03.01.2013 Views

ProceeDiNgsboek - Universiteit Utrecht

ProceeDiNgsboek - Universiteit Utrecht

ProceeDiNgsboek - Universiteit Utrecht

SHOW MORE
SHOW LESS

Create successful ePaper yourself

Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.

<strong>ProceeDiNgsboek</strong><br />

32 e UKG-avoNd 3 mei 2012<br />

Programma<br />

• Leverziekten: wat heb je aan bloeduitslagen en hoeveel onderzoek<br />

is nodig om goede therapie te kunnen vaststellen?<br />

Jan Rothuizen<br />

• Do’s en don’t’s bij diarree; Hoe zwart-wit is het<br />

Ronald van Noort<br />

• Nutritionele therapie bij lever- en maagdarmpatienten<br />

Ronald Jan Corbee<br />

Faculteit<br />

Diergeneeskunde<br />

<strong>Universiteit</strong>skliniek<br />

voor Gezelschapsdieren


INHOUD/PROGRAMMA<br />

19.15 uur Ontvangst<br />

19.45 uur Voorwoord en nieuwsmeldingen<br />

UKG-AVOND 3 MEI 2012<br />

19.50 uur Leverziekten: wat heb je aan bloeduitslagen en hoeveel onderzoek is nodig om<br />

goede therapie te kunnen vaststellen? ....................................Prof.DR. JAN ROTHUIZEN, 3<br />

20.35 uur Do’s en don’t’s bij diarree; Hoe zwart-wit is het..............................................<br />

..............................................................................................DRS. RONALD VAN NOORT, 19<br />

21.20 uur Pauze<br />

21.45 uur Nutritionele therapie bij lever- en maagdarmpatienten...................................<br />

.............................................................................................DRS. RONALD JAN CORBEE, 45<br />

22.30 uur Vraag en antwoord met na afloop een borrel met hapjes<br />

23.00 uur Einde


LEVERZIEKTEN: WAT HEB JE AAN BLOEDUITSLAGEN EN HOEVEEL IS NODIG<br />

OM GOEDE THERAPIE TE KUNNEN VASTSTELLEN?<br />

PROF.DR. JAN ROTHUIZEN<br />

Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren, Faculteit Diergeneeskunde, <strong>Universiteit</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

