Verbetermaatregelen persoonlijke hygiene en arbeidsveiligheid ...

Plan van aanpak
Verbetermaatregelen betreffende eis Arbeidsinspectie n.a.v. incident Chemiepack

Pagina 2/11

Inhoudsopgave
1. INLEIDING .............................................................................................................................................................4
2. VERBETERMAATREGELEN .............................................................................................................................6
2.1 INSTRUCTIE VOOR KORPSEN.......................................................................................................................................6
2.2 BEVELVOERDERSTRAININGEN....................................................................................................................................7
2.3 VERBETEREN STRUCTUUR BIJ INTERREGIONALE BIJSTAND ........................................................................................8
3. VERVOLGTRAJECT ............................................................................................................................................9
3.1 UITROL INSTRUCTIE OVER REGIO ...............................................................................................................................9
3.2 HET BEKLIJVEN VAN DE KENNIS.................................................................................................................................9
3.3 BEDRIJFSVOERING....................................................................................................................................................10
Pagina 3/11

1. Inleiding
De Arbeidsinspectie heeft een onderzoek ingesteld naar de werkwijze van de brandweer tijdens
het (na)blussen van de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk op 5 januari 2011. De aanleiding tot
dit onderzoek was het grote aantal hulpverleners met gezondheidsklachten na dit incident.
Dit onderzoek heeft zich gericht op hulpverleners van de regio’s Midden en West Brabant en
Zuid-Holland Zuid. Uit onze regio waren drie korpsen aanwezig in Moerdijk: Dordrecht,
Gorinchem en cluster De Waard (Graafstroom).
Voor onze regio heeft het onderzoek geleid tot de constatering van enkele tekortkomingen van
de Arbeidsomstandighedenwet. De Arbeidsinspectie heeft een eis gesteld om deze
overtredingen voor 14 december ongedaan te maken. (brief AI d.d. 14 september 2011,
kenmerk A999/894/07)
Geconstateerde tekortkomingen
Pagina 4/11

Gestelde eisen
Uitvoering
De Veiligheidsregio ZHZ, directie Brandweer heeft de afdeling Regionale Brandweerzorg,
Bureau Operationele Zaken opdracht gegeven tot het opstellen en uitvoeren van het plan van
aanpak naar aanleiding van de gestelde eisen. Hierbij is samengewerkt met de Adviseur
Arbeidsveiligheid en de kennisregisseur Lerend Vermogen.
Pagina 5/11

2. Verbetermaatregelen
In de afgelopen periode zijn drie concrete verbetermaatregelen benoemd en uitgevoerd:
1. Er is een instructie opgesteld en gegeven aan de drie betrokken korpsen;
2. Versterking toezichthoudende taak in regionale bevelvoerderstraining;
3. Verbeteren structuur bij interregionale bijstand.
2.1 Instructie voor korpsen
In samenwerking met de Adviseur Arbeidsveiligheid is een instructie opgesteld voor betrokken
korpsen Dordrecht, De Waard en Gorinchem. Deze instructie heeft als titel ‘hygiene-instructie’
meegekregen.
De AI heeft tekortkomingen gesignaleerd bij het veilig werken door de hulpverleningsdiensten
tijdens de incidentbestrijding. Bij ‘veilig werken’ wordt primair gedacht vanuit techniek en
tactiek: wel of geen binnenaanval, de keuze van het juiste blusmiddel, het afstand houden tot
een pand bij instortingsgevaar.
De andere component van veilig werken is: het bewust zijn van de risico’s waaraan je als
persoon bent blootgesteld en de mogelijkheden om je daartegen te beschermen, waaronder
het juist toepassen van persoonlijke beschermingsmiddelen en hygiene-aspecten tijdens een
inzet.
Tijdens de brand bij Chemiepack heeft het personeel op verschillende wijzen blootgesteld aan
gevaarlijke stoffen:
- Rook
- Verontreinigd bluswater
- Tijdens eten en drinken in inzetgebied
Deze blootstellingsroutes zijn ook bij reguliere grote branden in meer of mindere mate van
toepassing. In dit verband is ook van belang het resultaat van het promotieonderzoek van de
heer F. Greven, waarbij is gebleken dat blootstelling aan rook bij woning- of natuurbranden
even gevaarlijk is als blootstelling aan rook bij branden met gevaarlijke stoffen.
Daarmee is de brand bij Chemiepack wel bijzonder qua betrokken hoeveelheid gevaarlijke
stoffen, maar zijn de verbeterpunten met betrekking tot het risicobewustzijn algemeen
toepasbaar bij elke inzet door de brandweer.
Pagina 6/11

