel ambulant geleverd. Liefst 55 procent van de electieve zorg in<br />
de GGZ bestaat daarnaast uit dagbehandeling en basiszorg. De resterende drie procent<br />
bestaat uit complexe zorg. Het kostenplaatje is als volgt. De complexe zorg beslaat circa<br />
zeven procent, de rest, eventueel geleidelijk geschikt voor liberalisering beslaat 93 procent.<br />
Voor zowel de curatieve als de GGZ-zorg volgt de Minister ongeveer dezelfde beleidslijnen<br />
zoals die hieronder nader worden toegelicht.<br />
Gegeven de prikkels voor de marktwerking en de daarbij beoogde dynamiek, wil de<br />
Minister per segment bekijken in hoeverre hij deze segmenten verdergaand wil liberaliseren.<br />
Dat is mede afhankelijk van het opheffen van schaarste, de substitutiemogelijkheden<br />
en de toetredingsfaciliteiten. De Minister ziet daarbij de volgende criteria als toetsingsmomenten<br />
voor de bepaling van de (de)regulering:<br />
– een evenwichtige verdeling van marktmacht tussen aanbieders en verzekeraars;<br />
– beschikbaarheid van voldoende informatie voor alle partijen;<br />
– voldoende toetredingsmogelijkheden;<br />
– beschikbaarheid van homogene producten.<br />
Op basis van nader onderzoek komt de Minister tot de conclusie dat de segmenten poliklinische<br />
zorg, dagbehandeling en klinische basiszorg geschikt zijn om geleidelijk geliberaliseerd<br />
te worden. Deze segmenten kenmerken zich door hoge volumes, ze komen in vrijwel<br />
14 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
alle instellingen voor, ze zijn relatief eenvoudig en ze kennen vrijwel geen medische complicaties.<br />
Voor deze markten verwacht de Minister dat er snel nieuwe toetreders komen,<br />
waardoor er meer concurrentie kan komen.<br />
De productensegmenten van gespecialiseerde en complexe zorg blijven voorlopig onder de<br />
regulering van de overheid. Zij worden niet door soortgelijke kenmerken gekarakteriseerd<br />
en zijn ook minder geschikt om die redenen om aan de vrije markt te worden overgelaten.<br />
De Minister ziet drie mogelijkheden om de vrijheden in deze drie onderste segmenten van<br />
de electieve zorg te vergroten:<br />
– de vrije prijsvorming, te beginnen bij het B-segment van de DBC’s, met een geleidelijke<br />
uitbreiding na 2006 van DBC’s op het terrein van de hierboven genoemde electieve zorgsegmenten.<br />
Daarbij worden onder meer de volgende criteria gehanteerd zoals eenvoudige<br />
substitutie binnen de tweede lijn, geen substitutie met de eerste lijn, ook leverbaar<br />
door zelfstandige behandelcentra (ZBC’s), een relatief lage prijsstelling, beperkte budgettaire<br />
risico’s en zo mogelijk gerelateerd aan alle specialismen en aan wachtlijstgevoeligheid;<br />
– het opheffen van toetredingsbelemmeringen voor andere aanbieders dan de ziekenhuizen.<br />
Dat betekent dat ZBC’s niet alleen poliklinisch en in dagbehandeling mogen werken,<br />
maar dat zij ook toestemming krijgen voor klinische basiszorg, met andere woorden<br />
ook voor klinische DBC’s uit het B-segment inclusief de uitbreidingen na 2006;<br />
– het toestaan van uitkeerbare winst kan ook een welkome impuls geven aan de klantgerichtheid,<br />
efficiency en de innovatie in de sector en kan mede een bijdrage leveren aan<br />
de vergroting van de marktwerking. Hierdoor kunnen immers incentives ontstaan voor<br />
nieuwe initiatieven om tot de markt van de eenvoudige electieve zorg toe te treden.<br />
Daarnaast kan het aantrekken van risicodragend kapitaal bestaande instellingen in staat<br />
stellen de nodige investeringen te doen.<br />
Ten slotte stelt de Minister wel vast dat er mogelijk risico’s kunnen ontstaan voor de borging<br />
van de acute zorg, de complexe zorg en de opleidingscomponent in de ziekenhuizen.<br />
De Minister kondigt in die brief aan dat hij de nodige maatregelen zal nemen om deze<br />
componenten te borgen in het kader van onder meer de WTZi. Elders in dit tijdschrift is al<br />
beschreven op welke wijze hij dat wil doen. 13 In ieder geval is het duidelijk dat alle stakeholders<br />
verantwoordelijk worden voor een goede organisatie van een keten voor acute zorg<br />
per regio, op initiatief van het traumacentrum in die betreffende regio’s.<br />
De Minister vindt voorts op grond van economische overwegingen dat de complexe klinische<br />
zorg nog niet geschikt is voor deregulering. Daarnaast zal hij de instrumenten blijven<br />
gebruiken die de Wet op de bijzondere medische verrichtingen hem bieden, naast de academische<br />
component voor de topklinische en topreferente zorg in de academische ziekenhuizen.<br />
De borging van de opleidingscomponent zal waarschijnlijk plaatsvinden via een aparte<br />
geldstroom naar de instellingen voor de opleidingen. Op deze manier worden de opleidingen<br />
gewaarborgd en worden zij geen onderdeel van een spel van vrije prijzen. De Minister<br />
overweegt een apart opleidingsfonds in te stellen.<br />
13. Zie voetnoot onder 8.<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
15
inleidende artikelen<br />
4 De DBC-operatie 14<br />
Over de DBC-operatie voor de ziekenhuizen is in dit tijdschrift reeds veel geschreven. 15 En<br />
terecht omdat het hier gaat om een grootscheepse operatie van ruim twaalf miljard euro.<br />
Het betreft een geheel nieuw, ingewikkeld en ambitieus bekostigingssysteem voor het<br />
belangrijkste segment in de curatieve zorg, de geïntegreerde medisch-specialistische zorg.<br />
Dit artikel zal slechts de stand van zaken behandelen en de werkzaamheden die in <strong>2005</strong> op<br />
de agenda staan.<br />
Zoals bekend zou de invoering van de DBC-bekostiging per 1 januari <strong>2005</strong> ingaan. Dit<br />
betrof zowel het B-segment met de vrije prijzen als het A-segment met de wettelijke WTGmaximumtarieven.<br />
De late behandeling en invoering van de WTG ExPres en van de Wet<br />
HOZ gaf een kink in de kabel. Door de tot <strong>2005</strong> nog geldende Tijdelijke Referendumwet<br />
betreffende het correctieve referendum, konden beide wetten niet per 1 januari <strong>2005</strong> worden<br />
ingevoerd. Immers, dit referendumwetje vereist een periode van zes weken van verheffing<br />
tot wet alvorens een wet kan worden ingevoerd. Het een en ander betekende dat in<br />
ieder geval de invoering van het B-segment niet per 1 januari doorgang kon vinden. In overleg<br />
