Kanker : wat is kanker eigenlijk

Kanker : wat is kanker eigenlijk ?
Kanker is de meest voorkomende ziekte bij gezelschapsdieren. Voorzichtige schattingen gaan
ervan uit dat 30% van de gezelschapsdieren in de loop van hun leven een of andere vorm van
kanker zal krijgen. Dit percentage ligt dus gelijk aan dat bij de mens.
Kanker ontstaat doordat cellen in het lichaam zich doelloos en ongeremd gaan delen. Een gezwel,
ook wel tumor genoemd, kan op één plaats in het lichaam ontstaan, bijvoorbeeld een
hersentumor, of op meerdere plaatsen, zoals bij lymfeklierkanker.
Tumoren kunnen onderverdeeld worden in goedaardig en kwaadaardig. Sommige vormen van
kanker hebben de eigenschap zich te verspreiden in het lichaam, vaak naar plaatsen ver
verwijderd van de oorspronkelijke tumor. Dit gebeurt wanneer kankercellen in de bloedbaan of
de lymfevaten komen en zo door het lichaam worden vervoerd. Tumoren die dit soort gedrag
vertonen, noemt men kwaadaardig ofwel maligne. Vaak is het juist deze verspreiding van de
kankercellen, ook wel metastasering of uitzaaiing genoemd, die de grootste problemen
veroorzaakt. Sommige vormen van kwaadaardige kanker hebben niet of pas laat in hun
ontwikkeling de mogelijkheid tot uitzaaien, maar kunnen door hun groei en indringing in de
omgeving voor ernstige problemen zorgen.
Een goedaardig gezwel zal in principe niet de neiging hebben om sterk in zijn omgeving in te
groeien of om uit te zaaien.
De gevolgen voor het lichaam zijn sterk afhankelijk van de plaats waar de tumor ontstaat. Zo zal
botkanker andere verschijnselen bij een dier kunnen laten zien dan een gezwel in de melkklieren.
Daarnaast kan een op één plaats gelokaliseerde tumor ook leiden tot algemene
ziekteverschijnselen. De kankercellen kunnen bijvoorbeeld hormonen produceren die een
ongunstige invloed op het lichaam van het dier hebben. Ook kunnen er door interactie tussen de
tumor en bloedcellen veranderingen aan de rode bloedcellen ontstaan met als gevolg
bloedcelafbraak en bloedarmoede.
In het verhaal van vandaag zal worden ingegaan op het ontstaan van kanker en mogelijke
uitzaaiingen, de verschijnselen van kanker en de behandelingsmogelijkheden bij veterinaire
kankerpatiënten.

Hoe ontstaat een tumor en waarom treden soms uitzaaiingen op ??
Om het ontstaan van kanker te begrijpen, moeten we eerst weten hoe normaalgesproken de
celdeling gereguleerd wordt.
De celcyclus
Elke cel bevat twee paar chromosomen, waarbij de chromosoomparen min of meer aan elkaar
gelijk zijn. Een cel kan beperkt in omvang toenemen. Voor werkelijke groei is een vermeerdering
van cellen nodig. Het principe van vermeerdering van cellen is eenvoudig: een cel doorloopt een
fase waarin ze in omvang toeneemt; de plasmagroei, daarna deelt de cel zich en twee nieuwe
dochtercellen zijn gevormd. Dit proces: groei gevolgd door deling, heet de celcyclus.
De celcyclus is dus ruwweg in te delen in twee fases, namelijk:
Interfase, voorbereiding op het delen van de cel.
Mitose, de uiteindelijke deling van de cel.
De interfase wordt ingedeeld in drie fasen:
De G1-fase, hierin treedt een belangrijke toename van het cytoplasma in de cel op en worden
eiwitten aangemaakt ter voorbereiding op de celdeling.
De S-fase, de cel gaat alle chromosomen of anders gezegd alle informatie die de kern bevat
kopiëren door replicatie. Het materiaal kan dan tijdens de mitose worden gedeeld. Elk van de
twee nieuwe chromosomen heet nu chromatide.
De G2-fase, de periode tussen het verdubbelen van het DNA en de deling van de cel. In deze fase
worden bepaalde stoffen aangemaakt die belangrijk zijn voor de celdeling.
De duur van de verschillende fasen is afhankelijk van het celtype en het organisme. Gemiddeld
duurt in een celcultuur een celdeling van zoogdieren 12 tot 24 uur.
Niet-delende cellen verkeren meestal in een toestand tussen de Mitose en de S-fase en worden G0
cellen genoemd. De meeste cellen in normale weefsels verkeren in een rustende oftewel G0-staat.
Regulatie van de celcyclus
Of een cel gaat delen hangt af van verschillende factoren:
1.Omstandigheden buiten de cel
Celgrootte, hoeveelheid aanwezige voedingsstoffen, aantal buurcellen en de
groeiomstandigheden van het organisme bepalen naast de omstandigheden in de cel de
delingsactiviteit.
2. Omstandigheden in de cel

Gedurende de opeenvolgende fasen wordt door een stuurmechanisme op verschillende momenten
(checkpoints) gecontroleerd of de celdeling goed verloopt en de vorige fase goed is afgesloten
voordat wordt overgegaan naar de volgende fase.