3


Hepatic patients: patients:<br />

the diagnostic and therapeutic<br />

approach<br />

Jan Rothuizen<br />

& Robert Favier & Hille Fieten<br />

DIAGNOSIS OF LIVER DISEASE<br />

• History<br />

• Physical examination<br />

• Blood<br />

• Ultrasonography<br />

• Liver biopsy after coagulation test<br />

– WSAVA standards<br />

DIAGNOSIS OF LIVER DISEASES<br />

• Parenchymal liver diseases<br />

• Biliary diseases (intra- (intra and extrahepatic bile<br />

system)<br />

• Circulatory liver diseases<br />

4


SYMPTOMS IN DOGS<br />

• Nausea: vomiting, reduced appetite<br />

• Weight loss<br />

• Apathy, decreased endurance<br />

• Polydipsia and polyuria<br />

• Icterus (10-15%) (10 15%)<br />

• Hepatic encephalopathy<br />

• Ascites<br />

• Painful urination<br />

• Bleeding tendency<br />

SYMPTOMS IN CATS<br />

• Vomiting<br />

• Anorexia<br />

• Weight loss<br />

• Lethargy<br />

• Icterus (35%)<br />

PRIMARY versus SECONDARY liver<br />

disease<br />

• Non-specific Non specific reactive hepatitis (dogs & cats)<br />

• Steroid hepatopathy (dogs)<br />

• Lipidosis (cats)<br />

• Hyperthyroidism (cats)<br />

• Hemolysis<br />

• Liver responds to many metabolic / toxic influences<br />

5


Non-specific<br />

Non specific reactive hepatitis<br />

(secondary secondary hepatitis)<br />

• Non-specific<br />

Non specific response to (endo endo)toxins toxins<br />

• Febrile illnesses<br />

• Systemic diseases<br />

• Dental problems<br />

– Inflammation in the splachnic bed<br />

• GI tract: tract:<br />

gastro-enteritis<br />

gastro enteritis<br />

• Pancreas: pancreatitis<br />

• Don’t Don look for liver disease when the major<br />

problem is diarrea<br />

SYMPTOMS LIVER DISEASES<br />

• Not specific, but a very typical pattern<br />

• No primarily liver disease:<br />

– Severe diarrhea<br />

– Uncomplicated epilepsia<br />

DETECTION OF LIVER DISEASE<br />

Lab examination<br />

• Use only specific and sensitive parameters<br />

• Lab examination is not diagnostic<br />

• Test presence / absence of liver disease in general<br />

(parenchymal<br />

parenchymal, , vascular, biliary) biliary<br />

• Interpret different lab findings in the context of<br />

clinical findings / symptoms<br />

6


LAB TESTING<br />

• Enzymes: integrity of liver/bile ducts,<br />

– Enzymes # function<br />

• Bile acids: function Cholestasis and<br />

portosystemic shunting<br />

• NH3 and ATT: function only PS Shunting<br />

LAB TESTING<br />

• Combine enzymes and bile acids<br />

• One or more increased: liver/biliary liver/ biliary disease<br />

• All normal: liver disease excluded<br />

• Cave:<br />

– Hepatitis best detected with ALT<br />

– Portosystemic shunting: NH3<br />

– Cholestasis: Cholestasis:<br />

AP and γGT GT<br />

– Liver diseases may be sub-clinical sub clinical<br />

Blood examination for hepatobiliary<br />

disease<br />

• Bile acids<br />

• Enzymes in plasma<br />

– Alkaline Phophatase (AP)<br />

– Gamma Glutamyl transferase (γGT) GT)<br />

– Transaminases ALT and AST<br />

7


How to interpret?<br />

• Hepatocyte (parenchymal) damage: ALT<br />

– Hepatitis (tumor, hypoxia, toxicity, etc.)<br />

• Cholestasis: AP, γGT, GT, Bile acids<br />

– Intra/extrahep bile duct disease, non specific<br />

reactive hepatitis<br />

• Portosystemic shunting: NH3 and bile<br />

acids<br />

– Congenital shunts, portal hypertension<br />

• Very specific<br />

Bile acids<br />

– Clearance from plasma<br />

– Conjugation<br />

– Excretion<br />

– Transport<br />

enterohepatic circulation<br />

Summary blood screen for liver<br />

disease<br />

• Combine enzymes with bile acids<br />

• Combination AP, ALT and bile acids works<br />

always<br />

– All normal: no liver disease<br />

– One or more abnormal: liver disease<br />

• Primary or secondary<br />

• Portosystemic shunting: NH3<br />

