KNGF richtlijn: Verantwoording en toelichting - ParkinsonNet
KNGF richtlijn: Verantwoording en toelichting - ParkinsonNet
KNGF richtlijn: Verantwoording en toelichting - ParkinsonNet
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Supplem<strong>en</strong>t bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie<br />
jaargang 114 / nummer 3 / 2004<br />
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong><br />
Ziekte van Parkinson<br />
Ziekte van<br />
Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>toelichting</strong>
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Onder redactie van:<br />
S.H.J. Keus<br />
H.J.M. H<strong>en</strong>driks<br />
B.R. Bloem<br />
A.B. Bredero-Coh<strong>en</strong><br />
C.J.T. de Goede<br />
M. van Haar<strong>en</strong><br />
M. Jaspers<br />
Y.P.T. Kamsma<br />
J. Westra<br />
B.Y. de Wolff<br />
M. Munneke<br />
De <strong>richtlijn</strong> is sam<strong>en</strong>gevat op e<strong>en</strong> bij de Praktijk<strong>richtlijn</strong> ingeslot<strong>en</strong> kaart.<br />
De Praktijk<strong>richtlijn</strong>, Sam<strong>en</strong>vatting <strong>en</strong> bijbehor<strong>en</strong>de <strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong> zijn te download<strong>en</strong> via www.fysionet.nl.<br />
V-19/2006<br />
1
Vormgeving <strong>en</strong> drukwerk:<br />
Omslagontwerp:<br />
Eindredactie:<br />
Drukkerij De Gans, Amersfoort<br />
Ituri, Bussum<br />
Tertius - Redactie <strong>en</strong> organisatie, Hout<strong>en</strong><br />
© 2006 Koninklijk Nederlands G<strong>en</strong>ootschap voor Fysiotherapie (<strong>KNGF</strong>)<br />
Alle recht<strong>en</strong> voorbehoud<strong>en</strong>. Niets uit deze uitgave mag word<strong>en</strong> verveelvoudigd, opgeslag<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> geautomatiseerd gegev<strong>en</strong>sbestand,<br />
of op<strong>en</strong>baar gemaakt, in <strong>en</strong>ige vorm of op <strong>en</strong>ige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnam<strong>en</strong>, of <strong>en</strong>ig andere<br />
manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van het <strong>KNGF</strong>.<br />
Het <strong>KNGF</strong> heeft als doel om de voorwaard<strong>en</strong> te schepp<strong>en</strong> waardoor fysiotherapeutische zorg van goede kwaliteit gerealiseerd wordt,<br />
die toegankelijk is voor de gehele Nederlandse bevolking, met erk<strong>en</strong>ning van de professionele deskundigheid van de fysiotherapeut.<br />
Het <strong>KNGF</strong> behartigt voor ruim 20.000 aangeslot<strong>en</strong> fysiotherapeut<strong>en</strong> de belang<strong>en</strong> op beroepsinhoudelijk, sociaal-maatschappelijk <strong>en</strong><br />
economisch gebied.<br />
V-19/2006<br />
2
Inhoud<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
1<br />
A<br />
Inleiding<br />
A.1 Afbak<strong>en</strong>ing gezondheidsprobleem<br />
A.2 Doelstelling<strong>en</strong><br />
A.3 Klinische vraagstelling<strong>en</strong><br />
A.4 Sam<strong>en</strong>stelling van de werkgroep<br />
A.5 Werkwijze van de werkgroep<br />
A.6 Validering door beoogde gebruikers<br />
A.7 Sam<strong>en</strong>stelling van de stuurgroep<br />
A.8 Opbouw, product<strong>en</strong> <strong>en</strong> implem<strong>en</strong>tatie van de <strong>richtlijn</strong><br />
A.9 Doelgroep<br />
A.9.1 Fysiotherapeut<strong>en</strong><br />
A.9.2 Verwijzers<br />
A.10 Leeswijzer<br />
A.11 Onderbouwing van de conclusies <strong>en</strong> de aanbeveling<strong>en</strong><br />
A.12 De ziekte van Parkinson<br />
A.12.1 Pathog<strong>en</strong>ese <strong>en</strong> diagnose<br />
A.12.2 Epidemiologie<br />
A.12.3 Gevolg<strong>en</strong> van de ziekte van Parkinson<br />
A.12.4 Beloop van de klacht<strong>en</strong><br />
A.12.5 Prognostische factor<strong>en</strong><br />
A.12.6 Beleid<br />
A.13 De rol van fysiotherapie<br />
A.13.1 Fysiotherapie in de vroege fase<br />
A.13.2 Fysiotherapie in de midd<strong>en</strong>fase<br />
A.13.3 Fysiotherapie in de late fase<br />
A.14 Verwijzing<br />
A.14.1 Indicatiestelling<br />
A.14.2 Vroegtijdige verwijzing<br />
A.14.3 Informatievoorzi<strong>en</strong>ing<br />
1<br />
1<br />
1<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
2<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
3<br />
4<br />
4<br />
4<br />
5<br />
9<br />
10<br />
10<br />
11<br />
12<br />
12<br />
12<br />
12<br />
12<br />
12<br />
12<br />
B<br />
Diagnostisch proces<br />
B.1 Verwijzing <strong>en</strong> aanmelding<br />
B.2 Anamnese<br />
B.3 Analyse ter formulering van de onderzoeksdoelstelling<strong>en</strong><br />
B.4 Onderzoek<br />
B.5 Meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
B.5.1 Vrag<strong>en</strong>lijst patiëntspecifieke klacht<strong>en</strong><br />
B.5.2 Vrag<strong>en</strong>lijst valgeschied<strong>en</strong>is<br />
B.5.3 (Gemodificeerde) Falls Efficacy Scale (FES)<br />
B.5.4 Freezing Of Gait questionnaire (FOG)<br />
B.5.5 LASA physical activity questionnaire (LAPAQ)<br />
B.5.6 Retropulsietest<br />
B.5.7 Parkinson Activiteit<strong>en</strong> Schaal (PAS)<br />
B.5.8 Timed up and go-test (TUG)<br />
B.5.9 Zes minut<strong>en</strong>-looptest<br />
B.5.10 Ti<strong>en</strong> meter-looptest<br />
B.6 Analyse<br />
B.7 Behandelplan<br />
13<br />
13<br />
13<br />
13<br />
13<br />
13<br />
13<br />
14<br />
14<br />
14<br />
14<br />
14<br />
15<br />
15<br />
15<br />
15<br />
15<br />
15<br />
V-19/2006<br />
III
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
C<br />
Therapeutisch proces<br />
C.1 Algem<strong>en</strong>e k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong> van de behandeling<br />
C.1.1 Behandellocatie<br />
C.1.2 Betrokk<strong>en</strong>heid van de partner<br />
C.1.3 Dubbeltak<strong>en</strong><br />
C.1.4 Behandeltijdstip<br />
C.1.5 Oef<strong>en</strong>tempo<br />
C.1.6 Signaler<strong>en</strong> van responsfluctuatie<br />
C.1.7 Contra-indicaties<br />
C.1.8 Behandelfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> -duur<br />
C.2 Behandelstrategieën<br />
C.2.1 Cognitieve bewegingsstrategieën<br />
C.2.2 Cueing-strategieën<br />
C.3 Behandeldoel<strong>en</strong><br />
C.3.1 Bevorder<strong>en</strong> van transfers<br />
C.3.2 Normaliser<strong>en</strong> van de lichaamshouding<br />
C.3.3 Bevorder<strong>en</strong> van reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong><br />
C.3.4 Bevorder<strong>en</strong> van de balans<br />
C.3.5 Bevorder<strong>en</strong> van het lop<strong>en</strong><br />
C.3.6 Prev<strong>en</strong>tie van inactiviteit <strong>en</strong> het onderhoud<strong>en</strong> of verbeter<strong>en</strong> van de conditie<br />
C.3.7 Prev<strong>en</strong>tie van decubitus<br />
C.3.8 Valprev<strong>en</strong>tie<br />
C.3.9 Hulpmiddel<strong>en</strong><br />
C.4 Het voorlichtingsplan<br />
C.5 Gedragsverandering<br />
C.6 Therapietrouw<br />
C.6.1 Therapietrouw op de korte termijn<br />
C.6.2 Therapietrouw op de lange termijn<br />
C.7 Specifieke fysiotherapeutische techniek<strong>en</strong><br />
C.8 Evaluatie<br />
C.9 Nazorg<br />
C.10 Afsluiting, verslaggeving <strong>en</strong> verslaglegging<br />
16<br />
16<br />
16<br />
16<br />
16<br />
16<br />
17<br />
17<br />
17<br />
17<br />
18<br />
18<br />
18<br />
19<br />
19<br />
19<br />
20<br />
20<br />
21<br />
22<br />
23<br />
23<br />
24<br />
25<br />
25<br />
26<br />
26<br />
26<br />
26<br />
27<br />
27<br />
27<br />
D<br />
Juridische betek<strong>en</strong>is van <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong><br />
27<br />
E<br />
Herzi<strong>en</strong>ing <strong>richtlijn</strong><br />
28<br />
F<br />
Externe financiering<br />
28<br />
G<br />
Dankwoord<br />
28<br />
H<br />
Literatuur<br />
28<br />
V-19/2006<br />
IV
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
S.H.J. Keus I , H.J.M. H<strong>en</strong>driks II , B.R. Bloem III , A.B. Bredero-Coh<strong>en</strong> IV , C.J.T. de Goede V , M. van Haar<strong>en</strong> VI , M. Jaspers VII ,<br />
Y.P.T. Kamsma VIII , J. Westra IX , B.Y. de Wolff X , M. Munneke XI<br />
A Inleiding<br />
De <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> ‘Ziekte van Parkinson’ is e<strong>en</strong> leidraad voor het<br />
fysiotherapeutisch handel<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson.<br />
Het diagnostisch <strong>en</strong> therapeutisch proces zijn beschrev<strong>en</strong><br />
conform het methodisch fysiotherapeutisch handel<strong>en</strong>.<br />
In deze verantwoording <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong> word<strong>en</strong> de keuzes uit de<br />
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> ‘Ziekte van Parkinson’ nader toegelicht <strong>en</strong> onderbouwd.<br />
Ook wordt hierin aanvull<strong>en</strong>de informatie verschaft.<br />
E<strong>en</strong> <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> moet word<strong>en</strong> beschouwd als ‘the state of art’<br />
van het fysiotherapeutisch handel<strong>en</strong>.<br />
Deze <strong>richtlijn</strong> beoogt het handel<strong>en</strong> van de fysiotherapeut te<br />
optimaliser<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s de stand van zak<strong>en</strong> van de wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
literatuur <strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s de op het mom<strong>en</strong>t van schrijv<strong>en</strong><br />
geld<strong>en</strong>de inzicht<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> de beroepsgroep.<br />
Definitie<br />
E<strong>en</strong> <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> is gedefinieerd als ‘e<strong>en</strong> systematisch ontwikkelde,<br />
vanaf c<strong>en</strong>traal niveau geformuleerde leidraad, die door<br />
deskundig<strong>en</strong> is opgesteld <strong>en</strong> gericht is op de inhoud van het<br />
methodisch fysiotherapeutisch handel<strong>en</strong> bij bepaalde gezondheidsproblem<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> op (organisatorische) aspect<strong>en</strong> die met de<br />
beroepsuitoef<strong>en</strong>ing te mak<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>. 1-3 ’<br />
A.1 Afbak<strong>en</strong>ing gezondheidsprobleem<br />
Deze <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> beschrijft het diagnostisch <strong>en</strong> therapeutisch<br />
proces bij patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson. De <strong>richtlijn</strong> is<br />
gericht op de behandeling van patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson,<br />
die cognitief ontvankelijk zijn <strong>en</strong> bij wie ge<strong>en</strong> andere gezondheidsproblem<strong>en</strong><br />
(comorbiditeit) op de voorgrond staan. De<br />
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> is niet automatisch toepasbaar bij andere parkinsonism<strong>en</strong>,<br />
zoals multipele systeem atrofie (MSA) <strong>en</strong> progressieve<br />
supranucleaire paralyse (PSP). Deze parkinsonism<strong>en</strong> k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong><br />
zich namelijk door e<strong>en</strong> snellere progressie <strong>en</strong> e<strong>en</strong> wissel<strong>en</strong>d<br />
scala van bijkom<strong>en</strong>de neurologische problem<strong>en</strong> die niet in deze<br />
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> vermeld staan (bijvoorbeeld cerebellaire ataxie <strong>en</strong><br />
spasticiteit). Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> gaan diverse vorm<strong>en</strong> van parkinsonisme<br />
(bijvoorbeeld PSP of vasculair parkinsonisme) gepaard met het<br />
optred<strong>en</strong> van soms ernstige cognitieve functiestoorniss<strong>en</strong>, die<br />
het oef<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> gebruik van bijvoorbeeld cognitieve bewegingsstrategieën<br />
kunn<strong>en</strong> belemmer<strong>en</strong>. Bij sommige aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
(bijvoorbeeld PSP) kan sprake zijn van roekeloos gedrag,<br />
waardoor veelal juist e<strong>en</strong> restrictie van activiteit<strong>en</strong> zal moet<strong>en</strong><br />
plaatsvind<strong>en</strong>. Daar staat teg<strong>en</strong>over dat sommige patiënt<strong>en</strong> met<br />
e<strong>en</strong> ander parkinsonisme vooral stoorniss<strong>en</strong> of beperking<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> die overe<strong>en</strong>kom<strong>en</strong> met die van parkinsonpatiënt<strong>en</strong>. Als<br />
dergelijke patiënt<strong>en</strong> ook e<strong>en</strong> intacte cognitie hebb<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong><br />
bepaalde elem<strong>en</strong>t<strong>en</strong> uit de huidige <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> voor h<strong>en</strong> wel<br />
degelijk van toepassing zijn. Voor behandeling van problem<strong>en</strong><br />
met betrekking tot osteoporose verwijst de werkgroep naar de<br />
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> ‘Osteoporose’. 4<br />
Parkinsonpatiënt<strong>en</strong> bereik<strong>en</strong> eerder hun VO 2-max dan gezonde<br />
leeftijdsg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>, 5 maar zijn bij afwezigheid van ernstige cognitieve<br />
problem<strong>en</strong> op dezelfde wijze trainbaar als hun leeftijdsg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>.<br />
6 Algem<strong>en</strong>e principes van fysieke training word<strong>en</strong> daarom<br />
in deze <strong>richtlijn</strong> niet besprok<strong>en</strong>.<br />
Problem<strong>en</strong> met het schrijv<strong>en</strong> <strong>en</strong> de spraak vall<strong>en</strong> buit<strong>en</strong> het<br />
behandelterrein van de therapeut. Bij schrijfproblem<strong>en</strong> vindt<br />
verwijzing plaats naar e<strong>en</strong> ergotherapeut, bij spraakproblem<strong>en</strong><br />
naar e<strong>en</strong> logopedist. Voor mictiestoorniss<strong>en</strong> kan word<strong>en</strong> verwez<strong>en</strong><br />
naar e<strong>en</strong> bekk<strong>en</strong>fysiotherapeut. Vanwege het specialistische<br />
karakter wordt deze interv<strong>en</strong>tie in deze <strong>richtlijn</strong> niet beschrev<strong>en</strong>.<br />
A.2 Doelstelling<strong>en</strong><br />
De doelstelling van de <strong>richtlijn</strong> is het beschrijv<strong>en</strong> van de<br />
‘optimale’ fysiotherapeutische zorg met betrekking tot doeltreff<strong>en</strong>dheid,<br />
doelmatigheid <strong>en</strong> zorg op maat voor patiënt<strong>en</strong> met<br />
de ziekte van Parkinson, gebaseerd op de huidige wet<strong>en</strong>schappelijke,<br />
beroepsinhoudelijke <strong>en</strong> maatschappelijke inzicht<strong>en</strong>.<br />
Deze zorg moet leid<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> volledig (of gew<strong>en</strong>st) niveau van<br />
activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> participatie <strong>en</strong> het voorkom<strong>en</strong> van chronische<br />
klacht<strong>en</strong> <strong>en</strong> recidiev<strong>en</strong>. De <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> is daarnaast expliciet<br />
bedoeld om: de zorg op basis van huidige wet<strong>en</strong>schappelijke inzicht<strong>en</strong><br />
in de gew<strong>en</strong>ste richting te verander<strong>en</strong>, <strong>en</strong> de uniformiteit<br />
<strong>en</strong> de kwaliteit van de zorg te verhog<strong>en</strong>; de tak<strong>en</strong> <strong>en</strong> verantwoordelijkhed<strong>en</strong><br />
van beroepsgroep<strong>en</strong> af te bak<strong>en</strong><strong>en</strong>, inzichtelijk<br />
I<br />
II<br />
III<br />
IV<br />
V<br />
VI<br />
VII<br />
VIII<br />
IX<br />
X<br />
XI<br />
Samyra Keus, fysiotherapeut, bewegingswet<strong>en</strong>schapper, afdeling Fysiotherapie <strong>en</strong> Ergotherapie LUMC, Leid<strong>en</strong>.<br />
Erik H<strong>en</strong>driks, fysiotherapeut, epidemioloog, s<strong>en</strong>ioronderzoeker <strong>en</strong> programmaleider <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong>, Nederlands Paramedisch Instituut <strong>en</strong><br />
Capaciteitsgroep Epidemiologie, Universiteit Maastricht.<br />
Bas Bloem, neuroloog, afdeling Neurologie UMC St Radboud, Nijmeg<strong>en</strong>.<br />
Alexandra Bredero-Coh<strong>en</strong>, oef<strong>en</strong>therapeut-M<strong>en</strong>s<strong>en</strong>dieck, projectmedewerker <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong>, Nederlands Paramedisch Instituut, Amersfoort.<br />
Cees de Goede, fysiotherapeut, bewegingswet<strong>en</strong>schapper, afdeling Fysiotherapie VUMC, Amsterdam.<br />
Marianne van Haar<strong>en</strong>, fysiotherapeut, Revalidatiec<strong>en</strong>trum Breda, Breda.<br />
Marik<strong>en</strong> Jaspers, oef<strong>en</strong>therapeut-M<strong>en</strong>s<strong>en</strong>dieck, Fysio Ludinge, Zuidlar<strong>en</strong>.<br />
Yvo Kamsma, fysiotherapeut, bewegingswet<strong>en</strong>schapper, Instituut voor bewegingswet<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> RUG, Groning<strong>en</strong>.<br />
Joke Westra, fysiotherapeut, Verpleeghuis Maart<strong>en</strong>shof, Groning<strong>en</strong>.<br />
Beatrice de Wolff, oef<strong>en</strong>therapeut Cesar, bewegingswet<strong>en</strong>schapper; Medisch C<strong>en</strong>trum de Vecht, Groning<strong>en</strong>.<br />
Mart<strong>en</strong> Munneke, fysiotherapeut, bewegingswet<strong>en</strong>schapper, epidemioloog, projectleider <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson, afdeling<br />
Fysiotherapie <strong>en</strong> Ergotherapie LUMC, Leid<strong>en</strong> <strong>en</strong> afdeling Neurologie UMC St Radboud, Nijmeg<strong>en</strong>.<br />
* Ter bevordering van de leesbaarheid wordt met de term patiënt vaak ook de partner of de verzorger bedoeld.<br />
V-19/2006<br />
1
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
te mak<strong>en</strong> <strong>en</strong> de onderlinge sam<strong>en</strong>werking te stimuler<strong>en</strong>; de<br />
fysiotherapeut te ondersteun<strong>en</strong> bij het nem<strong>en</strong> van beslissing<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van wel of niet behandel<strong>en</strong> <strong>en</strong> het toepass<strong>en</strong> van<br />
diagnostische <strong>en</strong> therapeutische handeling<strong>en</strong>.<br />
Om de <strong>richtlijn</strong> toe te kunn<strong>en</strong> pass<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> geformuleerd<br />
in term<strong>en</strong> van deskundigheidseis<strong>en</strong> die noodzakelijk<br />
zijn om volg<strong>en</strong>s de <strong>richtlijn</strong> te kunn<strong>en</strong> handel<strong>en</strong>.<br />
A.3 Klinische vraagstelling<strong>en</strong><br />
De werkgroep die deze <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> voorbereidde, zocht antwoord<br />
op de volg<strong>en</strong>de klinische vrag<strong>en</strong>:<br />
1 Welke specifieke gezondheidsproblem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong><br />
met de ziekte van Parkinson zijn van belang voor de fysiotherapeut?<br />
2 Welke fysiotherapeutische diagnostische informatie is minimaal<br />
nodig om de behandeldoel<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> behandelplan te<br />
kunn<strong>en</strong> formuler<strong>en</strong>?<br />
3 Welke vorm<strong>en</strong> van behandeling <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tie zijn wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
onderbouwd <strong>en</strong> zinvol?<br />
4 Welke vorm<strong>en</strong> van behandeling <strong>en</strong> prev<strong>en</strong>tie zijn zinvol op<br />
basis van cons<strong>en</strong>sus van de werkgroep?<br />
A.4 Sam<strong>en</strong>stelling van de werkgroep<br />
Om de klinische vrag<strong>en</strong> te beantwoord<strong>en</strong> werd in december<br />
2001 e<strong>en</strong> werkgroep van inhoudsdeskundig<strong>en</strong> ingesteld. Bij het<br />
sam<strong>en</strong>stell<strong>en</strong> van de werkgroep is zo veel mogelijk rek<strong>en</strong>ing<br />
gehoud<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> ev<strong>en</strong>wichtige verdeling van led<strong>en</strong> met inhouds-<br />
<strong>en</strong> ervaringsdeskundigheid <strong>en</strong>/of met academische achtergrond.<br />
De <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> is ontwikkeld in sam<strong>en</strong>werking met<br />
de (to<strong>en</strong>malige) Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging van Oef<strong>en</strong>therapeut<strong>en</strong>-<br />
M<strong>en</strong>s<strong>en</strong>dieck (NVOM) <strong>en</strong> de (to<strong>en</strong>malige) Ver<strong>en</strong>iging Bewegingsleer<br />
Cesar (VBC) (na 1 juli 2004 sam<strong>en</strong>gegaan als de Ver<strong>en</strong>iging<br />
van Oef<strong>en</strong>therapeut<strong>en</strong> Cesar <strong>en</strong> M<strong>en</strong>s<strong>en</strong>dieck, VvOCM). Bij beide<br />
beroepsorganisaties zal in 2004 e<strong>en</strong> vergelijkbare <strong>richtlijn</strong> voor<br />
de ziekte van Parkinson verschijn<strong>en</strong>. De werkgroep ontwikkelde<br />
de eerste concept<strong>richtlijn</strong> in e<strong>en</strong> periode van twaalf maand<strong>en</strong>.<br />
Hierbij is gebruik gemaakt van e<strong>en</strong> oriënter<strong>en</strong>de bije<strong>en</strong>komst,<br />
twee Delphi-rond<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> nieuwsgroepdiscussie <strong>en</strong> meerdere<br />
cons<strong>en</strong>susbije<strong>en</strong>komst<strong>en</strong>. Alle werkgroepled<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> verklaard<br />
ge<strong>en</strong> conflicter<strong>en</strong>de belang<strong>en</strong> te hebb<strong>en</strong> bij de te ontwikkel<strong>en</strong><br />
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong>. De ontwikkeling van de <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> heeft plaatsgevond<strong>en</strong><br />
in de periode van december 2001 tot december 2003.<br />
A.5 Werkwijze van de werkgroep<br />
De <strong>richtlijn</strong> is ontwikkeld conform de ‘Methode voor Richtlijnontwikkeling<br />
<strong>en</strong> Implem<strong>en</strong>tatie’. 1,2,7,8 In de methode zijn onder<br />
andere algem<strong>en</strong>e praktische aanwijzing<strong>en</strong> geformuleerd voor<br />
de strategie om literatuur te verzamel<strong>en</strong>. In de <strong>Verantwoording</strong><br />
<strong>en</strong> <strong>toelichting</strong> van deze <strong>richtlijn</strong> staan de specifieke zoekterm<strong>en</strong>,<br />
de geraadpleegde bronn<strong>en</strong>, de periode waarover de literatuur is<br />
verzameld <strong>en</strong> de criteria voor het in- of uitsluit<strong>en</strong> van de literatuur<br />
vermeld.<br />
De werkgroepled<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> onafhankelijk gehandeld bij de<br />
selectie <strong>en</strong> beoordeling van het wet<strong>en</strong>schappelijk bewijsmateriaal.<br />
Hoewel het wet<strong>en</strong>schappelijke bewijs door individuele<br />
of kleine subgroepjes van werkgroepled<strong>en</strong> is voorbereid, is het<br />
resultaat daarvan besprok<strong>en</strong> <strong>en</strong> bediscussieerd met de gehele<br />
werkgroep. Het wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs is kort sam<strong>en</strong>gevat in<br />
e<strong>en</strong> conclusie, inclusief de mate van bewijs. Voor het do<strong>en</strong> van<br />
aanbeveling<strong>en</strong> zijn er naast het wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs nog<br />
andere belangrijke aspect<strong>en</strong> meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>, zoals: het bereik<strong>en</strong><br />
van cons<strong>en</strong>sus, doelmatigheid (kost<strong>en</strong>), beschikbaarheid van<br />
middel<strong>en</strong>, vereiste deskundigheid <strong>en</strong> scholing, organisatorische<br />
aspect<strong>en</strong> <strong>en</strong> het strev<strong>en</strong> naar afstemming met andere mono- of<br />
multidisciplinaire <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> er ge<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk<br />
bewijs voorhand<strong>en</strong> was, werd er e<strong>en</strong> aanbeveling geformuleerd<br />
op basis van cons<strong>en</strong>sus binn<strong>en</strong> de werkgroep c.q. achterban.<br />
De aanbeveling<strong>en</strong> zijn becomm<strong>en</strong>tarieerd door externe deskundig<strong>en</strong>.<br />
Op het mom<strong>en</strong>t dat het concept van de <strong>richtlijn</strong> afgerond<br />
was, werd dit concept toegezond<strong>en</strong> aan externe deskundig<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>/of beroepsorganisaties (werkgroep tweede kring) om afstemming<br />
<strong>en</strong> cons<strong>en</strong>sus te verkrijg<strong>en</strong> met andere beroepsgroep<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
beroepsorganisaties <strong>en</strong>/of met andere mono- <strong>en</strong> multidisciplinaire<br />
<strong>richtlijn</strong><strong>en</strong>. Ook met de w<strong>en</strong>s<strong>en</strong> <strong>en</strong> voorkeur<strong>en</strong> van patiënt<strong>en</strong><br />
is rek<strong>en</strong>ing gehoud<strong>en</strong> door middel van e<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong>panel<br />
(sam<strong>en</strong>gesteld door de Parkinson Patiënt<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging).<br />
A.6 Validering door beoogde gebruikers<br />
Voor publicatie <strong>en</strong> verspreiding van de <strong>richtlijn</strong> is deze systematisch<br />
getest <strong>en</strong> voorgelegd aan de beoogde gebruikers (validering).<br />
De conceptversie van de <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> ‘Ziekte van Parkinson’<br />
is voorgelegd aan e<strong>en</strong> groep van vijftig fysiotherapeut<strong>en</strong><br />
werkzaam in verschill<strong>en</strong>de werksettings voor beoordeling van de<br />
<strong>richtlijn</strong>. Het comm<strong>en</strong>taar <strong>en</strong> de opmerking<strong>en</strong> van de fysiotherapeut<strong>en</strong><br />
zijn gedocum<strong>en</strong>teerd, besprok<strong>en</strong> in de werkgroep <strong>en</strong><br />
indi<strong>en</strong> mogelijk <strong>en</strong>/of gew<strong>en</strong>st verwerkt in de finale <strong>richtlijn</strong>.<br />
De aanbeveling<strong>en</strong> voor de praktijk zijn het resultaat van het<br />
beschikbare bewijs, de hierbov<strong>en</strong> g<strong>en</strong>oemde overige aspect<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de resultat<strong>en</strong> van de tests van de <strong>richtlijn</strong> onder de beoogde<br />
gebruikers.<br />
A.7 Sam<strong>en</strong>stelling van de stuurgroep<br />
De ontwikkeling van de <strong>richtlijn</strong> is procesmatig begeleid door<br />
e<strong>en</strong> stuurgroep, bestaande uit verteg<strong>en</strong>woordigers van het<br />
Koninklijk Nederlands G<strong>en</strong>ootschap voor Fysiotherapie (drs. A.<br />
Verhoev<strong>en</strong> <strong>en</strong> dr. M. Heldoorn, beleidsmedewerkers <strong>KNGF</strong>), de<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Fysiotherapeut<strong>en</strong> in de Geriatrie<br />
(E. de Jong, secretaris NVFG tot september 2002; M. van G<strong>en</strong>nep,<br />
secretaris vanaf september 2002), de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging<br />
van Oef<strong>en</strong>therapeut<strong>en</strong>-M<strong>en</strong>s<strong>en</strong>dieck (mevrouw drs. J. van<br />
Sonsbeek, landelijk kwaliteitsfunctionaris NVOM), de Ver<strong>en</strong>iging<br />
Bewegingsleer Cesar (mevrouw H. Verburg, kwaliteitsfunctionaris<br />
VBC) (op 1 juli 2004 zijn de NVOM <strong>en</strong> de VBS sam<strong>en</strong>gegaan als<br />
de Ver<strong>en</strong>iging van Oef<strong>en</strong>therapeut<strong>en</strong> Cesar <strong>en</strong> M<strong>en</strong>s<strong>en</strong>dieck,<br />
de VvOCM), het Nederlands Paramedisch Instituut (dr. H.J.M.<br />
H<strong>en</strong>driks, s<strong>en</strong>ior-onderzoeker <strong>en</strong> programmaleider <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong><br />
NPi) <strong>en</strong> de Parkinson Patiënt<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging (drs. P. Hoog<strong>en</strong>doorn,<br />
voorzitter).<br />
A.8 Opbouw, product<strong>en</strong> <strong>en</strong> implem<strong>en</strong>tatie van de<br />
<strong>richtlijn</strong><br />
De <strong>richtlijn</strong> is opgebouwd uit drie del<strong>en</strong>: de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, de<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> geplastificeerd schematisch<br />
overzicht van de kernpunt<strong>en</strong> van de <strong>richtlijn</strong>, de Sam<strong>en</strong>vatting.<br />
Deze del<strong>en</strong> van de <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> zijn ieder afzonderlijk zelfstandig<br />
te lez<strong>en</strong>. De eerste versie van de <strong>richtlijn</strong> is in juni 2004<br />
verspreid sam<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> themanummer van het Nederlands<br />
Tijdschrift voor Fysiotherapie over de ziekte van Parkinson. De<br />
V-19/2006<br />
2
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
<strong>richtlijn</strong> wordt geïmplem<strong>en</strong>teerd volg<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> standaard implem<strong>en</strong>tatiestrategie.<br />
1-3,7,8<br />
A.9 Doelgroep<br />
A.9.1 Fysiotherapeut<strong>en</strong><br />
De <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> kan door alle fysiotherapeut<strong>en</strong> word<strong>en</strong> toegepast,<br />
ongeacht de werksetting. Om optimale zorg van patiënt<strong>en</strong><br />
met de ziekte van Parkinson te waarborg<strong>en</strong>, moet de fysiotherapeut<br />
beschikk<strong>en</strong> over specifieke deskundigheid. Deze specifieke<br />
deskundigheid uit zich in:<br />
• k<strong>en</strong>nis over <strong>en</strong> inzicht in:<br />
- rec<strong>en</strong>te ontwikkeling<strong>en</strong> op het gebied van de neurologie<br />
<strong>en</strong> medische behandelmogelijkhed<strong>en</strong>;<br />
- neuropsychologische aspect<strong>en</strong>;<br />
- de optred<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> in functies <strong>en</strong> de optred<strong>en</strong>de<br />
beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong>;<br />
- aanvull<strong>en</strong>de zorg <strong>en</strong> behandeling, waaronder de ergotherapeutische<br />
<strong>en</strong> logopedische mogelijkhed<strong>en</strong>;<br />
- de voor- <strong>en</strong> nadel<strong>en</strong> van hulpmiddel<strong>en</strong>;<br />
• k<strong>en</strong>nis over <strong>en</strong> vaardighed<strong>en</strong> betreff<strong>en</strong>de:<br />
- onderzoek <strong>en</strong> analyse van het beweg<strong>en</strong>, stoorniss<strong>en</strong> in<br />
functies <strong>en</strong> beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong>;<br />
- adequate behandeltechniek<strong>en</strong> <strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong>;<br />
- het met<strong>en</strong> van klinische verschijnsel<strong>en</strong>, zoals determinant<strong>en</strong><br />
van ziekt<strong>en</strong>;<br />
- het evaluer<strong>en</strong> van de effectiviteit van interv<strong>en</strong>ties met<br />
behulp van betrouwbare <strong>en</strong> valide meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
De fysiotherapeut kan zich k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> vaardighed<strong>en</strong> verwerv<strong>en</strong><br />
door het bestuder<strong>en</strong> <strong>en</strong> toepass<strong>en</strong> van deze <strong>richtlijn</strong> <strong>en</strong> door het<br />
volg<strong>en</strong> van cursuss<strong>en</strong> waarin specifieke aspect<strong>en</strong> t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong><br />
van de pathologie, diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van de ziekte<br />
van Parkinson aan bod kom<strong>en</strong> (zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 2).<br />
A.9.2 Verwijzers<br />
Verwijzers word<strong>en</strong> in deze <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> geïnformeerd over de<br />
indicatiestelling <strong>en</strong> mogelijkhed<strong>en</strong> van fysiotherapie bij de ziekte<br />
van Parkinson (zie paragraaf A.14). Zie paragraaf B.3 voor e<strong>en</strong><br />
uitgebreid overzicht van de gezondheidsproblem<strong>en</strong> waarvoor<br />
patiënt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> verwez<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> fysiotherapeut.<br />
A.10 Leeswijzer<br />
Fysiotherapeut<strong>en</strong> met weinig of ge<strong>en</strong> k<strong>en</strong>nis over de ziekte van<br />
Parkinson kunn<strong>en</strong> beginn<strong>en</strong> bij paragraaf A.12. Fysiotherapeut<strong>en</strong><br />
met voldo<strong>en</strong>de k<strong>en</strong>nis over de ziekte van Parkinson, maar<br />
met geringe ervaring in het behandel<strong>en</strong> van parkinsonpatiënt<strong>en</strong>,<br />
kunn<strong>en</strong> het diagnostisch <strong>en</strong> het therapeutisch proces lez<strong>en</strong>.<br />
Fysiotherapeut<strong>en</strong> met uitgebreide k<strong>en</strong>nis over de ziekte van<br />
Parkinson <strong>en</strong> ruime ervaring in het behandel<strong>en</strong> van parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> deze <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> gebruik<strong>en</strong> ter toetsing van<br />
hun eig<strong>en</strong> handel<strong>en</strong>.<br />
A.11 Onderbouwing van de conclusies <strong>en</strong> de<br />
aanbeveling<strong>en</strong><br />
Ter onderbouwing is literatuur verzameld over de periode 1980<br />
tot 2003 via de elektronische databank<strong>en</strong> MEDLINE, CINAHL, PEDro,<br />
EMBASE <strong>en</strong> de Cochrane library. De c<strong>en</strong>trale gebruikte zoekterm<br />
was ‘Parkinson disease’. Betreff<strong>en</strong>de de interv<strong>en</strong>ties werd<br />
