layout magma 4 2001 def - Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

More documents

Recommendations

Info

$Samenvatting proefschrift Wieke H.M. Verbeek 'Refractory Coeliac ...$

ENDOSCOPIEDPercutane endoscopischejejunostomie: indicaties en technieke percutane endoscopische jejunostomie (PEJ) werd twintig jaargeleden voor het eerst beschreven(1). Toch is deze techniek langniet zo in zwang als de percutane endoscopische gastrostomie(PEG). Het voordeel boven een PEG met verlenging in het jejunum (PEGJ)is naast de grotere diameter van de katheter ook het afwezige risico voordyslocatie van de katheter naar de maag.Vergelijkende studies zijn dan ookin voordeel van de PEJ (2) .Tabel 1. Indicaties en contra-indicaties voor PEJ (3;4)Indicaties1. Obstructie van de maag of gastroparese2. Aspiratie of hoog risico hierop3. Status na maagresectie of gastro-enterostomie4. Buismaagreconstructie5. Patiënten met complicaties van acute of chronische pancreatitis6. Duodenale obstructieContra-indicaties1. Forse ascites2. Stollingstoornissen die niet zijn te corrigeren3. Onmogelijkheid om informed consent te krijgen4. DarmperforatieDE TECHNIEKDe patiënt krijgt profylactisch antibiotica één uur voor de procedure.Totnu toe hebben wij ervoor gekozen de procedures onder algehele narcose uitte voeren, omdat de belasting voor de patiënt aanzienlijk is én het cruciaal isdat de patiënt stil ligt. Wij gebruiken standaard een 20 Fr. PEG-katheter(MIC-PEG van Medi Globe).Na introductie van de (kinder)coloscoop in het jejunum gaat men opzoek naar diafanie, terwijl de scoop verder geïntroduceerd wordt. Dit is vaakhet geval linksboven in de buik en meer lateraal dan bij een PEG-plaatsing,soms zelfs in de flank, waar het onmogelijk is voor de patiënt om de PEJ teverzorgen. Druk met één vinger op de buik, waarbij de impressie in hetlumen van de darm wordt gezien (fig. B). Dit is soms de enige manier omeen geschikte punctieplaats te vinden.Als deze eenmaal is bepaald, moet snelworden gehandeld om verplaatsing van de darm ten gevolge van de peristaltiekte voorkomen. Belangrijk is dat een dunne naald (21G) wordt gebruiktom de darm aan te prikken onder negatieve druk. Daarbij mag geen lekkagevan gas optreden voordat het darmlumen wordt bereikt, omdat andersmogelijk een voorliggende darmlis is geperforeerd. Als de naald zichtbaar is,wordt deze met een lis gefixeerd tegen de buikwand (4) (fig. C). De darmwordt nu aangeprikt met de trocarnaald langs de dunne naald door hetzelfdetraject (fig. D). Als deze zichtbaar is, wordt de lis verplaatst van dedunne naald naar de trocarnaald. Van belang is om de trocar strak aan tetrekken met de lis, zodat die niet loslaat, maar niet zo strak dat er een knikin de katheter ontstaat als de naald eruitgaat, omdat dan geen draad meer inte brengen is.Vervolgens is de procedure gelijk aan PEG-plaatsing. Herintroductievan de scoop om de insteekplaats te inspecteren, is niet noodzakelijk,tenzij er veel weerstand nodig is geweest of als de markering op dekatheter niet overeenkomt met de geschatte dikte van de buikwand (normaal2-3 cm).Bepalen van de punctieplaats met behulp van echo (5) en doorlichting (6)is beschreven, maar hiermee hebben wij geen ervaring. Maple et al. 2006hebben retrospectief aan de hand van CT-scans geprobeerd te voorspellen ofde punctie succesvol zou zijn: de voorspellende waarde hiervan bleekbeperkt. Wel hadden patiënten met een dikke buikwand minder kans opsuccesvolle plaatsing(7).Vier uur na plaatsing kan worden gestart met toedienen van water en natwaalf uur met sondevoeding. Na ongeveer vier weken is het fisteltrajectgevormd en kan de katheter worden gewisseld voor een ballonkatheter.Totnu toe hebben we dit endoscopisch gedaan, maar er zijn ook centra die ditmet tractie doen (3) .Wij gebruiken de helft van het volume dat in de ballonkan, om te voorkomen dat het lumen obstrueert.Afgelopen anderhalf jaar hebben we bij acht patiënten geprobeerd eenPEJ te plaatsen. Het is belangrijk dat de patiënt al bewezen heeft sondevoedingte kunnen verdragen in het jejunum via een neus-jejunumsonde. Bijzeven van onze patiënten was sprake van maagontledingsstoornissen, éénpatient had een pharynxcarcinoom en status na een Billroth II-operatie. In50% van de patiënten (N=4) kon een veilige punctieplaats worden gevonden,zodat de plaatsing