Microbial keratitis in southeast Brazil Floppy eyelid syndrome ...

ISSN 0004-2749 

versão impressa 

A r q u i v o s B r a s i l e i r o s d e 

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA 

JANEIRO/FEVEREIRO 2011 

74 01 

Microbial keratitis in 

southeast Brazil 

Floppy eyelid syndrome 

Posterior scleral tuberculoma 

Corneal biomechanics in 

healthy thin corneas 

Cross-linking and corneal rings 

INDEXADA NAS BASES DE DADOS 

MEDLINE | EMBASE | ISI | SciELO

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Contraindicações: Este produto é contraindicado para pessoas que apresentam hipersensibilidade (alergia) 

a bimatoprosta ou a outros componentes da fórmula. 

Interações medicamentosas: Não são previstas interações entre LUMIGAN ® RC e outros medicamentos. 

Referências Bibliográficas: 1. EGS Guidelines, III Edition, 2008. 2. LUMIGAN ® RC 0,01% - Bula do produto. Allergan Produtos Farmacêuticos Ltda. - 02/2011. 3. Katz LJ, et al. Twelve-Month, 

Randomized, Controlled Trial of Bimatoprost 0.01%, 0.0125%, and 0.03% in Patients with Glaucoma or Ocular Hypertension. American Journal of Ophthalmology 2009; 149(4):661-671. 

LUMIGAN ® RC (bimatoprosta 0,01%) USO ADULTO. Indicações: LUMIGAN ® RC é indicado para o tratamento e prevenção do aumento da pressão dentro dos olhos em pacientes com 

glaucoma de ângulo aberto, glaucoma de ângulo fechado em pacientes submetidos previamente a iridotomia e hipertensão ocular. Advertências/Precauções: tem sido relatadas 

alterações de pigmentos dos tecidos com a utilização de solução oftálmica de bimatoprosta. Os relatos mais freqüentes têm sido os escurecimentos da íris, das pálpebras e cílios. 

Houve relatos de ceratite bacteriana associada com o uso de recipientes de doses múltiplas de produtos oftálmicos de uso tópico. Gravidez e Lactação: não foram realizados estudos 

controlados em gestantes. LUMIGAN ® RC apenas deve ser utilizado em gestantes se os potenciais benefícios para a mãe justificarem os potenciais riscos para o feto. Posologia e 

modo de usar: você deve aplicar o número de gotas da dose recomendada pelo seu médico em um ou ambos os olhos. A dose usual é de 1 gota aplicada no(s) olho(s) afetado(s), 

uma vez ao dia, (de preferência à noite), com intervalo de aproximadamente 24 horas entre as doses. A dose não deve exceder a uma dose única diária, pois foi demonstrado que 

administração mais freqüente pode diminuir o efeito do medicamento sobre a pressão intra-ocular elevada. Reações adversas oculares relatadas mais comumente com LUMIGAN ® 

RC por ordem de freqüência foram: Reação muito comum (> 10%): hiperemia conjuntival. A hiperemia conjuntival ocorre geralmente nos primeiros dias de tratamento, sendo 

transitória. Reação comum (>1% e < 10%): coceira nos olhos, dor ocular, irritação ocular, crescimento e escurecimento dos cílios, escurecimento da pele ao redor dos olhos ente 

outros. Reg. ANVISA/MS - 1.0147.0155 - Farm. Resp.: Dra. Flávia Regina Pegorer CRF-SP nº 18.150 VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Para maiores informações, consultar a 

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superfície ocular associados à profilaxia 

ou tratamento da infecção bacteriana. 

INDICAÇÕES: Zylet é indicado para condições oculares inflamatórias sensíveis a esteróides para as quais um corticosteróide é indicado e quando exista infecção ocular bacteriana superficial ou risco de infecção ocular bacteriana. Os esteróides oculares são indicados em condições inflamatórias da 

conjuntiva bulbar e palpebral, córnea e segmento anterior do globo ocular como conjuntivite alérgica, acne rosácea, ceratite puntata superficial, ceratite por herpes zoster, irite, ciclite e quando o risco inerente do uso de esteróides em determinadas conjuntivites infecciosas é aceito para se obter a 

diminuição do edema e da inflamação. Também é indicado em uveíte anterior crônica e ferimentos da córnea por queimaduras térmicas, por radiação ou químicas, ou penetração de corpos estranhos. O uso de um medicamento combinado com um componente antibiótico é indicado quando o risco 

de infecção ocular superficial é alto ou quando há uma expectativa que um potencial número de bactérias perigosas estará presente no olho. O antibiótico presente neste produto (tobramicina) é ativo contra os seguintes patógenos bacterianos comuns: estafilococos, incluindo S. aureus e S. epidermidis 

(coagulase positiva e coagulase negativa), incluindo cepas penicilina-resistentes; estreptococos, incluindo algumas espécies do Grupo A-beta-hemolítico, algumas espécies não hemolíticas e alguns Streptococus pneumoniae; Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebisella pneumoniae, 

Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Morganella morganii, a maioria das cepas de Proteus vulgaris, Haemophilus influenzae e H. aegyptius, Moraxella lacunata,Acinetobacter calcoacetius e algumas espécies de Neisseria. CUIDADOS E ADVERTÊNCIAS: Conservar o produto em temperatura ambiente. 

Não congelar. Consumir em 28 dias após aberto. Não deixar o gotejador tocar qualquer superfície, pois isto pode contaminar a suspensão. Não usar lentes de contato gelatinosas. O uso prolongado de corticosteróides pode resultar em glaucoma com dano ao nervo óptico, problemas na acuidade visual 

e nos campos de visão, formação de catarata subcapsular posterior, pode suprimir a resposta imunológica e assim aumentar o risco de infecções oculares secundárias. Os esteróides devem ser usados com cautela na presença de glaucoma. Sensibilidade à aplicação tópica de aminoglicosídeos pode 

ocorrer em alguns pacientes. Se ocorrerem reações de sensibilidade, descontinuar o uso. Nas doenças com afilamento da esclera ou da córnea podem ocorrer perfurações com o uso de esteróides tópicos. Em condições purulentas agudas do olho, os esteróides podem mascarar o quadro ou agravar 

a infecção pré-existente. O uso de esteróides oculares pode prolongar o curso e exacerbar a severidade de diversas infecções virais do olho (incluindo herpes simples). A utilização de corticosteróides no tratamento de pacientes com história de herpes simples requer muita cautela. O uso de esteróides 

após cirurgia da catarata pode retardar a cicatrização e aumentar a incidência de formação de pústulas. REAÇÕES ADVERSAS: Incluem ceratite puntata superficial, aumento da pressão intra-ocular, queimação e ardência após instilação, distúrbios da visão, erupção, prurido, distúrbios de lacrimejamento, 

fotofobia, depósitos corneanos, desconforto ocular, distúrbios na pálpebra e outros distúrbios inespecíficos do olho. O evento adverso não ocular relatado foi dor de cabeça. POSOLOGIA: Aplique uma ou duas gotas de Zylet no saco conjuntival do(s) olho(s) afetado(s) a cada 4 a 6 horas. Durante as 

primeiras 24 a 48 horas, a dosagem deve ser aumentada para cada 1 ou 2 horas. A freqüência deve ser gradualmente diminuída quando houver garantia de melhora dos sintomas clínicos. Reg. MS - 1.1961.0016 - VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. 

CONTRA-INDICAÇÕES: Na maioria das doenças virais da córnea e conjuntiva incluindo ceratite epitelial por herpes simples (ceratite dendrítica), vacínia e varicela, infecções micobacterianas e doenças fúngicas das estruturas oculares e também 

em indivíduos com hipersensibilidade conhecida ou suspeita a algum dos ingredientes da fórmula ou a outros corticosteróides. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Não são conhecidas no uso indicado (tópico ocular). 

Material destinado exclusivamente à classe médica 

Agosto/2010

PUBLICAÇÃO OFICIAL DO 

CONSELHO BRASILEIRO 

DE OFTALMOLOGIA 

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ISSN 0004-2749 

(Versão impressa) 

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Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 1, p. 1-78, jan./fev. 2011 

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Imagem da capa: Fotografia retirada em lâmpada de fenda, em perfil, de segmento anterior de paciente com luxação 

cristaliniana para a câmara anterior. Autor da Fotografia: Laércio da Silva Gonçalves (fotógrafo do Departamento 

de Oftalmologia da UNIFESP).





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Periodicidade: bimestral Arq Bras Oftalmol. São Paulo, v. 74, n. 1, p. 1-78, jan./fev. 2011 

SUMÁRIO | CONTENTS 

EDITORIAL | EDITORIAL 

5 Keratoprosthesis in the fight against corneal blindness in developing countries 

Ceratoprótese na luta contra cegueira corneana em países em desenvolvimento 

Lauro Oliveira, Fabiano Cade, Claes Dohlman 

ARTIGOS ORIGINAIS | ORIGINAL ARTICLES 

7 Epidemiology and medical prediction of microbial keratitis in southeast Brazil 

Epidemiologia e previsibilidade no diagnóstico clínico de ceratite microbiana no sudeste do Brasil 

Marlon Moraes Ibrahim, Rafael Vanini, Fuad Moraes Ibrahim, Wellington de Paula Martins, Rodrigo Teixeira de Campos Carvalho, 

Rosane Silvestre de Castro, Eduardo Melani Rocha 

13 Corneal biomechanical evaluation in healthy thin corneas compared with matched keratoconus cases 

Análise da biomecânica corneana em córneas finas saudáveis comparadas com pacientes com ceratocone pareados por espessura 

corneana, sexo e idade 

Bruno Machado Fontes, Renato Ambrósio Jr, Guillermo Coca Velarde, Walton Nosé 

17 Características dos doadores de córneas do Banco de Olhos de Cascavel: impacto do exame anti-HBc para hepatite B 

Characteristics of corneal donors in the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for hepatitis B 

Cesar Nobuo Shiratori, Flávio Eduardo Hirai, Elcio Hideo Sato 

24 Variações no posicionamento dos eixos visuais em pacientes submetidos a cirurgias de estrabismo 

Variations of postoperative ocular alignment in patients submitted to strabismus surgery 

Graciela Scalco Brum, Rosália Maria Simões Antunes-Foschini, Christine Mae Morello Abbud, Harley Edison Amaral Bicas 

28 Principais patógenos e susceptibilidade in vitro antimicrobiana em ceratites bacterianas: Revisão de cinco anos, 2005 a 2009 

Main pathogens and in vitro antimicrobial susceptibility in bacterial keratitis: 5-year study, 2005-2009 

Guilherme Andrade do Nascimento Rocha, Reinaldo Ferreira da Silva, Mayana Freitas Lopes, Nicolas Cesário Pereira, Luciene Barbosa de Sousa 

33 Comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico de recém-nascidos prematuros da Maternidade do 

Hospital das Clínicas de Pernambuco - UFPE 

Visual behavior and socioeconomic and demographic profile of the premature newborns from Federal University of Pernambuco Maternity (UFPE) 

Nathalia Christina Monteiro de Souza, Ana Cláudia Vasconcelos Martins de Souza Lima, Heloisa Gagheggi Ravanini Gardon Gagliardo, 

Raquel Costa Albuquerque, Tatiana Celentano Cardoso, Flávia Regina Ribeiro Cavalcanti, Rodrigo Evaldo de Azevedo Coêlho 

37 Axonal electrovisiogram as an electrophysiological test to evaluate optic nerve and inner retina electrical potentials: 

findings in normal subjects 

Eletrovisuograma axonal como teste eletrofisiológico na avaliação dos potenciais de ação do nervo óptico e da retina interna: 

achados em indivíduos normais 

Wener Passarinho Cella, Adalmir Morterá Dantas, Alexandre Vasconcelos Lima, Marcos Pereira de Ávila

44 Tratamento dos sulcos palpebromalar e nasojugal com ácido hialurônico 

Treatment of tear trough deformity with hyaluronic acid gel filler 

Giovanni André Pires Viana, Midori Hentona Osaki, Angelino Júlio Cariello, Renato Wendell Damasceno 

48 Ação do bevacizumabe subconjuntival na neovascularização e re-epitelização corneana 25 dias após queimadura química 

Effect of subconjunctival bevacizumab on corneal neovascularization and reepithelization 25 days after chemical burn 

Glauco Henrique Reggiani Mello,Fabíola Grigoletto Lupion,Fernanda Moreira Oliveira,Lucas Roskamp Bude, Daniel Wasileweski, 

Teresa Cristina Cavalcanti, Hamilton Moreira 

RELATOS DE CASOS | CASE REPORTS 

53 Posterior scleral tuberculoma: case report 

Tuberculoma escleral posterior: relato de caso 

Antonio Augusto Velasco e Cruz, Fernando Chahud, Rodrigo Feldman, Patricia Mitiko Santello Akaishi 

55 Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia syndrome (IFAP): report of the first case with ocular and cutaneous 

manifestations in Brazil with a favorable response to treatment 

Síndrome de ictiose folicular, alopécia e fotofobia (IFAP): relato do primeiro caso com acometimento ocular e cutâneo 

do Brasil e da resposta favorável ao tratamento 

Luisa Moreira Höpker, Christie Graf Ribeiro, Luciane Moreira Oliveira, Ana Tereza Ramos Moreira 

58 Fístula liquórica traumática com luxação de globo ocular: relato de caso 

Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case report 

Filipe José Pereira, Ronaldo Brandão de Proença Bettega, Antonio Augusto Velasco e Cruz 

61 Bilateral nonarteritic anterior ischemic neuropathy following acute angle-closure glaucoma in a patient 

with iridoschisis: case report 

Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica bilateral após crise de fechamento angular num paciente com iridosquise: relato de caso 

André Torricelli, Alexandre Soares Castro Reis, Julio Zaki Abucham, Ricardo Suzuki, Roberto Freire Santiago Malta, Mário Luiz R. Monteiro 

ATUALIZAÇÃO CONTINUADA | CURRENT UPDATE 

64 Floppy eyelid syndrome: review 

Síndrome da frouxidão palpebral: revisão da literatura 

Cristina Miyamoto, Lilian Cristina Espírito Santo, Luiz Roisman, Pilar de Andrade Memoria Moreno, Angelino Julio Cariello, Midori Hentosa Osaki 

67 Cross-linking e segmento de anel corneano intraestromal 

Cross-linking and intrastromal corneal ring segment 

Adimara da Candelaria Renesto, Marta Sartori, Mauro Campos 

75 INSTRUÇÕES PARA OS AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS

EDITORIAL | EDITORIAL 

Keratoprosthesis in the fight against corneal blindness in developing countries 

Ceratoprótese na luta contra cegueira corneana em países em desenvolvimento 

LAURO OLIVEIRA 1 , FABIANO CADE 2 , CLAES DOHLMAN 3 

1 

Department of Ophthalmology, São 

Paulo Federal University - UNIFESP - 

São Paulo, Brazil. 

2 

Department of Ophthalmology, São 

Paulo Federal University - UNIFESP - 

São Paulo, Brazil. 

3 

Masscahusetts Eye and Ear Infirmary, 

Harvard Medical School, Boston, MA, 

USA. 

Why should we attempt to develop keratoprostheses (KPros) for corneal blindness when standard 

corneal transplantation is so well established and relatively safe? It is true that penetrating keratoplasty, 

or variations thereof such as endothelial keratoplasty or deep anterior lamellar keratoplasty, 

are often effective measures in the surgical management of corneal opacification from various causes. 

However, there are at least two reasons why we need a viable alternative beyond such standard measures. 

One is due to widespread shortage of donor material and health resources in general, and the other - more 

important - is the failure rate of keratoplasty in severe cases. Thus we need a back up procedure that can succeed 

when keratoplasty has failed - and particularly so in the Developing World with its high incidence of corneal 

disease. 

According to recent studies, the World Health Organization (WHO) estimates that the global number of 

people who are considered blind is 39 million (1) . Diseases affecting the cornea constitute a major cause of 

blindness worldwide, second only to cataract in overall importance (2) . In low-income Developing Countries, 

there is a disproportional prevalence of corneal disease as a major cause of blindness. Its epidemiology varies 

from country to country, depending on many factors, such as the lack of resources for prevention and availability 

of eye care services (3) . For rehabilitation only about a hundred thousand standard corneal transplants are 

performed worldwide per year at present (4) , which is not enough for the demand. The insufficient supply of 

corneal donor tissue for keratoplasty as well as insufficient eye bank organizations, contribute to explain the high 

global burden of visual disability due to untreated corneal diseases. The other important issue refers to long 

term outcome with standard keratoplasty which is more limited than often believed. It varies markedly with 

underlying disease, geography, availability of donor tissue, health budget, and other factors, and it is still poorly 

documented. Most of the outcome studies published is not population-based and they usually deal with cases 

of good prognosis in the Developed World. There are situations where the prognosis for successful keratoplasty 

is very poor, such as in multiple graft failures, severely vascularized corneas, stem cell deficiencies, autoimmune 

diseases, severe chemical burns, etc (5) . 

Historically, Keratoprosthesis designs have been beset by technical challenges and by a significant 

incidence of post-operative complications. The heterogeneity of the data on the different devices, a lack of 

prospective evaluations, and small numbers of procedures have raised concerns about safety, KPro survival 

rates, and associated complications. 

