Last ned 4/2008 - Kirurgen.no
Last ned 4/2008 - Kirurgen.no
Last ned 4/2008 - Kirurgen.no
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Historisk oversikt over<br />
overvektskirurgi med spesiell<br />
fokus på utviklingen i Norge.<br />
Torgeir Løvig<br />
Helsedirektoratet,<br />
avd. sykehustjenester<br />
T E M A<br />
Den første operasjonen for overvektskirurgi ble utført i<br />
G öteborg i 1952 av Viktor Henriksson. Dette var en operasjon<br />
hos en voksen kvinne der det ble resesert et stort stykke<br />
tynntarm, en irreversibel operasjon. Dette var selvsagt en helt<br />
uakseptabel operasjonsprosedyre, og senere ble det utviklet<br />
tarmshuntprosedyrer so m var reversible.<br />
Kremen og Linners utførte den første<br />
instestinale bypassoperasjon i<br />
april 1954. Etter klinisk studie av Payne<br />
og De Wind fra perioden 1956-59, og<br />
etter Payne og medarbeideres videre<br />
eksperimentelle operasjoner med<br />
forskjellige lengder på tynntarms bypass,<br />
konkluderte man med at ideell lengde av<br />
funksjonell tynntarm var 35 cm jejunu m<br />
og 10 cm ileum (Figur 1)<br />
derfor n æ rmest forlatt i begynnelsen av<br />
80-årene.<br />
I slutten av 1970-årene startet <strong>no</strong>en<br />
<strong>no</strong>rske kirurger med gastric bypass<br />
operasjoner ( g.2) ved sykelig<br />
overvekt etter m odell av dr. Edward<br />
M ason, utviklet i perioden 1965-67 ved<br />
U niversitetet i Iowa. Det ble det utført<br />
ca. 80 slike operasjoner ved Ullevål<br />
sykehus i perioden 1979 -81. I denne<br />
perioden utførte også <strong>no</strong>en kirurger<br />
gastroplastikker (Figur 3) der man delte<br />
magesekken ved hjelp av suturmaskin og<br />
laget en liten åpning mello m proximale<br />
og distale del av mavesekken, dvs. en<br />
ren restriktiv slankeoperasjon. Dette i<br />
m otsetning både til jeju<strong>no</strong>ileal bypass<br />
der slankeeffekten var forårsaket av<br />
redusert n æ ringsopptak i tynntarm,<br />
og gastric bypass so m hadde en<br />
ko m binasjon av restriksjon på matinntak<br />
gjen<strong>no</strong> m reduksjon i mavesekkens<br />
volu m og en reduksjon i n æ ringsopptak<br />
i tynntarm pga av en <strong>no</strong>e redusert<br />
tarmlengde.<br />
Figur. 3. Gastroplastik med gastrogastrosto<br />
mi, og vertical gastric<br />
gastroplastik en forløper til vertical<br />
banding<br />
på et tiår der gastric banding var den<br />
metoden som i hovedsak ble brukt ved<br />
behandling av sykelig overvekt i N orge.<br />
O gså svenskene tok opp denne metoden,<br />
og det ble gjort en del forskning på<br />
området både i N orge og Sverige.<br />
M er enn tusen pasienter gjen<strong>no</strong>mgikk<br />
denne operasjonen i N orge. M en pga<br />
av øko<strong>no</strong>miske innstramninger på<br />
slutten av 1980-årene, sam men med<br />
at man så stadig ere komplikasjoner<br />
etter operasjoner med gastric banding,<br />
ble det n æ rmest bråstopp i operasjoner<br />
for sykelig overvekt i N orge<br />
omkring 1990. Den opprinnelige<br />
gastric banding prosedyren kom i<br />
miskreditt og ble i hovedsak forlatt som<br />
operasjonsprosedyre i sin opprinnelige<br />
form. Dr. Edvard M ason, Iowa, utviklet en<br />
variant av gastric banding, såkalt vertical<br />
banding (Figur 4), denne var mye brukt i<br />
1980 og 1990 årene.<br />
Svenskene og andre kirurgiske miljøer<br />
utviklet en annen type gastric banding,<br />
såkalt justerbar gastric banding (Figur<br />
6) der stomaåpningen kan varieres ved<br />
injeksjon eller tapping av v æske i båndet<br />
som var anlagt rundt magesekken. Dette<br />
førte til mindre komplikasjoner spesielt<br />
i form av retensjon som hadde v æ rt et<br />
hovedproblem ved Bøes opprinnelige<br />
metode. Justerbar gastric banding utført<br />
laparoskopisk har færre bivirkninger en<br />
den opprinnelige bandingen, og risikoen<br />
ved operasjonen med lav m ortalitet<br />
i forhold til andre prosedyrer, gjør at<br />
metoden fortsatt er i bruk mange steder<br />
