PERDA GRAVÍDICA RECORRENTE - MEAC

1. Definição: 

PERDA GRAVÍDICA RECORRENTE Ago 2012 

PERDA GRAVÍDICA RECORRENTE 

Francisco Augusto Neto 

Francisco C Medeiros 

Três ou mais abortamentos nas primeiras 20 semanas de gravidez. 

Dois ou mais abortamentos nas primeiras 20 semanas de gravidez. 

Duas ou mais perdas gravídicas (em qualquer idade gestacional). 

2. Classificação: 

Primária: Mulheres que nunca tiveram uma gravidez a termo. 

Secundária: Perdas gravídicas seguidas a uma gravidez de termo. 

3. Etiologia: 

Causas cromossômicas. Incompetência cervical. 

Anomalias Mullerianas. Miomas uterinos. 

Sinéquias intra-uterinas. Defeito da fase lútea. 

Causa imunológica. Síndrome antifosfolipídica. 

Doenças infecciosas. Endometriose. 

Diabetes Mellitus. Exposição ao dietilestilbestrol in 

útero. 

Tireoidopatias. Toxinas ambientais 

3.1. Causas cromossômicas 

Anormalidades cromossômicas 

numéricas: 

1. Trissomia autossômica. 

2. Monossomia X. 

3. Triploidia. 

4. Tetraploidia. 

Anormalidades cromossômicas 

estruturais: 

1. Translocações. 

2. Inversões. 

3. (Polissomia dos cromossomos 

sexuais). 

1

História: 

Sobre gravidezes prévias. 

Exposição a drogas in útero. 

Padrão menstrual. 

Problemas médicos gerais 

Uso de cigarro, álcool, etc. 

Ocupação. 

Exposição ambiental. 

Avaliação Radiológica: 

Histerossalpingografia. 

Pielograma intravenoso (SN). 

Tomografia da sela túrcica (SN). 

Ecografia transvaginal pélvica. 

Ecografia abdominal (SN). 

Avaliação Cromossômica: 

Indicação para Avaliação : 

Após três perdas em qualquer paciente. 

Após duas perdas: 

Em mulheres acima de 35 anos de idade. 

Cariótipo periférico do casal. 

Citogenética dos produtos da 

concepção. 

Sem filhos vivos. 

Se um concepto mal formado. 

Avaliação clínica: 


Exame Físico Ginecológico: 

Anormalidades pélvicas - 

1. Anomalias uterinas. 

2. Útero aumentado. 

Alterações cervicais. 

Exame Físico Geral: 

1. Tireoidomegalia. 

2. Galactorréia. 

3. Evidências de doença sistêmica 

Avaliação Endoscópica: 

Histeroscopia rotineira. 

Laparoscopia (SN). 

Avaliação Controvertida: 

Determinação dos antígenos 

leucocitários no casal. 

Cultura linfocítica mista. 

2

Figura 1 


3

Figura 2 


PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES 

Fator uterino 

Biópsia de endométrio Histeroscopia 

Tuberculose 

(suspeita) 

Cultura 

para BK 

Curetagem uterina 

durante a 

menstruação 

Receptividade endometrial 

Pesquisa 

de BAAR 

Endometrites 

Histopatológico 

Positivo 

Tuberculose 

(tratar) 

Rebiopsiar 

Insuficiência 

lútea 

Infiltração 

granulomatosa 

(não-caseosa) 

4

Figura 3 



Fator uterino 


Tuberculose 

(suspeita) 

Progesterona sérica 

no 22 o , 24 o e 26 o dias 



lútea 

Biópsia endometrial 

entre 22 o 26 o dia 

Anormal 

Endometrites 

Curva térmica 

basal 

RIE Prolactina Sulfato de 

deidroepiandrosterona 

Testosterona 

PRL elevado 

(Tratamento 

específico) 

Anovulação 

5

Figura 4 



Fator uterino 



Histerossalpingografia 

Miomas 

uterinos 

Ecografia pélvica 

transvaginal 

Histerossonografia 

Aderências 

endometriais 

Deformidades da 

cavidade 

uterina 

Pólipos 

endometriais 

Polipectomia 

histeroscópica 

Mal-formações 

uterinas 

6

Figura 5 


UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ 

Maternidade Escola Assis-Chateaubriand 

Serviço de Reprodução Humana 

Setor de Video-histeroscopia 

Paciente Prontuário Data 

Idade G P AE AP Infertil: Sim ( ) Não ( ) 