Op zo’n controlemoment is het mogelijk dat de celdeling wordt afgebroken of dat de cel overgaat
in geprogrammeerde celdood (apoptose).
* Controle op DNA-beschadigingen:
verkeerde nucletotiden op de DNA-streng
verstoorde DNA-stofwisseling
DNA beschadigingen door straling, chemische stoffen en vrije radicalen
Bij afwijkingen in de G- of S-fase stopt de celdeling en treedt een reparatiemechanisme in
werking.
* Controle op de vorming van de spoelfiguur
De chromatiden splitsen zich tijdens de mitose pas als alle centromeren met transportdraden aan
het spoellichaampje (centrosoom) zijn verbonden en de chromosomen in het equatoriale vlak
naast elkaar zijn komen te liggen.
De celcyclus bij kankercellen wordt niet meer door het organisme gecontroleerd. Deze cellen
delen zich autonoom (zelfstandig) en de duur van de celdeling is veranderd.
Kenmerken van de kankercel
In een van de belangrijkste artikelen op het gebied van de oncologie, (The Hallmarks of Cancer, Cell, Vol. 100,
57–70, January 7, 2000), beschrijven Hanahan en Weinburg 6 eigenschappen waardoor (maligne)
tumoren gekenmerkt worden:
1. zelfvoorziening in groeisignalen
2. ongevoeligheid voor groeiremmende (anti-growth) signalen
3. voorkomen van apoptosis
4. onbeperkte celdelingscapaciteit
5. voortdurende angiogenese
6. weefsel invasie en vorming van metastasen.
Alle vormen van kanker ontstaan als gevolg van verstoringen in genen. Een enkele genetische
verandering kan leiden tot het ontstaan en de progressie van kanker, echter meestal zijn er
meerdere genetische verstoringen nodig die bijdragen aan dit proces van carcinogenese en
progressie.

Er worden twee grote klassen van genen die samenhangen met de ontwikkeling van kanker
onderscheiden: tumor oncogenen en tumor suppressie genen.
Oncogenen ontstaan door veranderingen in normale genen welke proto-oncogenen genoemd
worden. Deze genen zijn betrokken bij cellulaire communicatie, proliferatie en differentiatie.
Activatie van deze oncogenen leidt tot een continue stimulatie van de processen die met celdeling
betrokken zijn.
Tumor suppressie genen, zoals hun naam al doet vermoeden, controleren en reguleren
celproliferatie, differentiatie en celdood. Zij zijn een belangrijk del van de bescherming van de
het organisme tegen de ontwikkeling van “foute” celkopiën, welke kunnen leiden tot het ontstaan
van tumorcellen.
De eerste stap van de transformatie van een normale cel in een tumorcel wordt toegekend aan
hetzij de activatie van een proto-oncogen naar een tumoroncogen, hetzij aan het verlies van de
functie van een tumor suppressie gen.
Toenemende genetische abnormaliteiten zijn nodig voor de promotie en vervolgens progressie
van de getransformeerde cel naar een maligne en vervolgens metastaserende tumor. Deze
progressieve accumulatie van genetische veranderingen die optreedt tijdens de initiatie, promotie
en progressie van kanker wordt vaak multistaps carcinogenese genoemd.
De ontwikkeling van metastasen
Het metastaseren van een tumor is een ingewikkeld proces dat verdeeld kan worden in
verschillende stappen. Die kwaadaardige cellen die uiteindelijk een metastase vormen moeten
eerst een serie van mogelijk voor die cellen dodelijke homeostatische en immunologische
(beschermings-) mechanismen van het lichaam doorstaan. De essentiele stappen om tot de
vorming van een metastase tot komen kunnen als volgt worden samengevat:
1. Na de initiële vorming van een tumorcel, wordt de groei ondersteund door voedingsstoffen uit
de micro-omgeving.
2. Vascularisatie (=ontwikkeling van de bloedvoorziening) moet optreden wil de tumor groter
kunnen worden dan 2mm, daartoe worden verschillende groeifactoren door de tumorcellen
uitgescheiden.
3. Locale ingroei in omliggende weefsel. Sommige tumoren groeien binnen een kapsel, andere
vormen uitlopertjes in het omliggende weefsel.
4. Als de tumor door deze ingroei de vaatwanden bereikt, laten tumorcellen/klontjes tumorcellen
los en komen in de bloedbaan. De meeste tumorcellen die zo in de bloedbaan komen worden
echter snel vernietigd. Studies hebben aangetoond dat minder dan 0,01% van de tumorcellen die
in de circulatie komen dit overleven om vervolgens metastasen te vormen.

5. Als de tumorcellen de tocht door de circulatie overleefd hebben, moeten zij zich, in de
haarvaatjes van de organen waarheen ze metastaseren, vasthechten aan de endotheelcellen of
blootliggende subendotheliale basaalmembraan.
6. Vervolgens moeten de tumorcellen weer door de bloedvatwand heendringen, waarschijnlijk op
de zelfde manier als zij in de vaten gekomen zijn.
