Last ned 4/2008 - Kirurgen.no
Last ned 4/2008 - Kirurgen.no
Last ned 4/2008 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I<br />
Laparoskopisk cholecystektomi,<br />
fundus først og ultralyd disseksjon? Anders Husby, Diakonhjemmets sykehus, Oslo<br />
forbindelse med Kirurgisk Høstm øte<br />
I arrangerte Johnson & Johnson<br />
onsdag 22. oktober faglig seminar<br />
på Oslo Plaza. O verlege Arthur Jänes<br />
fra kirurgisk avdeling i Sundsvall var<br />
invitert for å legge frem resultatene fra<br />
en m ultisenterstudie av laparoskopisk<br />
cholecystektomi hvor man sam menlignet<br />
forskjellige teknikker, konvesjonell og<br />
fundus først og instrumenter, diatermi<br />
og ultralyddissektor<br />
Bakgrunnen var en rando misert studie<br />
fra kirurgisk avdeling i Sundsvall<br />
publisert i British Journal og Surgery i<br />
2005. Resultatet fra denne studien viste<br />
at man ved å bruke ultralyddissektor<br />
og fundus først teknikk oppnådde<br />
kortere operasjonstid, mindre smerte<br />
og ubehag, høyere andel av pasientene<br />
reiste hjem sam me dag og kortere<br />
sykmeldingsperiode, sam menlignet med<br />
konvensjonell teknikk og diatermi.<br />
Spørsmålet var om dette lot seg<br />
reprodusere ved ere sykehus med ere<br />
kirurger.<br />
Studien foregikk ved 5 forskjellige<br />
sykehus med 15 forskjellige kirurger. Det<br />
var lagt opp til en meget standarisert<br />
perioperativ behandling. O perasjonstid,<br />
blødning i milliliter og eventuell<br />
gallebl æ reperforasjon ble <strong>no</strong>tert.<br />
Postoperativ ble smerte og ubehag<br />
registrert.<br />
ved avtalte tidspunkt. Pasientene ble<br />
utskrevet etter avtale med sykepleier<br />
på den dagkirurgiske enhet eller de<br />
ble tilbudt innleggelse og ytterligere<br />
observasjon. Sykepleierene so m stod<br />
for utskrivelsene var ukjente med<br />
hvilken metode so m hadde blitt benyttet.<br />
Sykmeldingsperiode ble også registrert.<br />
I alt 243 pasienter ble rando misert<br />
hvorav to ble ekskludert. Av de 241<br />
inkluderte ble 79 rando misert til<br />
konvensjonell teknikk med diatermi. 81<br />
ble operert med fundus først og diatermi.<br />
73 pasienter ble operert med fundus<br />
først og ultralydissektor.<br />
Resultat var kortere operasjonstid,<br />
mindre blødning, færre gallebl æ re<br />
perforasjoner, mindre smerte og<br />
ubehag og kortere sykmeldingsperiode<br />
for gruppen so m ble operert med<br />
ultralyddissektor og fundus først teknikk.<br />
Konklusjonen ble at fundus først<br />
teknikk med ultralyddissektor er<br />
raskere og gir bedre konvalesens enn<br />
konvensjonell teknikk. Forskjellen beror<br />
på ultralyddissektoren.<br />
Så spørs det o m dette overbeviser oss<br />
o m fordelene ved ultralyddisseksjon og<br />
rettferdiggjør høyere kostnader ved bruk<br />
at ultralyddissektorer.<br />
NTLF symposier på Kirurgisk Høstmøte Arne Rosseland, leder NTLF<br />
Norsk Thoraco-Laparoskopiforu m<br />
arrangerte på årets høstm øte to<br />
sy m posier og en gjesteforelesning.<br />
1. Opplæring og serti sering<br />
Tema for det første sy m posiet var<br />
” Education in laparoscopic surgery.<br />
Certi cation?”<br />
Ms. Sonal Arora fra Im perial Collage<br />
i London beskrev hvordan man i<br />
Storbritannia bruker store ressurser på<br />
systematisk opplæring med regelmessig<br />
bruk av treningsm odeller so m teknisk<br />
trening på sim ulatorer og bokser, tidlig<br />
i utdannelsen. Sim ulatorene har etter<br />
hvert blitt gradvis bedre, men hun la<br />
også vekt på ” <strong>no</strong>n-technical skills”. M ed<br />
dette mente hun oppførsel og takling<br />
av en prosedyre; hvilken rolle man har<br />
i teamet og hvordan man behersker<br />
den. Hun fremhevet også betydningen<br />
av et inkluderende og godt arbeidsmiljø<br />
på operasjonsstua. I London eksisterer<br />