8


Ammonia Tolerance Test<br />

(ATT ATT)<br />

• NH 4Cl Cl 5% solution<br />

• 2 ml/kg, intra rectally, rectally,<br />

deep as possible<br />

• After 20 and 40 minutes new blood sample<br />

• Positive: Positive:<br />

– more than 2 times increased<br />

– > 100 µmol mol/l /l<br />

Icterus: work up in practice<br />

• Bilirubin produced from heme (hemolysis)<br />

• Large reserve capacity of the liver prevents<br />

icterus with mild/moderate hemolysis<br />

• Bilirubin has no enterohepatic circulation<br />

• Liver clearance is ineffective in contrast to bile<br />

acids and NH3<br />

• The concentration in portal blood and peripheral<br />

blood:<br />

– Identical for bilirubin<br />

– Much higher for BA/NH3<br />

• Bilirubin is not increased with portosystemic<br />

shunting<br />

Icterus: easy interpretation<br />

• Look at the mucous membranes:<br />

– Icterus with severe anemia (very pale):<br />

hemolysis with secondary liver damage<br />

– Icterus with normal or slightly pale membranes:<br />

primary liver disease or cholestasis<br />

9


Sclera is first to become icteric<br />

Icterus: the 10 seconds approach<br />

Oranje troepiaal<br />

Icterus icterus<br />

High pressure<br />

low pressure<br />

10


Other parameters in blood: blood<br />

• Bilirubin<br />

• Serum proteins (albumin albumin)<br />

• Coagulation factors<br />

• Glucose<br />

• Cholesterol<br />

• Bile acid tolerance test<br />

• NH 3 / tolerance test<br />

ULTRASONOGRAPHY<br />

• Liver size<br />

• Liver structure<br />

– Diffuse, focal, regular, irregular<br />

• Echodensity<br />

– Hypo, hyperechoic<br />

• Bile ducts<br />

– Dilation, gall bladder<br />

• Blood vessels<br />

Chronic hepatitis with ascites<br />

11


Cirrhosis with ascites<br />

FINAL DIAGNOSIS for<br />

parenchymal liver diseases<br />

LIVER BIOPSY<br />

• Measure coagulation (fibrinogen > 1 g/L)!<br />

• Ultrasound guided<br />

– True cut, 14 Gauge needle in dogs (16G cats)<br />

– Manual, semi-automatic, biopsy gun<br />

• Blind<br />

– Menghini 16 g needle, aspiration biopsy<br />

• Laparoscopic forceps biopsy<br />

• Surgical wedge biopsy<br />

• Always at least two good samples!<br />

Ultrasoundguided biopsy<br />

Measure coagulation (fibrinogen, ptt, ptt,<br />

aptt) aptt)<br />

within one day<br />

12


Histology versus cytology<br />

Histology<br />

• Always the best result (architecture is important)<br />

• Cytology<br />

• Only when individual cells tell the truth<br />

– Tumor (not primary liver tumor)<br />

– Lipidosis<br />

– Amyloidosis<br />

• Cytology always gives an outcome, also when it is not<br />

true<br />

• The clinician should understand the limitations Surgical<br />

wedge biopsy<br />

Liver biopsy<br />

Necessary in practice?<br />

• The only way for diagnosis<br />

• The result is as good as the combination of the<br />

clinician with the pathologist<br />

• Ask the pathologist the right questions<br />

• Histology should fit with clinical results<br />

• If you submit a case, you get the result of the<br />

entire process<br />

• Don’t take biopsies without understanding the<br />

pathology<br />

Canine chronic hepatitis<br />

13


FORMS OF CANINE HEPATITIS<br />

• Fulminant hepatitis<br />

• Acute hepatitis<br />

• Chronic hepatitis (CH ( CH)<br />

•Idiopathic Idiopathic (CHi CHi)<br />

•Copper Copper associated (CHca CHca)<br />

• Lobular dissecting hepatitis<br />

• Granulomatous hepatitis<br />

• Eosinophilic hepatitis<br />

• Non-specific<br />

Non specific reactive hepatitis<br />

FORMS OF CANINE HEPATITIS<br />

Reticulin, 200x<br />

• Fulminant hepatitis<br />

• Acute hepatitis<br />

• Chronic hepatitis (CH ( CH)<br />

•Idiopathic Idiopathic (CHi CHi)<br />

•Copper Copper associated (CHca CHca)<br />

• Lobular dissecting hepatitis<br />

• Granulomatous hepatitis<br />

