chirurgie - Europa Ziekenhuizen

TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN
Site St-Elisabeth
| www.europaziekenhuizen.be • euroscoop@europaziekenhuizen.be |
Site St-Michel
N r 12 • December 2008
AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL X
HARTCHIRURGIE
Site 2 Alice

INHOUD
EDITO 04
E. NEWS
- Nieuwe medewerkers 05
- Centrum voor In Vitro Fertilisatie van St-Elisabeth 05
- De Stone Clinic 06
- Mimi’s regenboog van St-Michel 13
- Colorectale chirurgie 14
- Optimale lichaamsbeweging 16
- Overlijden van de Heer André de Neve de Roden 16
DOSSIER: HARTCHIRURGIE 16
- De pioniers van hartchirurgie Prof. Raphaël SUY 18
- Een brug over the River… of life Dr Jean-Christophe FUNKEN 23
- Chirurgische behandeling valvulopathieën Dr Jean-Marie VAN CASTER 26
Richtlijnen
- Met open hart Dr Jean-Christophe FUNKEN 29
- Hartchirurgie en intensieve zorgen Dr Didier DELMARCELLE 31
- De hartrevalidatie Dr Martine DETHY 32
- Hartchirurgie en atriumfi brillatie Dr Bernard DERUYTER 34
- Klinische Paden Mevr. Anne-Bérengère 36
VANDAMME
Mevr. Sylvie MICHOTTE
Dr Jim ILUNGA
WAARVOOR DIENT DEZE TECHNIEK?
- ECC Dr Jean-Christophe FUNKEN 38
IN ELECTRO VERITAS
- Atriumfi brillatie Dr Bernard DERUYTER 40
VOEL JE GOED IN JE VEL
- Keloïden en hypertrofi sche littekens Dr Francis AUPAIX 42
IN PRAKTIJK
- Behandeling van darmocclusie bij het levenseinde Dr Michel STROOBANT 44
EVENEMENTEN
- “OPENDEURDAG” spoedgevallen mei 2008 Dr Guy AUSSEMS 46
VOLGEND NUMMER
- Pediatrie 47
St-Elisabeth
De Frélaan 206, 1180 Brussel
Tel.: 02 373 16 11 - Fax: 02 373 18 96
Spoedgevallen 24 u/24 - Tel.: 02 373 16 00
St-Michel
Linthoutstraat 150, 1040 Brussel
Tel.: 02 737 80 00 - Fax: 02 737 80 01
Spoedgevallen 24 u/24 - Tel.: 02 737 89 00
VERANTWOORDELIJKE UITGEVER
Dr Marc Van Campenhoudt
HOOFDREDACTEURS
Dr Roxane Audistère
Dr Pierre Nys
REDACTIE ASSISTENTE
Mevr. Jacqueline Snoeck
COORDINATIE
Dr Roxane Audistère
Mevr. Chantal Dekempeneer
REDACTIERAAD
Dr Dorothée Berben
Dr Leopold Ghijselings
Dr Frédéric Haven
Dr Daniel Hublet
Dr Luca Leone
Dr Carl Salembier
Dr Jean-Marie van Caster
Dr Guy Vielle
GRAFISCHE VORMGEVING & DRUK
Maca-Cloetens
Illustraties: P. Maka
REDACTIE ADRES
Euroscoop
Site St-Elisabeth
De Frélaan 206
1180 Brussel
Tel.: 02 373 16 89
Fax: 02 373 18 96
E-mail: euroscoop@europaziekenhuizen.be
Tijdschrift voor het medisch korps.
Geneesheren die Euroscoop wensen
te ontvangen mogen contact opnemen
met de redactie.
De inhoud van de artikels valt onder de exclusieve
verantwoordelijkheid van de auteurs.
Alle rechten voorbehouden, met inbegrip van vertalingen.
2 Alice
Groeselenberg 57, 1180 Brussel
Tel.: 02 373 45 11 - Fax: 02 373 46 86
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 03

EDITO
50 jaar geleden waagden twee jonge mensen zich om, met een kloppend hart in de keel, elkaar het jawoord te geven en elkaar
voor eeuwig hun hart te schenken…
50 jaar geleden was er ook een jonge waaghals, Jean Buisseret, die met een klein hartje de allereerste hartchirurgie onder systemische
hypothermie uitvoerde in het St-Elisabeth ziekenhuis in Ukkel!
Zodra de eerste passie gekoeld is, denkt het jonge koppel al af en toe eens na over de toekomst en zo begint dan pas een allerminst
gemakkelijk verhaal…
Beide partners werken aan hun relatie, voortdurend proberen ze zich te verbeteren... er wordt gemopperd, gehuild, enthousiaste en
gespannen momenten volgen elkaar op… ze groeien naar elkaar toe, er volgt hereniging, maar dan opnieuw… wordt er gefoeterd,
geschreeuwd,… er volgt verzoening… dat is leven!
Rare alchemie, een eigenaardige mengeling van enthousiasme en creativiteit waar soms een zweem van teleurstelling of ontmoediging
de kop opsteekt. De doemdenkers zullen de nadruk leggen op “wat niet gaat in de relatie” en zien dikwijls de splinters in het oog van de
ander, maar niet de balk in hun eigen! De warmhartigen zullen zich afvragen hoe het zit met hun eigen persoonlijke bijdrage maar zullen
zich ook vragen stellen over hun respectievelijke verantwoordelijkheden. Zo vergaat het elke menselijke relatie… Het ziekenhuis ontsnapt
niet aan deze regel: altijd ten dienste van de geneeskunde en voortdurend op ontdekkingstocht naar nieuwe aspecten, met als enig doel om
van deze humane wetenschap… de “minst onexact mogelijke wetenschap” te maken…
Deze Euroscoop staat vol met krachttoeren op microscopische schaal. Laat de uitvoerders ervan gerust de exclusiviteit van het
gebruik van de 8/0 draden! Pagina na pagina zult u hier hun boeiende heldendaden ontdekken.
Maar laat ons niet vergeten om ons te concentreren op de “kleine dingen van menselijke afmeting”, dingen die ons de richting aangeven
en die ons leiden in onze Ziekenhuizen.
Ik wil het hier graag hebben over de lange ontwikkeling van het project Klinische Paden en meer bepaald het klinisch pad van de
hartchirurgie, over de vastberadenheid van alle protagonisten in het concept van volledige en optimale opvang van de geopereerde
hartpatiënt,… over het succes van dit model dat nu uitgroeit tot een referentiemodel voor alle verzorgingsinstellingen in België.
Ik wilde u ook de Kunst van het Luisteren laten ontdekken die georganiseerd wordt voor het personeel en gesubsidieerd door onze Directie.
Nursingpersoneel, brancardiers, leden van de pastorale dienst, artsen e.a. ontmoeten er elkaar om samen de kwaliteit van de relatie met
de patiënt te verbeteren. Het aanleren van de techniek van het luisteren wordt afgewisseld met het delen van de emotionele momenten na
een bijzondere ervaring met een zieke.
Laat ons de groep voor Kwaliteitsbevordering niet vergeten die huisartsen en specialisten samenbrengt rond dezelfde tafel om na te
denken over de praktische modaliteiten ter verbetering van de kwaliteit van de verzorging.
Het is moeilijk en zelfs illusoir om u hier een volledige lijst te geven van alle initiatieven die het licht zien in onze diensten.
Ik hoop dat al diegenen, waarvan ik het enthousiasme en de inzet niet vermeld heb, zich niet gekwetst voelen….
Ik hoop dat zij die vinden dat “we ter plaatse blijven trappelen” mild zullen zijn… we gaan vooruit… stap voor stap…
50 jaar later hebben onze twee jonge waaghalzen beiden met succes een bypass-operatie ondergaan in onze Ziekenhuizen…
50 jaar later geeft iedereen – wat die ook doet in ons ziekenhuis – nog steeds het beste van zichzelf en probeert ten dienste te staan van de
patiënten om ze te helpen bij hun genezing… kortom om ze met hart en ziel bij te staan in hun revalidatie.
Is dit niet simpelweg een ziekenhuis met een hart?
Dr Roxane Audistère
Hoofdredacteur
04 | N r 12 - DECEMBER 2008

Nieuwe medewerkers
Gynaecologie Gynaecologie - - Obstetrica
Obstetrica
Dr DE BRAEKELAER Stéphane
UCL 1999
Gynaecologie - Obstetrica
Site St-Michel
Anatomo-Pathologie
Dr LEGRAND Laetitia
UCL 2008
Anatomo-Pathologie
Site St-Elisabeth
Radiologie
Dr VAN DAMME Stijn
KUL 2003
Radiologie
Site St-Michel
Neurologie
Dr RUTGERS Matthieu
UCL 2002
Neurologie
Interesse:
Vasculaire neurologie
Sites St-Elisabeth – 2 Alice
Geriatrie
Dr ALMPANIS Carole
UCL 2002
Geriatrie
Sites St-Elisabeth – 2Alice – St-Michel
E. NEWS
Cervico-faciale heelkunde
heelkunde
Dr VAN GEEM Christophe
UCL 2003
NKO
Interesse:
Cervico-faciale heelkunde
Site St-Michel
Centrum voor In Vitro Fertilisatie
van St-Elisabeth
De equipe van het centrum voor In Vitro Fertilisatie van de
Europa Ziekenhuizen (site St-Elisabeth) wordt uitgebreid. De
reeds bestaande samenwerking met het I.V.F. centrum van
U.C.L. St-Luc wordt eveneens uitgebreid naar het I.V.F. centrum
K.U.L. Gasthuisberg.
Dr Brigitte Schrurs (2),
Gynaecologe gespecialiseerd in infertiliteit en andrologie
Dr Inge Van der Heyden (3),
Gynaecologe gespecialiseerd in infertiliteit en fertiliteitschirurgie
Mme Stéphanie Vandermeersch (4),
Infertiliteitsverpleegkundige – patiëntenbegeleiding
Mme Sofi e Van Driessche (1),
Verpleegkundige-vroedvrouw –
patiëntenbegeleiding en bloedafnames
AFSPRAKEN
Tel.: 02/373 17 30/31
Fax: 02/373 17 35
E-mail: s.vandermeersch@europaziekenhuizen.be
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 05

E. NEWS
De STONE CLINIC van de sites
St-Elisabeth en St-Michel
1. INLEIDING
In de Europaziekenhuizen werd een STONE CLINIC geopend,
op de sites St-Elisabeth en St-Michel. Waarom?
De prevalentie (ongeveer 9 %) en de incidentie van nierstenen
zijn de laatste decennia toegenomen o.a. omwille van het
obesitas-fenomeen en een verandering in de eetgewoonten.
De huisartsen worden steeds vaker geconfronteerd
met patiënten die koliekpijnen vertonen. Wanneer de
thuisbehandeling niet echt helpt of wanneer het een
gecompliceerde niersteenkoliek is, zal een hospitalisatie in
de dienst UROLOGIE nodig zijn om de steen te elimineren.
In geval van recidiverende stenen zal in de dienst
NEFROLOGIE een metabool bilan worden opgemaakt,
met de bedoeling de oorzaak van de steen te identifi ceren
en recidief te voorkomen.
Indien de oorzaak te vinden is in de voeding of wanneer
een specifi ek dieet aangeraden is, zal de patiënt een
gespecialiseerde DIËTIST(E) raadplegen, die hem
een aangepast dieet zal voorstellen in functie van de
aard van de niersteen.
Een snelle en multidisciplinaire aanpak van lithiasepatiënten
maakt het dikwijls mogelijk om ernstige complicaties
(urosepsis, nierinsuffi ciëntie) te vermijden, maar
ook om pijnlijke recidief voor de patiënt te voorkomen en
ook het kostenplaatje voor de maatschappij te drukken.
2. OPNAME IN DE DIENST UROLOGIE
Een crisis van niersteenkolieken
Een crisis van niersteenkolieken wordt veroorzaakt door een
bruuske verhoging van de druk en een dilatatie van pyeloureterale
kelk als gevolg van een ureterobstakel. Dit geeft
aanleiding tot kenmerkende koliekpijnen.
1. Anamnese
Over het algemeen beschrijft de patiënt een brutale, heftige
en krampachtige abdominale pijn. Hij is onrustig en vindt geen
kalmerende positie. De pijnen doen zich vooral in de fl ank voor
en stralen uit naar de darmbeenholte en/of naar de externe
genitale organen. Dit kan gepaard gaan met irriterende
06 | N r 12 - DECEMBER 2008
mictiepijnen wanneer de niersteen zich dicht bij de blaas
bevindt. Ook gaat dit dikwijls samen met nausea en braken.
De klachten zijn ook soms atypisch, wat de diagnose moeilijk
maakt. Men zal dan moeten zoeken naar een persoonlijke
voorgeschiedenis of familiale lithiase antecedenten.
De patiënt heeft soms antecedenten van darmziekten,
immobilisatieproblemen of deshydratatie.
2. Klinisch onderzoek
De patiënt heeft geen koorts, behalve indien er associatie is
met een urinewegeninfectie. In dat geval is een dringende
hospitalisatie nodig. Aan de kant waar de lithiase zich voordoet,
zijn er dikwijls lumbaire schokken. De patiënt vertoont ook
soms een pijn bij palpatie van de darmbeenholte wanneer
de niersteen zich bevindt in de pelvisureter. Er kan zich ook
een verlammende darmafsluiting voordoen zonder echte
peritoneale tekenen.
3. Bijkomend onderzoek
Het onderzoek van de urine toont dikwijls een microhematurie.
Wanneer deze geassocieerd is met een pyurie en
een bacteriurie dient gevreesd voor een geïnfecteerde lithiase.
Het bloedonderzoek kan een licht infl ammatoir syndroom
vertonen en een lichte nierinsuffi ciëntie.
De medische beeldvorming
In het verleden werd de IVU (intraveneuze urografi e) beschouwd
als de “gold standard” van de diagnosetechnieken
voor een crisis van niersteenkolieken.
Sinds enkele jaren wordt de CTscan à blanc van het
abdomen als alternatief gebruikt. Het voordeel van dit
onderzoek is dat het snel kan worden uitgevoerd zonder
contrastvloeistof. Te meer, het laat niet enkel toe om de
plek en de grootte van de niersteen te bepalen, maar ook
de densiteit ervan (en dus de chemische samenstelling).

1 2
Dit onderzoek maakt het ook mogelijk om andere diagnoses
uit te sluiten - urologische en niet urologische - en is dus
als onderzoek de eerste keuze wanneer er een crisis van
niersteenkolieken wordt vermoed.
Een alternatieve methode om de patiënten, die een acute
pijn in de fl ank vertonen, te evalueren, is de combinatie
van een ureter onderzoek en een echografi e van de
urinewegen. Men kan misschien de uitstralingspijnen van
de patiënt verminderen, maar het is niet altijd evident om
een niersteen aan te tonen.
4. Behandeling
Het belangrijkste is de patiënt zo snel mogelijk te verlichten.
De NSAI hebben duidelijk hun therapeutische superioriteit
getoond tov de antispasmodica (Buscopan®, Spasfon®). Over
het algemeen begint men met 50 mg diclofenac, 3 x per dag.
Indien de pijn aanhoudt, kan men er paracétamol of
tramadol aan toevoegen. In geval van zware crisis is het soms
nodig om te behandelen met narcotische analgetica.
Wanneer het radiologisch onderzoek aantoont dat de steen
zich bevindt in de distale ureter, wordt een alfa-blokkerende
behandeling toegediend met Tamsulosine HCl® 0,4 mg/dag.
Deze behandeling ontspant niet enkel de gladde spiervezels
van de blaashals, maar ook die van de distale intra-murale ureter
en vergemakkelijkt de doorgang van de distale nierstenen
Men zal aan de patiënt vragen om de urine te fi lteren bij elke
mictie. Dit kan gebeuren met een koffi efi lter, een zeef of een
“Calcu-catch”, die speciaal daarvoor werd ontwikkeld in de Europaziekenhuizen.
Het is inderdaad belangrijk om de niersteen
op te vangen, niet enkel om een bevestiging te krijgen van zijn
uitstoot, maar ook om nadien deze te kunnen analyseren.
De grootte, de lokalisatie en de vorm van de niersteen maar
ook de ernst van de klachten beïnvloeden de beslissing
op het eventueel weghalen van de niersteen. Indien de
niersteen kleiner of gelijk is aan 4 mm, heeft de patiënt 80 %
kans om hem uit te stoten. Voor nierstenen van meer dan
6 mm zijn de spontane eliminatiekansen heel miniem.
De kansen op spontane eliminatie bedragen +/- 25 % voor
de nierstenen van de proximale ureter, en +/- 45 % voor de
nierstenen van de middelureter en +/- 70 % voor nierstenen
in de distale ureter.
Tabel 1. Wanneer moet men de patiënt doorverwijzen
naar de dienst spoedgevallen?
- Koorts - rillingen - verslechtering van de algemene toestand = spoed!
- Pyurie - bacteriurie
- Anurie
- Pijn zonder respons op orale behandeling
- Persistent braken > 24 uur
- Risicopatiënt (één nier, diabetes, anticoagulantia, …)
- Grote, complexe of multipele niersteen (> 6 mm)
Extra-corporele lithotripsie
Dr Pierre De Groote, Uroloog
1. Principe van de extracorporele Lithotripsie (ECL)
Deze techniek maakt het mogelijk om, via extracorporele
weg, de steen te fragmenteren met akoestische schokgolven
(ultrasonen). De generator van schokgolven varieert volgens
het gebruikte toestel (electromagnetisch, electro-hydraulisch
of piëzo-elektrisch). Deze generator heeft een komvormig
refl ectorsysteem dat de energie kan bundelen en concentreren
op een focaal punt. De schokgolf wordt naar het lichaam
overgebracht via waterig milieu. De niersteen wordt ofwel via
echografi e, ofwel via fl uoroscopie opgespoord; de bedoeling
is om het focaal punt te laten samenvallen met de niersteen
die men wenst te behandelen. De herhaling van de impact
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 07