The Boston Type I Keratoprosthesis has become the most common procedure for cases where standard 

keratoplasty has failed (6) . Multicenter and medium term outcome studies have been encouraging (7) . This 

Keratoprosthesis is now used at a rate of about 1,200 per year, worldwide. The Type I consists of two 

polymethyl methacrylate plates sandwiching a corneal autograft or allograft, which is then implanted like 

a standard graft, single stage. A soft contact lens is permanently used after surgery to prevent corneal 

dehydration and to minimize the risk of melting of the carrier cornea (8) . Life-long prophylaxis with lowdose 

topical antibiotics (e.g. one drop daily) is necessary. Long-term complications associated with the 

device include glaucoma, retroprosthetic membrane formation, sterile vitritis, retinal detachment and, now 

rarely, endophthalmitis (9) . A Type II device with an extended nub that protrudes a closed lid is occasionally 

used in end-stage dry eyes (6) . 

Boston Keratoprosthesis implantation has been proven to be a highly cost-effective medical intervention 

in the US (10) . This procedure, even as a first option in selected patients, can decrease health treatment costs. 

In contrast, penetrating keratoplasty e.g. in Africa has a limited role and often poor results in infectious and 

inflammatory diseases, which are the main causes of corneal blindness in Developing Countries (11) . This 

relatively limited ability of standard keratoplasty in restoring sight to blind patients will undoubtedly tilt the 

choices more and more in favor of KPro. 

Research on keratoprostheses is currently vigorous and is directed to problems such as inflammatory 

response in autoimmune diseases and chemical burns, infections, new drug-eluting contact lenses, optics, 

glaucoma, shunts, etc (12-16) . Undoubtedly there will be rapid technological expansion in this field but will the 

underlying economics in the Developing World keep up with the pace? The total cost is not so much due to 

the cost of the device but rather physician time, patient travel, antibiotics, contact lenses and education. Still, 

with the rapidly expanding economies of the Developing Nations, there is great likelihood that the 

Keratoprosthesis option will be more and more utilized. Keratoprostheses will undoubtedly become more 

affordable but they will also - most importantly - be safer. 

Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):5-6 

5

KERATOPROSTHESIS IN THE FIGHT AGAINST CORNEAL BLINDNESS IN DEVELOPING COUNTRIES 

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6 Arq Bras Oftalmol. 2011;74(1):5-6


Epidemiology and medical prediction of microbial keratitis in southeast Brazil 

Epidemiologia e previsibilidade no diagnóstico clínico de ceratite microbiana no 

sudeste do Brasil 

MARLON MORAES IBRAHIM 1 , RAFAEL VANINI 2 , FUAD MORAES IBRAHIM 1 , WELLINGTON DE PAULA MARTINS 3 , RODRIGO TEIXEIRA DE CAMPOS CARVALHO 1 , 

ROSANE SILVESTRE DE CASTRO 2 , EDUARDO MELANI ROCHA 1 

ABSTRACT 

Purpose: The goals of the study were the following: 1) to show the epidemiology of 

microbial keratitis (MK) in the southeast Brazil, 2) to compare the epidemiological 

differences between fungal (FK) and bacterial keratitis (BK), and 3) to evaluate the 

frequency which ophthalmologists accurately differentiate bacterial keratitis from 

fungal keratitis based on clinical diagnosis. 

Methods: A retrospective chart analysis of all clinically diagnosed microbial keratitis 

patients presenting between October, 2003 and September, 2006 was performed. 

Demographic features, ocular and laboratory findings, and information regarding the 

risk factors and clinical evolution were recorded. 

Results: Among 118 consecutive patients with a clinical diagnosis of microbial 

keratitis, the positive culture rate was 61%. The predominant bacterial and fungal 

pathogens isolated were S. epidermidis and Fusarium spp. Prior corneal injury was 

more frequent among fungal keratitis than bacterial keratitis cases (p20 mm 2 (p

EPIDEMIOLOGY AND MEDICAL PREDICTION OF MICROBIAL KERATITIS IN SOUTHEAST BRAZIL 

quency of correct prediction of FK and BK by ophthalmologists on 

patients, first visit to a referral center in this region. 

METHODS 

This retrospective study included all patients with clinically 

diagnosed MK treated at the Ophthalmology Clinic of the University 

Hospital, over a 3-year period from October, 2003 to September, 2006. 

Trained fellows supervised by a specialist evaluated the patients. 

The institution research ethics committee approved the study. 

Records from 190 consecutive patients with diagnosis of keratitis 

were identified and reviewed by two investigators. The inclusion 

criterion was the presence of corneal ulceration, defined as a 

loss of the corneal epithelium with underlying stromal infiltration. 

Obvious non-infectious or viral corneal diseases, including superficial 

injury of the cornea, corneal perforation, and corneal scars, 

including dendritic epithelial defect, recurrent epithelial defect 

without stromal infiltration, healing ulcers, autoimmune marginal 

keratitis, interstitial keratitis, and neurotrophic keratitis were excluded 

from the epidemiological analysis. 

Demographic features, predisposing factors, history of trauma, 

associated ocular or systemic diseases were considered. Patients 

included in the study sought the hospital spontaneously or were 

referred by general practitioners or ophthalmologists. The presence 

and duration of symptoms and potential risk factors were compared 

with the clinical diagnosis. 

Biomicroscopic findings were recorded and summarized by size, 

type, location, depth of ocular inflammation, and corneal ulceration. 

The reticule of the slit-lamp was used to measure the diameter 

of the inflammatory infiltrate, and the area was calculated from 

these dimensions. Inflammatory infiltrate was considered to be present 

when >1 mm than the ulcer margin. The presence of corneal 

vessels was registered. 

After instillation of anaesthetic eye drops (0.5% proxymetacaine 

hydrochloride, Anestalcon ® - Alcon Labs, Brazil), corneal scrapings 

were collected aseptically, from the base and margin of the 

ulcers using a metal blade under direct vision through a slit-lamp. 

The samples were collected in the first visit, independently of antimicrobial 

topical drugs being used. 

Smears were prepared for direct microscopy on Gram stained 

and 10% KOH wet mounts. The material was also inoculated onto 

the surface of solid media (chocolate agar and Sabouraud’s dextrose 

agar), as well as into liquid media (thioglycollate). Samples were 

incubated for 72 hours in the case of bacterial cultures and for four 

weeks, with daily observation, for fungal cultures. Results were considered 

negative when no growth was observed and positive when 

growth was present on at least two plates. 

Correct prediction of FK or BK was defined as case conclusion 

with initial therapy. Whenever the microbiologic results were 

different from medical judgement, or changing antibiotic by antifungal 

or vice-versa after 48 hours of initial treatment at referral 

centre, it was considered incorrect prediction. Visual acuity (VA) 

improvement was defined as achievement of two or more lines of VA 

(Snellen Chart) compared to day 0. 

To determine whether agricultural activities were related to 

keratitis, we defined the period between May and November as 

the harvest season and the period between December and April as 

the non-harvest season. This period correspond to the driest 

months in the southeast Brazil and the period of coffee and sugar 

cane harvest, main cultures in this region, in accordance with government 

official data from Instituto Nacional de Metereologia 

(INMET) (www.inmet.gov.br) and Empresa Brasileira de Pesquisa Agropecuária 

(EMBRAPA) (www.embrapa.br). 

The diagnosis at the first visit were recorded and compared to 

the final analysis at the resolution of the case. It was used to evaluate 

the rate of correct prediction (i.e. FK or BK) comparing to clinical 

evolution and/or laboratory exams. 

Fungal etiology was presumed when hyphal pattern, serrated 

margins, raised slough, dry textured slough, satellite lesions, and color 

(other than yellow) was observed in the corneal tissue during the 

slit lamp examination, as previously described (6) . In the opposite way, 

bacterial etiology was defined by clinical features (i.e.; flat, dry 

slough, margins well defined), hypopyon, keratic precipitates, flare or 

cells in the anterior chamber (AC), and deep lesions) added to case 

resolution with the adopted diagnosis. All included patients were 

followed for at least 30 days after the ulcers had healed and medication 

was discontinued. 

Patients were treated with fortified antibiotics (gentamicin and 

cephalexin) or an antifungal agent (5% natamycin) according to 

the first etiological impression of the corneal specialist until the 

results of cultures or smears became available. Next, the treatment 

for BK was guided by an antibiogram; patients who presented 

with FK or who had negative growth and did not respond 

to antibiotic treatment were treated with 5% natamycin. In this 

way, no patient was simultaneously treated with an antibiotic and 

an antifungal agent. When the medical judgment indicated fungal 

and it did not respond to natamycin, topical amphotericin was 

associated. A penetrant keratoplasty (PK) or conjunctival flaps were 

indicated when there was a risk of or confirmed perforation and 

evisceration with absence of cornea support and loss of intraocular 

content. 

Descriptive statistics were applied, and clinical or epidemiological 

data were correlated with the laboratory diagnosis of bacterial 

and fungal agents using the Fisher exact test and the Chi-square 

test. Continuous variables were compared using Student’s t-test or a 

nonparametric test (Mann-Whitney test). Statistical data were evaluated 

using Prism software, version 4 (Graph Pad, Inc., USA). Statistical 

significance was set at p

IBRAHIM MM, VANINI R, ET AL. 

Table 1. Bacterial and fungal pathogens isolated from eyes 

with microbial keratitis in a referral centre in southeast 

Brazil between 2003 and 2006 

Total % 

Bacteria 56 100.00 

Total gram-positive cocci 38 067.86 

S. epidermidis 13 

S. aureus 10 

S. pneumoniae 08 

Streptococcus sp 03 

Staphylococcus ssp 02 

Micrococcus 01 

S. dysgalactie 01 

Total gram-positive bacilli 04 007.14 

Bacillus 04 

Total gram-negative cocci and coccobacilli 02 003.57 

Neisseria gonorrhoeae 02 

Total gram-negative bacilli 12 021.43 

Serratia sp 04 

Pseudomonas aeruginosa 04 

Pantoea agglomerans 02 

Morganella morgani 01 

Klebsiella sp 01 

Fungi 17 100.00 

Fusarium 11 064.70 

Aspergillus 04 023.53 

Penicillium 02 011.77 

were using both topical and systemic antifungals (ketoconazole), 

and 1 (8%) was using both topical amphotericin and natamycin. These 

patients included 1 (2%) of the 66 patients presumed to have BK, 

10 (19%) of the 52 patients presumed to have a fungal infection, and 

2 (7%) of the 31 presumed to have herpetic keratitis. 

Referred patients with FK were more likely to be on antibiotics 

(p=0.002, Fisher’s exact test) followed by antifungal agents 

(p=0.003, Fisher’s exact test) (Table 2). 

Use of antibiotics before the medical prediction and smear collection 

for MK etiology occurred in 14 (37%) of 38 bacterial culturepositive 

eyes and in 10 (36%) of 28 bacterial culture-negative eyes. 

Previous use of antifungal drugs was present in 2 (12%) of 17 fungal 

culture-positive eyes and in 8 (23%) of 35 fungal culture-negative 

eyes. There was no statistically significant correlation between 

previous use of antibiotics and culture positivity (p20 mm 2 

were significantly more frequent in BK (p


Table 2. Previous medications and principal signs and symptoms of patients with microbial keratitis 

between 2003 and 2006 in a referral center in southeast Brazil 

Bacterial keratitis Fungal keratitis Fisher’s exact test 

n (%) n (%) p value 

Previous medication 

Antibiotics 24 (36.36) 30 (57.70) 0.026* 

Antifungal 02 (03.03) 10 (19.23) 0.005* 

Symptoms 

Red eye 55 (89.22) 42 (87.00) 1.00 

Pain 56 (90.32) 43 (87.55) 0.76 

Photophobia 42 (67.74) 39 (86.67) 0.039* 

Poor vision 43 (71.67) 43 (93.49) 0.0053* 

Signs 

Chemosis 21 (36.84) 18 (36.73) 1.00 

Secretion 17 (30.36) 11 (22.92) 0.51 

Hypopyon 15 (36.59) 07 (16.67) 0.049* 

Superficial vessels 17 (34.00) 06 (13.64) 0.030* 

Raised slough 21 (45.65) 15 (42.86) 0.82 

Stromal infiltrate 44 (66.67) 44 (84.61) 0.033* 

Stromal ulceration >20 mm 2 35 (53.85) 12 (26.09) 0.0038* 

Stromal ulceration >one-third depth 28 (58.33) 16 (44.44) 0.83 

Table 3. Demographic characteristics of 118 patients with microbial keratitis between 2003 and 2006 

in a referral center in southeast Brazil 

Demographic characteristics Total number of cases (%) Bacterial (%) Fungal (%) 

Total number of cases 118 (100.00) 66 (55.93) 52 (44.07) 

Age (years) 

51 47 (40.52) 34 (55.54) 13 (28.89) 

Gender 

Male 86 (72.88) 41 (62.12) 45 (86.53) 

Female 32 (27.12) 25 (37.88) 07 (13.47) 

Residence 

Rural 68 (73.12) 10 (17.86) 22 (59.46) 

Urban 25 (26.88) 46 (82.14) 15 (40.54) 

Occupation 

Indoor work 44 (46.31) 33 (63.46) 11 (25.58) 

Retired 20 17 03 

Housewife 13 09 04 

Student 07 04 03 

Office worker 03 02 01 

Tailor 01 01 00 

Outdoor work 51 (53.69) 19 (36.54) 32 (74.42) 

Agricultural 33 09 24 

Construction 12 09 03 

Cleaning 06 01 05 

Staphylococcus epidermidis was the predominant bacterial 

species isolated in the present study. In India 1 and Nepal (18) , Streptococcus 

pneumoniae was the predominant bacterial pathogen. Pseudomonas 

spp. were the most common bacterial species in studies 

conducted in Bangladesh (7) , Hong Kong (20) and Paraguay (17) . A predominance 

of Staphylococcus spp. has been reported in South Florida (21) . 

Again, differences that may be attributed to climate and environment. 

FK and BK were reported here more frequently during the winter 

and spring, (harvest season between May and November), which 

was observed in previous studies (22) . This trend is likely to be a direct 

consequence of increased agricultural activity and/or higher proliferation 

of the mentioned pathogenic agents in the period. 

The most common predisposing factor for MK in southeast 

Brazil is trauma, especially corneal injury due to vegetation; observation 

clearly connected with following risk factors. 

Men in the middle decades of life are the main labor force for 

manual work, and are more involved in outdoor activities in Brazil, as 

also shown by other reports (23) . Farm work and other outdoor activities 

were usually the most common occupations recorded for patients 

with FK in the present study. It agrees with a higher incidence 

of FK among male patients younger than 50 years. In contrast, BK 

was more frequent among male patients older than 50 years. Similar 

results have been reported by Bharathi et al. (5) . A recent retrospective 

study focusing on aging urban population in Brazil revealed that 


IBRAHIM MM, VANINI R, ET AL. 

Table 4. Correlation between environmental and patient features for fungal keratitis, as compared to bacterial keratitis in a 

referral centre in southeast Brazil, between 2003 and 2006 

BK FK OR CI 95% p value 

Environmental features 

Rural area 10/56 (18%) 15/37 (41%) 03.14 1.21 - 08.09 000.01800 

Outdoor work 11/44 (35%) 32/51 (63%) 05.05 2.08 - 12.28 00.0004 

Harvest season 48/66 (73%) 41/52 (79%) 01.40 0.59 - 03.30 00 0.520000 

Patient features 

Coexistence of ocular disease 25/60 (42%) 06/48 (12%) 00.20 0.07 - 00.54 00.0011 

Previous ocular surgery 20/63 (32%) 04/50 (08%) 00.19 0.06 - 00.61 00.0045 

Systemic illness 22/63 (35%) 04/49 (08%) 00.17 0.05 - 00.55 00.0013 

Corneal trauma 10/60 (17%) 28/47 (60%) 07.37 3.01 - 18.03 1 mm larger than the ulcer 

margin) were more frequent in FK. Moreover, patients with FK were 

more likely to have had previous treatment. On the other hand, signs 

that predicted BK were pre-existing ocular disease or surgery, hypopyon, 

peripheral superficial corneal vessels, and stromal ulceration 

>20 mm 2 . 

In conclusion, this study shows that it is likely that the climate, 

environment and patient inhabits determinates characteristics of MK. 

It also revealed that in southeast of Brazil MK is predominantly a 

professional disease. In addition, our study agrees that clinical featu- 

res of MK vary considerably and that no feature can be absolutely 

pathognomonic for an etiological agent. Although clinical examination 

cannot be the only basis for decision and corneal scraping for 

analysis is recommended, several times mandatory, ophthalmologists 

must be updated in MK epidemiology to manage a MK based 

on clinical findings. 

AKNOWLEDGMENT 

Financial Support: CNPq, Brazil. 

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VI CONGRESSO BRASILEIRO DE CATARATA E CIRURGIA REFRATIVA 

IV SIMPÓSIO BRASILEIRO DE ADMINISTRAÇÃO EM OFTALMOLOGIA 

I CONGRESSO INTERNACIONAL DE CIRURGIA PLÁSTICA OCULAR 

01 a 04 de junho de 2011 

Porto de Galinhas - PE 

• Informações: 

Site: www.catarata-refrativa.com.br/2011 



Corneal biomechanical evaluation in healthy thin corneas compared 

with matched keratoconus cases 

Análise da biomecânica corneana em córneas finas saudáveis comparadas com 

pacientes com ceratocone pareados por espessura corneana, sexo e idade 

BRUNO MACHADO FONTES 1 , RENATO AMBRÓSIO JR 2 , GUILLERMO COCA VELARDE 3 , WALTON NOSÉ 4 

ABSTRACT 

Purpose: To evaluate and compare corneal hysteresis (CH) and corneal resistance 

factor (CRF) in healthy eyes with a central corneal thickness (CCT) ≤ 505 μm with CH 

and CRF in gender-, age-, and CCT-matched keratoconus cases, and to estimate the 

sensitivity and specificity of these parameters for discriminating between the two 

groups. 

