chirurgie - Europa Ziekenhuizen

BEHANDELING – EINDELIJK! - ABLATIO
Waar men begint te praten over longvenen
Jaren geleden zijn de elektrofysiologen erin geslaagd, met
min of meer moeite en met wisselend succes, om de meeste
hartaritmieën te behandelen en zelfs soms te eradiceren door
doelgericht de verantwoordelijke substraten of de elementen
die nodig zijn voor de verderzetting van deze aritmieën aan
te pakken. Enkel AF bood weerstand op de radiofrequentie
aanvallen of andere ablatieve energieën… en doet dat nog
altijd en voor een goede en simpele reden: de afwezigheid van
een “gekend substraat”, een identifi ceerbare duidelijk en stabiel
doel om de catheters naartoe te leiden.
Vandaar de frequente frustratie t.o.v. deze aritmie, die nochtans
de meest frequente is en waarvan de incidentie crescendo gaat.
De identifi catie – ter hoogte van de longvenen - van de
verantwoordelijke haarden voor het ontketenen van de meeste
vormen van AF (namelijk in het begin van de ziekte, nog in
paroxytische vorm) bood eindelijk een ablatiedoel en kondigde
een nieuw tijdperk aan dat nog elke dag verandert en een
aanmoedigende evolutie kent.
PREVENTIE
VAN THROMBO-EMBOLISCHE COMPLICATIES
Welke ook de weerhouden therapeutische optie is, of AF
nu wordt “getolereerd” of “bestreden”, aangevoeld of niet,
ablatio of vertraging, cardioversie of niet, via interne of
externe schok, per IV medicatie of per os, “pill in the pocket” of
niet… er blijft een probleem, met zware gevolgen en op zich
alleen verantwoordelijk voor een groot deel van het sociaaleconomisch
gewicht van de atriumfi brillatie: de preventie
van thrombo-embolische complicaties dat reeds lange
tijd – en dat nog lang zal blijven – een prioritaire zorg
blijft in de behandeling van AF.
De anticoagulatie via anti-Vit. K (Sintrom®, Marcoumar®,
Marevan®) tegen een voldoende dosis om de INR
onder de 2 te brengen (ideaal tussen 2 en 3) biedt
de beste preventie tegen TEC (Thrombo-Embolische
Complicaties).
Tot recentelijk was de regel om te anticoaguleren bij INR > 2
voor alle patiënten in AF, indien de AF meer dan 48 uur duurde,
chronisch was, of intermittent maar niet gevoeld door de
patiënt, of indien men ze niet met zekerheid kon dateren of nog
indien de recidiven zo frequent waren dat het praktischer was
om de patiënt permanent Sintrom® te laten nemen…
Een man van 50 jaar met regelmatige symptomatische vagotonische
AF aanvallen zonder onderliggende cardiopathie, werd
zonder aarzeling geanticoaguleerd anderzijds stond men nogal
“huiverig” tegenover een oudere diabetespatiënte met hypertensie,
die riskeert te vallen, van zich te vergissen in de innamedosis
van Sintrom®… maar het risico op thrombo-embolische
complicatie is nochtans veel hoger bij deze tweede categorie!
CHADS2 SCORE
Anticoaguleren van patiënten in functie van het risico
op embolie en niet meer de aritmieën in functie van
hun duur of hun klinische voorstelling
Behalve voor de AF omwille van kleppathologie (waar
anticoagulatie altijd van toepassing is) zal de CHADS2 Score
(tabel 2) moeten worden berekend voor elke patiënt met AF
(of een Flutter, waarvan het risico op embolie identiek is!). Deze
score geeft het risico op embolie en geeft ons de mogelijkheid
om de noodzaak aan anticoagulatie in te schatten.
Regels:
- AF en Flutter: zelfde risico op embolie;
- Of AF nu paroxystisch of chronisch is, persistent of
permanent, snel of traag, aangevoeld of niet,… het risico op
embolie is identiek;
- Vóór elektrische cardioversie: altijd anticoaguleren bij
INR > 2 (of uitsluiting van intracardiaal thrombus via
trans-oesophagaal echocardiogram);
- Er moet worden geanticoaguleerd, niet de AF, maar de
patiënt in functie van zijn CHADS2 score.
CHADS2: evaluatie van het risico op CVA bij patiënten
met niet-valvulaire AF zonder coagulatie
Risicocriteria CHADS2 Score
CVA of tijdelijk ischemisch hartlijden
(antecedenten)
2
Leeftijd > 75 jaar 1
Hypertensie 1
Diabetes 1
Hartinsuffi ciëntie 1
• CHADS2 SCORE = 0 punt
Heel laag risico, geen enkele bescherming noodzakelijke,
noch Aspirine noch anti-Vit. K, behalve indien er elektrische
cardioversie is voorzien voor een AF van meer dan 48 uur.
• CHADS2 SCORE = 1 punt
Sintrom® en Aspirine® (80 tot 300 mg per dag) met hetzelfde
“risico/opbrengst” profi el.
• CHADS2 SCORE = 2 punten of meer
Het risico op embolie is heel hoog en de anticoagulatie met Sintrom®
voor INR > 2 kent, behalve contra-indicatie, een levenslange indicatie.
Sommige risicofactoren zijn minder gevalideerd maar kunnen
wel in aanmerking komen bij “CHADS borderline”:
- Vrouw
- Leeftijd tussen 65 – 74 jaar
- Coronaire ziekte
- Thyreotoxicose
TIJDSCHRIFT VAN DE EUROPA ZIEKENHUIZEN | 41