Zenuwstelsel

Zenuwstelsel
Selecties:
Slaapstoornissen
■ niet-medicamenteus (slaaphygiëne, cognitieve gedragstherapie)
■ geen geneesmiddel geselecteerd
Angststoornissen
■ psychotherapie
■ sertraline of imipramine
■ eenmalig in acute situaties: lorazepam
Depressie
■ mineure of subsyndromale depressie: watchful waiting en niet-medicamenteuze
behandeling
■ majeure depressie: psychotherapie al dan niet in combinatie met sertraline of
nortriptyline
Delier
■ causaal
■ indien symptomatische behandeling geindiceerd: haloperidol
Dementie
■ niet-medicamenteus
■ geen geneesmiddel geselecteerd
■ Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia (BPSD):
- onderliggende medische oorzaken behandelen
- gedragsmanagement
- bij falen van niet-medicamenteuze maatregelen of in het geval van sterk storende
gedragsproblemen: haloperidol
Ziekte van Parkinson
■ eerste keuze: levodopa + benserazide
■ andere medicatie is tweede lijnsmedicatie
Wijzigingen in de selecties ten opzichte van de uitgave 2012:
■ citalopram wordt vervangen door sertraline voor de behandeling van angststoornissen
en majeure depressie omwille van het risico van QT-verlenging met citalopram

1. Slaapstoornissen
1.1. Inleiding
Ouderen slapen fysiologisch korter, oppervlakkiger en worden vaker wakker. Dit kan leiden
tot vermeende slapeloosheid (pseudo-insomnie) 1-2 , waarbij men klaagt over slecht slapen,
zonder dat de patiënt hiervan overdag hinder ondervindt. In deze gevallen zal correct
informeren van de patiënt over hun gewijzigd slaappatroon heel wat klachten verminderen
of wegnemen.
Men kan onderscheid maken tussen primaire en secundaire insomnie 2 .
- Bij primaire insomnie is er geen duidelijke onderliggende oorzaak en gaat het vooral over
een psychofysiologische insomnie, gekenmerkt door geconditioneerde slaapmoeilijkheden 3 .
- Secundaire insomnie is het gevolg van medische organische oorzaken (pijn, hyperthyreose,
hartfalen, COPD, ziekte van Parkinson, dementie, …), psychologische en psychiatrische
oorzaken (o.a. eenzaamheid, aanpassingsproblemen, depressie, angststoornissen,
psychotische stoornissen) 4 , specifieke slaapstoornissen (restless legs syndrome, periodic
limb movements disorder (PLMD), het slaapapneusyndroom en narcolepsie),
omgevingsfactoren of leeftijdsgebonden veranderingen van slaap en circadiaan ritme.
Ook het gebruik van genots- en geneesmiddelen (onder andere alcohol, cafeïnehoudende
dranken, nicotine, schildklierhormonen, theofylline, β-blokkers (nachtmerries),
cholinesterase-inhibitoren, corticosteroïden, diuretica (nycturie), fenytoïne, SSRI’s, levodopa
… ) kan de slaapkwaliteit beïnvloeden 5 .
Het verschil tussen acute (< 3 weken) en chronische (> 3 weken) slapeloosheid kan eveneens
van belang zijn. Acute slaapproblemen hangen dikwijls samen met stresssituaties zoals bv.
het overlijden van een naaste of opname in het WZC. Alhoewel een acuut ontstane
slapeloosheid spontaan kan verdwijnen, ontwikkelt het zich dikwijls tot een chronisch
psychofysiologisch slaapprobleem door negatieve conditionering (de angst niet te kunnen
slapen) en slechte slaapgewoonten en hierdoor ontstaat een risico van chronisch
slaapmiddelengebruik.
1.2. Niet-medicamenteuze aanpak
Behandel in geval van secundaire insomnie eerst de onderliggende oorzaken, bij voorkeur
niet-medicamenteus.
Zorg voor een goede slaaphygiëne en een gunstige slaapbevorderende omgeving in het
rusthuis, zowel bij primaire als secundaire insomnie 6 .
Lichttherapie ’s avonds toonde geen invloed op de totale slaap ’s nachts of het aantal keren
ontwaken. Enkel de duur van het ontwaken werd gunstig beïnvloed 7-8 .
Er bestaat beperkte evidentie dat een combinatie van lichttherapie met melatonine de
nachtelijke slaap en het functioneren overdag bij ouderen met Alzheimer dementie
verbetert 9-10 .
Cognitieve gedragstherapie (stimuluscontrole, slaaprestrictie en cognitieve therapie) is effectief
bij ouderen 11-12 . Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat cognitieve gedragstherapie minstens
Zenuwstelsel
163

evenveel effect heeft op de slaap als de inname van hypnotica, ook bij ouderen 13 . Het effect
wordt ook beter behouden op lange termijn 14 .
Het effect van het kortdurend toevoegen van slaapmedicatie in de beginfase van een
behandeling met CGT is niet eenduidig. Sommigen rapporteren een gunstig effect 15 , maar
in een aantal studies is aangetoond dat het tijdelijk toedienen van medicatie een verminderd
effect van CGT geeft op langere termijn 13 .
De beperkte toegankelijkheid en hoge kostprijs (geen terugbetaling) van cognitieve
gedragstherapie vormen een belangrijke barrière 13,16 .
1.3. Medicamenteuze behandeling
Langdurig gebruik van hypnotica kan leiden tot verschillende problemen: tolerantie,
afhankelijkheid, ongewenste effecten op het centrale zenuwstelsel, ontwenningsverschijnselen
en rebound-insomnia bij het plots stoppen van de behandeling 1 .
Benzodiazepines
Benzodiazepines worden frequent gebruikt in rusthuizen 17-18 .
Een meta-analyse toont aan dat de voordelen van benzodiazepinegebruik bij ouderen niet
opwegen tegen de ongewenste effecten 19-20 . Studies van korte duur (hooguit 8 weken) tonen
geen winst in de inslaapduur maar wel in de totale slaapduur (gemiddeld 62 minuten meer
met een benzodiazepine dan met placebo 13 ). Of de tijdelijke winst in totale slaapduur zich
ook weerspiegelt in beter functioneren overdag is in geen enkele placebo-gecontroleerde
studie onderzocht 13 . Er is weinig gekend omtrent de voordelen van benzodiazepine gebruik
op langere termijn (> 1 maand) 11 .
Ouderen zijn in het algemeen gevoeliger voor de ongewenste effecten van benzodiazepines.
Gebruik van benzodiazepines kan aanleiding geven tot een vermindering van de mobiliteit
en ADL-activiteiten en mogelijk een verhoogd valrisico 21-22 . Tolerantie kan optreden, zodat
er een neiging kan ontstaan om de dosis progressief te verhogen. Langwerkende
benzodiazepines worden niet aangeraden bij ouderen, wegens het gevaar op accumulatie.
Benzodiazepines verminderen de REM-slaap en daardoor de slaapkwaliteit. Anterograde
amnesie en paradoxale reacties zoals agitatie, verwardheid en agressie komen nogal eens
voor bij ouderen, in het bijzonder bij ouderen met organisch cerebrale stoornissen 1 .
Voor de indicatie slapeloosheid wordt geen benzodiazepine geselecteerd, omdat met medicatie
de slaap niet verbetert op langere termijn en vooral bij ouderen gepaard gaat met ongewenste
effecten. Uitzonderlijk kan in een acute situatie een half-langwerkend benzodiazepine worden
voorgeschreven, beperkt in de tijd (niet langer dan één week) en in een zo laag mogelijke
dosis. De stopdatum wordt van meet af aan meegedeeld aan de patiënt om geen verkeerde
verwachtingen omtrent slaapmedicatie te scheppen 2,23 .
Andere hypnotica
De “Z-producten” (zolpidem, zopiclone, zaleplon) hebben geen voordeel boven de
kortwerkende benzodiazepines, ook niet wat gewenning betreft 11,24 . Ze gaan met dezelfde
ongewenste effecten gepaard o.a. risico op vallen met heupfracturen 25 .
164
Zenuwstelsel

Melatonine
Er is onvoldoende evidentie voor de werkzaamheid van melatonine bij primaire en secundaire
slaapstoornissen 26-28 . Het gebruik wordt dan ook niet aangeraden 29 .
Andere
Hoewel sedatieve antidepressiva (trazodon, doxepine, amitriptyline, mirtazapine) vaak
voorgeschreven worden bij patiënten met slapeloosheid zonder depressie, is hiervoor
nauwelijks evidentie 13 . Hetzelfde geldt ook voor antipsychotica. Vanwege hun potentieel
ernstige ongewenste effecten dient gebruik ervan voorbehouden te worden bij patiënten
met een psychiatrisch ziektebeeld 13 .
Valeriaan zou een bescheiden effect kunnen hebben op de subjectief ervaren slaapkwaliteit 30 ,
maar hiervoor is onvoldoende evidentie.
1.4. Afbouwen van benzodiazepines
We raden aan een langdurige behandeling met benzodiazepines af te bouwen. De
aanwezigheid van een eventuele depressie of angststoornis wordt eerst nagegaan en
behandeld om aldus de kansen op het succesvol afbouwen van benzodiazepines te verhogen 31 .
Een Cochrane review 32 toont aan dat een geleidelijke afbouw te verkiezen is boven abrupt
stoppen. Ook werd aangetoond dat overschakelen op benzodiazepines met een lang half
leven (diazepam) bij patiënten die slaapmiddelen gebruiken geen voordelen oplevert t.o.v.
een geleidelijke afbouw van het gebruikte benzodiazepine en meer sufheid en slaperigheid
veroorzaakt overdag, met een verhoogd risico op vallen. Overschakelen op diazepam wordt
alleen aangeraden bij patiënten die overdag benzodiazepines nemen met een kort half leven.
De overschakeling op diazepam is niet eenvoudig en moet geleidelijk gebeuren 33 , om
vervolgens nadien geleidelijk de dosering af te bouwen.
Cognitief-gedragstherapeutische technieken kunnen de kans op slagen op korte termijn wel
verhogen, maar of dit ook op lange termijn betere resultaten geeft is niet duidelijk 13 .
2. Angststoornissen
2.1. Inleiding
Er bestaan weinig studies over de prevalentie van angststoornissen bij ouderen. Een studie
uitgevoerd in Nederlandse rusthuizen vermeldt een frequentie van 5,7% 34 .
Volgens de DSM-IV worden de angststoornissen ingedeeld in paniekstoornis met/of zonder
agorafobie, specifieke fobie, sociale fobie, obsessieve-compulsieve stoornis, posttraumatische
stressstoornis, acute stressstoornis en gegeneraliseerde angststoornis.
Van de verschillende typen angststoornissen komt de gegeneraliseerde angststoornis bij
ouderen het meest voor zodat deze vorm van angststoornis hier verder behandeld wordt 35 .
2.2. Niet-medicamenteuze aanpak
Bij gegeneraliseerde angststoornis zijn cognitieve (gedrags)therapie en relaxatietherapie
doeltreffend gebleken 36-40 . Van cognitieve therapie is ook op langere termijn (1 jaar) het effect
Zenuwstelsel
165

