Aanvraag om kraamgeld voor werknemers (Model E) (pdf) - Xerius

T 078 15 40 25F 078 15 50 25www.xerius.bekinderbijslag@xerius.beAanvraag om kraamgeldvoor werknemersModel EDossiernummer /Met dit formulier vraagt u kraamgeld aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide ofgepensioneerd is, blijft voor de Kinderbijslagwet werknemer.Wanneer een formulier 'Aanvraag om kraamgeld' indienen?Meestal is het niet nodig een aanvraagformulier in te vullen. U kunt ook telefonisch of per mail, fax of brief kinderbijslagaanvragen. In vele gevallen onderzoekt het kinderbijslagfonds uw recht uit eigen beweging op basis vaninformatie die het zelf ontvangt van de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid of van een ander kinderbijslagfondsof een sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen. Een aanvraagformulier invullen kan wel het onderzoekversnellen als het kinderbijslagfonds niet over alle gegevens beschikt (kraamgeld eerste geboorte, aankomst inBelgië enz.). Stuur daarom een aanvraagformulier dat u van het kinderbijslag ontvangt zo vlug mogelijk ingevuldterug. Bezorg het kinderbijslagfonds ook altijd de aanvullende gegevens die het vraagt.Wie moet het kraamgeld aanvragen?In deze volgorde:• 1° de vader van het kind,• 2° de moeder,• 3° de oudste van de volgende personen:• de partner van de moeder,• een grootouder van het kind (als die tot het gezin behoort),• een oom of tante van het kind (als die tot het gezin behoort),• 4° een (half-)broer of (half-)zus van het kind.Aanvraag-om-kraamgeld-voor werknemers-Model E-20130619Wanneer en hoe het kraamgeld aanvragen?• Vanaf de 6e maand van de zwangerschap kunt u het kraamgeld aanvragen bij uw kinderbijslagfonds. Uontvangt het kraamgeld dan ten vroegste 2 maanden voor de vermoedelijke geboortedatum. Bij de aangiftevan de geboorte geeft de dienst Bevolking het 'geboortebewijs om het kraamgeld te bekomen krachtens dewetgevingen inzake gezinsbijslag' af. Dat origineel attest moet u bezorgen aan het kinderbijslagfonds datintussen het kraamgeld betaald heeft.• U kunt het kraamgeld ook na de geboorte aanvragen. Stuur dan het origineel 'geboortebewijs om het kraamgeldte bekomen krachtens de wetgevingen inzake gezinsbijslag' samen met dit formulier naar uw kinderbijslagfonds.Als u uw kinderbijslagfonds niet kent, vraag het aan uw huidige of laatste werkgever.Heeft u vragen?Neem contact op met ons kinderbijslagfonds voor informatie over uw kinderbijslagdossier, onze klantverantwoordelijkenhelpen u graag verder. Voor algemene informatie over kinderbijslag kunt u ook terecht op www.xerius.be.2000 Antwerpen - Brouwersvliet 4 bus 3 | Openingsuren 7u30 - 16u308200 Brugge - Gistelsesteenweg 294 bus 201 | 1030 Brussel/Bruxelles - Koningsstraat 269, Rue Royale9000 Gent - St-Pietersplein 60a bus 1 | 3500 Hasselt - Ilgatlaan 19 | 2200 Herentals - Augustijnenlaan 2a8500 Kortrijk - Kennedypark 33b | 2800 Mechelen - Stationsstraat 61 | 2300 Turnhout - Vogelzang 1 bus1Telefonisch steeds bereikbaar van 08u tot 12u en van 13u tot 16u.Openingsuren8u - 12u13u - 16uKinderbijslag voor werknemersE 1/6

Dossiernummer /1 Uw persoonsgegevens van de aanvrager (Voor een vrouw de meisjesnaam.)VoornaamNaamRijksregisternummer(zie achterkant identiteitskaart)man vrouw Nationaliteit GeboortedatumStraat Nummer BusPostcode Plaats LandTelefoonE-mail2 Uw huidige gezinssituatie (Mogelijk moet u meer dan één situatie aankruisen.)gehuwd sindsmetrijksregisternummersamenwonend sindsmetrijksregisternummerwettelijk gescheiden sindsvangeboortedatumfeitelijk gescheiden sindsvangeboortedatumongehuwdweduwe/weduwnaar vanoverleden opte(zie achterkant identiteitskaart)(zie achterkant identiteitskaart)3 Ouders van het kindHoe bent u aan het kind verwant?wettelijke vadersamenwonend met de moeder Ga naar punt 4niet samenwonend met de moeder Ga naar punt 3.3moeder Ga naar punt 3.1andere band Ga naar punt 3.2 (bv. broer, grootmoeder, stiefvader enz.)3.1 U vraagt kraamgeld aan als moeder. (Vul hierna de gegevens in over de wettelijke vader.)VoornaamNaamRijksregisternummerAdres (Enkel als het verschilt van de gegevens in rubriek 1)(zie achterkant identiteitskaart)Straat Nummer BusPostcode Plaats LandIs hij zelfstandige? nee jaIs hij zonder beroep? nee jaIs hij overleden? nee jaAndere situatie (Bv. werknemer, sociale uitkering, enz.) Ga naar punt 4Kinderbijslag voor werknemersE 2/6

