raimundo nonato queiroz de leão - Governo do Estado do Pará

~
RAIMUNDO NONATO QUEIROZ DE LEÃO
Coordenador.
CLÉA NAZARÉ CARNEIRO BICHARA
ESTHER CASTELLO BRANCO MELLO MIRANDA
IRNA CARLA DO ROSÁRIO DE SOUZA CARNEIRO
MARIA REGINA FERNANDES DE OLIVEIRA
NAGIB PONTEIRA ABDON
PEDRO FERNAN DO DA COSTA VASCONCELOS
BIBIANE MONTEIRO DA SILVA
ANDRÉA LUZIA VAZ PAES
LOURIVAL RODRIGUES MARSOLA
Subcoordenadores
Editora CEjUP
Universidade do Estado do Pará
Instituto Evandro Chagas
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EDn'()MAI1UADA
Editores: Gengis Freire e Ana Rosa Cal Freire
Capa: Ethevaldo Cavalcante
Revisão: Luiz Branco
Editoração Eletrônica: Andréa Pinheiro
índice elaborado por: Maria Lucia Almeida -CRB-2/4
Direitos reservados
Composto e impresso na Graficentro, Gráfica e Editora Ltda.
-Rua Tiradentes, 392 -
para a Editora Cejup Ltda.
Pará
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Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)
Doenças Infecciosas e Parasitárias: Enfoque Amazônico / Raimundo
Nonato Queiroz de Leão {coordenadoi}, -Belém: Cejup: UEPA:
Instituto EvandroChagas, 1997,
,886 p.
Vários autores.
ISBN 85-338-0373-7
1. Doenças Parasitárias 2. Doenças Transmissíveis I Leão,
Raimundo Nonato Queiroz de.
95-5193 CDD-616.96
NLM-WC 695
-
índices para catálogo sistemático:
Doenças Infecciosas e Parasitárias: Medicina 616-96

.-munlzaçoes:
aspectos básicos
Newton Selesi. Consuelo Silva de Oliveira. Maria de NazaréAmin Athayde
Quase três milhões de óbitos infantis
são evitados, em todo o mundo, a cada ano,
pelas seis vacinas básicas do Programa
Ampliado de Imunizações -PAI (do qual o
Programa Nacional de Imunizações -PNI -
é o correspondente brasileiro); mais de dois
milhões de crianças ainda deixam de ter
oportunidade à vida porque essas mesmas
vacinas Ihes têm sido negadas.
BASES IMUNOLÓCICAS
A integridade de um organismo depen-
de de sua capacidade de identificar o que lhe
é próprio e o que não faz parte de si. Não
fosse essa característica de todos os espéci-
mes de todas as espécies, não seria possível
manter suas características individuais, e não
haveria a diversidade de vida que habita
nosso planeta, de outra forma a vida seria
uma entidade amorfa, incaracterística,
homogênea e sem expressão.
Com o que lhe é próprio, assim existe
o organismo; ao que não lhe é de si, identifi-
ca-o e o repele: essa é a essência da imuni-
dade de cada ser vivo. Muitos, complexos e
interdependentes são os mecanismos através
dos quais o organismo humano, procede
esse fenômeno, desde a identificação do que
lhe é estranho até sua metabolização, neutra-
lização e eliminação.
Os mecanismos básicos da resposta
imune, considerada às infecções, são de
duas grandezas: aqueles inespecíficos, que
não são exclusivos da função imunitária e os
específicos, fruto da evolução biológica que
levou ao aprimoramento do processo imunológico
com mecanismos muito definidos
para proteção específica.
FATORES INESPECíFICOS
Todos os seres humanos normais são
dotados de atributos antiinfecciosos inespe-
cíficos, a primeira parte ou a linha de frente
da defesa orgânica. Constituem-se mecanis-
mos superficiais ou profundos que compõem
eficiente, mas não infalível barreira, à pene-
tração e multiplicação de germes. Em face de
sua grande importância, são citados:
a) barreira mecânica constituída pela
integridade cutânea e mucosa; b) microbiota
habitual dos tegumentos, opondo-se à coloni-
zação dos invasores; c) secreção cutânea de
glândulas sudoríparas e sebáceas com seu
conteúdo de ácidos graxos e láctico; d) secre-
ção mucosa de órgãos internos; e) atividade
de células ciliadas do epitélio respiratório
inferior; f) fluxo lacrimal, salivar, biliar e uri-
nário; g) peristaltismo intestinal; h) acidez
gástrica e urinária; i) alcalinidade do suco
pancreático; j) ação mucolítica e bactericida

~--
70 DOENÇAS INFECCtOSAS E PARASITARIAS- Enfoqu~~nis~
da bile; k) ação virucida da lisozima presente
na lágrima, saliva e secreções nasais; I) fatores
séricos e tecidu~is constituídos pela beta-
lisina, complemento, interferon, fibronectina,tuftisina, ativados para a resposta imune.
espermina da próstata e protamina Imunidade celular
do esperma; m) inflamação e n) fagocitose.
Ao serem ativados, os I~nfócitos T
Freqüentemente, os fatores da imuni- separam-se em diversas subpopulações: lindade,
inespecífi'cos e específicos, atuam confócitos- T -auxiliares, linfócitos- T -citotóxicos e
juntamente, de forma organizada e harmôni- linfócitos- T -memória entre outros, cada qual
ca, de modo que o resultado final é a vitória funcionando diferentemente. Assim, os linfó-
do organismo sobre o agente invasor e a citos- T -memória conservam por muito
manutenção de sua integridade.
tempo a "lembrança" do primeiro contato
fATORES ESPECífiCOS
o agente invasor, vírus, bactérias, fun-
gos etc., tendo suplantado a barreira inespe-
cífica da imunidade, através das portas de
entrada, atravessando pele e/ou mucosas,
atinge a circulação sangüínea e linfática,
alcança os órgãos linfóides secundários -os
linfonodos, baço e nódulos linfóides. Aí,
esses invasores sofrem processamento inicial
por células ditas apresentadoras de antíge-
nos, das quais os macrófagos constituem-se
as mais importantes. Esse processamento
consiste na fagocitose, fragmentação e exte-
riorização, na superfície celular do macrófa-
go, de macromoléculas protéicas característi-
cas do germe, denominadas antígenos maio-
res. Esses macrófagos, ao entrarem em conta-
to com linfócitos, Ihes apresentam esses antí-
genos, dando início à fase efetora da respos-
ta imune.
Existe uma grande variedade de clones
de linfócitos, cada qual com função definida
geneticamente através de combinações
diversificadas da seqüência de seus peptí-
deos e das diferentes configurações estrutu-
rais de sua parede celular, o que Ihes propor-
ciona receptores específicos para uma ampla
diversidade de respostas imune. Essas célu-
las, que se originam das células primordiais
da medula óssea, sofrem, nos órgãos linfói-
des primários, processos de diferenciação
celular: no ti mo diferenciam-se em linfócitos
T e na própria medula óssea (equivalente
humano da bursa de Fabrícius nas aves) em
linfócitos B. Linfócitos T e linfócitos B dota-
dos dos mesmos receptores constituem clo-
nes que, ao interagirem com o antígeno,
modificam o seu metabolismo, tornando-se
com o antígeno, o que proporciona, num
segundo contato, economia de tempo para a
resposta imune, uma vez que as etapas ante-
riores do processamento e apresentação do
antígeno e ativação dos linfócitos não são
mais necessárias; e assim a resposta imune
secundária é imediata (sem período de latên-
cia) e intensa. Os linfócitos- T -citotóxicos
lisam células parasitadas sempre que deter-
minantes antigênicos do patógeno se expres-
sam na membrana celular.
Os mediadores das respostas dos linfó-
citos-T são substâncias solúveis de baixo
peso molecular, denominadas linfocinas.
Imunidade humoral
Quando um antígeno é apresentado ao
linfócito B, promove a sua ativação, dando
origem à formação de clones de linfócito-B-
memória e de linfócito-B-plasmócito. Os lin-
fócitos-B-plasmócitos ativados produzem
proteína de elevado peso molecular, deno-
minada imunoglobulina ou anticorpo, desti-
nada a reagir com o antígeno que precipitou
o seu aparecimento.
As. respostas de imunidade humoral
são mais duradouras quando há participação
de linfócitos- T -auxiliares na apresentação
do antígeno (antígenos T -dependentes) e ati-
vação de linfócitos-B. Da mesma forma
como na imunidade celular, na imunidade
humoral ocorre resposta imune secundária.
As imunoglobulinas podem ser séricas
ou secretoras. As imunoglobulinas séricas são
das classes IgM, IgG e IgA; e as secretoras, da
classe IgA, são as que ocorrem na superfície
das mucosas dos tratos respiratório, intestinal,
glandular mamário, geniturinário etc.

