Stap 7 Controle en paraaf door 2 e persoon <strong>van</strong> juiste cliënt, <strong>medicatie</strong> en doser<strong>in</strong>gMogelijke faalwijzene. Controleur ziet niet dat de verkeerde <strong>medicatie</strong>/sterkte is gepaktf. Er wordt gecontroleerd door persoon die niet mag controlereng. Controleur parafeert nieth. Controle wordt niet uitgevoerdMogelijke oorzaken- Er is geen tweede persoon aanwezig om controle uit te voeren- Controleur is zelf niet bevoegd tot het klaarmaken <strong>van</strong> <strong>in</strong>jecties- Medicatiedeellijst is niet actueel- Het moeilijk kunnen identificeren <strong>van</strong> ampullen, flacons of wegwerpspuiten- Controleur is niet bekend op afdel<strong>in</strong>g- Werkdruk/haast- NalatigheidVerbeteracties• Instell<strong>in</strong>g moet hebben vastgelegd wie controle mag uitvoeren• In de <strong>in</strong>stell<strong>in</strong>g moet op tijden dat <strong>in</strong>jecties gegeven worden iemand aanwezig zijn die controlemag uitvoeren• Instell<strong>in</strong>g voert m<strong>in</strong>imaal 1x per jaar audit uit m.b.t. naleven protocol <strong>medicatie</strong> klaarmaken• Medicatieopdrachten worden niet met de hand geschreven• De voorschrijver legt gewijzigde <strong>medicatie</strong> schriftelijk vast en schrijft nieuw recept• De <strong>medicatie</strong>deler verwerkt gewijzigde <strong>medicatie</strong> <strong>in</strong> de <strong>medicatie</strong>uitdeellijst <strong>in</strong>clusief datum• Medicatiedeellijst wordt na wijzig<strong>in</strong>g b<strong>in</strong>nen 24 uur geüpdatet• Medicatiedeellijst biedt mogelijkheid tot paraferen door controleur• Bij ontbreken <strong>van</strong> paraaf wordt navraag gedaan42
Bijlage 8 Resultaten commentaarfaseEr is een commentaarfase uitgevoerd <strong>in</strong> de periode <strong>van</strong> 15 december 2007 tot 15 januari 2008.Men kon reageren door het <strong>in</strong>vullen <strong>van</strong> een vragenlijst.1 RespondentenUite<strong>in</strong>delijk hebben 27 personen de vragenlijst geretourneerd. Hier<strong>van</strong> was 19% man en 81% vrouw.Verder was 26% verzorgende, 26% <strong>verpleeg</strong>kundige, 11% manager, 4% <strong>verpleeg</strong>huisarts, 11%apotheker en had 22% een andere achtergrond zoals hygiënist, kernteamlid Medicatieveiligheid Zorgvoor Beter, namens NHG e.d. Van de respondenten was 37% werkzaam <strong>in</strong> een <strong>verpleeg</strong>huis, 22% <strong>in</strong>een verzorg<strong>in</strong>gshuis en 22% <strong>in</strong> een gecomb<strong>in</strong>eerd <strong>verpleeg</strong>- en verzorg<strong>in</strong>gshuis. Qua ervar<strong>in</strong>g had15% 1-5 jaar ervar<strong>in</strong>g, 37% 6-10 jaar en 41% meer dan 10 jaar.2 Non-responsVan de personen die benaderd zijn om de vragenlijst te verspreiden onder drie discipl<strong>in</strong>es heeft 1iemand gerapporteerd dat de drie medewerkers die zij had benaderd de <strong>in</strong>structie en de vragenlijst teuitgebreid vonden om hierop te reageren.3 RapportcijferDe <strong>in</strong>structie heeft een gemiddeld rapportcijfer gekregen <strong>van</strong> en 7,8 voor de algemene <strong>in</strong>druk. decijfers varieerden <strong>van</strong> een 7 tot met een 9.4 Score per itemHet grootste deel <strong>van</strong> de vragen kon worden gescoord op een 5-puntsschaal met deantwoordcategorieën: 1=zeer oneens, 2=oneens, 3=niet eens/niet oneens, 4=eens, 5=zeer eens. Ditleverde de volgende gemiddelde op per vraag.Richtlijn algemeenbijdrage aan verm<strong>in</strong>deren <strong>medicatie</strong>fouten 3,96def<strong>in</strong>itie is duidelijk 4,19gebruikers zijn duidelijk 3,96belangrijkste problemen <strong>in</strong> <strong>in</strong>structie 3,69bijdrage aan kwaliteit <strong>van</strong> zorg 4,04bijschol<strong>in</strong>g nodig 3,78vooral arts belangrijk 3,26vooral apotheker belangrijk 3,63Algemene voorwaardenzijn duidelijk 4,15zijn concreet 4,04zijn volledig 3,63beschrijven verantwoordelijkheden duidelijk 4,1243