História pregressa significante (i.e. cirurgia, ectópica, infecção, etc) 

HSG( ) Sonografia ( ) Histeroscopia ( ) Histerossonografia ( ) Documentação ( ) 

Classificação da Sociedade de Fertilidade Americana para as aderências intra-uterinas 

Escore da HSG 

Escore da Histeroscopia 

Estágio I Leve 1 a 4 

Estágio II Moderado 5 a 8 

Estágio III Severo 9 a 12 

Achados histerossalpingográficos Achados histeroscópicos 

Extenção da 

cavidade envolvida 

2/3 Achados adicionais 

Escore 1 2 4 

Tipo de aderência velamentosa velamentosa/densa densa 

Escore 1 2 4 

Padrão menstrual normal hipomenorréia Amenorréia 

Escore 0 2 4 

Prognóstico: 

Prognóstico dependente de permeabilidade tubária: 

TRATAMENTO/SEGUIMENTO PROPOSTO: 

RESULTADOS: 

Prof. F. C. Medeiros 

(The American Fertility Society Classification of intrauterine adhesions. Fertil Steril 49:944, 1988). 

7


OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA AS ADERÊNCIAS INTRA-UTERINAS 

Lise de aderência atraves de histerotomia. 

Lise de aderência trans-vaginal. 

Lise de aderência histeroscópica 

Associados ou não a: 

Inserção de DIU. 

Cateter de Foley. 

Estrogenioterapia 

OPÇÕES TERAPÊUTICAS PARA MIOMAS UTERINOS 

Miomectomia translaparotômica. 

Miomectomia translaparoscópica. 

Miomectomia trans-Histeroscópica. 

Associados ou não a tratamento clínico: 

Análogos do GnRH. 

Análogos isoladamente 

Outros 

8

Figura 6 



Fator uterino 



Histerossalpingografia 

Bicorno 

Rudimentar Simétrico 

Excisão do 

corno 

vestigial 

Ecografia pélvica 

transvaginal 

Histerossonografia 

Mal-formações 

uterinas 

Didelfo Septado Arqueado 

Rever história obstétrica 

Infertilidade 

Perda gravídica recorrente 

Metroplastia 

Ressecção 

trans-histeroscópica 

do septo 

Útero 

unicorno 

Seguimento 

9

Figura 7 


UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ 

Maternidade Escola Assis-Chateaubriand 

Serviço de Reprodução Humana 

Setor de Video-histeroscopia 

Paciente Prontuário Data 

Idade G P AE AP Infertil: Sim ( ) Não ( ) 

História pregressa significante (i.e. cirurgia, ectópica, infecção, etc) 

HSG ( ) Sonografia ( ) Histeroscopia ( ) Laparoscopia ( ) Laparotomia ( ) 

Classificação da Sociedade de Fertilidade Americana para as anomalias Mülerianas 

Laudo: 

1. Hipoplásico/Agenesia 

4. Bicorno 

____________________________________ 

Prof. Francisco C. Medeiros 

Chefe do SRH-MEAC/UFC 

2. Unicorno 

5. Septado 

3. Didelfo 

6. Arqueado 

7. Relacionado a 

drogas (DES) 

10



Fator cervical 

Incompetência ístmo-cervical: É a incapacidade do cervice uterino de manter 

uma gravidez intra-uterina até o termo devido a causas adquiridas como 

multiparidade anterior, abortamentos, dilatações cervicais acima de 12 mm, 

lacerações cervicais, conizações entre outras ou devido a causas congênitas como 

exposição in uteru ao dietilestilbestrol e associadas a anomalias do ductos 

Mulerianos. 

Diagnóstico pré-concepcional: 

Clínico: 

História de perdas gravídicas repetidas no 2 o trimestre, de amniorrexe prematura, 

Permeabilidade do orifício interno cervical até a vela de Hegar no 8 (Não deve ser 

realizado durante a menstruação ou no meio do ciclo). 

Radiológico (Histerossalpingografia): 

Ausência do contorno ístmico. 

Ístmo medindo 6 ou mais mm em largura. 

