DISTÓCIA - MEAC

MATERNIDADE-ESCOLA ASSIS CHATEAUBRIAND
Diretrizes assistenciais
DISTÓCIA

DEFINIÇÕES
DISTÓCIA
Raimundo Homero de Carvalho Neto
Carlos Augusto Alencar Júnior
TRABALHO DE PARTO NORMAL (EUTÓCICO): Segundo Friedman (década
de 50, a velocidade de dilatação esperada para a mulher que entra na fase
ativa do trabalho de parto (após alcançar 3,0 – 4,0 cm de dilatação) é:
Nulíparas 1,2 cm/h
Multíparas 1,5 cm/h
A descida mínima na fase ativa é:
Nulíparas 1,0 cm/h
Multíparas 2,0 cm/h
Período EXPULSIVO (segundo período): Normalmente dura em torno de
40 minutos nas primíparas e 20 minutos nas multíparas. Atualmente os
limites devem ser estabelecidos INDIVIDUALMENTE. Se a paciente
estiver devidamente monitorada, se aceita na nulípara o limite de duas
horas (sem analgesia) e três horas (sob analgesia) e nas multíparas o
limite de uma hora (sem analgesia) e duas horas (sob analgesia).
TRABALHO DE PARTO DISTÓCICO: É a não ocorrência destes fenômenos de
dilatação e descida, nos parâmetros anteriormente estipulados.
CLASSIFICAÇÃO
1. Fase ativa prolongada: Caracteriza-se por velocidade da dilatação
inferior a 1,0 cm/h no primeiro período do parto.
2. Parada secundária de dilatação: Dilatação cervical permanece a
mesma em dois ou mais toques sucessivos (intervalo entre os
toques de duas horas ou mais).
3. Parto precipitado: Caracteriza-se pela curva de dilatação muito
rápida e excessivo padrão de contrações.
4. Período expulsivo prolongado: Quando a descida da apresentação
acontece de maneira muito lenta.
5. Parada secundária da descida: Caracteriza-se pela ausência de
descida da apresentação em dois toques sucessivos com intervalo
de 1 hora.

CAUSAS
- ALTERAÇÕES DA CONTRATILIDADE (distócia de motor ou funcional):
Oligossistolia
Polissistolia
Segmento inferior hipertônico
Esforço muscular expulsivo deficiente (prensa abdominal
insuficiente)
- ALTERAÇÕES FETAIS (distócia fetal):
Distócia de apresentação (occipito-posteriores persistentes,
antero-posteriores altas, cabeça alta e móvel, occipito transversa
baixa, apresentação pélvica, apresentação córmica e deflexões
de primeiro, segundo e terceiro graus)
Distócia de volume (macrossomia fetal)
Distócias de cordão (brevidade, nó verdadeiro, circular, procúbito,
prolapso e inserção velamentosa)
- ALTERAÇÕES PÉLVICAS:
Distócias ósseas: Vícios de estreito superior, médio e inferior
Distócias de partes moles: Edema de colo, estenoses cervicais
por cirurgias prévias, câncer de colo uterino, miomas cervicais ou
vaginais, cistos vaginais e condilomas volumosos
- TERMOS CORRELATOS:
Parada de progressão (2-4h de franco trabalho de parto, sem
mudanças na dilatação ou 1h de franco trabalho de parto sem
descida)
Desproporção céfalo-pélvica
Desordens de demora ou de parada (boletim ACOG, 1995)
A importância da distócia é evidente por ser a causa de indicação de primeira
cesárea em mais de 50% dos casos.
FATORES FAVORECEDORES DE DISTÓCIA:
1. DIAGNÓSTICO INCORRETO DO TRABALHO DE PARTO