Deze spiegel hebben we de korpsen voorgehouden en daarbij benadrukt dat het gedrag bij een
normaal incident niet anders hoort te zijn dan bij een groot incident. (als het ‘normale’ gedrag
binnen een korps is om beperkt ademlucht te gebruiken bij standaard branden, zoals
autobranden, schuurbranden, wees er dan van bewust dat dit standaardgedrag ook bij een
groot incident voorkomt).
De aanpak is als volgt geweest:
1. Opstellen presentatie en lesbrief (zie bijlage I)
2. Presentatie gegeven aan de drie korpsen, door leden van de projectgroep en een aantal
trainers.
3. Deze trainers (bevelvoerders en OVD’s binnen de korpsen) zijn via een train- de trainer
sessie hierop voorbereid.
Stand van zaken:
- De instructie is gegeven aan al het personeel van korpsen Dordrecht, de Waard en
Gorinchem
2.2 Bevelvoerderstrainingen
Jaarlijks organiseert de regionale brandweer ZHZ bevelvoerderstrainingen voor alle
bevelvoerders uit de regio. De deelname is zo’n 90% van alle bevelvoerders. Deze
bevelvoerderstrainingen worden gehouden op verschillende dagen in de periode van oktober
t/m december 2011. Het programma bestaat uit inzetoefeningen en een theoriedeel waarin
ingegaan wordt op actuele zaken en nieuwe ontwikkelingen met betrekking tot het repressief
optreden.
Besloten is om tijdens deze trainingen aandacht te besteden aan de leerpunten Moerdijk. Dit is
als volgt uitgevoerd:
4. Tijdens het theorie-onderdeel is aandacht besteed aan de bewustwording van het gedrag in
relatie tot hygiëne en de toezichthoudende rol als bevelvoerder. De bevelvoerder ziet toe
op het correct gebruik van beschermende middelen door de manschappen. Daarnaast kan
de bevelvoerder zijn personeel anders positioneren als dat uit oogpunt van veiligheid
noodzakelijk is.
5. Tijdens de observaties van praktijkoefeningen had een aantal beoordelingspunten specifiek
betrekking op in het kader van hygiene en veiligheid te trekken en hierbij feedback te
Pagina 7/11

geven aan de bevelvoerders op het signaleren van onveilige situaties en hierop sturend op
te treden.
De instructie voor de instructeurs en de inhoud van de presentatie zijn bijgevoegd in bijlage 2.
2.3 Verbeteren structuur bij interregionale bijstand
De eenheden van de korpsen uit de regio ZHZ hebben onder bevel gestaan van de bevelslijn
Midden- en West Brabant. De aansluiting tussen bevelslijn MWB en de bevelvoerders ZHZ was
moeizaam, niet in alle gevallen bereikten zij de juiste leidinggevenden. Hierdoor hebben
eenheden lang op een inzetbevel staan wachten.
Onderkend is dat bij bijstand van meerdere eenheden buiten de regio een OVD uit de regio
mee dient te gaan als leidinggevende en om te sturen op de aansluiting van de bevelslijn van
de bijstandvragende regio. Dit is ondervangen in de alarmeringsstructuur voor grootschalig
optreden, waarbij een OvD optreedt als pelotonscommandant van een basispeloton of
specialistisch peloton (Watertransport, Hulpverlening, Specialistische blussing).
Pagina 8/11