Orifício interno do colo uterino maior que 6 mm. 

Diagnóstico durante a gravidez: 

Clínico: 

Dilatação do orifício interno do colo 

Apagamento 

Ecográfico: 

Se houver suspeita a paciente deve ser examinada semanalmente à partir da 10 a semana. 

Qualquer apagamento ou dilatação cervical é indicação para cerclagem. 

A medida obtida com ultrassonografia é padrão ouro no diagnóstico. O comprimento 

cervical no 2 o trimestre é de 2,5 a 6cm, um comprimento menor que 2,5 significa 

incompetência. 

Orifício cervical interno > 2cm. 

Tratamento 

Pré-concepcional: 

Sem tratamento 

11

Cirurgia de Lash 

Durante a gravidez: 

repouso no leito (relativo) 

Progesterona 

Cerclagem profilática ? em casos de malformações uterinas 

Cerclagem (entre 13 e 15 semanas) 

Tocólise com -miméticos 

Antibiótico-profilaxia 


Condições: Feto vivo, ausência de malformação fetal pela ecografia, bolsa íntegra, 

ausência de sangramento e contrações uterinas. 

Contra-indicações: corioamnionite e dilatação cervical maior que 4 cm. 

Acompanhamento visual semanal e ultrassonografia. Eventualmente uma 2 a cerclagem 

é necessária. 

12

Figura 8 



Fator endócrino 

Diabetes Tireóide 

Curva glicêmica/ 

Glicemia de jejum 

TSH elevado 

T 4 normal 

Hipotireoidismo 

sub-clínico 

TSH elevado 

T 4 baixo 


TSH 

T 4 livre 

TSH baixo 

T 4 elevado 

Hipertireoidismo 

13

Figura 9 



Reserva ovariana 

FSH, LH, Estradiol 

3 o dia do ciclo 

Protocolo 

específico 

Biópsia de 

endométrio 


Ovário 

Protocolo do 

fator uterino 

Testes 

estimulados 

Curva de 

temperatura 

basal 

Função lútea 

Bifásica 

< 11 dias 


lútea 

Progesterona 

< 12 ng/ml 


lútea 

14

Figura 10 




Ovário Hipófise 

FSH, LH, Estradiol 

3 o dia do ciclo 

Elevada 

(>50 ng/ml) 

TSH, T 4 , 

creatinina 

Elevada 

( 20 ng/ml) 

Repete 2 vêzes Hiperprolactimemia 

idiopática ? 

Normal 

Elevada 

(>50 ng/ml) 

Elevada 

(

Figura 11 





Tomografia computorizada ou 

Ressonância magnética: massa 

> 20mm com extensão extrasselar 

PRL > 10 

x normal 

Prolactinoma 

invasivo 

Prolactina 


Ressonância magnética: 

massa de 3 a 10 mm 

PRL 2 a 10 

x normal 

Microadenoma 

16

Figura 12 





Tomografia computorizada 

ou 

Ressonância magnética normal 

PRL < 5x 

normal 

Hiperprolactinemia 

idiopática 

PRL 2 a 10 

x normal 

Macroprolactinemia 

Prolactina 


Ressonância magnética: massa 

> 10mm + extensão extrasselar 

PRL >10 

x normal 

Macroadenoma 

PRL < 5 

x normal 

Pseudoprolactinoma 

(não-secretor de PRL 

17


TRATAMENTO DO FATOR HORMONAL 

Progesterona supositórios vaginais 

Progesterona creme vaginal 

Citrato de clomifene 

Gonadotrofina coriônica humana 

(HCG) 

Gonadotrofinas de mulher 

menopausada 

Progesterona oleosa injetável (50mg/ml) 

Progesterona 

Insuficiência Lútea 

Durante a gravidez 

25 a 50mg 2 a 3 vêzes ao dia 

25 a 50mg 2 a 3 vêzes ao dia 

50 a 100mg vo do 5 o ao 9 o dia do ciclo 

10.000UI para desencadear a ovulação e 

em seguida 5.000UI na fase lútea média 

protocolos específicos 

1ml IM ao dia durante a fase lútea 

50 a 150 mg via vaginal ao dia 

50 mg IM ao dia 

(até completadas 12 semanas) 


(A dose deve ser ajustada mensalmente: clínica, TSH, T4 livre e T3) 