det en trenings-operasjonsstue<br />
hvor man kan sim ulere forskjellige<br />
operasjonsrelaterte situasjoner, so m så<br />
videodoku menteres og studeres etterpå<br />
med spesiell vekt på hvordan disse takles<br />
av hele teamet.<br />
Både A nders Debes og Fredrik Halvorsen<br />
har gjort banebrytende arbeider med<br />
D-Box og sim ulator. Begge to holdt ne<br />
innlegg o m hvordan dette bør settes<br />
ut i praksis. Vi begynner etter hvert å<br />
se tegningen av systematisk bruk av<br />
treningsm odeller tidlig i den kirurgiske<br />
karrieren (se for øvrig også separat<br />
innlegg o m tema).<br />
2. Akutt pancreatitt<br />
Det andre sy m posiet under høstm øtet<br />
var ”Akutt pancreatitt” og var felles<br />
med N GF`s Interessegruppe for pancreassykdo<br />
m mer. Trond Buanes og<br />
Roland A ndersson fra Lund la frem<br />
arbeidet so m gjøres for å lage skandinaviske<br />
retningslinjer. Arthur Revhaug<br />
henviste til de siste undersøkelser som<br />
er gjort med tanke på profylaktisk bruk<br />
av antibiotika. Disse data viser at det<br />
ikke er indikasjon for antibiotika ved<br />
akutt pancreatitt bortsett fra ved sim ultan<br />
cholangitt.<br />
Truls Hauge snakket o m ERCP sin rolle<br />
ved akutt pancreatitt. Han viste til nyere<br />
forsking so m tyder på at pasienter<br />
med gallesteins-utløst pancreatitt og<br />
gjenv æ rende stein i gallegang pro terer<br />
på ERCP med papilloto mi. Pasienter<br />
med avgått stein trenger ikke ERCP, men<br />
derim ot cholcystecto mi før hjemreise.<br />
3. Laparoskopisk colon- og<br />
rektumkirurgi<br />
Gjesteforelesningen til A nthony Lacy<br />
med tema ”Laparoscopic technique in<br />
colon and rectu m surgery ” var godt<br />
besøkt, og han er <strong>no</strong>kså overbevist om<br />
at god laparoskopisk teknikk ved cancer<br />
coli og recti er til fordel for pasientene.<br />
På dette o mrådet har vi et stort<br />
oppl æ ringspotensiale.<br />
Education in laparoscopic<br />
surgery – certi cation?<br />
Norsk Thoraco-Laparoskopiforum<br />
arrangerte under Kirurgisk høstm øte<br />
et sy m posium om laparoskopisk<br />
utdanning og serti sering av kirurger.<br />
Sy m posiet hadde internasjonal pro l<br />
og det var på forhånd an<strong>no</strong>nsert at prof.<br />
A ntonio Lacy (Barcelona), skulle v æ re<br />
m oderator (men måtte dessverre i siste<br />
liten melde forfall grunnet en litt for<br />
travel reiseplan) i samarbeid med Jørn<br />
Kj æ ve (U N N, Tromsø). På talelisten fant<br />
man bl.a. en doktorgradsstipendiat fra<br />
Im perial College, London, samt ere<br />
<strong>no</strong>rske foredragsholdere. I salen satt det<br />
anslagsvis 40 engasjerte tilhørere.<br />
Først ut var PhD-stipendiat Sonal Arora<br />
fra Im perial College, London. Hun<br />
tok med foredraget ” From scalpel to<br />
sim ulator: a surgical journey ” for seg<br />
den rivende utviklingen det har v æ rt<br />
innenfor kirurgisk utdanning de siste<br />
årene. På Im perial College er hun én<br />
av ca 50 personer, ledet av prof. Ara<br />
Darzi, som driver forskning på kirurgisk<br />
utdanning. Her forskes det på alt fra<br />
hvordan kirurgiske team kom m uniserer,<br />
hvordan man kan effektivisere visittgangen<br />
ved hjelp av roboter, til hvordan<br />
man kan måle kirurgiske ferdigheter.<br />
U nderteg<strong>ned</strong>e var neste foredragsholder<br />
på listen med innlegget ”Pre-training<br />
assessment. Training in box-m odels”.<br />
Det har i mange år v æ rt gjort forsøk<br />
på å nne metoder for å identi sere<br />
de legene som under spesialisering<br />
raskest og enklest vil tilegne seg de<br />
nødvendige kirurgiske ferdighetene.<br />
Ulike tiln æ rminger fra litteraturen ble<br />
presentert. Deretter ble det referert<br />
resul tater fra en gjen<strong>no</strong>mført pilotstudie<br />
som forsøkte å evaluere et verktøy for<br />
