Oppstart og langtidsbruk av opioider - Sykehuset Telemark

ID: 2497 Versjonsnr. 003
Oppstart og langtidsbruk av opioider -
Behandling av gjennombruddssmerter
Gyldighetsområde:
/ Medisin / Seksjon C / Palliativ
enhet
Emne:
Pasientbehandling / Fagområder / Palliativ
behandling og pleie
Dokumenttype:
Retningslinje
Utarbeidet:
Overlege Ørnulf
Paulsen
06.10.2003
Verifisert av /
fagansvarlig:
Overlege Ørnulf Paulsen
02.02.2012
Godkjent av:
Marianne Fjellvang
På vegne av: Seksjonsleder Anne
Augestad Larsen
02.02.2012
Planlagt neste
revisjon:
03.02.2014
Oppstart og langtidsbruk av opioider.
Behandling av gjennombruddssmerter
FORMÅL OG OMFANG
Retningslinjer for oppstart og bruk av opioider ved kreftsmerter.
HENVISNINGER
1. Norsk Forening for Palliative Medisin (NFPM): Retningslinjer for symptomlindrende
behandling http://www.palliativmed.org/asset/35441/1/35441_1.pdf
2. Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendations
from the EAPC (A Caraceni et al, Lancet Oncology, February 2012)
ANSVAR OG MYNDIGHET
Lege ordinerer medikamentene. Sykepleier administrerer medikamenter, observerer effekt og
bivirkninger, dokumenterer og rapporterer til lege. Pasienten bør evalueres med ESASregistrering
en gang daglig.
BESKRIVELSE
• Årsak til smerten bør vurderes ved oppstart av behandlingen
• Hos pasienter med kreftsmerte kan man vurdere å starte direkte med Morfin /
Dolcontin (trinn III) i stedet for Paralgin Forte eller Tramadol (trinn II) (ref EAPC
guidelines)
• Pasienter bør ha fast medikasjon med paracetamol 1 gram x 4
Prinsipper for behandlingen:
• Peroral administrering er å foretrekke
• Døgnbehovet for peroralt opioid er individuelt. Det anbefales å titrere seg fram til
riktig dose
• Førstevalg er Morfin / Dolcontin
Farmakokinetikk:
Papirutskrift er kun gyldig 18.06.2012. Alltid gyldig versjon på intranett Side 1 av 4

ID: 2497 Versjonsnr. 003
Oppstart og langtidsbruk av opioider -
Behandling av gjennombruddssmerter
Gyldighetsområde:
/ Medisin / Seksjon C / Palliativ
enhet
Emne:
Pasientbehandling / Fagområder / Palliativ
behandling og pleie
Dokumenttype:
Retningslinje
Utarbeidet:
Overlege Ørnulf
Paulsen
06.10.2003
Verifisert av /
fagansvarlig:
Overlege Ørnulf Paulsen
02.02.2012
Godkjent av:
Marianne Fjellvang
På vegne av: Seksjonsleder Anne
Augestad Larsen
02.02.2012
Planlagt neste
revisjon:
03.02.2014
• hurtigvirkende tabletter (Morfin®, Oxynorm®, Ketorax®, Palladon®): virkning
inntrer etter ca ½ time og har en virketid på ca 4 timer
• injeksjon morfin s.c.: virkning inntrer etter ca 15 minutter og har en virketid på ca 4
timer
• depotpreparatene virkning inntrer etter ca 1 time (Dolcontin®) og ca ½ time
(Oxycontin®, Targiniq® og Palladon®) og har en virketid på ca 12 timer
• fentanyl plaster: virkning inntrer etter ca 12 timer og har en virketid på 72 timer
1. Oppstart med hurtigvirkende opiater *
Morfin: Startdose er 5 – 10 mg Morfin® p.o. x 4 (- 6) (voksne).
• Minste dose hos eldre og pasienter med redusert allmenntilstand
• Vanlig startdose for barn er 0,25 mg/kg p.o. x 6. Se også Felleskatalogen /
legemiddelhåndboken
• Etter 1-2 dager konverteres til Dolcontin ved at den totale døgndose opioid fordeles på
to doser depot-opioid som gis med 12 timers mellomrom
• Alternativ: Oxynorm: Startdose for voksne opioidnaive: 5 mg x 4
2. Oppstart med depotpreparater *
Dolcontin: Startdose er (10-) 20 mg x 2. I tillegg morfin (5-) 10 mg ved behov x 6
• Minste dose hos eldre og pasienter med redusert allmenntilstand
• Alternativ: Oxycontin 10 mg x 2, hos eldre 5 mg x 2
• De to oppstartsmåtene er bedømt å gi like rask smertelindring (ref EAPC guidelines).
• Oppstart med Durogesic depotplaster anbefales ikke i en situasjon med titrering av
opioider fordi det tar lang tid før man oppnår stabil dose
* Disse oppstartsmetodene er funnet like effektive (ref EAPC guidelines)
Doseøkning:
• Ved utilfredsstillende effekt trappes dosen opp med 25-30% pr. døgn.
• Ny evaluering etter 24 timer, gjenta inntil pasienten er smertelindret.
• Ved sterke smerter anbefales titrering med hurtigvirkende opioid, f eks tbl Morfin 10
mg x 6, kan gjentas etter 30 minutter.
• Alternativ ved sterke smerter: morfin injeksjon – 1/3 av peroral dose morfin
Papirutskrift er kun gyldig 18.06.2012. Alltid gyldig versjon på intranett Side 2 av 4