7. Overleving en groei in het orgaanparenchym vormt tenslotte de laatste stap. Om in het orgaan
parenchym te kunnen groeien moeten ook de metastasen zorgen voor een vasculair netwerk en
het afweersystheem van het lichaam omzeilen. Als metastasen een bepaalde grootte krijgen,
kunnen zij ook weer zorgen voor nieuwe metastaseringen vanuit de primaire metastase.
Symptomen bij dieren met kanker:
De 10 meest voorkomende symptomen van kanker bij gezelschapsdieren zijn:
1. Abnormale diktes die niet verdwijnen of toenemen in grootte.
2. Wonden die niet genezen.
3. Vermagering.
4. Afname van de eetlust; moeilijkheden met kauwen of slikken.
5. Bloedverlies of een andere uitvloeiing uit een lichaamsopening.
6. Onaangename geur.
7. Benauwdheid of hoesten.
8. Niet meer graag willen gaan wandelen of verminderd uithoudingsvermogen.
9. Blijvende kreupelheid of stijfheid.
10. Moeilijkheden met urineren of produceren van de ontlasting.
Andere verschijnselen zoals pijn, bloedarmoede, veel drinken en plassen of zeer veel eten kunnen
ook voorkomen, afhankelijk van de soort tumor.
Bijzondere symptomen zijn de zogenaamde paraneoplastische syndromen. Hieronder verstaan we
verschijnselen die optreden doordat de tumorcellen bepaalde stoffen uitscheiden die sterk lijken
op normaal in het lichaam voorkomende signaalstofjes (hormonen, cytokines of groeifactoren).
Het meest voorkomende paraneoplastisch syndroom is het kanker anorexia-cachexia syndroom
(KAC) welke humaan bij meer dan 50% van de kankerpatiënten voorkomt. Een afname in
lichaamsgewicht van meer dan 10% blijkt een sterk negatief prognostische factor te zijn, tgv het
optreden van secundaire infecties en complicaties bij de wondgenezing. Anorexie, misselijkheid
en gewichtsverlies zijn de klinische symptomen van KAC. Op metabool niveau blijken er
uitgebreide veranderingen op te treden in het suiker-, eiwit- en vetmetabolisme.
Hormonaal actieve tumoren kunnen uitgaan van endocriene weefsels (die dus normaal ook
hormonen produceren, maar nu te veel) of niet-endocriene weefsels, die nu stoffen uitscheiden
die sterk op hormonen lijken en een vergelijkbare werking hebben. De bekendste hiervan is het
optreden van een Hypercalcemie, dit kan optreden bij lymfomen en ook bij anaalzakcarcinomen

Een ander spectaculair syndroom is de hypertrofische osteopathie, hierbij zie je een periostale
botnieuwvorming aan de botten van de extremiteiten. Het treedt op bij chronisch aanwezige
ruimte-innemende processen in de thorax, of zelden, in het abdomen.
Het is ook goed om te weten dat er bepaalde type tumoren zijn die zich in eerste instantie
presenteren als een bultje dat groter en dan weer kleiner wordt. Er wordt dan vaak gedacht dat het
onschuldig is. Maar dat hoeft helemaal niet het geval te zijn (bijv mastocytoom. Slechts na het
nemen en beoordelen van een (cytologisch) biopt, kan hierover een betrouwbare uitspraak gedaan
worden.
De patiënt met het bultje. Wat te doen?
Op het moment dat een eigenaar komt met een dier met een bultje, moet er actie ondernomen
worden om te bepalen wat voor een bultje dat is. De tijd dat er gezegd werd “laat maar zitten en
komt u maar terug als het groter wordt”, ligt hopelijk achter ons. Zelfs bij zeer goedaardige
processen zoals lipomen kan afwachten ertoe leiden dat een operatie onnodig belastend voor het
dier wordt, terwijl dit bij tijdig ingrijpen niet nodig geweest zou zijn. Maar vooral bij maligne
tumoren is tijdig ingrijpen van belang, hoe langer de tumor aanwezig is hoe meer kans dat deze
tumor kans ziet om te metastaseren. We kennen allemaal de prognose van katten met
mammatumoren groter dan 2cm en recent is er een artikel over mammatumoren bij de hond
verschenen, waarin de auteurs aanwijzingen hebben, dat benigne mammatumoren zich in de loop
van tijd ontwikkelen tot maligne tumoren.
Natuurlijk weten we allemaal hoe een lipoom aanvoelt, maar als je alleen maar afgaat op je
klinische blik, dan ga je een keer de fout in met bijvoorbeeld een mastocytoom. Pas als we
precies weten waar de massa vanuit gaat, kunnen we een gedegen advies geven.
Het nemen van een naaldbiopt is slechts een paar seconden werk, echter kan ons al
verschrikkelijk veel informatie geven. Een voorbeeld zijn de lipomen, deze haal je er
macroscopisch met meer zekerheid uit (vormen vetbolletjes op het objectglaasje na uitstrijken).
