Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Hyperphosphatemie;<br />
Vroegtijdig management en<br />
behandelstrategieën ten behoeve van<br />
patiëntenzorg<br />
Arjan van Zuilen, MD
Waarom gekleurdpapier?<br />
• Dit is een interactieve sessie!<br />
• Vragen kunnen worden beantwoord d.m.v. de<br />
juiste kleur.
Waarom maken wij ons druk over Calcium<br />
en Fosfaat?
Waarom maken wij ons druk over Calcium<br />
en Fosfaat?<br />
Ontkalking van bot<br />
(renale osteodystrofie)<br />
Verkalking van de<br />
leidingen (extra-ossale<br />
verkalkingen)
Waarom maken wij ons druk over Calcium<br />
en Fosfaat?<br />
Ontkalking van bot<br />
(renale osteodystrofie)<br />
Verkalking van de<br />
leidingen (extra-ossale<br />
verkalkingen)
Waarom maken wij ons druk over Calcium<br />
en Fosfaat?<br />
Ontkalking van bot<br />
(renale osteodystrofie)<br />
Verkalking van de<br />
leidingen (extra-ossale<br />
verkalkingen)
Waarom maken wij ons druk over Calcium<br />
en Fosfaat?<br />
Ontkalking van bot<br />
(renale osteodystrofie)<br />
Verkalking van de<br />
leidingen (extra-ossale<br />
verkalkingen)
Verklaart dit de hoge mortaliteit?<br />
• Wat denkt u?<br />
Rood = Nee<br />
Blauw = Ja<br />
Geel = Ik weet niet
Verklaart dit de hoge mortaliteit?<br />
1.1-1.8 mmol/L<br />
Kalantar-Zadeh; Kidney International (2006) 70, 771–780 Historical cohort
Verklaart dit de hoge mortaliteit?<br />
2.1-2.4 mmol/L<br />
Kalantar-Zadeh; Kidney International (2006) 70, 771–780 Historical cohort<br />
16-33 pmol/L
Waarom maken wij ons druk over<br />
vitamine D?<br />
Wat voor functies heeft <strong>Vitamine</strong> D?<br />
Wat gebeurt er bij een tekort?
Holick, NEJM 2007<br />
• Calcium<br />
fosfaat<br />
regulatie
Holick, NEJM 2007<br />
• Nieuwe<br />
effecten:<br />
– Immunom<br />
odulatie<br />
– PTH<br />
productie<br />
– Renine<br />
productie<br />
– Insuline<br />
productie<br />
– Effect op<br />
celdood.
Waarom maken wij ons druk over<br />
vitamine D?<br />
• Wat gebeurt er bij een tekort:<br />
– Bewezen:<br />
• Osteoporose en fracturen<br />
• Spierzwakte en vallen<br />
– Niet bewezen:<br />
• Er zijn <strong>Vitamine</strong> D receptoren ontdekt:<br />
– Hersenen, prostaat, colon, borst<br />
» Beïnvloeden angiogenese (bloedvataanleg)<br />
en apoptose (celsterfte)<br />
» Effect op kanker??<br />
– Pancreas<br />
» Verhogen insuline productie<br />
– Nier<br />
» Verminderen Renine productie<br />
» Lagere bloeddruk?<br />
– Lymfocyten/ Macrofagen<br />
» Effect op infectie<br />
» Tuberculose!!!<br />
» Tot nu toe alleen in het laboratorium?<br />
• Sterfte
Waarom maken wij ons druk over<br />
vitamine D?<br />
• Wat gebeurt er bij een tekort:<br />
– Bewezen:<br />
• Osteoporose en fracturen<br />
• Spierzwakte en vallen<br />
– Niet bewezen:<br />
• Er zijn <strong>Vitamine</strong> D receptoren ontdekt:<br />
– Hersenen, prostaat, colon, borst<br />
» Beïnvloeden angiogenese (bloedvataanleg)<br />
en apoptose (celsterfte)<br />
» Effect op kanker??<br />
– Pancreas<br />
» Verhogen insuline productie<br />
– Nier<br />
» Verminderen Renine productie<br />
» Lagere bloeddruk?<br />
– Lymfocyten/ Macrofagen<br />
» Effect op infectie<br />
» Tuberculose!!!<br />
» Tot nu toe alleen in het laboratorium?