gezocht in combinatie met: ‘physiotherapy’, ‘physical therapy’,<br />
‘physical therapy techniques’, ‘exercise movem<strong>en</strong>t techniques’,<br />
‘training’, ‘exercises’, ‘exercise therapy’. Betreff<strong>en</strong>de meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
hierbij werd deze combinatie aangevuld met: ‘s<strong>en</strong>sitivity<br />
and specificity’, ‘exercise test’, ‘physical examination’,<br />
‘treatm<strong>en</strong>t outcome’. Daarnaast werd literatuur verzameld via<br />
deskundig<strong>en</strong> <strong>en</strong> literatuurverwijzing<strong>en</strong> in artikel<strong>en</strong>.<br />
De aanbeveling<strong>en</strong> zijn zo veel mogelijk gebaseerd op de uitkomst<strong>en</strong><br />
van randomised clinical trials (RCT’s), systematische reviews<br />
<strong>en</strong> meta-analyses. De systematische reviews van Deane et al., 9,10<br />
de meta-analyse van De Goede et al. 11 <strong>en</strong> de reeds in Engeland<br />
gepubliceerde <strong>richtlijn</strong> 12 zijn hierbij bijzonder waardevol<br />
geweest. Sommige aanbeveling<strong>en</strong> zijn gebaseerd op cons<strong>en</strong>sus,<br />
omdat het op grond van de per april 2003 beschikbare onderzoeksresultat<strong>en</strong><br />
nog niet mogelijk was om tot e<strong>en</strong> algeme<strong>en</strong><br />
geaccepteerd oef<strong>en</strong>programma te kom<strong>en</strong> dat wat betreft vorm,<br />
inhoud, int<strong>en</strong>siteit <strong>en</strong> duur volledig onderbouwd werd door<br />
kwalitatief goede onderzoek<strong>en</strong>.<br />
Bij de interpretatie van de resultat<strong>en</strong> uit de literatuur is rek<strong>en</strong>ing<br />
gehoud<strong>en</strong> met de verschill<strong>en</strong> in onderzoeksdesigns. De<br />
gebruikte studies zijn beoordeeld op de mate van bewijskracht.<br />
Hiervoor is gebruik gemaakt van de beoordelingslijst<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
criteria van het Evid<strong>en</strong>ce Based Richtlijn<strong>en</strong> Overleg (EBRO),<br />
ontwikkeld onder auspiciën van het Kwaliteitsinstituut voor de<br />
Gezondheidszorg CBO (zie tabel 1), die op basis van cons<strong>en</strong>sus<br />
zijn sam<strong>en</strong>gesteld voor <strong>richtlijn</strong>ontwikkeling in Nederland. 13,14<br />
Op basis van de analyse van de literatuur zijn, na bespreking in<br />
de werkgroep, conclusies getrokk<strong>en</strong> over de effectiviteit van de<br />
afzonderlijke interv<strong>en</strong>ties, gevolgd door e<strong>en</strong> aanbeveling (zie<br />
tabel 2).<br />
Indi<strong>en</strong> wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs afkomstig is uit systematische<br />
reviews, meta-analyses, (gerandomiseerde) klinische studies <strong>en</strong><br />
vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek krijg<strong>en</strong> de aanbeveling<strong>en</strong>, afhankelijk<br />
van de mate van bewijskracht, niveau 1, 2 of 3 toegek<strong>en</strong>d.<br />
Tabel 1. Indeling van onderzoeksresultat<strong>en</strong> van interv<strong>en</strong>tiestudies naar mate van bewijskracht.<br />
A1<br />
A2<br />
B<br />
C<br />
D<br />
meta-analyses die t<strong>en</strong> minste <strong>en</strong>kele gerandomiseerde onderzoek<strong>en</strong> van A2-niveau betreff<strong>en</strong>, waarbij de resultat<strong>en</strong> van de<br />
afzonderlijke onderzoek<strong>en</strong> consist<strong>en</strong>t zijn;<br />
gerandomiseerd klinisch vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek van goede kwaliteit (gerandomiseerde, dubbelblind, gecontroleerde trials),<br />
voldo<strong>en</strong>de omvang <strong>en</strong> consist<strong>en</strong>tie;<br />
gerandomiseerde klinische trials van mindere kwaliteit of onvoldo<strong>en</strong>de omvang of ander vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek<br />
(niet-gerandomiseerd: cohortstudies, casecontrolstudies);<br />
niet-vergelijk<strong>en</strong>d onderzoek;<br />
m<strong>en</strong>ing van deskundig<strong>en</strong>.<br />
V-19/2006<br />
3
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Tabel 2. Indeling van aanbeveling<strong>en</strong> naar mate van bewijskracht.<br />
Mate van bewijskracht van de interv<strong>en</strong>tiestudie<br />
1 Ondersteund door t<strong>en</strong> minste één systematische<br />
review (A1) of t<strong>en</strong> minste twee onafhankelijk<br />
van elkaar uitgevoerde onderzoek<strong>en</strong> van niveau A2<br />
2 Ondersteund door t<strong>en</strong> minste twee onafhankelijk<br />
van elkaar uitgevoerde onderzoek<strong>en</strong> van niveau B<br />
Omschrijving conclusie of advies in de <strong>richtlijn</strong><br />
’Het is aangetoond dat …’<br />
’Het is aannemelijk dat …’<br />
3 Ondersteund door één onderzoek van niveau A2<br />
of B of onderzoek van niveau C<br />
’Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat …’<br />
4 Op grond van de m<strong>en</strong>ing van deskundig<strong>en</strong>,<br />
bijvoorbeeld de werkgroepled<strong>en</strong><br />
’De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat …’<br />
Als het wet<strong>en</strong>schappelijk bewijs niet voorhand<strong>en</strong> of onbek<strong>en</strong>d<br />
is, maar het onderwerp is zo belangrijk dat opname in de <strong>richtlijn</strong><br />
gew<strong>en</strong>st is, zijn de aanbeveling<strong>en</strong> op basis van cons<strong>en</strong>sus<br />
geformuleerd (niveau 4). Aanbeveling<strong>en</strong> van niveau 4 zijn<br />
gebaseerd op de m<strong>en</strong>ing van (internationale) deskundig<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of<br />
op cons<strong>en</strong>sus binn<strong>en</strong> de werkgroep. Bij het opstell<strong>en</strong> van de<br />
aanbeveling<strong>en</strong> zijn, naast gezondheidswinst, ook bijwerking<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> risico’s overwog<strong>en</strong>.<br />
Wanneer ge<strong>en</strong> klinisch relevant effect is aangetoond in de beschikbare<br />
onderzoek<strong>en</strong> op niveau A, B, of C, krijgt de aanbeveling<br />
de formulering ‘Er is onvoldo<strong>en</strong>de bewijs dat…’. Indi<strong>en</strong> bij<br />
de aanbeveling ge<strong>en</strong> niveau vermeld staat, betek<strong>en</strong>t dit dat het<br />
e<strong>en</strong> aanbeveling van niveau 4 betreft. In alle andere gevall<strong>en</strong><br />
staat het niveau erbij vermeld.<br />
A.12 De ziekte van Parkinson<br />
A.12.1 Pathog<strong>en</strong>ese <strong>en</strong> diagnose<br />
De ziekte van Parkinson is e<strong>en</strong> progressieve neurologische<br />
aando<strong>en</strong>ing. 15 Deg<strong>en</strong>eratie van dopamineproducer<strong>en</strong>de cell<strong>en</strong><br />
in de substantia nigra (onderdeel van de basale ganglia) leidt<br />
tot e<strong>en</strong> verminderde dopamineproductie. De eerste symptom<strong>en</strong><br />
van de ziekte op<strong>en</strong>bar<strong>en</strong> zich wanneer 60 tot 80 proc<strong>en</strong>t van<br />
deze cell<strong>en</strong> beschadigd is. 16 Omdat de oorzaak van de beschadiging<br />
onbek<strong>en</strong>d is, wordt in de literatuur ook gesprok<strong>en</strong> van de<br />
idiopathische vorm van de ziekte van Parkinson. Omgevingsfactor<strong>en</strong><br />
17 <strong>en</strong>, bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> debuutleeftijd<br />
b<strong>en</strong>ed<strong>en</strong> de 50 jaar, g<strong>en</strong>etische factor<strong>en</strong> 18 lijk<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol te spel<strong>en</strong><br />
bij het ontstaan van de ziekte.<br />
Klinische diagnose<br />
De diagnose kan alle<strong>en</strong> post mortem met zekerheid word<strong>en</strong><br />
gesteld, indi<strong>en</strong> met pathologisch-anatomisch onderzoek zogehet<strong>en</strong><br />
Lewy-lichaampjes in de substantia nigra <strong>en</strong> andere gepigm<strong>en</strong>teerde<br />
kern<strong>en</strong> van de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangetoond. 19,20<br />
Ti<strong>en</strong> tot 20 proc<strong>en</strong>t van de patiënt<strong>en</strong> heeft postmortaal e<strong>en</strong><br />
andere diagnose, bijvoorbeeld MSA <strong>en</strong> PSP, parkinsonisme veroorzaakt<br />
door medicatie <strong>en</strong> vasculair parkinsonisme. Conform de<br />
criteria van de Brain Bank van de UK Parkinson’s Disease Society<br />
is klinisch alle<strong>en</strong> e<strong>en</strong> waarschijnlijkheidsdiagnose te stell<strong>en</strong>. 19<br />
De klinische diagnose ‘ziekte van Parkinson’ wordt gesteld indi<strong>en</strong><br />
bradykinesie aanwezig is, met daarbij minimaal e<strong>en</strong> van de<br />
drie volg<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong>:<br />
1 rigiditeit van spier<strong>en</strong>;<br />
2 rusttremor (4-6 Hz);<br />
3 balansproblem<strong>en</strong> die niet veroorzaakt word<strong>en</strong> door primair<br />
visuele, vestibulaire, cerebellaire of proprioceptieve disfunctie.<br />
20<br />
Aanvull<strong>en</strong>d onderzoek<br />
De waarde van aanvull<strong>en</strong>d onderzoek bij de ziekte van Parkinson<br />
is zeer beperkt. Bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> k<strong>en</strong>merk<strong>en</strong>de ziektepres<strong>en</strong>tatie<br />
is hooguit e<strong>en</strong>malig beeldvorm<strong>en</strong>d onderzoek van<br />
de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> nodig, bij voorkeur e<strong>en</strong> MRI-scan die bij de ziekte<br />
van Parkinson ge<strong>en</strong> afwijking<strong>en</strong> behoort te lat<strong>en</strong> zi<strong>en</strong>.<br />
Bij e<strong>en</strong> atypische ziektepres<strong>en</strong>tatie is aanvull<strong>en</strong>d onderzoek<br />
alle<strong>en</strong> bedoeld om alternatieve diagnos<strong>en</strong> meer of minder<br />
waarschijnlijk te mak<strong>en</strong>. De MRI-scan maakt, onder andere,<br />
cerebrovasculaire laesies zichtbaar. Met Single Photon Emission<br />
Computed Tomography (SPECT-) <strong>en</strong> Positron Emissie Tomografie<br />
(PET-)scans kan respectievelijk de functionele integriteit van het<br />
dopaminerge systeem in het striatum word<strong>en</strong> beoordeeld <strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> gediffer<strong>en</strong>tieerd tuss<strong>en</strong> de idiopathische vorm van de<br />
ziekte van Parkinson <strong>en</strong> andere vorm<strong>en</strong> van parkinsonisme (met<br />
name in het kader van wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek). Zie voor<br />
e<strong>en</strong> uitgebreid overzicht van de oorzaak, diagnose <strong>en</strong> behandeling<br />
van de ziekte van Parkinson de behandel<strong>richtlijn</strong><strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s<br />
Olanow, Watts <strong>en</strong> Koller. 21<br />
A.12.2 Epidemiologie<br />
Op basis van het meest rec<strong>en</strong>te bevolkingsonderzoek, het<br />
Erasmus Rotterdam Gezondheid <strong>en</strong> Ouder<strong>en</strong> (ERGO-) onderzoek,<br />
werd het aantal parkinsonpatiënt<strong>en</strong> in Nederland in 1996<br />
geschat op 48.000 in de bevolking van 55 jaar <strong>en</strong> ouder. 22 De<br />
preval<strong>en</strong>tie (ongeveer 1,4 proc<strong>en</strong>t bij person<strong>en</strong> bov<strong>en</strong> de 55 jaar)<br />
neemt toe met de leeftijd (55-64 jaar: 0,3%; > 95 jaar: 4,3%). 22<br />
Er is ge<strong>en</strong> significant verschil in preval<strong>en</strong>tie tuss<strong>en</strong> mann<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> vrouw<strong>en</strong>. Op basis van demografische ontwikkeling<strong>en</strong> is de<br />
verwachting dat het absolute aantal patiënt<strong>en</strong> met de ziekte<br />
V-19/2006<br />
4
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
van Parkinson zal stijg<strong>en</strong> tot bijna 70.000 in het jaar 2015. 23 Op<br />
basis van het ERGO-onderzoek wordt de incid<strong>en</strong>tie, gestandaardiseerd<br />
naar de bevolking van Nederland in 2000, geschat op 7900<br />
patiënt<strong>en</strong> per jaar. 24<br />
van medicatie of inactiviteit kunn<strong>en</strong> stoorniss<strong>en</strong> ontstaan in<br />
functies op het gebied van het bewegingssysteem, het hart<strong>en</strong><br />
bloedvat<strong>en</strong>stelsel, het ademhalingsstelsel, pijn <strong>en</strong> s<strong>en</strong>soriek <strong>en</strong><br />
de m<strong>en</strong>tale functies (zie tabel 3).<br />
A.12.3 Gevolg<strong>en</strong> van de ziekte van Parkinson<br />
Voor het beschrijv<strong>en</strong> van de gezondheidsproblem<strong>en</strong> die het gevolg<br />
kunn<strong>en</strong> zijn van de ziekte van Parkinson maakte de werkgroep<br />
gebruik van de ‘International Classification of Functioning,<br />
Disability and Health’ (ICF). 25 Zie figuur 1 voor e<strong>en</strong> globaal<br />
overzicht van de gezondheidsproblem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met<br />
de ziekte van Parkinson <strong>en</strong> de factor<strong>en</strong> die op die problem<strong>en</strong><br />
van invloed zijn. 26<br />
Stoorniss<strong>en</strong> in functies <strong>en</strong> beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong><br />
Als (direct) gevolg van de ziekte van Parkinson of t<strong>en</strong> gevolge<br />
Voor de fysiotherapie relevante gevolg<strong>en</strong> ligg<strong>en</strong> op het gebied<br />
van transfers, lichaamshouding, reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong>, balans <strong>en</strong><br />
lop<strong>en</strong> (zie tabel 4).<br />
Transfers<br />
De uitvoering van transfers, zoals het opstaan <strong>en</strong> gaan zitt<strong>en</strong>,<br />
het in <strong>en</strong> uit bed kom<strong>en</strong>, <strong>en</strong> het omdraai<strong>en</strong> in bed zijn beperkt.<br />
27-29 Vooral in e<strong>en</strong> gevorderd stadium van de ziekte zijn<br />
patiënt<strong>en</strong> beperkt in de uitvoering van transfers. 30<br />
Ziekte van Parkinson: disfunctie van de basale ganglia, veroorzaakt door deg<strong>en</strong>eratie van<br />
dopaminerge cell<strong>en</strong> in de substantia nigra (ICD-10: G20) 1<br />
➤<br />
➤<br />
➤<br />
Functies<br />
Activiteit<strong>en</strong><br />
Participatie<br />
Primaire stoorniss<strong>en</strong>:<br />
Secundaire stoorniss<strong>en</strong>:<br />
➤<br />
Beperking<strong>en</strong> in: 2<br />
➤<br />
Participatieproblem<strong>en</strong> in: 2<br />
• bewegingssysteem;<br />
• pijn;<br />
• s<strong>en</strong>sorische functies;<br />
• m<strong>en</strong>tale functies;<br />
• spijsverteringsstelsel;<br />
• urog<strong>en</strong>itale functies;<br />
• slaapfuncties.<br />
• bewegingssysteem;<br />
• hart- <strong>en</strong> bloedvat<strong>en</strong>stelsel;<br />
• ademhalingsstelsel;<br />
• pijn;<br />
• m<strong>en</strong>tale functies;<br />
• spijsverteringsstelsel;<br />
• urog<strong>en</strong>itale functies;<br />
• slaapfuncties.<br />
➤<br />
• mobiliteit, zoals<br />
transfers <strong>en</strong> verander<strong>en</strong><br />
van lichaamshouding,<br />
balans (handhav<strong>en</strong> van<br />
lichaamshouding)<br />
<strong>en</strong> lop<strong>en</strong>;<br />
• overige activiteit<strong>en</strong>,<br />
zoals reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> huishoudelijke<br />
activiteit<strong>en</strong>.<br />
• tuss<strong>en</strong>m<strong>en</strong>selijke<br />
interacties <strong>en</strong> relaties;<br />
• beroep <strong>en</strong> werk;<br />
• maatschappelijk lev<strong>en</strong>;<br />
• recreatie <strong>en</strong> vrije tijd.<br />
➤<br />
➤<br />
➤<br />
➤<br />
➤<br />
Externe factor<strong>en</strong> (bevorder<strong>en</strong>d <strong>en</strong> belemmer<strong>en</strong>d), zoals:<br />
• attitudes van de omgeving, ondersteuning <strong>en</strong> relaties<br />
(onder andere partner, huisarts, werkgever);<br />
• huisvesting (onder andere inrichting, soort woning);<br />
• arbeid (inhoud, omstandighed<strong>en</strong>, voorwaard<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
verhouding<strong>en</strong>).<br />
Persoonlijke factor<strong>en</strong> (met bevorder<strong>en</strong>de/belemmer<strong>en</strong>de invloed<br />
op het functioner<strong>en</strong> als geheel <strong>en</strong> daarmee op de kwaliteit van<br />
lev<strong>en</strong>), zoals:<br />
• leeftijd;<br />
• sociaal culturele achtergrond;<br />
• bewegingsgewoont<strong>en</strong>;<br />
• attitude (onder andere t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van werk);<br />
• coping.<br />
1 Code uit de Internationale Classificatie van Ziekt<strong>en</strong>.<br />
2 Beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> in verschill<strong>en</strong>de gradaties, tot aan volledige afhankelijkheid.<br />
Figuur 1. Globaal overzicht van gezondheidsproblem<strong>en</strong> die van belang zijn voor de fysiotherapeutische anamnese, het onderzoek <strong>en</strong> de<br />
behandeling van Parkinson-patiënt<strong>en</strong> (bewerkt naar het schema van Kamsma, 2002. 60 )<br />
V-19/2006<br />
5
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Tabel 3. Overzicht van stoorniss<strong>en</strong> in functies die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson. Problem<strong>en</strong> in de donkergro<strong>en</strong>e cell<strong>en</strong> vall<strong>en</strong><br />
binn<strong>en</strong> het behandelterrein van de fysiotherapeut.<br />
Bewegingssysteem, hart<strong>en</strong><br />
bloedvat<strong>en</strong>stelsel,<br />
ademhalingsstelsel<br />
Pijn <strong>en</strong> s<strong>en</strong>soriek<br />
M<strong>en</strong>taal<br />
Overig<br />
• lichaamshouding:<br />
- geg<strong>en</strong>eraliseerde<br />
flexiehouding,<br />
veelal in combinatie<br />
met lateroflexie<br />
- verminderde<br />
houdings- <strong>en</strong><br />
ev<strong>en</strong>wichtsreacties<br />
- vall<strong>en</strong><br />
• pijn van het bewegingsapparaat:<br />
- door houdingsproblematiek<br />
• angst om te vall<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>/of te beweg<strong>en</strong><br />
• slaapproblem<strong>en</strong> door<br />
problem<strong>en</strong> met<br />
omroll<strong>en</strong> in bed<br />
• gangpatroon:<br />
verminderde pasl<strong>en</strong>gte,<br />
pashoogte, snelheid,<br />
romprotatie <strong>en</strong><br />
armzwaai, vall<strong>en</strong><br />
- tremor*<br />
- dystonie: vertraagd<br />
<strong>en</strong> onvolkom<strong>en</strong><br />
beweg<strong>en</strong> door<br />
rigiditeit, bradykinesie,<br />
akinesie<br />
(‘freezing’)<br />
- hypokinesie van<br />
het gelaat<br />
- c<strong>en</strong>trale vermoeidheid<br />
(‘fatigue’)<br />
• maag- <strong>en</strong> darmpijn (med.) :<br />
- obstipatie, door<br />
verminderd beweg<strong>en</strong><br />
• angst (med.)<br />
• slaapproblem<strong>en</strong> met<br />
andere oorzaak:<br />
- lev<strong>en</strong>dige drom<strong>en</strong><br />
- nachtmerries*<br />
- verkorte REM-slaap<br />
- nycturie<br />
- pijn<br />
- rusteloze b<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
- overmatige slaperigheid<br />
overdag<br />
• onvoldo<strong>en</strong>de spierfunctie<br />
(sterkte,<br />
uithoudingsvermog<strong>en</strong>)<br />
<strong>en</strong> spierl<strong>en</strong>gte<br />
• nek- <strong>en</strong> occipitale<br />
hoofdpijn door<br />
orthostatische<br />
hypot<strong>en</strong>sie*<br />
• depressie, met name<br />
bij de geriatrische<br />
patiënt (med.)<br />
• spijsverterings- <strong>en</strong><br />
urog<strong>en</strong>itaal stelsel:<br />
- slikproblem<strong>en</strong><br />
- speekselvorming<br />
- misselijkheid,<br />
brak<strong>en</strong> (med.)<br />
- gewichtshandhaving<br />
(verlies)<br />
- urge-incontin<strong>en</strong>tie (med.)<br />
- obstipatie <strong>en</strong> soiling<br />
(weglekk<strong>en</strong> van vocht uit<br />
de darm<strong>en</strong>) (med.)<br />
- impot<strong>en</strong>tie<br />
- hyperseksualiteit (med.)<br />
V-19/2006<br />
6
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Bewegingssysteem, hart<strong>en</strong><br />
bloedvat<strong>en</strong>stelsel,<br />
ademhalingsstelsel<br />
Pijn <strong>en</strong> s<strong>en</strong>soriek<br />
M<strong>en</strong>taal<br />
Overig<br />
• onvoldo<strong>en</strong>de<br />
beweeglijkheid van<br />
gewricht<strong>en</strong><br />
• c<strong>en</strong>trale pijn (vanuit CZS):<br />
e<strong>en</strong> vaag, algeheel<br />
gevoel van spanning<br />
tot pijn, met name<br />
voorkom<strong>en</strong>d bij jonge<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong>;<br />
in de lichaamshelft die<br />
motorisch het meest<br />
aangedaan is<br />
• hallucinaties (MED.)<br />
• stem <strong>en</strong> spraak<br />
- vloei<strong>en</strong>dheid <strong>en</strong><br />
ritme van sprek<strong>en</strong><br />
- articulatie<br />
- palilalie (herhal<strong>en</strong><br />
van woord<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of<br />
zinn<strong>en</strong>)<br />
• onvoldo<strong>en</strong>de<br />
uithoudingsvermog<strong>en</strong><br />
• rusteloze b<strong>en</strong><strong>en</strong>:<br />
onaang<strong>en</strong>aam tot pijnlijk<br />
gevoel in de b<strong>en</strong><strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s<br />
inactiviteit (onder andere<br />
bij inslap<strong>en</strong>), soms<br />
verminderd door beweg<strong>en</strong><br />
(lop<strong>en</strong>) <strong>en</strong> stimuler<strong>en</strong><br />
(wrijv<strong>en</strong>, warme douche)<br />
• hogere cognitieve functies,<br />
onder andere verminderde<br />
flexibiliteit<br />
• functies van de huid<br />
- zwet<strong>en</strong> (te veel of te<br />
weinig)<br />
- verhoogde talgvorming,<br />
waardoor de huid vettig<br />
wordt<br />
• orthostatische<br />
hypot<strong>en</strong>sie (med.) ,<br />
kans op vall<strong>en</strong>*:<br />
- responsfluctuaties*,<br />
zoals: wearing off;<br />
on/off-problematiek;<br />
dyskinesieën; freezing of<br />
dystonie<br />
• dystonie, met name in de<br />
voet<strong>en</strong>, vooral tijd<strong>en</strong>s offperiode<br />
(<strong>en</strong> dus ook<br />
’s ocht<strong>en</strong>ds vroeg) als<br />
gevolg van het uitgewerkt<br />
zijn van medicatie<br />
• stemmingsverandering<br />
• tinteling<strong>en</strong> <strong>en</strong> doofheid<br />
• verlies van initiatief<br />
• afwijk<strong>en</strong>de s<strong>en</strong>sibiliteit<br />
voor temperatuur<br />
• achteruitgang<br />
aandacht <strong>en</strong> geheug<strong>en</strong><br />
• verminderde reuk<br />
• beperkt intern voorstellings<br />
vermog<strong>en</strong> voor visuospatiële<br />
stimuli<br />
• verandering<strong>en</strong> in<br />
persoonlijkheid<br />
• dem<strong>en</strong>tie<br />
* Bij deze problem<strong>en</strong> heeft de fysiotherapeut e<strong>en</strong> adviser<strong>en</strong>de functie (behandeling van het probleem als zodanig valt buit<strong>en</strong> het<br />
behandelterrein van de fysiotherapeut); (med.): problem<strong>en</strong> die onder andere veroorzaakt word<strong>en</strong> door medicatie.<br />
V-19/2006<br />
7
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Tabel 4. Beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong>.<br />
Transfers: start<strong>en</strong> <strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong> van complexe beweging<strong>en</strong> met kans op vall<strong>en</strong>, bijvoorbeeld:<br />
• gaan zitt<strong>en</strong>, opstaan;<br />
• in <strong>en</strong> uit de auto stapp<strong>en</strong>;<br />
• in <strong>en</strong> uit bed kom<strong>en</strong>;<br />
• omroll<strong>en</strong> in bed;<br />
• op- afstapp<strong>en</strong> van de fiets of hometrainer.<br />
Houding: to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de algehele flexiehouding.<br />
Reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong>:<br />
• persoonlijke verzorging, zoals afdrog<strong>en</strong> <strong>en</strong> aankled<strong>en</strong>, met name knoopjes vastmak<strong>en</strong>:<br />
• huishoudelijke activiteit<strong>en</strong>, zoals:<br />
- snijd<strong>en</strong>;<br />
- schroev<strong>en</strong> indraai<strong>en</strong>;<br />
- tand<strong>en</strong>poets<strong>en</strong>;<br />
• schrijfproblem<strong>en</strong> (micrografie).<br />
Balans: neiging tot propulsie met risico op vall<strong>en</strong>, voornamelijk tijd<strong>en</strong>s:<br />
• het uitvoer<strong>en</strong> van transfers;<br />
• verandering van lichaamshouding;<br />
• (trap)lop<strong>en</strong>;<br />
• draai<strong>en</strong>.<br />
Lop<strong>en</strong>:<br />
• start<strong>en</strong>, stopp<strong>en</strong> <strong>en</strong> draai<strong>en</strong> om de lichaamsas;<br />
• freezing bij start<strong>en</strong> met lop<strong>en</strong> of tijd<strong>en</strong>s het lop<strong>en</strong>, met kans op vall<strong>en</strong>;<br />
• probleem met dubbeltak<strong>en</strong>* met kans opvall<strong>en</strong>;<br />
• obstakels, bijvoorbeeld:<br />
- deurop<strong>en</strong>ing;<br />
- drempels;<br />
• lange afstand<strong>en</strong>.<br />
* Dubbeltak<strong>en</strong> bestaan uit twee motorische tak<strong>en</strong> of e<strong>en</strong> cognitieve <strong>en</strong> motorische taak die de patiënt gelijktijdig uitvoert.<br />
Lichaamshouding<br />
De lichaamshouding k<strong>en</strong>merkt zich door e<strong>en</strong> geg<strong>en</strong>eraliseerde<br />
flexiehouding, veelal in combinatie met lateroflexie. Deze houdingsproblem<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> leid<strong>en</strong> tot pijn van het bewegingsapparaat.<br />
De oorzaak van deze houdingsproblem<strong>en</strong> zijn onbek<strong>en</strong>d.<br />
De algehele flexiehouding kan e<strong>en</strong> van de oorzak<strong>en</strong> zijn van<br />
het (veelvuldig) vall<strong>en</strong>. Secundair kan spierzwakte ontstaan van<br />
met name de rug- <strong>en</strong> nekext<strong>en</strong>sor<strong>en</strong>, maar ook van de musculatuur<br />
van de schouders (adductor<strong>en</strong>), heup (ext<strong>en</strong>sor<strong>en</strong>), bill<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> b<strong>en</strong><strong>en</strong> (ext<strong>en</strong>sor<strong>en</strong>). E<strong>en</strong> tijdelijke flexiehouding kan echter<br />
functioneel zijn, wanneer ze di<strong>en</strong>t als ‘cue’ om te kunn<strong>en</strong> start<strong>en</strong><br />
met beweg<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>op de algehele flexiehouding ontstaat,<br />
t<strong>en</strong> gevolge van de rigiditeit <strong>en</strong> bradykinesie, e<strong>en</strong> verminderde<br />
flexibiliteit van de romp. 31,32 De verminderde (axiale) flexibiliteit<br />
van de romp kan problem<strong>en</strong> gev<strong>en</strong> met het handhav<strong>en</strong> van<br />
de balans <strong>en</strong> het uitvoer<strong>en</strong> van handeling<strong>en</strong>, zoals het reik<strong>en</strong>. 32<br />
Reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong><br />
Het reik<strong>en</strong>, grijp<strong>en</strong>, manipuler<strong>en</strong> <strong>en</strong> verplaats<strong>en</strong> van voorwerp<strong>en</strong><br />
is veelal gestoord waardoor problem<strong>en</strong> ontstaan bij<br />
de uitvoering van sam<strong>en</strong>gestelde, complexe activiteit<strong>en</strong>, zoals<br />
aankled<strong>en</strong> <strong>en</strong> et<strong>en</strong>. Naast het langzaam beweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> de te kleine<br />
bewegingsuitslag<strong>en</strong> word<strong>en</strong> met name bij precisietak<strong>en</strong> met<br />
lichte voorwerp<strong>en</strong> te hoge grijpkracht<strong>en</strong> gebruikt. 33 Dit geldt<br />
voor voorwerp<strong>en</strong> die niet beweg<strong>en</strong>. Voorwerp<strong>en</strong> die zelf beweg<strong>en</strong><br />
(bijvoorbeeld e<strong>en</strong> geldstuk dat wegrolt), lijk<strong>en</strong> te werk<strong>en</strong> als<br />
externe cue <strong>en</strong> normaliser<strong>en</strong> het grijp<strong>en</strong>. 34<br />
Balans<br />
Balanshandhaving is e<strong>en</strong> groot probleem voor veel parkinsonpatiënt<strong>en</strong>.<br />
35,36 Verstoorde houdingsreflex<strong>en</strong> zorg<strong>en</strong> voor<br />
balansproblem<strong>en</strong>. De grootte van deze reflex<strong>en</strong> is afwijk<strong>en</strong>d. 37,38<br />
Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> word<strong>en</strong> de reflex<strong>en</strong> niet aangepast aan de feitelijke<br />
omstandighed<strong>en</strong> waarin de patiënt zich bevindt. 39-41<br />
Verantwoordelijk hiervoor zijn waarschijnlijk de akinesie,<br />
de bradykinesie <strong>en</strong> de rigiditeit. Parkinsonpatiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
problem<strong>en</strong> met het verwerk<strong>en</strong> van s<strong>en</strong>sorische informatie. Dit<br />
verwerkingsprobleem zou t<strong>en</strong> slotte ook e<strong>en</strong> rol kunn<strong>en</strong> spel<strong>en</strong><br />
bij de balansproblem<strong>en</strong>. 42<br />
Lop<strong>en</strong><br />
Het gangpatroon van patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson<br />
k<strong>en</strong>merkt zich meestal door e<strong>en</strong> verminderde pasl<strong>en</strong>gte, pashoogte,<br />
snelheid, romprotatie <strong>en</strong> armzwaai. 43-47 Bij e<strong>en</strong>zelfde<br />
V-19/2006<br />
8
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
loopsnelheid is de stapfrequ<strong>en</strong>tie van patiënt<strong>en</strong> verhoogd t<strong>en</strong><br />
opzichte van die van gezonde leeftijdsg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>. 48 Het afwijk<strong>en</strong>de<br />
gangpatroon wordt versterkt tijd<strong>en</strong>s dubbeltak<strong>en</strong>. 49 Er kan sprake<br />
zijn van festinatie <strong>en</strong> freezing. 50 Festinatie <strong>en</strong> freezing tred<strong>en</strong><br />
vooral op bij poging<strong>en</strong> tot start<strong>en</strong> met lop<strong>en</strong> (hesitatie), bij het<br />
passer<strong>en</strong> van nauwe ruimtes, zoals e<strong>en</strong> deurpost, tijd<strong>en</strong>s draaibeweging<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s de uitvoering van dubbeltak<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s het<br />
lop<strong>en</strong>. Vooral bij patiënt<strong>en</strong> die frequ<strong>en</strong>t blokker<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s het<br />
gaan, is de variabiliteit van de stapduur toeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong>. 51,52<br />
Inactiviteit<br />
Parkinsonpatiënt<strong>en</strong> neig<strong>en</strong> tot inactiviteit. 53 Dit is waarschijnlijk<br />
mede het gevolg van de angst om te beweg<strong>en</strong> of te vall<strong>en</strong>.<br />
Door inactiviteit kunn<strong>en</strong> secundair stoorniss<strong>en</strong> ontstaan,<br />
waaronder e<strong>en</strong> verminderde conditie, verminderde spierfunctie<br />
(spiersterkte, spierl<strong>en</strong>gte, spieruithoudingsvermog<strong>en</strong>), verminderde<br />
beweeglijkheid van gewricht<strong>en</strong> <strong>en</strong> verminderde botkwaliteit<br />
(osteoporose). Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kan de inactiviteit leid<strong>en</strong> tot<br />
maag-darmklacht<strong>en</strong> (obstipatie).<br />
Vall<strong>en</strong><br />
De ziekte van Parkinson is e<strong>en</strong> predisponer<strong>en</strong>de factor voor<br />
valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. 54-57 Parkinsonpatiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong>, in vergelijking<br />
met hun leeftijdsg<strong>en</strong>ot<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> twee 58 tot zes 59 keer zo grote<br />
kans om ‘e<strong>en</strong> keer’ te vall<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> neg<strong>en</strong> keer zo grote kans<br />
om herhaaldelijk te vall<strong>en</strong>. 59 De oorzaak van deze valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
is meestal intrinsiek van aard, zoals houdings- <strong>en</strong> balansproblem<strong>en</strong><br />
(met name tijd<strong>en</strong>s draai<strong>en</strong>, opstaan <strong>en</strong> vooroverbuig<strong>en</strong>),<br />
freezing, orthostatische hypot<strong>en</strong>sie <strong>en</strong> neurologische of<br />
cardiovasculaire comorbiditeit. 59,60 Extrinsieke factor<strong>en</strong>, zoals<br />
drempels <strong>en</strong> slechte verlichting, spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> veel kleinere rol. In<br />
combinatie met de verhoogde kans op osteoporose kan het vall<strong>en</strong><br />
leid<strong>en</strong> tot fractur<strong>en</strong> of ander lichamelijk letsel. 58,61<br />
Parkinsonpatiënt<strong>en</strong> vall<strong>en</strong> veelal voorwaarts. 62 In vergelijking<br />
met ‘gezonde’ ouder<strong>en</strong> tred<strong>en</strong> bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> minder<br />
polsfractur<strong>en</strong> op, aangezi<strong>en</strong> deze patiënt<strong>en</strong> zich minder opvang<strong>en</strong><br />
op hun uitgestrekte hand. G<strong>en</strong>oemde valproblem<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong><br />
leid<strong>en</strong> tot e<strong>en</strong> grotere afhankelijkheid of tot opname in e<strong>en</strong> verpleeghuis.<br />
63 Daarnaast kan de kwaliteit van lev<strong>en</strong> er aanzi<strong>en</strong>lijk<br />
door verminder<strong>en</strong>. 64<br />
Voorspellers van valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn: 58<br />
• valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in het voorafgaande jaar;<br />
• e<strong>en</strong> verminderde armzwaai bij het lop<strong>en</strong>,<br />
• dem<strong>en</strong>tie<br />
• lange ziekteduur.<br />
Bij twee of meer valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in het voorafgaande jaar hebb<strong>en</strong><br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> zeer grote kans op e<strong>en</strong> valincid<strong>en</strong>t in de<br />