met alle partijen is besloten het A-segment wel in te voeren en het B-segment te voorzien<br />
van wettelijke tarieven tot 1 februari <strong>2005</strong>. De wettelijke tarieven voor het B-segment<br />
waren gauw gevonden, want het CTG/ZAio had ten behoeve van de schoning van het FBbudget<br />
(functiegericht budgetteringssysteem) voor het B-segment zogenaamde schoningsprijzen<br />
voor de DBC’s uit het B-segment vastgesteld.<br />
Het een en ander betekent dat de ziekenhuisbudgetten en de lumpsums voor medisch specialisten<br />
tot 1 februari ongewijzigd blijven en dat alle productie via vaste DBC-tarieven moet<br />
worden gedeclareerd. Per 1 februari zal dan de schoning plaatsvinden voor het B-segment.<br />
Er is in tweede helft van 2004 veel werk verricht om alsnog het DBC-systeem verantwoord<br />
in werking te laten treden. Er zijn nieuwe berekeningen gemaakt, de validatie en rondrekeningen<br />
zijn geschied voor de zoveelste ronde en alle beleidsregels rond invoering zijn door<br />
het CTG/ZAio vastgesteld inclusief alle regels rond de declaratie, de administratieve organisatie,<br />
de interne controle, enzovoort. Er was nog wat rumoer over de liquiditeitsproblemen<br />
van de ziekenhuizen als gevolg van de vertraagde declaratie van de DBC’s, die immers pas<br />
na beëindiging dan wel na een bepaalde periode bij chronische DBC’s mogen worden gedeclareerd.<br />
Treasury-adviesbureaus hadden uitgerekend dat dit een verdubbeling van de<br />
omvang van uitstaande debiteuren zou veroorzaken, wat op zijn beurt de rentelasten aanzienlijk<br />
zouden doen oplopen: extra kosten die niet waren voorzien in de DBC-operatie,<br />
noch in de bestaande budgetten. Daarvoor is in alle haast ook weer een beleidsregel gemaakt,<br />
waarbij wordt uitgegaan van een ordentelijk voorschotgedrag van de verzekeraars.<br />
Indien dat ontbreekt, kunnen extra rentelasten als gevolg daarvan onder de nacalculatie van<br />
de kapitaalslasten worden gebracht.<br />
14. Zie Kamerstukken vergaderjaar 2003-2004-<strong>2005</strong>, nr. 29 248.<br />
15. Zie subrubiek ‘Diagnosebehandelingcombinaties’ in met name jaargang 2004 van Zorg & Financiering.<br />
16 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
Er is blijkens een voortgangsrapportage nog steeds sprake van een aantal ziekenhuizen<br />
waar men nog niet klaar is. In overleg tussen het Ministerie van VWS en het CTG/ZAio zijn<br />
afspraken gemaakt over gerichte monitoring en ondersteuning van deze groep. Daarnaast<br />
is men bezig met de ontwikkeling van een voorstel tot monitoring ten behoeve van de<br />
Tweede Kamer in <strong>2005</strong> en met een evaluatiekader op grond van een daartoe strekkende<br />
motie van de Tweede Kamer. In het late najaar heeft de Kamer een algemeen overleg gehad<br />
over de DBC-operatie. De Kamer is wel akkoord gegaan met de invoering, maar heeft<br />
vraagtekens gezet bij de ingewikkeldheid van het systeem en de mogelijke gevolgen voor<br />
de kostenontwikkeling en bij de onzekerheid over de mate waarin de sector gereed was<br />
voor de invoering. Uiteraard was bij die beslissing van belang dat de hele operatie nog voor<br />
negentig procent wordt geneutraliseerd door het bestaande budget en lumpsumsysteem<br />
te handhaven en te gebruiken als kader voor de nacalculatie. Een dergelijke gedragslijn<br />
beperkt de risico’s van de invoering aanzienlijk. Het levert overigens wel veel werk op voor<br />
de financiële administratie. Er moeten nu vier systemen worden onderhouden: het FBsysteem<br />
met alle registratie van de vigerende parameters; de lumpsum voor de specialisten,<br />
inclusief de huidige onderliggende verrichtingen; het A-segment van de DBC’s en het Bsegment<br />
met de vrije onderhandelbare prijzen. Ten slotte moet er nog een prijslijst worden<br />
gemaakt voor alle B-segment DBC’s die gaan gelden indien er geen onderhandelingen<br />
plaatsvinden dan wel zorg die geleverd wordt zonder contractering.<br />
4.1 Onderhoud DBC’s<br />
Van groot belang is het onderhoud en de actualisatie van de DBC’s onder meer aan de hand<br />
van nieuwe ontwikkelingen, de technologie en de stand van de wetenschap. Er is sprake<br />
van een gelaagde onderhoudsorganisatie. Ten eerste is er een privaat onderhoudsorgaan,<br />
dat werkt onder de verantwoordelijkheid van de private partijen zoals de brancheorganisaties.<br />
Ten tweede is er een publiek onderhoudsorgaan dat bestaat uit een samenwerkingsverband<br />
tussen het CTG/ZAio en het CVZ. De formele verantwoordelijkheid is ingebed in<br />
de WTG en dat geeft het CTG/ZAio een formele eindverantwoordelijkheid. Het CVZ bekijkt<br />
en toetst de ontwikkelingen van de DBC’s aan het bestaande verstrekkingenbeleid en aan<br />
de criteria rond de ontwikkelingen in de geneeskunst enerzijds en de toelating tot het pakket<br />
anderzijds. Het CVZ is verantwoordelijk voor de goede werking van het systeem binnen<br />
de ziekenfondsverzekering, respectievelijk de toekomstige zorgverzekering.<br />
4.2 De DBC-operatie in <strong>2005</strong><br />
De voornaamste aandacht zal gericht zijn op de feitelijke werking van het systeem. Er zullen<br />
zich nog veel kinderziekten voordoen. Daarom is de aandacht sterk gericht op de monitorfunctie,<br />
inclusief de ondersteuning en evaluatie van zich voordoende problemen en<br />
oplossingen. Vooral de adequate werking binnen de hele administratieve organisatie van<br />
de ziekenhuizen zal het grote probleem zijn. Daarnaast mag ook de verzekeraar niet vergeten<br />
worden. Ook deze heeft zich moeten voorbereiden op een totaal nieuw systeem van<br />
registratie, declaratie en controle. Daarnaast levert het DBC-systeem een geheel andere verdeling<br />
van de schadelast op. De vroeger zo dominante factor van het verpleegdagtarief, die<br />
grotendeels de rekening van een ziekenhuisopname domineerde, is verdwenen. De reke-<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
17
inleidende artikelen<br />
ning omvat nu declaratieonderdelen van feitelijke verrichtingen en daarmede verband houdende<br />
kosten, zonder het containertarief van de verpleegdag. Het een en ander leidt onherroepelijk<br />
tot een andere verdeling van de schadelast over de verzekeraars. Op die gronden<br />
hebben veel verzekeraars ook hun premies aanzienlijk naar boven aangepast aan de prognoses<br />
rond de nieuwe te verwachten schadelast in het jaar <strong>2005</strong>. 16<br />