IMUNIZAÇÕES: ASPECTOS BAslCos 71
Na resposta imune humor.al primária
(primeiro contato do organismo com deter-
minado antígeno) há um período de latên.
cia de vários dias entre a ativação e o apa-
recimento das imunoglobulinas. No início
aparecem imunoglobulinas da classe IgM,
cujo desaparecimento ocorre ao final de
algumas semanas ou meses, sendo seguidas
pelas imunoglobulinas das classes IgG e
IgA. As IgG permanecem no sangue por
tempo prolongado, anos até. Todas essas
imunoglobulinas são detectáveis no soro: a
presença de IgM denota infecção atual ou
recente e de IgG/ imunidade (infecção ou
vacinação anterior).
A resposta imune humoral secundária,
que ocorre nos contatos seguintes com o
mesmo antígeno, não necessita de período de
latência e se traduz pelo rápido aumento da
concentração sérica de IgG. É também deno-
minada de resposta anamnéstica ou tipo
boostel:
Tal resposta pode ser mais ou menos
intensa, conforme a natureza do antígeno.
Antígenos mais potentes são constituídos por
proteínas ou polipeptídeos e são denomina-
dos antígenos- T:.dependentes por envolverem
linfócitos- T -auxiliares e linfócitos-B na res-
posta imune-humoral e também de. elemen-
tos da resposta imune-celular. Esses antígenos
eliciam a formação de anticorpos da classe
IgG/ de longa duração (muitos anos) e alto
nível de proteção. Os antígenos menos
potentes são constituídos, em geral, de polis-
sacarídeos, recebem o nome de antígenos-T-
independentes e são capazes de estimular lin-
fócitos-B sem a participação de linfócitos- T-
auxiliares. Esses antígenos induzem somente
à formação de anticorpos da classe IgM, de
curta duração (alguns meses ou poucos anos).
I NTERAÇÃO DOS ELEMENTOS DA
IMUNIDADE
As respostas imune inespecífi~a e espe-
cífica podem agir.,de forma isolada ou asso-
ciada, conforme a natureza e intensidade do
agente agressor e a capacidade que cada ele-
mento da imunidade tem de produzir defesa.
Assim, a barreira mecânica do tegumento
(imunidade inespecífica), por si só, é capaz
de proteger o organismo de freqüentes inves-
tidas de agentes microbianos; mas se o pató-
geno já ganhou a economia orgânica, a ação
de anticorpos opsonizantes e de linfocjnas
(imunidade específica) potencializam e agili-
zam a fagocitose promovida pelos neutrófi-
los polimorfonucleares e pelos macrófagos
(imunidade inespecífica). Células orgânicas
que estejam infectadas devem ser destruídas,
o que pode ocorrer diretamente através de
linfócitos- T -citotóxicos (imunidade específi-
ca) ou indiretamente por ativação do sjstema
complemento (imunidade inespecífica) ou
por citotoxicidade mediada por anticorpos
(imunidade específica celular e humoral).
Felizmente, a complexidade do sistema imu-
nológico confere ao, organismo a possibilida-
de quase permanente de manter-se integro,
uma vez que se constituj de diversas linhas
de defesa, isoladas ou interligadas que, na
eminência de uma ser vencida, outra haverá
capaz de interromper o processo invasi-
vo/agressivo.
VACINAÇÃO E IMUNIZAÇÃO
Esses
termos são, freqüentemente, utilizados
com o mesmo sentido: o de produzir
imunidade ou reststência. Contudo, sob
maior rigor, prefere-se utilizar o termo vacinação
para denotar a simples administração
de vacina ou toxóide e imunização para significar
o processo através do qual o organismo
adquire imunidade, torna-se resistente à
dada infecção ou intoxicação.
A imunização pode ser um processo
natural, como costuma acontecer em infecções
naturais (por exemplo, a imunização
para o sarampo, que ocorre durante a infec-'
ção pelo vírus selvagem do sarampo); e artificial,
quando é induzida através de imunobiológicos
(por exemplo, imunização para o
sarampo através da vacinação para o sarampo;
imunização para o tétano através da imunoglobulina
antitetânica).
Quando a imunidade é provida pelo
próprio indivíduo, diz-se que a imunidade é

~ r
72 ,DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico
! .
ativa, como acontece nas respostas imunes
às infecções naturais ou às vacinações; e
quando é obtida através da transferência de
elementos de imunidade de um indivíduo
para outro, ela é dita passiva (por exemplo,
imunização ,através de imunoglobulinas -
imunização passiva homóloga).
Desde que, em 1 796, Jenner descobriu
ser possível tornar um indivíduo resistente
(imunizado) à infecção variólica através de
procedimento artificial, o caminho para controle
e erradicação de doenças infecciosas (e
degenerativas) através de técnica similar,
passou a ser per~eguido por inúmeros pes-
quisadores nesses últimos dois séculos.
Atualmente, muitas doenças são evitadas,
em todo o mundo, através de vacinações.
As vacinas de interesse regional estão apre-
sentadas na figura .1 .4. Apesar de algumas não
constituírem prioridade dos programas atuais
do Ministério da Saúde, constituem-se valoro-
so r~tl,lrso para prevenção de doenças, deven-
do ser utilizadas sempre que indicadas, de
acordo com sua disponibilidade.
VACINA
É uma suspensão de antígenos (microorganismos
vivos atenuados, inativos ou frações),
administrada para induzir imunidade.
Quando o antígeno vacinal é uma toxina inativada,
a preparação denomina-se toxóide ou
anatoxina. Quando o antígeno vacinal é uma
fração de microorganismo de baixo peso
molecular, pode necessitar conjugar-se a
uma proteína (por exemplo, vacina conjugada
dehemófilosb) ou adsorver-se a um adjuvante
(geralmente alúmen). Exemplos: toxóides
tetânico e diftérico, para desencadear resposta
imune suficiente e de longa duração.
CARACTERísTICAS
Toda vacina deve apresentar as caraterís-
ticas indispensáveis relacionadas a seguir, sem
quaisquerdasquais não pode ser utilizada:
Inocuidade
(_Não deve ocasionar reações adversas
ou indesejáveis acima de um determinado
nível considerado aceitável; as vacinas atual-
mente em uso são muito seguras e as reações
adversas a ela relacionadas são, em geral,
brandas; muito raramente podem ocorrer
reações importantes, especialmente em indivíduos
alérgicos, a algum dos componentes
vacinais e nos imunodeflcientes;
Pureza
Deve ser pura, livre de resíduos dos
meios de cultura (mais comumente embrião
de ovo) e sem quaisquer outras substâncias
além do antígeno vacina! e dos componentes
inertes (fluidos suspensores, preservativos,estabilizadores,
antibióticos e adjuvantes)
indicados e próprios de cada preparação; as
vacinas atualmente disponíveis têm um grau
de pureza bastante elevado;
Esterilidade
Deve ser estéril, isto é, não deve conter
quaisquer microorganismos contaminantes;
para evitar que seja contaminada, se for indi-
cado, a preparação vacinal deve conter pre-
servativos ou antibióticos, em geral timerosal
ou neomicina;
Potência
Precisa ser suficientemente potente
para, uma vez administrada, estimular o sis-
tema imune a produzir resposta suficiente
capaz de proteger adequadamente e por
tempo prolongado.
CLASSIFICAÇÃO
Ao classificar uma vacina, diferentes
variáveis são consideradas, como apresenta-
do a seguir:
Quanto à procedência do antígeno
Autovacina ou vacina autógena -
quando preparada a partir de amostra proveniente
do próprio receptor, através de cultivo
e Jsolamento em meios apropriados; usual-
mente destina-se à terapia ou prevenção de
episódios recidivantes de moléstia infecciosa
(exemplos: vacina autógena para faringites,
furunculose e outras estafilococcias);
Vacina de estoque -,quando preparada
a partir de amostra padronizada de microor-
ganismo, através de processos industriais de
produção em grande escala, e que geralmen-

IMUNIZAÇÕES: ASPECTOS BÁSICOS 73
VACINA NATUREZA DO ANTfGENO VIA
Amaríl ica
BCG(l)
DTP (Tríplice)
DT/dT (3)
Febre tifóide
HA (Hepatite A)
HB (Hepatite ~)
v.frus atenuaqo
bacilo atenuado
toxinas diftérica-D/tetânica-J +
bacijo da coqueluche-P inativadas
toxinas diftérica-D e tetânica- T inativadas
bactéria inativada
proteína viral
antígeno de superfície
SC
ID
PC (2)
1M
1M
SC/ID (4)
1M
1M
Hemófilos b polissacáride conjugadó à proteína
SC/IM
DISPONIBILIDADE
PNI e SP
PNI e SP
SP como dose de reforço
PNI e SP para crianças até'
os 6 anos
PNI
PNI para sítuações especiais
SP
PNI para crianças até 1 ano
e grupos especiais; todas as
idades em SP
SP e CRIE
Gripe vírus in~tivado ou componentes virais SC/IM SP para indivíduos de risco
Meningocócica
Penta-ctHIB
Poliomielite
polissacárides de sorogrupos NB/C/Y 1\'\1135 SC PNI (NB/C/) e SP
(NC/Y/W135) para
associação .da DTPNIP/HIB
vírus atenuado tipo SabinNOP
vírus inativado tipo SalkNlP
Pneumocócic polissacárides de 23 sorotipos
Raiva inativado (Fuenzalida)
Sarampo
Tétano (5)
Trípliçe viral {6)
Varicela
vírus inativado (cultura celular) 1M
vírus atenuado
toxina inativada
situações especiais
1M SP
oral PNI e SP
1M SP (em associação com
DTP/hemófilos) e CRrE para
imunodeficientes
IM/SC SP e CRIE para indivíduos
de risco
IM/SC/ID (4) PNI e SP para indivíduos
de risco
SC
1M
vírl,is atenuados do sarampo, rubéola e caxumba SC
vírus atenuado SC
SP e CRIE para indivíduos
que não podem usar a
vacina Fuenzalida
PNI e SP
-PNle SI' para indivíduos
com 7 ou mais anos de
idade
SP
SP para indivíduos de risco
PNI = Programa Nacional de Imunizações / SP = serviço privado / CRIE = (entro de Referência de Imunobiológicos Especiais
10 = intradérmica /PC = percutânea / 1M = i ntramuscu lar / SC = subcutânea
(1) Resultados de estudos da eficácia da vacinação BCG têm-se apresentado acentuadamente discordantes no que concerne à
prevenção das diferentes formas de doença tuberculosa, exceto para as formas miliare meningoencefálica, em que a proteção
é muito elevada. A vacina BCG parece também oferecer proteção para a hanseníase.
(2) A via percutânea (multipunctura) tem sido preferida para doses de reforço e em imunoterapia pelo menor risco de efeitos
colateraise porque não deixa cicatrizes.
(3) OT -vacina dupla tipo infantil, para crianças até o sétimo aniversário; dT -vacina dupla tipo adulto, para indivlduos com 7
ou mais anos de idade.
(4) quando se usa a via intradérmica a dose é menor.
(5) preferir a vacina dupla tipo adulto JdT) ao toxóide tetânico isolado; a vacinação para o tétano, de crianças com menos d~ 7
anos de idade, deve ~er procedida com as vacinas tríplice(OTP) ou dupla infantil(OT).
(6) as vacinas de caxumba e rubéola isoladas estão disponíveis para uso conforme suas indicações; rotineiramente, no entanto,
é preferível usar a vacina trípliceviral que, com uma única injeção, protege para 3 doenças sem nenhuma inconveniência
adicional.
Figura 1.4 -Vacinas ind,cadas para prevençãó de doenças na rêgião Amazónica