Methods: Prospective, comparative case series. In total 46 eyes from 30 healthy 

patients with CCT ≤ 505 μm, and 42 eyes from 30 CCT-, gender- and age-matched 

keratoconus cases were enrolled. Biomechanical metrics (CH and CRF) were measured 

using the Ocular Response Analyzer (ORA) and then compared. A receiver operating 

characteristic (ROC) curve was used to identify cut-off points to maximize the sensitivity 

and specificity for discriminating between the groups. 

Results: The CCT was 485.96 ± 17.61 μm (range, 438 - 505) in healthy thin corneas and 

483.64 ± 16.19 μm (range, 452 - 505) in keratoconus; p=0.5225. CH was 8.63 ± 1.23 mmHg 

(range, 5.95 - 12.2) and 8.07 ± 1.17 mmHg (range, 4.9 - 9.85), respectively; p=0.0312. 

CRF was 8.43 ± 1.29 mmHg (range, 5.45 - 11.10) and 7.22 ± 1.34 mmHg (range, 4.7 - 

9.45), respectively; p

CORNEAL BIOMECHANICAL EVALUATION IN HEALTHY THIN CORNEAS COMPARED WITH MATCHED KERATOCONUS CASES 

Central corneal thickness (CCT) is a biometric entity (14-15) , and its 

biological variability in healthy eyes is believed to result from different 

amounts of collagen fibrils and interfibrillary substance in the 

corneal stroma (7,16) . It is a measure of tissue mass and perhaps an 

estimator of corneal rigidity (7) . However, CCT varies among ethnic 

groups and also demonstrates strong heritability in nuclear families (17-18) . 

The in vivo measurement of corneal resistance to deformation 

was enabled by the development of the ocular response analyzer 

(ORA) by Luce (19) . The ORA (Reichert Ophthalmic Instruments, New 

York, USA) determines corneal biomechanical metrics (CH and CRF) 

using an applied force - displacement relationship. 

Our group has studied corneal biomechanical metrics in different 

scenarios. In a population of healthy subjects (5) , we have found 

that corneal biomechanical metrics and CCT are strongly associated, 

while showing an inverse relationship with older age, and higher 

values in females. In a small sample of patients with unilateral / 

asymmetrical keratoconus (20) , CH and CRF values were not statistically 

different between the studied groups, although a trend for 

lower values was found for keratoconus and fellow eyes versus the 

control group. When comparing 77 eyes from 43 patients with keratoconus 

and 86 eyes from 43 healthy controls (unpublished data), a 

statistical difference in CH and CRF was found between groups, 

but, when considered individually, the measures demonstrated 

low sensitivity, specificity, and test accuracy for keratoconus and 

healthy cornea differentiation. Similar findings were found by our 

group regarding CH and CRF in patients with mild keratoconus (21) 

and also in cases of keratoconus with CCT ≥ 520 μm (8) . In the present 

study, we investigated corneal biomechanical metrics in healthy 

eyes with CCT ≤ 505 μm and compared them with gender-, age-, 

and CCT-matched keratoconus cases. 

METHODS 

We used a prospective, comparative case series design. The 

research followed the tenets of the Declaration of Helsinki and was 

approved by the ethics committee of the Federal University of São 

Paulo, Brazil (protocol 0123/06). Subjects were informed of the 

purpose of the study, and all gave informed consent before inclusion. 

Each subject underwent a comprehensive ophthalmologic examination, 

including a review of their medical history, best-corrected 

visual acuity, slit lamp biomicroscopy, fundoscopic examination, Placido 

disc topography (Humphrey ATLAS, Carl Zeiss Meditec, Dublin, 

CA, USA) Pentacam tomographic evaluation (Oculus, Wetzlar, Germany) 

and ORA measurements (Reichert Ophthalmic Instruments, 

New York, USA). 

Diagnosis of keratoconus was made by clinical (corneal stromal 

thinning, Vogt’s striae, Fleischer ring, scissoring of the red reflex or oil 

droplet sign identified by retinoscopy) and topographic evaluation 

(increased area of corneal power surrounded by concentric areas of 

decreasing power, inferior-superior power asymmetry, and skewing of 

the steepest radial axis above and below the horizontal meridian (22-24) . 

Healthy eyes with CCT ≤ 505 μm were matched with keratoconus 

cases according to CCT (± 15 μm), age (± 6 years) and gender. 

For analysis, we used CCT instead of the thinnest point (given by 

the Pentacam) because the air-jet delivered by the ORA is directed 

at the corneal center. Additionally, a CCT match of ± 15 μm was 

chosen based on the work by Khachikian et al. (15) , which showed that 

the average pachymetric difference between fellow healthy eyes 

was 8.8 ± 7.2 μm at the corneal apex and 8.9 ± 8.3 μm at the pupil 

center. Our patients were divided in two groups for data comparison: 

the healthy thin cornea group and the keratoconus group. 

Exclusion criteria were age less than 18 years, any previous 

corneal or ocular surgery, eye disease other than keratoconus (in 

particular, endothelial dysfunction or dystrophy), chronic or continuous 

use of topical medications, corneal scars or opacities, and 

refusal to provide informed consent. Contact lenses had to be 

removed at least 72 hours before the examination. 

Patients underwent testing with the ORA, corneal topography, 

and Pentacam during the same visit by a trained ophthalmic technician. 

All measurements were made between 8 am and 6 pm. Two 

consecutive ORA measurements were made (only good-quality 

readings, as defined by the manufacturer, were recorded), and the 

results were averaged. CCT was determined using the Pentacam 

rotating Scheimpflug camera. 

Previously, we published a detailed description of the Pentacam 

system (5) , as have other investigators (25-26) . Briefly, a rotating camera is 

set to take 25 - slit images of the anterior eye segment in approximately 

2 seconds with 500 true elevation points incorporated in 

each slit image. CCT is measured in each of the single images of a 

scan, giving accurate, repeatable, and reproducible measurements. 

Details of the ORA have been described extensively (5,8,19,21) . Briefly, 

a precisely metered air pulse is delivered to the eye, causing the 

cornea to move inwards, past applanation, and into slight concavity. 

Milliseconds after the initial applanation, the air pump generating 

the air pulse is shut off and the pressure applied to the eye decreases 

in an inverse-time, symmetrical fashion. As the pressure decreases, 

the cornea passes through a second applanated state, while returning 

from concavity to its normal convex curvature. The energy 

adsorbed during the rapid corneal deformation delays the occurrence 

of the inward and outward applanation signal peaks, resulting 

in a difference between the applanation pressures. The difference 

between these inward and outward motion applanation 

pressures is the corneal hysteresis (CH) and is an indication of viscous 

damping in the cornea, reflecting the capacity of corneal tissue to 

absorb and dissipate energy. The corneal resistance factor (CRF) is a 

measure of the cumulative effects of both the viscous and elastic 

resistance encountered by the air jet while deforming the corneal 

surface; it is an indicator of the overall resistance of the cornea. The 

CRF was derived empirically to maximize the correlation with the 

central corneal thickness (D. Luce. Methodology for Cornea Compensated 

IOP and Corneal Resistance Factor for the Reichert Ocular 

Table 1. Summary data from the study groups 

Healthy thin corneas Keratoconus p value* 

Gender 16 F / 14 M 16 F / 14 M p=1 

Age (years) 040.33 ± 17.38 040.30 ± 11.73 p=0.5103 

range (20 - 77) (22 - 76) 

CCT (μm) 485.96 ± 17.61 483.64 ± 16.19 p=0.5225 

range (438 - 505) (452 - 505) 

CH (mmHg) 008.63 ± 01.23 008.07 ± 01.17 p=0.0312 

range (5.95 - 12.2) (4.9 - 9.85) 

CRF (mmHg) 008.43 ± 01.29 007.22 ± 01.34 p

FONTES BM, AMBRÓSIO JR R, ET AL. 

Response Analyzer. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006;47:E-Abstract 

2266), and it can be considered to be weighted by the elastic resistance 

because of its stronger correlation with the central corneal 

thickness than with CH. Although CH and CRF are related, they can 

differ significantly in some instances, and each provides distinct information 

about the cornea. 

Figure 1. Box-plot distribution of corneal hysteresis (CH) and corneal resistance factor 

(CRF) in healthy thin corneas (HTC) and keratoconus (KCN). 

Table 2. Data from the receiver operating characteristic (ROC) 

curves (plots of the sensitivity vs. 1 - specificity) for CH and CRF 

in the population studied. Due to the substantial overlap 

between the groups, the ROC curve analyses showed poor 

overall predictive accuracy of CH and CRF for differentiating 

healthy thin corneas from keratoconus in the eyes studied 

Cut-off point Sensitivity Specificity Test accuracy 

mmHg (%) (%) (%) 

CH 8.95 63.0 23.8 44.30 

CRF 7.40 28.3 40.5 34.12 

CH= corneal hysteresis ; CRF= corneal resistance factor 

Statistical analysis were performed using BioEstat 5.0 software (Federal 

University of Belém, PA, Brazil). The receiver operating characteristic 

(ROC) curve was used to identify the best CH and CRF cut-off 

points to maximize the sensitivity and specificity for discriminating 

mild keratoconus from normal corneas. The ROC curve was obtained 

by plotting sensitivity against 1 - specificity, calculated for each value 

observed. Ideally, an area of 100% indicates that the test perfectly 

discriminates between groups. Logistic regression was used to support 

the cut-off point identified in the ROC curve analysis. Differences 

between data were evaluated using the Welch modified two-sample 

t-test. Data are expressed as the mean ± standard deviation. 

RESULTS 

In total, 46 eyes from 30 healthy patients with CCT ≤ 505 μm, 

and 42 eyes from 30 CCT-, gender- and age-matched keratoconus 

cases were enrolled. 

The central corneal thickness (CCT) was 485.96 ± 17.61 μm 

(range, 438 - 505) in healthy thin corneas and 483.64 ± 16.19 μm 

(range, 452 - 505) μm in keratoconus Group; p=0.5225. 

Corneal hysteresis (CH) was 8.63 ± 1.23 mmHg (range, 5.95 - 12.2) 

in healthy thin corneas and 8.07 ± 1.17 mmHg (range, 4.9 - 9.85) in 

keratoconus group; p=0.0312. Corneal resistance factor (CRF) was 

8.43 ± 1.29 mmHg (range, 5.45 - 11.10) in healthy thin corneas and 

7.22 ± 1.34 mmHg (range, 4.7 - 9.45) in keratoconus group; p

CORNEAL BIOMECHANICAL EVALUATION IN HEALTHY THIN CORNEAS COMPARED WITH MATCHED KERATOCONUS CASES 

in different groups. When publishing about ORA corneal biomechanical 

metrics, authors should separate patients into groups in 

terms of factors known to influence them. A number of “normal” 

values for CH and CRF in healthy corneas found in previously published 

studies are shown in table 3. 

Keratoconic eyes have a low tensile strength, thinning, and 

protrusion (12,21-22,24) . Our findings show that the lower resistance to 

deformation in keratoconus group is not due only to thinning, because 

the groups were matched by thickness. Additionally, higher 

corneal resistance after collagen cross-linking is often accompanied 

by thinning (28-29) . Therefore, corneal rigidity and resistance to deformation 

are likely affected by unknown factors in addition to 

corneal thickness (12) . Thus, reduced central corneal thickness is only 

part of the answer. The corneal stromal collagen fibrils of keratoconus 

patients are probably more fragile, more readily deformable 

by the air-jet, and perhaps thinner than those of normal subjects. 

We found substantial overlap in the values of CH and CRF between 

the groups (Figure 1). Data recently published by Qazi et al. (30) 

indicate that waveform parameters provided by the ORA signal 

may contain additional important information that, could be more 

sensitive than CH or CRF in discriminating abnormal corneas. Additional 

studies are needed to determine whether signal analysis is 

useful in biomechanical studies of the cornea. 

In conclusion, CH and CRF were statistically lower in keratoconus 

eyes than in matched thin healthy corneas. However, because of 

the large overlap between the groups, CH and CRF both had low 

sensitivity and specificity for discriminating between the two 

groups. Further research on new technologies for corneal stiffness 

measurement and biomechanical variability is warranted. 

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Características dos doadores de córneas do Banco de Olhos de Cascavel: 

impacto do exame anti-HBc para hepatite B 

Characteristics of corneal donors in the Cascavel Eye Bank: impact of the anti-HBc test for hepatitis B 

CESAR NOBUO SHIRATORI 1 , FLÁVIO EDUARDO HIRAI 2 , ELCIO HIDEO SATO 2 

RESUMO 

Objetivos: Traçar o perfil dos doadores de tecidos oculares humanos na região de 

atuação do Banco de Olhos de Cascavel - Paraná (PR) e verificar o impacto da positividade 

da sorologia positiva para hepatite B (anti-HBc) no descartes dos tecidos 

oculares. 

Métodos: Estudo do tipo transversal de dados do Banco de Olhos de Cascavel do 

período de março de 2006 a abril de 2007. Informações como idade, sexo, causa de 

óbito, tempo entre óbito e enucleação e resultados sorológicos de doadores foram 

coletadas. Dados foram agrupados para caracterização da população de estudo e 

distribuídos segundo positividade da sorologia para hepatite B (anti-HBc). 

Resultados: A média de idade dos doadores foi de 54,2 ± 20,6 anos e a maioria era 

do sexo masculino (64,7%). Tempo médio entre óbito e enucleação foi de 3,8 ± 2,4 

horas, a principal causa de óbito foram doenças cardiovasculares (34,5%). Positividade 

para os marcadores anti-HBc e HBsAg foi de 47,4% e 1,5%, respectivamente, sendo 

os exames sorológicos para hepatite B a maior causa de descarte dos tecidos oculares 

doados. Doadores com sorologia positiva para anti-HBc apresentaram maior média 

de idade comparados com doadores com sorologia negativa (p

CARACTERÍSTICAS DOS DOADORES DE CÓRNEAS DO BANCO DE OLHOS DE CASCAVEL: IMPACTO DO EXAME ANTI-HBC PARA HEPATITE B 

tecidos oculares nesta região, assim como verificar o impacto das 

sorologias para hepatite B (anti-HBc) sobre o total de doações e a 

disponibilização de tecidos oculares para transplante. 

MÉTODOS 

O presente estudo, do tipo transversal, foi realizado no Banco 

de Olhos de Cascavel. Dados foram coletados dos relatórios de 

doação de córneas. Informações como idade, sexo, causa de óbito e 

resultados sorológicos dos doadores foram obtidas no período de 

março de 2006 a abril de 2007. 

A causa de óbito foi definida como principal causa de morte pelo 

atestado de óbito. Tempo entre óbito e enucleação foi calculado em 

horas. No momento da captação foi realizada a coleta de amostra de 

sangue para a realização de exames sorológicos obrigatórios. As 

amostras de sangue do doador foram enviadas a um laboratório 

terceirizado que enviava os resultados por via eletrônica. No Banco 

de Olhos de Cascavel são realizados rotineiramente os testes sorológicos 

HBsAg, anti-HBc, anti-HCV, anti-HIV1 e anti-HIV2 (5) . 

Dados foram agrupados e descritos como médias ± desvio 

padrão ou proporções. Dados também foram distribuídos conforme 

a positividade da sorologia para hepatite B (Anti-HBc) onde os grupos 

foram comparados. 

Para análise estatística foram utilizados os testes t de Student 

para variáveis contínuas e o teste exato de Fisher para variáveis 

categóricas. Valores de p menores que 0,05 foram considerados 

estatisticamente significantes. 

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade 

Federal de São Paulo sob o protocolo CEP 0814/09. 

RESULTADOS 

Neste período de 13 meses (março de 2006 a abril de 2007), 

foram contabilizadas 481 doações. A idade média dos doadores foi 

de 54,2 ± 20,6 anos (de 3 a 97 anos) e a grande maioria era do sexo 

masculino (64,7%). O tempo médio entre o óbito e a enucleação foi 

de 3,8 ± 2,4 horas. A principal causa de óbito foram doenças cardiovasculares 

(34,5%), seguida pelas causas externas (30,6%), neoplasias 

(27,2%) e outras causas (7,7%) (Tabela 1). 

O principal local de captação dos tecidos oculares foi a Capela 

Mortuária Municipal - Administração dos Cemitérios e Serviços Funerários 

de Cascavel (ACESC) (67,8%), seguido pelo Instituto Médico-Legal 

(IML) (22,9%), serviço de tanatopraxia (TANATO) (7,9%) e 

outros (1,4%) (Tabela 1). 

Quanto às sorologias, 47,4% dos doadores tiveram positividade 

para uma das sorologias para hepatite B (anticorpo anti-HBc), 1,5% 

apresentaram sorologia positiva para antígeno HBsAg e menos de 1% 

apresentaram sorologia para hepatite C. Menos da metade dos 

doadores apresentaram sorologia negativa (48,2%) (Tabela 2). Não 

houve doações com sorologias positivas para HIV I e II. 