drie maand<strong>en</strong> daaropvolg<strong>en</strong>d. 65<br />
Antiparkinsonmedicatie heeft meestal ge<strong>en</strong> of weinig positieve<br />
invloed op de houdings- <strong>en</strong> balansproblem<strong>en</strong>. 36,37 De medicatie<br />
kan de kans op vall<strong>en</strong> zelfs vergrot<strong>en</strong>. Enerzijds door de grotere<br />
mobiliteit van de patiënt – wie veel beweegt heeft meer kans<br />
om te vall<strong>en</strong> – anderzijds doordat de medicatie dyskinesieën,<br />
freezing of orthostatische hypot<strong>en</strong>sie veroorzaakt. 59<br />
Als gevolg van (bijna) vall<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> bewegingsangst<br />
ontwikkel<strong>en</strong> (angst om te lop<strong>en</strong>, angst voor transfers). Het<br />
onvermog<strong>en</strong> om op te staan <strong>en</strong> de wet<strong>en</strong>schap dat vall<strong>en</strong> e<strong>en</strong><br />
(heup)fractuur tot gevolg kan hebb<strong>en</strong>, spel<strong>en</strong> e<strong>en</strong> rol bij het<br />
ontstaan <strong>en</strong> in stand houd<strong>en</strong> van deze angst.<br />
M<strong>en</strong>tale stoorniss<strong>en</strong><br />
M<strong>en</strong>tale stoorniss<strong>en</strong> zijn van invloed op de behandelbaarheid<br />
<strong>en</strong> behandeling van parkinsonpatiënt<strong>en</strong>. Patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
problem<strong>en</strong> met het spontaan verander<strong>en</strong> van strategie (‘set<br />
shifting’), met het geheug<strong>en</strong> <strong>en</strong> met het kiez<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> juiste<br />
strategie bij wissel<strong>en</strong>de stimuli <strong>en</strong> omstandighed<strong>en</strong> (cognitieve<br />
inflexibiliteit). Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> zij lijd<strong>en</strong> aan complexe<br />
gedragsstoorniss<strong>en</strong>, slaapproblem<strong>en</strong>, psychotisch gedrag <strong>en</strong><br />
dem<strong>en</strong>tie. 66 Het medicatiegebruik kan daarnaast cognitieve<br />
stoorniss<strong>en</strong> tot gevolg hebb<strong>en</strong>, zoals depressie, verwardheid,<br />
geheug<strong>en</strong>stoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong> visuele hallucinaties (zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>,<br />
bijlage 3).<br />
Participatieproblem<strong>en</strong><br />
Participatieproblem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met de ziekte van<br />
Parkinson kom<strong>en</strong> voor op het gebied van sociale relaties, werk,<br />
hobby <strong>en</strong> sport.<br />
A.12.4 Beloop van de klacht<strong>en</strong><br />
Er is relatief weinig k<strong>en</strong>nis over het natuurlijk beloop van de<br />
ziekte van Parkinson. Hoewel altijd progressief, is het beloop<br />
zeer variabel. 67<br />
Meestal zijn de eerste symptom<strong>en</strong> unilateraal. 21<br />
Ongeveer drie jaar nadat de eerste symptom<strong>en</strong> zich op<strong>en</strong>bar<strong>en</strong>,<br />
is er sprake van e<strong>en</strong> bilaterale aando<strong>en</strong>ing, waarbij de balans<br />
vaak nog intact is. 68 Balansproblem<strong>en</strong> ontwikkel<strong>en</strong> zich meestal<br />
twee à drie jaar later, alhoewel sommige patiënt<strong>en</strong> deze fase pas<br />
zev<strong>en</strong>ti<strong>en</strong> jaar na aanvang van de ziekte bereik<strong>en</strong>. 68 Herhaaldelijk<br />
vall<strong>en</strong> begint gemiddeld ti<strong>en</strong> jaar na de eerste symptom<strong>en</strong>.<br />
69 Uiteindelijk krijg<strong>en</strong> bijna alle patiënt<strong>en</strong> problem<strong>en</strong> met<br />
de balans <strong>en</strong> problem<strong>en</strong> met herhaaldelijk vall<strong>en</strong>. Dit vormt<br />
e<strong>en</strong> bedreiging voor de kwaliteit van lev<strong>en</strong>. 70 Patiënt<strong>en</strong> met<br />
balansproblem<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> aanvankelijk nog zelfstandig staan <strong>en</strong><br />
lop<strong>en</strong>, maar na gemiddeld acht jaar wordt vall<strong>en</strong>, in combinatie<br />
met de overige symptom<strong>en</strong>, e<strong>en</strong> ernstiger probleem. Uiteindelijk<br />
kunn<strong>en</strong> de balansproblem<strong>en</strong> zo ernstig word<strong>en</strong> dat patiënt<strong>en</strong><br />
perman<strong>en</strong>t rolstoelafhankelijk of bedlegerig rak<strong>en</strong>, t<strong>en</strong>zij zij<br />
geholp<strong>en</strong> word<strong>en</strong> door ander<strong>en</strong>. Minder dan 5 proc<strong>en</strong>t van de<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong> is uiteindelijk rolstoelafhankelijk of bedlegerig.<br />
71 In latere stadia kunn<strong>en</strong> niet-motorische symptom<strong>en</strong><br />
ontstaan, zoals dem<strong>en</strong>tie.<br />
Bij geriatrische patiënt<strong>en</strong> gaat de ziekte van Parkinson vaak<br />
sam<strong>en</strong> met depressie. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> zijn de gezondheidsproblem<strong>en</strong><br />
bij deze patiënt<strong>en</strong> extra lastig wanneer sprake is van leeftijdsgerelateerde<br />
comorbiditeit. Patiënt<strong>en</strong>, zowel zij die zelfstandig<br />
als zij die in verpleeghuiz<strong>en</strong> won<strong>en</strong>, overlijd<strong>en</strong> meestal aan<br />
pneumonie of hartfal<strong>en</strong>. 72,73<br />
Aspiratiepneumonie is meestal het directe gevolg van primaire<br />
gezondheidsproblematiek (slikproblem<strong>en</strong>).<br />
De ziekte-ernst wordt vaak ingedeeld volg<strong>en</strong>s de classificatie van<br />
Hoehn <strong>en</strong> Yahr (zie tabel 5). 74 Deze classificatie is slechts e<strong>en</strong><br />
grove indeling, waarbij met name in stadium 1 e<strong>en</strong> grote spreiding<br />
bestaat. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> afhankelijk van hun<br />
on- <strong>en</strong> off-fase in meerdere stadia word<strong>en</strong> ingedeeld (bijvoorbeeld<br />
tijd<strong>en</strong>s de on-fase in stadium 2 <strong>en</strong> in de off-fase in stadium<br />
4 van de Hoehn <strong>en</strong> Yahr-classificatie).<br />
V-19/2006<br />
9
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Tabel 5. Classificatie volg<strong>en</strong>s Hoehn <strong>en</strong> Yahr. 74<br />
1 Beginstadium met lichte symptom<strong>en</strong> aan één lichaamszijde.<br />
1,5 E<strong>en</strong>zijdig met beginn<strong>en</strong>de axiale problem<strong>en</strong>.<br />
2 Tweezijdig, ge<strong>en</strong> balansproblem<strong>en</strong>. Mogelijk reeds e<strong>en</strong><br />
licht kyfotische houding, traagheid <strong>en</strong> spraakproblem<strong>en</strong>.<br />
Houdingsreflex<strong>en</strong> zijn nog intact.<br />
2,5 Matige ziekteverschijnsel<strong>en</strong> met herstel op retropulsietest.*<br />
3 Matige tot ernstige ziekteverschijnsel<strong>en</strong>, <strong>en</strong>kele houdings<strong>en</strong><br />
balansproblem<strong>en</strong>, lop<strong>en</strong> is aangedaan, maar nog<br />
mogelijk zonder hulp, fysiek onafhankelijk.<br />
4 Ernstige ziekteverschijnsel<strong>en</strong>, gedeeltelijke hulpbehoev<strong>en</strong>dheid,<br />
lop<strong>en</strong> <strong>en</strong> staan is aangedaan, maar nog mogelijk<br />
zonder hulp.<br />
5 Eindstadium, volledige invaliditeit, lop<strong>en</strong> <strong>en</strong> staan zonder<br />
hulp onmogelijk, continue verpleegkundige zorg<br />
noodzakelijk.<br />
* De werkgroep definieert herstel als: ‘de patiënt herstelt zelf <strong>en</strong><br />
neemt niet meer dan twee pass<strong>en</strong>’.<br />
A.12.5 Prognostische factor<strong>en</strong><br />
Jankovic <strong>en</strong> McDermott mak<strong>en</strong> onderscheid tuss<strong>en</strong> ‘tremor<br />
dominante’ <strong>en</strong> ‘akinetisch-rigide’ patiënt<strong>en</strong>. 75<br />
Bij akinetisch-rigide patiënt<strong>en</strong> zijn rigiditeit <strong>en</strong> hypokinesie de<br />
eerste symptom<strong>en</strong>. Deze groep wordt gek<strong>en</strong>merkt door problem<strong>en</strong><br />
met de balans <strong>en</strong> het lop<strong>en</strong> (waaronder freezing). 76<br />
Daarbij hebb<strong>en</strong> deze patiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> sneller ziektebeloop (onder<br />
andere op motorisch <strong>en</strong> cognitief gebied). 75 Wanneer sprake is<br />
van arteriosclerose als comorbiditeit lijkt de prognose ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s<br />
slechter. 77 Bij de tremor-dominante groep verloopt het proces<br />
veelal langzamer. 77-79 Dem<strong>en</strong>tie 78 <strong>en</strong> cognitieve stoorniss<strong>en</strong> 79<br />
tred<strong>en</strong> dan minder frequ<strong>en</strong>t op.<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> bij wie de diagnose op jonge leeftijd is gesteld,<br />
blijv<strong>en</strong> de cognitieve functies <strong>en</strong> houdingsreflex<strong>en</strong> meestal lang<br />
behoud<strong>en</strong>. 75,80 Voor patiënt<strong>en</strong> die vaak vall<strong>en</strong> <strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> die<br />
onvoldo<strong>en</strong>de lichamelijk actief zijn, is de prognose ongunstig. 81<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat lichamelijke inactiviteit <strong>en</strong><br />
vall<strong>en</strong> prognostische factor<strong>en</strong> zijn die gunstig kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
beïnvloed door fysiotherapie.<br />
A.12.6 Beleid<br />
Het algem<strong>en</strong>e behandeldoel is het optimaliser<strong>en</strong> van het dagelijks<br />
functioner<strong>en</strong> <strong>en</strong> het voorkom<strong>en</strong> van secundaire complicaties.<br />
Om dit te bereik<strong>en</strong> zijn verschill<strong>en</strong>de medische <strong>en</strong> paramedische<br />
behandeling<strong>en</strong> mogelijk. 15<br />
Medisch beleid<br />
Medicam<strong>en</strong>teuze behandeling<br />
De beperking<strong>en</strong> die door de patiënt word<strong>en</strong> aangegev<strong>en</strong> bepal<strong>en</strong><br />
of <strong>en</strong> met welke medicatie wordt gestart. 15 Zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>,<br />
bijlage 3 voor e<strong>en</strong> overzicht van mogelijke medicatie. In de<br />
regel wordt pas met medicatie gestart indi<strong>en</strong> de patiënt vanwege<br />
de klacht<strong>en</strong> werk of hobby’s niet goed meer uit kan voer<strong>en</strong>, of<br />
als de mobiliteit van de patiënt in het gedrang komt. Aanvull<strong>en</strong>d<br />
op de medicam<strong>en</strong>teuze behandeling wordt soms chirurgisch<br />
ingegrep<strong>en</strong>. 21<br />
Medicam<strong>en</strong>teuze behandeling vindt plaats met: 21,82,83<br />
• amantadine;<br />
• dopamineagonist<strong>en</strong>;<br />
• dopamineafbraakremmers;<br />
• anticholinergica;<br />
• levodopa.<br />
Als de symptom<strong>en</strong> heel mild zijn, wordt soms gestart met<br />
het zwak werkzame amantadine (Symmetrel ® ), vanwege e<strong>en</strong><br />
effect op de hypokinesie <strong>en</strong> rigiditeit. Daarnaast wordt amantadine<br />
voorgeschrev<strong>en</strong> ter vermindering van dyskinesieën. Het<br />
werkingsmechanisme is onduidelijk. Bij geriatrische patiënt<strong>en</strong><br />
geeft amantadine veel bijwerking<strong>en</strong> <strong>en</strong> om die red<strong>en</strong> wordt het<br />
minder vaak voorgeschrev<strong>en</strong>.<br />
Vanwege de zwakke werking van amantadine wordt snel overgegaan<br />
op dopaminerge medicatie. Met name bij jongere patiënt<strong>en</strong><br />
zijn dopamineagonist<strong>en</strong> (Parlodel ® , Permax ® , Requip ® ,<br />
Sifrol ® ) eerste keus. Deze medicijn<strong>en</strong> stimuler<strong>en</strong> (voor e<strong>en</strong> groot<br />
deel), net als dopamine, de postsynaptische dopaminereceptor<strong>en</strong><br />
in het striatum <strong>en</strong> daarmee imiter<strong>en</strong> ze de natuurlijke stof<br />
dopamine. Ze word<strong>en</strong> soms al in de eerste fase van de ziekte<br />
voorgeschrev<strong>en</strong>, of later in combinatie met levodopa. Ook<br />
dopamineafbraakremmers word<strong>en</strong> vaak in e<strong>en</strong> vroeg stadium<br />
van de ziekte gebruikt of in combinatie met andere middel<strong>en</strong>.<br />
E<strong>en</strong> voorbeeld van e<strong>en</strong> dopamineafbraakremmer is Eldepryl ® .<br />
Anticholinergica (Artane ® , Akineton ® ) hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> positief<br />
effect op de rusttremor, doordat ze de verstoorde balans tuss<strong>en</strong><br />
de stof acetylcholine <strong>en</strong> dopamine in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> help<strong>en</strong> herstell<strong>en</strong>.<br />
Net als amantadine gev<strong>en</strong> anticholinergica bij geriatrische<br />
patiënt<strong>en</strong> veel bijwerking<strong>en</strong>. Om die red<strong>en</strong> wordt deze<br />
medicatie minder voorgeschrev<strong>en</strong>.<br />
De sterkst werkzame stof is levodopa (Sinemet ® , Madopar ® ), e<strong>en</strong><br />
stof die in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> wordt omgezet in dopamine, waarmee<br />
het tekort aan dopamine wordt aangevuld. Gezi<strong>en</strong> de nadelige<br />
gevolg<strong>en</strong> bij langdurig gebruik wordt veelal zolang mogelijk<br />
gewacht met het voorschrijv<strong>en</strong> van levodopa. Niet alle hoofdsymptom<strong>en</strong><br />
van de ziekte van Parkinson reager<strong>en</strong> ev<strong>en</strong> goed<br />
op dopaminerge behandeling. Het effect op bradykinesie <strong>en</strong><br />
rigiditeit is meestal goed, dat op de rusttremor wissel<strong>en</strong>d <strong>en</strong> dat<br />
op gestoorde houdingsreflex<strong>en</strong> slecht. Vaak wordt met levodopa<br />
de stof <strong>en</strong>tacapon (Comtan ® ) voorgeschrev<strong>en</strong>. Deze stof remt de<br />
afbraak van levodopa <strong>en</strong> maakt zo de behandeling effectiever.<br />
Bij langdurig levodopagebruik (langer dan 2 à 5 jaar) treedt het<br />
wearing-off f<strong>en</strong>ome<strong>en</strong> op <strong>en</strong> moet<strong>en</strong> de frequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> dosis van<br />
de afzonderlijke gift<strong>en</strong> verhoogd word<strong>en</strong> om e<strong>en</strong> gelijkmatig<br />
effect te behoud<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> krijgt de patiënt te mak<strong>en</strong> met de<br />
on- <strong>en</strong> off-problematiek. Bij langdurig gebruik van levodopa kan,<br />
zowel tijd<strong>en</strong>s on- als off-periodes freezing optred<strong>en</strong>. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong><br />
kan (langdurig) gebruik van levodopa leid<strong>en</strong> tot neuropsychiatrische<br />
complicaties, dyskinesieën <strong>en</strong> plotselinge <strong>en</strong> onvoorspelbare<br />
afwisseling van on- <strong>en</strong> off-periodes. Wanneer bij patiënt<strong>en</strong><br />
plotseling off-periodes optred<strong>en</strong>, wordt soms gekoz<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong><br />
apomorfinepomp (dopamineagonist).<br />
V-19/2006<br />
10
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Chirurgische behandeling<br />
Via stereotactische ingrep<strong>en</strong> word<strong>en</strong> del<strong>en</strong> van de basale ganglia<br />
uitgeschakeld door e<strong>en</strong> laesie (-tomie) of stimulatie via hoogfrequ<strong>en</strong>te<br />
elektrostimulatie. 21<br />
De mogelijke doelgebied<strong>en</strong> voor de ingreep zijn de globus<br />
pallidus, de nucleus subthalamicus (STN) <strong>en</strong> de thalamus. Afhankelijk<br />
van het doelgebied zorgt e<strong>en</strong> dergelijke ingreep voor<br />
vermindering van met name de dyskinesieën (pallidotomie) of<br />
de tremor (thalamus of nucleus subthalamicus-stimulatie). De<br />
meest toegepaste ingrep<strong>en</strong> zijn de e<strong>en</strong>zijdige pallidotomie <strong>en</strong> de<br />
tweezijdige STN-stimulatie.<br />
Uitschakeling kan e<strong>en</strong>- of tweezijdig plaatsvind<strong>en</strong>, maar wordt,<br />
vanwege het risico op complicaties, meestal e<strong>en</strong>zijdig verricht.<br />
Stimulatie vindt plaats door e<strong>en</strong> in de hers<strong>en</strong><strong>en</strong> aangebrachte<br />
elektrode die met e<strong>en</strong> pacemaker is verbond<strong>en</strong>. Complicaties<br />
kunn<strong>en</strong> optred<strong>en</strong>:<br />
• als gevolg van de ingreep zelf (door beschadiging van omligg<strong>en</strong>d<br />
weefsel);<br />
• als gevolg van de ingebrachte apparatuur (onder andere<br />
infecties);<br />
• als gevolg van de laesie of stimulatie (onder andere valproblematiek,<br />
paresthesieën <strong>en</strong> hoofdpijn).<br />
Paramedisch beleid<br />
Aanvull<strong>en</strong>d op de medicam<strong>en</strong>teuze <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel chirurgische<br />
behandeling is paramedische behandeling mogelijk. 21,35 De<br />
belangrijkste interv<strong>en</strong>ties ligg<strong>en</strong> op het gebied van fysiotherapie,<br />
oef<strong>en</strong>therapie Cesar, oef<strong>en</strong>therapie-M<strong>en</strong>s<strong>en</strong>dieck, ergotherapie<br />
<strong>en</strong> logopedie.<br />
Fysiotherapie<br />
Het doel van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson is het<br />
verbeter<strong>en</strong> van de kwaliteit van lev<strong>en</strong> door het verbeter<strong>en</strong> of<br />
behoud<strong>en</strong> van zelfstandigheid, veiligheid <strong>en</strong> welbevind<strong>en</strong><br />
tijd<strong>en</strong>s <strong>en</strong> door beweg<strong>en</strong>. In e<strong>en</strong> aantal interv<strong>en</strong>tieonderzoek<strong>en</strong><br />
is de effectiviteit van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson<br />
onderzocht. Dit heeft echter niet tot e<strong>en</strong>duidige conclusies<br />
geleid. In rec<strong>en</strong>t uitgevoerde Cochrane reviews concludeerd<strong>en</strong><br />
de auteurs dat er tot nu toe onvoldo<strong>en</strong>de bewijs is voor de effectiviteit<br />
van oef<strong>en</strong>therapie <strong>en</strong> het verkiez<strong>en</strong> van de <strong>en</strong>e vorm<br />
van oef<strong>en</strong>therapie bov<strong>en</strong> de andere. 9 In e<strong>en</strong> derde systematische<br />
review (meta-analyse), waarbij naast RCT’s ook matched controlled<br />
trials geïncludeerd werd<strong>en</strong>, concludeerd<strong>en</strong> de auteurs dat<br />
fysiotherapie of oef<strong>en</strong>therapie e<strong>en</strong> positief effect heeft op het<br />
lop<strong>en</strong> (snelheid <strong>en</strong> pasl<strong>en</strong>gte) <strong>en</strong> het uitvoer<strong>en</strong> van activiteit<strong>en</strong><br />
in het dagelijks lev<strong>en</strong>. 11<br />
Ergotherapie<br />
Ergotherapie heeft tot doel het oploss<strong>en</strong> van praktische problem<strong>en</strong><br />
die zich voordo<strong>en</strong> bij dagelijkse activiteit<strong>en</strong>, bijvoorbeeld<br />
op het gebied van won<strong>en</strong>, werk, hobby <strong>en</strong> vrije tijd, zelfverzorging,<br />
vervoer, huishoud<strong>en</strong> <strong>en</strong> communicatie. Onderzoek <strong>en</strong><br />
behandeling richt zich op: e<strong>en</strong> optimale planning van activiteit<strong>en</strong><br />
over de dag; het opnieuw <strong>en</strong> anders ler<strong>en</strong> handel<strong>en</strong>; het<br />
ler<strong>en</strong> omgaan met freezing; het aanler<strong>en</strong> (van de toepassing)<br />
van ergonomische principes. Verder speelt de ergotherapeut e<strong>en</strong><br />
adviser<strong>en</strong>de rol bij de aanschaf <strong>en</strong> het gebruik van hulpmiddel<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> voorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> bij het aanpass<strong>en</strong> van de woonsituatie<br />
<strong>en</strong> de woninginrichting zodat activiteit<strong>en</strong> in het dagelijks lev<strong>en</strong><br />
beter uitgevoerd kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. De ergotherapeut geeft tev<strong>en</strong>s<br />
instructies aan de partner <strong>en</strong>/of mantelzorgers. In e<strong>en</strong> rec<strong>en</strong>te<br />
Cochrane review werd geconcludeerd dat er nog onvoldo<strong>en</strong>de<br />
bewijs is voor de effectiviteit van ergotherapie bij patiënt<strong>en</strong> met<br />
de ziekte van Parkinson. 84<br />
Logopedie<br />
Logopedie heeft tot doel de patiënt te ler<strong>en</strong> omgaan met de<br />
beperking<strong>en</strong> <strong>en</strong> participatieproblem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met<br />
communicatie <strong>en</strong>/of het et<strong>en</strong> <strong>en</strong> drink<strong>en</strong> of deze beperking<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
participatieproblem<strong>en</strong> te verminder<strong>en</strong>. Onderzoek <strong>en</strong> behandeling<br />
richt<strong>en</strong> zich op: mondmotoriek, slikk<strong>en</strong>, ademhaling,<br />
houding, mimiek, articulatie <strong>en</strong> intonatie, tempo <strong>en</strong> ritme van<br />
het sprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> op het omgaan met alternatieve communicatiemiddel<strong>en</strong><br />
(bijvoorbeeld computer, communicator). In twee<br />
rec<strong>en</strong>te Cochrane reviews werd geconcludeerd dat er, ondanks<br />
de in de beoordeelde onderzoek<strong>en</strong> beschrev<strong>en</strong> verbetering van<br />
spraakstoorniss<strong>en</strong>, bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> met dysartrie nog<br />
onvoldo<strong>en</strong>de bewijs is voor de effectiviteit van logopedie <strong>en</strong> de<br />
<strong>en</strong>e vorm van logopedie bov<strong>en</strong> de andere. 85<br />
Multidisciplinaire b<strong>en</strong>adering<br />
Met name bij e<strong>en</strong> complexe hulpvraag is de inzet van e<strong>en</strong><br />
multidisciplinair behandelteam geïndiceerd. Het gaat hierbij om<br />
hulpvrag<strong>en</strong> waarbij, naast problem<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> het behandelterrein<br />
van de fysiotherapeut, e<strong>en</strong> scala van andere fysieke <strong>en</strong>/of<br />
cognitieve problem<strong>en</strong> aanwezig is. Aan dit multidisciplinair<br />
behandelteam kunn<strong>en</strong> deelnem<strong>en</strong>, in willekeurige volgorde, e<strong>en</strong><br />
neuroloog, e<strong>en</strong> revalidatiearts, e<strong>en</strong> huisarts, e<strong>en</strong> verpleeghuisarts,<br />
e<strong>en</strong> fysiotherapeut, e<strong>en</strong> oef<strong>en</strong>therapeut, e<strong>en</strong> ergotherapeut,<br />
e<strong>en</strong> logopedist, e<strong>en</strong> (neuro)psycholoog, e<strong>en</strong> activiteit<strong>en</strong>begeleider<br />
of e<strong>en</strong> arbeidstherapeut (met name bij relatief jonge<br />
patiënt<strong>en</strong>), e<strong>en</strong> maatschappelijk werker <strong>en</strong> e<strong>en</strong> (parkinson)verpleegkundige.<br />
Goede afstemming tuss<strong>en</strong> de verschill<strong>en</strong>de behandelaars is<br />
vereist. In veel gevall<strong>en</strong> zal de neuroloog, de parkinsonverpleegkundige<br />
of de revalidatiearts zorg drag<strong>en</strong> voor de coördinatie,<br />
maar dit is mede afhankelijk van de regionale organisatie van<br />
de gezondheidszorg. Mom<strong>en</strong>teel bestaat op e<strong>en</strong> aantal locaties<br />
in Nederland de mogelijkheid tot e<strong>en</strong> zogehet<strong>en</strong> Short Stay, dan<br />
wel e<strong>en</strong> multidisciplinaire revalidatiedagbehandeling (zie de<br />
Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 2).<br />
Opname in e<strong>en</strong> verpleeghuis<br />
Hoofdred<strong>en</strong><strong>en</strong> voor verwijzing naar e<strong>en</strong> verpleeghuis zijn<br />
fysieke achteruitgang <strong>en</strong> valproblem<strong>en</strong>, met name wanneer deze<br />
gepaard gaan met verwardheid <strong>en</strong> to<strong>en</strong>em<strong>en</strong>de dem<strong>en</strong>tie. 63<br />
Soms is (tijdelijke of perman<strong>en</strong>te) opname in e<strong>en</strong> verzorgingshuis<br />
of verwante zorgvorm<strong>en</strong> geïndiceerd terwijl er ge<strong>en</strong> (of<br />
slechts in geringe mate) sprake is van lichamelijke of psychische<br />
klacht<strong>en</strong>. 86 Meestal zijn problem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met de<br />
leefomstandighed<strong>en</strong> daarbij doorslaggev<strong>en</strong>d (bijvoorbeeld het<br />
tijdelijk ontbrek<strong>en</strong> van mantelzorg).<br />
A.13 De rol van fysiotherapie<br />
Doel van fysiotherapie bij de ziekte van Parkinson is het verbeter<strong>en</strong><br />
van de kwaliteit van lev<strong>en</strong> door het verbeter<strong>en</strong> of behoud<strong>en</strong><br />
van de zelfstandigheid, de veiligheid <strong>en</strong> het welbevind<strong>en</strong> van<br />
de patiënt tijd<strong>en</strong>s beweg<strong>en</strong>. Dit wordt bereikt door de prev<strong>en</strong>tie<br />
V-19/2006<br />
11
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
van inactiviteit, de prev<strong>en</strong>tie van vall<strong>en</strong>, het verbeter<strong>en</strong> van<br />
functies <strong>en</strong> het verminder<strong>en</strong> van beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong>.<br />
Het is mogelijk om op basis van de fas<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> patiënt<br />
doormaakt behandeldoel<strong>en</strong> met bijbehor<strong>en</strong>de interv<strong>en</strong>ties te<br />
b<strong>en</strong>oem<strong>en</strong>. Op werkkaart 3 staan de verschill<strong>en</strong>de fas<strong>en</strong> die<br />
door e<strong>en</strong> patiënt word<strong>en</strong> doorgemaakt met voor iedere fase e<strong>en</strong><br />
aantal specifieke behandeldoel<strong>en</strong>, gebaseerd op onderzoek van<br />
Turnbull 87 <strong>en</strong> Kamsma. 26 Deze behandeldoel<strong>en</strong> geld<strong>en</strong> voor de<br />
g<strong>en</strong>oemde fas<strong>en</strong>, maar blijv<strong>en</strong> ook in latere fas<strong>en</strong> van belang.<br />
A.13.1 Fysiotherapie in de vroege fase<br />
Patiënt<strong>en</strong> in de vroege fase van de ziekte van Parkinson hebb<strong>en</strong><br />
ge<strong>en</strong> of weinig beperking<strong>en</strong> <strong>en</strong> word<strong>en</strong> ingedeeld in stadium 1<br />
tot <strong>en</strong> met 2,5 volg<strong>en</strong>s de Hoehn <strong>en</strong> Yahr-classificatie. Het doel<br />
van de fysiotherapeutische behandeling in deze <strong>en</strong> volg<strong>en</strong>de<br />
fas<strong>en</strong> is:<br />
• prev<strong>en</strong>tie van inactiviteit;<br />
• prev<strong>en</strong>tie van angst om te beweg<strong>en</strong> of te vall<strong>en</strong>;<br />
• onderhoud<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of verbeter<strong>en</strong> van fysieke conditie.<br />
De middel<strong>en</strong> die e<strong>en</strong> fysiotherapeut hiertoe ter beschikking<br />
staan, zijn informatie <strong>en</strong> voorlichting gev<strong>en</strong> <strong>en</strong> al dan niet in<br />
groepsverband oef<strong>en</strong><strong>en</strong>, met specifieke aandacht voor balans,<br />
spiersterkte, beweeglijkheid van gewricht<strong>en</strong> <strong>en</strong> conditie.<br />
A.13.2 Fysiotherapie in de midd<strong>en</strong>fase<br />
In de midd<strong>en</strong>fase ontwikkel<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> ernstiger symptom<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> ontstaan beperking<strong>en</strong> in het uitvoer<strong>en</strong> van activiteit<strong>en</strong>.<br />
Daarnaast ontstaan er balansproblem<strong>en</strong>, met als gevolg e<strong>en</strong><br />
verhoogd valrisico. In deze fase word<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> ingedeeld in<br />
stadium 2 tot <strong>en</strong> met 4 volg<strong>en</strong>s de Hoehn <strong>en</strong> Yahr-classificatie.<br />
Het doel van de fysiotherapeutische behandeling in deze <strong>en</strong> volg<strong>en</strong>de<br />
fas<strong>en</strong> is het behoud<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of verbeter<strong>en</strong> van activiteit<strong>en</strong>.<br />
Dit bereikt de fysiotherapeut door het oef<strong>en</strong><strong>en</strong> van functies <strong>en</strong><br />
activiteit<strong>en</strong>. Bij deze behandeling, die bij voorkeur bij de patiënt<br />
thuis geschiedt, staan de volg<strong>en</strong>de probleemgebied<strong>en</strong> c<strong>en</strong>traal:<br />
• transfers;<br />
• lichaamshouding;<br />
• reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong>;<br />
• balans;<br />
• lop<strong>en</strong>.<br />
Bij het oef<strong>en</strong><strong>en</strong> maakt de fysiotherapeut gebruik van cognitieve<br />
bewegings- <strong>en</strong> cueingstrategieën. Indi<strong>en</strong> nodig wordt de partner<br />
<strong>en</strong>/of verzorger bij de behandeling betrokk<strong>en</strong>.<br />
A.14 Verwijzing<br />
A.14.1 Indicatiestelling<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat fysiotherapie is geïndiceerd bij<br />
de volg<strong>en</strong>de stoorniss<strong>en</strong> of beperking<strong>en</strong>: 12,88,89<br />
• beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> stoorniss<strong>en</strong> in functies met<br />
name op het gebied van transfers, lichaamshouding, reik<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> grijp<strong>en</strong>, balans <strong>en</strong> lop<strong>en</strong>;<br />
• inactiviteit of verminderde conditie;<br />
• verhoogd valrisico of angst om te vall<strong>en</strong>;<br />
• verhoogde kans op het ontstaan van decubitus;<br />
• stoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong> beperking<strong>en</strong> als gevolg van nek- <strong>en</strong> schouderklacht<strong>en</strong>;<br />
• informatiebehoefte over de gevolg<strong>en</strong> van de ziekte van Parkinson,<br />
met name wat betreft beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> op<br />
het gebied van houding <strong>en</strong> beweging.<br />
De hulpvraag van de partner <strong>en</strong>/of verzorger kan, indi<strong>en</strong> deze<br />
gerelateerd is aan de beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> van de patiënt,<br />
ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> red<strong>en</strong> zijn tot verwijzing (bijvoorbeeld til-instructie<br />
wanneer de patiënt rolstoelafhankelijk of bedlegerig is).<br />
A.14.2 Vroegtijdige verwijzing<br />
Het verdi<strong>en</strong>t aanbeveling patiënt<strong>en</strong> vroegtijdig te verwijz<strong>en</strong><br />
(direct na de diagnosestelling) om complicaties t<strong>en</strong> gevolge van<br />
vall<strong>en</strong> <strong>en</strong> inactiviteit te voorkom<strong>en</strong> of te verminder<strong>en</strong>. 88-90 Dit<br />
is in overe<strong>en</strong>stemming met de aanbeveling in de ‘Richtlijn<strong>en</strong><br />
diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van<br />
Parkinson’ van de Commissie Kwaliteitsbevordering van de<br />
Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Neurologie. 15<br />
A.14.3 Informatievoorzi<strong>en</strong>ing<br />
Bij verwijzing heeft de fysiotherapeut de volg<strong>en</strong>de informatie<br />
nodig: 91<br />
• naam, geboortedatum <strong>en</strong> adres van de patiënt;<br />
• datum van verwijzing;<br />
• diagnose;<br />
• comorbiditeit (onder andere osteoporose <strong>en</strong> mobiliteitsbeperk<strong>en</strong>de<br />
aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zoals artrose, reuma, hartfal<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
COPD);<br />
• beloop van het gezondheidsprobleem, het beleid tot nu<br />
toe <strong>en</strong> het resultaat hiervan (bij voorkeur e<strong>en</strong> kopie van de<br />
medische correspond<strong>en</strong>tie);<br />
• red<strong>en</strong> voor verwijzing (hulpvraag van de patiënt of het doel<br />
dat de verwijzer met de verwijzing wil bereik<strong>en</strong>);<br />
• naam, adres <strong>en</strong> handtek<strong>en</strong>ing van de arts.<br />
A.13.3 Fysiotherapie in de late fase<br />
In de late fase van de ziekte wordt de patiënt ingedeeld in stadium<br />
5 van de Hoehn <strong>en</strong> Yahr-classificatie. De patiënt is rolstoelafhankelijk<br />
of bedlegerig. Het behandeldoel in deze fase is het<br />
behoud<strong>en</strong> van vitale functies <strong>en</strong> de prev<strong>en</strong>tie van complicaties<br />
zoals decubitus <strong>en</strong> contractur<strong>en</strong>. De fysiotherapeut bereikt dit<br />
door geleid actief te oef<strong>en</strong><strong>en</strong>, correctie van de lichaamshouding<br />
in bed of in de rolstoel <strong>en</strong> het gev<strong>en</strong> van informatie <strong>en</strong> voorlichting<br />
met betrekking tot prev<strong>en</strong>tie van decubitus <strong>en</strong> contractur<strong>en</strong>.<br />
Hierbij wordt de partner <strong>en</strong>/of verzorger betrokk<strong>en</strong>.<br />
De verwijzer di<strong>en</strong>t de fysiotherapeut er tev<strong>en</strong>s van op de hoogte<br />
te br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> of andere vorm<strong>en</strong> van parkinsonisme zijn uitgeslot<strong>en</strong>.<br />
Het is w<strong>en</strong>selijk dat de fysiotherapeut, bij voorkeur door middel<br />
van e<strong>en</strong> kopie van de medische correspond<strong>en</strong>tie, informatie<br />
krijgt over:<br />
• het beloop van het gezondheidsprobleem tot dan toe;<br />
• ev<strong>en</strong>tuele m<strong>en</strong>tale stoorniss<strong>en</strong> van de patiënt die zijn gerelateerd<br />
aan de ziekte van Parkinson;<br />
• het behandelbeleid <strong>en</strong><br />
• het resultaat van de behandeling tot dan toe.<br />
V-19/2006<br />
12
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
B Diagnostisch proces<br />
