Hernioplastia inguinal Técnica TEP - IJP
Hernioplastia inguinal Técnica TEP - IJP
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<strong>Hernioplastia</strong> <strong>inguinal</strong><br />
Técnica <strong>TEP</strong>
<strong>TEP</strong><br />
NÍVEL DE USO<br />
Cirurgiões<br />
Gerais<br />
Generalização<br />
Conferência de consenso<br />
Especialistas<br />
Obsolescência<br />
Reajuste<br />
PioneiroS<br />
Inovação<br />
Discrédito<br />
TEMPO<br />
Difusão limitada
<strong>TEP</strong> ?<br />
O que se espera de uma técnica de correção de<br />
hérnias inguinais?<br />
Porque operar hérnias pelas técnicas laparoscópicas?<br />
Quem não operar pelas técnicas laparoscópicas?<br />
Porque <strong>TEP</strong> e não TAPP?<br />
Porque adaptar <strong>TEP</strong> a nossa realidade?<br />
Como fazer isto?<br />
Detalhamento técnico
<strong>TEP</strong>?<br />
O que se espera de uma técnica de correção de<br />
hérnias inguinais?<br />
Correção cirúrgica com embasamento anatômico<br />
<strong>Hernioplastia</strong> e não herniorrafia( tension free)<br />
Recidiva baixa<br />
Mortalidade nula<br />
Dor pós-operatória limitada<br />
Ambulatorial<br />
Rápido retorno às atividades<br />
Larga experiência relatada com bons resultados.<br />
Técnica eficiente * , eficaz e efetiva.
<strong>TEP</strong>?<br />
O que se espera de uma técnica de correção de<br />
hérnias inguinais?<br />
$ EFICIÊNCIA – Custo-benefício<br />
EFICÁCIA- Performante, aplicável e com baixa<br />
morbimortalidade.<br />
EFETIVIDADE – Bons resultados reprodutíveis
<strong>TEP</strong>?<br />
Que técnicas tem todo este potencial?
<strong>TEP</strong>?<br />
Que técnicas tem todo este potencial?<br />
Convencionais<br />
Lichtenstein<br />
PHS<br />
Plug<br />
Stoppa
<strong>TEP</strong>?<br />
Que técnicas tem todo este potencial?<br />
Laparoscópicas<br />
<strong>TEP</strong><br />
TAPP
<strong>TEP</strong>?<br />
Porque operar pelas técnicas laparoscópicas?<br />
Porque os estudos de melhor poder decisório,<br />
que utilizam metodologia adequada para<br />
estabelecer evidências, comprovam sua<br />
superioridade…
<strong>TEP</strong><br />
Porque operar pelas técnicas laparoscópicas?<br />
Ia, A(grau de evidência)<br />
Alta hospitalar + precoce<br />
Retorno + rápido atividades<br />
< índice complicações PO<br />
Tempo círurgico ><br />
Tendência a > recorrência
<strong>TEP</strong>
<strong>TEP</strong>?<br />
Quem não operar pelas técnicas laparoscópicas?<br />
Status cárdio-pulmonar ruim.<br />
Cirrose hepática.<br />
Coagulopatias.<br />
Cirurgia prévia pélvica complexa.<br />
Irradiação pélvica.<br />
Recidiva de <strong>Hernioplastia</strong> Laparoscópica ?<br />
Idade acima de 75 anos ?
<strong>TEP</strong>?<br />
Porque <strong>TEP</strong> e não TAPP?
<strong>TEP</strong>?<br />
Porque adaptar <strong>TEP</strong> a nossa realidade?
<strong>TEP</strong><br />
<strong>TEP</strong> “à moda da casa”.
<strong>TEP</strong>?<br />
Porque adaptar <strong>TEP</strong> a nossa realidade?<br />
Obviamente pela eficiência ( $)<br />
EUA - Gastos públicos + privados com Saúde em<br />
2005 - US$ 1,5 trilhão ou 10% do PIB.<br />
Brasil – Gastos com saúde pública …rs, rs; porém<br />
os gastos privados chegam a 25% do orçamento<br />
familiar.
<strong>TEP</strong>?<br />
Porque adaptar <strong>TEP</strong> a nossa realidade?<br />
Mas se vc não se convenceu, mais 3 razões:<br />
USO DE RECURSOS RENOVÁVEIS/ SUSTENTABILIDADE/<br />
ECOLOGIA –<br />
As modificações técnicas precisam levar em conta o atual momento<br />
histórico da humanidade, pensando também na responsabilidade social<br />
e a sustentabilidade. Não podemos andar na contramão de tudo o que<br />
discute atualmente. O CC não pode funcionar como funciona uma<br />
franquia do McDonalds.
