introductiebrochure voor studenten spoedgevallendienst - regionaal ...

7.2. Het spoeddossier
Vpk. handleiding gebruik patiëntendossiers spoed:
Bij de spoeddossier wordt geen onderscheid meer gemaakt tussen ambulante- en
opnamedossiers.
Belangrijk om weten is dat het hier gaat om een gecombineerd dossier dat gehanteerd wordt
door zowel verpleegkundigen als (behandelende) artsen.
Bij aanmelding - tenzij het een ‘kritieke’ patiënt is - wordt het dossier ‘asap’ opgestart en
ingevuld (inclusief parameternotitie). Noteer hierbij het uur ‘in’ op spoed. Omcirkel of de patiënt
al dan niet met een verwijsbrief binnenkomt.
Bij rubriek verwijzing, vervoer en herkomst wordt steeds het desbetreffende kruisje aangebracht
(bij vervoer kan het gelijktijdig ‘MUG en ZW’ zijn, (specifieer hierbij welke ZW of MUG-dienst de
patiënt aanbracht). Op de stippellijntjes (bij herkomst) kan steeds aangevuld worden van welke
school, werkgever, sportclub, rustoord of psychiatrisch ziekenhuis de patiënt afkomstig is.
Geef ook onmiddellijk de reden van aanmelding op (bv. val met fiets, verkeersongeval, buikpijn).
Zo spoedig mogelijk wordt de vermoedelijke diagnose opgegeven (bv. distorsie li. enkelgewricht).
In een volgend luik worden de anamnestische gegevens (kort) bevraagd en genoteerd door de
bevragende verpleegkundige en eventuele arts.
De gegevens klinisch onderzoek worden enkel ingevuld door de artsen (in opleiding).
Notitie parameters en medische planning spreken voor zich:
AV staat voor aanvraag, UV voor uitvoering
AHF = ademhalingsfrequentie, GCS = Glasgow Coma Schaal
De pijnscore wordt numeriek weergegeven, evenals nausea
ET = endotracheale tube, KV = kunstmatige ventilatie, CC = centrale catheter
Het gewicht en de lengte wordt aan de patiënt bevraagd.
Noteer steeds de namen van de behandelende zorgverstrekkers, vul zo volledig mogelijk aan of
de artsen effectief of telefonisch consulteerden.
Bij informering van de (spoed-)arts (ook stagiair of intercollegiaal) wordt (tenzij kritieke patiënt)
het ingevuld dossier spoed gehanteerd als overdrachtsmedium!
Bij beademde patiënten kan de arts (anesthesist) opgeven welke ventilatie-opgaven dienen
gerespecteerd te worden: modus ventilatie, ademteug (tidal volume), frequentie, I/E-ratio, O2spanning,
peep.
Laat de opdrachtgevende arts zoveel mogelijk de opdrachten effectief noteren op het dossier (en
aftekenen) + med. opdrachtenblad.
ZO&O/spoed/introductiebrochure studenten
14-12-2009 p. 12/27