Tijd<strong>en</strong>s het diagnostisch proces geeft de fysiotherapeut antwoord<br />
op de vraag of fysiotherapie is geïndiceerd <strong>en</strong> of de<br />
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> toepasbaar is voor de desbetreff<strong>en</strong>de patiënt. Het<br />
diagnostisch proces bestaat uit de anamnese, e<strong>en</strong> analyse van<br />
de anamnese, het onderzoek, e<strong>en</strong> analyse van het onderzoek<br />
<strong>en</strong> het opstell<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> behandelplan. Uitgangspunt voor het<br />
diagnostisch proces is de hulpvraag van de patiënt (inclusief de<br />
belangrijkste klacht<strong>en</strong>). Doelgericht, bewust, systematisch <strong>en</strong><br />
procesmatig (<strong>KNGF</strong>-module ‘Methodisch Handel<strong>en</strong>’ 92 ) onderzoekt<br />
de fysiotherapeut welke stoorniss<strong>en</strong> in functies, beperking<strong>en</strong> in<br />
activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> participatieproblem<strong>en</strong> bij de patiënt op de voorgrond<br />
staan, wat de prognose is <strong>en</strong> wat de informatiebehoefte is<br />
van de patiënt.<br />
B.1 Verwijzing <strong>en</strong> aanmelding<br />
Indi<strong>en</strong> e<strong>en</strong> patiënt wordt verwez<strong>en</strong> door e<strong>en</strong> huisarts of medisch<br />
specialist beoordeelt de fysiotherapeut of de verwijzing voldo<strong>en</strong>de<br />
informatie bevat (zie paragraaf A.14.3). Het is noodzakelijk<br />
dat de fysiotherapeut informatie krijgt over ev<strong>en</strong>tuele comorbiditeit<br />
(onder andere osteoporose <strong>en</strong>/of andere aando<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> die<br />
de mobiliteit verminder<strong>en</strong>, zoals artrose, reumatoïde arthritis,<br />
hartfal<strong>en</strong> <strong>en</strong> COPD). Tev<strong>en</strong>s di<strong>en</strong>t de fysiotherapeut te wet<strong>en</strong><br />
of andere vorm<strong>en</strong> van parkinsonisme zijn uitgeslot<strong>en</strong>. Het is<br />
w<strong>en</strong>selijk om informatie te verkrijg<strong>en</strong> over het beloop van het<br />
gezondheidsprobleem, over ev<strong>en</strong>tuele m<strong>en</strong>tale stoorniss<strong>en</strong> die<br />
zijn gerelateerd aan de ziekte van Parkinson, over het behandelbeleid<br />
<strong>en</strong> over het resultaat van de medische behandeling.<br />
B.2 Anamnese<br />
Tijd<strong>en</strong>s de anamnese stelt de fysiotherapeut vrag<strong>en</strong> die nodig<br />
zijn om de gezondheidsproblem<strong>en</strong> van de patiënt in kaart te<br />
br<strong>en</strong>g<strong>en</strong> (zie werkkaart 1). Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> word<strong>en</strong> de verwachting<strong>en</strong><br />
van de patiënt geïnv<strong>en</strong>tariseerd over de fysiotherapeutische<br />
behandeling <strong>en</strong> het mogelijk te behal<strong>en</strong> resultaat. De fysiotherapeut<br />
probeert antwoord te krijg<strong>en</strong> op de vraag of de verwachting<strong>en</strong><br />
van de patiënt reëel zijn.<br />
Indi<strong>en</strong> m<strong>en</strong>tale <strong>en</strong>/of fysieke stoorniss<strong>en</strong> de patiënt belemmer<strong>en</strong><br />
bij het beantwoord<strong>en</strong> van vrag<strong>en</strong> <strong>en</strong> indi<strong>en</strong> de patiënt voor<br />
e<strong>en</strong> belangrijk deel is aangewez<strong>en</strong> op verzorging door derd<strong>en</strong> is<br />
het noodzakelijk de partner <strong>en</strong>/of verzorger te betrekk<strong>en</strong> bij de<br />
anamnese om e<strong>en</strong> goed beeld te krijg<strong>en</strong> van de gezondheidsproblem<strong>en</strong><br />
van de patiënt. Aan de hand van de anamnese formuleert<br />
de fysiotherapeut de hulpvraag, sam<strong>en</strong> met de patiënt.<br />
B.3 Analyse ter formulering van de<br />
onderzoeksdoelstelling<strong>en</strong><br />
Aan de hand van de gegev<strong>en</strong>s die verkreg<strong>en</strong> zijn uit de anamnese<br />
formuleert de fysiotherapeut e<strong>en</strong> aantal onderzoeksdoelstelling<strong>en</strong>.<br />
Mogelijke onderzoeksdoelstelling<strong>en</strong> zijn:<br />
1 het beoordel<strong>en</strong> van de fysieke capaciteit;<br />
2 transfers;<br />
3 lichaamshouding;<br />
4 reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
5 balans <strong>en</strong> lop<strong>en</strong>.<br />
B.4 Onderzoek<br />
De gezondheidsproblem<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> patiënt kunn<strong>en</strong> sterk fluctuer<strong>en</strong>.<br />
Het is daarom van belang om tijd<strong>en</strong>s het onderzoek te achterhal<strong>en</strong><br />
of de patiënt zich in e<strong>en</strong> on- of off-periode bevindt. Als<br />
hulpmiddel bij het do<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> gestructureerd onderzoek op<br />
de domein<strong>en</strong> ‘fysieke capaciteit’, ‘transfers’, ‘lichaamshouding’,<br />
‘reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong>’, ‘balans’ <strong>en</strong> ‘lop<strong>en</strong>’, kan de fysiotherapeut<br />
werkkaart 2 gebruik<strong>en</strong>.<br />
Op basis van de anamnese bepaalt de fysiotherapeut of de<br />
patiënt nog andere stoorniss<strong>en</strong> heeft die meeg<strong>en</strong>om<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong><br />
te word<strong>en</strong> in het onderzoek (bijvoorbeeld nek-schouderklacht<strong>en</strong><br />
of rugklacht<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong> lijk<strong>en</strong> te hang<strong>en</strong> met de ziekte van<br />
Parkinson).<br />
B.5 Meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
Meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> di<strong>en</strong><strong>en</strong> als hulpmiddel bij het in kaart br<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> het objectiver<strong>en</strong> van het gezondheidsprobleem. Tev<strong>en</strong>s<br />
kan e<strong>en</strong> aantal meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> latere fase opnieuw<br />
gebruikt word<strong>en</strong> voor evaluatie van het behandelresultaat.<br />
Voor het inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong> <strong>en</strong> evaluer<strong>en</strong> van de gezondheidsproblem<strong>en</strong><br />
die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson is e<strong>en</strong><br />
breed scala van meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> beschikbaar. Het mer<strong>en</strong>deel<br />
van deze instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> is echter ontwikkeld t<strong>en</strong> behoeve van<br />
wet<strong>en</strong>schappelijk onderzoek <strong>en</strong> gericht op de inv<strong>en</strong>tarisatie van<br />
gezondheidsproblem<strong>en</strong> <strong>en</strong> de evaluatie van effect<strong>en</strong> van behandeling<br />
bij groep<strong>en</strong> parkinsonpatiënt<strong>en</strong>. De waarde van deze instrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
voor het gebruik bij één patiënt is nog onduidelijk.<br />
De werkgroep selecteerde meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die het meest<br />
geschikt lek<strong>en</strong> voor het gebruik in de dagelijkse praktijk. Daarbij<br />
war<strong>en</strong> klinimetrische eig<strong>en</strong>schapp<strong>en</strong> van doorslaggev<strong>en</strong>de aard.<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat voor dit doel het gebruik van<br />
meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op het (ICF-)niveau van beperking<strong>en</strong> (in activiteit<strong>en</strong>)<br />
het meest geschikt is. 25<br />
De werkgroep maakt onderscheid tuss<strong>en</strong> meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
die altijd gebruikt moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> <strong>en</strong> meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong> die,<br />
afhankelijk van het gestelde behandeldoel, aanvull<strong>en</strong>d gebruikt<br />
kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
De medicatie kan fluctuaties veroorzak<strong>en</strong> in de gezondheidsproblem<strong>en</strong><br />
van de patiënt in de loop van de dag. Het is daarom<br />
van belang vervolgmeting<strong>en</strong> op hetzelfde tijdstip van de dag<br />
te verricht<strong>en</strong> als voorgaande meting<strong>en</strong>, ervan uitgaande dat de<br />
patiënt zijn medicatie steeds op hetzelfde tijdstip inneemt.<br />
B.5.1 Vrag<strong>en</strong>lijst patiëntspecifieke klacht<strong>en</strong><br />
Voor objectieve inv<strong>en</strong>tarisatie <strong>en</strong> evaluatie van de mate van beperking<strong>en</strong><br />
in de voor de patiënt belangrijkste activiteit<strong>en</strong> beveelt<br />
de werkgroep aan gebruik te mak<strong>en</strong> van de vrag<strong>en</strong>lijst Patiënt<br />
Specifieke Klacht<strong>en</strong> (PSK; zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.1). De<br />
PSK is e<strong>en</strong> meetinstrum<strong>en</strong>t om de functionele status van individuele<br />
patiënt<strong>en</strong> te bepal<strong>en</strong>. 93 De PSK inv<strong>en</strong>tariseert beperking<strong>en</strong><br />
(<strong>en</strong> participatieproblem<strong>en</strong>) die van belang zijn voor de patiënt<br />
waarin zij bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> graag verandering zi<strong>en</strong> kom<strong>en</strong>. Om die red<strong>en</strong><br />
is de PSK uitermate geschikt om de hulpvraag vast te legg<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> daarmee de individuele behandeldoel<strong>en</strong>. Ook kan met de PSK<br />
evaluatie van de behandeldoel<strong>en</strong> plaatsvind<strong>en</strong>.<br />
De PSK kan bij patiënt<strong>en</strong> met lage-rugpijn goed onderscheid mak<strong>en</strong><br />
tuss<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> die wel of niet vooruit zijn gegaan. Binn<strong>en</strong><br />
die patiënt<strong>en</strong>populatie is de PSK responsief. 93<br />
De patiënt selecteert de vijf meest problematische fysieke activiteit<strong>en</strong><br />
waarin hij graag vooruitgang wil zi<strong>en</strong>. De activiteit<strong>en</strong><br />
moet<strong>en</strong> voor de patiënt persoonlijk relevant zijn, regelmatig<br />
(wekelijks) uitgevoerd word<strong>en</strong> <strong>en</strong> niet te vermijd<strong>en</strong> zijn. Op e<strong>en</strong><br />
V-19/2006<br />
13
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
B.5.4 Freezing Of Gait (FOG-)questionnaire<br />
volg<strong>en</strong>d meetmom<strong>en</strong>t moet de patiënt de activiteit wederom<br />
uitgevoerd hebb<strong>en</strong>, zodat vervolgmeting kan plaatsvind<strong>en</strong>.<br />
Per activiteit geeft de patiënt op e<strong>en</strong> 100 mm Visueel Analoge<br />
Schaal (VAS) aan hoeveel moeite de uitvoering van die activiteit<br />
de afgelop<strong>en</strong> week kostte. De score is de afstand in millimeter<br />
van nul (linkerzijde van de lijn) tot aan het door de patiënt<br />
geplaatste streepje. De totaalscore wordt bepaald door de drie<br />
scores bij elkaar op te tell<strong>en</strong>. Aan het begin <strong>en</strong> aan het einde van<br />
de behandelperiode vult de patiënt in hoeveel moeite de uitvoer<br />
van deze drie activiteit<strong>en</strong> de afgelop<strong>en</strong> week kostte. Bij de vervolgmeting<br />
heeft de patiënt inzage in de vorige scores.<br />
De VAS wordt door de meeste patiënt<strong>en</strong> uit diverse culturele<br />
groep<strong>en</strong> gemakkelijk begrep<strong>en</strong> <strong>en</strong> is bruikbaar voor frequ<strong>en</strong>t<br />
<strong>en</strong> herhaaldelijk gebruik. Het gebruik van de VAS vereist ge<strong>en</strong><br />
specifieke training.<br />
B.5.2 Vrag<strong>en</strong>lijst valgeschied<strong>en</strong>is<br />
Parkinsonpatiënt<strong>en</strong> die in e<strong>en</strong> bepaald jaar meer dan e<strong>en</strong>s gevall<strong>en</strong><br />
zijn, hebb<strong>en</strong> e<strong>en</strong> verhoogd risico om in de kom<strong>en</strong>de drie<br />
maand<strong>en</strong> opnieuw t<strong>en</strong> val te kom<strong>en</strong>. Valincid<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel<br />
valrisico van de patiënt word<strong>en</strong> in kaart gebracht met behulp<br />
van de korte gestructureerde Vrag<strong>en</strong>lijst valgeschied<strong>en</strong>is (zie de<br />
Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.2). 94,95 Patiënt<strong>en</strong> die in e<strong>en</strong> bepaald<br />
jaar meer dan e<strong>en</strong>s zijn gevall<strong>en</strong>, krijg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> valag<strong>en</strong>da (zie<br />
de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.3). De uitgebreide valag<strong>en</strong>da geeft<br />
inzicht in valfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> valomstandighed<strong>en</strong>. De valag<strong>en</strong>da<br />
is zeer uitgebreid, maar het gaat ook om e<strong>en</strong> ernstig <strong>en</strong> lastig<br />
probleem. Het is raadzaam aan de partner of verzorger te vrag<strong>en</strong><br />
om de valag<strong>en</strong>da sam<strong>en</strong> met de patiënt in te vull<strong>en</strong>.<br />
B.5.3 (Gemodificeerde) Falls Efficacy Scale (FES)<br />
Het vertrouw<strong>en</strong> in de balans (handhav<strong>en</strong> van lichaamshouding)<br />
lijkt bij ouder<strong>en</strong> e<strong>en</strong> mediator te zijn tuss<strong>en</strong> angst om te vall<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> functionele mogelijkhed<strong>en</strong>. 96 Indi<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> het afgelop<strong>en</strong><br />
jaar zijn gevall<strong>en</strong>, of indi<strong>en</strong> er mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> zijn geweest waarop<br />
zij bijna zijn gevall<strong>en</strong>, is het noodzakelijk om de angst om<br />
te vall<strong>en</strong> objectief vast te legg<strong>en</strong>. E<strong>en</strong> uitgebreide test waarin<br />
de patiënt<strong>en</strong> gevraagd wordt naar angst (ge<strong>en</strong> tot veel), die<br />
zij ondervind<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s het uitvoer<strong>en</strong> van ti<strong>en</strong> verschill<strong>en</strong>de<br />
activiteit<strong>en</strong> is de (gemodificeerde) Falls Efficacy Scale (FES; zie<br />
de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.4). 97 Hierin zijn <strong>en</strong>kele items uit de<br />
originele FES, namelijk ‘get in and out of bed’, ‘personal grooming’<br />
<strong>en</strong> ‘get on and off the toilet without falling’ vervang<strong>en</strong><br />
door ‘het schoonmak<strong>en</strong> in huis, zoals veg<strong>en</strong> <strong>en</strong> afstoff<strong>en</strong>’, ‘het<br />
do<strong>en</strong> van e<strong>en</strong>voudige boodschapp<strong>en</strong>’ <strong>en</strong> ‘het op<strong>en</strong> aflop<strong>en</strong> van<br />
de trap’. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> is de antwoordmogelijkheid vere<strong>en</strong>voudigd<br />
(score 0-3).<br />
De range van de totaalscore is 0 tot 30. In e<strong>en</strong> populatie van<br />
thuiswon<strong>en</strong>de ouder<strong>en</strong> (55-85 jaar) is e<strong>en</strong> score van 3 of meer<br />
op de gemodificeerde FES (patiënt heeft angst om te vall<strong>en</strong>),<br />
zeker in combinatie met meer dan één val in het afgelop<strong>en</strong> jaar,<br />
e<strong>en</strong> goede voorspeller voor herhaaldelijk vall<strong>en</strong>. 97 In welke mate<br />
deze gegev<strong>en</strong>s van toepassing zijn voor parkinsonpatiënt<strong>en</strong> is<br />
vooralsnog onbek<strong>en</strong>d.<br />
De originele FES is betrouwbaar <strong>en</strong> valide bevond<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> populatie<br />
van thuiswon<strong>en</strong>de ouder<strong>en</strong>. 98,99 Ze is bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> responsief<br />
geblek<strong>en</strong> voor ‘verbetering na revalidatie’ in e<strong>en</strong> populatie CVApatiënt<strong>en</strong><br />
in de eerste periode na het CVA. 100 Tijd<strong>en</strong>s observatie is freezing moeilijk te scor<strong>en</strong>, omdat freezing<br />
zeld<strong>en</strong> optreedt tijd<strong>en</strong>s de klinische beoordeling. 30 Fysiotherapeut<strong>en</strong><br />
zijn vooral afhankelijk van zelfrapportage door de<br />
patiënt. Als de patiënt rec<strong>en</strong>t ervar<strong>en</strong> heeft dat zijn voet<strong>en</strong> aan<br />
de grond g<strong>en</strong>ageld of gekleefd war<strong>en</strong>, laat de fysiotherapeut de<br />
patiënt de zes vrag<strong>en</strong> van de Freezing Of Gait questionnaire invull<strong>en</strong><br />
(FOG-questionnaire; zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.6). 101<br />
Het instrum<strong>en</strong>t lijkt zeer geschikt om in e<strong>en</strong> populatie parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
freezing te scre<strong>en</strong><strong>en</strong>. 101<br />
B.5.5 LASA Physical Activity Questionnaire (LAPAQ)<br />
Bij twijfel aan het activiteit<strong>en</strong>niveau van de patiënt (Nederlandse<br />
Norm Gezond Beweg<strong>en</strong> 102 ) adviseert de werkgroep gebruik te<br />
mak<strong>en</strong> van de LASA physical activity questionnaire (LAPAQ; zie de<br />
Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.7). 103<br />
De LAPAQ is e<strong>en</strong> valide <strong>en</strong> betrouwbare methode om lichamelijke<br />
activiteit bij ouder<strong>en</strong> te met<strong>en</strong> <strong>en</strong> is gemakkelijker te gebruik<strong>en</strong><br />
dan bijvoorbeeld e<strong>en</strong> zev<strong>en</strong>daags activiteit<strong>en</strong>dagboekje of e<strong>en</strong><br />
pedometer.<br />
De afnametijd is ongeveer zes minut<strong>en</strong>.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
1 t/m 3<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Inv<strong>en</strong>tarisatie (<strong>en</strong> objectieve evaluatie) van de<br />
belangrijkste klacht<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s de anamnese<br />
(niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat tijd<strong>en</strong>s de anamnese bij<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong> de PSK (voor Patiënt Specifieke Klacht<strong>en</strong><br />
in de uitvoer van activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> vaststelling van het behandeldoel)<br />
<strong>en</strong> de Vrag<strong>en</strong>lijst valgeschied<strong>en</strong>is (retrospectief)<br />
gebruikt moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Inv<strong>en</strong>tarisatie van freezing tijd<strong>en</strong>s de anamnese<br />
(niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat tijd<strong>en</strong>s de anamnese bij<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong> de FOG-questionnaire gebruikt moet<br />
word<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> die rec<strong>en</strong>t mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> ervar<strong>en</strong><br />
waarop hun voet<strong>en</strong> aan de grond g<strong>en</strong>ageld of gekleefd<br />
lek<strong>en</strong>.<br />
Inv<strong>en</strong>tarisatie <strong>en</strong> evaluatie van vall<strong>en</strong> of bijna<br />
vall<strong>en</strong> (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat, indi<strong>en</strong> Parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
het afgelop<strong>en</strong> jaar zijn gevall<strong>en</strong>, of indi<strong>en</strong> er mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
zijn geweest van bijna vall<strong>en</strong>, de FES <strong>en</strong> (prospectief) de<br />
Valag<strong>en</strong>da gebruikt moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> ter inv<strong>en</strong>tarisatie <strong>en</strong><br />
evaluatie van deze problem<strong>en</strong>.<br />
B.5.6 Retropulsietest<br />
Voor de balansproblem<strong>en</strong> (problem<strong>en</strong> met handhav<strong>en</strong> van<br />
lichaamshouding) zijn vele tests beschikbaar, maar niet één test<br />
die het hele spectrum aan balansreacties meet.<br />
De meest gebruikte, snelle <strong>en</strong> gemakkelijk uitvoerbare test is de<br />
Retropulsietest, waarbij e<strong>en</strong> onverwachte, snelle <strong>en</strong> stevige ruk<br />
V-19/2006<br />
14
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
aan de schouder in achterwaartse richting gegev<strong>en</strong> wordt (zie de<br />
Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.5). 104<br />
Deze test lijkt vooralsnog de meest betrouwbare <strong>en</strong> valide test<br />
om de balans te beoordel<strong>en</strong> bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong>.<br />
B.5.7 Parkinson Activiteit<strong>en</strong> Schaal (PAS)<br />
Problem<strong>en</strong> op het gebied van de functionele mobiliteit kunn<strong>en</strong><br />
getest word<strong>en</strong> met de Parkinson Activiteit<strong>en</strong> Schaal (PAS). 105 In<br />
de gemodificeerde versie van de PAS is het onderdeel gangakinesie<br />
uitgebreid met twee dubbeltak<strong>en</strong> (zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>,<br />
bijlage 4.10).<br />
De PAS is e<strong>en</strong> uitgebreide praktische test op het gebied van lop<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> transfers (waaronder omdraai<strong>en</strong> in bed).<br />
De test is e<strong>en</strong> betrouwbaar <strong>en</strong> valide instrum<strong>en</strong>t voor de<br />
Parkinsonpopulatie <strong>en</strong> geeft relevante informatie voor het<br />
diagnostisch <strong>en</strong> therapeutisch proces.<br />
De invultijd is ongeveer ti<strong>en</strong> tot vijfti<strong>en</strong> minut<strong>en</strong>.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde 4<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Objectieve inv<strong>en</strong>tarisatie <strong>en</strong> evaluatie van<br />
klacht<strong>en</strong> (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat tijd<strong>en</strong>s het onderzoek<br />
van parkinsonpatiënt<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> objectieve inv<strong>en</strong>tarisatie<br />
<strong>en</strong> evaluatie van klacht<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
gebruikt kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>:<br />
1 de Retropulsietest (balansproblem<strong>en</strong>, globale indruk);<br />
2 de Parkinson Activiteit<strong>en</strong> Schaal (PAS) (functionele<br />
mobiliteit);<br />
3 de Timed up and go-test (TUG) (functionele mobiliteit <strong>en</strong><br />
balans);<br />
4 de Zes minut<strong>en</strong>-looptest (fysieke capaciteit bij afwezigheid<br />
van freezing);<br />
5 de Ti<strong>en</strong> meter-looptest.<br />
B.5.8 Timed up and go-test (TUG)<br />
E<strong>en</strong> korte praktische test waarin het lop<strong>en</strong> <strong>en</strong> de balans getest<br />
word<strong>en</strong>, is de Timed up and go-test (TUG); zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>,<br />
bijlage 4.11). 106<br />
De TUG is e<strong>en</strong> betrouwbaar <strong>en</strong> valide instrum<strong>en</strong>t voor de parkinsonpopulatie.<br />
107 Het is belangrijk dat de patiënt bij elke meting<br />
hetzelfde schoeisel draagt. 108<br />
B.6 Analyse<br />
Ter afsluiting van het diagnostisch proces beantwoordt de fysiotherapeut<br />
de volg<strong>en</strong>de vrag<strong>en</strong>:<br />
• Is fysiotherapie geïndiceerd?<br />
• Is de <strong>richtlijn</strong> van toepassing op deze individuele<br />
patiënt?<br />
B.5.9 Zes minut<strong>en</strong>-looptest<br />
Parkinsonpatiënt<strong>en</strong> neig<strong>en</strong> tot inactiviteit. Voor e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie<br />
<strong>en</strong> evaluatie van de conditie bij patiënt<strong>en</strong> zonder freezingproblem<strong>en</strong><br />
wordt de Zes minut<strong>en</strong>-looptest aanbevol<strong>en</strong> (zie de<br />
Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.8). 109<br />
Deze test is bij deze patiënt<strong>en</strong>groep functioneel, e<strong>en</strong>voudig<br />
toepasbaar <strong>en</strong> betrouwbaar. 110 Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kan de Zes minut<strong>en</strong>looptest<br />
binn<strong>en</strong> deze populatie verandering<strong>en</strong> detecter<strong>en</strong> (die<br />
het effect zijn van training). 111 Indi<strong>en</strong> de test wordt uitgevoerd<br />
in e<strong>en</strong> uitgezet vierkant parcours, moet de fysiotherapeut niet<br />
met de patiënt meelop<strong>en</strong>. 112 Indi<strong>en</strong> de test wordt uitgevoerd<br />
op e<strong>en</strong> loopband moet het hellingsperc<strong>en</strong>tage op 0 proc<strong>en</strong>t zijn<br />
ingesteld <strong>en</strong> op aanwijzing<strong>en</strong> van de patiënt de snelheid word<strong>en</strong><br />
opgevoerd (dit doet de patiënt dus niet zelf). 113<br />
Het is van belang dat de patiënt bij elke meting hetzelfde<br />
schoeisel draagt. 108 Ook di<strong>en</strong>t de fysiotherapeut de patiënt<br />
steeds in dezelfde mate aan te moedig<strong>en</strong>. 112<br />
B.5.10 Ti<strong>en</strong> meter-looptest<br />
De Ti<strong>en</strong> meter-looptest is e<strong>en</strong> betrouwbaar instrum<strong>en</strong>t voor het<br />
inv<strong>en</strong>tariser<strong>en</strong> van de comfortabele loopsnelheid bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
die zelfstandig kunn<strong>en</strong> lop<strong>en</strong> (zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>,<br />
bijlage 4.9). 110 Het aantal stapp<strong>en</strong> dat nodig is om de ti<strong>en</strong> meter<br />
af te legg<strong>en</strong> op comfortabele snelheid wordt bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> gebruikt<br />
voor het bepal<strong>en</strong> van de pasl<strong>en</strong>gte (in verband met ev<strong>en</strong>tueel te<br />
gebruik<strong>en</strong> visuele cues).<br />
Bij het uitvoer<strong>en</strong> van de test mag ev<strong>en</strong>tueel gebruik gemaakt<br />
word<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> loophulpmiddel.<br />
Fysiotherapie is geïndiceerd indi<strong>en</strong> de patiënt:<br />
1 e<strong>en</strong> beperking heeft in e<strong>en</strong> of meerdere activiteit<strong>en</strong> (transfers,<br />
houding, reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong>, balans <strong>en</strong> lop<strong>en</strong>);<br />
2 (kans op) e<strong>en</strong> verminderde conditie heeft door inactiviteit;<br />
3 e<strong>en</strong> verhoogd valrisico heeft of angstig is om te vall<strong>en</strong>;<br />
4 e<strong>en</strong> verhoogd risico heeft op decubitus of<br />
5 behoefte heeft aan informatie <strong>en</strong>/of voorlichting over de<br />
aando<strong>en</strong>ing, het beloop <strong>en</strong> de prognose.<br />
De patiënt komt alle<strong>en</strong> in aanmerking voor behandeling indi<strong>en</strong><br />
er ge<strong>en</strong> belemmer<strong>en</strong>de medische problem<strong>en</strong>, persoonlijke factor<strong>en</strong><br />
of omgevingsfactor<strong>en</strong> zijn <strong>en</strong> de fysiotherapeut inschat dat<br />
de stoorniss<strong>en</strong> in functies, de beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />
gedragsmatige aspect<strong>en</strong> te beïnvloed<strong>en</strong> zijn door fysiotherapie.<br />
Indi<strong>en</strong> fysiotherapie is geïndiceerd <strong>en</strong> de <strong>richtlijn</strong> van toepassing,<br />
stelt de fysiotherapeut, in overleg met de patiënt, het<br />
behandelplan op met daarin de individuele behandeldoel<strong>en</strong>.<br />
Wanneer de fysiotherapeut de indicatie voor fysiotherapie<br />
niet kan bevestig<strong>en</strong>, overlegt hij met de verwijzer; ev<strong>en</strong>tueel<br />
adviseert hij verwijzing naar e<strong>en</strong> medisch specialist of naar e<strong>en</strong><br />
andere paramedische behandeling.<br />
B.7 Behandelplan<br />
Na de anamnese <strong>en</strong> het onderzoek formuleert de fysiotherapeut<br />
in overleg met de patiënt het behandelplan. Het behandelplan<br />
omvat de fysiotherapeutische behandeldoel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de prioritering<br />
ervan. De hoofddoelstelling, die in het behandelplan c<strong>en</strong>traal<br />
staat, sluit aan bij de hulpvraag van de patiënt. Bij de formulering<br />
van de behandeldoel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de hoofddoelstelling wordt<br />
rek<strong>en</strong>ing gehoud<strong>en</strong> met de motivatie, de mogelijkhed<strong>en</strong> <strong>en</strong> het<br />
begrip van de patiënt.<br />
V-19/2006<br />
15
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Mogelijke behandeldoelstelling<strong>en</strong> voor patiënt<strong>en</strong> met de ziekte<br />
van Parkinson zijn:<br />
1 bevordering van de veiligheid <strong>en</strong> de zelfstandigheid in de<br />
uitvoering van activiteit<strong>en</strong>, met de nadruk op:<br />
• transfers;<br />
• lichaamshouding;<br />
• reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong>;<br />
• balans;<br />
• lop<strong>en</strong>;<br />
2 onderhoud<strong>en</strong> of verbeter<strong>en</strong> van de fysieke conditie;<br />
3 prev<strong>en</strong>tie van vall<strong>en</strong>;<br />
4 prev<strong>en</strong>tie van decubitus;<br />
5 bevordering van het inzicht in de stoorniss<strong>en</strong> in functie <strong>en</strong><br />
de beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong>, met name op het gebied van<br />
houding <strong>en</strong> beweging.<br />
Als de patiënt tev<strong>en</strong>s onder behandeling is bij e<strong>en</strong> andere paramedische<br />
discipline vindt afstemming plaats met deze discipline.<br />
Na formulering van de behandeldoel<strong>en</strong> kiest de fysiotherapeut<br />
verrichting<strong>en</strong> om de geformuleerde doel<strong>en</strong> te bereik<strong>en</strong>. Dat kan<br />
zijn het stur<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of oef<strong>en</strong><strong>en</strong> van functies <strong>en</strong>/of activiteit<strong>en</strong>,<br />
maar natuurlijk ook het gev<strong>en</strong> van voorlichting. Naast de behandeldoel<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de verrichting<strong>en</strong> bevat het behandelplan het verwachte<br />
aantal sessies, de behandelfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> de behandellocatie<br />
(aan huis, in de praktijk, in e<strong>en</strong> instelling). Uitgangspunt voor<br />
het voorlichtingsplan is de behoefte aan informatie, adviez<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
coaching, tijd<strong>en</strong>s het diagnostisch proces in kaart gebracht.<br />
C<br />
Therapeutisch proces<br />
C.1 Algem<strong>en</strong>e behandelprincipes<br />
C.1.1 Behandellocatie<br />
Fysiotherapeutische behandeling vindt plaats in de eerstelijnspraktijk,<br />
aan huis van de patiënt of in e<strong>en</strong> revalidatiec<strong>en</strong>trum,<br />
verpleeghuis of ziek<strong>en</strong>huis. De keuze van de locatie wordt<br />
bepaald door het doel van de behandeling <strong>en</strong> is mede afhankelijk<br />
van de persoonlijke mogelijkhed<strong>en</strong> van de patiënt <strong>en</strong><br />
de fysiotherapeut <strong>en</strong> van externe factor<strong>en</strong>. 12 Verwerking van<br />
nieuwe informatie verloopt bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> veelal traag<br />
<strong>en</strong> toepassing van verworv<strong>en</strong> k<strong>en</strong>nis <strong>en</strong> vaardighed<strong>en</strong> in andere<br />
omstandighed<strong>en</strong> is slecht. 114,89<br />
Beperking<strong>en</strong> van activiteit<strong>en</strong> zijn veelal gerelateerd aan de thuissituatie.<br />
Behandeling die gericht is op het bevorder<strong>en</strong> van activiteit<strong>en</strong><br />
kan dan ook het beste bij de patiënt thuis plaatsvind<strong>en</strong>.<br />
Conditieverbetering kan het beste plaatsvind<strong>en</strong> in de praktijk<br />
van de fysiotherapeut (indi<strong>en</strong> de ruimte/middel<strong>en</strong> voor dit doel<br />
geschikt zijn), op e<strong>en</strong> sportschool of tijd<strong>en</strong>s het uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong> van<br />
recreatieve activiteit<strong>en</strong>.<br />
Conditieverbetering (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat conditieverbetering bij<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong> het beste kan plaatsvind<strong>en</strong> in de praktijk<br />
van de fysiotherapeut (indi<strong>en</strong> de ruimte <strong>en</strong> de middel<strong>en</strong> van<br />
de praktijk voor dit doel geschikt zijn), op e<strong>en</strong> sportschool<br />
of tijd<strong>en</strong>s het uitoef<strong>en</strong><strong>en</strong> van recreatieve activiteit<strong>en</strong>.<br />
C.1.2 Betrokk<strong>en</strong>heid van de partner<br />
Betrokk<strong>en</strong>heid van de partner <strong>en</strong>/of verzorger bij de behandeling<br />
is van groot belang. De partner <strong>en</strong>/of verzorger kunn<strong>en</strong> cues<br />
<strong>en</strong> cognitieve bewegingsstrategieën aanreik<strong>en</strong> als de patiënt problem<strong>en</strong><br />
heeft met het toepass<strong>en</strong> van het geleerde in het dagelijks<br />
lev<strong>en</strong> (bijvoorbeeld bij verminderde m<strong>en</strong>tale functie). Het aantal<br />
aanwijzing<strong>en</strong> moet beperkt blijv<strong>en</strong>, zowel voor de patiënt als<br />
voor de partner <strong>en</strong>/of verzorger. De patiënt is gebaat bij slechts<br />
één aanwijzing per keer, met name wanneer sprake is van cognitieve<br />
stoorniss<strong>en</strong> in bijvoorbeeld aandacht <strong>en</strong> geheug<strong>en</strong>.<br />
Partners moet<strong>en</strong> niet in de rol van therapeut gedrukt word<strong>en</strong>.<br />