Daarnaast zullen beide partijen zich moeten bekwamen in het onderhandelen over de vrije<br />
prijzen van het B-segment. Zoals het er in het begin van <strong>2005</strong> naar uitziet zullen er nog niet<br />
veel verschuivingen plaatsvinden in de contracten tussen de verzekeraars en ziekenhuizen.<br />
De meeste partijen kunnen niet buiten elkaar en ook de verzekeraars zullen rekening moeten<br />
houden met de wensen van hun verzekerden in hun regio. Wat de prijzen van de DBC’s<br />
in het vrije segment betreft, is er nog weinig zicht op de hoogte daarvan. Een aantal contracten<br />
is weliswaar gesloten, maar er is nog weinig bekend. Wel is duidelijk dat de standaardprijslijsten<br />
zich op een hoger niveau bewegen. Vergelijkingen zijn uiteraard moeilijk<br />
omdat er geen DBC’s uit 2004 als basis zijn. Men moet dus volstaan met berekeningen op<br />
basis van de WTG-tarieven uit 2004, en juist over de feitelijke kostprijzen per ziekenhuizen<br />
zijn de grootste onduidelijkheden. Vandaar dat de ziekenhuizen hoog inzetten om risico’s<br />
zoveel mogelijk te vermijden.<br />
4.3 De specialisten en het uurtarief in <strong>2005</strong><br />
Een ander aspect is de DBC-invoering en de positie van de specialisten. In het jaar 2004 is<br />
de impasse rond de berekeningen van het uurtarief doorbroken door de formele vaststelling<br />
van het voorlopige uurtarief van 140 euro. Voor het A-segment is er sprake van een<br />
opslag op de DBC-prijs die na afloop zal worden verrekend met de lumpsum. Voor negentig<br />
procent is er dus sprake van nacalculatie op basis van het bestaande systeem. Voor het<br />
B-segment is ook sprake van het uurtarief. De kostencomponent van de medisch specialist<br />
in de vrije DBC-prijzen wordt gevormd door het uurtarief maal de normtijd van de DBC.<br />
De grote vraag is natuurlijk in hoeverre er sprake is van adequate normtijden en of ermee<br />
gemanipuleerd kan worden. Voorts is de hele invoering van de DBC-operatie cruciaal voor<br />
de gezagsverhoudingen tussen de medische staf en de directie. Immers, door de DBC-operatie<br />
wordt het inzicht in de productie aanzienlijk vergroot. Dat werkt voor beide kanten.<br />
In hoeverre heeft een directie het gezag om in te grijpen en zo nodig hogere producties af<br />
te dwingen teneinde de kosten te beteugelen en de doelmatigheid te vergroten? Voorts zal<br />
ook de druk toenemen om bepaalde DBC-producten uit het B-segment in ZBC-verband te<br />
gaan doen, al of niet in de bedding van het ziekenhuis. Ten slotte ziet het ernaar uit dat er<br />
sprake is van een relatief grote verlegging van de productie naar ZBC’s. Ook zal er meer<br />
druk komen op vormen van uitbesteden van verrichtingen om de kosten te drukken. Zo<br />
gaat de ontwikkeling van ketens op het terrein van eenvoudige behandelingen en diagnostiek<br />
buiten het ziekenhuis gestaag door.<br />
16. Kamerstuk 2004-<strong>2005</strong>, 29 248, nr. 11, brief inzake gevolgen invoering DBC’s voor verzekeraars.<br />
18 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
4.4 Werkzaamheden aan het DBC-systeem in <strong>2005</strong> 17<br />
Nieuw bekostigingsmodel voor het A-segment<br />
Door het CTG/ZAio wordt in <strong>2005</strong> gewerkt aan een nieuw bekostigingsmodel voor het<br />
A-segment. Het nieuwe systeem zal zijn gebaseerd op de DBC’s en zal op enig moment het<br />
FB-systeem vervangen. Dit nieuwe systeem voor het A-segment zal dan meer prestatie- en<br />
doelmatigheidsprikkels bevatten dan het huidige model van een dubbele boekhouding met<br />
een nacalculatie naar het budgetmodel. Er zal meer nadruk komen te liggen op de output<br />
en de productie. Dat zal ook betekenen dat voor het A-segment de nacalculatie geleidelijk<br />
zal verdwijnen en dat voor dit segment er sprake zal kunnen zijn van aanzienlijke herallocaties<br />
tussen de aanbieders.<br />
De ontwikkeling van het onderhoud<br />
Daarnaast moet verder gewerkt worden aan de uit<strong>bouw</strong> van het onderhoudssysteem. De<br />
voorbereidende werkzaamheden hebben vooral betrekking op de vaststelling van de te<br />
onderhouden producten ten aanzien van de DBC’s zelf, het systeem, de implementatie en<br />
de organisatie daarvan, inclusief een onderhoudsprogrammering in samenwerking met<br />
het private onderhoudsorgaan.<br />
De probleemstelling van de kapitaalslasten<br />
Voorts zullen de kapitaalslasten prominent op de agenda staan. Deze lasten worden in<br />
<strong>2005</strong> nog volledig nagecalculeerd naar de aanvaarde kapitaallasten in het FB-systeem. Dit<br />
is ook het geval voor het B-segment. Zowel in het A- als in het B-segment is er sprake van<br />
een normatieve opslag die later verrekend wordt met de FB-systematiek. Hier lopen de ziekenhuizen<br />
in <strong>2005</strong> nog geen enkel risico. Dit is uiteraard wel het geval voor nieuwe toetreders<br />
die geen budgetsysteem hebben, zoals de ZBC’s en andere organisaties. Dit betekent<br />
dat de DBC-prijzen niet vergelijkbaar zijn en dat er sprake is van een belemmering in de<br />
toetreding. Er is immers op dat front geen level playing field. Hiervoor is een herziening<br />
nodig van de wijze van bekostiging van de infrastructuur. Het een en ander vindt plaats in<br />
een samenwerking tussen onder meer het Ministerie van VWS, het Bouwcollege en het<br />
CTG/ZAio. De Minister komt met een nota inzake de kapitaalslasten in februari <strong>2005</strong>.<br />
5 De AWBZ algemeen<br />
De totale uitgaven van de twee grote ziektekostenverzekeringen zijn de afgelopen vijf jaar<br />
met circa vijftig procent gestegen: van 24,5 naar 37,0 miljard euro. De AWBZ neemt een<br />
groot aandeel van deze groei voor zijn rekening. Ook het jaar 2004 maakt geen uitzondering<br />
daarop, hoewel de groei gematigd is ten opzichte van de vier voorafgaande jaren. Toen<br />
was er sprake van een gemiddelde groei van circa negen procent per jaar. Het jaar 2004 eindigt<br />
met een groei van circa zes procent tot 21,4 miljard euro. 18 Er is dan ook in zekere zin<br />
sprake van een trendbreuk. De belangrijkste maatregel is de herinvoering van een uitgavenplafond<br />
voor de gehele AWBZ-sector. Dit gebeurde naar aanleiding van de eerste productie-<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
17. Zie onder meer het werkprogramma CTG/ZAio <strong>2005</strong>, vastgesteld 25 oktober 2004.<br />