E. NEWS
van de schokgolf op de niersteen (1000 tot 3500 inslagen
gemiddeld per sessie) heeft de progressieve vernietiging van
de steen tot gevolg.
Sinds de eerste commercialisering van de lithotriptor in 1983
werden belangrijke technische vooruitgangen gerealiseerd.
In het begin werden de patiënten ondergedompeld in
een badkuip gevuld met water en moesten ze worden
verdoofd… Dankzij de toestellen van de laatste generatie
worden de schokgolven veel preciezer gericht met behulp
van een “klein waterkussen” dat op de huid van de patiënt
wordt aangebracht. Het is ook mogelijk om de focalisatie, de
frequentie en de intensiteit van de schokgolven te wijzigen.
In de Europaziekenhuizen gebruiken wij een lithotriptor van
de laatste generatie, de “PIEZOLITH 3000” van de fi rma Wolf.
De verbeteringen die aan deze lithotriptor werden aangebracht
hebben de verbrijzelresultaten van de stenen aanzienlijk
verbeterd en maken de behandeling vrijwel pijnloos.
Voor deze behandeling is geen specifi eke voorbereiding
nodig, het is een ambulante behandeling en er is geen
anesthesie.
2. Indicatie en resultaten van de ELC
ELC is waarschijnlijk de beste therapeutische benadering voor de
meeste nierstenen. Voor wat betreft de ureterstenen is ELC complementair
t.o.v. de medische en chirurgische behandelingen.
De techniek is verleidelijk en elegant maar moet oordeelkundig
worden toegepast. De grootte, de localisatie en de vermoedelijke
of gekende aard van de steen en of deze een obstructie
veroorzaakt of niet, zijn evenveel elementen die de therapeut
helpen bij de indicatie. De patiënten moeten ook geschikt zijn.
Obesitas-patiënten maken het opsporen van bepaalde stenen
soms moeilijk en verzwakken de kracht van de schokgolf.
Wanneer de verbrijzeling niet lukt, of wanneer er slechts gedeeltelijk
is vergruisd, kunnen een of meer bijkomende behandelingen
worden voorgesteld. Behoudens noodgeval wordt
over het algemeen 15 dagen tussen de sessies genomen om
parenchymschade te voorkomen. Behalve uitzondering, zullen
er maximum 3 sessies op een zelfde steen worden voorgesteld.
Welke ook de soort of aard van de steen is, met ELC bereikt
men een vergruispercentage van 75 %.
3. Contra-indicaties en complicaties van ELC
Zwangerschap, urinewegeninfectie, hemostaseproblemen
en anticoagulantia zijn contra-indicaties voor ELC.
Ernstige complicaties na extracorporele lithotripsie zijn heel
zeldzaam maar mogen nooit uitgesloten worden. Meestal
gaat het over septische problemen en de evacuatie van het
steengruis kan soms een niersteenkoliek tot gevolg hebben.
Het risico is evenredig met de grootte van de steen. Voor stenen
waarvan de grootte 1 cm overschrijdt, zal voorafgaandelijk
een Double J ureterstent worden geplaatst. Meestal volgt
binnen de 24 tot 48 uur een macroscopische hematurie. Deze
is banaal, maar de patiënt dient wel gewaarschuwd.
Drs Sylvain Nesa en Jan Benijts, Urologen
08 | N r 12 - DECEMBER 2008
3
Ureteroscopie
Sinds het begin van de jaren 80 is ureteroscopie de meest
courante indicatie voor behandeling van lithiase van de bovenste
urinewegen.
Deze chirurgische techniek bestaat uit het introduceren van een
endoscoop in de ureter, via de urethra. Deze procedure, die in
85% van de gevallen ambulant verloopt, gebeurt meestal onder
algemene verdoving, zeldzamer onder locoregionale verdoving.
De voortgang van de ureteroscoop en de manipulaties gebeuren
onder voortdurende video-assistentie en fl uoroscopische
controle. De irrigatievloeistof (fysiologisch serum) wordt onder
druk ingespoten om een optimale zichtbaarheid te garanderen.
Alle ureteroscopen beschikken over een kanaal waardoor diverse
instrumenten kunnen worden ingebracht. Zodra men de steen
bereikt, kan men hem in een keer verwijderen, als zijn grootte
dat toelaat. Dikwijls wordt daarvoor een korf of basketsonde gebruikt
(Dormia), ofwel een paktang. Toch is het soms nodig om de
steen te verbrijzelen. De laatste tien jaar gebruikt men vooral de
Holmium-Yag laser. Dit is nu dé referentie voor endocorperele
lithiasevergruizing. Dit toestel beschikt over uitzonderlijke kenmerken,
wat ook de aard en de hardheid van de steen is. Zijn beperkte
penetratie (0,5mm) beperkt eveneens het risico op weefselletsels.
De silicium laservezels zijn soepel en - volgens de behoeften -
beschikbaar in verschillende diameters (200, 365 en 500 microns).
Deze laser maakt het ook mogelijk om letsels te behandelen zoals
stenosen en tumoren, die daarna worden uitgescheiden.
Ondanks de zeer dunne diameter is het toch niet altijd mogelijk
om de proximale ureter of de nier te bereiken. In dat geval worden
een DJ ureterale stent ingebracht (fi jne catheter met één uiteinde
in de nier en het andere einde in de blaas). Dit veroorzaakt een
passieve dilatatie van de ureter en vergemakkelijkt het glijden van
de ureteroscoop na een of twee weken.
Na de procedure blijft deze double J stent veelal zitten. Dit vermijdt
de post-operatieve pijnen van een ureterale ontsteking en heeft
een gunstige invloed op de cicatrisatie van de ureter.
Er bestaan twee soorten ureteroscopen:
De semi-rigide ureteroscopen: zij beschikken over een zekere
fl exibiliteit maar die is beperkt tot een paar graden. Ze zijn de
instrumenten bij uitstek voor ureterale exploratie (meer bepaald
voor de distale ureter). De toegang tot de proximale ureter is soms
moeilijk, zelfs onmogelijk en gevaarlijk. Dit type heeft een beperkte

4
toegangsmogelijkheid tot de nieren. De exploratie van het nierbekken
(voor zover dit mogelijk is) kan slechts gedeeltelijk gebeuren. De
exploratie mid-calix en de onderste urinewegen is onmogelijk.
De soepele ureteroscopen kunnen, dankzij een distale defl exie
van 180°, alle hogere urinewegen exploreren. De ureteroscopen
van de eerste generatie zijn fi broscopen (samengesteld uit optische
vezels). Hun optische resolutie is voldoende, maar beperkt.
Recenter, werd een geminiaturiseerde digitale videocamera (1 mm)
geplaatst op het uiteinde van een endoscoop: dit is de generatie
van de video-ureteroscopen. Dit type ureteroscoop werd
ontwikkeld door de onderneming GYRUS ACMI en deze gebruiken
wij nu al ongeveer een jaar (Invisio Flexible Cystonephroscope).
Door deze technische vooruitgang heeft men de beeldkwaliteit en
de gebruiksvriendelijkheid van het instrument gevoelig kunnen
verbeteren, een conditio sine qua non voor het goede verloop
van de interventie. Deze laatste technologische innovaties,
gecombineerd met de verbeteringen aangebracht aan de
geminiaturiseerde fl exibele instrumenten (toegangsbuisjes,
korfsonde, enz.) zorgen er voor dat de soepele ureteroscoop
een optimaal diagnose- en therapeutisch instrument is
geworden bij de behandeling van nierlithiasen. De indicaties
voor dit toestel zijn uitgebreid. Deze verontwikkelde techniek kan
nu worden gezien als een effi ciënt en weinig traumatisch alternatief
op andere, zwaardere, operatieve technieken.
Ureteroscopie wordt voorgesteld als een weinig invasieve procedure,
maar het blijft toch altijd een delicate chirurgische interventie.
De peroperatieve (ureterwonde of –scheur, bloedingen, ureteravulsie)
en postoperatieve (secundaire ureterstenose) complicaties zijn
zeldzaam maar niet te onderschatten. Het respect van een strikte
chirurgische techniek en het gebruik van geperfectioneerd materiaal
maken het mogelijk om eventuele complicaties te beperken. De
keuze van de procedure dient altijd overlegd met de patiënt.
Percutane nefrolitotomie
Dr Sylvain Nesa, Uroloog
Deze techniek is voorbehouden aan meer complexe nierstenen
(bijvoorbeeld koraalvormige) van meer dan 15 tot 20 mm over hun
grote as, of na het mislukken van de behandeling met schokgolven
of via fl exibele ureteroscopie (Fig. 7).
5
6
7
4. Rigide ureteroscoop. 5. Soepele ureteroscoop.
6. Video-ureteroscoop en soepele ureteroscopie.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 09

8
E. NEWS
Het principe is het volgende: de nierholtes worden rechtstreeks
percutaan gepuncteerd, onder echografi sche en radioscopische
controle.
Het punctietraject wordt gedilateerd met een ballonnetje
en er wordt een camera geïntroduceerd in het operatiekanaal
van +/- 10 mm diameter.
De niersteen(en) wordt(en) geïdentifi ceerd en verbrijzeld met
een pneumatische en/of ultrasone intra-corporele lithotriptor.
De overblijfselen worden via het operatiekanaal verwijderd.
Er wordt een nefrostomiesonde achtergelaten in de nierholtes
gedurende 48 uur na de interventie (Fig. 8).
10 | N r 12 - DECEMBER 2008
Dr Pierre De Groote, Uroloog
3. BIJDRAGE VAN HET LABORATORIUM
IN HET METABOLISCH BILAN
Dit zijn de technieken die ontwikkeld zijn sinds de oprichting
van de Stone Clinic:
Urine pH op 3 punten
De pH van de urine wordt gemeten met een pH-strip met een
precisie van 0.5 pH-eenheden. Dit is evenwel te breed om een
precieze diagnose te stellen in het kader van de kristallogenese.
Om dit op te sporen kan het laboratorium de pH van de urine
meten met een precisie van 0.05 pH-eenheden. Er bestaat
inderdaad een duidelijk verband tussen de pH van de urine en
het soort kristallen dat we erin terugvinden.
De meting van de pH in de urine is een relatief betrouwbare
analyse indien de bewaringstijd van de urine bij kamertemperatuur
niet meer dan twee tot drie uur bedraagt.
Kristallurie
Met het doel op het evalueren van het risico op herval bij
lithiase-patiënten, kunnen wij de aanwezigheid van kristallen
controleren in de ochtendurine. Het is aangewezen om de
eerste ochtendurinestalen te gebruiken omdat dit een
grotere concentratie bevat van ionen en kristallen. Het urinestaal
moet worden geanalyseerd binnen de twee uren na mictie. Een
frequente kristallurie (gedefi nieerd als “minstens de helft van
de ochtendurinestalen is positief”) is de meest betrouwbare
indicator voor het risico op een nieuwe productie van nierstenen
bij de producenten van calciumoxalaatstenen. Deze patiënten
krijgen een aantal instructies om beter de waterinname te
verdelen over een etmaal. Een deel van de waterconsumptie
moet ’s avonds vóór het slapen gaan worden ingenomen.
De patiënt dient op de hoogte te zijn van het belang van de
transporttijd van het staal naar het laboratorium (indien dit
problemen stelt, is het beter om het staal ter plaatse te produceren).
Dhr. Franck Vanneste, Apotheker-bioloog
4. DE CONSULTATIE IN NEFROLOGIE, NUT?
Doel?
Het doel van de consultatie in nefrologie is het bepalen van de
etiologie en de bevorderende factoren voor steenvorming om
herval te voorkomen. Om tot dit doel te komen, zal het metabool
profi el worden bestudeerd. In 90% van het metabool bilan bij
recidiverende patiënten wordt een reversibele anomalie
vastgesteld.
Waaruit bestaat dit metabool bilan?
Het metabool bilan bestaat uit een morfologische en
constitutionele analyse van de niersteen (in het geval een
niersteen kon worden gerecupereerd), een bloedonderzoek,
urinedebiet van 24 u om de steenbevorderende factoren op
te sporen en een urinesediment met pH en kristallurie. Soms
wordt een RX à blanc van het abdomen toegevoegd om het
radio-opake karakter van de steen te identifi ceren (calciumlithiase)
of het radio-transparante karakter (urinezuur-steen) van de steen,
wanneer de analyse van de niersteen niet kon gebeuren.
De etiologie van de steen kan vooral worden vastgelegd door
de morfologische en constitutionele analyse van de niersteen.
De niersteen, die via fi ltering van de urine werd opgevangen,
wordt dan naar ons laboratorium gestuurd voor een microscopisch
onderzoek (klassifi catie van Daudon) en een een infrarood
spectrometrie (SPIR) waardoor heel precies de samenstelling
van de verschillende lagen van de niersteen kunnen
worden geïdentifi ceerd, van de kern tot de buitenste laag. De
SPIR-analyse is veel effi ciënter dan de chemische analyse van de
niersteen, dewelke weinig betrouwbaar is.
Zorg er dus voor om samen te werken met een laboratorium
dat u een infrarood analyse kan aanbieden!
Wanneer de niersteen niet kon worden opgevangen, geven de
andere resultaten van de balans meestal de mogelijkheid om
de aard van de steen en de steenbevorderende factoren van de
patiënt te identifi ceren.

Het bilan zal minstens één maand na een episode van
niersteenkolieken, van steenvergruizeling of van een endourologische
ingreep worden uitgevoerd.
Is het nodig om bij elke patiënt
een metabool bilan te realiseren?
Van bij de eerste crisis is het wenselijk om een eerstelijns
bilan te maken in de huisartsenpraktijk om de creatinine
en de bloedcalcemie te meten. De analyse van de
nierstenen VAN DE EERSTE CRISIS maakt eveneens deel
uit van de aanbevelingen van de Europese Vereniging voor
Urologie. De meest frequente niersteen is samengesteld uit
monogehydrateerd calciumoxalaat (type 1a volgens Daudon).
Dankzij de systematische analyse van de eerste steen via de
morfologische en constitutionele analyse met SPIR, kunnen
meer zeldzame maar wel ernstige niersteenbevorderende
genetische ziekten worden opgespoord vooraleer ze het
stadium van ernstige nierinsuffi ciëntie bereiken (bv. Cystinurie
met cystinestenen).
Er moet niet bij elke patiënt in nefrologische consultatie een
metabool bilan worden voorgeschreven. Dit bilan is enkel voor
jonge patiënten (< 25 jaar) met recidiverende nierstenen, voor
patiënten met nierinsuffi ciëntie of voor patiënten waarvan
de steen afwijkt van de “klassieke” monogehydrateerde
calciumoxalaat steen.
Tabel 2. Indicaties voor metabool bilan in nefrologie
- Vanaf de eerste steen indien leeftijd < 25 jaar
- Vanaf de eerste steen bij patiënt met nierinsuffi ciëntie
- Bij recidiverende stenen (minstens 2 in minder dan 4 jaar, of > 2)
- Patiënten met nierstenen waarvan de infrarode analyse
van de niersteen andere karakteristieken vertoont dan het type
monogehydrateerd calciumoxalaat (Whewellite)
De behandeling zal worden geïndividualiseerd op basis van de
aard van de steen en de niersteenbevorderende factoren.
Bij calciumlithiases (radio-ondoorschijnend bij RX AAB) zal
het metabool bilan regelmatig een hypercalciurie
vertonen, meer zeldzaam een hyperoxalurie. Andere steenbevorendende
factoren zoals oligodipsie, excessieve
natrium- of/en eiwitinname, een hyperuricurie of een
hypocitraturie. De eerstelijnsbehandeling zal gebeuren via
een dieet: voldoende waterinname en een dieet aangepast
aan de steenbevorderdende factoren. De farmacologische
behandelingen (thiazides, kaliumcitraat,…) zijn voorbehouden
voor patiënten die geen succes behaalden met het dieet. Voor
nierstenen van 7 mm of meer, wordt een actieve urologische
behandeling voorgesteld om de niersteen weg te halen.
Bij urinezuur-stenen (zichtbaar met echografi e maar niet met
RX AAB) bestaat de behandeling over het algemeen uit een
medische behandeling: alkanisatie van de urine (kaliumcitraat
of natriumbicarbonaat), hyperhydratatie van minstens 2 liter per
dag, dieet arm aan urinezuur en soms met meer allopurinol. Het
metabool bilan gaat dikwijls de volgende factoren aantonen:
oligodipsie, hyperuricurie, zure pH in de urine.
De actieve urologische behandeling is voorbehouden aan
nierstenen van 7 mm of meer die weerstand bieden t.o.v. de
medische behandeling, of aan de obstructieve stenen. In dit
laatste geval zal de medische behandeling de plaatsing van de
double J stent volgen.
Dr Gaëtan Clerbaux, Nefroloog
5. ROL VAN DE DIEETCONSULTATIE
Waartoe dient de dieetleer bij de behandeling van
lithiasepatiënten?
Sommige niersteenbevorderende factoren hebben te maken
met de voeding (milieufactoren). Dit is het geval voor:
1. een zoutrijke of eiwitrijke voeding of voor alle stoornissen
in het voedingsevenwicht (overmatige consumptie van
suikergoed, …),
2. beroepen die blootgesteld zijn aan deshydratatie,
3. weinig drinken geeft aanleiding tot een beperkte diurese
met geconcentreerde urine, verzadigd met kristalliseerbare
substanties, wat de lithogenese bevordert. Zelfs als er
voldoende vloeistofi nname is van minstens 2 liter per dag,
moet het worden verdeeld over de dag, wetende dat de urine
zich concentreert tijdens de nacht.
Zodra de steen is geïdentifi ceerd moet de absorptie van
sommige voedingsstoffen opnieuw van dichterbij worden
geëvalueerd!
Al naargelang het type steen kan het gaan om calcium,
proteïnen, zout, oxalaten, urinezuur…
De diëtist is de ideale persoon om de nutritionele boodschap
over te maken. Inderdaad, de diëtist is een gezondheidsexpert
in voeding. Hij moet het medische voorschrift tot dieet
vertalen in voedingsmiddelen. Tijdens de consultaties geeft
hij geïndividualiseerde voedingsadvies en zorgt hij voor een
optimale alimentaire opvoeding.
De consultatie bij de diëtist
Bij nierstenen moet de dieetconsultatie worden voorgeschreven
door de nefroloog en is slechts mogelijk wanneer er een
nefrologisch verslag is waarin de etiologie van de steen, de
steenbevorderende factoren en het dieet wordt beschreven.
De objectieven van deze consultatie zijn:
1. het aanpassen van de voeding van de patiënt aan een
specifi eke situatie (hier de niersteen), rekening houdend met
zijn gewoontes en zijn wensen.
2. het in evenwicht brengen van de voeding van de patiënt
met de bedoeling om zijn noden in proteïnen, lipiden,
koolhydraten, vitamines en mineralen te dekken.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 11

E. NEWS
Specifi eke diëten
1. De calciumlithiase (calciumoxalaat of calciumfosfaat)
Deze vertegenwoordigt 85 % van de stenen. De hypercalciurie
is een calciumexcretie van > 0.1 mmol/kg /d (> 4 mg/kg/dag).
Het aanbevolen dieet is: hydratatie > 2 l/d met 0.5 l voor het
slapen gaan, natriuminname van 7 tot 9 g/dag en 1 g/kg/d
proteïnen, calciuminname van 800 tot 1000 mg/dag, een
beperking van de oxalaatconsumptie, vermijden van vitamine C
supplementen.
Op dit ogenblik vermijdt men diëten die te restrictief zijn aan
calcium omdat deze aan de oorsprong liggen van de recidiven
van steenvorming door een verhoging van de urinaire excretie
van oxalaat en omdat zij het risico verhogen op vermindering
van de botdensiteit of osteoporose.
2. De urinezuur-steen
De voeding dient rijk te zijn aan koolhydraten, gematigd
aan proteïnes, beperkt in vetten (30 tot 35 % van de totale
energiebijdrage), arm aan purines en alcohol maar rijk aan
vloeistoffen.
3. De blaassteen
Dit is een zeldzame vorm van niersteen die een specifi eke
follow-up vereist door de diëtist.
Bijdrage van de voedingsleer: besluiten
Het is duidelijk dat de voeding belangrijk is bij elk steentype.
Het is ook nodig om goede voedingsgewoonten aan te nemen
en een betere levenshygiëne te beogen voor de patiënt met
nierstenen, die andere complicaties kan ontwikkelen, zoals
obesitas, diabetes, …
6. SAMENGEVAT
12 | N r 12 - DECEMBER 2008
Mevr. Nadia Stevens, Diëtiste
De huisarts wordt regelmatig geconfronteerd met patiënten
die koliekpijnen vertonen.
Er zal bij ALLE patiënten, vanaf hun eerste steen, een
urinefi ltering moeten gebeuren met de bedoeling om de
niersteen op te vangen en die te laten analyseren via infrarood
spectrofotometrie.
Sommige patiënten met een crisis van niersteenkolieken zullen
geholpen zijn met een thuisbehandeling en de niersteen zal
spontaan geëlimineerd worden; bij anderen (zie tabel 1) is er
een UROLOGISCHE behandeling aanbevolen. Bij een kleinere
groep van patiënten is een NEFROLOGISCHE metabool bilan
aangewezen (zie tabel 2). Deze tabel zal het mogelijk maken om
in 90 % van de gevallen een reversibele anomalie te identifi ceren.
Indien de oorsprong van de steen voedingsgebonden is, of
wanneer een specifi ek dieet is aanbevolen, zal de patiënt een
gespecialiseerde DIETIST(E) kunnen raadplegen die hem een
dieet zal voorstellen dat aan zijn steen aangepast is.
Patiënten die voor niersteenkolieken naar een ziekenhuis
moeten worden doorverwezen zullen altijd worden
ontvangen door een uroloog. Het metabool bilan en de
consultatie bij de diëtist zijn voorbehouden aan een kleiner
aantal patiënten en gebeurt in een tweede fase, een zekere
tijd na de steenverwijdering of urologische ingreep. Het wordt
de huisartsen aanbevolen om een jaar na de steen een RX AAB
uit te voeren (voor de radio-ondoorschijnende stenen) of een
echografi e van de urinewegen (voor de radio-doorschijnende
stenen) om een eventueel herval op te sporen.
Hoe een patiënt met een niersteen doorverwijzen
naar St-Elisabeth?
- Indien er een urgente behandeling nodig is (< 24 u):
spoeddiensten 02/373 16 00
- Niet urgente urologische behandeling (Dr Nesa):
02/373 17 40
- Nefrologisch metabolisch bilan (Dr Clerbaux):
02/373 17 40
In elk geval dient het te worden vermeld dat het een
patiënt is voor de STONE CLINIC
Hoe een patiënt doorverwijzen
naar St-Michel?
- Indien er een urgente behandeling nodig is (< 24 u):
spoeddiensten: 02/737 89 00
- Niet urgente urologische behandeling (Dr De Groote):
02/737 84 49
- Nefrologisch metabolisch bilan (Dr Clerbaux):
02/737 84 49/30
In elk geval dient het te worden vermeld dat het een
patiënt is voor de STONE CLINIC
CONCLUSIES
De STONE CLINIC is een interdisciplinaire structuur
die een synergie creëert tussen de patiënt en de
huisarts.
Dr Pierre De Groote (Urologie St-Michel),
Dr Sylvain Nesa (Urologie St-Elisabeth - 2 Alice),
Dr Jan Benijts (Urologie St-Elisabeth - 2 Alice),
Dr Gaëtan Clerbaux (Nefrologie St-Elisabeth - 2 Alice - St-Michel),
Mr Frank Vanneste (Laboratorium St-Elisabeth - St-Michel),
Mevr. Nadia Stevens (Diëtiste St-Elisabeth - 2 Alice - St-Michel),
Mevr. Laurence Norkiewicz (Diëtiste St-Michel)