3. Vervolgtraject
De hiervoor genoemde verbetermaatregelen zijn grotendeels gericht op de drie betrokken
korpsen uit de regio. Het is van belang dat geleerde lessen verspreid en gedeeld worden onder
andere korpsen uit de regio. Daarom zijn er drie vervolgacties gedefinieerd voor uitvoering in
2012.
3.1 Uitrol instructie over regio
1. In 2012 zal de hygiëne-instructie aan alle korpsen binnen de regio worden gegeven.
Hiertoe zullen in het eerste kwartaal 2012 train-de trainersessies georganiseerd worden
waarbij uit elk cluster deelnemers aanwezig zijn.
Deze instructeurs krijgen de inhoud van de presentatie te horen en de middelen om deze
presentatie binnen het eigen oefenprogramma weg te zetten naar de korpsen. Deze
instructie dient in 2012, bij voorkeur voor 30 juni 2012 aan alle korpsen gegeven te zijn.
2. De instructie zal ook worden opgenomen in het regionale oefenprogramma voor de
(hoofd)officieren van dienst.
3. De regionale brandweer ZHZ kent de functionaris ‘logistiek officier’. Deze officier wordt bij
grote incidenten gealarmeerd en ziet toe op de uitvoering van het proces logistiek en
ondersteuning. Hij stuurt hierbij o.a. de verzorgingsunit aan.
Binnen het oefenprogramma 2012 voor de logistiek officieren zal nadrukkelijk aandacht
geschonken worden aan de leerpunten van Moerdijk. Zij hebben een belangrijke functie in
het faciliteren van een (relatief) schone omgeving waar personeel kan eten en drinken. Ook
kunnen zij corrigerend optreden als blijkt dat bijvoorbeeld gegeten of gedronken wordt in
het inzetvak.
3.2 Het beklijven van de kennis
In de praktijk moet blijken dat de overgedragen kennis ook wordt toegepast. De AI noemt dit
in haar eis ‘het beklijven van de kennis’.
1. Binnen het oefenprogramma van de regionale brandweer ZHZ zal aandacht besteed worden
aan de leerpunten door het als thema te verwerken in oefeningen. Op dezelfde wijze
kunnen ook de lokale korpsen en oefenorganisaties dit onderwerp inbedden in het
oefenprogramma
2. Het onderwerp wordt opgenomen op het evaluatieformulier dat gehanteerd wordt bij de
incidentevaluatie. Hiermee wordt het een vast onderdeel van de evaluatie van een inzet.
Pagina 9/11

3.3 Bedrijfsvoering
De bedrijfsvoering van de organisatie heeft een ondersteunende rol in de nazorg van een
incident. Concreet gaat het hierbij om het reinigen van vervuilde bluskleding na een inzet.
Enerzijds moet een eenheid na een inzet weer zo snel mogelijk paraat zijn. Anderzijds kan het
noodzakelijk zijn om de bluskleding van het ingezette personeel eerst te reinigen.
Daarom wordt aanbevolen om binnen de clusters te beschikken over een voorraad
reservekleding, zodat een bluseenheid operationeel blijft als de vieze bluspakken worden
gewassen. De meeste korpsen of clusters hebben inmiddels zelf de mogelijkheid om
bluspakken te wassen.
Pagina 10/11

Bijlage 1: Inhoud presentatie hygiene-instructie en
lesbrief
Bijlage 2: Inhoud presentatie
bevelvoerderstrainingen
Pagina 11/11

