layout magma 4 2001 def - Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

die spontaan een colitis ontwikkelen die sterke gelijkenis vertoontmet IBD. Opvallend daarbij is, dat er muizenstammen zijndie wel gevoelig zijn voor de ziekte en stammen die ongevoeligzijn.Groot voordeel van muizenonderzoek boven humaanonderzoek is dat muizen binnen een bepaalde stam genetischvolstrekt identiek zijn, in tegenstelling tot de grote genetischediversiteit tussen mensen. Met andere woorden: zowel de genetischeals klinische heterogeniteit wordt sterk gereduceerd indiermodellen. Bovendien kunnen potentieel storende omgevingsfactoren,zoals voeding, worden gecontroleerd en identiekworden gehouden. Dit maakt de kans op gen-identificatieveel groter. Het idee is dat middels deze benadering genen – endaarmee pathogenetische mechanismen – kunnen worden ontrafelddie ook relevant kunnen zijn voor humane IBD.Door gevoelige en ongevoelige stammen onderling metelkaar te kruisen gedurende twee generaties, ontstaat een populatiemuizen waarin iedere muis een unieke combinatie heeftvan genetisch materiaal van beide voorouders. Sommige nakomelingenzullen het gen/de genen die de colitisgevoeligheidbepalen, hebben gekregen van de gevoelige stam. Door middelvan zogenaamde whole genome screens kunnen de chromosomalegebieden worden geïdentificeerd die co-segregeren met degevoeligheid voor de ziekte. De daadwerkelijke genen en mutatieskunnen vervolgens worden geïdentificeerd volgens verschillendebenaderingen: formele genetische studies waarbij steedskleiner wordende chromosomale gebieden worden teruggekruistvan de gevoelige muizenstam op de resistente stam;microarray-onderzoek, waarbij met behulp van genenchipswordt gekeken welke genen in het geïdentificeerde chromosomalegebied anders tot expressie komen in de gevoelige versusde resistente stam, en ten slotte kandidaatgenstudies, waarbij diegenen die zich in het geïdentificeerde gebied bevinden, wordenonderzocht waarvan op grond van functie aannemelijk is dat zebetrokken zouden kunnen zijn bij de gevoeligheid voor deziekte.Deze benadering hebben wij toegepast op diverse muismodellenvoor IBD. Dat heeft geleid tot identificatie van verschillendegenen en mutaties daarin. Eén van de genen betreft hetinterleukine-12-gen. Het is al langer bekend dat dit cytokineeen belangrijke rol speelt bij de ziekte van Crohn, getuige ondermeer de sterk verhoogde expressie van dit cytokine in de darmbij patiënten met deze ziekte en het therapeutisch effect vananti-interleukine-12. Wij hebben inmiddels het moleculairemechanisme op basis waarvan de sterk verhoogde IL-12-productiebij gevoelige muizen ontstaat grotendeels ontrafeld. Ofdit mechanisme ook relevant is voor humane IBD, wordtmomenteel onderzocht.Andere onderzoekslijnen die voortvloeien uit de resultatenvan de genome screens, betreffen de rol van NFχB-signaaltransductieen de rol van tight junction proteins (eiwitten die eenbelangrijke rol spelen in het handhaven van de mucosale integriteit).Deze mechanismen worden zowel in diermodellen alsin patiëntenmateriaal onderzocht. Meer recent zijn in samenwerkingmet dr. Reina Mebius studies gestart naar de rol vanhet stroma van de darmwand in de regulatie van de immuunresponsin de darm, met als doel te onderzoeken welke rol hetstroma speelt in de organisatie van het lymfoïdesysteem van dedarm en de betrokkenheid hiervan bij inflammatie.Het is de hoop dat deze studies leiden tot zowel een beterinzicht in pathogenetische mechanismen als tot nieuwe aanknopingspuntenvoor therapeutische interventie.De onderzoeksgroep bestaat uit: dr. Gerd Bouma (MDL-artsio), drs.Toon Zwiers (biochemicus), drs. Michelle Borm (aio),prof. Georg Kraal (immunoloog), dr. Reina Mebius (immunologe)en drs. Brenda Olivier (aio).LeidenDe basale research bij het LUMC zal een wat andere oriëntatiekrijgen na het recente terugtreden van prof. dr. CockLamers als afdelingshoofd, de benoeming van dr. Ad Masclee inMaastricht en de komst van dr. Daan Hommes met enkelemedewerkers vanuit het AMC. Het onderzoek op het gebiedvan de maag-darmhormonen en de neurogastro-enterologie/motiliteitzal daardoor plaatsmaken voor een krachtigeimpuls ten behoeve van het basaal en klinisch onderzoek naardikkedarmkanker en chronische ontstekingsziekten in hetmaagdarmkanaal (voor dit laatste zie ook het artikel over hetInitiative Crohn and Colitis Ulcerosa, elders in dit nummer).ONDERZOEK VAN HET DEGRADOOMDe groep rond dr. ir. Hein Verspaget onderzoekt wat wordtgenoemd het ‘gastro-intestinale degradoom’. Dit degradoomomvat mechanismen die betrokken zijn bij weefselbeschadigingen herstel in ontstekingen van het maagdarmkanaal en de lever,die tevens een rol spelen in invasiviteit, (neo-)angiogenese enmetastasering van kanker in maag, darm en lever. Het accent ligtdaarbij nu op onderzoek naar functie en regulatie van proteolytischeenzymen, als matrix metalloproteïnasen en plasminogeenactivatoren,op eiwit- en genetisch niveau. Zo wordt de interactievan deze proteasen met groeifactoren en cytokinesonderzocht, zowel op in vitro-modellen als in translationeelonderzoek met patiënten. Daarnaast wordt onderzocht of deze▲mechanismen bijdragen aan de effectiviteit van (immuun)inter-MAGMA 71

O N D E R Z O E K▲venties en de progressie van (nog goedaardige) afwijkingen alslevercirrose, chronische darmontstekingen of poliepen in dedikke darm tot kanker. Het onderzoek moet leiden tot beterinzicht in de pathogenese van deze afwijkingen, met als uiteindelijkdoel deze voorlopers van kanker beter te behandelen.Op het gebied van erfelijke tumoren werkt de afdeling nauwsamen met de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren middelsdr. Hans Vasen, waardoor in samenwerking programma’s wordenontwikkeld op het gebied van genomics, screening en interventiestudies.Deze studies worden gedaan in welomschreven groepenmet erfelijke kanker, zoals erfelijke non-polyposis-dikkedarmkankeren familiaire adenomateuze polyposis of erfelijke pancreastumoren.Daarnaast lopen er studies naar chemopreventie vanhet colorectaal carcinoom, waarbij het hele spectrum van invitro-studies met cellen, muismodellen en interventiestudies bijpatiënten inzicht moeten verschaffen in mogelijkheden eneffectiviteit.ONDERZOEK VAN DE LEVERHet onderzoek op het gebied van leverziekten heeft eensterke stimulans gekregen door de aanwijzing van het LUMCals levertransplantatiecentrum. Samen met dr. Bart van Hoekworden er studies uitgevoerd naar de klinische betekenis van hetdegradoom bij leverziekten en transplantatie. Tevens zijn erenkele andere onderzoekslijnen waaronder die naar de functievan het innate immuunsysteem bij levertransplantatie, met namehet MBL (Mannose Binding Lectine)-complement-activatiesysteem.van ontsteking en de kans op het ontstaan van Barrett-slokdarmen slokdarmkanker. Uitzoeken hoe dit proces precies verloopten hoe het bijdraagt aan het ontstaan van slokdarmkanker, is eenbelangrijk onderzoeksdoel. Nieuwe kennis draagt bij aan verbeteringvan diagnostiek en behandeling van slokdarmkanker.Dr. Hans Kusters, dr. Peter Siersema en prof. dr. Ernst Kuipersleiden dit onderzoek.PATHOGENESE INFECTIES HELICOBACTERSPECIESDe Helicobacter-onderzoeksgroep (dr. Arnoud van Vliet,dr. Hans Kusters en prof. dr. Ernst Kuipers) richt zich op depathogenese van gastro-intestinale en hepatobiliaire infectiesmet bacteriën van het genus Helicobacter. Infectie met Helicobacterveroorzaakt chronische ontsteking, en dit kan leiden tot het ontstaanvan zweren of kanker, zoals bekend is van Helicobacter pylorien peptische zweren en maagkanker.Verschillende soorten Helicobacter-bacteriënlijken te zijn betrokken bij andere ziekten,zoals inflammatoire darmziekten en leverkanker.Een belangrijke vraag is hoe Helicobacter-soorten zich aanpassenaan de specifieke condities in het geïnfecteerde orgaan,zodat zij zich daar levenslang kunnen vestigen. Het onderzoekaan Helicobacter pylori richt zich op resistentie tegen de lage pHin de maag, resistentie tegen antibiotica, en op de aanhechtingvan H. pylori aan maagepitheel en de daarbij betrokken signaalroutes.Ook onderzoekt men de mogelijkheden tot profylactischeen therapeutische vaccinatie tegen H. pylori. EnterohepatischeHelicobacter-species, zoals Helicobacter hepaticus, dienen alsmodelorganisme in het onderzoek naar de relatie tussen Helicobacter-infectieen leverkanker of inflammatoire darmziekten.RotterdamCHRONISCHE VIRALE HEPATITISOnder coördinatie van dr. Hans Kusters, hoofd van hetLaboratorium van de afdeling Gastro-enterologie en Hepatologievan het Erasmus MC/Universitair Medisch Centrum Rotterdam,wordt gewerkt aan vijf hoofdlijnen.PATHOGENESE CHRONISCHESLOKDARMONTSTEKINGENDoor reflux veroorzaakte chronische ontsteking van de slokdarmkan leiden tot een Barrett-slokdarm; bij 1 op 10.000patiënten is dat een voorbode van een adenocarcinoom in deslokdarm. Het opsporen en toetsen van merkers die kunnenvoorspellen of een kwaadaardige tumor zich zal ontwikkelen, isdan ook een belangrijke lijn binnen het onderzoek. Erfelijkefactoren, zoals polymorfismen in genen die een sturende rolhebben in de immuunrespons, zijn geassocieerd met de mateInfecties met hepatitisvirussen zijn een belangrijke oorzaakvan leverfalen, cirrose en hepatocellulair carcinoom. Zowelinfecties met het hepatitis B-virus (HBV) als hepatitis C-virus(HCV) kunnen leiden tot chronische infecties ten gevolge vaneen inadequate immuunrespons tegen het virus. De onderzoekslijnenbinnen de virale hepatitisgroep worden in het labgecoördineerd door dr. Andrea Woltman (HBV), dr. AndréBoonstra (HCV) en prof. dr. Harry Janssen,en richten zichzowel op basale vraagstellingen als op translationeel onderzoek.Het basale onderzoek richt zich op de immunologie van zowelHBV- als HCV-infecties, en bestudeert onder andere de rol vandendritische cellen, NK-cellen en regulatoire T-cellen in dechroniciteit van virale hepatitis. In deze studies worden zowelde perifere als de intrahepatische HBV- en HCV-specifiekeimmuunresponsen gekarakteriseerd. Het translationele onder-MAGMA 72