Ao compararmos doadores que tiveram sorologia negativa 

com os de sorologia positiva para um marcador de hepatite B (anticorpo 

Anti-HBc), observamos uma maior média de idade entre 

doadores com sorologia positiva (p

SHIRATORI CN, HIRAI FE, ET AL. 

Tabela 1. Características de doadores conforme sorologia para hepatite B (anti-HBc) no Banco de Olhos 

de Cascavel - PR 

População total 

Sorologia para hepatite B (anti-HBc)* 

(n=481) Negativa (n=232) Positiva (n=228) Valor de p** 

Idade, anos 54,2 ± 20,6 50,2 ± 22,7 57,9 ± 17,6

CARACTERÍSTICAS DOS DOADORES DE CÓRNEAS DO BANCO DE OLHOS DE CASCAVEL: IMPACTO DO EXAME ANTI-HBC PARA HEPATITE B 

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XIV Simpósio da 

Sociedade Brasileira de Glaucoma 

26 a 28 de maio de 2011 

Minas Centro 

Belo Horizonte - MG 

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Incidence of epithelial lesions of the conjunctiva in a review of 12,102 specimens 

in Canada (Quebec) 

Incidência de lesões epiteliais da conjuntiva em revisão de 12.102 casos no Canadá (Quebec) 

LUIZ FILIPE DE ALBUQUERQUE ALVES 1,2,3 , BRUNO FRANCO FERNANDES 2 , JULIA VALDEMARIN BURNIER 2 , PABLO ZOROQUIAIN 2 , DEMIAN TEMPONI ESKENAZI 2 , 

MIGUEL NOEL BURNIER JR 2 

ABSTRACT 

Purpose: The purpose of this study was to assess the relative frequency of epithelial 

lesions of the conjunctiva in Canada. 

Methods: A retrospective study of 12,102 consecutive cases received during 16 

years (1993-2009) at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory in Montreal, 

Canada, was performed. Demographic data was retrieved from histopathological 

request forms and specimens were categorized and analyzed by mean percentage. 

The relative frequency of epithelial lesions of the conjunctiva from a single center in 

Canada, representing the province of Quebec was reviewed. 

Results: Of the 12,102 specimens reviewed, 273 were conjunctival lesions (2.25%), 

including 86 epithelial tumors (0.71%) of the conjunctiva that comprised the studied 

sample. The average age of these patients was 59.9 ± 17.6 years, and gender 

distribution was 66 (69%) males and 30 (31%) females. Fifteen lesions (17.4%) were 

classified as squamous cell papillomas (mean age, 57.3 ± 16.7 years). Within the ocular 

surface squamous neoplasia (OSSN) spectrum, there were 10 (11.6%) actinic keratosis 

(63.8 ± 17.6 years), 27 (31.3%) cases of conjunctival intraepithelial neoplasia (CIN) 

with variable degrees of atypia (mild to moderate) (63.9 ± 15.3 years), 15 (17.4%) 

carcinomas in situ (66.7 ± 18.0 years), and 17 (19.7%) squamous cell carcinomas (SCC) 

(56.2 ± 19.4 years). Two other rare cases of malignant tumors included one basal cell 

carcinoma and one mucoepidermoid carcinoma. 

Conclusions: The distribution of our sample is similar to the one reported by the 

American Forces Institute of Pathology (AFIP) in 1994. When we compare our sample 

to others coming from countries with high levels of sunlight exposure, we found a 

lower incidence of ocular surface squamous neoplasia, including squamous cell 

carcinomas in Canada. 

Keywords: Conjunctiva/pathology; Conjunctival neoplasms/epidemiology; Eye neoplasms/pathology; 

Corneal diseases/pathology; Carcinoma in situ; Carcinoma, squamous 

cell; Canadá/epidemiology 

RESUMO 

Objetivo: O estudo realizado teve como objetivo fornecer a relativa frequência de 

cada lesão epitelial de conjuntiva no Canadá. 

Métodos: Trata-se de estudo retrospectivo de todos os casos recebidos durante 16 

anos (1993-2009) no Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory, em Montreal. 

Dados epidemiológicos foram obtidos por meio de requerimento e laudos histopatológicos, 

sendo classificados e analisados pelo porcentual na amostra. A relativa 

frequência de lesões epiteliais da conjuntiva foram obtidas em um único centro de 

análises no Canadá. 

Resultados: Entre 12.102 espécimes revisadas, 273 foram lesões conjuntivais (2,25%), 

sendo 86 tumores epiteliais (0,71%) entre a amostra estudada. A idade média das 

lesões neoplásicas da conjuntiva foi de 59,9 ± 17,6 anos, e a distribuição por sexo foi 

de 66 (69%) homens e 30 (31%) mulheres. Quinze lesões (17,4%) foram classificadas 

como papilomas de células escamosas (idade média 57,3 ± 16,7 anos). No grupo das 

neoplasias escamosas da superfície ocular (NESO) foram encontrados 10 (11,6%) casos 

de queratose actínica, (63,8 ± 17,6 anos), 27 (31,3%) casos de neoplasia intraepitelial 

(NIC), com moderada atipia (63,9 ± 15,3 anos), 15 (17,4%) carcinomas in situ (66,7 ± 18,0 

anos), e 17 (19,7%) carcinomas de células escamosas (CCE) (56,2 ± 19,4 anos). Dois 

outros casos menos frequentes de tumores malignos foram incluídos; um carcinoma de 

célula basal e outro carcinoma mucoepidermoide. 

Conclusão: A distribuição de nossa amostra é semelhante a encontrada no Armed 

Forces Institute of Pathology (AFIP) em 1994, porém quando comparamos nossa 

amostra com estudos realizados em países com altos níveis de exposição solar 

observamos menor incidência de neoplasias escamosas da superfície ocular, incluindo-se 

carcinomas de células escamosas. 

Descritores: Conjuntiva/patologia; Neoplasias da túnica conjuntiva/epidemiologia; 

Neoplasias oculares/patologia; Doenças da córnea/patologia; Carcinoma in situ; 

Carcinoma de células escamosas; Canadá/epidemiologia 

INTRODUCTION 

Nonmelanocytic lesions represent 47% of all excised conjunctival 

tumors (1) . Epithelial lesions of the conjunctiva comprise 

a large variety of conditions, from benign tumors such as 

papilloma, to malignant lesions such as squamous cell carcinoma 

(SCC) (2) . Ocular surface squamous neoplasia (OSSN) is a recent term 

that categorizes precancerous and malignant lesions, including 

Work carried out at the Henry C. Witelson Ocular Pathology Laboratory in Montreal, Canada. 

1 

Department of Ophthalmology, Brazilian Air Force Central Hospital Rio de Janeiro, Rio de Janeiro 

(RJ), Brazil. 

2 

Department of Ophthalmology and Pathology, The McGill University Health, Center & Henry C. 

Witelson Ocular Pathology Laboratory. Montreal, Canada. 

3 

Department of Ophthalmology. Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

Correspondence address: Luiz Filipe de Albuquerque Alves. 3775 University Street, room 216, 

Montreal, Quebec - Canada - H3A-2B4 - Email: filipeoftalmo@globo.com 

Recebido para publicação em 03.03.2010 

Última versão recebida em 06.11.2010 

Aprovação em 25.11.2010 

conjunctival intraepithelial neoplasia (CIN) and SCC (3-4) . Epithelial 

lesions are the second most common group of conjunctival specimens. 

Distribution is affected by geography, sunlight exposure 

and other factors such as human immunodeficiency virus (HIV) and 

human papilloma virus (HPV) prevalence. OSSN is found in all demographics, 

with a higher incidence in males (4) . According to the Institute 

of Ophthalmology in England (5) , the Brazilian Registry (6) and 

the American Forces Institute of Pathology (AFIP) Registry (6) , epithelial 

tumors account for one third to half of conjunctival neoplasms (1,7) . 

The purpose of the present study was to assess the relative frequency 

of each epithelial lesion of the conjunctiva in Canada and to 

analyze possible correlations of etiology agents in the samples. 

METHODS 

A retrospective study was performed using 12,102 consecutive 

cases received during 16 years (1993-2009) at the Henry C. Witelson 

Ocular Pathology Laboratory, Montreal, Canada. Demographic 

data, age at diagnosis and gender were retrieved from histopathological 

request forms. 


21

INCIDENCE OF EPITHELIAL LESIONS OF THE CONJUNCTIVA IN A REVIEW OF 12,102 SPECIMENS IN C ANADA (QUEBEC) 

Specimens were categorized and analyzed by mean percentage. 

Data accumulation was acquired in accordance with 

country and provincial laws and the tenets of the Declaration of 

Helsinki. 

RESULTS 

Of the 12,102 specimens, 273 were conjunctival lesions (2.25%), 

including 86 epithelial tumors (0.71%) of the conjunctiva. The 

average age was 59.9 ± 17.6 years, and gender distribution was 66 

(69%) males and 30 (31%) females (Table 1). 

Fifteen lesions (17.4%) were classified as squamous cell papillomas 

(mean age, 57.3 ± 16.7 years). Within the OSSN spectrum, 

there were 10 (11.6%) actinic keratosis (63.8 ± 17.6 years), 27 (31.3%) 

cases of CIN with variable degrees of atypia (moderate dysplasia) 

(63.9 ± 15.3 years), 15 (17.4%) carcinoma in situ (66.7 ± 18.0 years), and 

17 (19,7%) SCC (56.2 ± 19.4 years). Two other cases of malignant 

tumors included one basal cell carcinoma and one mucoepidermoid 

carcinoma (Table 2). 

Table 1. Specimens in Canada, Quebec (1993-2009) 

Cases Avg. Male Female 

(%) Age STD (%) (%) 

Total sample 12,102 (100) 

Tumors of 273 (2.25) 59.9 ±17.6 66 (69) 31 (31) 

conjunctiva 

Epithelial tumors 86 (0.71) 

Table 2. Epithelial tumors of the conjunctiva 

Cases (%) Avg. Age STD 

Benign 

Papillomas 15 (17.4) 57.3 ±16.7 

Intraepithelial neoplasia 

Actinic keratosis 10 (11.6) 63.8 ±17.6 

Dysplasia 27 (31.3) 63.9 ±15.3 

Carcinoma in situ 15 (17.4) 66.7 ±18.0 

Malignant 

SCC 17 (19.7) 56.2 ±19.4 

Other types 02 

Total 86 

Frequency distribution of 86 specimens of tumors in McGill University Health Center 

DISCUSSION 

Ocular surface squamous neoplasia comprises dysplasia, carcinoma 

in situ and squamous cell carcinoma involving the conjunctiva 

as well as the cornea (8) . Most commonly OSSN arises in the 

limbal region, occurring particularly in elderly males, it is found in 

demographics, but is more common in countries that have a higher 

level of sunlight exposure. 

The main etiological factors that are associated with epithelial 

lesions of conjunctiva include sunlight exposure, HPV subtypes 

6,11,16 and 18 and HIV (4) . Many other risk factors for the development 

of OSSN have been suggested, such as chronic inflammatory 

diseases. OSSN has also been associated with benign mucous 

membrane pemphigoid (9) , chronic blepharoconjunctivitis (10) , vitamin 

A deficiency and, in one case, atopic eczema (11) . OSSN has been 

associated with pinguecula and pterygium (12) due to the fact these 

conditions are important differential diagnoses in establishing OSSN. 

Studies have reported OSSN in patients with leukemia (13) , lymphoma 

(14) , and following liver transplantation (15) . Others factors, such as 

cigarette smoking, petroleum products, European ancestry (16) , 

chronic use of contact lens (17) and cyclosporine A have been proposed 

for the development of OSSN. In addition, children with xeroderma 

pigmentosum are more likely to develop SCC due to the 

high degree of sensibility to sunlight (18-19) . 

The overall incidence of OSSN ranges from 0.02 to 3.5 per 

100,000 per year worldwide. In the United States (National Institute 

of Health study), Australia (20) , and Uganda (21) , the incidence of 

OSSN are 0.03, 1.9 and 0.13 cases per 100,000 persons, respectively. 

OSSN of the ocular surface was found to be the most common in 

Zimbabwe (22) . As the cases analyzed here come from a single ocular 

pathology lab in Montreal, Quebec, it cannot be used to represent 

incidence in Canada In most studies, a higher prevalence of OSSN 

has been found in males (23-24) which can be explained by the greater 

exposure of males to sunlight while working outdoors. in contrast, a 

study performed in Zimbabwe (22) , concluded that 70% of the patients 

with OSSN were female. This can be explained, however, that 

Zimbabwean women spend more time in cultivation and are more 

exposed to the sunlight than men. In addition, several studies have 

shown a predominance of OSSN in Caucasians due to the greater 

predisposition of fair skinned people to UV-related skin damage (25) . 

However, darker skinned populations that live in tropical regions are 

more exposed to sunlight and have a higher incidence of OSSN. For 

that reason, Caucasian populations living at latitudes less than 30° to 

the equator have a particularly higher risk for developing OSSN (3,26). 

In fact, Newton et al. (27) found that the incidence of SCC of the eye 

increases 49% with each 10-degree decline in latitude. 

The results of several studies have shown the average age of OSSN 

is 56 years of age (3) . Some author (26) noted the age of onset of populations 

living at latitudes less than 30° to the equator was younger than 

at latitude 45°(53 years vs. 64 years). The youngest case reported was 

a 4-year-old Caucasion female who developed an inferior palpebral 

conjunctival lesion one year after strabismus surgery (28) . The second 

younger group of cases are in children with xeroderma pigmentosum 

(29) . According to previous studies the average age of patients 

with carcinoma in situ is 5-9 years less than patients of invasive 

squamous cell carcinoma (30) . These studies suggest that precancerous 

CIN may progress to invasive SCC. 

The most common benign tumor in our center was squamous 

papilloma (17.4%). Patients with benign lesions comprised the 

youngest average group. Surprisingly, however, patients with malignant 

lesions (19.7%) were on average younger than those with 

premalignant (80.2%) lesions. In fact, the group representing the 

oldest average age was found to be patients presenting with 

carcinoma in situ (Table 2). The youngest case found was a 12-yearold 

who developed SCC with orbital invasion, however the number 

of SCCs in our sample was not sufficient to significantly prove 

the tendency to develop SCC at a lower average age in Canada 

(Table 3). In this particular study, the three youngest cases included 

the 12 year old previously mentioned as well as two cases of 34- 

year-old patients with SCC, and these cases may present outliers to 

the normal distribution of age-related incidence. However, due to 

the small sample size, these cases decreased the average age of 

incidence in this particular group. It can be speculated that the fact 

that Canada presents lower level of sunlight exposure, others etiologic 

factors could be more relevant in our sample, making sunlight 

exposure leading to the progression of carcinoma in situ (CIS) to 

SCC less relevant. For this reason, according to our data, the lower 

mean age of SCC could indicate a different mechanism of developing 

malignant tumors such as involvement of HPV, HIV, chronic 

inflammations or others etiologic factors. 

Overall, our data are in agreement with results of previous studies 

of North American populations including the AFIP in 1994 (6) , Lee et 

al., in 1992 (20) and Locke (31) (Table 3) and all literature reviewed. 

Conversely, when we compare our sample to studies performed in 


ALVES LFA, FERNANDES BF, ET AL. 

Table 3. Epidemiology of epithelial lesions of conjunctiva 

Total Benign (%) CIN (%) CIS (%) SCC (%) Age mean OSSN 

Canada, 1993-2009 086 15 (17.4) 037 (43.0) 15 (17.40) 019 (22.0) 60 

USA AFIP, 1984-1989 (6) 509 97 (19.0) 225 (44.2) 26 (05.10) 161 (31.6) - 

*Australia (3) 288 - 155 (53.8) 71 (24.60) 062 (21.5) 60 

USA, Erie et al., 1986 (32) 120 - 098 (81.6) - 022 (18.3) 62 

Africa, Clear et al., 1979 (33) 216 - 145 (67.1) 21 (09.72) 050 (23.1) - 

CIN= conjunctival intraepithelial neoplasia, CIS= carcinoma in situ, SCC= squamous cell carcinoma, OSSN= ocular surface squamous neoplasia 

*= Australia apud (3) 

countries with higher levels of sunlight exposure, we found a lower 

percentage of OSSN, including SCC in Canada. 

In summary, to the best of our knowledge, the present work 

represents the largest series report of OSSN tumors in Canada. In 

addition, we review some of the important etiological factors 

involved in the development of epithelial lesions of the conjunctiva. 

By comparing our data to other reports in various countries, we 

found a lower relative proportion of OSSN cases within all conjunctival 

lesions, which can be plausibly explained by differences in 

sunlight exposure. Documenting the distribution of various epithelial 

lesions and their relative proportion, as has been done here, 

is essential for early diagnosis, preventative care, and for better 

understanding the natural history of these diseases. 

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23


Variações no posicionamento dos eixos visuais em pacientes 

submetidos a cirurgias de estrabismo 

Variations of postoperative ocular alignment in patients submitted to strabismus surgery 

GRACIELA SCALCO BRUM 1 , ROSÁLIA MARIA SIMÕES ANTUNES-FOSCHINI 1,2 , CHRISTINE MAE MORELLO ABBUD 1,2 , HARLEY EDISON AMARAL BICAS 3 

RESUMO 

Objetivos: Determinar as variações no ângulo de posicionamento ocular pós-operatório 

em pacientes submetidos a cirurgias para correção de estrabismo e identificar 

possíveis fatores de risco associados a tal ocorrência. 