74 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS Enfoque Amazônico
te têm destinação preventiva (exemplos:
vacinas BCG, tríplice, de hemófilos entre
muitas outras).
Quanto à natureza do antígeno
Microorganismo inativado -quando o
antígeno é um ~jcro9rganismo (vírus ou bactéria)
inativado através de métodos físicos
(geralmente calor ou radiaçãoultravioleta) ou
químicos (fenol, b-propiolactona etc.).
Exemplos: vírus-gripe, raiva (tipo Fuenzalida);
bactéria-coqueluche (peltuss;s), febre tifóide .
Microorganismo atenuado (ou de virulência
atenuada) -quando o antígeno é um
microorganismo vivo (vírus ou bactéria), cuja
virulência foi atenuada (através de processos
biológicos). Exemplos: vírus-sarampo e caxumba;
bactéria-BCG (tuberculose), febre tifó.ide.
Toxóide QU anatoxina -quando o antígeno
é exotoxina bacteriana inativada pelo
formol. Exemplos: tetânica, diftérica.
Subunidade de microorganismo -
quando o antígeno vacinal é uma fração protéica
de porção externa de microorgan.ismo
(vírus, baçtéria ou protozoário). Exemplos:
vírus-hepatite B; bactéria -meningocócicas;
protozo'ário 1-' malária.
Quanto ao número de antígenos
Vacina simples -quando constituída
por um único antígeno, como são as vacinas
BCG, tétano, sarampo, febre amarela,
meningocócica A, hepatite B, etc.;
Vacina mista -quando constituída por
dois ou m~"is antígenos, como são as vacinas
dupla = DT/dT (tétano+difteria), tríplice =
DTP (tétano+difteria+coqueluche) e tríplice
vira) (sarampo+ rubéola + caxumba);
Vacina polivalente -quando constituída
por dois ou mais antígenos de diferentes cepas
da mesma espécie de microorganismo: menin-
gocócica NC, meningocócica NC/Y/W-135,
pneumocócica-23 (antígenos de 23 diferentes
cepas soro lógicas do pneumococo), gripe ou
influenza AB etc.;
Vacina conjugada -quando o antígeno
vacinal está conjugado a uma proteína
que o torna mais imunogênico, como é a
vacina de hemófilos b.
Quanto ao ~stado físico
As vacinas podem apresentar-se no
estado líquido ou de5;5;ecadas por liofilização.
As líqu idas podem conter substâncias
adjuvantes; as liofilizadas não podem conter
adjuvantes, uma vez que o processo de liofilização
envolve congelamento, o que compromete
a potência das vacinas que os contém.
A 1iofilização proporciona maior estabilidade
às vacinas, que devem ser liqüefeita~
na ocasião de seu uso, através de diluentes
apropriados.. Exemplos de vacinas quanto ao
estado físico:
Líquidas -tríplice (DTP), duplas
(DT/dT), tétano (TT), pólio oral e injetável,
febre tifóide, pneumocócicas; .
Liofilizadas -BCG, sarampo, rubéola,
caxumba, febre amarela, mentngocócicas A,
C, Y e W135.
Quanto à via de administração
O processo de vacinação compreende
administração de vacina a um receptor, o
que pode ocorrer através das vias oral, intradérmica,
percutânea, subcutânea e intramuscular.
Na figura 1.4 estão indicadas as vias
de aplicação de cada vacina.
CONSERVAÇÃO E VALIDADE
Os imunobiológicos, em geral, são
produtos termossensíveis; as vacinas vivas,
além disso, são sensíveis, também, à fração
ultravioleta da radiação luminosa. Portanto,
desde a pr,odução, durante o transporte, dis-
tribuição, armazenagem e até que sejam
administrados! os imunobiológicos precisam
ser conservados em condições adequadas de
refrigeração, através do que se ,convenciQ-
nou chamar de cadeia ou rede de .frio.
Conforme a natureza do imunobiológico e
objetivo do armazenamento, as temperaturas
ideais de conservação variam entre ,-20 a
8°C, em geral entre 2 e 89C. As vacinas de
vírus vivo, para fins de estocagem, devem ser
acondicionadas a -209C. As demais não
devem ser congeladas, sob risco de perde-
rem potência. Algumas vacinas são menos
termossensíveis e podem, durapte algum
tempo, permanecer à temperatura ambiente,
como durante o transporte.
Todos s imunobiológicos têm um

período de validade que varia conforme sua
constituição e forma de conservação, cuja
duração vem especificada na própria embalagem.
Vacinas, soros heterólogos e imunoglobulinas
homólogas após esse período
podem não ter mais a potência necessária
para produzir o efeito desejado e por isso
devem ser desprezados. Exceção, em situa"'
ções de dificuldade de suprimento, é feita
aos soros hiperimunes, quando, após terem o
seu período de validade vencidos, devem ter
suas potências consideradas pela metade.
lOCAL, TÉCNICA E DOSE
Conforme pode ser observado na 'figura
1.4, via ou vias de aplicação são indicadas
para cada vacina. Para evitar efeitos locais
ou sistêmicos desnecessários e/ou para obter
a eficácia ótima, essas indicações não devem
ser alteradas. Um bom critério é seguir a via
recomendada pelo fabricante da vacina.
A área escolhida para a administração
de vacinas deve ser sempre aquela menos
sujeita à lesão local, neural, vascular ou tecidual.
Injeções subcutâiteas são usualmente
administradas na área correspondente ao
deltóide, coxa ou nádega; o terço médio da
face lateral do braço tem sido a área preferida
para injeções intradérmicas; já, para as
injeções intramusculares em bebês, são preferidos
o terço médio ântero-lateral da coxa
ou o quadrante súpero-externo das nádegas;
para crianças maiores e adultos o terço lateral
superior do braço (centro da área correspondente
ao deltóide) e também o quadrante
súpero-externo das nádegas, são as áreas
mais recomendadas.
Na maioria dos bebês, o terço médio
ânter.o-lateral da coxa é constituído de uma
grande massa muscular e é a área mais indicada
para as injeções i ntramuscu lares, mas
em nosso meio, o costume prevalente é o de
proceder essas apl icações nas nádegas. A
localização exata da injeção nessa área é
condição extremamente importante, pois a
aplicação em local indevido pode levar à
lesão irreversível do nervo ciático comatrofia
muscular e deficiência motora do membro
inferior do lado correspondente. Portanto,
especialmente as injeções nas nádegas
devem ser procedidas somente por profissio-
nal treinado.
No caso do BCG, para a vacin;:ição
intradérmica, existe uma convenção. interna-
75
cional de que deverá sempre ser aplicada no
ponto médio lateral do braço direito na área
correspondente à inserção do deltóide. A
cicatriz vacinal nesse ponto é um atestado de
vacinação BCG.
A boa técnica de injeção prevê que as
mãos do aplicador estejam muito limpas e
que sejam lavadas novamente a cada novo
cliente a ser atendido. Tal procedimento pre-
vine a transmissão de agentes infecciosos de
uma pessoa a outra. A higiene pessoal do
ap1icador, a limpeza de sua roupa, a higiene
do ambiente e dos materiais do serviço, são
cuidados que não devem ser relegados. O
material a ser utilizado deve ser, de preferên-
cia, descartável. Seringas e agulhas reapro'-
veitáveis, sob condição duvidosa de esterili-
zação, não devem ser utilizadas, pois podem
transmitir doenças muito graves como as
hepatites B e C e a SIDA.
As doses das vacinas e dos imunobio-
lógicos em geral, derivam de considerações
teóricas, provas experimentais e experiência
clínica. A administração de volumes meno-
res que aqueles recomendados, tais como a
administração de pequenas doses intradér-
micas{a menos que estejam especificamente
recomendadas), podem resultar em inade-
quada proteção. Uso de doses maiores que
as recomendadas, podem ser temerárias,
tendo em vista a excessiva concentração
local ou sistêmica de antígenos. Acompanhar
as recomendações do fabricante consti-
tui-se bom critério.
IDADE PARA VACINAÇÃO
E ESPAÇAMENTO DAS DOSES
Vários fatores influencíam as recomendações
concernentes à idade na qual as vacinas
devem ser administradas: idade específi.
ca de risco da doença e/ou de suas complicações,
capacidade do indivíduo de, a uma