Participants with recent upper respiratory tract infection (URTI) stratified by serum 25hydroxyvitamin<br />
D level (to convert to nanomoles per liter, multiply by 2.496) and season<br />
Ginde, A. A. et al. Arch Intern Med 2009;169:384-390.
Associations between 25-hydroxyvitamin D (25[OH]D) levels and all-cause mortality in 13 331<br />
participants of the Third National Health and Nutrition Examination Survey, overall and by sex<br />
Melamed, M. L. et al. Arch Intern Med 2008;168:1629-1637.
Waarom praten doktoren altijd over<br />
fosfaatrestrictie bij patiënten en letten ze<br />
niet op hun eigen inname?<br />
• Moeten artsen op hun eigen inname letten?<br />
• Wat denkt u?<br />
Rood = Nee<br />
Blauw = Ja<br />
Geel = Ik weet niet
Waarom praten doktoren altijd over<br />
fosfaatrestrictie bij patiënten en letten ze<br />
niet op hun eigen inname?<br />
• Moeten artsen op hun eigen inname letten?<br />
Dr. Jeff<br />
Participant in: NBC's Biggest Loser 2
Waarom praten doktoren altijd over<br />
fosfaatrestrictie bij patiënten en letten ze<br />
niet op hun eigen inname?<br />
• Waarom letten zij niet op hun dagelijkse<br />
fosfaatinname?<br />
• Of…<br />
• Hoe werkt het calcium en fosfaat<br />
metabolisme bij gezonde nierfunctie?
Welke factoren zijn betrokken bij<br />
fosfaathomeostase?<br />
• Eiwt inname<br />
• <strong>Vitamine</strong> D<br />
• <strong>Vitamine</strong> E<br />
• Nierfunctie<br />
• Schildklierfunctie<br />
Rood = Nee<br />
Blauw = Ja<br />
Geel = Ik weet niet
Fosfaat metabolisme<br />
Hruska et al; KI 2008
Hoe is dit<br />
gereguleerd?<br />
• Calciumspiegels<br />
• Fosfaatspiegels<br />
• Actief <strong>Vitamine</strong> D<br />
• PTH
<strong>Vitamine</strong> D<br />
• Fysiologie:<br />
– Synthese in de huid<br />
– Activering in lever en nier<br />
• Functie:<br />
– Darmen:<br />
• stimuleert opname van:<br />
– Calcium<br />
– Fosfaat<br />
– Aluminium<br />
– Magnesium<br />
– Nieren:<br />
• stimuleert calcium heropname in tubuli<br />
– Bot:<br />
• Bouwt in calcium and fosfaat in botweefsel<br />
– Bijschildklier:<br />
• reguleert PTH secretie
Parathyroid hormoon (PTH)<br />
• Hormoon geproduceerd in de bijschildklier
Parathyroid hormoon (PTH)<br />
• Functie:<br />
– Belangrijkste regulator van calciumconcentratie in<br />
bloed.<br />
• Laag calcium stimuleert PTH secretie.<br />
• Hoog PTH => stijging van serum calcium:<br />
– Lage calcium excretie door de nier<br />
– Calcium vrijgemaakt uit bot<br />
– Toename vorming van actief vitamine D => meer<br />
reabsorptie van calcium via de darm<br />
– Stimuleert fosfaat excretie door nier<br />
– Stimuleert botmetabolisme
Fosfaat<br />
• Hoog fosfaat stimuleert PTH afgifte<br />
• Dus een toename van de fosfaat excretie door de<br />
nier (en andere PTH effecten).<br />
• Geeft als resultaat: gezonder artsen ondanks<br />
ongelimiteerde fosfaat inname.