Wel vervull<strong>en</strong> zij vaak e<strong>en</strong> spilfunctie bij de verzorging<br />
van parkinsonpatiënt<strong>en</strong> <strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> met complexe<br />
problematiek slechts in de thuissituatie functioner<strong>en</strong> wanneer<br />
zij er zijn. Het is dan ook belangrijk hun taak te verlicht<strong>en</strong> door<br />
h<strong>en</strong> bijvoorbeeld tiltechniek<strong>en</strong> aan te ler<strong>en</strong> wanneer de patiënt<br />
rolstoelafhankelijk of bedlegerig is <strong>en</strong> door h<strong>en</strong> om te ler<strong>en</strong> gaan<br />
met freezing <strong>en</strong> on/off-periodes.<br />
C.1.3 Dubbeltak<strong>en</strong><br />
Bij het gelijktijdig uitvoer<strong>en</strong> van meerdere tak<strong>en</strong> (dubbeltak<strong>en</strong>)<br />
kan niet aan alle tak<strong>en</strong> volledige aandacht word<strong>en</strong> geschonk<strong>en</strong>.<br />
Parkinsonpatiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> veelal bewuste aandacht nodig om<br />
‘automatische beweging<strong>en</strong>’, zoals het lop<strong>en</strong>, veilig uit te voer<strong>en</strong>.<br />
Veel parkinsonpatiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong> dan ook aanzi<strong>en</strong>lijke problem<strong>en</strong><br />
met het uitvoer<strong>en</strong> van dubbeltak<strong>en</strong>. Het negatieve effect op<br />
het lop<strong>en</strong> <strong>en</strong> de balans kan leid<strong>en</strong> tot onveilige situaties, zowel<br />
in het dagelijks lev<strong>en</strong> als tijd<strong>en</strong>s de behandeling. 46,115-118<br />
Het vermijd<strong>en</strong> van dubbeltak<strong>en</strong>, zowel tijd<strong>en</strong>s de behandeling<br />
als in het dagelijks lev<strong>en</strong>, vergroot de veiligheid van patiënt<strong>en</strong><br />
met de ziekte van Parkinson <strong>en</strong> vermindert het aantal valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
Fysiotherapeut<strong>en</strong> ler<strong>en</strong> de patiënt activiteit<strong>en</strong> na elkaar<br />
<strong>en</strong> bewust uit te voer<strong>en</strong>, waarbij indi<strong>en</strong> nodig gebruik gemaakt<br />
wordt van visuele sturing. 119,120 De fysiotherapeut geeft de<br />
patiënt voorafgaand aan de uitvoering van e<strong>en</strong> activiteit of<br />
beweging e<strong>en</strong> e<strong>en</strong>voudige instructie. Tijd<strong>en</strong>s de uitvoer van de<br />
activiteit of beweging wordt ge<strong>en</strong> nadere instructie gegev<strong>en</strong>,<br />
aangezi<strong>en</strong> hierdoor e<strong>en</strong> dubbeltaak zou ontstaan. Binn<strong>en</strong> de therapie<br />
zal dan ook de optimalisatie van de <strong>en</strong>e handeling volledig<br />
afgerond moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voordat met optimalisatie van e<strong>en</strong><br />
volg<strong>en</strong>de handeling gestart wordt.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde 5 <strong>en</strong> 6<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Bevordering van activiteit<strong>en</strong> (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat behandeling van<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong> die is gericht op het bevorder<strong>en</strong> van<br />
activiteit<strong>en</strong> het beste bij de patiënt thuis kan plaatsvind<strong>en</strong>.<br />
C.1.4 Behandeltijdstip<br />
Het is van belang gedur<strong>en</strong>de de behandeling rek<strong>en</strong>ing te houd<strong>en</strong><br />
met de on- <strong>en</strong> off-periodes. Cognitieve bewegingsstrategieën <strong>en</strong><br />
cueingstrategieën word<strong>en</strong> het gemakkelijkst aangeleerd tijd<strong>en</strong>s<br />
e<strong>en</strong> on-periode, aangezi<strong>en</strong> op die mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> de neurologische<br />
problem<strong>en</strong> minder van invloed zijn op het prestati<strong>en</strong>iveau. In<br />
deze periodes di<strong>en</strong><strong>en</strong> dan ook conditie <strong>en</strong> kracht getraind te<br />
word<strong>en</strong>. Patiënt<strong>en</strong> die regelmatig off zijn, hebb<strong>en</strong> de cognitieve<br />
bewegingsstrategieën vooral nodig tijd<strong>en</strong>s de off-periodes.<br />
V-19/2006<br />
16
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde 7 <strong>en</strong> 8<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Oef<strong>en</strong><strong>en</strong> van activiteit<strong>en</strong> (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat oef<strong>en</strong><strong>en</strong> van activiteit<strong>en</strong><br />
bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> in zowel de on- als de off-periode<br />
moet plaatsvind<strong>en</strong>.<br />
Conditie- <strong>en</strong> krachttraining (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat het raadzaam is om bij<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong> conditie <strong>en</strong> kracht tijd<strong>en</strong>s de on-periode<br />
te train<strong>en</strong>.<br />
C.1.5 Oef<strong>en</strong>tempo<br />
Wanneer sprake is van stoorniss<strong>en</strong> in cognitieve functies kan<br />
de fysiotherapeut slechts beperkt gebruik mak<strong>en</strong> van cognitieve<br />
bewegingsstrategieën. Ook het aantal adviez<strong>en</strong> dat de fysiotherapeut<br />
geeft, zal in dat geval beperkt moet<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>. De fysiotherapeut<br />
di<strong>en</strong>t het tempo <strong>en</strong> de moeilijkheidsgraad van de therapie<br />
aan te pass<strong>en</strong>. Tev<strong>en</strong>s heeft c<strong>en</strong>trale vermoeidheid (fatigue)<br />
e<strong>en</strong> negatief effect op de uitvoering van activiteit<strong>en</strong>. Ook dit is<br />
e<strong>en</strong> red<strong>en</strong> om het tempo <strong>en</strong> het behandelschema (bijvoorbeeld<br />
de indeling van de oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> over de dag) aan te pass<strong>en</strong>.<br />
C.1.6 Signaler<strong>en</strong> van responsfluctuatie<br />
Goede instelling van de patiënt op medicatie valt onder de<br />
verantwoordelijkheid van de huisarts <strong>en</strong> de medisch specialist<br />
(meestal de neuroloog, soms e<strong>en</strong> geriater of revalidatiearts).<br />
Fysiotherapeut<strong>en</strong> zijn door hun int<strong>en</strong>sieve contact met de<br />
patiënt goed in staat om responsfluctuaties reeds in e<strong>en</strong> vroeg<br />
stadium te signaler<strong>en</strong>. Deze fluctuaties tred<strong>en</strong> vaak op bij<br />
progressie van de ziekte <strong>en</strong> bij langdurig gebruik van medicatie.<br />
Door aanpassing van de medicatie zijn deze responsfluctuaties<br />
voor e<strong>en</strong> deel te corriger<strong>en</strong>.<br />
De patiënt di<strong>en</strong>t om deze red<strong>en</strong> bij responsfluctuaties contact op<br />
te nem<strong>en</strong> met zijn medisch specialist.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Signaler<strong>en</strong> van responsfluctuaties (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat de fysiotherapeut bij<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong> e<strong>en</strong> signaler<strong>en</strong>de functie heeft.<br />
De fysiotherapeut di<strong>en</strong>t de patiënt te att<strong>en</strong>der<strong>en</strong> op<br />
responsfluctuaties.<br />
9<br />
uit staat). 121 Afhankelijk van de toegepaste elektrod<strong>en</strong> (spoel of<br />
cond<strong>en</strong>satorplat<strong>en</strong>), de lokalisatie daarvan, de dosering (continu<br />
of pulser<strong>en</strong>d) <strong>en</strong> de ingestelde int<strong>en</strong>siteit kunn<strong>en</strong> de elektromagnetische<br />
trilling<strong>en</strong> de stimulator ontregel<strong>en</strong>, zelfs als deze niet<br />
is ingeschakeld. Daarnaast kunn<strong>en</strong> geïmplanteerde metal<strong>en</strong>,<br />
ook de elektrod<strong>en</strong>, het elektromagnetische veld conc<strong>en</strong>trer<strong>en</strong>,<br />
waardoor lichaamsweefsel dat zich in dat gebied bevindt, verhit<br />
wordt, hetge<strong>en</strong> kan leid<strong>en</strong> tot functiestoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>tueel<br />
zelfs versterving. Het Staatstoezicht op de Volksgezondheid<br />
heeft hiervoor in oktober 2001 (brief 2001-14-IGZ) ernstig gewaarschuwd.<br />
Het Staatstoezicht stelt dat implantat<strong>en</strong> zich niet<br />
in het te behandel<strong>en</strong> gebied mog<strong>en</strong> bevind<strong>en</strong>. De vraag doet<br />
zich daarbij voor tot op welke afstand van de elektrod<strong>en</strong> zich<br />
relevante elektromagnetische invloed<strong>en</strong> do<strong>en</strong> geld<strong>en</strong> in het<br />
m<strong>en</strong>selijk lichaam. Hierover is ge<strong>en</strong> zekerheid te gev<strong>en</strong>, hoewel<br />
ervaring met kortegolfbehandeling<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> die metal<strong>en</strong><br />
aan het lichaam droeg<strong>en</strong>, dat wel doet vermoed<strong>en</strong>. Wellicht is<br />
bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> STN-stimulator e<strong>en</strong> behandeling<br />
aan de voet volkom<strong>en</strong> onschadelijk. Het is echter raadzaam<br />
het zekere voor het onzekere te nem<strong>en</strong> <strong>en</strong> e<strong>en</strong> alternatieve,<br />
niet-riskante therapievorm te kiez<strong>en</strong>. De waarschuwing van het<br />
Staatstoezicht heeft betrekking op ultra korte golf therapie (dus<br />
niet op ultrageluidtherapie). Toch lijkt het ev<strong>en</strong>min verstandig<br />
e<strong>en</strong> ultrageluidbundel op de stimulator te richt<strong>en</strong>, omdat<br />
het niet ond<strong>en</strong>kbaar is dat de mechanische trilling de werking<br />
van het apparaat verstoort. Terugkaatsing van de trilling<strong>en</strong> op<br />
de stimulator <strong>en</strong>/of de elektrod<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>weefsel door<br />
interfer<strong>en</strong>tie (te) sterk verwarm<strong>en</strong>.<br />
Cognitieve stoorniss<strong>en</strong><br />
Cognitieve stoorniss<strong>en</strong>, zoals geheug<strong>en</strong>stoorniss<strong>en</strong>, dem<strong>en</strong>tie<br />
<strong>en</strong> ernstige hallucinaties vorm<strong>en</strong> e<strong>en</strong> relatieve contra-indicatie<br />
voor de behandeling van de gezondheidsproblem<strong>en</strong> die<br />
sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson. Deze stoorniss<strong>en</strong><br />
hebb<strong>en</strong> direct invloed op het leervermog<strong>en</strong> van de patiënt.<br />
Het overdrag<strong>en</strong> van informatie <strong>en</strong> het gev<strong>en</strong> van voorlichting<br />
wordt hierdoor bemoeilijkt of zelfs onmogelijk gemaakt. Bij het<br />
aanler<strong>en</strong> van cognitieve bewegings- <strong>en</strong> cueingstrategieën speelt<br />
de partner van de patiënt in dergelijke gevall<strong>en</strong> e<strong>en</strong> nog grotere<br />
rol. Indi<strong>en</strong> de medicatie t<strong>en</strong> grondslag ligt aan deze stoorniss<strong>en</strong>,<br />
wordt ev<strong>en</strong>tueel (in overleg met de verwijzer) de fysiotherapie,<br />
de fysiotherapeutische behandeling of het oef<strong>en</strong><strong>en</strong> uitgesteld<br />
totdat de patiënt weer goed op medicatie is ingesteld.<br />
Freezing<br />
Freezing is e<strong>en</strong> relatieve contra-indicatie voor hydrotherapie.<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met freezing is hydrotherapie uitsluit<strong>en</strong>d mogelijk<br />
onder individuele begeleiding.<br />
C.1.7<br />
Contra-indicaties<br />
Hers<strong>en</strong>stimulator<br />
E<strong>en</strong> hers<strong>en</strong>stimulator (‘brain stimulator’) vormt e<strong>en</strong> absolute<br />
contra-indicatie voor diathermie (korte golv<strong>en</strong> of microgolv<strong>en</strong>).<br />
De hoogfrequ<strong>en</strong>te stroom die wordt voortgebracht bij diathermie<br />
kan het ingeplante systeem bereik<strong>en</strong> <strong>en</strong> op die wijze ernstige<br />
weefselbeschadiging veroorzak<strong>en</strong> (met ernstige gevolg<strong>en</strong><br />
voor de patiënt) of onderdel<strong>en</strong> van het implantaat beschadig<strong>en</strong><br />
of ontregel<strong>en</strong> (het maakt daarbij niet uit of de stimulator aan of<br />
C.1.8 Behandelfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> -duur<br />
De duur van de behandelepisode <strong>en</strong> de behandelfrequ<strong>en</strong>tie zijn<br />
sterk afhankelijk van de hulpvraag, de mogelijkhed<strong>en</strong> van de patiënt<br />
<strong>en</strong> het behandeleffect. De behandeling richt zich bij iedere<br />
patiënt op het belangrijkste probleem dat is gerelateerd aan de<br />
hulpvraag. Indi<strong>en</strong> de doelstelling<strong>en</strong> zijn bereikt, of indi<strong>en</strong> de<br />
fysiotherapeut van m<strong>en</strong>ing is dat er ge<strong>en</strong> verandering<strong>en</strong> (dat<br />
wil zegg<strong>en</strong> vooruitgang, behoud of prev<strong>en</strong>tie van achteruitgang)<br />
zull<strong>en</strong> optred<strong>en</strong> door fysiotherapie, wordt de behandeling<br />
beëindigd. De behandeling wordt ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s afgeslot<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> de<br />
V-19/2006<br />
17
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
fysiotherapeut inschat dat de patiënt de doelstelling<strong>en</strong> zonder<br />
begeleiding zelfstandig kan bereik<strong>en</strong>. Dit wordt overlegd met<br />
de verwijzer. Om de beperking<strong>en</strong> in activiteit<strong>en</strong> te verminder<strong>en</strong><br />
(<strong>en</strong> de adl te verbeter<strong>en</strong>) is e<strong>en</strong> oef<strong>en</strong>periode van minimaal vier<br />
wek<strong>en</strong> noodzakelijk. 114,122-125 Of het toepass<strong>en</strong> van cueingstrategieën<br />
zinvol is, wordt tijd<strong>en</strong>s de eerste zitting<strong>en</strong> duidelijk.<br />
Behandeling van de conditie is effectief na e<strong>en</strong> periode van<br />
minimaal acht wek<strong>en</strong> oef<strong>en</strong><strong>en</strong>. De patiënt kan zelfstandig thuis<br />
train<strong>en</strong>. Daar is wel goede instructie voor nodig. Ook moet de<br />
veiligheid van de patiënt kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gewaarborgd. E<strong>en</strong> lage<br />
behandelfrequ<strong>en</strong>tie (bijvoorbeeld e<strong>en</strong>maal per week voor het<br />
bijstur<strong>en</strong> van het trainingsprogramma) zou kunn<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong>.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Behandelfrequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> -duur (niveau 3)<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat voor het verbeter<strong>en</strong> van de uitvoering<br />
van activiteit<strong>en</strong> e<strong>en</strong> periode van t<strong>en</strong> minste vier wek<strong>en</strong> noodzakelijk<br />
is.<br />
Ter verbetering van de conditie is oef<strong>en</strong><strong>en</strong> gedur<strong>en</strong>de minimaal<br />
acht wek<strong>en</strong> noodzakelijk, waarbij e<strong>en</strong> lage behandelfrequ<strong>en</strong>tie<br />
(bijvoorbeeld e<strong>en</strong>maal per week voor het bijstur<strong>en</strong> van het trainingsprogramma)<br />
voldoet.<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: C (Kamsma et al., 1995 114 ;<br />
Comella et al., 1994 122 ; Dam et al., 1996 123 ; Patti, 1996 124 ;<br />
Thaut et al., 1996 125 ).<br />
C.2 Behandelstrategieën<br />
Indi<strong>en</strong> begrip, inzicht <strong>en</strong> geheug<strong>en</strong> van de patiënt voldo<strong>en</strong>de<br />
zijn, maakt de fysiotherapeut gebruik van cognitieve bewegingsstrategieën<br />
<strong>en</strong> cueingstrategieën. Het leervermog<strong>en</strong> van de patiënt<br />
is meestal na e<strong>en</strong> aantal behandeling<strong>en</strong> duidelijk. Feedback<br />
van de partner is in deze belangrijk.<br />
C.2.1 Cognitieve bewegingsstrategieën<br />
Voor het oef<strong>en</strong><strong>en</strong> van transfers maakt de fysiotherapeut gebruik<br />
van cognitieve bewegingsstrategieën. 89,114,119,126,127 Bij cognitieve<br />
bewegingsstrategieën word<strong>en</strong> complexe (automatische)<br />
activiteit<strong>en</strong> omgevormd tot e<strong>en</strong> aantal los van elkaar, in vaste<br />
volgorde uit te voer<strong>en</strong> fas<strong>en</strong>, die bestaan uit relatief simpele<br />
bewegingsonderdel<strong>en</strong>. Het bewegingsverloop wordt hiermee<br />
zodanig gereorganiseerd dat de activiteit bewust kan word<strong>en</strong><br />
uitgevoerd. Dubbeltak<strong>en</strong> in de complexe (automatische) activiteit<strong>en</strong><br />
van het dagelijks lev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> op die manier vermed<strong>en</strong>.<br />
De beweging of (deel)activiteit wordt bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> in gedacht<strong>en</strong><br />
geoef<strong>en</strong>d <strong>en</strong> voorbereid. Het is nadrukkelijk niet de bedoeling<br />
dat er automatisering van de activiteit of de beweging optreedt.<br />
De uitvoering moet juist onder bewuste controle blijv<strong>en</strong>. Uit<br />
effectonderzoek (niveau B) bleek dat patiënt<strong>en</strong> met de ziekte<br />
van Parkinson transfers beter kunn<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong> bij gebruik van<br />
cognitieve bewegingsstrategieën. 114,126,127<br />
C.2.2 Cueingstrategieën<br />
T<strong>en</strong> gevolge van het fundam<strong>en</strong>tele probleem in de interne sturing<br />
is de uitvoering van automatische <strong>en</strong> herhaalde beweging<strong>en</strong><br />
gestoord. Om deze verminderde of zelfs afwezige interne<br />
10<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Cognitieve bewegingsstrategieën (niveau 2)<br />
Het is aannemelijk dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> het aanler<strong>en</strong><br />
van cognitieve bewegingsstrategieën e<strong>en</strong> effectieve behandeling<br />
is voor problem<strong>en</strong> op het gebied van transfers.<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: B (Kamsma et al.,<br />
1995 114 ; Nieuwboer et al., 2001 126 ; Muller et al., 1997 127 ).<br />
sturing aan te vull<strong>en</strong>, dan wel te vervang<strong>en</strong>, wordt gebruik<br />
gemaakt van zogehet<strong>en</strong> cues. Cues zijn prikkels uit de omgeving<br />
of prikkels die de patiënt zelf opwekt, die de patiënt al dan niet<br />
bewust (maar wel door aandacht) gebruikt om het (automatisch)<br />
beweg<strong>en</strong> te faciliter<strong>en</strong>. Mogelijk wordt op deze wijze de beweging<br />
direct gecontroleerd door de cortex, met weinig tot ge<strong>en</strong><br />
betrokk<strong>en</strong>heid van de basale ganglia. Niet alle patiënt<strong>en</strong> hebb<strong>en</strong><br />
ev<strong>en</strong>veel baat bij het gebruik van cues. 128<br />
Cues kunn<strong>en</strong> opgewekt word<strong>en</strong> binn<strong>en</strong> het eig<strong>en</strong> lichaam (buig<strong>en</strong>,<br />
strekk<strong>en</strong>, zwaai<strong>en</strong>) of buit<strong>en</strong> het eig<strong>en</strong> lichaam, namelijk<br />
beweg<strong>en</strong>de prikkels (beweg<strong>en</strong>de voet, vall<strong>en</strong>de sleutelbos) <strong>en</strong><br />
niet beweg<strong>en</strong>de prikkels (e<strong>en</strong> metronoom, strep<strong>en</strong> op de vloer,<br />
het handvat van e<strong>en</strong> wandelstok).<br />
Wat betreft het therapeutisch handel<strong>en</strong> wordt onderscheid<br />
gemaakt tuss<strong>en</strong> ritmisch herhaalde <strong>en</strong> e<strong>en</strong>malige cues. Ritmisch<br />
herhaalde cues word<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> als e<strong>en</strong> continue ritmische prikkel<br />
die als sturingsmechanisme voor het lop<strong>en</strong> kan di<strong>en</strong><strong>en</strong>. De<br />
afstand tuss<strong>en</strong> de ritmische cues bij het lop<strong>en</strong> (de frequ<strong>en</strong>tie)<br />
wordt gebaseerd op het aantal stapp<strong>en</strong> dat nodig is om de Ti<strong>en</strong><br />
meter-looptest af te legg<strong>en</strong> op comfortabele snelheid. E<strong>en</strong>malige<br />
cues word<strong>en</strong> toegepast om de houding te handhav<strong>en</strong> <strong>en</strong> om adl<br />
te initiër<strong>en</strong>, bijvoorbeeld bij het uitvoer<strong>en</strong> van transfers <strong>en</strong> de<br />
verandering van lichaamshouding of bij het op gang<br />
kom<strong>en</strong> na e<strong>en</strong> periode van freezing.<br />
Ritmisch herhaalde cues<br />
Ritmisch herhaalde cues zijn onder te verdel<strong>en</strong> in<br />
• auditieve cues, bijvoorbeeld: e<strong>en</strong> walkman, e<strong>en</strong> metronoom,<br />
zing<strong>en</strong> of tell<strong>en</strong> (door de patiënt, partner <strong>en</strong>/of verzorger);<br />
125-127,130-132<br />
• visuele cues, bijvoorbeeld iemand volg<strong>en</strong>, strep<strong>en</strong> op de<br />
vloer of de projectie van e<strong>en</strong> door de patiënt gehanteerde<br />
laserp<strong>en</strong>, 127,129,133,126,129 <strong>en</strong> het lop<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> omgekeerd<br />
vastgehoud<strong>en</strong> wandelstok waarbij de patiënt voortdur<strong>en</strong>d<br />
over het handvat moet stapp<strong>en</strong>; 134,135<br />
• tactiele cues, bijvoorbeeld op de heup of het be<strong>en</strong> tikk<strong>en</strong>. 127<br />
E<strong>en</strong>malige cues<br />
E<strong>en</strong>malige cues zijn onder te verdel<strong>en</strong> in:<br />
• auditieve cues, bijvoorbeeld uitstapp<strong>en</strong> op de derde tel om<br />
e<strong>en</strong> beweging te initiër<strong>en</strong>;<br />
• visuele cues: 127,128,133<br />
- om e<strong>en</strong> beweging te initiër<strong>en</strong>, bijvoorbeeld over iemands<br />
voet stapp<strong>en</strong>, over e<strong>en</strong> object op de vloer of het handvat<br />
van e<strong>en</strong> omgekeerde wandelstok stapp<strong>en</strong>; 134,135<br />
- om e<strong>en</strong> houding te handhav<strong>en</strong>, bijvoorbeeld het gebruik<br />
van e<strong>en</strong> spiegel, 129 of het richt<strong>en</strong> van de aandacht op<br />
e<strong>en</strong> object (klok, schilderij) in de omgeving;<br />
11<br />
V-19/2006<br />
18
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
• cognitieve cues: bewegingsinitiatie (<strong>en</strong> continuatie van het<br />
gaan), bijvoorbeeld de aandacht richt<strong>en</strong> op de plek waar je<br />
he<strong>en</strong> wilt gaan, <strong>en</strong> niet op de deurpost.<br />
Uit gecontroleerd onderzoek (niveau B) bleek dat het gebruik<br />
van cues leidt tot e<strong>en</strong> verbetering van het lop<strong>en</strong> 125,126,129 <strong>en</strong> het<br />
uitvoer<strong>en</strong> van transfers bij patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson.<br />
126<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Cueingstrategieën (niveau 2)<br />
Het is aannemelijk dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> het aanler<strong>en</strong><br />
van ritmische cues e<strong>en</strong> effectieve behandeling is voor loopproblem<strong>en</strong>.<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: B (Thaut et al.,<br />
1996 125 ; Nieuwboer et al., 2001 126 ; Muller et al., 1997 127 ;<br />
Marchese et al., 2000 129 ) <strong>en</strong> C (McIntosh et al., 1997 130 ;<br />
Lewis et al., 2000 133 ; Dietz et al., 1990 134 ).<br />
C.3 Behandeldoel<strong>en</strong><br />
Afhankelijk van de bevinding<strong>en</strong> uit het diagnostisch proces (gebaseerd<br />
op verwijzing, anamnese <strong>en</strong> onderzoek) is de behandeling<br />
van patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson gericht op één<br />
of meer van de volg<strong>en</strong>de behandeldoel<strong>en</strong>:<br />
• bevorder<strong>en</strong> van veiligheid <strong>en</strong> zelfstandigheid in de uitvoering<br />
van activiteit<strong>en</strong>, met de nadruk op: transfers; lichaamshouding;<br />
reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong>; balans; lop<strong>en</strong>;<br />
• onderhoud<strong>en</strong> of verbeter<strong>en</strong> van de conditie;<br />
• prev<strong>en</strong>tie van vall<strong>en</strong>;<br />
• prev<strong>en</strong>tie van decubitus;<br />
• bevorder<strong>en</strong> van inzicht in stoorniss<strong>en</strong> in functie <strong>en</strong> beperking<strong>en</strong><br />
in activiteit<strong>en</strong>, met name op het gebied van houding<br />
<strong>en</strong> beweging.<br />
Tijd<strong>en</strong>s het therapeutisch proces word<strong>en</strong> de doelstelling<strong>en</strong><br />
voortdur<strong>en</strong>d geëvalueerd <strong>en</strong> indi<strong>en</strong> nodig bijgesteld. Het gev<strong>en</strong><br />
van informatie <strong>en</strong> voorlichting is hierbij e<strong>en</strong> terugker<strong>en</strong>d<br />
onderdeel. Gezi<strong>en</strong> het progressieve karakter van de ziekte is<br />
het behoud <strong>en</strong> het voorkom<strong>en</strong> van verdere achteruitgang e<strong>en</strong><br />
mogelijk behandeldoel.<br />
C.3.1 Bevorder<strong>en</strong> van transfers<br />
Doel: het zelfstandig(er) uitvoer<strong>en</strong> van transfers.<br />
Strategie: het oef<strong>en</strong><strong>en</strong> van transfers met gebruikmaking van cognitieve<br />
bewegingsstrategieën <strong>en</strong> cues ter initiatie van beweging.<br />
Uit twee gecontroleerde studies (niveau B) blijkt dat het gebruik<br />
van cognitieve bewegingsstrategieën de uitvoering van transfers<br />
kan bevorder<strong>en</strong>. 26,126 Zie voor e<strong>en</strong> gedetailleerde beschrijving<br />
van de cognitieve bewegingsstrategieën die toegepast zijn in<br />
het onderzoek van Kamsma et al. (zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage<br />
5). 114 Cues vergemakkelijk<strong>en</strong> de start van de transfer.<br />
12<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Bevorder<strong>en</strong> transfers (niveau 2)<br />
Het is aannemelijk dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> het gebruik<br />
van cognitieve bewegingsstrategieën de uitvoering van<br />
transfers bevordert.<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: B (Kamsma et al.,<br />
1995 114 ; Nieuwboer et al., 2001 126 ).<br />
13 <strong>en</strong> 14<br />
Gebruik van cues bij transfers (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> het<br />
gebruik van cues de start van de transfers vergemakkelijkt.<br />
C.3.2 Normaliser<strong>en</strong> van de lichaamshouding<br />
Doel: bewuste normalisering van de lichaamshouding.<br />
Strategie: het oef<strong>en</strong><strong>en</strong> van ontspann<strong>en</strong> <strong>en</strong> gecoördineerd beweg<strong>en</strong>,<br />
het gev<strong>en</strong> van feedback <strong>en</strong> van voorlichting.<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> (niveau 3) dat axiale rotatie in zit <strong>en</strong> het<br />
reik<strong>en</strong> (met handhaving van de balans) verbeterd kunn<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>, <strong>en</strong> daarmee de lichaamshouding, door e<strong>en</strong> individueel<br />
oef<strong>en</strong>programma dat bestaat uit dertig sessies gedur<strong>en</strong>de ti<strong>en</strong><br />
wek<strong>en</strong>. Dit is gebaseerd op e<strong>en</strong> gerandomiseerde studie van niveau<br />
B. 110 In deze studie werd patiënt<strong>en</strong> geleerd ontspann<strong>en</strong> te<br />
beweg<strong>en</strong>. Hierdoor verbeterde zowel mobiliteit als coördinatie.<br />
Aan het oef<strong>en</strong>programma, dat verliep in zev<strong>en</strong> fas<strong>en</strong> – van<br />
gemakkelijk (in buikligging) tot moeilijk (in stand) – lag<strong>en</strong> acht<br />
principes t<strong>en</strong> grondslag:<br />
1 (Bewust) gebruik van de juiste spier<strong>en</strong> bevordert de coördinatie.<br />
2 E<strong>en</strong> grotere bewegingsuitslag ontstaat niet door rekk<strong>en</strong>,<br />
maar door ontspanning. Ontspanning wordt verkreg<strong>en</strong> door<br />
langzaam beweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> rustige ademhaling via het diafragma.<br />
3 De nadruk ligt op de axiale structur<strong>en</strong> (nek <strong>en</strong> rug). Oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
ter vergroting van de ontspanning <strong>en</strong> de mobiliteit van<br />
de extremiteit<strong>en</strong> volg<strong>en</strong> op oef<strong>en</strong>ing van de axiale structur<strong>en</strong>.<br />
4 Geïsoleerd efficiënt beweg<strong>en</strong> van de axiale structur<strong>en</strong> is het<br />
gemakkelijkst aan te ler<strong>en</strong> in e<strong>en</strong> ondersteunde positie waarbij<br />
de aandacht gericht is op zo min mogelijk segm<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
5 Indi<strong>en</strong> de patiënt bekwaam raakt in het uitvoer<strong>en</strong> van de<br />
oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> deze complexer gemaakt word<strong>en</strong>. Dit geschiedt<br />
door de ondersteuning te verminder<strong>en</strong> (van lig naar<br />
stand) of het aantal te coördiner<strong>en</strong> segm<strong>en</strong>t<strong>en</strong> te verhog<strong>en</strong>.<br />
6 Elke fase bouwt voort op de voorgaande. Elke sessie begint<br />
met herhaling van oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> uit eerdere fas<strong>en</strong>.<br />
7 In elke fase zijn de oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> functioneel, om de transfer<br />
naar de dagelijkse activiteit<strong>en</strong> te vergemakkelijk<strong>en</strong>.<br />
8 Patiënt<strong>en</strong> ler<strong>en</strong> de oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> zelfstandig <strong>en</strong> bewust (cognitief)<br />
uitvoer<strong>en</strong>, zodat zij deze ook thuis (na afloop van de<br />
behandeling) kunn<strong>en</strong> voortzett<strong>en</strong>.<br />
Stallibrass toonde in e<strong>en</strong> gerandomiseerde studie (niveau B) de<br />
effectiviteit aan van e<strong>en</strong> twaalf wek<strong>en</strong> dur<strong>en</strong>d oef<strong>en</strong>programma<br />
dat was gericht op de coördinatie van spieractiviteit tijd<strong>en</strong>s<br />
houdingshandhaving <strong>en</strong> beweg<strong>en</strong>. 136 Dit oef<strong>en</strong>programma was<br />
gebaseerd op de Alexandertechniek. 137<br />
V-19/2006<br />
19
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
De Alexander-techniek gaat ervan uit dat de verstoorde balans<br />
tuss<strong>en</strong> hoofd, nek <strong>en</strong> rug niet hersteld kan word<strong>en</strong> door simpelweg<br />
e<strong>en</strong> andere ‘betere’ houding aan te nem<strong>en</strong>, aangezi<strong>en</strong> op<br />
die manier nieuwe spanningspatron<strong>en</strong> ontstaan. De fysiotherapeut<br />
beoordeelt door middel van observatie <strong>en</strong> palpatie verandering<strong>en</strong><br />
in spieractiviteit, balans (handhav<strong>en</strong> van lichaamshouding),<br />
<strong>en</strong> coördinatie <strong>en</strong> geeft feedback op de verandering<strong>en</strong> die<br />
de patiënt door e<strong>en</strong> leer<strong>en</strong> bewustwordingsproces probeert te<br />
bewerkstellig<strong>en</strong>.<br />
De patiënt leert ontspann<strong>en</strong> te beweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> zijn houding te<br />
handhav<strong>en</strong>. De basisprincipes word<strong>en</strong> geleerd aan de hand van<br />
e<strong>en</strong>voudige dagelijkse activiteit<strong>en</strong>, zoals staan, zitt<strong>en</strong>, lop<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
ligg<strong>en</strong>.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Gecoördineerd beweg<strong>en</strong> (niveau 3)<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> oef<strong>en</strong>programma’s<br />
ter verbetering van de coördinatie van spieractiviteit,<br />
de uitvoering van activiteit<strong>en</strong> vergemakkelijkt.<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: B (Stalibrass et al.,<br />
2002136).<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van<br />
Parkinson de algehele flexiehouding veelal te corriger<strong>en</strong> is door<br />
willekeurige activiteit, waarbij gebruik gemaakt wordt van visuele<br />
(spiegel) feedback of van verbale feedback (ook van verzorger<br />
<strong>en</strong>/of partner). 138 Om het effect te behoud<strong>en</strong> moet de patiënt<br />
steeds bewust bezig zijn met de houdingcorrectie.<br />
15<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Cueingstrategieën, cognitieve bewegingsstrategieën<br />
<strong>en</strong> het vermijd<strong>en</strong> van dubbeltak<strong>en</strong><br />
(niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
het reik<strong>en</strong>, grijp<strong>en</strong> <strong>en</strong> verplaats<strong>en</strong> van voorwerp<strong>en</strong> wordt<br />
bevorderd door het toepass<strong>en</strong> van cueingstrategieën,<br />
cognitieve bewegingsstrategieën <strong>en</strong> het vermijd<strong>en</strong> van<br />
dubbeltak<strong>en</strong>.<br />
De tremor verergert veelal bij angst of emotie <strong>en</strong> is niet te verminder<strong>en</strong><br />
door fysiotherapie. Ontspanning volg<strong>en</strong>s bijvoorbeeld<br />
Jacobson 139 Schulz 140 of Halliwick (hydrotherapie) 141 kunn<strong>en</strong> de<br />
tremor verminder<strong>en</strong>. Bij patiënt<strong>en</strong> die last hebb<strong>en</strong> van freezing<br />
di<strong>en</strong>t hydrotherapie alle<strong>en</strong> plaats te vind<strong>en</strong> onder individuele<br />
begeleiding.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Ontspanningsmethod<strong>en</strong> (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