76
determinada idade, responder à(s) vacina-
ção(ões) e à interferência potencial com a res-
posta imune por anticorpos maternos passiva-
mente adquiridos (exemplo: a vacinação para
sarampo, de crianças com menos de 9 meses
de idade, pode ser mal sucedida em virtude
da presença de anticorpos para sarampo pas-
sivamente adquiridos durante a gestação).
Em geral, as vacinações são recomen-
dadas para os indivíduos de idade mais pre-
coce do grupo de risco, cujos membros este-
jam aptos a desenvolver uma resposta imune
adequada. Os diversos esquemas de vacina-
ção que aparecem neste texto, estão basea-
dos nesses fundamentos.
Certas vacinas requerem administra-
ção demais de uma dose para que se desen-
volva adequada resposta imune (exemplo:
vacinação básica oral para poliomielite: 3
doses intervaladas entre si por pelo menos 6
semanas); outras vezes, requerem doses de
reforço ou boostel;; periodicamente, para
manter a proteção (exemplo: uma dose de
reforço da vacina dupla -dT -a cada 5 a 10
anos). O intervalo entre doses de uma
mesma vacina são definidos levando-se em
conta o menor período necessário para a
obtenção de proteção satisfatória. Doses
aplicadas a intervalos menores que os reco-
mendados devem ser consideradas como
única aplicação; intervalos maiores que os
recomendados não levam à redução do nível
final de imunidade, mas têm o inconvenien-
te de manter o risco da doença por um
tempo de:snecessariamente maior.
Evidência experimental e extensiva
vivência clínica tem fornecido base científica
para 1ndicação de certas vacinações ao
mesmo tempo. Muitas das vacinas usadas
largamente mostram-se seguras e efetivas
quando utilizadas simultaneamente (isto é,
na mesma ocasião; não no mesmo local)
(exemplo: vacinação BCG no braço direito,
vacinação para hepatite B no braço esquer-
do, vacinação oral para a poliomielite, vaci-
n,ação DTP/hemófilos na nádega esquerda e
vacinação para sarampo na nádega direita,
todas aplicadas na mesma ocasião). Esse
conhecimento é particularmente prqveitoso
DOENÇAS INFECCtOSAS E PARASITARIAS- Enfoqu~~nis~
quando há possibilidade iminente de exposição
a várias doenças infecciosas, durante
preparativos de viagem, quando uma criança
não fez as vacinações nas ocasiões re.comendadas
ou quando é incerto ou dificultoso
retorno para novas aplicações. Poucas vacinações
não devem ser utilizadas simultaneamente,
ou porque há uma redução da efetividade
de uma delas ou porque os efeitos colaterais
podem ser intensificados.
OS PROGRAMAS DE VACINAÇAO
Na figura 1.4 estão apresentadas todas
as vacinas disponíveis e indicadas para prevenção
de doenças na região Amazônica.
Decidir sobre a utilização dessas vacinas
depende, fundamentalmente, da valorização
do risco (iminente ou potencial) de
contágio e suas conseqüências, e da disponibilidade
de recursos para obtê-Ias e empregá-Ias.
Uma única pessoa que possa ser poupada
de doença potencialmente grave, incapacitante
ou mortal, preveníve.l através de
vacina, justificaria o desencadeamento de
um programa de ~acinação para todo o
grupo de risco de sua comunidade, não fora
a limitante econômica e o risco de efeitos
adversos.
Na elaboração dos programas de vacinação,
ao serem levados em conta esses fatores,
objetivos mais ou menos amplos são
atingidos. Seja qual for sua abrangência,
resultados tão mais positivos são alcançados,
conforme maior o número de susceptíveis
que forem vacinados.
Programa Nacional de
Imunizações (PNI)
O Programa Nacional de Imunizações
(PNI), instituído em 1973, integrou e ampliou
atividades até então cpnduzidas dentro de
programas especiais (Erradicação da Varíola,
Controle da Tuberculose, Controle da
Poliomielite), bem como atividades desenvolvidas
por iniciativa dos governos estaduais.
O PNI é de responsabilidade da
Fundação Nacional de Saúde, constituindo
parte integrante do Programa Ampliado de
Imunizações (PAI) da Organização Pan-ame-

IMUNIZAÇÕES: ASPECTOS BAslCOs 77
ricana de Saúde / Organízação Mundial de
Saúde (OPAS/OMS), de onde se oríginam
seus objetivos e diretrizes.
Sua prioridade consiste, através de
vacinação sistemática da população, controlar
e, se possível, erradicar doenças ditas
imunopreveníveis. Para tal, coordena o
suprimento e utilízação de imunobiológicos,
sejam os de caráter rotineiro, sejam os indicados
para situações especiais e que se
encontram relacionados abaixo:
-vacinas para aplicação sistemática,
preferentemente no primeiro ano de vida:
BCG para uso intradérmico, hepatite B (para
populações ínfantis selecionadas), tríplice
(DTP), oral para poliomielite (Pólio) e para o
sarampo;
-vacina indicada para gestantes e
mulheres em ida'de fértil,'com vistas à prevenção
do tétano neonatal e p'ara adultos e idosos
em geral: toxóide tetânlco (TT) ou, preferentemente,
toxóides diftérico-tetâníco (dT);
-vacinas indicadas para situações/gru-
pos especiais: rábica, meningocócicas A/B/C,
tifoídica, amarílica, hepatite B e outras.
Os produtos nacionaís ou importados
são adquiridos pelo Minist~rio da Saúde e
distribuídos às Secretarias Estaduais de
Saúde, principalmente a partir da Central
Nacional de Armazenagem e Distribuição
(Cenade), implantada em 1982. O controle
da qualídade dos imunobiológicos do PNI
está ao cargo do Instituto Nacional de
Controle de Qualidade (INCQS) da
Fundação 'Instituto Oswaldo Cruz (Fiocruz),
que, também, se constitui no órgão de referência
técnica para os Ia:boratórios produtores
nacionais.
O Brasil é auto-sufíciente na produção
das ',(acinas BCG para uso intradérmico, de
sarampo e dos soros anti-rábico e antitetânico;
estima-se que, muito em breve, atingirá a
produção integral das vacinas tríplice (DTP),
duplas (DT/dT), tetânica (TT) e oral para
poliomielite necessárias à demanda do PNI.
Várias instituições de representatividade
internaclol:lal e nacional contribuem técnica
e cientificamente para o bom desempenho
do PNI, tendo destaque, entre elas, a
OPAS/OMS, a UNICEF, a Sociedade Brasileira
de Pediatria, a Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical e a Associação Brasileira
de Enfermagem.
O desenvolvimento do programa é
orientado por normas técnicas de abrangência
nacional que incluem, entre' outros, os
procedimentos relacionados à conservação
(cadeia de frio), transporte, aplicação, programação,
controle e avaliação. ApoIo técnico-científíco
é proporcionado pelo Comitê
Técnico Assessor de Imunizações, integrado
por representantes da Sociedade Brasileira
de Pediatria, Sociedade Brasileira de
Medicina Tropical, e por pediatras e infectologistas
que representam as cinco macrorregiões
do país, e ainda técnicos da Fundação
Nacional de Saúde do Centro Nacional de
Epidemiologia e do próprio PNI. O Pará
conta com o Comitê Técnico-Assessor do
Prograína Estadual de Imunizações, constituído
por profissionais representativos das
secretarias estadual e municipal de saúde, ,de
sociedades médicas e de diversas instituições
comprometidas com O Programa Nacional
de Imunizações.
A partir de 1990 grandes esforços
foram desenvolvidos vtsando o aperfeiçoamento
técnico, gerencial e operacional do
programa, o que tem possibilitado atingir a
meta de vacinar pelo menos 80% da população
nacional menor de 5 anos com as vacinas
BCG e DTP (tríplice), e 90% com polio':
mietite e sarampo. Contribuição particular
para esse desempenho tem sido a multivacínação
realizada nos dias nacionais de vacinação
contra a poliomielite.
Os esquemas de vacinação
O Programa Nacional de Imunizações
esquematiza suas propostas de vacinação em
vários grupos e no Estado do Pará, configurase
da seguinte forma:
-vacinação infantil: BCG, hepatite B
(crianças menores de um ano)., DTP/DT,
poliomielite, sarampo e febre amarela;
-vacinação rotineira do adulto: dT ou
TT e febre amarela;
-vacinação de gestantes e mulheres
em idade fértil: dT ou TT;

78 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico
-prevenção da raiva humana: vacina
anti-rábica / vacina+soro anti-rábicos;
-dias nacionais de vacinação: mono
ou polivacinação
-vaçinação de grupos / situações
especiais: hepatite B para profissionais de
~aúde; CRIE (Centro de Referência delmuno-
biológicos Especiais) para vacinação de imu-
nodeficientes e grupos especiais com vacinas
não rotineiras.
VACINAÇÃO INFANTil
o calendário de vacinação infantil
deve atingir todas as crianças e, no Estado do
Pará, tem, atualmente, a configuração conforme
figura 2.4.
As principais vacinas inseridas no
calendário de vacinação infantil do PNI são
descritas a seguir, considerando os aspectos
mais notáveis do ponto de vista prático:
VACINA BCG PARA TUBERCULOSE
Composição, apresentação,
conservação e validade
A vacina para tuberculose é o Bacilo
de Calmette e Guérin (BCG), obtido por atenuação
de uma cepa de Mycobacterium
bovis. A-vacina destinada ao PNI é liofilizada,
envasada em empolas de cor âmbar contendo
múltiplas doses. Para ser usada, deve
ser preparada com volume adequado do
diluente recomendado para cada apresenta-
IDADE
Primeiras semanas
2 meses
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
10a 11 anos
VACINAS
ção e de acordo com as ínstruções do fabri-cante.
Deve ser conservada em geladeira
entre 2 e 80 C. Inativa-se rapidamente quan-
do exposta aos raios solares ou ultravioleta.
O prazo de validade da vacina liofilizada
devidamente conservada está registrado na
~mbalagem. A vacina diluída conservada
sob condições adequadas pode ser usada por
até 8 horas; a diluição não empregada deve
ser desprezada ao final desse período.
Indicação
A vacinação BCG visa conferir prote-
ção, especialmente para as formas mais gra-
ves da tuberculose -as formas miliar e
meningoencefálica -para as quais tem
demonstrado elevado grau de eficiência.
Para as outras formas de tuberculose, os
resultados de diferentes estudos em todo o
mundo têm sido discordantes, variando
desde completa ineficácia até proteção em
torno de 80% por muitos anos. Existe a pos-
sibílidade de que a vacinação BCG exerça
efeito protetor, também, para a hanseníase,
de acordo com o resu Itado de vários estudos
levados a efeíto em todo o mundo, inclusive
na América Latina. .
li BCG + li hepatite B
li DTP(2) + li pólio + 2i hepatite B
2i DTP(2) + 2i pólio
3i DTP(2) + 3i pólio + febre amarela
Sarampo + 3i hepatite B
Sarampo (dose adicional)
4i DTP(2) + 4i pólio
dT(3)
Via e esquema de administração
A vacina após conveniente diluição
deve ser aplicada, na dose de 0,1 ml, rigorosa-
mente por via intradérmica, de preferência na
linha média lateral do braço direito, na área
correspondente à inserção do músculo deltói-
de. Preferencialmente, a vacinação BCG deve
ocorrer na maternidade; caso não tenha sido
(1) se o BCG não tiver sido administrado na maternidade (primeiros dias de vida), deverá ser aplicado na primeira visita ao
posto de vacinação;
(2) reação grave (acidentes neurológicos, hipertermia elevada com convulsões) com vacina DTP constitui indicação para sua
substituição pela vacina dupla infantil (DT);
(3) reforço de 10 em 10 anos por toda a vida; em caso de ferimento após o 5" ano da última dose d~ vacina DTP, DT/dT
ou n, antecipar o reforço que deve ser administrado preferentemente nas 24 horas seguintes à ocorrência.
Figura 2.4 -Calendário de vacinação infantil do PNI- Pará