18. Rapport CVZ, Financiële positie AWBZ fonds, 23 december 2004; zie ook Zorg & Financiering, <strong>2005</strong>/35, nr. 1, p. 64-65.<br />
19
inleidende artikelen<br />
afspraken in het voorjaar van 2004. Deze bleken al toen de totale groei te hebben opgesoupeerd.<br />
De grootste groeier in volume is uiteraard de ouderenzorg. Echter, relatief gezien<br />
heeft de GGZ de grootste groei in 2004 met ruim acht procent. Daarnaast is er nog steeds<br />
sprake van een onstuimige groei van het persoonsgebonden budget (PGB): ruim veertien<br />
procent in 2004. Het PGB valt ook nog steeds buiten het uitgavenplafond van de AWBZ.<br />
Door deze groei is het kabinet-Balkenende gedwongen geworden zich te herbezinnen op<br />
de toekomst van de AWBZ. Immers, door de vergrijzing zal de vraag naar care alleen maar<br />
toenemen. Daarnaast spelen ook de hogere loonkosten, de organisatiekosten en de openeinderegelingen<br />
een belangrijke rol in de uitgavenexpansie. Thans betaalt de Nederlander<br />
een premie van 13,55 procent van de eerste schijf aan de AWBZ. Een vijftal jaren geleden<br />
was dat nog maar circa negen procent. Als de groei zich zo doorzet zal er een premie zijn<br />
van ruim twintig procent in 2020.<br />
Het kabinet heeft daarom in de loop van 2004 een aantal maatregelen aangekondigd. 19 Dit<br />
bestaat uit de volgende hoofdelementen:<br />
– de AWBZ zal worden teruggebracht tot de kern en de oorspronkelijke bedoeling van de<br />
wet: het verzekeren van langdurige en kostbare zorg die min of meer onverzekerbaar is.<br />
Daarnaast zal een aantal zorgfuncties vergoed blijven die langdurig worden geleverd bij<br />
mensen aan huis;<br />
– er zal een onderzoek komen naar de grote kostenstijgingen in de GGZ en de gehandicaptenzorg;<br />
– er zal een interdepartementale beleidsgroep AWBZ komen die fundamenteel zal kijken<br />
naar de AWBZ en met voorstellen tot heroverwegingen zal komen;<br />
– vormen van marktwerking zullen worden gestimuleerd door de afschaffing van de<br />
contracteerplicht voor de zorgkantoren. Voor de extramurale zorg is dit reeds het geval<br />
met ingang van 1 september 2004;<br />
– er zal een onderzoek komen naar de doelmatigheid in de verpleeghuizen;<br />
– de indicatiestelling zal worden aangescherpt en worden gecentraliseerd. Dit is het geval<br />
per 1 januari <strong>2005</strong>. De oorspronkelijke regionale indicatieorganen (RIO’s) waren ondergebracht<br />
bij de gemeenten. Deze zijn daar weggehaald. Er is nu een landelijke organisatie<br />
ingesteld met zestien regionale indicatieorganen onder leiding van het landelijke<br />
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ). Deze landelijke aanpak zal ook de verscherping en<br />
protocollering van de aanspraken gaan bewerkstelligen;<br />
– voorzieningen die meer het karakter hebben van verzorging en ondersteuning en sociale<br />
begeleiding, zullen uit de AWBZ gehaald worden en ondergebracht worden bij de<br />
gemeenten. Dit zal geschieden via de Wet op de maatschappelijke ondersteuning<br />
(WMO);<br />
– de uitzuivering van de AWBZ zal langs drie wegen plaatsvinden:<br />
a. een groot deel van de verblijfsfunctie zal eruitgaan en opgaan in het algemene beleid<br />
van de volkshuisvesting, behoudens de verblijffunctie bij langdurige zware zorg;<br />
b. de huishoudelijke verzorging, ondersteunende en activerende begeleiding en AWBZvervoersvoorzieningen<br />
zullen overgaan naar de WMO;<br />
19. Brief van de Staatssecretaris van VWS, Op weg naar een bestendig stelsel voor langdurige zorg en maatschappelijke<br />
ondersteuning, 23 april 2004, Kamerstukken, vergaderjaar 2003-2004 onder nr. 29 538, nr. 1.<br />
20 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
c. de extramurale GGZ en het eerste jaar van de intramurale GGZ zal overgaan naar de<br />
nieuwe zorgverzekering per 2006.<br />
Een nog niet aangeduid deel van het pakket zal ter gelegener tijd onder de individuele verantwoordelijkheid<br />
gaan vallen.<br />
6 De Wet op de maatschappelijke ondersteuning (WMO) 20<br />
Zoals gezegd zal het jaar <strong>2005</strong> in het teken staan van voorbereidende werkzaamheden voor<br />
de implementatie van de hervormingsagenda van het kabinet per 2006. Naast de invoering<br />
van de structuurwetgeving die hierboven reeds is genoemd, betekent dit voor de AWBZ de<br />
overheveling van de GGZ en de invoering van de WMO. De contouren van de WMO zijn<br />
reeds geschetst in de brief van Staatssecretaris Ross in april 2004. In dit tijdschrift is reeds<br />
uitvoerig aandacht besteed aan de WMO. Ik beperk mij hier tot de elementen van het voorgenomen<br />
beleid die relevant zijn voor de bekostiging en financiering van de zorginhoudelijke<br />
component van de WMO. Immers, niet vergeten mag worden dat de WMO een veel<br />
bredere ambitie heeft dan alleen het accommoderen van zorgsegmenten die uit de AWBZ<br />
overgeheveld worden naar de gemeenten. Het gaat immers ook om het onder één beleidsnoemer<br />
brengen van de Wet voorzieningen voor gehandicapten (WVG) en de Welzijnswet.<br />
Het kabinet maakt vanaf 2006 een strikt onderscheid tussen zorg en maatschappelijke<br />
ondersteuning. Zorg valt na invoering van de WMO onder de AWBZ en behelst alleen nog<br />
maar langdurige zorg voor chronisch zieken, gehandicapten, chronisch psychiatrische<br />
patiënten en ouderen. Maatschappelijke ondersteuning valt straks onder de WMO en omvat<br />
ondersteuning en begeleiding en eenvoudige verzorging die het mensen mogelijk moet<br />
maken om zelfstandig te blijven wonen en volwaardig aan de samenleving deel te nemen.<br />
Al deze activiteiten dienen voortaan onder de regie van de gemeenten te vallen.<br />
6.1 Advies Raad voor de Financiële Verhoudingen<br />
De Raad voor de Financiële Verhoudingen heeft eind juni 2004 een ongevraagd advies uitgebracht<br />
over de WMO. 21 In aansluiting op het standpunt van de gemeenten oordeelde de<br />
Raad positief over de uitgangspunten van de overheveling, maar ook hij zette vraagtekens<br />
bij de budgettaire vertaling. Daarnaast gaf de Raad het advies om op langere termijn uit te<br />
gaan van een integratie van de over te hevelen AWBZ-gelden in de algemene uitkering van<br />
het gemeentefonds. Dit om het karakter van de vrijheid van besteding door de gemeenten<br />
te benadrukken. Echter, voorshands bepleitte de Raad een interim-periode met een doeluitkering<br />