i verden spesielt hos uten ekstremt høy<br />
B MI.<br />
Figur 6. Denne tegningen viser m odellen<br />
for justerbar gastric banding<br />
Ettersom det i 1990- årene n æ rmest<br />
ikke ble foretatt fedmeoperasjoner i<br />
N orge, ble mange ekstremt overvektige<br />
stående uten behandlingstilbud.<br />
Sentralsjukehuset i Førde begynte på<br />
slutten av 90-tallet å operere med en<br />
metode som ble kalt ” duodenal switch ”<br />
(Figur 8) (egentlig biliopankreatisk<br />
bypass med duodenal switch). Dette var<br />
en operasjon basert på en prosedyre<br />
italieneren Scopinaro (Figur 7) hadde<br />
utviklet på slutte av 1970-tallet.<br />
Sentralsjukehuset i Førde utførte ca. 15<br />
slike operasjoner med åpen kirurgi per<br />
år, <strong>no</strong>e som ikke på langt n æ r kunne<br />
dekke etterspørselen.<br />
Figur 8. Biliopancratic bypass med<br />
duodenal switch, populært kalt<br />
“ duodernal switch ”.<br />
Pågangen av pasienter ble så stor at<br />
ledelsen i Førde fant å måtte henvendte<br />
seg til departementet med ønske om<br />
å få økt kapasitet på operasjoner for<br />
sykelig overvekt i N orge. U nderteg<strong>ned</strong>e<br />
som sam men med Jon Haffner med<br />
ere, hadde gjen<strong>no</strong>mgått resultatene<br />
etter operasjoner på fedme pasienter<br />
ved Ullevål sykehus i 1980 årene,<br />
ble invitert til et m øte i Sosial- og<br />
helsedirektoratet. I etterkant av<br />
dette m øtet besluttet departementet<br />
å øke behandlingskapasiteten for<br />
pasienter med sykelig overvekt, og<br />
Aker U niversitetssykehus kk denne<br />
oppgaven i Helse Øst. O perasjonsaktiviteten<br />
ble startet i 2004, andre<br />
helseregioner kom også på banen, og<br />
det ble etter hvert et samarbeid mellom<br />
helseregionene om retningslinjer for<br />
operasjon av fedmepasienter.<br />
T E M A<br />
Figur1. Viser intestinal bypass med<br />
35 cm jejunum og 10 cm ileum<br />
Denne jeju<strong>no</strong>ileale bypass operasjonen<br />
ble mye brukt i N orge i 1970-årene.<br />
M etoden hadde betydelige bivirkninger<br />
med funksjonsforstyrrelser i lever<br />
forårsaket av problemer med det<br />
enterohepatiske kretsløp, nyresten<br />
og volu minøse, illeluktende avføring.<br />
Det ble også registret sene dødsfall<br />
hos pasienter operert med tarmshunt<br />
forårsaket av leversvikt. M etoden ble<br />
Figur 2. Viser gastric bypass med<br />
Roux-en-Y A nasto m ose.<br />
Figur 4. Vertical banding etter M asons<br />
m odi kasjon med forsterkning av<br />
sto mien med bånd.<br />
O verlege Olav Bøe ved Sentralsykehuset<br />
i Østfold utførte gastroplastikker på<br />
sine overvektspasienter inntil han<br />
i 1980 utviklet en metode so m kk<br />
navnet gastric banding. Bøe la et bånd<br />
rundt mavesekkens proximale del slik<br />
at pasientene kk en liten proximal<br />
pouch av mavesekken so m reduserte<br />
m uligheten for matinntak. De 14 første<br />
pasientene fra Fredrikstad operert med<br />
gastric banding ble presentert på N orsk<br />
kirurgisk Forenings Årsm øte ved Ullevål<br />
Sykehus i 1981. Dette ble begynnelsen<br />
Figur 5. Skisse so m viser hvordan gastric<br />
banding ble utført ved Ullevål sykehus i<br />
perioden 1981-87.<br />
Figur 7. Biliopancratic bypass etter<br />
italieneren Scopinaro.<br />
Utviklingen siden 2004 antar jeg er kjent<br />
for de este <strong>no</strong>rske kirurger. Aktiviteten<br />
har økt fra år til år, og per i dag opereres<br />
det ca. 1000 pasienter for sykelig<br />
over vekt i N orge årlig. De aller este<br />
pasienter i N orge behandles med gastric<br />
bypass som internasjonalt anses som<br />
gull standard innen operativ behandling<br />
av sykelig overvekt. De aller este<br />
operasjonene gjøres i dag laparoskopisk,<br />
også ” doudenal switch ”. Sykelig overvekt<br />
opereres per dato ved 9 <strong>no</strong>rske sykehus,<br />
og ytterligere 2 sykehus er i ferd med å<br />
starte denne aktiviteten <br />
8<br />
9
Change language