zoek richt zich op het effect van diverse antivirale therapieën opde specifieke immuunrespons tegen het HBV- of HCV-virus.Een beter begrip van deze mechanismen kan bijdragen aanbehandelinnovaties voor HBV- en HCV-geïnfecteerde patiënten.LEVERTRANSPLANTATIEDr. Jaap Kwekkeboom en dr. Luc van der Laan coördinerenin het MDL-laboratorium het onderzoek verricht naar levertransplantatie.Levertransplantatie is een adequate behandelingvoor vele fatale leveraandoeningen. Complicaties veroorzaaktdoor het gebruik van immuunsuppressieve medicatie en herinfectiedoor het hepatitisvirus vormen echter nog steeds obstakelsvoor de kwaliteit van leven en langetermijntransplantatiesucces.Het onderzoek richt zich met name op immunologischeen therapeutische aspecten van levertransplantatie, zowel in klinischeals experimentele setting. Zo is er recent onderzoekgedaan naar de impact van specifieke immunosuppressievemedicatie op hepatitis C-virusreplicatie en regulatoire T-celfrequentiesna transplantatie en wordt de complexe rol van leverdendritischecellen in transplantaatafstoting en tolerantie onderzocht.Verder wordt ernaar gestreefd om therapeutischetoepassing van intraveneuze immunoglobulinen voor preventievan afstoting en gentherapie ter preventie van hepatitis C-virusherinfectieverder te ontwikkelen.DIAGNOSTIEKLABORATORIUMIn het diagnostieklaboratorium worden functionele(adem)testen ontwikkeld en uitgevoerd. Naast de 13 C Helicobacterwordt gewerkt aan leverfunctieademtesten met behulp van13 C methacetine en 13 C galactose. De diagnostiek participeertverder in veel klinische studies en wordt aangestuurd doordr. Hanneke van Vuuren en dr. Hans Kusters.Voor verdere informatiezie de website: www.gastrolab.nl.NijmegenDoel van het onderzoek van de afdeling MDL van hetUMC St. Radboud is vergroting van het begrip van enkeleveelal erfelijke gastro-intestinale aandoeningen. Daarnaast is eenonderzoekslijn gericht op klinische voeding. Het onderzoek opde afdeling wordt steeds ingegeven door een vraagstelling vanuitde klinische praktijk. Daarvoor heeft de MDL-afdeling haaronderzoek ingebed in een ziekenhuisomgeving, waardoor deafstand tussen ziekbed en laboratoriumtafel klein is. Op diemanier ontstaat een optimale interactie tussen artsen en onderzoekersin het laboratorium en kunnen klinische problemensnel worden vertaald in een onderzoeksvraagstelling.Momenteel richt het onderzoek binnen de afdeling MDLzich op: het ontrafelen van de pathogenese van erfelijke levercysten;identificeren van genetische aspecten van chronischepancreatitis; moleculaire pathologie van inflammatoire darmaandoeningen(IBD) en het verkrijgen van meer inzicht in het ontstaansmechanismevan gastro-intestinale maligniteiten en, meerin het bijzonder, tumoren van het bovenste (mond, keel, slokdarmen maag) en onderste deel van de tractus digestivus (dikkedarm); en verheldering van het mechanisme gelegen achter deimmuunmodulerende effecten van parenterale voeding.ERFELIJKE LEVERCYSTENPolycysteuze leverziekte (PCLD) is een zeldzame erfelijkeaandoening waarbij de lever doorzaaid is met vochtgevulde cysten.Het MDL-laboratorium (prof. dr. Joost Drenth) heeft eenbijzondere belangstelling voor deze ziekte. Recent hebben deonderzoekers het gen voor deze ziekte ontdekt. Dit gen,PRKCSH, codeert voor een eiwit, hepatocystine genaamd.Hepatocystine maakt als de beta-subeenheid onderdeel uit vanglucosidase II. Dit enzym is gelokaliseerd in het endoplasmatischreticulum (ER) en is nauw betrokken bij de kwaliteitscontrolevan eiwitten die door het ER worden geleid. Naast PRKCSH isnog minimaal één ander gen, SEC63, geassocieerd met PCLD.SEC63 maakt onderdeel uit van een complex van eiwitten diede toegang van eiwitten tot het ER reguleren. Het is nogonduidelijk hoe de afwijking in deze genen aanleiding geeft tothet ontstaan van levercysten. Het uiteindelijke doel van dit projectis de pathogenese van PCLD te ontrafelen om zodoendeeen geneesmiddelentherapie voor deze patiënten te ontwikkelen.Voormeer informatie zie www.livercyst.org.CHRONISCHE PANCREATITIS ENPANCREASKANKERHet onderzoek naar genetische factoren die een rol kunnenspelen bij het ontstaan van chronische pancreatitis en pancreaskanker(prof. dr. Jan Jansen en prof. dr. Joost Drenth), houdt zichbezig met de vraag welke variaties in genen betrokken zijn bijhet ontstaan van chronische pancreatitis. Onderzocht wordthiervoor de betekenis van deze variaties in genen, coderendvoor ontgiftingsenzymen (fase 1- en fase 2-detoxificerendeenzymen) en voor enzymen die nodig zijn bij de omzetting vanalcohol. Daarnaast wordt onderzoek gedaan in het kader vaneen groot Europees onderzoeksnetwerk naar andere kandidaatgenendie betrokken kunnen zijn bij het ontstaan van chronischepancreatitis en pancreaskanker. Er is inmiddels een grotebiobank opgebouwd.▲MAGMA 73

O N D E R Z O E K▲GASTRO-INTESTINALE AANDOENINGENIn de kliniek zijn zo’n 1000 IBD-patiënten bekend.Van eendeel van hen is biologisch materiaal aanwezig. De onderzoekers(dr. Dirk de Jong) willen functionele implicaties van genetischevariaties vastleggen die samenhangen met de aard van de ziekte,de reactie op behandeling en het ontstaan van complicaties.Gastro-intestinale tumoren komen veel voor. Verreweg demeeste gevallen (ongeveer 90%) betreffen niet-erfelijke vormen(zonder familiaire achtergrond), die ontstaan via een cascade vanmutaties. Mutaties worden veroorzaakt door reactieve chemischeverbindingen die in het lichaam zelf worden gevormd of die viavoeding, genotmiddelen (alcohol, roken), medicijnen, luchtvervuilinget cetera, het lichaam binnenkomen. Normaal gesprokenbeschikt de mens over een zeer complex en efficiënt ontgiftingssysteem(biotransformatie), dat dergelijke stoffen onschadelijkmaakt en ervoor zorgt dat ze via feces of urine kunnen wordenuitgescheiden. Deficiënties in biotransformatie-enzymen(veroorzaakt bijvoorbeeld door ‘slechte’ voeding of genetischbepaald) kunnen ertoe leiden dat toxische stoffen niet snelgenoeg worden ontgift, waardoor vitale delen van de cel (hetDNA) kunnen worden beschadigd en kanker kan ontstaan.Bestuderen van het ontstaansmechanisme en/of modulerendefactoren bij het ontstaan van niet-erfelijke vormen van gastrointestinalemaligniteiten (hoofd/hals-, slokdarm-, coloncarcinoom)is essentieel om in de toekomst preventief te kunnenoptreden. Als bekend is welke enzymen in het ontgiftingsproceseen sleutelrol vervullen, kunnen medici zich in de toekomstrichten op preventie van deze vormen van kanker, door dezeenzymen door medicatie of gerichte voedingsadviezen specifiekte stimuleren. In dit verband zijn op de MDL-afdeling al meerdereinterventiestudies bij patiënten en gezonde vrijwilligersuitgevoerd, waarbij is gekeken naar de invloed van bepaaldevoedingscomponenten of medicamenten op het ontgiftingssysteemvan het maagdarmkanaal. Aangetoond is dat genetischepolymorfismen in de ontgiftingsenzymen GST en UGT alsmodulatoren van het risico op hoofd/hals-, slokdarm- en coloncarcinoomoptreden. Daarnaast worden epidemiologische studies,celkinetische studies en interventiestudies gedaan bijpatiënten met een genetisch risico op darmkanker, zoals FAP(Familaire Adenomateuze Polyposis) en HNPCC (HereditaireNon-Polyposis Colon Carcinoom). Hierbij wordt nauw samengewerktmet de STOET en de Universiteit Wageningen (onderzoekleiders:dr. Wilbert Peters, biochemicus, en dr. FokkoNagengast).PARENTERALE VOEDINGOm patiënten met ernstig darmfalen thuis te kunnen voeden,wordt gebruikgemaakt van totale parenterale voeding(TPV). Het UMC St. Radboud (dr. Geert Wanten) draagt zorgvoor het grootste deel van de Nederlandse populatie die volledigafhankelijk is van TPV. Helaas wordt het gebruik van TPVgecompliceerd door een aanzienlijk verhoogde kans op infecties.Het onderzoek is erop gericht het mechanisme achter dezeimmuunmodulerende effecten van TPV op te helderen. Hierdoorkunnen we de samenstelling van de voeding dusdanig aanpassendat minder infecties ontstaan. Gevonden is bijvoorbeelddat vetten in TPV de in vitro-functie van leucocyten beïnvloeden.In het huidige onderzoek worden deze immuunmodulerendeeffecten in de in vivo-setting onderzocht.GroningenIn het onderzoek op het gebied van MDL-ziekten inGroningen, onder leiding van hoogleraar celbiologie, prof. dr.Maikel Peppelenbosch, zijn grofweg twee aandachtsgebieden teonderscheiden: inflammatoire darmziekten en dikkedarmkanker.Het onderzoek naar dunnedarmtransplantatie staat in dekinderschoenen.INFLAMMATOIRE DARMZIEKTENEen van de aandachtsgebieden binnen inflammatoire darmziektenis die van de genetica. Zo blijken mensen met eenbepaalde genetische afwijking eerder in aanmerking te komenvoor de ziekte van Crohn. De vraag is waarom die genetischeafwijking de ziekte van Crohn veroorzaakt en een andere genetischeafwijking niet. Bij dit onderzoek wordt samengewerktmet een ziekenhuis in Peking, waar mensen een andere genetischeachtergrond hebben en andere genetische afwijkingen.Vanbelang is te begrijpen waarom mensen die niet een bepaaldegenetische afwijking hebben, toch de ziekte van Crohn krijgen.Daarbij wordt onder meer gekeken naar de samenwerking vande bacteriële flora met het immuunsysteem in het darmslijmvlies.Momenteel worden – na twee jaar onderzoek – de resultatenin Peking en Nederland met elkaar vergeleken.Een andere lijn binnen inflammatoire darmziekten richt zichop de milieu-invloeden, zoals stoppen met roken. Rokers diestoppen, blijken vaker colitis ulcerosa te krijgen. Hoe kan dat enwat is daartegen te doen? Voor dit onderzoek, waaraan vrijwilligersdeelnemen, is ook een dierproefmodel opgezet.Bij experimentele therapie gaat het vooral om genetischMAGMA 74

