Manual de MontageM de Processo de MedicaMentos de alto custo

goVerno do estado de Minas gerais 

secretaria de estado de saÚde 

suBsecretaria de PolÍticas e aÇÕes de saÚde 

suPerintendÊncia de assistÊncia FarMacÊutica 

gerÊncia de MedicaMentos eXcePcionais 

Manual de MontageM de Processo 

de MedicaMentos de alto custo 

2008

governador do estado de Minas gerais 

aécio neves da cunha 

secretário de estado de saúde de Minas gerais 

Marcus Vinícius caetano Pestana da silva 

secretário – adjunto 

antônio Jorge de souza Marques 

subsecretária de Políticas e ações de saúde subsecretária de inovação e logística em saúde 

Helidéa de oliveira lima Jomara alves da silva 

superintendente de assistência Farmacêutica 

augusto afonso guerra Júnior 

gerência de Medicamentos excepcionais 

Wenderson Walla andrade 

assessoria técnica de assistência Farmacêutica 

elizabeth rates Franco 

Fátima regina Morais coelho 

luzia Fernandes 

estagiária em Farmácia 

luciana lana de castro 

sabrina godinho catarina 

apoio administrativo 

leandro Martins da silva 

Projeto gráfico, diagramação e impressão 

autêntica editora ltda. 

É permitida a reprodução parcial, desde que citada a fonte

Premissa do governo de estado 

Tornar Minas Gerais o melhor Estado para se viver. 

Missão da superintendência de assistência Farmacêutica 

Formular, desenvolver e coordenar a política estadual de assistência farmacêutica, 

visando o acesso e o uso racional de medicamentos, de forma integrada com as demais 

ações de saúde, de acordo com os princípios do SUS e as necessidades da população. 

Visão da superintendência de assistência Farmacêutica 

Ser identificada pela confiabilidade e humanização na condução de ações efetivas e 

eficientes na gestão pública da assistência farmacêutica.

sumário 

1. aPresentaÇÃo ...........................................................................................................................................05 

2. introduÇÃo ...............................................................................................................................................07 

2.1. HistÓrico .............................................................................................................................................07 

2.2. componente de Medicamentos de dispensação excepcional - cMde ..........................07 

2.3. assistência Farmacêutica aos Portadores de diabetes de Minas gerais ........................08 

3. MontageM de Processos...................................................................................................................09 

3.1. relação dos documentos exigidos para abertura de processos de medicamentos de 

dispensação excepcional e estratégicos e a ordem na montagem. .......................................09 

4. BiBliograFia. ..............................................................................................................................................11 

5. aneXos ..........................................................................................................................................................12 

anexo 1 - relação de Medicamentos de alto custo disponibilizados pela ses/Mg ..........12 

anexo 2 - relação de documentos e exames para abertura de processo por doença (checklist). 9 1 

anexo 3 - descrição das cids 10 autorizadas pelas Portarias gM/Ms n.o 2.577/06, 2.848/08 e 

1.869/08. ........................................................................................................................................................21 

anexo 4 - Protocolos clínicos e consultas Públicas vigentes .....................................................57 

anexo 5 - requerimento de Medicamento de dispensação excepcional e / ou estratégico 95 

anexo 6 - laudo para solicitação/autorização de Medicamentos de dispensação 

excepcional e estratégicos – lMe .......................................................................................................61 

anexo 7 - Procuração (em caso de solicitação por terceiros)......................................................63 

anexo 8 - consolidado dos critérios exigidos para abertura de processo .............................65

1 aPresentaÇÃo 

a necessidade de reorientação da assistência Farmacêutica (aF) é apontada como diretriz fundamental 

da Política nacional de Medicamentos (PnM) publicada em 1998 e da Política nacional de assistência 

Farmacêutica (PnaF) de 2004 (Brasil, 2004). 

entendendo que o acesso a medicamentos é parte determinante da efetivação da premissa de governo: 

“Minas, o melhor lugar para se viver” e reconhecendo a necessidade da reorientação da aF, a secretaria de 

estado da saúde (ses-Mg) promoveu a evolução institucional da antiga gerência de assistência Farmacêutica 

(geaF) à superintendência de assistência Farmacêutica (saF) em abril de 2007. 

a superintendência de assistência Farmacêutica por meio da gerência de Medicamentos excepcionais 

(gMex) tem realizado ações para aperfeiçoar e humanizar o atendimento aos usuários de seu programa. 

este manual tem como objetivo harmonizar as informações sobre a montagem de processo nas gerências 

regionais de saúde (grs) de medicamentos de alto custo dos programas gerenciados pela secretaria 

de estado de saúde de Minas gerais. 

5

2 introduÇÃo 

2.1 Histórico 

o Programa nacional de Medicamentos de dispensação em caráter excepcional surge da necessidade 

de ampliar o acesso da população a medicamentos não incluídos na relação nacional de Medicamentos 

essenciais (renaMe). segundo o conceito apresentado pela Portaria MPas/Ms/Mec n°03, de 15 de dezembro 

de 1982 que regulamenta a renaMe, citada por silva (2000), medicamentos de dispensação em 

caráter excepcional... 

...são aqueles medicamentos cuja aquisição governamental é feita em caráter excepcional, individual, 

e com recursos financeiros independentes daqueles destinados aos medicamentos da renaMe, utilizando 

critério especial para dispensação (Portaria MPas/Ms/Mec n°03, de 15 de dezembro de 1982 apud silVa, 

2001, p.77). 

em uma concepção mais atual, medicamentos de dispensação excepcional são aqueles de elevado 

valor unitário, ou que, pela cronicidade do tratamento se tornam excessivamente caros para serem pagos 

com recursos dos próprios pacientes (MinistÉrio da saÚde, 2001). 

inicialmente o programa era financiado pelo instituto nacional de assistência Médica da Previdência 

social (inaMPs). com a promulgação da lei 8080/90, e transferência do inaMPs do Ministério da Previdência 

social (MPs) para o Ministério da saúde (Ms), as atividades de assistência farmacêutica começaram a ser 

descentralizadas para os estados, incluindo o gerenciamento dos medicamentos “excepcionais”. 

em outubro de 1996, foi implantado o sistema de autorização de Procedimentos de alta complexidade/custo 

(aPac), na área de terapia renal substitutiva (trs) por meio das Portarias gM/Ms n° 2.042 e 

2.043. em 1999, este sistema foi estendido a todos os medicamentos denominados excepcionais por meio 

da portaria sas/Ms n° 409 (conass, 2004). 

atualmente, o programa é financiado pelo Ministério da saúde por meio do Fundo de ações estratégicas 

e compensação (Faec), com transferência de recursos do Fundo nacional de saúde para os Fundos 

estaduais de saúde e co-financiamento pelos estados. os medicamentos disponibilizados pelo programa 

estão regulamentados pela Portaria Mg/Ms nº 2.577/06, 2.848/07 e 1869/08. no estado de Minas gerais 

as atividades relacionadas aos medicamentos do programa são de responsabilidade da gerência de Medicamentos 

excepcionais/alto custo da superintendência de assistência Farmacêutica da secretaria de 

estado de saúde. 

2.2 componente de Medicamentos de dispensação excepcional - cMde 

o componente de Medicamentos de dispensação excepcional (cMde) - Portaria Ms/gM nº 2577/2006, 

caracteriza-se como uma estratégia da política de assistência farmacêutica, que tem por objetivo disponi- 

7

8 

bilizar medicamentos no âmbito do sistema Único de saúde (sus) para tratamento de agravos inseridos 

nos seguintes critérios: 

1. doença rara ou de baixa prevalência, com indicação de uso de medicamento 

de alto valor unitário ou que, em caso de uso crônico ou prolongado, seja um 

tratamento de custo elevado; e 

2. doença prevalente, com uso de medicamento de alto custo unitário, ou que, 

em caso de uso crônico ou prolongado, seja um tratamento de custo elevado 

desde que: 

2.1. haja tratamento previsto para o agravo no nível da atenção básica, ao qual 

o paciente apresentou necessariamente intolerância, refratariedade ou evolução 

para quadro clínico de maior gravidade, ou 

2.2. o diagnóstico ou estabelecimento de conduta terapêutica para o agravo 

estejam inseridos na atenção especializada. 

atualmente a tabela vigente no sus, tabela descritiva do sistema de informações ambulatoriais do 

sistema Único de saúde – sia/sus é decorrente da publicação da Portaria gM/Ms nº 1869 de 4 de setembro 

de 2008, anexo ii, que atualizou os seguintes critérios: quantidades máximas autorizadas para a 

dispensação de medicamentos de alto custo; doenças autorizadas na dispensação de medicamentos de 

alto custo, de acordo com a classificação internacional de doenças (cid 10). 

2.3 assistência Farmacêutica aos portadores de diabetes de Minas gerais 

dando continuidade a Política estadual de prevenção do diabetes e assistência integral à saúde da 

pessoa portadora da doença, a secretaria de estado de saúde de Minas gerais, aprovou na comissão intergestores 

Bipartite (ciB) a deliberação ciB-sus/Mg nº 256/2006, novos itens para a assistência Farmacêutica 

aos portadores de diabetes do tipo i e gestacional. 

com os novos critérios e normas aprovados pela deliberação, esses pacientes passam a ser contemplados 

com insumos de tratamento e automonitorização, sendo eles: insulina glargina, seringas, tiras de 

glicemia capilar, lancetas (agulhas lancetadas para obter a gota de sangue para leitura de glicose), lancetadores 

(aparelhos que disparam as lancetas) e os glicosímetros (aparelhos utilizados para leitura das 

tiras de glicemia capilar). 

