Thema - Nederlandse Vereniging voor Radiologie

MEMORAD
THEMA
Ook voor perfusie-imaging is dit een aanzienlijke
verbetering t.o.v. de nu klinisch
gebruikte standaardmethode waarbij
slechts drie korte-asslices worden afgebeeld.
Tevens geldt voor real-time cardiac
MRI dat cine-imaging nu mogelijk is met
spatiale en temporele resolutie, nagenoeg
vergelijkbaar met de huidige breath-hold
cinetechnieken. Bij deze methode hoeft de
adem niet meer ingehouden te worden en
is binnen enkele hartslagen alle cine-informatie
vergaard [5].
Het ligt in de verwachting dat de bovenbeschreven
3D- en 4D-methoden binnen
enkele jaren in de kliniek toepasbaar zijn
voor routinebeeldvorming. Hiermee kan
de acquisitieduur van een standaard MRIprotocol
voor evaluatie van zowel de linker-
als de rechterventrikelfunctie en late
enhancement naar verwachting worden
teruggebracht tot minder dan tien minuten
pure scantijd. Inclusief het positioneren van
de patiënt op de tafel moet een routineonderzoek
voor de meest voorkomende indicaties
mogelijk zijn binnen 20-25 minuten.
Een cruciaal verschil met de huidige technieken,
waarbij voor elke gewenste oriëntatie
aparte opnamen worden gemaakt (bijv.
2-, 3-, 4-kamer, korte-as en linkerventrikeluitstroombaan),
is dat achteraf de gewenste
oriëntaties uit de 4D-dataset moeten worden
gereconstrueerd (Figuur 1). Vooralsnog
zijn er geen commercieel verkrijgbare
softwarepakketten die hier specifiek op
voorbereid zijn; maar ook hier zijn op korte
termijn oplossingen te verwachten.
Een recente, nog niet gepubliceerde
ontwikkeling op het gebied van de 3Dbeeldvorming
van het hart is om 3D-late
enhancement MRI-beelden te vervaardigen
met correctie voor adembeweging, bijv. door
gebruik te maken van de zogenaamde ‘respiratory
navigator’- techniek. Tijdens de 3D-opname
van het gehele hart kan de patiënt gewoon
doorademen; bovendien worden korte perioden
met onregelmatige hartslag uitgemiddeld.
Deze 3D-opnamen worden gemaakt in het
transversale vlak en achteraf gereconstrueerd
naar elke gewenste oriëntatie, bijv. lange- en
korte-asbeelden (Figuur 2). Dit is vooral van
belang bij onverwachte pathologie, waardoor
achteraf het beste beeldvlak gekozen kan worden
om de bevindingen met anderen te delen.
Eigenlijk volgt MRI hier de benadering zoals
al bekend van CT, een richting die in de komende
jaren van groot belang zal blijken om
de totale scanduur drastisch te verkorten: er is
immers geen planning van de cine-, perfusieen
late enhancement-opnamen meer nodig!
Een internationale werkgroep, waarbij beide
auteurs van dit artikel betrokken zijn, is bezig
een standaard-MRI-scanprotocol te ontwikkelen
dat binnen dertig minuten een compleet
MRI-hartonderzoek kan afleveren. Hierdoor
wordt MRI-hart (weer) sterk competitief met
andere beeldvormende modaliteiten voor het
afbeelden van hart en vaten.
Weefselkarakterisatie
Het uitstekende wekedelencontrast van MRI
kan gebruikt worden om informatie te vergaren
over de samenstelling van verschillende
weefsels in het hart. In de huidige klinische
praktijk worden deze methoden voornamelijk
kwalitatief toegepast: op basis van het eenvoudigweg
kijken naar de beelden wordt een
uitspraak gedaan over de aan- of afwezigheid
van bijv. een infarctzone in het myocard op de
delayed enhancement-beelden. De afgelopen
tijd zijn echter vanuit diverse onderzoeksgroepen
publicaties verschenen over kwantitatieve
methoden om het myocard te karakteriseren,
Figuur 2. MRI late enhancement-beelden vervaardigd met een 3T Ingenia MRI-system m.b.v. de respiratory navigatortechniek.
