Jaarverslag 2010 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum ...
07.03.2015 • Views
Share Embed Flag

Jaarverslag 2010 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum ...

Jaarverslag 2010 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum ...

Jaarverslag 2010 Pathologie Laboratorium Medisch Centrum ...

SHOW MORE
SHOW LESS
ePAPER READ
DOWNLOAD ePAPER
mchaaglanden.nl

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

START NOW

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>2010</strong><br />

<strong>Pathologie</strong> <strong>Laboratorium</strong><br />

<strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> Haaglanden<br />

<strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> Haaglanden<br />

‘t Lange Land Ziekenhuis<br />

Postbus 432 Toneellaan 1<br />

2501 CK DEN HAAG 2725 NA ZOETERMEER<br />

Telefoon: 070-3302260 Telefoon: 079-3462626<br />

Telefax: 070-3809459 Telefax: 079-3462656

Inhoud<br />

1. Voorwoord door hoofden van de afdeling 3<br />

2. Algemeen 4<br />

Organisatiestructuur 4<br />

Overlegstructuur 7<br />

Jaargesprekken 10<br />

Personele bezetting 11<br />

3. Investeringen 12<br />

Aanschaf- of vervangingsinvestering 12<br />

4. Patiëntenzorg & kwaliteitsindicatoren 13<br />

Algemeen 13<br />

Doorlooptijden 16<br />

Histologie 17<br />

Cytologie 21<br />

Cervix cytologie 26<br />

Obducties 30<br />

Immunologie 32<br />

5. Kam-zorg 34<br />

Kwaliteit 34<br />

ARBO en milieu 54<br />

6. Nascholing 56<br />

Nascholing stafleden 56<br />

Nascholing analisten 57<br />

Nascholing overig 59<br />

7. Commissies en bestuurswerkzaamheden 61<br />

8. Lidmaatschappen 62<br />

9. Publicaties 63<br />

Bijlagen<br />

Management review

1. Voorwoord<br />

<strong>2010</strong> stond o.a. in het teken van de voorbereidingen voor de CCKL-visitatie, die uiteindelijk in januari jl.<br />

heeft plaatsgevonden. Door kwaliteitsfunctionaris en medewerkers is zeer veel werk verzet om ons<br />

kwaliteitssysteem klaar te stomen voor een uiteindelijk zeer succesvol verlopen visitatie. Ook de<br />

opleidingsvisitatie vond in <strong>2010</strong> plaats. Na vele jaren opleiderschap heeft Bert Ooms het stokje aan<br />

ondergetekende doorgegeven.<br />

Nieuw waren dit jaar de introductie van de hrHPV-detectie (middels Hybrid Capture), het laboratorium<br />

management systeem (LIMES van Tieto), en de daarvoor noodzakelijke 2D barcodes op blokjes en<br />

glaasjes. De toename in nauwkeurigheid van werken weegt ruimschoots op tegen de extra handelingen die<br />

in dit systeem verricht moeten worden.<br />

Aanvraagformulieren worden inmiddels ingescand en aan het electronisch verslag toegevoegd.<br />

De hoop is dat volgend jaar met de introductie van electronisch ordermanagement de papieren<br />

PA-aanvraag in MCH tot het verleden zal behoren.<br />

Om alle medewerkers te kunnen aanschouwen is dit jaar een ‘smoelenboek’ aan het jaarverslag<br />

toegevoegd. We zijn onze collegae veel dank verschuldigd voor hun grote inzet, in soms krappe bezetting.<br />

Namens de afdeling,<br />

Hans Marten Hazelbag<br />

Patholoog, <strong>Medisch</strong> Gemandateerde<br />

Hanny de Volder<br />

Zorgmanager<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 3

2. Algemeen<br />

Organogram <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> Haaglanden<br />

Raad van<br />

Bestuur<br />

Divisie<br />

Management<br />

<strong>Medisch</strong>e<br />

Gemandateerde<br />

Zorgmanager<br />

Consulenten<br />

(IKW, Wielenga,<br />

neuro)<br />

Pathologen<br />

Assistent<br />

(niet) in<br />

Opleiding<br />

Kwaliteitsfunctionaris<br />

Groeps-<br />

Coördinator<br />

Immunologie<br />

/ haematopathologie<br />

Groeps-<br />

Coördinator<br />

Cytologie<br />

Groeps-<br />

Coördinator<br />

Histologie<br />

Groeps-<br />

Hoofd<br />

secretariaat<br />

Afdeling<br />

Obductie<br />

Systeem<br />

beheerder, ACP,<br />

Hoofd<br />

uitsnijkamer<br />

Immunologie Cytologie Histologie Secretariaat<br />

PA MCH /<br />

Wielenga lab.<br />

Haematopathologie<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 4

Organogram ’t Lange Land ziekenhuis<br />

Raad<br />

van<br />

Toezicht<br />

Bestuursraad, 4 leden<br />

Secretaris<br />

Bestuursraad<br />

Cobestuur<br />

Voorzitter<br />

Raad van<br />

Bestuur<br />

Secretaris<br />

<strong>Medisch</strong>e staf<br />

Stafbestuur<br />

.<br />

Bouwdirecteur<br />

Lid Raad<br />

van<br />

Bestuur<br />

Voorzitter<br />

<strong>Medisch</strong>e<br />

staf<br />

Vice-voorz.<br />

<strong>Medisch</strong>e<br />

staf<br />

VMS<br />

Finance &<br />

Control<br />

Service Center<br />

Zorgcluster 1.<br />

Zorgcluster 3.<br />

Zorgcluster 2.<br />

Hotel &<br />

Facilitair<br />

Bedrijf<br />

Kliniek/poli’s<br />

snijdende<br />

vakken<br />

SEH, OK/CSA<br />

IC/CCU<br />

POS<br />

Dagbehandeling<br />

<strong>Medisch</strong> secr.<br />

Laboratoria<br />

Radiologie<br />

Apotheek<br />

Scopie afdeling<br />

PMD<br />

Parkzoom<br />

Holding<br />

.LLK<br />

.Huidkliniek<br />

.DCZ<br />

Vrouw/Kind +<br />

Vpl afd / poli,<br />

Verloskamers<br />

Kliniek/poli’s<br />

Beschouwende<br />

vakken en<br />

V&K vakken<br />

Transmuraal<br />

<strong>Medisch</strong> secr.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 5

Organogram Wielenga <strong>Laboratorium</strong><br />

Bestuur<br />

Maatschap Haagse Pathologen<br />

Directie<br />

Maatschap Haagse Pathologen<br />

Dr. E.C.M. Ooms<br />

Maatschap Haagse Pathologen<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 6

Overlegstructuur<br />

Pathologen Aanvragers<br />

Locatie Soort bespreking Frequentie<br />

MCH Westeinde<br />

Interne<br />

Maandelijks<br />

Oncologie<br />

Wekelijks<br />

Mammateam<br />

Wekelijks<br />

Haemato-oncologie<br />

Maandelijks<br />

Hematologie<br />

Wekelijks<br />

Gynaecologische oncologie Maandelijks<br />

Gynaecologie PA<br />

Maandelijks<br />

KNO-oncologie<br />

Maandelijks<br />

Dermatologie<br />

Maandelijks<br />

Necrologie<br />

Maandelijks<br />

Orthopaedie<br />

4 x per jaar<br />

Reumatologie<br />

In overleg<br />

MCH Antoniushove Mamma team Wekelijks<br />

’t Lange Land zkh<br />

Oncologie<br />

Wekelijks<br />

PA-bespreking<br />

4 x per jaar<br />

Mamma team<br />

Wekelijks<br />

Necrologie<br />

In overleg<br />

Bert Ooms, patholoog en medisch divisie manager<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 7

Afdeling overschrijdend<br />

Soort overleg<br />

Pathologen (Vereniging <strong>Medisch</strong>e Staf directie)<br />

Patholoog met LLZH als aandachtsgebied bestuur Med. Staf LLZH<br />

Zorgmanager & <strong>Medisch</strong> gemandateerde Divisie manager en EAB<br />

medewerker (controller)<br />

Werkoverleg ARBO-deskundigen ARBO coördinator<br />

Bijeenkomst Sociaal <strong>Medisch</strong> Overleg<br />

ICT-overleg laboratoria (KCL, PA, MMB)<br />

Zorgmanager HRM medewerker<br />

Frequentie<br />

Maandelijks<br />

1 x per jaar<br />

Maandelijks<br />

6 x per jaar<br />

1 x maand, indien nodig<br />

1 x per 2 maanden<br />

Maandelijks<br />

Pieter Clahsen, patholoog<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 8

Afdeling gebonden<br />

Soort overleg<br />

Pathologen overleg, waarin geïntegreerd de maatschapvergadering<br />

Opleidingsoverleg (aansluitend op pathologenoverleg)<br />

Pathologen Haematopathologie analisten (microscopie)<br />

Pathologen Cytologie analisten (microscopie)<br />

“Heilig uur”; Pathologen AGIO’s<br />

Zorgmanager Immunologie analisten & groepshoofd immunologie<br />

Zorgmanager Histologie analisten & groepshoofd histologie<br />

Zorgmanager Cytologie analisten & groepshoofd cytologie<br />

Zorgmanager Secretariaat & groepshoofd secretariaat<br />

Zorgmanager Haematopathologie analisten & groepshoofd haematologie<br />

Zorgmanager Systeembeheerder<br />

Kwaliteitsoverleg; Med. Gemandateerde, zorgmanager, KF, GC’s<br />

<strong>Jaarverslag</strong> werkgroep<br />

KAM overleg (kwaliteit, ARBO en milieu)<br />

Stagebegeleider Stagiaire<br />

VIM commissie<br />

Frequentie<br />

Maandelijks<br />

Per kwartaal<br />

Wekelijks<br />

Ad hoc<br />

Wekelijks<br />

Tweemaandelijks<br />

Maandelijks<br />

Maandelijks<br />

Tweemaandelijks<br />

Per kwartaal<br />

Maandelijks<br />

Maandelijks<br />

Periodiek<br />

Maandelijks<br />

Tweewekelijks<br />

Maandelijks<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 9

Gevoerde jaargesprekken<br />

In <strong>2010</strong> zijn er jaargesprekken gevoerd met 85% van de medewerkers. Van deze gesprekken is een verslag<br />

gemaakt.<br />

Gezien het vertrek van 2 medewerkers, de komst van 2 nieuwe medewerkers, 1 functioneringstraject en 2<br />

uitgestelde jaargesprekken is de dekkingsgraad van 100% niet gehaald.<br />

Met nieuwe medewerkers wordt een evaluatie gesprek gehouden na de wettelijke proeftijd. Aan het eind<br />

van hun contract voor bepaalde tijd wordt een evaluatie en jaargesprek in 1 gehouden. Indien een<br />

medewerker na de proeftijd een vast contract krijgt wordt het eerste jaargesprek circa 1 jaar na<br />

indiensttreding gehouden.<br />

Met medewerkers die vertrekken wordt alleen een gesprek n.a.v. hun vertrek gehouden.<br />

Tijdens een jaargesprek wordt de voorafgaande periode geëvalueerd en wordt gekeken welke afspraken<br />

die gemaakt waren, gerealiseerd zijn en welke niet en waarom. Er wordt verder gekeken naar wat men het<br />

komende jaar wil gaan doen qua opleidingen en ontwikkeling. Ook worden de werktijden vastgesteld.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 10

Personele bezetting<br />

Functie Aantal Fte Aantal<br />

Opmerking<br />

medewerkers<br />

Groepscoördinator/groepshoofd 3.67 4<br />

Hoofd uitsnijkamer 1 1<br />

Analist histologie MLO junior 1 1<br />

Analist histologie MLO senior 4.9 6<br />

Analist cytologie MLO junior 0.67 1<br />

Analist cytologie MLO senior 5.05 8<br />

Analist cytologie HLO senior 0.44 1<br />

Analist immunologie MLO senior 1.78 2<br />

Analist immunologie HLO junior 2 2<br />

Analist immunologie HLO senior 1.78 2<br />

Laborant A 1 1<br />

secretaresse 3.50 5<br />

Kwaliteitfunctionaris 0.67 1<br />

systeembeheerder 0.89 1<br />

Totaal 28.35 34 2 medewerkers zowel<br />

histologie als cytologie<br />

Functie Aantal Fte Aantal<br />

Opmerking<br />

medewerkers<br />

Stagiaire MLO 3 de jaar 0,8 2 Gehele stage was 9<br />

maanden 2009/<strong>2010</strong> en<br />

<strong>2010</strong>-2011<br />

Stagiaire MLO 4 de jaar 0,3 1 Gehele stage was 9<br />

maanden 2009/<strong>2010</strong><br />

Stagiaire HLO 4 de jaar 1,1 2 Gehele stage was 3<br />

maanden.<br />

Snuffelstagiaires van diverse<br />

opleidingen<br />

Niet geregistreerd.<br />

Max duur stage 14 dagen.<br />

Functie Aantal Fte Aantal<br />

Opmerking<br />

medewerkers<br />

Vakantiewerk analist cytologie 0,67 1 Totaal 8 weken<br />

Uitstroom<br />

Instroom<br />

1 analist MLO senior (1 Fte, waarvan 0,44 Fte<br />

1 analist MLO junior cytologie (0,67 Fte)<br />

cytologie en 0,56 Fte histologie)<br />

1 analist MLO senior cytologie (0,67 Fte) 1 analist MLO junior histologie (1 Fte)<br />

Diverse medewerkers zijn van een junior functie doorgestroomd naar een seniorfunctie.<br />

Hiernaast heeft 1 medewerker die volledig op de histologie werkzaam de opgevallen 0,44 Fte vacature<br />

vervuld. Hierdoor kwam er 1 Fte vacature ruimte vrij op de histologie. Deze is nog in <strong>2010</strong> opgevuld.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 11

3. Investeringen<br />

Aanschaf- of vervangingsinvesteringen<br />

Voor <strong>2010</strong> waren verschillende investerings- en vervangingsaanvragen gedaan. Hiervan zijn de volgende<br />

aanvragen toegekend:<br />

formaline meter:<br />

Formaline dient van de juiste concentratie te zijn. Er wordt gewerkt met de Chemstat (Klinipath) die o.a.<br />

formaline mengt door formaline en water te tanken naar een tank in het plafond. Vanuit hier wordt de<br />

formaline getapt in de uitsnijkamer. Deze dient dagelijks gecontroleerd te worden. We hebben een tijd lang<br />

een formaline meter te leen gehad van de firma. Er is gebleken dat de concentratie niet altijd klopt. Het is<br />

dus van wezenlijk belang dat dit regelmatig gecontroleerd wordt om schadelijke gevolgen aan de te<br />

onderzoeken weefsels en vertraging van het werkproces te voorkomen.<br />

Er is gekozen voor een meter van de firma Klinipath.<br />

RVC scanner en licentie:<br />

Het laboratorium pathologie wil zo veel mogelijk papierloos werken. Alle aanvraagformulieren, overige<br />

bijlagen bij aanvragen, en binnengekomen consulten zorgen voor een groot papieren archief.<br />

Op aanvraagformulieren staan vaak tekeningen die niet overgenomen kunnen worden in UDPS. Daarnaast<br />

moet in een later stadium vaak nog worden teruggevallen op de originele aanvraag om gedetailleerde<br />

problemen op te lossen. Een gescande bijlage in UDPS lost dit probleem op.<br />

Als bijvoorbeeld de aanvragend arts n.a.v. een uitslag belt met aanvullende vragen kunnen aanvraag en<br />

pathologieverslag zo in één keer bekeken worden.<br />

Door problemen op de afdeling automatisering kon de ingebruikname van de scanner niet in <strong>2010</strong><br />

plaatsvinden. Deze is pas in 2011 in gebruik genomen.<br />

Microtoom:<br />

Er zijn 6 microtomen dagelijks in gebruik.<br />

4 van de 6 microtomen zijn 11 jaar oud en vertonen steeds meer mankementen. De kosten voor reparatie<br />

lopen hierdoor op. Om de kosten te beperken en voortgang van het werkproces te kunnen garanderen zijn<br />

goedwerkende microtomen noodzakelijk. Er zijn 2 microtomen vervangen in <strong>2010</strong>. Wederom is gekozen<br />

voor de firma Leica. In de komende jaren zullen de laatste 2 microtomen ook ter vervanging aangevraagd<br />

worden tijdens de investeringsronde.<br />

In het <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> Haaglanden worden investeringen aangevraagd in de begrotingsronden. Een<br />

investeringscommissie adviseert de Raad van Bestuur.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 12

4. Patiëntenzorg<br />

Algmeen<br />

Overzicht van 3 jaar. Aantal verrichtingen per soort onderzoek<br />

Histologie Histo CTG immuno CTG Puncties* CTG<br />

2008 19873 19873 2589 5178 11 7<br />

2009 21360 21360 2431 4862 11 7<br />

<strong>2010</strong> 22219 22219 2544 5088 19 12<br />

* onder puncties worden nierbiopten bedoeld waarbij een analist tijdens de punctie heeft geassisteerd.<br />

Histologie Morfometrie CTG EM CTG Mol.<br />

Eenv.<br />

CTG<br />

Mol.<br />

Complex<br />

2008 0 0 1 3 17 34 24 ?<br />

2009 0 0 1 3 59 118 47 ?<br />

<strong>2010</strong> 5 10 28 84 929 1858 95 0<br />

Het aantal complexe moleculaire onderzoeken geeft geen realistisch beeld weer. Het betreft voornamelijk<br />

Kras en EDFR onderzoeken die op ouder onderzoeksmateriaal uitgevoerd worden. Het aantal dat is<br />

weergegeven betreft alleen de testen die gedaan zijn op onderzoeken uit <strong>2010</strong>.<br />

De juiste getallen zijn niet exact weer te geven. Volgens cijfers zoals verkregen van het LUMC betrof het<br />

circa 145 x Kras/EGFR, circa 140 x overig. De verkregen cijfers waren t/m oktober <strong>2010</strong> en zijn<br />

omgerekend naar 12 maanden.<br />

CTG<br />

Algemene<br />

cytologie<br />

Cyto<br />

Alg.<br />

CTG Histo* CTG Immuno CTG Puncties CTG<br />

2008 5760 5760 155 155 255 510 1532 1034<br />

2009 6573 6573 195 195 260 520 1702 1149<br />

<strong>2010</strong> 6036 6036 172 172 283 566 1507 980<br />

*onder histo wordt beenmergcytologie bedoeld.<br />

Marianne Snijders, groepshoofd secretariaat<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 13

Algemene<br />

cytologie<br />

Morfometrie CTG Flow<br />

Cytom<br />

CTG<br />

Mol.<br />

Eenvoudig<br />

2008 36 72 6 12 6 12<br />

2009 36 72 15 30 35 70<br />

<strong>2010</strong> 0 0 22 44 19 38<br />

CTG<br />

Cervix<br />

cytologie<br />

Indicatie<br />

specialist<br />

CTG<br />

Indicatie<br />

huisarts<br />

CTG BVO CTG<br />

2008 4850 1940 3822 1529 14851 3861<br />

2009 5125 2050 3741 1496 14393 3742<br />

<strong>2010</strong> 4877 1951 3832 1533 14569 3788<br />

Jaar Obducties CTG<br />

2008 101 1010<br />

2009 109 1090<br />

<strong>2010</strong> 111 1110<br />

Bij de histologie zet de productiestijging gestaag door, 4% in <strong>2010</strong>. De algemene cytologie daalde wat na<br />

topjaar 2009 en komt op ‘normaal’ niveau. Nieuw in <strong>2010</strong> is de HPV-diagnostiek die zorgt voor een groot<br />

deel van de productie in ‘Moleculair diagnostisch onderzoek eenvoudig’.<br />

Anja Kleynendorst, secretaresse<br />

Corine Oosterbaan, secretaresse<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 14

Jaar Totaal aantal CTG<br />

2008 40978<br />

2009 43267<br />

<strong>2010</strong> 45478<br />

Verrichtingscode Soort onderzoek<br />

050501 Histologie<br />

050503 Immunologie<br />

050506 Puncties<br />

050507 Morfometrie<br />

050508 EM<br />

050511 Moleculair onderzoek eenvoudig<br />

050512 Moleculair onderzoek complex<br />

355400 Cytologie<br />

050510 Flowcytometrie<br />

050502 Cervix cytologie gynaecologie<br />

050509 Cervix cytologie BVO<br />

050505 Obducties<br />

Arjenne Vollering, secretaresse<br />

Linda Bottinga, secretaresse<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 15

Doorlooptijden<br />

Dagen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 >10<br />

Histologie 48 4660 9121 5937 1587 353 115 49 20 12 13 49<br />

% 0% 21% 63% 90% 97% 99% 99% 100% 100% 100% 100% 100%<br />

Cytologie 69 4820 815 71 51 66 44 30 18 6 12 29<br />

% 1% 81% 95% 96% 97% 98% 98% 99% 99% 99% 100% 100%<br />

Cervix gyn 33 65 78 148 170 292 457 491 553 565 506 1519<br />

% 1% 2% 4% 7% 10% 16% 25% 36% 47% 58% 69% 100%<br />

Cervix ind.<br />

1 ste 36 70 32 40 41 123 271 298 429 478 453 1561<br />

% 1% 3% 4% 5% 6% 9% 16% 24% 35% 47% 59% 100%<br />

Cervix BVO 14 9 19 38 111 538 1148 1476 1840 1933 1913 5581<br />

% 0% 0% 0% 1% 1% 5% 13% 23% 36% 49% 62% 100%<br />

Weken 0 1 2 3 4 5 6 7 8 >8<br />

Obducties 1 7 31 31 16 12 6 3 2 1<br />

% 1% 6% 35% 63% 77% 88% 94% 96% 98% 99%<br />

De doorlooptijden van de cervixcytologie waren zorgelijk hoog in <strong>2010</strong>. Onderbezetting op de cytologie, in<br />

combinatie wisselende pieken en dalen in het aanbod, waren hier debet aan. Dit is ook de Regionaal<br />

Coördinerend patholoog bij de visitatie op 24-03-<strong>2010</strong> niet ontgaan en er kwam een dwingend advies<br />

hiervoor passende maatregelen te nemen. De bezetting op de cytologie wordt uitgebreid, en doorlooptijden<br />

zijn inmiddels (medio 2011) aanzienlijk verbeterd.<br />

Marijke Slop, secretaresse<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 16