Deve-se prestar especial atenção ao internamento das pacientes primíparas.
Só devem ser internadas em fase ativa do TP, ou seja: DILATAÇÃO cervical
mínima 3,0 – 4,0 cm; APAGAMENTO cervical avançado e franca ATIVIDADE
UTERINA.
2. ADMISSÃO HOSPITALAR PRECOCE
Evitar o internamento de pacientes com dilatação cervical menor que 3,0 cm.
Este grupo de mulheres irá receber mais ocitócitos, analgésicos e peridurais
com consequente aumento de distócia e iatrogenia (categoria B).
3. RESTRIÇÃO AO LEITO
A limitação da mobilidade da parturiente torna o trabalho de parto mais lento. A
deambulação e posição vertical encurtam o trabalho de parto, sendo medidas
tão efetivas quanto o uso de ocitócitos (categoria B).
4. MONITORIZAÇÃO ELETRÔNICA FETAL CONTÍNUA
Por limitar a parturiente ao leito aumenta a incidência de distócia e as taxas de
cesárea (categoria A).
5. ANALGESIA PERIDURAL
Existem evidências de associação com prolongamento do segundo estágio do
parto, maior uso de ocitocina, fórcipe e vácuo-extrator.
EXISTE PREVENÇÃO PARA DISTÓCIA?
Maior integração equipe (médicos e enfermeiras)
Indução por estágio do trabalho de parto (iniciar amadurecimento
cervical com prostaglandinas e uso posterior de ocitocina)
Apoio emocional contínuo com doulas (redução de partos abdominais –
categoria A)
Amniotomia rotineira? (Realizar apenas em mulheres com progressão
anormal do trabalho de parto - categoria A)
Uso de medidas alternativas no controle da dor (banhos mornos,
deambulação, apoio físico e emocional devem ser preferidos à
anestesia peridural)
Evitar posicionar parturiente muito cedo em posição de decúbito dorsal
ou litotomia, bem como evitar solicitar às mesmas que realizem o puxo
precocemente no segundo estágio do parto (medidas que só exaurem a
paciente e contribuem para prolongar o período expulsivo)
Revisão em todos os prontuários de cesárea (avaliar indicação)

DIAGNÓSTICO:
1. ANAMNESE: História prévia de tocurgia em partos anteriores (fórcipe,
vácuo-extrator, cesárea), primiparidade, antecedentes de traumas ou cirurgias
pélvicas.
2. EXAME FISICO: Avaliar biótipo da paciente (altura, peso e IMC), altura do
fundo uterino e realização das MANOBRAS DE LEOPOLD (apresentação,
situação e posição fetais), relação entre cabeça e pelve (insinuação e
encaixamento), toque vaginal (variedade de posição, altura da apresentação,
edema de colo e presença de bossa parietal).
PELVIMETRIA CLÍNICA: Recurso barato, de grande utilidade e boa predição.
Avaliam-se os seguintes parâmetros:
* CONJUGATA OBSTÉTRICA: Avalia o estreito superior e seus vícios. Tem
cerca de 11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 10,0 cm. Avaliada
pela medida manual da conjugata diagonal (que se estende do ângulo subpúbico
ao meio do promontório do sacro) subtraindo-se 1,5 cm.
* DIÂMETRO BI-ISQUIÁTICO (BI-TUBEROSO): Avalia o estreito médio e seus
vícios. Mede cerca de 11,0 cm. Considerado reduzido quando menor que 10,0
cm.
* ARCO PÚBICO (ângulo sub-púbico): Avalia o estreito inferior e seus vícios.
Adequado se 90 graus, largo e arredondado. Inadequado quando menor que
70 graus, estreito e profundo.
* INCLINAÇÃO E COMPRIMENTO DO SACRO: Devem proporcionar bons
diâmetros antero- posteriores.
Na presença de vícios do estreito superior, o plano ósseo da cabeça ultrapassa
a borda superior da sínfise púbica (SINAL DE MULLER) e, à compressão
cefálica, realizada pelo abdome, não conseguimos penetrar a apresentação no
estreito superior (PROVA DE MULLER).
Em vícios do estreito inferior, observamos as espinhas ciáticas salientes e a
curvatura sacral reduzida.
Promontório facilmente palpável ao toque vaginal e diâmetro bi-isquiático
estreito (menor que 9,0 cm) são sinais de vício pélvico absoluto, estando
a cesariana indicada.
3. PARTOGRAMA.
”É um verdadeiro retrato de corpo inteiro da evolução do parto. Sua importância
confirma-se quando, em um momento definido, avaliamos a evolução do parto
como um todo: DILATAÇÂO CERVICAL, DESCIDA DA APRESENTAÇÃO,
POSIÇÃO FETAL, VARIEDADE DE POSIÇÃO, FREQUÊNCIA CARDÍACA
FETAL, CONTRAÇÕES UTERINAS, INFUSÃO DE LÍQUIDOS e ANALGESIA.
O exame completo de todas estas variáveis permite conhecer a evolução do
parto e dos fatores etiológicos responsáveis por sua evolução normal ou
anormal. Identificada a distócia no partograma e reconhecida sua etiologia, a
orientação terapêutica será lógica e eficaz.” (MINISTÉRIO DA SAÚDE -