• Eosinophilic hepatitis<br />

• Non-specific<br />

Non specific reactive hepatitis<br />

Histology liver: liver:<br />

reticulin<br />

�� Reticulin (fibrous fibrous<br />

tissue) is stained<br />

�� Groups of<br />

hepatocytes with<br />

fibrous tissue in<br />

between<br />

�� Diagnosis:<br />

Lobular dissecting<br />

hepatitis (LDH ( LDH)<br />

14


H&E 40x<br />

Dobermann, Dobermann,<br />

chronic hepatitis<br />

Department of Veterinary Pathobiology,<br />

Pathobiology,<br />

University of <strong>Utrecht</strong><br />

Abdominal ultrasound<br />

Caudal to left kidney<br />

collaterals<br />

IDIOPATHIC CHRONIC HEPATITIS -<br />

TREATMENT 1<br />

Immunosuppression<br />

• prednisolone 1 mg/kg/day mg/kg/ day 6-12 12 weeks<br />

• (azathioprine azathioprine 1 mg/kg/day mg/kg/ day 6-12 12 weeks)<br />

In case of severe cholestasis: cholestasis<br />

• ursodeoxycholic acid 15 – 20 mg/kg/day mg/kg/ day<br />

15


IDIOPATHIC CHRONIC HEPATITIS -<br />

TREATMENT 2<br />

For fibrosis: fibrosis:<br />

unproven and unsafe<br />

• Colchicine<br />

Antioxidants:<br />

Antioxidants:<br />

unproven but safe<br />

• (SAMe SAMe, , VitE, VitE,<br />

Ursochol) Ursochol<br />

Supportive care<br />

• Liver support diet<br />

• Diuretics for ascites (K + -sparing) sparing)<br />

• Lactulose (NH3 (NH uptake ⇓)<br />

IDIOPATHIC CHRONIC HEPATITIS -<br />

TREATMENT 3<br />

• Duration depends on activity of inflammation and<br />

level of fibrosis; fibrosis;<br />

at least six weeks<br />

• Evaluation by liver biopsy, biopsy,<br />

not blood! blood<br />

• Proceed until inflammation has resolved completely<br />

• Sometimes lifelong dietary support<br />

• Even cirrhosis can be treated if still active<br />

IDIOPATHIC CHRONIC HEPATITIS -<br />

PROGNOSIS<br />

• Good for hepatitis (CH ( CH)<br />

• Guarded for cirrhosis, cirrhosis,<br />

depending on<br />

– degree of fibrosis<br />

– activity of hepatitis<br />

– but always worth trying! trying<br />

16


Hepatitis referral population Survival<br />

0.7<br />

16.9<br />

CHi – Survival<br />

34.9<br />

18.3<br />

CHi treated with prednisone, EMST 9.9 months (n=36)<br />

Strombeck (1988):<br />

All (n = 58), Mean: Mean:<br />

23.3<br />

Events (n = 23), Mean ± SE: 18.2 ± 3.2<br />

Cirrhosis: Cirrhosis:<br />

EMST 1.3 months (n=19)<br />

Non-cirrhosis<br />

Non cirrhosis: : EMST 33 months (n=17)<br />

Further facts on hepatitis<br />

• CH main form of hepatitis (referral<br />

• 1/3 of CH is copperassociated<br />

– Ask for copper staining!! staining!!<br />

• Acute hepatitis can progress to CH<br />

– Repeat biopsy after 4-6 6 weeks<br />

• female predisposition<br />

referral population) population<br />

17


Semiquantitative:<br />

Semiquantitative:<br />

Rubeanic acid staining (0-5+) (0 5+)<br />

6 months: months:<br />

2+<br />

12 months: months:<br />

4+<br />

30 months: months:<br />

5+<br />

36 months: months:<br />

5+<br />

COPPER ASSOCIATED HEPATITIS<br />

BREEDS<br />

• Bedlington terrier (COMMD1 COMMD1 mutation) mutation<br />

• (female female) ) Dobermanns<br />

• Labrador retrievers<br />

• West highland White terrier<br />

• Dalmatian<br />

• Cocker spaniels (Am. & Eng, CKCS) CKCS<br />

TREATMENT OF COPPER<br />

ASSOCIATED HEPATITIS<br />

• Penicillamine 15 -20 20 mg/kg/day (2 doses)<br />

• Give medication 30 min before meals<br />

• Treatment for 6 months<br />

• Low copper diet<br />

• Evaluate histology with copper stain<br />

• Life-long Life long continuation a low dosage (5-10 (5 10<br />

mg/kg/day)<br />

• Individually tailored treatment (drugs, diet)<br />

• Prognosis: good<br />

18


NUTRITIONELE THERAPIE BIJ LEVER- EN MAAGDARMPATIENTEN<br />

DRS. RONALD JAN CORBEE<br />

Departement Geneeskunde van Gezelschapsdieren, Faculteit Diergeneeskunde, <strong>Universiteit</strong> <strong>Utrecht</strong><br />