ZAÇÔES:
ASPECTOS BAs1COS 79
possível, deverá ser feita na primeira oportuni-
dade de contato com uma unidade de saúde.
Pode ser aplicada simultaneamente com a
vacina contra hepatite B e DTP+Pólio. Pessoas
com qualquer idade podem ser vacinadas.
Evolução da reação vacinal
No ponto de aplicação, enquanto a
vacina está sendo injetada, deve surgir uma
pápula esbranquiçada de superfície rugosa,
de cerca de 5 hlm de diâmetro, que logo
depois se desvanece, deixando uma área eri-
tematosa. Sinais da injeção costumam desaparecer
em alguns dias. Cerca de 2 a 4 sema-
nas depois, começa a reação vaclnal propria-
mente dita, com a formação de área eritema-
tosa que progride para pápula {tembrando
picada de inseto} que se ulcera, revestindo-se
de secreção serosa que pode infectar-se
secundariamente. Cerca'de três meses após a
aplicação, costuma cicatrizar, deixando
cicatriz permanente de cerca de 5 mm de
diâmetro.
Efeitos adversos mais comuns
Infecção secundária com aparecimen-
to de secreção purulenta; formação de
microabscesso ou úlceras que demoram a
cicatrizar; linfadenite regional, geralmente mínimo 30, mas preferentémente 60 dias.
axilar.
Doses de reforço são administradas um ano
Todas essas situações, geralmente, após a terceira dose e entre o quarto e sétimo
são autolimitadas. Contudo, para evitar com-plicações,. aniversário. Doses de refórço com vacina
tratamentos simples estão reco.; dupla tipo adulto (dT) devem ser mantidas
mendados para cada uma delas.
cada 10 anos como de roti na ou após o qu i n-
Contra-indicações
to ano, após a última dose, em caso de feri-
A imunodeficiência congênita ou mentos.
adquirida constitui contra-indicação absolu-ta, Reações adversas
pelo risco de Infecções graves pe10 bacilovacinal. Dor local, no mesmo dia até o dia
Embora não se constitua contra-indicação
absoluta, recomenda-se adiar a vacinação
de crianças com menos de 2 kg ou
que apresentem afecções dermatológicas
extensas em atividade.
VACINA TRíPLICE (DTP), PARA
DifTERIA, TÉTANO E COQUELUCHE
Composição, apresentação,
administração e dose
Constitui-se associação dos toxóides
diftérico (O) e tetânico (T) à vacina inativada
da Bordete//a pertussis (P) pata coqueluche,
contendo o hidróxido ou fosfato de alumínio
como adjuvante. É uma suspensão na qual os
toxóides e a vacina estão adsorvidos às molé-
culas do hidróxido ou sal de alumínio e que,
quando em repouso, permanecem preClplta~
dos. É encontrada sob a forma de empolas
monodose ou frascos mu Itidoses. Precisa ser
energicamente agitada imediatamente antes
da aplicação. As doses de 0,5 ml devem ser
aplicadas em tecido muscular, geralmente
quadrante súpero-latetal da nádega ou terço
médio ântero-lateral da coxa.
Conservação e va.lidade
Necessita ser conservada refrigerada
entre 2 e 8°C. Não pode ser congelada; caso
isso ocorra, deve ser desprezada, uma vez
que seus caracteres físicos tornam-sedefiniti-
vamente alterados com perda de potência.
Sua validade é informada pelo fabricante na
própria embalagem, não devendo ser usada
após esse período.
Esquema de administração
Esta vacina deve ser empregada a par.:
tir do segundo mês de vida. A sérje básica é
constituída de 3 doses intervaladas por no
seguinte à vacinação, é comum a pratica-
mente todas as crianças vacinadas; hiperter-
mia branda e irritabilidade e/ou sonolên

80
VACINA DUPLA TIPO INFANTIL (DT)
E TIPO ADULTO (dT) PARA DIFTERIA
E TÉTANO
Composição, apresentação,
conservação e validade
Constitui-se associação dos toxóides
diftético (D/d) e tetânico (T), contendo o
hidróxido ou fosfato de alumínio como adjuvante.
É apresentada sob forma líquida em
ampola monodose ou em frasco-ampola multidoses.
A vacina dupla tipo infantil (DT) contém
as mesmas quantidades desses antígenos
encontradas na vacina tríplice; na vacina
dupla tipo adulto (dT) a concentração dó
toxóide diftérico é menor (1:10 do contido na
DTP) e a do toxóide tetânico é a mesma.
Deve ser conservada refrigerada entre 2 e
8QC, não podendo ser congelada. Sua validade
é de pelo menos dois anos, estando
impressa no rótulo a data em que expira.
Dose e via de administração
A vacinação é procedida através de
injeção intramuscular de 0,5 ml da vacina
previamente agitada, no quadrante súperolateral
da nádega ou no terço médio ânterolateral
da coxa (crianças pequenas e adultos),
ou no terço médio do músculo deltóide
(crianças maiores e adultos).
Esquema de vacinação e indicações
O esquema de vacinação com a vacina
dupla tipo infantil (DT) é o mesmo da vacina
tríplice (figura 2.4). Em caso de substituição
da vacina DTP pela DT, a vacinação deverá
prosseguir com o número de doses recomendado,
de tal forma que, ao final do 6Q ano, a
criança tenha recebido um total de 5 doses
(DTP+DT). Está indicada para crianças até o
sétimo aniversário, como substituta da vacina
DTP quando esta for contra-indicada.
A vacinação básica (para indivíduos
que não foram vacinados anteriormente com
vacinas DTP/DTm) com a vacina dupla tipo
adulto (dT), é feita com duas doses de vacina
intervaladas por um período mínimo de 30
(ideal 60) dias e uma terceira aplicada, idealmente.,
2 a 12 (no mínimo 30 dias) meses após
a segunda dose. Doses de reforço devem prosseguir
a cada 10 anos ou a partir do quinto
,
DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITARIAS Enfoque Amazôníco
ano da última dose de DTP/ DT/dTm, em
caso de ferimento tetanígeno. Está indicada
para crianças com 7 ou mais anos de idade,
adultos, gestantes e pessoas idosas. Deve ser
preferida ao TT sempre que estiver di~ponível.
Reações adversas
Dor no local da injeção durante os dois
dias seguintes à aplicação é o efeito indesejável
mais comum e relativamente freqüente.
Sinais locais de inflamação e hipertermia
também podem ocorrer, mas são raros.
VACINA ORAL PARA POLIOMIELITE
(PÓLIO) -VOP -TIPO SABIN
Composição, apresentação
e conservação
É vacina de vírus vivo atenuado, poden-
do conter apenas um dos três poliovírus; mas
geralmente contendo todos, apresentada na
forma de uma suspensão em solução salina
isotônicatamponada, em flaconetes múltipfas-
doses. Para efeito de armazenagem, deve ser
mantida em temperatura de congelamento,
mas durante vários meses pode ser conservada
e~ temperatura de refrigeração (2 a 8°C).
Via e esquema de administração
A vacina é administrada pela via oral,
simultaneamente com a vacinação tríplice e
nas mesmas idades, ou alternativamente! um
primeiro reforço aos 15 meses com a segunda
dose da vacinação para sarampo e uma
outra dose em um dia nacional de vacinação,
de tal forma que o número total de doses não
seja inferior a cinco até os 4 anos de idade.
Reações adversas
Rotineiramente, não ocorrem reações
com a VOP. Entretanto, mu ito raramente ~ 1
caso para 3,2 milhões de doses aplicadas -
especialmente em crianças imunodeficien-
tes, pode ocorrer poliomielite paralítica asso-
ciada ao vírus vacinal.
VACINA PARA SARAMPO
Composição, ..apresentação,
conservação e validade
É vacina de vírus vivo atenuado, apre-
sentada em forma liofilizada, em frasco-

IMUNIZAÇÕES: ASPECTOS BASICOS 81
ampola mono ou múltiplas-doses, acompa-
nhado de diluente. Para armazenagem, deve
ser mantida em temperatura de congelamen-
to,'mas durante vários meses pode ser preser-
v~a em geladeiras comuns, protegida da luz
sdlar direta. Após diluída, desde que mantida
réfrigE:!rada, pode ser utilizada durante 8
noras. A validade impressa no rótulo do fras-
co deve sempre ser respeitada.
Via e esquema de administração
A vacinação é procedida, usualmente,
por via subcutânea, sendo a primeira dose
aplicada no nono mês de vida e a segunda
aos 15 meses de idade. Caso haja risco
aumentado de contágio na comunidade,
crianças a partir do quinto mês de vida
devem ser vacinadas e, posteriormente, inte-
gradas às rotinas de suas idades. Eventu-
almente, sob situações epidemiológicas
especiais, outras doses poderão ser indicadas
pelas autoridades de saúde, como para con-
ter a disseminação de um surto.
Efeitos adversos
Menos de 10% das crianças vacinadas
apresentam r~ações, habitualmente entre o
5Q e 12Q dia, que consistem em hipE:!rtermia
branda e mais raramente ainda em erupção
cutânea morbiliforme.
Contra-indicações
História de reação anafilática (urticá-
3 ou mais doses (incluindo DTP na infância), sendo
última aplicação há:
-mais de 5 anos
-menos de 5 anos
dispnéia, edema de glote, hipotensão)após
ingestão de ovo de galinha;
Gestação;
História de uso de sangue ou derivados,
incluindo gamaglobulina, nos 90 dias
anteriores; caso ocorra administração desses
produtos antes do décimo quarto dia após
vacinação para sarampo, convém revacinar
passados os 90 dias.
VACINAÇÃO CONTRA O TÉTANO
A vacina contra o tétano é indicada
para mulheres em idade fértil (15 a 49 anos) e
gestantes para prevenção do tétano neonatal,
bem como imunização de outros grupos de
risco a partir dos 7 anos de idade na prevenção
do tétano acidental. A vacinação básica
de rotina é procedida com três doses de DTP,
DT/dT ou TT por via 1M (figuras 3.4 e 4.4).
PREVENCÃO DA RAIVA HUMANA
A raiva humana constitui-se enfermidade
infecciosa, de etiologia viral,transmitida
pela saliva de animais infectados, através de
mordedura ou lambedura demucosas ou ferimentos
recentes. O cão e o gato constituem
os animais que mais freqüentemente estão
associados à transmissão da raiva, daí a preo-
SITUAÇÃO VACINAL PARA O TÉTANO VACINAÇÃO RECOMENDADA (dT ouTT)
nenhuma dose ou duvidosa
(1) Mulheres gestantes próximas a ocasião do parto, com situação vacinal duvidosa, não vacinadas ou que tenham história de
uma única dose de vacina, devem receber uma dose de 250 UI de imunoglobulina humana antitetânica. simultaneamente
com a vacinação, para estarem protegidas, e o recém-nascido, para o tétano.
(2f Caso °cparto se antecipe ao término da gestação, a 3" dose deverá ser administrada até () a 12 meses após a 2" dose
Figura 3.4 -Vc7ci/1ação contra o tétano da mulher gestante
1 i dose (o mais precoce possível)
2i dose no 52 / 62 mês
3i dose no mês 82 mês (2)
dose 2i dose
Ji dose no 611 / 711 mês
doses 3ê dose no 411 e 611 mês (2)
1 dose de reforço entre o 4" e 6t! mês (2);
nenhuma

