Last ned 3/2012 - Kirurgen.no
Last ned 3/2012 - Kirurgen.no
Last ned 3/2012 - Kirurgen.no
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
Minimal-invasiv kirurgi 194<br />
Innføring, opplæring og implementering<br />
av laparoskopisk kirurgi ved<br />
Gastrokirurgisk avdeling i Tromsø.<br />
Innføring av laparoskopisk kirurgi, som en systematisk anvendt teknikk, krever mer enn velvilje og positiv<br />
holdning fra avdelingsledelsen ved en kirurgisk avdeling.<br />
Rolv-Ole Lindsetmo<br />
Rolv-Ole.Lindsetmo@unn.<strong>no</strong><br />
Gastrokirurgisk avdeling, UNN<br />
Den operative teknikk må være en del av<br />
en helhetlig forståelse for etablering av det<br />
optimale pasientforløp basert på moderne<br />
anestesi, moderne perioperativ behandling<br />
og tilhørende minimal-invasiv kirurgisk<br />
teknikk. Da blir argumenter som økt bruk av<br />
operasjonstid mindre viktig fordi den investerte<br />
tiden på operasjonsstua er patofysiologisk<br />
riktig for pasienten og betales tilbake<br />
i form av kortere rekonvalesenstid og færre<br />
liggedøgn på sykehuset.<br />
Med fokus på standardisering av inngrep<br />
og utstyrsbruk, blir operasjonstiden ved<br />
laparoskopisk kirurgi tilnærmet lik som for<br />
åpen kirurgi.<br />
Innføring av laparoskopisk kirurgi i en<br />
avdeling krever en faglig ledelse som<br />
legger forholdene til rette for, og tydelig<br />
forventer, at laparoskopisk teknikk skal<br />
beherskes av hele det kirurgiske miljøet<br />
og ikke bare av enkeltkirurger.<br />
Omlegging av avdelingsrutiner<br />
Gastrokirurgisk avdeling ved Universitetssykehuset<br />
i Nord-Norge startet arbeidet<br />
med økt fokus på pasientforløp tidlig på -90<br />
tallet med deltakelse i innføringen av ERAS<br />
(Enhanced Recovery After Surgery) konseptet.<br />
Klinikkleder, Arthur Revhaug, deltok i<br />
etableringen av den internasjonale ERASgruppen<br />
og har siden vært lokal og nasjonal<br />
pådriver for å øke forståelsen i kirurgi- og<br />
anestesimiljøene for sammenhengene<br />
mellom pasientens stressrespons på det<br />
kirurgiske traumet, perioperativ behandling<br />
(ernæring, anestesi, kirurgisk teknikk, bruk<br />
av dren, mobilisering) og pasientutkomme.<br />
Dette har også preget mye av den kliniske<br />
og eksperimentelle forskningen ved Gastrokirurgisk<br />
avdeling, UNN, de siste 20 årene.<br />
<strong>Kirurgen</strong> nr. 3, <strong>2012</strong><br />
Utviklingen på UNN<br />
Det første laparoskopiske inngrepet ved<br />
UNN ble utført i 1991 av daværende<br />
professor Tore Gauperaa. Laparoskopisk<br />
kirurgi ble da innført som standard rutine<br />
for gallesteinssykdom, som ellers i landet.<br />
Tilsvarende ble etablert for fundoplikasjon<br />
ved gastro-øsofageal refluxsykdom (GERD)<br />
i 1994. Laparoskopisk, benign colonkirurgi<br />
(for eksempel rectopexi og sigmoideumreseksjon)<br />
ble gradvis innført fra år 2000,<br />
men var i stor grad operatøravhengig.<br />
Dette gjaldt også for laparoskopisk kirurgi<br />
ved inflammatoriske tarmlidelser (IBD) og<br />
hernier. Den første laparoskopiske colectomien<br />
ved avdelingen ble utført i 1999 av<br />
overlege Jørn Kjæve. For maligne tilstander<br />