Métodos: Foi realizado estudo retrospectivo de 819 pacientes portadores de estrabismo 

submetidos à cirurgia para correção do desvio ocular entre janeiro de 1995 e 

dezembro de 2005 no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão 

Preto da Universidade de São Paulo. Os pacientes foram divididos em quatro grupos 

quanto ao tipo de desvio pré-operatório (esotropia alternante, esotropia monocular, 

exotropia alternante e exotropia monocular) e as variações no posicionamento 

ocular foram quantificadas em cada grupo. 

Resultados: A prevalência de variações no posicionamento ocular (pós-operatório) 

maiores que 10 Δ entre o total de pacientes estudado foi de 33,5% (274 pacientes). 

Entre estes, foi verificada maior frequência de desvios no sentido exotrópico (178 

pacientes ou 65,0%) do que no sentido esotrópico (96 pacientes ou 35,0%), diferença 

esta que foi estatisticamente significativa (teste do qui-quadrado; p

BRUM GS, ANTUNES-FOSCHINI RMS, ET AL. 

ocular entre janeiro de 1995 e dezembro de 2005 do Hospital de 

Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade 

de São Paulo (FMRP-USP). Deste total, foram incluídos no presente 

estudo 819 pacientes. 

Os pacientes foram submetidos a exame oftalmológico que se 

constituiu de medida da acuidade visual ou padrão de fixação, 

refratometria sob cicloplegia, biomicroscopia, fundoscopia e avaliação 

da motilidade ocular extrínseca. 

Foram medidas as variações no posicionamento ocular pósoperatório 

da primeira semana, 3 semanas, 3 meses, 6 meses, 9 meses, 

12 meses e anualmente até o máximo de 120 meses de seguimento. 

No presente estudo foi considerada a variação entre a medida da 

primeira semana de pós-operatório e a última medida descrita no 

prontuário. 

O ângulo de desvio foi medido por meio do teste de cobertura 

(cover test) quando cumpridas as exigências para a realização do 

mesmo, tais como: boa fixação em cada um dos olhos e fixação central 

(macular) em ambos os olhos, além de cooperação do paciente. Nas 

situações em que o teste de cobertura não se aplicava, foi utilizado 

o teste de Krimsky. 

Os critérios de inclusão dos pacientes foram: 

1. Pacientes submetidos a cirurgias para a correção de desvios 

horizontais em que pelo menos um músculo reto horizontal 

tenha sido operado. 

2. Ausência de cirurgia prévia em músculos oculares externos 

(MOEs). 

3. Tempo de seguimento mínimo de 6 meses. 

Os critérios de exclusão foram: 

1. Pacientes submetidos a cirurgias prévias em MOEs. 

2. Estrabismos do tipo síndrome de Duane e aqueles decorrentes 

de trauma, infecção e orbitopatia de Graves. 

3. Pacientes com tempo de seguimento no pós-operatório inferior 

a seis meses. 

Os planejamentos cirúrgicos foram decididos pela equipe (chefe 

e preceptores) do setor de Motilidade Ocular do Departamento de 

Oftalmologia da FMRP-USP durante reuniões clínicas com exame do 

paciente e considerando-se outros prévios (realizados por médicos 

assistentes ou residentes). Nessas reuniões de planejamento, sempre 

com pelo menos três membros mais experientes, foram estabelecidas 

propostas cirúrgicas (em função, principalmente, da magnitude 

do ângulo, componente acomodativo e disfunções musculares 

associadas), mas com expressa delegação a alternativas de suas 

mudanças, se necessárias, com base em exames feitos durante o ato 

cirúrgico. As cirurgias foram realizadas por um médico assistente, 

estagiário ou residente (de terceiro ano). 

A fim de facilitar a análise dos dados coletados, os pacientes foram 

divididos em grupos, conforme a variável a ser estudada. Assim, abaixo, 

são apresentados os grupos criados para cada variável em questão. 

VARIÁVEL: TIPO DE DESVIO NO PRÉ-OPERATÓRIO 

Grupo ETa: pacientes portadores de esotropia alternante. 

Grupo ETm: pacientes portadores de esotropia monocular. 

Grupo XTa: pacientes portadores de exotropia alternante. 

Grupo XTm: pacientes portadores de exotropia monocular. 

VARIÁVEL: IDADE DO PACIENTE 

Grupo 1: pacientes com até 3 anos de idade (idade ≤ 3 anos). 

Grupo 2: pacientes entre 3 e 8 anos de idade (3 anos < idade < 

8 anos). 

Grupo 3: pacientes de 8 a 14 anos de idade (8 anos ≤ idade < 14 

anos). 

Grupo 4: pacientes com 14 anos ou mais de idade (idade ≥ 14 

anos). 

VARIÁVEL: VARIAÇÃO (PÓS-OPERATÓRIA) NO POSICIONAMENTO DOS 

EIXOS VISUAIS, MEDIDO EM DIOPTRIAS PRISMÁTICAS 

Grupo GN: variação >| -30 Δ | 

Grupo MN: variação entre -21 e -30 Δ 

Grupo PN: variação entre -11 e -20 Δ 

Grupo N: variação de 0 a -10 Δ ou variação de 0 a +10 Δ 

Grupo PP: variação de +11 a +20 Δ 

Grupo MP: variação de +21 a +30 Δ 

Grupo GP: variação > +30 Δ 

Foram considerados desvios clinicamente relevantes todos aqueles 

maiores do que 10 dioptrias prismáticas (grupos GN, MN, PN, PP, MP, 

GP), sendo assim reunidos como grupo não N (não-normal). Por convenção, 

as variações no sentido exotrópico (GN, MN e PN) receberam o 

sinal (-) e as variações no sentido esotrópico (GP, MP e PP) receberam o 

sinal (+). O grupo N (normal), por sua vez, inclui todos os pacientes com 

variações no posicionamento ocular sem relevância clínica. 

As análises estatísticas foram realizadas empregando-se o teste 

qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (pacote estatístico SPSS), 

com nível de significância de 0,01 (erro alfa = 1%). Quando necessária, 

foi empregada a correção de Yates. 

RESULTADOS 

Foram incluídos no estudo 819 pacientes portadores de estrabismo 

submetidos a tratamento cirúrgico. Dentre estes pacientes, 

50,4% apresentavam ET alternante (grupo ETa, n=413), 12,1% apresentavam 

XT alternante (grupo XTa, n=99), 22,1% apresentavam ET 

monocular (grupo ETm, n=181) e 15,4% apresentavam XT monocular 

(grupo XTm, n=126). 

Pertenciam ao sexo feminino 416 (50,8%) pacientes e ao sexo 

masculino 403 (49,2%) pacientes. 

Em relação à faixa etária dos pacientes na época da cirurgia, 44 

(5,3%) pacientes pertenciam ao grupo 1, 262 (31,9%) ao grupo 2, 

226 (27,5%) ao grupo 3 e 287 (35,3%) ao grupo 4 (ver definição dos 

grupos em “Pacientes e métodos”). 

Em relação à magnitude do desvio inicial, 212 (25,9%) pacientes 

apresentavam desvios oculares maiores do que 50 Δ (grupo G), 427 

(52,1%) pacientes eram portadores de desvios entre 31 e 50 Δ 

(grupo M) e 180 (22,0%) pacientes apresentavam desvios menores 

que ou iguais a 30 Δ (grupo P). 

Tabela 1. Distribuição dos pacientes segundo as variações no posicionamento ocular verificadas no 

pós-operatório, para cada tipo de desvio pré-operatório 

Tipo de desvio Variações no Variações no 

pré-operatório pós-operatório ≤ 10 Δ pós-operatório > 10 Δ Total 

ETa 256 (62,0%) 157 (38,0%) 413 (100,0%) 

ETm 122 (67,4%) 059 (32,6%) 181 (100,0%) 

XTa 077 (77,8%) 022 (22,2%) 99 (100,0%) 

XTm 090 (71,4%) 036 (28,6%) 126 (100,0%) 

Total 545 (66,5%) 274 (33,5%) 819 (100,0%) 


25

VARIAÇÕES NO POSICIONAMENTO DOS EIXOS VISUAIS EM PACIENTES SUBMETIDOS A CIRURGIAS DE ESTRABISMO 

VARIAÇÃO PÓS-OPERATÓRIA DO POSICIONAMENTO OCULAR 

A distribuição dos pacientes em relação à variação no posicionamento 

ocular no pós-operatório é apresentada no gráfico 1. Este 

gráfico refere-se ao total de pacientes acompanhados (n=819). Podemos 

observar que 545 (66,5%) pacientes encontram-se na faixa 

de variação que consideramos normal (grupo N), ou seja, variaram 10 Δ 

ou menos ao longo do seguimento pós-operatório (intervalo de 

-10 Δ a +10 Δ ). 

Ainda no gráfico 1, verificamos que, excluindo-se o grupo N, os 

demais pacientes apresentaram variações no posicionamento ocular 

clinicamente relevantes, totalizando 274 pacientes (33,5%). Dentre 

estes 33,5%, a distribuição (frequências relativas) nos diferentes 

intervalos de variação, é apresentada no referido gráfico. Valores 

negativos correspondem a variações no sentido exotrópico, enquanto 

valores positivos referem-se a variações no sentido esotrópico. 

Analisando-se estas frequências relativas, verificamos maior frequência 

de desvios no sentido exotrópico (178 pacientes (21,7%) 

do que no sentido esotrópico (96 pacientes (11,7%), diferença esta 

que foi estatisticamente significativa (teste qui-quadrado; p

BRUM GS, ANTUNES-FOSCHINI RMS, ET AL. 

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36º Congresso da Associação 

Paranaense de Oftalmologia 


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27


Principais patógenos e susceptibilidade in vitro antimicrobiana em 

ceratites bacterianas: Revisão de cinco anos, 2005 a 2009 

Main pathogens and in vitro antimicrobial susceptibility in bacterial keratitis: 

5-year study, 2005-2009 

GUILHERME ANDRADE DO NASCIMENTO ROCHA 1 , REINALDO FERREIRA DA SILVA 1 , MAYANA FREITAS LOPES 1 , NICOLAS CESÁRIO PEREIRA 1 , LUCIENE BARBOSA DE SOUSA 1 

RESUMO 

Objetivo: Determinar os principais patógenos envolvidos na etiologia das ceratites 

bacterianas no Hospital Oftalmológico de Sorocaba/SP e a susceptibilidade in vitro 

dos principais antimicrobianos utilizados no tratamento desta afecção ocular. 

Métodos: Estudo retrospectivo de todos os prontuários submetidos a exame microbiológico 

por suspeita de ceratite infecciosa, atendidos no Hospital Oftalmológico 

de Sorocaba/SP, entre 2005 e 2009. Para testar a susceptibilidade dos antimicrobianos, 

foram realizados antibiogramas através do método padrão de difusão em 

discos e a interpretação da sensibilidade foi realizada seguindo-se a padronização do 

National Committee on Clinical Laboratory Standards (NCCLS, Villanova, PA, USA). 

Resultados: De 963 coletas, 278 (28,86%) foram positivas para algum patógeno. 

Dentre as coletas positivas para bactérias, os principais patógenos identificados 

foram: Staphylococcus aureus (30.56%), Staphylococcus epidermidis (30,56%), Streptococcus 

sp (9,43%) e Pseudomonas sp (9,43%). No total, 191 (72,08%) dos patógenos 

identificados eram Gram-positivos e 74 (27,92%) eram Gram-negativos. O exame 

laboratorial evidenciou altos índices de sensibilidade para a maioria dos antimicrobianos 

(acima de 85%), com exceção da cefalotina (53,13%). Os maiores índices de 

resistência foram observados com a cefalotina (33,47%) e a ciprofloxacina (11,36%). 

Conclusões: Bactérias Gram-positivas foram as principais isoladas nos exames 

microbiológicos neste estudo, com número expressivo de estafilococos, apesar de 

um crescente número de bactérias Gram-negativas como principais patógenos isolados, 

principalmente representado por Pseudomonas, relacionado ao uso disseminado 

de lentes de contato. O exame laboratorial evidenciou altos índices de sensibilidade 

para a maioria dos antimicrobianos (acima de 85%), com exceção da cefalotina 

(53,13%). Os maiores índices de resistência foram observados com a cefalotina 

(33,47%) e a ciprofloxacina (11,36%). Diante desta variabilidade importante tanto de 

principais patógenos envolvidos na etiologia da ceratite bacteriana como de susceptibilidade 

antimicrobiana, torna-se muito importante saber qual o perfil das infecções 

com as quais estamos lidando, para que tal afecção seja conduzida da maneira 

correta, seguindo-se a individualidade de cada localidade. 

Descritores: Infecções oculares bacterianas/microbiologia; Testes de sensibilidade 

microbiana; Ceratite/microbiologia; Resistência microbiana a drogas 

ABSTRACT 

Purpose: To determine the most common pathogens involved in the etiology of 

bacterial keratitis at the Sorocaba Ophthalmological Hospital and the in vitro susceptibility 

of main antimicrobial used in the treatment of this pathology. 

Methods: Retrospective study of all patients suspected of infectious keratitis that 

underwent microbiological exam at the Sorocaba Ophthalmological Hospital, between 

2005 and 2009. To test susceptibility of antimicrobial drugs, antibiograms were 

made through the standard method of discs diffusion and interpretation following the 

National Committee on Clinical Laboratory Standards (NCCLS, Villanova, PA, USA). 

Results: 963 samples were obtained in this period and 278 (28.86%) were positive 

for some pathogen. Among the positive for bacteria, the most common were Staphylococcus 

aureus (30.56%), Staphylococcus epidermidis (30.56%), Streptococcus sp 

(9.43%) and Pseudomonas sp (9.43%). Dividing in Gram’s method, 191 (72.08%) were 

Gram-positive and 74 (27.92%) were Gram-negative. Analyzing in vitro antimicrobial 

effectiveness, the majority presented good susceptibility rates, beyond 85%, except 

cephalotin which presented 53.13%. At the same analysis, higher resistance rates 

with cephalotin (33.47%) and ciprofloxacin (11.36%) were noted. 

Conclusion: Gram-positive bacteria were the most common pathogen isolated at 

microbiologic exams, especially staphylococci. despite the increasing number of 

isolated Gram-negative bacteria, meanly represented by Pseudomonas, related 

with the widespread use of contact lenses. Laboratorial exam revealed high sensibility 

values for most of antibiotics (more than 85%), except for cephalotin (53.13%). 

Higher resistance values were observed with cephalotin (33.47%) and ciprofloxacin 

(11.36%). With all these important variability of antibiotic susceptibility and pathogens 

involved in bacterial keratitis etiology, it is very important to know the specific 

characteristics of each infection for a better patient casre. 

Keywords: Eye infections, bacterial/microbiology; Microbial sensitivity tests; Keratitis/microbiology; 

Drug resistance, microbial 

Trabalho realizado no Setor de Doenças Externas e Córnea e Cirurgia Refrativa no Hospital Oftalmológico 

de Sorocaba - Sorocaba (SP), Brasil. 

1 

Médicos, Setor de Doenças Externas e Córnea e Cirurgia Refrativa, Hospital Oftalmológico de 

Sorocaba - Sorocaba (SP), Brasil. 

Endereço para correspondência: Guilherme A. N. Rocha. Rua Nabeck Shiroma, 210 - Jardim 

Emília - Sorocaba (SP) - CEP 18031-060 - E-mail: drguilhermerocha@hotmail.com 




Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência do Dr. 

Roberto Freda sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação neste 

processo. 

INTRODUÇÃO 

Ceratite bacteriana é uma condição comum e prevenível de 

morbidade visual. Alguns casos apresentam aparecimento 

rápido e inflamação estromal progressiva. A gravidade da 

infecção depende da condição corneana prévia e da patogenicidade 

do micro-organismo envolvido. Se não tratada, normalmente leva 

à destruição tecidual progressiva com perfuração corneana ou 

extensão para tecidos adjacentes. 

Uma grande variedade de patógenos pode estar envolvida em 

ceratites. A prevalência de um organismo depende da localização 

geográfica, fatores climáticos e de fatores de risco para a infecção (1-4) . 

Até recentemente, a maioria dos casos estava relacionada a traumas 

oculares e/ou doenças ou cirurgias da superfície ocular. Entretanto, 

o uso indiscriminado de lentes de contato aumentou consideravelmente 

a incidência de ceratite nestas pessoas, passando a ser o 


ROCHA GAN, SILVA RF, ET AL. 

principal fator de risco, na maioria dos estudos atuais (1-2,5-11) . Devido 

esta ampla variedade de agentes causadores, muitos com espectro 

de sensibilidade a antimicrobianos restritos, o oftalmologista deve 

considerar o uso de testes diagnósticos microbiológicos em casos 

selecionados (12-14) . 