gemodificeerde bacteriën. Doel is slimme organismen te ontwikkelenen deze in te zetten om gastro-intestinale processen tebeïnvloeden. Nadeel bij dit onderzoek is dat genetisch gemodificeerdeorganismen veel emoties oproepen en wereldwijd eenslechte reputatie genieten, niet zelden door het economischmisbruik dat ervan wordt gemaakt.Het sterk fundamenteel gerichte onderzoek houdt zichonder meer bezig met vragen als: waarom zijn bepaalde delenvan de darm ontstoken en andere niet? Wat is daarvan de moleculairebasis? Komt dat bijvoorbeeld doordat op bepaalde plaatsende lokale bacteriële darmflora anders zijn? Of het immuunsysteem?Of beide? Wellicht dat de darm op een geheel anderemanier is georganiseerd dan in het algemeen wordt aangenomen.Het onderzoek op dit gebied vraagt veel tijd, energie engeld.DIKKEDARMKANKEROnderzoek naar dikkedarmkanker richt zich onder meer opchemopreventie van coloncarcinoom. NSAID is het bekendstbinnen chemopreventie. Ook met aspirine neemt de kans opdikkedarmkanker af. Toch is aspirine door de bijverschijnselen(zoals hersen-, maag- en darmbloedingen) niet geschikt. Metbehulp van moderne technieken, zoals de PEP-chip, die de biochemievan een cel in één keer in kaart brengt, wordt onderzoekgedaan naar de werking van stoffen om zo tot een beteremanier van chemopreventie voor dikkedarmkanker te komen.Daarbij wordt ook naar de patiënt zelf gekeken. Bij bepaaldetypen genetische afwijkingen heeft chemotherapie geen zin.Van belang bij de behandeling van dikkedarmkanker is ookhet onderzoek naar groei en differentiatie van de dikke darm.Hoe vernieuwt de dikke darm zich en waar gaat het genetischmis, zodat een kwaadaardige tumor ontstaat?UtrechtHet Universitair Medisch Centrum Utrecht richt zijnonderzoek onder leiding van prof. dr. Cisca Wijmenga, hoofdHumane Genetica, hoofdzakelijk op coeliakie-onderzoek. Dealgemene doelstelling is te achterhalen wat er vanuit genetischoogpunt mis is met coeliakiepatiënten. Twee lijnen wordendaarbij aangehouden: onderzoek waarbij vooral gekeken wordtnaar de genetische achtergrond van de patiënt en onderzoekwaarbij dunnedarmbiopten van coeliakiepatiënten en gezondemensen worden vergeleken.Mensen hebben zo’n 25.000 genen, waarvan een deelbetrokken is bij coeliakie. Bekend is dat het HLA-gen bij coeliakievan belang is. Maar met het HLA-gen kan niet alles wordenverklaard. Circa zestig procent van coeliakie is nog onontgonnenterrein. Een eerste succes op dat terrein is inmiddelsgeboekt door de ontdekking van myosine IXB, dat naar allewaarschijnlijkheid een rol speelt bij de doorlaatbaarheid van dedunne darm, waardoor gluten eerder in het menselijke lichaamkunnen lekken. HLA en myosine IXB lijken in Nederland dehoofddaders te zijn van coeliakie. Met HLA én myosine IXBkan circa zestig procent van coeliakie worden verklaard. Datreduceert het onontgonnen gebied tot veertig procent.Myosine IXB is wellicht ook betrokken bij ontstekingsziektenin het algemeen, omdat het bij IBD een rol lijkt te spelen.Inmiddels wordt myosine IXB en z’n invloed op de autoimmuunsystemenbij reuma, diabetes en astma onderzocht.Blijkt de doorlaatbaarheid van de dunne darm ook hierbij eenbelangrijke factor, dan is het mogelijk met behulp van die kenniseen goede therapie te ontwikkelen.Met behulp van een nieuwe techniek (cDNA microarray)wordt onderzocht welke genen een rol spelen in de dunne darmdie beschadigd raakt door gluten. Dat wordt gedaan door deboodschapper van het RNA te isoleren uit dunnedarmbiopten,die zijn afgenomen bij een eerder klinisch onderzoek. Daarnaastis er ook RNA afkomstig uit een gezonde dunne darm. Doordeze genen te onderzoeken, is het mogelijk te achterhalen welkegenen in dunnedarmbiopten van coeliakiepatiënten onderinvloed van gluten juist actief zijn geworden of welke genenuitgeschakeld zijn geraakt.De gegevens zijn pas betrouwbaar als van een groot aantalpatiënten de resultaten worden vergeleken. Uiteindelijk zal dezeinformatie een goed beeld geven over wat nu precies gebeurt inde darm die blootgesteld wordt aan gluten. Er wordt niet alleenonderzocht wat het verschil is vóór en ná een glutenvrij dieet,maar naar verwachting wordt ook een beter inzicht gekregenwaarom er zoveel verschillen zijn tussen coeliakiepatiënten.Deze informatie zal er op lange termijn toe kunnen leiden, datbeter wordt begrepen wat misgaat. Die kennis is cruciaal omnieuwe therapieën of andere behandelmethoden voor coeliakiete ontwikkelen.MaastrichtDoor de wisselingen op de MDL-afdeling van het AcademischZiekenhuis Maastricht is momenteel nog geen compleetoverzicht van het onderzoek op MDL-gebied te geven. Datoverzicht wordt in de volgende MAGMA bekendgemaakt.MAGMA 75

U E G WLunchsessie onder leiding van H. Tilg, Innsbruck en I. Dotan, Tel AvivIBD en osteoporose – UEGW 2006Osteoporose treedt op bij 15% van de patiënten met IBD. Derisicofactoren voor patiënten met de ziekte van Crohn en colitisulcerosa zijn gelijk: laag lichaamsgewicht/BMI, roken, lagecalciuminname, onvoldoende fysieke en steroïdengebruik.Toch komt osteoporosebeduidend vaker voor bij Crohn dan bij colitis ulcerosa.PATHOGENESEInflammatie van de darm, zoals die optreedt bij IBD, leidt tot een activatievan het immuunsysteem, hetgeen op zijn beurt de botfysiologie verandert.Osteoclasten worden geactiveerd door pro-inflammatoire cytokines(IL-1beta, IL-6, TNF-Alfa), TNF-alfa remt de osteoblasten en stimuleertosteoclastdifferentiatie, IL-6 verhoogt de osteoclastactivatie en het RANK-OPG-systeem verhoogt de osteoclastogenese.Door het gebruik van steroïden is er sprake van premature osteoblastapoptose,verminderde intestinale calciumresorptie, verhoogde renale calciumexcretie(secundaire hyperparathyreoidie) en versnelde osteoclastische botresorptie(door productie van IL-1). Deze effecten zijn het sterkst direct nahet starten van de therapie met steroïden, met name in het trabeculaire botvan de wervels.DIAGNOSTIEKEr wordt geadviseerd bij alle patiënten die langer dan twee maandenmeer dan 2,5 mg steroïden per dag gebruiken, een botmetingsdichtheid(BMD) te doen. Daarnaast dient bij een lage BMI, IBD, hyperparathyreoïdie,hypogonadisme, amenorrhoe en ondervoeding een BMD overwogen teworden. De voorkeur gaat uit naar een DEXA-scan van de heup boven eendual photon-absorptiemetrie of een kwantitatieve CT-scan. Opgemerkt dientte worden dat de uitslag van de DEXA-scan alleen een goede voorspeller isvoor het fractuurrisico op dezelfde plek.Voorafgaande aan de BMD dient het fractuurrisico te worden bepaalddoor inventarisatie van leeftijd, geslacht, eerdere fracturen, cumulatieve enhuidige steroïdengebruik, ernst van de ziekteactiviteit, hypogonadisme envitamine D-deficiëntie (osteomalacie als gevolg van een vitamine D-deficiëntietreedt op bij 6% van de Crohnpatiënten na een partiële dunnedarmresectie).BEHANDELINGCalcium (1 g/dag) en vitamine D (200 IE/dag) zijn zeer geschikt voorde preventie van osteoporose bij steroïdgebruik en dienen, mede gezien deboven beschreven pathofysiologische mechanismen, direct bij het startenvan de steroïden gegeven te worden. Ter preventie van osteoporose zondergebruik van steroïden wordt op onze breedtegraad calcium alleen voldoendegeacht (ECCO-consensusmeeting).Calcium en vitamine D zijn, als single agent, minder geschikt voor debehandeling van reeds bestaande osteoporose. Bisfosfonaten remmen de botresorptiedoor interactie met de osteoclastenactiviteit en versnellen debotmineralisatie. Zij zijn bewezen effectief voor de behandeling van postmenopausaleen steroïd-geïnduceerde osteoporose. Over de door inflammatiegeïnduceerde osteoporose zijn vooralsnog onvoldoende gegevensbekend. Derhalve wordt geadviseerd in zijn algemeenheid zo steroïdsparendmogelijk te zijn (budesonide en budonofalk in plaats van prednison) enwaar nodig snel met immuunsuppressiva te beginnen, zodat de inflammatieeffectief bestreden wordt en steroïden snel afgebouwd kunnen worden.Daarnaast dienen de patiënten te worden begeleid zowel op het gebied vaneen adequate voedingsintake met voldoende calcium en in een low impactexerciseprogramma.Rosalie MallantLeidse MDL-artsen van ‘het eerste uur’ nemen afscheidDe Leidse MDL-groep maakt in 2006 grote veranderingen door.De aandacht van de buitenwacht gaat vooral naar op de toekomst:welke mensen zullen de overstap naar Leiden maken, waargaat het nieuwe afdelingshoofd accenten in onderzoek en zorg leggen?Wij realiseren ons dat het vertrek medio dit jaar van twee MDL-artsenvan het eerste uur, Gerrit Griffioen en Ruud van Hogezand, daardoor wellichtwat overschaduwd wordt. Gerrit Griffioen heeft in april van dit jaarafscheid genomen tijden een drukbezochte bijeenkomst in het oude Pesthuisin Leiden, Ruud deed dat in kleinere kring in het LUMC.Gerrit en Ruud zijn opgeleid tot MDL-arts door twee markante leermeestersuit de vorige eeuw, Karel Haex en Jan van Tongeren. Na hunopleiding traden beide heren eind jaren zeventig/begin jaren tachtig van devorige eeuw toe tot het toen nog selecte gezelschap van MDL-artsen. Hetgenootschap telde in die dagen nog geen veertig leden en wetenschappelijkebijeenkomsten werden op de vrije zaterdagochtend gehouden!Ruud van Hogezand werd als leerling van Jan van Tongeren (Nijmegen)geacht een lijvig proefschrift te verzorgen. Hij stapte in de rijdende IBDtreinen verrichte met veel elan baanbrekend onderzoek naar farmacokinetieken dynamiek van nieuwe 5-ASA-verbindingen.Vanuit Nijmegen vertrokhij naar Enschede. Na een aantal vruchtbare jaren als MDL-arts inTwente koos Ruud toch voor een academische loopbaan. In de Leidse kliniekheeft hij zich de laatste vijftien jaren vol overgave gewijd aan IBD enLees verder op pagina 78.MAGMA 76