Mimi’s regenboog
van 30 september 2008
In de hal van de kliniek St-Michel is het druk, patiënten
zoeken de weg naar hun consultatie.
Buiten is het druilerig, grijs en regenachtig. Het zijn de
typische ingrediënten voor een banale herfstdag…
maar… duizend zonnetjes komen te voorschijn in de
glimlach van Dokter Myriam De Bie, onze algemeen
directrice en Mevrouw Myriam Ullens de Schooten,
Voorzitster van de Stichting Mimi, die het tweede
centrum van de Stichting in de Europaziekenhuizen
komen inhuldigen.
Dit initiatief, dat vier jaar geleden het licht zag op de site
van 2 Alice, wil “het zonnetje binnenbrengen” in het leven
van de kankerpatiënten en tijdens de hele periode van hun
chemotherapie.
In het oncologisch dagziekenhuis vindt men een multidisciplinair
team dat is samengesteld uit een psychologe, een schoonheidsspecialiste
en een pruikenmaakster. Het ziekenhuis biedt
een rustige en gezellige omgeving en is smaakvol ingericht.
De zo belangrijke psychologische opvang en specifi eke
verzorging in deze uiterst moeilijke periode wordt hier
aangeboden door gulle schenkers. De prioriteit gaat naar
patiënten die over beperkte fi nanciële middelen beschikken
waardoor ze niet kunnen genieten van dat “klein beetje meer”
dat zo belangrijk is om opnieuw de moed te vatten en een
ondersteuning biedt tijdens de hele duur van de behandeling.
Verscheidene prominenten uit het Brusselse Gewest, de heren
ministers Benoit Cerexhe en Jos Chabert voorop, hebben deze
inhuldiging met hun aanwezigheid vereerd. De inrichting
van dit centrum is het bewijs van onze vastberadenheid en
de cohesie die bestaat op alle verzorgingsniveaus van de
Europaziekenhuizen. Alles diensten werken onophoudelijk aan
de verbetering van de kwaliteit van de zorgverlening maar ook
specifi ek en doelgericht aan de begeleiding van deze groep
uiterst kwetsbare patiënten.
Dezelfde dag nog opende de Stichting een verzorgingscentrum
“Beter-zijn” in Gasthuisberg in Leuven. De Stichting is vast van
plan om tegen 2010 andere centra te openen in België en
droomt zelfs van een verdere uitbreiding van dit concept naar
het buitenland, eerst in Frankrijk, Zwitserland en Nederland.
Dr Roxane Audistère
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 13

E. NEWS
Colorectale chirurgie
in de Europaziekenhuizen: in
Het comfort van een snelle revalidatie
Colorectale chirurgie gaat gepaard met een darmparalyse. De
functies hernemen slechts na een 4 tot 5 tal dagen. De patient
heeft dan ook dikwijls een opgezette buik en bovendien irritatie
in de keel (door de maagsonde). Comfortabel is dit zeker niet.
Dankzij de technische vooruitgang van de laatste jaren kan men
de duur van de darmparalyse verminderen en daardoor het
comfort voor de patiënt verhogen.
• Pre-operatieve darmreiniging met laxativa wordt nu
meestal achterwege gelaten;
• Er wordt geen maagsonde meer gebruikt;
• De patiënt gaat al snel op gewone voeding over, meestal
al de volgende dag;
• Kinesitherapie met het oog op mobilisatie en de patient
mag rechtopzitten vanaf de volgende dag;
• Geindividualiseerde post-operatieve pijnstilling
“on demand” via een pompje.
• Door laparoscopie vermijdt men de grote incisies uit het
verleden.
Onze dienst past deze maatregelen al 10 jaar toe. Het comfort
van de patiënten is hierdoor spectaculair verbeterd. De
hospitalisatieduur is met de helft verminderd en bedraagt
zelden meer dan één week.
Rectumkanker:
naar een meer radicale en minder mutilerende chirurgie
Rectumkankerchirurgie kende een grote vooruitgang. De
genezingskans is sterk verbeterd en de ingreep is een stuk
minder mutilerend.
• Een precieze preoperatieve balans, met echo-endoscopie
en magnetische resonantie, biedt de mogelijkheid om
de oppervlakkige tumoren te selecteren. Zij kunnen
gemakkelijk via anale weg worden weggenomen.
De meer geëvolueerde tumoren vereisen radiochemotherapie
vóór de operatie (Fig. 1 en 2) en worden
operatief weggenomen;
• De meer geëvolueerde tumoren worden gedurende
5 weken behandeld met radio-chemotherapie.
Dit gebeurt 4 tot 6 weken voor de chirurgische ingreep.
Dit maakt de ingreep gemakkelijker en beperkt
de kansen op herval.
14 | N r 12 - DECEMBER 2008
1
3
• Door het nauwkeurig weghalen van alle celvet rond het
rectum beperkt men op signifi cante wijze de herval op
rectumkanker (Fig. 3);
• Deze techniek is conservatief voor de zenuwen die
de seksuele en urinaire functies bedienen, op deze
manier vermijdt men permanente seksuele en urinaire
incompetentie (Fig. 4);
• Met de huidige chirurgische technieken blijft de gastrointestinale
tractus intact, zelfs bij tumoren die zich heel
dicht bij de anus bevinden. Op deze manier vermijdt men
een defi nitief en weinig comfortabel stoma.
1. NMR: oppervlakkige rectumtumor maar met klierinvasie in het mesorectum.
2. NMR: overwoekerende tumor in het mesorectum anterior.
2

volle evolutie!
Behoud van de sfi ncter bij alle rectumkankers:
we maken komaf met de regel van de twee centimeter
Tot in 1980 leidde elke tumor van het rectum die voelbaar
was bij rectaal toucher (op minder dan 7-8 cm van de anale
marge) onvermijdelijk tot en abdominoperineale amputatie
met resectie van de sfi ncters en een defi nitieve colostomie.
Een meerderheid van de chirurgen opteert vandaag voor
sfi ncterbehoud indien er een marge van 2 cm bestaat tussen
het laagste gedeelte van de tumor en de anussfi ncter, m.a.w.
tumoren die zich bevinden op 5 cm van de anale marge.
Onze dienst maakt nu deel uit van het kleine aantal centra in
de wereld die het behoud van de sfi ncter voorstellen, zelfs
voor ultra laag gepositioneerde tumoren, op minder dan
3. Dwarse doorsnede: rectum omgeven door zijn mesorectum.
4. Chirurgie van rectumkanker: behoud van zenuwen.
5. Intersfi ncterresectieplan voor ultra lage tumoren.
4 5
5 cm van de anale marge. Deze nieuwe benadering wordt
intersfi ncterresectie genoemd. Deze ingreep bestaat uit het
in blok weghalen van het rectum en de interne anussfi ncter,
terwijl de externe anussfi ncter blijft behouden en daardoor
continentie wordt verzekerd (Fig. 5).
De enige oncologische voorwaarde is dat de tumor de externe
sfi ncter niet heeft geinvadeerd. Dit kan worden vastgesteld
tijdens de echo-endoscopie en de magnetische resonantie.
De oncologische resultaten van deze nieuwe benadering
evenaren deze van de abdominoperineale amputatie. Op
functioneel vlak is een goede sfi nctertonus nodig vóór de
operatie. Indien aan deze voorwaarde is voldaan, krijgt men
een bevredigende continentie bij 75% van de patiënten 1 .
De robot:
een nieuwe technologie in St-Elisabeth
Sinds enkele maanden beschikken de Europaziekenhuizen over
een robot da Vinci S “high defi nition” van de laatste generatie,
met een verbluffende driedimensionale beeldkwaliteit (Fig. 6).
Wij hebben het privilege gehad om in België de eerste te zijn
om deze uitzonderlijke technologie te gebruiken voor een
rectumresectie.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 15

6
E. NEWS
6. Robot da Vinci. Door:
- Anne-Marie POLIART, sportkiné
- Chris BUEDTS, orthopedisch chirurg
- Peter VANDERGOTEN, cardioloog
De eerste experimenten zijn veelbelovend: de robot
kan een veel preciezere en gemakkelijkere dissectie
uitvoeren in moeilijk toegankelijke regio’s zoals
het kleine bekken. Dankzij de perfect anatomische
dissectie wordt er minder schade toegebracht aan
de zenuwen, worden de risico’s op accidentele
perforatie beperkt en reduceert men het peroperatief
bloedverlies.
Diverticulaire peritonitis:
onze dienst ontwikkelde een innoverende
strategie
Colondivertikels zijn heel frequent en komen voor bij
één op twee patiënten van meer dan 60 jaar. Bij een
kwart van de patiënten doen zich complicaties voor,
gaande van gewone buikpijn tot een veralgemeende
peritonitis.
Peritonitis vereist een dringende chirurgische
interventie. Tot voor kort bestond deze uit het
wegnemen van het zieke darmsegment gevolgd door
een systematische opbouw van een colostoma, die
werd aangelegd voor 3 tot 8 maanden.
Het herstellen van de darmcontinuïteit vereiste een
tweede operatie en dus opnieuw een hospitalisatie
van ongeveer 10 dagen.
Onze dienst heeft ongeveer 10 jaar geleden een
operatiestrategie ontwikkeld, die risicoloos is voor
de patiënt en die alles in één tijd 2 doet verlopen.
Deze aanpak vermijdt het aanleggen van een
colostoma en een tweede chirurgische interventie. De
hospitalisatieduur vermindert daardoor aanzienlijk.
Ook het kostenplaatje en de invaliditeitsduur van de
patiënt kent hierdoor een positieve evolutie. Sindsdien
hebben vele centra ons voorbeeld gevolgd.
1. Chamlou et al. Long-term results of intersphincteric resection for low
rectal cancer. Ann Surg. 2007 Dec; 246(6) : 916-21; discussion 921-2.
2. Landen et al. Primary anastomosis and diverting colostomy in diffuse
diverticular peritonitis. Acta Chir Belg. 2002 Feb; 102(1) : 24-9.
16 | N r 12 - DECEMBER 2008
Optimale licha
NIEUW op de dienst Cardiologie/Inwendige Ziekten
van de site St-Michel. Raadpleging “optimale
lichaamsbeweging” gericht op de noden/doelen
van de individuele sporter.
CONCEPT
Individuele trainingsprogramma’s
voor amateursporters
Aangepaste sportprogramma’s voor senioren
Optimale vetverbranding en fi guurtraining (samen
met het MULTISLIM-programma van de site St-Michel)
Sportbegeleiding voor mensen met hart/vaat-ziekte
(samen met de dienst Hartrevalidatie
van de site St-Michel)
Overlijden van
Dokter André de Neve de Roden is dinsdag
26 augustus om 22 uur plots overleden
tijdens een familiediner, omringd door zijn
echtgenote en drie van zijn vier kinderen.
Onze confrater hield van feesten en dit
diner met zijn naasten was één van de
levensgenoegens waar hij regelmatig aan
deelnam. Soms hield hij zich zelfs bezig met
de samenstelling van het menu. Tafelen was
voor hem een echt plezier en vaak stond hij
ook zelf achter het fornuis.

amsbeweging
MOGELIJKE TESTS
Ergospirometrie
Basistest met nauwkeurige bepaling van
- maximaal zuurstof verbruik (VO2Max)
- maximaal aeroob vermogen (PMA)
- maximale aerobe snelheid (VMA)
Analyse van de gasuitwisseling met bepaling van de ventilatoire
drempels (SV1 en SV2) en/of opsporen van oorzaken van
inspanningsdyspneu.
Lactaatbepalingen tijdens inspanning
Met preciese bepaling van de verschillende drempels.
Tests op de loopband
“6 minutes-walk” test en Strandness test.
Nadien worden alle resultaten besproken met de sporter en er
wordt een aangepast trainingsprogramma opgesteld.
Info & Afspraken
www.fi tzone.be
info@fi tzone.be
Tel.: 02/737 84 30
De Europaziekenhuizen & Fitzone.be nodigen u graag uit op
hun symposium
RUNNINGSYMPOSIUM
ATOMIUM, BRUSSEL, 21 maart 2009 van 9 tot 13 u.
Programma:
- Kwetsuren
Jean Michel ANNAERTS, sportarts, ULB
- Eten & drinken
Serge PIETERS, voedingsdeskundige, UCL
- Ergospirometrie bij lopers (live case!)
Anne-Marie POLIART, sportkiné, Europaziekenhuizen
- Lactaattesten/trainingsschema’s
Guido VAN GENT, sportarts
Info & inschrijvingen:
www.fi tzone.be info@fi tzone.be
Accreditering is aangevraagd.
de Heer André de Neve de Roden
Op 30 juni, kort na de viering van zijn 65 ste verjaardag, verliet dokter
de Neve de Roden de dienst chirurgie. Niets deed vermoeden dat
- nu hij kon genieten van een welverdiende rust - hier zo snel een
tragisch einde aan zou komen.
Hij was tevreden om een punt te kunnen zetten achter zijn
chirurgische loopbaan en zich eindelijk volledig te kunnen bezig
houden met zijn kinderen en vooral met zijn kleinkinderen.
Dokter de Neve de Roden is relatief laat bij ons komen werken, zeven
jaar voor zijn pensioen. In die jaren heeft hij de dienst abdominale
chirurgie met veel wijsheid en ervaring geleid. Hij verliet het ziekenhuis
van Jolimont en het Hôpital français omdat de ideeën van het
management niet echt strookten met zijn persoonlijke overtuigingen.
Hij apprecieerde onze eerlijke, duidelijke en professionele benadering.
Dokter de Neve de Roden was niet enkel een nauwgezet en
toegewijd medewerker, hij was ook eerlijk en talentvol.
Hij was een “grootvader voor iedereen”, kalm en rustgevend en gaf
de patiënten veel vertrouwen.
Velen vonden het jammer dat hij met pensioen ging. We zullen hem
herinneren als een beminnelijke en hoffelijke kameraad die steeds
bereid was om te luisteren naar de problemen van anderen. Hij was
een man van een zeer grote eenvoud, zowel in zijn professioneel
leven als in zijn benadering van de chirurgie.
Dr Guy Vielle
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 17

HART-
CHIRURGIE
De pioniers van hartchirurgie
Geschiedenis van de Hartchirurgie in België
Dr Raphael Suy
Chirurg op rust
Em. Hoogleraar K.U.Leuven
De Professer Raphaël Suy heeft ons de eer gedaan
om een zeer mooi artikel te schrijven voor dit
nummer gewijd aan de hartchirurgie. In naam van de
redactieraad, hebben wij het genoegen om hem onze
welgemeende dank te betuigen.
Mitralisklep comissurotomie met de vinger en met behulp van een dilatator.
18 | N r 12 - DECEMBER 2008
Hartchirurgie is het jongste heelkundige deelspecialisme.
Het begin bevindt zich ergens in het interbellum, indien
men althans enkele sporadische bravourestukjes van onze
verre voorgangers achterwege laat. De stelling van Theodoor
Billroth, de befaamdste chirurg uit de tweede helft van de
19de eeuw, dat “een chirurg die de waardering van zijn
collega’s op prijs stelt, nooit een hechting op het hart
zal uitvoeren” was wel al enkele decennia achterhaald, maar
de start van de hartchirurgie is wel een verhaal van vallen en
opstaan.
Kort na de tweede wereldoorlog werden de nieuwe
technieken vanuit de USA in West-Europa overgenomen. De
ontwikkeling van de hartchirurgie heeft ook in België zweet,
bloed en tranen heeft gekost. Adelbert van Bogaert, befaamd
cardioloog verbonden aan het Antwerps Bunge instituut,
verzuchtte in 1960 dat “Pour être chirurgien (cardiaque), il
faut être amnésique, ignorant et inconscient”. Twijfelaars
stelden zich bij het begin vragen over het nut van al die, soms
vruchtloze, chirurgische inspanningen. Het was een avontuur
dat alleen maar tot stand kon komen door het niet afl atend
doorzettingsvermogen van enkele pioniers, maar het werd
een succes: één generatie later worden er in België, een landje
van amper 10 miljoen inwoners, door ongeveer 100 chirurgen
jaarlijks 14.000 hartoperaties verricht in 30 ziekenhuizen. En
daarmee zijn we nu koplopers geworden van het Europees
peloton.
Het is de bedoeling van deze bijdrage de sluier rond het begin
van de Belgische hartchirurgie op te lichten, althans voor zover
dit nog mogelijk is, want veel is in de mist van de tijd verloren
gegaan. De meeste betrokken ziekenhuizen zijn grondig
omvormd, verplaatst of zelfs afgebroken. Nieuwe directies
hebben vaak alles opgeruimd, daarbij gerugsteund door een
beslissing van hogerop dat patiëntengegevens maar 30 jaar
moeten bewaard worden. Gelukkig waren de meeste pioniers
ijverig met de pen in de toenmalige Acta Chirurgica Belgica en
Revues de Médecine, en zijn de nog levende pioniers uitvoerig
met hun commentaar, waarvoor mijn welgemeende dank.
Hoe begon de hartchirurgie in België?
In België kwam de hartchirurgie laat en langzaam uit de
startblokken in de tweede helft van de veertiger jaren van de
vorige eeuw. Er was, zelfs ten opzichte van onze buurlanden,
enige achterstand door ons gebrek aan volwaardige
anesthesisten. In 1946 werden de eerste pericardectomies
voor behandeling van het pantserhart nog onder plaatselijke
verdoving verricht door René Appelmans in het Leuvens
Universitair St. Rafaelsziekenhuis. Vanzelfsprekend met