Lesbrief hygiëne-instructie 2011
Van:
Bureau Operationele Zaken
Datum: 1 november 2011
Inleiding
Op 5 januari 2011 is een aantal brandweerkorpsen uit de Veiligheidsregio Zuid-Holland Zuid
betrokken geweest bij de bestrijding van de zeer grote brand bij het bedrijf Chemiepack te
Moerdijk.
Verschillende hulpverleners die ter plaatse zijn geweest ondervonden gezondheidsklachten na
de inzet. Dit was voor de Arbeidsinspectie aanleiding om onderzoek te doen naar de werkwijze
van hulpdiensten bij deze brand. Hierbij heeft de Arbeidsinspectie overtredingen van de
Arbeidsomstandighedenwet geconstateerd. Aan de werkgevers, de Veiligheidsregio Zuid-
Holland Zuid (korpsen Dordrecht en Graafstroom) en de gemeente Gorinchem (korps
Gorinchem) heeft de Arbeidsinspectie middels een brief een eis gesteld om de geconstateerde
overtredingen voor medio december 2011 ongedaan te maken.
Naar aanleiding van deze eis van de Arbeidsinspectie heeft Bureau Operationele Zaken in
samenwerking met de Adviseur arbeidsveiligheid een hygiëne-instructie opgesteld. Deze
instructie wordt binnen de gestelde termijn aan de betrokken korpsen gegeven.
Doel
Deze lesbrief is bedoeld voor de instructeurs die de hygiëne-instructie binnen de verschillende
korpsen zullen verzorgen. De lesbrief bevat de inhoudelijke informatie die overgedragen wordt
aan de hand van een powerpointpresentatie.
Inhoud lespakket hygiëne-instructie:
1. Powerpoint presentatie
2. Lesbrief
3. DVD ‘door het vuur’
4. Bijlage hygiëne-instructie
20111101 Lesbrief hygiene-instructie - 1 -

Geconstateerde overtredingen door Arbeidsinspectie
20111101 Lesbrief hygiene-instructie - 2 -

Hygiëne instructie 2011
In onderstaande tekst wordt verwezen naar de dia’s uit de ‘Presentatie Hygiëne 2011’
Dia 1 Introductie
Dia 2 Hygiene instructie inhoudsopgave
Dia 3: Elke brand had de aanleiding kunnen zijn
Het onderzoek van de Arbeidsinspectie (AI) naar de bestrijding van het incident Moerdijk
De AI constateert twee overtredingen van de arbeidsomstandigheden wet bij het optreden van
korpsen ZHZ:
• het brandweerpersoneel toont onvoldoende risicobewustzijn bij de brand Moerdijk
• de bevelslijn geeft onvoldoende instructies en neemt onvoldoende corrigerende acties
Uit de interviews van de AI met ingezet personeel van ZHZ is het volgende vastgesteld:
Dia 4
Bij de taakuitvoering van het personeel:
• staat men langer en dichter op het incident dan nodig is
• ruikt men een penetrante chemische lucht maar wordt geen ademlucht opgezet
• wordt zwaar verontreinigd bluswater onderkend, maar blijft een beschermende maatregel
uit
• de met chemisch verontreinigde slangen worden zonder chemicaliënhandschoenen
opgepakt
Bij het gebruik van de maaltijden van het personeel:
• is er gegeten en gedronken op locatie en niet bij de verzorgingsunit
Met broodje in de hand aan de straalpijp
• heeft men voordat men ging eten de handen niet gewassen
Scheiding inzetgebied – schoon gebied niet toegepast
Bij het opbergen van materiaal en werkkleding
• is men zonder ontsmetting van kleding en schoeisel in de voertuigen gestapt
• is de kleding en laarzen niet door iedereen op de kazerne afgespoeld of gereinigd
De conclusies van de AI hebben betrekking op deze brand, maar als we eerlijk zijn ligt dit
altijd op de loer bij elke (grotere) inzet.
20111101 Lesbrief hygiene-instructie - 3 -

