DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL - MEAC

MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS
CHATEAUBRIAND
Diretrizes
assistenciais
DOENÇA
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL

DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Cecília Maria Pontes
Francisco Edson de Lucena Feitosa
CONCEITO: Os tumores trofoblásticos gestacionais caracterizam-se por blastomas
originados do tecido de revestimento das vilosidades coriais (cito e sinciciotrofoblasto) e
que apresentam aspectos degenerativos (hidropsia do estroma) e proliferativos.
Aparecem, geralmente, sob a forma de vesículas de diferentes tamanhos e que contém,
em seu interior, maior ou menor quantidade de substancia serosa.
FORMAS CLÍNICAS:
o Mola hidatiforme
Mola completa
Mola parcial
o Mola invasora
o Coriocarcinoma
o Tumor trofoblástico do sítio placentário
FATORES DE RISCO:
• Beta HCG > 100.000 mUI/ml
• Duração da doença > 6 meses desde o término da gravidez antecedente
• Quimioterapia prévia
• Tumor trofoblástico do sítio placentário
ESCORES DE RISCO DA FIGO (2001)
Escore FIGO 0 1 2 4
Ida
Gestação anterior
Intervalo (meses) *
Mola
≤
<
>
Aborto
4
a termo
7- >
Beta
HCG
Tamanho Tu incluindo
< 1000
3
1000 –
10.000
5
>10.000–
100.000
-
> 100.000
-
útero
Sitío de metástase
No. de metástases
Falha da QT
-
Pulmão,
vagina
0
-
Baço, Rins
1-
-
T
G
4-
Droga única
Céreb
ro,
>
2 ou +
drogas
Total do Escore: 0 a 6 = Baixo risco; ≥ 7 = Alto risco
* Intervalo (em meses) entre o fim da gravidez anterior e o início da QT
DIAGNÓSTICO:
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CLÍNICO:
• Sinais e sintomas funcionais
o Hemorragia precoce
o Corrimento amarelado mesclado com sangue
o Emissão de vesículas
o Dores abdominais e lombares
• Sintomas gerais ou tóxicos
o Anemia
o Náuseas e vômitos repetidos
o Hiperêmese gravídica
o Comprometimento do estado geral
• Sinais Físicos
o Aumento exagerado do volume abdominal
o Ausência de rechaço fetal ou BCF
o Amolecimento uterino exagerado
o Cistose ovariana uni ou bilateral
LABORATORIAL:
• Dosagem de beta-HCG – Fundamental tanto para comprovar o diagnóstico
como para o acompanhamento pós-molar.
• Ultrassonografia – Método propedêutico mais prático e eficiente para confirmar o
diagnóstico de doença trofoblástica gestacional. Há necessidade de descrição
detalhada do útero, conteúdo intrauterino e anexos.
Diagnóstico diferencial:
• Abortamento 1º. trimestre
• Prenhez ectópica
• Patologias cervicais hemorrágicas coincidentes com a gestação
TRATAMENTO - Antes do esvaziamento uterino solicitar: Hemograma completo, Tipagem
sanguínea, Beta HCG, Raio X de Tórax, Ultrassonografia pélvica e transvaginal.
ESVAZIAMENTO UTERINO - Preparação cervical, dilatação e curetagem uterina
• Até 12 semanas de gestação ou fundo uterino à meia distância entre a sínfise e
a cicatriz umbilical – Colocar 02 comprimidos de misoprostol de 200mcg em
fundo de saco vaginal e após 4 a 6h proceder a curetagem com AMIU na
EMERGÊNCIA.
o OBS – Não há necessidade de expulsão do material intra-uterino, apenas
dilatação do colo.
• 13 a 20 semanas ou fundo uterino acima da metade da distância entre a sínfise
e a cicatriz umbilical – Colocar 01 comprimido de misoprostol em fundo de saco
vaginal e realizar Vácuo-aspiracão, após 6h, no CENTRO CIRÚRGICO.
o Durante o procedimento cirúrgico utilizar ocitocina e mantê-la por 24h.
• Acima de 20 semanas – Utilizar 200mcg de misoprostol vaginal até que surja
STV. Em seguida iniciar infusão de ocitocina até expulsão substancial da mola e
redução do volume uterino, quando se procederá a vácuo-aspiração reduzindo
assim o risco de perfuração.
• OBS: Mulheres com útero de volume ≥ 600cm 3 ou oriundas do interior do
estado, devem realizar USG de controle 48h após esvaziamento uterino.