ontspanningsmethod<strong>en</strong> tremor verminder<strong>en</strong>.<br />
Hydrotherapie (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
hydrotherapie alle<strong>en</strong> plaats di<strong>en</strong>t te vind<strong>en</strong> onder<br />
individuele begeleiding.<br />
17<br />
18 <strong>en</strong> 19<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Feedback (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
de algehele flexiehouding veelal te corriger<strong>en</strong> is wanneer<br />
gebruik gemaakt wordt van feedback, hetzij verbaal, hetzij<br />
met behulp van e<strong>en</strong> spiegel.<br />
C.3.3 Bevorder<strong>en</strong> van het reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong><br />
Doel: verbeter<strong>en</strong> van reik<strong>en</strong> <strong>en</strong> grijp<strong>en</strong>, <strong>en</strong> van het manipuler<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> verplaats<strong>en</strong> van voorwerp<strong>en</strong>.<br />
Strategie: het toepass<strong>en</strong> van cueingstrategieën <strong>en</strong> cognitieve<br />
bewegingsstrategieën <strong>en</strong> het vermijd<strong>en</strong> van dubbeltak<strong>en</strong>.<br />
Het train<strong>en</strong> van reik<strong>en</strong>, grijp<strong>en</strong> <strong>en</strong> verplaats<strong>en</strong> van voorwerp<strong>en</strong><br />
vindt veelal plaats in sam<strong>en</strong>werking met de ergotherapeut.<br />
Cueingstrategieën (ter initiatie <strong>en</strong> begeleiding van de activiteit)<br />
<strong>en</strong> cognitieve bewegingsstrategieën, ev<strong>en</strong>als het vermijd<strong>en</strong> van<br />
dubbeltak<strong>en</strong> zijn zinvol ter bevordering van het reik<strong>en</strong>, grijp<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> verplaats<strong>en</strong> van voorwerp<strong>en</strong>. 89<br />
16<br />
C.3.4 Bevorder<strong>en</strong> van de balans<br />
Doel: optimalisatie van de balans tijd<strong>en</strong>s de uitvoering van<br />
activiteit<strong>en</strong>.<br />
Strategie: balansoef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> krachttraining.<br />
Hirsch <strong>en</strong> Toole toond<strong>en</strong> in hun onderzoek aan (niveau B) dat<br />
e<strong>en</strong> oef<strong>en</strong>programma van ti<strong>en</strong> wek<strong>en</strong> (60 minut<strong>en</strong>, 3 keer per<br />
week) met balansoef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> krachttraining, e<strong>en</strong> effectieve<br />
behandeling is voor balansproblem<strong>en</strong> bij patiënt<strong>en</strong> met de<br />
ziekte van Parkinson. 142,143 De balansoef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> bestond<strong>en</strong> uit<br />
pro- <strong>en</strong> retropulsietests, waarbij de patiënt leerde gebruik mak<strong>en</strong><br />
van visuele <strong>en</strong> vestibulaire feedback <strong>en</strong> uit krachttraining van<br />
de knieflexor<strong>en</strong> <strong>en</strong> -ext<strong>en</strong>sor<strong>en</strong> <strong>en</strong> de <strong>en</strong>kelmusculatuur op 60<br />
proc<strong>en</strong>t van de maximale kracht.<br />
Bij de behandeling van balansproblem<strong>en</strong> zijn drie strategieën<br />
aangetoond effectief: 144<br />
1 drie keer per week buit<strong>en</strong> lop<strong>en</strong>, aangevuld met e<strong>en</strong> thuisoef<strong>en</strong>programma<br />
(30 minut<strong>en</strong>, 3 keer per week) met:<br />
a loopvariaties (voorwaarts, zijwaarts, op de t<strong>en</strong><strong>en</strong> lop<strong>en</strong>,<br />
over e<strong>en</strong> object stapp<strong>en</strong>, lop<strong>en</strong> met e<strong>en</strong> draai, lop<strong>en</strong><br />
vanuit zit);<br />
b oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> ter vergroting van de mobiliteit (onder andere<br />
nek, knieën <strong>en</strong> heup<strong>en</strong>) <strong>en</strong><br />
c oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> ter versterking van de be<strong>en</strong>musculatuur;<br />
V-19/2006<br />
20
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
2 tai chi;<br />
3 verwijzing naar ergotherapie voor inv<strong>en</strong>tarisatie <strong>en</strong> aanpassing<strong>en</strong><br />
van gevar<strong>en</strong> in de woonomgeving.<br />
Het is aannemelijk dat deze interv<strong>en</strong>ties ook effectief zijn bij<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong>, met name in de vroege fase van de ziekte.<br />
Of de strategieën ook in de latere fas<strong>en</strong> van de ziekte van Parkinson<br />
effectief zijn, is niet bek<strong>en</strong>d. Indi<strong>en</strong> de strategieën word<strong>en</strong><br />
toegepast bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> moet rek<strong>en</strong>ing gehoud<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong> met de specifieke parkinsongerelateerde problem<strong>en</strong>.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Balansoef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (niveau 2)<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat e<strong>en</strong> oef<strong>en</strong>programma bestaande<br />
uit balansoef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> <strong>en</strong> krachttraining effectief is ter bevordering<br />
van de balans bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong>.<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: (Hirsch et al.,<br />
2003 142 ; Toole et al., 2000 143 ).<br />
C.3.5 Bevorder<strong>en</strong> van het lop<strong>en</strong><br />
Doel: het veilig (zelfstandig kunn<strong>en</strong>) lop<strong>en</strong> <strong>en</strong> het verhog<strong>en</strong> van<br />
de (comfortabele) loopsnelheid.<br />
Strategie: het oef<strong>en</strong><strong>en</strong> van het lop<strong>en</strong> met gebruik van cues <strong>en</strong><br />
cognitieve bewegingsstrategieën, het gev<strong>en</strong> van instructie <strong>en</strong> het<br />
train<strong>en</strong> van spierkracht <strong>en</strong> rompmobiliteit.<br />
In drie gecontroleerde studies (niveau B) werd het effect<br />
onderzocht van het gebruik van visuele of auditieve cues ter<br />
vergroting van de stapl<strong>en</strong>gte. De actieve training vond plaats op<br />
zowel e<strong>en</strong> vaste ondergrond als e<strong>en</strong> lop<strong>en</strong>de band. Bij e<strong>en</strong> deel<br />
van de patiënt<strong>en</strong> bleek deze training e<strong>en</strong> effectieve behandeling.<br />
125,126,129 Het is nog onduidelijk bij welke patiënt<strong>en</strong> de cues<br />
wel <strong>en</strong> bij welke patiënt<strong>en</strong> de cues niet effectief zijn.<br />
20<br />
steeds op slechts e<strong>en</strong> onderdeel gericht zijn. Elke instructie zorgt<br />
in principe voor e<strong>en</strong> dubbeltaak. Het is daarom van belang per<br />
patiënt te bepal<strong>en</strong> of het negatieve effect niet groter is dan het<br />
positieve. De werkgroep adviseert om de instructie te koppel<strong>en</strong><br />
aan het overige beweg<strong>en</strong>, bijvoorbeeld (in geval van vergrot<strong>en</strong><br />
van de armzwaai) aan het meezwaai<strong>en</strong> van de arm<strong>en</strong> op het<br />
ritme van de stapp<strong>en</strong>.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
22 <strong>en</strong> 23<br />
Armzwaai, pasbreedte, hielcontact (niveau 3)<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> de volg<strong>en</strong>de<br />
instructies e<strong>en</strong> effectieve behandeling zijn van het<br />
lop<strong>en</strong>: overdrev<strong>en</strong> armzwaai (train<strong>en</strong> van de romprotatie);<br />
pasbreedte circa 30 cm; goed hielcontact. 114<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: C (Behrman et al.,<br />
1998 145 ; Formisano et al., 1992 138 ).<br />
Rechtop staan, plotseling draai<strong>en</strong> (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> de<br />
volg<strong>en</strong>de instructies e<strong>en</strong> effectieve behandeling zijn van<br />
het lop<strong>en</strong>: rechtop staan (ev<strong>en</strong>tueel met gebruik van e<strong>en</strong><br />
spiegel voor visuele feedback); voorkom<strong>en</strong> van plotselinge<br />
draai<strong>en</strong> (uit balans rak<strong>en</strong>), waarbij de instructie luidt:<br />
‘Maak e<strong>en</strong> grotere draaicirkel’.<br />
Bij looptraining op e<strong>en</strong> lop<strong>en</strong>de band verbeter<strong>en</strong> comfortabele<br />
loopsnelheid, pasl<strong>en</strong>gte <strong>en</strong> romprotatie. 146 E<strong>en</strong> spiegel die voor<br />
de lop<strong>en</strong>de band is geplaatst, zorgt tegelijkertijd voor visuele<br />
feedback van de lichaamshouding. Als de patiënt met zijn<br />
arm<strong>en</strong> op de leggers langs de lop<strong>en</strong>de band steunt (net als in<br />
e<strong>en</strong> loopbrug), kan de patiënt sneller lop<strong>en</strong> <strong>en</strong> grotere pass<strong>en</strong><br />
mak<strong>en</strong>. 147 Er vindt dan gedeeltelijke ondersteuning van het<br />
lichaamsgewicht plaats (tot 20%).<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
21<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
24<br />
Cueingstrategieën (niveau 2)<br />
Het is aannemelijk dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> het lop<strong>en</strong><br />
wordt bevorderd door visuele <strong>en</strong> auditieve cues die zijn<br />
aangeleerd tijd<strong>en</strong>s het actief train<strong>en</strong> van de loopvaardigheid<br />
op zowel e<strong>en</strong> vaste ondergrond als e<strong>en</strong> lop<strong>en</strong>de<br />
band.<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: B (Thaut et al.,<br />
1996 125 ; Nieuwboer et al., 2001 126 ; Marchese et al.,<br />
2000 129 ).<br />
De fysiotherapeut kan instructies gev<strong>en</strong> die zijn gericht op het<br />
looppatroon tijd<strong>en</strong>s het train<strong>en</strong> van alle mogelijke loopvorm<strong>en</strong><br />
(ev<strong>en</strong>tueel geïntegreerd in spelsituaties), met variatie in bijvoorbeeld<br />
looprichting, stopp<strong>en</strong>, draai<strong>en</strong>, wel of ge<strong>en</strong> obstakels <strong>en</strong><br />
ondergrond. Om de patiënt de instructies te lat<strong>en</strong> onthoud<strong>en</strong>,<br />
is veel herhaling nodig <strong>en</strong> moet de aandacht van de patiënt<br />
Lop<strong>en</strong>de band (niveau 2)<br />
Het is aannemelijk dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> looptraining<br />
op e<strong>en</strong> lop<strong>en</strong>de band de comfortabele loopsnelheid, de<br />
pasl<strong>en</strong>gte <strong>en</strong> de romprotatie bevordert.<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: B (de Goede et al.,<br />
2004 146 ; Miyai et al., 2000 147 ).<br />
Cognitieve bewegingsstrategieën zijn te gebruik<strong>en</strong> na e<strong>en</strong><br />
blokkade of periode van freezing. Alvor<strong>en</strong>s uit te stapp<strong>en</strong> kan<br />
de patiënt eerst schommel<strong>en</strong> van het <strong>en</strong>e be<strong>en</strong> op het andere,<br />
ondersteund met tell<strong>en</strong> of met het commando: ‘E<strong>en</strong>, twee <strong>en</strong><br />
loop…,’ om het startmom<strong>en</strong>t te faciliter<strong>en</strong>.<br />
V-19/2006<br />
21
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Cognitieve bewegingsstrategieën (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
de volg<strong>en</strong>de cognitieve bewegingsstrategieën de start van<br />
het lop<strong>en</strong> bevorder<strong>en</strong>: rechtop gaan staan; gewicht naar<br />
de hakk<strong>en</strong> br<strong>en</strong>g<strong>en</strong>; gewicht overbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> be<strong>en</strong>;<br />
uitstapp<strong>en</strong> met het andere be<strong>en</strong>, mete<strong>en</strong> e<strong>en</strong> flinke pas<br />
mak<strong>en</strong> <strong>en</strong> doorlop<strong>en</strong>.<br />
Freezing kan bij e<strong>en</strong> deel van de patiënt<strong>en</strong> word<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong><br />
door gebruik te mak<strong>en</strong> van ritmisch herhaalde cues <strong>en</strong> door het<br />
voorkom<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> overvloed aan advies van omstanders.<br />
Om het start<strong>en</strong> van beweging<strong>en</strong> (na freezing) te vergemakkelijk<strong>en</strong><br />
kan gebruik gemaakt word<strong>en</strong> van:<br />
• het buig<strong>en</strong> <strong>en</strong> strekk<strong>en</strong> van de knieën;<br />
• het verplaats<strong>en</strong> van het gewicht van de linker naar de<br />
rechtervoet <strong>en</strong> terug, ev<strong>en</strong>tueel met paar keer he<strong>en</strong> <strong>en</strong> weer<br />
zwaai<strong>en</strong>;<br />
• het plotseling naar vor<strong>en</strong> zwaai<strong>en</strong> van de arm<strong>en</strong> (‘richting<br />
aanwijz<strong>en</strong>’);<br />
• eerst e<strong>en</strong> stap achteruit do<strong>en</strong>, <strong>en</strong> dan vooruit;<br />
• eerst goed rechtop gaan staan, uitstrekk<strong>en</strong>, <strong>en</strong> e<strong>en</strong> kort<br />
mom<strong>en</strong>t van bewuste ontspanning, houdingscorrectie <strong>en</strong><br />
opnieuw initiër<strong>en</strong> van de beweging;<br />
• het heff<strong>en</strong> van het vrije be<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee uitstapp<strong>en</strong> met<br />
e<strong>en</strong> flinke eerste pas;<br />
• het gebruik van e<strong>en</strong>malige cues.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Gebruik van trucs (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
het gebruik van ‘trucs’ het start<strong>en</strong> van beweging<strong>en</strong> na<br />
freezing vergemakkelijkt.<br />
25<br />
26<br />
Train<strong>en</strong> van de rompmobiliteit (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat parkinsonpatiënt<strong>en</strong> beter<br />
lop<strong>en</strong> na vergroting, dan wel handhaving van de rompmobiliteit<br />
(onder andere door alterner<strong>en</strong>de zwaaioef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> hydrotherapie).<br />
C.3.6 Prev<strong>en</strong>tie van inactiviteit <strong>en</strong> het onderhoud<strong>en</strong> of<br />
verbeter<strong>en</strong> van de conditie<br />
Doel: het onderhoud<strong>en</strong> of verbeter<strong>en</strong> van de conditie.<br />
Strategie: het gev<strong>en</strong> van informatie over het belang van beweg<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong>/of sport<strong>en</strong>, het train<strong>en</strong> van de conditie, de spierkracht<br />
(met nadruk op romp<strong>en</strong> be<strong>en</strong>musculatuur) <strong>en</strong> de beweeglijkheid<br />
van gewricht<strong>en</strong> (onder andere thoracale kyfose) <strong>en</strong> spierl<strong>en</strong>gte<br />
(onder andere kuitspier<strong>en</strong>, hamstrings).<br />
Informatieverstrekking<br />
De uitgave van het NOC/NSF getiteld ‘Ziekte van Parkinson,<br />
beweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> gezondheid’ verstrekt informatie aan patiënt<strong>en</strong> met<br />
de ziekte van Parkinson. 149 Patiënt<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gestimuleerd door<br />
te gaan met sport<strong>en</strong>, of, als zij met hun sport zijn gestopt, deze<br />
weer op te pakk<strong>en</strong>. 53 Patiënt<strong>en</strong> word<strong>en</strong> aangemoedigd te strev<strong>en</strong><br />
naar de Nederlandse Norm Gezond Beweg<strong>en</strong>. 102 Afhankelijk van<br />
de problem<strong>en</strong> vindt het meer én met plezier beweg<strong>en</strong> plaats in<br />
groepsverband in specifieke parkinsonoef<strong>en</strong>groep<strong>en</strong> (bijvoorbeeld<br />
zwemm<strong>en</strong> <strong>en</strong> gymnastiek), of in algem<strong>en</strong>ere bewegingsgroep<strong>en</strong><br />
voor ouder<strong>en</strong> (zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 2).<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Informatieverstrekking (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat het verstrekk<strong>en</strong> van informatie<br />
aan parkinsonpatiënt<strong>en</strong> over (meer) beweg<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of<br />
sport<strong>en</strong> mete<strong>en</strong> nadat de diagnose is gesteld, prev<strong>en</strong>tief<br />
werkt op de achteruitgang van de fysieke conditie van<br />
deze patiënt<strong>en</strong>.<br />
29<br />
Uit e<strong>en</strong> gerandomiseerde studie (niveau B) bleek dat e<strong>en</strong><br />
krachttrainingprogramma van 16 sessies gedur<strong>en</strong>de 8 wek<strong>en</strong>,<br />
bestaande uit weerstandsoef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong> (60% maximale kracht,<br />
12 herhaling<strong>en</strong>) met het acc<strong>en</strong>t op de onderste extremiteit<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> de buikmusculatuur, e<strong>en</strong> effectief middel is om pasl<strong>en</strong>gte <strong>en</strong><br />
loopsnelheid te verbeter<strong>en</strong>. 148<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Train<strong>en</strong> van de spierkracht (niveau 3)<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat parkinsonpatiënt<strong>en</strong> na krachttraining<br />
van de onderste extremiteit<strong>en</strong> beter lop<strong>en</strong>.<br />
Kwaliteit van het gevond<strong>en</strong> artikel: B (Scandalis et al.,<br />
2001 148 ).<br />
27 <strong>en</strong> 28<br />
Train<strong>en</strong> van conditie, spierkracht <strong>en</strong> mobiliteit<br />
Oef<strong>en</strong>programma’s die gericht zijn op spierversterking blek<strong>en</strong><br />
effectief (vier gecontroleerde studies (niveau B). 142,143,150,151 Ook<br />
oef<strong>en</strong>programma’s ter vergroting van de mobiliteit blek<strong>en</strong> effectief<br />
(vijf gecontroleerde studies (niveau B). 110,124,151 Dit gold<br />
tev<strong>en</strong>s voor de oef<strong>en</strong>programma’s die gericht war<strong>en</strong> op conditieverbetering.<br />
114,152<br />
Uit zes gecontroleerde studies (niveau B) bleek dat oef<strong>en</strong>programma’s<br />
die gericht war<strong>en</strong> op mobiliteit, spierkracht én<br />
conditie het algeme<strong>en</strong> functioner<strong>en</strong> verbeterd<strong>en</strong> (motorisch,<br />
adl,m<strong>en</strong>taal). 122,124,129,138,153,154<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met osteoporose di<strong>en</strong>t de <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> ‘Osteoporose’<br />
gebruikt te word<strong>en</strong>.<br />
Het onderhoud<strong>en</strong> van de fysieke conditie vindt bij voorkeur<br />
plaats tijd<strong>en</strong>s de voor de patiënt ‘goede’ mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op de dag<br />
omdat de patiënt dan optimaal belast kan word<strong>en</strong>. De patiënt<strong>en</strong><br />
krijg<strong>en</strong> e<strong>en</strong> oef<strong>en</strong>programma met fitnessapparatuur aangebod<strong>en</strong><br />
(onder andere e<strong>en</strong> hometrainer, indi<strong>en</strong> nodig vrijwel<br />
V-19/2006<br />
22
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
zonder weerstand) <strong>en</strong> e<strong>en</strong> loopband. Daarnaast krijgt de patiënt<br />
informatie over (meer) beweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> sport, zowel thuis als in<br />
oef<strong>en</strong>groep<strong>en</strong> (parkinsonspecifiek, ouder<strong>en</strong> algeme<strong>en</strong>). De fysiotherapeut<br />
kan het thuisoef<strong>en</strong>programma faciliter<strong>en</strong>. Het logboek<br />
di<strong>en</strong>t als evaluatie-instrum<strong>en</strong>t (zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage<br />
4.14). Hulpmiddel<strong>en</strong>, zoals e<strong>en</strong> wandelstok, bergstokk<strong>en</strong> (Nordic<br />
Walking), e<strong>en</strong> rollator of e<strong>en</strong> fiets met elektrohulpmotor kunn<strong>en</strong><br />
hierbij ondersteuning gev<strong>en</strong>.<br />
Het verstrekk<strong>en</strong> van informatie over de hulpmiddel<strong>en</strong> zelf <strong>en</strong> de<br />
ondersteuning van de aanvraag daarvan behoort tot het werkterrein<br />
van de ergotherapeut.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Spierkrachtverbetering, conditietraining <strong>en</strong><br />
mobiliteitsverbetering (niveau 2)<br />
Het is aannemelijk dat actieve oef<strong>en</strong>programma’s ter<br />
verbetering van conditie, spierkracht <strong>en</strong> mobiliteit van<br />
gewricht<strong>en</strong> <strong>en</strong> spier<strong>en</strong> of het behoud daarvan, achteruitgang<br />
van de fysieke conditie voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong> daarmee het<br />
algeme<strong>en</strong> functioner<strong>en</strong> bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> bevorder<strong>en</strong>.<br />
Kwaliteit van de gevond<strong>en</strong> artikel<strong>en</strong>: B (Sch<strong>en</strong>kman et<br />
al., 1998 110 ; Comella et al., 1994 122 ; Patti et al., 1996 124 ;<br />
Marchese et al., 2000 129 ; Formisano et al.,1992 138 ; Hirsch<br />
et al., 2003 142 ; Toole et al., 2000 143 ; Bridgewater et al.,<br />
1997 150 ; Reuter et al., 1999 151 ; Berg<strong>en</strong> et al., 2002 152 ;<br />
Baatile et al., 2000 153 ; Hurwitz 1989 154 ).<br />
C.3.7 Prev<strong>en</strong>tie van decubitus<br />
Doel: de prev<strong>en</strong>tie van decubitus.<br />
Strategie: adviser<strong>en</strong> <strong>en</strong> houdingsaanpassing<strong>en</strong> in bed of in de<br />
rolstoel (ev<strong>en</strong>tueel in overleg met ergotherapeut), (geleid) actief<br />
oef<strong>en</strong><strong>en</strong> ter bevordering van de cardiovasculaire conditie <strong>en</strong><br />
prev<strong>en</strong>tie van contractur<strong>en</strong>.<br />
Alhoewel de meeste handeling<strong>en</strong> ter prev<strong>en</strong>tie van decubitus<br />
word<strong>en</strong> uitgevoerd door verpleegkundig<strong>en</strong>, is ook de fysiotherapeut<br />
actief betrokk<strong>en</strong> bij maatregel<strong>en</strong> ter prev<strong>en</strong>tie van decubitus.<br />
155,156<br />
De ergotherapeut verstrekt adviez<strong>en</strong> over zit- <strong>en</strong> ligondersteuning<br />
<strong>en</strong> hulpmiddel<strong>en</strong> voor vooral statische activiteit<strong>en</strong><br />
(handspalk, rolstoelblad). Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> wordt bij de sam<strong>en</strong>stelling<br />
van pakkett<strong>en</strong> van antidecubitusmaterial<strong>en</strong> gebruik gemaakt<br />
van de expertise van e<strong>en</strong> ergotherapeut, met name bij het aanpass<strong>en</strong><br />
van rolstoel<strong>en</strong> <strong>en</strong> speciale rolstoelvoorzi<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>, zoals<br />
aangepaste kuss<strong>en</strong>s.<br />
Voor ev<strong>en</strong>tuele voedingsadviez<strong>en</strong> wordt de patiënt verwez<strong>en</strong><br />
naar e<strong>en</strong> diëtist.<br />
Fysiotechnische applicaties<br />
Er is onvoldo<strong>en</strong>de bewijs dat het gebruik van fysiotechnische<br />
applicaties (ultrageluid, UKG, infrarood of ultraviolet licht <strong>en</strong><br />
laser) effectief zijn bij de behandeling van decubitus.<br />
Uitgebreide informatie over decubitusbehandeling <strong>en</strong> -prev<strong>en</strong>tie<br />
is te vind<strong>en</strong> in de NHG-standaard ‘Decubitus’ (M70)<br />
(http://nhg.arts<strong>en</strong>net.nl) <strong>en</strong> de CBO-<strong>richtlijn</strong> ‘Decubitus 2002’<br />
(http://www.cbo.nl).<br />
30<br />
C.3.8 Valprev<strong>en</strong>tie<br />
Doel: vermindering of prev<strong>en</strong>tie van valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>.<br />
Strategie: inv<strong>en</strong>tarisatie van mogelijke valoorzak<strong>en</strong> met de<br />
valag<strong>en</strong>da; informatieverstrekking <strong>en</strong> voorlichting; verbetering<br />
van de lichaamshouding; krachttraining, coördinatie- <strong>en</strong> balansverbetering<br />
afgestemd op de oorzaak van de balansproblem<strong>en</strong><br />
<strong>en</strong> het verhoogde valrisico <strong>en</strong> vermindering van de angst om te<br />
vall<strong>en</strong> (ev<strong>en</strong>tueel gebruik van heupbeschermers).<br />
Om inzicht te krijg<strong>en</strong> in de valfrequ<strong>en</strong>tie, de omstandighed<strong>en</strong><br />
waaronder valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> plaatsvind<strong>en</strong> <strong>en</strong> mogelijke oorzak<strong>en</strong><br />
ervan adviseert de werkgroep de patiënt, sam<strong>en</strong> met zijn partner<br />
<strong>en</strong>/of verzorger, per val e<strong>en</strong> zogehet<strong>en</strong> valag<strong>en</strong>da te lat<strong>en</strong> invull<strong>en</strong><br />
(zie bijlage 4.3). 59,89,89,118,157<br />
Om valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong> geeft de fysiotherapeut<br />
balanstraining <strong>en</strong> wordt de patiënt geïnformeerd over hulpmiddel<strong>en</strong>,<br />
de rol van de ergotherapeut <strong>en</strong> de bijwerking<strong>en</strong> van<br />
medicatie die in verband kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong> gebracht met vall<strong>en</strong><br />
zoals orthostatische hypot<strong>en</strong>sie. Valangst speelt indirect e<strong>en</strong><br />
rol bij vall<strong>en</strong> <strong>en</strong> het verminder<strong>en</strong> van deze angst maakt dan<br />
ook onderdeel uit van de fysiotherapeutische behandeling van<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong>.<br />
Zie voor de behandeling van e<strong>en</strong> slechte lichaamshouding <strong>en</strong><br />
gebrekkige rompmobiliteit als aanleiding voor vall<strong>en</strong> paragraaf<br />
C.3.2.<br />
Indi<strong>en</strong> freezing de oorzaak is van de vall<strong>en</strong>: zie paragraaf C.3.5.<br />
Valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong><br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat het zinvol is de patiënt te verwijz<strong>en</strong><br />
naar valprev<strong>en</strong>tiecursuss<strong>en</strong> voor ouder<strong>en</strong> die zich richt<strong>en</strong><br />
op verbetering van kracht, balans (handhav<strong>en</strong> van lichaamshouding)<br />
<strong>en</strong> coördinatie, waarvan valtraining ge<strong>en</strong> onderdeel is (zie<br />
de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 2). Raadpleeg bij patiënt<strong>en</strong> met e<strong>en</strong><br />
verhoogd valrisico ook de <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> ‘Osteoporose’. Zie voor<br />
fysiotherapeutische balanstraining paragraaf C.3.4.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat het zinvol is om patiënt<strong>en</strong><br />
in e<strong>en</strong> vroeg stadium van de ziekte van Parkinson te<br />
verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong> valprev<strong>en</strong>tiecursus.<br />
Er is onvoldo<strong>en</strong>de bewijs dat zogehet<strong>en</strong> valtraining (train<strong>en</strong> van<br />
vall<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of valtechniek<strong>en</strong>) e<strong>en</strong> effectief middel is om valangst<br />
of valrisico te reducer<strong>en</strong>.<br />
Gezi<strong>en</strong> de fundam<strong>en</strong>teel gestoorde houdings- <strong>en</strong> ev<strong>en</strong>wichtsreacties<br />
verwacht de werkgroep hiervan ge<strong>en</strong> effect. De werkgroep<br />
is zelfs van m<strong>en</strong>ing dat e<strong>en</strong> dergelijke training nadelige gevolg<strong>en</strong><br />
kan hebb<strong>en</strong>. Patiënt<strong>en</strong> ondervind<strong>en</strong> vaak hinder van het drag<strong>en</strong><br />
van scho<strong>en</strong><strong>en</strong> met gladde zol<strong>en</strong>, rubber<strong>en</strong> zol<strong>en</strong> (‘klev<strong>en</strong>’ aan<br />
vloer) of hoge hakk<strong>en</strong>. 82 In dat geval verstrekt de fysiotherapeut<br />
hierover informatie aan de patiënt.<br />
31<br />
V-19/2006<br />
23
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
32 Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
33<br />
Schoeisel (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
informatie <strong>en</strong> voorlichting over schoeisel het aantal<br />
valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> vermindert.<br />
Orthostatische hypot<strong>en</strong>sie (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
informatie <strong>en</strong> voorlichting over orthostatische hypot<strong>en</strong>sie<br />
valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> t<strong>en</strong> gevolge van deze hypot<strong>en</strong>sie voorkomt.<br />
Ergotherapie kan vall<strong>en</strong> bij ouder<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>. 144<br />
Alhoewel extrinsieke factor<strong>en</strong> (zoals onder andere drempels <strong>en</strong><br />
slechte verlichting) bij vall<strong>en</strong> e<strong>en</strong> veel kleinere rol spel<strong>en</strong> dan<br />
intrinsieke factor<strong>en</strong>, kan e<strong>en</strong> inv<strong>en</strong>tarisatie van de gevar<strong>en</strong> in de<br />
woonomgeving in combinatie met woningaanpassing<strong>en</strong> zinvol<br />
zijn ter prev<strong>en</strong>tie van vall<strong>en</strong>.<br />
De fysiotherapeut voorziet (indi<strong>en</strong> nodig in sam<strong>en</strong>werking met<br />
de ergotherapeut) in de aanvraag van <strong>en</strong> training in het gebruik<br />
van verschill<strong>en</strong>de (loop)hulpmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> verstrekt informatie<br />
over wie verantwoordelijk is voor het onderhoud <strong>en</strong> de<br />
reparaties. Zie voor e<strong>en</strong> uitgebreidere bespreking van mogelijke<br />
hulpmiddel<strong>en</strong> paragraaf C.3.9.<br />
Orthostatische hypot<strong>en</strong>sie kan het gevolg zijn van de medicatie<br />
(levodopa, selegiline <strong>en</strong> dopamineagonist<strong>en</strong>). Deze zorgt voor<br />
gedeeltelijke of complete syncope. Dit gebeurt niet alle<strong>en</strong> tijd<strong>en</strong>s<br />
het overeind kom<strong>en</strong> of na inspanning, maar juist ook vaak<br />
bij langdurig staan. Aan parkinsonpatiënt<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong> dezelfde<br />
adviez<strong>en</strong> gegev<strong>en</strong> word<strong>en</strong> als aan ouder<strong>en</strong> met orthostatische<br />
hypot<strong>en</strong>sie:<br />
• in stand de be<strong>en</strong>spier<strong>en</strong> aanspann<strong>en</strong>, 158,159 pas wel op voor<br />
houdingsinstabiliteit;<br />
• e<strong>en</strong> be<strong>en</strong> op e<strong>en</strong> verhoging zett<strong>en</strong> bij e<strong>en</strong> gevoel van duizeligheid;<br />
160<br />
• informatie verstrekk<strong>en</strong> over het vermijd<strong>en</strong> van snel opstaan,<br />
langdurig stilstaan <strong>en</strong> langdurig plat ligg<strong>en</strong> (overdag). 158<br />
Valangst<br />
Valangst kan leid<strong>en</strong> tot inactiviteit <strong>en</strong> is bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> geassocieerd<br />
met e<strong>en</strong> verhoogd valrisico. Vooralsnog is onduidelijk hoe de<br />
fysiotherapeut de valangst kan verminder<strong>en</strong>. Mogelijk komt<br />
vermindering van valangst tot stand als de patiënt leert om op<br />
te staan vanuit zit op de vloer.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Opstaan na e<strong>en</strong> val (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
het aanler<strong>en</strong> van opstaan vanaf de vloer valangst bij deze<br />
patiënt<strong>en</strong> vermindert.<br />
C.3.9 Hulpmiddel<strong>en</strong><br />
Bij patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson kan het gebruik van<br />
hulpmiddel<strong>en</strong> zinvol zijn. De fysiotherapeut kan de patiënt<br />
hierover informatie verstrekk<strong>en</strong> <strong>en</strong> tijdig verwijz<strong>en</strong> naar e<strong>en</strong><br />
ergotherapeut voor inv<strong>en</strong>tarisatie van mogelijke aanpassing<strong>en</strong><br />
in de thuissituatie (zie tabel 6).<br />
Loophulpmiddel<strong>en</strong>, zoals e<strong>en</strong> wandelstok <strong>en</strong> e<strong>en</strong> rollator, kunn<strong>en</strong><br />
de zelfstandigheid <strong>en</strong> veiligheid van parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
vergrot<strong>en</strong>. Ze kunn<strong>en</strong> het lop<strong>en</strong> echter ook complexer <strong>en</strong> daarmee<br />
moeilijker mak<strong>en</strong>, aangezi<strong>en</strong> er eig<strong>en</strong>lijk om uitvoering van<br />
e<strong>en</strong> dubbeltaak gevraagd wordt. Bov<strong>en</strong>di<strong>en</strong> kan e<strong>en</strong> verkeerd<br />
gebruik van bijvoorbeeld e<strong>en</strong> rollator de houding verslechter<strong>en</strong>.<br />
Patiënt<strong>en</strong> die last hebb<strong>en</strong> van freezing hebb<strong>en</strong> mogelijk meer<br />
34<br />
Tabel 6. Probleemgebied<strong>en</strong> bij de ziekte van Parkinson <strong>en</strong> mogelijk te gebruik<strong>en</strong> hulpmiddel<strong>en</strong>.<br />
Probleemgebied<br />
Hulpmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of aanpassing<strong>en</strong><br />
Balans<br />
loophulpmiddel (zoals e<strong>en</strong> rollator)<br />
Transfers of het verander<strong>en</strong> van<br />
lichaamshouding<br />
verhoogde toiletpot<br />
sta-op-stoel<br />
hulpmiddel<strong>en</strong> die het in bed gaan <strong>en</strong> uit bed kom<strong>en</strong> vergemakkelijk<strong>en</strong> (zoals hoog-laagbed,<br />
tillift, glijplank, handvatt<strong>en</strong> aan de zijkant van het bed)<br />
Mobiliteit<br />
loophulpmiddel (bijvoorbeeld e<strong>en</strong> rollator)<br />
