Vestibulære sykdommer.pdf

Vertigo og det indre øretDet vestibulære systemet og dets sykdommer

Frederik Kragerud Goplen‣ Nasjonal kompetansetjeneste for vestibulære sykdommer‣ Øre-nese-halsavdelingen‣ Haukeland universitetssykehus

Svimmelhet som helseproblem‣ Ca. 10 % av befolkningenSvimmelhet/dårlig balanse, 3-månedersprevalens, www.ssb.no‣ 2 % av allmennlegekontakter skyldes svimmelhetBerntsen & Hjortdahl 1991‣ Svimmelhet har mange ulike årsaker‣ Vertigo skyldes ofte sykdom i balanseorganeti det indre øret

Svimmelhet er sammensatt

Hva er vertigo?Vertigo‣ Bevegelsesillusjon‣ Rotatorisk‣ Nautisk«Svimmelhet»‣ Vertigo‣ Nærsynkope‣ Ubalanse‣ Synsforstyrrelser‣ mm.

Oversikt‣ Hvorfor har vibalanseorganet?‣ Anatomi og fysiologi- Det indre øret- Buegangene- Otolittorganene- Balansesystemet- Den vestibulookulærerefleksen‣ Klinisk otonevrologi- På hvilke måter kanbalanseorganet skades?- Hva er konsekvensene?- Hva er de vanligsteårsakene til vertigo?- De viktigstesykdommene ibalanseorganet- Hvordan utredes vertigo?

Hvorfor har vi balanseorganet?‣ To hovedformål‣ Muliggjøre oppreist stilling og bevegelse‣ Muliggjøre skarpt syn under bevegelse‣ Balanseorganet er øyets billedstabilisatorBalanseorganet registrerer hodets stilling og bevegelseBalanseorganet er vår sjette sansi tillegg til de klassiske 5 (syn, hørsel, lukt, smak, berøring)

Cyclotorsjon

NystagmusHurtig fasedefinererretningen

Fysiologisk nystagmus‣ Normal reaksjon på unormal situasjon‣ Hoderotasjon‣ Perrotatorisk nystagmus slår samme vei som hodet beveger seg‣ Postrotatorisk nystagmus slår motsatt vei av hoderotasjonen‣ Oppvarming eller nedkjøling av ett øre (kalorisk respons)‣ Varmt vann i øregangen gir nystagmus mot øret som skylles‣ Kaldt vann i øregangen gir nystagmus mot det andre øret‣ Bevegelse av synsfeltet (optokinetisk nystagmus)

Etter pausen‣ Hva skjer når balanseorganet ellerbalansenerven skades?‣ De vestibulære sykdommene

På hvilke måter kan balanseorganet skades?‣ InfeksjonVirus, bakterier‣ Steril inflammasjonAutoimmun, toksisk‣ HodeskadeKontusjon, fraktur, fistel‣ Vaskulær skadeBlødning, infarkt‣ TumorVestibularisschwannom‣ Barotraume/trykkfallsyke‣ Ototoksisk skadeAminoglykosider‣ Endolymfatisk hydropsMenières sykdom‣ AldersbetingetdegenerasjonOfte er årsaken ukjent («idiopatisk»)

Hva er konsekvensene dersombalanseorganet skades?- Ensidig vestibulær parese- Nøkkelen til å forstå skader av balanseorganet

Ensidig vestibulær parese‣ Aktiviteten i den ene balansenerven opphører‣ Asymmetrisk aktivitet i vestibulariskjernene

Asymmetri‣ Hjernen tror at hodet roterer (VERTIGO)‣ Hjernen tror at hodet heller til siden(FALLTENDENS til syk side)‣ Øyemusklene aktiveres for å motvirkehoderotasjon (NYSTAGMUS til frisk side)‣ Brekningssenteret aktiveres (KVALME)

Et stereotypt symptombilde‣ VERTIGO, FALLTENDENS,NYSTAGMUS, KVALME‣ Utløses av asymmetrisk aktivitet ivestibulariskjernene uansett årsak‣ Nøkkelen til å kjenne igjen alle vestibulæresykdommer

Sentral kompensasjon‣ Gjenopprettelse av statisk symmetri

Sentral kompensasjon (forts.)‣ Statisk symmetri opprettes ofte raskt (dager)‣ Manglende dynamisk funksjon kan værepermanent‣ Rask mobilisering og opptrening er viktig‣ Unngå langvarig bruk av beroligendemedikamenter (Stemetil, diazepam mm)

Sentral kompensasjon (forts.)‣ Kompensasjon kan ta måneder‣ Lette restsymptomer er vanlige (≈ 50 %)‣ Redusert balanse ved raske hodebevegelser‣ Redusert balanse i mørke‣ Noen får sekundære funksjonelle plager‣ Utmattelse, søvnvansker, anspenthet, angst‣ De fleste fungerer tilnærmet normalt

