Thema - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

MEMORAD
THEMA
Systematische beoordeling
De radioloog is beter uitgerust om de verleiding
van het hart te weerstaan en eerst de
rest van het onderzoek te beoordelen. Stop
als een moderne Odysseus je oren vol met
was en bekijk rustig de scoutserie (ondanks
protesten van de cardioloog). Dit voorkomt
‘satisfaction of search’: na het stellen van
een mooie cardiale diagnose de longnodus
of wervelfractuur missen. De aanpak, perifeer
naar centraal, wordt beschreven in de
Tabel. Ieder compartiment wordt met enkele
voorbeelden toegelicht.
Een cardiale CT dient in long-, mediastinum-
en in botsetting bekeken te worden,
coronaal, sagittaal en transversaal. Bij het
beoordelen van coronairen wordt meestal
een 3 mm MIP (maximale intensiteit projectie)
gebruikt om stenosen te graderen. Een
10 mm MIP kan ook helpen om snel longnodi
op te sporen. Hierbij kan overwogen
worden voor de beoordeling van nevenbevindingen
een zo groot mogelijk FOV te reconstrueren
uit de beschikbare ruwe data.
Bij MRI zijn vooral scout- en T1-gewogen
black blood opnamen – vanwege het grote
FOV – waardevol voor nevenbevindingen.
De overige series (o.a. late enhancement,
T2STIR, cine) kunnen gericht gebruikt worden
voor het beoordelen van aankleuring,
vocht versus vetcomponent of bevestiging
van de afwijking in een ander anatomisch
vlak.
Nadat het in de routine van het onderzoek is
opgenomen, kost zoeken naar nevenbevindingen
niet meer dan 1-2 min. Specifieke beoordeling
gericht op nevenbevindingen levert een
verdubbeling van significante nevenbevindingen
[3].
In het algemeen geldt dat voorafgaand aan de
beoordeling het de moeite loont om relevante
oude beelden te activeren. Zo kunnen nevenbevindingen
aan het eind van de verslaglegging
meteen vergeleken worden met de ingeladen
oude onderzoeken.
Conclusie
Het adagium ‘de patiënt heeft voor de gehele
foto betaald’ is ook van toepassing op cardiale
CT en MRI. Deze onderzoeken bevatten vaak
extracardiale bevindingen, waarvan een deel
nieuw en klinisch relevant is. We kunnen niet
net doen of die informatie er niet is. De radioloog
beschikt over de juiste gereedschappen
(patroonherkenning, klinische ervaring, PACS,
toegang tot dossier) om het kaf van het koren
te scheiden. De aanvrager rekent erop dat het
verslag de klinische relevantie en advies over
vervolgonderzoek duidelijk weergeeft.
Kernpunten
• Bij 5-10% van de onderzoeken significante
nevenbevindingen.
• Systematische beoordeling van nevenbevindingen
toont de meerwaarde van de
radioloog.
• Reconstructie van maximaal field of view
(CT).
• Start met nevenbevindingen in vaste volgorde:
buik, thoraxwand, skelet, long, mediastinum,
cardiaal.
• Artefact: is de afwijking zichtbaar op andere
sequenties of reconstructies?
• Beoordeel relevantie: aankleuring, groei
(oude onderzoeken en dossier).
• Geef een advies: waarschijnlijk geen consequentie,
specifieke anamnese of lichamelijk
onderzoek, aanvullend onderzoek,
controle.
n
Dr. H.P. Stallman
Dr. P.C.A. Jacobs
aios radiologie St. Antonius Ziekenhuis
Nieuwegein
Prof.dr. Y. van der Graaf
klinisch epidemioloog Universiteit Utrecht
Literatuur
1. Jacobs P, Mali W, Grobbee D, Graaf Y van der. Prevalence
of incidental findings in CT screening of the
chest: a systematic review. JCAT 2008;32:214-21.
2. Northam M, Koonce J, Ravenel JG. Pulmonary nodules
detected at cardiac CT: comparison of images
in limited and full fields of view. Am J Roentgenol
2008;191:878-81.
3. Wyttenbach R, Médioni N. Extracardiac findings detected
by cardiac magnetic resonance imaging. Eur
Radiol 2012;22:1295-302.
Triple rule out
De term ‘triple rule out’ wordt vaak in de context van CT-angiografie voor de
evaluatie van acute pijn op de borst (‘acute chest pain’) gebruikt. Enerzijds gaat het
om het uitsluiten van drie verschillende potentieel levensbedreigende aandoeningen
(‘triple rule out’), anderzijds ook om de beeldvorming rondom patiënten met pijn op de
borst. Acute pijn op de borst is een van de meest voorkomende redenen voor een bezoek
aan de spoedeisende of eerste harthulp (SEH) en verantwoordelijk voor jaarlijks meer
dan 8 miljoen consultaties in de VS.
Joachim Wildberger
bas Bekkers
Minder dan 5% van deze patiënten heeft
een ST-elevatie acuut coronair syndroom
(STE-ACS), en 25% heeft een non-STE-ACS,
waarvoor initieel geen non-invasieve beeldvorming
noodzakelijk is. Het leeuwendeel
van de patiënten met acute pijn op de borst
heeft een alternatieve, niet levensbedreigende
diagnose zoals gastro-intestinale (42%) of
musculoskeletale aandoeningen (28%), angst- of
paniekstoornis (20%), peri-myocarditis (4%),
pleuritis, pneumonie of pneumothorax (2%),
longembolie (2%), aortale dissectie met aneurysma
(1%), of aortaklepstenose (