Last ned 4/2008 - Kirurgen.no

Sialoskopi: Et minimalt
invasiv inngrep for de store
spyttkjertler
Christoph M. Ziegler
Norges Teknisk Naturvitenskapelige
Universitet, Avdeling for Kjeveog
Ansiktskirurgi, St.Olavs
Universitetssykehus
Endoskopiske prosedyrer har fått en stor betydning innen minim al
invasiv kirurgi. På m ange fago mråder er de blitt en del av den daglige
rutinen. I Kjeve- og A nsiktskirurgi nnes endoskopiske teknikker f.eks.
ved sinus- og kjeveleddskirurgi, i trau m atologi eller for estetiske
inngrep so m panne- eller ansiktsløft.
Bilde 5. Intralu minal konkrement
Bilde 6. Sialoliter etter endoskopisk
fjerning
M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I
de siste årene er også video endoskopien
til de store spyttkjertlene
I
glandula parotis og sub m andibularis
/ sublingularis henholdsvis deres
utgang til utførselssyste m et videreutviklet
og etablert so m m etode. Hovedindikasjonen
er sialolitiasis, m en vårt
pasientklientell o mfatter også andre
forstyrrelser i utførselsganger bl.a. m ed
konsekutiv sialoadenitt. Sialoskopien
tilbyr her sa mtidig diagnostiske og
terapeutiske m uligheter.
Metode
Mistanken om en sialoadenitt (for
eksempel pga. en sialolitiasis eller en
annen blokkering av spytt yten) vekkes
klinisk ved en hevelse i kjertelo mrådet
og plager spesielt ved matinntak
(bilde 1). Den videre diagnostikken
består ved siden av en ultralyd undersøkelse
hovedsakelig av konvensjonell
røntgen (panoramarøntgen og okklusal
tann lm for gld. submandibularis).
Det siste året har vi i tillegg benyttet
den digitale volumetomogra en
(cone beam CT) som også leverer en
tredimensjonal fremstilling (bilde 2).
Dessuten nnes funksjonssintigra en,
og nå enda sjeldnere brukt, sialogra en.
I m otsetning til alle disse metoder, so m
er mer eller mindre spesi kk og sensitiv,
er det kun med en sialoskopi m ulig
å gjennomføre i tillegg til en direkte
diagnostikk også et terapeutisk inngrep
so m f.eks. en ekstraksjon av en sialolit.
Sialoskopien utføres vanligvis i lokalbedøvelse
for dagkirurgiske pasienter.
Etter vidgjøring av papillen og dilatasjon
til utførselsgangen følger insersjonen
av endoskopet. Vi bruker mest en stiv
endoskop med 0 grad optikk og en diameter
mello m 0,9 og 1,2 m m (bilde 3).
Sialoskopien utføres under kontinuerlig
lysis og lavage med saltvann. I tillegg
brukes arbeidsinstru meter so m mikrotenger,
ballongkateter og fangkurv
(bilde 4). O gså m ulig er bruk av laser og
litotryptorer for intraduktal konkrement
knusing. I slutten av inngrepet pleier vi å
legge inn et dren so m sutu reres fast og
fjernes etter få dager. En rutinemessig
antibiotika profylakse er ikke nødvendig.
Likevel skal inngrepet ikke gjenno mføres
ved en akutt abse derende infeksjonsfase.
En videre kontraindikasjon er store
o mfattende gangdestruksjoner eller en
funksjonsløs atro sk spyttkjertel.
På den måten er det m ulig å opp dage og
fjerne konkrementer (bilder 5 og 6), men
også andre intraduktale patologier so m
for eksempel adhesjoner av en annen
genese, intraduktale polypper og s nkter.
I prinsippet kan alle disse forandringer
føre til en spyttstase og dermed til en
reaktiv sialoadenitt.
Resultater
Siden 1996 (først ved Klinikk for Cranio-,
M axillofacial Kirurgi til U niversitet
Heidelberg/Tyskland og siden 2005 i
Trondheim) er 152 sialoskopier gjen nom -
ført ved sam me antall pasienter.