45


Nutritionele ondersteuning bij<br />

maagdarm- en leverpatiënten<br />

Ronald J. Corbee,<br />

DVM, Dipl. ECVCN, PhD-candidate<br />

Voeding als 5 th VA<br />

• Nutritionele evaluatie en aanbeveling zouden routinematig moeten<br />

worden toegepast in het klinisch onderzoek (optimale gezondheidszorg)<br />

• Geef het belang en de voordelen van de voeding aan<br />

• Ieder dier, ieder bezoek<br />

• Vaststellen van risicofactoren en belangrijkste voedingsfactoren<br />

• Uitgebreidere nutritionele evaluatie indien noodzakelijk<br />

• Specifieke aanbevelingen, herhaalde boodschap van het hele team<br />

• Opvolging om therapietrouw te vergroten, en laat zien dat het team<br />

nutritionele ondersteuning erg belangrijk vindt<br />

Voeding als 5 th VA<br />

• Het optimaliseren van de rol die voeding speelt in de gezondheid en<br />

welzijn van huisdieren neemt vrijwel geen extra tijd en zal leiden tot:<br />

• Betere zorg voor de patiënt<br />

• Betere therapietrouw<br />

• Beter gemotiveerd team en beter gemotiveerde cliënten<br />

• Voor meer informatie en hulpmiddelen voor de praktijk om voeding te<br />

implementeren als 5 th VA: www.everypeteverytime.com<br />

46


Opbouw presentatie<br />

• Maagdilatatie volvulus<br />

• Acute gastroenteritis<br />

• Chronische gastroenteritis<br />

• Colitis<br />

• Exocriene pancreas insufficiëntie<br />

• Pancreatitis<br />

• Leverziekten<br />

• Vragen / discussie<br />

Maagdilatatie volvulus<br />

• Komt regelmatig voor bij honden met diepe<br />

borstkas<br />

• Loos braken, speekselen, buikpijn, dilatatie abd.<br />

• Nadere diagnostiek: bloedbeeld, Rx<br />

• Eerst stabilisatie: infuus therapie, sonderen<br />

• Chirurgische therapie (sonderen, terugdraaien,<br />

evt resectie, gastropexie)<br />

• Spoedgeval!<br />

Maagdilatatie volvulus<br />

• Predisponerende factoren:<br />

groot ras (Glickman 1996)<br />

diepe borstkas (Glickman 1996, Schaible et al 1997, Schellenberg et al 1998)<br />

grote hond voor het ras (Glickman 2000)<br />

verlengd hepatogastrisch ligament (Hall et al 1995, Monnet 2003)<br />

meestal middelbare leeftijd<br />

reu>teef (Glickman et al 1997)<br />

nerveus temperament (Glickman et al 1997, 2000)<br />

ondergewicht<br />

andere maagdarmproblemen (Braun et al 1996)<br />

eerdere splenectomie (Monnet 2003, Marconato 2006, Millis et al 1995, Neath et al 1997)<br />

• Predisponerende factoren mbt de voeding:<br />

eten van een verhoging, grote maaltijd, een maaltijd per dag, 1 type voer,<br />

Snel eten, Overeten, Veel drinken, Onrust/activiteit voor en na het eten,<br />

Kleine brokken (Theyse et al 1998)<br />

47


Maagdilatatie volvulus<br />

• Voedingsadvies:<br />

- Rustige omgeving<br />

- Meerdere kleine porties per dag<br />

- Grote brokken<br />

- Vanaf de grond voeren<br />

- Het mengen van blik en brok wordt wel gezien als<br />

een preventieve maatregel (Glickman et al 1997)<br />

- Voorkom activiteit 1 uur voor en 2 uur na het voeren<br />

Acute gastroenteritis<br />

• Veel voorkomende eerstelijns patiënt<br />

• Meestal zelflimiterend na 1-3 dagen<br />

• DDx: indiscretie, viraal, parasitair, bacterieel,<br />

overgevoeligheid<br />

• Symptomatische therapie (antiemetica, antacida,<br />

bindende substanties, pre/pro/symbiotica)<br />

• Zoeken naar onderliggende oorzaak indien geen<br />

verbetering na 24-48 uur<br />

• Nadere diagnostiek: bloedbeeld, Rx, echo,<br />

endoscopie (incl. biopsie)<br />

• Wel spoed: ileus, acute hemorrhagische<br />

gastroenteritis<br />

Acute gastroenteritis<br />

• Dieetfactoren<br />

- Vochtgehalte (vochtverlies, passage)<br />

- Verteerbaarheid >87%<br />

- Energie gehalte >3,5kcal/g<br />

- Vetgehalte (cholecystokinine)


