Primair centraal zenuwstelsel non-Hodgkin lymfoom

5
10
15
20
25
30
Intrathecale chemotherapie kan worden toegediend door middel van lumbaalpuncties en via
een Ommaya reservoir. Voordelen van het Ommaya reservoir zijn een betere MTX-verdeling
over de liquorruimte 60 , terwijl de toediening voor de patiënt makkelijker is zonder de kans op
onbedoelde epidurale toediening. Nadelen zijn het infectierisico en het mogelijk optreden van
complicaties bij het inbrengen van het Ommaya systeem. Herhaalde lumbaalpuncties
hebben als additioneel risico het optreden van subdurale effusies. Over het totaal aantal te
geven injecties bestaan geen consensus. De initiële dosis is MTX 12,5-15 mg of Ara-C 75-
100 mg.
Therapie-inductie wordt gegeven met MTX of MTX / Ara-C alternerend twee keer per week
tot stabilisatie van het neurologisch beeld en negatieve liquorcytologie. Dit laatste lukt vaak
niet. Het klinisch beeld bepaalt dan het moment van overgang naar een
onderhoudsbehandeling. Onderhoudsbehandeling bestaat vervolgens uit een aantal injecties
in afnemende frequentie bijvoorbeeld: 4 injecties / 1x per week, daarna 4 injecties / 1x per 2
weken, vervolgens 6 injecties / 1x per 4 weken.
Bij te hoge MTX-spiegels in de liquor, moet de MTX-dosis worden aangepast of de
frequentie verlaagd. Intrathecaal toegediend MTX kan leucopenie en mucositis veroorzaken.
Daarom is het te overwegen om bij patiënten die hiervoor at risk zijn leucovorin resue te
geven (oraal, 12,5 mg 12 en 24 uur na de intrathecale injectie). Verder kan intrathecale MTX
en Ara-C een chemische meningitis veroorzaken. Daarom kan gelijktijdig 4 mg
dexamethason worden toegediend.
Op focale tumorlocalisaties kan locale radiotherapie gegeven worden. Als dit cranieel
gebeurt, dient men bedacht te zijn op verhoogde neurotoxiciteit van MTX. Vervanging door
Ara-C is dan aan te bevelen. Zo mogelijk wordt de radiotherapie pas gegeven nadat het
MTX-schema en eventuele systemische chemotherapie is afgewerkt.
Systemische therapie, al dan niet gevolgd door hoge dosis therapie met
stamceltransplantatie bij response kan overwogen worden, afhankelijk van de eerdere
behandelingen en de mogelijkheid nog een systemische tumorremissie te bereiken.
Uitsluitend op het CZS gerichte therapie moet als palliatief worden beschouwd 61, 62 .
Naar de waarde van intraventriculair slow-release Ara-C wordt nog onderzoek gedaan.
2.7 CZS-profylaxe met chemotherapie
35
40
45
50
55
Door het ontbreken van prospectieve studies bestaat hierover geen communis opinio. CZS
profylaxe wordt door de meeste auteurs als een essentieel onderdeel van de
behandelingsstrategie gezien bij het lymfoblastair lymfoom (B-cel en T-cel) en het Burkitt
lymfoom. Voor de overige agressieve NHL is de waarde moeilijker aan te geven. Diffuus
grootcellig lymfoom met een verhoogd LDH in combinatie met multiple extranodale
localisaties komt mogelijk in aanmerking voor profylaxe 51, 54, 55 . CZS profylaxe is geïndiceerd
wanneer de testis is aangedaan 56 . Bij een positief beenmerg werd voorheen voor CZS
profylaxe een indicatie gezien. In meer recente literatuur worden echter wisselende
standpunten ingenomen 50, 54, 63 . Ook over de waarde van de IPI om een keuze te maken
wordt wisselend gedacht 50, 55, 64 . Bij localisatie van een diffuus grootcellig lymfoom in de
paranasale sinus of orbita is het risico op CZS-disseminatie bij gecombineerde chemo- en
radiotherapie onvoldoende hoog om CZS-profylaxe aan te bevelen. In een serie van 42 met
gecombineerde chemo- en radiotherapie behandelde patiënten werd slechts 1 patiënt gezien
met CZS-disseminatie. Het betrof hier een locale doorgroei na onvoldoende response op
locale therapie 58 . CZS-profylaxe bij een epiduraal gelocaliseerde tumor lijkt niet nodig 59 .
Indien wordt besloten tot CZS-profylaxe is het ook van belang om aandacht te schenken aan
de keuze van het medicament, het type, het aanvangstijdstip en de frequentie van CZSprofylaxe,
alsmede aan het al dan niet geven van systemische chemotherapie met o.a. hoge
dosis intraveneus MTX en/of Ara-C.
CZS-profylaxe kan gegeven worden als bij ALL, maar het aantal injecties dat zinvol is, staat
niet vast. Ook hier geldt dat er op basis van de literatuur geen voorkeur kan worden
CZS LYMFOMEN 8