Para ser beneficiado com todos os insumos e medicamentos oferecidos pela Política estadual de 

Prevenção do diabetes, o paciente deve procurar a unidade Básica de saúde ou o Posto de saúde mais 

próximo de sua residência e solicitar seu cadastramento no censo dos portadores de diabetes insulinodependentes 

e no sistema Hiperdia. 

Manual de Montagem de Processo de Medicamentos de alto custo

3 MontageM do Processo 

a montagem de processo é etapa primordial para obtenção de Medicamentos de alto custo. Por isto 

faz-se necessário instrumentalizar os farmacêuticos e atendentes que realizam a montagem destes. 

Para orientar o atendente nesta atividade estamos disponibilizando as seguintes informações: 

• Relação dos medicamentos disponibilizados pela SES/MG; 

• Exames exigidos para abertura de processo; 

• Protocolos Clínicos e Consultas Públicas vigentes; 

• Quantidade máxima mensal autorizada para cada medicamento disponibilizado pela SES/MG; 

• Relação de documentos exigidos para abertura de processo; 

• Relação e descrição dos CIDs 10 autorizada pela Portaria GM/MS nº 1.869/08. 

atualmente, os processos são montados nas 28 gerências regionais de saúde (grs) do estado de 

Minas gerais que encaminham os mesmos para serem avaliados por médicos analistas credenciados 

pela ses/Mg. os municípios que realizam a coleta de documentação dos pacientes para a montagem 

de processo deverão observar os mesmos critérios das grs para receberem toda a documentação e 

enviar as grs. 

em relação à insulina glargina, os municípios deverão enviar todos os documentos exigidos para a 

montagem de processo para a grs, sendo que a mesma deverá conferir estes documentos e finalizar a 

montagem. 

3.1 ordem dos documentos exigidos na montagem de processo de medicamentos de 

dispensação excepcional e estratégicos. 

01º requerimento de Medicamento de dispensação excepcional e / ou estratégico; 

02º relação de documentos e exames para abertura de processo (checklist); 

03º cópia de cadastro de Pessoa Física (cPF); 

04º cópia do documento de identidade; 

05º cópia do cartão nacional de saúde (cns); 

06º cópia de comprovante de residência; 

07º Procuração (em caso de solicitação por terceiros); 

08º laudo para solicitação/autorização de Medicamentos de dispensação excepcional e estratégicos – lMe; 

09º relatório Médico; 

9

10 

10º receita Médica original; 

11º cópia dos exames; 

12º Formulários específicos; 

13º termo de consentimento informado; 


4 BiBliograFia 

1. Brasil. Ministério da saúde. Portaria GM. n.º 3.916, de 30 de outubro de 1998. Aprova a Política 

Nacional de Medicamentos. diário oficial [da] república Federativa do Brasil, Brasília, dF, 1998. disponível 

em: http://dtr2001.saude.gov.br/portarias/1998. acesso em: 21 set 2005. 

2. Brasil. Ministério da saúde. Portaria GM n.º 2.577, de 27 de outubro de 2006. Aprova o Componente 

de Medicamentos de Dispensação Excepcional. diário oficial [da] república Federativa do Brasil, Brasília, 

dF, 2006. disponível em http://portal.saude.gov.br/portal/saude/visualizar_texto.cfm?idtxt=25315. acesso 

em 22 de setembro de 2008. 

3. Brasil. Ministério da saúde. Portaria GM n.º 2.848, de 06 de novembro de 2007. Instituiu a Tabela 

de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS, Considerando a 

Portaria GM/MS nº. 1541 de 27 de junho de 2007, que estabelece a implantação da Tabela de Procedimentos, 

Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais do SUS a partir da competência 

janeiro de 2008. diário oficial [da] república Federativa do Brasil, Brasília, dF, 2007. disponível em http:// 

portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1000. acesso em 22 de setembro de 2008. 

4. Brasil. Ministério da saúde. Portaria GM n.º 1.869, de 04 de setembro de 2008. Altera o anexo II da 

Portaria GM n.º 2.577 de 27 de outubro de 2007, que aprova o Componente de Medicamentos de 

Dispensação Excepcional. diário oficial [da] república Federativa do Brasil, Brasília, dF, 2008. disponível em 

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1000. acesso em 22 de setembro de 2008. 

5. Brasil. conselho nacional de saúde. Resolução n° 338 de 6 de maio de 2004. Aprova a Política 

Nacional de Assistência Farmacêutica. Conselho Nacional de Saúde. Brasília. 2004b. disponível em: 

. acesso em 10 dez. 2005. 

6. Brasil. conselho nacional de saúde. Resolução n° 328 de 22 de junho de 1999. Dispõe sobre requisitos 

exigidos para a dispensação de produtos de interesse à saúde em farmácias e drogarias. 

Conselho Nacional de Saúde. Brasília. 1999b. disponível em: http://www.anvisa.gov.br/legis/resol/328_99. 

htm. acesso em 25 fev. 2008. 

7. SILVA.S. C. R. Medicamentos Excepcionais no Âmbito da Assistência Farmacêutica no 

Brasil. Rio de Janeiro, 2000. 215p. 

11

12 

5) aneXos 

anexo 1 

relação de Medicamentos de alto custo disponibilizados pela ses/Mg 

1) 

2) 

3) 

4) 

5) 

6) 

7) 

8) 

9) 

10) 

11) 

12) 

13) 

14) 

15) 

16) 

17) 

18) 

19) 

20) 

21) 

22) 

23) 

24) 

25) 

26) 

acitretina 10 mg - cápsula 

acitretina 25 mg - cápsula 

adalimumabe 40 mg - seringa 

alendronato 10 mg - comprimido 

alendronato 70 mg - comprimido 

alfacalcidol 0,25 mcg - cápsula 

alfacalcidol 1,0 mcg - cápsula 

alfadornase 2,5 mg - ampola 

alfaepoetina 1000 ui – frasco/ampola 




alfaepoetina 10.000 ui – frasco/ampola 

alfainterferona 2b 3.000.000 – frasco/ampola 

alfainterferona 2b 5.000.000 – frasco/ampola 

alfapeginterferona 2b 80 mcg – frasco/ampola 



alfapeginterferona 2a 180 mcg – frasco/ampola 

amantadina 100 mg – comprimido 

atorvastatina 10 mg – comprimido 

atorvastatina 20 mg – comprimido 

azatioprina 50 mg - comprimido 

Betainterferona 1a 6.000.000 ui (22mcg) – seringa 

Betainterferona 1a 12.000.000 ui (44mcg) - seringa 

Betainterferona 1a 6.000.000 ui (30mcg) – frasco/ampola ou seringa 


27) 

28) 

29) 

30) 

31) 

32) 

33) 

34) 

35) 

36) 

37) 

38) 

39) 

40) 

41) 

42) 

43) 

44) 

45) 

46) 

47) 

Betainterferona 1b 9.600.000 ui (300mcg) – frasco/ampola 

Biperideno 2mg - comprimido 

Bromocriptina 2,5 mg - comprimido 

Budesonida 200 mcg - aerossol bucal - frasco c/ 100 doses 

Budesonida 200 mcg – cápsula inalante 

cabergolina 0,5 mg - comprimido 

calcitonina sintética de salmão 200ui - spray nasal - frasco 

calcitriol 0,25 mcg - cápsula 

calcitriol 1,0 mcg – ampola 

ciclofosfamida 50 mg - drágea 

ciclosporina 100 mg/ml – solução oral - frasco 

ciclosporina 25 mg - cápsula 



ciprofloxacina 500 mg - comprimido 

ciproterona 50 mg - comprimido 

cloroquina 150 mg - comprimido 

clozapina 100 mg - comprimido 

clozapina 25 mg - comprimido 

codeína 3 mg/ml solução oral - frasco 

codeína 30 mg - comprimido 

48) complemento alimentar p/ fenilcetonúricos - Fórmula de aminoácidos isenta de Fenilalanina 

– pó/ g (p/ menores de 1 ano) 


– pó/ g (p/ maiores de 1ano) 


– pó/ g (p/ adultos, gestantes e adolescentes) 

51) 

52) 

53) 

54) 

55) 

danazol 100 mg - cápsula 

deferasirox 125 mg - comprimido 



deferiprona 500 mg - comprimido 

13

14 

56) 

57) 

58) 

59) 

60) 

61) 

62) 

63) 

64) 

65) 

66) 

67) 

68) 

69) 

70) 

71) 

72) 

73) 

74) 

75) 

76) 

77) 

78) 

79) 

80) 

81) 

82) 

83) 

84) 

85) 