aangetoond 36 . Cognitieve gedragstherapie is werkzaam bij ouderen 41 , maar minder werkzaam
dan op jongere leeftijd 42 .
De behandeling gaat uit van een stapsgewijze benadering. Men start met weinig invasieve
interventies, waarvoor evidentie of consensus bestaat dat ze de angst terugdringen (educatie,
actieve monitoring, zelfhulpmateriaal, begeleide zelfhulp, educatie in groep) 35,40 . Als deze
niet succesvol zijn, gaat men over tot intensievere psychologische interventies als cognitieve
gedragstherapie of relaxatietherapie, of, indien de patiënt het wenst, medicatie (zie verder).
Vaak zal de huisarts moeten doorverwijzen naar een gespecialiseerde psycholoog of
psychotherapeut, tenzij hij hierin zelf expertise heeft opgebouwd. Een behandeling met
gebruik van zelfhulphandleidingen gebaseerd op cognitieve gedragstechnieken is voor de
huisarts een haalbaar alternatief 43 .
2.3. Medicamenteuze aanpak
De verschillende geneesmiddelen met bewezen werkzaamheid bij angststoornissen vertonen
een gelijke effectiviteit, maar kunnen gepaard gaan met ongewenste effecten 37 . Vergelijkende
studies tussen de verschillende geneesmiddelengroepen geven aan dat geen enkele optie
superieur is 36 .
Antidepressiva
Indien gekozen wordt voor een medicamenteuze behandeling, vormen selectieve
serotonine-heropnameremmers de voorkeursmedicatie 44 . Antidepressiva werken pas na 2
tot 3 weken en veroorzaken in de studies meer uitval, maar geven dan weer minder risico
van afhankelijkheid, wat hen meer geschikt maakt voor een langdurige behandeling. Een
systematisch literatuuroverzicht suggereert dat fluoxetine en sertraline een voordeel zouden
hebben t.o.v. andere SSRI’s, maar harde conclusies zijn niet mogelijk door het klein aantal
studies 44 . Fluoxetine heeft een bijzonder lange halfwaardetijd en is daarom bij ouderen te
vermijden.
Indien na 12 weken behandeling met SSRI’s geen verbetering optreedt, kan het gebruik van
tricyclische antidepressiva (imipramine of clomipramine) worden overwogen 40 . Ook venlafaxine
is bewezen effectief bij bepaalde angststoornissen 37 .
Er wordt gekozen voor sertraline, dat werkzaam is bij ouderen met angststoornissen 37,44 en
tevens de keuze is bij depressie. Er kan ook gekozen worden voor een serotonerg tricyclisch
antidepressivum: imipramine. De keuze tussen sertraline en imipramine zal afhankelijk zijn
van het profiel van ongewenste effecten, comorbiditeit en contra-indicaties.
Benzodiazepines
Benzodiazepines hebben een snel anxiolytisch effect maar zijn moeilijk af te bouwen, hebben
mogelijk een negatief effect op niet-medicamenteuze interventies 36 en hebben slechts beperkt
effect op lange termijn. De auteurs van de NICE richtlijn raden aan om voor deze indicatie
benzodiazepines niet langer dan 2 tot 4 weken te gebruiken 40 . We vonden geen onderzoek
over het nut van het toevoegen van een benzodiazepine aan een antidepressivum bij
angststoornissen 45 .
166
Zenuwstelsel

Bij uitgesproken angst kan in een acute situatie kortstondig een benzodiazepine worden
toegediend. De voorkeur gaat dan uit naar een molecule met intermediaire werkingsduur
zonder actieve metabolieten. Oxazepam, alprazolam en lorazepam voldoen aan de criteria.
Bij ouderen gaat volgens het Farmacotherapeutisch Kompas de voorkeur naar lorazepam of
oxazepam 1 . In dit Formularium wordt gekozen voor lorazepam omdat een kleine verpakking
beschikbaar is en de prijs laag is.
3. Depressieve stoornissen
3.1. Inleiding
Volgens de DSM-IV is de diagnose van depressie gebaseerd op 9 symptomen. De 2
belangrijkste symptomen zijn: sombere stemming en verlies van interesse of plezier in
dagelijkse activiteiten en dit bijna iedere dag gedurende het grootste deel van de dag. Andere
symptomen zijn: verandering in lichaamsgewicht, slaapproblemen, psychomotorische
problemen, vermoeidheid, verlies van zelfwaardering, concentratiestoornissen en
zelfmoordgedachten.
Om te spreken van een depressieve stoornis of een depressie in strikte zin (majeure depressie)
moeten er 5 symptomen gedurende minstens 2 weken aanwezig zijn, waaronder sombere
stemming of verlies van interesse. De ernst van een majeure depressie wordt onderverdeeld
in licht, matig of ernstig.
Men spreekt van een mineure depressie of subsyndromale depressie indien slechts 2 tot 4
van de symptomen aanwezig zijn, samen met stoornissen in het functioneren.
Depressie op oudere leeftijd heeft een slechte prognose. Een ernstiger depressie, een familiale
geschiedenis van depressie en functionele achteruitgang gaan gepaard met een slechtere
prognose 46 .
Voorlichting van de patiënt en het laten participeren in de beslissing van de therapiekeuze
blijken de compliance te verhogen en een gunstiger therapeutisch resultaat te geven 47 . Dit
aspect van de therapie krijgt nog te dikwijls weinig aandacht 48-49 . Een systematisch
literatuuroverzicht suggereert dat het type van behandeling minder belangrijk is dan dat de
patiënt deelneemt aan een therapeutisch programma, daar er weinig verschil is in
behandelingsresultaten tussen antidepressiva, psychotherapie en alternatieve therapievormen
zoals acupunctuur en oefeningen 50 .
Bij een mineure depressie ondersteunt de huisarts vooral de eigen weerbaarheid van de
patiënt in een “watchfull waiting”- positie. Zo nodig worden elementen uit de
niet-medicamenteuze aanpak (concretiseren van de klacht, psycho-educatie en activering)
toegepast 51-55 .
Bij een depressie die een meer actieve behandeling vraagt (majeure depressie, grote weerslag
op functioneren), wordt, in overleg met de patiënt, in eerste instantie gekozen voor ofwel
een behandeling met antidepressiva, ofwel een niet-medicamenteuze aanpak.
Zenuwstelsel
167

3.2. Niet-medicamenteuze therapie
Daar waar niet-medicamenteuze therapie in een jongere populatievrij goed is onderbouwd,
is dit veel minder het geval bij ouderen 53,56 .
Voor de niet-medicamenteuze begeleiding kan de huisarts zich baseren op een
vijfstappenplan 51,55 :
● Stap 1: Maak de klacht en de impact op het functioneren van de patiënt concreet.
● Stap 2: Psycho-educatie: de depressie benoemen en herkaderen.
● Stap 3: Activeren van de patiënt d.m.v. dagstructurering en activiteitenplanning
● Stap 4: Inwerken op de cognitie van de patiënt.
● Stap 5: Inwerken op de onderliggende probleemaspecten
Interpersoonlijke psychotherapie (IPT), cognitieve gedragstherapie (CGT) en de hiervan
afgeleide “problem solving therapy” (PST) zijn geprotocolleerde vormen van psychotherapie
waarvan de werkzaamheid is aangetoond 55,57-58 .
Oefentherapie blijkt depressieve symptomen te verbeteren, maar wanneer alleen
methodologisch robuuste trials worden beschouwd, dan is het effect slechts matig en
statistisch niet significant 59-61 . Er is weinig evidentie dat oefeningen op zichzelf een effectieve
behandeling vormen voor depressie, maar in combinatie met andere effectieve behandelingen
is het wel zinvol 62-63 .
Relaxatie wordt als effectief beoordeeld door de patiënten, maar blijkt objectief toch minder
werkzaam dan psychotherapie en dan vooral cognitieve gedragstherapie 64 .
3.3. Medicamenteuze behandeling
De medicamenteuze behandeling van een depressie kan worden onderverdeeld in drie fasen:
acute therapie, vervolgtherapie om consolidatie te bekomen (6 maanden), en
onderhoudstherapie om een recidief te voorkomen. Het onderscheid is voornamelijk gebaseerd
op het natuurlijk verloop van een depressie, waarbij de grenzen eerder arbitrair werden
vastgesteld. Een niet-behandelde depressie duurt ongeveer 6 maanden. Bij het terug
verschijnen van de symptomen binnen 6 maanden, spreekt men over een herval, nadien over
een recidief. Het kan tot 12 weken duren vooraleer patiënten respons vertonen en/of in
remissie komen 65 . Een studie toont aan dat remissie te verwachten is bij twee derden van de
patiënten die een respons vertonen na 4 weken therapie 66 . Men moet tenminste 6 weken
het antidepressivum hebben ingenomen, vooraleer de werkzaamheid ervan beoordeeld kan
worden 67 . Het doel van de behandeling in de acute fase is remissie te bekomen, daar remissie
een betere prognose geeft dan enkel respons 68 .
Richtlijnen raden momenteel een onderhoudsbehandeling aan van ongeveer 6 tot 12 maanden
voor alle patiënten 69-70 . Een systematisch literatuuroverzicht 71 ondersteunt deze aanbeveling,
vooral in geval van comorbiditeit. Voor de behandeling van een recidiverende majeure
depressie steunen de richtlijnen op consensus van experten. Deze raden aan de behandeling
één tot twee jaar voort te zetten 72 . Een systematisch review en meta-analyse bevestigt dat
voorzetting van behandeling met antidepressiva na succesvolle therapie bij ouderen werkzaam
is om herval te voorkomen; ook werd een voortgezette behandeling goed verdragen 73 .
168
Zenuwstelsel