Van het prille begin tot 1963
de nodige narigheden door het accidenteel openen van
de pleura, maar de patiënten hebben het wel overleefd.
Ondertussen waren er enkele jonge geneesheren uitgestuurd
naar het buitenland om zich te bekwamen in de anesthesie
met curarisatie, intubatie en beademing, en van bij hun
terugkomst in 1947 kon men ook alhier beginnen met de
open thoraxchirurgie.
Voor de doorsnee Belg kwam de doorbraak van de
hartchirurgie er op 12 december 1948 met een geslaagde
Subclavia-Aorta shuntoperatie volgens Blalock bij een
tienjarig ventje uit Moorsel, uitgevoerd door Jean Cuvelier in
het Onze-Lieve-Vrouw Ziekenhuis van Aalst. De ingreep werd
pro Deo uitgevoerd en ook het verblijf in het ziekenhuis was
kosteloos want de arme familie was niet aangesloten bij een
ziekenfonds. Het Rode Kruis, toen soms de redder in nood, had
elke fi nanciële steun geweigerd voor die “in België”onverant
woorde ingreep’. Het nieuws, verspreid via een verpleegster,
haalde de kranten in binnen- en buitenland. De chirurg kreeg
dan ook van de Orde van Geneesheren een vermaning voor
ongeoorloofde publiciteit!
Kort daarop verrichtte Albert Lacquet, kliniekhoofdheelkunde
in het Leuvens Universitair St. Pietersziekenhuis,
een gelijkaardige ingreep bij een vijfjarig patiëntje met een
monoventrikel. Deze patiënte is nog steeds in leven, weliswaar
dank zij een formidabele collaterale longcirculatie want de
shunt is al lang verstopt. De pulmonalis-aorta anastomose
volgens Potts, een technisch wat moeilijkere shunt-variante,
werd in België op 4 november 1949 geïntroduceerd door
Louis Christophe in het Luiks Universitair Bavière ziekenhuis.
Reeds in 1951 werden op het jaarlijks congres van het Belgisch
Genootschap voor Heelkunde de resultaten van 22 “Belgische”
shuntoperaties voorgesteld. De perioperatieve mortaliteit
bedroeg slechts 13 % (3/22). Enige rivaliteit tussen de pioniers
was nooit veraf. Zo beweerde Christophe dat hij de eerste
Belgische Blalock operatie verricht had op dezelfde dag als
Jean Cuvelier in Aalst! Een beetje zielig want iedereen wist
dat het niet waar was. En in het vermelde overzicht van de
congenitale hartchirurgie in België was de ervaring van Lacquet
niet opgenomen, wat hoogst waarschijnlijk geen onschuldige
vergetelheid was. In elk geval was dit rapport het bewijs dat
heelkunde voor hartafwijkingen ook in België mogelijk was.
Wie waren de pioniers?
Meest actief waren ongetwijfeld Louis Christophe (1894-1959),
diensthoofd-heelkunde in het Universitair Bavière Ziekenhuis
van Luik, en Jean Govaerts (1903-1963) diensthoofdheelkunde
Met speciale aandacht voor de bijdrage van Jean Buisseret
in het Universitair Brugmann Hospitaal van Brussel. Aan
de Universitaire ziekenhuizen van Gent (diensthoofd Emile
Derom (1898-1967), en van Leuven (diensthoofden Georges
Debaisieux (1882-1956) voor de Franstaligen, en René
Appelmans (1896-1953) voor de Nederlandstaligen) heeft
men van bij de aanvang geopteerd voor gespecialiseerd
gastchirurgen. Na het optreden van enkele Franse topchirurgen
- zelfs de wereldvermaarde Charles Dubost kwam er aan te
pas - werd in 1952 de voorkeur gegeven aan Albert-Gerard
Brom (1915 -2003). Brom, opgeleid bij Schaepkens van Riemst
in Utrecht, was in 1951 aangesteld tot thoraxchirurg aan
de Universiteit van Leiden, alwaar tussen 1954 en 1957 de
Belgische chirurgen Fritz Derom en Georges Stalpaert werden
opgeleid. Bij hun terugkeer naar België werden deze jonge
chirurgen aangesteld aan de Universitaire ziekenhuizen van
respectievelijk Gent en Leuven om er de thoracale heelkunde
verder te ontwikkelen.
De chirurgische activiteit voor 1956
Van deze beginperiode zijn er alleen maar volledige
gegevens vanuit het Brussels Brugmann ziekenhuis. Van open
hartchirurgie was er nog geen sprake. De gangbare operaties
waren pericardectomie, palliatieve shuntingrepen bij blauwe
kinderen met een aangeboren cyanogene hartafwijking,
afsluiting van een open ductus arteriosus tussen de aorta
en de arteria pulmonalis, resectie van een coarctatio met
herstel van de thoracale aorta en, last but not least, gesloten
comissurotomie van de mitralisklep. Al deze ingrepen op het
hart en op de grote bloedvaten werden weleens omschreven
als “circling before landing” of “indianendans omheen de
postkoets”.
Het verhaal van de heelkunde voor coarctatio van de aorta
verdient speciale aandacht. In 1950 verrichtte René Dumont
in het Edith Cavell ziekenhuis van Ukkel met succes een arteria
subclavia-distale aorta transpositie bij een volwassen patiënt
met een aorta coarctatio. Fibrose omheen de coarctatio
verhinderde een veilige resectie van het vernauwde
aortasegment. Resectie van de coarctatio met herstel van
de continuïteit door eind-aan-eind anastomose, een ingreep
die reeds in 1945 door Robert Gross van Boston op punt was
gesteld, werd alhier voor het eerst uitgevoerd in 1951 door
Christophe. Het bleef voorlopig een zeldzame procedure
waarmee zelfs Govaerts, althans volgens het Koninklijk
Hof, in 1957 te weinig ervaring had om Prins Alexander te
opereren. Op advies van Dubost ging Prinses Liliane met
Alexander naar Boston waar Gross, die ondertussen al
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 19

HART-
CHIRURGIE
honderden dergelijke ingrepen had uitgevoerd, de Prins
opereerde op 17 september 1957. Het succes van de ingreep
en het vertrouwen van prinses Liliane in Gross heeft een
gunstige invloed gehad op de verdere ontwikkeling van de
hartchirurgie in België, maar daarover verder meer.
De introductie van matige systemische hypothermie
voor open hartchirurgie
Bij een lichaamstemperatuur van 28 tot 30° C is het
metabolisme dermate gedaald dat een circulatiestilstand van
8 tot 10 minuten goed verdragen wordt. Onder systemische
hypothermie kan de chirurg het hart uitschakelen door
de beide venae cavae af te klemmen. Tijdens een korte
tijdsspanne is een ingreep op een leeg hart mogelijk. In 1952
werd deze methode voor het eerst in de kliniek gebruikt voor
het sluiten van een atrium septum defect type secundum
(ASD II) door Floyd John Lewis van Minneapolis (Minnesota).
Een open-hart operatie onder systemische hypothermie was
een omslachtige procedure. Afkoeling en opwarming in het
bad inbegrepen duurde zo’n procedure ongeveer acht uur,
en dit voor een ingreep op het hart van hooguit 10 minuten.
De beperkingen van de systemische hypothermie voor
open hartchirurgie waren de tijdslimiet en het risico op
ventrikelfibrillatie bij een iets te lage temperatuur.
Sinds enkele jaren waren er meerdere technieken van
lichaamsafkoeling beschreven. In 1954 heeft Jacques
Dalem, de jongste medewerker van Christophe, ze allemaal
uitgetest in het laboratorium van het Bavière ziekenhuis
in Luik. Uit zijn experimenten op 220 honden bleek dat
afkoeling in een ijsbad, tijdens de ingreep onderhouden
via een afgekoelde matras, de veiligste methode was. In
1954 legden Dalem en Christophe met succes een Potts
anastomose aan bij een cyanotisch kind dat door een
hypoxemische crisis de diagnostische catheterisatie amper
overleefd had. Voor het aanleggen van de anastomose
werd het kind was gekoeld tot 27° C waardoor een tijdelijke
afsluiting van de linker arteria pulmonalis goed verdragen
werd.
1 2
20 | N r 12 - DECEMBER 2008
In 1956 verrichtte Jean Buisseret (Fig. 1) in het St. Elisabeth
Ziekenhuis van Ukkel onder systemische hypothermie een
pulmonalisklep comissurotomie via een insnede in de
hoofdstam van de arteria pulmonalis (Fig. 2). De procedure
op het hart duurde 3 minuten en 30 seconden. De stilte
in de operatiekamer werd alleen verstoord door Mevrouw
Nicole Dumortier, de hoofd verpleegster, die met een luide
stem de seconden aftelde. In januari 1957 introduceerde
Buisseret open hartchirurgie met het sluiten van een
ASD II onder hypothermie. Binnen twee maanden stelde hij
een reeks van vier succesvolle ingrepen voor. De techniek
van open hartchirurgie onder systemische hypothermie had
hij overgenomen van Brom van het Academisch Ziekenhuis
van Leiden.
Jean Buisseret zal in het komende decennium verbazen
door zijn baanbrekend werk in de hartchirurgie. Hij was
ambitieus en niet bang om drastische vernieuwingen door
te voeren. Na zijn studies aan de U.C.L. werd hij opgeleid bij
Jean Goffaerts in Aalst (1942-44), en na een onderbreking
voor het vervullen van zijn lederdienst als vrijwilliger, trok
hij voor twee jaar naar Londen voor verdere opleiding bij
Russel Brock en Holmes-Sellors, twee wereldbefaamde
pioniers in de (thorax)heelkunde. In 1948 werd hij benoemd
tot thorax- en vaatchirurg in het St. Elisabeth ziekenhuis in
Ukkel, waar hij in 1954 de vaatheelkunde introduceerde
met een vaatgreffe voor het Leriche Syndroom als
Belgische primeur. In 1953 werd hij ook thoraxchirurg
in het sanatorium van Mont-Godinne, maar zijn meeste
aandacht ging naar de opkomende hartchirurgie. Met de
hulp van Jacques Mercqen, assistent-pediatrie, startte hij in
1954 in Ukkel met dierexperimenten waarvoor ’s avonds de
zaal voor kinesitherapie ontruimd werd. In dat jaar startte
met de toen gangbare operaties op en omheen het hart.
Zijn bravoure stukje was ongetwijfeld het blind transatriaal
sluiten van een ASD II doorheen een trechter gemonteerd
op het rechter hartoortje (Fig. 3). Jammer genoeg heeft
Buisseret daarover nooit iets gepubliceerd en zijn alle
dossiers uit die periode spoorloos verdwenen. Natuurlijk
3

was de steun en het vertrouwen van de internist-cardioloog
van het St. Elisabeth ziekenhuis, Paul Gruwez, essentieel bij
de opbouw van de hartchirurgie. Gruwez’ patiënten kwamen
niet alleen uit de omgeving, maar ook uit de verre Kempen
via een occasionele consultatie in Turnhout ten huize van
kinderarts Albert Devriendt, en zelfs vanuit het Leuvens St.
Pietersziekenhuis. Jean Trémouroux, assistent inwendigeziekten,
was niet alleen een onmisbare medewerker bij de
verdere ontwikkeling van de hartchirurgie (zie verder onder
“De introductie van de hart-long machine”), maar stond ook
in voor transport van patiënten van en naar Leuven.
Systemische hypothermie voor het sluiten van een ASD II
en voor comissurotomie bij aangeboren pulmonalisklepstenose
(PS) werd onmiddellijk overgenomen door Fritz
Derom, die de systemische hypothermie in Leiden mede
ontwikkeld had, en door Georges Stalpaert die ook in Leiden
was opgeleid. In 1963 stelden Derom en Stalpaert hun
resultaten voor in een consecutieve reeks van 139 patiënten
met een perioperatieve mortaliteit van 5 %. Bij zuivere
PS opteerden beide chirurgen voor de veilige valvotomie
onder normothermie via de hoofdstam van de longslagader.
Brom en Govaerts verkozen de blinde transventriculaire
mechanische dilatatie volgens Brock. Bij al deze technieken
telde werkelijk elke seconde en de chirurgen moesten er
maar op vertrouwen dat de preoperatieve diagnose correct
was, wat in die tijd niet evident was.
De introductie van de hart-long machine
In 1953 verrichtte John Gibbon in Philadelphia de eerste
open hartoperatie met behulp van de hart-long machine of
pomp-oxygenator, ook wel kortweg “de pomp” genoemd.
Gibbon’s euforie was van korte duur want voor hem het bleef
bij dit ene succes. De techniek van extracorporele circulatie
(ECC) met de pomp werd verder uitgebouwd door Walton
Clarence Lillehei, en door John Kirklin van de Mayo Clinics
(Rochester). In 1957 stelde Lillehei in Brussel zijn ervaring voor
met 305 consecutief geopereerde patiënten met behulp van
de pomp, waarbij de perioperatieve mortaliteit varieerde van
4
0 % na het sluiten van een ASD II (0/16) tot 45 % na correctie
van een atrioventriculair defect (9/20).
In onze buurlanden was men echte al in 1957 gestart
met open hartchirurgie met behulp van de pomp. Het
Belgisch antwoord kon dus niet uitblijven en iedereen die
het zich veroorloven kocht een hart-long machine. In het
Brugmannziekenhuis werd de voorkeur gegeven aan de
Lillehei-DeWall pomp. In Gent, Leuven, Luik en Ukkel werd
de Zweedse Crafoord-Senning machine (Fig. 4) aangekocht,
wellicht omdat die toen reeds in Leiden door Brom in de
kliniek gebruikt werd. Buisseret, die bij Crafoord en Senning
in het Karolinska Instituut in Stockholm de machine had
zien gebruiken, kocht er één met eigen middelen voor de
prijs van 800.000 BF (de aankoopprijs van twee Volvo’s!).
Ambitie heeft zijn prijs maar de familie Buisseret heeft
het jaren lang aan den lijve ondervonden. Begin 1958
startte Buisseret al met experimenten op proefdieren in
de vertrouwde zaal van kinesitherapie. Hij werd daarbij
geassisteerd door François Mahieu, een chirurg met
gouden handen. Willy Colinet, verbonden aan het Medisch-
Chirurgisch Centrum square Marie-Louise, was anesthesist
op uitnodiging, en Jean Trémouroux moest zorgen voor
de goede gang van zaken waarbij vooral aandacht werd
besteed aan de perfecte oxygenatie, aan het vermijden
van temperatuurschommelingen en aan het stabiliseren
van de zuurtegraad (Fig. 5). Overleving was, zoals overal,
een zeldzaamheid: op een reeks van dertig honden was er
in Leuven één enkele overlever die prompt “de Leeuw van
Vlaanderen” werd genoemd.
5
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 21

HART-
CHIRURGIE
Niet iedereen was opgezet met de ontwikkeling van de
hartchirurgie. Zuster Overste van het St. Elisabeth ziekenhuis
in Ukkel, door de geneesheren van het ziekenhuis eerbiedig
“Moeder” genoemd, voorzag dat open hartchirurgie
met de pomp snel een enorme financiële belasting zou
worden voor het ziekenhuis. Er zou bijkomend personeel
nodig voor de bediening van de pomp, voor de continue
bewaking van de patiënt, voor het dag en nacht uitvoeren
van bloedgasanalyses, voor aangepaste kinesitherapie,
enz… Na elk gebruik moest de machine gedemonteerd,
gereinigd en gesteriliseerd worden hetgeen twee volle
dagen in beslag nam. Vanzelfsprekend zou de eerste
pomp snel voorbij gestreefd zou zijn. En wat dan?
Buisseret werd door “Moeder” verzocht er mee te stoppen,
hetgeen natuurlijk uitgesloten was. Daarop verhuisde hij
met zijn persoonlijk kunsthart en met François Mahieu
naar de Clinique Chirurgicale de Bruxelles aan de square
Marie-Louise alwaar hij de volledige steun kreeg van de
hoofdchirurg Dr. Crousse, van de cardioloog Dr. Regnier, en
van de anesthesist Dr Willy Colinet, zijn kompaan bij het op
punt stellen van de kunsthartchirurgie in het St. Elisabeth
ziekenhuis.
Op het einde van 1958 (juiste datum onbekend) verrichtte
Buisseret in het medisch-chirurgisch centrum square Marie-
Louise met succes de eerste Belgische kunsthartoperatie: het
sluiten van een ASD van het primum type (ASD I). Onder de
indruk van zijn baanbrekend werk in de open hartchirurgie,
werd Buisseret in 1959 benoemd tot adjunct-kliniekhoofd
van de dienst Heelkunde in het St-Pietersziekenhuis te
Leuven. Dit was geen gelukkige beslissing vanwege de
Leuvense academische overheid want Jean Buisseret had
handen en tijd te kort om die nieuwe opdracht behoorlijk
te vervullen. Gelukkig voor Leuven was er aldaar een
22 | N r 12 - DECEMBER 2008
Hartcentrum gevormd met, naast vele anderen, Georges
Stalpaert, Charles-Henri Chalant en Robert Ponlot en Jean
Trémouroux deel uitmaakten.
Maar het was Jean Buisseret die het startschot gegeven, en
voor het einde van 1959 waren alle in Tabel I vermelde centra,
eventueel met financiële steun van het pas opgerichte
Prinses Liliane Fonds, gestart met open hartchirurgie met
behulp van de pomp.
Klepvervanging was in 1960 op punt gesteld in verschillende
centra van de USA. Reeds in 1961 ging Buisseret voor
bijscholing naar Cooley en DeBakey in Houston, naar
Kirklin in de Mayo Clinics, en naar Effler in Cleveland. Op
2 september 1962 verrichtte hij, geassisteerd door Jean-
Pierre Binet van het Hôpital Cochin in Parijs, de eerste
Belgische klepvervanging. Dit was voor alle anderen het
signaal om er ook aan te beginnen.
In het begin waren de resultaten van onze kunsthartchirurgie
bedroevend, maar de rapporten uit de USA waren
hoopgevend zodat de toekomst er goed uitzag, althans voor
de ziekenhuizen die het konden betalen. De directies van
het St. Jansziekenhuis in Brugge, van het St. Jansziekenhuis
in Brussel en van het Medisch-Chirurgisch Centrum in
Anderlecht konden de lokroep van dit nieuwe sensationele
deelspecialisme weerstaan en richtten ook een dienst voor
hartchirurgie op. Voor de privéziekenhuizen was open
hartchirurgie met het kunsthart onbetaalbaar geworden en
zelfs Cuvelier en Buisseret moesten uiteindelijk de handdoek
in de ring werpen niettegenstaande hun gunstige initiële
resultaten. En zo heeft Moeder toch gelijk gekregen.
De dure en gewaagde hartchirurgie zal tijdens de
komende 15 jaren vooral uitgebouwd worden in de
Universitaire Ziekenhuizen die zich, bij het begin van de
open hartchirurgie, goedschiks of kwaadschiks, aangepast
hadden aan de noden van de tijd. Maar dat is een ander
verhaal.
Met het oog op het optimaliseren van de kwaliteit,
is er sinds 2001 een hechte samenwerking tot stand
gekomen tussen de diensten cardiochirurgie van
de Europaziekenhuizen en van het Universitair
Ziekenhuis St-Luc. Deze samenwerking wordt geleid
door Prof. Philippe Noirhomme.

