Aanvraag om adoptiepremie voor werknemers (Model Eter) - Xerius

T 078 15 40 25F 078 15 50 25www.xerius.bekinderbijslag@xerius.beAanvraag om adoptiepremie voorwerknemersModel E-terDossiernummer /Met dit formulier vraagt u een adoptiepremie aan als werknemer. Wie als werknemer werkloos, invalide ofgepensioneerd is, blijft voor de Kinderbijslagwet werknemer. De aanvrager kan de adoptant (m/v) zelf ofdiens (huwelijks)partner zijn.Wanneer een formulier 'Aanvraag om adoptiepremie' indienen?Meestal is het niet nodig een aanvraagformulier in te vullen. U kunt ook telefonisch of per mail, fax of brief kinderbijslagaanvragen. In vele gevallen onderzoekt het kinderbijslagfonds uw recht uit eigen beweging op basisvan informatie die het zelf ontvangt van de Kruispuntbank van de Sociale Zekerheid of van een ander kinderbijslagfondsof een sociaal verzekeringsfonds voor zelfstandigen. Een aanvraagformulier invullen kan wel hetonderzoek versnellen als het kinderbijslagfonds niet over alle gegevens beschikt (kraamgeld eerste geboorte,aankomst in België enz.). Stuur daarom een aanvraagformulier dat u van het kinderbijslag ontvangt zo vlugmogelijk ingevuld terug. Bezorg het kinderbijslagfonds ook altijd de aanvullende gegevens die het vraagt.Voorwaarden?• Voor een adoptie in België moet bij de rechtbank een verzoekschrift om adoptie ingediend zijn.• Voor een adoptie in het buitenland:• moet in het buitenland een adoptieakte ondertekend zijn• moet de Belgische rechtbank de geschiktheid tot adoptie vastgesteld hebben als het gaat om eenminder-jarig kind. Voor een meerderjarig kind volstaat de buitenlandse adoptieakte.• Het kind moet tot het gezin van de adoptant in België behoren.• Als het kind ouder is dan 18 jaar moet het nog studeren, met een leercontract werken of ingeschreven zijnals werkzoekende. Ook voor gehandicapte kinderen tot 21 jaar kan een adoptiepremie betaald worden.• Per gezin kan voor een kind maar één enkele adoptiepremie betaald worden.• Er mag voor het kind nog geen kraamgeld of adoptiepremie betaald zijn aan de adoptant of diens(huwelijks)partner.Aanvraag-om-adoptiepremie-voor-werknemers-Model E-ter-20130530Wie ontvangt de adoptiepremie?De adoptiepremie wordt betaald aan wie het kind geadopteerd heeft. (Huwelijks)partners die samen eenkind geadopteerd hebben, bepalen zelf wie van beiden de premie ontvangt.Als ze niet beslissen of als er betwisting is, wordt de premie betaald:• aan de vrouw als de partners van verschillend geslacht zijn,• aan de oudste van beide (huwelijks)partners van hetzelfde geslacht.Heeft u vragen?Neem contact op met ons kinderbijslagfonds voor informatie over uw kinderbijslagdossier, onze klantverantwoordelijkenhelpen u graag verder. Voor algemene informatie over kinderbijslag kunt u ook terecht opwww.xerius.be.2000 Antwerpen - Brouwersvliet 4 bus 3 | Openingsuren 7u30 - 16u308200 Brugge - Gistelsesteenweg 294 bus 201 | 1030 Brussel/Bruxelles - Koningsstraat 269, Rue Royale9000 Gent - St-Pietersplein 60a bus 1 | 3500 Hasselt - Ilgatlaan 19 | 2200 Herentals - Augustijnenlaan 2a8500 Kortrijk - Kennedypark 33b | 2800 Mechelen - Stationsstraat 61 | 2300 Turnhout - Vogelzang 1 bus1Telefonisch steeds bereikbaar van 08u tot 12u en van 13u tot 16u.Openingsuren8u - 12u13u - 16uKinderbijslag voor werknemersE-ter 1/4

Dossiernummer /1 Uw persoonsgegevens van de aanvrager (Voor een vrouw de meisjesnaam.)VoornaamNaamRijksregisternummer(zie achterkant identiteitskaart)man vrouw Nationaliteit GeboortedatumStraat Nummer BusPostcode Plaats LandTelefoonE-mail2 Uw gezinssituatie (Mogelijk moet u meer dan één situatie aankruisen.)gehuwd sindsmetrijksregisternummersamenwonend sindsmetrijksregisternummer(zie achterkant identiteitskaart)(zie achterkant identiteitskaart)Hebt u een schriftelijke verklaring wettelijke samenwoning gedaan bij de burgerlijke stand van de gemeente?nee ja, sinds metgeboortedatumwettelijk gescheiden sindsvangeboortedatumfeitelijk gescheiden sindsvangeboortedatumongehuwdweduwe/weduwnaar vanoverleden opte3 Uw huidige beroepssituatieUw beroepssituatiewerknemergepensioneerd werknemerwerklooszelfstandigeandere situatieBeroepssituatie van uw (huwelijks)partnerwerknemergepensioneerd werknemerwerklooszelfstandigeandere situatieUw werkgever (Uw laatste werkgever als u op dit ogenblik niet werkt.)NaamStraat Nummer BusPostcode Plaats LandKinderbijslag voor werknemersE-ter 2/4

4 Het kind voor wie u een adoptiepremie aanvraagtVoornaamNaamGeboorteplaatsGeboortedatumRijksregisternummerHet kind is in mijn gezin sinds(zie achterkant identiteitskaart)5 Welke documenten meesturenVoor een adoptie in BelgiëVoeg een kopie bij van het verzoekschrift om adoptie ingediend bij de rechtbank.Voor de adoptie van een minderjarig kind in het buitenlandVoeg een kopie bij van : • de vaststelling van de geschiktheid tot adoptie door de Belgische rechtbank.• de buitenlandse adoptieakte.Voor de adoptie van een meerderjarig kind in het buitenlandVoeg een kopie bij van de buitenlandse adoptieakte.6 Al kraamgeld of een adoptiepremie betaaldIs er al kraamgeld of een adoptiepremie betaald voor het kind aan uzelf of uw (huwelijks)partner?nee ja, door (naam en adres instelling)NaamStraat Nummer BusPostcode Plaats LandDossiernummer7 Adoptie door beide (huwelijks)partnersAls u het kind samen met uw (huwelijks)partner geadopteerd hebt, geef dan hiernaast op wie van ubeiden de adoptiepremie wenst te ontvangen.VoornaamNaamVoor betaling op een bankrekeningDe persoon wiens naam hier ingevuld is, vult op pagina 4 zijn/haar bankrekeningnummer in en laat de verklaring door uw financiële instelling invullen.8 OndertekeningIk heb de informatie bij dit formulier gelezen.Ik verklaar deze aanvraag naar waarheid ingevuld te hebben.Ik stuurbijlage(n) mee.DatumHandtekening van de aanvragerHandtekening van de (huwelijks)partnerDe (huwelijks)partner moet alleen ondertekenen als beiden samen het kindgeadopteerd hebben.Elke wijziging in de gezinssituatie of in de situatie van de kinderen moet u ons zo snel mogleijk melden. Ukan dat doen per brief, telefoon, fax, email, ... .Kinderbijslag voor werknemersE-ter 3/4