Er is evidentie voor de doeltreffendheid van antidepressiva bij ernstige vormen van majeure
depressie, maar niet bij de milde en matige vormen van majeure depressie 74-79 . De resultaten
van de studies zijn nogal heterogeen: tot 50% van de placebogecontroleerde studies zouden
negatief uitvallen. Publicatiebias, waarbij negatieve resultaten niet gepubliceerd worden,
speelt hierbij een rol 80 .
Door de jaren heen zijn de tricyclische antidepressiva (TCA) en de selectieve
serotonine-heropnameremmers (SSRI) het meest onderzocht en is met deze producten de
meeste ervaring opgebouwd. Nieuwere antidepressiva (zoals
serotonine-noradrenaline-heropnameremmers en recent agomelatine hebben nog geen
meerwaarde aangetoond t.o.v. TCA’s en SSRI’s. Bij de behandeling van majeure depressieve
aandoeningen (milde, matige en ernstige vormen) gaat men er momenteel van uit dat de
werkzaamheid van TCA’s en SSRI’s dezelfde is zowel voor de populatie als geheel 62 , als voor
de 55-plussers 81 . Antidepressiva zijn mogelijks minder werkzaam op hogere leeftijd (> 65
jaar) 82 .
Tricyclische antidepressiva
TCA’s veroorzaken vooral anticholinerge ongewenste effecten (monddroogte, obstipatie,
urineretentie, gezichtsstoornissen, verwardheid tot delirium) 83 . Orthostatische hypotensie en
duizeligheid zijn een gevolg van de anti-noradrenerge werking, wat kan leiden tot vallen en
andere ongelukken. Door een kinidine-achtige werking kunnen cardiovasculaire ongewenste
effecten optreden (hypotensie, tachycardie, ritmestoornissen). Bij overdosering (bv. bij
suïcidepogingen) kan deze beïnvloeding aritmieën veroorzaken en levensbedreigend zijn 84 .
De antihistaminerge werking kan slaperigheid en sufheid uitlokken. Dit zou voornamelijk bij
amitriptyline het geval zijn 84 . Bij het gebruik van zowel TCA's als SSRI’s moet rekening worden
gehouden met mogelijke interacties met andere geneesmiddelen die eveneens via cytochroom
P450 worden gemetaboliseerd. Bij het gebruik van SSRI’s en TCA's is het risico verhoogd op
het optreden van osteoporotische fracturen, voornamelijk niet-vertebraal 85-86 .
De keuze binnen de klasse van TCA’s is nortriptyline, omdat dit middel minder orthostatische
hypotensie veroorzaakt en relatief weinig ongewenste anticholinerge effecten heeft 84 .
Selectieve serotonine-heropnameremmers
Nausea, diarree, slaapproblemen, eetluststoornissen en geeuwen komen voor bij behandeling
met SSRI’s 83 . Zij kunnen eveneens aanleiding geven tot een emotionele vervlakking 87 . SSRI’s
kunnen, net zoals de andere antidepressiva of antipsychotica, maar waarschijnlijk frequenter,
hyponatriëmie veroorzaken bij ouderen 88 . Deze hyponatriëmie veroorzaakt een belangrijke
morbiditeit en een significante verhoging van het risico op overlijden 89 . SSRI’s kunnen eveneens
aanleiding geven tot gastro-intestinale bloedingen (deze incidentie verhoogt overigens bij
combinatie van SSRI’s en NSAID’s of anti-aggregantia 90-93 . SSRI’s verhogen het risico op vallen
en dit risico neemt toe bij hogere dosissen 94 . Bij het gebruik van SSRI’s en TCA's is het risico
verhoogd op het optreden van osteoporotische fracturen voornamelijk niet-vertebraal 85-86 .
N.a.v. het gebruik van SSRI’s werd ook melding gemaakt van agitatie, akathisie tot agressief
gedrag, voornamelijk tijdens het opstarten, bij dosisverandering of in de periode na het
stoppen van de behandeling 95 . Nachtelijk tandenknarsen 96 en gesloten hoek glaucoom 97
Zenuwstelsel
169

werden eveneens als ongewenste effecten beschreven. In combinatie met andere medicatie
kan een serotonine-syndroom 98-99 ontstaan gekenmerkt door autonome (koorts,
hypertranspiratie), psychische (hyperactiviteit, rusteloosheid) en neuromusculaire (tremor,
bibberen, myoclonus) verschijnselen. Andere geneesmiddelen diegeassocieerd worden met
het serotonine syndroom, zijn: narcotische analgetica (hydromorfon, pethidine, tramadol),
anticonvulsiva (valproïnezuur), antitussiva (dextromethorfan), psychofarmaca (MAOI’s,
trazodon, L-dopa, lithium), antimigrainemiddelen (dihydro-ergotamine, triptanen) 99 . Een
studie toonde geen verhoogd suïciderisico bij volwassenen bij het gebruik van SSRI’s 100 .
Bij het gebruik van zowel TCA's als SSRI’s moet ook rekening worden gehouden met mogelijke
interacties met andere geneesmiddelen die eveneens via cytochroom P450 worden
gemetaboliseerd. Bij citalopram en escitalopram werd bovendien melding gemaakt van
dosis-afhankelijke verlenging van het QT-interval. De maximale dosis van citalopram werd
recent bijgesteld tot 40 mg voor volwassenen en 20 mg voor patiënten ouder dan 65 jaar
of bij leverinsufficiëntie. Voorzichtigheid is dus geboden bij de combinatie met andere
geneesmiddelen die het QT-interval verlengen of in combinatie met medicatie die de
plasmaconcentratie van citalopram of escitalopram verhogen 101 .
Er is weinig verschil in werkzaamheid tussen de verschillende SSRI’s 102 . Citalopram en sertraline
worden aangeraden bij patiënten met chronische fysische gezondheidsproblemen omdat er
minder medicamenteuze interacties optreden 54 . Ook specifiek bij ouderen zijn citalopram en
sertraline het best onderzocht 103 . Escitalopram zou werkzamer zijn dan citalopram, maar een
overschatting van de werkzaamheid te wijten aan een publicatiebias kan niet uitgesloten
worden en de kostprijs ligt ook hoger 104-105 . Clincal Evidence schuift escitalopram en sertraline
naar voor als mogelijk beste keuze voor matige tot ernstige majeure depressie, daar deze
middelen de beste balans vertonen tussen werkzaamheid en verdraagzaamheid 62 . Omwile
van het risico op QT-verlenging met citalopram én escitalopram, gaat de keuze in het
WZC-Formularium uit naar sertraline.
Andere antidepressiva
Een recent systematisch literatuuronderzoek toonde aan dat
serotonine-noradrenaline-heropnameremmers (venlafaxine en duloxetine) werkzamer waren
dan placebo, maar ook meer ongewenste effecten veroorzaakten. Venlafaxine bleek eveneens
werkzamer te zijn dan SSRI’s, maar veroorzaakte meer ongewenste effecten. Deze review
en een eerdere meta-analyse uit 2009 toonden aan dat duloxetine niet meer werkzaam is
in vergelijking met andere tweedegeneratie antidepressiva en meer ongewenste effecten
veroorzaakt 106 . Het noradrenergisch effect van serotonine-noradrenaline-heropnameremmers
kan de bloeddruk verhogen en voorzichtigheid is geboden bij cardiale pathologie. Venlafaxine
vertoont een risico op cardiotoxiciteit en een hoog risico op suicide 62 . Gezien venlafaxine
meer ongewenste effecten vertoont en moeilijker te doseren is dan SSRI’s, is het geen
eerstelijnsproduct, maar een mogelijk tweedelijnsalternatief bij falen van of intolerantie voor
TCA’s of SSRI’s 62,106 . Ook duloxetine wordt niet aangeraden als eerstelijnsbehandeling, omwille
van de mogelijke bijwerkingen (gastro-intestinale bloedingen, hyponatriëmie en urinaire
problemen waaronder urineretentie) 107 .
170
Zenuwstelsel