Een brug
over the River… of life
Dr Jean-Christophe Funken
Hartchirurgie
Site St-Elisabeth
Inleiding
Kransslagaderaandoeningen zijn één van de eerste
oorzaken van mortaliteit in onze geïndustrialiseerde
landen. De laatste decennia heeft zowel de chirurgie als
de interventionele cardiologie nochtans een belangrijke
stap voorwaarts gezet. Het risicoprofi el van onze
patiënten wordt steeds zwaarder, maar de evolutie in
de wetenschap heeft niet enkel de levenskwaliteit maar
ook de overlevingskansen drastisch verhoogd.
Hartchirurgie met revascularisatie of CABG (coronary artery
bypass grafting) is een van de meest uitgevoerde interventies
(15.856 interventies in België in het jaar 2000). Deze chirurgische
ingreep kende noodgedwongen een lange voorgeschiedenis.
Vele illustere chirurgen hebben hun steentje bijgedragen en
het is tevens een van de meest bestudeerde technieken in de
wereld.
Deze techniek is bijzonder effi ciënt om de klachten van de
patiënten te verlichten, maar ook om hun overlevingskansen te
vergroten.
INDICATIES
De resultaten van een therapeutische techniek kunnen op verschillende
manieren worden geëvalueerd. Hartchirurgie werd
historisch gemeten in termen van morbiditeit en mortaliteit.
Sindsdien is het begrip levenskwaliteit van groter belang
geworden. De indicaties voor myocardrevascularisatie hangen
af van verschillende criteria. De bedoeling is om de symptomen
van angor te verbeteren (wanneer deze niet beantwoordt aan
de klassieke behandelingen, al dan niet invasief), om de nadelige
gevolgen ervan te vermijden (recurrente angor, infarct) en om
de overlevingskansen van de patiënten te verbeteren.
In de loop der jaren hebben verschillende studies ons in staat
gesteld om de absolute indicaties voor CABG te inventariseren:
Coronaire bloedvaten.
1. ziekten van de truncus comunis
2. signifi cante stenoses van het proximale deel van de linker
anterior dalende arterie (LAD)
3. pathologie van de drie coronaire arteries
4. slechte hartfuncties
Andere relatieve indicaties zijn toestanden die soms gerelateerd
zijn aan de kransslagaderanatomie, soms aan geassocieerde
pathologieën of aan de comorbiditeit:
1. kransslagaderaandoening van een of twee bloedvaten
ontoegankelijk met angioplastie
2. kransslagaderaandoening, geassocieerd met een
kleppathologie met chirurgische indicatie
3. comorbiditeit: bijvoorbeeld diabetes
CHIRURGIE
De transplantaten
Deze resultaten, in termen van symptomatologie en overlevingskansen,
geven inderdaad een beeld van de permeabiliteit
van de transplantaten en hoe moeilijk het is om hierin een
keuze te maken. Bij de keuze van het transplantaat spreekt men
dikwijls over de “fi losofi e” van de keuze van transplantaat waar
de voor en nadelen van elk type worden bekeken.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 23

HART-
CHIRURGIE
Recentere studies hebben daarnaast de heilzame rol aangetoond
van het gebruik van de linker arteria mammaria interna
die het coronaire anterior territorium vervangt en in mindere
mate, de rol die de verschillende enten spelen geassocieerd
met een volledige revascularisatie, om de overlevingskansen
te verbeteren, latere hartproblemen te beperken en het aantal
nieuwe interventies te reduceren.
Een volledige revascularisatie gebeurt noodzakelijkerwijze via
het gebruik van inplantaten van verschillende oorsprong.
Sommige zullen in situ worden gebruikt of met gesteelde
fl appen (de mammaire arteries of de rechter gastro-epiploïca),
de andere zullen “vrij” worden gerealiseerd en ingeplant in de
aorta of in een andere vervangingsgeleiding (de radialis, de vena
saphena interna).
De verschillende anatomische kenmerken van deze inplantaten
levert ook verschillende resultaten op wanneer men een evaluatie
maakt van hun permeabiliteit na verloop van tijd. Het is evident
dat de aard van het bloedvat niet betekent dat het voorbestemd
is om gemakkelijk een nieuwe functie te tolereren in een arterieel
systeem met hoge druk. 10 jaar later merken we dat slechts de
helft van de venen geen laesies hebben opgelopen, terwijl meer
dan 90 % van de linker arteria mammaria interna (LIMA) perfect
permeabel zijn.
Het is trouwens aan deze linker mammaire arterie dat men de
verhoging van de overlevingskansen en de vermindering van de
latere hartproblemen bij patiënten na CABG te danken hebben.
Dit had het einde van het gebruik van de venae moeten inluiden…
en toch… deze worden vandaag nog vaak gebruikt. En met
reden… ze kunnen niet concurreren met linker arteria mammaria
interna maar ze zijn wel een interessant alternatief voor andere
arteriële inplantaten. En zeker bij oudere mensen (meer dan
75 jaar) die een comorbiditeit hebben die contra-geïndiceerd is
voor het gebruik van een arterie (diabetes, obesitas, chronische
respiratoire insuffi ciëntie,… ).
Het beste transplantaat is het implantaat dat op lange
termijn de beste permeabiliteit biedt en dat het minste
problemen stelt bij het preleveren ervan.
Op basis van deze criteria krijgt men een lijst van beschikbare
implantaten, in orde van belangrijkheid:
1. de linker arteria mammaria interna
2. de rechter arteria mammaria interna (Fig. 1)
3. de rechter arteria gastro-epiploïca (Fig. 2)
4. de arteria radialis (Fig. 3)
5. de vena saphena interna (Fig. 4)
De incisieplaatsen
De klassieke incisieplaats blijft de mediane sternotomie. Dit laat
zowel het preleveren van de transplantaten toe als een globale
aanpak van het doelorgaan. Het is de enige incisieplek waarmee
we de verschillende zijden van het hart kunnen bereiken en dus de
concommiterende intramyocard pathologieën behandelen (Fig. 5).
24 | N r 12 - DECEMBER 2008
Dit is uiteraard een invasieve behandeling maar biedt wel
degelijk een heel veilige benaderingsmethode die door de
patiënt goed wordt verdragen en goede resultaten vertoont op
het vlak van de littekenvorming en de eventuele pijn.
1
2
3
1. Nervus phrenicus; 2. aorta; 3. arteria mammaria interna;
4. vena mammaria interna.
1. Arteria/vena radialis; 2. nervus radialis; 3. nervus ulnaris.

De evolutie van de technologieën geeft ons sinds kort de
mogelijkheid om bij welbepaalde indicaties (anterior) een
beroep te doen op minder invasieve incisies (intercostaal of minithoracotomieën)
(Fig. 6).
4
5
6
1. Vena saphena interna; 2. nervus saphenus.
De extracorporele circulatie (ECC)
De kennis van het myocard en nadien de verbetering van de
chirurgische technieken ter bescherming ervan, liggen aan de basis
van de hartchirurgie. Dankzij deze progressie werden de operaties
veiliger en slaagde men erin om meer complexe pathologieën te
behandelen.
Dit “vreemde lichaam” is een belangrijke oorzaak van infecties
en is ook verantwoordelijk voor de nadelige effecten op
sommige doelorganen (hersenen, longen, nieren, enz.) of voor de
consequenties in bepaalde omstandigheden (neoplasie).
De technologische evolutie van de chirurgie met kloppend hart
geeft ons sinds enkele jaren de mogelijkheid om de resultaten te
herproduceren die werden bereikt in de conventionele chirurgie
en met ECC. Maar het is wel moeilijk om de echte voordelen van
deze techniek in alle situaties te bewijzen, dat is waarschijnlijk de
reden van de zeer bescheiden penetratie van deze techniek over
de wereld (25 %). De chirurgische gemeenschap – omwille van haar
conservatieve attitude – reserveert deze procedure voor sommige
doelpopulaties : de patiënten die een hoge comorbiditeit hebben
op respiratoir, renaal of cerebraal niveau, patiënten die lijden aan
een hemopathie, een atheromateuse aorta, of die een neoplasie
probeem vertonen.
De chirurgie met kloppend hart (OPCABG: Off Pump CABG), is in ieder
geval de verplichte link tussen de conventionele hartchirurgie en de
technieken van de toekomst, zoals de “TECABG” (Totally Endoscopic
CABG) en opent waarschijnlijk totaal nieuwe mogelijkheden met
veel nieuwe kennis en vol van verrassingen. De hartchirurgie heeft
maar matig gereageerd op de sirenezang van de endoscopie, maar
de komst van de robotisering heeft wel gevoelens los gemaakt.
Deze nieuwe techniek betekent een grote vooruitgang, een
ommekeer, en levert de patiënten het voordeel van een minder
invasieve chirurgie. In de Europaziekenhuizen zijn wij overtuigd van
de voordelen ervan. Wij hebben dan ook beslist om deze nieuwe
pagina van onze boeiende medische geschiedenis om te slaan.
Referenties
1. Risk factor awareness and secondary prevention of coronary artery disease : are we
doing enough? Shishir Karthik, Nasim Tahir, Bibhuti Thakur and Unnikrishnan Nair.
2. Outcomes of coronary artery bypass graft surgery. Anna Louise Hawkes,
Madeleine Nowak, Benjamin Bidstrup, and Richard Speare.
3. Grover FL, Hammermeister KE, Burchfi el C. Initial report of the Veterans
Administration Preoperative Risk Assessment Study for Cardiac Surgery. Ann
Thorac Surg. 1990; 50 : 12–26. discussion 27–18.
4. European Coronary Surgery Study Group. European Coronary Surgery Study
Group : Long-term results of prospective randomised study of coronary
artery bypass surgery in stable angina pectoris. Lancet. 1982; 2 : 1173–80.
5. Coronary Artery Surgery Study (CASS) Principle Investigators. Coronary
artery surgery study (CASS) : a randomized trial of coronary artery bypass
surgery. Quality of life in patients randomly assigned to treatment groups.
Circulation. 1983; 68 : 951–60.
6. Dion R, Glineur D, Derouck D, et al. Long-term and angiographic follow up of
sequential internal thoracic artery grafting. Eur J Cardiothorac Surg. 2000; 17 :
407–14.
7. Fitzgibbon GM, Kafka HA, Leach HA. Coronary bypass graft fate and patient
outcome : angiographic follow-up of 5,065 grafts related to survival in
reoperation in 1,388 patients during 25 years. J Am Coll Cardiol. 1996; 28 : 616–26.
8. Damgaard S, Steinbruchel DA, Kjaergard HK. An update on internal mammary
artery grafting for coronary artery disease. Curr Opin Cardiol. 2005; 20 : 521–4.
9. Lytle BW, Blackstone EH, Loop FD, et al. Two internal thoracic artery grafts
are better than one. J Thorac Cardiovasc Surg. 1999; 117 : 885–72.
10. EMC Thoracale Chirurgie.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 25

HART-
CHIRURGIE
Chirurgische behandeling
Richtlijnen en Technieken
Dr Jean-Marie van Caster
Hartchirurgie
Site St-Elisabeth
De uitstekende resultaten van het herstel van de kleppen
hebben een revolutie teweeg gebracht in de behandelingstrategie
van cardiale valvulopathieën. Als chirurgie
“tijdig” wordt toegepast is de impact ervan des te groter.
De plastieën hebben, vooral voor klepregurgitatie, de plaats
van de protheses ingenomen.
Er bestaat dus een totaal nieuwe therapeutische benadering
die bestaat uit het herstellen van signifi cante valvulopathieën
vóór deze symptomatisch worden.
Hierna een kort overzicht van de belangrijkste kleppathologieën,
hun indicaties en de chirurgische technieken.
Europese incidenties van valvulopathieën
43 % Aortastenoses
32 % Mitraalregurgitatie
13 % Aortaregurgitaties
12 % Aortastenoses
1. AORTASTENOSES
“The silent killer!”
Etiologie en prevalentie
- fi brose en calcifi catie van de klep omwille van de
“veroudering”
- ARR
- bicuspidie
2 % van de bevolking van meer dan 65 jaar
3 % van de bevolking van meer dan 75 jaar
4 % van de bevolking van meer dan 85 jaar
26 | N r 12 - DECEMBER 2008
Symptomatologie en prognose
- hartdecompensatie (mortaliteit op 2 jaar: 50 %)
- syncope (mortaliteit op 3 jaar: 50 %)
- ischemische pijn (mortaliteit op 5 jaar: 50 %)
- angiodysplasie van het colon
Diagnose
- klinische tekenen: ruitvormig verloop van hartruis, Pulsus Parvus
- ECG: linkerventrikelhypertrofi e
- hartcatheterisme: gradiënt van klepdruk en -mobiliteit
- echocardiografi e: drukgradiënt - valvulaire oppervlakte -
anatomie van de kleppen en de aorta ascendens.
Chirurgische indicaties
- drukgradiënt: hoger dan 40 mm Hg van de gemiddelde gradiënt
- klepoppervlakte: minder dan 1 cm2 - anatomie van de kleppen: congenitale stenose
- dilatatie van de aorta ascendens: van 50 mm of op 45 mm in
geval van Marfanziekte
- symptomatische aortastenose
- aortastenose met gemiddelde gradiënt (klepoppervlakte
tussen 1 en 1,5 cm2 ) of asymptomatische stenose,
indien een van de toestanden gepaard gaat met:
- abnormale resultaten oefening met
krachtinspanning,
- linkerventrikeldisfunctie,
- chirurgie van de aorta ascendens, van de coronairen
of van een andere klep.
BELANG VAN DE CHIRURGISCHE
BEHANDELING WANT RISICO OP PLOTSE
DOOD!
Therapeutische strategie van de aortastenose
De beslissing om te opereren gebeurt multidisciplinair; de
prognose voor de patiënt staat in correlatie met de ernst
en de gevolgen van de valvulopathie, maar ook met het
interventierisico en de wens van de patiënt.
Het operatierisico kan via Euro Score worden geobjectiveerd
(geheel van morbiditeitsparameters die het risico op mortaliteit
objectiveren).

van valvulopathieën
1 2
Tabel 1: Aortaklepstenose:
benadering van de ernstige aortaklepstenose
Ernstige aortaklepstenose (

HART-
CHIRURGIE
Klassifi catie
Type 1: normale klepmobiliteit - ringvormige dilatatie
Type 2: excessieve klepmobiliteit - prolaps
Type 3: beperkte klepmobiliteit - restrictieve klep (ischemie)
Ernst van de mitraalinsuffi ciëntie
Het wordt gemeten op basis van de breuk, geëvalueerd in %
van het ejectievolume van het linkerventrikel dat regurgiteert
in de linkerkamer.
< 20 %: licht
20 à 40 %: gematigd
40 à 60 %: gematigd tot ernstig
> 60 %: ernstig
Indicaties van de chirurgische behandeling
- Acute mitraalinsuffi ciëntie (breuk van de chordae tendineae) :
chirurgische behandeling
- Chirurgische indicaties voor chronische mitraalinsuffi ciëntie
Tabel 2: Ernstige mitralis insuffi cientie:
indicaties voor heelkunde
Patiënten met symptomen met Linker Ventrikel Ejectie Fractie
(LVEF) > 30 % en ESD (Eindsystolische diameter) < 55 mm*.
Patiënten zonder symptomen maar met dysfunctie van linker
ventrikel (ESD > 45 mm* en/of LVEF 60 %).
Patiënten met symptomen maar met bewaarde linker ventrikel
functie en voorkamer fi brillatie of pulmonale hypertentie
(PAP > 50 mmHg in rust).
Patiënten met ernstige linker ventrikel dysfunctie (LVEF < 30 %
en/of ESD > 55 mm*) refractaire aan medicamenteuse therapie,
waarbij klepplastie mogelijk is en een lage comorbiditeit bestaat.
Asymptomatische patiënten met bewaarde linker ventrikel functie,
waarbij klepplastie mogelijk is en een laag operatief risico bestaat.
Patiënten met ernstige linker ventrikel dysfunctie (LVEF < 30 % en/
of ESD > 55 mm*) refractaire aan medicamenteuse therapie, waarbij
klepplastie weinig waarschijnlijk is en een lage comorbiditeit
bestaat.
* Kleinere diameters moeten overwogen worden bij patiënten met kleine gestalte.
Volgens Vahanian, EHJ, 2007, 18, 230-268.
Chirurgische technieken
De pionierswerken van Prof. Alain Carpentier in Parijs hebben
het mogelijk gemaakt om herproduceerbare en effi ciëntie
standaardtechnieken te ontwikkelen voor het herstel van de
mitralisklep. Een herstelling die tot dan hoofdzakelijk werd
uitgevoerd via klepvervanging.
Deze technieken omvatten:
- de tetragonale resectie van het middelste gedeelte van het
achterste klepblad, met of zonder “gliding”plastie (Fig. 3)
- de resectie van de restrictieve chordae tendineae en de
verlenging van de papillaire spieren
28 | N r 12 - DECEMBER 2008
- de vervanging van de chordae tendineae door artifi ciële draden
in Gore Tex
- annuloplastie met de ring van Carpentier (Fig. 4)
- de complexe resectie van de klepbladen en het herstel
ervan via de pericardpatches of een gedeelte van de
tricuspidalisklep. Deze technieken worden vooral gebruikt
voor het herstel van endocarditisletsels
- de hechting van het coaptatiecentrum van de twee
klepbladen: “de Alfi eri-steek”
Daarnaast bestaan ook nieuwe percutane mitralis herstel
technieken:
- Mitraclip (zelfde actie als Alfi eri-steek)
- Monarc en Carillon: versterking van de mitralisannulus posterior
door inbrengen van een cordon in de coronaire sinus
De voordelen van het mitralis herstel t.o.v. klepvervanging zijn:
- een beter behoud van de myocardfunctie
- een vermindering van het risico op endocarditis
- een vermindering van het risico op thrombo-embolische
ongelukken
- een beperking van de anticoagulatie op 6 weken postoperatief,
behalve bij AF
3. AORTAINSUFFICIËNTIE
Chirurgische indicaties
- regurgitatie graad 2
- linkerventrikeldilatatie
- endocarditis
Chirurgische technieken
- bij annulusdilatatie: commissuroplastie
3

- bij klepprolaps:
- commissuroplastie
- driehoekige resectie van de vrije rand en hechting
- versterking van de vrije randen door een Gore Tex
overhandse hechting
- wegnemen van de verkalkte randen
van de klepbladen
- bij endocarditis: resectie van de laesies en herstelling
met pericardpatchs
- bij dilatatie van de sinotubulaire junctie: vervanging
van de aorta ascendens en fi xatie aan de prothese
(techniek van Tirone David)
4. MITRALISSTENOSE
Sinds het quasi verdwijnen van acute reuma uit onze contreien
doet mitraalstenose zich gelukkig steeds minder voor.
Klinisch merkt men dyspneu die gepaard gaat met een diastolische
roffel.
Mitralisstenose moet van dichtbij worden gevolgd en - net zoals
alle valvulopathieën - bij voorkeur “op tijd” geopereerd, voor er
zich complicaties voordoen, zoals acuut longoedeem, pulmonale
hypertensie of atriumfi brillatie.
CONCLUSIES
Klepherstellingen worden steeds vaker uitgevoerd en
halen een successcore die in niets vergelijkbaar is met
het vorige decennium… tot grote tevredenheid van de
medische en chirurgische teams.
Als ze op tijd worden uitgevoerd, verhoogt men de
levenskansen en verbetert men de levenskwaliteit van
de patiënten.
4
Met open
hart
Dr Jean-Christophe Funken
Hartchirurgie
Site St-Elisabeth
Echte kennis is herinnering (Aristoteles)
Creëren is zich herinneren (Victor Hugo)
De mooiste verhalen beginnen altijd met: “Er was
eens…”, wat verwijst naar een oeroud verleden dat
niemand zich nog herinnert.
Dezelfde regel is van toepassing op de geschiedenis
van de hartchirurgie. Talloze namen duiken er in op, de
ene al prestigieuzer dan de andere.
Tot in de jaren 50 behoorde de hartchirurgie nochtans
enkel tot de droomwereld. In het begin van de 20 ste
eeuw zou niemand zich aan het hart hebben gewaagd.
“Elke chirurg die een hartoperatie zou uitvoeren, zou
onmiddellijk het respect van zijn collega’s verliezen” zei
Billroth, en zijn woorden klonken nog lang na. Hoe kan
men inderdaad ingrijpen op een mobiele structuur die,
als ze haar mobiliteit verliest, de dood van de patiënt tot
gevolg heeft?
Zo wordt nochtans de geschiedenis geschreven. De Heilige
Graal ligt niet binnen handbereik en dus probeert men
eerst op para-cardiologische structuren, die natuurlijk ook
levensbelangrijk zijn, maar die men kan opereren zonder
hartstilstand of opening van de hartholtes.
De eerste structuur die werd aangepakt was het
pericard, het “hartzakje” dat, wanneer het krimpt,
ernstige problemen kan opleveren en uiteindelijk de
dood tot gevolg heeft. In 1921 realiseerde Schmieder,
een Duitse chirurg, als eerste een pericardectomie voor
een constrictieve pericarditis.
In 1938 heeft Gross, een jonge Amerikaanse chirurg,
de eerste ligatuur van het permeabele arteriële kanaal
uitgevoerd. Destijds was Gross 33 jaar en senior
assistent van professor Ladd. Deze primeur behaalde
hij tijdens de afwezigheid van zijn leermeester.
Tijdens dezelfde periode hebben andere chirurgen, na
jaren van observatie, geprobeerd om een rechtstreekse
oplossing te vinden voor kransslagaderaandoeningen.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 29

