Manual de MontageM de Processo de MedicaMentos de alto custo
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aneXo 2<br />
Data<br />
________ /________ /_________<br />
RELaÇÃO DE DOCUMENTOS E ExaMES PaRa aBERTURa DE PROCESSO<br />
(Nome da Doença)<br />
DOCUMENTOS<br />
lauDo para solicitação / autorização De meDicamentos excepcionais e<br />
estratégicos - lme<br />
cópia Do cpf e carteira De iDentiDaDe<br />
cópia Do comprovante De resiDência<br />
cópia Do cartão nacional De saúDe (cns)<br />
procuração (para terceiros)<br />
receita méDica<br />
formulário específico (QuanDo exigiDo)<br />
termo De consentimento informaDo<br />
relatório méDico legível constanDo:<br />
local<br />
• data<br />
• i<strong>de</strong>ntificação do médico e paciente<br />
• diagnóstico<br />
• indicação <strong>de</strong> tratamento e tempo <strong>de</strong> tratamento<br />
• características clínicas e evolução da doença<br />
• tratamentos prévios e outras informações pertinentes<br />
ExaMES<br />
xxxxxx xxxxxx<br />
xxxxxx xxxxxx<br />
__________________________________________________________________<br />
assinatura Do responsável pela conferência<br />
cóD. saf/gmex xx.xxx ses/mg - 10/2008<br />
19
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