Een systematisch literatuuroverzicht vond geen significant verschil in werkzaamheid van
mirtazapine t.o.v. SSRI’s 108 . Mirtazapine zou echter een vluggere werking hebben, de eetlust
stimuleren en gewichtstoename veroorzaken 109 . Mirtazapine, verwant aan mianserine, is
sterk sederend. Agranulocytosis werd gemeld bij het gebruik van mirtazapine 54 .
Sint-Janskruid wordt niet aangeraden voor de behandeling van depressie, omdat er geen
gegevens zijn op langere termijn, er onzekerheid is over de te gebruiken dosis, de preparaten
onderling aanzienlijk kunnen verschillen qua potentie en het risico bestaat op interacties met
andere medicatie 54,60,62 .
Agomelatine is een melatonine-agonist en een antagonist voor de serotonine-receptoren.
Agomelatine heeft geen aangetoonde voordelen boven andere antidepressiva. Integendeel,
de werkzaamheid van het middel is in vergelijking met placebo niet overtuigend aangetoond
en evenmin in vergelijking met SSRI’s. Andere nadelen zijn dat de werkzaamheid bij ouderen
niet is aangetoond en dat tijdens de behandeling controle van de levertransaminasen is
aangewezen 110-111 .
Geen van deze middelen wordt geselecteerd.
Benzodiazepines
Benzodiazepines hebben zelf geen antidepressief effect 112 . Over de combinatie van
antidepressiva en benzodiazepines zijn de gegevens tegenstrijdig. Associëren van een
benzodiazepine aan een antidepressivum bij ernstige depressie, verhoogt het risico van
afhankelijkheid en van vallen. Anderzijds zou toedienen van de combinatie de uitval door
ongewenste effecten van het antidepressivum kunnen verminderen 113 . Gedurende de eerste
twee weken van de behandeling met een antidepressivum valt, indien nodig (slapeloosheid,
angst), het toevoegen van een benzodiazepine eventueel te overwegen 69 .
Conclusie
Vermits de werkzaamheid van de verschillende antidepressiva gelijk is, kan in functie van
mogelijke ongewenste effecten bij ouderen, van comorbiditeit, van medicamenteuze interacties
en van prijs gekozen worden voor een TCA of een SSRI. De keuze tussen een TCA of een
SSRI is niet eenvoudig. Hun profiel van ongewenste effecten is verschillend. In een
cohort-onderzoek ging het gebruik van SSRI’s of andere (recente) antidepressiva bij ouderen
gepaard met meer ongewenste effecten in vergelijking met klassieke TCA’s (behalve met
trazodon) 114 . Bij ouderen kunnen laag gedoseerde klassieke TCA mogelijk een veilig alternatief
zijn (met uitzondering van trazodon) 114 . De NHG-Standaard heeft een lichte voorkeur voor
SSRI’s, maar met de aanbeveling rekening te houden met eventuele contra-indicaties,
comorbiditeit, co-medicatie, mogelijke ongewenste effecten en de ervaring van de patiënt
bij eerder gebruik van antidepressiva 55 . Prodigy 54 raadt aan om SSRI’s te gebruiken als eerste
keuze omdat volgens een Cochrane review 115 de SSRI’s beter verdragen worden.
TCA’s zijn te verkiezen boven SSRI’s bij de ziekte van Parkinson, bij gelijktijdige behandeling
met NSAID’s of anti-aggregantia of bij patiënten met een voorgeschiedenis van
gastro-intestinale bloedingen 116 . TCA’s zijn doorgaans minder duur dan SSRI’s.
Contra-indicaties voor TCA's zijn o.a. cardiale pathologie, belangrijk risico van zelfmoord
en/of situaties waarbij anticholinerge effecten moeten vermeden worden. Daarom zijn SSRI’s
Zenuwstelsel
171

vaak eerste keuze voor de behandeling van depressie bij personen met chronische fysieke
aandoeningen 117-118 .
4. Delier
4.1. Inleiding
Bij delier kunnen vaak één of meerdere onderliggende oorzaken geïdentificeerd worden.
Deze herkennen en behandelen is een eerste stap in de aanpak van een delier 119 .
Heel wat (genees)middelen kunnen een delier uitlokken (vooral sedativa en geneesmiddelen
met anticholinerge werking: antiparkinsonmiddelen, neuroleptica (met name de
fenothiazinederivaten), tricyclische antidepressiva, antihistaminica). Maar ook geneesmiddelen
waarvan de anticholinerge ongewenste effecten minder gekend zijn zoals digoxine, theofylline,
prednisolon en cimetidine 120 . Ook opioïden kunnen een delier uitlokken. Wanneer de
verschijnselen van een delier worden geïnterpreteerd als een reactie op de toename van de
pijn, kan het verhogen van de dosis opioïden een verergering van het delier uitlokken. Dit
kan gepaard gaan met het optreden van myoclonieën, epileptische insulten of hyperalgesie
waarbij het gehele lichaam pijn doet bij aanraking (“opioid induced neurotoxicity”) 121 . Ook
alcohol kan een delier veroorzaken (zowel door intoxicatie als ten gevolge van onttrekking).
Verder kunnen ook de aanwezigheid van comorbiditeit en/of symptomen van andere medische
aandoeningen (infectie, onbehandelde pijn, urineretentie, faecale impactie) oorzaak zijn van
delier, net zoals gehoors- en visusstoornissen.
Differentiaaldiagnose moet gemaakt worden met dementie, depressie, psychose, akathisie,
maligne neuroleptisch syndroom 99 , serotoninesyndroom 99 . Dementie gaat gepaard met een
verhoogd risico op delier, en omgekeerd is delier geassocieerd met een verhoogd risico op
het ontwikkelen van dementie 122 .
4.2. Niet-medicamenteuze aanpak
In eerste instantie dient een behandeling te worden ingesteld voor de onderliggende
somatische aandoening(en), en dient eventuele verantwoordelijke medicatie te worden
gestopt.
Niet-farmacologische, ondersteunende maatregelen worden aangeraden, alhoewel hiervoor
weinig studies voorhanden zijn 123 . De huisarts geeft de familie of de verzorgers adviezen over
de communicatie met en over de verzorging van de patiënt. Belangrijke elementen zijn 123-124 :
- herkenningspunten bieden (klok, kalender, foto’s)
- regelmatig persoon, plaats, dag en tijdstip benoemen
- rustig en in korte zinnen spreken, korte vragen stellen
- de patiënt zo min mogelijk alleen laten (zeker bij angst of paniek),
- de aanwezigheid van vertrouwde, rustgevende personen stimuleren
- bezoek beperken (aantal personen en duur van het bezoek)
- de patiënt aanmoedigen bril en gehoorapparaat te dragen indien aangewezen
- zorgen voor een continue verlichting van de kamer (’s nachts gedempt licht)
172
Zenuwstelsel

- begrip tonen voor de angst die door hallucinaties en wanen kan worden opgewekt; niet
meegaan in waanideeën, duidelijk makendat uw waarneming anders is, zonder de patiënt
tegen te spreken (discussie vermijden)
- in aanwezigheid van de patiënt niet fluisteren met derden
- zorgen voor voldoende vochtinname en adequate voeding
- bij voorkeur géén vrijheidsbeperkende maatregelen/fixatie toepassen
4.3. Medicamenteuze aanpak
Of medicamenteuze symptoombestrijding noodzakelijk is moet in de individuele situatie
zorgvuldig afgewogen worden 124 . Symptomatische behandeling kan geïndiceerd zijn voor
de bestrijding van angst en hallucinaties of wanen, bij hevige motorische onrust
(letselpreventie) of om essentieel onderzoek of behandeling mogelijk te maken 124 .
Antipsychotica
De klinische ervaring is het grootst met haloperidol. Haloperidol is superieur t.o.v.
benzodiazepines voor de behandeling van agitatie bij delirium en de nieuwere generatie
antipsychotica zijn equivalent aan haloperidol 125 . Er zijn geen argumenten die er op wijzen
dat atypische neuroleptica superieur zijn t.o.v. haloperidol in lage dosis (< 3 mg per dag),
zowel wat betreft werkzaamheid als wat betreft ongewenste effecten 126 . Ze zijn wel heel
wat duurder en worden enkel aangeraden bij patiënten met de ziekte van Parkinson, waar
haloperidol gecontraïndiceerd is. Haloperidol werkt tevens weinig anticholinergisch en zal
dan ook de cognitie minder negatief beïnvloeden in vergelijking met andere antipsychotica 127 .
Het risico op darmnecrose is ook kleiner 128 .
De eerste keuze bij de behandeling van een delier is haloperidol.
Andere
Benzodiazepines worden enkel aangeraden in geval van alcohol- of
benzodiazepine-onttrekking 124 . In een studie nam zowel de duur als de ernst van het delier
toe bij gebruik van lorazepam 129 . Antipsychotica verhogen het risico op convulsies in deze
situatie.
Er is voor het ogenblik geen evidentie dat cholinesterase-inhibitoren werkzaam zijn bij de
behandeling van een delier 130 .
5. Dementie
5.1. Inleiding
Vooraleer bij een patiënt met cognitieve stoornissen de diagnose dementie te stellen, moeten
een delier, een depressie en andere psychiatrische stoornissen uitgesloten worden 131 . Het
gebruik van anticholinergica kan eveneens cognitieve stoornissen veroorzaken 132-133 .
Het kan zinvol zijn om de verschillende vormen van dementie (frontotemporale dementie,
Lewy-Body dementie, Alzheimer) te onderscheiden. Er is echter een grote overlapping van
symptomen en er zijn ook mengvormen zoals tussen Alzheimer dementie en vasculaire
dementie. Dit onderscheid kan belangrijk zijn bij de behandeling: bij Lewy-Body dementie is
Zenuwstelsel
173

