Voorzieningen Wmo - Gemeente Heerlen
Voorzieningen Wmo - Gemeente Heerlen
Voorzieningen Wmo - Gemeente Heerlen
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Dit formulier opsturen naar:<br />
<strong>Gemeente</strong> <strong>Heerlen</strong><br />
39050/Bureau <strong>Wmo</strong><br />
voorzieningen<br />
Postbus 1<br />
6400 AA <strong>Heerlen</strong><br />
14 045<br />
+31(0)45 560 50 40<br />
www.heerlen.nl<br />
Pagina<br />
1/6<br />
Versienummer formulier<br />
02.07.2013<br />
Bezoekadres<br />
Zorgloket <strong>Wmo</strong><br />
Geleenstraat 27, <strong>Heerlen</strong><br />
Openingstijden van<br />
08.30 – 11.00 uur<br />
Telefoon<br />
(045) 560 50 30<br />
8.30 – 17.00 uur<br />
<strong>Voorzieningen</strong> <strong>Wmo</strong><br />
1 Gegevens aanvrager<br />
Burgerservicenummer (BSN)<br />
Naam en voorletters<br />
Adres<br />
Postcode en plaats<br />
Geboortedatum man vrouw<br />
Telefoonnummer<br />
Nummer ID-bewijs of<br />
vreemdelingendocument (kopie bijvoegen)<br />
Bankrekeningnummer<br />
2 Gegevens partner<br />
BSN<br />
Naam en voorletters<br />
Geboortedatum man vrouw<br />
Nummer ID-bewijs of<br />
vreemdelingendocument (kopie bijvoegen)<br />
In te vullen door gemeente<br />
Datum<br />
Registratienr<br />
Procesnr<br />
Paraaf<br />
3 Overige op uw adres verblijvende personen<br />
Relatie tot aanvrager Naam Geboortedatum<br />
= aankruisen indien van toepassing > lees verder<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Pagina<br />
2/6<br />
4 Vertegenwoordiging<br />
Vraagt u aan als ouder voor uw minderjarig kind, vermeld de gegevens van uw kind<br />
Naam<br />
Geboortedatum<br />
Vraagt u aan als voogd of mentor voor een minderjarige, vermeld de gegevens van de minderjarige<br />
BSN<br />
Naam<br />
Adres<br />
Geboortedatum<br />
VOEG EEN KOPIE VAN DE RECHTERLIJKE BESLISSING M.B.T. VOOGDIJ OF MENTORSCHAP BIJ<br />
Wilt u dat wij met iemand anders contact over uw aanvraag opnemen, vermeld de gegevens van<br />
de contactpersoon<br />
BSN<br />
Naam<br />
Adres<br />
Geboortedatum<br />
Telefoonnummer<br />
Relatie met aanvrager<br />
Heeft u een bewindvoerder of curator, vermeld de gegevens van deze persoon<br />
BSN<br />
Naam<br />
Adres<br />
Geboortedatum<br />
Telefoonnummer<br />
VOEG EEN KOPIE VAN DE RECHTERLIJKE BESLISSING TOT BEWINDVOERING OF CURATELE BIJ<br />
Als u iemand wil machtigen die u vertegenwoordigd bij <strong>Wmo</strong>-zaken, vul dan de machtiging in. De<br />
gemachtigde dient ook deze aanvraag te ondertekenen.<br />
> lees verder<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Pagina<br />
3/6<br />
5 Postadres<br />
Indien het door ons te hanteren postadres afwijkt van het woonadres, dan moet u dat hier vermelden<br />
Naam en voorletters<br />
Adres<br />
Postcode en plaats<br />
6 Tijdelijk adres<br />
Indien u tijdelijk op een ander adres verblijft, dan moet u dat hier vermelden<br />
Naam en voorletters<br />
Adres<br />
Postcode en plaats<br />
Reden en periode<br />
7 Huisvesting<br />
Koopwoning<br />
Huurwoning<br />
Naam verhuurder<br />
8 Soort woning<br />
Eengezinswoning<br />
Gelijkvloerse woning, bereikbaar met trap / zonder lift<br />
Gelijkvloerse woning, bereikbaar met trap / met lift<br />
Anders, namelijk<br />
Aantal slaapkamers<br />
9 Gegevens huisarts<br />
Naam<br />
Telefoonnummer<br />
> lees verder<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Pagina<br />
4/6<br />
10 Huidige voorzieningen<br />
Heeft u al eerder een aanvraag ingediend voor hulp bij het<br />
