Primair centraal zenuwstelsel non-Hodgkin lymfoom

5
10
uitgesproken voor toediening via een Ommaya reservoir of via lumbaalpuncties. Bij
lymfoblastaire lymfomen moet gestreefd worden naar vroege toediening van intrathecale
therapie in voldoende hoge frequentie. Een werkzaam schema is bijvoorbeeld: 4 injecties
eenmaal per week, daarna 2 injecties om de 2 weken, gevolgd door 6 injecties om de 4
weken. Bij het Burkitt lymfoom, waarbij de systemische therapie over het algemeen
kortdurend is en vaak systemisch hoge dosis MTX en/of Ara-C wordt gegeven, kan het
aantal injecties afhankelijk van het systemische regime meestal worden teruggebracht naar
in totaal 5-6 vroeg in de ziekteperiode.
De dosis van de intrathecale/intraventriculaire MTX is 12,5-15 mg per keer, zonodig op
geleide van spiegels aan te passen. Bij langzame afbraak van MTX of neurotoxiciteit kan dit
vervangen worden door Ara-C (dosis 75-100 mg).
15
20
25
30
2.8 (Late) complicaties
Implantatie van het Ommaya reservoir vereist ervaring van de neurochirurg. Is die aanwezig
dan zijn de risico’s op complicatie door implantatie gering. Voorwaarden zijn thrombocyten
aantal boven 70 x 10 9 /l bij implantatie en daarna gedurende 2 weken >20. Antibiotische
profylaxe is sterk aan te bevelen en kan het beste gestart worden de avond voor implantatie.
Zo kunnen vroege catheterinfecties voorkomen worden.
Tijdens gebruik dient streng aseptisch gewerkt te worden om infecties te voorkomen.
Mochten deze onverhoopt toch ontstaan dan kan het reservoir meestal in situ blijven met
toediening van intraventriculaire en systemische antibiotica. Door de intraventriculaire
behandeling kunnen een aseptische chemische meningitis en myelosuppressie ontstaan.
Leuco-encefalopathie en myelopathie zijn meestal het gevolg van te hoge MTX-spiegels in
de liquor en (locale) bestraling. Door goede MTX-spiegelcontrole, alternerend MTX en Ara-C,
overschakelen naar alleen Ara-C na radiotherapie en het zo mogelijk uitstellen van het
moment van radiotherapie, is dit risico te verminderen. Uiteraard is de interpretatie van de
MTX-spiegel afhankelijk van het aantal dagen dat verstreken is na de injectie. Een
zogenaamd lijstje met ‘veilige waarden’ is ontleend aan Bleyer 65 (zie Bijlage 1).
2.9 Conclusie
35
Niveau 3
Het risico op CZS-disseminatie bij lymfoblastair en Burkitt lymfoom is hoog
(30%). Vroegtijdige CZS-profylaxe, hetzij direct gericht op het CZS, hetzij door
middel van hoge dosis intraveneus MTX of Ara-C, kan dit risico aanmerkelijk
terugdringen 51-53 .
Niveau 3 CZS-disseminatie komt voor bij 5% van de overige agressieve NHL 50-54 .
Profylaxe bij deze overige agressieve lymfomen valt te overwegen bij de
volgende risicogroepen:
Niveau 3 • Patiënten met testislocalisatie dienen intrathecale profylaxe te krijgen 56 .
Niveau 3 • Bij patiënten met een combinatie van verhoogd LDH en meerdere
extranodale localisaties kan profylaxe overwogen worden 51, 54, 55 .
Niveau 3
Bij een leptomeningeale of cerebrale localisatie die ontstaat in het kader van
progressie of recidief NHL, is de prognose beperkt 43-57 .
40
2.10 Advies
CZS-profylaxe is geïndiceerd bij patiënten met een lymfoblastair of Burkitt lymfoom. Voor de
overige patiënten met een agressief lymfoom is CZS-profylaxe te overwegen bij de
CZS LYMFOMEN 9