uttrykke individuelt treningspotensial.<br />
Dette verktøyet involverer bruk av en<br />
treningsboks (i pilotstudien D-Box) der<br />
man kan trene på sam me oppgave med<br />
lokket av (uten de visuelle utfordringene<br />
som laparoskopisk kirurgi representerer)<br />
og lokket på. Tidsforskjellen for løsning<br />
av oppgaven kan settes sam men til en<br />
kvotient som kan uttrykke et individuelt<br />
trenings potensial. Videre forskning vil<br />
vise om verktøyet har en plass i kirurgisk<br />
utdanning.<br />
Assistentlege Fredrik Halvorsen ved<br />
Sørlandet Sykehus, Kristiansand, fortalte<br />
deretter om bruk av ulike sim ulatorer i<br />
kirurgisk utdanning. Han tok for seg de<br />
ulike typene sim ulatorer som nnes,<br />
fra enkle boks-m odeller til avanserte<br />
sim ulatorer basert på virtuell virkelighet,<br />
samt hybrid-sim ulatorer som kombinerer<br />
de to hovedtypene av sim ulatorer. Han<br />
fortalte videre hvordan sim ulatorer kan<br />
benyttes for<br />
optimal effekt og<br />
studier som er<br />
gjort rundt dette.<br />
Til slutt tok han<br />
for seg hvordan<br />
man kan utvikle<br />
pensum for slike<br />
utdanninger.<br />
Foredraget<br />
” Education<br />
program me in a<br />
general surgical<br />
department” av<br />
Ole-Christian<br />
Olsen (Sykehuset<br />
Buskerud,<br />
Dram men) tok for<br />
seg hvordan man<br />
Anders Debes<br />
Kirurgisk avdeling,<br />
Sykehuset Østfold<br />
kan im plementere et utdannings program<br />
i en travel generellkirurgisk avdeling.<br />
Han fortalte videre litt om den teoretiske<br />
pedagogiske bakgrunnen for innlæring<br />
av ferdigheter, med overgang fra enkle,<br />
bevisste bevegelser til automatiserte<br />
avanserte kombinasjoner av bevegelser.<br />
Han viste, med videoeksempler,<br />
fem nivåer av innlærte ferdigheter,<br />
med økende grad av automatiserte<br />
bevegelser, og økende grad av samarbeid<br />
mellom høyre og venstre hånd.<br />
Ved St. Olavs Hospital, Trondheim, har<br />
Ronald Mårvik fått i oppdrag av sine<br />
overord<strong>ned</strong>e å lage et serti seringsprogram<br />
for leger under spesialisering<br />
ved kirurgisk avdeling. Han presenterte<br />
<strong>no</strong>en tanker omkring dette og hvordan<br />
han er i gang med utviklingen av et slikt<br />
program. Han presenterte også det nye<br />
sim ulatorlaboratoriet de har opprettet og<br />
hvordan en slik serti seringsordning kan<br />
organiseres rundt et slikt laboratorium.<br />
M årvik oppsum merte deretter sy m posiet<br />
og åpnet for spørsmål fra salen. Sertisering<br />
av leger for kirurgisk tjeneste<br />
reiser en del praktiske og etiske problemstillinger.<br />
Skal vi serti sere i det hele<br />
tatt? Hva er m otivasjonen? Hvem<br />
skal serti seres? Hvilket organ skal<br />
serti sere? Hvordan skal vi serti sere,<br />
og idet v æ re sikre på at vi evalurerer<br />
kirurgene etter validerte prinsipper?<br />
Hva gjør vi med de som ikke består<br />
serti seringen? Serti sering for enkelte<br />
prosedyrer eller for hele spesialiteter?<br />
Skal man re-serti seres etter et gitt<br />
antall år? Skal dagens spesialister<br />
også serti seres? Dette er vanskelige<br />
spørsmål, men desto viktigere å ta<br />
stilling til dersom man innfører en slik<br />
serti seringsordning. Det var ikke lagt<br />
opp til <strong>no</strong>en lang periode med spørsmål,<br />
men engasjementet fra salen viser<br />
tydelig at tiden er m oden for at man<br />
vurderer den kirurgiske utdanningen,<br />
at man kvalitetssikrer innholdet i<br />
utdanningen og ser på nødvendige<br />
forbedringer av dagens ”see one, do<br />
one, teach one”-baserte tiln æ rming <br />
M I N I M A L T I N V A S I V K I R U R G I<br />
48<br />
Ms. Sonal Arora Roland A ndersson og Trond Buanes<br />
Vi i NTLF ønsker dere alle en GOD JUL<br />
og ET GODT NYTTÅR!<br />
A nders Debes<br />
49
Change language