i GI-tractus, var laparoskopisk teknikk i<br />
prinsippet ikke systematisk tatt i bruk før<br />
i 2008/2009. Siden 2010 har laparoskopi<br />
vært førstevalgsteknikk ved all colorectal<br />
kirurgi, malign som benign.<br />
Nå utføres > 90 % av all colorectal kirurgi<br />
laparoskopisk.<br />
Resultatene av dette er under publisering.<br />
I økende grad utføres også ø.hj.-gastrointestinal<br />
kirurgi laparoskopisk, som adheranseileus,<br />
palliativ anleggelse av stomi ved<br />
malign ileus, primær vurdering/behandling<br />
av anastomoselekkasje, perforert ulcus,<br />
perforert diverticulitt og selvsagt akutt<br />
appendicitt. De siste årene har avdelingens<br />
kirurger også systematisk tatt i<br />
bruk laparoskopi ved øvre GI-cancer som<br />
ventrikkelcancer, pancreashalereseksjoner,<br />
leverreseksjoner, miltekstirpasjoner og også<br />
thoraco-laparoskopi ved øsofagusreseksjon.<br />
Thoracoskopidelen av inngrepet utføres da<br />
med pasienten i mageleie. Også lyskebrokk<br />
blir nå i økende grad utført som laparoskopisk<br />
ekstraperitoneal plastikk (TEP).<br />
Internt strategidokument<br />
For å få dette til har det vært nødvendig<br />
med en rekke tiltak/prosesser. Våren 2009<br />
fikk underteg<strong>ned</strong>e i oppdrag å lage et<br />
internt strategidokument for innføring av<br />
laparoskopisk kirurgi. Med andre ord forelå<br />
det en forankring i ledelsen ved avdelingen/klinikken<br />
om at laparoskopisk kirurgi<br />
var et satsningsområde for utdanningen av<br />
kirurger ved Gastrokirurgisk avdeling. Det<br />
innebar en plan for utdanning i basale og<br />
avanserte laparoskopiske ferdigheter, inkludert<br />
plan for opplæring av overleger.<br />
Strategidokumentet er i sin helhet tilgjengelig<br />
for <strong>ned</strong>lastning på www.kirurgen.<strong>no</strong>.<br />
Laparoskopi gir fordeler<br />
Underteg<strong>ned</strong>e arbeidet ett år (2007/2008)<br />
hos en av de ledende laparoskopiske<br />
colorectal-kirurger i USA (Prof. Co<strong>no</strong>r<br />
Delaney, Cleveland University, Ohio).<br />
Nytten for pasientene av å kombinere<br />
"fast-track surgery" (den amerikanske<br />
versjonen av ERAS) med laparoskopisk<br />
colorectal-kirurgi, i form av bortfall av behov<br />
for epidural, lite behov for postoperativt<br />
smertestillende, tidlig mobilisering,<br />
kortvarig postoperativ tarmparalyse, få<br />
komplikasjoner og tidlig utskrivelse, var<br />
overbevisende.<br />
Vi har erfart de samme fordelene for våre<br />
colorectal-pasienter de siste tre årene.<br />
Eksempelvis er anastomoselekkasjeraten<br />
ved laparoskopisk lav fremre rectumreseksjon<br />
nå på 4% mot tidligere ca 15% ved<br />
tilsvarende åpne inngrep. Den kirurgiskonkologiske<br />
kvaliteten er første prioritet,<br />
og laparoskopisk rectumkirurgi ser hos oss<br />
ut til å sikre gode reseksjonsmarginer og<br />
intraoperative, tumornære perforasjoner<br />
forekommer ikke.<br />
Obligatorisk opplæring av alle<br />
kirurgene ved avdelingen<br />
Det er velkjent at laparoskopiske operasjoner<br />
medfører mindre traume og<br />
stressrespons for pasientene, mindre<br />
smerter postoperativt, kortere liggetid på<br />
sykehus og bedre kosmetisk resultat.