86) 

desferroxamina 500 mg - frasco/ampola 

desmopressina 0,1 mg/ml solução nasal - frasco 

donepezila 5 mg - comprimido 

donepezila 10mg - comprimido 

entacapona 200 mg - comprimido 

etanercepte 25 mg frasco/ampola 

etanercepte 50 mg frasco/ampola 

everolimo 0,5 mg - comprimido 

everolimo 1 mg - comprimido 

Fenofibrato 200 mg - cápsula 

Filgrastim 300 mcg - frasco/ampola 

Fludrocortisona 0,1 mg - comprimido 

Fluvastatina 40 mg - cápsula 

Formoterol 12 mcg – cápsula inalante 

Formoterol 6 mcg + Budesonida 200 mcg pó inal. frasco c/ 60 doses 

Formoterol 12 mcg + Budesonida 400 mcg – pó inal. frasco c/ 60 doses 

gabapentina de 300 mg - cápsula 

gabapentina de 400 mg - cápsula 

galantamina 8 mg - cápsula 



*ganciclovir 500 mg - frasco/ampola (transplante – citomegalovirus) 

genfibrozila 900 mg - comprimido 

glatirâmer 20mg - frasco/ampola ou seringa preenchida 

gosserrelina 10,8mg - seringa preenchida 

gosserrelina 3,6mg – seringa preenchida 

Hidroxicloroquina sulfato 400 mg – comprimido 

Hidroxiuréia 500 mg - cápsula 

imiglucerase 200 ui - frasco/ampola 

imunoglobulina anti-Hepatite B 1000 ui - frasco 

imunoglobulina Humana endovenosa 1,0g - frasco 


87) 

88) 

89) 

90) 

91) 

92) 

93) 

94) 

95) 

96) 

97) 

98) 

99) 

100) 

101) 

102) 

103) 

104) 

105) 

106) 

107) 

108) 

109) 

110) 

111) 

112) 

113) 

114) 

115) 

116) 

117) 

imunoglobulina Humana endovenosa 5,0g – frasco 

infliximab 10 mg/ml – frasco/ampola 

isotretinoína 10 mg – cápsula 

isotretinoína 20 mg - cápsula 

lamivudina 150 mg – comprimido 

lamotrigina 25mg - comprimido 

lamotrigina 100mg - comprimido 

leflunomida 20 mg – comprimido 

lenograstim 33,6 Mui injetável – frasco 

leuprorrelina 3,75mg - frasco/ampola 

leuprorrelina 11,25 mg – seringa 

levodopa 200 mg + Benserazida 50mg - comprimido 

levodopa 250 mg + carbidopa 25 mg - comprimido 

levotiroxina 25 mcg - comprimido 

levotiroxina 50 mcg - comprimido 

Mesalazina 1000 mg - supositório 

Mesalazina 250 mg - supositório 

Mesalazina 400 mg - comprimido 

Mesalazina 500 mg - comprimido 

Metadona 5 mg - comprimido 

Metadona 10 mg - comprimido 

Metadona 10 mg/ml – ampola 

Metotrexato 25mg/ml - ampola c/ 2 ml 

Micofenolato Mofetil 500mg - comprimido 

Micofenolato sódico 180 mg - comprimido 

Micofenolato sódico 360 mg - comprimido 

Molgramostim 300 mcg - frasco 

Morfina 10mg - comprimido 

Morfina 10mg/ml - ampola 

Morfina 10mg/ml – sol. oral - frasco 

Morfina 30mg - comprimido 

15

16 

118) 

119) 

120) 

121) 

122) 

123) 

124) 

125) 

126) 

127) 

128) 

129) 

130) 

131) 

132) 

133) 

134) 

135) 

136) 

137) 

138) 

139) 

140) 

141) 

142) 

143) 

144) 

145) 

146) 

147) 

148) 

Morfina lc 30mg - cápsula 

Morfina lc 60mg - cápsula 

octreotida 0,1 mg/ml - ampola 

octreotida lar 10 mg - frasco/ampola 



olanzapina 5 mg - comprimido 

olanzapina 10 mg - comprimido 

Pancrelipase 4.500 ui - cápsula 





Penicilamina 250 mg - cápsula 

*Piridostigmina 60 mg – comprimido (Miastenia gravis) 

Pramipexol 0,25 mg - comprimido 

Pramipexol 1 mg - comprimido 

Pravastatina 40 mg - comprimido 

Quetiapina 25 mg - comprimido 



raloxifeno 60 mg - comprimido 

ribavirina 250 mg - cápsula 

riluzol 50 mg - comprimido 

risperidona 1 mg - comprimido 

risperidona 2 mg - comprimido 

rivastigmina 2mg/ml - sol. oral - frasco 

rivastigmina 4,5mg - cápsula 

rivastigmina 6 mg - cápsula 

sacarato de Hidróxido Férrico - endovenoso - ampola 

salbutamol sulfato 100 mcg aerossol - frasco 


149) 

150) 

151) 

152) 

153) 

154) 

155) 

156) 

157) 

158) 

159) 

160) 

161) 

162) 

163) 

164) 

165) 

166) 

167) 

168) 

169) 

salmeterol 50 mcg – pó inalante ou aerossol bucal 

selegilina 10 mg - comprimido 

sevelâmer 800 mg - comprimido 

sinvastatina 80 mg - comprimido 

sinvastatina 40 mg - comprimido 

sirolimo 1mg/ml sol. oral - frasco 

sirolimo 1mg - drágea 

sirolimo 2mg - drágea 

somatropina rec.Hum. 4 ui - frasco/ampola 

sulfassalazina 500 mg - comprimido 

tacrolimo 1 mg - cápsula 

tacrolimo 5 mg - cápsula 

topiramato 25 mg - comprimido 



toxina botulínica tipo a clostridium Botulinum injetável 100 u – frasco/ampola 

toxina botulínica tipo a clostridium Botulinum injetável 500 u – frasco/ampola 

triptorrelina 3,75 mg – frasco/ampola 

Vigabatrina 500mg - comprimido 

Ziprasidona 40 mg - cápsula 

Ziprasidona 80 mg - cápsula 

*Medicamentos não padronizados pelo Ministério da Saúde e fornecidos pela SES-MG em 

situações especiais. 

Disponível no site da SES/MG: 

http://www.saude.mg.gov.br/servicos/cidadao/dispensacao-de-medicamentos-1/dispensacaode-medicamentos-1/medicamentos-excepcionais 

17

18 


aneXo 2 

Data 

________ /________ /_________ 

RELaÇÃO DE DOCUMENTOS E ExaMES PaRa aBERTURa DE PROCESSO 

(Nome da Doença) 

DOCUMENTOS 

lauDo para solicitação / autorização De meDicamentos excepcionais e 

estratégicos - lme 

cópia Do cpf e carteira De iDentiDaDe 

cópia Do comprovante De resiDência 

cópia Do cartão nacional De saúDe (cns) 

procuração (para terceiros) 

receita méDica 

formulário específico (QuanDo exigiDo) 

termo De consentimento informaDo 

relatório méDico legível constanDo: 

local 

• data 

• identificação do médico e paciente 

• diagnóstico 

• indicação de tratamento e tempo de tratamento 

• características clínicas e evolução da doença 

• tratamentos prévios e outras informações pertinentes 

ExaMES 

xxxxxx xxxxxx 

xxxxxx xxxxxx 

__________________________________________________________________ 

assinatura Do responsável pela conferência 

cóD. saf/gmex xx.xxx ses/mg - 10/2008 

19

aneXo 3 

descrição de cids 10 autorizadas pelas Portarias gM/Ms n.o 2.577/2006, 2.848/2007 

e 1.869/2008. 

06.01.14.001-0 ACITRETINA 10 mg – CÁPSULA 

CID descrição 

Psoríase vulgar 

l40.0 

l40.1 

l40.4 

l40.8 

l44.0 

Q80.0 

Q80.1 

Q80.2 

Q80.3 

Q80.8 

Q82.8 

Psoríase pustulosa generalizada 

Psoríase gutata 

Outras formas de psoríase 

Pitiríase rubra pilar 

ictiose vulgar 

ictiose ligada ao cromossomo X 

ictiose lamelar 

eritrodermia ictiosiforme bolhosa congênita 

outras ictioses congênitas 

outras malformações congênitas especificadas da pele 

06.01.14.002-8 ACITRETINA 25 mg – CÁPSULA 


l40.0 Psoríase vulgar 

l40.1 Psoríase pustulosa generalizada 

l40.4 Psoríase gutata 

l40.8 Outras formas de psoríase 

l40.9 Psoríase, não especificada 

l44.0 Pitiríase rubra pilar 

Q80.0 ictiose vulgar 

Q80.1 ictiose ligada ao cromossomo X 

Q80.2 ictiose lamelar 

Q80.3 eritrodermia ictiosiforme bolhosa congênita 

Q80.8 outras ictioses congênitas 

Q82.8 outras malformações congênitas especificadas da pele 

06.01.01.001-9 ADALIMUMABE 40 mg – INJETÁVEL- SERINGA PREENCHIDA 


M05.0 síndrome de Felty 

M05.1 doença reumatóide de pulmão 

M05.2 Vasculite reumatóide 

M05.3 Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas 

M05.8 outras artrites reumatóides soro-positivas 

M06.0 artrite reumatóide soro-negativa 

M06.8 outras artrites reumatóides especificadas 

M08.0 

artrite reumatóide juvenil 

21

22 

06.01.35.001-4 ALENDRONATO 10 mg – COMPRIMIDO 

06.01.35.002-2 ALENDRONATO 70 mg – COMPRIMIDO 


M80.0 osteoporose pós-menopáusica com fratura patológica 

M80.1 Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológica 

M80.2 osteoporose de desuso com fratura patológica 

M80.3 Osteoporose por má absorção pós-cirúrgica com fratura patológica 

M80.4 osteoporose induzida por drogas com fratura patológica 

M80.5 osteoporose idiopática com fratura patológica 

M80.8 outras osteoporoses com fratura patológica 

M81.0 osteoporose pós-menopáusica 

M81.1 osteoporose pós-ooforectomia 

M81.2 osteoporose de desuso 

M81.3 osteoporose devida à má absorção pós-cirúrgica 

M81.4 Osteoporose induzida por drogas 

M81.5 osteoporose idiopática 

M81.6 osteoporose localizada [lequesne] 