We moeten echter ook de beperkingen van naaldbiopten kennen:
1. naaldbiopten geven alleen losse cellen die beoordeeld kunnen worden en zullen dus
geen informatie kunnen geven over de structuur van het aangeprikte weefsel (daarom
zijn naaldbiopten van bijvoorbeeld de lever, meestal niet zo bruikbaar als wij geen
duidelijke haarden ziet waarin we kunnen prikken)
2. met name mechenchymale weefsels hebben de neiging een lage celopbrengst te geven
omdat de cellen zo stevig met elkaar verbonden zijn. Het kan soms zo zijn dat er
daardoor onvoldoende diagnostisch materiaal verkregen wordt
3. het kan zijn dat wij met onze naaldbiopten in een niet representatief gebied geprikt
hebben, dus hou hier rekening mee als de uitslag van de cytologie niet overeenkomt
met wat we klinisch verwachten.

4. theoretisch zouden we via het steekkanaal van de naald tumorcellen kunnen
verspreiden (met name bij de overgangsepitheeltumor van de blaas wordt dat
beschreven), zorg er daarom voor dat het steekkanaal altijd zo ligt dat dit bij een
eventueel volgende operatie meegenomen kan worden
Met de informatie uit de naaldbiopten weten we dus met welk type tumor we te maken hebben.
De nomenclatuur van tumoren verraadt al veel over het gedrag van de tumor: In de regel is alles
eindigend met –oom is benigne oftewel goedaardig. Uitzonderingen hierop zijn die tumoren
waarvoor staat “maligne” hetgeen kwaadaardig betekend o.a. “maligne melanoom”, “maligne
lymfoom”, “maligne Schwannoom”. Alles met de uitgang –carcinoom of –sarcoom is
kwaadaardig. Carcinoom wordt gebruikt bij alle epitheliale tumoren, sarcoom voor de
mesenchymale tumoren, adenoom en adenocarcinoom voor tumoren van klierweefsel.
Nadat we met (naald)biopten hebben vastgesteld om welke tumor het gaat, moeten we gaan
bepalen in welk stadium de aandoening zich bevindt. Dit noemen we het stageren van de tumor.
Hiervoor gebruiken we het TNM systeem, waarbij op 3 aspecten gelet wordt:
T= de tumor, het gaat hierbij om de grootte van de tumor en/of de tumor invasief groeit
N= lymfeknopen, hiermee wordt bedoeld of de lymfeklieren betrokken zijn
M= metastasen op afstand (bijvoorbeeld longen of lever/milt)
Doordat we het biologisch gedrag van tumoren kennen. weten we of en waar we in eerste
instantie de metastasen moeten verwachten.
Veel voorkomende tumoren met een lage potentie tot uitzaaiing: plaveiselcelcarcinoom en
fibrosarcoom. Groeien beiden wel zeer agressief en locaal invasief en moeten daarom meestal
radicaal worden verwijderd.
Veel voorkomende tumoren met een hoge potentie tot metastasering: osteosarcoom,
mammacarcinoom, haemangiosarcoom, mastocytoom (graad III), maligne melanoom
(slijmvliezen).
Naast het stageren bestaat er ook nog de gradering. Bij gradering bepaald men een aantal
eigenschappen van de tumor op grond van histologisch onderzoek. Er wordt dan gekeken naar
mate van differentiatie; de mitose-index (aantal mitosefiguren per 10 HPF); de mate van
cellulaire of nucleaire pleiomorfisme; de hoeveelheid necrose; invasiviteit; reactie van het
stroma; grootte en aantal nucleoli; overall cellulariteit en de lymfoide respons.
Ongunstige factoren die in het pathologisch rapport genoemd kunnen worden zijn: slechte
celdifferentiatie, hoge mitose index, toegenomen kern/cytoplasma verhouding, ongelijke
kerngrootte (anisocori), ongelijke celgrootte (pleiomorfie), atypische nuclei, invasieve groei in
bloedvat, lymfevat of omliggende weefsel. Grote en multipele nucleoli, veel necrose, veel cellen
in omgeving met weinig stroma.)

Van een aantal tumoren zoals mastceltumoren, dermale en oculaire melanomen,
synoviaalcelsarcomen, diverse carcinomen en sarcomen is bewezen dat de graad van de tumor
voorspellende waarde heeft voor het biologische gedrag.
Hoewel nog niet voor alle maligniteiten graderingssystemen zijn opgesteld, kan de patholoog
vaak wel een idee krijgen over het te verwachten biologisch gedrag. In die gevallen wijzen de
termen goed gedifferentieerd, matig gedifferentieerd en slecht gedifferentieerd op een laaggradig,
mediumgradig of hooggradig maligne proces.
Bij een aantal tumoren is het zinvol om gebruik te maken van immuunhistochemische kleuringen
om het behandelplan op te stellen en de prognose in te schatten. Zo weten we dat bij
mastocytomen graad II, behalve de mitose index. ook de c-kit. AgNor en Ki67 kleuringen van
belang zijn om te bepalen of aanvullende chemotherapeutische behandeling wenselijk is. Bij
lymfomen is er een verschil in prognose tussen B-cel lymfomen en T-cel lymfomen. Dit is de
reden dat we voor dat we overgaan tot behandeling een CD79a en een CD03
immunohistochemische kleuring aanvragen. Tegenwoordig kunnen sommige laboratoria dit ook
op de cytologische preparaten (NB Polysine-glaasjes). Neem daarom voldoende uitstrijkjes! Ook
kan een aanvullende (immunohistochemische)kleuring wenselijk zijn indien twijfel bestaat over
de pathologische diagnose. (bijv. Melan-A kleuring bij amelanotische melanomen)
De eigenaar belt voor de uitslag, wat kan ik zeggen?