overige hulpmiddel<strong>en</strong> die de mobiliteit vergrot<strong>en</strong> (bijvoorbeeld e<strong>en</strong> rolstoel, scootmobiel)<br />
Vall<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of e<strong>en</strong> verhoogd valrisico<br />
loophulpmiddel (bijvoorbeeld e<strong>en</strong> rollator)<br />
heupbeschermers<br />
scho<strong>en</strong><strong>en</strong> met voldo<strong>en</strong>de steun <strong>en</strong> zol<strong>en</strong> met voldo<strong>en</strong>de grip<br />
V-19/2006<br />
24
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
baat bij e<strong>en</strong> rollator met zogehet<strong>en</strong> drukremm<strong>en</strong> die geactiveerd<br />
word<strong>en</strong> wanneer op de rollator geleund wordt. Cubo raadde e<strong>en</strong><br />
looprek af voor patiënt<strong>en</strong> die last hebb<strong>en</strong> van freezing. 161<br />
Bij ernstige balansproblematiek di<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> rolstoel geadviseerd<br />
te word<strong>en</strong>, gezi<strong>en</strong> het grote risico op de aan vall<strong>en</strong> gerelateerde<br />
comorbiditeit.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Looprek (niveau 3)<br />
Er zijn aanwijzing<strong>en</strong> dat bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> het gebruik<br />
van e<strong>en</strong> looprek afgerad<strong>en</strong> moet word<strong>en</strong> wanneer sprake is<br />
van freezing.<br />
Kwaliteit van het gevond<strong>en</strong> artikel: B (Cubo et al., 2003 161 ).<br />
Parkinsonpatiënt<strong>en</strong> brek<strong>en</strong> in vergelijking met ‘gezonde’ ouder<strong>en</strong><br />
vaker e<strong>en</strong> heup (zie paragraaf A.12.3). Het is aangetoond<br />
(niveau 1) dat heupbeschermers (e<strong>en</strong> soort onderbroek met<br />
versteviging) bij ouder<strong>en</strong> in het algeme<strong>en</strong> effectief zijn teg<strong>en</strong><br />
het optred<strong>en</strong> van heupfractur<strong>en</strong> als gevolg van valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong>. 162<br />
E<strong>en</strong> probleem bij het voorschrijv<strong>en</strong> van heupbeschermers is<br />
echter dat ze veelal niet (op de juiste mom<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, bijvoorbeeld<br />
’s nachts) gedrag<strong>en</strong> word<strong>en</strong> waardoor ze minder effectief zijn. 163<br />
Bij patiënt<strong>en</strong> die frequ<strong>en</strong>t vall<strong>en</strong> kan e<strong>en</strong> verpleegkundige<br />
ev<strong>en</strong>tueel adviser<strong>en</strong> bij de aanschaf van heupbeschermers. Het<br />
is aangetoond (niveau 1) dat bij ouder<strong>en</strong> heupbeschermers (e<strong>en</strong><br />
soort onderbroek met versteviging) in het algeme<strong>en</strong> heupfractur<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong> gevolge van valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>, indi<strong>en</strong> de<br />
heupbeschermers op het juiste mom<strong>en</strong>t gedrag<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
35 <strong>en</strong> 36<br />
Loophulpmiddel<strong>en</strong> (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat informatie <strong>en</strong> voorlichting<br />
aan parkinsonpatiënt<strong>en</strong> over (loop)hulpmiddel<strong>en</strong> <strong>en</strong> de<br />
training in het (tijdelijk) gebruik ervan bij deze patiënt<strong>en</strong><br />
valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> op effectieve wijze verminder<strong>en</strong>.<br />
Heupbeschermers (niveau 1)<br />
Het is aangetoond dat bij ouder<strong>en</strong> heupbeschermers heupfractur<strong>en</strong><br />
t<strong>en</strong> gevolge van valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> voorkom<strong>en</strong>, indi<strong>en</strong><br />
deze heupbeschermers op het juiste mom<strong>en</strong>t gedrag<strong>en</strong><br />
word<strong>en</strong>.<br />
Kwaliteit van het gevond<strong>en</strong> artikel: A1 (Parker et al.,<br />
2000 162 ).<br />
C.4 Het voorlichtingsplan<br />
Tijd<strong>en</strong>s het diagnostisch proces wordt de behoefte aan informatie<br />
<strong>en</strong> voorlichting geïnv<strong>en</strong>tariseerd. Op basis hiervan stelt de<br />
fysiotherapeut e<strong>en</strong> individueel voorlichtingsplan op. Voorlichting<br />
is mogelijk vanaf het mom<strong>en</strong>t dat de diagnose is gesteld.<br />
Bod<strong>en</strong>heimer et al. onderscheid<strong>en</strong> twee vorm<strong>en</strong> van informatie<br />
37<br />
<strong>en</strong> voorlichting bij chronisch ziek<strong>en</strong>: de traditionele voorlichting<br />
<strong>en</strong> de voorlichting ter bevordering van het selfmanagem<strong>en</strong>t.<br />
164 Onder de traditionele voorlichting valt het verstrekk<strong>en</strong><br />
van ziektespecifieke informatie, bijvoorbeeld:<br />
1 informatie over het ziektebeeld;<br />
2 het belang van het tijdstip van het innem<strong>en</strong> van<br />
medicatie;<br />
3 het belang van therapietrouw;<br />
4 het doel van de therapie;<br />
5 het gebruik van hulpmiddel<strong>en</strong>;<br />
6 het belang om zelf in beweging te blijv<strong>en</strong> <strong>en</strong>/of zo<br />
mogelijk te sport<strong>en</strong>;<br />
7 de Parkinson Patiënt<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging <strong>en</strong><br />
8 informatie over de rol van de partner.<br />
Onder voorlichting ter bevordering van selfmanagem<strong>en</strong>t vall<strong>en</strong><br />
vaardighed<strong>en</strong> om adequaat te kunn<strong>en</strong> reager<strong>en</strong> op (nieuwe) problem<strong>en</strong>.<br />
De patiënt leert zelf omgaan met de voortschrijd<strong>en</strong>de<br />
problematiek <strong>en</strong> krijgt daarmee vertrouw<strong>en</strong> in eig<strong>en</strong> kunn<strong>en</strong>.<br />
C<strong>en</strong>traal hierin staan de door de patiënt gemaakte actieplann<strong>en</strong>,<br />
waarin de patiënt zich doel<strong>en</strong> stelt die op korte termijn bereikt<br />
kunn<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. Bijvoorbeeld: de kom<strong>en</strong>de twee wek<strong>en</strong> ga ik op<br />
maandag, wo<strong>en</strong>sdag <strong>en</strong> vrijdag ’s middags e<strong>en</strong> half uur buit<strong>en</strong><br />
wandel<strong>en</strong>. Om de haalbaarheid van e<strong>en</strong> doel te bepal<strong>en</strong>,kan aan<br />
de patiënt word<strong>en</strong> gevraagd op e<strong>en</strong> schaal van nul tot ti<strong>en</strong> aan<br />
te gev<strong>en</strong> hoe zeker dat doel bereikt gaat word<strong>en</strong>. Uit ervaring<br />
blijkt dat e<strong>en</strong> score van zev<strong>en</strong> of hoger voldo<strong>en</strong>de is voor e<strong>en</strong><br />
haalbaar doel. 164<br />
Met name bij cognitieve stoorniss<strong>en</strong> (onder andere in aandacht<br />
<strong>en</strong> geheug<strong>en</strong>) is het van belang slechts e<strong>en</strong> onderwerp per keer<br />
te besprek<strong>en</strong> <strong>en</strong> de informatie of het advies kort te houd<strong>en</strong>. Bij<br />
het gev<strong>en</strong> van informatie <strong>en</strong> voorlichting kan gebruik gemaakt<br />
word<strong>en</strong> van bestaand voorlichtingsmateriaal, zoals folders <strong>en</strong><br />
video’s. Deze zijn bijvoorbeeld te verkrijg<strong>en</strong> bij de Parkinson<br />
Patiënt<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging <strong>en</strong> het NOC/NSF.<br />
De fysiotherapeut maakt e<strong>en</strong> plan <strong>en</strong> evalueert in hoeverre het<br />
doel is bereikt (volg<strong>en</strong>s de <strong>KNGF</strong>-module ‘Methodisch Handel<strong>en</strong>’.<br />
T<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van informatie <strong>en</strong> voorlichting vraagt de fysiotherapeut<br />
zich af: weet de patiënt wat hij moet wet<strong>en</strong> <strong>en</strong> doet hij wat<br />
hij zou moet<strong>en</strong> do<strong>en</strong>?<br />
C.5 Gedragsverandering<br />
Bij de behandeling van parkinsonpatiënt<strong>en</strong> neemt gedragsverandering<br />
e<strong>en</strong> belangrijke plaats in om de inactiviteit te<br />
doorbrek<strong>en</strong>, valincid<strong>en</strong>t<strong>en</strong> te voorkom<strong>en</strong> <strong>en</strong> de handelingsmogelijkhed<strong>en</strong><br />
van deze patiënt<strong>en</strong> te vergrot<strong>en</strong>. Ook bij gedragsverandering<br />
staat voorlichting c<strong>en</strong>traal. Het model van Van<br />
der Burgt <strong>en</strong> Verhulst di<strong>en</strong>t als uitgangspunt voor patiënt<strong>en</strong>voorlichting<br />
in de paramedische praktijk. 165 Van der Burgt <strong>en</strong><br />
Verhulst integrer<strong>en</strong> het Attitude, Sociale invloed <strong>en</strong> Eig<strong>en</strong>effectiviteit<br />
(ASE-)model166 voor determinant<strong>en</strong> van gedrag <strong>en</strong> het<br />
stapp<strong>en</strong>model in de voorlichting van Ho<strong>en</strong><strong>en</strong> et al. 167 . Volg<strong>en</strong>s<br />
het ASE-model is de belangrijkste determinant van gedrag de<br />
int<strong>en</strong>tie die m<strong>en</strong> heeft om het gedrag wel of niet uit te voer<strong>en</strong>.<br />
De int<strong>en</strong>tie wordt beïnvloed door:<br />
• de attitude van de persoon t<strong>en</strong> aanzi<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> bepaald<br />
gedrag;<br />
V-19/2006<br />
25
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
• de sociale norm<strong>en</strong> die m<strong>en</strong> in de omgeving waarneemt (Hoe<br />
kijk<strong>en</strong> ander<strong>en</strong> teg<strong>en</strong> de gedragsverandering aan?) <strong>en</strong><br />
• de eig<strong>en</strong>effectiviteit (de mate waarin m<strong>en</strong> zichzelf in staat<br />
acht om e<strong>en</strong> gedrag wel of niet uit te voer<strong>en</strong>).<br />
Het stapp<strong>en</strong>model in de voorlichting bevat de stapp<strong>en</strong>:<br />
• op<strong>en</strong>staan;<br />
• begrijp<strong>en</strong>;<br />
• will<strong>en</strong>;<br />
• kunn<strong>en</strong>;<br />
• do<strong>en</strong> <strong>en</strong><br />
• blijv<strong>en</strong> do<strong>en</strong>.<br />
De eindstap kan pas word<strong>en</strong> gezet als de voorgaande stapp<strong>en</strong> gezet<br />
zijn. Wanneer behandeling in teamvorm plaatsvindt, is het<br />
van groot belang dat alle teamled<strong>en</strong> volg<strong>en</strong>s dezelfde methode<br />
werk<strong>en</strong> <strong>en</strong> op de hoogte zijn van elkaars stapp<strong>en</strong>.<br />
C.6 Therapietrouw<br />
Minst<strong>en</strong>s e<strong>en</strong> op de drie patiënt<strong>en</strong> heeft problem<strong>en</strong> met het<br />
thuis oef<strong>en</strong><strong>en</strong> of met het opvolg<strong>en</strong> van de gekreg<strong>en</strong> adviez<strong>en</strong>. 168<br />
De drie belangrijkste factor<strong>en</strong> die de therapietrouw belemmer<strong>en</strong>,<br />
zijn:<br />
1 de problem<strong>en</strong> die patiënt<strong>en</strong> ervar<strong>en</strong> bij het opvolg<strong>en</strong> van de<br />
instructies van de fysiotherapeut;<br />
2 het ontbrek<strong>en</strong> van positieve feedback;<br />
3 e<strong>en</strong> gevoel van hulpeloosheid (het zal mij niet help<strong>en</strong>).<br />
Om therapietrouw te bevorder<strong>en</strong>, kunn<strong>en</strong> e<strong>en</strong> aantal maatregel<strong>en</strong><br />
g<strong>en</strong>om<strong>en</strong> word<strong>en</strong>. 168 Ess<strong>en</strong>tieel daarbij is e<strong>en</strong> goede relatie<br />
tuss<strong>en</strong> fysiotherapeut <strong>en</strong> patiënt. De patiënt moet het gevoel<br />
hebb<strong>en</strong> dat er naar hem geluisterd wordt <strong>en</strong> dat hij begrep<strong>en</strong><br />
wordt. De werkgroep maakt onderscheid tuss<strong>en</strong> therapietrouw<br />
tijd<strong>en</strong>s de behandelperiode (korte termijn) <strong>en</strong> die na afloop van<br />
de behandelperiode (lange termijn).<br />
C.6.1 Therapietrouw op de korte termijn<br />
Gedragsverandering speelt bij de bevordering van therapietrouw<br />
op de korte termijn e<strong>en</strong> grote rol, met als onderdel<strong>en</strong> geheug<strong>en</strong>steuntjes<br />
<strong>en</strong> positieve feedback. Geheug<strong>en</strong>steuntjes herinner<strong>en</strong><br />
de patiënt aan het gew<strong>en</strong>ste gedrag. Zij koppel<strong>en</strong> het gew<strong>en</strong>ste<br />
gedrag (bijvoorbeeld de uitvoering van oef<strong>en</strong>ing<strong>en</strong>) aan dagelijkse<br />
routines, waardoor ook het nieuwe gedrag e<strong>en</strong> routine kan<br />
word<strong>en</strong>. De fysiotherapeut leert de patiënt geheug<strong>en</strong>steuntjes<br />
gebruik<strong>en</strong>, bijvoorbeeld door de patiënt e<strong>en</strong> bepaalde oef<strong>en</strong>ing<br />
altijd na het achtuurjournaal te lat<strong>en</strong> uitvoer<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> cognitieve<br />
stoorniss<strong>en</strong> het gebruik van geheug<strong>en</strong>steuntjes belemmer<strong>en</strong>,<br />
helpt de partner bij het uitvoer<strong>en</strong> van het gew<strong>en</strong>ste gedrag<br />
(zie paragraaf C.1.2). De positieve gevolg<strong>en</strong> van therapie(trouw)<br />
word<strong>en</strong> b<strong>en</strong>adrukt door het gev<strong>en</strong> van de positieve feedback.<br />
C.6.2 Therapietrouw op de lange termijn<br />
Bij de bevordering van therapietrouw op de lange termijn spel<strong>en</strong><br />
het gevoel van zelfeffectiviteit, de perceptie van de klacht <strong>en</strong> de<br />
gedragsmogelijkhed<strong>en</strong> van de patiënt e<strong>en</strong> belangrijke rol. Voor<br />
therapietrouw op de lange termijn is het vertrouw<strong>en</strong> in eig<strong>en</strong><br />
kunn<strong>en</strong> (het gevoel van zelfeffectiviteit) ess<strong>en</strong>tieel. Doel<strong>en</strong> moet<strong>en</strong><br />
dan ook haalbaar zijn voor fysiotherapeut <strong>en</strong> patiënt (zie<br />
paragraaf C.4). Ook het gev<strong>en</strong> van positieve feedback over het<br />
behal<strong>en</strong> van (onderdel<strong>en</strong> van) de doel<strong>en</strong> speelt e<strong>en</strong> rol.<br />
Zeker bij parkinsonpatiënt<strong>en</strong> is het van groot belang dat pas aan<br />
e<strong>en</strong> nieuw doel gewerkt wordt als het voorgaande doel bereikt is.<br />
Stapsgewijs werk<strong>en</strong> is dan ook ess<strong>en</strong>tieel. Daarbij moet rek<strong>en</strong>ing<br />
gehoud<strong>en</strong> word<strong>en</strong> met de fase van gedragsverandering waarin<br />
de patiënt zich bevindt. Indi<strong>en</strong> de partner betrokk<strong>en</strong> wordt bij<br />
de behandeling, zorg er dan voor dat ook de partner de patiënt<br />
niet overlaadt met informatie. Dit geldt zowel voor instructies<br />
tijd<strong>en</strong>s het oef<strong>en</strong><strong>en</strong>, als voor het gev<strong>en</strong> van voorlichting <strong>en</strong><br />
advies. Zowel tijd<strong>en</strong>s de therapie als erna moet de nadruk ligg<strong>en</strong><br />
op wat gelukt is. Wat (nog) niet gelukt is, wordt gebruikt om te<br />
ontdekk<strong>en</strong> wat moeilijk is voor de patiënt of waar de problem<strong>en</strong><br />
ligg<strong>en</strong>. Maak ook het niet therapietrouw zijn bespreekbaar, probeer<br />
de oorzak<strong>en</strong> te achterhal<strong>en</strong> <strong>en</strong> zoek naar alternatiev<strong>en</strong>.<br />
De perceptie van de klacht door de patiënt is mede bepal<strong>en</strong>d<br />
voor het toekomstig handel<strong>en</strong> van de patiënt <strong>en</strong> moet daarom<br />
helder gemaakt word<strong>en</strong>. Enerzijds gebeurt dit door aan de patiënt<br />
te vrag<strong>en</strong> hoe hij over zijn klacht<strong>en</strong> d<strong>en</strong>kt <strong>en</strong> of hij d<strong>en</strong>kt<br />
dat ze terugkom<strong>en</strong>. Indi<strong>en</strong> nodig stelt de fysiotherapeut deze<br />
perceptie bij door het gev<strong>en</strong> van informatie. Anderzijds gebeurt<br />
dit door aan de patiënt te vrag<strong>en</strong> wat hij inmiddels zelf geprobeerd<br />
heeft om zijn klacht<strong>en</strong> te verminder<strong>en</strong>.<br />
Ook de gedragsmogelijkhed<strong>en</strong> van de patiënt zijn bepal<strong>en</strong>d<br />
voor de wijze waarop in de toekomst met de klacht<strong>en</strong> omgegaan<br />
zal word<strong>en</strong>. Om de gedragsmogelijkhed<strong>en</strong> van patiënt<strong>en</strong> te<br />
vergrot<strong>en</strong>, moet<strong>en</strong> patiënt<strong>en</strong> ler<strong>en</strong> hoe zij het geleerde kunn<strong>en</strong><br />
vertal<strong>en</strong> naar toekomstige situaties. D<strong>en</strong>k hierbij bijvoorbeeld<br />
aan het gev<strong>en</strong> van informatie over de werkings- <strong>en</strong> toepassingsprincipes<br />
van cueingstrategieën <strong>en</strong> cognitieve bewegingsstrategieën.<br />
Alhoewel gestreefd moet word<strong>en</strong> naar deze ‘vertaling’,<br />
moet ook duidelijk zijn dat dit juist e<strong>en</strong> knelpunt kan zijn (zie<br />
paragraaf C.1). De patiënt is gebaat bij e<strong>en</strong> goede sam<strong>en</strong>werking<br />
tuss<strong>en</strong> de fysiotherapeut <strong>en</strong> de (verwijz<strong>en</strong>d) arts <strong>en</strong> rapportage<br />
<strong>en</strong> ondersteuning van elkaars adviez<strong>en</strong>. Hetzelfde geldt uiteraard<br />
voor de sam<strong>en</strong>werking van de led<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> multidisciplinair<br />
behandelteam.<br />
C.7 Specifieke fysiotherapeutische techniek<strong>en</strong><br />
Er is ge<strong>en</strong> onderzoek beschikbaar dat aantoont dat fysische<br />
therapie in <strong>en</strong>gere zin, koude- <strong>en</strong> warmtetherapie, massage <strong>en</strong><br />
het manueel teweegbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong> van articulaire beweging<strong>en</strong>) e<strong>en</strong><br />
effectieve behandeling zijn voor problem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong><br />
met de ziekte van Parkinson. Wat betreft de behandeling van comorbiditeit<br />
(bijvoorbeeld ouderdomsproblematiek zoals artrose)<br />
verwijst de werkgroep naar de desbetreff<strong>en</strong>de <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong>.<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Specifieke fysiotherapeutische techniek<strong>en</strong> (niveau 4)<br />
Er is ge<strong>en</strong> onderzoek beschikbaar dat aantoont dat bij<br />
parkinsonpatiënt<strong>en</strong> fysische therapie in <strong>en</strong>gere zin, koude- <strong>en</strong><br />
warmtetherapie, massage <strong>en</strong> het manueel teweegbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
van articulaire beweging<strong>en</strong> effectieve behandeling<strong>en</strong> zijn<br />
voor de problem<strong>en</strong> die sam<strong>en</strong>hang<strong>en</strong> met de ziekte van<br />
Parkinson. De werkgroep is daarom van m<strong>en</strong>ing dat deze<br />
techniek<strong>en</strong> niet toegepast moet<strong>en</strong> word<strong>en</strong>.<br />
38<br />
V-19/2006<br />
26
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
C.8 Evaluatie<br />
De fysiotherapeut evalueert regelmatig <strong>en</strong> systematisch de<br />
behandelresultat<strong>en</strong> door deze te toets<strong>en</strong> aan de behandeldoel<strong>en</strong>.<br />
Op basis hiervan kan bijstelling van het behandelplan plaatsvind<strong>en</strong>.<br />
Bij tuss<strong>en</strong>tijdse complicaties wordt de patiënt terugverwez<strong>en</strong><br />
naar de verwijzer.<br />
De frequ<strong>en</strong>tie van evaluatie is afhankelijk van de behandeldoelstelling.<br />
Evaluatie van het toepass<strong>en</strong> van veranderd houdings- of<br />
bewegingsgedrag wordt frequ<strong>en</strong>t geëvalueerd (aan het begin<br />
van e<strong>en</strong> iedere volg<strong>en</strong>de behandelsessie). Het evaluer<strong>en</strong> van<br />
verandering<strong>en</strong> in de algehele conditie kan daar<strong>en</strong>teg<strong>en</strong> pas na<br />
e<strong>en</strong> langere periode plaatsvind<strong>en</strong>.<br />
Ter evaluatie van het behandelresultaat wordt gebruik gemaakt<br />
van de meetinstrum<strong>en</strong>t<strong>en</strong>, die ook tijd<strong>en</strong>s de anamnese <strong>en</strong><br />
het onderzoek zijn gebruikt. C<strong>en</strong>traal bij de evaluatie staat<br />
het met<strong>en</strong> van het effect van de behandeling op het dagelijks<br />
functioner<strong>en</strong> van de patiënt. Aan de hand van de PSK wordt de<br />
(verbetering van de) functionele status van de patiënt vastgesteld.<br />
Hiermee wordt gecontroleerd of de patiënt vooruitgang<br />
heeft geboekt op de belangrijkste klacht<strong>en</strong> op gebied van fysieke<br />
activiteit<strong>en</strong>.<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s gebruik gemaakt<br />
moet word<strong>en</strong> van het met<strong>en</strong> van het ‘globaal ervar<strong>en</strong> effect’ (zie<br />
de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.12).<br />
Op basis van bov<strong>en</strong>staande formuleerde<br />
de werkgroep de volg<strong>en</strong>de aanbeveling:<br />
Evaluatie (niveau 4)<br />
De werkgroep is van m<strong>en</strong>ing dat de behandeling van parkinsonpatiënt<strong>en</strong><br />
geëvalueerd moet word<strong>en</strong> met de PSK <strong>en</strong><br />
het meetinstrum<strong>en</strong>t Globaal Ervar<strong>en</strong> Effect.<br />
C.9 Nazorg<br />
Behoud van activiteit<strong>en</strong> in het dagelijks lev<strong>en</strong><br />
Aangeleerde strategieën ter bevordering<strong>en</strong> van de activiteit<strong>en</strong><br />
in het dagelijks lev<strong>en</strong> beklijv<strong>en</strong> soms kort. Het aanbr<strong>en</strong>g<strong>en</strong><br />
van perman<strong>en</strong>te cues (zowel ter initiatie als ter voortgang van<br />
beweging) in de thuisomgeving kan e<strong>en</strong> hulpmiddel zijn om het<br />
effect van e<strong>en</strong> behandeling te verl<strong>en</strong>g<strong>en</strong>. Het is van belang de<br />
patiënt na verloop van tijd terug te zi<strong>en</strong> voor e<strong>en</strong> evaluatie.<br />
Gezi<strong>en</strong> het progressieve karakter van de ziekte van Parkinson<br />
is het voor patiënt<strong>en</strong> blijv<strong>en</strong>d belangrijk om in beweging te<br />
blijv<strong>en</strong>. Effect<strong>en</strong> van lichamelijke activiteit die zijn gericht op<br />
het verbeter<strong>en</strong> van botmassa zijn pas na e<strong>en</strong> jaar zichtbaar (zie<br />
de ‘<strong>KNGF</strong>-Richtlijn Osteoporose’). De fysiotherapeut stimuleert<br />
de patiënt daarom om na afloop van de therapie zelf te blijv<strong>en</strong><br />
oef<strong>en</strong><strong>en</strong> <strong>en</strong> beweg<strong>en</strong>. De patiënt kan e<strong>en</strong> logboek bijhoud<strong>en</strong><br />
waarin de frequ<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> mate van inspanning wordt g<strong>en</strong>oteerd<br />
(zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage 4.14). Op deze manier is de kans<br />
groter dat de patiënt e<strong>en</strong> actieve lev<strong>en</strong>sstijl blijft handhav<strong>en</strong>.<br />
Voor het kwantificer<strong>en</strong> van het inspanningsgevoel wordt gebruik<br />
gemaakt van de Borgschaal (zie de Praktijk<strong>richtlijn</strong>, bijlage<br />
4.13).<br />
De Borgschaal is e<strong>en</strong> valide meetinstrum<strong>en</strong>t voor het vaststell<strong>en</strong><br />
van inspanningsint<strong>en</strong>siteit, met goede correlaties met fysiologische<br />
criteria. 169<br />
39<br />
Vervolgafspraak<br />
Om te beoordel<strong>en</strong> of het behaalde effect blijv<strong>en</strong>d is <strong>en</strong> om te bepal<strong>en</strong><br />
of de patiënt nieuwe gezondheidsproblem<strong>en</strong> ondervindt<br />
kan e<strong>en</strong> controleafspraak gemaakt word<strong>en</strong>. Zo nodig wordt<br />
aansluit<strong>en</strong>d aan de controleafspraak de therapie vervolgd. Het is<br />
mogelijk dat patiënt<strong>en</strong>, indi<strong>en</strong> er e<strong>en</strong> indicatie is voor fysiotherapie,<br />
gedur<strong>en</strong>de e<strong>en</strong> lange, aane<strong>en</strong>geslot<strong>en</strong> periode behandeld<br />
word<strong>en</strong>. Het is de taak van de fysiotherapeut om zich op elk<br />
mom<strong>en</strong>t af te vrag<strong>en</strong> wat de meerwaarde van de behandeling is.<br />
Ook moet de fysiotherapeut ervoor wak<strong>en</strong> dat de patiënt afhankelijk<br />
(gemaakt) wordt van de fysiotherapeut.<br />
C.10 Afsluiting, verslaggeving <strong>en</strong> verslaglegging<br />
Indi<strong>en</strong> de behandeldoel<strong>en</strong> zijn gerealiseerd (bereikt) of indi<strong>en</strong><br />
de fysiotherapeut van m<strong>en</strong>ing is dat fysiotherapie ge<strong>en</strong> toegevoegde<br />
waarde meer heeft, wordt de behandeling afgeslot<strong>en</strong>. De<br />
behandeling wordt ev<strong>en</strong>e<strong>en</strong>s afgeslot<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> de fysiotherapeut<br />
inschat dat de patiënt de doelstelling<strong>en</strong> zelfstandig kan bereik<strong>en</strong><br />
(zonder fysiotherapeutische begeleiding). De fysiotherapeut<br />
informeert de verwijzer tuss<strong>en</strong>tijds, maar in ieder geval na het<br />
beëindig<strong>en</strong> van de behandelperiode over onder andere de (individueel<br />
vastgestelde) behandeldoel<strong>en</strong>, het behandelproces <strong>en</strong> de<br />
behandelresultat<strong>en</strong>.<br />
Het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) heeft in opdracht<br />
van <strong>en</strong> in nauwe sam<strong>en</strong>werking met het Koninklijk Nederlands<br />
G<strong>en</strong>ootschap voor Fysiotherapie (<strong>KNGF</strong>), de Landelijke Huisarts<strong>en</strong><br />
Ver<strong>en</strong>iging (LHV), de (to<strong>en</strong>malige) Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging<br />
van Oef<strong>en</strong>therapeut<strong>en</strong>-M<strong>en</strong>s<strong>en</strong>dieck (NVOM) <strong>en</strong> de (to<strong>en</strong>malige)<br />
Ver<strong>en</strong>iging Bewegingsleer Cesar (VBC) (sinds 1 juli 2004 zijn de<br />
NVOM <strong>en</strong> de VBS sam<strong>en</strong>gegaan als de Ver<strong>en</strong>iging van Oef<strong>en</strong>therapeut<strong>en</strong><br />
Cesar <strong>en</strong> M<strong>en</strong>s<strong>en</strong>dieck, de VvOCM) e<strong>en</strong> handreiking<br />
opgesteld voor deze verslaggeving. 91 Met behulp van deze<br />
handreiking kunn<strong>en</strong> gemakkelijk onderling afsprak<strong>en</strong> word<strong>en</strong><br />
gemaakt over de termijn waarop de fysiotherapeut schriftelijk<br />
verslag uitbr<strong>en</strong>gt aan de verwijzer, de inhoud van die verslaglegging<br />
<strong>en</strong> de situaties waarin dit gebeurt. Deze handreiking wordt<br />
ook gebruikt voor de verslaglegging tuss<strong>en</strong> fysiotherapeut<strong>en</strong><br />
in de tweede <strong>en</strong> eerste lijn onderling. De handreiking is online<br />
toegankelijk op de HOF-site van het NPi: http://www.paramedisch.<br />
org/hof/. De verslaglegging geschiedt volg<strong>en</strong>s de <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong><br />
‘Fysiotherapeutische Verslaglegging’ (herzi<strong>en</strong>e versie). 170 Het is<br />
w<strong>en</strong>selijk om in het eindverslag, conform g<strong>en</strong>oemde <strong>richtlijn</strong>,<br />
naast de minimaal vereiste gegev<strong>en</strong>s, te vermeld<strong>en</strong>:<br />
• of er volg<strong>en</strong>s de <strong>richtlijn</strong> is behandeld, op welke punt<strong>en</strong><br />
(ev<strong>en</strong>tueel) is afgewek<strong>en</strong> <strong>en</strong> waarom; <strong>en</strong><br />
• of er afsprak<strong>en</strong> zijn gemaakt omtr<strong>en</strong>t e<strong>en</strong> controlebehandeling.<br />
D Juridische betek<strong>en</strong>is van <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong><br />
Richtlijn<strong>en</strong> zijn ge<strong>en</strong> wettelijke voorschrift<strong>en</strong>, maar op wet<strong>en</strong>schappelijke<br />
onderzoeksresultat<strong>en</strong> <strong>en</strong> klinische deskundigheid<br />
gebaseerde inzicht<strong>en</strong> <strong>en</strong> aanbeveling<strong>en</strong> waaraan zorgverl<strong>en</strong>ers<br />
moet<strong>en</strong> voldo<strong>en</strong> om kwalitatief goede zorg te verl<strong>en</strong><strong>en</strong>. 170<br />
Aangezi<strong>en</strong> de aanbeveling<strong>en</strong> hoofdzakelijk zijn gebaseerd op de<br />
‘gemiddelde patiënt’, moet<strong>en</strong> zorgverl<strong>en</strong>ers op basis van hun<br />
professionele autonomie afwijk<strong>en</strong> van de <strong>richtlijn</strong> als de situatie<br />
van de patiënt dat vereist. Wanneer de fysiotherapeut van de<br />
<strong>richtlijn</strong> afwijkt, di<strong>en</strong>t hij dit te beargum<strong>en</strong>ter<strong>en</strong> <strong>en</strong> te docum<strong>en</strong>ter<strong>en</strong>.<br />
1,2,8<br />
V-19/2006<br />
27
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
E Herzi<strong>en</strong>ing <strong>richtlijn</strong><br />
De methode <strong>richtlijn</strong>ontwikkeling <strong>en</strong> implem<strong>en</strong>tatie geeft aan<br />
dat alle <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong> drie tot maximaal vijf jaar na publicatie word<strong>en</strong><br />
herzi<strong>en</strong>. 1,2,8 Dit betek<strong>en</strong>t dat het <strong>KNGF</strong> in 2007, maar uiterlijk<br />
in 2009, in sam<strong>en</strong>werking met de werkgroepled<strong>en</strong> bepaalt of<br />
deze <strong>richtlijn</strong> nog actueel is. Zo nodig wordt e<strong>en</strong> nieuwe werkgroep<br />
geïnstalleerd om de <strong>richtlijn</strong> bij te stell<strong>en</strong>. De geldigheid<br />
van de <strong>richtlijn</strong> komt te vervall<strong>en</strong> indi<strong>en</strong> nieuwe ontwikkeling<strong>en</strong><br />
aanleiding zijn tot het start<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> herzi<strong>en</strong>ingstraject.<br />
F Externe financiering<br />
Deze <strong>richtlijn</strong> is totstandgekom<strong>en</strong> dankzij de financiële ondersteuning<br />
van de Parkinson Patiënt<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging <strong>en</strong> het<br />
Nederlands Paramedisch Instituut (NPi). De mogelijke belang<strong>en</strong><br />
van de financier zijn niet van invloed geweest op de inhoud <strong>en</strong><br />
de daaraan gekoppelde aanbeveling<strong>en</strong>.<br />
G Dankwoord<br />
Voor de totstandkoming van deze <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> is e<strong>en</strong> bijzonder<br />
woord van dank op zijn plaats aan de Parkinson Patiënt<strong>en</strong> Ver<strong>en</strong>iging,<br />
het NPi <strong>en</strong> aan de led<strong>en</strong> van de werkgroep tweede kring:<br />
mevrouw C. van der Brugg<strong>en</strong>-de Vries, mevrouw A. Coerts, mevrouw<br />
Y. van d<strong>en</strong> Elz<strong>en</strong>-Pijn<strong>en</strong>burg, de heer dr. L. Goudswaard,<br />
mevrouw dr. Y Heerk<strong>en</strong>s, de heer dr. J.J. van Hilt<strong>en</strong>, de heer dr.<br />
R. Koopmans, de heer dr. G. Kuijpers, de heer dr. G. Kwakkel,<br />
mevrouw dr. A. Nieuwboer, mevrouw dr. M.M. Samson, de heer<br />
dr. K.P.M. van Spa<strong>en</strong>donck, de heer dr. J.D. Speelman mevrouw<br />
S. Vernooy <strong>en</strong> de heer dr. F. Vreeling.<br />
H<br />
Literatuur<br />
1 H<strong>en</strong>driks HJM, Reitsma E, Ettekov<strong>en</strong> H van. C<strong>en</strong>trale <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong> in<br />
de fysiotherapie. Ned Tijdschr Fysiother 1996;106:2-11.<br />
2 H<strong>en</strong>driks HJM, Ettekov<strong>en</strong> H van, Reitsma E, Verhoev<strong>en</strong> ALJ, Wees PhJ<br />
van der. Methode voor c<strong>en</strong>trale <strong>richtlijn</strong>ontwikkeling in implem<strong>en</strong>tatie<br />
in de fysiotherapie. 1998. Amersfoort, Koninklijk Nederlands<br />
G<strong>en</strong>ootschap voor Fysiotherapie (<strong>KNGF</strong>).<br />
3 H<strong>en</strong>driks HJM, Ettekov<strong>en</strong> H van, Bekkering GE, Verhoev<strong>en</strong> ALJ.<br />
Implem<strong>en</strong>tatie van <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong><strong>en</strong>. Fysiopraxis 2000;9:9-13.<br />
4 Smits-Engelsman BCM, Bekkering GE, H<strong>en</strong>driks HJM. <strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong><br />
Osteoporose. Ned Tijdschr Fysiother 2001;111(Suppl 3):1-36.<br />
5 Stanley RK, Protas EJ, Jankovic J. Exercise performance in<br />
those having Parkinson’s disease and healthy normals. Med Sci<br />
Sports Exerc 1999;31:761-6.<br />
6 Canning CG, Alison JA, All<strong>en</strong> NE, Groeller H. Parkinson’s<br />
disease: an investigation of exercise capacity, respiratory function,<br />
and gait. Arch Phys Med Rehabil 1997;78;2:199-207.<br />
7 H<strong>en</strong>driks HJM, Ettekov<strong>en</strong> H van, Wees PhJ van der. Eindverslag<br />
van het project C<strong>en</strong>trale <strong>richtlijn</strong><strong>en</strong> in de fysiotherapie (Deel 1).<br />
Achtergrond<strong>en</strong> <strong>en</strong> evaluatie van het project. Amersfoort: Koninklijk<br />
Nederlands G<strong>en</strong>ootschap voor Fysiotherapie (<strong>KNGF</strong>); 1998.<br />
8 H<strong>en</strong>driks HJM, Bekkering GE, Ettekov<strong>en</strong> H van, Brandsma JW, Wees<br />
PhJ van der, Bie RA de. Developm<strong>en</strong>t and implem<strong>en</strong>tation of national<br />
practice guidelines: A prospect for continuous quality improvem<strong>en</strong>t<br />
in physiotherapy. Introduction to the method of guideline<br />
developm<strong>en</strong>t. Physiotherapy 2000;86:535-47.<br />