M81.8 outras osteoporoses 

M82.0 osteoporose na mielomatose múltipla 

M82.1 osteoporose em distúrbios endócrinos 

M82.8 osteoporose em outras doenças classificadas em outra parte 

M88.0 doença de Paget do crânio 

M88.8 doença de Paget de outros ossos 

06.01.35.003-0 ALFACALCIDOL 0,25 mcg – CÁPSULA 

06.01.35.004-9 ALFACALCIDOL 1,0 mcg – CÁPSULA 


e20.0 Hipoparatireoidismo idiopático 

e20.1 Pseudo-hipoparatireoidismo 

e20.8 outro hipoparatireoidismo 

e89.2 Hipoparatireoidismo pós-procedimento 

n18.0 doença renal em estádio final 

n18.8 outra insuficiência renal crônica 

n25.0 osteodistrofia renal 

n25.8 outros transtornos resultantes de função renal tubular alterada 

06.01.23.001-9 ALFADORNASE 2,5 mg – AMPOLA 


e84.0 Fibrose cística com manifestações pulmonares 

e84.8 

Fibrose cística com outras manifestações 


06.01.04.001-5 ALFAEPOETINA 1.000 UI - INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 





d63.8 

n18.0 

n18.8 

Z94.8 

Anemia em doenças classificadas em outra parte 

Doença renal em estádio final 

outra insuficiência renal crônica 

outros órgãos e tecidos transplantados 



B17.1 Hepatite Aguda C 

B18.2 Hepatite Viral C Crônica 

d63.8 Anemia em doenças classificadas em outra parte 

n18.0 Doença renal em estádio final 


Z94.8 outros órgãos e tecidos transplantados 

06.01.19.002-5 ALFAINTERFERONA 2b 3.000.000 UI – INJ. FRASCO/AMPOLA 




B17.1 Hepatite aguda C 

B18.0 Hepatite viral crônica B com agente Delta 

B18.1 Hepatite crônica viral B sem agente delta 

B18.2 Hepatite viral crônica c 

d18.0 Hemangioma de qualquer localização 

06.01.19.004-1 ALFAPEGINTERFERONA 2b 80 mcg - FRASCO/AMPOLA 



06.01.19.005-0 ALFAPEGINTERFERONA 2a 180 mcg - FRASCO/AMPOLA 


B18.2 

Hepatite viral crônica c 

23

24 

06.01.10.001-8 AMANTADINA 100 mg - COMPRIMIDO 


G20 doença de Parkinson 

06.01.18.001-1 ATORVASTATINA 10 mg – COMPRIMIDO 

06.01.18.002-0 ATORVASTATINA 20 mg – COMPRIMIDO 


e78.0 Hipercolesterolemia pura 

e78.1 Hipergliceridemia pura 

e78.2 Hiperlipidemia mista 

e78.3 Hiperquilomicronemia 

e78.4 outras hiperlipidemias 

e78.5 Hiperlipidemia não especificada 

e78.6 deficiências de lipoproteínas 

e78.8 outros distúrbios do metabolismo de lipoproteínas 

06.01.20.001-2 AZATIOPRINA 50 mg – COMPRIMIDO 

CID Descrição 

d60.0 

d61.0 

d61.1 

d61.2 

d61.3 

d61.8 

H30.0 

H30.1 

H30.2 

H30.8 

K50.0 

K50.1 

K50.8 

K51.0 

K51.1 

K51.2 

K51.3 

K51.4 

K51.5 

K51.8 

K75.4 

M05.0 

M05.1 

M05.2 

M05.3 

aplasia pura adquirida crônica da série vermelha 

anemia aplástica constitucional 

anemia aplástica induzida por drogas 

anemia aplástica devida a outros agentes externos 

anemia aplástica idiopática 

outras anemias aplásticas especificadas 

inflamação coriorretiniana focal 

inflamação corrorretiniana disseminada 

ciclite posterior 

outras inflamações coriorretinianas 

doença de crohn do intestino delgado 

Doença de Crohn do intestino grosso 

outra forma de doença de crohn 

enterocolite ulcerativa (crônica) 

ileocolite ulcerativa (crônica) 

Proctite ulcerativa (crônica) 

retossigmoidite ulcerativa (crônica) 

Pseudopolipose do cólon 

Proctocolite mucosa 

outras colites ulcerativas 

Hepatite autoimune 

síndrome de Felty 

doença reumatóide de Pulmão 

Vasculite reumatóide 

artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas 


M05.8 outras artrites reumatóides 



M08.0 artrite reumatóide juvenil 

M32.1 lúpus eritematoso dissem.[sist.] com comprometimento de outros órgãos e sistemas 

M32.8 outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] 

M33.0 dermatomiosite juvenil 

M33.1 outras dermatomiosites 

M33.2 Polimiosite 

n04.0 síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minor 

n04.1 síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentares 

n04.2 síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosa difusa 

n04.3 síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa 

n04.4 síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa 

n04.5 síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusa 

n04.6 síndrome nefrótica - doença de depósito denso 

n04.7 síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescente 

n04.8 síndrome nefrótica - outras 

t86.1 Falência ou rejeição de transplante de rim 

Z94.0 rim transplantado 

Z94.1 Coração transplantado Exclui: valva substituída 

94.2 Pulmão transplantado 

94.2 coração e pulmões transplantados 

Z94.3 Fígado transplantado 

Z94.4 Pele transplantada 

Z94.5 osso transplantado 

Z94.6 córnea transplantada 

Z94.7 

outros órgãos e tecidos transplantados 

06.01.05.002-9 BECLOMETASONA 200 mcg – PÓ INALANTE/FRASCO/100 DOSES 

06.01.05.001-0 BECLOMETASONA 200 mcg – CÁPSULA INALANTE 

06.01.05.003-7 BECLOMETASONA 250 mcg – SPRAY/FRASCO/200 DOSES 

06.01.05.005-3 BECLOMETASONA 400 mcg – PÓ INALANTE/FRASCO/100 DOSES 

06.01.05.004-5 BECLOMETASONA 400 mcg – CÁPSULA INALANTE 


J45.0 Asma predominantemente alérgica 

J45.1 asma não-alérgica 

J45.8 asma mista 

06.01.19.007-6 BETAINTERFERONA 1a 6.000.000 UI (22 mcg) SERINGA PREENCHIDA 

06.01.19.006-8 BETAINTERFERONA 1a 12.000.000 UI (44 mcg) SERINGA PREENCHIDA 

25

26 

06.01.19.008-4 BETAINTERFERONA 1a 6.000.000UI (30mcg) SERINGA OU FRASCO/AMP. 

06.01.19.009-2 BETAINTERFERONA 1b 9.600.000 UI ( 300mcg) FRASCO/AMPOLA. 