MANUAL DE PARTO, ABORTO E PUERPÉRIO, ASSISTÊNCIA HUMANIZADA
à mulher -2001).
Realização dos TOQUES vaginais a cada 1-2 h.
O mesmo EXAMINADOR nos toques diminui a chance de erro por
subjetividade.
* Vale ressaltar novamente que o internamento correto, na fase ativa do parto,
com abertura do partograma no tempo ideal, evitando-se internar pacientes em
pródromos, diminuirá sobremaneira a ocorrência de FALSOS DIAGNÓSTICOS
de distócia e de IATROGENIA nas pacientes.
TRATAMENTO
1. MEDIDAS GERAIS
Tão logo seja diagnosticada a distócia, devem-se tomar as seguintes medidas:
Orientar a paciente (informá-la da evolução deficiente do seu trabalho de
parto e intimá-la a colaborar nas medidas que deverão ser tomadas)
Apoio emocional (doulas e enfermeiras)
Verticalizar e mobilizar paciente (deambulação, exercícios na bola de
Bobath e nos balanços)
Instituir medidas não farmacológicas de controle da dor (massagens e
banhos mornos)
2. AMNIOTOMIA
Deve ser reservada a mulheres com evolução anormal do trabalho de
parto (categoria A). Não realizar de rotina.
Abrevia o trabalho de parto em 1- 2 h, mas aumenta a incidência de
desacelerações variáveis e traçados não tranquilizadores.
Quando combinada à ocitocina, mostrou aumento na dilatação e
encurtamento no trabalho de parto, com resultados melhores que a
amniotomia isolada ou a conduta expectante.
3. CORREÇÃO DA POSIÇÃO ANÔMALA
O tratamento intra-parto das posições anômalas, principalmente a persistência
das posições occipito-sacras, inclui:
ROTAÇÃO MANUAL DA CABEÇA para a posição occipito-púbica, com
paciente sob analgesia.
MUDANÇA DE POSIÇÃO MATERNA. Na teoria, qualquer posição que
leve a mãe a se contrair sobre o quadril, estimula a rotação e descida da
cabeça fetal.

4. OCITÓCITOS
Principal tratamento farmacológico para o trabalho de parto distócico.
Esquemas de alta e baixa dosagem mostram eficácia e segurança
(categoria A)
Baixa dosagem
Cada 20-40 min
Alta dosagem
Cada 15-30 min
O tempo de indução mínimo é de 2 horas, com contrações efetivas
diagnosticadas por monitoramento clínico ou cardiotocográfico. A falta de
alterações na dilatação do colo e/ou descida da apresentação,
caracteriza a falha do método. Aumento do tempo mínimo de indução
para 4 horas pode diminuir as taxas de cesariana de 26% para 8%
(categoria C).
Monitoramento fetal e materno constante durante induções com
ocitocina.
Complicações: Sobrecarga de fluidos, hiponatremia, taquissistolias,
hiperestímulo, sofrimento fetal e ruptura uterina em casos de
desproporção céfalo-pélvica.
5. FÓRCIPE E VÁCUO-EXTRATOR
Nas situações de segundo estágio prolongado (período expulsivo) e
parada secundária da descida (desproporções céfalo-pélvicas relativas),
se condições de aplicabilidade estiverem presentes, incluindo pólo
cefálico em planos baixos de De Lee.
6. CESARIANA
Dose de ataque Manutenção Dose máxima
0,5 a 2,0 mUI/min 1,0 a 2,0 mUI/min 20,0 a 40,0
mUI/min
6,0 mUI/min 1,0 a 6,0 mUI/min 40,0 a 42,0
mUI/min
Nas falhas de tratamento, depois de instituídas as medidas anteriores,
nos malogros de fórcipe e nas desproporções céfalo-pélvicas.