Dia 5
De Arbeidsinspectie eist dat vóór 14 december 2011
• het personeel doelmatig is geïnformeerd over de concrete risico’s, concrete
veiligheidsvoorschriften en/of veilige werkwijzen bij incidenten met gevaarlijke stoffen
• de toezichthoudende taken en bevoegdheden duidelijk zijn belegd zodat daadwerkelijk
corrigerend wordt opgetreden om risico’s met (gevaarlijke stoffen) te voorkomen.
Onder doelmatig wordt hier verstaan: niet alleen aanhoren van de instructie, maar toepassen
van de veilige werkwijzen en zonodig corrigeren en handhaven als daar aanleiding toe is. De
kennis die we verkrijgen uit deze presentatie moet dus toegepast worden tijdens ons repressief
optreden.
Dia 6 Wat is het probleem!
Stoffen die bij alle (grote) branden vrijkomen:
Koolmonoxide CO, Blauwzuurgas of waterstofcyanide HCN, Zoutzuur HCL, Zwaveldioxide
SO2, Stikstofoxiden NOx en allerlei organische componenten.
Een paar van de stoffen beletten het zuurstoftransport en kunnen leiden tot bewusteloosheid.
Meestal is hoofdpijn een eerste signaal dat er een grens is overschreden.
Bron: RIVM onderzoek
Bij branden met verschillende (chemische) stoffen is de samenstelling van de rook niet te
voorspellen omdat deze verbrandingsproducten onderlinge reacties kunnen aangaan. In
Moerdijk konden stoffen door de grote hitte ook verdampen of onverbrand in de rook terecht
komen. Wat een cocktail van stoffen met je doet is vooraf niet te voorspellen.
DVD door het vuur: Een verhaal uit de praktijk
Filmpje “Door het vuur 2005”
Advies voor instructeur: starten bij begin parkeergaragebrand 15 e
minuut.
Een beetje rook kan toch geen kwaad
Amsterdamse brandweerman verliest in een parkeergarage brand gedurende enkele seconden
zijn ademluchtmasker. De gevolgschade is niet direct merkbaar, maar wel onherstelbaar.
Hoeveel vuile stoffen moet je inademen om er je leven door te laten verwoesten Wie het weet
mag het zeggen. Een zwarte neus aan het eind van een inzet is een teken dat er sprake was
van onvoldoende bescherming.
Over een langere periode inademen van kleine hoeveelheden rook kan leiden tot dezelfde
schade als kortdurend een grote dosis inademen. Brandweerpersoneel heeft een verhoogde
kans op aandoeningen aan de luchtwegen en hebben meer astma klachten dan de bevolking. 1
Tip voor instructeur: leg een verbinding naar de praktijk bij inzetten. Herkennen de korpsleden
dit. Hebben zij ook ervaringen dat er rook wordt ingeademd tijdens blussing of nablussing.
1 Proefschrift F. Greven 2011 “Gevolgen van het inademen van rook bij branden”.
20111101 Lesbrief hygiene-instructie - 4 -

Hebben zij daarbij actie ondernomen door ademlucht te dragen, afstand te nemen of een
andere positie t.o.v. de rook in te nemen
Schone rook bestaat niet
Er is geen onschadelijke of schone rook (brand of chemiebrand)
Denk bij rook ook aan het motorkapoverleg naast de draaiende TS of aggregaat
Bij brandinzet rekent men standaard niet op ontsmetting, behalve bij asbest. Bij OGS inzet
wordt er standaard ontsmetting georganiseerd. Moerdijk was een combinatie van brand en
lekkage van chemische stoffen in het bluswater wat vervolgens de omgeving besmet heeft.
Gedurende de inzet is de situatie veranderd, maar de opstellijn is niet mee veranderd.
Dia 7
Een schematische weergaven van de inzet bij Moerdijk. Bij een brand in een opslagruimte met
gevaarlijke stoffen, moeten we ons ervan bewust zijn dat de gevaarlijke stoffen door de brand
vrijkomen uit de verpakking. Een deel van de gevaarlijke stoffen zal verbranden, een ander
deel mengt zich met het bluswater. Hebben we het dan over vervuild bluswater (denk aan
zwart bluswater bij het blussen van bijvoorbeeld een hooiberg) of is het eigenlijk een verdunde
gevaarlijke vloeistof. En dit goedje laat zich niet tegenhouden door een opstellijn. Zie dit filmpje:
http://www.youtube.com/watchv=Qeo9WBRwF8s&feature=related
Wegen van besmetting
• inademen van rook en andere fijne stofdeeltjes
• inademing van uitdampende vloeistoffen (vervuild bluswater Moerdijk)
Bovenwinds ten opzichte van de rook. Benedenwinds ten opzichte van het vervuilde
bluswater.
• inademing van uitdampende kleding en materiaal (tijdens het inpakken)
• inname via de mond via eten of tijdens het roken van een sigaret
• opname via de huid van neerdalende stoffen of contact met (vloei) stoffen
Sommige stoffen richten direct schade aan op het contactoppervlak. Andere stoffen worden
eerst geabsorbeerd via de huid (ook via wondjes en ogen), luchtwegen 2 , spijsvertering of
combinaties en werken daarna in op meerdere orgaansystemen. Het effect is veelal niet direct
merkbaar of meetbaar.
Dia 8: Risico’s van het vak of vakmanschap!
Onderzoek 3 toont aan dat bij blootstellingrisico aan rookgassen:
- 20 % van brandweerpersoneel wel adembescherming draagt
- 30 % van brandweerpersoneel deels adembescherming draagt
- 50 % van brandweerpersoneel geen adembescherming draagt
Bovenwinds, kort op de brand is vaak sprake van werveling en turbulentie waardoor de
worplengte van de aanvalsstraal te kort kan zijn om in schoon gebied te staan. Verder kan de
wind gedurende de inzet net een beetje draaien waardoor adembescherming alsnog nodig is.
2 Deeltjes kunnen alleen in de longblaasjes worden opgenomen als ze kleiner zijn dan 5 µm ofwel 5/1000mm.
3 Proefschrift F. Greven 2011 “Gevolgen van het inademen van rook bij branden”.
20111101 Lesbrief hygiene-instructie - 5 -