g35 

esclerose múltipla 

06.01.18.003-8 BEZAFIBRATO 200 mg – DRÁGEA 

06.01.18.004-6 BEZAFIBRATO 400 mg – DRÁGEA 










06.01.10.002-6 BIPERIDENO 2 mg – COMPRIMIDO 

06.01.10.003-4 BIPERIDENO 4 mg – COMPRIMIDO 


G20 doença de Parkinson 

06.01.31.001-2 BROMOCRIPTINA 2,5 mg – COMPRIMIDO 


e22.0 acromegalia e gigantismo hipofisário 

e22.1 Hiperprolactinemia 

g20 doença de Parkinson 

06.01.05.007-0 BUDESONIDA 200 mcg PÓ INALANTE OU AEROSSOL BUCAL/100 DOSES 

06.01.05.006-1 BUDESONIDA 200 mcg – CÁPSULA INALANTE 


J45.0 Asma Predominantemente Alérgica 

J45.1 asma não alérgica 

J45.8 asma Mista 

06.01.31.002-0 CABERGOLINA 0,5mg – COMPRIMIDO 


e22.0 acromegalia e gigantismo hipofisário 


e22.1 Hiperprolactinemia 


06.01.35.005-7 CALCITONINA 100 UI – INJETÁVEL – AMPOLA 

06.01.35.006-5 CALCITONINA 200 UI – SPRAY NASAL – FRASCO 



M80.1 osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológica 


M80.3 Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológica 






M81.2 osteoporose de desuso exclui: atrofia de sudeck 

M81.3 osteoporose devida à má-absorção pós-cirúrgica 

M81.4 osteoporose induzida por drogas 


M81.6 osteoporose localizada [lequesne] exclui: atrofia de sudeck 

M81.8 outras osteoporoses - osteoporose senil 






06.01.35.007-3 CALCITRIOL 0,25 mcg – CÁPSULA 


e20.0 Hipoparatireoidismo idiopático 

e20.1 Pseudohipoparatireoidismo 

e20.8 outro hipoparatireoidismo 

e55.0 raquitismo ativo 

e55.9 deficiência não especificada de vitamina d 

e64.3 seqüelas do raquitismo 

e83.3 distúrbios do metabolismo do fósforo 

e89.2 Hipoparatireoidismo pós-procedimento 



M83.0 osteomalácia puerperal 

M83.1 osteomalácia senil 

M83.2 osteomalácia do adulto devida a má-absorção 

M83.3 osteomalácia do adulto devido à desnutrição 

M83.4 doença óssea pelo alumínio 

27

28 

M83.5 outras osteomalácias do adulto induzidas por drogas 

M83.8 outra osteomalácia do adulto 



n25.0 Osteodistrofia renal 


06.01.35.008-1 CALCITRIOL 1,0 mcg – INJETÁVEL - AMPOLA 




n25.0 Osteodistrofia renal 


06.01.20.018.7 CICLOFOSFAMIDA 50 mg – DRÁGEA 


d60.0 aplasia pura adquirida crônica da série vermelha 

06.01.20.004-7 CICLOSPORINA 100 mg/mL – SOLUÇÃO ORAL/FRASCO 50 mL 

06.01.20.002-0 CICLOSPORINA 10 mg – CÁPSULA 





d60.0 Aplasia pura adquirida crônica da série vermelha 

d61.0 anemia aplástica constitucional 

d61.1 anemia aplástica induzida por drogas 

d61.2 anemia aplástica devida a outros agentes externos 

d61.3 anemia aplástica idiopática 

d61.8 outras anemias aplásticas especificadas 

H30.0 inflamação coriorretiniana focal 

H30.1 inflamação corrorretiniana disseminada 

H30.2 ciclite posterior 

H30.8 outras inflamações coriorretinianas 

K50.0 doença de crohn do intestino delgado 

K50.1 doença de crohn do intestino grosso 

K50.8 outra forma de doença de crohn 

K51.0 enterocolite ulcerativa (crônica) 

K51.1 ileocolite ulcerativa (crônica) 

K51.2 Proctite ulcerativa (crônica) 


K51.3 retossigmoidite ulcerativa (crônica) 

K51.4 Pseudopolipose do cólon 

K51.5 Proctocolite mucosa 

K51.8 outras colites ulcerativas 

l40.0 Psoríase vulgar 

l40.1 Psoríase pustulosa generalizada 

l40.4 Psoríase gutata 

l40.8 outras formas de psoríase 


M05.1 doença reumatóide do pulmão 


M05.3 artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas 





M32.1 lúpus eritematoso dissem. [sist.] com comprometimento de outros órgãos e sistemas 

M32.8 outras formas de lúpus eritematoso disseminado [sistêmico] 




n04.0 síndrome nefrótica - anormalidade glomerular minor 

n04.1 síndrome nefrótica - lesões glomerulares focais e segmentares 

n04.2 síndrome nefrótica - glomerulonefrite membranosa difusa 

n04.3 síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa mesangial difusa 

n04.4 síndrome nefrótica - glomerulonefrite proliferativa endocapilar difusa 

n04.5 síndrome nefrótica - glomerulonefrite mesangiocapilar difusa 

n04.6 síndrome nefrótica - doença de depósito denso 

n04.7 síndrome nefrótica - glomerulonefrite difusa em crescente 

n04.8 síndrome nefrótica - outras 


Z94.0 Rim transplantado 

Z94.1 coração transplantado 

Z94.2 Pulmão transplantado 

Z94.3 coração e pulmões transplantados 






06.01.18.005-4 CIPROFIBRATO 100 mg – COMPRIMIDO 




29

30 







06.01.06.001-6 CIPROFLOXACINA 250 mg – COMPRIMIDO 

06.01.06.002-4 CIPROFLOXACINA 500 mg – COMPRIMIDO 





06.01.28.001-6 CIPROTERONA 50 mg – COMPRIMIDO 


e22.8 Outras hiperfunções da hipófise (Puberdade Precoce Central) 

e25.0 Transtornos adrenogenitais congênitos associados à deficiência enzimática 

e28.0 Excesso de estrógeno 

e28.2 síndrome do ovário policístico 

l68.0 Hirsutismo 

06.01.08.001-7 CLOROQUINA 150 mg – COMPRIMIDO 






M05.8 Outras artrites reumatóides soro-positivas 




06.01.11.002-1 CLOZAPINA 25 mg – COMPRIMIDO 

06.01.11.001-3 CLOZAPINA 100 mg – COMPRIMIDO 


F20.0 esquizofrenia paranóide 

F20.1 esquizofrenia hebefrênica 

F20.2 esquizofrenia catatônica 

F20.3 esquizofrenia indiferenciada 


F20.4 depressão pós-esquizofrênica 

F20.5 esquizofrenia residual 

F20.6 esquizofrenia simples 

F20.8 outras esquizofrenias 

06.01.11.001-3 CODEÍNA 30 mg – COMPRIMIDO 

06.01.17.004-0 CODEÍNA 60mg – COMPRIMIDO 

06.01.17.001-6 CODEÍNA 3 mg/mL – SOLUÇÃO ORAL/FRASCO 120 mL 

06.01.17.003-2 CODEÍNA 30 mg/mL – AMPOLA 2mL 


r52.1 dor crônica intratável 

r52.2 outra dor crônica 

06.01.15.002-3 COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ FENILCETONÚRICOS 

FÓRMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA – LATA 

(Pacientes Menores de 1 ano de idade) 

06.01.15.001-5 COMPLEMENTO ALIMENTAR P/ FENILCETONÚRICOS 

FÓRMULA DE AMINOÁCIDOS ISENTA DE FENILALANINA – LATA 

(Pacientes Maiores de 1 ano de idade) 


e70.0 Fenilcetonúria clássica 

06.01.29.001-1 DANAZOL 100 mg - CÁPSULA 


d84.1 defeitos no sistema complemento – angioedema Hereditário 

n80.0 endometriose do útero 

n80.1 endometriose do ovário 

n80.2 endometriose da trompa de Falópio 

n80.3 endometriose do peritônio pélvico 

n80.4 endometriose do septo retovaginal e da vagina 

n80.5 endometriose do intestino 

n80.8 outra endometriose 

06.01.24.003-0 DEFERASIROX 125 mg– COMPRIMIDO 

06.01.24.004-9 DEFERASIROX 250 mg – COMPRIMIDO 

31

32 

06.01.24.005-7 DEFERASIROX 500 mg – COMPRIMIDO 


t45.4 intoxicação por ferro e seus compostos 

06.01.24.001-4 DEFERIPRONA 500 mg COMPRIMIDO 



06.01.24.002-2 DESFERROXAMINA 500 mg – INJETÁVEL – FRASCO/AMPOLA 


n25.0 osteodistrofia renal 


06.01.26.001-5 DESMOPRESSINA 0,1mg/mL – APLIC. NASAL – FRASCO 2,5 ML 


e23.2 Diabetes insípido 

06.01.22.002-1 DONEPEZILA 5 mg – COMPRIMIDO 

06.01.22.001-3 DONEPEZILA 10 mg – COMPRIMIDO 


F00.0 Demência na Doença de Alzheimer de início precoce 

F00.1 Demência na Doença de Alzheimer de início tardio 

F00.2 Demência na Doença de Alzheimer, forma atípica ou mista 

g30.0 Doença de Alzheimer de início precoce 

g30.1 Doença de Alzheimer de início tardio 

g30.8 Outras formas de Doença de Alzheimer 

06.01.10.004-2 ENTACAPONA 200 mg – COMPRIMIDO 


G20 Doença de Parkinson 

06.01.01.002-7 ETANERCEPTE 25 mg /50 mg – INJETÁVEL/FRASCO/AMPOLA 



M05.1 doença reumatóide de pulmão 



M05.3 Artrite reumatóide com comprometimento de outros órgãos e sistemas 





06.01.18.006-2 ETOFIBRATO 500 mg 










06.01.20.019-5 EVEROLIMO 0,5 mg – COMPRIMIDO 

06.01.20.019-5 EVEROLIMO 1 mg – COMPRIMIDO 



t94.0 rim transplantado 

06.01.18.007-0 FENOFIBRATO 200 mg – CÁPSULA 

06.01.18.008-9 FENOFIBRATO 250 mg – CÁPSULA 










06.01.05.008-8 FENOTEROL 200 mcg – AEROSSOL/FRASCO 300 DOSES 


J45.0 asma predominantemente alérgica 



33

34 

06.01.16.001-0 FILGRASTIM 300 mcg – INJETÁVEL 



B18.2 Hepatite viral crônica C 

B20.0 Doença pelo HIV resultando em infecções micobacterianas 

B20.1 doença pelo HiV resultando em outras infecções bacterianas 

B20.2 doença pelo HiV resultando em doença citomegálica 

B20.3 doença pelo HiV resultando em outras infecções virais 

B20.4 doença pelo HiV resultando em candidíase 

B20.5 doença pelo HiV resultando em outras micoses 

B20.6 doença pelo HiV resultando em pneumonia por Pneumocystis carinii 

B20.7 doença pelo HiV resultando em infecções múltiplas 

B20.8 doença pelo HiV resultando em outras doenças infecciosas e parasitárias 

B20.9 doença pelo HiV resultando em doença infecciosa ou parasitária não especificada 

B22.0 doença pelo HiV resultando em encefalopatia 

B22.1 doença pelo HiV resultando em pneumonite intersticial linfática 

B22.2 doença pelo HiV resultando em síndrome de emaciação 

B22.7 doença pelo HiV resultando em doenças múltiplas classificadas em outra parte 

B23.0 síndrome de infecção aguda pelo HiV 

B23.1 doença pelo HiV resultando em linfadenopatias generalizadas (persistentes) 