HART-
CHIRURGIE
Maar door het gebrek aan een techniek om het hart stil te
leggen, waren het in een beginperiode enkel onrechtstreekse
benaderingen. Claude S. Beck, chirurg in de Western Reserve
University en in de Cleveland Clinic, heeft in 1930 de eerste
observaties gedaan die zijn briljante loopbaan zouden lanceren. Hij
beschreef verschillende procedures die vasculaire neo-anastomoses
ontwikkelden tussen het myocard en de aangrenzende weefsels.
Deze procedures, die cardiopericardiopexieën of pericardial poudrage
werden in 1935 al in de literatuur besproken. In datzelfde jaar
ontwikkelde hij andere technieken, eerst bij het dier, nadien bij
de mens. Deze nieuwe technieken maakten het mogelijk om de
hartspier te revasculariseren. Een van zijn pogingen was de cardiomyopexie:
na het realiseren van een myocardabrasie, werd een grote
pectorale fl ap op de hartspier aangebracht en ter plaatse gesutureerd.
In zijn zoektocht naar revasculariserende weefsels, werden er ook
andere tests uitgevoerd met pericardvet of het grote epiploön.
Op basis van deze werkzaamheden, beschreef O’Shaughnessy
in 1937, volgens hetzelfde principe, de cardio-omentopexie,
gebruik makend van het grote epiploön, daar waar anderen
de long gebruikten (“cardiopneumopexie”), het jejunum
(“cardiojejunopexie”), de maag (“cardiogastropexie”), of de mild
(“cardiolienopexie”). In de literatuur vinden we deze technieken
terug tot in de jaren 50. Dit illustreert de populariteit en de
aanvaarding van deze technieken in de wereld van de chirurgie.
Voor kransslagaderaandoeningen waren er nochtans al interessante
werken gepubliceerd in het tweede decennium van de eeuw
door Alexis Carrel, die de basis heeft gelegd voor de moderne
hartrevascularisatie. Tijdens zijn experimenten had hij de innominatus
van een hond geanastomoseerd in de distale coronairen van een
andere hond. Bij andere dieren had hij coronaire arteria gedevieerd
door het hechten van een gelijkaardige vrije carotis tussen de
thoracale aorta descendans en de linker coronairen. Jammer
genoeg stierven de dieren snel, maar deze procedures kunnen wel
beschouwd worden als de voorouders van de hedendaagse
mammaire revascularisaties. Hij voerde ook de eerste arteriële greffe
uit van de arteriële truncus door een adersegment in een aorta van een
hond te plaatsen. Dit werk was de voorbode van het huidig procédé
voor de revascularisatie van de saphena. We moesten weliswaar
wachten tot de jaren 60 met Kolesov en de jaren 70 met Favaloro om
een systematisering van deze technieken waar te nemen.
In 1946 werd een andere belangrijke stap gezet door Arthur
Vineberg (Mc Gill University). Hij plantte, eerst op een dierlijk
model, nadien bij de mens, interne mammaire arteria rechtstreeks
in het hartventrikel om de doorbloeding ervan te bevorderen. Dit
meestal relevante procédé verlichtte de angina pectoris en werd
gebruikt tot in het begin van de jaren 70. Mason Sones zal later de
verdienste van het Vineberg procédé aantonen, in 1962, wanneer
hij met een angiografi e aantoont dat er connecties bestaan tussen
het mammair inplant en de myocardvenen bij de mens.
In die periode had men nog geen toegang tot de hedendaagse
hartchirurgie, met veiliger, langere interventies en met de
aanpak van nieuwe, meer complexe pathologieën, of ook nog de
behandeling van oudere patiënten.
30 | N r 12 - DECEMBER 2008
Nochtans is het in die periode dat de zaken een hele omwenteling
zullen kennen. Gibbon, met zijn eerste extracorporele circulatie,
opent de deuren tot de moderne hartchirurgie. Zijn eerste
openhartoperatie onder ECC was een succes en maakte hem tot
de vader van de hartchirurgie. Dit neemt niet weg dat hij nadien
verschillende tegenslagen ondervond die hem vroegtijdig uit de
OK’s weerden. Maar de stap was gezet en vele andere volgden hem
met succes: Lillehei, Varco, Bjork, Starr, Ross, Hancock, Carpentier,
Effl er, Favaloro, Barnard of dichter bij ons Primo, Chaland en Ponlot.
Dit zijn maar enkele namen die opduiken in de geschiedenis van
deze “success story”.
Deze mooie geschiedenis blijft verder duren, want steeds opnieuw
worden blanco pagina’s volgeschreven met nieuwe technieken.
Men baseert zich op de verworvenheden uit het verleden, soms
zelf houdt men tabula rasa, maar altijd probeert men te denken
aan de voordelen voor de patiënt.
De evolutie van de laatste jaren illustreert perfect de afgelegde weg.
De interventies met kloppend hart en de daaropvolgende “minimaal
invasieve” chirurgie, zijn voorbeelden van een voortdurende
beweging die de therapeutische waaier van de hartchirurgie verder
aandikt. Daardoor kunnen de risico’s van de extracorporele circulatie
en de extensieve incisies worden beperkt en kan er een oplossing
worden gevonden voor fragiele patiënten, het soort patiënten
waarmee we steeds meer geconfronteerd worden.
Deze ervaring rijker, gaan we de toekomst met vertrouwen tegemoet.
Een toekomst die al is begonnen. Die zich, zoals het hoort,
baseert op het verleden en die nieuwe perspectieven opent. Het
gebruik van een robot zal misschien de volgende bladzijde van deze
geschiedenis zijn, maar deze pagina dient nog geschreven…
Zodra men van de toekomst heeft geproefd, kan men geen stap
meer terug. (Paul Auster)

Hartchirurgie en intensieve
zorgen
Dr Didier Delmarcelle
Intensieve zorgen
Site St-Elisabeth
De post-operatieve follow-up van geopereerde
hartpatiënten vereist een intensieve monitoring, een
effi ciënte pijncontrole, een vroegtijdige mobilisatie en
een omvangrijke respiratoire verzorging.
De operatie van de hartklep, van de kransslagader of van
beide samen, gaat, omwille van de specifi citeit, gepaard met
wijzigingen in de nieren, het centrale zenuwstelsel, de hartspier
en met gastro-intestinale, pulmonaire en metabole modifi caties.
Verschillende mechanismen spelen hier een rol: ischemieperfusie,
embolie, infl ammatoire reactie op de extra corporele
circulatie, enz.
Tijdens aortocoronaire bypass, gerealiseerd met kloppend hart,
zijn er, gezien de afwezigheid van extra corporele circulatie,
minder frequent complicaties maar ze zijn toch nog sterk
aanwezig.
Post-operatieve complicaties
1. bloedingen
2. metaboolalteratie: hyperglykemie, melkzuuracidose,
coagulopathie, …
3. hartspieraandoeningen: infarct, stunning (“hibernerend”
post-ischemisch myocard, ritmestoornissen, …
4. longaandoeningen: atelectasie, pleuravocht,
post-operatieve pneumonie, …
5. gastro-intestinale aandoeningen: cholecystectomie,
pancreatitis, hyperbilirubinemie, …
6. nieraandoeningen (8-15 % van de gevallen volgens
de studies)
7. aandoeningen van het centraal zenuwstelsel:
encefalopathie, CVA, cognitieve stoornissen, …
De objectieven voor intensieve zorgen na hartchirurgie zijn:
- de hemodynamische stabiliteit,
- de post-anesthetische recovery (homeostasie) en de
ontwenning aan het beademingstoestel,
- de preventie en de behandeling van de post-operatieve
complicaties.
Alle ressources worden aangewend dankzij een multidisciplinaire
benadering in aanwezigheid van een getitulariseerde reanimatiearts
die 24/24 u aanwezig is, een gespecialiseerd nursingteam
(1 “FTE” voor 2 patiënten tijdens de dag, 1 voor 3 tijdens de nacht),
gediplomeerde kinesitherapeuten voor respiratoire intensieve
zorgen en de nodige gespecialiseerde uitrusting bij respiratoir,
hemodynamisch en renaal falen.
Wanneer de patiënt aankomt op de eenheid intensieve zorgen is
hij begeleid door een anesthesist, een perfusionist (indien men
een beroep heeft gedaan op een extra corporele circulatie) en de
verpleger(ster) van de operatiezaal.
Hij wordt onthaald door de intensivist en de 3 verpleegsters van
het team om zo snel mogelijk aan het beademingstoestel en aan
de monitoring te worden gelegd, volgens een vooraf opgesteld
protocol.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 31

HART-
CHIRURGIE
Na het operatieverslag wordt de behandeling opgesteld
in functie van de antecedenten van de patiënt en de
verkregen hemodynamische gegevens van de patiënt.
Opvang van de patiënt
Het toezicht gebeurt om de 15 minuten gedurende
2 u, nadien om de 30 minuten gedurende 2 u en
uiteindelijk om de 2 u tot wanneer de patiënt terug
naar zijn kamer gaat.
Bij een hemodynamische stabiele toestand en
wanneer er geen complicaties zijn (bv. bloedingen),
gaat men snel over – met controle van de analgesie
– tot ontwenning van het beademingstoestel
zodat vroegtijdig kan worden geëxtubeerd (binnen
de 6 u na de operatie), waardoor de verblijfsduur en
de morbiditeit kan worden verminderd.
Het ontwenningsprotocol wordt aangepast aan
de patiënt en extubatie gebeurt enkel indien de
ontwenningsobjectieven zijn bereikt.
De post-operatieve analgesie wordt gerealiseerd
dankzij een regelmatige opvolging van de pijn met
behulp van een visuele schaal, om respiratoir comfort
en coöperatie te bekomen.
Een ander belangrijk element is de psychologische
opvang van de patiënt bij zijn ontwaken.
In de meeste gevallen, bij afwezigheid van
complicaties of moeilijke of kritieke pre-operatieve
situaties, wordt de patiënt na een verblijf van 24 u
geëxtubeerd, in de zetel gezet, de maagsonde
weggenomen (bij uitzondering van de bypass
van de gastro-epiploön arterie) en de swan-ganz
verwijderd.
De thoracale drains worden na 24 u verwijderd, enkel
als het gedraineerde volume onder een kritieke
waarde is gebleven.
De benadering van de geopereerde hartpatiënt,
in intensieve zorgen, maakt dus deel uit van een
continuüm van pre-, per- en post-operatieve zorgen.
Deze benadering werd ontwikkeld in het kader van
het klinisch pad dat in onze instelling werd ingevoerd.
De bedoeling is de opvang van een geopereerde
hartpatiënt te optimaliseren en de risico’s op
morbiditeit/mortaliteit van dit soort interventies tot
een minimum te beperken.
32 | N r 12 - DECEMBER 2008
De hartrevalida
Het team
Dr Martine Dethy
Cardiologie
Site St-Michel
Omvat:
- Een diëtiste (L. Norkiewicz) die de risicofactoren verbetert
door het corrigeren van slechte eetgewoonten;
- Een sociaal assistente (E. Van Belle) die de patiënt en zijn
familie informeert over het herstel, de thuishulp, het vervoer
voor de externe sessies, enz;
- Een psychologe (N. Brancart) die de patiënt de kans biedt
om zijn ervaring en zijn angsten t.o.v. het hartprobleem
te uiten en die samen met hem nadenkt over hoe zijn
toekomstig leven beheren, rekening houdend met de
risicofactoren;
- Een cardiologe gespecialiseerd in hartrevalidatie
(Dr M. Dethy) ) die de toestand van de patiënt evalueert bij
het begin en het einde van zijn revalidatie en die de link legt
tussen de behandelende geneesheer, de cardioloog van de
patiënt en het revalidatieteam;
- Kinesitherapeuten (A.-M. Poliart, C. Stroobant, G. Depierreux)
die de revalidatiesessies verzekeren en die aan de patiënten
uitleggen hoe de inspanningen kunnen worden beheerd en de
fysieke capaciteiten verbeterd en die hen opnieuw zin geven om
fysieke oefeningen te doen.
De fasen van de revalidatie
De hartrevalidatie is de multidisciplinaire
aanpak van een hartpatiënt.
De revalidatie richt zich tot elke
patiënt die een hartinfarct heeft gehad, een coronaire
dilatatie, aortocoronaire bypass, klepchirurgie of
een transplantatie heeft ondergaan of die lijdt aan
hartdecompensatie.
1. De acute fase tijdens de hospitalisatie
Tijdens deze fase, die begint net na het hartlijden, wordt de
patiënt opgevangen door verschillende interveniënten en
beginnen de individuele revalidatiesessies met de kine.
2. De ambulante fase zodra de patiënt weer thuis is
De patiënt komt 3x per week gedurende 1u naar de cardio-

tie
kine zaal waar hij wordt behandeld door kinesitherapeuten.
Na enkele sessies wordt zijn toestand geëvalueerd op basis
van een ergospirometrie die zijn fysieke capaciteiten meet,
zijn max VO2 en zijn ademhalingsdrempel.
De ergospirometrie geeft ons de mogelijkheid om de
precieze oorzaak van het probleem te achterhalen:
cardiologisch, respiratoir of perifeer (musculair).
Elke patiënt krijgt een programma op maat.
Bij elke sessie wordt het hartritme, de bloeddruk (en de
eventuele aritmieën) gecontroleerd.
In de kine-zaal staan 5 fi etsen, een cross-trainer, een
loopband, een roeitoestel en twee fi tnesstoestellen.
Na 45 sessies, die worden terugbetaald door de mutualiteit,
wordt opnieuw een ergospirometrie uitgevoerd om de
gunstige effecten van de oefeningen aan te tonen. De
patiënt wordt aangemoedigd om zijn inspanningen verder
te zetten.
3. De onderhoudsfase
Hierin stellen wij onze patiënt voor om:
- ofwel de sessies verder te zetten in ons centrum, zonder
terugbetaling van de mutualiteit,
- ofwel naar de “coronary club” te gaan die wordt
georganiseerd door Dr Tackels,
- ofwel om zelf naar een fi tnesscentrum te trekken.
De voordelen van de hartrevalidatie
1. Fysiek en cardiologisch
- vermindering van de symptomen van dyspneu of angor,
- corrigeren van de risicofactoren door een verbetering van
de bloeddruk, het lipidengehalte en de glykemie,
- verbetering van de fysieke capaciteit en de inspanningstolerantie,
- vermindering van de morbiditeit/mortaliteit en van het
aantal coronaire re-stenosen.
2. Psychologisch
- opkrikken van het zelfvertrouwen,
- verbetering van het welzijn,
- psychologische ondersteuning van de patiënt en van zijn
familie,
- vermindering van de angstaanvallen en/of depressieve
reacties,
- hulp bij het opnieuw gaan werken,
- hulp bij het stoppen met roken.
3. Sociaal-economisch
- verkorting van de hospitalisatieduur (post-infarct en
postchirurgicaal),
- vermindering van het aantal re-hospitalisaties,
- vermindering van de arbeidsongeschiktheidstijd,
- vermindering van de kosten voor de gezondheidszorg.
Het team hartrevalidatie
Site St-Michel
Tel.: 02/737 84 35/36
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 33

HART-
CHIRURGIE
Hartchirurgie
& atriumfi brillatie
Dr Bernard Deruyter
Cardiologie – Ritmologie
Sites St-Elisabeth – 2 Alice
Atriumfibrillatie is niet enkel een van de meest
voorkomende aritmieën, maar het kan zich
ook voordoen in allerlei omstandigheden. Het
kan voorkomen in de dagen volgend op een
thoraxchirurgie en meer bepaald na bypassoperatie
(CABG). In dat geval zal AF de prognose verzwaren
en is het een van de belangrijkste oorzaken van de
verlenging van de hospitalisatietijd.
De post-hartchirurgische AF heeft, zowel omwille van de perioperatieve
morbi-mortaliteit als omwille van de sociaal-economische
factor, het voorwerp uitgemaakt van talrijke onderzoeken en
publicaties. In de literatuur worden bètablokkers en Amiodarone
beschreven als het meest effi ciënte bestrijdingsmiddel, zowel
voor de preventie (toegediend voor de chirurgie) als voor de postoperatieve
episodes.
Hierna het schema dat wordt gevolgd in de Europaziekenhuizen, dat
rechtstreeks is overgenomen van de Internationale Aanbevelingen
ter zake.
De hierna volgende aanbevelingen, die oorspronkelijk voorzien
waren voor AF, zijn identiek voor Flutters of Atriumtachycardie…
zowel voor de preventieve behandeling als voor het controleren van
de ventriculaire respons, de cardioversie of de anticoagulatie.*
Preventie pre-op
1. Hoog risico patiënten
• CABG + Mitralisklep
• Leeftijd > 65 jaar
• Mannelijk
• Aktieve roker
• COBP
• Arteriële hypertensie/LVH
• LVEF < 50 %
• Gevolg van infarct
• ATCD van AF of andere SVT
34 | N r 12 - DECEMBER 2008
2. Matige risico patiënten
Behandeling af post-op
BISOPROLOL 2,5 tot 5 mg/dag
+
AMIODARONE 300 mg/dag
zodra mogelijk
vanaf D - 7
BISOPROLOL 5 mg/dag
zodra mogelijk
vanaf D - 7
of
AMIODARONE 300 mg/dag
in geval van contra-indicatie
voor Bètablokkers
1. Onder controle houden indien CF > 100 à 110 bpm
• LANOXIN® 250 mg/dag
vooral bij lage LVEF
• BISOPROLOL 5 tot 10 mg/dag
vooral bij ontwenning van Bêtablokkers of bij arteriële
hypertensie
• DILTIAZEM RETARD 200 tot 300 mg/dag
vooral indien ATH en LVEF behouden

2. LONGEMBOLIE uitsluiten
3. Therapeutische anticoagulatie-behandeling
4. Cardioversie overwegen
CARDIOVERSIE
Medicamenteuze cardioversie
Na 24 u indien AF aanhoudt ondanks de frequentiecontrole,
toevoegen AMIODARONE 10 mg/kg/dag per os.
Bij voorkeur IV voor de eerste 600 mg in 1 u met injectietoestel
in geval van slechte tolerantie.
Elektrische cardioversie
Zodra mogelijk, in geval van slechte tolerantie
of
Voor ontlading
na 3 dagen anti-aritmie behandeling indien symptomatisch
vooral met lage LVEF
of
Na 1 maand effi ciënte anticoagulatie
en follow up in consultatie.
Behandeling bij ontslag
1. In geval van persistente AF
AMIODARONE 200 mg/dag tot de 1 ste follow up consultatie
+ Therapeutische anticoagulatie + BISOPROLOL 5 mg/
dag indien er associatie was met Amiodarone tijdens de
hospitalisatie.
2. Bij sinusaal ritme
AMIODARONE 200 mg/dag tot de 1ste follow-up consultatie
indien deze medicatie werd toegediend bij de cardioversie
of
BISOPROLOL 5 tot 10 mg/dag tot de 1ste follow-up
consultatie indien de postoperatieve AF kort was, zich
voordeed “off drug”, goed werd getolereerd of onderbroken
enkel met BISOPROLOL.
of
SOTALEX® 2 x 1⁄2 indien postoperatieve AF zich voordeed
onder Bètablokker en dat er geen Amiodarone nodig
was om het te stoppen (of wanneer de voortzetting van
Amiodarone gecontraïndiceerd is… bijvoorbeeld omwille
van een schildklierprobleem).
* In dit Euroscoop nummer “In Electro Veritas” wordt een samenvatting gegeven van
de recente aanbevelingen en de thrombo-embolische complicaties van AF.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 35