Histologie<br />

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> Haaglanden<br />

Specialisme Aantal 2008 Aantal 2009 Aantal <strong>2010</strong><br />

Cardiologie 1 2 4<br />

Chirurgie 2511 2372 2077<br />

Dermatologie 2400 3435 3419<br />

Gynaecologie 2176 2280 2158<br />

Interne Geneeskunde 2073 2235 2479<br />

Kaakchirurgie 155 181 258<br />

KNO 459 498 504<br />

Longziekte 155 185 161<br />

Neurochirurgie 253 248 271<br />

Neurologie 20 20 34<br />

Oogheelkunde 28 34 41<br />

Orthopedie 130 98 101<br />

Plastisch chirurgie 611 512 599<br />

Radiologie 22 13 18<br />

Radiotherapie 4 6 3<br />

Reumatologie 8 11 5<br />

Urologie 585 557 615<br />

Totaal 11591 12687 12747<br />

Seerali Rodjan, groepscoördinator histologie<br />

Jennefer Luitgaarden, histologisch en cytologisch analist<br />

Martijn Nelck, hoofd uitsnijkamer<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 17

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, ’t Lange Land ziekenhuis<br />

Specialisme Aantal 2008 Aantal 2009 Aantal <strong>2010</strong><br />

Cardiologie 0 0 1<br />

Chirurgie 1560 1595 1497<br />

Dermatologie 1570 1701 2024<br />

Gynaecologie 759 773 735<br />

Interne Geneeskunde 1776 1723 1692<br />

Kindergeneeskunde 1 0 0<br />

Kaakchirurgie 15 14 8<br />

KNO 275 274 295<br />

Longziekte 28 48 52<br />

Neurologie 3 4 3<br />

Oogheelkunde 31 24 17<br />

Orthopedie 45 55 45<br />

Plastisch chirurgie 318 448 459<br />

Radiologie 0 0 0<br />

Reumatologie 3 0 1<br />

Urologie 310 333 342<br />

Totaal 6694 6992 7171<br />

Noaufal Akrouh, histologisch analist<br />

Gilbert Noordam, histologisch analist<br />

Somesh Kohli, histologisch analist<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 18

Aantal verrichtingen per inzendend specialisme, 1 ste lijns en andere externe inzenders histologie<br />

Specialisme<br />

Aantal<br />

2008<br />

Aantal<br />

2009<br />

Aantal<br />

<strong>2010</strong><br />

Spec. met praktijk aan huis 199 198 148<br />

Huisarts 1017 1021 1172<br />

Buitenpoli Monster 221 189 219<br />

Haaglanden Kliniek 114 165 160<br />

Diagnostisch <strong>Centrum</strong> Haaglanden 37 89 24<br />

Diagnostisch <strong>Centrum</strong> Voorschoten 0 0 546<br />

Totaal 1588 1662 2270<br />

Aantal vriescoupes per locatie<br />

Jaar MCH ‘t Langeland Totaal<br />

2006 165 10 175<br />

2007 156 6 162<br />

2008 153 7 160<br />

2009 148 8 156<br />

<strong>2010</strong> 119 11 130<br />

Thea Zwitser, histologisch analist<br />

Anthilde van Caspel, histologisch analist<br />

Gianni Betrian, histologisch analist<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 19

Aantal blokjes<br />

Jaar Aantal T-nummers Aantal blokjes<br />

2006 18939 53871<br />

2007 19052 57292<br />

2008 19873 62245<br />

2009 21364 62048<br />

<strong>2010</strong> 21964 66047<br />

Aantal histochemische kleuringen<br />

Jaar<br />

Aantal<br />

T-nummers<br />

Aantal<br />

gekleurde<br />

nummers<br />

Aantal<br />

kleuringen<br />

2006 18939 1413 2762<br />

2007 19052 1148 2345<br />

2008 19873 929 1807<br />

2009 21364 1123 2175<br />

<strong>2010</strong> 21964 1727 2892<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 20

Cytologie<br />

Aantal verrichtingen cytologie, per inzendend specialisme<br />

MCH<br />

Specialisme<br />

Aantal<br />

2008<br />

Aantal<br />

2009<br />

Cardiologie 11 13 7<br />

Aantal<br />

<strong>2010</strong><br />

Chirurgie 462 482 491<br />

Dermatologie 8 6 4<br />

Gynaecologie 159 158 144<br />

Int. Geneeskunde 537 605 570<br />

Kaakchirurgie 1 4 5<br />

Kindergeneeskunde 0 1 0<br />

KNO 99 120 97<br />

Longziekte 685 974 778<br />

Neurochirurgie 33 29 18<br />

Neurologie 66 88 82<br />

Oogheelkunde 2 0 0<br />

Orthopedie 7 4 6<br />

Plast. Chirurgie 9 5 14<br />

Radiologie 63 47 23<br />

Radiotherapie 24 11 21<br />

Reumatologie 6 4 4<br />

Urologie 1073 1088 866<br />

Totaal 3245 3639 3130<br />

Ashwin Manbodh, groepscoördinator cytologie<br />

Annette Wienholts-Hetterscheid, cytologisch analist<br />

Antoinette Rouwenhorst, cytologisch analist<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 21

’t Lange Land ziekenhuis<br />

Specialisme<br />

Aantal<br />

2008<br />

Aantal<br />

2009<br />

Cardiologie 8 5 5<br />

Aantal<br />

<strong>2010</strong><br />

Chirurgie 463 449 411<br />

Dermatologie 2 1 4<br />

Gynaecologie 107 83 77<br />

Int. Geneeskunde 209 198 175<br />

Kaakchirurgie 0 0 0<br />

KNO 35 45 37<br />

Longziekte 48 91 70<br />

Neurologie 21 17 32<br />

Neurochirurgie 0 0 1<br />

Orthopedie 4 2 1<br />

Plastisch chirurgie 2 1 0<br />

Radiologie 0 0 0<br />

Reumatologie 1 0 0<br />

Urologie 738 913 912<br />

Totaal 1638 1805 1725<br />

Els Joore, cytologisch analist<br />

Lotte de Jager, cytologisch analist<br />

Nadia Omaaza, cytologisch analist<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 22

Overige locaties<br />

Locaties<br />

Aantal<br />

2008<br />

Aantal<br />

2009<br />

Aantal<br />

<strong>2010</strong><br />

Huisarts 825 1070 1138<br />

Buitenpoli Monster 10 7 5<br />

Diagnostisch <strong>Centrum</strong><br />

Haaglanden<br />

Diagnostisch<br />

<strong>Centrum</strong> Voorschoten<br />

42 50 24<br />

0 0 15<br />

Totaal 877 1127 1182<br />

Puncties <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> Haaglanden<br />

Cardiologie 8<br />

Chirurgie 755<br />

Dermatologie 6<br />

Gynaecologie 70<br />

Interne geneeskunde 890<br />

Kaakchirurgie 8<br />

KNO 175<br />

Longziekte 873<br />

Neurochirurgie 22<br />

Neurologie 85<br />

Orthopedie 6<br />

Plastisch chirurgie 1<br />

Radiodiagnostiek 31<br />

Radiotherapie 37<br />

Reumatologie 4<br />

Urologie 13<br />

Totaal 2984<br />

Pim van den Berg, cytologisch analist<br />

Ricardo Moella, cytologisch analist<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 23

Puncties ’t Lange Land ziekenhuis<br />

Cardiologie 5<br />

Chirurgie 688<br />

Dermatologie 5<br />

Gynaecologie 14<br />

Interne geneeskunde 265<br />

KNO 49<br />

Longziekten 83<br />

Neurologie 32<br />

Neurochirurgie 1<br />

Orthopedie 1<br />

Urologie 2<br />

Totaal 1145<br />

Sylvia Kulk-Pronk, cytologisch analist<br />

Yvette Bodeutsch, cytologisch analist ( tijdelijke kracht)<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 24

Aantal blokjes C-nummers<br />

Jaar Aantal C-<br />

nummers<br />

Aantal blokjes<br />

2006 6023 1544<br />

2007 5911 1319<br />

2008 5760 1198<br />

2009 6539 1659<br />

<strong>2010</strong> 6013 1609<br />

Aantal histochemische kleuringen<br />

Jaar<br />

Aantal<br />

C-nummers<br />

Aantal gekleurde<br />

Nrs.<br />

Aantal<br />

kleuringen<br />

2006 6023 248 596<br />

2007 5911 212 513<br />

2008 5760 147 320<br />

2009 6539 221 532<br />

<strong>2010</strong> 6013 252 749<br />

Aantal puncties verricht door of onder begeleiding van een patholoog<br />

2008 2009 <strong>2010</strong><br />

Puncties door patholoog 242 204 123<br />

Punctie begeleid door patholoog 1183 1481 1542<br />

Totaal 1425 1685 1665<br />

Het aantal door de patholoog zelfstandig verricht puncties neemt helaas gestaag af. De trend is steeds<br />

meer puncties door de afdeling radiologie (meestal echogeleid) te laten verrichten.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 25

Cervix cytologie<br />

Aantal verrichtingen indicatie cervix cytologie per locatie<br />

Jaar<br />

Totaal MCH T’Langeland 1 ste lijns<br />

aantal Verr Ctg Verr Ctg Verr Ctg<br />

2008 8672 4210 1684 640 256 3822 1529<br />

2009 8865 4446 1779 678 271 3741 1496<br />

<strong>2010</strong> 8720 4134 1654 749 300 3837 1535<br />

BVO<br />

Jaar Totaal aantal CTG<br />

2006 15328 3985<br />

2007 15735 4091<br />

2008 14852 3862<br />

2009 14393 3742<br />

<strong>2010</strong> 14620 3801<br />

Aantal HPV onderzoeken op bevolkingsonderzoek en indicatie<br />

Jaar Totaal aantal MCH T’Langeland 1 ste lijns<br />

2008 607 127 141 339<br />

2009 737 231 154 352<br />

<strong>2010</strong> 1094 360 197 537<br />

De HPV onderzoeken worden sinds 1-1-<strong>2010</strong> in ons eigen laboratorium verricht middels Hybrid Capture<br />

(Qiagen) en niet meer uitbesteed.<br />

Wim van Koert, laborant cytologie<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 26

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Gynaecologie<br />

Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal<br />

10-19 0 65 7 8 0 0 0 80<br />

20-24 1 222 27 20 1 1 1 273<br />

25-29 0 486 45 24 2 0 0 557<br />

30-34 1 565 38 38 6 1 1 650<br />

35-39 1 597 33 23 7 0 0 661<br />

40-44 2 618 46 34 4 0 2 706<br />

45-49 1 578 34 26 3 0 1 643<br />

50-54 2 444 27 12 1 1 0 487<br />

55-59 0 285 17 17 1 0 1 321<br />

60-64 1 199 10 2 0 0 1 213<br />

65-69 0 102 4 3 0 0 0 109<br />

70-74 0 68 2 1 2 0 2 75<br />

75-79 0 57 0 2 1 0 0 60<br />

80-89 0 46 3 1 1 0 3 54<br />

90-99 0 5 1 0 1 0 2 9<br />

Totaal 9 4272 287 203 30 3 14 4898<br />

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Indicatie.<br />

Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal<br />

10-19 0 79 10 3 0 0 0 92<br />

20-24 0 280 40 19 0 0 0 339<br />

25-29 1 404 50 32 3 0 0 490<br />

30-34 4 422 57 27 3 0 0 513<br />

35-39 3 404 41 23 3 0 0 474<br />

40-44 3 474 42 16 5 0 0 540<br />

45-49 6 459 38 17 2 3 0 525<br />

50-54 3 332 27 8 1 0 1 372<br />

55-59 0 216 17 0 0 0 0 233<br />

60-64 2 156 5 4 0 0 0 167<br />

65-69 0 79 2 0 1 0 0 82<br />

70-74 0 21 0 1 0 0 0 22<br />

75-79 0 12 0 0 0 0 0 12<br />

80-89 0 7 0 0 0 0 0 7<br />

Totaal 22 3267 319 147 18 3 2 3778<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 27

Onderverdeling Papklasse per leeftijd. Bevolkingsonderzoek<br />

Leeftijd Pap-0 Pap-1 Pap-2 Pap-3a Pap-3b Pap-4 Pap-5 Totaal<br />

20-24 0 2 0 0 0 0 0 2<br />

25-29 0 2 0 0 0 0 0 2<br />

30-34 9 2093 80 53 16 0 0 2251<br />

35-39 7 1821 51 24 5 1 0 1909<br />

40-44 6 2151 68 32 10 2 0 2269<br />

45-49 9 2169 42 25 2 1 0 2248<br />

50-54 17 2176 64 18 7 1 1 2284<br />

55-59 4 1976 26 9 3 2 1 2021<br />

60-64 2 1593 10 8 4 1 1 1619<br />

65-69 0 1 0 0 0 0 0 1<br />

Totaal 54 13984 341 169 47 8 2 14606<br />

Ontstekingen<br />

Gynaecologie Ontstekingen %<br />

0 9 0.2%<br />

1 272 5.6%<br />

2 25 0.5%<br />

3 87 1.8%<br />

4 198 4.1%<br />

5 19 0.4%<br />

6 3251 66.7%<br />

7 56 1.1%<br />

9 956 19.6%<br />

Eindtotaal 4873 100%<br />

Indicatie Ontstekingen %<br />

0 22 0.6%<br />

1 238 6.2%<br />

2 15 0.4%<br />

3 123 3.2%<br />

4 234 6.1%<br />

5 19 0.5%<br />

6 2083 54.3%<br />

7 36 0.9%<br />

9 1063 27.7%<br />

Eindtotaal 3833 100%<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 28

Gynaecologie Ontstekingen %<br />

0 54 0.4%<br />

1 254 1.7%<br />

2 23 0.2%<br />

3 256 1.8%<br />

4 587 4.0%<br />

5 62 0.4%<br />

6 9511 65.1%<br />

7 118 0.8%<br />

9 3754 25.7%<br />

Eindtotaal 14619 100%<br />

De volledige gegevens en tabellen zijn te vinden in het cervix cytologie jaarverslag. Deze is apart op de<br />

website van het <strong>Medisch</strong> <strong>Centrum</strong> Haaglanden te vinden.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 29

Obducties<br />

Specialisme MCH, Aantal overledenen Obducties<br />

Cardiologie 117 13<br />

Chirurgie 74 10<br />

Gastro-enterologie 29 1<br />

Gynaecologie 3 7<br />

Interne geneeskunde 189 27<br />

Longziekten 78 4<br />

Neurochirurgie 32 6<br />

Neurologie 139 9<br />

Orthopaedie 4 1<br />

Urologie 8 2<br />

Eindtotaal 673 80<br />

Specialisme<br />

’t Lange Land ziekenhuis<br />

Aantal overledenen<br />

‘Lange Land ziekenhuis<br />

Obducties<br />

Cardiologie 58 6<br />

Chirurgie 26 3<br />

Gynaecologie 1 2<br />

Interne geneeskunde 65 10<br />

Kindergeneeskunde 2 0<br />

Longziekten 29 1<br />

Neurologie 30 1<br />

Orthopaedie 2 0<br />

Urologie 4 0<br />

Eindtotaal 217 23<br />

Specialisme<br />

Obducties<br />

Huisartsen 7<br />

Aantal blokjes<br />

Jaar Aantal S-nummers Aantal blokjes<br />

2006 100 1419<br />

2007 101 1600<br />

2008 101 1636<br />

2009 109 1362<br />

<strong>2010</strong> 110 1843<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 30

Aantal histochemische kleuringen S-nummer<br />

Jaar<br />

Aantal<br />

S-nummers<br />

Gekleurde<br />

nummers<br />

Aantal<br />

kleuringen<br />

2006 100 10 56<br />

2007 101 7 33<br />

2008 101 17 60<br />

2009 109 4 10<br />

<strong>2010</strong> 110 24 107<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 31

Immunologie<br />

Aantal immunologische onderzoeken per soort onderzoek<br />

Jaar<br />

Aantal nrs.<br />

2008 2009 <strong>2010</strong><br />

Aantal<br />

Immuno.ond<br />

Aantal nrs.<br />

Aantal<br />

immuno.ond<br />

Aantal nrs.<br />

Aantal<br />

immuno.ond.<br />

Histologie 19873 2577 21364 2399 21964 2722<br />

Alg. cytologie 5760 227 6539 242 6013 258<br />

Obducties 101 5 109 5 110 17<br />

Totaal 25734 2809 28012 2646 28087 2997<br />

Percentage immuunfluorescentie<br />

Totaal immuno<br />

onderzoeken<br />

Aantal<br />

immunofluorescentie<br />

%<br />

immunofluorescentie<br />

2008 2809 143 5,1%<br />

2009 2646 125 4,7%<br />

<strong>2010</strong> 2997 167 5,6%<br />

Richard Schouten, groepscoördinator immunologie<br />

Eveline van Turnhout, analist immunologie<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 32

Gemiddeld aantal markers per immunologisch onderzoek<br />

2008 2009 <strong>2010</strong><br />

Histologie 4,9 5,5 5,6<br />

Alg. cytologie 4,0 5,1 5,2<br />

Obducties 8,8 9,6 9,4<br />

Totaal 4,8 5,4 5,5<br />

Gonda Sarabdjitsingh-Schoonhoven, analist immunologie<br />

Niermela Badal, analist immunologie<br />

Sheila Nurmohamed, analist immunologie<br />

Roshni Jhitbahadoer, analist immunologie<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 33

5. KAM-zorg<br />

KWALITEIT<br />

Algemeen<br />

Voorgaande jaren is vooral aandacht besteed aan de opzet en implementatie van het kwaliteitsysteem.<br />

<strong>2010</strong> Stond duidelijk in het teken van het werken mét het systeem en de voorbereidingen op de CCKL<br />

visitatie die in de eerste instantie gepland stond voor november/december. Het bleek niet mogelijk een<br />

auditdatum te kunnen vinden in deze maanden. Uiteindelijk is de afdeling op 14 januari 2011 gevisiteerd.<br />

Visitaties die wel in <strong>2010</strong> hebben plaatsgevonden zijn die van de RCP (regionaal coördinerend patholoog)<br />

en de MSRC (<strong>Medisch</strong> Specialisten Registratie Commissie) m.b.t. de opleiding van arts assistenten. Beiden<br />

zijn met goed gevolgd afgesloten. Acties die hieruit voortkwamen zijn uitgevoerd en afgehandeld.<br />

De Actieplan database die in september 2009 in gebruik is genomen heeft in <strong>2010</strong> zijn waarde laten zien.<br />

Actiepunten zijn voor de gehele afdeling inzichtelijk en controle op de uitvoering is beter geborgd. Bij iedere<br />

overlegvorm wordt gebruik gemaakt van de database. Totaal zijn 486 acties geregistreerd, dit betreft acties<br />

met verschillende oorsprong zoals bijvoorbeeld interne audits, interne kwaliteitsborgingen, jaarplan, externe<br />

rondezendingen en klachten en fouten registraties.<br />

In <strong>2010</strong> is meer aandacht besteed aan klachten en fouten analyse, dit is terug te zien in de paragraaf<br />

‘klachten en fouten analyse’.<br />

D.m.v. de volgende activiteiten is er meer aandacht gevraagd voor verbetering van veel voorkomende<br />

incidenten:<br />

• film opgenomen waarin veel voorkomende incidenten zijn nagespeeld (met een knipoog)<br />

• signaleringen evaluaties in werkoverleggen<br />

• brainstorm sessie met de nadruk op verbetering (o.a. op gebied van verwisselingen, verkeerd<br />

geselecteerde patiëntgegevens in EZIS en het niet volgen van protocollen.<br />

Met de film (The VIM-team) heeft de afdeling de tweede prijs gewonnen tijdens de Week van de<br />

Patiëntveiligheid (MCH breed).<br />

Realisatie doelstellingen <strong>2010</strong><br />

Niet Deels Gerealiseerd Vervallen<br />

gerealiseerd gerealiseerd<br />

2008 26 % 28 % 46 % -<br />

2009 16 % 20 % 64 % -<br />

<strong>2010</strong> 5 % 13 % 75 % 7 %<br />

Zie voor evaluatie en uitgebreide lijst met gerealiseerde doelstellingen het Management Review <strong>2010</strong><br />

(bijlage).<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 34

Interne audits en kwaliteitscontroles<br />

Interne kwaliteitscontroles<br />

Interne audits<br />

Er zijn 10 interne audits uitgevoerd:<br />

• Histologie<br />

• Uitsnijkamer<br />

• Cytologie<br />

• Immunologie<br />

• Haematopathologie<br />

• Secretariaat<br />

• Sectie afdeling<br />

• Retrospectieve audit<br />

• Opleiding arts assistent<br />

• Collegiale audit<br />

Bij deze interne audits zijn alle hoofdstukken van het kwaliteitshandboek geaudit. Van iedere uitgevoerde<br />

audit is een plan van aanpak geschreven. Dit plan van aanpak wordt maandelijks gecontroleerd op<br />

realisatie door de kwaliteitsfunctionaris. Alle actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. De<br />

voortgang van de actiepunten wordt besproken en geborgd in diverse werkoverleggen, pathologenoverleg<br />

en het kwaliteitsoverleg.<br />

Niet afgeronde acties worden ieder werk- en kwaliteitsoverleg onder de aandacht gebracht.<br />

Er is een evaluatie gedaan betreffende de bevindingen van interne audits in <strong>2010</strong>. Hieronder staat een<br />

weergave van de onderwerpen waarbij bevindingen zijn gevonden. Van de onderwerpen waarbij 8 of meer<br />

afwijkingen gevonden zijn is toelichting gegeven en de verbetering die daarop is ingezet:<br />