Waarom hebben nierpatiënten een fosfaat<br />
restrictie nodig?<br />
• Wat gaat fout:<br />
– <strong>Vitamine</strong> D<br />
activering<br />
– Fosfaat excretie<br />
• Effecten?
Waarom hebben nierpatiënten een fosfaat<br />
restrictie nodig?<br />
• Wat gaat fout:<br />
– <strong>Vitamine</strong> D<br />
activering<br />
– Fosfaat excretie<br />
• Effecten?<br />
Low Ca +
Phosphate and PTH<br />
• Phosphate stimulates PTH release<br />
• Thus increasing renal phosphate excretion (and<br />
other PTH effects)<br />
• In case of reduced kidney function phosphate<br />
excretion can not be increased by further higher<br />
PTH levels<br />
• Thus starting a cycle<br />
Impaired Phosphate excretion<br />
Increased Phosphate release from bone<br />
Phosphate↑<br />
PTH↑
From high phosphate and calcium to<br />
calcification<br />
• Originally tought to be passive process<br />
• Now:<br />
– Dysregulation of all sorts of metabolites<br />
by kidney<br />
damage<br />
– Combined with<br />
high phosphate<br />
and high calcium<br />
– Leads to active<br />
extra-osseous<br />
bone formation
FGF-23<br />
• Phosphatonine<br />
• Gemaakt in nier<br />
– Vit D omlaag<br />
– Fosfaturie
FGF-23<br />
• Wat gebeurt er bij dialyse:<br />
Guttierez et al. NEJM 2008
FGF-23<br />
• Wat gebeurt er bij dialyse:<br />
Guttierez et al. NEJM 2008
FGF-23<br />
• Wat gebeurt er bij dialyse:<br />
Verklaringen:<br />
•Vaatschade door FGF-23<br />
• Maat voor langdurige fosfaat-blootstelling.<br />
Consequentie:<br />
•Patiënten met hoog FGF-23 maar laag fosfaat, fosfaat beperken?<br />
Guttierez et al. NEJM 2008
Bij welke mate van nierschade treden er<br />
veranderingen op in de Vit D, fosfaat en PTH<br />
spiegels?<br />
•Creatinine klaring Green<br />
•Creatinine klaring Red<br />
•Creatinine klaring Blue<br />
•Weet niet => Yellow
Bij welke mate van nierschade treden er<br />
veranderingen op in de Vit D, fosfaat en PTH<br />
spiegels?<br />
Moranne, JASN 2009<br />
Levin, KI 2007
Tussentijdse samenvatting<br />
• In gezonde individuen:<br />
– PTH en vitamine D reguleren serum calcium en fosfaat<br />
• In CKD patienten:<br />
– Verminderde mogelijkheid om fosfaat via urine uit te<br />
scheiden en lage actief vitamine D spiegels<br />
veroorzaken:<br />
• Hoog fosfaat, hoog of laag calcium<br />
• Hoog PTH<br />
• Vasculaire calcificaties<br />
• Toename bot demineralisatie<br />
• Toename mortaliteit<br />
– Begint vroeg in CKD en verergert met het<br />
achteruitgaan van de nierfunctie.
En dan nu het echte werk….<br />
• Hoe verbeteren we fosfaatspiegels?<br />
• Wat zijn de doelstellingen?<br />
• Welke methoden?<br />
• Welke medicatie?
Casus<br />
• Vrouw, 69 jaar<br />
• Geschiedenis: DMII, hemodialysis sinds 3<br />
maanden<br />
• Lab:<br />
– Creat 870 mcmol/l (9.8 mg/dl)<br />
• Question<br />
– Wat gaan we meten/bepalen?<br />
Vitamin D => Red<br />
PTH => Green<br />
Phosphate => Blue<br />
Calcium => Yellow<br />
More colors can be held up at once!