<strong>TEP</strong>?<br />
Como adaptar uma técnica dispendiosa, à nossa<br />
realidade?<br />
Baseando-se na literatura com informação científica<br />
relevante.<br />
Cost containment and totally extraperitoneal laparoscopic<br />
herniorrhaphy . L. P. Farinas, F. D. Griffen – Louisiana<br />
Custo hospitalar médio para pacientes com uso de material<br />
descartável - US$2099<br />
Sem descartáveis - US$1607<br />
Comparado com pacientes de Lichtenstein - US$1556
<strong>TEP</strong>?<br />
Como adaptar uma técnica dispendiosa, à nossa<br />
realidade?<br />
Baseando-se na literatura com informação científica<br />
relevante.<br />
Mantendo-se a segurança da técnica e do paciente acima<br />
de tudo<br />
Evitar a reutilização de certos descartáveis( Ex. Epidemia de<br />
Micobacteriose)
<strong>TEP</strong>?<br />
Como adaptar uma técnica dispendiosa, à nossa<br />
realidade?<br />
Baseando-se na literatura com informação científica<br />
relevante.<br />
Mantendo-se a segurança da técnica e do paciente acima<br />
de tudo<br />
Estimando custos ( custo do procedimento/ o custo social /<br />
custo do talento adquirido.
<strong>TEP</strong>?<br />
Quem deve fazer estes estudos de custo?<br />
EUA – 14 Doutores por 100 mil<br />
Brasil – 4 Doutores por 100 mil<br />
Grande parte das publicações científicas no Brasil<br />
respondem muito mais a vaidade do “cirurgiãocientista”(relatos<br />
de casos, séries de casos), do que<br />
propriamente a questões próprias nossas, do nosso país, de<br />
nossas particularidades.
<strong>TEP</strong><br />
ESTUDO PILOTO DE AVALIAÇÃO DA EFICIÊNCIA DO<br />
REPARO DAS HÉRNIAS INGUINAIS POR CIRURGIA<br />
LAPAROSCÓPICA TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL (<strong>TEP</strong>).<br />
<strong>Hernioplastia</strong> Endoscópica Extraperitoneal: Custos, Alternativas e Benefícios<br />
<strong>TEP</strong> (Totally Extraperitoneal Hernioplasty): Costs, Benefits and Alternatives<br />
Marcelo de Paula Loureiro
<strong>TEP</strong><br />
Análise de custo<br />
Hospitalar<br />
Material descartável<br />
Social ( trabalhista)<br />
Capital intelectual ( aprendizado)
<strong>TEP</strong><br />
Custo hospitalar comparativo entre as hérnias,em hospital<br />
de Curitiba. (anestesia + tx de sala+ materiais e medicamentos)<br />
<strong>TEP</strong> com material descartável.- R$ 5.200,00<br />
Hérnia <strong>inguinal</strong> unilateral, convencional, sem tela – R$1.200,00<br />
Hérnia <strong>inguinal</strong> unilateral, convencional, com tela – R$1.500,00<br />
<strong>TEP</strong> sem balão nem fixador– R$ 1.700,00
<strong>TEP</strong><br />
Demais custos extras de <strong>TEP</strong><br />
R$ 100,00 de diferença de anestesista<br />
R$ 200,00 de “taxa de vídeo”
<strong>TEP</strong><br />
Custo de material descartável<br />
01 Kit Trocarte Balão - 1.134,00<br />
01 Grampeador Protak - 2366,00<br />
01 Tela Polipropileno 15x15 - 305,00<br />
Total R$ 3.805,00
<strong>TEP</strong><br />
Punção direta, supra-púbica com agulha de Verres.<br />
Pele<br />
Linea Alba (fusão das aponeuroses do reto com fáscia tranversalis)<br />
Nicodemo, Surg Lap Endos, 1994
<strong>TEP</strong><br />
Deixar a tela “solta”.
