Thema - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

MEMORAD
THEMA
Cardiale stress MR
Een aantal praktische overwegingen
Dirkjan Kuijpers, Dirk Kaandorp en Sidney Rebergen
Bij de analyse van stabiele thoracale pijnklachten is de belangrijkste vraag of dit wordt
veroorzaakt door zuurstoftekort in de myocardcellen. Met andere woorden: hoe is
de daadwerkelijke perfusie van het myocard. Van belang is dat de prognose bij deze
patiëntengroep wordt bepaald door het al of niet aanwezig zijn van een perfusiedefect
(ischemie) en niet door de aanwezigheid van een of meerdere stenosen in de coronairen.
In de work-up zal een functionele analyse het onderzoek van keuze zijn. Een normale
perfusie heeft een uitstekende prognose en sluit significant coronair lijden uit. Bij een
afwijkende perfusie kan gericht morfologische analyse plaatsvinden (CTA / XA).
Indien deze basisprincipes in de cardiologie niet worden gerespecteerd, kunnen er
situaties ontstaan waarbij patiënten niet op de juiste wijze behandeld worden.
Functionele onderzoeken grijpen in op de
ischemische cascade. Met MR zijn er twee
mogelijkheden:
1. MR voor het aantonen van wandbewegingsstoornissen
tijdens stress (dobutamine);
2. MR voor het aantonen van perfusiedefecten
tijdens vasodilatatie (adenosine
of regadenoson).
Welke methode gebruikt wordt hangt veelal
af van de lokale expertise van radiologen en
cardiologen en de aanwezige apparatuur.
Logistiek gezien bestaat er bij cardiale MR
een tendens om ‘te veel’ te willen doen, wat
vaak een enorme aanslag betekent op de
beschikbare MR-tijd. Onderstaand enkele
workflows die hierop ingaan.
cardiaal risico, waarbij een CT-calciumscore
uiteraard geen toegevoegde waarde heeft.
Dobutamine-stress MR geeft bij deze groep de
extra mogelijkheid om bij lage dosis te kijken
of er sprake is van vitaliteit in het infarctgebied.
De gouden standaard voor het aantonen van
vitaliteit is, in tegenstelling tot de veel toegepaste
late-enhancement opnamen, nog steeds
low-dose-dobutamine wandbewegingsanalyse.
De scantijd voor een dobutamine- stress MR is
60 min, waarbij de aanwezigheid van een cardioloog
een voorwaarde is.
Indien dobutamine-stress MR-onderzoek om
wat voor reden dan ook niet haalbaar is, kan
worden uitgeweken naar een uitgebreid perfusieonderzoek
(Figuur 2). Dit betreft een combinatie
van rust- en stressperfusieseries, samen
met late-enhancement opnamen (60 min).
Veelal ontstaat er echter nieuwe ischemie op
de grensvlakken met het oude infarct, wat de
beoordeling moeilijk kan maken. De sensitiviteit
en specificiteit liggen bij dit gecombineerde
onderzoek daarom dan ook beduidend lager
dan bij dobutamine-stress MR.
Perfusie-MR heeft de afgelopen jaren een
enorme ontwikkeling doorgemaakt en
wordt op dit moment beschouwd als de
gouden standaard voor het detecteren van
myocardischemie. Meerdere grote studies
hebben dit recent nog onomstotelijk
vastgesteld [1-3] (Figuur 3). De resultaten met
PET zijn vergelijkbaar met perfusie-MR. Als we
echter andere factoren daarbij betrekken, zoals
beeldresolutie, stralenbelasting, kostenfactor
Het eerste schema (Figuur 1) maakt een onderscheid
tussen patiënten met en zonder
myocardinfarct. Deze groep kun je in eerste
instantie differentiëren met een CT-calciumscore.
Patiënten met een CT-calciumscore
van 0 hebben statistisch gezien een zeer
goede prognose, waarbij verder functioneel
onderzoek niet geïndiceerd is. Deze groep
(ongeveer 30%) is direct af te scheiden van
de patiënten bij wie de calciumscore niet
gelijk aan 0 is.
Analyse stabiele thoracale pijnklachten: ischemie?
Myocardinfarct +COPD-patiënten
Hoog coronair risico
Geen myocardinfarct of COPD
Laag / intermediair coronair risico
>0
CT calciumscore
0 = Stop
Patiënten zonder bekend infarct zijn eenvoudig
met ‘stress-only’ perfusie-MR te
onderzoeken, waarbij rustopnamen en
late-enhancement series niet nodig zijn
om tot een diagnose te komen. Immers,
elk perfusiedefect zal nagenoeg zeker
worden veroorzaakt door ischemie. De
scantijd voor een stress-only perfusie-MR is
ongeveer 30 min. Patiënten met een doorgemaakt
myocardinfarct hebben een hoog
Dobutamine-stress MR
Geen ischemie
Follow-up
Dr. Th.J.A. Kuijpers november 2004
Figuur 1.
Stress-only perfusie-MR
Ischemie
Normale perfusie
XA / CTA
Check risicofactoren
Interventietherapie
20
K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l