Vestibulær rehabilitering‣ Balansetrening‣ Koordinasjon hodebevegelser - øyebevegelser‣ Desensibilisering‣ Avspenning

Noen eksempler på ensidige skader‣ Vestibularisnevritt («virus på balansenerven»)‣ Labyrintitt‣ Vestibularisschwannom («svulst på balansenerven»)‣ Menières sykdom

Vestibularisnevritt‣ Vanligste årsak til ensidig vestibulær parese‣ Antatt reaktivering av herpes simplex virussamme som gir forkjølelsessår/munnsår‣ Akutt debutav og til i forbindelse med luftveisinfeksjon‣ Vertigokvartetten(VERTIGO, KVALME, FALLTENDENS, SPONTANNYSTAGMUS)‣ Kortikosteroider + rask mobilisering + opptrening

Diagnostiske kriterier - Vestibularisnevritt‣ Akutt vertigo som varer i minst 24 timer‣ Spontannystagmus mot frisk side‣ Perifer vestibulær parese bekreftet ved kalorisk prøveeller hodeimpulstest‣ Andre årsaker ekskludert

HodeimpulstestLegg merke til når hodet roteres mot venstreNår hodet roteres mot den syke siden, ser han ikke inn i kamera

Labyrintitt‣ Uvanlig årsak til ensidig vestibulær parese‣ Betennelse i labyrintenViral - f.eks. herpes zoster oticusBakteriell - ved cholesteatom eller meningittSteril - toksisk ved otitt eller autoimmun‣ Vertigokvartetten OGENTEN akutt hørselstap på samme øreELLER otittfunn på samme øre ved otoskopi

Labyrintitt - håndtering‣ Skal henvises til ØNH-spesialist umiddelbart‣ Stor risiko for tap av hørsel‣ Risiko for spredning av bakterieinfeksjon til labyrintog hjernehinner‣ Behandling er spesialistoppgaveAntibiotika, kortikosteroider, kirurgi

Labyrintitt - diagnostikk‣ Otomikroskopi(vesikler i øregangen, cholesteatom, buegangsfistel mv)‣ Hørselsundersøkelse(stemmegaffelprøver, audiometri)‣ Vestibulære undersøkelserSpontannystagmus, hodeimpulstest, kalorisk prøve‣ Mikrobiologiske undersøkelserPrøver av sekret/puss, serologi VZV, borrelia, syfilis

Vestibularisschwannom‣ Godartet svulst på balansenerven‣ Skader balansenerven, men vokser langsomt‣ Noen merker ikke svimmelhet/balanseproblem‣ Noen merker en svakere, mer ukarakteristisk vertigokvartett‣ Svulsten trykker vanligvis på hørselsnerven og girhørselstap/tinnitus

Vestibularisschwannom - behandling‣ Mange svulster vokser ikke etter diagnosetidspunktetog trenger ingen behandling‣ Store svulster og svulster som vokser kan behandlesmed stråling (strålekniv) eller operasjon‣ Svimmelhet/balanseproblemer behandles medtrening / vestibulær rehabilitering

Menières sykdom‣ Gjentatte vertigoanfall (vertigokvartetten) av timersvarighet‣ Hørselstap, tinnitus og trykkfølelse i det syke øretHørselstapet begynner oftest i bassen‣ Over tid utvikles permanent hørselstapOfte flatt ca. 60 dB‣ Vertigoanfallene avtar over tid

Menières sykdom - patogenese‣ Etiologi er ukjent‣ Symptomene skyldes endolymfatisk hydrops‣ Væskeansamling gjør at labyrinten spiles ut, ogsanseepitelet i labyrinten skades

Menières sykdom - behandling‣ Sykdommen er kronisk - ingen kurativ behandling‣ Behandling kan redusere vertigoanfallene‣ Medikamenter - diuretika, Betaserc‣ Konservativ kirurgi - dren, saccus dekompresjon‣ Medikamentell labyrintdestruksjon‣ Nevrektomi, labyrintektomi‣ Vestibulær rehabilitering

Fire eksempler på ensidige skader‣ Vestibularisnevritt‣ Labyrintitt‣ Vestibularisschwannom‣ Menières sykdom‣ Alle kan medføre behov for vestibulær rehabilitering

Mange andre tilstander kan føre tillignende klinisk bilde‣ Hodeskade (labyrintkontusjon, tinningbensfraktur)‣ Dykkerskader (barotraume, trykkfallsyke)‣ Vaskulære skader (blødning, iskemi i labyrinten)‣ Samme symptomer: vertigokvartetten + evt hørselstap‣ Samme forløp og behov for vestibulær rehabilitering

Bilateral vestibulopati

Bilateral vestibulopatiEtiologi‣ Aminoglykosider (vanligst)Genetisk bestemt overfølsomhetAssosiert med familiært hørselstap‣ IdiopatiskAssosiert med cerebellær ataksi og polyneuropati