<strong>TEP</strong><br />
Lei da força de atrito – FA = m N, é a força necessária para<br />
deslocar a tela, e depende do seu coeficiente de atrito( m).<br />
A FA no caso do reparo com tela se aplica a duas superfícies<br />
N<br />
F<br />
FA = mN
<strong>TEP</strong><br />
Tela solta – literatura<br />
Totally extraperitoneal endoscopic <strong>inguinal</strong> hernia repair (<strong>TEP</strong>)<br />
Results of 5,203 hernia repairs . C. Tamme et all. Surg Endos 2003<br />
<strong>TEP</strong> em 92% dos pacientes e sem fixação<br />
0,6% de recorrência – telas de 10x 15 cm
<strong>TEP</strong><br />
Custo hospitalar comparativo entre as hérnias,em hospital<br />
de Curitiba. (anestesia + tx de sala+ materiais e medicamentos)<br />
<strong>TEP</strong> com material descartável.- R$ 5.200,00<br />
Hérnia <strong>inguinal</strong> unilateral, convencional, sem tela – R$1.200,00<br />
Hérnia <strong>inguinal</strong> unilateral, convencional, com tela – R$1.500,00<br />
<strong>TEP</strong> sem balão nem fixador– R$ 1.700,00
<strong>TEP</strong><br />
<strong>TEP</strong> sem materiais supérflulos X hernioplastia convencional aberta<br />
x<br />
R$ 2000,00* R$ 1500,00 R$ 500,00<br />
* R$1700,00 + R$200 de tx de vídeo + R$100 de complemento do anestesista
<strong>TEP</strong><br />
<strong>TEP</strong> sem descartáveis – literatura<br />
Cost containment and totally extraperitoneal laparoscopic<br />
herniorrhaphy . L. P. Farinas, F. D. Griffen .<br />
Custo hospitalar médio para pacientes com uso de material<br />
descartável - US$2099<br />
Sem descartáveis - US$1607<br />
Comparado com pacientes de Lichtenstein - US$1556
<strong>TEP</strong><br />
Custo Social<br />
ZELADOR que ganha mensalmente dois salários mínimos e tenha<br />
ficado 15 dias em atestado médico:<br />
- Salário 15 dias R$ 350,00<br />
- Fgts R$ 28,00<br />
- Cont. Social Fgts R$ 1,75<br />
- Inss – Patronal R$ 70,00<br />
- Inss – Terceiros R$ 20,30<br />
- Inss – Sat R$ 3,50<br />
- Pis R$ 3,50<br />
- Provisão 13º R$ 39,75<br />
- Provisão 1/3 Férias R$ 13,25<br />
Custo Total R$ 530,05
<strong>TEP</strong><br />
Custo Social<br />
Um período a mais de 2 semanas de afastamento , já cobre os<br />
gastos suplementares de <strong>TEP</strong> em relação às técnicas abertas.
<strong>TEP</strong><br />
Custo Social - Literatura<br />
Ia, A<br />
37 ensaios clínicos efetividade(reprodutibilidade)/14 custos<br />
Retorno + precoce atividades<br />
< incidência de dor e parestesia<br />
< infecção superficial e hematoma<br />
Sem ≠ níveis recorrência<br />
> custo, porém qdo incluia produtividade, custos =s
<strong>TEP</strong><br />
Custo Social - Literatura<br />
Ia, A<br />
↑ qualidade de vida<br />
↓ dor<br />
> tempo operatório<br />
Retorno + precoce para atividades<br />
Custos indiretos ↓ para VLP
<strong>TEP</strong><br />
Custo para o cirurgião<br />
Cursos – 2500,00<br />
Acompanhamento nos primeiros casos (gastos com<br />
viagens, estadia , etc)<br />
Curva de aprendizado (cerca de 80 casos para<br />
baixar de 1 h o tempo de cirurgia)
<strong>TEP</strong><br />
REMUNERAÇÃO<br />
Cálculo de quantas hérnias seriam necessárias para<br />
compensar o investimento e qual deveria ser a remuneração<br />
mais justa. DIMINUINDO O CUSTO PODEMOS E DEVEMOS<br />
NEGOCIAR VALORES MAIS JUSTOS DE REMUNERAÇÃO.
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Posição do paciente
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Posição da equipe<br />
cirúrgica
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Punção do EEP com agulha de Verres
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Posição 1 dos trocartes
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Posição 2 dos trocartes
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Posição 3 dos trocartes
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Posição 4 dos trocartes
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
<br />
Abertura e manutenção do<br />
espaço ( óptica e CO 2 )
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Identificação do Cooper
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
<br />
Identificação do saco<br />
herniário direto e/ou indireto
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
<br />
Identificação dos elementos<br />
do cordão.
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
<br />
Tratamento do saco herniário<br />
Secção<br />
Inversão<br />
Redução
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Introdução da tela
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
<br />
Acomodação da tela<br />
nos locais padronizados
<strong>TEP</strong><br />
Detalhamento técnico<br />
Drenagem ?
<strong>TEP</strong><br />
A utilização racional dos recursos tecnológicos é uma questão<br />
de ESCOLHA.<br />
<br />
Quanto maior o gasto médico das seguradoras, ou mesmo<br />
da sociedade com tecnologias ou materiais descartáveis,<br />
menor a importância dada ao gasto com honorários médicos.
<strong>TEP</strong><br />
A técnica <strong>TEP</strong> de reparo das hérnias inguinais, apesar de sua<br />
grande eficácia (bons resultados, poucas complicações) não é muito<br />
aceita em nosso meio. Da forma clássica como é descrita, no Brasil<br />
ela não é eficiente (custo). Porém com algumas adaptações, que<br />
aparentemente não comprometem seu resultado, pode se tornar<br />
amplamente viável.
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