adv.MAGMA 77

Vervolg van pagina 76.zorgde hij met hart en ziel voor de groteLeidse populatie IBD-patiënten. Zijn finesthour is ongetwijfeld het groeiende succes vande Leidse IBD-dag, waarin research en kliniekzo fraai verweven zijn.Gerrit Griffioen bemachtigde eind jaren’70 een opleidingsplaats bij coryfee KarelHaex (Leiden). Zijn aanvankelijke vreugdewerd enigszins getemperd toen bleek dat hijals ‘voluntair’ aan de slag moest. Gelukkigwerd dat snel omgezet in een reguliere opleidingsplaats.Na zijn opleiding bleef Gerritverbonden aan de Leidse MDL-afdeling. Hijwas en is een allround MDL-arts bij uitstek:een begenadigd endoscopist, zorgzaam voorzijn patiënten, met een enorme klinischeervaring. Steun en toeverlaat voor velen inhet ziekenhuis en daarbuiten. Op de afdelingverrichte hij vele taken. Zijn interesse was enis breed: via colonpoliepen, genetica naaradvanced endoscopie en IBD.I B DICC voortrekkervan landelijkParelsnoerprojectSINDS DRIE JAAR ZIJN DE HOOFDEN VAN DE SECTIES INFLAMMATOIREDARMZIEKTEN (IBD) VAN DE ACHT UNIVERSITAIRE MEDISCHE CENTRA VERENIGDIN DE STICHTING INITIATIVE ON CROHN AND COLITIS (ICC). DEZE GROEP VORMTTEVENS EEN WERKGROEP IBD BINNEN DE NVGE EN HEEFT INMIDDELSDEZELFDE RECHTEN EN PLICHTEN ALS EEN SECTIE. IN SEPTEMBER KREEG DEGROEP GROEN LICHT OP HAAR SUBSIDIEAANVRAAG VOOR HET PAREL-SNOERPROJECT BIJ HET FONDS ECONOMISCHE STRUCTUURVERSTERKING (FES).Zowel Ruud als Gerrit hebben veel bijgedragenaan het onderwijs. Niet alleen alsleermeester voor MDL-ers in opleiding, maarook als docent en begeleider van studentengeneeskunde. Zij slaagden erin studentenvertrouwd te maken met de essentie van onsvak: het klinisch denken en redeneren.Nu de gelegenheid zich voordeed, hebbenRuud en Gerrit ervoor gekozen het watrustiger aan te doen. Ruud is vanuit de randstadverhuisd naar Zeeland en houdt domiciliein de heerlijkheid Schuddebeurs opSchouwen-Duiveland. Gerrit blijft residerenin het Groene Hart, fietst naar hartelust (nuzonder diensttelefoon), is deeltijd oppas-opaen blijft op de achtergrond nog raadsman enadviseur voor velen.Wij zijn Gerrit Griffioen en Ruud vanHogezand veel dank verschuldigd voor huninzet en bijdrage aan de groei en bloei van deMDL in Nederland, maar in het bijzonder inLeiden. Wij nemen afscheid van tweeallround MDL-artsen van ‘het eerste uur’ enwensen hun nog veel vreugde in de nieuwelevensfase!Ad MascleeDe missie van de groep is hetverbeteren van de kwaliteit vanleven van IBD-patiënten. Dekerntaken zijn daarom zorginnovatie,onderwijs/informatie en onderzoek. Omdeze kerntaken goed te kunnen vervullen,is er veel aandacht voor synergie tussende UMC’s. Schaalvergroting en harmonisatievan zorgprocessen leverenbinnen een translationeel kader immerseen enorme impuls aan topreferentezorg.Het streven van de ICC is ook aansluitingte vinden met regionale ziekenhuizenop het gebied van IBD. Maareerst wil deze relatief jonge organisatiezichzelf verder professionaliseren.Daarna zal zij gaan zoeken naar dejuiste vorm om deze samenwerkingregionaal tot stand te brengen.Een belangrijk uitgangspunt voor desamenwerking tussen de UMC’s is, datieder centrum zijn eigen differentiatieblijft houden. Het zijn juist de verschillendelokale interesses en expertise diesynergie creëren.ZORGINNOVATIEDe belangrijkste facetten van dezorginnovatie die de ICC voor IBDheeft ontwikkeld, zijn:● een gestandaardiseerd ElektronischPatiënten Dossier (EPD);● de data-integratie van enerzijds klinischgevalideerde gegevens en anderzijdsmoleculaire data afkomstig vanbiomateriaal van IBD-patiënten(DNA, serum, feces, biopten, resectiemateriaal);● de mogelijkheid om de databanken tekoppelen en centraal te bevragen(query builder);● de terugkoppeling van de uitkomstennaar de spreekkamer via het EPD.Het geheel wordt ook wel geduid alsde IBD-module, die ook voor andereziektebeelden kan worden ingericht.De backoffice van de IBD-polikliniekenzijn de lokale laboratoria. Biomateriaalwordt volgens Standard OperatingProcedures verkregen en opgeslagen inspeciale vriesunits. Via een LaboratoryInformation Management System(LIMS) worden samples bewaard en uitgegevenvoor high-throughput onderzoek.De uitkomsten daarvan worden bewerkt,geautoriseerd en opgeslagen in het lokaleUMC-databestand, waarin eveneens koppelingenbestaan met de overige UMCdatabestanden(lab, pathologie, radiologieen dergelijke).De uitkomsten van deze data-integra-MAGMA 78

tie zijn, indien er wordt opgeschaald naartienduizenden patiënten, wetenschappelijkvan groot belang. Dit is essentieelvoor het genetisch onderzoek bij IBD,dat hereditair immers een complexe ontstekingsziekteis. Daarnaast biedt een dergelijkeinfrastructuur diverse anderemogelijkheden.Ten eerste kunnen via hetEPD richtlijnen worden geïmplementeerd.Meetbare indicatoren van richtlijnenworden aan het EPD gekoppeld endaarmee kan direct de doelmatigheid vandiagnostiek, therapie of innovatie vanzorgprocessen worden gemeten. Eentweede voorbeeld is het inrichten vanDiagnose-Behandel-Combinaties(DBC’s)specifiek voor topreferente zorg via koppelingbinnen het EPD. In topreferenteIBD-centra voldoet de huidige DBCvaak niet aan de geleverde zorg, zoals devergoedingskwestie van dure biologicals alsinfliximab. Bij het meten van werkelijkgeleverde zorg worden de kosten envolumes transparant gemaakt. Dit looptin pas met de intentie van zorgverzekeraars,die in de toekomst prestatiecontractenwensen af te sluiten met de zorgaanbieders.De complexe tertiaire IBD-zorgwordt op deze manier zichtbaar engekoppeld aan doelmatigheidsinitiatieven.Dat hiervoor ook echte interesse bijde zorgverzekeraar is, is tijdens recentegesprekken gebleken.HET PARELSNOERINITIATIEFNadat de ICC de IBD-module gezamenlijkhad ontwikkeld en – met veelsupport van de raad van bestuur – grotendeelsin het AMC had geïmplementeerd,besloot de ICC steun te zoeken bijde Nederlandse Federatie van UMC’s(NFU).Onder leiding van prof. Gunning(AMC) werd besloten het project uit tebreiden met zeven andere ziektebeelden,de ‘parels’. Ieder universitair centrumheeft zo een eigen parel om op te poetsen.Op 16 december 2005 volgdedefinitieve steun voor dit initiatief enwerd een werkgroep onder leiding vanprof. Van Lier (AMC) geformeerd omfinanciële middelen te zoeken.De ICC vroeg in het kader van deFES-ronde (Fonds Economische Structuurversterking– aardgasbaten) voor hetParelsnoerproject subsidie aan bij drieministeries (VWS, OCW en EZ). In september2006 volgde een positief antwoord.Daarmee heeft de ICC eenstartkapitaal voor de ontwikkeling vanhet initiatief van € 70 miljoen: € 35 miljoenvan het FES en € 35 miljoen van deNFU. Op 1 januari 2007 gaat het initiatiefvan start. De IBD-module geldt alsshowcase voor het Parelsnoerinitiatief enmoet over circa anderhalf jaar operationeelzijn. Tegelijkertijd wordt begonnenmet de ontwikkeling van de anderezeven parels. De ontwikkeling van dieparels moet in de eerste vier jaar in eenvérgevorderd stadium zijn.De innovatieplatforms kunnen binnenelke UMC dienen voor lokaleexploitatie en harmonisatie van EPDontwikkeling,informed consent en biobankontwikkeling(onder andere SOP’sen LIMS). Iedere UMC behoudt ook demogelijkheid met eigen partners te werkenop het gebied van ICT en bio-informatica.De bedrijfsvoering van de NationaleIBD-biobank valt buiten de scoopvan individuele UMC’s, maar in debestuurlijke laag zitten wel vertegenwoordigersvan de NFU. De EuropeseIBD-associatie ECCO (EuropeanCrohn’s and Colitis Organization) heeftbij de ICC het verzoek ingediend om degenerieke IBD-module en het biobankconceptin te dienen in het EuropeseKaderprogramma (Framework 7). Verkenningenop dit gebied zijn momenteelgaande.TECHNIEKIn het Parelsnoerinitiatief wordt deexpertise van alle UMC’s gebundeld omvoor een achttal ziekten prospectievenationale data/biobanken te maken en ingezamenlijkheid te ontsluiten voorwetenschappelijk onderzoek of voorcommerciële toepassingen. De uniekeICT-infrastructuur van Nederland biedtdaartoe de technische mogelijkheden.Ieder UMC zal opslag verzorgen van zijneigen gegevens en deze via de integratielaagbeschikbaar stellen aan de andereUMC’s. GRID is een ICT-conceptwaarin middelen (rekencapaciteit, opslagruimte)worden gedeeld in een virtueleorganisatie op een flexibele en uniformewijze. GRID levert databasevirtualisatietechniekenwaarmee de klinische enmoleculaire gegevens die in de UMC’szijn opgeslagen, kunnen worden gebruiktals een gecombineerde dataset. Omdathet noodzakelijk is dat (een deel van) deresultaten van onderzoeksvragen semipermanentkunnen worden bewaard, is erbehoefte aan opslagruimte van behoorlijkeomvang. GRID-technologie kanzorgdragen voor een virtuele opslagruimtevan enorme omvang, met eenhoge beveiligingsgraad.Voor het dataverkeertussen de UMC’s is het internet nietgeschikt. De bandbreedte moet wordengedeeld met een groot aantal gebruikersen doordat het een publiek netwerk is,kleven beveiligingsrisico’s aan hetgebruik. Met Surfnet-6 heeft Nederlandeen hypermodern glasvezelnet dat eenhoge mate van betrouwbaarheid, beveiligingen snelheid biedt, wat kan dienen alsfundament voor de op te zetten infrastructuurvoor de UMC’s.ICC (van links naarrechts):Daan Hommes (LUMC),Dirk de Jong(UMC St Radboud),Bas Oldenburg(UMCU),Ruud van Hogezand(voorheen LUMC),Gerard Dijkstra(UMCG),Ad van Bodegraven(VU),Janneke van derWoude (Erasmus MC),Pieter Stokkers(AMC).Wim Hameeteman(waarnemer voor AZM)ontbreekt.MAGMA 79