Bilateral vestibulopatiSymptomer‣ Uttalte balanseproblemerSpesielt uttalt i mørke‣ Oscillopsi(sviktende vestibulookulær refleks)

Bilateral vestibulopatiDiagnose‣ Vestibulær arefleksi påvist ved‣ Kalorisk prøve‣ Rotasjonsstol‣ Nevrologisk utredning viktig‣ Mange har cerebellær ataksi ogpolynevropati

Bilateral vestibulopatiBehandling‣ Ingen kurativ behandling‣ Trening av muskelstyrke og balanse‣ Forebygging av fallskader

Bilateral vestibulopatiPrognose‣ Aminoglykosider‣ Skaden er stabil‣ Ofte mulig å oppnå en brukbar balanse, menrestsymptomer må påregnes‣ Idiopatisk bilateral vestibulopati‣ Ofte gradvis økende plager

Benign paroksysmalposisjonsvertigo

Også en sykdom i labyrinten, men‣ Ikke en parese/skade‣ Feilfunksjon i buegangene‣ Behandles ikke først og fremst med vestibulærrehabilitering

Benign paroksysmal posisjonsvertigo‣ Synonymer: «krystallsyken», BPPV‣ Vanligste årsak til akutt vertigo‣ Ca. 80 000 i Norge per år (ettårsprevalens)‣ Prevalens øker med alderSjelden blant barnSvært vanlig blant eldre

BPPV - etiologi‣ Normal aldersbetinget forandring i det indre øret‣ Uvanlige årsaker til BPPV‣ Hodetraume‣ Annen sykdom i labyrinten (ensidig vestibulopati)

BPPV - patogenese‣ Feilfunksjon av buegangene‣ CanalolithiasisLøse partikler i buegangen‣ CupulolithiasisPartikler festet til cupula‣ Annet?

BPPV - symptomer‣ Begynner oftest akutt‣ Kraftig rotatorisk vertigo som utløses avhodebevegelserSette seg opp i sengenLegge seg ned i sengenSnu seg i sengen‣ Anfallene er kortvarige (< 1 minutt)

BPPV - diagnostikk‣ Diagnosen stilles ved å påvise posisjonsnystagmus‣ Hallpikes manøver

Hallpikes manøver

Hallpikes manøver

Canalolithiasis i bakre buegang

Nystagmus i plan med bakre buegang

Nystagmus i plan med bakre buegang

Epleys manøver

Affeksjon av andre bueganger‣ Den laterale buegangenHorisontal nystagmus (geotrop/apogeotrop)‣ Den fremre buegangenNystagmus som slår nedover og rotatorisk‣ Andre bueganger krever andre behandlingsmanøvrer

BPPV - prognose‣ Spontanforløp: 2 av 3 bra etter 3 måneder‣ 70 – 90 % blir umiddelbart bra etter én behandling‣ Et mindretall av vedvarende eller hyppigresidiverende plager til tross for behandling

Sentral vertigoMigrenerelatert vertigoLillehjerneinfarktPerifer vs sentral

Migrenerelatert vertigo‣ Vertigo kan være utløst av migrene‣ Hodepine er ikke alltid til stede‣ Tenk migrene ved...‣ Andre migrenesymptomer‣ Gjentatte vertigoanfall hos barn‣ Gjentatte vertigoanfall uten hørselstap

Lillehjerneinfarkt‣ Kan en sjelden gang gi isolert vertigo‣ Kvalme, brekninger og falltendens forekommer‣ Nystagmus forekommer‣ Kan være vanskelig å skille fra vestibularisnevritt‣ Legg pasienten inn og ta MR ved tvil

Sentral vs perifer vertigoPerifer‣ Hørselstap‣ Posisjonsnystagmus‣ Kanalparese‣ Positiv hodeimpulstestSentral‣ Hodepine‣ Bevissthetstap‣ Talevansker‣ Hjernenerveutfall‣ Pareser i ekstremiteter‣ Synsforstyrrelser

Oppsummering

Hva har vi gjennomgått i dag?‣ Grunnleggende anatomi og fysiologi‣ Hvorfor har vi balanseorganet og hvordan virker det?

Hva har vi gjennomgått i dag?‣ Hvordan kjenne igjen vestibulære sykdommer

Hva har vi gjennomgått i dag?‣ Unilaterale og bilaterale skader av balanseorganet‣ Her er vestibulær rehabilitering et av de viktigstebehandlingstiltakene

Hva har vi gjennomgått i dag?‣ Benign paroksysmal posisjonsvertigo‣ Her er viktigste behandling reposisjonsmanøvrer‣ Generell balansetrening kan være verdifullt

Gå inn på www.balanselaboratoriet.noKlikk