Het gehele kwaliteitshandboek komt aan bod tijdens de interne audits.<br />

norm onderwerp aantal afwijkingen afgehandeld lopend<br />

6.4 Afvoer van goederen 1 1 0<br />

6.3 Apparatuur beheer 8 8 0<br />

5.3 ARBO en Milieu 18 18 0<br />

10.3 Archivering 2 0 2<br />

11 Automatisering 2 2 0<br />

2.1 (Kwaliteits)beleid 3 3 0<br />

6.3 Chemicaliënbeheer 5 3 2<br />

8.1,8.2,13 Documentatie en Doc. Beheer 31 19 12<br />

6.2 Vrijgave van goederen 1 1 0<br />

15 Kwaliteitsborging 5 1 4<br />

14 Klachten en fouten 1 1 0<br />

6.3 Beheer antisera 1 1 0<br />

3,9<br />

Werkterrein lab, aanvraag<br />

onderzoek 3 3 0<br />

4.4 Scholing 2 2 0<br />

4.4 Inwerken en bevoegdheden 8 7 1<br />

4.5 Vrijwaring van druk 2 2 0<br />

4 Pers. Beleid algemeen 4 4 0<br />

12 Rapportage onderzoeksgegeven 2 1 1<br />

11 Vastleggen onderzoeksgegevens 4 2 2<br />

7 Validatie(app en methoden) 6 4 2<br />

TOTAAL 109 83 26<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 35

KMS check <strong>2010</strong><br />

(afwijkingen uit interne audits + verdeling per onderwerp)<br />

Rapportage<br />

onderzoeksgegeven; 2<br />

Pers. Beleid algemeen; 4<br />

Vrijw aring van druk; 2<br />

Inw erken en<br />

bevoegdheden; 8<br />

Scholing; 2<br />

Werkterrein lab, aanvraag<br />

onderzoek; 3<br />

Beheer antisera; 1<br />

Klachten en fouten; 1<br />

Kw aliteitsborging; 5<br />

Vrijgave van goederen; 1<br />

Validatie(app en<br />

methoden); 6<br />

Vastleggen<br />

onderzoeksgegevens; 4<br />

Afvoer van goederen; 1<br />

Documentatie en Doc.<br />

Beheer; 31<br />

Apparatuur beheer; 8<br />

ARBO en Milieu; 18<br />

Archivering; 2<br />

Automatisering; 2<br />

(Kw aliteits)beleid; 3<br />

Chemicaliënbeheer; 5<br />

Afvoer van goederen<br />

Apparatuur beheer<br />

ARBO en Milieu<br />

Archivering<br />

Automatisering<br />

(Kwaliteits)beleid<br />

Chemicaliënbeheer<br />

Documentatie en Doc.<br />

Beheer<br />

Vrijgave van goederen<br />

Kwaliteitsborging<br />

Klachten en fouten<br />

Beheer antisera<br />

Werkterrein lab, aanvraag<br />

onderzoek<br />

Scholing<br />

• Documentatie en Document beheer: 31 afwijkingen, waarvan nog 12 lopend. Deze lopende actie<br />

punt betreffen allen acties waarbij SOP's of andere documenten aangepast moeten worden in DKS.<br />

Al deze aanpassingen zijn gedaan en de gewijzigde documenten bevinden zich ten tijde van deze<br />

controle (maart 2011) in de fase ' webbeoordeling' . Tijdens iedere interne audit wordt aandacht<br />

besteedt aan de documentatie van protocollen en werkvoorschriften. Het streven is het gehele<br />

kwaliteitssysteem gedocumenteerd te hebben maar dit zal nooit voor 100 % up-to-date zijn. Het<br />

blijft een punt van aandacht.<br />

• ARBO en Milieu: 18 afwijkingen (allen afgehandeld). Er is in <strong>2010</strong> tijdens de interne audits extra<br />

aandacht besteedt aan veiligheid, veilig werken en de maatregelen die hiervoor genomen dienen te<br />

worden. Met name ook de voorzieningen om een veilig werkklimaat te kunnen garanderen. Dit<br />

resulteerde in 18 afwijkingen die in <strong>2010</strong> ook allen afgehandeld zijn.<br />

• Inwerken en bevoegdheden: 8 afwijkingen, waarvan nog 1 niet afgerond (inwerkplan immunologie<br />

medewerkers). Net als in 2009 is dit een onderwerp dat toch bij diverse audits blijft afwijken. Ook in<br />

2011 zal dit als standaard onderwerp meegenomen worden in de auditplanning (zie auditplanning<br />

2011).<br />

• Apparatuurbeheer: 8 afwijkingen (allen afgehandeld). Hoewel er tijdens audits is gebleken dat de<br />

procedure m.b.t. storingen beter wordt nageleefd worden er toch nog steeds afwijkingen gevonden,<br />

met name m.b.t. de registratie van storingen en het retrospectief kunnen terugvinden van de<br />

ondernomen acties. In diverse werkoverleggen is hier herhaaldelijk aandacht voor gevraagd.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 36

Interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen<br />

In het kader van interne kwaliteitsborging en uitkomsttoetsingen is gekozen voor de volgende onderwerpen:<br />

A. Kwaliteitsborging Macroscopie / uitsnijden<br />

B. Kwaliteitsborging Correlatie Cytologie / Histologie<br />

C. Kwaliteitsborging Diagnostiek / microscopie<br />

D. Kwaliteitsborging Microscopie<br />

E. Kwaliteitsborging Algemene cytologie<br />

F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn<br />

G. Kwaliteitsborging kwaliteit histologische coupes<br />

H. Uitkomsttoetsingen vriescoupes<br />

I. Revisies en consulten<br />

J. Follow-up<br />

A. Kwaliteitsborging Macroscopie/uitsnijden<br />

Er zijn 7 macroscopie borgingen uitgevoerd te weten: ovarium, maag, prostaat, mamma localisatie en MSO,<br />

colon, rectumamputatie. Hierbij is het vastgestelde uitsnijprotocol getoetst door middel van het controleren<br />

van macroscopie verslagen met een checklist welke is opgesteld naar het uitsnijprotocol en de landelijke<br />

richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen).<br />

De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het<br />

pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht.<br />

De resultaten van alle macroborgingen die tussen 1999 en <strong>2010</strong> zijn uitgevoerd zijn met elkaar vergeleken.<br />

Uitsnijdprotocollen van organen die herhaaldelijk slecht scoorden zijn onder de aandacht gebracht tijdens<br />

het pathologenoverleg. De uitsnijdprotocollen zullen op deze punten verduidelijkt worden in 2011.<br />

B. Kwaliteitsborging Correlatie histologie / cytologie<br />

De ‘Incidentie lijst’ (maligniteiten) uit UDPS werd gebruikt om de histologische uitslagen te correleren met<br />

voorgaande cytologische onderzoeken. Hierbij werd onderscheid gemaakt tussen de volgende categorieën:<br />

Categorie<br />

A<br />

B<br />

C<br />

D<br />

E<br />

F<br />

cytologie geen diagnose<br />

overeenkomstig<br />

overeenkomstig met beperking<br />

Niet overeenkomstig, niet ernstig<br />

Niet overeenkomstig, ernstig<br />

Opnieuw kijken<br />

De onderzoeken in categorie D en E ‘niet overeenkomstig’ werden teruggekeken door een analist en<br />

patholoog. Hierbij werden oorzaken van de discrepantie als volgt onderverdeeld:<br />

Oorzaak van discrepantie<br />

1 Te weinig materiaal voor zekere diagnose<br />

2 Preparaat van slechte kwaliteit<br />

3 Foute interpretatie<br />

4 Goed beoordeelbaar materiaal maar niet<br />

representatief<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 37

Resultaten (totaal gecontroleerd 102 waarvan 25 nummers ‘niet overeenkomstig ernstig’):<br />

Percentage oorzaak ‘niet overeenkomstig, ernstig’ per jaar (van totaal 102 gecontroleerde onderzoeken)<br />

1 2 3 4<br />

2009 0% 2% 0% 5%<br />

<strong>2010</strong> 0% 4% 4% 17%<br />

De gevallen van foute interpretatie zijn opnieuw bekeken met een patholoog en besproken met de 1 e<br />

analist. Het rapport in UDPS is aangevuld met een opmerking.<br />

C. Kwaliteitsborging Diagnostiek<br />

Steekproefsgewijs werd in <strong>2010</strong> 10 x retrospectief een serie van 10 gevallen blind gereviseerd (T- en C-<br />

nummers).<br />

95 Gevallen waren evalueerbaar waarvan één diagnoses (cytologie) moest worden gereviseerd.<br />

Ter vergelijking de cijfers uit 2008 en 2009.<br />

Resultaten kwaliteitsborging Diagnostiek<br />

A % B % C % Totaal<br />

2008 65 84% 11 14% 1 1% 77<br />

2009 69 86% 9 11% 2 3% 80<br />

<strong>2010</strong> 77 81% 17 18% 1 1% 95<br />

A: overeenkomstig<br />

B: niet overeenkomstig, niet ernstig<br />

C: niet overeenkomstig, ernstig<br />

D. Kwaliteitsborging Microscopie:<br />

Er zijn 4 microscopie borgingen uitgevoerd te weten: rectumcarcinoom, niet kleincellig longcarcinoom,<br />

melanoom en mammacarcinoom. Hierbij werd het microscopie verslag gecontroleerd met een checklist<br />

welke is opgesteld naar de landelijke richtlijnen (CBO-, CBU-richtlijnen).<br />

De vastgestelde normen zijn over het algemeen goed gehanteerd. Sommige normen zijn tijdens het<br />

pathologenoverleg opnieuw onder de aandacht gebracht.<br />

E. Kwaliteitsborging algemene cytologie<br />

‘Negatieve’ urine onderzoeken, vagina-uitstrijken, liquor , brush en BAL worden in de praktijk uitsluitend<br />

door 2 cytologisch analisten beoordeeld. Voor deze borging werden steekproefsgewijs de eerste 10 urine<br />

onderzoeken, de eerste vagina-uitstrijk, de eerste liquor en het eerste longmateriaal (BAL+brush) van<br />

iedere maand herbeoordeeld. Bij eventuele discrepantie werd het onderzoek met een patholoog bekeken.<br />

Uitkomsten werden als volgt ingedeeld:<br />

A: overeenkomstig<br />

B: niet overeenkomstig, niet ernstig<br />

C: niet overeenkomstig, ernstig<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 38

Resultaten kwaliteitsborging Algemene Cytologie<br />

A B C<br />

2008 108 0 0<br />

2009 127 3 2<br />

<strong>2010</strong> 27 0 2<br />

In <strong>2010</strong> zijn de controles over 2009 verder afgerond. Hierdoor is pas van af september <strong>2010</strong> begonnen met<br />

controles over <strong>2010</strong>. De resultaten over 2009 zijn opgenomen in het jaarverslag van 2009. Vanaf het<br />

jaarverslag 2011 zullen resultaten van controles uitgevoerd in dat jaar worden opgenomen in het<br />

jaarverslag.<br />

Bij de borging over de eerste drie maanden van <strong>2010</strong> werden twee discrepante diagnoses gevonden in de<br />

categorie ‘niet overeenkomstig ernstig’ bij urine/blaasspoelingen. De diagnoses zijn gereviseerd van M<br />

(Maligne) naar OM (Onzeker Maligne). Deze gevallen zijn opnieuw bekeken met een patholoog en<br />

besproken met de 1 e analist. Het rapport in UDPS is aangevuld met een opmerking.<br />

F. Kwaliteitsborging Controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie<br />

Bij de borging wordt de uitvoering van de NVVP Praktijkrichtlijn gecontroleerd. Hierbij wordt gelet op het<br />

multiple screening protocol, het geven van het juiste herhalingsadvies en een eventuele HPV aanvraag. In<br />

<strong>2010</strong> is de borging uitgebreid worden met een controle op het terugkijken van voorgaande uitstrijken en de<br />

revisie daarvan.<br />

De borging is in <strong>2010</strong> vier keer uitgevoerd. Totaal zijn 912 werkbrieven gecontroleerd waarin 92 fouten zijn<br />

ontdekt (foutpercentage 10%). Resultaten van deze controle zijn besproken in het cytologie werkoverleg.<br />

MS HA HPV Revisie Overig<br />

<strong>2010</strong> 16 18 6 27 25<br />

Verklaring:<br />

MS: Multiple screening ontbreekt<br />

HA: Verkeerd herhalingsadvies<br />

HPV: HPV aanvraag niet gedaan<br />

Revisie: Revisie n.a.v. voorgaand herhalingsadvies is niet uitgevoerd<br />

Overig: overige fouten (zoals geen supervisie door 2 e analist, analist verkeerd ingevoerd)<br />

G. Kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes<br />

Het onderzoek is gestart om een verbeterplan op te kunnen stellen met betrekking tot de kwaliteit van de<br />

HE (haematoxyline/eosine) coupes. Indien de kwaliteit van de coupe na het uitgeven niet voldoet, kan in<br />

PALGA (UDPS) de signaleringscode 234 toegevoegd worden. Één keer per twee maanden wordt er een<br />

lijst uitgedraaid met signaleringscodes 234. De coupes worden uit het archief gehaald en voorgescreend<br />

door de analist. Daarna wordt er samen met de patholoog gekeken wat er niet goed is aan de coupes met<br />

behulp van de scoringsmethodiek voor de HE kleuring (zie DKS).Deze score wordt opgeschreven door de<br />

analist en in een verslag uitgewerkt.<br />

Algemeen viel op dat 95 % van de gevallen het om het niet goed aansnijden (epidermis, onderliggend<br />

snijvlakken) van huidexcisies gaat. Als verbetermaatregel is vanaf januari 2011 een microscoop geplaatst<br />

bij uitgeven waarmee het aansnijden van de epidermis gecontroleerd wordt.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 39

H. Uitkomsttoetsing vriescoupes<br />

Aantal<br />

vriescoupes<br />

Discrepantie met<br />

definitieve diagnose<br />

% Uitgestelde<br />

diagnose<br />

%<br />

130 4 3% 1 1<br />

Van 130 vriescoupes waren er 4 discrepant met de definitieve diagnose. Dit betroffen allen sentinel nodes<br />

waarbij in de vriescoupe geen metastase aanwezig was maar in de seriecoupes of de immuno uiteindelijk<br />

wel. De uitgestelde diagnose betrof uiteindelijk een morbus Paget van het bot, en was in de vriescoupe niet<br />

te beoordelen..<br />

I. Revisies en consulten<br />

C-nummers<br />

Concordant % Discordant % Totaal<br />

Revisie extern 35 95% 2 5% 37<br />

Consult extern 1 50% 1 50% 2<br />

T-nummers<br />

Concordant % Discordant % Totaal<br />

Revisie extern 153 96% 3 2% 156<br />

Consult extern 65 87% 10 13% 75<br />

Discordante revisies betroffen tweemaal histologische subtypering van een levermetastase en 1x<br />

subtypering van een tuba-afwijking (met digniteitsverandering). Cytologisch 2 puncties, pancreas en laterale<br />

halscyste die van respectievelijk “OM” en “B” in “onzeker” werden gewijzigd.<br />

Discordante consulten betroffen 3x een subtypering wekedelen tumor (met 1x een digniteitsverandering), 2x<br />

subtypering maligne huidtumor, 1x subtypering schildkliercarcinoom (met digniteitsverandering), 1x<br />

subtypering kaaktumor, 1x subtypering ovariumtumor (met digniteitsverandering), 1x subtypering maligne<br />

lymfoom, 1x subtypering metastase buikholte, en 1x diagnose op nierbiopt<br />

J. Follow-up<br />

Uit het totaal van 1298 mamma-cytologie onderzoeken is van 475 een histologisch follow-up onderzoek<br />

verricht.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 40

Tabel 1. Follow up van mamma-cytologie <strong>2010</strong><br />

Cyt: geen Cyt: Cyt: onzeker Cyt: onzeker Cyt: Totaal<br />

diagnose benigne benigne maligne maligne<br />

Hist:<br />

32 72 44 6 4 158<br />

Benigne<br />

Hist:<br />

19 27 14 33 224 317<br />

Maligne<br />

Totaal 51 99 58 39 228 475<br />

Uit het totaal van 1605 puncties waarbij een patholoog aanwezig was, is van 520 onderzoeken een<br />

histologisch follow-up onderzoek verricht.<br />

Tabel 2. Follow up puncties door patholoog <strong>2010</strong> (inclusief mamma puncties)<br />

Cyt: Geen<br />

diagnose<br />

Cyt:<br />

Benigne<br />

Cyt:<br />

onzeker<br />

benigne<br />

Cyt:<br />

onzeker<br />

maligne<br />

Cyt:<br />

Maligne<br />

Totaal<br />

Hist:<br />

33 108 39 7 8 195<br />

Benigne<br />

Hist:<br />

11 21 13 30 250 325<br />

Maligne<br />

Totaal 44 129 52 37 258 520<br />

Bij het interpreteren van bovenstaande getallen dient er rekening te worden gehouden met het feit dat in<br />

een groot aantal gevallen histologische follow-up niet noodzakelijk is.<br />

Histologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie.<br />

Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V<br />

Geen diagnose 0 0 0 0 0<br />

Benigne 43 27 2 0 0<br />

CIN I 41 52 3 0 0<br />

CIN II 18 40 3 0 0<br />

CIN III 3 29 13 3 1<br />

Maligne 2 2 7 0 12<br />

Totaal 107 150 28 3 13<br />

Cytologische follow-up cervixcytologie. Indicatie gynaecologie.<br />

Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V<br />

Pap 0 0 0 0 0 0<br />

Pap I 80 17 0 0 0<br />

Pap II 52 17 0 0 0<br />

Pap IIIa 15 21 0 0 0<br />

Pap IIIb 1 1 0 0 0<br />

Pap IV 0 0 0 0 0<br />

Pap V 0 0 0 0 0<br />

Totaal 148 56 0 0 0<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 41

Wielenga lab.<br />

Histologische follow-up cervixcytologie.<br />

Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V<br />

Geen diagnose 1 1 0 0 0<br />

Benigne 50 37 2 0 0<br />

CIN I 65 59 3 0 0<br />

CIN II 32 50 7 1 0<br />

CIN III 22 58 45 8 0<br />

Maligne 2 3 4 2 4<br />

Totaal 172 208 61 11 4<br />

Cytologische follow-up cervixcytologie.<br />

Pap II Pap IIIa Pap IIIb Pap IV Pap V<br />

Pap 0 0 0 0 0 0<br />

Pap I 286 42 0 0 0<br />

Pap II 96 31 0 0 0<br />

Pap IIIa 45 56 0 0 0<br />

Pap IIIb 6 6 0 1 0<br />

Pap IV 1 0 0 2 0<br />

Pap V 0 1 0 0 0<br />

Totaal 434 136 0 3 0<br />

Klachten en fouten analyse<br />

De afdeling <strong>Pathologie</strong> maakt gebruik van twee systemen met betrekking tot fouten en klachten registratie,<br />

Signaleringen en VIM meldingen<br />

Signaleringen<br />

Er wordt gebruik gemaakt van een signaleringslijst waarop een verdeling is gemaakt van externe en interne<br />

fouten die ‘regelmatig’ voor kunnen komen en waarvan het waardevol is om een eventuele trend te<br />

ontdekken zodat verbetertrajecten kunnen worden ingezet.<br />

Evaluatie externe signaleringen MCH <strong>2010</strong><br />

Begin <strong>2010</strong> is via interne memo’s en direct contact met inzenders aandacht besteed aan de relatief slecht<br />

ingevulde aanvraagformulieren.<br />

Bij de histologie onderzoeken (T-nummers) is voornamelijk een verbetering te zien m.b.t. het vermelden van<br />

inzendend arts en naam de de inzendende afdeling. Toch blijven meldingen m.b.t. slecht<br />

ingevulde/leesbare klinische gegevens en datum afname niet ingevuld in frequentie toenemen, terwijl deze<br />

informatie juist van groot belang is voor een goede diagnostiek.<br />

Overige meldingen die opvallende toenames laten zien zijn:<br />

Aanvraagformulier goed/monster zonder minimaal vereiste patiëntgegevens<br />

Verkeerd aanvraagformulier bijgeleverd<br />

Geen onderverdeling van meerdere monsters<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 42

De cytologie onderzoeken (C-nummers) laten voor dezelfde meldingen (vermelden inzendend arts en naam<br />

afdeling) verbeteringen zien. Bij de cervixcytologie (B-nummers) is de frequentie van het niet vermelden van<br />

de inzendend arts juist weer toegenomen.<br />

In deze gevallen wordt doorgaans direct contact opgenomen met de inzender. Ook in 2011 zal ter<br />

verbetering direct contact gezocht worden met inzenders.<br />

Evaluatie interne signaleringen MCH <strong>2010</strong><br />

Er zijn een aantal opvallen toenames bij de histologie onderzoeken, namelijk:<br />

• Materiaal kwijtgeraakt (2009:0; <strong>2010</strong>:6 x)<br />

• Verkeerde etiket op potje/buisje geplakt (1 run voor HPV verkeerd geëtiketteerd)<br />

• Coupe van verkeerd lintje/blokje geplakt<br />

• Verkeerde patiëntgegevens geselecteerd<br />

I.v.m. deze incidenten is herhaaldelijk aandacht besteed in de VIM commissie en diverse werkoverleggen.<br />

De 6 gevallen van ‘materiaal kwijtgeraakt’ betroffen allen materiaal wat tijdens de bewerking verloren is<br />

gegaan. Dit waren biopten van minder dan 0,3 cm die achteraf te klein bleken voor laboratorium verwerking.<br />

Een aantal andere toenames zijn te verklaren omdat hierover nieuwe afspraken zijn gemaakt m.b.t. het<br />

toepassen van deze codes, zoals:<br />

• Probleem met kleuren<br />

• Materiaal niet volgens protocol verwerkt<br />

• Niet afgewerkt maar coupes al in archief<br />

• Microscopische controle kwaliteit coupes na uitgeven- voldoet niet<br />

Vanaf 4 januari <strong>2010</strong> is het laboratoriuminformatie systeem LIMES in gebruik genomen. Deze vooruitgang<br />

heeft ook daadwerkelijk een verbetering gebracht m.b.t. de volgende signaleringen:<br />

• Verkeerd etiket op glaasje geplakt (etiketten worden nu automatisch gegenereerd door LIMES)<br />

• Verkeerde cassette geprint (Cassettes worden nu automatisch gegenereerd door LIMES)<br />

• Verkeerd nummer op glaasje geschreven (rr worden geen glaasjes meer geschreven maar direct<br />

geëtiketteerd).<br />

Ook bij de cytologie onderzoeken is dezelfde verbetering te zien bij ‘verkeerd etiket op glaasje geplakt’. Er is<br />

een opvallende toename zichtbaar van code ‘gegevens van aanvraagformulier niet juist overgenomen in<br />

UDPS’. Deze toename is mogelijk te verklaren door dat er meer aandacht besteedt is aan het signaleren<br />

van dergelijke problemen in de verschillende werkoverleggen.<br />

In <strong>2010</strong> is voor de cervixcytologie een nieuwe code in gebruik genomen ‘cervix (praktijk) richtlijn niet<br />

gevolgd /<br />

2 e analist niet ingevoerd’. In 2012 zal de frequentie van deze code geëvalueerd worden.<br />