er een overgevoeligheid voor antipsychotica; apathisch gedrag bij frontotemporale dementie
wijst niet noodzakelijk op een depressie.
Onderstaande tekst is vooral van toepassing voor Alzheimer-dementie.
5.2. Aanpak van het dementieel beeld
5.2.1. Niet-medicamenteuze aanpak
De verzorging van een demente persoon vergt een multidisciplinaire aanpak 131 , waarbij
niet-medicamenteuze maatregelen op de eerste plaats komen. Verschillende benaderingen
zijn mogelijk.
Een mogelijke benadering is een meer op emoties gerichte aanpak. Hieronder valt
ondersteunende psychotherapie, reminiscentietherapie (het oproepen van vroegere
levensgebeurtenissen bij een demente oudere), validation-therapie (een therapie waarbij
door middel van empathie wordt getracht om binnen te treden in de innerlijke wereld van
de demente patiënt), en “simulated presence”-therapie (waarbij een opgenomen
telefoongesprek met een familielid over een aangename herinnering herhaaldelijk wordt
afgespeeld).
Cognitie-gerichte interventies hebben ook een zekere waarde. Hiertoe behoren
realiteitsoriëntering, cognitieve rehabilitatie, geheugentraining en vaardigheidstraining.
Interventies gericht op stimulatie tenslotte worden ook vaak toegepast. Naast ontspanningsen
bezigheidsactiviteiten (spelen, kunstwerken maken, huisdieren,…), behoren ook interventies
gericht op het welbevinden (massage, muziektherapie en snoezelen of multisensoriële
stimulatie) tot deze categorie.
De evaluatie van een niet-farmacologische benadering is minder uitgebouwd dan die van
een medicamenteuze behandeling. Interventies die uit meerdere componenten bestaan, zijn
meestal doeltreffend terwijl studies met een interventie in slechts één component tegenstrijdige
resultaten opleveren 134 . Volgens een KCE-rapport is er in de literatuur slechts voor vier
niet-medicamenteuze interventies voldoende evidentie voor hun werkzaamheid bij personen
met dementie. Dit is het geval voor ondersteuning van de mantelzorger door middel van
gecombineerde psycho-educatieve en psychosociale interventies, opleiding van het verzorgend
personeel in de instellingen, programma’s voor lichaamsbeweging en cognitieve stimulering
of training van de patiënt 134 . Deze interventies zijn doeltreffender indien ze aangepast zijn
aan de beleving en de behoeften van de patiënt en zijn omgeving, indien ze toegepast en
opgevolgd worden door specifiek opgeleid personeel en indien ze op regelmatige basis en
gedurende een voldoende lange periode aangeboden worden 131,134-136 .
5.2.2. Medicamenteuze aanpak van de ziekte van Alzheimer
Een oorzakelijke therapie van Alzheimer dementie is nog niet voorhanden.
De meeste studies bestuderen het effect van geneesmiddelen op de cognitieve functies,
waarvan de klinische relevantie beperkt lijkt. Het verbeteren van de levenskwaliteit, het
dagelijks functioneren en uitstel van opname in een instelling, klinisch relevantere eindpunten,
zijn weinig onderzocht.
174
Zenuwstelsel

Cholinesterase-inhibitoren
Cholinesterase-inhibitoren geven, t.o.v. placebo, een verbetering van cognitieve functie van
gemiddeld 2,7 punten op de maximum 70 punten van de ADAS-Cog schaal. Deze gemiddelde
wijziging is kleiner dan de minimum wijziging van 4 punten of zelfs 7 punten die door
experten als klinisch relevant wordt gedefinieerd. Deze kleine gemiddelde verbetering is dus
statistisch significant, maar slechts weinig beduidend vanuit klinisch standpunt 137 . Ook de
Cochrane reviews tonen een matig gunstig effect van de cholinesterase-inhibitoren t.o.v.
placebo bij de ziekte van Alzheimer, maar de klinische relevantie wordt eveneens in vraag
gesteld 138-142 .
Ongewenste effecten komen vaak voor 137 . De meest frequente ongewenste effecten van de
cholinesterase-inhibitoren zijn gastro-intestinaal (nausea, braken, diarree), centrale effecten
(bv. hoofdpijn, duizeligheid), overvloedig zweten en urogenitaal (urinaire incontinentie) 143 .
Een optreden of toename van parkinsonverschijnselen, waaronder voornamelijk tremor, is
beschreven 144 . Zeldzamer zijn cardiale ritmestoornissen, met name bradycardie, atrioventriculair
blok, verlengd QT-interval, arytmie en syncope 145-148 . Deze cardiale stoornissen worden niet
steeds herkend, waardoor men soms nodeloos overgaat tot het plaatsen van een pacemaker.
Ook verhogen zij het valrisico en de incidentie van heupfracturen. Een meta-analyse toont
wel een verhoogd risico op syncope, maar niet op vallen of fracturen; de auteurs waarschuwen
voor mogelijke onderrapportering 149 .
De NHG-standaard dementie raadt het voorschrijven van cholinesteraseremmers en memantine
door huisartsen af. Wanneer men de afweging maakt tussen werkzaamheid en veiligheid,
is er volgens hen geen netto voordeel te verwachten met deze geneesmiddelen 131 . Het
WZC-Formularium sluit zich hierbij aan en selecteert geen cholinesterase-inhibitor.
Memantine
Ook memantine werd, alleen of in combinatie met cholinesterase-inhibitoren, hoofdzakelijk
bestudeerd in studies met scores voor cognitief functioneren als eindpunt. Een meta-analyse
toonde aan dat memantine niet effectief is bij milde en matige vormen van
Alzheimer-dementie 150 . De NICE richtlijn 151 stelt het gebruik van memantine voor als een optie
bij patiënten met matige Alzheimer-dementie, die intolerant zijn voor cholinesteraseinhibitoren,
en bij ernstige vormen van AD.
Net als de cholinesterase-inhibitoren, wordt memantine niet geselecteerd.
Ginkgo biloba
Recent concludeerde een Cochrane Review dat er onvoldoende evidentie is dat Ginkgo biloba
werkzaam is voor personen met dementie of verminderd cognitief functioneren 152 . In een
recentere meta-analyse, specifiek bij patiënten met dementie, bleek Ginkgo biloba wel in
beperkte mate, maar statistisch significant, meer werkzaam te zijn dan placebo, maar de
klinische relevantie ervan is moeilijk te bepalen 153 . De onderzochte specialiteiten verschillen
sterk wat betreft de zuiverheid en concentratie van Ginkgo biloba-extract. Deze onzuiverheden
kunnen mogelijk een epileptisch insult uitlokken bij daarvoor gevoelige personen 154 . Ginkgo
zou de bloedplaatjesaggregatie remmen. Bloedingen kunnen als ongewenst effect optreden,
Zenuwstelsel
175

voornamelijk wanneer de patiënt ook met anticoagulantia, aspirine of andere anti-aggregantia
behandeld wordt 155 . Ginkgo biloba wordt niet geselecteerd.
Andere
Heel wat andere producten (selegiline, huperzine, piracetam, co-dergocrinemesilaat, lecithine,
procaïne, vitamine B, nimodipine, fysostigmine, hormonale substitutie, alfha-liponzuur)
werden onderzocht bij patiënten met de ziekte van Alzheimer, maar voor al deze producten
is er onvoldoende evidentie.
Er bestaat geen evidentie dat acetylsalicylzuur of NSAIDs een gunstig effect hebben op de
cognitie, of de prognose verbeteren bij patiënten met vasculaire dementie 156 . Dit geldt ook
voor patiënten met de ziekte van Alzheimer 157 .
5.3. Aanpak van gedragsproblemen en psychologische stoornissen bij
dementie (Behavioural and Psychological Symptoms in Dementia: BPSD)
Voor meer achtergrond en uitgebreidere bespreking verwijzen we naar de recente
Geneesmiddelenbrief over dit onderwerp 158 .
5.3.1. Inleiding
Probleemgedrag komt veel voor bij dementie en wordt dan ”behavioral and psychological
symptoms of dementia” (BPSD) genoemd. Een consensusgroep, bestaande uit 60 experts
uit 16 landen, definieerde BPSD als volgt: “symptoms of disturbed perception, thought
content, mood, or behavior that frequently occur in patients with dementia” 159 . BPSD is dus
een heterogene groep van gedragsproblemen zoals agitatie, agressie, apathie, … maar ook
van psychologische problemen zoals achterdocht, wanen, hallucinaties, stemmingsstoornissen,
…
Men onderscheidt verschillende omgevings- en/of persoonsgebonden factoren die het
ontstaan en verloop van probleemgedrag kunnen beïnvloeden 160 .
Onder omgevingsfactoren verstaat men factoren in de fysieke omgeving zoals geluid, privacy,
(dag)licht, ruimte (bewegingsvrijheid, immobilisatie/fixatie), kleur en het al dan niet aanwezig
zijn van hulpmiddelen, maar ook factoren in de sociale omgeving zoals medebewoners,
personeel (bejegening, reactie op probleemgedrag, taak- vs persoonsgerichte zorg) en anderen
(familieleden, vrienden, vrijwilligers,…). Ook rekent men hieronder factoren gerelateerd aan
de daginvulling zoals variatie, keuzemogelijkheid en de mate waarmee rekening gehouden
wordt met de wensen van de oudere.
Patiëntgebonden factoren kunnen lichamelijk, persoonlijk of psychisch zijn. Onder lichamelijke
factoren verstaat men de onderliggende medische diagnose, fysieke en zintuiglijke
beperkingen, fysieke ongemakken, slaapproblemen, voedingsfactoren, overgevoeligheid
voor sensorimotorische prikkels en gebruik van medicatie. Persoonlijke factoren hebben te
maken met levensloop, persoonlijkheid en levensstijl. Bij de psychische factoren rekent men
de psychologische diagnose (angst, depressie,…) en cognitieve beperkingen.
5.3.2. Aanpak van probleemgedrag
In de eerste plaats moeten bij een demente persoon met BPSD medische oorzaken worden
uitgesloten, zoals blaasretentie, faecale impactie, infecties, delirium, pijn,… Een studie toonde
176
Zenuwstelsel

