2008 04 10 OVERPELT Mariaziekenhuis Overpelt - De Standaard

• De beheersing van processen en de evaluatie van de werking van de organisatie,
wordt o.a. opgevolgd via interne audits (bv. meting van procesindicatoren mbt
medicatiedistributie). Deze audits geven een duidelijk beeld van de op te volgen
knelpunten en worden gebruikt om verbeteringen door te voeren.
• Informatie uit klachten wordt samen bekeken en geanalyseerd met de opmerkingen
uit de patiëntentevredenheidsenquête en de FONA-registratie.
Non-conformiteiten
• Er gebeurde geen sterkte-zwakte analyse van de klinische performantie. Er werd
een SWOT opgemaakt op ziekenhuisniveau, maar deze bevat geen specifiek medische
aspecten. Verder zijn er ook SWOT’s per specialisme in het medisch beleidsplan, maar
deze werden niet samengevoegd of geïntegreerd op ziekenhuisniveau.
• Er is nog geen procedure vastgelegd in verband met de verspreiding van het
evaluatierapport van de zelfevaluatie.
In dit evaluatierapport, opgemaakt los van het auditrapport, wordt op objectieve wijze een
beoordeling gegeven aan de mate waarin de voorziening de kwaliteit van zorg waarborgt.
Het moet door het ziekenhuis volledig en op actieve wijze aan de inrichtende macht, de
medewerkers en de gebruikers van de voorziening worden kenbaar gemaakt. Het
ziekenhuis dient hiertoe een procedure vast te leggen.
Momenteel denkt men eraan dit ter inzage te leggen op het directiesecretariaat voor de
gebruikers, met name de patiënten en de huisartsen. Op zich kan dat niet als actieve
bekendmaking beschouwd worden.
Tekortkomingen
• De artsen zijn onvoldoende betrokken bij het kwaliteitsbeleid. Buiten de FONAwerkgroep
is geen enkele arts lid van een werkgroep. Nochtans, het leveren van
kwalitatieve en veilige zorg is enkel mogelijk wanneer ook deze zorgactoren actief
zouden participeren in het ziekenhuisbeleid en kwaliteitsbeleid. Minstens bij het domein
klinische performantie zouden artsen ten volle betrokken moeten zijn.
• De zelfevaluatie is niet altijd vertaald naar SMART-uitgewerkte, concrete
verbeterdoelstellingen. Binnen de vier domeinen worden verschillende acties
geformuleerd maar meestal zonder duidelijke en/of meetbare doelstellingen en/of
concrete planning in de tijd. Deze acties worden verder uitgewerkt in projectfiches, maar
dezelfde opmerkingen gelden meestal ook voor deze fiches.
Een periodieke evaluatie van de klinische performantie:
Bij gebrek aan een sterkte-zwakte analyse worden een aantal indicatoren uit
Navigator besproken, samen met een aantal WIV-registraties. Geen van deze
indicatoren wijst op enig probleem. Ondanks het feit dat op deze punten
verbeteringen niet relevant of realistisch zijn, werden toch doelstellingen
geformuleerd (het ontwikkelen en implementeren van evidence based richtlijnen
ter preventie van decubitus, een plan opstellen om de prevalentie van MRSA in
het ziekenhuis te reduceren, doelstellingen bepalen m.b.t. de effectieve
Auditverslag Mariaziekenhuis Noord-Limburg, E 719 18