Evaluatie externe signaleringen Wielenga <strong>2010</strong><br />

Aanvraagformulieren werden in <strong>2010</strong> beter ingevuld t.o.v. 2009. De volgende codes laten een daling in<br />

frequentie zien:<br />

• Patiëntgegevens op aanvraagformulier ontbreken of zijn onvolledig<br />

• Geen klinische gegevens vermeld of niet leesbaar<br />

• Aanvragend arts ontbreekt of is onjuist<br />

• Datum afname ontbreekt<br />

In <strong>2010</strong> is een nieuwe code in gebruik genomen ‘BVO registratienummer ontbreekt’ met 190 meldingen<br />

betekend dit 1% van de totale productie. In deze gevallen wordt contact opgenomen met de<br />

screeningsorganisatie om het registratienummer op te vragen.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 43

Evaluatie interne signaleringen Wielenga <strong>2010</strong><br />

Een aantal andere toenames zijn te verklaren omdat hierover nieuwe afspraken zijn gemaakt m.b.t. het<br />

toepassen van deze codes of omdat dit nieuwe codes betreft, zoals:<br />

• Niet afgewerkt maar coupes al in archief<br />

• HPV bepaling niet aangevraagd<br />

• Cervix (praktijk)richtlijn niet gevolgd/2 e analist niet ingevoerd<br />

De code “Gegevens van aanvraagformulier niet juist overgenomen in UDPS” laat een duidelijke toename<br />

zien (2009: 9 , <strong>2010</strong>:25). Deze toename is mogelijk te verklaren door dat er meer aandacht besteedt is aan<br />

het signaleren van dergelijke problemen in de verschillende werkoverleggen.<br />

De frequentie van de signaleringen bij T-nummers (HPV aanvragen) is zodanig laag dat evaluatie hiervan<br />

geen toevoegende waarde heeft (totaal 2 signaleringen op 535 aanvragen).<br />

VIM meldingen:<br />

De afdeling <strong>Pathologie</strong> heeft vanaf juli 2008 een VIM (Veilig Incident Melden) commissie waar zowel interne<br />

als externe (bijna) incidenten besproken worden. Deze commissie komt maandelijks bij elkaar en<br />

bespreken dan de (bijna) incidenten die door collega’s gemeld zijn in de daarvoor beschikbare MCH<br />

applicatie ‘Mip-expert’.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 44

Evaluatie VIM <strong>2010</strong><br />

Aantal VIM per maand 2008-<strong>2010</strong><br />

40<br />

35<br />

30<br />

aantal vim<br />

25<br />

20<br />

15<br />

2008<br />

2009<br />

<strong>2010</strong><br />

gemiddeld<br />

10<br />

5<br />

0<br />

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12<br />

maand<br />

Het is een bekend fenomeen dat wanneer een afdeling begint met het registreren van incidenten er in het<br />

begin veel aandacht is voor melden met als gevolg een stijging in het aantal meldingen. In 2008 en 2009 is<br />

deze stijging waarneembaar. In <strong>2010</strong> is er echter weer een daling te zien. Na de eerste helft van <strong>2010</strong> is<br />

extra aandacht besteed aan het signaleren en vimmen wat uiteindelijk weer een stijging tot gevolg heeft.<br />

Aandacht voor de frequentie is belangrijk omdat men uitsluitend een waardevolle analyse kan verrichten als<br />

zoveel mogelijk incidenten gemeld worden.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 45

Verdeling onderwerpen<br />

Vanaf september 2009 zijn alle VIM-meldingen die besproken zijn in de verschillende werkoverleggen<br />

geregistreerd in de Actieplan database. Deze database maakt het mogelijk om een verdeling per onderwerp<br />

zichtbaar te maken. In <strong>2010</strong> zijn 100 van de 140 VIM-meldingen besproken in de werkoverleggen (40<br />

meldingen werden direct afgehandeld door de VIM commissie). Hieronder volgt een weergave van de<br />

verdeling van onderwerpen.<br />

Verdeling onderwerpen VIM <strong>2010</strong><br />

Verwisseling materiaal/patiënt;<br />

11<br />

Verwerking materiaal; 9<br />

Verslaglegging/Rapportage; 9<br />

Uitboeken/microscopie; 2<br />

Transport/ontvangst; 10<br />

Techniek; 16<br />

Aanvraag extra onderzoek; 7<br />

Apparatuur; 2<br />

Archivering; 2<br />

Kwaliteitszorg; 1<br />

Logistiek; 3<br />

Macroscopie; 1<br />

Overig; 4<br />

Procedures; 9<br />

Registratie; 12<br />

Scholing; 1<br />

Sorteren materiaal; 1<br />

Aanvraag extra onderzoek<br />

Apparatuur<br />

Archivering<br />

Kwaliteitszorg<br />

Logistiek<br />

Macroscopie<br />

Overig<br />

Procedures<br />

Registratie<br />

Scholing<br />

Sorteren materiaal<br />

Techniek<br />

Transport/ontvangst<br />

Uitboeken/microscopie<br />

Verslaglegging/Rapportage<br />

Verwerking materiaal<br />

Verwisseling materiaal/patiënt<br />

Enkele onderwerpen die hieruit springen zijn:<br />

• Verwisseling materiaal/patiënt; dit betrof 2 externe verwisselingen en 9 interne<br />

• Techniek; dit waren uiteenlopende incidenten van onjuiste reagentia tot verloren gaan van materiaal<br />

tijdens bewerking<br />

• Registratie; hierbij worden verkeerde patiëntgegevens geselecteerd<br />

• Transport/ontvangst; dit betrof meldingen over verkeerd ingestuurd materiaal<br />

Vooral m.b.t. de eerste 3 onderwerpen is extra aandacht besteed tijdens diverse werkoverleggen en een<br />

brainstormsessie afdelingsbreed gericht op verbetering van veelvoorkomende incidenten.<br />

In 2009 kon een dergelijke verdeling nog niet gegenereerd worden omdat pas in september 2009 gestart is<br />

met de registratie van acties in de Actieplan database.<br />

Klachten van derden / klachten functionaris<br />

Er zijn 4 klachten ontvangen.<br />

1: HPV test is per abuis niet verricht. Patiënt heeft nu problemen met eigen bijdrage verzekering.<br />

2. Verkeerde diagnose gesteld. Hier is uitgebreid over gediscussieerd. Klacht is wel gegrond verklaard.<br />

3. Betreft partiele miskraam waarvan de tijd tussen diagnose en de uitslag doorgeven aan de patiënt te lang<br />

was. Patiënt is via SEH binnengekomen.<br />

4. Verkeerde patiënten identificatie door poli. Hierdoor verwisseling.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 46

Alle klachten zijn besproken in het pathologenoverleg dan wel het cytologie werkoverleg (klacht 1). De<br />

klachten waren geen van allen van dien aard dat een verbetermaatregel noodzakelijk was.<br />

Externe kwaliteitscontroles<br />

In <strong>2010</strong> hebben we geparticipeerd in 10 SKML-rondzendingen, 2 NordiQC (immuunhistochemie) en 4<br />

rondzendingen op het gebied van beenmergmorfologie (Isala kliniek (regio Noord-Oost), Erasmus <strong>Medisch</strong><br />

<strong>Centrum</strong> (Rotterdam). Eind <strong>2010</strong> is er tevens deelgenomen aan een rondzending voor de HPV (Hybrid<br />

Capture). Ten tijde van het samenstellen van dit jaarverslag waren resultaten van deze rondzending nog<br />

niet bekend. In augustus <strong>2010</strong> is deelgenomen aan een door Klinipath georganiseerde rondzending voor de<br />

dunne laag met als onderwerp ‘pitfalls’.<br />

De resultaten van alle rondzendingen zijn besproken in het werkoverleg van de verschillende units. Ten<br />

tijde het samenstellen van dit jaarverslag waren definitieve rapportages en aanbevelingen van de SKML<br />

rondzendingen nog niet gepubliceerd. In dit jaarverslag worden uitsluitend de resultaten gepresenteerd<br />

waarbij reeds noodzakelijke verbetertrajecten zijn gestart. Voor de overige resultaten worden de definitieve<br />

rapportages afgewacht. Evaluatie van deze resultaten worden opgenomen in het jaarverslag over 2011.<br />

Hieronder volgt een overzicht van de rondzendingen waaraan werd deelgenomen en indien van toepassing<br />

de getroffen verbetermaatregelen.<br />

Algemene histologie (SKML):<br />

Archiefpreparaten Ethmoïd/neusweefsel weefsel, HE kleuring:<br />

De rondzending betrof het insturen van een archief preparaat van een HE kleuring op ethmoid/neusweefsel.<br />

De kwaliteit van de He-kleuring is beoordeeld. Het behaalde resultaat was voldoende (cytoplasma) tot goed<br />

(kern). Omdat bij voorgaande rondzendingen de cytoplasmakleuring ook matig tot voldoende scoorde is een<br />

verbeterplan ingezet. Door de eosine niet meer te verdunnen wordt een sterkere cytoplasmakleuring<br />

verkregen.<br />

Gramkleuring voor het aantonen van gram+ en gram- bacteriën:<br />

De rondzending betrof een gramkleuring voor het aantonen van gram+ en gram- bacteriën. Het behaalde<br />

resultaat voor gram+ aankleuring was voldoende tot goed en de gram- aankleuring was voldoende. De<br />

tegenkleuring is als matig tot voldoende beoordeeld. Het resultaat van de rondzending is besproken met de<br />

pathologen. De tegenkleuring die wij hanteren is wel licht, maar hierdoor zijn de bacteriën beter te<br />

herkennen.<br />

Algemene Cytologie (SKML)<br />

In <strong>2010</strong> is er door de SKML geen rondzending voor Algemene Cytologie verzorgd.<br />

Cervix Cytologie (SKML)<br />

Niet beoordeelbaar door onvoldoende epitheelcellen (B3c)<br />

De rondzending betrof een BVO archief preparaat met de KOPAC code B3c (onbeoordeelbaar door<br />

onvoldoende epitheelcellen). Het preparaat is beoordeeld door een panel op basis van het volgende<br />

criterium: minimaal 8 plaveiselepitheelcellen per 10 gezichtsvelden. Indien er minder dan 8<br />

plaveiselepitheelcellen werden gezien werd de code B3c afgegeven. De panel diagnose werd vergeleken<br />

met onze eigen diagnose. Er was sprake van een consensus tussen de paneldiagnose en onze eigen<br />

diagnose.<br />

Immuunhistochemie (SKML)<br />

ER,Her2<br />

In het voor- en najaar zijn SKML coupes opgestuurd voor een ER en Her2Neu kleuring. Zowel bij de ER als<br />

de Her2Neu kleuring is de score goed (respectievelijk 11 en 9 als gemiddelde score).<br />

AFP, β-HCG, CD30 en PLAP<br />

Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers AFP, β-HCG, CD30 en PLAP. Er is<br />

gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de<br />

technische kwaliteit van het preparaat. Evaluatie van deze resultaten volgt in 2011.<br />

CD2, CD3, CD4, CD8<br />

Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers CD2, CD3, CD4 en CD8. Er is gekeken<br />

naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de technische<br />

kwaliteit van het preparaat. De resultaten waren als volgt:<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 47

CD2: 5 (voldoende/goed)<br />

CD3: 6 (goed)<br />

CD4: 6 (goed)<br />

CD8: 5 (voldoende/goed)<br />

CD5, Cycline D1, MIB1, CD79a<br />

Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers CD5, Cycline D1, MIB1 en CD 79a. Er is<br />

gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de<br />

technische kwaliteit van het preparaat. De resultaten waren als volgt:<br />

CD5: 4 (voldoende)<br />

Cycline D1: 6 (goed)<br />

MIB1: 6 (goed)<br />

CD79a: 5 (voldoende/goed)<br />

Keratine 7, Keratine 20, Ca125, CDx2<br />

Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers Keratine 7, Keratine 20 en CDx2. Ca125<br />

hebben wij niet in het assortiment. CA125 is medio jaren 90 uit repertoire gehaald wegens tegenvallende<br />

resultaten. Nieuwe ovariummarkers zijn niet op de markt gekomen. Het advies van de WIHC luidt: probeer<br />

OV632 (tot medio jaren 00 gebruikt op cytospins) en CA125. Huidig niveau IHC techniek rechtvaardigt<br />

herstart beide markers.<br />

Bij de rondzending is gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld<br />

worden, en naar de technische kwaliteit van het preparaat. Voor alle ingestuurde markers is een score 6<br />

behaald (goed).<br />

Calcitonine, Thyreoglobuline, TTF-1<br />

Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers Calcitonine, Thyreoglobuline en TTF-1. Er<br />

is gekeken naar de adequaatheid van de aankleuring, kan er een diagnose gesteld worden, en naar de<br />

technische kwaliteit van het preparaat. De resultaten waren als volgt:<br />

Calcitonine: 4 (voldoende)<br />

Thyreoglobuline: 6 (goed)<br />

TTF-1: 1 (onvoldoende).<br />

Aangezien het resultaat voor de TTF-1 in 2009 ook onvoldoende was is er een verbetertraject ingezet voor<br />

de TTF-1. Sinds maart 2011 is kloon SPT24 in het repertoire opgenomen en kloon 8G7G3/1 uit het<br />

repertoire gehaald. SKML en NordiQC adviseren dit ook. Resultaten SPT24 blijken na uitgebreid testen<br />

inderdaad beter.<br />

Immuunhistochemie (NordiQC)<br />

Her2,p63 en ER (2 runs, B9 en B10)<br />

Voor deze rondzending zijn coupes opgestuurd voor de markers Her2,P63 en ER. Het resultaat van beide<br />

runs (B9 en B10) was optimaal. Geen vervolgactie noodzakelijk.<br />

Beenmergmorfologie<br />

Zuidwest (2x) en Oost (2x)<br />

Casussen zijn besproken tijdens het werkoverleg van de hematopathologie. Bij discrepanties is extra<br />

aandacht besteedt aan interne scholing.<br />

Dunne laag<br />

BD-Surepath LBC-05 ‘Pittfalls’<br />

Tijdens de rondzending zijn de tien preparaten binnen het laboratorium door de cytologisch analisten in één<br />

sessie afzonderlijk beoordeeld. De consensusdiagnose tijdens de rondzending wordt vervolgens vergeleken<br />

met de in het labaratorium afgegeven diagnose. Uit de resultaten blijkt dat er toch onderling een<br />

verschillende diagnose wordt afgegeven. De preparaten zijn "moeilijke" preparaten en worden dus toch voor<br />

multiple screening aangeboden. Meestal worden deze preparaten ook "blind", dus zonder klinische<br />

gegevens en voorgeschiedenis, aangeboden aan een 2e analist. De 2e analist beoordeelt de preparaten<br />

zonder klinische gegevens en dus alleen op cytologische kenmerken.<br />

Dit wordt al gedaan op de afdeling cytologie binnen het MCH.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 48

Doelstellingen Kwaliteit 2011<br />

Het kwaliteitssysteem wordt actief gebruikt en onderhouden en afdelingsbreed gedragen. Door deelname<br />

van verschillende medewerkers in overlegstructuren zoals kwaliteitsoverleg, KAM –overleg en VIM<br />

commissie zal het kwaliteitsbewustzijn vergroot worden. Dit willen we ook doorlopend ten doel stellen.<br />

De acties die gekoppeld zijn aan het bereiken van deze doelstellingen staan geregistreerd in de Actieplan<br />

database. De resultaten van de onderstaande doelstellingen en de voortgang worden aan het eind van<br />

ieder kwartaal besproken in het kwaliteitsoverleg. De evaluatie van de resultaten worden opgenomen in het<br />

Management Review.<br />

Kwaliteitsimago onderzoek<br />

• MTO (deze wordt MCH breed georganiseerd)<br />

• (KTO aanvragers: deze vindt 1 keer per 4 jaar plaats. De eerst volgende is in 2013)<br />

Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen<br />

Doelstellingen:<br />

1. Auditplanning opstellen<br />

2. Uitvoering/starten van 25 audits (8 unit; 2 proces, 15 KHB); auditplanning zie bijlage<br />

3. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database.<br />

4. Openstaande actiepunten audits <strong>2010</strong>: er vindt een periodieke terugkoppeling plaats met de<br />

groepscoördinatoren door de KF.<br />

Klachten, fouten en afwijkingen<br />

• Signalering rapportage<br />

• VIM meldingen/ MIP commissie<br />

• Klachten van derden<br />

Doelstellingen:<br />

1. Periodieke rapportages bespreken in werkoverleg/VIM overleg/Pathologen overleg<br />

2. Gericht contact met inzendende afdelingen ter vermindering van externe signaleringen en dit<br />

registreren.<br />

3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag <strong>2010</strong> (evenals<br />

resultaten evaluaties 2009)<br />

4. Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse<br />

overleggen.<br />

5. Afdelingsbrede brainstormsessie houden, gericht op verbeteringen n.a.v. veel voorkomende<br />

incidenten/fouten.<br />

Interne kwaliteitsborgingen<br />

• Interne kwaliteitsborging Macroscopie<br />

• Interne kwaliteitsborging Microscopie<br />

• Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt<br />

• Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs<br />

• Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie<br />

• Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes<br />

• Interne kwaliteitsborging Praktijkrichtlijn Cervix cytologie<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 49

Interne kwaliteitsborging Macroscopie (Uitsnijden):<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP door hoofd uitsnijkamer/arts assistenten: lipoom,<br />

okselklier, nier, galblaas,placenta,Colon, rectum amputatie<br />

2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking histologie,<br />

inclusief invulling van evaluatie formulieren.<br />

Interne kwaliteitsborging Microscopie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: colon, endometrium<br />

2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en inclusief invulling van evaluatie formulieren.<br />

Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ cytologie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP<br />

2. Registratie resultaten in database<br />

3. Evaluatie <strong>2010</strong> opnemen in jaarverslag <strong>2010</strong><br />

4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier)<br />

Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- en C-nummers:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP<br />

2. Evaluatie <strong>2010</strong> opnemen in jaarverslag <strong>2010</strong><br />

3. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij wordt<br />

het evaluatieformulier ingevuld.<br />

Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP<br />

2. Evaluatie <strong>2010</strong> opnemen in jaarverslag <strong>2010</strong><br />

3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie formulier)<br />

Interne kwaliteitsborging Kwaliteit histologische coupes:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Opstellen SOP interne kwaliteitsborging histologische coupes<br />

2. Uitvoering interne kwaliteitsborging histologische coupes<br />

3. Evaluatie bespreken in werkoverleg histologie en pathologenoverleg<br />

4. Evaluatie <strong>2010</strong> opnemen in jaarverslag <strong>2010</strong><br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 50

Interne kwaliteitsborging controle Praktijkrichtlijn cervixcytologie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP<br />

2. Evaluatie <strong>2010</strong> opnemen in jaarverslag <strong>2010</strong><br />

3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie<br />

formulier).<br />

Opleidingsplan en gevolgde scholing<br />

Doelstellingen:<br />

1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden wordt<br />

met wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor het<br />

bijhouden van vakkennis en het behouden van expertise.<br />

2. Realisatie scholing en gevolgde symposia 2011 wordt opgenomen in Oracle. Periodiek worden<br />

deze gegevens verzameld en overgezet in een database. (de personeelsdatabase zoals deze<br />

gebruikt werd tot 2011 komt per 01-01-2011 te vervallen. Hiervoor wordt een ander,<br />

vereenvoudigd registratie systeem voor ontwikkeld)<br />

3. Overzicht van gevolgde scholing in <strong>2010</strong> opnemen in jaarverslag <strong>2010</strong><br />

(zie 3.2 voor opleidingsplan)<br />

Externe rondzendingen<br />

• Algemene histologie<br />

• Immuunhistochemie<br />

• Algemene Cytologie<br />

• Cervixcytologie<br />

• Hematopathologie<br />

• HPV rondzending<br />

Doelstellingen:<br />

1. Participeren in 5 SKML rondzendingen (Algemene Cytologie, Algemene Histologie,<br />

Cervixcytologie en Immuunhistochemie (IHC1), ISH, 5 x Nordiq-QC rondzendingen (B11,B12,<br />

Run 31,32,33) en 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen. HPV rondzending QCMD.<br />

2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen van<br />

Plan van Aanpak formulieren.<br />

3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag <strong>2010</strong><br />

Visitaties:<br />

• Intercollegiale toetsing<br />

• Externe audits<br />

Doelstellingen:<br />

1. Plan van aanpak opstellen n.a.v. rapport MSRC visitatie (30 juni <strong>2010</strong>);<br />

2. RCP visitatie: Voorjaar 2011 evaluatie van de verbeterpunten en van de resultaten <strong>2010</strong><br />

(Volledige visitatie is in principe in 2013, tenzij situatie het nodig maakt dit eerder te doen)<br />

3. CCKL visitatie 14 januari 2011<br />

4. Opstellen en uitvoering van 4-O systematiek binnen 4,5 maand na ontvangst rapportage<br />

CCKL visitatie<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 51

5. Opstellen Plan van aanpak binnen 4,5 maand na ontvangst rapportage CCKL visitatie<br />

6. Behalen CCKL accreditatie<br />

Doorlooptijden<br />

1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde<br />

doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van uitslag:<br />

Histologie<br />

85% is met 3 werkdagen verwerkt<br />

Algemene Cytologie 95% is met 3 werkdagen verwerkt<br />

Cervix Cytologie 90% is met 10 werkdagen verwerkt<br />

Obducties<br />

80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt<br />

Beenmerg<br />

85 % is met 5 werkdagen verwerkt<br />

2. Doorlooptijden worden besproken in ieder pathologenoverleg en werkoverleg cytologie<br />

Leveranciersbeoordeling<br />

Doelstellingen:<br />

1. geen<br />

De leveranciers beoordeling wordt periodiek uitgevoerd door de afdeling Inkoop. Indien van<br />

toepassing wordt de afdeling ingelicht of betrokken bij de beoordeling.<br />

Jaargesprekken<br />

Doelstellingen:<br />

1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%)<br />

2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd.<br />

Verzuimgegevens<br />

Doelstellingen:<br />

1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie medisch<br />

ondersteunend (MCH, 4,75%, medisch ondersteunende diensten: 5,10%)<br />

Documentbeheer<br />

Doelstellingen:<br />

1. Streven naar minimaal 90 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 10%<br />

documenten zijn in omloop voor revisie)<br />

2. Streven naar papierarm documentatie van het kwaliteitssysteem (zoals afschaffen papieren<br />

versies (SOP’s) apparatuurklappers<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 52