Wat doen we met vitamine D?<br />
• We meten het niet,<br />
• Maar we doen er wel wat mee!
<strong>Vitamine</strong> D suppletie<br />
• Actief of niet actief?<br />
– Verbetert niet actief vitamine D het PTH?
Doel 1: <strong>Vitamine</strong> D suppletie<br />
• Actief of niet actief?<br />
– Verbetert niet actief vitamine D<br />
het PTH?<br />
• Placebo studie vit D3+Ca bij<br />
CKD 3-4 (n=610)<br />
– Verbetert niet actief vitamine D<br />
de prognose?<br />
Kooienga et al. AJKD 2009
Doel 1: <strong>Vitamine</strong> D suppletie<br />
• Actief of niet actief?<br />
– Verbetert niet actief vitamine D<br />
het PTH?<br />
• Placebo studie vit D3+Ca bij<br />
CKD 3-4 (n=610)<br />
– Verbetert niet actief vitamine D<br />
de prognose?<br />
Kooienga et al. AJKD 2009
Doel 1: <strong>Vitamine</strong> D suppletie<br />
• Actief of niet actief?<br />
• Verbetert actief vitamine D de prognose?
Figure 1. Cumulative incidence of mortality and mortality plus dialysis among the study cohort<br />
Pre-Dialyse patiënten<br />
Shoben, A. B. et al. J Am Soc Nephrol 2008;19:1613-1619
Dialyse patiënten<br />
Naves-Diaz et al. KI 2008<br />
•22.000 zuid- en<br />
midden-<br />
Amerikaanse dialyse<br />
patiënten<br />
•Mean follow-up 16<br />
maanden
<strong>Vitamine</strong> D suppletie<br />
• Actief of niet actief?<br />
• Verbetert actief vitamine D de prognose?<br />
• Heeft een combinatie van niet actief en actief<br />
vitamine D een meerwaarde?
<strong>Vitamine</strong> D suppletie<br />
• Actief of niet actief?<br />
• Verbetert actief vitamine D de prognose?<br />
• Heeft een combinatie van niet actief en actief<br />
vitamine D een meerwaarde?
<strong>Vitamine</strong> D welke middelen<br />
• Niet actief<br />
• Actief<br />
– In Nederland veel gebruikt:<br />
• 1-OH-VitD (alfacalcidol/etalpha/calcijex)<br />
• 1,25 OH-VitD (calcitriol/rocaltrol)<br />
• 19-nor-1-alpha,25-dihydroxyvitamine D2 (paricalcitol/ zemplar)<br />
• Wat gebruik je nu?<br />
– Niet- actief of Actief<br />
– Zemplar of Etalpha?
Waarom Zemplar?<br />
• Intraveneus synthetisch vitamine D-analoog.<br />
– In Nederland (bijna) alleen nog als i.v. toediening<br />
– Internationaal ook oraal.<br />
• Verondersteld effect:<br />
– Minder hypercalcemie<br />
– Cardiovasculair beter<br />
• Is er meerwaarde?