dat het implementeren van een systematische pijnbehandeling bij personen met dementie
en gedragsstoornissen leidde tot een significante daling van agitatie in de interventiegroep
t.o.v. een groep die gangbare zorg kreeg 161 .
Er bestaan verschillende, elkaar niet uitsluitende, visies over hoe met BPSD om te gaan en
tegen probleemgedrag aan te kijken 162-164 . Er is een eerste visie waarbij men de behoeften
en wensen van de patiënt probeert te begrijpen (de persoonsgerichte of belevingsgerichte
zorg). Een tweede visie heeft meer oog voor de interactie van de patiënt met zijn omgeving
(Antecedent-Behavior-Consequences).
De zorg voor de oudere met dementie vergt een multidiscipliaire aanpak, waarin verschillende
niet-medicamenteuze en medicamenteuze opties worden geïntegreerd. De verschillende
beroepsgroepen hebben een verschillende kennis over mogelijke oorzaken en
behandelingsstrategieën 165 . Ook familieleden, of in sommige gevallen de patiënt zelf, kunnen
nuttige informatie verschaffen over antecedenten en mogelijke redenen voor
gedragsstoornissen.
Het opstellen van een individueel zorgplan vergt observatie, hypotheses vormen en testen,
en de interventies aanpassen aan de noden, voorkeuren en mogelijkheden van de demente
persoon. Een stappenplan, bestaande uit negen stappen met een cyclisch karakter, zoals
voorgesteld door de Nederlandse vereniging van specialisten in ouderengeneeskunde kan
een hulpmiddel zijn 158,160,166 . Een goede planning en organisatie van de samenwerking is
hierbij van groot belang.
5.3.2.1. Niet-medicamenteuze aanpak
Alle richtlijnen raden een niet-farmacologische interventie aan als eerste stap 167 . In 2011
bundelde een uitgebreid rapport van het Belgische Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg
(KCE) de beperkte gegevens over de werkzaamheid van de niet-medicamenteuze interventies
bij personen met dementie 134 . Veel verschillende vormen van niet-farmacologische aanpak
van probleemgedrag kunnen echter ook als symptomatische therapie worden aangewend.
Al dan niet met één of meer van bovenstaande visies op gedragsproblemen in het achterhoofd,
kan men kiezen voor één of meer van volgende benaderingen.
Emotie georiënteerde aanpak
Hieronder valt ondersteunende psychotherapie, reminiscentietherapie (het oproepen van
vroegere levensgebeurtenissen bij een demente oudere), validation-therapie (een therapie
waarbij door middel van empathie wordt getracht om binnen te treden in de innerlijke wereld
van de demente patiënt) en “simulated presence”-therapie (waarbij een opgenomen
telefoongesprek of video met een familielid over een aangename herinnering herhaaldelijk
wordt afgespeeld).
Ondanks positieve resultaten in studies besluit het KCE dat er nog onvoldoende evidentie is
voor reminiscentietherapie door methodologische beperkingen in de studies. Voor
validatietherapie wordt er geen effect gevonden op gedrag of stemming 134 .
Op stimulatie gerichte aanpak
Ontspanningsactiviteiten en bezigheidsactiviteiten (spelen, kunstwerken maken, huisdieren,
…), behoren tot deze categorie. Tot deze aanpak rekent men ook interventies gericht op
Zenuwstelsel
177

het welbevinden, waaronder massage, muziektherapie, aromatherapie en snoezelen
(multisensoriële stimulatie).
Het KCE vindt positieve resultaten voor oefentherapie, maar onvoldoende evidentie om
snoezelen, massage of aromatherapie aan te raden 134 .
Cognitie georiënteerde aanpak
Hiertoe behoren realiteitsoriëntering, cognitieve rehabilitatie, geheugentraining en
vaardigheidstraining. Er is evidentie van matige kwaliteit over de werkzaamheid van cognitieve
training/stimulatie 134,168 . Een recente Cochrane review vindt evidentie voor een gunstig effect
van cognitieve stimulatie op het vlak van cognitief functioneren, maar niet op het vlak van
probleemgedrag 169 .
Ondersteuning van de verzorgenden en mantelzorgers
Educatie en ondersteuning van de verzorgenden en mantelzorgers blijkt volgens de literatuur
effectief te zijn 134,170 . Psychosociale training van de zorgverstrekkers leidt tot vermindering
van het gebruik van neuroleptica bij rusthuisbewoners met ernstige dementie 171 .
Voor cognitieve reframing voor mantelzorgers bestaat er wat evidentie 172 . Beseffen dat
agressie van de demente persoon niet persoonlijk moet worden opgevat, maar het gevolg
is van een aantasting van de hersenen, maakt dat men beter met dergelijk gedrag kan
omgaan.
5.3.2.2. Medicamenteuze aanpak
Neuroleptica
De werkzaamheid van neuroleptica voor de behandeling van BPSD blijkt zeer beperkt. Een
Cochrane review vond geen verschil tussen het gebruik van haloperidol en van placebo bij
de behandeling van agitatie 173 . Wel had haloperidol een effect op agressie. Of dit effect
klinisch relevant is, wordt in vraag gesteld. Uit een systematisch literatuuroverzicht blijkt dat
atypische neuroleptica niet beter werken dan klassieke neuroleptica 174 .
Uit de CATIE-AD-studie blijkt dat er geen verschil is in werkzaamheid tussen atypische
neuroleptica en placebo 175 . Er werd ook geen verschil vastgesteld op een score die het globaal
functioneren evalueert. De mogelijke voordelen van atypische neuroleptica wegen volgens
de auteurs niet op t.o.v. de ongewenste effecten. De auteurs van een systematisch
literatuuroverzicht besluiten dat atypische neuroleptica mogelijk een klein voordeel opleveren
op korte termijn (tot 12 weken) voor de behandeling van agressie en psychose bij dementie 176 .
Dit voordeel moet afgewogen worden ten opzichte van mogelijke ernstige ongewenste
effecten (waaronder een 1,5 à 1,8-voudig verhoogd risico op mortaliteit). De voordelen op
langere termijn zijn minder duidelijk dan de korte termijn effecten, maar het mortaliteitsrisico
blijft significant verhoogd. Dit mortaliteitsrisico was ook zichtbaar in de DART-AD studie 177-178 .
Voor 4 patiënten die stopten met de inname van neuroleptica, stelde men 1 overlijden minder
vast (“number need to stop” = 4).
Uit dezelfde studie bleek dat bij het merendeel van de patiënten met dementie de neuroleptica
konden gestopt worden zonder verslechtering van de toestand op functioneel en cognitief
vlak 177 . Het staken van neuroleptica bleek ook succesvol in andere studies 179-180 .
178
Zenuwstelsel

Behandeling met neuroleptica gaat gepaard met een toegenomen mortaliteit en stelt de
patiënt daarnaast bloot aan belangrijke ongewenste effecten. Er is een dosisafhankelijk
verhoogd risico op plotse hartdood, en dit zowel bij gebruik van typische als atypische
neuroleptica 181-183 . Uit een post hoc analyse van de CATIE-AD studie blijkt dat er een
verslechtering van de cognitie optreedt bij therapie met neuroleptica 184 . Andere mogelijke
ongewenste effecten zijn extrapiramidale verschijnselen 127 , heupfracturen 185 , veneuze
trombose 186 , CVA 187 , pneumonie 188 , anticholinerge ongewenste effecten, dyslipidemie,
hyperprolactinemie, neuroleptisch syndroom, QT-verlenging, epileptische aanvallen, type 2
diabetes en gewichtstoename 127 .
Een neurolepticum zou dus enkel gebruikt mogen worden wanneer er geen reversibele
oorzaak van het gedrag aanwezig is en de veiligheid van de patiënt of verzorger in gevaar
is. In dit geval wordt gekozen voor haloperidol in lage dosis (0,5 tot 1,0 mg), ermee rekening
houdend dat haloperidol extrapiramidale verschijnselen kan uitlokken of verergeren. De
therapie wordt best beperkt tot maximaal 3 maanden. We wijzen erop dat gebruik van
haloperidol in deze indicatie off-label is, net als gebruik van andere neuroleptica, met
uitzondering van risperidon, dat in Europa wel deze indicatie heeft (niet in Amerika).
Cholinesterase-inhibitoren
De effectiviteit voor de behandeling van agitatie bij de ziekte van Alzheimer van de
cholinesterase-inhibitoren wordt in vraag gesteld 189 . Een systematisch literatuuroverzicht van
14 RCT’s vindt slechts 3 studies die een bescheiden, maar significant gunstig effect aantonen
van cholinesterase-inhbitoren op BPSD, terwijl in de 11 andere studies geen gunstig effect
kan worden aangetoond 190 .
Patiënten met Lewy Body dementie zijn overgevoelig aan neuroleptica, zodat deze
geneesmiddelen worden afgeraden bij deze patiënten. Cholinesterase-inhibitoren hebben
mogelijk een gunstig effect op gedragsstoornissen bij Lewy Body dementie en bij de ziekte
van Parkinson met dementie 191-192 .
De meest frequente ongewenste effecten van de cholinesterase-inhibitoren zijn
gastro-intestinaal (nausea, braken, diarree), centraal (hoofdpijn, duizeligheid), urogenitaal
(urinaire incontinentie) en overvloedig zweten 143 . Zeldzamer zijn cardiale ritmestoornissen
(bradycardie, atrioventriculair blok en verlengd QT-interval), die kunnen leiden tot syncope,
waarvoor soms overgegaan wordt tot pacemaker-insertie, of een val met heupfractuur als
gevolg 147 .
De cholinesterase-inhibitoren worden niet geselecteerd.
Memantine
Een meta-analyse vindt een zeer beperkt gunstig effect van memantine in de behandeling
van BPSD 193 . Deze bevindingen zijn vergelijkbaar met de resultaten van een Cochrane review 194 .
Een dergelijk klein effect lijkt klinisch niet relevant. Recentere onderzoeken vinden geen
significante effecten van memantine voor de behandeling van BPSD 150,195 .
De ongewenste effecten van memantine zijn vooral van neuropsychische aard (hallucinaties,
verwardheid, vertigo, hoofdpijn).
Memantine wordt niet geselecteerd.
Zenuwstelsel
179