Acute gastroenteritis<br />

Chronische gastroenteritis<br />

Hond<br />

Kat<br />

• Vaak voorkomende eerstelijns patiënt<br />

• Gewichtsverlies, verminderde conditie<br />

• DDx: voedselgerelateerd, infectieus, IBD,<br />

lymfangiëctasie, neoplasie<br />

• Symptomatische therapie gecombineerd met<br />

specifieke therapie<br />

• Altijd nadere diagnostiek: bloedbeeld, Rx,<br />

echo, endoscopie (incl. biopsie),<br />

eliminatiedieet<br />

Chronische gastroenteritis<br />

Small Animal Clinical Nutrition 2011<br />

49


Darmbarrière<br />

Small Animal Clinical Nutrition 2011<br />

Orale tolerantie<br />

Small Animal Clinical Nutrition 2011<br />

Risico factoren<br />

• Onbekend<br />

• Mogelijk:<br />

- Genetische predispositie<br />

- Leeftijd<br />

- Andere allergie<br />

- Andere ziekte die invloed heeft op de darmbarrière<br />

- Slecht verteerbaar voedsel<br />

- Voedselvergiftiging<br />

- Vasoactieve amines in het voedsel<br />

50


Voedsel allergenen<br />

• Meest voorkomende veroorzakers:<br />

- Kip (H/K)<br />

- Rund (H/K)<br />

- Lam (H/K)<br />

- Vis (K)<br />

- Ei (H)<br />

- Zuivelprodukten (H/K)<br />

- Tarwe (H/K)<br />

- Soya (H)<br />

- Vaak(35-50%) tegen meer dan 1 ingrediënt<br />

- Immuunspecifiek IgG bij H, niet bij K<br />

- Olie, antioxidanten, etc. zelden<br />

Klinisch beeld<br />

- Iedere leeftijd<br />

- Ras (bv. Shar-Pei, Duitse Herder)<br />

- Braken, diarree, abdominale pijn, gewichtsverlies, flatulentie<br />

- Dermatologische verschijnselen kunnen gelijktijdig optreden<br />

- Enterocolitis<br />

- Malabsorptie<br />

- Gluten enteropathie<br />

- Eosinofiele gastroenteritis<br />

- Mogelijk IBD<br />

- Irritable bowel syndrome<br />

Anamnese<br />

• Voedingsanamnese (grondig!):<br />

- Voer<br />

- Snacks en beloningssnoepjes<br />

- Smakelijke medicatie (of bv. easy pill)<br />

- Supplementen<br />

- Gebitsverzorging<br />

- Kauwspeeltjes<br />

- Tafelresten, ander mensen-eten<br />

- Toegang tot andere voedselbronnen<br />

- Overige (planten, feces, etc.)<br />

→ Vraag de eigenaar om een dagboek bij te houden van alles wat<br />

het dier heeft binnengekregen alvorens te starten met een<br />

eliminatiedieet<br />

51


Chronische gastroenteritis<br />

• Vaak voorkomende eerstelijns patiënt<br />

• Gewichtsverlies, verminderde conditie<br />

• DDx: voedselgerelateerd, infectieus, IBD,<br />

lymfangiëctasie, neoplasie<br />

• Symptomatische therapie gecombineerd met<br />

specifieke therapie<br />

• Altijd nadere diagnostiek: feces, bloedbeeld,<br />

Rx, echo, endoscopie (incl. biopsie),<br />

eliminatiedieet<br />

Chronische gastroenteritis<br />

• Dieetfactoren<br />

- Vochtgehalte (vochtverlies, passage)<br />

- Verteerbaarheid >87%<br />

- Energie gehalte >3,5kcal/g<br />

- Vetgehalte (osmotisch, eiwitverlies)


Hoog energie blik<br />

Hoog energie droog<br />

Chronische gastroenteritis<br />

• Hoge verteerbaarheid en hoog energie<br />

• Kronfeld dieet<br />

• Rijst (ongekookt) 110g per 10kg LG<br />

• Lamshart (incl. vet) 55g per 10kg LG<br />

• Kippelever 25g per 10kg LG<br />

• Gistocal 10g per 10kg LG<br />

• Keukenzout (met I) 1,5g per 10kg LG<br />

• Mais(kiem)olie 5mL per 10kg LG<br />

53


Vezelrijk blik<br />

• Eiwit:<br />

Vezelrijk droog<br />

“Hypoallergeen” dieet<br />

- Zelfbereid dieet (1 eiwitbron)<br />

- Hydrolysaat dieet 66-75% (Loeffler 2004, Biourge 2003, Ishida 2004, Rosser 2001)<br />