HART-
CHIRURGIE
Het project Klinische Paden
Een nieuwe benadering
In een nog niet zo ver verleden was de organisatie van het
ziekenhuis in handen van omnipotente mandarijnen, die
dachten dat ze de verpersoonlijking van de kwaliteit waren.
Nadien kwam de hyperspecialisatie die het ziekenhuis
omvormde tot een cluster van technologische polen. De
toegang tot de technische platforms werd dan synoniem
voor kwaliteit.
In een tijdperk waarin men spreekt van “zorgbekkens”,
in een maatschappij die beheerst wordt door het begrip
“dienstverlening”, zijn wij getuige van een nieuwe
evolutie die de ervaring van de patiënt centraal stelt in het
kwaliteitsdebat. Om in lijn te zijn met deze sociologische
evolutie moet men dringend het ziekenhuis hertekenen en
meer het accent leggen op de multidisciplinaire coördinatie
en het overleg met het oog op de verbetering van het traject
dat de patiënt - die in de ziekenhuiswereld terecht komt -
moet volgen.
De methodologie van het klinische pad berust op een
waaier aan tools die werden ontleend aan de industrie en
aan de operationele research. Dit alles met de bedoeling
36 | N r 12 - DECEMBER 2008
Mevr. Anne-Bérengère Vandamme
Ziekenhuishygiëne – Klinisch pad
Mevr. Sylvie Michotte
Klinisch pad
Dr Jim Ilunga
Adjunct medisch directeur
De kwaliteit van de zorgverlening was altijd een van de
dagelijkse bekommernissen van de gezondheidverstrekkers.
De jongste decennia is het concept kwaliteit wel
degelijk aanzienlijk geëvolueerd en is het verrijkt met de
verwachtingen van alle betrokken spelers. Deze evolutie
is in 3 fasen gebeurd.
om de ziekenhuisorganisatie te optimaliseren. De focus is
gericht op de coördinatie van de taken die moeten worden
vervuld door opeenvolgende spelers en dit om vooraf
vastgelegde en meetbare objectieven te bereiken met
behulp van gevalideerde indicatoren (klinische performance
indicatoren, service indicatoren, patiënt tevredenheid
indicatoren, …).
Een stijgend aantal Europese ziekenhuizen gebruikt deze
methodologie als een strategische hefboom om de kwaliteit
van de zorgverlening te verbeteren. In België is er het
Franstalige netwerk voor klinische paden (réseau itinéraire
clinique francophone (RIC)) en het Nederlandstalige netwerk
(NKP, Netwerk Klinische Paden) die gaan samenwerken zijn
om de methodologie te promoten en de verbreiding ervan
te vergemakkelijken.
De nieuwe kwaliteitsbenadering van de Europaziekenhuizen
volgt volledig deze dynamiek. Ze baseert zich op het overleg
tussen de verschillende zorgverstrekkers die de zieke moeten
bijstaan en associeert ook de huisarts, want hij kent zowel de
geschiedenis van de patiënt als zijn leefomgeving.

in de hartchirurgie
van de kwaliteit
Sinds twee jaar ontwikkelt een multidisciplinair team een
project voor een klinisch pad in hartchirurgie. Het objectief is
het parcours in het ziekenhuis voor deze patiëntenpopulatie
te “hertekenen”, te updaten en rekening te houden met de
nieuwe organisatorische belemmeringen, aanbevelingen
voor good practices en de evolutie van de verwachtingen
van de betrokken spelers (patiënt, familie, nursing, …). Het
project is uniek en nog nooit vertoond, zowel in België als
in de rest van Europa. Het is inderdaad het eerste project
van klinisch pad dat alle fasen van het parcours van de
hartpatiënten omvat, van de eerste indicatie en de beslissing
van coronografie tot de verzorging door de behandelende
arts na hartchirurgie.
De daaropvolgende methodologische aanpak kan als volgt
worden samengevat: het ontwikkelingsproces van het
klinisch pad is zeker even belangrijk als het product dat
eruit voortvloeit want dit vergt, bij de eerste toepassing
ervan, het volledig opnieuw in vraag stellen van de
ziekenhuisorganisatie en de rol van elke interveniënt in de
behandeling van de patiënt.
In een eerste fase wordt het pad van de patiënt doorheen
de instelling opgesplitst in 7 modules. Elk van deze modules
werd toevertrouwd aan een multidisciplinaire werkgroep die
ze moet uitpluizen, analyseren, de disfuncties identificeren,
ze klasseren volgens belangrijkheid, voorstellen formuleren
en nadien ook kwaliteitsobjectieven vastleggen die
overeenkomen met elk van de 7 fasen van het ziekenhuispad
van de patiënt.
De kwaliteitsobjectieven die op deze manier door de
groepen werden vooropgesteld, dienen als werkbasis voor
het opstellen van een “ideaal pad” voor hartpatiënten in
onze instelling.
Elke fase van dit pad werd herbekeken en herbesproken
in de multidisciplinaire consensusvergaderingen. Via deze
benaderingsmethode kon men een reeks van expliciete
protocols opmaken, die met veel precisie, al naargelang de
interveniënt, de verzorging en de acties vastleggen die in de
verschillende fasen van de hospitalisatie dienen gevolgd.
De Europaziekenhuizen hebben op deze manier de
dienstverlening en het kwaliteitslabel gedefinieerd waarvoor
zij zich engageerden t.o.v. de hartpatiënten en op basis
van de aanbevelingen van de verschillende werkgroepen,
hebben wij ook een nieuw “patiëntendossier” opgesteld dat
zich beter leent tot een multidisciplinaire benadering, beter
kan worden beschreven in informatiebrochures en in de
bundels met alle gedetailleerde procedures.
Vanaf nu leidt de hospitalisatie van een patiënt voor
hartcatheterisatie of hartchirurgie automatisch tot de
opening van een gemeenschappelijk multidisciplinair
dossier.
Anderzijds weet elke interveniënt dat het multidisciplinaire
team van hem verwacht en wat hij kan verwachten van de
andere zorgverstrekkers in elke fase van het ziekenhuispad
van de patiënt.
Om het nieuwe klinische pad van de instelling kenbaar te
maken binnen de instelling zelf en om de huidige praktijken
te wijzigen, animeren de projectcoördinatrices, bijgestaan
door de vertegenwoordigers van elke betrokken discipline
in de behandeling van de hartpatiënten, opleiding- en
informatiesessies op alle betrokken sites.
Er werd ook een opvolgingscomité opgericht met
als opdracht het begeleiden van de verandering, het
regelmatig evalueren van het project en van de evolutie
van de indicatoren, het analyseren van de compliance van
de interveniënten aan de protocollen, het verbeteren en
evalueren van de zorgverlening, de tevredenheid van de
patiënten en van het personeel.
In de Europaziekenhuizen werden verschillende klinische
paden ontwikkeld en andere zijn in een eindfase: prothetische
heupchirurgie, prothetische kniechirurgie, handchirurgie, de
patiënt in oncologie.
Deze projecten maken het mogelijk om een nieuwe
benadering te krijgen van de kwaliteit waar het begrip
“dienstenmaatschappij” de mogelijkheid biedt om de ervaring
van de mandarijnen aan te vullen met technologische
innovatie.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 37

WAARVOOR DIENT
DEZE TECHNIEK
ECC, heb ik goed gehoord: ECC?
Dr Jean-Christophe Funken
Hartchirurgie
Site St-Elisabeth
De hartchirurgie kende een belangrijke
evolutie. De interventies zijn nu
veiliger, waardoor nieuwe pathologieën
kunnen worden behandeld. De
interventies kunnen daardoor ook langer duren en dat
maakt het mogelijk om ook meer oudere patiënten te
behandelen en dit dankzij de enorme verbeteringen in
de beschermingstechnieken van de hartspier.
Het hart beter beschermen ging niet zonder grondig studiewerk.
De kennis heeft bijgedragen tot het begrip van de multipele
processen, van infarct tot reperfusie via het conserveren van
organen met het oog op transplantatie.
Door het verzekeren van een weefselperfusie en –oxygenatie
bij afwezigheid van hartactiviteit, maakt de extra-corporele
circulatie (ECC) het mogelijk om de meeste hart- en grote
aderlaesies te corrigeren. Op basis van het werk van Gibbon
dat ontstond begin van de jaren veertig, werd een eerste
38 | N r 12 - DECEMBER 2008
interventie onder ECC gerealiseerd (sluiten van de transatriale
communicatie). Sinds dit pionierstijdperk is de artifi ciële
perfusietechniek voortdurend verbeterd en is vandaag een
performant middel tegen uitdroging van de hartcaviteiten.
De bedoeling van deze kunstmatige “hartlong” is het tijdelijk
overnemen van de circulatie en de hematose van de patiënt.
Daardoor wordt het openen van de hartholten mogelijk en kan
epicardische chirugie worden uitgevoerd op een bloedloos en
stabiel hart.
In deze benadering zijn er drie fundamentele elementen:
- De zogenoemde arteriële pomp vervangt de functie van
het linkerventrikel.
- De “oxygenator” verzekert de gaswisselingen en vervangt
de longfunctie.
- De drainage pijpjes of lijnen en het re-infuus worden
geplaatst tussen de grote arteries en de oxygenator vervangt
op deze manier de vasculaire functie.
De grootste machinedelen worden op een mobiele console
geplaatst en aangevuld met een of verschillende bijkomende
lijnen of pompen die de bloedingen van de perifere zone

moeten recupereren alsook de inhoud van hartcaviteiten tijdens
sommige fasen van de interventie.
De eerste fase van een “open hart” operatie bestaat uit het
plaatsen van de canules. Dit moet met veel zorg worden
uitgevoerd volgens de regels van de kunst en op die manier
een totale garantie bieden voor de interventies die later
nodig zijn.
De meest frequente ECC is de “cavale aorta”. De re-infusie
canule wordt geplaatst in de aorta ascendans, terwijl de
20 Anterograde cardioplegie.
drainagecanule het bloed opvangt die van het cavale
veineuze stelsel afkomstig is. Dit gebeurt ofwel rechtstreeks
ofwel via de rechterboezem. Dit basiscircuit wordt aangevuld
met “supplementaire” lijnen die het mogelijk maken om een
cardioplegie toe te passen, om de caviteiten te ledigen of om
het uitvloeiende bloed te recupereren.
Vroeger vormden congenitale hartpathologieën de perfecte
indicatie, maar deze techniek heeft zich al heel snel verspreid
voor de behandeling van verworven hartpathologieën,
zowel valvulaire als coronaire als aandoeningen van de aorta
thoracalis.
En meer nog: de perfusie werd steeds frequenter gebruikt, in
heel gevarieerde domeinen die veraf liggen van haar cardiovasculaire
origines. Men vindt deze techniek bijvoorbeeld terug
in de neurologie voor resectie van hersenaneurysma’s en in de
abdominale chirurgie voor de resectie van volumineuze massa’s
of in de toediening van hyperthermische interperitonale
chemotherapie (HIPC), of nog in de orthopedie voor de
hyperthermische therapie van melanomen.
Uiteindelijk is het deze techniek die aan de oorsprong ligt van
de ontwikkeling van een totaal ander luik van hartchirurgie: de
circulatoire assistentie en de andere artifi ciële harten.
De ECC is de reisgezel van de hartchirurg, maar de extracorporele
circulatie heeft veel meer gedaan voor de chirurgie,
ze heeft letterlijk de “heroïsche” chirurgie van de beginperiode
omgevormd tot een excellente therapeutische tool.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 39

IN ELECTRO
V E R I T A S
Atriumfi brillatie
Dr Bernard Deruyter
Cardiologie – Ritmologie
Sites St-Elisabeth – 2 Alice
Een groeiend probleem voor de volksgezondheid
In een recente publicatie beschreef een deskundige AF als een
“snel groeiend probleem voor de volksgezondheid” en geeft
een aantal cijfers:
“Met een derde van de hospitalisaties voor ritmepathologie, is
AF de meest frequente aritmie in de cardiologische praktijk.
Bovendien groeit de incidentie ervan met de tijd (+ 66 %
hospitalisaties voor AF in de laatste 10 tot 20 jaar), gelijklopend
met de veroudering van de bevolking.
De prevalentie ervan situeert zich globaal rond 7 % boven de
75 jaar en houdt verband met de leeftijd (0,5 % tussen 50 en
60 jaar, 9 % tussen 80 en 90 jaar!) en is hoger bij mannen.
Men schat dat de jaarlijkse kost per patiënt ongeveer 3000 euro
bedraagt, waarvan de helft voor hospitalisaties en een kwart voor
geneesmiddelen (RACE en COCAF studies).” (J.-C. Deharo, Marseille)
BEHANDELING – WANNEER?
Een steeds bredere waaier van behandelingsmethodes
met specifi eke indicaties, voordelen en nadelen,
met voor elke keuze hoop en ontgoocheling…
Naast het in beschouwing nemen van de risicofactoren en
oorzaken (cf. tabel 1) en het preventieve beheer van de meest
Atrial Fibrillation
Cardiac Causes
• Hypertensive heart disease
• Ischemic heart disease
• Valvular heart disease
Rheumatic: mitral stenosis
Non rheumatic: aortic stenosis,
mitral regurgit
• Pericarditis
• Cardiac tumors: atrial myxoma
• Sick sinus syndrome
• Cardiomyopathy hypertrophic or
idiopathic dilated
• Post-coronary bypass surgery
40 | N r 12 - DECEMBER 2008
Atrial Fibrillation
Non Cardiac Causes
gunstige omstandigheden (cf. artikel “AF en hartchirurgie”),
is en blijft de anti-aritmie medicatie dé hoeksteen van de
behandeling van de atriumfi brillatie.
Anti-aritmie geneesmiddelen, remodeling en anti-aritmie
kenmerken van ACE-inhibitoren, Sartanen, Statines, ablatio
via radiofrequentie, elektrische cardioversie, hartstimulatoren,
hybride behandeling,… de keuze neemt toe en de moeilijkheid
bestaat in de timing van de therapeutische optie.
“Behandelen wij te laat?”, vroeg dezelfde deskundige zich af…
Tot wanneer kan men wachten, of niet wachten op de natuurlijke
evolutie van de ziekte?
Moeten we gretig terugvallen op zware medicamenteuze
behandelingen of invasieve technieken of moeten we ze weren
en de deur open laten voor een stilzwijgende pro-aritmogene
remodeling die dezelfde – ondertussen onontbeerlijke –
geneesmiddelen en technieken minder effi ciënt maken?
BEHANDELING – HOEVER?
• Pulmonary
• COPD
• Pneumonia
• Pulmonary embolism
• Metabolic
• Thyroid disease: hyperthyroidism
• Electrolyte disorder
• Toxic: alcohol (“ holiday heart ” syndrome)
RATE vs RYTHM CONTROL (Etude AFFIRM, enz.)
AFFIRM is een studie die heel wat inkt heeft doen vloeien…
en dus hebben sommigen gezegd “zie je wel, dit is het
bewijs dat het nutteloos is om systematisch de patiënten
in sinusaal ritme te brengen… AF of sinusaal ritme, dat is
precies hetzelfde…” Bij het begin dekte Affirm een duidelijk
afgebakende populatie (> 65 jaar, behoud van hartfunctie,
asymptomatische AF, enz.) maar de echte boodschap is de
volgende:
Het is beter om een sinusaal ritme te hebben dan AF,
maar de anti-aritmiebehandeling die nodig is om het
sinusaal ritme te behouden kan even schadelijk zijn als
chronische aritmie.
“Lone”
Atrial Fibrillation
• Absence of identifi able cardiovascular,
pulmonary, or associated systemic disease
• Approximately 0.8 - 2.0 % of patients with
atrial fi brillation (Framingham Study)
• In one series of patients undergoing
electrical cardioversion, 10 % had lone AF

BEHANDELING – EINDELIJK! - ABLATIO
Waar men begint te praten over longvenen
Jaren geleden zijn de elektrofysiologen erin geslaagd, met
min of meer moeite en met wisselend succes, om de meeste
hartaritmieën te behandelen en zelfs soms te eradiceren door
doelgericht de verantwoordelijke substraten of de elementen
die nodig zijn voor de verderzetting van deze aritmieën aan
te pakken. Enkel AF bood weerstand op de radiofrequentie
aanvallen of andere ablatieve energieën… en doet dat nog
altijd en voor een goede en simpele reden: de afwezigheid van
een “gekend substraat”, een identifi ceerbare duidelijk en stabiel
doel om de catheters naartoe te leiden.
Vandaar de frequente frustratie t.o.v. deze aritmie, die nochtans
de meest frequente is en waarvan de incidentie crescendo gaat.
De identifi catie – ter hoogte van de longvenen - van de
verantwoordelijke haarden voor het ontketenen van de meeste
vormen van AF (namelijk in het begin van de ziekte, nog in
paroxytische vorm) bood eindelijk een ablatiedoel en kondigde
een nieuw tijdperk aan dat nog elke dag verandert en een
aanmoedigende evolutie kent.
PREVENTIE
VAN THROMBO-EMBOLISCHE COMPLICATIES
Welke ook de weerhouden therapeutische optie is, of AF
nu wordt “getolereerd” of “bestreden”, aangevoeld of niet,
ablatio of vertraging, cardioversie of niet, via interne of
externe schok, per IV medicatie of per os, “pill in the pocket” of
niet… er blijft een probleem, met zware gevolgen en op zich
alleen verantwoordelijk voor een groot deel van het sociaaleconomisch
gewicht van de atriumfi brillatie: de preventie
van thrombo-embolische complicaties dat reeds lange
tijd – en dat nog lang zal blijven – een prioritaire zorg
blijft in de behandeling van AF.
De anticoagulatie via anti-Vit. K (Sintrom®, Marcoumar®,
Marevan®) tegen een voldoende dosis om de INR
onder de 2 te brengen (ideaal tussen 2 en 3) biedt
de beste preventie tegen TEC (Thrombo-Embolische
Complicaties).
Tot recentelijk was de regel om te anticoaguleren bij INR > 2
voor alle patiënten in AF, indien de AF meer dan 48 uur duurde,
chronisch was, of intermittent maar niet gevoeld door de
patiënt, of indien men ze niet met zekerheid kon dateren of nog
indien de recidiven zo frequent waren dat het praktischer was
om de patiënt permanent Sintrom® te laten nemen…
Een man van 50 jaar met regelmatige symptomatische vagotonische
AF aanvallen zonder onderliggende cardiopathie, werd
zonder aarzeling geanticoaguleerd anderzijds stond men nogal
“huiverig” tegenover een oudere diabetespatiënte met hypertensie,
die riskeert te vallen, van zich te vergissen in de innamedosis
van Sintrom®… maar het risico op thrombo-embolische
complicatie is nochtans veel hoger bij deze tweede categorie!
CHADS2 SCORE
Anticoaguleren van patiënten in functie van het risico
op embolie en niet meer de aritmieën in functie van
hun duur of hun klinische voorstelling
Behalve voor de AF omwille van kleppathologie (waar
anticoagulatie altijd van toepassing is) zal de CHADS2 Score
(tabel 2) moeten worden berekend voor elke patiënt met AF
(of een Flutter, waarvan het risico op embolie identiek is!). Deze
score geeft het risico op embolie en geeft ons de mogelijkheid
om de noodzaak aan anticoagulatie in te schatten.
Regels:
- AF en Flutter: zelfde risico op embolie;
- Of AF nu paroxystisch of chronisch is, persistent of
permanent, snel of traag, aangevoeld of niet,… het risico op
embolie is identiek;
- Vóór elektrische cardioversie: altijd anticoaguleren bij
INR > 2 (of uitsluiting van intracardiaal thrombus via
trans-oesophagaal echocardiogram);
- Er moet worden geanticoaguleerd, niet de AF, maar de
patiënt in functie van zijn CHADS2 score.
CHADS2: evaluatie van het risico op CVA bij patiënten
met niet-valvulaire AF zonder coagulatie
Risicocriteria CHADS2 Score
CVA of tijdelijk ischemisch hartlijden
(antecedenten)
2
Leeftijd > 75 jaar 1
Hypertensie 1
Diabetes 1
Hartinsuffi ciëntie 1
• CHADS2 SCORE = 0 punt
Heel laag risico, geen enkele bescherming noodzakelijke,
noch Aspirine noch anti-Vit. K, behalve indien er elektrische
cardioversie is voorzien voor een AF van meer dan 48 uur.
• CHADS2 SCORE = 1 punt
Sintrom® en Aspirine® (80 tot 300 mg per dag) met hetzelfde
“risico/opbrengst” profi el.
• CHADS2 SCORE = 2 punten of meer
Het risico op embolie is heel hoog en de anticoagulatie met Sintrom®
voor INR > 2 kent, behalve contra-indicatie, een levenslange indicatie.
Sommige risicofactoren zijn minder gevalideerd maar kunnen
wel in aanmerking komen bij “CHADS borderline”:
- Vrouw
- Leeftijd tussen 65 – 74 jaar
- Coronaire ziekte
- Thyreotoxicose
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 41