ID: 2497 Versjonsnr. 003
Oppstart og langtidsbruk av opioider -
Behandling av gjennombruddssmerter
Gyldighetsområde:
/ Medisin / Seksjon C / Palliativ
enhet
Emne:
Pasientbehandling / Fagområder / Palliativ
behandling og pleie
Dokumenttype:
Retningslinje
Utarbeidet:
Overlege Ørnulf
Paulsen
06.10.2003
Verifisert av /
fagansvarlig:
Overlege Ørnulf Paulsen
02.02.2012
Godkjent av:
Marianne Fjellvang
På vegne av: Seksjonsleder Anne
Augestad Larsen
02.02.2012
Planlagt neste
revisjon:
03.02.2014
Observasjoner:
o inj Morfin 5 mg s.c. x 6 (kan gjentas etter 15 minutter)
• Effekt av behandling og bivirkninger
• Observasjonsskjema for invasiv smertebehandling bør brukes ved sterke smerter og
titrering med morfininjeksjoner Observasjonsskjema
• Evaluering: daglig ESAS ved justering av smertebehandling ESAS-skjema
Alternative depotpreparater:
• Tilgjengelige depotpreparater: Dolcontin® (tbl / granulat), Oxycontin®, Targiniq® (med
virkestoffet Oxycontin) og Palladon®
• Durogesic® og Fentanyl® plaster (Fentanyl) Egen prosedyre for bruk. Benytt
omregningstabellen i Felleskatalogen/legemiddelhåndboken.eller retningslinje ID nr 6598
Opioider – skifte av administrasjonsform
Gjennombruddsmerter:
• Hovedregel: 1/6 av døgndosen gis som hurtigvirkende opiat ved
smertegjennombrudd
• Ved høye doser (500 – 1000 mg morfin pr døgn), bør behovsdosen reduseres til 1/10 –
1/12
• Alle pasienter som bruker depot preparater skal ha hurtigvirkende opiater tilgjengelig,
f.eks. stående på nattbordet
• Ved bruk av Durogesic® plaster: Hurtigvirkende opiat beregnes ut fra
konverteringstabellen
• Instanyl® (nasal fentanyl spray) er et aktuelt preparat ved gjennombruddssmerter
Vanlige bivirkninger:
• Obstipasjon: Inntrer selv ved små doser og er ikke forbigående. Forebyggende
behandling skal initieres ved oppstart:
o Laktulose 15 ml x 2 og evt. / eller Laxoberal 5-20 dråper x 1 – 2 (Rp §2 pkt -90).
Se egen retningslinje Obstipasjon hos kreftpasienter - behandling
• Munntørrhet: generelle råd
• Ved oppstart og opptrapping av opioider:
o Tretthet / forvirring /delirium: Mest uttalt de første 3-5 døgn. Hyppigere hos
svake og eldre. Det er derfor anbefalt mer forsiktig dosering hos eldre. God
hydrering forebygger delirium og tretthet
Papirutskrift er kun gyldig 18.06.2012. Alltid gyldig versjon på intranett Side 3 av 4

ID: 2497 Versjonsnr. 003
Oppstart og langtidsbruk av opioider -
Behandling av gjennombruddssmerter
Gyldighetsområde:
/ Medisin / Seksjon C / Palliativ
enhet
Emne:
Pasientbehandling / Fagområder / Palliativ
behandling og pleie
Dokumenttype:
Retningslinje
Utarbeidet:
Overlege Ørnulf
Paulsen
06.10.2003
Verifisert av /
fagansvarlig:
Overlege Ørnulf Paulsen
02.02.2012
Godkjent av:
Marianne Fjellvang
På vegne av: Seksjonsleder Anne
Augestad Larsen
02.02.2012
Planlagt neste
revisjon:
03.02.2014
o Kvalme / oppkast: Mest uttalt de første 3-5 døgn. Hyppigere ved dehydrering.
Vurder medikamentell behandling (Afipran® 10-20 mg x 3, evt Haldol® 1 mg x
3). Tilpasset informasjon om forventet kvalme i oppstart øker pasientens mestring
o Respirasjonsdepresjon: Forekommer svært sjelden Bruk av Narcanti ved
respirasjonsdepresjon
OBS! Pasienter som har eller utvikler nyresvikt: opphopning av aktive metabolitter kan
medføre økte bivirkninger (trøtthet, evt respirasjonsdepresjon)
Foreskrivning og refusjon
Opioider foreskrives på A-resept, refusjon § 2 ICD10: -90. (pasienten får full refusjon uten
egenandel). Resepten kan reitereres på samme måte som andre resepter.
Forsiktighetsregler
Pasienten bør frarådes å kjøre bil eller bruke farlige maskiner de første 2 ukene etter oppstart
eller endret dosering. Pasienten bør ikke kjøre bil dersom man samtidig bruker beroligende
tabletter (alopam, diazepam)
Pasientinformasjon
Bruk oppslagsverk om legemidler på www.sthf.no eller intranett
Pasientinformasjon om
Dolcontin
Oxycontin
Durogesic
Papirutskrift er kun gyldig 18.06.2012. Alltid gyldig versjon på intranett Side 4 av 4