skjema for henvisning av voksne - Vestre Viken HF
skjema for henvisning av voksne - Vestre Viken HF
skjema for henvisning av voksne - Vestre Viken HF
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
4. TJENESTEBEHOVHvilke tjenester er det behov <strong>for</strong> Utredning/diagnostikk D Tiltak/behandling D Kurs/undervisning DVeiledning/konsultasjon D Sosialtj.loven kap 4A D Annet I ISpesifiser nærmere hva en ønsker habiliterings<strong>av</strong>delingen skal bidra med5. TIDLIGERE UTREDNINGER1 IICD 10 Diagnose Måned og år ICD 10 Diagnose Måned og år21 I1 I1 II1 I I I31IIlJ I 41 I1 I1 IUtred n ing· T esti ng·Spesialistundersøkelser·Sykeh usop pho Id Utført <strong>av</strong> hvilken instans (legg evt. ved epikrise) Ar6. SENTRALE INSTANSER I SAKENInstans Kontaktperson Adresse TelefonEr det opprettet ansvarsgruppe JaD NeiD Koordinator <strong>for</strong> ansvarsgruppen:N<strong>av</strong>n Stilling Adresse Tlf.Er det utarbeidet individuell plan JaD NeiD7. HENVISENDE LEGEN<strong>av</strong>n : Tlf: Plass <strong>for</strong> stempelAdresse:Sted/dato:Underskrift:OBS: Instans/person som evnt har meldt behov <strong>for</strong> <strong>henvisning</strong>Plass <strong>for</strong> stempelInstans:N<strong>av</strong>n I kontaktperson:Adresse :Tlf:Fastlege (Fylles bare ut hvis henvisende lege ikke er personens fastlege)N<strong>av</strong>n : Adresse: Tlf:Fastlege er orientert om <strong>henvisning</strong>en Ja D NeiDPersonen som henvises er orientert Ja D NeiDAntall vedlegg:I IK~i ering iliæ Ullatt Kmlakt ~ati li ter ings il\ldel illd e n <strong>for</strong> ori g nal Habiliæf1rgs
Change language