Manual de MontageM de Processo de MedicaMentos de alto custo
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aneXo 5<br />
PREENCHIMENTO Da UNIDaDE SOLICITaNTE<br />
nome Do paciente cpf Do paciente<br />
uniDaDe solicitante<br />
serviDor responsável no município<br />
grs<br />
serviDor responsável na grs<br />
sipro<br />
Data<br />
REQUERIMENTO DE MEDICaMENTO DE DISPENSaÇÃO ExCEPCIONaL E/OU ESTRaTÉGICOS<br />
________ /________ /_________<br />
PREENCHIMENTO Da GRS (caso não seja a unida<strong>de</strong> solicitante)<br />
local<br />
__________________________________________________________________<br />
assinatura / carimBo Do (a) usuário (a) ou responsável<br />
cóD. ses/mg -<br />
telefone uniDaDe solicitante<br />
telefone Da grs<br />
ESTOU CIENTE QUE ESTE PROCESSO FOI CaDaSTRaDO NO PROGRaMa DE ME-<br />
DICaMENTOS DE DISPENSaÇÃO ExCEPCIONaL OU NO PROGRaMa DE DISPENSaÇÃO<br />
DE INSULINa GLaRGINa E QUE SERÁ aNaLISaDO PELa EQUIPE DE aNaLISTaS Da SES/<br />
MG PODENDO SER DEFERIDO OU INDEFERIDO DE aCORDO COM OS CRITÉRIOS DOS<br />
PROTOCOLOS CLÍNICOS E DIRETRIZES TERaPÊUTICaS DO MINISTÉRIO Da SaÚDE,<br />
PORTaRIaS E DELIBERaÇÕES ESTaDUaIS QUE REGULaM OS PROGRaMaS.<br />
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