Nas outras situações realizar USG controle depois de 1 a 2 semanas.
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• Método de Krause e histerotomia (curetagem a céu aberto) – Métodos de
exceção.
SEGUIMENTO:
• Exame pélvico: intervalos semanais/quinzenais/mensais até a remissão
seguindo o controle do beta HCG.
• Dosagem de beta HCG
o Intervalos semanais até obter três dosagens consecutivas negativas.
A expectativa de remissão espontânea não deve ultrapassar oito
semanas.
o Intervalo quinzenal – Uma dosagem
o Mensal – Até completar 6 meses após o 1º. resultado negativo quando
houver remissão espontânea e de um ano se a paciente foi submetida à
quimioterapia.
• Rx de tórax – Mensal até a remissão da doença
• Anticoncepção – Deve ser instituída imediatamente após o esvaziamento
uterino. Dá-se preferência aos anticoncepcionais orais combinados.
• Expectativa de cura espontânea enquanto se mantiver curva regressiva das
dosagens de beta HCG. Ocorrendo nivelamento ou elevação dos níveis de beta
HCG ou surgindo metástases deve ser iniciado o tratamento quimioterápico.
REMISÃO ESPONTÂNEA: 70% dos casos curam-se espontaneamente; os restantes
evoluem para as formas invasoras. Considera-se remissão espontânea quando:
• Níveis de beta HCG descrescerem progressivamente e negativarem
• Involução uterina e imediata cessação da hemorragia
• Involução da cistose ovariana
• Ausência de metástases ou infiltração miometrial
• Rápida melhora do estado geral
QUIMIOTERAPIA
• Profilática - pode ser empregada nos casos de mola hidatiforme completa, de
risco, nas pacientes cujo seguimento se mostre improvável e em particular
quando apresentar as seguintes situações:
o
o
o
o
o
Beta HCG > 100.000 muI/ml antes do esvaziamento uterino
Útero grande para idade gestacional
Cistose ovariana > 6 cm
Idade materna superior a 40 anos
Laudo Histopatológico: Trofoblasto compacto,
infiltração
linfoplasmocitária e depósito fibrinóide escasso ou ausente; na
classificação de “Hertig e Mansell” potencialmente maligna.
• ESQUEMAS
o Único
Observar intervalo, entre as séries, mínimo de 7 dias e máximo
de 14 dias. Ao fim de 4 séries não ocorrer remissão está indicado
poliquimioterapia.
Metotrexato (MTX – 50mg/m 2 ) com resgate folínico – esquema de
preferência
Actinomicina D – Nos casos de comprometimento hepático
o Poliquimioterapia
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EMA-CO (Etoposide + Metotrexato + Actinomicina-D +
Ciclofosfamida + Oncovin)
HISTERECTOMIA PROFILÁTICA:
• Idade > 40 anos
• Multíparas ou tendo pelo menos três filhos com dificuldade de acompanhamento
clínico
• Cistos tecaluteínicos volumosos, bilaterais associado a útero grande
• Não desejosas de procriar
• Doença trofoblástica resistente à quimioterapia
• Hemorragias de repetição e incoercível
• Invasão miometrial avaliada atualmente principalmente através da
Dopplervelocimetria
• Perfuração uterina pela tumoracão
ESTADIAMENTO CLÍNICO-PATOLOGICO
• Estágio I- Doença limitada ao útero
• A- Doença limitada ao útero sem fator de risco
• B- Doença limitada ao útero com um fator de risco
• C- Doença limitada ao útero com dois fatores de risco
• Estágio II- Tumor trofoblástico gestacional ultrapassa os limites do útero,
porém, confinado às estruturas genitais
• A- Envolve estruturas genitais sem fator de risco
• B- Envolve estruturas genitais com um fator de risco
• C- Envolve estruturas genitais com dois fatores de risco
• Estágio III- Tumor trofoblástico gestacional (TTG) se estende aos pulmões com
ou sem envolvimento conhecido do trato genital
• A- TTG se estende aos pulmões com ou sem envolvimento do trato
genital e sem fatores de risco
• B- TTG se estende aos pulmões com ou sem envolvimento do trato
genital e com um fator de risco
• C- TTG se estende aos pulmões com ou sem envolvimento e com dois
fatores de risco
• Estágio IV- Metástases em qualquer localização
• A- Metástases sem fatores de risco
• B- Metástases com um fator de risco
• C- Metástases com dois fatores de risco
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