De foto toont brandweerpersoneel met beperkte bescherming bij de ramp in Fukushima Japan
De arbeidshygiënische strategie
In de Arbeidsomstandighedenwet is de arbeidshygienische strategie beschreven. Volgens deze
strategie kunnen en moeten we ons op een aantal manieren beschermen tegen blootstelling
aan gevaarlijke stoffen:
1) Bronmaatregelen Zorg dat er geen incident kan plaatsvinden
2) Collectieve maatregelen Het risico van het incident beperken
3) Individuele maatregelen Het risico voor de hulpverlener beperken (inzet)
4) Persoonlijk beschermingsmiddel De hulpverlener beschermen
De stappen 1 t/m 3 zijn niet of slechts deels te beïnvloeden voorafgaand of tijdens een inzet.
De brandweer heeft in veel gevallen uiteindelijk niet anders dan haar persoonlijke
beschermingsmiddelen. Als deze niet functioneren of niet gebruikt worden dan is de laatste
barrière van bescherming weg wat kan leiden tot ernstige schade.
Dia 9: Morgen is er geen brand maar………
Hygiëne en persoonlijke beschermingsmiddelen zijn er ook om andere redenen:
Chemische en biologische stoffen (bacteriën, virussen, schimmels, gisten, parasieten etc, etc)
Minerale vezeltjes (asbest) en houtstof, kwarts etc, etc.
De meeste van deze stoffen zijn niet met het blote oog zichtbaar, maar kunnen wel
gezondheidsschade of ziekte veroorzaken in een ongunstig geval. Ook is het mogelijk dat je
PBM’s er ongemerkt mee “besmet” raken met het risico van overdracht.
Veel hulpverleners bij de Twintowers zijn ongeneeslijk ziek geworden of inmiddels overleden
aan de gevolgen van (grote hoeveelheden) rook en bouwstof.
Hygiëne en persoonlijke bescherming tijdens en na een brand-, duik- of hulpverleningsinzet
vormen over het algemeen de beste bescherming.
Benader je een brand in een laboratorium als brand of als een ongeval gevaarlijke stoffen met
brand
Bij een brand mét gevaarlijke stoffen wordt gewerkt volgens de procedure OGS.
Dia 9: Vakkennis en vakkundige houding
Gebruik ter beschikking gestelde PBM’s (is laatste beschermingsmiddel)
Naleven van instructies en toepassen van de vakkennis is verantwoordelijkheid van elk
personeelslid. Gevaarlijke situaties direct melden aan de leiding
De bevelvoerder is mede verantwoordelijk voor de veiligheid van zijn manschappen
De bevelvoerder ziet toe op naleving van de (veiligheids) regels en corrigeert
De OVD ziet toe op naleving van de (veiligheids) regels en corrigeert
Manschappen dienen de opdrachten na te leven.
BOB Beeld – Oordeel – Besluitvorming (verantwoordelijkheid bevelvoerder)
Wel of geen binnenaanval, is er instortingsgevaar, zijn er bijzondere risico’s,. En:
- is er blootstellingsgevaar voor het personeel
- is er een veilige werkomgeving
20111101 Lesbrief hygiene-instructie - 6 -