9 Deane KH, Jones D, Playford ED, B<strong>en</strong>-Shlomo Y, Clarke CE. Physiotherapy<br />
versus placebo or no interv<strong>en</strong>tion in Parkinson’s disease<br />
(Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2,2002.<br />
10 Deane KH, Jones D, Ellis-hill C, Clarke CE, Playford ED, B<strong>en</strong>-Shlomo<br />
Y. A comparison of physiotherapy techniques for pati<strong>en</strong>ts with<br />
Parkinson’s disease (Cochrane review). Cochrane Systematic Reviews<br />
2001;1:CD002815.<br />
11 Goede CJT de, Keus SH, Kwakkel G, Wag<strong>en</strong>aar RC. The effects of<br />
physical therapy in Parkinson’s disease: a research synthesis. Arch<br />
Phys Med Rehabil 2001;82;4:509-15.<br />
12 Plant R, Walton G, Ashburn A, Lovgre<strong>en</strong> B, Handford F, Kinnear E.<br />
Guidelines for physiotherapy practice in Parkinson’s disease. Newcastle,<br />
U.K.: University of Northumbria, Institute of Rehabilitation;<br />
2001.<br />
13 CBO. Richtlijnontwikkeling binn<strong>en</strong> het Kwaliteitsinstituut voor de<br />
Gezondheidszorg CBO. Handleiding voor werkgroepled<strong>en</strong>. Utrecht:<br />
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO; 2000.<br />
14 CBO. Richtlijn aspecifieke lage rugklacht<strong>en</strong>. Alph<strong>en</strong> aan d<strong>en</strong> Rijn: Van<br />
Zuid<strong>en</strong> Communications B.V.; 2003.<br />
15 Hilt<strong>en</strong> JJ, Horstink MWIM, Hovestadt A, Jans<strong>en</strong> Steur ENJ, Roos<br />
RAC, Speelman JD et al. Richtlijn<strong>en</strong> diagnostiek <strong>en</strong> behandeling van<br />
patiënt<strong>en</strong> met de ziekte van Parkinson. Commissie Kwaliteitsbevordering<br />
van de Nederlandse Ver<strong>en</strong>iging voor Neurologie; 2000.<br />
16 Tissingh G, Bergmans P, Booij J, Winogrodzka A, van Roy<strong>en</strong> EA,<br />
Stoof JC et al. Drug-naive pati<strong>en</strong>ts with Parkinson’s disease in<br />
Hoehn and Yahr stages I and II show a bilateral decrease in striatal<br />
dopamine transporters as revealed by [123I]beta-CIT SPECT. J Neurol<br />
1998;245;1:14-20.<br />
17 Priyadarshi A, Khuder SA, Schaub EA, Priyadarshi SS. Environm<strong>en</strong>tal<br />
risk factors and Parkinson’s disease: a metaanalysis. Environ Res<br />
2001; 86;2:122-7.<br />
18 Tanner CM, B<strong>en</strong>-Shlomo Y. Epidemiology of Parkinson’s disease. Adv<br />
Neurol 1999;80:153-9.<br />
19 Hughes AJ, Daniel SE, Kilford L, Lees AJ. Accuracy of clinical diagnosis<br />
of idiopathic Parkinson’s disease: a clinico-pathological study of<br />
100 cases. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1992;55;3:181-4.<br />
20 Hughes AJ, Daniel SE, Lees AJ. Improved accuracy of clinical diagnosis<br />
of Lewy body Parkinson’s disease. Neurology 2001;57(8):1497-9.<br />
21 Olanow CW, Watts RL, Koller WC. An algorithm (decision tree) for<br />
the managem<strong>en</strong>t of Parkinson’s disease (2001): treatm<strong>en</strong>t guidelines.<br />
Neurology 2001;56;(11 Suppl 5):S1-S88.<br />
22 Rijk MC, Breteler MMB, Graveland GA, Ott A, van der Meché FGA,<br />
Hofman A. De preval<strong>en</strong>tie van parkinsonisme <strong>en</strong> de ziekte van Parkinson.<br />
Het ERGO-onderzoek. (Preval<strong>en</strong>ce of Parkinsonism and Parkinson’s<br />
disease in the elderly; the ERGO-study). Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd<br />
1996;140;4:196-200.<br />
23 Berg Jeths A van d<strong>en</strong>, Ruwaard D, Stokx LJ. Invloed van groei <strong>en</strong><br />
vergrijzing van de bevolking op incid<strong>en</strong>tie <strong>en</strong> preval<strong>en</strong>tie. In: van<br />
d<strong>en</strong> Berg Jeths A, editor. VII Gezondheid <strong>en</strong> zorg in de toekomst.<br />
Maarss<strong>en</strong>: Elsevier/De tijdstroom, 1997. p. 19-20.<br />
24 Speelman JD. Hoe vaak komt de ziekte van Parkinson voor <strong>en</strong><br />
hoeveel m<strong>en</strong>s<strong>en</strong> sterv<strong>en</strong> eraan? Bilthov<strong>en</strong>, RIVM. Volksgezondheid<br />
Toekomst Verk<strong>en</strong>ning ; 2003.<br />
25 Nederlandse WHO-FIC Collaborating C<strong>en</strong>tre. ICF, Nederlandse vertaling<br />
van de ‘International Classification of Functioning, Disability and<br />
Health’. http://www rivm nl/who-fic/in/ICFwebuitgave pdf (28-04-<br />
02); 2002.<br />
26 Kamsma YPT. Functional reorganisation of basic motor actions in<br />
Parkinson’s disease: problem analysis, developm<strong>en</strong>t and evaluation<br />
of a comp<strong>en</strong>satory strategy training [thesis/dissertation]. 2002.<br />
27 Lakke JPWF. Axial apraxia in Parkinson’s disease. J Neurol Sci<br />
1985;69:37-46.<br />
V-19/2006<br />
28
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
28 Wimmers RH, Kamsma YPT. E<strong>en</strong> <strong>en</strong>quête naar handelingsproblem<strong>en</strong><br />
bij Parkinson Patiënt<strong>en</strong>. Ned Tijdschr Fysiother 1998;3:54-61.<br />
29 Youdim MB, Riederer P. Understanding Parkinson’s disease. Sci Am<br />
1997; 276;1:52-9.<br />
30 Nieuwboer A, Weerdt W de, Dom R, Lesaffre E. A frequ<strong>en</strong>cy and<br />
correlation analysis of motor deficits in Parkinson pati<strong>en</strong>ts. Disabil<br />
Rehabil 1998;20:142-50.<br />
31 Bridgewater KJ, Sharpe MH. Trunk muscle performance in early<br />
Parkinson’s disease. Phys Ther 1998; 78(6):566-76.<br />
32 Sch<strong>en</strong>kman M, Morey M, Kuchibhatla M. Spinal flexibility and balance<br />
control among community-dwelling adults with and without<br />
Parkinson’s disease. J Gerontol Med Sci 2000;55:M441-M445.<br />
33 Fellows SJ, Noth J, Schwarz M. Precision grip and Parkinson’s disease.<br />
Brain 1998;121(Pt 9):1771-84.<br />
34 Majsak MJ, Kaminski T, G<strong>en</strong>tile AM, Flanagan JR. The reaching<br />
movem<strong>en</strong>ts of pati<strong>en</strong>ts with Parkinson’s disease under self-determined<br />
maximal speed and visually cued conditions. Brain<br />
1998;121(Pt 4):755-66.<br />
35 Bloem BR. Postural instability in Parkinson’s disease. Clin Neurol<br />
Neurosurg 1992;94:S41-S45.<br />
36 Koller WC, Glatt S, Vetere-Overfield B, Hassanein R. Falls and Parkinson’s<br />
disease. Clin Neuropharmacol 1989;12(2):98-105.<br />
37 Bloem BR, Beckley DJ, Dijk JG van, Zwinderman AH, Remler MP,<br />
Roos RA. Influ<strong>en</strong>ce of dopaminergic medication on automatic postural<br />
responses and balance impairm<strong>en</strong>t in Parkinson’s disease. Mov<br />
Disord 1996;11;5:509-21.<br />
38 Dietz V, Berger W, Horstmann GA. Posture in Parkinson’s disease:<br />
impairm<strong>en</strong>t of reflexes and programming. Ann Neurol 1988;24:660-9.<br />
39 Beckley DJ, Bloem BR, Remler MP. Impaired scaling of long lat<strong>en</strong>cy<br />
postural reflexes in pati<strong>en</strong>ts with Parkinson’s disease. Electro<strong>en</strong>ceph<br />
Clin Neurophysiol 1993;89:22-8.<br />
40 Bloem BR, Beckley DJ, Remler MP, Roos RA, Dijk JG van. Postural reflexes<br />
in Parkinson’s disease during ‘resist’ and ‘yield’ tasks. J Neurol<br />
Sci 1995;129:109-19.<br />
41 Horak FB, Nutt JG, Nashner LM. Postural inflexibility in parkinsonian<br />
subjects. J Neurol Sci 1992;111:46-58.<br />
42 Wijnberg N, Quinn NP, Bloem BR. Posture in Parkinson pati<strong>en</strong>ts: a<br />
proprioceptive problem? In: Duys<strong>en</strong>s J, Smits-Engelsman BCM, Kingma<br />
H, editors. Control of Posture and Gait. Maastricht: Symposium<br />
of the International Society for Postural and Gait Research; 2001. p.<br />
758-62.<br />
43 Knutsson E. An analysis of parkinsonian gait. Brain 1972;95:475-86.<br />
44 Murray MP, Sepic SB, Gardner GM, Downs WJ. Walking patterns of<br />
m<strong>en</strong> with parkinsonism. Am J Phys Med 1978;57:278-94.<br />
45 Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ. Stride l<strong>en</strong>gth regulation<br />
in Parkinson’s disease. Normalization strategies and underlying<br />
mechanisms. Brain 1996;119(Pt 2):551-68.<br />
46 Bond JM, Morris M. Goal-directed secondary motor tasks: their<br />
effects on gait in subjects with Parkinson disease. Arch Phys Med<br />
Rehabil 2000; 81(1):110-6.<br />
47 Vieregge P, Stolze H, Klein C, Heberlein I. Gait quantitation in<br />
Parkinson’s disease - locomotor disability and correlation to clinical<br />
rating scales. J Neural Transm 1997;104:237-48.<br />
48 Morris ME, Iansek R, Matyas TA, Summers JJ. The pathog<strong>en</strong>esis of<br />
gait hypokinesia in Parkinson’s disease. Brain 1994;117(Pt 5):1169-<br />
81.<br />
49 O’Shea S, Morris ME, Iansek R. Dual task interfer<strong>en</strong>ce during gait<br />
in people with Parkinson disease: effects of motor versus cognitive<br />
secondary tasks. Phys Ther 2002;82:888-97.<br />
50 Lamberti P, Arm<strong>en</strong>ise S, Castaldo V, Demari M, Iliceto G, Tronci P et<br />
al. Freezing gait in Parkinson’s disease. Eur Neurol 1997;38:297-301.<br />
51 Blin O, Ferrandez AM, Serratrice G. Quantitative analysis of gait in<br />
Parkinson pati<strong>en</strong>ts: increased variability of stride l<strong>en</strong>gth. J Neurol Sci<br />
1990;98:91-7.<br />
52 Fahn S. The freezing ph<strong>en</strong>om<strong>en</strong>on in parkinsonism. Adv Neurol<br />
1995;67:53-63.<br />
53 Fertl E, Doppelbauer A, Auff E. Physical activity and sports in pati<strong>en</strong>ts<br />
suffering from Parkinson’s disease in comparison with healthy s<strong>en</strong>iors.<br />
J Neural Transm Park Dis Dem<strong>en</strong>t Sect 1993;5;2:157-61.<br />
54 Carle AJ de, Kohn R. Risk factors for falling in a psychogeriatric unit.<br />
Int J Geriatr Psychiatry 2001;16;8:762-7.<br />
55 Fletcher PC, Hirdes JP. Risk factors for falling among communitybased<br />
s<strong>en</strong>iors using home care services. J Gerontol A Biol Sci Med Sci<br />
2002;57;8:M504-M510.<br />
56 Friedman SM, Munoz B, West SK, Rubin GS, Fried LP. Falls and fear of<br />
falling: which comes first? A longitudinal prediction model suggests<br />
strategies for primary and secondary prev<strong>en</strong>tion. J Am Geriatr Soc<br />
2002;50;8:1329-35.<br />
57 Northridge ME, Nevitt MC, Kelsey JL. Non-syncopal falls in the elderly<br />
in relation to home <strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>ts. Osteoporos Int 1996;6;3:249-<br />
55.<br />
58 Wood BH, Bilclough JA, Bowron A, Walker RW. Incid<strong>en</strong>ce and prediction<br />
of falls in Parkinson’s disease: a prospective multidisciplinary<br />
study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72;6:721-5.<br />
59 Bloem BR, Grimberg<strong>en</strong> YA, Cramer M, Willems<strong>en</strong> M, Zwinderman<br />
AH. Prospective assessm<strong>en</strong>t of falls in Parkinson’s disease. J Neurol<br />
2001;248;11:950-8.<br />
60 Michalowska M, Krygowska-Wajs A, Jedynecka U, Sobieszek A, Fiszer<br />
U. Analysis of causes for falls in people with Parkinson’s disease.<br />
Neurol Neurochir Pol 2002; 36;1:57-68.<br />
61 Sato Y, Kikuyama M, Oizumi K. High preval<strong>en</strong>ce of vitamin D<br />
defici<strong>en</strong>cy and reduced bone mass in Parkinson’s disease. Neurology<br />
1997;49;5:1273-78.<br />
62 Bloem BR, Munneke M, Carp<strong>en</strong>ter MG, Allum JH. The impact of<br />
comorbid disease and injuries on resource use and exp<strong>en</strong>ditures in<br />
parkinsonism. Neurology 2003;61;7:1023.<br />
63 Hely MA, Morris JG, Traficante R, Reid WG, O’Sullivan DJ, Williamson<br />
PM. The sydney multic<strong>en</strong>tre study of Parkinson’s disease:<br />
progression and mortality at 10 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry<br />
1999;67;3:300-7.<br />
64 Martinez-Martin P. An introduction to the concept of ‘quality of life<br />
in Parkinson’s disease’. J Neurol 1998;245;Suppl 1:S2-S6.<br />
65 Ashburn A, Stack E, Pickering RM, Ward CD. Predicting fallers in a<br />
community-based sample of people with Parkinson’s disease. Gerontology<br />
2001;47;5:277-81.<br />
66 Laar T van, Wolters ECMJ. Cognitieve stoorniss<strong>en</strong> <strong>en</strong> psychose bij de<br />
ziekte van Parkinson. Dim<strong>en</strong>sies in dem<strong>en</strong>tie 2002;2:3-7.<br />
67 Poewe WH, W<strong>en</strong>ning GK. The natural history of Parkinson’s disease.<br />
Ann Neurol 1998;44;3Suppl 1:S1-S9.<br />
68 Muller J, W<strong>en</strong>ning GK, Jellinger K, McKee A, Poewe W, Litvan I.<br />
Progression of Hoehn and Yahr stages in Parkinsonian disorders: a<br />
clinicopathologic study. Neurology 2000;55;6:888-91.<br />
69 W<strong>en</strong>ning GK, Ebersbach G, Verny M, Chaudhuri KR, Jellinger K,<br />
McKee A et al. Progression of falls in postmortem-confirmed parkinsonian<br />
disorders. Mov Disord 1999;14;6:947-50.<br />
70 Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. What contributes to quality of life<br />
in pati<strong>en</strong>ts with Parkinson’s disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry<br />
2000; 69;308:312.<br />
V-19/2006<br />
29
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
71 Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee. Factors<br />
impacting on quality of life in Parkinson’s disease: results from an<br />
international survey. Mov Disord 2002;17;1:60-7.<br />
72 Fernandez HH, Lapane KL. Predictors of mortality among nursing<br />
home resid<strong>en</strong>ts with a diagnosis of Parkinson’s disease. Med Sci<br />
Monit 2002;8;4:CR241-CR246.<br />
73 Wermuth L, St<strong>en</strong>ager EN, St<strong>en</strong>ager E, Bolds<strong>en</strong> J. Mortality in pati<strong>en</strong>ts<br />
with Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand 1995;92;1:55-8.<br />
74 Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality.<br />
Neurology 1967;17;5:427-42.<br />
75 Jankovic J, McDermott M, Carter J, Gauthier S, Goetz C, Golbe L et<br />
al. Variable expression of Parkinson’s disease: a base-line analysis<br />
of the DATATOP cohort. The Parkinson Study Group. Neurology<br />
1990;40;10:1529-34.<br />
76 Giladi N, McDermott MP, Fahn S, Przedborski S, Jankovic J, Stern M<br />
et al. Freezing of gait in PD: prospective assessm<strong>en</strong>t in the DATATOP<br />
cohort. Neurology 2001;56;12:1712-21.<br />
77 Marttila RJ, Rinne UK. Disability and progression in Parkinson’s<br />
disease. Acta Neurol Scand 1977;56;2:159-69.<br />
78 Roos RA, Jong<strong>en</strong> JC, Velde EA van der. Clinical course of pati<strong>en</strong>ts<br />
with idiopathic Parkinson’s disease. Mov Disord 1996;11;3:236-42.<br />
79 Zetusky WJ, Jankovic J, Pirozzolo FJ. The heterog<strong>en</strong>eity of Parkinson’s<br />
disease: clinical and prognostic implications. Neurology<br />
1985;35;4:522-26.<br />
80 Schrag A, B<strong>en</strong>-Shlomo Y, Brown R, Marsd<strong>en</strong> CD, Quinn N. Young-onset<br />
Parkinson’s disease revisited--clinical features, natural history, and<br />
mortality. Mov Disord 1998;13;6:885-94.<br />
81 Kuroda K, Tatara K, Takatorige T, Shinsho F. Effect of physical exercise<br />
on mortality in pati<strong>en</strong>ts with Parkinson’s disease. Acta Neurol Scand<br />
1992;86;1:55-9.<br />
82 Bloem BR, Vugt JP van, Beckley DJ. Postural instability and falls in<br />
Parkinson’s disease. Adv Neurol 2001;87:209-23.<br />
83 Hilt<strong>en</strong> JJ, Roos RA. Farmacotherapie bij de ziekte van Parkinson.<br />
Drug therapy in Parkinson’s disease (Dutch). Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd<br />
1999;143;5:234-40.<br />
84 Deane KH, Ellis-hill C, Playford ED, B<strong>en</strong>-Shlomo Y, Clarke CE. Occupational<br />
therapy for pati<strong>en</strong>ts with Parkinson’s disease. In: The<br />
Cochrane Library, Issue 3, 2002.<br />
85 Deane KH, Whurr R, Playford ED, B<strong>en</strong>-Shlomo Y, Clarke CE. Speech<br />
and language therapy for dysarthria in Parkinson’s disease. In: The<br />
Cochrane Library, Issue 3, 2002: CD002812.<br />
86 Dijkstra GJ, Groothoff JW, Post D. Consideration of m<strong>en</strong>tal<br />
symptoms and physical disabilities in deciding upon placem<strong>en</strong>t in a<br />
resid<strong>en</strong>tial home versus a nursing home. Tijdschr Gerontol Geriatr<br />
1999;30;3:114-20.<br />
87 Turnbull GI. Introduction. In: Turnbull GI, editor. Physical therapy<br />
managem<strong>en</strong>t of Parkinson’s disease. New York: Churchill Livingstone;<br />
1992.<br />
88 Plant R, Jones D, Hutchinson A, Thomson J, Ashburn A, Loader S<br />
et al. Physiotherapy in Parkinson’s disease - referral, contact and<br />
discharge patterns. Mov Disord 2000;15;Suppl 3:171.<br />
89 Morris ME. Movem<strong>en</strong>t disorders in people with Parkinson disease: a<br />
model for physical therapy. Phys Ther 2000;80;6:578-97.<br />
90 Chesson R. Psychosocial aspects of measurem<strong>en</strong>t. Physiotherapy<br />
1998;84;9:435-8.<br />
91 Heuvel CMF van d<strong>en</strong>, Vogels EMHM, Mellink M, Dijkstra ZM, Pieters<br />
HM. Handreiking verslaggeving. Amersfoort: npi; 1999. http://www<br />
paramedisch org/HOF.<br />
92 H<strong>en</strong>driks HJM, Oost<strong>en</strong>dorp RAB, Bernards ATM, van Rav<strong>en</strong>sberg CD,<br />
Heerk<strong>en</strong>s Y, Nelson RM. The diagnostic process and indication for<br />
physiotherapy. Physical Therapy Reviews 2000;5;1:29-47.<br />
93 Beursk<strong>en</strong>s AJ, Vet HC de, Koke AJ. Responsiv<strong>en</strong>ess of functional<br />
status in low back pain: a comparison of differ<strong>en</strong>t instrum<strong>en</strong>ts. Pain<br />
1996;65;1:71-6.<br />
94 Cummings SR, Nevitt MC, Kidd S. Forgetting falls. The limited accuracy<br />
of recall of falls in the elderly. J Am Geriatr Soc 1988;36;7:613-6.<br />
95 Stack E, Ashburn A. Fall ev<strong>en</strong>ts described by people with Parkinson’s<br />
disease: implications for clinical interviewing and the research<br />
ag<strong>en</strong>da. Physiother Res Int 1999;4;3:190-200.<br />
96 Fuzhong L, McAuley E, Fisher KJ, Harmer P, Chaumeton N, Wilson<br />
NL. Self-efficacy as a mediator betwe<strong>en</strong> fear of falling and functional<br />
ability in the elderly. J Aging Health 2002;14;4:452-66.<br />
97 Pluijm SMF, Smit JH, Tromp AM, Stel VS, Deeg DJH, Bouter LM et al.<br />
Id<strong>en</strong>tifying community-dwelling elderly at higfh risk for recurr<strong>en</strong>t<br />
falling: results of a three year prospective study [thesis/dissertation].<br />
Amsterdam: EMGO-instituut/VUmc; 2001.<br />
98 Powell LE, Myers AM. The Activities-specific Balance Confid<strong>en</strong>ce<br />
(ABC) Scale. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1995;50A;1:M28-M34.<br />
99 Tinetti ME, Richman D, Powell L. Falls efficacy as a measure of fear of<br />
falling. J Gerontol 1990;45;6:239-43.<br />
100 Hellstrom K, Lindmark B, Fugl-Meyer A. The Falls-Efficacy Scale,<br />
Swedish version: does it reflect clinically meaningful changes after<br />
stroke? Disabil Rehabil 2002;24;9:471-81.<br />
101 Giladi N, Shabtai H, Simon ES, Biran S, Tal J, Korczyn AD. Construction<br />
of freezing of gait questionnaire for pati<strong>en</strong>ts with parkinsonism.<br />
Parkinsonism Relat Disord 2000;6;3:165-70.<br />
102 Kemper HGC, Ooij<strong>en</strong>dijk WTM, Stiggelbout M. Cons<strong>en</strong>sus over de<br />
Nederlandse Norm voor Gezond Beweg<strong>en</strong>. TSG 2000;78:180-3.<br />
103 Stel VS, Smit JH, Pluijm SMF, Visser M, Deeg DJH, Lips P. Comparison<br />
of the LASA Physical Activity Questionnaire woth a 7-day diary and<br />
pedometer [thesis/dissertation]. Amsterdam: EMGO-Instituut, VUmc;<br />
2003.<br />
104 Visser M, Marinus J, Bloem BR, Kisjes H, Berg BM van d<strong>en</strong>, Hilt<strong>en</strong> JJ<br />
van. Clinical tests for the evaluation of postural instability in pati<strong>en</strong>ts<br />
with Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2003;84;11:1669-74.<br />
105 Nieuwboer A, Weerdt W de, Dom R, Bogaerts K, Nuy<strong>en</strong>s G. Developm<strong>en</strong>t<br />
of an activity scale for individuals with advanced Parkinson disease:<br />
reliability and ‘on-off’ variability. Phys Ther 2000;80;11:1087-<br />
96.<br />
106 Podsiadlo D, Richardson S. The timed ‘Up & Go’: a test of basic<br />
functional mobility for frail elderly persons. J Am Geriatr Soc<br />
1991;39;2:142-8.<br />
107 Morris S, Morris ME, Iansek R. Reliability of measurem<strong>en</strong>ts obtained<br />
with the Timed ‘Up & Go’ test in people with Parkinson disease. Phys<br />
Ther 2001;81;2:810-8.<br />
108 Arnadottir SA, Mercer VS. Effects of footwear on measurem<strong>en</strong>ts of balance<br />
and gait in wom<strong>en</strong> betwe<strong>en</strong> the ages of 65 and 93 years. Phys<br />
Ther 2000;80;1:17-27.<br />
109 Guyatt GH, Sullivan MJ, Thompson PJ, Fall<strong>en</strong> EL, Pugsley SO, Taylor<br />
DW et al. The 6-minute walk: a new measure of exercise capacity in<br />
pati<strong>en</strong>ts with chronic heart failure. Can Med Assoc J 1985;132;8:919-<br />
23.<br />
110 Sch<strong>en</strong>kman M, Cutson TM, Kuchibhatla M, Chandler JM, Pieper CF,<br />
Ray L et al. Exercise to improve spinal flexibility and function for<br />
people with Parkinson’s disease: a randomized, controlled trial. J Am<br />
Geriatr Soc 1998;46:1207-16.<br />
V-19/2006<br />
30
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
111 Koseoglu F, Inan L, Ozel S, Devir<strong>en</strong> SD, Karabiyikoglu G, Yorgancioglu<br />
R et al. The effects of a pulmonary rehabilitation program on<br />
pulmonary function tests and exercise tolerance in pati<strong>en</strong>ts with<br />
Parkinson’s disease. Funct Neurol 1997;12;6:319-25.<br />
112 Enright PL, McBurnie MA, Bittner V, Tracy RP, McNamara R, Arnold<br />
A et al. The 6-min walk test: a quick measure of functional status in<br />
elderly adults. Chest 2003;123;2:387-98.<br />
113 Enright PL. The six-minute walk test. Respir Care 2003;48;8:783-5.<br />
114 Kamsma YPT, Brouwer WH, Lakke JPWF. Training of comp<strong>en</strong>sation<br />
strategies for impaired gross motor skills in Parkinson’s disease. Physiother<br />
Theory Pract 1995;11:209-29.<br />
115 Morris M, Iansek R, Smithson F, Huxham F. Postural instability in<br />
Parkinson’s disease: a comparison with and without a concurr<strong>en</strong>t<br />
task. Gait Posture 2000;12;3:205-16.<br />
116 Plant R, Ashburn A, Lovgre<strong>en</strong> B, Maehle V, Handford F, Kinnear E.<br />
Physiotherapy for people with Parkinson’s disease: UK best practice.<br />
Short Report. Newcastle upon Tyne: Institue of Rehabilitation; 2000.<br />
117 O’Shea S, Morris ME, Iansek R. The effect of secundary cognitive<br />
and motor tasks on gait in Parkinson’s disease. Mov Disord<br />
2000;15;2:403.<br />
118 Willems<strong>en</strong> MD, Grimberg<strong>en</strong> YA, Slabbekoorn M, Bloem BR. Falling<br />
in Parkinson disease: more oft<strong>en</strong> due to postural instability than to<br />
<strong>en</strong>vironm<strong>en</strong>tal factors. Ned Tijdschr G<strong>en</strong>eeskd 2000;144;48:2309-14.<br />
119 Iansek R. Interdisciplinary rehabilitation in Parkinson’s disease. In:<br />
Stern GM, editor. Advances in Neurology. Parkinson’s disease. Philidelphia:<br />
Lippincot Williams & Wilkins; 1999. p. 555-9.<br />
120 Poizner H, Feldman AG, Levin MF, Berkinblit MB, H<strong>en</strong>ing WA, Patel<br />
A et al. The timing of arm-trunk coordination is defici<strong>en</strong>t and visiondep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>t<br />
in Parkinson’s pati<strong>en</strong>ts during reaching movem<strong>en</strong>ts. Exp<br />
Brain Res 2000;133;3:279-92.<br />
121 Nutt JG, Anderson VC, Peacock JH, Hammerstad JP, Burchiel KJ. DBS<br />
and diathermy interaction induces severe CNS damage. Neurology<br />
2001;56;10:1384-6.<br />
122 Comella CL, Stebbins GT, Brown-Toms N, Goetz CG. Physical therapy<br />
and Parkinson’s disease: a controlled clinical trial. Neurology<br />
1994;44(3 Pt 1):376-8.<br />
123 Dam M, Tonin P, Casson S, Bracco F, Piron L, Pizzolato G et al. Effects<br />
of conv<strong>en</strong>tional and s<strong>en</strong>sory-<strong>en</strong>hanced physiotherapy on disability<br />
of Parkinson’s disease pati<strong>en</strong>ts. Adv Neurol 1996;69:551-5.<br />
124 Patti F. Effects of rehabilitation therapy on Parkinsons' disability and<br />
functional indep<strong>en</strong>d<strong>en</strong>ce . J Neurol Rehabil 1996;14;4:223-31.<br />
125 Thaut MH, McIntosh GC, Rice RR, Miller RA, Rathbun J, Brault<br />
JM. Rhythmic auditory stimulation in gait training for Parkinson’s<br />
disease pati<strong>en</strong>ts. Mov Disord 1996;11;2:193-200.<br />
126 Nieuwboer A, de Weerdt W, Dom R, Truy<strong>en</strong> M, Janss<strong>en</strong>s L, Kamsma<br />
Y. The effect of a home physiotherapy program for persons with<br />
Parkinson’s disease. J Rehabil Med 2001;33;6:266-72.<br />
127 Muller V, Mohr B, Rosin R, Pulvermuller F, Muller F, Birbaumer N.<br />
Short-term effects of behavioral treatm<strong>en</strong>t on movem<strong>en</strong>t initiation<br />
and postural control in Parkinson’s disease: a controlled clinical<br />
study. Mov Disord 1997;12;3:306-14.<br />
128 Kompoliti K, Goetz CG, Leurgans S, Morrissey M, Siegel IM. ‘On’ freezing<br />
in Parkinson’s disease: resistance to visual cue walking devices.<br />
Mov Disord 2000;15;2:309-12.<br />
129 Marchese R, Diverio M, Zucchi F, L<strong>en</strong>tino C, Abbruzzese G. The<br />
role of s<strong>en</strong>sory cues in the rehabilitation of parkinsonian pati<strong>en</strong>ts:<br />
a comparison of two physical therapy protocols. Mov Disord<br />
2000;15;5:879-83.<br />
130 McIntosh GC, Brown SH, Rice RR, Thaut MH. Rhythmic auditorymotor<br />
facilitation of gait patterns in pati<strong>en</strong>ts with Parkinson’s<br />
disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997;62;1:22-6.<br />
131 Thaut MH, McIntosh GC. Music therapy in mobility training with<br />
the elderly: a review of curr<strong>en</strong>t research. Care Manag J 1999;1;1:71-4.<br />
132 Thaut MH, McIntosh KW, McIntosh GC, Hoemberg V. Auditory<br />
rhythmicity <strong>en</strong>hances movem<strong>en</strong>t and speech motor control in pati<strong>en</strong>ts<br />
with Parkinson’s disease. Funct Neurol 2001;16;2:163-72.<br />
133 Lewis GN, Byblow WD, Walt SE. Stride l<strong>en</strong>gth regulation in<br />
Parkinson’s disease: the use of extrinsic, visual cues. Brain 2000;<br />
123;Pt10:2077-90.<br />
134 Dietz MA, Goetz CG, Stebbins GT. Evaluation of a modified inverted<br />
walking stick as a treatm<strong>en</strong>t for parkinsonian freezing episodes. Mov<br />
Disord 1990;5;3:243-7.<br />
135 Dunne JW, Hankey GJ, Edis RH. Parkinsonism: upturned walking stick<br />
as an aid to locomotion. Arch Phys Med Rehabil 1987;68;6:380-1.<br />
136 Stallibrass C, Sissons P, Chalmers C. Randomized controlled trial<br />
of the Alexander technique for idiopathic Parkinson’s disease. Clin<br />
Rehabil 2002;16;7:695-708.<br />
137 Alexander FM. The use of the self. London, UK: Victor Gollancz Ltd.;<br />
1985.<br />
138 Formisano R, Pratesi L, Modarelli FT, Bonifati V, Meco G. Rehabilitation<br />
and Parkinson’s disease. Scand J Rehabil Med 1992;24;3:157-60.<br />
139 Jacobson E. Progressive relaxation. Chicago: University of Chicago<br />
Press; 1938.<br />
140 Schultz JH, Luthe W. Autog<strong>en</strong>ic therapy methods. New York: Gru<strong>en</strong><br />
and Stratton. New York: Gru<strong>en</strong> and Stratton; 1969.<br />
141 Martin J. The Halliwick Method. Physiotherapy 1981;67;10:288-91.<br />
142 Hirsch MA, Toole T, Maitland CG, Rider RA. The effects of balance<br />
training and high-int<strong>en</strong>sity resistance training on persons with idiopathic<br />
Parkinson’s disease. Arch Phys Med Rehabil 2003;84;8:1109-<br />
17.<br />
143 Toole T, Hirsch MA, Forkink A, Lehman DA, Maitland CG. The effects<br />
of a balance and str<strong>en</strong>gth training program on equilibrium in Parkinsonism:<br />
A preliminary study. NeuroRehabilitation 2000;14;3:165-74.<br />
144 Gillespie LD, Gillespie WJ, Robertson MC, Lamb SE, Cumming RG,<br />
Rowe BH. Interv<strong>en</strong>tions for prev<strong>en</strong>ting falls in elderly people (Cochrane<br />
Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2004.<br />
145 Behrman AL, Teitelbaum P, Cauraugh JH. Verbal instructional sets<br />
to normalise the temporal and spatial gait variables in Parkinson’s<br />
disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998;65;4:580-2.<br />
146 Goede CJT de, Ellis T, Wag<strong>en</strong>aar RC, et al. Effect<strong>en</strong> van e<strong>en</strong> fysiotherapie-groepsbehandeling<br />
voor Parkinson-patiënt<strong>en</strong>: e<strong>en</strong> cross-over<br />
trial. Ned Tijdschr Fysiother 2004;114:78-82.<br />
147 Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T et al.<br />
Treadmill training with body weight support: its effect on Parkinson’s<br />
disease. Arch Phys Med Rehabil 2000;81;7:849-52.<br />
148 Scandalis TA, Bosak A, Berliner JC, Helman LL, Wells MR. Resistance<br />
training and gait function in pati<strong>en</strong>ts with Parkinson’s disease. Am J<br />
Phys Med Rehabil 2001;80;1:38-43.<br />
149 NOC/NSF. Ziekte van Parkinson, beweg<strong>en</strong> <strong>en</strong> gezondheid. http://<br />
s2sport.nl/M/nib/material<strong>en</strong>/download/parkinson pdf 2000.<br />
150 Bridgewater KJ, Sharpe M. Trunk muscle training and early Parkinson’s<br />
disease. Physiother Th Pract 1997;13;2:139-53.<br />
151 Reuter I, Engelhardt M, Stecker K, Baas H. Therapeutic value of<br />
exercise training in Parkinson’s disease. Med Sci Sports Exerc<br />
1999;31:1544-9.<br />
V-19/2006<br />
31
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong> Ziekte van Parkinson<br />
<strong>Verantwoording</strong> <strong>en</strong> <strong>toelichting</strong><br />
152 Berg<strong>en</strong> JL, Toole T, Elliott III RG, Wallace B, Robinson K, Maitland<br />
CG. Aerobic exercise interv<strong>en</strong>tion improves aerobic capacity and<br />
movem<strong>en</strong>t initiation in Parkinson’s disease pati<strong>en</strong>ts. Neuro Rehabil<br />
2002;17;2:161-8.<br />
153 Baatile J, Langbein WE, Weaver F, Maloney C, Jost MB. Effect of<br />
exercise on perceived quality of life of individuals with Parkinson’s<br />
disease. J Rehabil Res Dev 2000;37;5:529-34.<br />
154 Hurwitz A. The b<strong>en</strong>efit of a home exercise regim<strong>en</strong> for ambulatory<br />
Parkinson’s disease pati<strong>en</strong>ts. J Neurosci Nurs 1989;21;3:180-4.<br />
155 CBO. Decubitus. Tweede Herzi<strong>en</strong>ing. Alph<strong>en</strong> aan d<strong>en</strong> Rijn: Van Zuid<strong>en</strong><br />
Communications bv; 2002.<br />
156 Cel VGM, Germs PH, Wal J van der, Romeijnders ACM, Kolnaar BMG.<br />
NHG-Standaard Decubitus. Huisarts <strong>en</strong> Wet<strong>en</strong>schap 1999;4:165-8.<br />
157 Gray P, Hildebrand K. Fall risk factors in Parkinson’s disease. J Neurosci<br />
Nurs 2000;32;4:222-8.<br />
158 Dijk JG. Syncope in neurologisch kader. In: van Dijk JG, Wieling<br />
W, van Lieshout JJ, editors. De wegraking. Leid<strong>en</strong>, The Netherlands:<br />
Boerhaave Commissie Leids Universitair Medisch C<strong>en</strong>trum; 2000. p.<br />
43-66.<br />
159 Harkel AD t<strong>en</strong>, Lieshout JJ van, Wieling W. Effects of leg muscle<br />
pumping and t<strong>en</strong>sing on orthostatic arterial pressure: a study in<br />
normal subjects and pati<strong>en</strong>ts with autonomic failure. Clin Sci (Lond)<br />
1994;87;5:553-8.<br />
160 Wieling W, Lieshout JJ van, Leeuw<strong>en</strong> AM van. Physical manoeuvres<br />
that reduce postural hypot<strong>en</strong>sion in autonomic failure. Clin Auton<br />
Res 1993;3;1:57-65.<br />
161 Cubo E, Moore CG, Leurgans S, Goetz CG. Wheeled and standard<br />
walkers in Parkinson’s disease pati<strong>en</strong>ts with gait freezing. Parkinsonism<br />
Relat Disord 2003;10;1:9-14.<br />
162 Parker MJ, Gillespie WJ. Hip protectors for prev<strong>en</strong>ting hip fractures<br />
in the elderly. The Cochrane Library, Issue 3, 2002.<br />
163 Schoor NM, Smit JH, Twisk JW, Bouter LM, Lips P. Prev<strong>en</strong>tion of hip<br />
fractures by external hip protectors: a randomized controlled trial.<br />
JAMA 2003;289;15:1957-62.<br />
164 Bod<strong>en</strong>heimer T, Lorig K, Holman H, Grumbach K. Pati<strong>en</strong>t self-managem<strong>en</strong>t<br />
of chronic disease in primary care. JAMA 2002;288;19:2469-<br />
75.<br />
165 Burgt Mvd, Verhulst F. Do<strong>en</strong> <strong>en</strong> blijv<strong>en</strong> do<strong>en</strong>. Patiënt<strong>en</strong>voorlichting<br />
in de paramedische praktijk. Hout<strong>en</strong>/Dieghem: Bohn, Stafleu, Van<br />
Loghum; 1996.<br />
166 Vries H de, Kuhlman P, Dijkstra M. Persoonlijke effectiviteit: de derde<br />
variabele naast attitude <strong>en</strong> subjectieve norm als voorspeller van de<br />
gedragsint<strong>en</strong>tie. GVO/Prev<strong>en</strong>tie 1987;8:253-64.<br />
167 Ho<strong>en</strong><strong>en</strong> JAJH, Tiel<strong>en</strong> LM, Willink AE. Patiënt<strong>en</strong>voorlichting stap<br />
voor stap: suggesties voor de huisarts voor de aanpak van patiënt<strong>en</strong>voorlichting<br />
in het consult. Rijswijk: Stichting O&O Uitgeverij voor<br />
gezondheidsbevordering; 1988.<br />
168 Sluijs EM, Kok GJ, Zee J van der. Correlates of exercise compliance in<br />
physical therapy. Phys Ther 1993;73;11:771-82.<br />
169 Ch<strong>en</strong> MJ, Fan X, Moe ST. Criterion-related validity of the Borg ratings<br />
of perceived exertion scale in healthy individuals: a meta-analysis.<br />
J Sports Sci 2002;20;11:873-99.<br />
170 Heerk<strong>en</strong>s YF, Lakerveld-Heyl K, Verhoev<strong>en</strong> ALJ, H<strong>en</strong>driks HJM. <strong>KNGF</strong><strong>richtlijn</strong><br />
Fysiotherapeutische Verslaglegging. Ned Tijdschr Fysiother<br />
2003;113 (Suppl1):1-36.<br />
V-19/2006<br />
32
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong><br />
Ziekte van Parkinson<br />
ISSN<br />
1567-6137<br />
Bezoekadres<br />
Stadsring 159b, Amersfoort<br />
<strong>KNGF</strong>-<strong>richtlijn</strong>nummer<br />
V-19/2006<br />
Uitgave<br />
Correspond<strong>en</strong>tieadres<br />
Postbus 248, 3800 AE Amersfoort<br />
E-mail hoofdkantoor@kngf.nl<br />
Internet www.kngf.nl<br />
December 2006, herdruk gewijzigd<br />
t<strong>en</strong> opzichte van versie 2004