Suksesskriterier var prim æ rt en plagefri
pasient med en ikke forstyrret kjertelfunksjon
med fri og klar salivasjon. 123
(80,9%) av pasientene har oppfylt disse
kriterier under en klinisk oppfølgingsperiode
fra 2 måneder til 3,5 år
(gjenno m snitt 6,8 måneder).
Ved siden av en midlertidig postoperativ
lokal hevelse so m skyldes først og
fremst saltvannskyllingen oppstår
ingen alvorlige ko m plikasjoner som
nerveskader (for eksempel til n.lingualis)
eller iatrogene infeksjoner.
I 30% av våre sialoskopier til mandibular-/lingualkjertelen
fant vi intraduktale
konkrementer og i opp til 70% ved gld.
parotis so m før ikke ble påvist med
andre diagnostiske metoder. I tillegg til
en preoperativ allerede røntgenologisk
påvist sialolit ble i 17% av de tilsvarende
inngrepene også ere små ikke radioopake
konkrementer oppdaget som
ikke var synlige. Ikke minst var i følge
våre resultater selv en regenerasjon av
en kronisk sialoadenitt m ulig og til å
forvente etter intraduktal revisjon med
obstruksjonsfjerning. Forutsetning var
likevel at kjertelen viste en restfunksjon
før inngrepet.
Diskusjon
En sialoskopi er et minimalt invasivt
inngrep uten særlig belastning for
pasient en eller komplikasjonsfare ved
intra duktale forandringer og forstyrrelser
til de store spyttkjertlene (1,2). En særlig
fordel er at den tilbyr, som eneste
metode, samtidig en diagnostikk og
terapi ikke bare av store røntgenopake
sialoliter men også av andre patologier
som er ikke tilgjengelig for andre
tekniker.
Våre egne erfaringer (1,2,3) og også
litteraturen (4,5,6,7,8) viser at en
sialolitiasis med konsekutiv spytt
stasis er en av hovedårsakene til en
sialoadenitt. På den andre siden er
en regenerasjon selv av en kronisk
sialoadenitt m ulig om kjertelen har
en restfunksjon og årsaken er en
intra luminal obstruksjon som blir
endoskopisk fjernet. På den måten
er det så m ulig å unngå en alternativ
protidektomi (9,10).
En endoskopisk fjerning av ansvarlige
konkrementer viser sam menliknet med
konvensjonell åpen kirurgi en tydelig
mindre risiko for postoperativ struktur og
andre komplikasjoner som nerveskader
og infeksjoner. Ved siden av en
sialolitiasis som er hoved indikasjon for
en sialoskopi nnes også andre m ulige
årsaker til en nedsatt kjertelfunksjon
respektive salivasjon (11,12): Intraduktale
forandringer som polypper, s nkter til
gangveggen, intraluminale adhesjoner
sees bare endoskopisk (7,1,2). A ndre
patologiske funn som for eksempel
en kinking av utføringsgangen (13)
eller en så kalt sausage shaped duct er
riktignok per se også med andre metoder
diagnostiserbar, men kan likevel v æ re
kombinert med forandringer som er
tilgjengelig til disse ikke endoskopiske
metoder. Så anbefaler vi også i overensstem
melse med andre referenter
prinsip iell en endoskopisk kontroll
etter konvensjonell fjerning av store
røntgenopake sialoliter for å unngå en
persisterende spyttstasis pga. ytterligere
intraluminale obstruksjoner som er ikke
radiologisk siktbar.
Store sialoliter med en diameter over
5m m er ofte bare fjernbar etter knusing
(8,14). Vanligvis er det mekanisk m ulig
med en tang, men i sjeldne tilfeller
trenges det enten tilleggsutstyr som
for eksempel en intraduktal litotryptor
eller laser (11,15,16,17). En ekstraduktal
(sjokkbølge)litotrypsi (17,18) sees kritisk
fra vår side fordi den b æ rer fare til skade
av noci- og propriorectorer til kjertelen
og er ikke akkurat like treffsikker.
Ved siden av de tilsvarende instrumenter
og utstyr krever inngrepet en riktig
indikasjonsstilling og pga. sitt teknisk
fordringsfulle karakter, en viss grad
operativ dyktighet og erfaring.