L-tiroxina 

100 a 200 mg vo ao dia 

Hipertireoidismo 

(A dose deve ser ajustada mensalmente: clínica, TSH, T4 livre e T3) 

Propiltiuracil 

Metimazol 

100 a 150 mg vo 3 vêzes ao dia 

20 mg vo 2 vêzes ao dia 

18


TRATAMENTO DO FATOR HORMONAL 

Derivados do ergot 

Derivados do ácido lisérgico: 

bromocriptina 

Derivado da clavina: pergolida 

Derivado do 8--amino-ergolina: 

lisurida 

Bromocriptina injetável 

Bromocriptina via vaginal 

Hiperprolactinemia 

Agonista dopaminérgico 

2,5 a 7,5 mg vo ao dia 

3mg vo ao dia 

0,2 mg vo 3 vêzes ao dia 

Não existe no Brasil 

2,5 a 7,5 mg ao dia 

Terapia alternativa para diminuir a prolactina 

Citrato de clomifene 

Gonadotrofinas 

Cirurgia transesfenoidal 

Radioterapia 

50 a 150 mg vo do 5 o ao 9 o dia do ciclo. 

(protocolos de indução da ovulação). 

Macroprolactinomas sintomáticos 

Microprolactinomas (custo-efetividade). 

Quando outras formas de tratamento 

falharam ou são contraindicadas. 

Os tratamentos clínicos com agonistas dopaminérgicos devem ser iniciados em 

pequena dose e aumentados lenta e progressivamente. As doses devem ser 

mantidas para normalização da prolactina que deve ser triada frequentemente. 

Figura 13 

19



Cariótipo fetal 

Anormal 

Repetir cariótipo 

Danos cromossomiais 

secundários a toxinas ou 

irradiação 

Translocações 

balanceadas 

Avaliação genética 

Cariótipo 

do 

casal 

Possível inseminação com doador 

doadora de óvulo 

doadora de embrião 

adoção 

Normal 

(procurar outras causas) 

Cariótipo fetal anormal (+) 

Cariótipo paternos normais 

Aconselhamento 

genético 

20


PERDAS GRAVÍDICAS RECORRENTES: CAUSAS 

IMUNOLÓGICAS: 

Isoimune : Destruição das hemácias fetais por Ac maternos frente a antigenos 

eritrocitarios fetopaternos. 

Aloimune: Fracasso no desenvolvimento por parte da mãe dos mecanismos imunes 

protetores que normalmente se estabelecem na gravidez. 

Autoimune : Autoanticorpos maternos dirigidos contra antígenos fetomaternos. 

Dentre as três descritas acima trataremos por ordem de frequência e importancia quanto 

ao resultado, autoimune: 

Achados Clínicos 

Perda gravídica 

Morte fetal 

Perda gravídica recorrente 

Trombose 

Venosa 

Arterial 

AVC 

Trombocitopenia auto-imune. 

Anemia hemolítica Coombs positivo. 

Livedo reticularis 

SINDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA 

Achados Laboratoriais 

Lúpus anticoagulante 

Tempo de tromboplastina parcial 

ativado (TTPA) 

Prova de tromboplastina diluída 

Elisa 

Anticorpo anticardiolipina IgG positivo 

Anticorpo anticardiolipina IgM mediana 

ou altamente positivo. 

Ac anticardiolipina 

VDRL positivo 

FTA-ABS negativo 

Plaquetopenia 

* “ Para o diagnóstico da síndrome antifosfolipídica é necessário que um sinal 

clínico esteja presente e associado com um dado laboratorial “. 

Outros critérios diagnósticos para perdas gravídicas recorrentes de causa 

imunológica: 

21


Os níveis de imunoglobulinas totais podem servir como potencial função linfocitaria B 

anormal em pacientes com falha reprodutiva: 

1. perdas gravídicas repetidas 

2. Infertilidade inexplicada 

3. Endometriose 

4. Pacientes com Ac. Espermaticos 

Condições médicas associadas: 

Doença de Crohn 

Hepatite ativa crônica 

Doença tireoideana 

Diabetes mellitus 

Endometriose 

Colite ulcerativa 

TRATAMENTO DA SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICA 

Droga Dose 

Ácido acetil salicílico 80mg /dia 

Heparina 10.000 UI / dia 

Prednisona 40 ou 60 mg/ dia 

Associações 

1. Prednisona (+) 

AAS 

2. AAS (+) 

Heparina 

Nào menos que 10mg/dia 

20 - 40 mg / dia 

80 mg / dia 

80 mg/ dia 

5.000 UI sc/dia 

O tratamento deve iniciar-se pelo menos 48 horas após a ovulação na qual houve 

gravidez. 