ENDOSCOPIEDPercutane endoscopischejejunostomie: indicaties en technieke percutane endoscopische jejunostomie (PEJ) werd twintig jaargeleden voor het eerst beschreven(1). Toch is deze techniek langniet zo in zwang als de percutane endoscopische gastrostomie(PEG). Het voordeel boven een PEG met verlenging in het jejunum (PEGJ)is naast de grotere diameter van de katheter ook het afwezige risico voordyslocatie van de katheter naar de maag.Vergelijkende studies zijn dan ookin voordeel van de PEJ (2) .Tabel 1. Indicaties en contra-indicaties voor PEJ (3;4)Indicaties1. Obstructie van de maag of gastroparese2. Aspiratie of hoog risico hierop3. Status na maagresectie of gastro-enterostomie4. Buismaagreconstructie5. Patiënten met complicaties van acute of chronische pancreatitis6. Duodenale obstructieContra-indicaties1. Forse ascites2. Stollingstoornissen die niet zijn te corrigeren3. Onmogelijkheid om informed consent te krijgen4. DarmperforatieDE TECHNIEKDe patiënt krijgt profylactisch antibiotica één uur voor de procedure.Totnu toe hebben wij ervoor gekozen de procedures onder algehele narcose uitte voeren, omdat de belasting voor de patiënt aanzienlijk is én het cruciaal isdat de patiënt stil ligt. Wij gebruiken standaard een 20 Fr. PEG-katheter(MIC-PEG van Medi Globe).Na introductie van de (kinder)coloscoop in het jejunum gaat men opzoek naar diafanie, terwijl de scoop verder geïntroduceerd wordt. Dit is vaakhet geval linksboven in de buik en meer lateraal dan bij een PEG-plaatsing,soms zelfs in de flank, waar het onmogelijk is voor de patiënt om de PEJ teverzorgen. Druk met één vinger op de buik, waarbij de impressie in hetlumen van de darm wordt gezien (fig. B). Dit is soms de enige manier omeen geschikte punctieplaats te vinden.Als deze eenmaal is bepaald, moet snelworden gehandeld om verplaatsing van de darm ten gevolge van de peristaltiekte voorkomen. Belangrijk is dat een dunne naald (21G) wordt gebruiktom de darm aan te prikken onder negatieve druk. Daarbij mag geen lekkagevan gas optreden voordat het darmlumen wordt bereikt, omdat andersmogelijk een voorliggende darmlis is geperforeerd. Als de naald zichtbaar is,wordt deze met een lis gefixeerd tegen de buikwand (4) (fig. C). De darmwordt nu aangeprikt met de trocarnaald langs de dunne naald door hetzelfdetraject (fig. D). Als deze zichtbaar is, wordt de lis verplaatst van dedunne naald naar de trocarnaald. Van belang is om de trocar strak aan tetrekken met de lis, zodat die niet loslaat, maar niet zo strak dat er een knikin de katheter ontstaat als de naald eruitgaat, omdat dan geen draad meer inte brengen is.Vervolgens is de procedure gelijk aan PEG-plaatsing. Herintroductievan de scoop om de insteekplaats te inspecteren, is niet noodzakelijk,tenzij er veel weerstand nodig is geweest of als de markering op dekatheter niet overeenkomt met de geschatte dikte van de buikwand (normaal2-3 cm).Bepalen van de punctieplaats met behulp van echo (5) en doorlichting (6)is beschreven, maar hiermee hebben wij geen ervaring. Maple et al. 2006hebben retrospectief aan de hand van CT-scans geprobeerd te voorspellen ofde punctie succesvol zou zijn: de voorspellende waarde hiervan bleekbeperkt. Wel hadden patiënten met een dikke buikwand minder kans opsuccesvolle plaatsing(7).Vier uur na plaatsing kan worden gestart met toedienen van water en natwaalf uur met sondevoeding. Na ongeveer vier weken is het fisteltrajectgevormd en kan de katheter worden gewisseld voor een ballonkatheter.Totnu toe hebben we dit endoscopisch gedaan, maar er zijn ook centra die ditmet tractie doen (3) .Wij gebruiken de helft van het volume dat in de ballonkan, om te voorkomen dat het lumen obstrueert.Afgelopen anderhalf jaar hebben we bij acht patiënten geprobeerd eenPEJ te plaatsen. Het is belangrijk dat de patiënt al bewezen heeft sondevoedingte kunnen verdragen in het jejunum via een neus-jejunumsonde. Bijzeven van onze patiënten was sprake van maagontledingsstoornissen, éénpatient had een pharynxcarcinoom en status na een Billroth II-operatie. In50% van de patiënten (N=4) kon een veilige punctieplaats worden gevonden,zodat de plaatsing ongecompliceerd kon worden verricht. Bij de anderevier werd geen poging gedaan op te prikken, omdat geen diafanie werd verkregendan wel op een plek waar het onmogelijk was voor de patiënt om destomie te gebruiken. In de grootste serie die tot nu is gepubliceerd – deMayo Kliniek – was het succespercentage 68% (8) .In aanvulling hierop hebben we inmiddels volgens dezelfde techniek –middels coloscopie – succesvol een PEC geplaatst in het coecum bij eenpatiënt met onbehandelbare obstipatie, voor het geven van laxantia en terdesufflatie.Jon Kristinsson en Geert WantenUniversitair Medisch Centrum St. Radboud, NijmegenLITERATUUR(1) Ponsky JL, Aszodi A. Percutaneous endoscopic jejunostomy. Am JGastroenterol 1984 February;79(2):113-6.(2) Fan AC, Baron TH, Rumalla A, Harewood GC. Comparison of directpercutaneous endoscopic jejunostomy and PEG with jejunal extension.Gastrointest Endosc 2002 December;56(6):890-4.(3) Baron TH. Direct percutaneous endoscopic jejunostomy. Am J Gastroenterol2006 July;101(7):1407-9.(4) Varadarajulu S, Delegge MH. Use of a 19-gauge injection needle as aguide for direct percutaneous endoscopic jejunostomy tube placement.Gastrointest Endosc 2003 June;57(7):942-5.MAGMA 80

(5) Sharma VK, Close T, Bynoe R,Vasudeva R. Ultrasound-assisted directpercutaneous endoscopic jejunostomy (DPEJ) tube placement. SurgEndosc 2000 February;14(2):203-4.(6) Shetzline MA, Suhocki PV, Workman MJ. Direct percutaneous endoscopicjejunostomy with small bowel enteroscopy and fluoroscopy.Gastrointest Endosc 2001 May;53(6):633-8.(7) Maple JT, Petersen BT, Baron TH, Harewood GC, Johnson CD, SchmitGD. Abdominal CT as a predictor of outcome before attempted directpercutaneous endoscopic jejunostomy. Gastrointest Endosc 2006March;63(3):424-30.(8) Maple JT, Petersen BT, Baron TH, Gostout CJ, Wong Kee Song LM,Buttar NS. Direct percutaneous endoscopic jejunostomy: outcomes in307 consecutive attempts. Am J Gastroenterol 2005 December;100(12):2681-8.A. Coecum tegenover de klep van Bauhini. B. Impressie met één vinger.C. 21G-naald met lis gepakt. D. Trocarnaald langs de dunne naald.E. De draad met de lis gepakt. F. Na plaatsing.NEW YORK5th Avenue 720, Abercrombieand Croft:keiharde muziek, bij deingang een mooie dansendejongen metontbloot bovenlijf. MijnBART ELSMANdochter verdwijnt in deduistere winkel en laat me achter in één van degrote leren fauteuils. Ik voel me ouder dan ooit.Tegenover me zit een Chinese leeftijdsgenoot,die me begripvol toeknikt. Hij heeft vijf tasjesnaast zijn stoel: Zara, Gap, Banana Republic,Bloomingdale, Starbucks.Ik droom weg, terug naar Amsterdam: eenscène van enkele jaren geleden. Ik kom’s avonds een endoscopiekamer binnen. Middenin de kamer een lijkbleke patiënt, die aan zijn lotlijkt overgelaten. En overal bloed: in bed, op degrond. Verpleegkundigen en artsen zittengeknield rond een plas bloed: Han Lameris iseen contactlens kwijt.Het terugvinden van die contactlens bleek bepalendvoor de prognose van die patiënt.COLUMNSteeds vaker doen we een beroep op de interventieradiologenals het ons niet lukt een bloedinguit een ulcus endoscopisch te behandelen.Embolisatie is meestal succesvol en zij doenhet ook midden in de nacht met veel geduld enzonodig opnieuw. Tot een operatie hoeft hetvrijwel nooit meer te komen. Het is eigenlijk tijdvoor een RCT: endoscopische haemostaseversus embolisatie als eerste behandeling.Toch eens over praten als ik terug ben.Ik kijk op mijn horloge. Ik zit hier al meer daneen uur. De Chinese man is verdwenen. Mijndochter gooit negen kledingstukken over meheen. Ik mag mee naar de kassa. Ik schuif decreditcard door de gleuf: altijd eerst met de verkeerdekant. Dan mag ik met een staafje eenhandtekening zetten op een elektronischschermpje. “Dank je wel, pappa”. Een kus.We gaan koffie drinken. Ik denk niet meer aanHan Lameris.MAGMA 81

