Resultados Fundoplicatura a Longo Prazo - IJP

Resultados a Longo Prazo das 

Fundoplicaturas 

Leandro Totti Cavazzola 

Curitiba, PR 

Junho de 2010

O que é dor crônica ? 

IASP. Pain 1999; 83: 91-5 

Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41

Qual a dimensão do problema ? 

- Normalmente subestimada pelos cirurgiões 

- Incidência real é desconhecida 

- pctes com sintomas leves não vão ao cirurgião 

- poucos são referenciados para quem operou 

- especialistas de dor ? 

O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73

Qual a dimensão do problema ? 

- 30% pctes cirurgia aberta desconforto aos 24-36m 

- 6% dor incapacitante 

Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9 

Kalliomäki ML . Acta Anaesthesiol Scand. 2009; 53(2):236-46

Considerações Gerais 

- Reparos sem tensão modificaram estudo HI 

- Causa + comum: lesão nervosa dissecção inadequada 

O’Dweyr PJ. Ann Surg 2006; 244(2): 167-73 

Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8.

Guy de 

Chauliac 

(1300-1368) 

“A blind man works on wood the same way as 

a surgeon on the body, when he’s ignorant of 

anatomy.”

Importância da Anatomia 

- Dissecção adequada e cuidado 5 nervos: 

complicações 

↑ qualidade de vida 

Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23 


Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16 

Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8. 

Smeds S. Hernia. 2010 Feb 10. [Epub ahead of print]


- Problemas: 

- apenas 20% tem distribuição “normal” 

- apenas 40% distribuição é simétrica 

- existe comunicação direta entre ramos 

Rab M. Plast Reconst Surg 2001; 108 (6): 1618-23 



Schäfer M. World J Surg. 2010; 34(4):697-8. 


Diferenças entre 

Cirurgia Aberta e 

Cirurgia Endoscópica 


Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24


- Quando identifica 3 nervos, não há relato de dor PO 

- Quando lesa 3 nervos, 40% dor crônica 

Alfieri S. Ann Surg 2006; 243(4): 553-8

Fatores de Risco 

- Dor severa no pré-operatório 

- lesão nervosa prévia 

- limiar para dor 

- Presença de complicações pós-operatórias 

- hematoma 

- infecção FO 

- Lesão direta do nervo 

- neuroma 

- Papel da tela 

- degeneração mielina edema fibrose 

- associação 

Demirer S. J Surg Res 2006; 131(2): 175-81 

Franneby U. Ann Surg 2006; 244(2): 212-9 

Ferzli GS, Surg Clin North Am 2008; 88: 203-16

Uso de Tela 

- Ia, A 

- Tela risco recorrência 

- Não interessa maneira de colocação 

- dor 

EU Hernia Trialists Colaboration. Ann Surg 2002; 235; 322-32

- Ia, B 

- Procedimentos endoscópicos x Lichtenstein x PHS 

- dor nos procedimentos endoscópicos 

Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, et al. Am J Surg 2007; 194: 394-400.

Takata MC, Duh QY. Surg Clin North Am 2008; 88: 157-178

Evitando a dor ... 

- Conhecimento preciso da anatomia 

- Preservação dos nervos 

- Cuidados técnicos - NÃO REALIZAR !!!! 

- suturas na inserção medial do LI 

- divisão extensa subcutâneo 

- remoção cremáster 

- dissecção extensa íleoinguinal 

- fechamento excessivo AIP 

- suturas na borda inferior OI 


Tipos de Trauma aos Nervos 

- Transecção completa ou parcial 

- Tensão (stretching) 

- Contusão 

- Pinçamento 

- Lesão Térmica 

- Compressão pela sutura ou tela 


Neurectomia Profilática ??? 

- Transecção útil em alguns casos 

- 6-7% parestesia/anestesia em 1 ano 

- Extremamente controverso na literatura 

- Maior parte dos autores não recomenda 

Tsakayannis DE. Hernia 2004; 8(1): 67-9 

Pappalardo G. WJS 2007l 31: 1081-6 

Wijsmuller AR. Br J Surg. 2007;94(1):17-22. 