- “Nieuw eiwit” dieet<br />

- Beperkt eiwit om hoeveelheid antigeen te beperken (16-22%(D), 30-45%(C))<br />

- Vermijd natvoer met vis (vasoactive amines)<br />

• Verteerbaarheid >87%<br />

• Hoge energiedichtheid >3.5kcal/g<br />

• Omega-3 vetzuren (0.35-1.8%)<br />

54


Omega-3 vetzuren<br />

“Hypoallergene” diëten<br />

• Beschikbare diëten<br />

- Zelfbereid eliminatiedieet<br />

- Rauw voer diëten<br />

- Commerciële diëten<br />

• Vaak “contaminatie” van over-the-counter produkten<br />

(Freeman, JVIM 2012)<br />

• Wat “hypoallergeen” is voor het ene dier is niet per<br />

definitie ook “hypoallergeen” voor het andere dier<br />

“Hypoallergene” diëten<br />

• Beschikbare commerciële diëten:<br />

- Gehydrolyseerd eiwit:<br />

Royal Canin: Anallergenic (veer), Hypoallergenic (soya),<br />

Hill’s: z/d (kippelever), Specific: COD-HY, CT-HY, CYD-HY, FOD-HY,<br />

FYD-HY (zalm) Sanimed: Atopy/Sensitive (vis, soya, kippelever)<br />

Trovet: OHD (vis, soya), 100%<br />

- Nieuw eiwit:<br />

Royal Canin Sensitivity control (eend), Hill’s: d/d<br />

(eend, ei, lam, zalm, hert), Trovet: NVD (plantaardig) VPD<br />

(hert), LRD (lam), RRD (konijn) Hypoallergenic Ostrich,<br />

Sanimed: hypoallergenic (eend, lam), Eukanuba: Dermatosis FP<br />

(vis), Dermatosis LB (lam) Specific: FDW (lam), Virbac Dermal<br />

dog (eend) Sanypet (vis, tonijn, hert, paard, zalm, wild zwijn)<br />

55


“Hypoallergene” diëten<br />

• Zelfbereid dieet (eliminatiedieet = niet uitgebalanceerd)<br />

– Nieuwe eiwitbron (struisvogel, geit, paard) 75g per 5kg LG<br />

– Koolhydraatbron (witte rijst, aardappel) 75g per 5kg LG<br />

– Geleidelijk overwennen gedurende 3-7 dagen<br />

– Maximaal 10 weken<br />

Eliminatiedieet<br />

• Geen snacks, beloningssnoepjes, tafelresten e.d.!<br />

• Gebruik bij het uitbalanceren vitamine-mineralen<br />

supplementen zonder smaakstof<br />

• Plantaardige olie (bv. Mais(kiem)olie)<br />

• Provocatie met het oorspronkelijke dieet, blind vs.<br />

open trial<br />

• 2-4 weken vs. 6-8 weken<br />

→ Vraag de eigenaar een dagboek bij te houden van opgenomen voedsel en<br />

het resultaat<br />

Beslisboom eliminatiedieet<br />

Small Animal Clinical Nutrition 2011<br />

56


Uitbalanceren of provocatie<br />

• Overwennen naar nieuw dieet of naar het<br />

oorspronkelijke dieet<br />

• Terugval kan optreden binnen enkele uren, meestal<br />

duurt het 3-7 dagen, maximaal 2 weken<br />

• Stap voor stap benadering<br />

• Zorg ervoor dat het effect van het eliminatiedieet<br />

niet wordt gemaskeerd door een andere behandeling<br />

of secundair probleem door:<br />

- goede vlooienbestrijding tijdens het eliminatiedieet alsmede gedurende<br />

de provocatie of het uitbalanceren<br />

- behandeling van secundaire bacteriële/gist/schimmel infecties<br />

→ verleng het eliminatiedieet 3 weken indien noodzakelijk<br />

Jonge dieren<br />

• Eliminatie dieet voor pups en kittens<br />

- Niet-uitgebalanceerde voeding niet langer dan 3 weken<br />

- Balanceer een zelfbereid dieet met plantaardige olie en een<br />

vitamine-mineralen supplement zonder smaak<br />

- Taurine erbij voor de kat (250-500mg per dag)<br />

- De meeste commercieel beschikbare hydrolysaat en nieuw eiwit<br />

diëten zijn ook uitgebalanceerd voor pups en kittens<br />

- Bij twijfel, bel de voedingsspecialist!<br />

Conclusie “hypoallergeen”<br />

• Het hypoallergene dieet bestaat niet!<br />

• Een zelfbereid eliminatiedieet is nog steeds de gouden standaard<br />

• Er zijn meerdere hydrolysaat diëten op de markt met verschillen in<br />

eiwitbron en mate van hydrolysatie<br />