- en na de inzet: zijn reinigingsmaatregelen nodig
Beschermen – beoordelen - afschalen
Pas beschermen als je wat ruikt of meet kan wel eens te laat zijn. Veel stoffen zijn niet te zien,
te meten of te ruiken. Begin met optimaal beschermen en schaal af als dat verantwoord is.
Dia 11: Tot slot
Anders denken, anders doen
• Als er twijfel is of je voldoende buiten de rook staat kan een CO-meter ingezet worden.
• Een verkeersslachtoffer helpen in een pak dat bij een eerdere inzet vervuild of besmet
geraakt is vormt een bijkomend risico voor dit zelfde slachtoffer.
• De risicoinschatting met betrekking tot besmetting cq ontsmetting zal niet alleen bij OGS
moeten plaatsvinden, maar mogelijk ook bij brand vaker moeten worden toegepast.
• Trek je blusjas na een inzet (als het kan) uit om deze eerste uit te laten dampen voordat je
ermee in het voertuig stapt.
De foto op de dia toont onbeschermde hulpverleners na de val van de Twintowers
Samengevat
PBM’s consequent gebruiken of (meer) afstand nemen
Vuile bovenkleding niet mee in de verzorgingsunit
Besmette voertuigen niet naar de kazerne
Trek blusjas na een inzet uit als dat kan en laat deze een tijdje uitdampen
Hygiene: Handen wassen na een inzet en zeker voordat je gaat eten of roken
Vuile kleding en PBM’s niet op het rek, maar (vaker) laten reinigen
Bij twijfel gezondheid of contact met een gevaarlijke stof ga je naar huisarts of ziekenhuis
Bronnen
• Arbeidsinspectie eis aan VRZHZ n.a.v onderzoek inzet brandweer Chemie Pack
• Rapport Arbeidsinspectie 2011 “Veilig werken door hulpverleningsdiensten”
• Rapport IOOV 2011 “Brand Chemie-Pack Moerdijk”
• Proefschrift F. Greven 2011 “Gevolgen van het inademen van rook bij branden”.
• Documentaire “Door het vuur” EO 2005
• Vakliteratuur
Bijlage
Een korte samenvatting van de uitkomsten van het promotieonderzoek van F. Greven wordt na
de presentatie uitgedeeld.
20111101 Lesbrief hygiene-instructie - 7 -