Beleid en Management Review:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoering management review <strong>2010</strong> voor 1 april 2011<br />

2. Doelstellingen 2011 overgenomen in actieplan database en voortgang bewaken in<br />

kwaliteitsoverleg<br />

3. Actieplan database aanpassen zodat kwaliteitsdoelstellingen hierin opgenomen kunnen<br />

worden.<br />

4. Tussentijdse evaluatie meerjaren beleidsplan 2009-2011<br />

5. Opstellen meerjarenbeleidsplan 2012-2014 voor 1 februari 2012<br />

6. Opstellen jaarplan 2012 voor 1 februari 2012<br />

7. Auditplanning <strong>2010</strong> en meerjarenauditplanning 2011-2012 als bijlage opnemen in Management<br />

review <strong>2010</strong><br />

8. Beleid en resultaten MR <strong>2010</strong> presenteren aan medewerkers<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 53

<strong>Jaarverslag</strong>:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoering jaarverslag <strong>2010</strong> voor 1 juli 2011<br />

Deze kwaliteitsdoelstellingen zijn opgenomen in het jaarplan 2011.<br />

ARBO EN MILIEU<br />

Algemeen<br />

In <strong>2010</strong> is op ARBO gebied de meeste aandacht besteed aan chemicaliënbeheer. Met name<br />

voorraadbeheer en etikettering stonden herhaaldelijk op de agenda van het KAM overleg. De indeling van<br />

de kasten is opgeschoond en overzichtelijker gemaakt. Alle verpakkingen zijn gecontroleerd op juiste<br />

etikettering en indien onvoldoende opnieuw geëtiketteerd.<br />

Realisatie doelstellingen <strong>2010</strong><br />

Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door de KAMcie/MCH breed)<br />

In <strong>2010</strong> is er herhaaldelijk aandacht gevraagd voor ARBO en Milieu. Zo zijn er presentaties gehouden met<br />

als onderwerpen: werkwijze bij chemicaliënspil, gebruik van het volgelaatsmasker en werkwijze bij<br />

zuurstofalarm in de chemicaliënruimte.<br />

Actiepunten RIE afronden (door moeizame communicatie met andere afdelingen m.b.t. openstaande vragen<br />

is het niet gelukt de RIE 2008 af te ronden in 2009)<br />

Alle nog openstaande actiepunten van de RIE 2008 zijn in <strong>2010</strong> afgerond. Enkele punten blijven we onder<br />

de aandacht brengen zoals klachten m.b.t. klimaat en ergonomische werkplek indeling.<br />

Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP<br />

In <strong>2010</strong> zijn in 2 series ARBO rondes uitgevoerd door de ACP (ARBO contactpersoon). Eventuele acties die<br />

hieruit voortkwamen zijn besproken in het KAM-overleg en afgehandeld. .<br />

Implementatie van EU-GHS<br />

De implemenatie van het EU-GHS systeem gaat samen met de implementatie van het nieuwe<br />

chemicaliënregistratie systeem (Chemwatch). De implementatie van Chemwatch wordt ziekenhuisbreed<br />

geregeld. Naar verwachting zal dit systeem in 2011 volledig in gebruik genomen worden.<br />

ARBO Milieu handboek afronden<br />

Alle 11 hoofdstukken van het ARBO Milieu handboek zijn in <strong>2010</strong> afgerond en beschikbaar in DKS<br />

(Document beheersysteem).<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 54

Doelstellingen ARBO en Milieu 2011<br />

In het KAM overleg zijn de volgende doelstellingen vastgesteld voor 2011:<br />

• Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH breed; in<br />

ieder geval presentatie m.b.t. werken met CMR stoffen.<br />

• RIE vragenlijst nalopen op actualiteit<br />

• Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon)<br />

• Implementatie van Chemwatch chemicaliënregistratie systeem (afhankelijk van verkrijgen MSDS<br />

reagentia AHZ)<br />

Anneke Edel-de Vries, kwaliteitsfunctionaris<br />

Rody Laurense, systeembeheerder<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 55

6. Nascholing stafleden<br />

Dr. Hazelbag<br />

IKW Solide Tumoren Panel bijeenkomsten, LUMC<br />

IKW wergroep vergaderingen<br />

03-09-10 Boerhaave cursus praktisch nefropathologie, Leiden<br />

20-09-10 Thema-avond IKW Werkgroep mammatumoren, Leiden<br />

22-09-10 Workshop “Her2 bepaling bij maagcarcinoom”, Amsterdam<br />

22-09-10 3 e Lagerhuisdebat <strong>Pathologie</strong>, Amsterdam<br />

12-10-10 Thema-avond IKW Werkgroep <strong>Pathologie</strong><br />

26-11-10 BDIAP symposium on Head and Neck Pathology, Londen<br />

03-12-10 DCCG-dag, Amersfoort<br />

Dr. Clahsen<br />

IKW-Thema-avond Weke delen sarcomen en GIST.<br />

16-02-10 Vergadering Werkgroep <strong>Pathologie</strong><br />

01-03-10 Vergadering Werkgroep IKW Mammatumoren<br />

09-04-10 Nederlandse Pathologendagen <strong>2010</strong><br />

16-06-10 Lokale en regionale perinatale audit<br />

16-06-10 Eerste lokale perinatale audit<br />

12-11-10 Harvard course Current Concepts in Surgical Pathology, Boston<br />

16-11-10 IKW werkgroep <strong>Pathologie</strong><br />

16-11-10 Train de trainers <strong>2010</strong><br />

17-11-10 Train de trainers <strong>2010</strong><br />

Dr. Ooms<br />

15-01-10 Wenckebach Instuut: Diagnostiek van blaarziekten<br />

22-04-10 Boerhaave cursus Diagnostiek van cutane lymfomen<br />

17-05-10 Surgical Pathology of Neoplastic Diseases, New York<br />

12-10-10 Thema-avond IKW-werkgroep Schildkliercarcinoom<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 56

Nascholing analisten<br />

Cytologie<br />

Deelnemer Datum Titel<br />

Jager, analist cytologie 05-06-<strong>2010</strong> Cytologie aan zee<br />

Joore, analist cytologie 05-06-<strong>2010</strong> Cytologie aan zee<br />

Rouwenhorst, analist cytologie 10-03-<strong>2010</strong> Chigago meets Utrecht<br />

Volder, zorgmanager 08-11-<strong>2010</strong> 12 e symposium Baarmoederhalskanker<br />

Bevolkingsonderzoek Oost<br />

Manbodh, groepscoordinator cytologie 08-11-<strong>2010</strong> 12 e symposium Baarmoederhalskanker<br />

Bevolkingsonderzoek Oost<br />

Jager, analist cytologie 08-11-<strong>2010</strong> 12 e symposium Baarmoederhalskanker<br />

Bevolkingsonderzoek Oost<br />

Hematopathologie<br />

Kulk-Pronk, analist cytologie 13-04-<strong>2010</strong> Microscopisch beenmergonderzoek in de<br />

Dagelijkse praktijk<br />

Kulk-Pronk, analist cytologie 13-09-<strong>2010</strong> 4 e gevorderdencursus Cytologie van Bloed<br />

En Beenmerg<br />

Kulk-Pronk, analist cytologie 13-04-<strong>2010</strong> 3 de symposium haematomorfologie<br />

Manbodh, groepshoofd cytologie 27-01-<strong>2010</strong> Dutch Hematology Congress<br />

Manbodh, groepshoofd cytologie 13-04-<strong>2010</strong> 3 de symposium haematomorfologie<br />

Rouwenhorst, analist cytologie 13-04-<strong>2010</strong> Microscopisch beenmergonderzoek in de<br />

Dagelijkse praktijk<br />

Rouwenhorst, analist cytologie 13-09-<strong>2010</strong> 4 e gevorderdencursus Cytologie van Bloed<br />

En Beenmerg<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 25-01-<strong>2010</strong> Tutorial on Neoplastic Hematopathology<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 16-06-<strong>2010</strong> Terugkomdag beenmerg rondzending<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 13-04-<strong>2010</strong> 3 de symposium haematomorfologie<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 13-04-<strong>2010</strong> Microscopisch beenmergonderzoek in de<br />

Dagelijkse praktijk<br />

Volder, zorgmanager 27-01-<strong>2010</strong> Dutch Hematology Congress<br />

Histologie<br />

Badal, analist immunologie 26-03-<strong>2010</strong> Histologie<br />

Nelck, analist histologie 07-04-<strong>2010</strong> Cursus Pathologists Assistent<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 57

Immunologie<br />

Badal, analist immunologie 19-05-<strong>2010</strong> Congres WIHC: 25 jaar jubileum WIHC<br />

File, analist immunologie 19-05-<strong>2010</strong> Congres WIHC: 25 jaar jubileum WIHC<br />

Sarabdjitsingh, analist immunologie 07-06-<strong>2010</strong> Her2DuoCish<br />

Sarabdjitsingh, analist immunologie 07-06-<strong>2010</strong> EBER CISH<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 14-04-<strong>2010</strong> Werkgroep WIHC<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 19-05-<strong>2010</strong> Congres WIHC: 25 jaar jubileum WIHC<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 07-06-<strong>2010</strong> Her2DuoCISH<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 07-06-<strong>2010</strong> EBER CISH<br />

Turnhout, analist immunologie 13-05-<strong>2010</strong> Congres WIHC, 25 jaar jubileum WIHC<br />

Turnhout, analist immunologie 14-10-<strong>2010</strong> Congres Focus op Nieren<br />

Turnhout, analist immunologie 07-06-<strong>2010</strong> Her2DuoCISH<br />

Turnhout, analist immunologie 07-06-<strong>2010</strong> EBER CISH<br />

Turnhout, analist immunologie 18-06-<strong>2010</strong> Markers en panels in de diagnostiek van tumoren<br />

<strong>Pathologie</strong><br />

Edel, kwaliteitsfunctionaris 21-09-<strong>2010</strong> Taakherschikking in de pathologie<br />

Manbodh, groepshoofd cytologie 10-04-<strong>2010</strong> Landelijke dag VAP<br />

Nelck, analist histologie 10-04-<strong>2010</strong> Landelijke dag VAP<br />

Nelck, analist histologie 21-09-<strong>2010</strong> Taakherschikking in de pathologie<br />

Noordam, analist histologie 10-04-<strong>2010</strong> Landelijke dag VAP<br />

Rouwenhorst, analist cytologie 26-01-<strong>2010</strong> 2 e Themadag WCD “Chicago meets Utrecht”<br />

Volder, zorgmanager 10-04-<strong>2010</strong> Landelijke dag VAP<br />

Volder, zorgmanager 21-09-<strong>2010</strong> Taakherschikking in de pathologie<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 58

Nascholing overig<br />

Deelnemer Datum Titel<br />

Arbeidsomstandigheden<br />

Luitgaarden, analist histologie 09-09-<strong>2010</strong> Workshop indeling en etikettering van gevaarlijke<br />

Stoffen volgens EU-GHS<br />

Noordam, analist histologie 16-06-<strong>2010</strong> Brandbestrijding en ontruiming<br />

Noordam, analist histologie 16-06-<strong>2010</strong> Basisopleiding Bedrijfshulpverlener inclusief EAD<br />

Rodjan, groepshoofd cytologie 16-06-<strong>2010</strong> Brandbestrijding en ontruiming<br />

Rodjan, groepshoofd cytollogie 16-06-<strong>2010</strong> Basisopleiding Bedrijfshulpverlener inclusief EAD<br />

Automatisering<br />

Noordam, analist histologie 04-03-<strong>2010</strong> Limes gebruikersdag<br />

Noordam, analist histologie 02-04-<strong>2010</strong> Zorg & ICT<br />

Diversen<br />

Betrian, analist histologie 07-09-<strong>2010</strong> Stagebeleiding A<br />

Betrian, analist histologie 08-12-<strong>2010</strong> Introductie beoordelen in een competentiegerichte<br />

Omgeving<br />

Betrian, analist histologie 24-11-<strong>2010</strong> Introductie beoordelen in een competentiegerichte<br />

Omgeving<br />

Betrian, analist histologie 10-11-<strong>2010</strong> Introductie competentiegericht onderwijs<br />

Caspel, analist histologie 16-11-<strong>2010</strong> Introductie competentiegericht onderwijs<br />

Caspel, analist histologie 08-12-<strong>2010</strong> Introductie beoordelen in een competentiegerichte<br />

Omgeving<br />

Caspel, analist histologie 30-11-<strong>2010</strong> Introductie begeleiden in een competentiegerichte<br />

Omgeving<br />

Jager, analist cytologie 30-11-<strong>2010</strong> Introductie begeleiden in een competentiegerichte<br />

Omgeving<br />

Jager, analist cytologie 16-11-<strong>2010</strong> Introductie competentiegericht onderwijs<br />

Jager, analist cytologie 14-12-<strong>2010</strong> Introductie beoordelen in een competentiegerichte<br />

Omgeving<br />

Joore, analist cytologie 30-11-<strong>2010</strong> Introductie begeleiden in een competentiegerichte<br />

Omgeving<br />

Joore, analist cytologie 14-12-<strong>2010</strong> Introductie beoordelen in een competentiegerichte<br />

Omgeving<br />

Joore, analist cytologie 10-11-<strong>2010</strong> Introductie competentiegericht onderwijs<br />

Luitgaarden, analist histologie 07-09-<strong>2010</strong> Stagebegeleiding A<br />

Diversen<br />

Volder, zorgmanager 22-01-<strong>2010</strong> Projectmanagement<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 07-09-<strong>2010</strong> Timemanagement<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 59

Deelnemer Datum Titel<br />

Kwaliteitszorg<br />

Rodjan, systeembeheerder 04-02-<strong>2010</strong> Deelnemersbijeenkomst SKML<br />

Schouten, groepshoofd immunologie 25-06-<strong>2010</strong> Deelnemersbijeenkomst SKML<br />

Volder, zorgmanager 12-04-<strong>2010</strong> Corrigerende en preventieve maatregelen<br />

Volder, zorgmanager 15-10-<strong>2010</strong> Bij- en nascholing voor auditoren CCKL,<br />

Deskundigheidsbevordering<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 60

7. Commissies en Bestuurswerkzaamheden Stafleden<br />

Dr. Hazelbag MIP-commissie MCH Lid<br />

IKW Regionale Wekedelen Panel<br />

Lid<br />

IKW Werkgroep <strong>Pathologie</strong><br />

Voorzitter<br />

IKW Werkgroep Mammatumoren<br />

Lid<br />

Necrologiecommissie t’Lange Land zkh<br />

Voorzitter<br />

Oncologiecommissie t’Lange Land zkh<br />

Lid<br />

Gemandateerde t’Lange Land zkh CCKL<br />

CCKl<br />

Auditor<br />

Consilium Pathologicum<br />

Lid<br />

Nederlandse Vereniging voor <strong>Pathologie</strong><br />

Lid<br />

European Society of Pathology<br />

Lid<br />

Dr. Ooms Oncologie commissie MCH Lid<br />

Divisie Manager Divisie <strong>Medisch</strong> Ondersteunend<br />

Divisie Manager oncologie MCH<br />

Dr. Clahsen<br />

Benoemingsadvies Commissie (BAC MCH<br />

Koepelmaatschap MCH<br />

Oncologie Commissie MCH<br />

Nederlandse Vereniging voor <strong>Pathologie</strong><br />

Lid<br />

Lid<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 61

Lidmaatschappen overig<br />

Laurense<br />

Systeembeheerder<br />

Landelijke Werkgroep Limes<br />

Manbodh<br />

Groepshoofd cytologie<br />

VAP<br />

WCD, werkgroep cyto diagnostiek<br />

VAP, webmaster VAP Web<br />

Nelck<br />

Analist histologie<br />

VAP<br />

Noordam<br />

Analist histologie<br />

Landelijke Werkgroep Limes<br />

Schouten<br />

Groepshoofd haematologie<br />

VAP<br />

WIHC, immunowerkgroep<br />

de Volder<br />

Zorgmanager<br />

VAP<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 62

Publicaties<br />

Dr. Hazelbag:<br />

Dedifferentiated Classic Adamantinoma of the Tibia: A Report of a Case with eventual complete reveratant<br />

mesenchymal phenotype. FM Izquierdo, LR Ramos, S Sanchez-Herraez, T.Hernandez, E. de Alava, HM.<br />

Hazelbag, Am.J. Surg. Pathol. <strong>2010</strong>; 34: 1388-1392<br />

Traumatic Neuroma of the Infrapatellar Branch of the Saphenous Nerve after Hamstring Harvesting. E.<br />

Nelissen, E.R.A. van Arkel, H.M. Hazelbag; J.Knee Surg. <strong>2010</strong>; 23:233-236.<br />

Dr. E.C.M. Ooms:<br />

Molecular Grade (FGFR3/MIB-1) and EORTC Risk Scores are Predictive in Primary Non-Muscle-Invasive<br />

Bladder Cancer. BWG van Rhijn, TCM Zuiverloon, AN Vis, F.Radvanyi, GJLH van Leenders, ECM Ooms,<br />

WJ Kirkels, GA Lockwood, ER Boeve, AC Jobsis, EC Zwarthoff, TH van der Kwast. European Urology 58.<br />

<strong>2010</strong>; 433-441.<br />

Oedema and Crohn’s Disease. J. Heidt, SDJ van der Werf, ECM Ooms, JHM Groeneveld; The Journal of<br />

Medicine, febr. <strong>2010</strong>. Vol. 68,No2.<br />

Tubulo-Interstitiële Nefritis bij Inflammatoire Darmziekte. J.Heidt, ECM Ooms, SDJ van der Werf, JHM<br />

Groeneveld; Nederlandse Tijdschrift Geneeskunde <strong>2010</strong>; 154: A1647.<br />

Dr. P.C.L. Clahsen<br />

Von Meyenburg-Comlexen in de lever: geen metastasen. LJ van Baarderwijk, FJ Idenburg, PC Clahsen,<br />

MJW Möllers; Nederlands Tijdschrift Geneeskunde, 210; 154:A1674.<br />

<strong>Jaarverslag</strong> <strong>Pathologie</strong> MCH <strong>2010</strong> 63

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

Management Review <strong>2010</strong><br />

Opgesteld door<br />

Besproken met<br />

Goedgekeurd door<br />

: Hanny de Volder, ZM <strong>Pathologie</strong><br />

Anneke Edel, KF <strong>Pathologie</strong><br />

: Hans Marten Hazelbag, MG <strong>Pathologie</strong><br />

: Hans Marten Hazelbag, MG <strong>Pathologie</strong><br />

Datum : Definitief 17-03-11<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 1 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

1. Inhoudsopgave<br />

1. Inhoudsopgave pag. 2<br />

2. Inleiding pag. 3<br />

3. Gehanteerde bronnen pag. 3<br />

4. Ontwikkelingen pag. 4<br />

5. Meerjarenbeleid pag. 5<br />

6. Vervolgmaatregelen van vorige managementreviews pag. 7<br />

7. Kwaliteitsimago onderzoek pag. 8<br />

a. KTO aanvragers<br />

b. MTO<br />

c. PTO<br />

8. Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen pag. 8<br />

9. Klachten, fouten en afwijkingen pag. 8<br />

a. Signalering rapportage<br />

b. VIM meldingen/ MIP commissie<br />

c. Klachten van derden<br />

10. Interne kwaliteitsborgingen pag. 9<br />

a. Interne kwaliteitsborging Macroscopie pag. 10<br />

b. Interne kwaliteitsborging Microscopie pag. 11<br />

c. Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt pag. 11<br />

d. Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs pag. 11<br />

e. Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie pag. 12<br />

f. Interne kwaliteitsborging Hematopathologie pag. 12<br />

g. Interne kwaliteitsborging kwal. hist. coupes pag. 12<br />

h. Interne kwaliteitsborging Praktijkrichtl. Cx cyt pag. 13<br />

11. Opleidingsplan en gevolgde scholing pag. 13<br />

12. Externe rondzendingen pag. 15<br />

a. Algemene histologie<br />

b. Immunohistochemie<br />

c. Algemene Cytologie<br />

d. Cervixcytologie<br />

e. Hematopathologie<br />

13. Visitaties: pag. 15<br />

a. Intercollegiale toetsing<br />

b. Externe audits<br />

14. Productiegegevens pag. 17<br />

15. Patiëntgebonden activiteiten pag. 18<br />

16. Doorlooptijden pag. 18<br />

17. Personele formatie en instrumentarium pag. 19<br />

18. Leveranciersbeoordeling pag. 21<br />

19. Jaargesprekken pag. 21<br />

20. Verzuimgegevens pag. 21<br />

21. Documentbeheer pag. 22<br />

22. ARBO en Milieu pag. 22<br />

23. Beleid en Management review pag. 23<br />

24. <strong>Jaarverslag</strong> pag. 23<br />

25. Conclusie en vervolg maatregelen pag. 25<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 2 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

2. Inleiding<br />

Jaarlijks wordt het management review gehouden om te kijken in hoeverre de vastgestelde<br />

doelstellingen van de afdeling behaald zijn, of er verbeteracties zijn en wat de doelstellingen zijn voor<br />

het komende jaar eventueel gerelateerd aan niet behaalde doelstellingen.. Door het uitvoeren van een<br />

management review kan men een goede indruk krijgen over de geschiktheid en doeltreffendheid van<br />

het kwaliteitssysteem.<br />

Aan het management review nemen deel: de medisch gemandateerde, kwaliteitsfunctionaris en<br />

zorgmanager.<br />

N.a.v. het resultaat worden nieuwe SMART (simpel, meetbaar, appelerend/ acceptabel, realistisch en<br />

tijdgebonden) doelstellingen geformuleerd en gepubliceerd in het jaarplan.<br />

De voortgang van de realisatie van de doelstellingen wordt bewaakt tijdens het reguliere<br />

kwaliteitsoverleg. Voordeel hieraan is dat correctieve maatregelen sneller genomen kunnen worden,<br />

indien tijdens het lopende jaar blijkt dat een bepaalde doelstelling of verbeteractie niet goed loopt.<br />