Antidepressiva
In een dubbelblinde RCT bij patiënten met BPSD werd geen significant verschil in
werkzaamheid gezien tussen risperidon en citalopram; wel waren er significant minder
ongewenste effecten met citalopram 196 . Citalopram was ook werkzaam op psychotische
symptomen zoals hallucinaties en wanen. In een andere RCT gaf sertraline een verbetering
van gedragsproblemen bij die patiënten waarbij de depressieve symptomen verbeterden 197 .
Een Cochrane review stelt vast dat de SSRI’s sertraline en citalopram geassocieerd zijn met
een matige reductie van de symptomen van agitatie en psychose in vergelijking met placebo
(op basis van slechts 2 studies). Er is dus wat evidentie, maar er zijn verdere studies nodig 198 .
SSRI’s veroorzaken ongewenste effecten, voornamelijk van gastro-intestinale aard zoals
nausea, diarree, eetluststoornissen en gastro-intestinale bloedingen 93 . SSRI’s kunnen, net
zoals de andere antidepressiva of neuroleptica, maar waarschijnlijk frequenter, hyponatriëmie
uitlokken bij ouderen 89 . SSRI’s geven een dosis-afhankelijk verhoogd risico op vallen 94 . In
combinatie met andere geneesmiddelen kan een serotonine-syndroom ontstaan 98 . Bij gebruik
van citalopram en escitalopram werd melding gemaakt van dosis-afhankelijke verlenging
van het QT-interval 101 .
We selecteren geen antidepressiva voor de behandeling van BPSD.
Andere
Hoewel benzodiazepines in richtlijnen soms worden aangeraden, zijn er geen RCT’s van
goede kwaliteit die het gebruik van benzodiazepines ondersteunen bij gedragsstoornissen
bij demente personen 199 .
In één kleine studie bij 51 patiënten, was carbamazepine werkzaam bij agitatie en agressie
bij demente personen. Clinical Evidence heeft twijfels bij de werkzaamheid ervan en raadt,
wegens het optreden van talrijke ongewenste effecten en interacties, carbamazepine niet
aan voor de behandeling van BPSD 199 . Een andere RCT toonde geen effect van oxcarbazepine
op agitatie en agressie bij dementie 200 .
Valproïnezuur wordt evenmin aangeraden bij agitatie bij patiënten met dementie. In een
prospectieve studie kon inname van valproïnezuur het optreden van agitatie bij
Alzheimer-patiënten niet voorkomen en ging gepaard met ongewenste effecten en een
vluggere achteruitgang van de MMSE score 201 . Gebruik ervan gaat ook gepaard met
ongewenste effecten (vallen, infecties, gastro-intestinale problemen) 202 .
Het slaap-waak ritme is dikwijls gestoord bij patiënten met dementie. Een RCT met melatonine
kon geen effect aantonen noch op slaap noch op agitatie 26 . Er is ook onvoldoende evidentie
voor lichttherapie bij gedragsstoornissen 203 . Het verhogen van de lichtintensiteit had evenmin
een invloed en kan mogelijk de gedragsstoornissen verergeren 204 .
Besluit
Neuroleptica zijn de enige geneesmiddelen die uitgebreid onderzocht zijn voor de behandeling
van BPSD. Neuroleptica kunnen voorgeschreven worden indien een niet-farmacologische
benadering onvoldoende effect heeft en de gedragsstoornissen een gevaar betekenen voor
de patiënt, zijn omgeving of verzorgers. Er wordt gestart aan een lage dosis en langzaam
opgetitreerd; na 3-7 dagen dienen de werkzaamheid en ongewenste effecten geherevalueerd
180
Zenuwstelsel

te worden. Bij het voorschrijven van neuroleptica houdt men rekening met potentiële
ongewenste effecten. Opstarten van neuroleptica dient in overleg te gebeuren met de patiënt
(of zijn wettelijke vertegenwoordiger), die ook ingelicht moet worden over de mogelijke
ongewenste effecten waaronder een verhoogd risico op mortaliteit.
Er is weinig evidentie voor een effect van neuroleptica op lange termijn (meer dan drie
maanden). Regelmatig dienen dus pogingen ondernomen te worden om de medicatie af te
bouwen of te stoppen. Sommige storende gedragingen verminderen immers ook bij progressie
van de ziekte. In geval van acuut delirium, wordt de medicatie gestopt na het verdwijnen
van de symptomen.
6. De ziekte van Parkinson
6.1. Definitie
De ziekte van Parkinson wordt gekenmerkt door bradykinesie, rigiditeit, rusttremor en
posturale instabiliteit. De diagnose wordt gesteld op grond van anamnese en lichamelijk
onderzoek. De prevalentie neemt toe met de leeftijd (4% boven de leeftijd van 80 jaar) 205 .
De ziekte van Parkinson wordt ingedeeld in een vroege of ongecompliceerde fase (unilateraal
beeld zonder evenwichtsstoornissen), een late of gecompliceerde fase (bilateraal beeld met
evenwichtsstoornissen) en een eindfase (lopen enkel mogelijk met hulp of
rolstoelafhankelijk) 206-207 .
Het is belangrijk de ziekte van Parkinson te onderscheiden van atypisch parkinsonisme, daar
de therapie en het verloop verschillend zijn. Er wordt aangeraden patiënten met verschijnselen
van parkinsonisme, door te verwijzen naar een neuroloog voor diagnose, en dit vooraleer
therapie op te starten 206,208 . Overleg met een neuroloog blijft noodzakelijk in het verdere
ziekteverloop, vooral wanneer zich atypische kenmerken ontwikkelen.
Ook geneesmiddelen kunnen parkinsonverschijnselen uitlokken: antipsychotica,
metoclopramide, cinnarizine, methyldopa, lithium, antidepressiva, bepaalde
calcium-antagonisten zoals diltiazem en verapamil, amiodaron, …
6.2. Niet-medicamenteuze behandeling
Alhoewel er onvoldoende evidentie aanwezig is voor sliktherapie, bezigheidstherapie,
fysiotherapie, oefentherapie, tai chi of logopedie 205-206,208-212 , wegens het ontbreken van goede
trials, suggereert de klinische ervaring een nuttig effect.
Bij gevorderde ziekte kan neurostimulatie overwogen worden 213 .
6.3 Medicamenteuze behandeling
6.3.1. Ongecompliceerde fase
Wanneer de symptomen van de ziekte van Parkinson leiden tot functiebeperkingen, is
medicamenteuze behandeling aangewezen. Hierbij wordt zoveel mogelijk naar monotherapie
gestreefd.
Van geen enkel geneesmiddel (antiparkinsonmedicatie, vit E, coenzyme Q10) is een
neuroprotectief effect aangetoond 205,208,214-215 .
Zenuwstelsel
181