idosa,
82 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS -Enfoque Amazônico
-
VACINAÇÃO
ANTERIOR
nenhuma
ou 1 dose
2 doses
Todas as outras feridas
DTP, DT, dT ou n (1)! SAT (2) / IGT
3 doses ou mais:
última dose há menos
de 5 anos
última dose entre 5 e
não
não
não
10 anos
última dose há mais
não
sim
não
de 10 anos sim
sim
não
1 2i! 3i! 4i! i! dose dia
Feridas pequenas e limpas
DTP, DT, dT ou TT (1)
O
sim
sim
DTP = tríplice DT = dupla infantil dT = dupla adulto IGT = imunoglobulina antitetânica (humana) SAT = 50ro antitetânico (heterólogo)
(1) Para crianças abaixo de 7 anos de idade, DPT (toxóide diftérico-tetânico associéldtn.v4lcina de coqueluche); DT ((toxóide
diftérico-tetânico tipo iniantil), se a vacina da coqueluche está contra-indicada, é preierível ao toxóide tetânico isolado; para
maiores de 7 anos, associação dT (toxóide diftérico-tetânico tipo adulto), é a preparação mais recomendada.
(2) 5.000 UI por via intramuscular após a realização de teste de sensibilidade com resultado negativo (o teste de sensibilidade ao
SAT pode ser realizado injetando-se por via intradérmica na face anterior do braço 0,1 ml do soro diluído ~m solução fisiológica
a 1 : 1000; o resultado é positivo quando 20 minutos depois, tiver havido no local a formação de nódulo [envolvido
por halo de hiperemiaJ com diâmetro igualou maior que 10 mm). Aos indivíduos alérgicos ao SA T indicar imunoglobulina
humana antitetânica (dose única de 250 UI por via intramuscular), ou administrar o SAT por método de dessensibilização,
sob orientação médica. O TT/dT e o SAT/ IGT devem ser aplicados em pontos anatõmicos diferentes. Sempre que a imunização
passiva estiver indicada, o ideal é que seja feita com IGT (humana) de administração mais simples, de resultados mais
consistentes e com muito menor risco de efeitos indesejáveis. .
Figura 4.4 -Imunização para o tétano em casos de ferimentos"
cupação do Ministério da Saúde em vacinar Após exposição, além da atenção local
regularmente toda a sua população nacional. (especialmente a cuidadosa lavagem com
A imunoprevenção dessa enfermidade é água corrente e sabão, seguida da aplicação
eficiente antes e após exposição: antes de de anti-séptico virucida), vacinação ou vaciexposição
é recomendada para indivíduos nação+imunização passiva (com imunoglo-que,
pela atividade que desenvolvem, estejam bulina anti-rábica [humana], ou soro hiperisujeitos
a um maior risco de serem infectados, mune anti-rábico [heterólogo]) devem ser
como é o caso de médicos veterinários e seus empregados conforme a:auxiliares,
pessoal de laboratório que manipu- -gravidade e local do ferimento ou
Ia o vírus da raiva, pessoal que procede medi- lambedura de mucosas/ferimentos recentes;
ção do consumo de energia elétrica, água e -espécie agressora (cão/gato ou outro
gás, entre outros. O esquema de vacinação animal) e condição de saúde do animal
pré-exposição está apresentado na figura 5.4. agressor (cão ou gato) durante o período de
observação de no mínimo 10 (dez) dias.
dia 8
dia 30
dia 90 (*)
(*) Recomenda-se o controle sorológico após a 4a dose e
anualmente: considera-se como resposta imune protetora,
títulos iguais ou superiores a 25 (1 :25) ou 0,5 UI/ml em prova
de soroneutralização.
Figura 5.4 -Vacinação pré-exposição para a raiva
sim
sim
sim
não
O esquema apresentado na figura 6.4
tem servido como um guia para indicar a
maneira adequada de proceder a imuno-prevenção
da raiva humana.
CAMPANHAS/DIAS NACIONAIS DE
VACINAÇÃO
Constituem-se numa ação temporal
com objetivo específico, tendo uma abran-

hadura edura
Arranhadura
IMUNIZAÇÕES: ASPECTOS BÁSICOS
gência limitada no tempo e visa, sobretudo,
a vacinação em massa de uma determinada
população, com uma ou mais vacinas.
A intensa mobilização da comunidade,
principalmente através dos veículos de comu-
nicação de massa e também da ampliação do
número de postos, faz com que a vacina fique
mais próxima da população, com o objetivo
de alcançar altos índices de cobertura vacinal.
É uma estratégia eficaz para conseguir
a pronta interrupção da cadeia de transmis-
são de doenças imunopreveníveis.
No Brasil, essa estratégia foi adotada a
partir de 1980 com a introdução dos dias
nacionais de vacinação contra poliomielite.
Mesmo com a vacina para poliomielite estan-
do disponível nos serviços de saúde para uso
rotineiro desde 1961, a poliomielite continuou
hiperendêmica até o final da década de
70. Nessa década, ocorreram 21.203 casos
de doença paralítica. A partir dos dias nacio-
nais de vacinação realizados anualmente
durante toda a década de 80 e com a intensi-
83
ficação da vacinação de rotina nos postos de
saúde durante todo o ano, essa doença pas-
sou a ser efetivamente controlada, de tal
forma que o último caso nacional endêmico
de poliomielite ocorreu em 1989.
No ano de 1992, além dos dias nacio-
nais de vacinação, deu-se início à grande
campanha para eliminação do sarampo, nas
quais foram vacinadas milhões de crianças
com idade entre 9 meses e 14 anos de idade,
resultando significativa redução do número
de casos dessa doença.
Considerando-se o alto custo financeiro
e a grande mobilização de recursos humanos,
institucionais e da comunidade, a oportunidade
de uma campanha deve ser aproveitada para
administrar todas as vacinas em crianças ou em
outros grupos de risco, iniciando ou comple-
ta"ndo o esquema vacinal recomendado.
CONDiÇÃO DO ANIMAL AGRESSOR
NATUREZA DA EXPOSiÇÃO
CLINICAMENTE SADIO
RAIVOSO, SilVESTRE,
DESAPARECIDO OU SUSPEITO
LEVE
por por unha~ unhas
lambedura de pele ferida
Mordedura única e superficial
em tronco e membros (exceto'
ponta de dedo das mãos)
GRAVE
lambedura da mucosa
Mordedura em cabeça, pescoço
e ponta de dedos das mãos
Mordedura múltipla e/ou
profunda em qualquer parte do
corpo
Observar o animal. Se estiver' Aplicar uma dose diária de vaci-
sadio no 10Q dia a contar do aci- na até completar 7 (sete) + refor-
dente, encerrar o caso; se o ani- ço no 1 OQ e outro no 20Q dia após
mal se tornar raivoso, morrer ou a 7i! dose.
desaparecer durante o período,
aplicar o seguinte tratamento:
.uma dose diária de vacina até
completar 7 (sete) + uma dose de
reforço no 10Q e outra no 20Q dia
após a 7i! dose.
Aplicar uma dose de vacina no Aplicar soro hiperimune anti-
111, 32 e 511 dias a contar do aci- rábico + uma dose diária de vaci-dente.
Observar o animal; se esti- na até completar 10 (dez) e ainda
ver sadio no 102 dia a contar do uma dose de reforço no 10Q, 202
acidente, encerrar o caso; se o e outra no 3011 dia a contar da 10i!
animal se tornar raivoso, morrer dose.
ou desaparecer durante o perío-
do, aplicar o seguinte tratamento:
1. soro anti-rábico hiperimune;
2. vacinação anti-rábica diária
até completar 10 doses + reforços
no 1011, 20Q e 3011 dias após a 10i!
dose.
Figura 6.4 -Imunoprofilaxia da raiva humana após exposição