B23.2 doença pelo HiV resultando em anomalias hematológicas e imunológicas não classificadas 

em outra parte 

B23.8 doença pelo HiV resultando em outra afecções especificadas 

B24 doença pelo vírus da imunodeficiência humana [HiV] não especificada 






d61.8 agranulocitose 


06.01.34.001-9 FLUDROCORTISONA 0,1 mg – COMPRIMIDO 



06.01.28.002-4 FLUTAMIDA 250 mg – COMPRIMIDO 



06.01.18.009-7 FLUVASTATINA 20 mg – CÁPSULA 

06.01.18.010-0 FLUVASTATINA 40 mg – CÁPSULA 











06.01.05.010-0 FORMOTEROL 12mcg – PÓ INALANTE FRASCO 60 DOSES 

06.01.05.009-6 FORMOTEROL 12 mcg – CÁPSULA INALANTE 





06.01.05.013-4 FORMOTEROL 6 mcg + BUDESONIDA 200 mcg - PÓ INALANTE/ 60 DOSES 

06.01.05.014-2 FORMOTEROL 6 mcg + BUDESONIDA 200 mcg - CÁPSULA INALANTE 

06.01.05.012-6 FORMOTEROL 12 mcg + BUDESONIDA 400 mcg - PÓ INALANTE/60 DOSES 

06.01.05.011-8 FORMOTEROL 12 mcg + BUDESONIDA 400 mcg – CÁPSULA INALANTE 


J45.0 Asma predominantemente alérgica 



06.01.07.001-1 GABAPENTINA 300 mg – CÁPSULA 

06.01.07.002-0 GABAPENTINA 400 mg – CÁPSULA 


g40.0 epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) 

com crises de início focal 

g40.1 epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) 

com crises parciais simples 


com crises parciais complexas 

g40.3 epilepsia e síndromes epilépticas generalizadas idiopáticas 

g40.4 outras epilepsias e síndromes epilépticas generalizadas 

g40.5 síndromes epilépticas especiais 

g40.6 crise de grande mal, não especificada (com ou sem pequeno mal) 

g40.7 Pequeno mal não especificado, sem crises de grande mal 

g40.8 outras epilepsias 

35

36 

06.01.22.008-0 GALANTAMINA 8 mg – CÁPSULA 




F00.0 demência na doença de alzheimer de início precoce 

F00.1 demência na doença de alzheimer de início tardio 

F00.2 demência na doença de alzheimer, forma atípica ou mista 

g30.0 doença de alzheimer de início precoce 

g30.1 doença de alzheimer de início tardio 

g30.8 outras formas de doença de alzheimer 

06.01.18.011-9 GENFIBROZILA 600 mg – CÁPSULA OU COMPRIMIDO 

06.01.18.012-7 GENFIBROZILA 900 mg – COMPRIMIDO 










06.01.19.010-6 GLATIRÂMER 20 mg – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA OU SER. PREENCHIDA 


g35 esclerose múltipla 

06.01.27.001-0 GOSSERRELINA 3,60 mg – INJETÁVEL - SERINGA PREENCHIDA 

06.01.27.002-9 GOSSERRELINA 10,80 mg – INJETÁVEL - SERINGA PREENCHIDA 


d25.0 Leiomioma submucoso do útero 

d25.1 Leiomioma intramural do útero 

d25.2 Leiomioma subseroso do útero 

e22.8 Outras hiperfunções da hipófise 









06.01.08.002-5 HIDROXICLOROQUINA 400 mg – COMPRIMIDO 






M05.8 Outras artrites reumatóides soro-positivas 




06.01.03.001-0 HIDROXIURÉIA 500 mg – CÁPSULA 


d56.1 Talassemia beta 

d56.8 Outras talassemias 

d57.0 Anemia falciforme com crise 

d57.1 Anemia falciforme sem crise 

d57.2 Transtornos falciformes heterozigóticos duplos 

06.01.36.001-0 IMIGLUCERASE 200 UI – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 


e75.2 Outras esfingolipidoses 

06.01.21.001-8 IMUNOGLOBULINA ANTI-HEPATITE B 100 UI – INJETÁVEL/FRASCO 




B16.0 Hepatite aguda B com agente delta (co-infecção), com coma hepático 

B16.2 Hepatite aguda B sem agente delta, com coma hepático 


B18.1 Hepatite crônica viral B sem agente delta 

06.01.21.004-2 IMUNOGLOBULINA HUMANA 0,5 g – INJETÁVEL/FRASCO 






37

38 






















d59.0 anemia hemolítica auto-imune induzida por droga 

d59.1 outras anemias hemolíticas auto-imunes 

d60.0 aplasia pura adquirida crônica da série vermelha 

d80.0 Hipogamaglobulinemia hereditária 

d80.1 Hipogamaglobulinemia não familiar 

d80.3 deficiência seletiva de subclasses de imunoglobulina g [igg] 

d80.5 imunodeficiência com aumento de imunoglobulina M [igM] 

d80.6 defic. de anticorpos com imunoglob. próx. do normal ou com hiperimunoglobulinemia 

d80.7 Hipogamaglobulinemia transitória da infância 

d80.8 outras imunodeficiências com predominância de defeitos de anticorpos 

d81.0 imunodeficiência combinada grave [scid] com disgenesia reticular 

d81.1 imunodeficiência combinada grave [scid] com números baixos de células t e B 

d81.2 imunodeficiência comb. grave [scid] com números baixos ou normais de células B 

d81.3 deficiência de adenosina-deaminase [ada] 

d81.4 síndrome de nezelof 

d81.5 deficiência de purina-nucleosídeo fosforilase [PnP] 

d81.6 deficiência major classe i do complexo de histocompatibilidade 

d81.7 deficiência major classe ii do complexo de histocompatibilidade 

d81.8 outras deficiências imunitárias combinadas 

d82.0 síndrome de Wiskott-aldrich 

d82.1 Síndrome de Di George 

d83.0 imunodeficiência de variável comum com predominância de anormalidades do número 

e da função das células B 

d83.2 imunodeficiência de variável comum com auto-anticorpos às células B ou t 


d83.8 outra imunodeficiências de variável comum 

g61.0 síndrome de guillain-Barré 

g70.0 Miastenia gravis 




06.01.01.004-3 INFLIXIMABE 10 mg/mL – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 10 ml 





06.01.01.003-5 INFLIXIMABE 10 mg/mL – INJETÁVEL -FR. /AMP. 










06.01.14.003-6 ISOTRETINOÍNA 10 mg - CÁPSULA 

06.01.14.004-4 ISOTRETINOÍNA 20 mg - CÁPSULA 


l70.0 Acne Vulgar 

l70.1 Acne Conglobata 

l70.8 Outras formas de acne 

06.01.12.001-9 LAMIVUDINA 10 mg/mL – SOLUÇÃO ORAL/FRASCO 240 ml 

06.01.12.002-7 LAMIVUDINA 150 mg – COMPRIMIDO 


B16.0 Hepatite aguda B com agente Delta (co-infecção), com coma hepático 

B16.2 Hepatite aguda B sem agente Delta, com coma hepático 


B18.1 Hepatite crônica viral B sem agente Delta 

39

40 

06.01.07.004-6 LAMOTRIGINA 25 mg – COMPRIMIDO ( 600 comp. /mês) 

06.01.07.003-8 LAMOTRIGINA 100 mg – COMPRIMIDO (150 comp. /mês) 


g40.0 Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) 

(parcial) com crises de início focal 











06.01.20.007-1 LEFLUNOMIDA 20 mg – COMPRIMIDO 










06.01.16.002-9 LENOGRASTIM 33,6 MUI – INJETÁVEL-FRASCO 






























d70 agranulocitose 


06.01.27.003-7 LEUPRORRELINA 3,75 mg – INJETÁVEL/FRASCO/AMPOLA 

06.01.27.004-5 LEUPRORRELINA 11,25 mg – INJETÁVEL/SERINGA PREENCHIDA 


d25.0 Leiomioma submucoso do útero 

d25.1 Leiomioma intramural do útero 

d25.2 Leiomioma subseroso do útero 

e22.8 Outras hiperfunções da hipófise 








06.01.10.005-0 LEVODOPA 100 mg + BENSERAZIDA 25 mg – CÁP. OU COMP. 

06.01.10.006-9 LEVODOPA 200 mg +BENSERAZIDA 50 mg – COMPRIMIDO. 

06.01.10.008-5 LEVODOPA 250 mg + CARBIDOPA 25 mg – COMPRIMIDO 

06.01.10.007-7 LEVODOPA 200 mg + CARBIDOPA 50 mg – CÁP. OU COMP. 