ORATIEPatiënt doet eigencoloscopieProf. dr. Paul Fockens van het AMC pleit in zijn oratie van 22 september2006 voor ‘ontwrichtende vernieuwingen’ op MDL-gebied: “Na bijna vijftigjaar van kleine aanpassingen en verbeteringen wordt het de komendetien jaar tijd voor radicale innovaties.”De titel van zijn oratie, Vernieuwend kijken, kijkend vernieuwen, doelt enerzijdsop het innoveren van de apparatuur waarmee de endoscopist werkt, enanderzijds op het ontginnen van nieuwe werkterreinen waarop de MDLartsde endoscoop kan inzetten. Die endoscoop lijkt nog sterk op die van1958. Dat kan anders, meent Fockens. De endoscopie moet toegankelijker,goedkoper en efficiënter worden. Daarvoor moeten paradigma’s overboordworden gezet, alsook diverse traditionele concepten. Kortom, ontwrichtendevernieuwingen zijn noodzakelijk.Voor het opsporen en verwijderen van darmpoliepen is de coloscopie destandaard. Maar de coloscopie is onprettig, belastend, niet perfect en duur.Een mogelijkheid is de coloscopie te laten uitvoeren door minder duremedewerkers, bijvoorbeeld een verpleegkundige of een laborant. Nog beteris zelfzorg: de patiënt doet het zelf. Dat is met de huidige coloscoop nieteenvoudig. Aan de MDL-arts de taak het apparaat zó simpel te maken, datde patiënt het wél zelf kan doen.Dunnere endoscopen die makkelijk de hele darm door kwispelen, biedengeen oplossing: de patiënt kan het nog steeds niet zelf. De videocapsule(camerapil) misschien? Die staat nog in de kinderschoenen, alhoewel in deeerste studies bij 80% van de patiënten de darm kon worden afgebeeld.Maar ook dat is niet goed genoeg. Daarbij is het aantal patiënten dat na decamerapil alsnog een coloscopie nodig heeft om een poliep te verwijderen,een belangrijk gegeven.Dat het bevolkingsonderzoek naar dikkedarmkanker zich uiteindelijkricht op poliepen, staat volgens Fockens vast. Screenen is goedkoper dan hetProf. dr. Paul Fockens,Universiteit vanAmsterdam.behandelen van darmkanker. Begin dit jaar is het AMC met het eersteproefbevolkingsonderzoek gestart.Wil het AMC een belangrijke rol vervullen bij innovaties, dan zal hetmoeten samenwerken met niet-medische faculteiten en het bedrijfsleven.Daarom is het goed, dat het AMC al enige jaren intensief optrekt met deTU Delft. Evenzo belangrijk is het contact met uitvinders die kleinebedrijfjes starten en durfkapitaal bij elkaar sprokkelen. Het AMC moetdergelijke innovatieve partners helpen en ondersteunen.MDL-artsen moeten ernaar streven, dat ze het grootste deel van het diagnostischewerk uit handen kunnen geven. Als endoscopisch werk nog welnoodzakelijk is, dan zijn gespecialiseerde verpleegkundigen daarvoor in eersteinstantie de aangewezen personen. Wel zullen, wanneer de diagnostieknaar colonpoliepen eenvoudiger wordt, MDL-artsen meer coloscopieënmoeten doen om alle gevonden poliepen te verwijderen. Bij tumoren vande kop van de alvleesklier werd de bepaling van het stadium vijf jaar geledenvaak gedaan met endoscopische ultrasonografie. De laatste jaren is de CTscanzo goed geworden, dat MDL-artsen dat niet meer hoeven te doen. Datsoort verschuivingen zal zich de komende tien jaar met steeds grotere snelheidvoordoen. MDL-artsen moeten daarin een voortrekkersrol vervullen.Blijven observeren enonderzoekenBijna de helft van de patiënten in een MDL-praktijk komt vanwegefunctionele darmziekten. Een groot probleem is dat er nauwelijks efficiëntebehandelingen voor deze ziekten zijn. Blijven observeren en onderzoeken isdaarom meer dan ooit noodzakelijk, aldus prof. dr. Guy Boeckxstaens vanhet AMC in zijn oratie op 22 september jongstleden.Gezien de beperkte kennis van de mechanismen die verantwoordelijkzijn voor darmziekten, moet volgens Boeckxstaens de uitdaging en droomvan elke MDL-arts zijn: ontdekkingen doen voor nieuwe medicijnen enbetere zorg. De MDL-arts moet verder kijken dan de endoscoop lang is. Hijmoet bijvoorbeeld proberen te begrijpen waarom de darm is ontstoken, hoeontstekingscellen praten met zenuwcellen en wat ertoe leidt dat de functievan zenuwcellen zo drastisch verandert. Dat vereist kennis van gastro-enterologie,neurologie, immunologie, moleculaire biologie, enzovoort. Toponderzoekis niet beperkt tot één afdeling of één universitaire instelling. Daarnaastis wetenschappelijk onderzoek steeds meer afhankelijk van complexeapparatuur en gesofisticeerde methoden van dataverwerking. Dergelijkeknowhow ligt vaak bij technologische of farmaceutische bedrijven. Ookmet hen is samenwerking nodig.In de twintigste eeuw heeft de geneeskunde een enorme ontwikkelingdoorgemaakt. De toegenomen medische kennis en de ontwikkeling vanmedicijnen zijn daarbij belangrijk geweest. Die hebben uitsluitend kunnenplaatsvinden dankzij wetenschappelijk onderzoek waarvan de resultaten zijnvertaald in klinische toepassingen. Het hele proces van de ontwikkeling vaneen medicijn tot marktintroductie duurt gemiddeld zo’n vijftien jaar en kostongeveer 900 miljoen dollar. Daarnaast vraagt translationeel onderzoek eenbijzondere expertise en organisatie.In de periode tussen 1991 en 2000 was het succespercentage slechtsMAGMA 82

Prof. dr. GuyBoeckxstaens,Universiteit vanAmsterdam.11%, dat wil zeggen: slechts één op de negen nieuwe middelen die voor heteerst bij de mens werden toegediend, is op de markt gekomen. Gebrek aanwerkzaamheid en veiligheid zijn daarbij belangrijke factoren. Soms kan hetjaren duren voordat het verband wordt gelegd tussen een geneesmiddel eneen neveneffect. Dat komt onder meer door het gebrek aan modellen diemet de menselijke situatie overeenkomen. Daarnaast moeten onderzoekershun patiënten beter selecteren. In dat kader moeten ze zo veel mogelijkinformatie verzamelen van zo veel mogelijk patiënten, bij voorkeur over degrenzen van academische centra en landen heen. Het AMC wil daarin eenvoortrekkersrol blijven vervullen.Voor de toekomst staat voor Boeckxstaens als een paal boven water datvooruitgang op MDL-gebied alleen mogelijk is, als wetenschappers en artsenblijven observeren en onderzoeken.De nadruk in de opleiding geneeskunde wordt voornamelijk gelegd opklinische vaardigheden en praktische ervaring. Maar hoe kunnen artsenziekten goed begrijpen als ze de biochemische processen onvoldoende kennenof niet weten hoe het lichaam precies werkt? Boeckxstaens hoopt datdaaraan meer aandacht wordt besteed. Hij is dan ook blij dat neurogastroenterologierecent is erkend als aandachtsgebied binnen de maag-, darmenleverziekten en binnenkort standaard deel uitmaakt van de MDL-opleiding.Het menselijk lichaam heeft vetten nodig, deels als brandstof en deelsvoor andere functies. Is er iets mis met de opname van vetten, dan kan dit bijuitstek kinderen bedreigen in het bereiken van hun bestemming. Drie soortenvet zijn vooral van belang: triglyceriden, fosfolipiden en essentiële vetzuren.Vetopname uit de darm gaat zeer efficiënt.Vanaf circa twee maanden nade geboorte neemt het lichaam 95% van de vetten uit de voeding op.Onvoldoende vetopname leidt tot een verminderde hoeveelheid brandstofvoor het lichaam – met als gevolg groeivertragingen en/of het verbrandenvan eiwitten en koolhydraten als compensatie hiervan – en minder bouwstoffen;een bedreigde ontwikkeling ten aanzien van specifieke functies, entekorten aan essentiële vetzuren. Het onderzoek in Groningen richt zichonder andere op vetmalabsorptie bij te vroeg geboren zuigelingen, bij cystischefibrose en bij leverziekten.Wat heeft dat onderzoek tot nu toe opgeleverd? Op het gebied van tevroeg geboren zuigelingen is vastgesteld dat de vetabsorptie bij kinderengevoed met de huidige flesvoedingen nagenoeg vergelijkbaar is met vetabsorptiebij borstvoeding. De samenstelling van flesvoedingen is meergelijkgemaakt aan die van borstvoeding.De prognose van patiënten met cystische fibrose is de laatste twee decenniamet sprongen vooruitgegaan, onder andere door betere behandeling vanvetmalabsorptie met enzymsuppletie. Inmiddels is duidelijk geworden, datniet alleen de vetsplitsing maar ook de daaropvolgende absorptie van degesplitste vetten is gestoord bij kinderen met cystische fibrose.Verbetering van voeding verbetert de prognose van leverpatiënten enkan tijdwinst opleveren bij levertransplantaties. De effecten van gestoordegalvorming op vetabsorptie zijn bestudeerd evenals therapieën om bij leverpatiëntenvoldoende voedingsmiddelen beschikbaar te krijgen voor groei enontwikkeling. Een deel van de proefdierstudies heeft informatie opgeleverddie in patiëntenstudies is of zal worden toegepast.Volgens Verkade is de algemene kindergeneeskunde van uitermate grootbelang, niet in de laatste plaats omdat relatief zeldzame aandoeningen zichprimair binnen de algemene kindergeneeskunde presenteren. Binnen dezekindergeneeskunde hebben zich vele subspecialismen ontwikkeld, zoals dekindergastro-enterologie. Het gevaar bestaat dat sub- en subsubspecialismenProf. dr. HenkjanVerkade, Universiteitvan Groningen.▲Vet voor vooruitgangDe mens heeft vet nodig, niet te veel en niet te weinig. Balans, daar gaathet om. Dat meent prof. dr. Henkjan Verkade in zijn rede Beter worden enbeter maken, uitgesproken bij het aanvaarden van het ambt van hoogleraarKindergeneeskunde in het bijzonder de kindergastro-enterologie. In datkader pleit Verkade ook voor een goede balans tussen algemene en subspecialistischekindergeneeskunde, en tussen patiëntenzorg, onderwijs enonderzoek.MAGMA 83