CONCLUSÃO
A distócia é um evento frequente durante o primeiro e segundo período do
trabalho de parto, sendo uma das principais causas de indicação de parto
abdominal, exigindo da EQUIPE MULTIDISCIPLINAR que o conduz, atenção
para seu DIAGNÓSTICO PRECOCE e presteza para CONDUTAS de correção.
Desde a ADMISSÃO, o profissional que examina a paciente, deve certificar-se
que esta se encontra na FASE ATIVA do trabalho de parto, evitando interná-la
em período prodrômico, causando, mais adiante, ansiedade e intervenções
desnecessárias, muito frequentes nestes casos.
A instituição de CONDUTA ATIVA tão logo seja detectada a distócia, diminui o
tempo do trabalho de parto e pode minimizar a ocorrência de tocurgias. A
ORIENTAÇÃO DA PACIENTE, informando da anormalidade de evolução no
parto e da necessidade de colaboração da mesma, com atitudes como
DEAMBULAÇÃO, VERTICALIZAÇÃO e BANHOS MORNOS, assim como o
APOIO EMOCIONAL propiciado pelas DOULAS E ENFERMEIRAS mostraramse
eficazes (categoria A).
A AMNIOTOMIA associada ao uso de OCITÓCITOS, sob rigorosa
MONITORIZAÇÃO fetal, corrige a maioria das distócias detectadas ao
PARTOGRAMA (distócias funcionais). Este valiosíssimo instrumento de
acompanhamento do trabalho de parto deve ser nossa principal ferramenta na
detecção e tratamento deste evento.
A utilização do FÓRCIPE ou VÁCUO-EXTRATOR deve ser reservada aos
obstetras mais experientes, observando sempre as CONDIÇÕES DE
APLICABILIDADE, nas situações de segundo estágio prolongado e de parada
secundária da descida.
A CESARIANA é nosso último recurso, quando da falha dos métodos
anteriores, ou nosso primeiro recurso, quando da detecção de desproproção
céfalo-pélvica ou sofrimento fetal agudo, estando o parto distante de ultimar-se.
Lembrar de nunca fazê-la apenas quando o feto e/ou a mãe estiverem em
estado de exaustão ou sofrimento avançado. O BOM RESULTADO visa, ao
final, obter-se um binômio materno-fetal em perfeitas condições.

CLASSIFICAÇÃO
DISTÓCIA SIGNIFICADO
Fase ativa prolongada (período de
dilatação)
Fig. 6
Parada secundária de dilatação
(período de dilatação)
Fig. 7
Parto precipitado (período de
dilatação)
Fig. 8
Período pélvico prolongado
(período expulsivo)
Fig. 9
Parada secundária de descida
(período expulsivo)
Fig. 10
Distócia funcional: A velocidade da
dilatação é inferior a 1,0 cm/h (contrações
uterinas não eficientes)
Desproporção céfalo-pélvica (DCP)
absoluta; DCP relativa (deflexões,
variedades transversas ou posteriores)
Parto taquitócito: A dilatação cervical,
descida do pólo cefálico e expulsão fetal
ocorrem em menos de 4 horas
(taquissistolia e hipersistolia); Risco
aumentado de sofrimento fetal e
lacerações do trajeto
Contrações uterinas ineficientes
prolongando o período expulsivo
DCP absoluta; DCP relativa (deflexões,
variedades transversas ou posteriores)

Figura 6 – Fase ativa prolongada
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf

Figura 7 – Parada secundária da dilatação
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf

Figura 8 – Parto precipitado
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf

Figura 9 – Período pélvico prolongado
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf

Figura 10 - Parada secundária descida
Fonte: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/parto_aborto_puerperio.pdf