A associação de heparina com AAS tem sido melhor aceita, pois parece trazer 

menos morbidade materna. 

LA é mais sensitivo a prednisona que ACL 

Os níveis de Ac circulantes são critérios para o aumento da dose da prednisona ou 

para associação a outras drogas. 

Se houver história de trombose prévia usar preferivelmente heparina ( as doses 

ainda não estão bem determinadas). O prolongamento do PTTa está aumentado 

antes do tratamento e portanto não deve ser parâmetro para monitorar a terapia. 

22

Riscos da terapia com corticoesteróides: 


Insuficiencia adrenal Necrose asséptica da cabeça do femur 

Acne severa Hipertensão arterial 

Intolerancia a glicose Infecções 

Cicatrização defeituosa Anormalidade plaquetária 

Fáscies cushingóide Osteopenia 

Riscos da terapia imunoestimulante: 

Anafilaxia Infecção 

Doença do soro Doença do hospedeiro x enxerto 

Sensibilização 

Retardo do crescimento intrauterino 

Indicações para imunização com leucócitos: 

Incapacidade de receber orgãos de 

doadores 

HLA paterno Deficiencia materna de Ac antipaternos 

linfocitotóxicos 

Hipo-responsividade MHC materno Eficácia 

Imunoterapias propostas 

1. Imunoestimulação 

transfusão de leucócitos 

transfusão de fluido da vesícula trofoblástica 

supositórios de plasma seminal 

transfusões de imunoglobulinas 

2. Imunossupressão 

corticoesteróides 

aspirina 

heparina 

progesterona 

pentoxifilina 

ciclosporina A 

nifedipina 

23

Figura 14 



Tipagem 

do HLA 

Antígenos 

partidos 

(considerar 

transfusão 

de leucócitos) 

Fator Imunológico 

Avaliar síndrome 

antifosfolipídica * 

Tipagem do 

sistema ABO 

Investigar 

doenças 

auto-imunes 

Hemograma completo 

Reticulocitose 

Trombocitopenia 

Células LE 

Anti-DNA 

Anti-Sm 

VDRL falso-positivo 

Anticorpo antinuclear 

Parecer do reumatologista 

Compatibilidade 

* A síndrome antifosfolipídica deve ser avaliada como no texto. 

24


As infecções sistemicas agudas são 

sabidamente causadoras de abortamentos 

espontâneos 

Fator infeccioso 


Um grupo de infecções agudas que 

podem causar perdas gravídicas e 

anormalidades fetais é conhecido por 

TORCHES 

As infecções são vistas hoje em dia como causas raras de perdas gravídicas 

recorrentes 

PACIENTES QUE DEVEM SE SUBMETER A AVALIAÇÃO DE TAIS 

DOENÇAS INFECCIOSAS 

Categoria I 

Categoria II 

Categoria III 

Indivíduos sadios 

Exame físico normal 

Monogamicos 

Sem antecedentes de 

DST 

Sadios 

História de DST 

Imunocomprometido 

A avaliação não é necessária 

Investigar: 

Investigar: 

Clamídia 

Gonorréia 

Sífiles 

CRITÉRIOS PARA AS CAUSAS INFECCIOSAS 

Herpes virus hominis 

Citomegaloviros 

Listeriose 

Toxoplasmose 

O organismo deve estar presente durante anos (infecção crônica). 

A infecção não deve debilitar a paciente o bastante para impedir a ovulação ou o 

coito. 

O microorganismo deve infectar os tecidos gestacionais : decídua, trofoblasto, feto. 

25

Avaliação deve ser feita para 


Infecções sistêmicas (TORCHES) Infecções genitais 

Toxoplasmose: 

Histologia de linfonodos 

Demonstração do trofozoíta nos tecidos e 

líquidos corporeos 

Sorologia (ELISA) , os títulos de IgM 

aparecem precocemente (5 dias) e 

desaparecem em vários meses. 