84 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS-Enfoque Amazônico
É importante ressaltar que, apesar da
grande abrangência das campanhas, a estra-
tégia da vacinação de rotina continua sendo
a base do sucesso do controle de doenças
itnunopreveníveis, necess1tando ser cada vez
mais incrementada para atingir o objetivo de
vacinar todos os suscetíveis.
VACINAÇÃO DE GRUPOS/
SITUAÇÕES ESPECIAIS
'Muitos outros imunobiológicos, além
dos incluídos nos esquemas anteriores (agentes
imunizantes ditos básicos), foram desenvolvidos
e estão disponívels para uso conforme
a indicação particular de cada um defes.
O Programa Ampliado de Imurnzações da
Organização Mundial de Saúde tem recomendado
a inclusão de algumas vacinas no
esquema básico de vacinação infantil e tam'bém
para adultos, conforme a capacidade
financeira de cada país para os seus programas
de imunizações.
O Programa Nacional de Imunizações
já tem utilizado rotineiramente a vacinação
contra a hepatite B em crianças de até 1 ano
de idade de toda a região Amazônica e de
outros grupos de maior risco, como adultos
de áreas hiperendêmicas, profissionais da
área de saúde, drogaditos, prostitutas, homo/
bissexuais masculinos, entre outros.
A vacina tríplice viral (sarampo+rubéola+caxumba),
constituinte do esquema básico
rotineiro de países desenvolvidos, vem
sendo incluída no lugar da segunda dose da
vacrnação contra o sarampo em programas
estaduais de imunização de vários Estados
brasileiros, constituindo-se etapa importante
para a sua universalização nacional.
A vacina contra a febre amarela é recomendada
rnternacionalmente e pelo
Ministérro da Saúde brasileiro para todas as
pessoas residentes em áreas endêmicas, nas
qu~is a nossa região Amazônica se inclui,
constituindo-se vacinação rotineira incluída
no Programa Estadual de Imunizações do
Estado do Pará.
Alguns imunobiológicos especiais (que
pelo/seu elevado custo não podem ser distri-
buídospara toda a rede de vacinação) como
as vacinas pneumocócica-23, influenza
(gripe) AB, pólio inativada, anti-rábica obtida
em cultura celular, hemófilos b e as imuno-
globulinas antivaricela/zoster, anti-hepatite
B, anti-ráb.ica e antitetânica, estão disponfveis
no CRIE-Pará, para serem utilizadas dentro
de critérios preestabelecidos nacionalmente
para essas unidades especiais.
Outras vacinas, como as de varicela,
hepatite A, rubéola e caxumba ainda só
podem ser encontradas em institurções privadas
e devem, sempre que possível e de acordo
com suas indicações, ser utilizadas.
EFEITOS ADVERSOS -
DAS VACINAÇOES EM GERAL
Face ao maior número de crianças
vacinadas e sensibilidade dos profissionais
para detectar efeitos indesejáveis relacionados
à vacinação, nestes últimos 5 anos têm
ocorrido avanços significativos, tanto no
diagnóstico como no controle e tratamento
desse tipo de evento.
Mesmo com vacinas produzidas sob as
mais rigorosas condições, purificadas e
administradas com critério, reações adversas
constituem questão incômoda mas quase
insignificante quando comparadas aos fabu-
losos benefícios que as vacinações têm.trazi-
do para a humanidade. Sua ocorrência está
vinculada à peculiaridade do produto e à
natureza imune e alérgica do receptor. A
maioria das reações são apenas desconfortá-
veis, autolimitadas e de curta duração: um a
dois dias. Algumas vezes, entretanto, esses
eventos podem representar grave enfermida-
de e até o óbito, principalmente quando
ocorrem em imunodeficientes ou alérgicos a
componentes da vacina.
Freqüentemente os efeitos colaterais
da vacinação a ela são associados temporalmente,
contudo esse critério, por si só, não é
suficiente. A avaliação criteriosa clínica e
laboratorial é necessária para a fundamenta~
ção diagnóstica dessas situações.
Em 1991 a Coordenação Nacional de
Imuniz:ações e Auto-suficiência em Imuno-

IMUNIZAÇÕES: ASPECTOS BAslCOS 85
biológicos (CIAI) propôs a implantação de um
sistema nacional de vigilância e controle dos
efeitos adversos das vacinações, responsável
pela notificação e investigação dos casos.
CONTRA-INDICAÇÕES DAS V ACINA-
ÇÕES
As vacinas que dispomos hoje em dia
para uso corrente são muito seguras, mas não
completamente. Os benefícios são incontes-
táveis,mas reações indesejáveis estão asso-
ciadas a todas as vacinas, algumas mais,
outras menos, desde reações muito brandas,
banais e passageiras até situações gravíssi-
mas, felizmente, extremamente raras.
Por causa dessas desagradáveis possi-
bilidades, algumas vezes as vacinações
devem ser temporária ou permanentemente
contra-indicadas, sempre considerando-se o
binário risco-benefício. Esses raros impedimentos
à vacinação fundamentam-se em
fatos cientificamente comprovados e em pos-
sibilidades teóricas relativas à eventualidade
de efeitos adversos graves:
IMUNODEFICIÊNCIAS
Sejam congênitas ou adquiridas, permanentes
ou temporárias, constituem contraindicação
para vacinação com vacina viva
(BCG, sarampo, caxumba, vacina oral para
poliomielite, rubéola, febre amarela; a vacina
de varicela é exceção). Tal cuidado relaciona-se
à possibilidade de que os germes
atenuados dessas vacinas (pela sua virulência
residual, destituída de importância significativa
para indivíduos normo-imunes), pos~
sam vir a produzir, no imunodeficiente, as
doenças (algumas vezes letais) que estavam
indicadas evitar.
Assim, sempre que houvercomprometimento
da resposta imune, como nos indivíduos
com doenças neoplásicas, SIDA, lúpus
eritematoso, artrite reumatóide juvenil,
doença slstêmica grave ou debilitante, ou
sob tratamento com corticosteróides, agentes
alquilantes, antimetabólitos e radioterapia, e
também os esplenectomizados nos três anos
segutntes à esplenectomia, não devem receber
vacinas vivas.
Não existem contra-indicações para
vacinas não-vivas, como as para o tétano,difteria,
coqueluche, vacina inativada para
poliomielite, hemófilos, influe'nza, pneu mocócica,
hepatite B e febre tifóide, que devem
ser administradas rotineiramente, embora
com a possibilidade de resposta reduzida.
HIPERSENSIBILIDADE A COMPONENTES
VACINAIS
Podem constituir importante contraindicação.
Vacinas preparadas em cultura de
embrião de galinha apresentam traços de
proteínas de ovo; indivíduos alérgicos a ovo
não devem receber essas vacinas, sob o ri~co
de manifestarem reação anafilática. O
mesmo deve ser observado em relação à
neomicina ou ao timerosa\ encontrados em
pequena quantidade na maioria das vacinas
e destinados a inibir o crescimento de bactérias
contaminantes.
DOENÇA FEBRil AGUDA
Com hipertermia elevada e comprome-timento
do estado geral, recomenda adiar a
vacinação, seja para evitar somar ao desconfortodaenfermidade
o da aplicação da vacina,
seja para evitar confusão entre o quadro
clínico da doença e eventuais reações da
vacinação e também pela possibilidade de
prejuízo da resposta imune à vacinação na
intercorrência de alteração imunológica
determinada pela enfermidade.
GRAVIDEZ
Embora não tendo sido descritos casos
de malformações congênitas atribuídas às
vacinações de uso corrente, inclusive a de
rubéola, continua em vigor a recomendação
de não se usar vacinas vivas durante a gesta-
ção, especialmente no primeiro trimestre,
período em que o risco de teratogêhese é
maior.

86
USO DE SANGUE E HEMODERIV ADOS
Para indivíduos que tenham recebido
sangue e hemoderivados, inclusive imunoglo-
bulinas humanas, deve-se observar um inter-
valo de três meses para aplicação de vacina
de vírus vivo, especialmente as de sarampo,
rubéola e caxumba, uma vez que o vírus vaci-
nal pode ser inibido e não produzir o efeito
imunizante desejado. Esse fato não tem sido
observado com as vacinas oral para poliomie-
lite e de febre amarela. Da mesma forma, indi-
víduos vacinados com vacinas de vírus vivo,
devem aguardar duas semanas para recebe-
rem produtos à base de sangue. Vacinas inati-
vadas podem ser administradas simultanea-
mente com imunoglobulinas, desde que apli-
cadas em áreas anatõmicas diversas.
VACINAÇÕES NAS TRÊS SEMANAS ANTE-
RIORES
Podem comprometer o resultado de
nova vacinação com vírus vivo, administrada
neiramente saudável;
-reação prévia à dose de vacina DTP
que envolva somente reação local (dor, ver-
melhidão ou inflamação) e/ou hipertermia
inferior a 399C;
-corticoterapia nas doses habituais,
(menos de 2mg/kg/dia) decrescentes e de ciclo
curto (até duas semanas), ou, de longa dura-
ção com doses baixas em dias alternados;
-antibioticoterapia;
-desnutrição;
-doenças alérgicas (exceto se houver
alergia a componentes vacinais);
-doenças de pele, principalmente
impetigo, escabiose e eczemas;
-história pregressa de coqueluche, dif-
teria, tétano, poliomielite, sarampo e outras
doenças preveníveis por vacinação;
-vacinação anti:.rábica em curso;
-doença neurológica estável intercor-
rente (convulsão controlada, por exemplo)
ou pregressa com seqüela presente;
-convalescença de doenças (particu-
larmente importante para crianças que rece-
nesse período. Vacinas vivas e algumas não-vivas bem alta hospitalar, quando devem ter atua-
são eliciadoras de interferon que é capaz
de inativar o vírus vacinal antes que esse
possa produzir efeito imunogênico. Portanto,
procedimento correto, é não promover vaci-
nação com vírus vivo em espaçamento menor
que um mês em relação à vacinação anterior,
sob risco de não obter imunidade.
Muitas das contra-indicações observa-
das no passado eram empíricas e sem funda-
mentação científica. A enorme experiência
com vacinação acumulada no mundo todo -
bilhões de pessoas vacinadas, durante deze-
nas de anos -têm demonstrado não corres-
ponderem à realidade, não trazem benefí-
cios, ao contrário, têm sido um obstáculo ao
alcance da meta de proteger todas as crian-
ças (e também adultos) das doenças prevení-
veis por vacinação. Portanto, não constituem
contra-i nd i cações..
As falsas contra-indicações mais fre-
qüentes são as seguintes:
-doença aguda benigna com ou sem
hipertermia, sobressaindo-se resfriados
comuns e diarréias brandas, em criança roti-
lizado o seu calendário de vacinação);
-prematuridade (a idade apropriada
para a vacinação de crianças prematuras é a
idade cronológica usual; doses vacinais não
devem ser reduzidas para crianças prematuras);
-gestação da mãe ou outro contato
domiciliar;
-exposição recente a uma doença
contagiosa;
Ater-se a condutas restritivas não fun-
damentadas cientificamente é procedimento
deplorável que deve ser abandonado. A regra
do "vacinar é mais importante" deve predo-
minar.
Cerca de 2/3 das crianças nascidas em
todo o mundo,. a cada ano, tem sido vacina-
das com as 4 vacinas do Programa Ampliado
de Imunizações: BCG, DTP, pólio e sarampo.
Isto significa um grande avanço, pois repre-
sentam cerca de três milhões de crianças que
a cada ano deixam de morrer e igual número
que deixa de sofrer seqüelas das doenças pro-
duzidas pelas doenças que essas vacinas pre-
vinem. Contudo, 1/3 das crianças que nas-