ongecompliceerd kon worden verricht. Bij de anderevier werd geen poging gedaan op te prikken, omdat geen diafanie werd verkregendan wel op een plek waar het onmogelijk was voor de patiënt om destomie te gebruiken. In de grootste serie die tot nu is gepubliceerd – deMayo Kliniek – was het succespercentage 68% (8) .In aanvulling hierop hebben we inmiddels volgens dezelfde techniek –middels coloscopie – succesvol een PEC geplaatst in het coecum bij eenpatiënt met onbehandelbare obstipatie, voor het geven van laxantia en terdesufflatie.Jon Kristinsson en Geert WantenUniversitair Medisch Centrum St. Radboud, NijmegenLITERATUUR(1) Ponsky JL, Aszodi A. Percutaneous endoscopic jejunostomy. Am JGastroenterol 1984 February;79(2):113-6.(2) Fan AC, Baron TH, Rumalla A, Harewood GC. Comparison of directpercutaneous endoscopic jejunostomy and PEG with jejunal extension.Gastrointest Endosc 2002 December;56(6):890-4.(3) Baron TH. Direct percutaneous endoscopic jejunostomy. Am J Gastroenterol2006 July;101(7):1407-9.(4) Varadarajulu S, Delegge MH. Use of a 19-gauge injection needle as aguide for direct percutaneous endoscopic jejunostomy tube placement.Gastrointest Endosc 2003 June;57(7):942-5.MAGMA 80
(5) Sharma VK, Close T, Bynoe R,Vasudeva R. Ultrasound-assisted directpercutaneous endoscopic jejunostomy (DPEJ) tube placement. SurgEndosc 2000 February;14(2):203-4.(6) Shetzline MA, Suhocki PV, Workman MJ. Direct percutaneous endoscopicjejunostomy with small bowel enteroscopy and fluoroscopy.Gastrointest Endosc 2001 May;53(6):633-8.(7) Maple JT, Petersen BT, Baron TH, Harewood GC, Johnson CD, SchmitGD. Abdominal CT as a predictor of outcome before attempted directpercutaneous endoscopic jejunostomy. Gastrointest Endosc 2006March;63(3):424-30.(8) Maple JT, Petersen BT, Baron TH, Gostout CJ, Wong Kee Song LM,Buttar NS. Direct percutaneous endoscopic jejunostomy: outcomes in307 consecutive attempts. Am J Gastroenterol 2005 December;100(12):2681-8.A. Coecum tegenover de klep van Bauhini. B. Impressie met één vinger.C. 21G-naald met lis gepakt. D. Trocarnaald langs de dunne naald.E. De draad met de lis gepakt. F. Na plaatsing.NEW YORK5th Avenue 720, Abercrombieand Croft:keiharde muziek, bij deingang een mooie dansendejongen metontbloot bovenlijf. MijnBART ELSMANdochter verdwijnt in deduistere winkel en laat me achter in één van degrote leren fauteuils. Ik voel me ouder dan ooit.Tegenover me zit een Chinese leeftijdsgenoot,die me begripvol toeknikt. Hij heeft vijf tasjesnaast zijn stoel: Zara, Gap, Banana Republic,Bloomingdale, Starbucks.Ik droom weg, terug naar Amsterdam: eenscène van enkele jaren geleden. Ik kom’s avonds een endoscopiekamer binnen. Middenin de kamer een lijkbleke patiënt, die aan zijn lotlijkt overgelaten. En overal bloed: in bed, op degrond. Verpleegkundigen en artsen zittengeknield rond een plas bloed: Han Lameris iseen contactlens kwijt.Het terugvinden van die contactlens bleek bepalendvoor de prognose van die patiënt.COLUMNSteeds vaker doen we een beroep op de interventieradiologenals het ons niet lukt een bloedinguit een ulcus endoscopisch te behandelen.Embolisatie is meestal succesvol en zij doenhet ook midden in de nacht met veel geduld enzonodig opnieuw. Tot een operatie hoeft hetvrijwel nooit meer te komen. Het is eigenlijk tijdvoor een RCT: endoscopische haemostaseversus embolisatie als eerste behandeling.Toch eens over praten als ik terug ben.Ik kijk op mijn horloge. Ik zit hier al meer daneen uur. De Chinese man is verdwenen. Mijndochter gooit negen kledingstukken over meheen. Ik mag mee naar de kassa. Ik schuif decreditcard door de gleuf: altijd eerst met de verkeerdekant. Dan mag ik met een staafje eenhandtekening zetten op een elektronischschermpje. “Dank je wel, pappa”. Een kus.We gaan koffie drinken. Ik denk niet meer aanHan Lameris.MAGMA 81
Page 7 and 8: die spontaan een colitis ontwikkele
Page 9 and 10: zoek richt zich op het effect van d
Page 11 and 12: gemodificeerde bacteriën. Doel is
Page 13 and 14: adv.MAGMA 77
Page 15: tie zijn, indien er wordt opgeschaa
Page 19 and 20: Prof. dr. GuyBoeckxstaens,Universit
Page 21 and 22: DISEASE OUTCOME IN CROHN’SDISEASE
Page 23 and 24: niet alleen in Nederland maar zeker

layout magma 4 2001 def - Genootschap van Maag-Darm-Leverartsen

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?