3.2 Vul hierna de gegevens in van de wettelijke vaderWettelijke vaderNaamRijksregisternummer(zie achterkant identiteitskaart)Straat Nummer BusPostcode Plaats LandIs hij zelfstandige? nee jaIs hij zonder beroep? nee jaIs hij overleden? nee jaAndere situatie (Bv. werknemer, sociale uitkering, enz.)3.3 Vul hierna de gegevens in van de wettelijke moederVoornaam moederMeisjesnaamRijksregisternummer(zie achterkant identiteitskaart)Straat Nummer BusPostcode Plaats LandIs zij zelfstandige? nee jaIs zij zonder beroep? nee jaIs zij overleden? nee jaAndere situatie (Bv. werknemer, sociale uitkering, enz.)4 Eerste of volgend kind?Is het kind het eerste kind van de moeder? nee ja(Tel ook doodgeboren en overleden kinderen mee.)Is het kind het eerste kind van de vader? nee ja(Tel ook doodgeboren en overleden kinderen mee.)Heeft de vader en/of de moeder een kind geadopteerd? nee jaHebt u al recht op kinderbijslag voor een ander kind? nee ja Ga naar punt 75 Uw huidige beroepssituatiewerknemerNaam werkgeverStraat Nummer BusPostcode Plaats LandwerkloosNaam uitkeringsinstelling (Plaatselijk kantoor)Straat Nummer BusPostcode Plaats Landgepensioneerd (Voeg een kopie bij van uw pensioenbrevet of van de kennisgeving van uw pensioen, tenzij u dat al ingediend hebt.)ziekte- of invaliditeitsuitkering betaald door: (naam en adres ziekenfonds of een kleefstrookje van het ziekenfonds aanbrengen)andere situatieKinderbijslag voor werknemersE 3/6

Naam en adres van uw laatste werkgever, als u werkloos of gepensioneerd bent, of een ziekte- ofinvaliditeitsuitkering ontvangt?Naam werkgeverStraat Nummer BusPostcode Plaats LandDatum in dienstDatum uit dienstBent u ook zelfstandige of helper van een zelfstandige?nee jaBent u minstens 66% gehandicapt?nee ja, sindsZo ja, mijn handicap is erkend door (naam en adres instelling)NaamStraat Nummer BusPostcode Plaats LandOntvangt u een uitkering van die instelling?nee ja6 Huidige beroepssituatie van uw (huwelijks)partnerIs uw (huwelijks)partner zelfstandige of helper van een zelfstandige?nee jaWerkt uw (huwelijks)partner voor een internationale organisatie? (Europese instellingen, NAVO, enz.)nee ja, bijWerkt uw (huwelijks)partner buiten België?neeja (land)Ontvangt uw (huwelijks)partner een buitenlandse sociale uitkering?nee ja, uit (land)7 Al kraamgeld of adoptiepremie aangevraagd ?Is er al kraamgeld of een adoptiepremie aangevraagd voor het kind?nee ja, door (naam en adres instelling)NaamStraat Nummer BusPostcode Plaats LandDossiernummerKinderbijslag voor werknemersE 4/6

8 OndertekeningIk heb de informatie bij dit formulier gelezen.Ik verklaar deze aanvraag naar waarheid ingevuld te hebben.DatumHandtekeningElke wijziging in de gezinssituatie of in de situatie van de kinderen moet u ons zo snel mogleijk melden. Ukan dat doen per brief, telefoon, fax, email, ... .Is het kind al geboren, voeg dan het origineel geboortebewijs 'geboortebewijs om het kraamgeld tebekomen bekrachtens de wetgevingen inzake gezinsbijslag' bij deze aanvraag.Is het kind nog niet geboren, laat dan de dokter of de vroedkundige rubriek 9 hieronder invullen vóór uons deze aanvraag terugstuurt. Na de geboorte moet u ons zo snel mogelijk het origineel 'geboortebewijs omhet kraamgeld te bekomen krachtens de wetgevingen inzake gezinsbijslag' bezorgen.9 Verklaring van de dokter of de vroedkundigeOndergetekendedoctor in de geneeskunde/vroedkundige, verklaart datal minstens 5 maanden zwanger is en dat de geboorte vermoedelijk plaats zal vinden opMevrouw verwacht eenDatumStempel-ling. (Enkel invullen wanneer de geboorte van een meerling verwacht wordt.)Handtekening10 Betaling van de kinderbijslagHet kraamgeld wordt betaald aan de moeder. Het bedrag kan op een bankrekening gestort worden ofbetaald worden per circulaire cheque. Storting op een bankrekening is makkelijker, veiliger en kostenloos.Voor betaling op een bankrekening: Vul hieronder het rekeningnummer in en laat de verklaring op pagina 6invullen door de financiële instelling.Ik ondergetekende, (Voor een vrouw de meisjesnaam.)VoornaamNaamvraag dat mijn kinderbijslag gestort wordt op rekeningnummerIBANBIC(Storting op een bankrekening biedt de beste bescherming tegen diefstal of verlies. Bovendien bent u beschermd tegen een mogelijk beslag op derekening.)op naam vanHandtekeningmijzelfmijzelf enKinderbijslag voor werknemersE 5/6

11 In te vullen door uw financiële instellingVoor een rekening op naam van één rekeninghouderWij verklaren dat rekeningnummerIBANBICop naam staat vanStraat Nummer BusPostcode Plaats LandVoor een rekening op naam van twee rekeninghoudersWij verklaren dat de handtekening vanvolstaat om te beschikken over rekeningnummerIBANBICdie op naam staat vanStraat Nummer BusPostcode Plaats LandenStraat Nummer BusPostcode Plaats LandDatumHandtekeningStempelDeze gegevens worden gevraagd om de kinderbijslag te kunnen betalen. Wilt u de gegevens dieover u bewaard worden inkijken of verbeteren, neem dan gerust contact op met onze diensten.Kinderbijslag voor werknemersE 6/6