huishouden of een andere <strong>Wmo</strong> voorziening en is deze toegekend ja nee<br />
Indien ja, welke andere voorzieningen<br />
11 A - U vraagt om<br />
Een nieuwe voorziening (nader omschrijven bij B en C)<br />
Verlenging eerder toegekende voorziening namelijk<br />
Verstrekkingsduur eindigt op<br />
11 B – U heeft problemen bij<br />
Het voeren van de huishouding en u verzoekt om hulp daarbij (vul toelichting bij C)<br />
Het normale gebruik van de door u bewoonde woning<br />
U vraagt om een woningaanpassing in de vorm van<br />
U vraagt om een tegemoetkoming van de verhuiskosten<br />
Het zich verplaatsen in en om de woning (binnen, of in de naaste omgeving zoals bij het bezoeken<br />
van winkels of bekenden in de directe buurt) en u vraagt om een hulpmiddel in de vorm van Bijv.<br />
een rolstoel, scootmobiel of toiletstoel<br />
Het zich lokaal verplaatsen op langere afstanden, zodat u verzoekt<br />
Om gebruik te maken van de collectieve vervoersvoorziening van <strong>Heerlen</strong> in de vorm van<br />
regiotaxi<br />
Anders, namelijk<br />
> lees verder<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Pagina<br />
5/6<br />
11C – Toelichting<br />
Hierboven heeft u aangekruist op welk gebied u problemen heeft.<br />
Beschrijf hieronder kort wélke problemen dat zijn (bijv.: “ik kan niet meer alleen de trap op lopen”)<br />
12 Verklaring<br />
Ik heb dit aanvraagformulier <strong>Wmo</strong> geheel naar waarheid ingevuld. Ik weet dat het onjuist invullen van<br />
het formulier strafbaar is. Het kan naast aangifte bij justitie en strafrechtelijke vervolging ook leiden<br />
tot intrekking en terugvordering van een voorziening / vergoeding. Ik stem ermee in dat de gemeente<br />
de gegevens controleert.<br />
Ik ga er mee akkoord dat de gemeente, dan wel de door de gemeente ingeschakelde adviseur,<br />
omtrent inkomsten, inlichtingen kan inwinnen bij de werkgever(s) of andere instanties.<br />
Wij wijzen u er op dat uw aanvraag niet in behandeling wordt genomen, indien de benodigde gegevens<br />
niet of niet tijdig worden verstrekt. Dit geldt eveneens wanneer u geen medewerking verleent<br />
aan een noodzakelijk geacht nader onderzoek.<br />
13 Ondertekening aanvrager<br />
Plaats Datum<br />
Handtekening<br />
aanvrager gemachtigde wettelijk vertegenwoordiger<br />
De actuele kosten en voorwaarden van uw aanvraag kunt u nalezen op www.heerlen.nl/producten-en-diensten.<br />
De gemeente <strong>Heerlen</strong> hecht grote waarde aan uw privacy. Uw persoonsgegevens worden zorgvuldig behandeld en<br />
beveiligd en slechts gebruikt voor de behandeling van uw Voorzieiningen <strong>Wmo</strong>.<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Pagina<br />
6/6<br />
Machtiging<br />
voorzieningen gehandicapten <strong>Wmo</strong><br />
1 Volmachtgever<br />
Burgerservicenummer (BSN)<br />
Naam en voorletters<br />
Adres<br />
Postcode en plaats<br />
Geboortedatum man vrouw<br />
Telefoonnummer<br />
2 Gemachtigde<br />
BSN<br />
Naam en voorletters<br />
Adres<br />
Postcode en plaats<br />
Geboortedatum man vrouw<br />
Telefoonnummer<br />
Volmachtgever machtigt gemachtigde om hem/haar te vertegenwoordigen in alle <strong>Wmo</strong>-zaken.<br />
3 Ondertekening aanvrager<br />
Plaats Datum<br />
Handtekening volmachtgever<br />
Handtekening gemachtigde<br />
Postbus 1, 6400 AA <strong>Heerlen</strong>, t 14 045 / +31 (0)45 560 50 40, gemeente@heerlen.nl, IBAN NL73INGB0672814471
Change language