• Er zijn meerdere nieuw eiwit diëten op de markt met verschillende<br />

eiwitbronnen<br />

• Over the counter “hypoallergene” diëten zijn vaak “gecontamineerd”<br />

• Terugval kan optreden in enkele uren, meestal na 3-7 dagen, maximaal<br />

na 2 weken<br />

• Soms is een zelfbereid dieet het enig werkzame dieet<br />

• Consulteer een voedingsspecialist om het dieet stap voor stap uit te<br />

balanceren<br />

57


Colitis<br />

• Redelijk vaak voorkomende eerstelijns patiënt<br />

• Hoge defecatiefrequentie<br />

• DDx: voedselgerelateerd, infectieus, toxisch,<br />

enteropathie, neoplasie, IBD, CHUC<br />

• Symptomatische therapie gecombineerd met<br />

specifieke therapie<br />

• Altijd nadere diagnostiek: feces, bloedbeeld, Rx,<br />

echo, endoscopie (incl. biopsie), eliminatiedieet<br />

Colitis<br />

• Management<br />

- Dieetaanpassing, al dan niet gecombineerd met antibiotica,<br />

anthelmintica , middelen met invloed op de motiliteit ,<br />

immunosuppressiva, lokale anti-inflammatoire farmaca<br />

- Verschillende strategieën voor verschillende patiënten:<br />

- Vezelrijk<br />

- Eliminatiedieet en “hypoallergeen” dieet<br />

- Hoge verteerbaarheid en hoog energie<br />

- Meerdere keren per dag, zeker in het begin<br />

- Geleidelijk overwennen naar het nieuwe dieet<br />

Exocriene pancreas insuff.<br />

• Management<br />

- Dieetaanpassing, al dan niet gecombineerd met pancreasenzymen<br />

- Hoge verteerbaarheid en hoog energie<br />

- Rauwe pancreas 30-90g per maaltijd<br />

- 1-3 theelepels poeder<br />

- Antibiotica igv SIBO (metronidazol 3dd 20mg/kg 7-14d)<br />

- Insuline bij simultaan diabetes mellitus<br />

- Geleidelijk overwennen naar het nieuwe dieet<br />

- Kan predisponeren voor voedselovergevoeligheid ->hypoallergeen<br />

58


Pancreatitis<br />

• Management<br />

- Feeding through beter dan NPO<br />

- Acuut nog niet gevoelig voor hoog vet (recovery dieet mogelijk)<br />

- Chronisch:<br />

- Vetrestrictie


Leverziekten<br />

• Therapie:<br />

- Symptomatisch<br />

- Specifiek<br />

- Bij lipidose op zoek gaan naar primaire oorzaak anorexie<br />

- Antibiotica, prednisolon bij (cholangio)hepatitis (en triaditis)<br />

- Choleretica bij cholestase (ursodeoxycholzuur 7.5mg/kg 2dd PO)<br />

- Chelator bij koperstapeling (d-penicillamine 15mg/kg 2dd PO)<br />

- Lactulose bij HE<br />

- Chirurgie bij PSS, galgangobstuctie en evt bij lokale neoplasie<br />

- Infuustherapie en kaliumcorrectie (stabiliseren patiënt!)<br />

- Voedingsverandering<br />

- Start met dwangvoeren bij hepatische lipidose en anorexie/cachexie<br />

- Voeding op maat<br />

- Pas op voor aangeleerde aversie<br />

Leverziekten<br />

• Dieetfactoren<br />

- Energiegehalte >4.0kcal/g<br />

- Eiwitgehalte 10-20% H 25-35% K<br />

- Arginine 1.5-2.0% K<br />

- Taurine >0.1% H >0.3% K<br />

- Natrium 0.08-0.25% H 0.07-0.3% K<br />

- Koper 200mg/kg<br />

- IJzer 80-140ppm<br />

- Vitamine E >400IE/kg H >500IE/kg K<br />

- Vitamine C >100ppm H 100-200ppm K<br />

- L-carnitine >0.02% bij katten met hepatische lipidose<br />

- SAMe en silimarine/silibyne (antioxidant/cytoprotective)<br />

Lever blik<br />

60


Lever droog<br />

Bedankt voor uw aandacht<br />

• Literatuur beschikbaar op verzoek<br />

• Voor vragen na afloop kunt u een email sturen naar<br />

R.J.Corbee@uu.nl<br />

• Voor vragen die u nu wilt stellen is nu de gelegenheid,<br />

de presentatie is nu open voor discussie<br />

Contact: R.J.Corbee@uu.nl , 0900-kiesUKG<br />

Voedingspoli iedere maandagochtend<br />

61

Hooray! Your file is uploaded and ready to be published.

Saved successfully!

Ooh no, something went wrong!