Aan de hand van de uitslag van de naaldbiopten kunnen we de eigenaar al informeren over de
aard van de tumor en het biologische gedrag van deze tumor.
Belangrijk is het onderscheid in goed- en kwaadaardige tumoren. Bij goedaardige tumoren kan
het zijn de volledige genezing mogelijk is na een operatie. Uiteraard hangt het van de locatie
(denk aan hypofyse adenoom bij de ziekte van Cushing) en de grootte van de tumor af hoe
ingrijpend zo’n operatie is. In veel gevallen zal de operatie in de praktijk kunnen worden
uitgevoerd, maar indien locatie of grootte dat noodzakelijk maken, kan de patiënt worden
doorgestuurd naar een oncologisch chirurg.
Bij maligne tumoren zal zoals hierboven beschreven staat eerst verder onderzoek gedaan moeten
worden om de patiënt te stageren, voordat een behandelplan kan worden opgesteld. Het is
belangrijk om aan de eigenaar duidelijk te maken waarom deze aanvullende onderzoeken gedaan
moeten worden. De aanpak, maar ook de prognose, van maligne tumoren wordt uiteraard sterk
beïnvloed door het al dan niet aanwezig zijn van metastasen, of de kans om alsnog metastasen te
ontwikkelen. Sprekende voorbeelden zijn het osteosarcoom en het hemangiosarcoom; we weten
dat ook al zien we nog geen uitzaaiingen op het moment van diagnosestelling, de hond deze in
overgrote meerderheid alsnog zal vormen. Hierdoor zal het doel van de behandeling bij deze
patiënten dan ook niet de genezing zijn, maar het zorgdragen voor een levensverlengend effect
mét een kwalitatief goed leven. Het is belangrijk dit zeer zorgvuldig en herhaaldelijk met de
eigenaren door te spreken, om te voorkomen dat deze achteraf teleurgesteld raken als de hond
uiteindelijk toch metastasen ontwikkelt.

Het is ook belangrijk om duidelijk te maken dat het doel niet altijd genezing hoeft te zijn. Het is
prima verdedigbaar om te streven naar een levensverlenging, mits deze gepaard gaat met een
goede kwaliteit van leven. Ik vind het altijd behulpzaam om hierbij gebruik te maken van andere
aandoeningen die we ook niet kunnen genezen, en waarbij het streven naar levensverlenging
algemeen geaccepteerd is, zoals bijvoorbeeld nierproblemen (C.I.N. patiënten) hartproblemen of
suikerziekte.
De patiënt met een bultje, wat is er mogelijk? De behandeling van dieren met kanker
Het uitgangspunt dat wij hanteren bij kankerpatienten is dat kanker de best te genezen chronische
ziekte bij huisdieren is, beter dan bijvoorbeeld suikerziekte of de meeste nieraandoeningen.
Vandaag de dag geneest in ons land ongeveer de helft van de menselijke patiënten met kanker
van hun ziekte. Een groeiend percentage van diegenen voor wie genezing niet tot de
mogelijkheden behoort, leeft steeds langer door voortdurend nieuwe ontwikkelingen binnen de
oncologie, leert ook steeds beter met hun ziekte om te gaan, maar sterft er uiteindelijk wel aan. In
de diergeneeskunde is een vergelijkbare ontwikkeling gaande.
Ook diergeneeskundig zijn we in staat om steeds meer dieren met kanker te genezen. De
vooruitgang binnen de veterinaire oncologie zal er ook toe leiden dat de behandeling van kanker,
wanneer genezing niet haalbaar is, in een toenemend aantal gevallen zal resulteren in een
chronische ziekte, waar de patiënt zonder noemenswaardige problemen een lange periode mee
kan blijven leven. Want nogmaals: kwaliteit van leven is de belangrijkste doelstelling.
Het creëren van een “stabiele ziekte” over een langere periode, met behoud van kwaliteit van
leven, bij een gezelschapsdier met kanker, zal dus ook diergeneeskundig steeds meer een normaal
uitgangspunt van behandelen moeten worden. Bij andere aandoeningen, zoals chronische
nierziekten, chronisch hartlijden en gewrichtsproblemen, is dit diergeneeskundig allang een
volledig geaccepteerde manier van denken.