IMUNIZAÇÕES: A~PECTOS BÁSICOS
cem todo ano, ainda não têm tido oportuni-
dade de serem vacinadas, o que se traduz em
mais de um milhão de óbitos e igual número
de deficientes que poderiam ser evitados se
as vacinas fossem empregadas.
Por que essas crianças não têm sido
vacinadas? Geralmente porque as oportuni-
dades de vacinar não têm sido conveniente-
mente aproveitadas. São o que se convencio-
nou chamar de "oportunidades perdidas de
vacinação" .
Em sentido abrangente, define-se oportunidade
perdida de vacinação como toda
circunstância na qual um indivíduo (criança,
gestante, adulto, enfermo crônico, idoso
etc.), ao ter contato com um serviço ou pro-
fissional de saúde, deixa de ter sua condição
vacinal avaliada e, se indicado, atualizada,
de tal forma que seja mantido protegido para
as doenças imunopreveníveis.
Nem sempre todas as vacinas descober-
tas e produzidas comercialmente estão dispo-
níveis regularmente, mas, certamente, as vaci-
nas do Programa Nacional de Imunizações, as
quatro para crianças e o tétano para gestantes,
pelo menos estas, existem sempre ~ qual-
quer unidade de vacinação pública ou priva-
da e não se justifica que alguma criança ou
gestante deixe de recebê-Ias.
Estudos levados a efeito em diversos
países americanos têm apontado,. de forma
sistemática, as seguintes causas como as mais
expressivas de "oportunidades perdidas":
Falsas contra-indicações
Constituem a causa mais relevante e,
dentre elas, se rncluem resfriados, tosse,
vômitos e/ou diarréias comuns. Nessas situa-
ções, o pessoal de saúde não promove vaci-
nação, argumentando que produz e potencia
reações e que a vacina "não se absorve" o
que constitui procedimento incorreto.
Isto implica a necessidade de conhecer
as verdadeiras contra-indicações e convencer
o pessoal de saúde para aproveitar todas as
oportunidades para vacinar. A regra é vacinar.
Atitude do pessoal
Constitui-se na segunda causa mais
importante e incluem as seguintes condições:
não pensar na vacinação durante as visitas de
rotina; não perguntar aos clientes sobre suas
vacinações; não examinar o seu cartão de
vacinações; não ter um registro vacinal de
cada indivíduo; não estimular atualização do
cartão de registro de vacinações; não oferecer
vacinas, mesmo que tenha qúe abrir um fras-
co multidose para vacinar uma única pessoa
(mais vale perder vacinas que a oportunidade
de vacinar uma única pessoa).
Inverter todos esses "não" para "sim" é
o procedimento correto e que deve ser ado-
tado e estimulado.
Organização dos serviços
Constitui outro aspecto que tem sido
causa de desperdício de oportunidades devacinação.
Um serviço que não tem vacinas
ou que não cuida para que suas vacinas este-
jam atualizadas e convenientemente refrige-
radas, que não renova regularmente seus
estoques, que ora tem, ora não tem ou que
tem dias especiais para certas vacinações,
que demora muito para atender ou atende de
malgrado os seus clientes,.constitui obstácu-
lo real à meta de vacinar a todos.
Todos os obstáculos devem ser removi-
dos para que não se perca uma única opor-
tunidade de vacinar uma só pessoa que seja.
Recusa da vacinação
Por parte da população não se consti-
tui impedimento comum, apesar de ser cita-
do freqüentemente pelo pessoal de saúde.
Eventualmente, alguma mãe que não quer
ver seu filhinho chorar, ou um adulto que
tem medo de sentir dor, quando convenien-
temente orientados e estimulados, concor-
dam com a vacinação.
Que nenhuma criança ou adulto deixe
de ser vacinado, pelo menos as vacinas básicas
do PNI, é um propósito que cada profissional
de saúde, especialmente médicos, devem assumir
consigo mesmos. A vacinação é o recurso
mais simples e efetivo que a humanidade dis-
põe para evitar doenças, mas precisa ser utilizado.
Uma criança ou um adulto que adoeça ou
morra de doença preven íve I por vacinação
constitui fato grave que não deve ocorrer. Não
vacinar, não interessar-se pela vacinação de
seus clientes, não é compatível com profissio-
nais da área de saúde. É anti-ético.
87

Mulheres Viajantes Recém-nascidos
INa Mulher ICOntatos Pacientes Contatos
88 DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS~_Enfoque Amazônico
IMUNIZAÇÃO PASSIVA hiperimunes heterólogos (Sh) (exemplo: soro
anti-rábico produzido em cavalos para imu-
o aproveitamento artificial da imuni-
zação passiva se faz através da transferência
de anticorpos (imunoglobulinas) de um orga-
nismo imunizado para outro sensível. Esses
anticorpos podem ser originários de indiví-
duos da mesma espécie (imunização passiva
homóloga) -no caso humano: imunoglobulinas
(Ig) humanas ~ ou de espécie diferente
(imunização passiva heteróloga) -soros
Agente/ Afecção Usuários preparação
(1,2) !
HEPATITE A
HEPATITE
não A não B
HEPATITE B
familiares/Surtos institucionafs institucionais
expostos a condições anti-higiênicas
Exposição percutânea ou mucosa (4)
Recém-nascidos de mães HBsAg(+)(4)
nizar um indivíduo humano). Na figura 7.4
são apresentados oportunidades em que a
imunização passiva artificial procede como
recurso preventivo de inestimável valor.
A natureza dispõe da imunização pas;.
siva como o primeiro recurso para a proteção
do recém-nascido contra agentes infecciosos.
A mãe, no decorrer da vida, através de
experiências infecciosas, origina adequada
Dose(3)
Ig O,O2ml/Kg
O,Q2-0,O5ml/Kg
cada 4 meses
O,O5ml/Kg
,
(1) Ig = imunoglobulina (humana); tgHB = imunoglobulina anti-hepatite B; IgVZ ou ZIG = imunoglobulina antivaricela-zoster;
IgR = imunoglobulina anti.-râbica; ShR = soro hiperimune (heter610go) anti-râbico; IgT = imunoglobulina antitetânica; AtT
= antitoxina tetânica (ou SAT = soro antitetânico); IgRh = imunoglobulina anti fator Rhesus
(2) Também têm sido utilizadasimunoglobulinas hiperimunes (humanas) para a profilaxia da caxumba e para a profilaxia e tratamento
da coqueluche; por falta de dados concludentes, não estão incluídas ne~tasnormas.
(3) Doses baseadas na administraçãointramuscular de preparações a 16,5%, que correspondem às das preparações comerciílis
disponíveis no Brasil
(4) Administrar a vacina concomitantemente.
(5) Preferir aimunoglobulina humana ao soro heter61.0go
(6) IgHB, IgVZ e IgR -não disponíveis comercial!T1ente no Brasil,Figura
7.4 -Uso apropriado da imunoglobulina humana e do soro hiperimune na prevenção de doenças
Ig
Ig
IgHB(6)
IgHB(6)
Emprego
RecomendadoyJ.y~~
Reco!Jlendado
p/ prevençã~
Opcional
p/ prevenção
O,O5-0,O7ml/Kg Recomendado
pl prevenção
O,O5ml/Kgao
nascer
Recomendado
p/ prevenção
não imunes expostas no 12 trimestreue Ig Opcional
RUBÉOLA 20ml
gestação
p/ prevenção
v ARICELN
ZOSTER
contactantes de casos agudos
IgVZ(6)
15-25U/Kg
(mínimo 12~U)
Menores de 1 ano ou imunodeficientes expos-tos Ig
SARAMPO
a casos agudos
O,25-0,5ml/Kg
RAIVA
TFrANO
ISOIMUNIZA.
çÃO Rh
I:xposlçao percutanea ou mucosa
imunodeficientes(4)
Indivíduos sob risco de raiva (ferimentos gra-
Ives/animais raivosos ou suspeitos)(4)
ocorrência de ferimentos tetanígenos em
indivíduos não imunizados ou incompletamen-
Te vacinados
Rh(D)(-):1.
ao dar à luz filho Rh(+)
2. ao interromper gravidez produzida por
homem Rh(+)
1
IgR(6) ou
ShR(5)
IgT ou AtT
(5)
IgRh
20UI/Kg
40UI/Kg
250-500UI
5.000 VI
300mcg
Recomendado
pl prevenção
I

IMUNIZAÇÕES: ASPECTOS BÁSICOS
resposta imune com produção de anticorpos
que, durante a gravidez, através da placenta,
chegam ao organismo em gestação. Difícil
seria a sobrevivência desse novo e frágil ser
não fora a resistência conferida por esses elementos
de imunidade. A imunidade transferi
da da mãe ao feto é dita passiva natural.
Durante os primeiros meses de vida a
imunidade passivamente recebida da mãe irá
gradativamente sendo reduzida, protegendo
cada vez menos, permitindo que o bebê e a
criança, através de episódios infecciosos e
vacinações, desenvolva ativamente a sua
própria e persistente imunidade que irá lhe
acompanhar vida afora. Conquanto expressiva
parcela dos organismos recém-natos
assim se comportem, alguns não têm a
mesma sorte, sendo vencidos pela doença,
tornando-se deficientes ou mesmo chegando
à interrupção da vida. As vacinações destinam-se
evitar as infecções que poderiam
levar a essas situações,
USO DE VACINAS E
IMUNOGLOBULINAS EM PESSOAS
IMU NOCOMPROMETI DAS
A imunocompetência de um indivíduo
pode estar alterada em diferentes graus e
pode ser devida a variadas condições, tais
como imunodeficiências congênitas, infec-
ção pelo HIV, leucemia, linfoma, neoplasia
generalizada, ou terapia com agentes alqui-
jantes, antimetabólitos, radiação e grandes
quantidades de corticosteróides. Para algu-
mas dessas condições, todas as pessoas afeta-
das estão severamente imunocomprometidas;
89
para outras, como na infecção pelo HIV, o
espectro do comprometimento do sistema
imune varia conforme a evolução da infecção
e o grau de severidade da doença ou o estágio
do tratamento. Ao médico cabe avaliar o
grau de imunocompetência de seus pacientes
para indicar ou desaconselhar o uso de vacinas
e/ou imunoglobu1inas.
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