▲ORATIEbinnen de kindergeneeskunde ministaatjes van expertise worden met eeneigen taal en cultuur. Dat is noch binnen de geneeskunde – aan elkaar –noch aan zieke kinderen en hun ouders goed uit te leggen. Aan de anderkant zijn subspecialisaties belangrijk om kennis van ziekten en hun behandelingte vergroten en te verdiepen. Om deze vooruitgang te kunnen blijvenwaarborgen, zijn (kinder)arts-onderzoekers noodzakelijk, dat wil zeggen:personen die een brug kunnen slaan tussen enerzijds fundamenteelonderzoek in ziektemodellen en anderzijds translationeel onderzoek bij endaadwerkelijke behandeling van patiënten. Gezien de grote kans op eentekort aan kinderarts-onderzoekers pleit Verkade voor een actief opleidingsbeleid.Hij meent dat artsen zo vroeg mogelijk moeten beginnen met hetaanleren van wetenschappelijke vaardigheden. Een gedegen wetenschappelijketraining moet idealiter worden afgerond met een promotie, vóórdatwordt begonnen met klinische activiteiten in het kader van een specialistischevervolgopleiding.Verkade bepleit daarom een differentiatie van artsenmet patiëntenzorg, onderwijsexpertise of onderzoeksexpertise. Ofwel:‘transdifferentiatie’, dwars door alle specialismen heen. Hierin ziet Verkadevoor de toekomst ‘een spannende uitdaging’.Live and let dieIn zijn oratie De kunst van het (niet) sterven bespreekt dr. Han Moshagede experimentele hepatologie en gastro-enterologie. Om maag-, darm- enleverziekten beter te behandelen, is het volgens hem nodig inzicht te krijgenin de manier waarop cellen in ons lichaam doodgaan. Tegelijkertijdmoeten strategieën worden ontwikkeld om deze celdood te beïnvloeden.Ook pleit Moshage voor een aanpak om kennis in Nederland niet te latendoodbloeden.Leverziekten behoren tot de toptien van doodsoorzaken. Een belangrijkereden daarvoor is dat ze niet of slecht behandelbaar zijn. Meer inzichtin cellulaire processen bij leverziekten is daarom nodig. Dat zal tot nieuwebehandelmethoden leiden.Twee typen cellen zijn daarbij van belang: hepatocyten(verantwoordelijk voor de leverspecifieke functies) en stellaatcellen(verantwoordelijk voor de opslag van vitamine A en de productie van bindweefselvoor structuur en stevigheid van de lever).Onderscheid moet worden gemaakt tussen acute en chronische leverziekten.Bij acuut leverfalen sterven hepatocyten in korte tijd massaal. Bijchronische leverziekten verloopt dat geleidelijker. Stellaatcellen spelen bijchronische leverziekten een kwalijke hoofdrol. Zij gaan prolifereren en producerenveel meer bindweefsel dan nodig is, wat leidt tot verbindweefselingvan de lever.Voor een betere behandeling van patiënten met leverziekten zijn strategieënnodig om enerzijds hepatocyten niet te laten sterven en anderzijdsexcessieve bindweefselvorming tegen te gaan, dat wil zeggen: stellaatcellenwél te laten sterven. Daarvoor moet meer inzicht worden verkregen in dewijze waarop hepatocyten sterven en stellaatcellen prolifereren.ziekten die gepaard gaan met celdood, treden beide vormen van celdoodop, waarbij één van de twee domineert.De vraag is welke vorm van celdood domineert bij een gegeven leverziekte.Hoewel nog niet voor elke leverziekte duidelijk is wat de dominantevorm van celdood is, lijkt het erop dat bij acute hepatitis en acuut leverfalende apoptotische celdood domineert, terwijl bij chronische, vooral cholestatische,leverziekten necrose dominant lijkt. Overigens bestaat bij deze onderzoekeneen aantal praktisch problemen. Zo is nog niet bekend of het blokkerenvan alleen apoptotische celdood voldoende is om het sterven vanhepatocyten te voorkomen en de patiënt te redden.Veel concepten en strategieënvoor leverziekten gelden ook voor chronische darmziekten, zoals deziekte van Crohn en colitis ulcerosa.KENNISNaast het wel en wee van cellen vraagt ook de kennisontwikkeling inNederland aandacht. Nederland heeft haar leidende positie op het gebiedvan onderwijs en wetenschappen in hoog tempo verkwanseld. Hoe kan hettij worden gekeerd?Volgens Moshage moet op de eerste plaats het onderwijs worden verbeterden aantrekkelijker worden gemaakt. Een andere verbetering: toegangtot de universiteit wordt uitsluitend bepaald door de intellectuele capaciteiten niet de financiële middelen van de student. Ambitie en boven het maaivelduitsteken moeten van hun negatieve imago worden ontdaan. Daarnaastmoet meer geld worden geïnvesteerd in wetenschap en moet de verdelingvan geld over de verschillende geldstromen zorgvuldig plaatsvinden. Eenstructurele versterking van de eerste geldstroom voor universiteiten is noodzakelijk.Hiervoor is een omslag in het denken in politiek Den Haag eenmust.Tevens moet een krachtige lobby op gang komen om de verantwoordelijkepolitici te bekeren. Universiteiten kunnen ook zelf bijdragen aan eenbeter onderzoeksklimaat: samenwerking en afstemming tussen universiteitenleidt tot beter rendement. Ten slotte dient voor onderzoekers een duidelijkcarrièreperspectief te bestaan.Prof. dr. Han Moshage,Universiteit vanGroningen.In de celbiologie bestaan grofweg twee typen celdood. De één is apoptose(geprogrammeerde celdood), waarbij de cel actief een zelfdodingsprogrammauitvoert. Dit gereguleerde proces geeft ruimschoots de mogelijkheidgericht in te grijpen. Daartegenover staat necrose (passieve celdood),een proces waarbij de cel niet of nauwelijks iets kan beslissen. Het is veelaleen brute aanslag op de cel. Herstel is niet meer mogelijk. Bij de meesteMAGMA 84

DISEASE OUTCOME IN CROHN’SDISEASE, EUROPEANPOPULATION-BASED STUDIESFrank L.Wolters, Universiteit van Maastricht,28 juni 2006Zolang geen definitief therapeutisch antwoord beschikbaar isvoor patiënten met de ziekte van Crohn, blijft onderzoek naarziekte-uitkomstparameters waardevol. Dit proefschrift beschrijftde ziekte-uitkomst van patiënten met de ziekte van Crohngebaseerd op resultaten van een klinische follow-upstudiebetreffende een Europees populatie-gebaseerd cohort vanpatiënten met Inflammatoire Darmziekten. De studie is gedurendetien jaar uitgevoerd door de European CollaborativeStudy Group on Inflammatory Bowel Diseases (EC-IBD).Het overlijdensrisico van patiënten met de ziekte van Crohnin het EC-IBD-cohort werd bestudeerd en bleek 80% hogerdan verwacht gedurende de eerste tien jaar na diagnose. Dezeverhoging werd hoofdzakelijk veroorzaakt door gastro-intestinaleen postchirurgische complicaties. Oudere leeftijd bij diagnosebleek de enige onafhankelijke positieve voorspeller voormortaliteit. Eveneens werden opvlammingsrisico’s bestudeerd engerelateerd aan fenotypische kenmerken bij diagnose. Er bleekeen 77,5% non-chirurgisch en 33,5% chirurgisch opvlammingsrisico.Meer dan de helft van alle patiënten had slechts tweeopvlammingen of minder gedurende de eerste tien jaar na diagnose.Patiënten met ziektelokalisatie in de proximale tractusdigestivus en jonger dan 40 jaar bij diagnose hadden een verhoogdrisico op een opvlamming.Ten slotte werden de Noord- en Zuid-Europese centra diebetrokken waren in het cohort, vergeleken betreffende behandelingsregimesen uitkomst. Er werden belangrijke verschillenaangetoond. Bij patiënten in Zuid-Europa leidde medicamenteuzebehandeling sneller en vaker tot remissie. Patiënten uitNoord-Europa werden vaker geopereerd, maar patiënten uitZuid-Europa bleken meer baat te hebben bij een operatie,zowel ten aanzien van snellere klinische respons als ten aanzienvan lager postoperatief overlijdensrisico. Bij mogelijke verklaringenvoor deze waarnemingen zou gedacht kunnen worden aanverschillen tussen beide geografische zones in behandelstrategieënen -protocollen, genotype, rookgedrag, het vóórkomenvan parasitaire gastro-intestinale infecties en dieet.CURRICULUM VITAEFrank Wolters (Maassluis, 1966) studeerde geneeskunde aande Universiteit van Amsterdam. Hij werd van 1995 tot 2004opgeleid tot algemeen internist en MDL-arts in Eindhoven(Catharina Ziekenhuis) en Maastricht. Het promotieonderzoekwerd gestart in 1999 en gesubsidieerd door de Europese Commissie.Vanaf1 januari 2005 is hij werkzaam als MDL-arts in hetVieCuri Medisch Centrum voor Noord-Limburg.GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUXAND BELCHING REVISITEDArjan Bredenoord, Universiteit van Utrecht,22 september 2006Symptomen als brandend maagzuur en oprispingen wordenniet noodzakelijk veroorzaakt door zure reflux (pH

AFSCHEID“FROM ROAD MOVIE TO NEXT STOPReinhold W. Stockbrugger, emeritus hoogleraarGezegd is gezegd: fragmenten uiteen afscheidsrede… Zestien jaar en een maand geleden heb ik het ambt aanvaard vanhoogleraar Interne Geneeskunde en in het bijzonder de Gastro-enterologieaan de Universiteit van Maastricht. Een maand geleden heb ik dit ambtmoeten afgeven wegens het bereiken van een bepaalde leeftijdgrens. Ikbetracht dit als een tamelijk administratief proces. Bij alle psychologischenadelen van een dusdanige proces blijft voor een hoogleraar het voordeel,een streep te mogen trekken onder het verleden en een vooruitblik te doenop de toekomst. Dus!…… Dames en heren, U moet weten dat de taak van een klinisch hoogleraarredelijk gecompliceerd is. Deze is samengesteld uit (ten minste) vierdeelgebieden die in wisselende maat de hele kennis op ieder gebied vereisenen die altijd met elkaar verbonden moeten worden. Alleen op deze wijzekan een effect bereikt worden dat groter is dan de som van de vier deeleffecten.Helaas is er absoluut geen standaardopleiding voor dit beroep ofdeze beroeping. En vaak wordt het persoonlijke optimum pas bereikt tegenhet einde van een carrière, om dan plotseling en mogelijk willekeurig op tehouden. De vier deeltaken die in het vervolg een voor een worden behandeld,wil ik omschrijven met de titels:DE PATIENTEN, DE STUDENTEN, DE GENEESKUNDE, DEMENSEN EN DE CENTEN… Arts kan je worden om vele redenen. De beste is nog steeds de wenszieke mensen – patiënten – beter of zelfs gezond te maken. Gelukkig magen moet de klinisch hoogleraar deelnemen aan deze primaire artsentaak. Inhet aanstellingscontract van het Academisch Ziekenhuis Maastricht (AZM)is 60% van de werkinzet voor de patiëntenzorg gereserveerd…… Als arts plots afscheid te moeten nemen van de eigen ambulante enklinische patiënten en de dagelijkse zorg voor hen is vergelijkbaar met hetdoorsnijden van een navelstreng…… In januari 1991 werd aan mijzelf en aan mijn vervanger WimHameeteman het recht verleend om artsen op te leiden in het specialismeGastro-enterologie, nu MDL-ziekten. De eerste assistent in opleiding totspecialist werd Robert-Jan Brummer…… Tot op heden zijn er in het totaal veertien MDL-artsen volledigopgeleid door onze werkgroep en hebben verder drie een partiële opleidinggevolgd…… Nota bene: wij hebben vrienden uit eigen huis in bijna alle ziekenhuizenin Zuidoost-Nederland, een feit dat de regionale samenwerking zeerpositief heeft beïnvloed…… Een werkgroep kan vele leden hebben, voor de klinische, de wetenschappelijkeen administratieve taken. Het administreren van de groep is eenvan de taken van het hoofd. Deze taak vergt kennis, geduld, fantasie enflexibiliteit en – niet in het minst – een neus voor centen…… Het kader van de administratieve functie voor de actieve werkgroepenis in de afgelopen zestien jaren vaak gewisseld en heeft daardoor onredelijkveel administratief werk gebracht voor de klinisch en wetenschappelijkactieve leiders…… Verandering van structuren is noodzakelijk en maakt deel uit van hetgeciviliseerde levensproces.Te veel veranderingen van sociale structuren kanechter op biologische stress lijken en verbruikt inadequaat veel energie enbevordert neurotisch gedrag…… Een andere reden om hoogleraar te worden is de wens onderzoek tedoen en de kunde in je eigen gebied te vergroten…… In 2001 heeft dr. Silvia Sanduleanu haar proefschrift verdedigd, nadatzij – middels duizenden maagslijmvliesbiopten, maagsapmonsters, en bloedproeven,verwerkt met pathologische, microbiologische, biochemische enmicrobiologische methoden – meer licht in de pathogenese van zwareatrophische gastrits heeft kunnen brengen, mijn lievelingsthema binnen deMDL-kunde.Wij toonden dat het de dubbelinfectie met de maagzweerbacterieH. pylori en andere darmbacteriën is, die het maagslijmvlies afbreekt enhierdoor mogelijk de voedingsbodem bereidt voor maagkanker…Emeritus hoogleraar Reinhold W. Stockbrugger.… Hiermee ga ik in op een speciaal gebied van de MDL-ziekten, deneuro-psycho-gastro-enterologie, waarin het AZM een leidende rol heeft,MAGMA 86