Behandelmogelijkheden
chirurgie
chemotherapie
tyrosine kinase remmers
bestralen
immunotherapie
overigen

Chirurgie:
Chirurgie is momenteel nog steeds de meest succesvolle manier voor het verwijderen van
tumoren. Het verschaft een directe oplossing, het heeft geen carcinogene werking, is niet
immuunsuppressief en heeft geen locale toxische effecten. Echter helaas is dit niet in alle
gevallen mogelijk. Voor veel goedaardige tumoren zal een kleine marge afdoende zijn. Voor veel
kwaadaardige tumoren dient een marge rondom te worden aangehouden van 3 cm. Dit kan een
wereld van verschil zijn! Het is daarom zeer belangrijk van tevoren te weten, met wat voor een
tumor we te maken hebben, wat het biologische gedrag is, of we wel of niet al te maken hebben
met enige vorm van uitzaaiing en welke overige prognostische factoren een rol spelen. Belangrijk
is te beseffen dat de eerste poging tot chirurgie altijd de beste is. De anatomische structuren zijn
dan vaak nog goed herkenbaar. De omgeving is normaler en losser van structuur, geen of minder
verklevingen, bindweefselvorming etc. Verder moet beseft worden dat als we onvolledig zijn in
onze chirurgie, we het weefsel aan de rand van de tumor laten zitten. Dit is doorgaans het beste
doorbloedde weefsel en zodoende vaak het meest invasief en actief. Mogelijk laten we zodoende
bij een onvolledige verwijdering, de meest aggressieve componenten van de tumor achter. We
kunnen de oncologische chirurgie indelen in locale excisie, ruime excisie en radicale excisie.
Locale verwijdering is het heel krap wegnemen van de tumor met het incisievlak grenzend aan
het kapsel van de tumor. De enige tumoren waar je dit ongestraft bij kunt doen zijn lipomen,
histiocytomen, talgklieradenomen en schildklieradenomen. Overige tumoren hebben een veel
ruimere marge nodig. Ook geldt dat heel veel tumoren een pseudokapsel hebben waarbij de
werkelijke omtrek vaak veel groter is dan gedacht. Denk aan een braamstruik die we tot aan de
grond afkappen of een ui die we uit de buitenste rok pellen
Chemotherapie
Chemotherapie is een zeer veel gebruikte antikanker therapie. Soms als behandeling alleen, soms
na chirurgie om eventuele (micro)metastasen uit te roeien, soms voor chirurgie om cytoreductie
en omvang van de tumor te bewerkstelligen en soms voor of na of in combinatie met
radiotherapie. Chemotherapie kan via diverse routes worden gegeven waarvan de volgende routes
de meest gebruikte zijn: oraal, intraveneus, intraperitoneaal, intratumoraal. Chemotherapie is
geindiceerd voor die tumoren die gevoelig zijn voor chemo. In het algemeen zijn dit de
haemopoëtische tumoren (o.a. maligne lymfoom) en de zeer snel metastaserende tumoren als
osteosarcomen, haemangiosarcomen en overgangsepitheelcelcarcinomen). Echter ook soft tissue
cell sarcoma’s (STS) lijken enigszins te reageren. Chemotherapie grijpt aan op snel delende
cellen door middel van het beschadigen van DNA of het saboteren van diverse processen tijdens
de verschillende fases in de celcyclus. Chemotherapie kan toegepast worden via een single drug
protocol of in de vorm van een multidrugprotocol. In het algemeen geldt dat de
multidrugprotocollen effectiever zijn en minder onderhevig zijn aan de vorming van resistentie.
Nadeel is echter dat zij duurder zijn, een vergroot risico hebben op toxiciteit en in het algemeen
langer duren. Dosering gebeurt bij de meeste chemotherapeutica aan de hand van het
lichaamsoppervlak. Voor sommige chemotherapeutica wordt gezocht naar de maximale
tolereerbare dosering (dose-escalating protocol) op geleide van het bloedbeeld en eventuele
klinische klachten. Ook is de laatste jaren de “metronomic therapy” in populariteit aan het
toenemen. Hierbij worden levenslang kleine hoeveelheden van een chemotherapeuticum gegeven
om ontwikkeling van metastasen zo lang mogelijk te remmen (bijv. softtissuesarcoma’s).
Alhoewel chemotherapie doorgaans zeer goed door honden en katten getolereerd wordt zal toch

met grote voorzichtigheid hiermee moeten worden omgesprongen. Bijwerkingen beperken zich
meestal tot beenmergsuppressie, gastrointestinale intoxicatie en kaalheid. Allergische reacties,
cardiotoxiciteit, cystitis, hepatotoxiciteit, nefrotoxiciteit en neurotoxiciteit kunnen ook optreden
echter zijn vaak gerelateerd aan specifieke chemotherapeutica en komen in het algemeen niet
vaak voor. Als bijwerkingen optreden dan kunnen de gevolgen zeer ernstig zijn, zelfs met de
dood tot gevolg. Dit is de reden dat zij altijd als spoed gezien en behandeld dienen te worden.