<strong>2010</strong> Stond in het teken van de voorbereidingen van de initiële audit door de CCKL. Alle medewerkers<br />

zijn betrokken bij het kwaliteitssysteem. Hiervoor hebben we ook tijd ingepland voor de medewerkers<br />

zodat ze ook zoveel mogelijk de ruimte kregen om dit te doen.<br />

Maandelijks is de voortgang bewaakt tijdens het kwaliteitsoverleg. Hiernaast hadden alle<br />

groepscoördinatoren, groepshoofd en de zorgmanager maandelijks een kwaliteit update met de<br />

kwaliteitsfunctionaris waarin alle lopende zaken besproken werden. Deze afspraak is zo nuttig<br />

gebleken dat we deze laten voortbestaan. Het kwaliteitsoverleg was al een standaard overleg.<br />

Soms was het lastig prioriteiten te stellen maar uiteindelijk hebben we de meeste zaken goed kunnen<br />

afronden voor de audit in januari 2011.<br />

Hiernaast ging het overige werk ook gewoon door en is de productie wederom licht gestegen. Dit<br />

verhoogde de werkdruk maar alle medewerkers hebben hun schouders eronder gezet waardoor het<br />

merendeel van het werk goed is verlopen. Echter niet alle doelstellingen konden hierdoor gehaald<br />

worden. Daarom hebben we ook kritisch gekeken naar de doelstellingen die we ons stellen voor 2011.<br />

We hebben hierbij gekeken naar realistische doelstellingen en termijnen waarin we deze konden<br />

realiseren. Zie hiervoor ook jaarplan 2011.<br />

3. Gehanteerde bronnen<br />

• Kwaliteitshandboek afdeling <strong>Pathologie</strong> MCH<br />

• Evaluatie Interne en externe signaleringen [<strong>2010</strong>] afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

• Overzicht VIM-meldingen m.b.t. <strong>Pathologie</strong> [<strong>2010</strong>] (MIP-expert)<br />

• Overzicht klachten MCH klachten functionaris<br />

• <strong>Jaarverslag</strong> afdeling <strong>Pathologie</strong> [2009]<br />

• Rapport Management Review [2009]<br />

• CCKL praktijkrichtlijn Versie 4 2005<br />

• Resultaten klanttevredenheid onderzoek afdeling <strong>Pathologie</strong> [2009]<br />

• Evaluatie SKML rondzendingen, NordicQC en beenmergmorfologie rondzendingen (Erasmus MC<br />

en Isala klinieken) afdeling <strong>Pathologie</strong> [<strong>2010</strong>]<br />

• Rapportage collegiale audit [<strong>2010</strong>]<br />

• Opleidingsplan afdeling <strong>Pathologie</strong> [<strong>2010</strong>]<br />

• Evaluatie Jaargesprekken [<strong>2010</strong>l]<br />

• Evaluatie Interne kwaliteitsborging Macroscopie [<strong>2010</strong>]<br />

• Evaluatie Interne kwaliteitsborging Microscopie [<strong>2010</strong>]<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 3 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

• Evaluatie Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ Cytologie [<strong>2010</strong>]<br />

• Evaluatie Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- en C-nummers [<strong>2010</strong>]<br />

• Evaluatie Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie [<strong>2010</strong>]<br />

• Evaluatie Interne kwaliteitsborging controle Praktijkrichtlijn cervix cytologie [<strong>2010</strong>]<br />

• DKS - Enterprice (Document beheer systeem MCH)<br />

• MCH Beleidsplan (Zorg met Passie)<br />

4. Ontwikkelingen<br />

4.1 Instelling<br />

De samenwerking binnen de coöperatie (MCH, Groene Hart ziekenhuis, ’t Langeland ziekenhuis en<br />

Bronovo) krijgt steeds meer vorm. Diverse afdelingen hebben een verregaande samenwerking<br />

ontwikkeld.<br />

Voor de <strong>Pathologie</strong> zijn er gesprekken gestart om te onderzoeken in hoeverre samenwerken mogelijk<br />

is.<br />

De begrotingsronde stond in het teken van de bezuinigingen. Op vele gebieden werd bekeken waar<br />

bezuinigd kon worden. Hierbij werd ook op de kleintjes gelet. Aanvragen voor investeringen en extra<br />

budget (in het geval van de <strong>Pathologie</strong> voor personeel) moesten extra goed worden onderbouwd.<br />

4.2 Afdeling <strong>Pathologie</strong> MCH<br />

De afdeling (*1) volgt de richtlijnen van de CCKL en de ziekenhuisbrede NIAZ-richtlijnen.<br />

In het meerjaren beleidsplan <strong>Pathologie</strong> staat uit het MCH beleid (Zorg met Passie) de voor de<br />

<strong>Pathologie</strong> belangrijke punten benoemd.<br />

De speerpunten van het MCH zijn: traumatologie, neurologie/neurochirurgie en oncologie.<br />

Het MCH levert opleiding minimaal op de grote poortspecialismen en zo breed mogelijk voor zover<br />

passend in de door het MCH geleverde zorg (zowel algemene als niet-algemene ziekenhuiszorg)<br />

Inbestede activiteiten worden gedaan indien zeggenschap essentieel is voor de te leveren<br />

kwaliteit bij de speerpunten, en overige in- of uitbestedingen worden gedaan afhankelijk van<br />

kwaliteit/prijs verhouding.<br />

Het MCH heeft de volgende voor de <strong>Pathologie</strong> relevante doelstellingen:<br />

- slim organiseren wat slim kan<br />

- kwaliteit van zorg versterken<br />

- klantgerichtheid versterken<br />

- huisartsen goed bedienen<br />

Speerpunten:<br />

De ontwikkelingen binnen de oncologie kunnen invloed hebben op de productie van de pathologie. In<br />

<strong>2010</strong> hebben we geen opvallende veranderingen gezien.<br />

Ook in <strong>2010</strong> hebben weer diverse AIOS een deel van hun opleiding in het MCH gevolgd. Ook is de<br />

<strong>Pathologie</strong> gevisiteerd door de MSRC. Dit met goed resultaat. De accreditatie is voor 5 jaar verlengd.<br />

1 Analist is gestart met de opleiding voor Pathologist Assistent in Leiden. Alhoewel hij al intern was<br />

opgeleid om alles zelfstandig uit te snijden is de opleiding toch van toegevoegde waarde gebleken.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 4 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

Hiernaast hebben een aantal analisten aan diverse trainingen en symposia deelgenomen.<br />

Op 1 januari 2011 is gestart om de HPV testen in eigen beheer uit te voeren. Later in het jaar is<br />

gestart met het valideren van de Her2Neu Cish en de EBER bepaling. De doelstelling was om op 1<br />

januari 2011 dit in eigen beheer te gaan doen. Doordat de validatie is uitgelopen is pas gestart op 1<br />

februari. Hierdoor worden de kosten van uitbesteed onderzoek op dit gebied lager.<br />

Doelstellingen MCH:<br />

Door introductie van het lab management systeem (LIMES) kan de stroom van het weefsel binnen het<br />

laboratorium goed geregistreerd en dus gevolgd worden. Hierdoor wordt er minder foutgevoelig<br />

gewerkt en zijn oorzaken van fouten sneller achterhaald. Goed registreren van fouten door middel van<br />

signaleringcodes in UDPS en/of VIM meldingen blijven essentieel om structurele problemen te<br />

signaleren en de juiste verbeter acties in te kunnen zetten.<br />

Evaluatie van deze signaleringen en meldingen wordt regelmatig gedaan. Indien nodig vindt er een<br />

terugkoppeling plaats naar de aanvragers zodat zij bewust zijn van de problematiek en hier dan ook<br />

gericht actie op kunnen ondernemen. Op verzoek van de afdeling dermatologie is afgesproken om<br />

ieder kwartaal een rapportage te sturen. Hiernaast zijn er medewerkers van andere afdelingen op de<br />

<strong>Pathologie</strong> komen kijken hoe het proces in zijn werk gaat. Dit draagt bij aan de bewustwording op het<br />

gebied van juist inzenden en de gevolgen van verkeerde aanlevering. Ook is de kwaliteitsfunctionaris<br />

naar de OK geweest om daar tot een oplossing te komen voor verkeerd aangeleverd materiaal.<br />

Er zijn in <strong>2010</strong> geen gerichte acties geweest om het serviceniveau naar de aanvragers, zowel intern<br />

als extern, te verbeteren. Echter staat de service richting aanvragers en patiënt altijd hoog in het<br />

vaandel.<br />

Zoals hierboven beschreven is de nadruk gelegd op verbetering van aanlevering waardoor er minder<br />

vertraging in het proces ontstaat en de samenwerking verbeterd door wederzijds begrip.<br />

(*1: Met ‘de afdeling’ wordt zowel MCH <strong>Pathologie</strong> als het Wielenga laboratorium bedoeld)<br />

5. Meerjarenbeleid<br />

Nr Doelstelling Gereed Realisatie<br />

4.1 State-of-the-art laboratoriumtechnieken daar waar<br />

medische indicatie duidelijk is<br />

Hybride Capture voor HPV diagnostiek 2009 04-01-<strong>2010</strong><br />

Real-time PCR voor haematopathologie 2011 -<br />

4.2 Kwaliteitskeurmerken worden behaald:<br />

Aanvraag accreditatie bij CCKL <strong>2010</strong>/2011 Aangevraagd<br />

in 09-<strong>2010</strong>,<br />

visitatie op<br />

14-01-2011<br />

4.3 Versterken dienstverlening aan 1 e lijn ziekenhuisbreed<br />

(deelname van <strong>Pathologie</strong> op onderdeel ondersteunende<br />

afdelingen)<br />

KTO huisartsen ondersteunende afdelingen 2009-<strong>2010</strong> Nee<br />

Opzetten website tbv huisartsen 2009-<strong>2010</strong> Nee<br />

Opstellen marketingplan 2009-<strong>2010</strong> Nee<br />

4.4 Verbeteren efficiëntie en kwaliteit<br />

Aanschaf LMS 2009 Operationeel<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 5 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

op 04-01-<br />

<strong>2010</strong><br />

Aanpassen logistiek histologie 2009 Ja<br />

Aanpassen en uitbreiden technische middelen 2009 Ja<br />

4.1: Hybrid Capture techniek is voor HPV diagnostiek is per 4 januari <strong>2010</strong> in gebruik genomen.<br />

De oorspronkelijke planning was om dit ook in regionaal verband te gaan doen echter door de<br />

vertraging van de aanschaf hadden andere laboratoria al andere oplossingen gevonden. Dit<br />

onderwerp is wel opnieuw besproken in de gespreken die plaats hebben gevonden binnen de<br />

coöperatie. Hier zijn nog geen concrete acties uit voorgekomen.<br />

Real-time PCR voor haematopathologie: dit plan was een onderdeel van het project<br />

“bloedgoed” en betrof een samenwerking met het Klinisch Chemisch laboratorium. De<br />

gesprekken zijn nog gaande en gezien het Klinisch Chemisch <strong>Laboratorium</strong> samen gaat<br />

werken met het HAGA is dit punt voor de pathologie on hold gezet.<br />

4.2: In september zijn de documenten voor de systeembeoordeling ingestuurd. De<br />

systeembeoordeling was voldoende, echter het voor het auditteam is niet gelukt om een<br />

geschikte auditdatum te vinden in <strong>2010</strong>. De audit is uitgevoerd op 14 januari 2011.<br />

4.3: Er zou een ziekenhuisbreed KTO plaatsvinden, waarbij de <strong>Pathologie</strong> zou aansluiten, onder<br />

de huisartsen maar dit bleek niet te realiseren in <strong>2010</strong>. Het is nog onbekend of en zo ja,<br />

wanneer er alsnog een onderzoek plaats zal vinden.<br />

Na overleg met de huisartsencontactpersoon van het MCH is gebleken dat er geen MCHbreed<br />

budget beschikbaar was voor een marketingplan en het opzetten van een website speciaal<br />

voor de laboratoria. De <strong>Pathologie</strong> zou in <strong>2010</strong> een plan maken om dit zelfstandig vorm te<br />

geven echter is besloten zelf pas actie te ondernemen nadat de doorlooptijden van de<br />

cervixcytologie verbeterd zijn.<br />

4.4.: Het laboratorium management systeem (LIMES) is op 4 januari <strong>2010</strong> operationeel gegaan. Dit<br />

is vooralsnog niet in gebruik voor de cervixcytologie omdat het Wielenga een eigen UDPS<br />

heeft en dus niet gekoppeld is aan LIMES. Hier moet nog een plan voor opgesteld worden. Dit<br />

zal waarschijnlijk in 2011 besproken worden.<br />

Tieto levert regelmatig updates uit van het LMS waardoor er nieuwe ontwikkelingen mogelijk<br />

zijn. Deze aanpassingen worden besproken in de LIMES gebruikersgroep. Deze groep<br />

bespreekt met Tieto welke aanpassingen wenselijk zijn. Ook word op de afdeling zelf steeds<br />

het systeem aangepast indien nodig. Alle medewerkers kunnen hun ideeën inbrengen. Dit<br />

maakt het LIMES een steeds doorontwikkelend systeem.<br />

NB In het KHB hoofdstuk 2 staat dat de kostprijs gerelateerd aan de diverse klantengroepen een<br />

belangrijke doelstelling is voor de komende jaren. Dit is geen actuele doelstelling meer omdat de wijze<br />

van berekening en de doorbelasting naar de aanvragers moeilijk uitvoerbaar is gebleken en dit een<br />

mindere hoge prioriteit heeft gekregen binnen het MCH. Op de lange termijn zal hier vanuit het MCH<br />

zeker wel opnieuw naar gekeken worden. Dit wordt aangestuurd vanuit de Raad van Bestuur en is<br />

geen doelstelling van de <strong>Pathologie</strong> op zich. Het KHB zal hierop worden aangepast.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 6 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

6. Vervolgmaatregelen van vorige management review<br />

In 2009 is 16 % van de doelstellingen niet gerealiseerd. In <strong>2010</strong> is getracht deze<br />

doelstellingen alsnog te behalen indien relevant.<br />

Het betreft de volgende doelstellingen:<br />

6.1: Voor april 2009 afronden evaluatie signaleringen 2008 in werkbesprekingen en<br />

pathologenoverleg: In 2009 is het gelukt om periodiek signaleringen te evalueren en terug te<br />

koppelen in diverse overleggen. De resultaten van <strong>2010</strong> zullen in het jaarverslag <strong>2010</strong><br />

vergeleken worden met het resultaat uit 2009.<br />

6.3: Evaluatie signaleringen, VIM meldingen en klachten via MCH klachten functionaris<br />

opnemen in het jaarverslag 2008: Ook in het jaarverslag van 2009 zijn resultaten m.b.t.<br />

klachten en afwijkingen niet opgenomen. In het jaarverslag <strong>2010</strong> zal een vergelijking<br />

opgenomen worden met de resultaten uit 2009.<br />

13.3: Evaluatie 2008 (Interne kwaliteitsborging hematopathologie) opnemen in jaarverslag<br />

2008: Deze borging is in 2008 niet uitgevoerd. In 2009 is borging wel uitgevoerd en resultaten<br />

zijn opgenomen in het jaarverslag 2009 (zie pagina… in dit MR). In <strong>2010</strong> is de borging<br />

wederom niet uitgevoerd. In het najaar van <strong>2010</strong> is besloten om de borging te laten vervallen<br />

omdat er voldoende controle is d.m.v. supervisie van de uitslagen. Hiernaast kon er geen tijd<br />

vrijgemaakt worden om deze borging uit te voeren.<br />

14.3: Registratie resultaten in database (betreft Interne kwaliteitsborging kwaliteit histologische<br />

coupes). Deze borging is in 2009 gestart met een pilot. Hierbij zijn gegevens wel geregistreerd<br />

echter niet in een database maar in een Word-document. De uitvoering zoals deze in 2009 is<br />

gedaan was erg tijdrovend. In <strong>2010</strong> is besloten een andere werkwijze te volgen. Hierbij geven<br />

de pathologen met een signaleringcode (234) aan of het coupes van onvoldoende kwaliteit<br />

betreft (na uitleveren). Deze coupes worden op een later moment opnieuw beoordeeld en<br />

geëvalueerd door een analist en patholoog. Resultaten worden teruggekoppeld aan de<br />

analisten van de histologie.<br />

14.4: Evaluatie 2008 opnemen in jaarverslag 2008 (Interne kwaliteitsborging kwaliteit<br />

histologische coupes). De kwaliteitsborging was in 2008 niet uitgevoerd maar wel in 2009. De<br />

resultaten hiervan zijn wel opgenomen in het jaarverslag van 2009. De resultaten van de<br />

borging in <strong>2010</strong> zullen ook opgenomen worden in het jaarverslag van <strong>2010</strong>. Vergelijking van<br />

beide resultaten is niet goed mogelijk omdat een andere methode is gebruikt.<br />

21.1,2: RCP visitatie in 2009 en Plan van aanpak maken en actie overnemen in werkoverleg<br />

cytologie: Het was destijds niet gelukt een datum af te spreken in 2009. Op 24 maart <strong>2010</strong><br />

heeft een visitatie plaatsgevonden. Hierbij zijn een aantal verbeterpunten naar voren<br />

gekomen. Hiervoor is in <strong>2010</strong> een plan van aanpak opgesteld en actiepunten zijn allen in <strong>2010</strong><br />

afgerond.<br />

22.3: Archivering en beheer van kwaliteitsdocumenten koppelen aan bevoegdheden<br />

(lees/schrijf rechten) voor december 2009: In 2009 heeft men deze doelstelling uitgesteld naar<br />

<strong>2010</strong> i.v.m. de migratie naar Windows NT en ingebruikname van een nieuwe mappen<br />

structuur. In augustus <strong>2010</strong> was de migratie een feit maar het aanvragen van een beveiligde<br />

map heeft bij de afdeling Automatisering zodanige vertraging opgelopen dat dit pas in maart<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 7 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

2011 is gerealiseerd. In deze map worden originele validatierapporten, management reviews<br />

en interne audit rapporten en plannen van aanpak gearchiveerd.<br />

25.2: Uitvoering jaarverslag 2008 voor juli 2009: Er is gebleken dat op verschillende manieren<br />

zoekvragen gesteld kunnen worden in UDPS waardoor data kunnen variëren. Deze<br />

verschillen hebben uiteindelijk gezorgd voor een vertraging van de publicatie van het<br />

jaarverslag 2008 (oktober 2009). In <strong>2010</strong> zijn door de systeembeheerder standaard<br />

zoekvragen ontwikkeld waardoor deze verschillen niet meer voor zullen komen. Ook is er een<br />

standaard actielijst opgenomen in de SOP <strong>Jaarverslag</strong> om taken m.b.t. het opstellen van het<br />

jaarverslag helder te krijgen en beter te kunnen borgen. Op 30 juni <strong>2010</strong> was het jaarverslag<br />

2009 gereed. Voor het jaarverslag van <strong>2010</strong> hopen we de deadline van 1 juli 2011 te kunnen<br />

halen.<br />

7. Kwaliteitsimago onderzoek<br />

• KTO aanvragers<br />

• MTO<br />

• PTO<br />

Resultaten van het KTO aanvragers zijn gecommuniceerd met de deelnemers. Acties zijn<br />

opgenomen in actieplan database. M.u.v. verkorte inzendprocedure zijn alle actie<br />

afgehandeld.<br />

MTO en PTO niet van toepassing in <strong>2010</strong><br />

8. Resultaten interne audits en corrigerende maatregelen<br />

Doelstellingen:<br />

1. Inventarisatie onderwerpen interne audits 2009. Hierbij wordt rekening gehouden dat alle<br />

hoofdstukken uit het KHB aan bod komen.<br />

2. Auditplanning opstellen voor maart <strong>2010</strong><br />

3. Uitvoering/starten van 10 audits (zie auditplanning: bijlage MR 2009)<br />

4. Plannen van aanpak opnemen in Actieplan database.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Deze inventarisatie is uitgevoerd. Hierbij is een lijst met onderwerpen<br />

gegenereerd die niet of onvoldoende aan bod gekomen zijn tijdens interne audits in 2009.<br />

Deze onderwerpen zijn verdeeld over audits in <strong>2010</strong> en 2011.<br />

2. Gerealiseerd. Auditplanning is opgesteld en vastgesteld tijdens het kwaliteitsoverleg van 4<br />

december 2009<br />

3. Gerealiseerd.:Auditplanning is volledig uitgevoerd. Er zijn nog twee extra audits gedaan<br />

(collegiaal, opleiding arts assistent). Uitgevoerde audits: histologie, uitsnijkamer,<br />

sectiekamer,secretariaat, cytologie, vergelijking borgingen macroscopie, immunologie,<br />

hematopathologie, opleiding arts assistent, retrospectieve audit, collegiale audit, KMS<br />

check onderwerpen.<br />

4. Gerealiseerd. Van alle uitgevoerde audits zijn PVA’s opgenomen in de actieplan<br />

database.<br />

9. Klachten, fouten en afwijkingen<br />

• Signalering rapportage<br />

• VIM meldingen/ MIP commissie<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 8 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

• Klachten van derden<br />

Doelstellingen:<br />

1. Kwartaalrapportage bespreken in werkoverleg/VIM overleg/Pathologen overleg<br />

2. Registratie van fouten/klachten verbeteren ( meer aandacht voor signaleren en VIM in<br />

werkoverleg).<br />

3. Resultaten/ evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in jaarverslag 2009<br />

4. Maandelijks overleg VIM commissie uitvoeren en bevindingen terugkoppelen in diverse<br />

overleggen.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Signaleringen rapportages van het 1 e t/m 3 e kwartaal zijn besproken met de<br />

medewerkers. Er is o.a. actie ondernomen m.b.t. de slecht ingevulde<br />

aanvraagformulieren. Vanaf het 3 e kwartaal worden overzichten met externe signaleringen<br />

doorgestuurd naar de polikliniek Dermatologie met verbetering als doel. Het vierde<br />

kwartaal liet al een daling zien in het aantal externe signaleringen 3 e kwartaal: 49, 4 e<br />

kwartaal:37). Afdelingsbrede resultaten van het 4 e kwartaal worden meegenomen in de<br />

totale evaluatie in het jaarverslag van <strong>2010</strong>.<br />

2. Gerealiseerd. Er is herhaaldelijk aandacht in werkoverleggen besteed aan het signaleren<br />

en vimmen. In augustus is een film gemaakt door enkele medewerkers waarin aandacht is<br />

besteed aan gemaakte fouten in de eerste helft van <strong>2010</strong>. Bij de signaleringen rapportage<br />

over het 2 e en 3 e kwartaal is echter een daling waargenomen van het aantal signaleren.<br />

