skjema for henvisning av voksne - Vestre Viken HF
skjema for henvisning av voksne - Vestre Viken HF
skjema for henvisning av voksne - Vestre Viken HF
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
.... <strong>Vestre</strong> <strong>Viken</strong> <strong>HF</strong> HELSE •• • SØR-0ST•HENVISNINGTILHABILITERINGSAVDELINGENFOR UNGDOM/VOKSNE (15AR~)Postadresse: <strong>Vestre</strong> <strong>Viken</strong> <strong>HF</strong>, Drammen sykehus, 3004 DrammenSentralbord 32 24 57 00 I Faks 32 24 57 10E-posl: postmotlak@vestreviken.no
HENVISNING TIL HABILITERINGSAVDELINGENHabiliterings<strong>av</strong>delingen yter spesialisthelsetjenester til mennesker med medfødte og/eller tidligervervede sammensatte funksjonshemninger.Der det ønskes tjenester fra habiliterings<strong>av</strong>delingen skal dette <strong>henvisning</strong>s<strong>skjema</strong> brukes.Følgende retningslinjer gjelder <strong>for</strong> <strong>henvisning</strong>ene:1. Bruker eller pårørende skal in<strong>for</strong>meres og samtykke til at det henvises hit.2. Bruker/pårørende bes om å signere samtykkeerklæringen slik at vi kan innhente opplysninger utoverdet som følger med <strong>henvisning</strong>en når det er aktuelt.3. Før det henvises, skal kommunene selv ha prøvd å løse de problemer de står over<strong>for</strong>. Der det eropprettet ansvarsgruppe bør en evnt. <strong>henvisning</strong> hit, drøftes der.4. I de fleste tilfeller bør det <strong>for</strong>eligge en tverrfaglig utredning i kommunen <strong>for</strong>ut <strong>for</strong> <strong>henvisning</strong> hit. Enslik grunnutredning kan være evnetest, pedagogisk utredning, medisinsk eller motorisk utredning.5. Opplysninger om tidligere sykehusopphold, utredninger og undersøkelser (pkt.5) må fylles ut sålangt det er kjent.6. Tilgjengelige rapporter fra tidligere utredninger må følge <strong>henvisning</strong>en. Mangelfulle opplysninger ved<strong>henvisning</strong> vil <strong>for</strong>sinke saksgangen hos oss, og i noen tilfeller resultere i at <strong>henvisning</strong>en blirreturnert.7. Alle <strong>henvisning</strong>er (klientsaker) skal <strong>for</strong>etas <strong>av</strong> lege selv om det er en annen instans som primært harmeldt behovet.Etter at <strong>henvisning</strong>en er behandlet hos oss sendes skriftlig vedtak til henvisende lege , den som harmeldt behov <strong>for</strong> <strong>henvisning</strong> (se pkt. 7) og bruker/pårørende.SamtykkeerklæringJeg/vi gir samtykke til at det henvises til habiliterings<strong>av</strong>delingen, og til at det kan innhentesopplysninger fra relevante oppgitte personer/instanser som dere har vært i kontakt med: (lege, øvrigesykehus, fysioterapeut, PP-tjeneste 0.1.)Sted ......... ... .... , . .. , ........... .Dato ................... Ar. ......... ..underskriftunderskrift (ved behov)(pårørende/hjelpeverge/verge)
Til deg som fyller ut <strong>skjema</strong>etVennligst fyll ut relevante felter så nøyaktig sommulig. Utfyllende opplysninger kan legges ved.Kontakt Habiliterings<strong>av</strong>delingen ved eventuelleuklarheter. Henviser er ansvarlig <strong>for</strong> å innhentenødvendig samtykke fra de <strong>henvisning</strong>en angår.Skjemaet er unntatt offentlighet etter offvl § 5a(okt. 2000)1. PERSONEN SOM HENVISESForn<strong>av</strong>nEttern<strong>av</strong>nFødt datoKommunePersonnummerDistriktAdressePoststedTelefonNasjonalitetI Behov <strong>for</strong> tolk Ja2. OMSORGSSITUASJON OG AKTIVITETSTILBUDBosituasjonDNei D Evt hvilket språk IAktivitetstilbud (timer per uke)Hos begge <strong>for</strong>eldrene D Egen boligDHos en <strong>av</strong> <strong>for</strong>eldreneMnetBofellesskapPårørende (1)~ ISkoleArbeid I Ii====lDagsenterI I IIIIAnnetN<strong>av</strong>nAdresseTelefon privatPoststedTelefon jobbEktefelle/sambo DSøskenIAnnetDMorlfostermorFarlfosteriarDDPårørende (2)N<strong>av</strong>nAdresseTelefon privatPoststedTelefon jobbEktefelle/sambo DSøsken DIAnnetMorlfostermorFarlfosteriarDDHjelpeverge/vergeI N<strong>av</strong>n, adresse og telefon3. ARSAK TIL HENVISNINGBeskriv aktuell problematikk og årsak til <strong>henvisning</strong>
4. TJENESTEBEHOVHvilke tjenester er det behov <strong>for</strong> Utredning/diagnostikk D Tiltak/behandling D Kurs/undervisning DVeiledning/konsultasjon D Sosialtj.loven kap 4A D Annet I ISpesifiser nærmere hva en ønsker habiliterings<strong>av</strong>delingen skal bidra med5. TIDLIGERE UTREDNINGER1 IICD 10 Diagnose Måned og år ICD 10 Diagnose Måned og år21 I1 I1 II1 I I I31IIlJ I 41 I1 I1 IUtred n ing· T esti ng·Spesialistundersøkelser·Sykeh usop pho Id Utført <strong>av</strong> hvilken instans (legg evt. ved epikrise) Ar6. SENTRALE INSTANSER I SAKENInstans Kontaktperson Adresse TelefonEr det opprettet ansvarsgruppe JaD NeiD Koordinator <strong>for</strong> ansvarsgruppen:N<strong>av</strong>n Stilling Adresse Tlf.Er det utarbeidet individuell plan JaD NeiD7. HENVISENDE LEGEN<strong>av</strong>n : Tlf: Plass <strong>for</strong> stempelAdresse:Sted/dato:Underskrift:OBS: Instans/person som evnt har meldt behov <strong>for</strong> <strong>henvisning</strong>Plass <strong>for</strong> stempelInstans:N<strong>av</strong>n I kontaktperson:Adresse :Tlf:Fastlege (Fylles bare ut hvis henvisende lege ikke er personens fastlege)N<strong>av</strong>n : Adresse: Tlf:Fastlege er orientert om <strong>henvisning</strong>en Ja D NeiDPersonen som henvises er orientert Ja D NeiDAntall vedlegg:I IK~i ering iliæ Ullatt Kmlakt ~ati li ter ings il\ldel illd e n <strong>for</strong> ori g nal Habiliæf1rgs
Change language