Atualmente, não há um agente antimicrobiano efetivo contra 

todos os patógenos causadores de ceratites. O uso de terapia empírica 

de amplo espectro é recomendado até que o micro-organismo 

envolvido seja identificado (1,3-5,7,15) . Apesar disto, a modificação 

da terapia inicial deve basear-se na resposta clínica e não no resultado 

de sensibilidade antimicrobiana. A partir da ausência de melhora 

clínica, a utilização de um regime alternativo deve ser considerada, 

orientada pelo resultado do exame (1,3,7,15) . 

Este trabalho tem como objetivo determinar os principais patógenos 

envolvidos na etiologia das ceratites bacterianas e a susceptibilidade 

in vitro dos principais antimicrobianos utilizados no tratamento 

desta afecção ocular. 

MÉTODOS 

Estudo retrospectivo de todos os prontuários submetidos a exame 

microbiológico por quadro suspeito de ceratite infecciosa, atendidos 

no Hospital Oftalmológico de Sorocaba/SP, no período de 2005 

e 2009. Os exames microbiológicos foram realizados conforme os 

seguintes critérios: (1) lesões ≥ 3 mm; (2) próxima ao eixo visual; (3) 

perfuração ou iminência de perfuração; (4) comprometimento escleral; 

(5) utilização prévia de antimicrobianos sem resposta clínica; (6) 

história prévia de doenças oculares. 

Os raspados foram feitos com auxílio de espátula de Kimura 

flambada na chama de lamparina e esfriada em solução estéril, à 

lâmpada de fenda com auxílio de blefarostato e após instilação de 

cloridrato de proximetacaína 0,5%. O material colhido foi destinado 

para: (1) cultura, semeado nas placas de ágar-sangue e ágar-chocolate; 

(2) bacterioscopia citológica, coradas por Gram e Giemsa; (3) meio de 

tioglicolato, para anaeróbios e (4) cultura para fungos em placa de 

ágar-Sabouraud. Durante a coleta, o material necrótico era desprezado 

e as amostras colhidas das bordas e da região profunda da lesão. 

Para testar a susceptibilidade dos antimicrobianos, foram 

realizados antibiogramas através do método padrão de difusão em 

discos e a interpretação da sensibilidade foi realizada seguindo-se a 

padronização do National Committee on Clinical Laboratory Standards 

(NCCLS, Villanova, PA, USA). 

Como o exame é realizado em laboratório terceirizado, diversos 

antibióticos foram testados. Assim, para análise estatística, somente 

antibióticos com aplicação em oftalmologia foram considerados. 

RESULTADOS 

Foram realizadas 963 coletas no período entre 2005 e 2009, 

seguindo o critério estabelecido. Destas, 278 coletas (28,86%) foram 

positivas para algum patógeno, sendo 265 (95,33%) bacterianas e 

13 (4,67%) fúngicas. Os resultados estão resumidos na tabela 1. 

Dentre as coletas positivas para bactérias, os principais patógenos 

identificados foram: Staphylococcus aureus (30,56%), Staphylococcus 

epidermidis (30,56%), Streptococcus sp (9,43%) e Pseudomonas 

sp (9,43%). No total, 191 (72,08%) dos patógenos identificados 

eram Gram-positivos e 74 (27,92%) eram Gram-negativos. 

Todas as bactérias encontradas estão descritas na tabela 2. 

Através da análise dos antibiogramas, foi estudada a susceptibilidade 

bacteriana. Separamos conforme o método de Gram e, individualmente, 

avaliamos as quatro bactérias mais prevalentes nas 

amostras. 

Os resultados estão descritos nas tabelas 3 e 4. 

DISCUSSÃO 

O fato de a ceratite infecciosa ser um quadro oftalmológico 

comum faz com que seu correto diagnóstico e tratamento sejam 

de extrema importância, diante das complicações e sequelas passíveis 

de ocorrer. 

A identificação do patógeno através de exames microbiológicos 

constitui um passo importante, mas não indispensável. Trabalhos que 

estudaram a importância da realização de culturas demonstraram que 

a grande maioria das úlceras com patógenos adquiridos na comunidade, 

respondem bem à monoterapia com antibióticos de amplo espectro. 

Assim, sugerem que as culturas devem ser realizadas apenas em 

casos selecionados (12-14) . Em nosso trabalho, alguns critérios foram obedecidos 

para realização dos exames, como mostrado anteriormente. 

Entretanto, nem sempre é possível identificar o agente causador, 

e isto não deve retardar o tratamento. Em nossa estatística, 

obtivemos 28.86% de positividade, valor abaixo dos valores médios 

encontrados na literatura (1,3-6,8,10-11,15-17) , havendo resultados de até 

85% - 86% de positividade (1,16) . Diante disto é importante questionarmos 

nossos índices, no intuito de melhorar a positividade, para 

uma melhor abordagem diagnóstica e terapêutica. Devemos lembrar 

que alguns fatores são capazes de alterar o resultado dos exames, 

como utilização prévia de antibióticos (1,5,7) ; uso inadvertido pelo 

paciente ou uso durante a coleta de colírio anestésico com preservativos, 

que tem ação bactericida, diminuindo o número de patógenos 

(5,18) ; amostra de material pequena; transporte e armazenagem 

inadequados; cultivo em meios inadequados. 

As principais bactérias isoladas foram Staphylococcus aureus, 

Staphylococcus epidermidis, Streptococcus sp e Pseudomonas sp, 

sendo os dois primeiros os mais encontrados (30,56% cada). Os 

patógenos Gram-positivos somaram 73,23% e os Gram-negativos, 

26,77%, com Pseudomonas sp sendo o principal Gram-negativo 

isolado, com 9,43%. Na maioria das séries, o principal patógeno 

isolado também foi Staphylococcus sp (1,3-5,10,16,19-20) , mas em outros 

houve predomínio de Pseudomonas sp (6,9,11,17,21-22) . Este aumento 

tem provável relação com a maior participação do uso de lentes de 

contato como fator de risco, pois Pseudomonas sp é o principal 

micro-organismo isolado nestes casos (1,5-9,11,22) . Quando analisamos 

Tabela 1. Distribuição das coletas microbiológicas por período 

Ano Coletas Positivas (%) Bacterianas Fúngicas 

2005 087 044 (50,57) 044 - 

2006 143 050 (34,96) 048 02 

2007 186 047 (25,26) 047 - 

2008 210 070 (33,33) 059 11 

2009 337 067 (19,88) 067 - 

Total 963 278 (28,86) 265 13 

Tabela 2. Principais patógenos isolados 

Bactéria isolada N % 

Staphylococcus aureus 081 0030,56 

Staphylococcus epidermidis 081 0030,56 

Streptococcus sp 025 009,43 

Pseudomonas aeruginosa 025 009,43 

Klebsiella sp 015 005,66 

Escherichia coli 013 004,90 

Proteus sp 007 002,64 

Enterobacter sp 005 001,88 

Bacillus sp 003 001,13 

Enterococcus sp 004 001,50 

Acinetobacter sp 003 001,13 

Serratia sp 001 000,37 

Micrococcus sp 001 000,37 

Citrobacter sp 001 000,37 

Total 265 100,00 


29

PRINCIPAIS PATÓGENOS E SUSCEPTIBILIDADE IN VITRO ANTIMICROBIANA EM CERATITES BACTERIANAS: REVISÃO DE CINCO ANOS, 2005 A 2009 

estudos brasileiros, os resultados são similares aos nossos, com predomínio 

de Staphylococcus sp (10,19-20) , o que mostra uma real influência 

geográfica na etiologia das ceratites. 

Os testes de susceptibilidade in vitro devem ser analisados 

cuidadosamente (12-14) . É importante lembrar que o comportamento de 

uma bactéria in vitro não corresponde necessariamente a seu comportamento 

in vivo, daí a importância da resposta clínica no seguimento 

terapêutico. 

Analisando a atuação dos antimicrobianos, a maioria apresenta 

bons índices de sensibilidade, acima de 85%, exceto pela cefalotina, 

que apresenta índice de sensibilidade de 53,13%. Na mesma análise, 

observam-se maiores índices de resistência para cefalotina (33,47%) 

e ciprofloxacina (11,36%). 

Dividindo os patógenos conforme o método de Gram, o resultado 

não foi diferente: 

• Gram-positivos: a maioria dos antimicrobianos mantém bons 

índices de sensibilidade, superiores a 88%, com exceção da 

cefalotina, que apresenta 66,08%. Avaliando-se os índices de 

resistência, a cefalotina permanece com os maiores índices, 

19,88%, seguida pela ciprofloxacina, com 8,64%. 

• Gram-negativos: a maioria continua com bons índices de sensibilidade, 

acima de 80%, exceto pela cefalotina e cloranfenicol, 

com 20,28% e 56,36%, respectivamente. Entretanto, os índices 

de resistência são maiores para todos os antibióticos estudados, 

sendo a cefalotina, cloranfenicol e ciprofloxacina, respectivamente 

com 68,11%, 20% e 18,03%, os maiores índices. 

No estudo individual de cada bactéria, alguns pontos merecem 

atenção: 

• Staphylococcus aureus apresentou boa sensibilidade a todos 

antibióticos estudados, com resistência pouco maior à ciprofloxacina 

(10,14%) e tobramicina (10,12%); 

• Staphylococcus epidermidis apresentou maior sensibilidade 

que Staphylococcus aureus, porém apresentou baixa sensibilidade 

(49,31%) e maior resistência (34,24%) à cefalotina, teoricamente 

um bom agente contra Gram-positivos; 

• Streptococcus sp também demonstrou boa sensibilidade à 

maioria dos agentes testados, exceto, novamente, pela cefalotina, 

com 52,17% de sensibilidade e 34,78% de resistência; 

• Pseudomonas sp apresentou baixos índices de sensibilidade 

e altos índices de resistência perante a maioria dos anti- 

Tabela 3. Susceptibilidade dos patógenos aos antimicrobianos 

Gram-positivos Gram-negativos Total 

Antibiótico N S R % S % R N S R % S % R N S R % S % R 

Cefalotina 171 113 34 066,08 19,88 69 14 47 020,28 68,11 239 127 80 053,13 33,47 

Gentamicina 189 177 06 093,65 03,17 67 58 08 086,56 11,94 256 235 14 091,79 05,46 

Amicacina 190 169 08 088,94 04,21 68 57 05 083,82 07,35 258 226 13 087,59 05,03 

Vancomicina 148 148 0- 100,00 0- 03 03 0- 100,00 - 151 151 - 100,00 - 

Neomicina 165 146 05 088,48 03,03 54 47 03 087,03 05,55 219 193 8 088,12 03,65 

Ciprofloxacina 162 146 14 090,12 08,64 61 50 11 081,96 18,03 220 193 25 087,72 11,36 

Cloranfenicol 147 142 02 096,59 01,36 55 31 11 056,36 20,00 202 173 13 085,64 06,43 

Tobramicina 180 166 12 092,22 06,66 67 55 09 082,08 18,00 248 221 21 089,11 08,46 

Gatifloxacina 059 059 - 100,00 - 17 15 02 083,33 13,43 076 074 02 097,36 02,63 

N= número de culturas em que o antibiótico foi testado; S= sensível; R= resistente;%S= porcentual de sensibilidade= S/N; %R= porcentual de resistência= R/N 

Tabela 4. Susceptibilidade antimicrobiana detalhada dos principais patógenos isolados 

Staphylococcus aureus (81) Staphylococcus epidermidis (81) 

N S R % S % R N S R % S % R 

Cefalotina 67 59 1 088,05 01,49 73 36 25 049,31 34,24 

Gentamicina 80 75 3 093,75 03,75 79 75 3 094,93 03,79 

Amicacina 75 60 5 080,00 06,67 79 76 1 096,20 01,26 

Vancomicina 70 70 - 100,00 0- 71 71 - 100,00 0- 

Neomicina 63 52 2 082,53 03,17 71 69 - 097,18 0- 

Ciprofloxacina 69 62 7 089,85 10,14 71 64 7 090,14 09,85 

Cloranfenicol 59 56 1 094,91 01,69 58 57 - 098,27 0- 

Tobramicina 79 70 8 088,60 10,12 71 69 - 097,18 0- 

Gatifloxacina 24 24 - 100,00 - 21 21 - 100,00 0- 

Streptococcus sp (25) Pseudomonas sp (25) 

N S R % S % R N S R % S % R 

Cefalotina 23 12 8 052,17 34,78 25 02 22 08,00 88,00 

Gentamicina 22 20 1 090,90 04,54 23 17 05 73,91 21,73 

Amicacina 24 21 2 087,50 08,33 25 21 04 84,00 16,00 

Vancomicina 07 07 - 100,00 0- - - - - - 

Neomicina 23 17 3 073,91 13,04 22 15 03 68,19 13,64 

Ciprofloxacina 17 15 - 088,23 0- 20 14 06 70,00 30,00 

Cloranfenicol 23 22 1 095,65 04,34 20 03 10 15,00 50,00 

Tobramicina 23 20 2 086,95 08,69 25 19 06 76,00 24,00 

Gatifloxacina 09 09 - 100,00 0- 07 05 02 71,42 28,57 

( )= quantidade de culturas positivas para cada patógeno; N= número de culturas em que o antibiótico foi testado; S= sensível; R= resistente; %S= porcentual de sensibilidade= 

S/N; %R= porcentual de resistência= R/N 


ROCHA GAN, SILVA RF, ET AL. 

bióticos testados. Apenas 8% das cepas isoladas foram sensíveis 

à cefalotina, enquanto 88% foram resistentes. Amicacina foi 

o antimicrobiano com melhor perfil de sensibilidade (84%), 

apesar de 16% de resistência. 

Quando comparamos nossos resultados com outros estudos, 

percebemos a ampla variabilidade de patógenos e susceptibilidade 

aos antimicrobianos: 

• Schaefer et al. (1) encontrou resultados semelhantes de amostras 

resistentes à cefalosporinas e fluorquinolonas, com 37% e 1-15%, 

respectivamente. Já as amostras resistentes ao cloranfenicol e 

aminoglicosídeos apresentaram resultados maiores, com 18% e 

13-22%, respectivamente. 

• Butler et al. (4) obteve taxa de sensibilidade à cefalotina bem 

diferente da nossa, não sendo de 100% apenas para Staphylococcus 

coagulase-negativo, com 78,3%. Outra diferença foi a 

ausência de resistência à ciprofloxacina e gentamicina por 

Pseudomonas. Já para ciprofloxacina, houve algumas amostras 

de Staphylococcus resistentes, mas a maioria foi sensível, 

com resultados bem próximos aos nossos. 

• Yeh et al. (15) obteve 24% de resistência à cefalosporina nas amostras 

testadas de S. aureus e 5% 

de resistência aos Gram-negativos. 

• Tan et al. (9) encontrou todos Gram-positivos sensíveis às cefalosporinas 

e apenas um Gram-negativo resistente à gentamicina. 

Obteve também todos os casos de Pseudomonas e 

33,33% dos Gram-positivos resistentes ao cloranfenicol. Em 

nossa série, obtivemos também bons resultados com gentamicina 

para os Gram-negativos, mas não com as cefalosporinas 

para os Gram-positivos. No caso do cloranfenicol, a resistência 

das amostras de Pseudomonas foi a segunda maior 

(50%), mas a resistência dos Gram-positivos foi muito pequena 

(1,36%). 

Cada estudo utilizou um tipo de tratamento, mas a maioria concorda 

com a necessidade de um tratamento inicial de amplo espectro, 

com uma medicação específica para patógenos Gram-positivos 

e outra para Gram-negativos. O esquema considerado “padrãoouro” 

no tratamento das ceratites bacterianas é a combinação de 

gentamicina e uma cefalosporina (23) . Entretanto, é demonstrado que 

a concentração de gentamicina diminui rapidamente e que apresenta 

baixa penetração ocular (1) . Associado a isso, há a toxicidade 

epitelial com uso dos antibióticos fortificados. Desta forma, as fluorquinolonas 

começaram a ser estudadas, no intuito de comprovar a 

eficácia e segurança de uma monoterapia. 

O uso das fluorquinolonas no tratamento das ceratites bacterianas 

aumentou bastante nos últimos anos, principalmente após alguns 

estudos demonstrarem que o uso de ciprofloxacina ou ofloxacina 

0.3% em monoterapia apresentou resultados semelhantes ou melhores 

em eficácia quando comparados à associação cefalosporina e 

aminoglicosídeo (21,24-25) . Entretanto, o principal argumento que impede 

o uso de monoterapia de fluorquinolona como primeira 1ª 

escolha no tratamento de ceratites bacterianas é o registro por vários 

estudos do aparecimento de amostras resistentes, principalmente 

contra Streptococcus sp (1,26-27) , S. aureus (27) , Staphylococcus coagulasenegativo 

(1,26,28) e Pseudomonas sp (29) . Uma provável alternativa para 

monoterapia seria a utilização de quinolonas de 3ª e 4ª geração, que 

apresentam perfil maior de cobertura para bactérias Gram-positivas. 

Em nosso estudo, a gatifloxacina apresentou 97,36% de sensibilidade 

às amostras, apenas com duas amostras resistentes, ambas 

de Pseudomonas sp. 

Em nosso serviço, utilizamos como protocolo para todo caso 

onde é realizada coleta de exame microbiológico, a associação de 

cefalotina e ofloxacina como primeira linha de tratamento. Esta escolha 

é baseada no fato das cefalosporinas terem um bom perfil de 

atuação contra bactérias Gram-positivas, e fazer parte do “padrãoouro” 

de tratamento (23) e as fluorquinolonas apresentarem eficácia 

comprovada, similar à associação de fortificados (21,24-25) , apesar de apresentar 

resistência principalmente com bactérias Gram-positivas, fato 

teoricamente coberto pelas cefalosporinas. Tal esquema só é alterado 

diante de ausência de melhora clínica, utilizando-se o resultado do 

antibiograma para escolha do novo esquema terapêutico. 