06.01.33.003-0 LEVOTIROXINA 25 mcg – COMPRIMIDO 

41

42 





e03.0 Hipotireoidismo congênito com bócio difuso 

e03.1 Hipotireoidismo congênito sem bócio 

06.01.18.013-5 LOVASTATINA 10 mg – COMPRIMIDO 












06.01.09.005-5 MESALAZINA 400 mg – COMPRIMIDO 



06.01.09.001-2 MESALAZINA 1 g + DILUENTE 100 mL – ENEMA 

06.01.09.004-7 MESALAZINA 3 g + DILUENTE 100 mL – ENEMA 

06.01.09.003-9 MESALAZINA 250 mg – SUPOSITÓRIO 















06.01.17.007-5 METADONA 5 mg – COMPRIMIDO 

06.01.17.006-7 METADONA 10 mg/mL – INJETÁVEL – AMPOLA 1 mL 




06.01.17.005-9 METADONA 10 mg – COMPRIMIDO 



r52.9 dor não especificada 

06.01.08.003-3 METILPREDNISOLONA 500 mg – INJETÁVEL - AMPOLA 





Z94.2 Pulmão transplantado 

Z94.3 coração e pulmões transplantados 






06.01.20.008-0 METOTREXATO 25 mg/mL – INJETÁVEL – FRASCO/AMPOLA 2mL 

06.01.20.008-0 METOTREXATO 25 mg/mL – INJETÁVEL – FRASCO/AMPOLA 20mL 











43

44 



06.01.20.010-1 MICOFENOLATO MOFETILA 500 mg – COMPRIMIDO 

06.01.20.011-0 MICOFENOLATO DE SÓDIO 180 mg – COMPRIMIDO 

06.01.20.012-8 MICOFENOLATO DE SÓDIO 360 mg – COMPRIMIDO 






06.01.16.003-7 MOLGRAMOSTIM 300mcg – INJETÁVEL 






























d70 agranulocitose 


06.01.17.011-3 MORFINA 10 mg/mL – INJETÁVEL - AMPOLA 1 mL 

06.01.17.010-5 MORFINA 10 mg – COMPRIMIDO 

06.01.17.013-0 MORFINA 30 mg – COMPRIMIDO 

06.01.17.014-8 MORFINA LC 30 mg – CÁPSULA 



06.01.17.012-1 MORFINA 10 mg/mL – SOLUÇÃO ORAL FRASCO 60 mL 




06.01.30.003-3 OCTREOTIDA 0,1 mg/mL – INJETÁVEL – AMPOLA 

06.01.30.001-7 OCTREOTIDA LAR 10 mg – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 

06.01.30.004-1 OCTREOTIDA LAR 20 mg – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 

06.01.30.002-5 OCTREOTIDA LAR 30 mg – INJETÁVEL - FRASCO/ AMPOLA 


e22.0 Acromegalia e gigantismo hipofisário 

06.01.11.004-8 OLANZAPINA 5 mg – COMPRIMIDO 

06.01.11.003-0 OLANZAPINA 10 mg - COMPRIMIDO 






F20.4 esquizofrenia indiferenciada/ depressão pós-esqusofrênica 




45

46 

06.01.35.009-0 PAMIDRONATO 30 mg – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 

06.01.35.010-3 PAMIDRONATO 60 mg – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 



M80.1 Osteoporose pós-ooforectomia com fratura patológica 


M80.3 Osteoporose por má absorção pós-cirúrgica com fratura patológica 






M81.2 osteoporose de desuso 

M81.3 osteoporose devida à má absorção pós-cirúrgica 

M81.4 Osteoporose induzida por drogas 


M81.6 osteoporose localizada [lequesne] 

M81.8 outras osteoporoses 






06.01.35.011-1 PAMIDRONATO 90 mg - INJETÁVEL FRASCO/AMPOLA 




06.01.36.007-9 PANCRELIPASE 4.500 UI - CÁPSULA 

06.01.36.002.8 PANCRELIPASE 10.000 UI - CÁPSULA 






e84.1 Fibrose cística com manifestações intestinais 

e84.8 Fibrose cística com outras manifestações 

K86.0 Pancreatite crônica induzida por álcool 

K86.1 outras pancreatites crônicas 


K90.3 esteatorréia pancreática 

06.01.25.001-0 PENICILAMINA 250 mg – CÁPSULA 


e83.0 Distúrbios do metabolismo do cobre/Doença de Wilson 

M34.0 esclerose sistêmica progressiva 

M34.1 síndrome cr(e)st 

M34.8 outras formas de esclerose sistêmica 

06.01.10.009-3 PRAMIPEXOL 0,125 mg – COMPRIMIDO 

06.01.10.010-7 PRAMIPEXOL 0,25 mg – COMPRIMIDO 

06.01.10.011-5 PRAMIPEXOL 1 mg – COMPRIMIDO 



06.01.18.016-0 PRAVASTATINA 10 mg – COMPRIMIDO 












06.01.11.006-4 QUETIAPINA 25 mg – COMPRIMIDO 












47

48 

06.01.35.012-0 RALOXIFENO 60 mg – COMPRIMIDO 





M80.3 Osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológica 










M81.6 osteoporose localizada [lequesne] exclui:atrofia de sudeck 





06.01.12.003-5 RIBAVIRINA 250 mg – CÁPSULA 


B18.2 Hepatite viral crônica c 

06.01.02.001-4 RILUZOL 50 mg – COMPRIMIDO 


g12.2 doença do neurônio motor 

06.01.35.014-6 RISEDRONATO 5 mg – COMPRIMIDO 

06.01.35.013-8 RISEDRONATO 35 mg – COMPRIMIDO 





M80.3 osteoporose por má-absorção pós-cirúrgica com fratura patológica 











M81.6 osteoporose localizada [lequesne] exclui: atrofia de sudeck 







06.01.11.008-0 RISPERIDONA 1mg – COMPRIMIDO 

06.01.11.009-9 RISPERIDONA 2mg – COMPRIMIDO 






F20.4 depressão pós esquizofrênica 




06.01.22.003-0 RIVASTIGMINA 1,5 mg – CÁPSULA 

06.01.22.005-6 RIVASTIGMINA 3 mg – CÁPSULA 

06.01.22.006-4 RIVASTIGMINA 4,5 mg – CÁPSULA 

06.01.22.007-2 RIVASTIGMINA 6 mg – CÁPSULA 

06.01.22.004-8 RIVASTIGMINA 2,0 mg/mL – SOLUÇÃO ORAL/ FRASCO 120 mL 


F00.0 demência na doença de alzheimer de início precoce 

F00.1 demência na doença de alzheimer de início tardio 

F00.2 demência na doença de alzheimer, forma atípica ou mista 

g30.0 doença de alzheimer de início precoce 

g30.1 doença de alzheimer de início tardio 

g30.8 outras formas de doença de alzheimer 

49

50 

06.01.03.002-8 SACARATO DE HIDRÓXIDO FÉRRICO 100 mg – INJETÁVEL/FR. /5 mL 


d50.0 Anemia por deficiência de ferro secundária à perda de sangue (crônica) 

d50.8 outras anemias por deficiência de ferro 

d63.8 anemia em outras doenças classificadas em outra parte 



06.01.05.015-0 SALBUTAMOL 100 mcg – AEROSSOL /200 DOSES 





06.01.05.016-9 SALMETEROL 50 mcg - PÓ INALANTE OU AEROSSOL BUCAL/60 DOSES 





06.01.10.013-1 SELEGILINA 5 mg – COMPRIMIDO 

06.01.10.012-3 SELEGILINA 10 mg – COMPRIMIDO 



06.01.25.002-8 SEVELÂMER 400 mg – COMPRIMIDO 

06.01.25.003-6 SEVELÂMER 800 mg – COMPRIMIDO 


e83.3 Distúrbios do metabolismo do fósforo 


06.01.18.022-4 SINVASTATINA 5 mg – COMPRIMIDO 















06.01.20.014-4 SIROLIMO 1mg/mL – SOLUÇÃO ORAL – FRASCO 60 mL 

06.01.20.013-6 SIROLIMO 1mg – DRÁGEA 

06.01.20.015-2 SIROLIMO 2mg – DRÁGEA 




06.01.32.002-6 SOMATROPINA 4 UI – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 

06.01.32.001-8 SOMATROPINA 12 UI – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 


e23.0 Hipopituitarismo 

Q96.0 cariótipo 45, X 

Q96.1 cariótipo 46, X iso (Xq) 

Q96.2 cariótipo 46, X com cromossomo sexual anormal, salvo iso (Xq) 

Q96.3 Mosaicismo cromossômico, 45, X/46, XX ou XY 

Mosaicismo cromossômico, 45, X/outra(s) linhagens celular(es) com cromossomo sexual 

Q96.4 

anormal 

Q96.8 outras variantes da síndrome de turner 

06.01.09.009-8 SULFASSALAZINA 500 mg – COMPRIMIDO 


K50.0 Doença de Crohn do intestino delgado 








51

52 



K52.2 gastroenterite e colite alérgicas ou ligadas à dieta 

M02.3 doença de reiter 








M07.4 artropatia na doença de crohn [enterite regional] 

M07.5 artropatia na colite ulcerativa 

M07.6 outras artropatias enteropáticas 


M45 espondilite ancilosante 

M46.0 entesopatia vertebral 

M46.1 sacroileíte não classificada em outra parte 

M46.8 outras espondilopatias inflamatórias especificadas 

M47.1 outras espondiloses com mielopatia 

M47.2 outras espondiloses com radiculopatias 

M47.8 outras espondiloses 

M48.8 outras espondilopatias especificadas 

06.01.20.016-0 TACROLIMO 1 mg – CÁPSULA 

06.01.20.017-9 TACROLIMO 5 mg – CÁPSULA 





06.01.10.014-0 TOLCAPONA 100 mg – COMPRIMIDO 

06.01.10.015-8 TOLCAPONA 200 mg – COMPRIMIDO 


g20 Doença de Parkinson 

06.01.07.006-2 TOPIRAMATO 25 mg – COMPRIMIDO 





g40.0 

Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) 

com crises de início focal 

g40.1 

epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com 

crises parciais simples 

g40.2 

epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) com 

crises parciais complexas 







06.01.13.001-4 TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 100 UI – INJETÁVEL FRASCO/AMPOLA 