van het rijk naar de gemeenten. Het gaat immers om een aanzienlijk bedrag en<br />
de juiste verdeling is voorlopig niet in te schatten en zal op basis van ervaringen in de uitvoering<br />
moeten worden vastgesteld. De Raad benadrukte nog eens de omvang van de operatie:<br />
de gelden die ermee gemoeid waren bedragen totaal 5,6 miljard euro, dat is circa<br />
veertig procent van de begroting van het gemeentefonds. Het gaat hier wel om de gelden<br />
van de WVG, de WW en de over te hevelen zaken uit de AWBZ. Ten slotte vroeg de Raad<br />
aandacht voor de positie van de onroerendzaakbelasting en de eigen bijdragen. Beide zul-<br />
20. Zie Kamerstukken onder voetnoot 19.<br />
21. Advies aan de Minister van VWS, 24 juni 2004, kenmerk Rfv2004069363.<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
21
inleidende artikelen<br />
len van groot belang zijn bij de uitvoering van het beleid. Door deze instrumenten in te zetten<br />
kan de eventuele groei van de uitgaven worden gecompenseerd. Want ook de Raad stelde<br />
vast dat het in feite een verkapte ombuigingsmaatregel is, aangezien de groei van de<br />
AWBZ niet wordt meegegeven.<br />
6.2 Overleg in de Tweede Kamer<br />
De voorstellen voor een WMO leverden ook veel vuurwerk op in de Tweede Kamer. In het<br />
najaar werden bijna vierhonderd vragen gesteld. 22 Allemaal over dezelfde zaken waarover<br />
de verschillende partijen zich al hadden druk gemaakt. Het valt daarbij op de dat de liberalisering<br />
van de caresectoren meer verzet lijkt op te roepen in de Kamer dan de voorstellen op<br />
dat punt ten aanzien van de curatieve zorg, in het bijzonder de ziekenhuiszorg. Ook de<br />
Kamer wilde zekerheden hebben omtrent de financiering, de verantwoordelijkheden van de<br />
gemeenten, de positie van het PGB in dat kader en de zorgvuldigheid waarmee de overheveling<br />
zou moeten plaatsvinden.<br />
In december 2004 heeft een afsluitend overleg plaatsgevonden in de Kamer. Daarbij is een<br />
aantal zaken als volgt besloten.<br />
– De overheveling van bepaalde AWBZ-zorgvormen zal getemporiseerd worden. Voor 2006<br />
zal alleen de enkelvoudige huishoudelijke zorg worden overgeheveld. Ten aanzien van de<br />
ondersteunende en activerende begeleiding is besloten deze eerst in pilots bij de gemeenten<br />
te laten proefdraaien in <strong>2005</strong> en op grond daarvan nader te beslissen. Het in eerste<br />
aanleg over te hevelen bedrag is nu nog maar zeshonderd miljoen euro.<br />
– De Staatssecretaris zal nagaan of de gemeenten een zorgplicht kan worden opgelegd.<br />
Daarmede komt zij tegemoet aan bezwaren van patiënten en Kamerleden die vrezen dat<br />
het recht op zorg komt te vervallen. Door een zorgplicht in te voeren kunnen de cliënten<br />
naar de rechter om het een en ander af te dwingen. Overigens levert dit een extra complicatie<br />
op voor de voorgenomen budgettaire vormgeving. De gemeenten worden op deze<br />
wijze met een open-einderegeling geconfronteerd en zullen dus navenante financiering<br />
eisen.<br />
– De Staatssecretaris heeft ook toegezegd naar mogelijkheden te kijken of er nadere regelgeving<br />
kan komen over het heffen van eigen bijdragen. Dit betekent dat hiermee de<br />
beleidsvrijheid van de gemeenten nog verder wordt ingeperkt.<br />
– Ten slotte stelde de Staatssecretaris dat de bekostiging van de hulpverlening een zaak van<br />
de gemeenten is, maar dat het PGB toch wel mogelijk zou moeten blijven.<br />
6.3 Gevolgen voor de aanbieders<br />
De instellingen voor de ouderenzorg, in het bijzonder de thuis<strong>zorginstellingen</strong>, zullen zich<br />
dus gereed moeten maken voor het onderhandelingsproces met de gemeenten. In eerste<br />
aanleg lijkt de zaak beperkt te blijven tot de eenvoudige huishoudelijke zorg. Vele aanbieders<br />
hebben reeds contacten gelegd met de lokale portefeuillehouders. Het is van groot<br />
belang deze te overtuigen van het nut en de ervaring van bestaande aanbieders. Het staat<br />
immers de gemeenten vrij om ook andere aanbieders te benaderen dan wel nieuwe toetre-<br />
22. Tweede Kamer, vergaderjaar 2004-<strong>2005</strong>, 29 538, nr. 4 en nr. 8.<br />
22 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
ders aan te trekken. De gemeenten kunnen daarbij verschillende methoden hanteren.<br />
Grosso modo zijn dat de volgende.<br />
– De gemeenten kunnen, analoog aan wat zij doen in het kader van bijvoorbeeld de reïntegratieprojecten,<br />
besluiten tot aanbesteding over te gaan. Dat is een nog vrij onbekende<br />
manier van werken in de AWBZ-zorgsector. Dat betekent het maken van offertes en het<br />
kwalificeren en kwantificeren van het te verlenen pakket, met duidelijke contracten en<br />
ongetwijfeld met een beperkte duur. Complicatie hierbij is nog de vraag of gemeenten<br />
verplicht zijn Europees aan te besteden. Dat zou de administratieve lasten nog aanzienlijk<br />
verhogen. Wat de tarieven betreft, kan worden gesteld dat alle WTG-tarieven vervallen,<br />
ook het systeem van maximumtarieven en er dus nieuwe kostprijzen in de<br />
onderhandelingen aan de orde komen, al of niet geënt op de WTG-tarieven.<br />
– De gemeenten kunnen aansluiten bij het contracteerbeleid van de huidige AWBZ-modellen<br />
en in feite gaan optreden als een zorgkantoor. Vele gemeenten hebben ook al overleg<br />
opgestart met de zorgkantoren om te weten hoe het een en ander in zijn werk gaat. Dat<br />
betekent overigens niet dat daarmee de zekerheid van de aanbieders omhoog gaat. Ook<br />
hier zijn nieuwe contractanten mogelijk en is er geen sprake meer van contracteerplicht.<br />
Wat de tarieven betreft, die zijn ook in deze variant geheel vrij onderhandelbaar.<br />
– De gemeenten kunnen ook de richting van een PGB gaan en kiezen voor een soort vouchersysteem.<br />
Dat is zeker mogelijk in geval van een eenvoudige eenduidige zorgvorm als<br />
de enkelvoudige huishoudelijke hulp. Het zwaartepunt van het gemeentelijk beleid komt<br />
dan te liggen op de indicatiestelling en de raming van een redelijke prijsstelling. De rest<br />
is dan een zaak voor de cliënten en de aanbieders die zich op de markt begeven.<br />
– Ten slotte kan de gemeente kiezen voor een soort benadering die vergelijkbaar is met bijzondere<br />
bijstand. Daarbij wordt gekeken naar het inkomen om te bepalen of er sprake<br />
moet zijn van een extra financiële bijdrage. Vervolgens kan men dan weer kiezen voor<br />