Het totaal aantal VIM meldingen is ook sterk afgenomen. 140 (totaal 2009: 216)<br />

3. Deze doelstelling is niet gerealiseerd. Per abuis zijn deze gegevens niet opgenomen in<br />

het jaarverslag. In het jaarverslag van <strong>2010</strong> zullen zowel de resultaten van 2009 als van<br />

<strong>2010</strong> worden opgenomen.<br />

4. Deels gerealiseerd. 10 x VIM overleg (acties worden geborgd in de actieplan database).<br />

De Doelstelling voor 2011 zal minder strak gesteld worden, zoals minimaal 10 x per jaar.<br />

10. Interne kwaliteitsborgingen<br />

a) Interne kwaliteitsborging Macroscopie<br />

b) Interne kwaliteitsborging Microscopie<br />

c) Interne kwaliteitsborging Correlatie his/cyt<br />

d) Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- /Cnrs<br />

e) Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie<br />

f) Interne kwaliteitsborging Hematopathologie<br />

g) Interne kwaliteitsborging histologische coupes<br />

h) Interne kwaliteitsborging Praktijkrichtlijn Cervix cytologie<br />

Evaluatie interne kwaliteitsborgingen<br />

In <strong>2010</strong> zijn 7 verschillende interne kwaliteitsborgingen uitgevoerd. In de onderstaande weergave is te<br />

zien wat het percentage gecontroleerde PA-nummers is t.o.v. de totale produktie.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 9 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

Interne kwaliteitsborging t.o.v. produktie <strong>2010</strong><br />

6,00%<br />

5,00%<br />

4,00%<br />

3,00%<br />

T%<br />

C%<br />

B-MCH%<br />

B-WIEL%<br />

2,00%<br />

1,00%<br />

0,00%<br />

Interne<br />

kwaliteitsborging<br />

macroscopie<br />

interne<br />

kwaliteitsborging<br />

diagnostiek**<br />

interne<br />

kwlaiteitsborging<br />

correlatie<br />

interne<br />

kwaliteitsborging<br />

algemene<br />

cytologie<br />

interne<br />

kwaliteitsborging<br />

microscopie<br />

interne<br />

kwaliteitsborging<br />

Praktijkrichtlijn<br />

cervixcytologie<br />

interne<br />

kwaliteitsborging<br />

kwaliteit coupes*<br />

*: * bij de interne kwaliteitsborging kwaliteit coupes wordt uitsluitend bij coupes van onvoldoende kwaliteit een<br />

code toegevoegd; er wordt niet zoals bij andere borgingen een steekproef genomen<br />

**: ** De uitvoering van de diagnostiek borging loopt achter, gemiddeld worden er 80 T-nummers per jaar<br />

gecontroleerd<br />

Het is de eerste keer dat deze analyse is opgenomen in het Management review. Deze weergave<br />

suggereert dat er een kleine steekproef genomen wordt, er worden echter maar liefst 8 verschillende<br />

kwaliteitsborgingen uitgevoerd om zowel de technische als vakinhoudelijke kwaliteit te controleren.<br />

Hieronder worden alle borgingen inclusief doelstellingen en resultaten verder toegelicht.<br />

Het resultaat zal besproken worden een pathologenoverleg alwaar eventuele vervolgacties zullen<br />

worden afgesproken.<br />

Doelstellingen:<br />

a) Interne kwaliteitsborging Macroscopie (Uitsnijden):<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: maag, radicale prostectomie, ovarium,<br />

mamma localisatie, colon resectie en rectum amputatie.<br />

2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing, werkbespreking<br />

histologie, inclusief invulling van evaluatie formulieren.<br />

3. Resultaten van voorgaande herhaalde borgingen (mamma, colon, rectum, appendix)<br />

vergelijken (Interne audit: Vergelijken kwaliteitsborgingen macroscopie)<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd.<br />

2. Gerealiseerd. Evaluatie van alle uitgevoerde macroscopie borgingen zijn besproken in het<br />

pathologenvoerleg. Evaluatieformulieren zijn ingevuld en gearchiveerd door de<br />

kwaliteitsfunctionaris.<br />

3. Gerealiseerd. Resultaten van macroscopie borgingen die vanaf 1999 t/m <strong>2010</strong> (eerste<br />

helft) zijn uitgevoerd zijn met elkaar vergeleken (interne audit). Het resultaat van deze<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 10 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

vergelijking is besproken tijdens pathologenoverleg. Uitsnijkaarten worden n.a.v. deze<br />

vergelijking gereviseerd in 2011.<br />

b) Interne kwaliteitsborging Microscopie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborgingen conform SOP: melanoom, mamma carcinoom, long<br />

carcinoom, rectum carcinoom.<br />

2. Evaluatie bespreken in pathologenoverleg en indien invulling van evaluatie formulieren.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd.<br />

2. Gerealiseerd. Evaluatie van alle uitgevoerde microscopie borgingen zijn besproken in het<br />

pathologenvoerleg. Evaluatieformulieren zijn ingevuld en gearchiveerd door de<br />

kwaliteitsfunctionaris.<br />

c) Interne kwaliteitsborging Correlatie Histologie/ cytologie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP<br />

2. Registratie resultaten in database<br />

3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009<br />

4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie<br />

formulier)<br />

Realisatie:<br />

1. Niet gerealiseerd. Preparaten zijn slechts teruggezocht en beoordeeld t/m februari <strong>2010</strong>.<br />

Wegens tijdgebrek op de afdeling cytologie heeft deze borging stilgelegen. Alle<br />

preparaten zullen wel in 2011 beoordeeld worden. Het resultaat hiervan zal worden<br />

opgenomen in het jaarverslag van 2011.<br />

2. Gerealiseerd.<br />

3. Gerealiseerd. Evaluatie is opgenomen in het jaarverslag 2009<br />

4. Gerealiseerd. Evaluatie van de correlatie borging is besproken in het pathologenvoerleg.<br />

Het evaluatieformulier is ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitsfunctionaris.<br />

d) Interne kwaliteitsborging Diagnostiek T- en C-nummers:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP<br />

2. Registratie resultaten in database<br />

3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009<br />

4. Bespreken in pathologenoverleg en indien van toepassing op werkbesprekingen. Hierbij<br />

wordt het evaluatieformulier ingevuld.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Borging is 10 x uitgevoerd (SOP: minimaal 8 x; 1 x discordante uitslag))<br />

2. Vervallen. Database is afgeschaft in <strong>2010</strong>. Argument: dubbele registratie (naast<br />

signaleringscode). Informatie voor jaarverslag kan nu uit UDPS gehaald worden.<br />

3. Gerealiseerd. Evaluatie 2009 is opgenomen in jaarverslag 2009<br />

4. Gerealiseerd. Evaluatie van de borging is in 2011 besproken in het pathologenoverleg.<br />

Het evaluatieformulier is ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitfunctionaris.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 11 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

e) Interne kwaliteitsborging Algemene Cytologie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP<br />

2. Registratie resultaten in database<br />

3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009<br />

4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie<br />

formulier)<br />

Realisatie:<br />

1. Niet gerealiseerd. Uitsluitend borging uitgevoerd over de maanden januari t/m maart <strong>2010</strong>.<br />

Wegens tijdgebrek op de afdeling cytologie heeft deze borging stilgelegen. Alle<br />

preparaten zullen wel in 2011 beoordeeld worden. Het resultaat hiervan zal worden<br />

opgenomen in het jaarverslag van 2011.<br />

2. Vervallen. Database is afgeschaft.<br />

3. Gerealiseerd. Evaluatie 2009 is opgenomen in het jaarverslag 2009<br />

4. Gerealiseerd. Evaluatie van de algemene cytologie borging is besproken in het<br />

pathologenvoerleg. Het evaluatieformulier is ingevuld en gearchiveerd door de<br />

kwaliteitsfunctionaris.<br />

f) Interne kwaliteitsborging Hematopathologie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP<br />

2. Registratie resultaten in database<br />

3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009<br />

4. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg hematopathologie (inclusief invullen<br />

evaluatie formulier).<br />

Realisatie:<br />

1. Vervallen. Borging is afgeschaft. Wegens tijdgebrek en voldoende controle d.m.v.<br />

hematologie besprekingen en supervisie is besloten deze interne kwaliteitsborging af te<br />

schaffen.<br />

2. Vervallen. Idem.<br />

3. Gerealiseerd. Evaluatie 2009 is opgenomen in het jaarverslag 2009<br />

4. vervallen. Idem<br />

g) Interne kwaliteitsborging kwaliteit histologische coupes:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Opzetten borging kwaliteit histologische coupes<br />

2. Evaluatie bespreken in werkoverleg histologie en pathologenoverleg<br />

3. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Er is een nieuwe werkwijze gekozen (gebruik van signaleringscode 234).<br />

Resultaten zijn in oktober besproken met de unit histologie en in het pathologenoverleg.<br />

2. Gerealiseerd. Evaluatie van de borging is in oktober <strong>2010</strong> besproken in het<br />

pathologenoverleg en werkoverleg histologie. Het evaluatieformulier is in februari 2011<br />

ingevuld en gearchiveerd door de kwaliteitfunctionaris.<br />

3. Gerealiseerd. Evaluatie 2009 is opgenomen in jaarverslag 2009<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 12 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

h) Interne kwaliteitsborging controle Praktijkrichtlijn cervixcytologie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoeren kwaliteitsborging conform SOP<br />

2. Evaluatie 2009 opnemen in jaarverslag 2009<br />

3. Bespreken in pathologenoverleg en werkoverleg cytologie (inclusief invullen evaluatie<br />

formulier).<br />

Realisatie:<br />

1. Deels gerealiseerd. Borging is 3x in <strong>2010</strong> uitgevoerd. .<br />

2. Gerealiseerd.<br />

3. Gerealiseerd. Evaluatie van de borging is besproken in het pathologenoverleg en<br />

werkoverleg histologie. De evaluatieformulieren zijn ingevuld en gearchiveerd door de<br />

kwaliteitfunctionaris.<br />

11. Opleidingsplan en gevolgde scholing<br />

Doelstellingen:<br />

1. Er zal een afdelingsbreed opleidingsplan opgesteld worden waarin rekening gehouden<br />

wordt met wensen van personeel maar ook de benodigde (interne/externe) scholing voor<br />

het bijhouden van vakkennis en het behouden van expertise.<br />

2. Realisatie scholing en gevolgde symposia <strong>2010</strong> in database personeel overzicht opnemen<br />

in database personeel en overzicht van gevolgde scholing in 2009 opnemen in jaarverslag<br />

2009<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd:<br />

Realisatie opleidingsplan:<br />

Histologie<br />

Cursus/congres datum Voorgenomen<br />

deelnemer, zover<br />

bekend<br />

Voorjaarscongres VAP,<br />

Ermelo<br />

10 april 2 analisten histologie<br />

en/of cytologie<br />

Realisatie<br />

Gerealiseerd, totaal<br />

hebben 3 histologie<br />

analisten en 1 cytologie<br />

analist deelgenomen.<br />

5 e WHT themadag VAP 13 april 2 analisten histologie Niet gerealiseerd<br />

Najaarscongres, najaar<br />

themadag VAP<br />

Martijn Nelck, Anneke<br />

Edel, Bert Ooms (alle 3<br />

spreker), Hanny de<br />

Volder<br />

Bert Ooms was<br />

uiteindelijk geen<br />

spreker. Overig<br />

gerealiseerd.<br />

Cytologie<br />

Cursus/congres datum Voorgenomen Realisatie<br />

deelnemer, zover<br />

bekend<br />

WCD themadag, Utrecht 26 jan Antoinette Verdel, Gerealiseerd<br />

Annette Wienholts<br />

Klinische cytologie, Vanaf 20-01. Chenna Blancheville Gerealiseerd<br />

Nijmegen<br />

Voorjaarscongres VAP, 10 april 2 analisten histologie Gerealiseerd<br />

Ermelo<br />

en/of cytologie<br />

Cytologie aan zee 5 juni 2 analisten cytologie Gerealiseerd<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 13 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

Cytologie aan zee 4 september 2 analisten cytologie Niet gerealiseerd<br />

veldhuizencursus 18 en 19 november 2 analisten cytologie Gerealiseerd<br />

Themadag WCD najaar 2 analisten cytologie Niet gerealiseerd.<br />

Themadag is<br />

verplaatst naar feb<br />

2011<br />

Immunologie<br />

Cursus/congres datum Voorgenomen Realisatie<br />

deelnemer, zover<br />

bekend<br />

Histologie, Leiden Vanaf januari Niermela Badal Gerealiseerd<br />

Markers en panels in de<br />

diagnostiek van tumoren,<br />

Leiden<br />

Vanaf mei Eveline v Turnhout Gerealiseerd<br />

WIHC congres, Den<br />

Dolder<br />

Training CISH methode<br />

door Dako, in huis<br />

19 en 20 mei Richard Schouten,<br />

Thaisa File, Niermela<br />

Badal<br />

voorjaar<br />

Gonda Sarabdjitsingh,<br />

Richard Schouten<br />

Gerealiseerd<br />

Gerealiseerd. Eveline<br />

van Turnhout heeft de<br />

training ook gevolgd.<br />

Hematopathologie<br />

Cursus/congres datum Voorgenomen Realisatie<br />

deelnemer, zover<br />

bekend<br />

Tutorial on Neoplastic 25-01 t/m 29-01 Richard Schouten Gerealiseerd<br />

Hematopathology, Florida<br />

Dutch Hematology 27-01 t/m 29-01 Ashwin Manbodh, Gerealiseerd<br />

Congress, Papendal<br />

Beenmerg symposium,<br />

Rotterdam<br />

Gevorderden cursus<br />

Cytologie en histologie<br />

van bloed en beenmerg,<br />

Groningen<br />

Hanny de Volder<br />

13 april Richard Schouten,<br />

Ashwin Manbodh, Silvia<br />

Kulk, Antoinette Verdel<br />

Najaar<br />

Silvia Kulk, Antoinette<br />

Verdel, Hanny de<br />

Volder<br />

Gerealiseerd<br />

Deels gerealiseerd,<br />

Hanny de Volder is niet<br />

geweest<br />

Algemeen<br />

Cursus/congres datum Voorgenomen Realisatie<br />

deelnemer, zover<br />

bekend<br />

Projectmanagement, nog <strong>2010</strong> Rody Laurense Niet gerealiseerd<br />

niet bepaald<br />

SKML<br />

Februari<br />

Seerali Rodjan,Ashwin Gerealiseerd<br />

deelnemersbijeenkomst<br />

Workshop waarderend<br />

auditten<br />

Manbodh, Anneke Edel<br />

maart Anneke Edel Niet gerealiseerd,<br />

cursus kwam te<br />

vervallen<br />

Training corrigerende en april<br />

Hanny de Volder, Gerealiseerd<br />

preventieve maatregelen<br />

Anneke Edel<br />

Extern auditor CCKL/RvA september Anneke Edel Niet gerealiseerd,<br />

cursus is uitgesteld tot<br />

2011<br />

Management<br />

ontwikkeltraject 1: Leiding<br />

geven aan jezelf en je<br />

september<br />

Ashwin Manbodh,<br />

Seerali Rodjan<br />

Gerealiseerd<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 14 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

team, Landsteiner<br />

Hiernaast is ook nog de volgende scholing gevolgd:<br />

Cursus/congres datum Deelnemer<br />

Projectmanagement MCH Nov 2009 t/m jan <strong>2010</strong> Hanny de Volder<br />

Time management, HSL 4 november <strong>2010</strong> en Richard Schouten<br />

2 december <strong>2010</strong><br />

Pathologist Assistent deel Mei <strong>2010</strong> t/m dec <strong>2010</strong> Martijn Nelck<br />

1, HSL<br />

Stagebegeleiding NVML Start 7 september Jennefer vd Luitgaarden, Gianni Betrian<br />

<strong>2010</strong>, totaal 4<br />

middagen<br />

Stagebegeleiding PMLF 3 daagse cursus<br />

(nov/dec <strong>2010</strong>)<br />

Anthilde van Caspel, Gianni Betrian, Lotte de<br />

Jager, Els Joore<br />

Symposium BVO regio<br />

Oost, Papendal<br />

8 nov <strong>2010</strong> Ashwin Manbodh, Lotte de Jager, Hanny de<br />

Volder<br />

2. Gerealiseerd. Realisatie opgenomen in database. Gevolgde scholing is opgenomen in<br />

jaarverslag 2009.<br />

12. Externe rondzendingen<br />

a) Algemene histologie<br />

b) Immuunhistochemie<br />

c) Algemene Cytologie<br />

d) Cervixcytologie<br />

e) Hematopathologie<br />

Doelstellingen:<br />

1. Participeren in 5 SKML rondzendingen (dit betreft totaal 12 rondes), 3 x Nordiq-QC<br />

rondzendingen en 2 x Beenmergmorfologie rondzendingen.<br />

2. Rapportage bespreken in betreffende werkbesprekingen en pathologenoverleg. Invullen<br />

van Plan van Aanpak formulieren.<br />

3. Evaluatie rondzendingen opnemen in jaarverslag 2009<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Er is deelgenomen aan 4 SKML rondzendingen. In <strong>2010</strong> is er geen<br />

rondzending voor Algemene Cytologie door de SKML georganiseerd. Er is deelgenomen<br />

aan 3 NordiQC en 2 beenmergrondzendingen (Zuid-west en Oost)<br />

2. Deels gerealiseerd. In <strong>2010</strong> zijn geen definitieve rapportages ontvangen. Hierover is<br />

contact geweest met de SKML. Zodra de definitieve rapportages ontvangen zijn zullen in<br />

2011 de resultaten worden geëvalueerd en PvA’s worden opgesteld. Resultaten zullen<br />

worden opgenomen in het jaarverslag. Evaluaties zullen worden opgenomen in het<br />

jaarverslag van 2011 indien definitieve rapportages beschikbaar zijn.<br />

3. Gerealiseerd. Evaluaties van rondzendingen uit 2009 zijn opgenomen in het jaarverslag<br />

van 2009.<br />

13. Visitaties:<br />

• Intercollegiale toetsing<br />

• Externe audits<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 15 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

Doelstellingen:<br />

1. MSRC visitatie najaar <strong>2010</strong><br />

2. RCP visitatie maart <strong>2010</strong><br />

3. CCKL visitatie najaar <strong>2010</strong> (november/december)<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Op 30 juni heeft de visitatie van de MSRC plaatsgevonden. Er is een Plan<br />

van aanpak opgesteld en actiepunten zijn opgenomen in de actieplan database. Van de 6<br />

actiepunten staat nog één actiepunt open (controle op registratie cytologie door arts<br />

assistenten in UDPS). Dit actiepunt wordt verder vervolgd in 2011.<br />

2. Gerealiseerd. Op 24 maart heeft de visitatie van de RCP plaatsgevonden. Actiepunten<br />

n.a.v. de visitatie zijn opgenomen in de actieplan database en allen afgehandeld.<br />

3. Gerealiseerd. De visitatie stond voor december gepland maar het is het auditteam niet<br />

gelukt om een datum te prikken. De uiteindelijke datum is 14 januari 2011.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 16 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

14. Productiegegevens<br />

Doelstellingen:<br />

In de onderstaande tabel wordt de verwachting <strong>2010</strong> uitgezet tegen de realisatie 2009 en <strong>2010</strong><br />

MCH LLZ 1 ste lijn WDS Totaal %<br />

050501 =<br />

histologie<br />

355400 =<br />

050501<br />

algemene<br />

cytologie<br />

Real Verw Real Real Verw Real Real Verw Real Real Verw Real Real Verw Real % +/- % +/-<br />

2009 <strong>2010</strong> <strong>2010</strong> 2009 <strong>2010</strong> <strong>2010</strong> 2009 <strong>2010</strong> <strong>2010</strong> 2009 <strong>2010</strong> <strong>2010</strong> 2009 <strong>2010</strong> <strong>2010</strong> verw real<br />

13213 13500 13209 7026 7150 7298 1022 1050 1166 300 300 432 21561 22000 22393 +2 +4<br />

3674 3674 3149 1807 1807 1726 1065 1065 1137 52 52 11 6598 6598 6051 0 -8<br />

050501 16887 17174 16358 8833 8957 9024 2087 2115 2303 352 352 443 28159 28598 28444 +1,56% 1<br />

050502 = 4440 4650 4122 677 700 749 3796 3700 3887 3 0 2 8916 9050 8760 +1,50% -2<br />

cervix indicatie<br />

050503 = 1856 1850 1772 836 850 863 50 50 82 25 25 87 2767 2775 2823 +0,29% +2<br />

immuno<br />

050505 = EM 1 1 25 0 0 3 0 0 0 0 0 0 1 1 28 0%<br />

050506 = 892 900 806 425 430 353 395 400 367 1 0 0 1713 1730 1526 +0,99% -11<br />

punctie<br />

050507 = 1 1 4 3 3 1 0 0 0 0 0 0 4 4 5 0%<br />

morfometrie<br />

050509 = BVO 0 0 0 0 0 0 14343 14000 14570 0 0 0 14343 14000 14570 -2,39% +4<br />

050510 = 15 15 22 0 0 0 0 0 0 0 0 0 15 15 22 0%<br />

flowcytometrie<br />

050511= mol 307 350 609 171 200 316 355 350 547 0 0 0 833 900 1473 +8,04% +74<br />

bio eenv<br />

050512= mol 42 120 64 11 55 30 1 0 0 0 0 1 54 175 95 +19,05% +17<br />

bio complex<br />

355601 = 86 86 80 17 17 23 6 6 7 0 0 0 109 109 110 0% +1<br />

obducties<br />

Totaal 24520 25147 23862 10973 11212 11362 21033 20621 21763 381 377 533 56907 57357 57520 +0,61% +4<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 17 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

NB:<br />

moleculair eenvoudig <strong>2010</strong>: 55 x CISH, 1067 x HPV, 18 x PCA3, 260 x overig.<br />

moleculair complex <strong>2010</strong>: circa 145 x Kras/EGFR, circa 140 x overig. (cijfers zoals verkregen van het<br />