Levodopa
Levodopa, precursor van dopamine en steeds geassocieerd aan een inhibitor van het perifere
dopa-decarboxylase (benserazide), blijft de meest werkzame therapie voor de ziekte van
Parkinson 216 .
Het kan bij langdurig gebruik motorische fluctuaties, zoals dyskinesieën, veroorzaken 217 .
Motorische complicaties treden op wanneer levodopa uitgewerkt is (“wearing-off”) of bij
de piekwerking, kort na de toediening (dyskinesieën). Hoe jonger de patiënt is bij het starten
van levodopa, hoe groter de kans op responsfluctuaties 206 . Andere ongewenste effecten van
levodopa zijn duizeligheid, nausea, hallucinaties, obstipatie, hypotensie, slapeloosheid,
nachtmerries en somnolentie. Levodopa mag niet plots gestopt worden wegens het risico
op het optreden van uitgesproken hyperthermie en spierrigiditeit, gelijkend op het
neuroleptisch maligne syndroom 218 . Dopaminerge medicatie (levo-dopa, dopamine-agonisten)
kunnen aanleiding geven tot impulscontrolestoornissen (pathologisch gokken, kleptomanie,
trichotillomanie, compulsief eten, vergaren,…) en compulsief seksueel gedrag 219-220 .
De NICE richtlijnen 221 stellen dat het gebruik van levodopapreparaten met verlengde werking
geen voordeel hebben, daar ze het optreden van motorische complicaties niet vertragen en
ze bovendien duurder zijn. Het mechanisme van gereguleerde afgifte geeft een verhoogde
kans op een wisselende resorptie vanuit de gastro-intestinale tractus, waardoor ook de
biologische beschikbaarheid sterk kan wisselen 206 . Wel kan een patiënt die hinderlijke
nachtelijke stijfheid ervaart en daardoor een gefragmenteerde nachtslaap heeft, of die
ochtendlijke dystonie heeft, baat hebben bij het gebruik van levodopa preparaten met een
gereguleerde afgifte voor de nacht 206 . Bij inname van levodopa preparaten met gereguleerde
afgifte voor het slapen gaan, dient een voldoende hoge dosering te worden voorgeschreven,
omdat anders het effect al na enkele uren is uitgewerkt en de patiënten dan alsnog wakker
worden.
De associatie van levodopa + benserazide met directe afgifte kan als middel van eerste
keuze worden voorgeschreven bij patiënten met de ziekte van Parkinson in de
ongecompliceerde fase 206 . Levodopa dient met een opbouwschema gestart te worden, waarbij
gestreefd wordt naar een zo laag mogelijke dosering waarmee een goed effect bereikt wordt.
Hierdoor wordt het risico op het krijgen van levodopa-geïnduceerde motorische
responsfluctuaties verminderd. Levodopa dient minimaal 1 uur voor of na de maaltijden
ingenomen te worden, eventueel met water, sap of appelmoes. Aangezien eiwitrijk voedsel
de absorptie van levodopa vermindert, dient de netto eiwitinname over de dag waar mogelijk
verlaagd te worden.
Dopamine-agonisten
Dopamine-agonisten worden onderverdeeld in ergot-derivaten (bromocriptine en pergolide),
en niet-ergot-derivaten (pramipexol en ropinirol en rotigotinepleister). Dopamine-agonisten
veroorzaken minder motorische complicaties, maar zijn ook minder effectief dan levodopa 206 .
Zij veroorzaken daarentegen meer niet-motorische ongewenste effecten zoals hallucinaties,
hypotensie, impulscontrolestoornis of een toegenomen slaperigheid overdag 206,222 . De kans
op ongewenste effecten door dopamine-agonisten is groter naarmate de leeftijd van de
patiënt toeneemt 206 . Omwille van deze niet-motorische ongewenste effecten zijn
182
Zenuwstelsel

dopamine-agonisten geen eerste keuzemiddelen bij ouderen. Fibrose van de hartkleppen,
pleura, peritoneum en pericard werd waargenomen bij gebruik van ergot-derivaten 223-225 .
Omwille van deze ongewenste effecten worden ergot-derivaten niet langer meer geadviseerd.
Mono-amine-oxidase B-inhibitoren
MAO B-inhibitoren, zoals selegiline en rasagiline, verhinderen de afbraak van dopamine. Ze
hebben een gunstige invloed op de parkinsonverschijnselen en doen de behoefte aan levodopa
dalen.
Zij worden best niet gecombineerd met antidepressiva met serotonerge activiteit (bv. SSRI’s,
venlafaxine, trazodon, clomipramine) wegens het gevaar op een serotonine-syndroom 208 .
MAO-B remmers kunnen bij oudere patiënten, vooral zij die een cognitieve stoornis hebben,
aanleiding geven tot het ontstaan van hallucinaties en verwardheid, al of niet gepaard gaande
met slapeloosheid, op basis van het amfetamine effect. Anderzijds kan het amfetamine effect
van selegiline gebruikt worden om de slaperigheid overdag en de inactiviteit te verbeteren 206 .
Rasagiline geeft in tegenstelling tot selegiline geen amfetamineachtige ongewenste effecten 206 .
Er is meer onderzoek met deze middelen vereist 217 , vooraleer ze aangeraden kunnen worden
in de dagelijkse praktijk 226-227 . In de SIGN richtlijn zijn ze reeds opgenomen als mogelijke eerste
keuze geneesmiddelen 228 , maar volgens sommigen worden ze best niet gebruikt in het
beginstadium van de ziekte van Parkinson 229-230 .
Andere
Bij oudere patiënten, en zeker bij patiënten met cognitieve stoornissen, moet amantadine
niet worden voorgeschreven in verband met een sterk verhoogd risico op het ontstaan van
hallucinaties 206 .
Anticholinergica kunnen een goed effect hebben op de tremor, maar vanwege de kans op
neuropsychiatrische bijwerkingen zijn ze geen medicament van eerste keuze 206 .
Conclusie
Aangezien het gebruik van antiparkinsonmedicatie, anders dan levodopa, problematisch is
in een oudere bevolking wegens het vlugger optreden van o.a. neuropsychiatrische
verwikkelingen 217 , gaat de keuze in het formularium uit naar de combinatie levodopa +
benserazide.
6.3.2. Behandeling in latere fasen (optreden van complicaties)
Motorische complicaties
Levodopa heeft een kort half-leven. Dit is in het begin van de ziekte geen probleem, omdat
er nog voldoende buffercapaciteit aan dopamine in de hersenen aanwezig is. Bij het
voortschrijden van de ziekte, is er onvoldoende reserve aan dopamine en komt de duur van
het effect van levodopa overeen met de eliminatietijd van de toegediende levodopa en treden
er off-verschijnselen op. Bij “wearing-off” heeft het toedienen van levodopa in frequentere
dosissen de voorkeur 231 . Bij onvoldoende effect kan aan levodopa een dopamine agonist,
een MAO B-inhibitor of een COMT-inhibitor worden toegevoegd (adjuvante therapie).
Zenuwstelsel
183

Dopamine-agonisten zouden hierbij meer effect kunnen hebben, maar leiden ook tot meer
ongewenste effecten (dyskinesie) 232-233 .
Dyskinesieën kunnen voornamelijk optreden bij de piekwerking van levodopa. Men kan
proberen de levodopa-dosis te reduceren. Bij patiënten met “peak dose” gerelateerde
hyperkinesieën met tevens “wearing-off” symptomen kan het inzetten van levodopa met
gereguleerde afgifte effectief zijn, vanwege de lagere maximale levodopa concentratie in
het bloed, in combinatie met de verlengde eliminatie halfwaardetijd 206 .
Neuropsychiatrische complicaties
Voor een inschatting van het risico op het ontstaan van dementie is het van belang een
onderscheid te maken tussen een type waarbij een (rust)tremor op de voorgrond staat
(tremordominante type, TD-type) en een type waarbij houdings-, balans- en loopstoornissen
op de voorgrond staan (postural imbalance and gait disorder type, PIGD-type). Bij het type
met loopstoornissen of bij het ontstaan van loopstoornissen en verdwijnen van de tremor is
het risico op dementie in het beloop van de aandoening groter dan bij het TD-type 207 . De
MMSE is waarschijnlijk minder sensitief voor het opsporen van dementie bij Parkinson
patiënten dan bij patiënten zonder de ziekte van Parkinson. Het initiëren van de behandeling
met cholinesteraseremmers door de huisarts wordt ontraden.
Een algoritme voor de aanpak van psychose in het kader van de ziekte van Parkinson wordt
beschreven door NICE 221 . Leg de natuur van de psychotische symptomen uit aan de patiënt
en verzorgers. Allereerst moet een algemene medische evaluatie gebeuren om een eventueel
delier op te sporen en de onderliggende medische aandoening te behandelen. Milde
psychotische symptomen bij de ziekte van Parkinson behoeven geen behandeling als ze goed
worden verdragen door de patiënt en verzorgers. Wanneer de psychotische symptomen
hinderlijk worden, kan overwogen worden de dosis van de antiparkinsonmedicatie te
verminderen en/of te reduceren tot enkel levodopa. Typische antipsychotica mogen niet
gebruikt worden. In afwezigheid van dementie kan in een laatste stap clozapine worden
gebruikt, maar dit vereist voldoende monitoring van de ongewenste effecten.
In geval van depressie, moet eerst wordt geprobeerd de patiënt zo goed mogelijk in te stellen
op dopaminerge medicatie 206 , daar dit reeds de depressie kan verbeteren 234 . Antidepressiva
zijn eveneens werkzaam bij depressie in geval van ziekte van Parkinson 235-236 . Bij de behandeling
van een patiënt met de ziekte van Parkinson en depressie dient de keuze voor een TCA's of
een SSRI vooral bepaald te worden door het bijwerkingenprofiel in relatie tot de klinische
kenmerken van de patiënt, aangezien er geen aangetoond verschil in effectiviteit bestaat 206 .
Sommigen schuiven bij ziekte van Parkinson een TCA's naar voor als beste keuze 55 . Naast
medicamenteuze behandeling van depressie kan ook cognitieve gedragstherapie worden
overwogen 206 .
Bij slaapproblemen gaat men de slaaphygiëne na, maar ook specifieke slaapstoornissen zoals
bijvoorbeeld “periodic limb movements disorder” en “restless legs” syndrome. In 15% der
gevallen van de ziekte van Parkinson treedt ‘Rapid eye-movement (REM) sleep behaviour
disorder (RBD)’ op 237-238 . Door verlies van inhibitie van de willekeurige bewegingen tijdens de
REM-slaap treedt er motorische activiteit op tijdens het dromen, eventueel met geweld.
SSRI’s, tricyclische antidepressiva en MAO-inhibitoren kunnen RBD uitlokken of verergeren.
184
Zenuwstelsel

Als therapie wordt hier clonazepam aangeraden 239 . Voor patiënten met nachtelijke akinesie
(met moeilijk draaien in bed) kan modified-release levodopa geprobeerd worden, te geven
bij bedtijd. Modified-release levodopa wordt minder goed geabsorbeerd en daarom moet
de dosis verhoogd worden met 20-30% (t.o.v. levodopa met reguliere afgifte).
Einddatum literatuuronderzoek: eind juni 2012.
Zenuwstelsel
185

186
Zenuwstelsel