verschillende benaderingen die hierboven reeds zijn omschreven. De methode via de bijzondere<br />
bijstand legt een sterke nadruk op de eigen financiële verantwoordelijkheid. De<br />
vraag is in hoeverre nadere regels van de overheid ten aanzien van zaken als zorgplicht en<br />
eigen bijdrage dat mogelijk zal maken.<br />
– De gemeenten kunnen in een dynamisch model natuurlijk kiezen voor verschillende<br />
combinaties afhankelijk van de omvang en inhoud en zwaarte van de hulpverlening die<br />
wordt geboden. Daarnaast zullen ook combinaties mogelijk zijn met de bestaande regelingen<br />
in het kader van de vigerende WVG en de Welzijnswet.<br />
7 Het convenant in de AWBZ<br />
Zoals hierboven reeds is vermeld is de plafonnering van de uitgaven in de AWBZ weer terug<br />
via het convenant in de AWBZ tussen het kabinet en de brancheorganisaties in de AWBZ.<br />
Het convenant beoogt de grote expansie van de uitgaven af te remmen en deze te beperken<br />
binnen het budgettaire kader zorg, het BKZ. De zorgaanbieders hebben afgesproken tot<br />
2007 jaarlijks 1,25 procent meer cliënten te helpen op basis van de beschikbare middelen.<br />
Het convenant beoogt derhalve een efficiencyslag te maken. Dat is interessant omdat een<br />
jaar tevoren een door hetzelfde kabinet opgelegde efficiencykorting alle brancheorganisaties<br />
naar de rechter deed lopen. Daarnaast zijn er andere afspraken gemaakt onder meer<br />
over vereenvoudiging van de indicatieprocedure, over de rol van het zorgkantoor, over de<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
23
inleidende artikelen<br />
mogelijke herverdeling tussen zorgkantoren. Opmerkelijk is het feit dat de verzekeraars<br />
geweigerd hebben om het convenant te ondertekenen. Zij vinden deze afspraken in strijd<br />
met de regiefunctie en de hun toebemeten eigen verantwoordelijkheid. Tot 2007 wordt de<br />
zaak dichtgegooid en staan zij geheel buiten spel, aldus de verzekeraars. Daarnaast stellen<br />
zij dat de genoemde 1,25 procent te weinig is en dat de efficiencyslag groter kan zijn.<br />
7.1 Contracteerruimte zorgkantoor 23<br />
Het bovenvermelde convenant heeft tot een stille revolutie geleid waar het gaat om de<br />
financiering van de AWBZ. Immers, op grond van het convenant hebben de zorgkantoren<br />
een soort regiobudget gekregen. Dat regiobudget is geformaliseerd op grond van de WTG.<br />
De Staatssecretaris heeft een beleidsregel vastgesteld op grond waarvan het CTG/ZAio een<br />
budget ofwel contracteerruimte per zorgkantoor moet vaststellen. In oude termen betekent<br />
dit een aanwijzing aan het CTG. Eerst wordt de totale contracteerruimte berekend en dan<br />
wordt de ruimte per zorgkantoor vastgesteld. Het een en ander gebeurt op basis van historische<br />
gegevens over de gemaakte productieafspraken, met een aantal correcties op het<br />
gebied van uitzuiveringen, opschoningen en indexeringen, alsmede de beschikbare extra<br />
groeiruimte op grond van de gerealiseerde afspraken. Dat geheel leidt tot een soort regiobudget<br />
per zorgkantoor. Het zorgkantoor dient binnen dit budget zijn zorg in te kopen en<br />
productieafspraken te maken. Daarnaast is het mogelijk dat in de loop van <strong>2005</strong> nog aanvullende<br />
afspraken worden gemaakt die ofwel in het budget passen ofwel mogelijk worden<br />
gemaakt door een onderlinge ruil tussen zorgkantoren. Daarbij gaat het om regio’s met een<br />
dreigende onderbesteding respectievelijk regio’s met een dreigende overbesteding.<br />
Dit is een stille revolutie omdat deze handelwijze eventuele verregaande gevolgen zou kunnen<br />
gaan krijgen voor het tarievenbeleid. Immers, nu is er nog sprake van een wettelijk<br />
tarievensysteem met maximumtarieven die onderhandelbaar zijn. In de toekomst zou het<br />
ook kunnen zijn dat de onderhandelingsvrijheid van de zorgkantoren voor het restant van<br />
de AWBZ zo groot wordt dat de tarieven afgeschaft kunnen worden omdat de kostenbeheersing<br />
plaatsvindt via de budgetten van de regio. In het verleden is daar ook wel eens<br />
sprake geweest van een dergelijke benadering, maar is toen achterwege gebleven vanwege<br />
de zorgplicht en de ‘boter bij de vis’-benadering.<br />
8 De functionele bekostiging van de AWBZ 24<br />
In het kader van de modernisering van de AWBZ en de daarmee gepaard gaande invoering<br />
van de functionele aanspraken in 2003, is er steeds gewerkt aan de invoering van de zogenaamde<br />
functionele bekostiging. Ik beperk mij hier dan ook tot de stand van zaken van de<br />
functionele bekostiging in het jaar <strong>2005</strong>. Daarbij wordt onderscheid gemaakt tussen de<br />
extramurale bekostiging die reeds ver gevorderd is op dit pad en de intramurale sector<br />
waarin het een en ander veel moeizamer lijkt te gaan. In beide sectoren dient de invoering<br />
van de nieuwe bekostiging plaats te vinden binnen de randvoorwaarde van de budgettaire<br />
23. Stcr. 2004, nr. 242, p. 33 en verder.<br />
24. Brief over functionele bekostiging in AWBZ, Kamerstuk vergaderjaar 2004-<strong>2005</strong>, 26.631, nr. 117.<br />
24 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
neutraliteit. Uiteraard bekleedt de GGZ een aparte positie in deze benadering, omdat het<br />
grootste deel wordt overgeheveld naar het tweede compartiment en daarvoor een aantal<br />
DBC’s wordt ontwikkeld analoog aan de DBC-bekostiging van de ziekenhuizen. Voor het<br />
restant van de GGZ dat in de AWBZ blijft (langdurige intramurale zorg) zal de functionele<br />
bekostiging van toepassing zijn.<br />
In een brief aan de Tweede Kamer heeft de Staatssecretaris nog eens de motieven en methoden<br />
van deze nieuwe bekostiging uiteengezet. 25 Ik beperk mij hier tot de methoden en<br />
technieken. In die brief wordt nog eens een toelichting gegeven op het systeem.<br />
Het gaat daarbij om de prijzen van de functies als zodanig, alsmede over de modulaire<br />
op<strong>bouw</strong>. Elke functie krijgt een prijs die is opge<strong>bouw</strong>d uit een basismodule voor reguliere<br />
zorg en één of meer opslagmodules voor bijzondere leveringsvoorwaarden (bijv. op<br />
afspraak of in de avond) of voor een bijzonder cliëntenprofiel (zorgzwaarte). Elke module<br />
heeft een maximumwaarde en het totaal aan modules is het maximumtarief. Er is dus geen<br />
sprake van vrije prijsvorming. In de onderhandelingen wordt gestart met de basismodule<br />