Rechtsonder ziet u de originele scanrichting in het transversale vlak. Linksboven ziet u een 4-kamerreconstructie,
linksonder een 2-kamerreconstructie. Rechtsboven is een korte-asoriëntatie gereconstrueerd uit de transversale 3D-dataset.
Elke gewenste oriëntatie is achteraf te reconstrueren. In dit voorbeeld is overduidelijk sprake van status na myocardinfarct in
het stroomgebied van de circumflex. (Ongepubliceerde data van prof.dr. Hildo J. Lamb, LUMC, Leiden).
de zogenaamde T1-, T2- en T2*-mapping. De
essentie van deze methoden is het meten van
de relaxatietijd(en) van het myocard om zo
subtielere en diffuse hartspierschade betrouwbaarder
en met betere reproduceerbaarheid in
kaart te brengen.
T1-mapping
T1-mappingtechnieken worden vooral gebruikt
voor een betere karakterisering van
diffuse fibrose in het myocard. Hoewel de conventionele
inversion-recovery delayed enhancement
imagingtechniek uitstekend geschikt is
voor het aantonen en/of uitsluiten van focale
infarcering of fibrose, dienen deze gebieden
relatief scherp gedemarqueerd en uitgebreid
te zijn alvorens zij met zekerheid als dusdanig
geïdentificeerd kunnen worden. Ook dient
er in principe een gebied met normaal (i.e.
laag signaal of ‘genuld’) myocard te zijn om
afwijkende gebieden aan te relateren. Indien
er klinisch een verdenking is van een diffuus
afwijkend myocard, zoals vaak gezien wordt
bij diabetische cardiomyopathie, dilaterende
of infiltratieve/restrictieve cardiomyopathieën,
myocarditis, aritmogene cardiomyopathie
(voorheen bekend als ‘ARVC’) of chronische
aorta-insufficiëntie, dan kan T1-mapping een
potentiële verbetering inhouden t.o.v. bestaande
protocollen.
Myocardiale T1-waarden kunnen worden afgeleid
uit de inversietijd-scoutopnamen (‘Look-
Locker’- of ‘modified Look-Locker’- [MOLLI]
opnamen), die vervaardigd worden om de tijd
van optimale myocardnulling te bepaling na
een 180-graden inversiepuls. Beide methoden
komen zeer goed overeen, maar de MOLLI-methode
is eleganter, omdat er telkens in dezelfde
fase van de hartcyclus gemeten wordt; ook is de
reproduceerbaarheid van de MOLLI-methode
beter [6]. In de zeer recente studie van Sibley
et al. bij 47 patiënten met verdenking op myocardiale
fibrose, werd een significante correlatie
van 0,57 gevonden tussen de gemiddelde
myocardiale T1-waarde en het percentage
fibrose bij histologie. Er werd in deze studie
een significant hogere myocardiale T1-waarde
gevonden bij een gezonde controlegroep vs.
een groep patiënten mét en een groep patiënten
zónder delayed enhancement. De mate van
fibrose in het myocard bij biopsie was de referentiestandaard
bij dit onderzoek. Bij patiënten
met een klinisch beeld van cardiomyopathie
zonder aanwijzingen voor delayed enhancement
varieerde het percentage fibrose van 1,5-
19,1%, maar was de T1-waarde wel significant
lager in vergelijking met de controlegroep [7].
De onderzoekers tonen daarmee aan dat T1-
mapping inderdaad toegevoegde waarde heeft
bij de diagnostiek van cardiomyopathie met
diffuse infiltratie van het myocard. Een recente
(nog niet gepubliceerde) benadering is om de
38
K I J K o o k o p w w w . r a d i o l o g e n . n l