Retrospectieve<br />
analyse<br />
Toont:<br />
•patienten op zemplar<br />
overleven beter<br />
•Bij switch naar calcitriol<br />
neemt de survival af.<br />
Teng et al. N Eng J Med 2003; 349: 446-56
Paricalcitol vs. Calcitriol<br />
• 263 hemodialyse patiënten<br />
• primaire eindpunten:<br />
– reduceer plasma PTH tot 50% van de baseline.<br />
• Secondaire eindpunten:<br />
– hypercalcemie<br />
– verhoogd Ca x P product<br />
• Resultaten:<br />
– Geen lager pth<br />
– Geen beter Ca X P product<br />
– Geeft minder hypercalcemische episodes dan<br />
calcitriol<br />
Sprague et al. Kidney Int 2003; 63: 1483-90
<strong>Vitamine</strong> D welke middelen<br />
• Niet actief<br />
• Actief<br />
– In Nederland veel gebruikt:<br />
• 1-OH-VitD (alfacalcidol/etalpha/calcijex)<br />
• 1,25 OH-VitD (calcitriol/rocaltrol)<br />
• 19-nor-1-alpha,25-dihydroxyvitamine D2 (paricalcitol/ zemplar)<br />
• Wat gebruik je nu?<br />
– Niet- actief of Actief<br />
– Zemplar of Etalpha?<br />
Beide beslissingen zijn een kwestie van<br />
geloof<br />
Goed bewijs voor of tegen ontbreekt
<strong>Vitamine</strong> D suppletie<br />
• Actief of niet actief?<br />
• Verbetert actief vitamine D de prognose?<br />
• Heeft een combinatie van niet actief en actief<br />
vitamine D een meerwaarde?<br />
Persoonlijke mening:<br />
• Moet je vitamine D dan bij iedereen gaan<br />
de behandeling.<br />
meten?<br />
Kosten van de bepaling wegen niet op tegen de kosten van<br />
Bij lage doseringen zijn er geen „grote bijwerkingen‟<br />
Wordt ook niet geadviseerd in de Nederlandse Richtlijn<br />
Dus alleen zinvol als:<br />
-je actief en niet actief vitamine D wil gaan combineren<br />
-Onbegrepen hypocalcemiën houdt onder suppletie
Casus<br />
• Vrouw 69 jaar<br />
• Geschiedenis: DMII, hemodialyse sinds 3 maanden<br />
• Fosfaat, Calcium en PTH zijn bepaald<br />
• Lab:<br />
– Creat 870 mcmol/l (9.8 mg/dl)<br />
– Fosfaat 2.2 mmol/l (6.8 mg/dl)<br />
• Vraag<br />
– Is Fosfaatwaarde goed? Wat zijn de “target” waarden?<br />
Ja, het moet onder 2.4(7.4) => Red<br />
Nee te hoog, moet onder 1.8(5.5) => Green<br />
Nee te hoog, moet 1.5(4.6) => Blue<br />
Weet niet => Yellow
2005: K/DOQI Targets voor Dialyse patiënten<br />
Biochemical<br />
Parameter<br />
Serum Phosphate<br />
Serum Calcium<br />
Plasma iPTH<br />
2009: KDIGO<br />
Target Level<br />
1.1–1.8 mmol/L<br />
2.1–2.4 mmol/L<br />
16–33 pmol/L<br />
• Phosphate: lower elevated levels toward the normal<br />
range<br />
• Calcium: maintain in the normal range<br />
• iPTH: maintain in the range of approximately two to nine times<br />
the upper normal limit for the assay
Fosfaat management<br />
• Dialyse (wordt niet besproken)<br />
• Restrictie van fosfaat in voeding<br />
• Medische interventie
Welke voedingsmiddelen bevatten fosfaat?<br />
• Alle eiwithoudende voedingsmiddelen<br />
– Melkproducten<br />
– Cola!!<br />
– Pudding, instant desserts<br />
– Vlees<br />
– Conserveringsmiddelen
What food products contain<br />
phosphate?<br />
• Everything containing protein<br />
– Dairy<br />
– Cola!!<br />
– Porridge, instant desserts<br />
– Meat<br />
Educatie is belangrijk!<br />
– Conservatives
Educatie op een duidelijke manier!