en moet de aanbieder de noodzaak voor opslagmodules aannemelijk maken voor het zorgkantoor.<br />
De onderhandelingen gaan dus over drie dingen: de prijs per uur voor een bepaalde<br />
functie, het aantal uren dat in een bepaalde functieklasse wordt bekostigd en de maximale<br />
hoeveelheid uren die per functie worden afgenomen.<br />
Het geheel van deze totale bekostiging moet worden verantwoord in een transparant<br />
systeem en dat systeem wordt gekoppeld aan de zogenaamde AWBZ-brede registratie.<br />
8.1 De extramurale bekostiging in <strong>2005</strong><br />
Met ingang van 2004 is de eerste stap gezet in de richting van de functionele bekostiging<br />
van de extramurale zorg door de invoering van de AWBZ-brede beleidsregel van het<br />
CTG/ZAio. In deze beleidsregel worden per functie en per sector nog verschillende maximumtarieven<br />
vastgesteld. Er was dus nog geen sprake van een systeem van AWBZ brede<br />
modulair opge<strong>bouw</strong>de functieprijzen. Daarvoor ontbrak nog een inzicht in de kostprijzen<br />
van functiebrede parameters. KPMG heeft hiertoe nader onderzoek verricht. 26 Medio juli is<br />
daar een eindrapport uitgekomen. Uit dit onderzoek zijn belangrijke gegevens naar voren<br />
gekomen. Zo blijken de kostprijzen per functie-eenheid per sector en per instelling enorm<br />
te verschillen. De verschillen zitten niet zozeer in de primaire loonkosten van het direct uitvoerend<br />
personeel, maar in de overhead, die soms oploopt tot zestig procent. Voorts blijkt<br />
het voor de kosten van het uitvoerend personeel niet zo relevant welk opleidingsniveau in<br />
het geding is. Ten slotte komt uit het onderzoek naar voren dat niet helder kan worden aangegeven<br />
waardoor de verschillen in de overhead worden veroorzaakt.<br />
Uitgaande van de kosten van het uitvoerend personeel, kan er dus op basis van het KPMGrapport<br />
een begin worden gemaakt met de functionele prijzen voor de hele AWBZ. Voor de<br />
extramurale sector heeft het CTG/ZAio beleidsregels vastgesteld voor <strong>2005</strong> die een verdere<br />
stap op weg zijn naar AWBZ-brede modulair opge<strong>bouw</strong>de functieprijzen. In de regels voor<br />
<strong>2005</strong> zijn prijzen vastgesteld op grond van basismodules en opslagmodules. Op basis van<br />
25. Zie voetnoot onder 24.<br />
26. Rapport KPMG, Functiegerichte kostprijzen, 1 juli 2004.<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
25
inleidende artikelen<br />
de regels van het CTG/ZAio worden voor <strong>2005</strong> nog wel afzonderlijke prijs- en productieafspraken<br />
gemaakt per prestatie. In het eindmodel moet dat uitsluitend per functie gaan<br />
plaatsvinden. Daarbij zullen de gegevens van het KPMG-rapport de basis vormen voor de<br />
vaststelling van de functieprijzen. 27<br />
8.2 Intramurale AWBZ-sector<br />
In de intramurale sector gaat de invoering van de functionele bekostiging een stuk moeizamer.<br />
Al een paar jaar zijn er onderzoeken gaande naar producten, prijzen en arrangementen,<br />
inclusief de zorgzwaarte van de cliënten. Daarbij lijkt de randvoorwaarde van budgettaire<br />
neutraliteit een knelpunt te zijn. In het verleden is dat gebleken bij vingeroefeningen<br />
voor de ramingen van de functionele bekostiging in de gehandicaptenzorg. Daarbij kwamen<br />
de ramingen ver boven de kaders uit.<br />
Ook al zijn er dus wel gegevens over de kostprijzen per functie, dan nog is het niet mogelijk<br />
een dergelijk systeem voor de intramurale sector gelijk in te voeren. Dat heeft te maken met<br />
een tweetal zaken.<br />
Ten eerste beschikt het merendeel van de intramurale populatie niet over een moderne indicatiestelling,<br />
uitgaande van functies en klassen. Ten tweede hebben de instellingen geen<br />
goed beeld van wat zij aan hulp verlenen. Wederom uitgedrukt in de moderne functietermen.<br />
Voor die overgang is een instrument nodig aan de hand waarvan de intramurale zorgverlening<br />
kan worden uitgedrukt in functies en klassen. Daarvoor zijn de AWBZ-brede intramurale<br />
zorgarrangementen bedacht, de IZA’s. Deze IZA’s bestaan uit een omschreven set<br />
functies en klassen.<br />
Sinds eind 2003 wordt er gewerkt aan het ontwikkelen van deze AWBZ-brede IZA’s, met<br />
medewerking van het bureau HHM en alle betrokken veldpartijen en het CVZ en het<br />
CTG/ZAio. Het onderzoek is nog niet afgerond en dus zal in <strong>2005</strong> de intramurale zorg nog<br />
worden bekostigd op de klassieke manier, namelijk via het FB-budgetsysteem. Wel geeft<br />
het onderzoek aan hoe te handelen in de toekomst. Per sectorspecifiek cliëntenprofiel is<br />
het goed mogelijk de zorgverlening om te zetten in een set functies en klassen, te weten een<br />
IZA. Door de zittende cliënten te scoren kunnen de zorgarrangementen worden vastgesteld<br />
en de daarbij behorende functies en klassen. Op basis daarvan kan het CTG/ZAio een berekening<br />
maken van de kosten in totaal, per sector en per instelling. Vervolgens worden deze<br />
berekeningen teruggerekend naar het budgettaire kader. Vervolgens worden de kostprijzen<br />
berekend en zullen ongetwijfeld herallocaties moeten gaan plaatsvinden tussen de verschillende<br />
instellingen per sector. Het een en ander moet nog nader worden uitgetest, en het is<br />
derhalve nog niet zeker of dit systeem ten volle reeds kan worden ingevoerd in 2006. Extra<br />
aandacht vereist de herallocatie die zal moeten plaatsvinden tussen de te duur en de (te)<br />
goedkoop werkende instellingen. De omvang van een dergelijke herallocatie is uiteraard<br />
ook nog niet bekend. Een overgangsmaatregel kan gevonden worden door in 2006, net als<br />
nu het geval is in de extramurale zorg, nog uit te gaan van prijzen per prestaties. De IZA’s<br />
vormen dan de basis voor de prestaties. Het jaar <strong>2005</strong> zal beslissend zijn of en zo ja in hoe-<br />
27. Zie uitvoeringstoets CTG-ZAio, Invoering functiegerichte bekostiging, 27 augustus 2004 aan de Staatssecretaris van<br />
VWS, kenmerk MASK/masr/A/04/093.<br />
26 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering
verre het verantwoord is om stappen te ondernemen voor een fundamentele wijziging van<br />
28, 29<br />
de bekostiging per 2006.<br />
9 De Zorgautoriteit<br />
Hiervoor heb ik het CTG steeds als CTG/ZAio aangehaald. Dat is ook de situatie sinds april<br />