Tipos de Dor 

- Não Neuropática 

Recidiva herniária 

Cicatrização hipertrófica 

Pressão da tela 


Tipos de Dor 

- Neuropática 

Aprisionamento suturas/stappler 

Formação neuroma/transecção 

total ou parcial 


Avaliação 

- Equipe multidisciplinar é fundamental 

- Excluir causa não neuropática 

- Avaliação clínica completa – ênfase dermátomos 

- Realização de exames complementares 

- imagem Eco X TC X RNM 

- eletroneuromiografia 


Tratamento 

- Inicialmente conservador para todos os casos 

- Subgrupo de pacientes terá dor severa 

- Não perder tempo quando sintomas persistirem 

- Não há tratamento ideal 


Langeveld HR. Ann Surg. 2010; 251(5):819-24 

Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Tratamento Conservador 

- Analgésicos VO 

- Bloqueio regional – colabora no diagnóstico 

- Acupuntura 

- Antidepressivos tricíclicos 

- Gabapentina 

- Radiofrequência 

- Percentual importante não melhora com tto clínico 



Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Tratamento Cirúrgico 

- Quem precisa do tto ? 

- Cirurgia pode piorar sintomas 

- Indicação formal – sintomas persistentes 6m a 1 ano 


Aasvang EK. Ann Surg. 2009;249(2):327-34 


Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6


- Identificação e ressecção neuromas 80% sucesso 

- Cirurgia laparoscópica 

- retirada dos grampos por VLP 

- tecnicamente difícil 




Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6


- Não há tratamento ideal !!!!!!!!!!!! 

- Melhor abordagem: re-exploração aberta 

remoção da tela 

ressecção nervos 

- Neurectomia tripla ? 

Rosen MJ. Hernia. 2006 Mar;10(1):20-4 




Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6


- Lichtenstein e Amid – Neurectomia tripla 

- 68-80% pacientes melhoram da dor 

Amid PK. Hernia. 2004; 8(4):343-9 

Hernia Update 2010, Orlando 17-20 

Rosen MJ. Hernia. 2006;10(1):20-4 




Bright E. WJS 2010 ; 34(4):692-6

Avaliação e Tratamento 

Ferzli GS. J Am Coll Surg 2007; 205: 333-41

Prevenção

Historical Aspect 

• Rudolf Nissen ( 1896-1981) 

• Thoracic surgery- lobectomy and pneumonectomy 

• Professor of Surgery in Istanbul, Turkey 1933 

• Mid 1930s: began work that would lead to his 1 st performed fundoplication in 1955 

• 1956 Swiss journal, Schweizerische Medizinische Wochenschrift 

• Brooklyn Jewish Hospital and Maimonides Hospital 1941 

• Chairman of Surgery at the University of Basel, Switzerland 1951

Gastroesophageal reflux disease 

• MC GI disorder of the western world. 

• 44% adults in US have abnormal reflux of acidic 

gastric juices into the esophagus on a montly 

basis. 

• 10% of patients require daily acid suppression 

medication 

• Over 1.0 million out patients visit per year

* Restrospective analysis 

* Medical or surgical treatment for > 1 yr 

* 120 pts undergoing surgery 

* 51 pts nonoperative mgt 

* QOL: surgery > medical

Complete vs. partial fundoplication 

• Ant. partial fundoplication 

Thal/Dor procedure 

• Post. partial fundoplication 

Toupet procedure

Barrett

Causes of Refractory GERD 

Patient Related Factors 

Compliance 

Motility Disorder 

Eosinophilic Esophagitis 

Hypersensitive Esophagitis 

Non-Acidic Reflux 

Psychological Comorbidity 

Therapy Related Factors 

Eradification of Helicobacter 

Pylori infection 

Nocturnal Acid Breakthrough 

(NAB) 

Resistance to PPI 

Rapid Metabolism of PPIs

EsophyX (FDA approved) 

Pre-op Post-op After 4 weeks

Medigus (not FDA approved)

Seven-year follow-up of a randomized clinical trial 

comparing proton-pump inhibition with surgical 

therapy for reflux esophagitis. 

Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203 

Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 years 

after randomization to antireflux surgery or continuous omeprazole 

therapy. Patients maintained on 20 mg omeprazole

Seven-year follow-up of a randomized clinical trial 

comparing proton-pump inhibition with surgical 

therapy for reflux esophagitis. 

Lundell et al, Br J Surg. 2007 Feb;94(2):198-203 

Cumulative proportion of patients staying in remission over the 7 

years after randomization to antireflux surgery or continuous 

omeprazole therapy. Inclusion of patients who relapsed on the initial 

dose and had a dose adjustment to 40 or 60 mg omeprazole.

cavazzola 

gmail.com

Resultados Fundoplicatura a Longo Prazo - IJP

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