CONCLUSÃO 

Ceratite bacteriana continua sendo uma condição com tratamento 

desafiador e de ameaça visual importante. O rápido isolamento e início 

de terapia antimicrobiana constituem passos importantes no manejo 

de tal patologia. 

Bactérias Gram-positivas foram as principais isoladas em exames 

microbiológicos neste estudo, com número expressivo de estafilococos, 

apesar de um crescente número de bactérias Gram-negativas 

como principais patógenos isolados, principalmente representado 

por Pseudomonas, relacionado ao uso disseminado de lentes 

de contato. 

Quando realizamos um estudo como este, em que realizamos 

uma comparação com outros estudos de diversas partes do mundo e 

que fica evidente uma variabilidade importante tanto de principais 

patógenos envolvidos na etiologia da ceratite bacteriana como de 

susceptibilidade antimicrobiana, torna-se muito importante saber 

qual o perfil das infecções com as quais estamos lidando, para que 

tal patologia seja conduzida da maneira correta, seguindo-se a individualidade 

de cada localidade. 

Avaliando-se nossos resultados in vitro, chama a atenção de que 

os dois antibióticos utilizados como primeira escolha no tratamento 

em nosso serviço, cefalosporina + fluorquinolona, apresentam as maiores 

taxas de resistência, tanto quando se leva em consideração os 

patógenos em geral, ou quando são divididos em Gram-positivos 

ou Gram-negativos. Diante disto, torna-se importante a realização de 

um estudo para avaliação dos resultados desta terapia in vivo, para 

então questionar a necessidade de mudança em nossa primeira linha 

de tratamento, com intuito de melhorar os resultados e diminuir a 

morbidade visual. 

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V Congresso Brasileiro de Estrabismo e 

Oftalmologia Pediátrica 


Centro de Artes e Convenções da UFOP 

Ouro Preto - MG 


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Comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico de recém-nascidos 

prematuros da Maternidade do Hospital das Clínicas de Pernambuco - UFPE 

Visual behavior and socioeconomic and demographic profile of the premature newborns from 

Federal University of Pernambuco Maternity (UFPE) 

NATHALIA CHRISTINA MONTEIRO DE SOUZA 1 , ANA CLÁUDIA VASCONCELOS MARTINS DE SOUZA LIMA 2 , HELOISA GAGHEGGI RAVANINI GARDON GAGLIARDO 3 , 

RAQUEL COSTA ALBUQUERQUE 2 , TATIANA CELENTANO CARDOSO 2 , FLÁVIA REGINA RIBEIRO CAVALCANTI 2 , RODRIGO EVALDO DE AZEVEDO COÊLHO 4 

RESUMO 

Objetivo: Caracterizar o comportamento visual e perfil socioeconômico e demográfico 

de recém-nascidos prematuros no primeiro mês de idade cronológica. 

Métodos: Estudo descritivo de corte transversal, aninhado a um estudo longitudinal 

intitulado: “Comparação do comportamento visual no primeiro trimestre de vida de 

lactentes nascidos pré-termo em duas maternidades da cidade do Recife/PE”. A 

amostra foi composta por 52 recém-nascidos prematuros recrutados de junho de 

2007 a junho de 2008, na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade 

Federal de Pernambuco. Foram coletados dados biológicos, socioeconômicos e 

demográficos dos recém-nascidos e famílias, por meio de consulta aos prontuários 

e entrevista com as genitoras. Para caracterizar o comportamento visual dos recémnascidos 

utilizou-se o Método de Avaliação do Comportamento Visual de Lactentes. 

Resultados: Observou-se que a maioria dos recém-nascidos era do sexo masculino, 

com idade gestacional entre 33 semanas e 36 semanas e 6 dias, apresentaram comportamento 

visuomotor adequado para a faixa etária pesquisada e que a maioria das 

famílias apresentava boas condições socioeconômicas e demográficas. Ainda foi 

possível detectar em 19% da amostra sinais oculares, os quais foram encaminhados 

para um Serviço de Oftalmologia. 

Conclusões: Os resultados apontam o método como um instrumento importante 

na triagem visual, possibilitando a detecção oportuna de alterações visuais em 

lactentes prematuros desde o 1º mês de vida. O olhar clínico da avaliação terapêutica 

ocupacional de lactentes deve voltar-se para a observação do comportamento 

considerando não apenas os riscos biológicos, mas também a influência que os 

fatores ambientais e sociais exercem sobre o desempenho funcional da criança. 

Descritores: Prematuro; Triagem neonatal; Visão ocular; Fatores socioeconômicos; 

Fatores biológicos 

ABSTRACT 

Objective: To characterize the behavior of premature newborns in the first year of 

chronological age. 

Methods: This is a cross-sectional descriptive study, bound to a longitudinal study 

titled: “Comparison of visual behavior on the first quarter of year of life of premature 

nursling born at two maternities of Recife/PE.” The sample was composed by 52 

premature newborns selected from June, 2007 to June, 2008 from the Maternity of 

the Federal University of Pernambuco (UFPE). Biological, socioeconomic and demographic 

data was collected through medical records and interviews with progeny. 

Newborns were evaluated by the Assessment Guide of Visual Ability in Infants. 

Results: Most of the newborns were male at a gestational period between 33 weeks 

and 36 weeks and 6 days, showed a good visual behavior development for the age 

researched, and most of the families showed good socioeconomical and demographic 

profile. Besides, it was possible to detect ocular signs in 19% of sample, that were 

referred to an Ophthalmology Service. 

Conclusion: This study results point out the method like an important key in the early 

detection and visual screening for premature nursling since the first month of life and 

it led us to believe that clinical view for occupational therapy intervention must be 

focused not only on biological risks but also at the influence environment in newborn 

performance. 

Keywords: Infant, premature; Neonatasl screening; Vision, ocular; Socioeconomic 

factors; Biological factors 

Estudo desenvolvido na Maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de 

Pernambuco - UFPE - Recife (PE), Brasil. 

1 

Terapeuta Ocupacional, Serviço de Reabilitação Profissional, Instituto Nacional de Seguridade 

Social - INSS - Natal (RN), Brasil. 

2 

Terapeuta Ocupacional, Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Pernambuco 

- UFPE - Recife (PE), Brasil. 

3 

Terapeuta Ocupacional, Universidade Estadual de Campinas - UNICAMP - Campinas (SP), Brasil. 

4 

Médico, Instituto de Olhos Potiguar; Hospital da Visão - Natal (RN), Brasil. 

Endereço para correspondência: Nathalia Christina Monteiro de Souza. Rua José Felix Damasceno, 

287 - Jaboatão dos Guararapes (PE) - CEP 54400-340 

E-mail: natyufpe@yahoo.com.br 





Pedro Carricondo sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação 

neste processo. 

INTRODUÇÃO 

Em famílias de nível socioeconômico baixo há maior prevalência 

de nascimentos prematuros, e a condição de prematuridade 

torna estas crianças mais vulneráveis aos efeitos do ambiente 

desfavorável do que as nascidas a termo (1) . A estimulação 

provinda do ambiente é a variável de maior impacto sobre o desenvolvimento 

infantil, existindo uma gama de associações entre a qualidade 

do ambiente, os fatores de risco biológicos e psicossociais (2) . 

Crianças pré-termo, devido às privações sensoriais advindas 

do extenso período de internação apresentam maior incidência 

de atraso no desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) (3-5) . 

Segundo a American Academy of Ophthalmology (AAO) (6) , a prematuridade 

é o maior fator de risco para o prejuízo visual grave e 

cegueira na infância, e frequentemente vem acompanhado por sequelas 

cerebrais, motoras e mentais. 

Em estudos (7-9) realizados na população de recém-nascidos (RN) 

do Recife, foi encontrada a catarata congênita como o principal comprometimento 

do cristalino, estrabismo como o principal transtorno 

dos músculos oculares e retinopatia da prematuridade como o 

transtorno da retina mais prevalente, em especial nos recém-nas- 


33

COMPORTAMENTO VISUAL E PERFIL SOCIOECONÔMICO E DEMOGRÁFICO DE RECÉM- NASCIDOS PREMATUROS DA 

MATERNIDADE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PERNAMBUCO - UFPE 

cidos prematuros (RNPT), sendo que pelo menos 60% destes comprometimentos 

visuais infantis são preveníveis ou tratáveis (10-11). 

Portanto, a identificação precoce de patologias visuais seguido de 

tratamento oportuno permitem aos lactentes uma maior integração 

com o seu meio, e consequentemente, um melhor DNPM (12) . 

Segundo Gagliardo (13) , os olhos são biologicamente determinados 

para a visão normal, mas é preciso experiências visuais durante 

a maturação do sistema visual, que possibilite a completa manifestação 

do potencial genético. Durante o “período de maturação”, “a visão 

aperfeiçoa-se ou deteriora-se de acordo com a qualidade do estímulo 

visual, e por isso, é importante que nesta fase a retina receba 

informações claras e precisas” (14) , pois a privação de estímulos visuais 

neste período pode levar a alterações anatômicas e funcionais irreversíveis 

(15) . 

A American Academy of Ophthalmology (AAO) e a American 

Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus (AAPOS) 

recomendam que todas as crianças entre 6 e 12 meses passem por 

uma triagem visual, no entanto, aquelas que apresentarem risco de 

desenvolver problemas oftalmológicos, como as nascidas prematuramente, 

e as que tiverem história familiar de patologias oculares 

devem ser avaliadas ainda na maternidade (16-17) . 

Assim, faz-se necessário que a triagem visual seja realizada no 

primeiro trimestre de vida do prematuro para detectar possíveis 

alterações visuomotoras, e desta forma, encaminhá-los ao oftalmologista 

e para intervenção precoce com equipe multidisciplinar, na 

qual se insere o terapeuta ocupacional (13,18) . 

O diagnóstico precoce permite aos terapeutas ocupacionais 

iniciar programas de estimulação visual, visando o desenvolvimento 

visual, desenvolvimento global e orientação à família, contribuindo 

para a eficiência visual e evitando deficiências secundárias como 

comprometimentos socioafetivos, cognitivos e motores (18) . 

Este estudo tem por objetivo caracterizar o comportamento 

visuomotor e o perfil socioeconômico e demográfico de RNPT, no 

primeiro mês de vida. 

MÉTODOS 

Tratou-se de um estudo descritivo, de corte seccional no 1º mês 

de vida, aninhado a um estudo longitudinal no 1º, 2º e 3º meses de 

vida do projeto de pesquisa, intitulado: “Comparação do comportamento 

visual no primeiro trimestre de vida de lactentes nascidos 

pré-termo em duas maternidades da cidade do Recife/PE”. 

A população do estudo foi selecionada entre RN prematuros 

nascidos na maternidade do Hospital das Clínicas da Universidade 

Federal de Pernambuco (HC-UFPE) no período de junho de 2007 a 

junho de 2008, que atenderam aos seguintes critérios de inclusão: 

pré-termo com idade gestacional compreendida entre 28 semanas 

completas e 36 semanas e 6 dias, pois o nascimento abaixo de 

28 semanas aumenta o risco de apresentar retinopatia da prematuridade, 

podendo assim, o RNPT não responder adequadamente as 

provas da avaliação; de alta hospitalar ou internado, estar em 

condições clínicas favoráveis para realização da avaliação; e autorização 

dos responsáveis para sua participação no estudo. Foram 

excluídos os lactentes que apresentaram lesão neurológica, Apgar 

menor que 4 no 5º minuto, já que indica asfixia grave (19) ; malformação 

e/ou síndrome genética diagnosticada, infecção congênita confirmada 

e aqueles que não compareceram à avaliação pré-agendada 

para o primeiro mês de vida. 

Dentre os 111 lactentes convidados, 52 (47%) compareceram 

para a avaliação no primeiro mês de vida e foram excluídos 59 (53%) 

por apresentarem intercorrências como: internação em Unidade 

de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) durante o período de avaliação, 

intercorrências neurológicas de qualquer natureza, óbito, falta 

a 1ª avaliação e/ou cujos responsáveis desistiram voluntariamente 

em participar do estudo. Constituindo a amostra de 52 (47%) RNPT 

com um mês de idade cronológica. 

Os dados referentes às variáveis biológicas da criança (idade 

gestacional, peso ao nascer, sexo e Apgar), foram colhidos diretamente 

no prontuário dos lactentes. Já as variáveis maternas (idade, 

capacidade de leitura, escolaridade), as socioeconômicas e demográficas 

(renda familiar per capita, número de cômodos da residência, 

tipo de piso da residência, coabitação dos pais, trabalho 

paterno e bens de consumo) foram respondidas pelo responsável 

da criança, por meio de questionário contendo perguntas fechadas, 

coletados pela equipe de recrutamento. 

O comportamento visuomotor dos RN foi avaliado por meio do 

Método de Avaliação da Conduta Visual de Lactentes (13) . O método 

é composto de 10 provas que qualificam as funções oculomotoras e 

apendiculares, como: fixação visual; contato de olho com o examinador; 

sorriso como resposta ao contato social; seguimento visual 

horizontal; seguimento visual vertical; exploração visual do ambiente; 

exploração visual da mão; aumento da movimentação de membros 

superiores ao visualizar o objeto; estender o braço na direção 

do objeto visualizado; sinais e sintomas oculares. 

As avaliações foram realizadas no setor de Puericultura do HC- 

UFPE por terapeutas ocupacionais, devidamente treinadas, utilizando 

como material um aro vermelho suspenso e o rosto do pesquisador 

que se referem ao instrumental do Método de Avaliação 

da Conduta Visual do Lactente (13) . Cada prova pode ser realizada em 

até três tentativas, tendo duração máxima de 10 a 20 minutos toda 

a avaliação. Cada lactente foi avaliado na presença de seu responsável, 

em sala apropriada, nas terças e sextas-feiras, considerando o 

primeiro mês de vida, o período compreendido entre 23 dias a 37 

dias após o nascimento. 

Foram realizadas adaptações com autorização da autora do Método, 

quanto à postura do RNPT durante a avaliação. Se o lactente 

apresentasse peso inferior a 2.200 g era posicionado em decúbito 

dorsal em cunha com suporte para os pés, quando seu peso era 

superior a 2.200 g o lactente era posicionado em decúbito dorsal 

sobre travesseiro anatômico. Estas adaptações foram realizadas para 

favorecer a estabilidade postural e para reduzir a chance de regurgitação 

do lactente, já que a inibição da atividade reflexa no 

RNPT depende da maturação do sistema nervoso central e a regurgitação 

é comum nos lactentes até o primeiro ano de vida, sendo 

maior quanto mais baixo peso for o recém-nascido (20-21) . 

Os dados coletados foram digitados no software Epi-Info 2004, 

todos os instrumentos utilizados foram pré-codificados e checados, 

e posteriormente foi procedida à entrada dos dados no programa. 

A análise foi realizada por meio de frequência simples. Este estudo 

foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HC - UFPE, sob 

o nº 136, em dezembro de 2006. 

RESULTADOS 

No período de junho de 2007 a junho de 2008 foram recrutados 

111 RN prematuros. Destes 53 foram excluídos, uma parte por 

não terem comparecido à primeira avaliação pré-agendada e 6 por 

responderem a algum outro critério de exclusão. A amostra constituída 

foi de 52 (47%) RNPT com um mês de idade cronológica. 

A análise identificou que 70% dos RN eram do sexo masculino, 

87% prematuros moderado (> 33 semanas), com índice de Apgar 

maior que 7 no 5º minuto (92%) e peso ao nascer superior a 1.499 g 

(90%). Com relação às famílias a maioria das mães (96%) era adulto 

jovem, todas frequentaram a escola e sabiam ler e 55% delas tinham 8 

anos ou mais de estudo. Também possuíam bens de consumo diversificados 

como: fogão a gás, televisão, geladeira, rádio, aparelho de som, 

DVD e telefone celular. 

Ainda em relação às variáveis socioeconômicas, (52%) das famílias 

possuía renda mensal maior que um salário mínimo (R$380,00). 

A maioria das residências tinha de 4 a 6 moradores incluindo o RN 

(48%), tendo como chefe de família o pai (63%). As mães estavam 

desempregadas (62%) e tinham em casa até 3 crianças menores de 

5 anos incluindo o RN do estudo (100%). A maioria das famílias vivia 


SOUZA NCM, LIMA ACVMS, ET AL. 

em boas condições demográficas residindo em casa de alvenaria 

(96%), com piso de cimento/granito (71%), teto de telha de barro/ 

amianto (75%), possuindo mais de 4 cômodos (79%), com canalização 

sanitária (96%), água encanada dentro do quintal (77%), coleta 

direta de lixo (94%) e com energia elétrica (100%). 

Com relação ao desempenho visuomotor dos RN, estes apresentaram 

resposta positiva para as provas de coordenação oculomotora. 

Os sinais oculares como desvio, secreção e edema estiveram 

presentes em 19% das crianças (Tabela 1). 