Fosfaat management<br />
• Dialyse (will not be discussed)<br />
• Restrictie van fosfaat in voeding<br />
• Medische interventie
Welke fosfaatbinders worden er<br />
voornamelijk gebruik op jullie afdeling??<br />
Meer kleuren kunnen tegelijk opgehouden worden!<br />
Lanthanum<br />
Sevelamer<br />
Aluminium<br />
Calcium
Aluminum hydroxide<br />
• Voordelen:<br />
– Sterkste fosfaatbinder<br />
– Over het algemeen goed verdragen<br />
• Nadelen:<br />
– Toxiciteit<br />
• Osteomalacie (adynamic bone disease)<br />
– Interfereert met botvorming<br />
– Veroorzaakt een “low-turnover” stadium in bot.<br />
• ESA- resistente anemie<br />
• Dialyse encephalopathie (dementia)<br />
• Myopathie
Calciumhoudende P-binders<br />
• Voordelen<br />
– Redelijk effectief<br />
– 2 varianten:<br />
• Calcium carbonaat<br />
• Calcium acetaat<br />
– Calcium gedeeltelijk geabsorbeerd in de darm:<br />
• Nadelen<br />
• Hypercalcemie → onderdrukt PTH<br />
– Moet echt tijdens de maaltijden worden ingenomen<br />
– Calcium carbonaat is minder effectief in patiënten die<br />
maagzuurremmende middelen gebruiken<br />
– Calcium gedeeltelijk geabsorbeerd in de darm:<br />
• Calcium x fosfaatproduct stijgt => calcificaties?
Calciumvrij: voordelig?<br />
• Verlaagt serum calcium<br />
• Minder hypercalcemische episodes<br />
• Meer ruimte voor vitamine D gebruik<br />
• Leidt dit ook tot minder vasculaire<br />
calcificaties?<br />
Red = Nee<br />
Blue = Ja<br />
Yellow = Weet niet
Het lijkt er op !<br />
• Coronare arteriele calcificaties:<br />
– Minder calcificaties met Sevelamer vs. Calcium<br />
• Treat-to-goal study 1<br />
• Renagel in nieuwe dialyse patiënten studie 2<br />
• 2 jaar follow-up van calcium vs. sevelamer 3<br />
– Vergelijkbare veranderingen in calcificaties<br />
• Calcium acetaat Renagel evaluatie-2 4<br />
• Calcificatie van de aorta:<br />
– Minder calcificaties met Sevelamer vs. Calcium<br />
• 2 jaar follow-up van calcium vs. sevelamer 3<br />
• Abdominale CT na 6 maanden 5<br />
• NB alle studies zijn uitgevoerd met Sevelamer<br />
1: Chertow et al. Kidney Int 2002<br />
2: Block et al. Kidney Int 2005<br />
3: Asmus et al. NDT 2005<br />
4: Qunibi et al. Am J Kidney Dis 2008<br />
5: Takei et al. Nephron Clin Pract 2008
Vertaald zich dat in een betere<br />
overleving?<br />
Red = Nee<br />
Blue = Ja<br />
Yellow = Weet niet
Vertaald zich dat in een betere<br />
overleving?<br />
Dat is nog niet<br />
duidelijk!