Lichaamstemperatuur bepaling en bepaling van het bloedbeeld behoren standaard naast het
algemeen onderzoek uitgevoerd te worden. Koorts en neutropenie zijn vaak een aanwijzing voor
een septicaemie. Breedspectrum antibiotica via intraveneuze route zijn hier sterk geindiceerd. Bij
een sterke neutropenie zonder klinische klachten moet zwaar overwogen worden eventueel
antibiotica als profylaxe te geven. Gastrointestinale intoxicatie uit zich in de regel als
misselijkheid met evt diarree. Misselijkheid kan doorgaan zeer effectief bestreden worden met de
volgende antiemetica: Primperid ® , Cerenia ® , Zofran ® , Butorphanol, Chloorpromazine en
Dolasetron. Diarree kan behandeld worden met de gebruikelijke antidiarretica. Alopecia beperkt
zich tot die rassen die normaal gesproken vaak bij de hondentrimmer komen (snel groeiende
haren).
Chemotherapie kan ook schadelijk zijn voor de omgeving. We moeten denken aan een direct
cytotoxisch effect of een carcinogeen effect op langere termijn. Het lichaam scheidt
chemotherapeutica uit in onveranderde of veranderde vorm via de urine, ontlasting en speeksel
(heel klein beetje). Het maakt geen onderscheid tussen snel delende tumorcellen of snel delende
gezonde cellen in ons lichaam (bv. beenmerg, darmmucosa). In hoeverre maakt het nu toch uit als
we in contact komen met minimale hoeveelheden chemo? Die enkele haren, darmcellen of
beenmerg cellen die we met deze hoeveelheid misschien zouden beschadigen kunnen we immers
makkelijk missen! Het gevaar van het directe cytotoxische effect geldt eigenlijk vooral bij de
ongeboren vrucht en net bevruchte eicel Waarom dan toch de zware veiligheidsmaatregelen? Dit
heeft te maken met het carcinogene effect op langer termijn. We weten dat veel stoffen
carcinogeen zijn. Net als passief meeroken en onbeschermd in de zon zitten carcinogeen en
ongewenst zijn zo kan de blootstelling aan kleine hoeveelheden chemotherapeuticum dit
vermoedelijk ook zijn. Tot dat we in de toekomst meer weten over deze schadelijke effecten gaan
wij uit van het ALARA principe. (As low as reasonable achievable) In enkele situaties wordt
door ons besloten de chemotherapie niet toe te passen. Het betreft hier situaties waar sprake is
van een zwangerschap van de eigenaar of gewenste zwangerschap van een van de gezinsleden of
indien niet voldaan kan worden aan de voorwaarden genoemd in het veiligheidsprotocol. Dit
betreft meestal het aanwezig zijn van vaste vloerbedekking, een incontinente hond of kat of het
niet kunnen geven van de gewenste medicatie. Indien we ons echter netjes houden aan de
voorzorgsmaatregelen genoemd in ons veiligheidsprotocol, dan zijn de gevaren ons inziens
miniem.
Tyrosine kinase remmers:
Daar waar we enkele jaren geleden nog dachten dat de targeted therapy, waarbij zeer kleine
moleculen, zeer specifiek processen in de cel beïnvloeden, alleen voor de humane geneeskunde
weggelegd wasstond, is er op dat gebied inmiddels enorm veel veranderd op veterinair gebied.

Sinds kort bestaan er 2 specifiek voor de hond ontwikkelde tyrosine-kinase receptor inhibitors,
namelijk Masivet ® (AB Science) en Palladia ® (Pfizer).
Vooral bij mastocytomen, (maar ook bij T-cel lymphomen) speelt de up-regulatie van tyrosine
kinase een belangrijke rol in de pathogenese en hebben tyrosine kinase receptor inhibitors
inmiddels hun therapeutisch nut bewezen.
Radiotherapie:
Radiotherapie is een therapie die er op gebaseerd is door middel van straling schade aan het DNA
van tumorcellen te bewerkstelligen. Dit kan zijn door een direct schadelijk effect of door een
indirect schadelijk effect van de bij straling ontstane vrije radicalen. Diverse vormen van straling
worden in de radiotherapie gebruikt: therapeutische rontgenstraling (oa orthovoltage apparaten),
gammastraling (oa Cobalt 60), subatomische deeltjes straling; electronen-, protonen- en
neutronen straling (deeltjes versneller=lineaire versneller). Radiotherapie wordt gebruikt met de
intentie de tumor geheel te vernietigen (curatief), of de groei en/of pijn te beperken en indien
mogelijk de situatie stabiel te houden (paliatieve bestraling). Radiotherapie wordt meestal
gegeven dmv multiple dose fractions. Dit houdt in dat in plaats van de straling in een eenmalige
dosis te geven we dit opsplitsen in meerdere kleinere doses in korte tijd volgend op elkaar. Dit
om schadelijke bijwerkingen voor het omliggende gezonde weefsel te minimaliseren. Op dit
moment zijn in Nederland geen lineaire versnellers of Cobalt 60 bronnen aanwezig voor
veterinair gebruik. De enige bestralings mogelijkheid op dit moment bestaat uit orthovoltage
therapie hetgeen in Nederland slechts mogelijk is in zeer beperkt aantal klinieken waarvan
nagenoeg allen aangesloten bij de SDK (samenwerkende diergeneeskundige kankercentra, zie
www.kankerbijdieren.nl). Helaas is deze vorm van therapie slechts effectief bij kleine
oppervlakkige tumoren. Een van de mogelijkheden is het plaveiselcelcarcinoom aan de neus bij
de kat. Alle overige vormen van radiatherapie kunnen plaatsvinden in de ons omringende landen
Hofheim Dtslnd, Parijs, Zurich, U.K. Hopelijk zal Utrecht zich daar spoedig bij kunnen
aansluiten. Vaak zien we als gevolg van de bestraling ook toxiciteit. Het betreft meestal mucositis
en kaalheid. Beide zijn meestal tijdelijk alhoewel wij bij de orthovoltage therapie vaak wel een
blijvende kaalheid aan de neus zien.