Rubéola: 

Sorologia 

Citomegalovirose: 

Cultura e isolamento do virus 

Sorologia (ELISA) IgM CMV-específico é 

utilizada para identificar infecções recentes 

Herpes virose tipo I e II: 

Cultura e isolamento do vírus 

Sífiles: 

FTA-ABS 

VDRL quantitativo 

Clamídia: 

Cultura de células infectadas 

Imunodiagnóstico (ELISA) das 

secreções infectadas 

Micoplasma (Ureaplasma 

urealyticum e Mycoplasma hominis): 

O material corado pelo Gram mostra 

células inflamatórias sem evidências de 

bactérias 

Titulação de anticorpos (sorologia) 

Listeriose: 

Cultura do sangue ou outros tecidos 

Gonorréia: 

Coloração pelo Gram do exudato 

(uretral, cervical, retal, faringe) 

Cultura do exudato 

DIP: 

(protocolo específico) 

26

Toxoplasmose 

Rubéola 

Citomegalovirose 

Herpes virose tipo I e II 

Sífiles 

Tratamento 

Infecções sistêmicas (TORCHES) 

Tratar somente a doença ativa: 

Sintomas constitucionais severos e 

persistentes 

Com disfunções órgão-específicas 

Imunoincompetentes 

Infectados por inoculação direta em 

laboratórios 

Não existe terapia antiviral específica. 

Vacinar os indivíduos não imunes. 

Adiar a gravidez por no mínimo 3 meses. 


Interferon? 

9-(1, 3 dihidroxi-2-propoximetil) guanina [DHPG] 


Acyclovir, 400 mg 5 x dia por 10 dias. 


Pirimetamina: 75mg vo inicialmente, 

seguido de 25 mg por dia 

associada a 

Sulfadiazina: 1 a 1,5 g vo cada 6 horas 

O tratamento deve durar de 4 a 6 

semanas. 

Hidratação abundante par aevitar 

cristalúria. 

Dar sempre ácido folínico, 5 a 10mg vo 2 

a 3 vêzes por semana para evitar 

toxicidade medular óssea. 

Primária: 

Penicilina G procaina, 4,8 milhões de unidades IM em doses de 600.000 U 

por dia por 8 dias consecutivos 

ou 

Penicilina Benzatina 2,4 milhões de unidades I.M. dose única (1,4 milhões 

em cada músculo na mesma hora). 

Secundária: 

Penicilina G procaina, 9 milhões de unidades IM em doses de 600.000 U por 

dia por 15 dias consecutivos. 

ou 

Penicilina Benzatina 7,2 milhões de unidades I.M. em doses de 2,4 milhões 

em intervalos de 7 dias por 21 dias (1,4 milhões em cada músculo na mesma 

hora). 

ou para alérgicos a penicilina 

Tetraciclina, 500 mg v.o. 4xdia, 12 dias. 

27

Clamídia 

cervicite 

uretrite 

proctite 

conjuntivite 

faringite 

bartolinite 

salpingite 

DIP 

Micoplasma (Ureaplasma 

urealyticum e 

Mycoplasma hominis) 

Listeria 

Gonorréia 

DIP 

Infecções genitais 


Doxiciclina: 200 mg v.o. no primeiro dia e em seguida 100mg/dia por 11 

dias. 

Minociclina: 

Sulfametoxazol + trimetoprin: 

Ofloxacin: 

Eritromicina: 

(Qualquer opção requer de 7 a 21 dias de tratamento) 

Doxiciclina: 200 mg v.o. no primeiro dia e em seguida 100mg/dia por 11 

dias. 

Eritromicina: 

Ampicilina: 200mg/Kg I.V. dividida em 6 doses 

Não complicada: 

Amoxicilina: 3g v.o. dose única 

+ 

Doxiciclina: 200 mg v.o. /dia/ 7 dias 

protocolo específico 

Todas as outras formas: 

Ceftriaxone: 250mg IM (+) 

Doxiciclina: 200 mg v.o. /dia/ 7 dias 

ou 

spectinomicina: 2,0 g IM + 

Doxiciclina, mesma dose. 

28

PERDA GRAVÍDICA RECORRENTE - MEAC

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