Sevelamer hydrochloride (Renagel)<br />
• Voordelen:<br />
– Sevelamer heeft positief effect op lipide profiel<br />
– Bevat geen calcium<br />
– Remt de progressie van of calcificatie<br />
• Nadelen:<br />
– Veel tabletten<br />
– Misselijkheid/ diarree/ obstipatie<br />
– Soms lagere calcium spiegels en acidose
Sevelamer carbonaat (Renvela)<br />
• Voordelen zijn vergelijkbaar met sevelamer<br />
hydrochloride:<br />
– Ook de indicatie voor CKD patiënten<br />
NIET aan de dialyse<br />
– Minder acidose<br />
– Minder maag/darm klachten (1 studie)<br />
– Sachets met poeder 2.4 gram / sachet<br />
• Nadelen:<br />
– Nieuw<br />
– Nog niet overal beschikbaar<br />
– Per land verschillende vergoedingssystemen
Lanthanum carbonaat<br />
• Voordelen<br />
– Calciumvrij<br />
– Minder pillen<br />
• Belangrijke zorgen:<br />
– Stapeling in bot en hersenen lijkt zeldzaam<br />
– Systemische fibrose van de nier zoals met gadolinium lijkt<br />
onwaarschijnlijk<br />
• Nadelen<br />
– Bovenbuik klachten (misselijkheid, braken, diaree)<br />
– Weinig gegevens over langdurig gebruik<br />
• Geen prospectieve studies op eindpunten
Casus<br />
• Vrouw 69 jaar<br />
• Geschiedenis: DMII, hemodialyse sinds 3<br />
maanden<br />
• Fosfaat, Calcium en PTH zijn bepaald<br />
• Lab:<br />
– Creat 870 mcmol/l (9.8 mg/dl)<br />
– Fosfaat 2.2 mmol/l (6.8 mg/dl)<br />
• Vraag<br />
– Hoe behandelt men hyperfosfatemie?<br />
• Opleiding<br />
• Verbeteren dialyse effectiviteit<br />
• Fosfaatbinders
Welke fosfaatbinder zou jij kiezen?<br />
Meer kleuren kunnen tegelijk opgehouden worden!<br />
Lanthanum<br />
Sevelamer<br />
Aluminium<br />
Calcium
Fosfaat zelfmanagement start bij de lunch<br />
En calorie management ook!
Cinacalcet (Mimpara)<br />
• Dit is een calcimimeticum<br />
• Bezet calciumreceptor in bijschildklier<br />
• Calcimimetica verhogen gevoeligheid voor<br />
calcium<br />
• Verminderen productie PTH<br />
• Werkt binnen paar uur
Cinacalcet en PTH<br />
Moe et al. NDT 2005; 20: 2186-93
Mean reduction from baseline (%)<br />
Wat doet Cinacalcet nog meer behalve PTH<br />
verlagen?<br />
0<br />
10<br />
20<br />
30<br />
40<br />
50<br />
iPTH Ca x P P Ca<br />
48%<br />
17%<br />
de Francisco ALM et al. J Am Soc Nephrol 2003;14:461A(SA-PO742)<br />
10%<br />
8%
Cinacalcet: voordelen<br />
• Bewezen:<br />
– Lager PTH<br />
– Lager Calcium<br />
– Beetje lager fosfaat<br />
– Vaker bereiken van de behandeldoelen als met<br />
andere middelen niet werkt (OPTIMA 1 )<br />
• Vermoed:<br />
– Minder vaatcalcificaties in ratten<br />
– Lagere mortaliteit: trial gestart (EVOLVE 2 )<br />
1:Messa et al. CJASN 2008<br />
2: Chertow et al. CJASN 2007
Cinacalcet: nadelen<br />
• Belangrijkste bijwerking:<br />
– hypocalcemie<br />
• Treed zeer snel op<br />
• Kan symptomatisch zijn (hartritme)<br />
• Vereist aanpassing dieet/medicatie<br />
• Overige bijwerkingen:<br />
– misselijkheid en braken ( 10-15 %), vooral in het begin,<br />
soms dosisafhankelijk<br />
– “adynamisch bot”<br />
– lange termijn?<br />
• Neemt de rol van bijschildklier chirurgie<br />
– Kosteneffectiviteit?
Samenvatting<br />
• In CKD patiënten:<br />
– Geen mogelijkheid om fosfaat uit te scheiden via urine en<br />
low spiegels van actief vitamine D veroorzaakt:<br />
• Laag actief vitamine D => mortaliteit<br />
• Hoog fosfaat => calcificaties => mortaliteit<br />
• Hoog pth => mortaliteit?<br />
– Begint vroeg in CKD en verergert met het achteruitgaan van<br />
de nierfunctie.<br />
• Medische behandeling:<br />
– Verschillende mogelijkheden<br />
• Fosfaat zelfmanagement:<br />
– Constant educatie en motivatie<br />
– Wordt besproken in de volgende sessie