Brandweer
1

2

3

http://www.youtube.com/watchv=Qeo9WBRwF8s&feature=related
4

5

6

Notitie
Van:
H. van Wetten
Aan: Instructeurs bevelvoerderstrainingen najaar 2011
CC:
Bas Bor, Frans v.d. Veere
Datum: 27 september 2011
Onderwerp: Plan van aanpak eis AI
Aanleiding
De Arbeidsinspectie heeft een onderzoek ingesteld naar de werkwijze van de brandweer
tijdens het (na)blussen van de brand bij Chemie-Pack in Moerdijk. De aanleiding tot dit
onderzoek was het groot aantal hulpverleners met gezondheidsklachten na dit incident.
Dit onderzoek heeft zich gericht op hulpverleners van de regio’s Midden en West Brabant en
Zuid-Holland Zuid. Uit onze regio waren drie korpsen aanwezig in Moerdijk: Dordrecht,
Gorinchem en cluster De Waard (Graafstroom).
Voor onze regio heeft het onderzoek geleid tot de constatering van enkele tekortkomingen van
de Arbeidsomstandighedenwet. De Arbeidsinspectie heeft een eis gesteld om deze
overtredingen voor medio december ongedaan te maken.
Geconstateerde tekortkomingen
Aanvulling uit rapport AI:
Bij het incident in Moerdijk was sprake van een grote brand mét vrijkomen van gevaarlijke
stoffen. Brandweerpersoneel liep verhoogd risico op blootstelling aan gevaarlijke stoffen:
• Door inademing van rook, maar ook door uitdampend bluswater dat zich in de omgeving
verspreidde. Er is niet altijd ademlucht gedragen of een andere positie gekozen terwijl men
merkte dat men last had van de rook.
• Brandweerpersoneel heeft zonder chemicaliënhandschoenen gewerkt met verontreinigd
bluswater of daarmee verontreinigde handschoenen
• Er is binnen het inzetgebied gegeten en gedronken (neerslaande stoffen op consumpties)
en het kwam voor dat er gegeten werd zonder vooraf de handen te wassen (opname via de
mond)
- 1 -

• Er is onvoldoende aandacht geweest voor het ontsmetten van de kleding (met
uitdampende pakken in het voertuig, kleding reinigen enkele dagen achteraf op de
kazerne)
Deze bevindingen hangen samen met de eerste tekortkoming: men had wel signalen, maar
handelde daar onvoldoende naar.
De tweede tekortkoming wijst erop dat er beperkt is toegezien op de veilige werkwijze. Het
beperkt toezien heeft te maken met niet vaak genoeg én inhoudelijk te beperkt: “denk aan
eigen veiligheid” is in deze situatie een te algemene term en niet concreet genoeg.
Voor het opheffen van de geconstateerde overtredingen wordt een plan van aanpak gemaakt,
gericht op de drie genoemde korpsen. Echter, de verbeterpunten zijn voor álle korpsen
relevant. Daarom wil de afdeling Regionale Brandweerzorg elementen uit de bovenstaande
bevindingen een plek geven binnen de komende bevelvoerderstrainingen. Bevelvoerders uit
alle korpsen van de regio nemen hieraan deel en deze momenten bieden een goede
gelegenheid om aandacht te schenken aan de bovengenoemde leerpunten
Bevelvoerderstrainingen RBZHZ najaar 2011
De inhoud en opzet van de scenario’s blijft gelijk, van de instructeurs wordt gevraagd om
tijdens briefing en bij de nabespreking en beoordeling van de oefeningen aandacht te schenken
aan risicobewustzijn en toezicht op veilige werkwijze:
a. Risicobewustzijn:
o Worden de risico’s tijdens de inzet herkend
o Wordt door de bevelvoerder toegezien op veilig handelen in relatie tot deze
risico’s
b. Bewustwording van gedrag
o Bijvoorbeeld het aanwijzen en benoemen van bijzondere situaties tijdens de inzet
die van invloed zijn op (arbeids-)veiligheid.
o Met betrekking tot hygiëne, instructeurs geven het voorbeeld en zien toe op
handen wassen na een inzet vóór eten of drinken.
Bij Moerdijk ging het specifiek om de combinatie brand én gevaarlijke stoffen. (Het toezien op)
een veilige werkwijze en algemene hygienemaatregelen gelden bij elke brand:
- Rook is altijd schadelijk
- Handen wassen voor eten/drinken moet een automatisme zijn
- Bluswater kan ook bij andere typen incidenten besmet zijn
- Uitdampende pakken hebben we ook bij een normale woningbrand. Houden we hier
voldoende rekening mee, bij het afzetten van ademlucht
- Spreekt de bevelvoerder zijn manschappen aan op een veilige werkwijze (het toezicht
houden op)
Deze beoordelingspunten zijn ook opgenomen op de observatieformulieren.
- 2 -

Brandweer
“Manschappen, Denk aan eigen veiligheid”
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•