Konklusjon
M ed hensyn til den meget lille komplikasjons
faren og belastningen for
pasientene, samtidig med de diagnostiske
og terapeutiske m ulighetene
som en sialoskopi tilbyr, kan vi anbefale
metoden som minimalt invasiv diagnostikk
og terapi ved mistanke om
intraduktale forandringer
Litteratur
1. Ziegler C M, Nahlieli O, M ühling J. Videoendoskopie der
grossen Kopfspeicheldrüsen. M und Kiefer Gesichtschir
1999; 3: 320-24
2. Ziegler C M, Steveling H, Seubert M et al. Endoscopy:
a minimally invasive procedure for diagnosis and
therapy of the salivary glands. Six years of practical
experience. Brit J Oral M axillofac Surg 2004; 42: 1-7
3. Ziegler C M, Hedemark A, Brevik B et al. Endoscopy as
minimal invasive routine treatment for sialolithiasis.
Acta O dontol Scand 2003; 61: 137-40
4. Qi S, Liu X, Wang S. Sialoendoscopic and
irrigation ndings inn chronic obstructive parotitis.
Laryngoscope 2005; 115: 541-45
5. Koch M, Zenk J, Bozzato et al. Sialoscopy in casesof
unclear swelling of the major salivary glands.
Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 863-68
6. M archal F, Dulguerov P, Becker M et al. Speci city of
parotid sialendoscopy. Laryngoscope 2001; 111: 264-71
7. Nahlieli O, Shacham R, Yoffe B et al. Diagnosis and
treatmentof strictures and kinks in salivary gland
ducts. J Oral M axillofac Surg 2001; 59: 484-90
8. Nahlieli O, Baruchin A M. Long-term experience with
endoscopic diagnosis and treatment of salivary gland
in am matory diseases. Laryngoscope 2000; 110: 988-93
9. Koch M, Iro H, Zenk J. Role of sialoscopy in the
treatment of Stensen`s duct strictures. A nn Otol Rhinol
Laryngol 2008; 117: 271-78
10. Koch M, Iro H, Zenk J. Diagnostic and interventional
sialoscopy in obstructive diseases of the salivary
glands. HN O 2008; 56: 139-44
11. Konigsberger R, Feyh J, G oetz A et al. Endoscopically
controlled electrohydraulic intracorporal shock wave
lithotripsy (EISL) of salivary stones. J Ototlaryngol
1993; 22: 12-13
12. Neder A, Nahlieli O. Discussion: endoscopic
intracorporal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral
Maxillofac Surg 1996; 54: 851-52
13. Nahlieli O, Baruchin A M. Endoscopic technique fort he
diagnosis and treatment of obstructive salivary gland
diseases. J Oral M axillofac Surg 1999; 57: 1394-1401
14. Nahlieli O, Shacham R, Bar T et al. Endoscopic
mechanical retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral M ed
Oral Path Oral Radiol Endod 2003; 95: 396-402
15. Iro H, Zenk J, Benzel W. Laser lithotripsy of salivary
ductstones. A dv Otorhinolaryngol 1995; 49: 148-52
16. Arzoz E, Santiago A, Esnal F et al. Endoscopic
intracorporeal lithotripsy for sialolithiasis. J Oral
Maxillofac Surg 1996; 54: 847-52
17. G utmann R, Ziegler G, Leunig A et al. Die
endoskopische und extrakorporale Stosswellen-
Lithotripsie von Speichelsteinen. Laryngorhinootol
1995; 74: 249-53
18. Katz P. New techniques fort he treatment of salivary
lithiasis: sialoendoscopy and extracorporal lithotripsy:
1773 cases. A nn Otolaryngol Chir Cervicofac 2004; 121:
123-32
M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I
46
Bilde 1. Submandibul æ r hevelse pga.
sialolitiasis gld. submandibularis
Bilde 2. Cone beam CT so m viser
en stor sialolit i venstre ductus
submandibularis
Bilde 3. Sialoskop
Bilde 4. Fangkurver
47