Een nog niet genoemde bestralingsmethode is die van brachytherapie. Dit is een methode van
radiotherapie waarbij ingekapseld radioactief materiaal, bijvoorbeeld jodium-125, iridium-192 of
Holmium-166, in of tegen de tumor gebracht wordt. Daardoor kan zeer lokaal een hoge
bestralingsdosis aan de tumor worden gegeven. Vaak hoger dan met de conventionele bestraling
mogelijk is. Aangezien de straling niet ver doordringt, kan het omliggende weefsel zoveel
mogelijk worden gespaard.
Effectief bij mastocytomen, mesenchymale tumoren, plaveiselcelcarcinomen, lymfoom.

Immunotherapie:
Immunotherapie is bij vlagen een populair onderzoeksgebied. Toch hebben veel onderzoekers het
idee dat we hier in de toekomst de meeste vooruitgang van kunnen verwachten. Immunotherapie
richt zich voornamelijk op de celgebonden afweer van het lichaam tegen tumorcellen. Op diverse
manieren wordt getracht deze afweer te versterken. Cytokines, groeifactoren voor cellen van het
immuunsysteem zijn de meest bekenden (IL-2, IL-12, γ-interferon). Zij worden verantwoordelijk
geacht voor oa het activeren van lymfocyten, natural killer cells en macrofagen en spelen een rol
in het genereren van tumorocide lymfocyten met het vermogen metastasen op afstand aan te
pakken alsmede het genereren van killercells en het ontwikkelen van tumor specifieke memory
T-cellen. Tumor cell vaccins gebruiken tumor cellen verkregen van een patient zelf of van een
andere patient met een identieke tumor als antigeen. Zij worden eerst bewerkt door middel van
het inbouwen van cytokine DNA en vervolgens licht bestraald zodat zij zich niet meer kunnen
voortplanten en kanker veroorzaken. Weer teruggebracht in het lichaam van de patient zal het
immuun apparaat de cellen herkennen en een afweerreactie opwekken hetgeen nog eens versterkt
wordt locaal door secretie van het door het ingebouwde DNA geproduceerde cytokine.
Vervolgens worden tumor specifieke T cellen gegenereerd welke in het bloed zullen circuleren en
systemisch tumorcellen zullen vernietigen. Verder zal de aanmaak van tumor specifieke memory
T-cellen plaatsvinden hetgeen belangrijk is voor de afweer op langere termijn. Het eerste
antitumor vaccin tegen maligne melanoom zal op zeer korte termijn worden gelanceerd. Op dit
moment doen wij zelf een studie naar het effect van intratumoraal geinjecteerd IL-2 bij het
plaveiselcelcarcinoom in de bek van de kat.
Overigen
Indien geen van de bovengenoemde therapieen gegeven kan nog steeds getracht worden de tumor
te remmen met overige middelen als: prednisolon, Piroxicam, Metacam, Doxycyline,
biphosphanaten (osteosarcoom), asparaginase (maligne lymfoom).
Verder hebben dieten met een lage hoeveelheid koolhydraten, normale hoeveelheid eiwit van
hoge kwaliteit en hoge hoeveelheid aan meervoudig onverzadigde vetzuren een zeer gunstig
effect op de overlevingstijd van kankerpatienten. Een tumorspecifiek dieet is momenteel
verkrijgbaar in blikvoer bij Hill’s N/D, verder hebben wij samen met Greenheart een speciaal
dieet ontworpen voor kankerpatienten (hond).
Ook zal in het geval van pijn gedacht kunnen worden aan de volgende middelen:
NSAID’s, opiaten als Tramadol, Temgesic, Durogesic plijsters, Fortral (minder goed werkzaam),
biphosphanaten (osteosarcomen). Symptomen van pijn kunnen zijn: smakken, lippen likken, niet
willen eten, grote pupillen, onrust, trillen en gillen, niet willen belasten van ledematen. Apathie,
wegkruipen etc.
Eetluststimulerende middelen: periactin, dormicum, valium, prednisolon, dexamethason

Mocht u naar aanleiding van deze presentatie, of naar aanleiding van een patiënt in uw praktijk
vragen hebben, of willen overleggen over de te volgen behandeling, kunt u altijd een e-mail
sturen naar info@dierenkliniekkorteakkeren.nl. Wij streven er naar alle vragen binnen 24 te
beantwoorden.
Jurgen Tan
Arno Roos
Dierenkliniek Korte Akkeren
Emmastraat 29
2802 LA Gouda
www.dierenkliniekkorteakkeren.nl
info@dierenkliniekkorteakkeren.nl