LUMC. Deze cijfers waren t/m oktober <strong>2010</strong> en zijn omgerekend naar 12 maanden.)<br />

Omdat het uitbesteed moleculair onderzoek vaak pas veel later wordt aangevraagd wordt de facturatie<br />

code ook pas veel later toegevoegd. Indien het onderzoek gedaan wordt op een onderzoek van 1 jaar<br />

eerder maar wel binnen een periode van 12 maanden dan wordt de facturatie code aan het<br />

oorspronkelijk onderzoek gekoppeld. Indien het oorspronkelijk onderzoek ouder is dan 12 maanden<br />

dan wordt er een nieuw onderzoeksnummer gegenereerd en wordt hieraan de facturatie code<br />

gekoppeld. Hierdoor is het tot op heden onmogelijk gebleken om exacte cijfers te genereren over het<br />

uitbesteed onderzoek dat in het lopende jaar is uitgevoerd.<br />

In de afgelopen jaren hebben we een doorgaande stijging gezien van de productie. De productie <strong>2010</strong><br />

is t.o.v. 2009 4% gestegen. Dit is meer dan de verwachting was (zie ook jaarplan <strong>2010</strong>).<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Uit de kwartaal rapportages (ZM en MG) laten cijfers een stijging zien t.o.v.<br />

de verwachting. De verwachting dat de productie van Wielenga gelijk blijft of een licht<br />

daling zal laten zien komt tot nu toe niet overeen met de werkelijkheid. Nu laat Wielenga<br />

een productie stijging zien.<br />

15. Patiëntgebonden activiteiten<br />

n.v.t. in <strong>2010</strong><br />

16. Doorlooptijden<br />

Doelstellingen:<br />

1. De afgesproken doorlooptijden worden gehaald. De norm is gesteld op een gemiddelde<br />

doorlooptijd vanaf datum ontvangst van het materiaal tot de datum van verzending van<br />

uitslag:<br />

Histologie<br />

85% is met 3 werkdagen verwerkt<br />

Algemene Cytologie 95% is met 3 werkdagen verwerkt<br />

Cervix Cytologie 90% is met 10 werkdagen verwerkt<br />

Obducties<br />

80% is met 5 weken (in werkdagen) verwerkt<br />

Beenmerg<br />

85 % is met 5 werkdagen verwerkt<br />

2. Doorlooptijden worden maandelijks besproken in het pathologenoverleg en werkoverleg<br />

cytologie<br />

Realisatie:<br />

1. Gedeeltelijk gerealiseerd. Doorlooptijden worden periodiek (maandelijks cyt en<br />

pathologenoverleg) besproken. De cervix cytologie heeft een flinke stijging gehad in de<br />

doorlooptijden. Deze achterstand is nu (maart 2011) weggewerkt doordat medewerkers<br />

extra en op zaterdag gewerkt hebben.<br />

2. Gedeeltelijk gerealiseerd. Door verschillende oorzaken (tijdgebrek, onvoldoende<br />

aanwezigen/ onvoldoende onderwerpen) wordt niet maandelijks pathologenoverleg (7x)<br />

en cytologiewerkoverleg (5 x) gehouden. Als er overleg gehouden wordt worden<br />

doorlooptijden wel besproken.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 18 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

Histologie<br />

Alg<br />

Cytologie<br />

Cervix<br />

MCH<br />

Wiel<br />

IND<br />

Wiel<br />

BVO<br />

Obductie<br />

Januari 87 100 87 86 94 100 69<br />

Februari 86 100 100 99 100 88 58<br />

Maart 88 100 84 70 75 100 83<br />

April 79 100 48 32 50 88 29<br />

Mei 84 98 89 80 68 82 74<br />

Juni 92 100 97 93 94 100 66<br />

Juli 92 98 52 49 44 70 87<br />

Augustus 94 99 71 45 37 38 60<br />

September 94 97 23 15 21 100 67<br />

Oktober 91 100 88 80 80 50 55<br />

November 92 99 53 45 41 79 76<br />

December 92 99 6 1 6 89 72<br />

17. Personele formatie en instrumentarium<br />

BMG<br />

Formatie:<br />

Doelstellingen:<br />

1. De formatie is als volgt begroot:<br />

Afdeling functiecode Functie omschrijving Totaal Realisatie<br />

PATHOLOGISCH 1181000 Sekr.med.staf 3,39 3.46<br />

ANATOMISCH LAB.<br />

4224050 Groepscoordinator 3,00 2.89<br />

4224051 Groepshoofd secretariaat 0,78 0,78<br />

5411005 Kwaliteitsfunctionaris/systeembeheerder 0,67 0,67<br />

5413002 Analist MLO-nivo jr 2,39 2,78<br />

5413003 Analist MLO-nivo sr 11,00 10.61<br />

5413004 Analist HLO-nivo jr 2,00 2.00<br />

5413005 Analist HLO-nivo sr 3,22 3,43<br />

5417000 Laborant a 1,00 1,00<br />

7111003 Stagiaires para 1,67 1,61<br />

9501142 Systeembeheerder 0,89 0,89<br />

PATHOLOGISCH<br />

30,01 30,12<br />

ANATOMISCH LAB.<br />

Eindtotaal 30,01 30,12<br />

NB hoofd uitsnijkamer valt onder HLO senior. De zorgmanager (1 Fte) valt onder een andere<br />

kostenplaats en is daarom niet opgenomen in dit overzicht.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Er is een lichte overschrijding. Dit heeft te maken met het uitbreiden van de<br />

uren van 1 secretaresse om de OR uren van de zorgmanager te compenseren.<br />

Uitbesteed onderzoek<br />

Doelstellingen:<br />

1. Voor half februari zal een analyse gemaakt worden van het uitbesteed onderzoek. Hierbij<br />

zal er ook gekeken worden welke onderzoeken we in eigen beheer kunnen doen. Hierbij<br />

wordt als eerste gedacht aan de Her2Neu/CISH.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 19 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

2. Er zal een business case (voor Her2Neu/CISH) opgesteld worden in de eerste helft van<br />

<strong>2010</strong>. Indien de Raad van Bestuur met de investering instemt, kan uiterlijk in de zomer<br />

gestart worden het uitvoeren van deze techniek in eigen beheer.<br />

3. In januari <strong>2010</strong> zal gestart worden met het uitvoeren van de HPV test met behulp van de<br />

Hybride Capture methode in eigen beheer.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Analyse is gedaan en is besproken binnen de divisie. Er is besloten mom<br />

de Her2neu/CISH in eigen beheer te gaan uitvoeren. De test zal in <strong>2010</strong> gevalideerd<br />

worden en per 1 januari 2011 in gebruik genomen worden.<br />

2. Gedeeltelijk gerealiseerd. Er is geen businesscase gemaakt omdat dit niet nodig is<br />

gebleken (zie ook punt 1). In de testfase is door een aantal oorzaken vertraging<br />

opgetreden:<br />

a. Technisch probleem (stringente wasstap; na overleg met de firma DAKO is het<br />

protocol aangepast -> zie validatie rapport)<br />

b. Planning was te ambiteus. Voor de in gebruik name van een nieuwe techniek bleek<br />

meer tijd nodig te zijn dan verwacht.<br />

c. De validatie is uitgevoerd op positieve gevallen uit verleden (afgelopen ca 10 jr)<br />

waarbij HER2 was bepaald elders. Er werd een te hoog % discordanten gevonden.<br />

Een flink deel hiervan bleken discordant met verrichtingen bepaald in PAMM. Bleven<br />

over 3 discordanten met verrichtingen bepaald in LUMC. Na herhaling onderzoek<br />

aldaar bleef er maar 1 discordante over. Herhaling onderzoeken LUMC was medio<br />

januari 2011 rond.<br />

De validatie test is in januari 2011 afgerond en per 1 februari 2011 is gestart met de<br />

techniek in eigen beheer.<br />

3. Gerealiseerd.<br />

Investeringen<br />

Doelstellingen:<br />

1. Van de aangevraagde investeringen zijn de formaline meter en 2 microtomen toegekend.<br />

2. Ook de RVC scanner is afgewezen. Hiervoor is echter wel de opdracht gegeven om naar<br />

een alternatief te zoeken zodat deze mogelijk toch in <strong>2010</strong> aangeschaft kan worden.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd.<br />

2. Gerealiseerd. Wegens andere prioriteiten van de afdeling Automatisering (migratie naar<br />

Windows NT) is het scannen van formulieren pas in 2011 geïmplementeerd. Per 14/3/11<br />

worden aanvraagformulieren ingescand.<br />

Onderhoud apparatuur<br />

Doelstellingen:<br />

1. In de eerste helft van <strong>2010</strong> zullen alle contracten herbeoordeeld worden en indien nodig<br />

aangepast. Onderhandelen en afsluiten van contracten wordt gedaan door de afdeling<br />

inkoop (in samenspraak met de zorgmanager).<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Een aantal contracten is afgeschaft. Samen met afdeling Inkoop zal<br />

gekeken worden naar het opbreken en wijzigen/aanpassen van een aantal contracten. Dit<br />

zal pas in 2011 gestart worden.<br />

LMS<br />

Doelstellingen:<br />

1. Op 4 januari (eerste werkdag van <strong>2010</strong>) zal gestart worden met de implementatie. Alle<br />

onderzoekstromen behalve de cervixcytologie zullen vanaf die datum in dit systeem<br />

geregistreerd worden.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 20 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

In <strong>2010</strong> zal een planning gemaakt worden voor het in gebruik nemen van LMS voor de<br />

cervixcytologie. Omdat er met 2 verschillende UDPS gewerkt wordt moet er eerst<br />

onderzocht worden hoe deze implementatie vorm moet krijgen.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Op 4 januari <strong>2010</strong> is gestart met LIMES m.u.v. de cervixcytologie. In <strong>2010</strong><br />

is beoordeeld hoe dit gedeelte ook opgenomen zou kunnen worden. Dit blijkt echter erg<br />

complex door de twee UDPS systemen (MCH en Wielenga) en het extra aanschaffen van<br />

een tweede LIMES systeem met daaraan gekoppeld licentiekosten. Voorlopig wordt de<br />

cervixcytologie niet opgenomen in het LIMES systeem.<br />

Scanner<br />

Doelstellingen:<br />

1. Omdat de RVC scanner tijdens de investeringsronde afgewezen is zal er gezocht worden<br />

naar een goedkoper alternatief. Mogelijk kan dit in samenwerking met het KCL en/of de<br />

MMB.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Zie Investeringen.<br />

18. Leveranciersbeoordeling<br />

Doelstellingen:<br />

1. geen<br />

De leveranciers beoordeling wordt periodiek uitgevoerd door de afdeling Inkoop. Indien van<br />

toepassing wordt de afdeling ingelicht of betrokken bij de beoordeling.<br />

19. Jaargesprekken<br />

Doelstellingen:<br />

1. Alle jaargesprekken worden uitgevoerd (dekkingsgraad minimaal 85%)<br />

2. Alle uitgevoerde jaargesprekken worden vastgelegd.<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd: dekkingsgraad 85 %. Gezien het vertrek van 2 medewerkers, de komst van<br />

2 nieuwe medewerkers, 1 functioneringstraject en 2 uitgestelde jaargesprekken is de<br />

dekkingsgraad van 100% niet gehaald.<br />

2. Gerealiseerd.<br />

20. Verzuimgegevens<br />

Doelstellingen:<br />

1. Het verzuimpercentage van de afdeling blijft binnen de gestelde norm van de divisie<br />

medisch ondersteunend (MCH, 4,75%, medisch ondersteunende diensten: 5,10%)<br />

2. Het verzuimbeleid van het ziekenhuis wordt gevolgd (Wet Poortwachter).<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd: pathologie: 3.42 % (ruim onder MCH gemiddelde)<br />

2. Gerealiseerd.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 21 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

21. Documentbeheer<br />

Doelstellingen:<br />

1. KHB hoofdstukken 9 t/m 12 voor 1 april afronden.<br />

2. Streven naar minimaal 80 % up-to-date zijn van de kwaliteitsdocumenten (overige 20%<br />

documenten zijn in omloop voor revisie)<br />

3. Archivering en beheer van kwaliteitsdocumenten koppelen aan bevoegdheden voor 1 juli<br />

<strong>2010</strong>.<br />

Realisatie:<br />

1. Gedeeltelijk gerealiseerd. In juni <strong>2010</strong> zijn alle KHB hoofdstukken gereviseerd en in DKS<br />

in te zien.<br />

2. Gerealiseerd. Status 31 december <strong>2010</strong>: 99,8 % van de documenten is up-to-date en<br />

zonder verlopen controle datum.<br />

3. Gedeeltelijk gerealiseerd: Zoveel mogelijk documenten worden beheerd in DKS. Er zijn<br />

slechts enkele medewerkers bevoegd voor DKS documentbeheer. In november <strong>2010</strong> is<br />

een beveiligde map aangevraagd bij automatisering. Deze map is vanaf 3 maart 2011<br />

beschikbaar. Documenten zoals validatie rapporten en interne auditrapporten zullen<br />

worden omgezet naar pdf en vervolgens opgeslagen in beveiligde map (oorspronkelijke<br />

document).<br />

22. ARBO en Milieu<br />

Doelstellingen:<br />

1. Jaarlijkse veiligheidsinstructie(s) voor medewerkers (georganiseerd door KAMcie en MCH<br />

breed).<br />

2. RIE 2008 afronden<br />

3. Jaarlijkse ARBO rondjes door ACP (ARBO contact persoon)<br />

4. Implementatie van EU-GHS en nieuwe chemicaliën registratie en beheer systeem (MCHbreed)<br />

5. ARBO Milieu handboek complementeren<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. In januari is een algemene veiligheidsinstructie gehouden voor alle<br />

medewerkers met een presentatie door ACP (ARBO Contact Persoon), MCP (Milieu<br />

contact Persoon) en KF (Kwaliteitsfunctionaris). M.i.v. februari <strong>2010</strong> is de taak van MCP<br />

ondergebracht bij de ACP.<br />

2. Gerealiseerd. Er blijven enkele doorlopende acties openstaan. PVA is verder<br />

afgehandeld.<br />

3. Gerealiseerd.<br />

4. Niet gerealiseerd. Omdat nog niet alle firma’s overgegaan zijn op deze nieuwe Europese<br />

richtlijn m.b.t. het etiketteren van chemische stoffen is onze afdeling ook nog niet over. De<br />

wet is verplicht vanaf 2015. Tot die tijd mag het oude systeem ook nog gehanteerd<br />

worden. Wel zijn alle chemicaliën geregistreerd in een eigen systeem zodat er goed<br />

overzicht is van de aanwezige stoffen. Eind <strong>2010</strong> is besloten om over te gaan op nieuwe<br />

leveranciers zodat van alle stoffen MSDS sheets beschikbaar zijn. In 2011 zal dit verder<br />

vorm gegeven worden.<br />

5. Gerealiseerd. Alle 11 de hoofdstukken van het AMH zijn beschikbaar in DKS. Er is tevens<br />

een papierenversie beschikbaar op het histologie lab.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 22 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

23. Beleid en Management review<br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoering management review 2009 voor 1 juni <strong>2010</strong><br />

2. Doelstellingen <strong>2010</strong> overgenomen en voortgang bewaken in kwaliteitsoverleg<br />

3. Meerjarenbeleidsplan opnemen in Management review 2009 en procedure aanpassen.<br />

4. Opstellen jaarplan <strong>2010</strong> voor 1 april <strong>2010</strong><br />

5. Opstellen jaarplan 2011 voor 1 januari 2011<br />

6. Auditplanning 2009 en <strong>2010</strong> als bijlage opnemen in Management review 2009<br />

7. Beleid en resultaten MR 2009 presenteren aan medewerkers<br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd. Op 7 mei is het management review goedgekeurd door de medisch<br />

gemandateerde.<br />

2. Gerealiseerd. De voortgang van de kwaliteitsdoelstellingen is 2 x tijdens het maandelijks<br />

kwaliteitsoverleg ter sprake gekomen.<br />

3. Gerealiseerd. De uitvoering van het meerjarenbeleidspan is opgenomen in het MR 2009.<br />

De SOP Management review is hierop aangepast.<br />

4. Gerealiseerd. Het jaarplan is op 29 maart <strong>2010</strong> vastgesteld.<br />

5. Deels gerealiseerd. Het jaarplan is grotendeels voor 1 januari opgesteld echter is besloten<br />

om het productie plan te maken op basis van de realisatie van <strong>2010</strong> waardoor de<br />

afronding pas in januari 2011 gedaan kan worden. Tevens zijn tijdens de CCKL visitatie<br />

op 14 januari 2011 enkele verbeterpunten naar voren gekomen m.b.t. het jaarplan 2011.<br />

In afwachting van het auditrapport wordt het jaarplan daarna definitief gemaakt.<br />

Er is besloten om voortaan per 1 januari van het jaar een concept jaarplan op te stellen en<br />

dit definitief te maken per 1 april i.v.m. data die op een later moment pas beschikbaar zijn<br />

zoals investeringsaanvragen, productiecijfers en acties die voortkomen uit het<br />

management review van het vorige jaar.<br />

6. Gerealiseerd. Audit planning 2009 en <strong>2010</strong> zijn als bijlage opgenomen het MR 2009.<br />

7. Gerealiseerd. In januari <strong>2010</strong> heeft de ZM samen met de KF een presentatie gehouden<br />

waarin het beleid van de afdeling en het MR zijn toegelicht voor de medewerkers<br />

24. <strong>Jaarverslag</strong><br />

Doelstellingen:<br />

1. Uitvoering jaarverslag 2009 voor 1 juli <strong>2010</strong><br />

2. SOP jaarverslag aanpassen voor 1 juli <strong>2010</strong><br />

Realisatie:<br />

1. Gerealiseerd.<br />

2. Gedeeltelijk gerealiseerd. De SOP jaarverslag was geldig op 3 september <strong>2010</strong>.<br />

25. Conclusie en vervolgmaatregelen:<br />

De afdeling heeft in <strong>2010</strong> van de 76 kwaliteitsdoelstellingen die geformuleerd werden, 57<br />

doelstellingen (= 75 %) volledig weten te realiseren. 10 Doelstellingen 13%) werden deels<br />

gerealiseerd, 4 doelstellingen (5 %) zijn niet gerealiseerd en 5 doelstellingen zijn komen te<br />

vervallen (7 %).<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 23 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

In dit management review is er voor gekozen om de status ‘vervallen’ op te nemen m.b.t. de<br />

realisatie van de doelstellingen. Dit geeft een beter beeld m.b.t. verhouden wel/niet<br />

gerealiseerde doelstellingen. Een doelstellingen kan gedurende het jaar niet meer actueel zijn<br />

waardoor een doelstelling komt te vervallen.<br />

Realisatie kwaliteitsdoelstellingen <strong>Pathologie</strong> MCH en Wielenga<br />

laboratorium<br />

80%<br />

70%<br />

60%<br />

50%<br />

40%<br />

30%<br />

20%<br />

10%<br />

0%<br />

2008 2009 <strong>2010</strong><br />

Niet gerealiseerd<br />

Deels gerealiseerd<br />

Gerealiseerd<br />

Vervallen<br />

Niet Deels Gerealiseerd Vervallen<br />

gerealiseerd gerealiseerd<br />

2008 26 % 28 % 46 % -<br />

2009 16 % 20 % 64 % -<br />

<strong>2010</strong> 5 % 13 % 75 % 7 %<br />

Er werden meer doelstellingen geformuleerd ten opzichte van 2009 (76 t.o.v. 61). Hiervan<br />

werden er meer gerealiseerd (75% t.o.v. 64%) en minder doelstellingen werden niet<br />

gerealiseerd (5% t.o.v. 16%).<br />

Hierbij moet wel opgemerkt worden dat er ook voor het eerst doelstellingen zijn vervallen (zie<br />

hierboven).<br />

De toename van doelstellingen komt doordat de doelstellingen zoals geformuleerd in het<br />

meerjaren beleidsplan en het jaarplan 2009 zijn opgenomen in het management review. Zo<br />

kan de voortgang van deze doelstellingen beter gevolgd worden.<br />

De toename van de behaalde doelstellingen is deels te verklaren doordat de voortgang ieder<br />

kwartaal wordt besproken in het kwaliteitsoverleg. Hier zijn alle groepscoördinatoren, het<br />

groepshoofd secretariaat, de medisch gemandateerde en de zorgmanager onder leiding van<br />

de kwaliteitsfunctionaris bij betrokken. Dit verhoogd de betrokkenheid van de genoemde<br />

personen. Ook heeft de gang naar de CCKL visitatie een positieve bijdrage geleverd.<br />

Medewerkers werden actief betrokken bij lopende zaken en er werd regelmatig een<br />

“koffiekamer”praatje gehouden om iedereen te informeren.<br />

Niet gerealiseerde doelstellingen:<br />

9.3 Klachten, fouten en afwijkingen: Resultaten/evaluaties van klachten/afwijkingen opnemen in het<br />

jaarverslag 2009.<br />

Actie 2011: Resultaten/evaluaties klachten en fouten 2009 alsnog opnemen in jaarverslag <strong>2010</strong>.<br />

10.1 Interne kwaliteitsborging Correlatie histologie/cytologie: Uitvoering kwaliteitsborging conform<br />

SOP<br />

Actie 2011: Resultaten van deze borging uit <strong>2010</strong> zullen worden opgenomen in het jaarverslag <strong>2010</strong>.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 24 van 25

Rapportage Management Review [<strong>2010</strong>] Datum: 17-03-11<br />

Afdeling <strong>Pathologie</strong><br />

10.1 Interne kwaliteitsborging Algemene cytologie: Uitvoering kwaliteitsborging conform SOP.<br />

Actie 2011: Resultaten van deze borging uit <strong>2010</strong> zullen worden opgenomen in het jaarverslag <strong>2010</strong>.<br />

22.4: Implementatie van EU-GHS en nieuwe chemicaliën registratie en beheer systeem (MCH breed)<br />

Actie 2011: De afdeling <strong>Pathologie</strong> is afhankelijk van de ziekenhuisbrede implementatie van<br />

Chemwatch. De verwachting is dat dit systeem in 2011 in gebruik genomen kan worden.<br />

Management review <strong>2010</strong> Pagina 25 van 25

logo

products

Resources

Company

Terms of service
Privacy policy
Cookie policy
Cookie settings
Imprint
Change language
Made with love in Switzerland
© 2024 Yumpu.com all rights reserved

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!