VOEL JE GOED
I N J E V E L
Keloïden en
hypertrofische littekens
Dr Francis Aupaix
Dermatologie
Site St-Elisabeth
De littekenvorming van de huid is een ingewikkeld
proces waar een groot aantal celsoorten aan
deelnemen en waarvan de interacties zijn
geregeld door cytokines, extracellulaire matrix en
metalloproteïnasen.
De littekenvorming gebeurt in verschillende fasen:
- hemostase door bloedplaatjes aggregatie
- vorming van het stolsel
- het toestromen van infl ammatoire cellen onder invloed van
de cytokines
- weefsel herstel ter hoogte van dermis en epidermis
- epithelialisatie van de wonde
- remodeling van de extracellulaire matrix
- littekenrijping.
Bij de fœtus gebeurt de littekenvorming snel. Bij de oudere patiënt
is het proces trager. Hoe ouder het individu, hoe slechter de
kwaliteit van het litteken; maar met een beter esthetisch resultaat.
Anomalieën in de littekenvorming hebben als gevolg:
- bij een excessief proces: botryomycoom, hypertrofi sch
litteken, keloïd
- bij een proces van slechte kwaliteit: ingetrokken littekens
- bij een defi citair proces: chronische wonden (ulcera,
doorligwonden).
Hartchirurgie via mediane sternotomie kan volgende complicaties
opleveren:
- een vertraging van de littekenvorming op een vatbaar terrein
(diabetes, …) en bij coronaire chirurgie met gebruik van 1 of
2 interne thoracale arteries
- hypertrofi sche littekens en keloïden. Deze zullen in dit artikel
worden behandeld.
42 | N r 12 - DECEMBER 2008
Kéloïd van de schouder ten gevolge van een pokstof en een cyste.
Klinisch
Hypertrofi sche littekens en keloïden zijn exuberante vezelachtige
intra-dermale pseudo huidtumoren waarvan de kenmerken
worden opgesomd in de volgende tabel:
Hypertrofi sch litteken Keloïden
- vroegtijdige verschijning,
na 1 maand
- beperkt tot de incisie,
zonder overloop
- niet extensief in de gezonde
weefsels
- regressief,
of tenminste gedeeltelijk
- laattijdige verschijning,
na 3 tot 6 maand
- loopt verder dan de incisielijn
in vorm van “krabbenpoot”
- extensief
in de gezonde weefsels
- defi nitief
- geen tendens tot recidief - tendens tot recidief
Factoren die de verschijning van keloïden bevorderen:
- sommige topografi eën: - presternale regio
- oorlel
- deltoïdeus regio
- hals
- spanningslijnen
- etnische vatbaarheid: volkeren met zwarte huid
- brandwonden
- sommige infl ammatoire reacties (acné conglobata)
- reacties op vreemde lichamen

Secundaire keloïden na twee piercings boven de eerste laesies op de oorlel. Voor en na curietherapie.
- associatie met de HLA groepen: B14, B21, BW16, BW35, DR5,
DaW3
De diagnose wordt gesteld op een litteken in reliëf, erytheemachtig
en dikwijls vergezeld van jeuk.
De differentiële diagnose gebeurt met
- sarcoïdose die heel gelijkaardige letsels kan vertonen
(“Scar-Sarcoïdosis”) maar vaak zonder jeuk
- zeldzame sarcomen (dermatofi brosarcoom).
Pathogenie
Verschillende factoren zijn van belang:
- de celactiviteit en de -proliferatie zijn groter bij keloïden dan
bij hypertrofi sche littekens
- de fi broblasten activiteit is verhoogd bij keloïden, dit brengt
een excessieve collageen- en hyaluronzuurproductie en een
overmatige productie van extracellulaire matrix teweeg,
echter met weinig cellulaire productie.
- Naast deze toegenomen productie stellen we ook een
anomalie vast bij de collageenafbraak (fi brinolysedefect),
waardoor er collageen wordt opgeslagen.
- Bij onderzoek in vitro werd vastgesteld dat de fi broblasten
die voortkomen uit keloïden een abnormale respons op de
stimulatie door TGF-b1 hebben, en dit in vergelijking tot de
fi broblasten die voortvloeien uit de normale dermis of uit de
hypertrofi sche littekens.
- In de myofi broblasten van de keloïden manifesteert zich
een infl ammatoire reactie door de degranulatie van de
mastocyten en de dilatatie van het endoplasmatisch
reticulum.
- In de dermis en de epidermis worden er op het niveau
van de keloïden verschillende apoptotische cellen
waargenomen.
Behandeling
Bij gebrek aan gecontroleerde studies, kunnen we enkel de
verschillende gebruikte technieken citeren:
- corticoïden (frequent gebruikt)
• lokale toediening of intralesionele injectie (met naald
of met Dermojet), verschillende keren te herhalen
• alleen of in associatie met andere methodes (vooral
cryotherapie)
- radiotherapie, volgens Dr Carl Salembier (sites 2 Alice -
St-Michel) bij voorkeur via brachytherapie (curietherapie)
of eventueel via oppervlakkige externe radiotherapie
(electronen-therapie) na chirurgische excisie van het keloïd.
Dit wordt voorbehouden voor ernstige, refractaire en
invaliderende keloïden.
Na exerese van het keloid wordt een holle katheter aangelegd
in het resectiebed. De huid wordt gehecht boven de katheter.
Er wordt onmiddellijk na chirurgie een eerste bestraling uitgevoerd
(binnen de twee uren post-interventie), de volgende dag
wordt een tweede fractie toegediend.
De resectiezone wordt gedurende enkele minuten bestraald
(dosis 5 Gy per fractie – 2 fracties) met een afterloader van
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 43

IN
P R A K T I J K
het type HDR (High Dose Rate). Na de tweede bestraling
wordt de katheter weggehaald. In de drie
tot vier weken volgend op deze multidisciplinaire
behandeling wordt een “normale” littekenvorming
waargenomen.
Deze behandeling gebeurt volledig ambulant, er is
nooit hospitalisatie nodig. Dit in tegenstelling tot de
verouderde techniek van brachytherapie (low dose
rate), die bestond uit het inbrengen van een radioactieve
(Iridium-) draad. Gezien de dosis over meerdere
dagen werd toegediend, was een verblijf in een specifi
eke loodkamer noodzakelijk.
Een hele waaier aan wetenschappelijke studies heeft
de grote effi ciëntie van deze adjuvante brachytherapie
na chirurgische resectie aangetoond.
- de compressie
• wanneer deze technisch mogelijk is
• met verband of aangepaste kleding
• zou kunnen interageren met
de productie van MMP-9 en de apoptose
van myofi broblasten bevorderen
bij hypertrofi sche littekens.
- siliconetoepassingen onder occlusie (crème,
gel of fi lms) die een gunstig effect kunnen hebben
zowel op de keloïden als op de hypertrofi sche
littekens. De toevoeging van vitamine E aan
het silicone zou de effi ciëntie ervan kunnen
verhogen.
- lasers alleen leveren matige resultaten op,
behalve dan de pulslaser met kleuren (585 nm)
die goede resultaten opleverde voor keloïden bij
sternotomie.
- endermologie: specifi eke kinesitherapeutische
techniek die bestaat uit het “kneden” van het
litteken.
- intralesionele injecties van interferon en of van
TGF� analoga.
- dagelijkse toepassing van retinoïnezuur.
N.B.: ter preventie raden sommige studies het gebruik
van monofi lamente draden voor (type Monocryl®)
boven multifi lamente draden (van het type Vicryl®).
Tevens proberen om excessieve trekkrachten en infecties
te vermijden waardoor het risico op het optreden
van hypertrofi sche littekens kan verminderen.
CONCLUSIE
Als conclusie kunnen we stellen dat de
combinatie van de verschillende methodes
vaak het beste resultaat oplevert.
44 | N r 12 - DECEMBER 2008
Behandeling
bij het levens
Dr Michel Stroobant
Palliatieve zorgen
Site 2 Alice
In het vorige nummer beschreven
wij het noodprotocol voor de spoeddiensten
in geval van interventies bij
het levenseinde.
Wij zullen hier het specifi eke probleem van de
darmocclusie behandelen op basis van een
beschrijving van de symptomatologie, de fysiopathologie
maar vooral de middelen waarover we
beschikken om zo veel mogelijk de zieke te verlichten,
zowel in een ziekenhuisomgeving als bij hem thuis.
Symptomatologie, diagnose en incidentie
De symptomatologie die een darmocclusie doet vermoeden
is gekend: transitblokkade, min of meer vroege en volumineus
braken dat alimentair, biliair of faecaloïde (meestal) kan zijn,
in functie van de plek, hoog of laag, waar het obstakel zich
bevindt. De pijn is van variabele intensiteit, onder de vorm
van koliekencrisis die zich voordoen tijdens een permanente
pijnlijke toestand.
De diagnose stelt over het algemeen geen probleem:
• Het klinisch onderzoek met palpatie en percussie
brengt soms peritoneale carcinomatosemassa’s,
meteorisme en een abdominale distensie van
variabele omvang aan het licht;
• De auscultatie zal de afwezigheid van peristaltisme
of zeldzame metallische geluiden bevestigen. Het
dient opgemerkt dat in een heel vroege fase men
een versterking van de peristaltische bewegingen zal
opmerken, die aanleiding geven tot krampachtige
pijnen;
• Een rectaal toucher maakt het mogelijk om een
faecaloom uit te sluiten;
• Een ct-scan à blanc van het abdomen abdomen die
vloeibare segmenten aantoont, zal de doorslag geven
in geval van twijfel, maar dikwijls zal dit niet nodig zijn
wanneer de patiënt thuis verblijft.

van darmocclusie
einde
De incidentie: in de afdeling werden 100 gevallen van tumorale
darmocclusie gediagnosticeerd over een periode van ongeveer
acht jaar:
28 %: eierstokkanker
25 %: colon en rectum
13 %: pancreas
12 %: slokdarm en maag
10 %: blaas
3 %: borst, melanoom, endometrium
1 %: galwegen, prostaatwegen, bronchiën
Fysiopathologie van de occlusie
Gemodifi eerde transit
Distensie
Ontsteking
Zwelling
Vrijstelling van
nociceptieve mediatoren
Hoe een occlusie beheren?
- Neusmaagsonde voor ontlasting “JA/NEEN”
Wanneer het braken beperkt is in volume (lage occlusie),
verkiezen de zieken om geen sonde te hebben en zullen ze
liever 2 tot 3 keer/dag braken.
- Rehydratatie: in functie van de toestand van de zieke en het
stadium van de ziekte.
- Braakwerende middelen
Fysiopathologie van de occlusie
Volume inhoud
Epitheliale oppervlak
Intestinale afscheiding
Peristaltisme
CONTINUE PIJN BRAKEN KRAMPEN
Men moet onmiddellijk de gastrokinetische middelen van
het type Primpéran® of Motilium® weren want ze zullen de
pijnen versterken.
Men dient een beroep te doen op Haldol® of op Litican®
en zelfs op antihistaminica type Paranausine forte® in
zetpilvorm (actie op het braakcentrum) indien de twee
voorvermelde niet voldoende zijn.
Haldol® en Litican® kunnen worden toegediend via een infuuspomp.
Eén van beide geneesmiddelen dient te worden
gekozen, omwille van het mogelijk risico op extrapiramidaal
syndroom. De gewone doses bedragen voor Haldol® 1 tot
2 amp./24 u, en voor Litican® 3 tot 6 amp./24 u.
Paranausine forte® in zetpil wordt 2 x/dag toegediend.
- Analgetica: klasse III type morfi ne, Durogesic®, zelfs
Transtec®. Men wil natuurlijk een inhibitie van de
peristaltische spieren. De morfi ne zal eveneens worden
toegediend via een infuuspomp!
- Corticoïden: ofwel methylprednisolone tegen een dosis
van 1 tot 4 mg/kg, ofwel dexamethasone tegen een
aanvalsdosis van 20 à 30 mg/dag.
Dexamethasone wordt toegediend in één enkele dosis,
‘s morgens (halfl even = 56 u) IM.
Incompatibiliteit met Haldol® in de infuuspomp!
Men reduceert gewoonlijk de dosis na 5 tot 10 dagen.
Men denkt dat de juiste toediening van corticoïden, die het
oedeem en de compressieve verschijnselen verminderen,
opnieuw een doorgang zal kunnen creëren bij 20 tot 25 %
van de gevallen, voor hoelang weet men niet, maar het kan
wel voor lange tijd zijn.
- Antisecretoir geneesmiddelen
Hier dient een keuze gemaakt tussen:
• De klassieke antispasmolytica zoals Buscopan® of
Scopolamine® in een infuuspomp gemengd met
morfi ne en anti-emetica en dit tegen doses van 3 tot
6 amp./24 u.
De anticholinergica hebben naast een antispasmodisch
effect ook een rechtstreekse actie op
het braakcentrum (hersenstam).
of
• De somatostatine-analoga Sandostatine® of
Somatuline®.
Meestal begint men met een testdosis van 0,1 mg
SC Sandostatine® om nadien over te gaan tot een
dagelijkse dosis van ongeveer 1,2 mg tot 1,5 mg,
ofwel continu (infuuspomp), ofwel discontinu:
3 injecties/dag.
Indien het antisecretoir resultaat gunstig is kan
men overgaan tot de retard vorm, ofwel 20 tot
30 mg Sandostatine LAR®, ofwel 60 tot 90 mg
Somatuline autogel® (1 maand).
De retard vormen worden IM toegediend.
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 45

EVENEMENTEN
“OPENDEURDAG” in de Spoed
De staf van de Spoeddienst heeft een “opendeurdag”
georganiseerd, bestemd voor huisartsen, met als doel
de coördinatie en de continuïteit van de zorgverlening te
optimaliseren.
Men wou tonen hoe de dienst functioneert, zowel intra
muros als daarbuiten, of tijdens de interventies van de
brandweer en het Rode Kruis. Ook de interventies van
onze MUG-dienst kwamen aan bod.
Om de vergadering leuk en “ludiek” te houden, hebben
wij de ochtend opgesplitst in een theoretisch en een
praktisch gedeelte.
Na het onthaal van onze genodigden en een uitgebreid
ontbijt werd de groep van zestig huisartsen opgesplitst in
drie groepen, twee Franstalige en één Nederlandstalige.
DE THEORIE
Hoe werkt de dienst 100
1. de operator-dispatcher van de dienst 100 stuurt na een
oproep in eerste instantie een gewone ziekenwagen, maar
kan ook een MUG uitsturen, wanneer hij/zij tijdens het
gesprek vermoedt dat het een ernstige pathologie betreft.
2. de ambulanciers kunnen trouwens ter plaatse ook zélf
beslissen -in functie van de vitale parameters en de
anamnese- of ze een MUG oproepen, en dit zelfs indien
de huisarts reeds het licht op groen heeft gezet voor het
vervoer van de patiënt.
3. de ambulanciers kunnen zorgwekkende gevallen vervoeren
als de huisarts, die ter plaatse is, ze vergezelt.
DE OPVANG VAN 4 SOORTEN URGENTIES
Het acuut coronair syndroom
Classifi catie ECG
• STEMI: acuut myocardinfarct met ST-segment stijging
• NSTEM: acuut myocardinfarct zonder ST-segment stijging
• Onstabiele angor (IAP)
Belang van de TIMI score bij NSTEMI en IAP
• Leeftijd > 65 jaar
• 3 cardiovasculaire risicofactoren
• antecedenten van coronarografi e met stenose > 50 %,
AMI, PTCA of PCA
• Inname van acetylsalicylzuur tijdens de laatste 7 dagen
46 | N r 12 - DECEMBER 2008
• Symptomen van ernstige angor ( 2 episodes binnen de 24 h)
• ST-afwijking ( 0.5 mm)
• Verhoogde hartenzymen
Totaal risico = totaal van de punten (0 - 7)
Respiratoire problemen
• De verschillende mogelijke oorzaken van dyspneu
herkennen (respiratoir of cardiaal), in- of expiratorische
dyspneu, Kussmaul of Cheyne-Stokes ademhaling
• De verschillende middelen om de dyspneu te
kwantifi ceren in de huisartspraktijk via het gebruik van
de oxymeter en de peak-fl ow
• De verschillende therapeutische mogelijkheden met de
nadruk op het belang van de Boussignac-klep (CPAP:
Continuous Positive Airway pressure) extra-muros en de
BIPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) intra muros.
De trauma patiënt
Defi nitie: patiënt met een letsel dat een bedreiging vormt voor de
vitale of functionele prognose, of bij wie het traumamechanisme
doet veronderstellen dat dergelijke letsels aanwezig kunnen
zijn. Er werd in dit gedeelte van de uiteenzettingen niet verder
ingegaan op een patiënt met talrijke breuken of verwondingen.
Behandeling van de patiënt op basis van het ABCD-schema
• Airway: belang van het vrijmaken van de ademhalingswegen
• Breathing: belang van de ademhaling
• Circulation: belang van de bloedsomloop
• Disability: belang van de neurologische toestand van de
patiënt (Glasgow-schaal)

dienst van St-Elisabeth
De patiënt met bewustzijnsverlies
Defi nitie: totale of partiële verstoring van de bewustzijnstoestand
van de patiënt, geassocieerd met bewustzijnsverlies,
verlies van mobiliteit en/of sensibiliteit maar met behoud van
het respiratoire en circulatoire systeem.
ARCA (Cardio-Respiratoir falen) valt niet onder deze
presentatie.
Om de bewustzijnsvermindering te kunnen kwantifi ceren, wordt
de schaal van Glasgow gebruikt. Deze werd oorspronkelijke
ontwikkeld voor schedeltrauma’s, maar wordt nu gebruikt ter
evaluatie van alle neurologische aandoeningen.
Opening van de ogen Y Motorische respons M Verbale respons V
• Spontaan: 4
• Op bevel: 3
• Bij pijn: 2
• Geen: 1
Tijdens deze presentaties stelden de deelnemers talrijke vragen,
vooral over de werking van de 100 Centrale, maar ook vragen over
de praktische sessies van CPR (Cardio-Pulmonaire Reanimatie).
VOLGEND
NUMMER
DE PRAKTIJK
• Gehoorzaam: 6
• Gelokaliseerd: 5
• Uitwijkbeweging: 4
• Abnormale fl exie(3 x terugtrekken = decorticatie): 3
• Respons met strekbeweging(= decerebratie): 2
• Geen: 1
Comascore = Y + M + V
Minimum: 3 Maximum: 15
De huisartsen kregen de kans om de Spoeddienst te bezoeken
en deel te nemen aan de opvang van kritieke gevallen in de twee
reanimatieboxen, en in de andere boxen zoals de chirurgische
en pediatrische.
Ook onze twee voertuigen werden uitvoerig voorgesteld en dat
was eveneens een groot succes. De ochtend werd afgerond met
een walking lunch tijdens dewelke iedereen de kans kreeg om de
verschillende stands te bezoeken. We kunnen deze voormiddag
gerust een groot succes noemen en danken heel hartelijk de
deelnemers die zo talrijk zijn opgekomen en natuurlijk eenieder
die zich heeft ingezet om dit evenement te doen slagen.
• Georiënteerd: 5
• Verward: 4
• Onaangepast: 3
• Onbegrijpelijk: 2
• Geen: 1
PEDIATRIE
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 47

T O M O R R O W B E L O N G S T O T H O S E
W H O A R E C O M M I T T E D T O I T T O D AY.
Experience from the past. A firm hand on the present. An eye to the future. It’s created
who you are today. And where you’re going tomorrow. Join us as we forge new worlds in
heart valve surgery. Together, we’re in it for life.
Edwards Lifesciences BVBA – SPRL · Pontbeekstraat 2 · 1702 Groot-Bijgaarden · Belgium · Tel: +32 2 481 30 50 · www.edwards.com/Europe
Edwards Lifesciences SA - Ch. Glapin 6 - 1162 St-Prex - Switzerland - Tel: +41 21 823 43 00
Edwards is a trademark of Edwards Lifesciences Corporation. Edwards Lifesciences and the stylized E logo are trademarks of Edwards Lifesciences Corporation and are registered
in the United States Patent and Trademark Office. ©2008 Edwards Lifesciences SA All rights reserved. E1032/09-08/HVT