niet alleen in Nederland maar zeker ook in Europa: de Medisch-PsychiatrischeUnit, in het kort Med Psych Unit…… Op de afdeling worden patiënten met zowel lichamelijke als psychischeklachten behandeld, die zich vaak in een sociaal zeer belastende situatiebevinden, regelmatig aan het einde van hun krachten zijn en waar de traditioneleklinische geneeskunde de hoop op verklaring en eventuele hulpheeft opgegeven. De unit is een typische last resort…… When I started my job as a clinical professor in Internal Medicine andGastroenterology I was immediately told that the care for IBD in the UniversityHospital Maastricht needed further attention…… I took a daring decision: under the linguistic and regional guidance of a youngspecialist in training for Gastroenterology, drs Maurice Russel – I decided on an epidemiologicalregistration of all persons suffering from IBD in the area of South Limburg…… Starting from this epidemiological effort, the interest in clinical but also basicsciences around IBD has been flourishing in our group…… Let me stand still a very short moment at this series of young and successfulinvestigators, each of them the stock from which you brew an academic career…… I think that clinical academic institutions have to profoundly reconsider theirrecruitment policy to make it possible that the enormous enthusiasm, capacity,knowledge and skills given to these young successful persons can be made available forthe flourishing of academic medicine. If not, the Netherlands will loose out comparedto other societies that are able to create better conditions for this group of excellence…INTERNATIONALE BETREKKINGEN… Now I would like to turn to the events, that have put this Division ofGastroenterology on the international map, facts that have been particularly fascinatingfor myself after the long road I traveled to Maastricht…… The best bet regarding the Inflammatory Bowel Diseases was our participationand finally the chairmanship in the European Collaborative study on IBD, shortlyEC-IBD, founded in 1989 by another immigrant to the Netherlands – Dr ShivaShivananda – together with the gastroenterologist Dr Marc van Blankenstein fromRotterdam…… Ladies and Gentlemen, this morning, after ten years of Sisyphus-like work,the chair of the EC-IBD group has been transferred to Prof Pia Munkholm from theUniversity of Copenhagen/Denmark. EC-IBD has in the meantime become theepidemiological branch of ECCO, the European Crohn’s and Colitis Organisation…… Let me speak as a Limburger about foreign politics, and particularly my relationshipwith the academic gastroenterology colleagues in the rest of the Netherlands:not all of them have understood, what it means to come as a foreigner from abroadand to build up a Division of Gastroenterology in a new-born academic center that atthe same time serves as a Town and General District Hospital. Fortunately, againstmany odds, we succeeded...… For the last six years I have filled the post of the treasurer in ASNEMGE.Together with changing presidents and secretaries we succeeded to establishASNEMGE as the true representation of about 25.000 European and MediterraneanGastroenterologist from 41 National Societies, hereby playing a decisive formativerole in the joint United European Gastroenterology Federation…NEXT STOPS… Being a full professor in a clinical discipline employs every angle of your brainand soul. In a semi-surgical branch as the gastroenterology even the body gets its part.Silvia Sanduleanu promoveert.It is depressing to retire from such a job. If you are a traveler of life, you better lookforward to your NEXT STOPs in time…… In de jaren 1985 tot 1990 had ik samen met mijn collega dr. UlrichArmbrecht in Duitsland een serie van 1166 patiënten in een revalidatiekliniekgescreend en daarbij vijf personen met colonkanker en 153 personenmet adenomata kunnen ontdekken, tot een respectievelijke kostprijs van$ 6.934 en $ 430 per casus. Het idee van soortgelijke preventie ook inNederland heeft mij niet met rust gelaten. Na veel overtuigen en lobbyenheeft de minister van Volksgezondheid – na advies van de Gezondheidsraad– het Maastrichtse colonkankerscreeningsproject als eerste in het land goedgekeurd…… De andere NEXT STOP zal voor mij 1000 km zuidelijker zijn: hetverder uitbouwen van het Problem-Based Learning in Ferrara. Negen jaargeleden ben ik met mijn gezin naar een boerderij in de Po-vlakte in Italiëverhuisd…… In 2003 werd een officieel contract gesloten tussen de medischefaculteiten van Ferrara en Maastricht voor een uitgebreide educatievesamenwerking. In de twee daaropvolgende academische jaren studeerdentien Ferrara-studenten in Maastricht en twintig Maastrichtse studenten inFerrara, gebruikmakend of van bestaande Engelstalige blokken of vanNederlandse blokken vertaald naar het Engels……Als voorlopige kroon op het werk werd uiteindelijk door collegaRicci en mij een volledig nieuw blok ontwikkeld: het keuzeblok Abdominalcomplaints, outside Europe and North America, dat jongsleden de eerste keervoor twintig Maastrichtse en vier Ferrara-studenten in Ferrara werd gegeven.Het blok heeft als inhoud de diversiteit van de ziektes in ontwikkeldeen ontwikkelende landen, alsmede de invloed van geografische, klimatologische,economische en politieke factoren op gezondheid en zorg…CONCLUSIE, NATUURLIJK IN HET ITALIAANS!… Fortunatamente i veri giovani – docenti e studenti – hanno una voglia ecapacita di tolleranza e flessibilita molto alta e rinforzano un processo che nel contestoEuropeo ma anche globalmente e essenziale per la sopravivenza della nostra propriacultura colla sua filosofia, bellezza e liberta mentale. Con questo i miei sinceri complimentiper i membri delle due facolta che hanno participato allo scambio accademicocon lavoro, fantasia e colla voglia di contribuire al tessuto umano di un nuovo rinascimentoEuropeo…MAGMA 87

AFSCHEIDDe MDL-zorg in het VUmc heeft 29 september jl. een enormeimpuls gekregen. De nieuwe functiepoliklinische zorgeenheidMDL werd geopend. Hiermee is 1400 m 2 beschikbaar gekomenvoor de MDL, wat de afdeling – die altijd te klein behuisd is geweest – eenenorme doorstartmogelijkheid geeft.GESCHIEDENISIn 1980 arriveerde Stephan Meuwissen als hoogleraar MDL, toen noggastro-enterologie, in het VUmc. In de 22 jaar van zijn regeerperiode konveel wetenschappelijk werk, met name zuurgerelateerd, worden geproduceerd.Hoogtepunten hierin waren proefschriften van Elly Klinkenberg,Ernst Kuipers over PPI en Helicobacter en Gerd Bouma over IBD. De afdelingwerd binnen het cluster bewust klein gehouden als gevolg van de stammenstrijdmet de algemene interne geneeskunde. Met de komst van ChrisMulder, die ook zijn butsen in dezen heeft opgelopen, kon een nieuwbegin worden gemaakt. Richelle Felt kwam terug uit Rotterdam enMaarten Jacobs versterkte de staf. De MDL-groep bestaat hiermee uit zesfte’s en zeven stafleden.De samenwerking met de interne geneeskunde binnen het gezamenlijkecluster van dermatologen, reumatologen, longartsen, internisten en MDLartsenverloopt goed.In 2003 met de komst van het nieuwe afdelingshoofd werd de intentieuitgesproken een nieuwe afdeling endoscopiepolikliniek te bouwen binnenhet bestaande VUmc-gebouw vóór medio 2009.NIEUWBOUWVUmc: trotse eigenaar van eennieuwe MDL-afdelingIn 2005 kwam er een versnelling in deze plannen, doordat de afdelingletterlijk uit zijn jas groeide. Drie tot vier stafleden, assistenten en aio’s opéén kamer van 16 m 2 was te veel van het goede. Endoscopie kon verrichtworden in drie kamers, voor noodgevallen uit te breiden met een vierdeinsufficiënte kamer. Een nieuwe afdeling werd snel en doeltreffend ontworpendoor Willem Wismeyer in samenwerking met Maarten Jacobs, werkplekmanager,en Truus van der Meulen (verpleegkundig hoofd).Deze afdeling werd betrokken op 29 september 2006 en bestaat uit zesendoscopiekamers. Daarnaast beschikt de afdeling over zes polikliniekkamers,vijf ruime stafkamers en drie kamers voor assistenten en aio’s. Deuitslaapzaal met twaalf bedden en een klinische observatieruimte voor driebedden zetten als ware een kroon op de afdeling. De afsprakenbalie is eenecht visitekaartje geworden.artsen rekenen wij erop een aantal zij-instromers extra te kunnen opleiden.Het nieuwe curriculum van het VUmc voor medicijnen vergt veel vande afdeling.Wij organiseren voor de derdejaars met de hoogste cijfers voorons vak één keer per jaar een lunch en nemen een aantal aan als studentassistentvoor research. De opleiding MDL, waarvoor tot 2002 drie á vierassistenten konden worden opgeleid, is inmiddels uitgebreid tot twaalf àdertien assistenten, waarvan zeven à acht in het VUmc en vijf in de geassocieerderegionale ziekenhuizen (KG Haarlem, opleider René van der Hulst;Lucas/Andreas Amsterdam, opleider Erik Wesdorp; MCA te Alkmaar, HansTuynman). De afdeling bespreekt de voortgang en aannames van de assistententweemaal per jaar in regionaal verband.HET AMSTERDAMSE GUT-LEVENNiet alleen binnen de muren van het VUmc is het plezierig vertoeven,ook ín Amsterdam is het leven prima. De samenwerking met de ziekenhuizenbinnen de GUT-club dient te worden genoemd. De assistenten van hetVUmc en het AMC regelen een deel van hun eigen scholing in gezamenlijkheidvia DDSEP.De komende jaren wil de MDL VUmc de omvang van het specialismeverder uitbouwen. De huidige jas (de nieuwbouw) is groot.Wij gaan ervanuit, dat wij de komende jaren kunnen groeien naar negen à tien fte’s MDL.Een deel van deze vacatures moet officieel gefaciliteerd worden, maar metde huidige groei en inkomsten van de afdeling lijkt dit onontkoombaar.Eén van de problemen was tot op heden dat wij over onvoldoende beddenop de afdeling klinisch konden beschikken. Wij denken de opnamesqua capaciteit in de komende jaren te kunnen verdubbelen.Met de komst van Jeroen Meijerink naast Miquel Cuesta lijkt de toekomstvan de laparoscopische abdominale chirurgie gunstig.Tot nu toe kondenwij slechts een beperkt aantal laparoscopische slokdarmresecties per jaarverrichten. Het nieuwe OK-centrum kan dit veranderen.Wij hopen u over enige jaren over ons doen en laten nog eens te kunnenvoorlichten. MDL-artsen die een (nieuwe) afdeling gaan verbouwen,moeten vooral komen kijken.OPLEIDINGDe afdeling beschikt nu over vijf klinische aio’s die onderzoek doennaar Peutz Jegher, thiopurines, diverticulair lijden, colonkankerscreeningsepidemiologieen prodromale verschijnselen van T-cellymfomen en binnenkortNASH en auto-immuunleverlijden. Er zal naar worden gestreefd deinstroom van aio’s klinisch parallel te laten verlopen aan de uitstrooi naar deopleiding voor MDL-artsen. Dit betekent dat in principe de komende jarenvrijwel geen arts-assistenten MDL worden aangenomen die niet eerst tweejaar basaal onderzoek hebben verricht.Voor het huidige tekort aan MDL-MAGMA 88