06.01.13.002-2 TOXINA BOTULÍNICA TIPO A 500 UI – INJETÁVEL FRASCO/AMPOLA 


g24.0 Distonia induzida por drogas 

g24.1 distonia familiar idiopática 

g24.2 distonia não-familiar idiopática 

g24.3 torcicolo espasmódico 

g24.4 distonia orofacial idiopática 

g24.5 Blefaroespasmo 

g24.8 outras distonias 

g80.0 Paralisia cerebral espástica 

g80.1 diplegia espástica 

g81.1 Hemiplegia espástica 

g82.1 Paraplegia esplástica 

g82.4 tetraplegia espástica 

i69.0 seqüelas de hemorragia subaracnoídea 

i69.1 seqüelas de hemorragia intracerebral 

i69.2 seqüelas de outras hemorragias intracranianas não traumáticas 

i69.3 seqüelas de infarto cerebral 

i69.4 seqüelas de acidente vascular cerebral não especificado como hemorrágico ou isquêmico 

i69.8 seqüelas de outras doenças cerebrovasculares e das não especificadas 

t90.0 seqüelas de traumatismo superficial da cabeça 

t90.1 seqüelas de ferimento da cabeça 

t90.2 seqüelas de fratura de crânio e de ossos da face 

t90.3 seqüelas de traumatismo de nervos cranianos 

t90.4 seqüelas de traumatismo do olho e da órbita 

t90.5 seqüelas de traumatismo intracraniano 

t90.8 seqüelas de outros traumatismos especificados da cabeça 

53

54 

06.01.10.016-6 TRIEXIFENIDILA 5 mg – COMPRIMIDO 



06.01.27.005-3 TRIPTORRELINA 3,75 mg – INJETÁVEL - FRASCO/AMPOLA 


d25.0 leiomioma submucoso do útero 

d25.1 leiomioma intramural do útero 

d25.2 leiomioma subseroso do útero 

e22.8 outras hiperfunções da hipófise 








06.01.07.008-9 VIGABATRINA 500 mg – COMPRIMIDO 


g40.0 

Epilepsia e síndromes epilépticas idiopáticas definidas por sua localização (focal) 

(parcial) com crises de início focal 

g40.1 

epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) 


g40.2 

epilepsia e síndromes epilépticas sintomáticas definidas por sua localização (focal) (parcial) 








06.01.11.011-0 ZIPRAZIDONA 40 mg – CÁPSULA 

06.01.11.010-2 ZIPRAZIDONA 80 mg – CÁPSULA 











(*) republicada em 13/11/2006 

revisão em setembro/2008 

este formulário pode ser adquirido pelo site da ses/Mg através do link: 

http://www.saude.mg.gov.br/servicos/cidadao/dispensacao-de-medicamentos-1/dispensacao-demedicamentos-1/medicamentos-excepcionais 

55

aneXo 4 

Protocolos clínicos e consultas Públicas vigentes. 

PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERAPÊUTICAS – PCDT/MS 

PCDT PORTARIA 

2001 

esclerose Múltipla – Forma clínica surto-remitente sas/Ms 97 de 22/03/01 

Fibrose cística sas/Ms 263 de 18/07/01 

acne sas/Ms 389 de 19/09/01 

anemia em portadores de insuficiência renal crônica 

2002 

sas/Ms 437 de 08/10/01 

doença de gaucher sas/Ms 449 de 08/07/02 

Profilaxia da reinfecção pelo Vírus da Hepatite B pós-transplante 

Hepático 


osteoporose sas/Ms 470 de 23/07/02 

acromegalia sas/Ms 471 de 23/07/02 

doença de alzheimer sas/Ms 843 de 31/10/02 

doença de Wilson sas/Ms 844 de 31/10/02 

Hiperfosfatemia na insuficiência renal crônica sas/Ms 845 de 31/10/02 

esquizofrenia refratária sas/Ms 846 de 31/10/02 

Fenilcetonúria sas/Ms 847 de 31/10/02 

Hipotireoidismo congênito sas/Ms 848 de 31/10/02 

Hiperplasia adrenal congênita sas/Ms 849 de 31/10/02 

doença de crohn sas/Ms 858 de 04/11/02 

uso de opiáceos no alívio da dor crônica sas/Ms 859 de 04/11/02 

Hepatite Viral crônica B sas/Ms 860 de 04/11/02 

retocolite ulcerativa sas/Ms 861 de 04/11/02 

neutropenia sas/Ms 862 de 04/11/02 

epilepsia refratária sas/Ms 864 de 05/11/02 

doença Falciforme sas/Ms 872 de 06/11/02 

esclerose lateral amiotrófica sas/Ms 913 de 19/11/02 

asma grave sas/Ms 1012 de 23/12/02 

espasticidade Focal disfuncional sas/Ms 1013 de 23/12/02 

distonia Focal disfuncional sas/Ms 1014 de 23/12/02 

dislipidemia em pacientes com alto risco de desenvolver 

eventos cardiovasculares 


doença de Parkinson sas/Ms 1016 de 23/12/02 

transplantes renais 

2006 


artrite reumatóide sctie/Ms 66 de 01/11/06 

deficiência do Hormônio de crescimento sctie/Ms 67 de 01/11/06 

diabetes insípidus sctie/Ms 68 de 01/11/06 

57

58 

endometriose sctie/Ms 69 de 01/11/06 

Hepatite auto-imune sctie/Ms 70 de 01/11/06 

Hipoparatireoidismo sctie/Ms 71 de 01/11/06 

síndrome de turner sctie/Ms 72 de 01/11/06 

ictioses sctie/Ms 73 de 01/11/06 

osteodistrofia renal sctie/Ms 74 de 01/11/06 

Hiperprolactinemia sctie/Ms 76 de 01/11/06 

2007 

síndrome de gullian-Barré sas 496 de 11/09/07 

imundeficiência Primária e defeitos de anticorpos sas 495 de 11/09/07 

Hepatite Viral c sVs 34 de 28/09/07 

PROTOCOLOS SOB CONSULTA PÚBLICA 

doença de Paget dos ossos 

Ms/sctie 

15/09/2003 

05 de 

Psoríase grave 

Ms/sctie 

15/10/2004 


uveítes posteriores não infecciosas 

Ms/sctie 

15/10/2004 


dermatopolimiosite 

Ms/sctie 

04/11/2004 


espondilite ancilosante 

Ms/sctie 

04/11/2004 


insuficiência Pancreática exócrina Ms/sas 01 de 13/09/2007 

espasticidade Focal disfuncional Ms/sas 02 de 13/09/2007 

distonias Focais Ms/sas 03 de 13/09/2007 

raquitismo e osteomalácia Ms/sas 02 de 13/06/2008 

angioedema Hereditário Ms/sas 03 de 13/06/2008 

esclerose sistêmica Ms/sas 04 de 13/06/2008 

aplasia Pura adquirida Ms/sas 05 de 24/07/2008 

sobrecarga de Ferro Ms/sas 06 de 24/07/2008 

transplante renal Ms/sas 07 de 24/07/2008 

Puberdade Precoce 

RESOLUÇÕES SES/MG 

Manual de Montagem de Processo de Medicamentos de alto custo 

ses n° 1.206 de 

08/05/1998

aneXo 5 

PREENCHIMENTO Da UNIDaDE SOLICITaNTE 

nome Do paciente cpf Do paciente 

uniDaDe solicitante 

serviDor responsável no município 

grs 

serviDor responsável na grs 

sipro 

Data 

REQUERIMENTO DE MEDICaMENTO DE DISPENSaÇÃO ExCEPCIONaL E/OU ESTRaTÉGICOS 

________ /________ /_________ 

PREENCHIMENTO Da GRS (caso não seja a unidade solicitante) 

local 

__________________________________________________________________ 

assinatura / carimBo Do (a) usuário (a) ou responsável 

cóD. ses/mg - 

telefone uniDaDe solicitante 

telefone Da grs 

ESTOU CIENTE QUE ESTE PROCESSO FOI CaDaSTRaDO NO PROGRaMa DE ME- 

DICaMENTOS DE DISPENSaÇÃO ExCEPCIONaL OU NO PROGRaMa DE DISPENSaÇÃO 

DE INSULINa GLaRGINa E QUE SERÁ aNaLISaDO PELa EQUIPE DE aNaLISTaS Da SES/ 

MG PODENDO SER DEFERIDO OU INDEFERIDO DE aCORDO COM OS CRITÉRIOS DOS 

PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERaPÊUTICaS DO MINISTÉRIO Da SaÚDE, 

PORTaRIaS E DELIBERaÇÕES ESTaDUaIS QUE REGULaM OS PROGRaMaS. 

59

aneXo 6 

“laudo para solicitação/autorização de Medicamentos de dispensação excepcional 

e / ou estratégicos” – lMe 

61

62 


http://www.saude.mg.gov.br/servicos/cidadao/dispensacao-de-medicamentos-1/dispensacao-de-medicamentos-1/ 

medicamentos-excepcionais 


aneXo 7 

Procuração (em caso de solicitação por terceiros). 




63

aneXo 8 

consolidado dos critérios exigidos para abertura de processo 

65

66 


68 


70

Manual de MontageM de Processo de MedicaMentos de alto custo

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