2004. Met ingang van die datum functioneert het CTG tevens als Zorgautoriteit in oprichting.<br />
Het CTG wordt geacht alle voorbereidende werkzaamheden te verrichten ten behoeve<br />
van de oprichting van de Zorgautoriteit.<br />
Bij de behandeling van de WTG ExPres in september 2004 heeft de Minister toegezegd de<br />
Tweede Kamer nader te informeren over de ontwikkeling van het CTG tot Zorgautoriteit.<br />
In een brief aan de Tweede Kamer in oktober van 2004 heeft de Minister het een en ander<br />
toegelicht. 30 Ondertussen kwam het CTG in het kader van zijn nieuwe taken al medio 2004<br />
uit met een zogenaamd consultatiedocument over de marktwerking en de prijsvorming in<br />
de ziekenhuiszorg. Zo volgt het CTG/ZAio de werkwijze van een aanpalende instantie, de<br />
Nederlandse Mededingingsautoriteit (NMa). Aan de verhouding tussen de NMa en de<br />
Zorgautoriteit en de verdeling van de bevoegdheden tussen die twee zal in het jaar <strong>2005</strong><br />
nog wel veel aandacht worden besteed. In de eerder genoemde brief stelt de Minister dat<br />
de nieuwe aanpak van vraagsturing en gereguleerde marktwerking voor de zorg, niet alleen<br />
aanpassingen vereist in de verzekerings- en aanbodstructuur maar ook in de toezichtstructuur.<br />
Er is specifiek toezicht nodig dat de diverse markten zoals zorgverlening, zorginkoop<br />
en zorgverzekering moet stimuleren en moet bewaken. Dat gaat de Nederlandse Zorgautoriteit<br />
doen, de ZA. Deze krijgt ook de taak van toezicht op de verzekeraars als uitvoerders<br />
van de nieuwe zorgverzekering en de AWBZ. Het hele toezicht op de sector komt op deze<br />
manier in één hand te liggen. Dat betekent dan ook dat het <strong>College</strong> toezicht zorgverzekeringen,<br />
het CTZ, per 2006 zal worden opgeheven. Het toezicht op de verzekeraars als inkoper<br />
en bewaker van doelmatige zorg komt dan bij de ZA te liggen. Het technische toezicht<br />
op zaken als solvabiliteit en dergelijke komt dan terecht bij de PVK/DNB (Pensioen- en<br />
Verzekeringskamer/De Nederlandsche Bank).<br />
De Minister wil het een en ander regelen in een daartoe strekkend wetsvoorstel marktordening<br />
gezondheidszorg, dat in <strong>2005</strong> aan de Tweede Kamer zal worden aangeboden en dat in<br />
werking moet treden per 2006.<br />
De ZA krijgt drie taken, die kortheidshalve als volgt kunnen worden omschreven:<br />
– het huidige takenpakket van het CTG betreffende de regulering van prijzen en prestaties<br />
op grond van de nieuwe WTG ExPres;<br />
– het huidige takenpakket, exclusief het financieel-technische toezicht, van het CTZ met<br />
betrekking tot het functioneren van verzekeraars en zorgkantoren op het terrein van de<br />
zorgverzekeringen;<br />
– een nieuwe taakstelling op het terrein van het markttoezicht met betrekking tot de condities<br />
voor adequate concurrentie en vrije prijsvorming binnen het concept van de geregu-<br />
zorg & financiering > 2-<strong>2005</strong><br />
inleidende artikelen<br />
28. Zie voetnoot onder 26.<br />
29. Zie brief VWS aan CTG-ZAio inzake tussenrapportage intramurale zorgarrangementen, 30 augustus 2004, kenmerk<br />
AWBZ/DGB 2504239<br />
30. Brief Oprichting Zorgautoriteit, Kamerstuk vergaderjaar 2003-2004, 29324, nr. 3.<br />
27
inleidende artikelen<br />
leerde marktwerking, vergelijkbaar met de werkzaamheden van de OPTA (Onafhankelijke<br />
Post en Telecommunicatie Autoriteit) in de telecomsector.<br />
Vooral de OPTA-achtige activiteiten zijn uiteraard de meest interessante, omdat deze nieuw<br />
zullen zijn voor de sector en ook een aantal nieuwe bevoegdheden omvat voor de toekomstige<br />
zorgautoriteit. Het betreft een heel scala van taken en verantwoordelijkheden en<br />
bevoegdheden. De ZA volgt de bedrijfstak, de prijzen, kwaliteit en leveringsvoorwaarden,<br />
stimuleert marktwerking en gaat marktbederf tegen. De ZA houdt het belang van de consument<br />
in de gaten en draagt zorg voor adequate levering van transparante gegevens en informatie.<br />
Het toezicht op de verzekeraars houdt een drietal aspecten in. Het speciale markttoezicht,<br />
het toezicht op de publieke randvoorwaarden zoals acceptatieplicht en verbod op<br />
premiedifferentiatie en het gedragstoezicht zoals het gedrag van verzekeraars richting consumenten<br />
De ZA krijgt een groot aantal bevoegdheden en bestuursmiddelen om haar beslissingen af<br />
te dwingen zoals: aanwijzing, bestuursdwang en bestuurlijke boeten. De zwaardere overtredingen<br />
in het kader van de zorgwetgeving, zoals valsheid in geschrifte, oplichting en<br />
zorgfraude blijven overigens in de sfeer van de strafrechtelijke handhaving.<br />
De positie van de ZA ten opzichte van de NMa is ook van belang. De NMa blijft de bewaker<br />
van een goede naleving van de Mededingingswet. De NMa zal eveneens een zelfstandig<br />
bestuursorgaan (ZBO) worden, zo is in het late najaar van 2004 besloten door het kabinet.<br />
De NMa blijft dus verantwoordelijk voor het toezicht op het kartelverbod en op misbruik<br />
van machtsposities en voor de fusiecontrole. De NMa en de ZA kunnen in elkaars vaarwater<br />
terechtkomen. Bij een samenloop van bevoegdheden zullen zij in onderling overleg moeten<br />
uitmaken wie wat doet. Daartoe zullen nog procedureafspraken moeten worden gemaakt.<br />
Ten slotte kondigt de Minister aan dat de ZA een onafhankelijke status moet hebben, zij het<br />
onder eindverantwoordelijkheid van de Minister. De ZA zal dan ook een ZBO-status krijgen.<br />
Het bestuur zal worden gevormd door een raad van bestuur, analoog aan de voorstellen voor<br />
het bestuur van de NMa. De Minister stelt verder nog dat hij de oorspronkelijke gedachte om<br />
het CTG in 2008 te laten invaren in de NMa als Zorgkamer, heeft laten varen. Vier jaar na<br />
inwerkingtreding zal de positie van de ZA worden geëvalueerd. Dan pas kan worden bezien<br />
of een dergelijke integratie zinvol is of niet. Dat betekent dus dat de ZA tot 2010 of later<br />
zelfstandig zal blijven. De kans is overigens groot dat de ZA nog heel lang die onafhankelijke<br />
status zal houden, mede in het licht van haar andere taken op het terrein van de<br />
(de)regulering van de zorg. Een mooie toekomst dus voor het eens afgeschreven CTG. Het<br />
CTG/ZAio wordt nu al het machtigste orgaan in de gezondheidszorg genoemd.<<br />
28 2-<strong>2005</strong> > zorg & financiering