DISCUSSÃO 

Neste estudo foi possível verificar que a maioria das famílias 

apresentou boas condições socioeconômicas e demográficas, possuindo 

vários bens de consumo, estando acima da linha de pobreza, 

demonstrando as referidas condições como um fator de proteção 

para o desempenho funcional dos recém-nascidos. Na literatura, 

variáveis associadas à pobreza como a renda e o consumo de bens, 

quando deficitários pode prejudicar a harmonia dos pais e o bemestar 

do ambiente, podendo interferir na qualidade da relação familiar, 

desfavorecendo o desenvolvimento infantil (1,22) . 

As mães entrevistadas tinham mais de 8 anos de estudo, bom 

nível de leitura e se concentravam na faixa etária de adultos jovens, 

mostrando que apresentavam um regular nível de compreensão e 

acesso a informações, facilitando uma interação adequada com o 

bebê. Martins et al. (2) relatam que mães com maior escolaridade 

teriam mais acesso a informações sobre o desenvolvimento infantil, 

e desta maneira facilitariam a estimulação e o desempenho de novas 

habilidades em seus filhos (1) . Todas as famílias tinham até 3 crianças 

menores de 5 anos incluindo o RN do estudo. Este número reduzido 

de irmãos seria um fator protetor já que a literatura considera que 

famílias numerosas, com mais de quatro irmãos seriam menos estimuladoras 

e podendo levar a dificuldades no DNPM (1,22) . 

Em todas as famílias do estudo, os pais viviam juntos podendo este 

ser considerado um fator de proteção, visto que a literatura aponta o 

suporte paterno como influenciador do afeto da mãe para com o filho, 

favorecendo a eficácia do cuidado materno (22) . 

A maioria das habitações tinha 4 ou mais cômodos, fato este, 

facilitador do desenvolvimento infantil já que apresentam condições 

mais adequadas de iluminação, ventilação, espaço, temperatura e 

umidade, favorecendo a qualidade de vida (23) . 

A maioria dos RN era prematuro moderado, tinha peso ao nascer 

superior a 1.499 g, sendo considerada uma população de risco biológicos 

devido à prematuridade (22) . 

Com relação às funções oculomotoras de fixação visual, contato 

de olho com o examinador, seguimento visual horizontal e exploração 

visual do ambiente, os RNPT apresentaram respostas positivas 

para estes comportamentos desde o 1º mês de vida, assim como os 

RN a termo (13,24-25) . A menor frequência de respostas positivas para o 

comportamento de sorriso, está em concordância com a literatura, 

que descreve maior frequência desta função a partir do 2º mês de 

vida (16,24-25) . 

Para Ribas (26) , o sorriso do bebê é uma atividade que está vinculada 

ao comportamento recíproco da mãe, ou seja, é necessário investigar 

mais profundamente se o comportamento de sorriso social 

destes lactentes teria relação apenas com a imaturidade neurológica, 

ou se existiria alguma influência do tempo de internação em 

UTIN, proporcionando pouca interação mãe-bebê. 

A menor proporção de respostas positivas na função de seguimento 

visual vertical demonstra uma baixa coordenação oculomotora, 

o que corrobora com a literatura, tendo em vista que ao nascimento 

este comportamento está só iniciando, devido ao pequeno 

número de conexões sinápticas no córtex visual ao 1º mês de 

vida (13,24-25) . 

Quanto aos comportamentos de exploração visual da mão, aumento 

da movimentação de membros superiores ao visualizar o objeto e 

estender o braço na direção do objeto visualizado foram funções não 

observadas nos RNPT nesta faixa etária. Tais achados estão de acordo 

Tabela 1. Comportamento visual dos recém-nascidos 

prematuros no 1º mês de idade cronológica, na Maternidade do 

Hospital das Clínicas (HC/UFPE) Recife/PE. 2008 

Frequência N=20 

Variável n % 

Fixação visual 

Sim 50 96 

Não 02 04 

Contato de olho com o examinador 

Sim 37 71 

Não 15 29 

Sorriso como resposta ao contato social 

Sim 02 4 

Não 50 96 

Sinergia oculocefalógira. Seguimento visual horizontal 

Sim 35 67 

Não 17 33 

Sinergia oculocefalógira. Seguimento visual vertical 

Sim 11 21 

Não 41 79 

Exploração visual do ambiente 

Sim 40 77 

Não 12 23 

Exploração visual da mão 

Sim 00 000 

Não 52 100 

Aumento da movimentação de 

membros superiores 

Sim 00 000 

Não 52 100 

Estender o braço na direção do objeto visualizado 

Sim 00 000 

Não 52 100 

Sinais oculares 

Sim 10 19 

Não 42 81 

com a literatura que descreve o início destas funções por volta do 2º 

e 3º meses de vida (13,24-25) . 

As crianças com os sinais oculares detectados de ptose palpebral 

e secreção ocular foram encaminhadas ao serviço de Oftalmologia. 

No entanto, o lactente com desvio ocular foi reavaliado nos 

meses subsequentes sem encaminhamento já que o sinal apresentado 

é comum e pode ser fisiológico nos primeiros meses de vida (25) . 

Com esta amostra foi possível identificar que o comportamento 

visuomotor dos RNPT no 1º mês de vida, apresentou-se semelhante 

ao desempenho do RN a termo, o que corrobora com a 

literatura pesquisada, mostrando que este comportamento recebe 

influências da maturação neuronal, e de fatores socioeconômicos e 

demográficos do ambiente em que vivem (24-25) . No entanto, seria 

interessante o acompanhamento destes RN para comparar o desenvolvimento 

visual dos mesmos, o que é fundamental para o planejamento 

de ações efetivas de prevenção e de reabilitação visual. 

CONCLUSÕES 

O Método de Avaliação do Comportamento Visual de Lactentes 

configurou-se como um instrumento adequado na avaliação da 

função visuomotora do RNPT, pois permitiu verificar como os RNPT 

usam a visão dentro do seu universo sensório-motor, por meio da 

observação clínica, característica básica do método. 

Demonstrou que o desempenho visuomotor dos RNPT na faixa 

etária pesquisada é semelhante ao de lactentes a termo. Apontando 


35

COMPORTAMENTO VISUAL E PERFIL SOCIOECONÔMICO E DEMOGRÁFICO DE RECÉM- NASCIDOS PREMATUROS DA 

MATERNIDADE DO HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PERNAMBUCO - UFPE 

para a necessidade da avaliação visual no 1º trimestre de vida, permitindo 

a detecção precoce de alterações das funções visuais básicas, 

possibilitando o encaminhamento para diagnóstico e intervenção 

precoce em programa de estimulação visual, facilitando o desenvolvimento 

global da criança e o seu desempenho ocupacional de acordo 

com a realidade ambiental em que vive. 

Observou-se que, o comportamento visual é uma habilidade que 

recebe influências multifatoriais, levando-nos a acreditar que o 

olhar clínico da intervenção terapêutica ocupacional deve estar voltado 

não apenas aos riscos biológicos da criança, mas para a influência 

que os fatores psicossociais exercem sobre o desempenho ocupacional 

da mesma. 

Muito embora seja recomendada pela American Academy of 

Ophthalmology (AAO) e pela American Association for Pediatric Ophthalmology 

and Strabismus (AAPOS) a avaliação fundoscópica de prematuros 

com o oftalmoscópio binocular indireto não foi o objetivo 

deste trabalho. Porém, é muito importante e fazem-se necessários 

novos estudos, correlacionando os achados oftalmoscópicos com o 

comportamento visuomotor de RNPT. 

AGRADECIMENTOS 

Projeto financiado pelo Edital Universal do Conselho Nacional de 

Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq)/2006-2007. 

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Axonal electrovisiogram as an electrophysiological test to evaluate optic nerve 

and inner retina electrical potentials: findings in normal subjects 

Eletrovisuograma axonal como teste eletrofisiológico na avaliação dos potenciais de ação 

do nervo óptico e da retina interna: achados em indivíduos normais 

WENER PASSARINHO CELLA 1 , ADALMIR MORTERÁ DANTAS 2 , ALEXANDRE VASCONCELOS LIMA 3 , MARCOS PEREIRA DE ÁVILA 4 

ABSTRACT 

Purposes: To standardize and validate the technique of axonal electrovisiogram 

(AxEvg), defining its normative values and parameters and characterizing its findings 

in normal individuals. 

Methods: We enrolled 140 normal individuals (280 eyes) divided into seven groups 

according to age, each one with 10 males and 10 females. The technique was based 

on monocular visual stimulation by a 0 dB intensity bright flash on Ganzfeld bowl at 

a presentation rate of 1.4 Hz. Golden cup electrodes were used and electrical waves 

were acquired after artifact rejection. For each amplitude and implicit time peak we 

calculated the mean, median, pattern deviation, minimum and maximum values and 

95% confidence interval. 

Results: Monocular visual stimulation with bright flash under mesopic conditions 

was the standard technical procedure established. The normal AxEvg waveform 

consists of an initial positive wave (named P1, with mean amplitude of 2.0 mV and 

mean implicit time peak of 23.1 ms) followed by a negative wave (named N1, with 

mean amplitude of -3.9 mV and mean implicit time peak of 41.4 ms). No significant 

differences were observed between males and females or between right and left 

eyes, but there was an increased P1 and N1 implicit time peaks according to age. 

Implicit time characteristics suggest that P1 wave represents an optic nerve electrical 

potential and N1 wave represents an inner retinal layers potential. 

Conclusions: AxEvg can be considered a pre-chiasmatic visual evoked potential 

capable to reliably record the electrical activity of optic nerve and inner retina. The 

findings suggest that AxEvg may be useful as an electrophysiological test in the 

diagnosis of neuroretinal diseases. 

Keywords: Electrophysiology; Electroretinography; Evoked potentials, visual; Optic 

nerve/physiology; Photic stimulation; Electrodiagnosis, Retina 

RESUMO 

Objetivos: Padronizar e validar a técnica de realização do eletrovisuograma axonal 

(EVA), definir seus valores normativos e caracterizar os achados em indivíduos 

normais. 

Métodos: Estudo descritivo com 140 indivíduos (280 olhos) normais. Os participantes 

foram divididos em sete grupos de acordo com a idade, cada qual com 10 

indivíduos do sexo masculino e 10 do sexo feminino. Definiu-se como técnica de 

exame a estimulação monocular por flash luminoso com intensidade de 0 dB na cúpula 

de Ganzfeld a uma frequência de 1,4 Hz. Foram utilizados eletrodos com cúpula de 

ouro e foram analisados os traçados elétricos obtidos após rejeição de artefatos. 

Para cada amplitude e tempo de culminação foram calculados a média, a mediana, 

o desvio-padrão, os valores mínimo e máximo e o intervalo de confiança de 95% 

representando uma faixa de normalidade para os valores. 

Resultados: A técnica de exame padronizada foi a estimulação visual monocular por 

flash em condições mesópicas. O traçado normal do eletrovisuograma axonal consistiu 

numa onda positiva inicial (P1, com amplitude média de 2,0 mV e tempo de 

culminação médio de 23,1 ms) seguida de uma onda negativa (N1, com amplitude 

média de -3,9 mV e tempo de culminação médio de 41,4 ms). Não foram observadas 

diferenças significativas entre os sexos e entre os olhos direito e esquerdo, mas os 

tempos de culminação de P1 e de N1 aumentaram proporcionalmente com a idade. 

Conclusões: O eletrovisuograma axonal é um exame de potencial visual evocado 

pré-quiasmático, capaz de registrar de forma confiável e reprodutível a atividade 

elétrica do nervo óptico e da retina interna, podendo ser utilizado na propedêutica 

eletrofisiológica na investigação de lesões neurorretinianas. 

Descritores: Eletrofisiologia; Eletrorretinografia; Potenciais evocados visuais; Nervo 

óptico/fisiologia; Estimulação luminosa; Eletrodiagnóstico; Retina 

INTRODUCTION 

The neurological electrical activity set off by a light stimulus 

is known as visual evoked potential (VEP) and is obtained 

by skin electrodes placed over the occipital cortex after repeated 

retinal stimulation (1) . The VEP reflects the optic pathways functionality 

from the retina until the occipital visual cortex, and the 

measurable electric wavelets generated by bright flashing lights 

Work carried out at the Medical School, Brasília University - UnB - Brasília (DF), Brazil. 

1 

Physician, Brasília University - UnB - Brasília (DF), Brazil. 

2 

Physician, Federal University of Rio de Janeiro - UFRJ - Rio de Janeiro (RJ), Brazil. 

3 

Biostatistician, Department of Health, Brasília University - UnB - Brasília (DF), Brazil. 

4 

Physician, Federal University of Góias - UFG - Goiás (GO), Brazil. 

Correspondence address: Wener Passarinho Cella. Centro Brasileiro da Visão. Av. L2 Sul, 613/ 

14 - Lote 91 - Brasília (DF) - CEP 70200-730 

E-mail: wenercella@ig.com.br 


Última versão revisada recebida em 21.11.2010 


Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência da Dra. 

Rosane da Cruz Ferreira sobre a divulgação de seu nome como revisora, agradecemos sua 

participação neste processo. 

can be grouped into early components (waves 1, 2 and 3) and late 

components (waves 4 to 7) (2) . 

The early VEP components are not as constant as the late ones 

and have a controversial origin, indicating that they might represent 

the electrical potential of the optic nerve (3) , lateral geniculate body (4) , 

or even visual striate cortex (5) . There is also evidence that some 

potentials as early as 30 milliseconds (ms), known as subcorticals, may 

have a post-chiasmatic origin, bearing no relation to the ones originated 

from the retina (6) . 

Electrophysiological evaluation can also be made with the 

electroretinogram (ERG) (7) but sometimes, the topographical definition 

of certain lesions can be inconclusive, especially in cases that 

involve the optic nerve (7) . 

The possibility to record the electrical potential of the optic 

nerve was conceived by Sabadel et al., in 1983, using the axonal 

electrovisiogram (AxEvg) technique (8) . According to these authors, the 

AxEvg reveals different amplitudes and latencies when compared 

to those found in the retina and detected in the ERG. In addition, 

although the AxEvg wavelets represent visual evoked potentials 

with similar latencies to the early VEP components (9) , the ones 

obtained in AxEvg have a pre-chiasmatic origin (8,10) . 


37

AXONAL ELECTROVISIOGRAM AS AN ELECTROPHYSIOLOGICAL TEST TO EVALUATE OPTIC NERVE 

AND INNER RETINA ELECTRICAL POTENTIALS: FINDINGS IN NORMAL SUBJECTS 

Besides the original studies dated from 1983 (8,10) , no additional 

reports on AxEvg have been published since then. Thus, no technical 

standardization or normative values are known and no clinical 

use has been established so far. 

For clinical purposes, adequate knowledge about AxEvg 

electrical origins and wavelets characteristics is needed in order to 

interpret results accurately. The goal of the present study is to 

validate the AxEvg as an electrophysiological test by standardizing 

the technique and establishing the normative values, which will 

lead to the definition of its clinical indications in the near future. 

METHODS 

PARTICIPANTS 

Normal individuals were selected from an ophthalmology 

tertiary center at Hospital de Base do Distrito Federal and from a 

private practice at Centro Brasileiro da Visão between March, 2007 

and March, 2009. 

All participants had a comprehensive ophthalmic examination, 

including refraction and measurement of best-corrected visual 

acuity with Snellen charts, biomicroscopy, intraocular pressure measurement 

and funduscopy under pupil dilation. Patients were enrolled 

with the approval of the Ethics Committee in Research at 

University of Brasília (CEP-FM 009/2007), and all research procedures 

were performed in accordance with the tenets of the Declaration 

of Helsinki. Informed consent was obtained from all studied 

subjects before their enrollment. 

We enrolled 140 normal individuals (280 eyes), disregarding 

ethnicity and from both genders, with the aim to establish 

normative values for AxEvg. An individual was considered normal 

when best-corrected visual acuity with the Snellen chart was 20/20 

(or 1,0), presenting refraction between +3,00 spherical and -3,00 

spherical and/or a maximum of -1,50 cilinder. We excluded individuals 

with any ophthalmic condition that could reduce media 

transparency (such as corneal leucomas, cataracts, vitreous opacities 

and anterior or posterior uveitis), retinal dystrophies or degenerations 

and neuro-ophthalmic disorders (such as glaucoma and optic 

neuropathies). We also excluded those with systemic chronic diseases 

that could cause retinal or brain ischemia (such as systemic 

arterial hypertension and diabetes mellitus) or that could present 

visual impairment due to medications (including those with autoimmune 

disorders). 

Participants were divided into seven groups, each of them 

composed by 10 males and 10 females, according to age: 1-10 

years-old, 11-20 years-old, 21-30 years-old, 31-40 years-old, 41-50 

years-old, 51-60 years-old, and older than 60 years-old. 

and the ground electrode at the forehead position (Figure 2). After 

electrode positioning and occlusion of the contralateral eye, the 

subject was placed in front of the Ganzfeld bowl with the head over 

a chin rest and oriented to focus on a central fixation light emitting 

diode (LED). 

For registration of electrical potentials we used parameters 

similar to those preconized by International Society for Clinical 

Electrophysiology of Vision (ISCEV) ISCEVled for flash VEP (11) , since 

there is no previous standardization for AxEvg. Thus, the flash light 

was set to 2.5 cd.s/m 2 , corresponding to 0 dB at the Ganzfeld bowl, 

and the presentation rate was set to 1.4 Hz. Skin electrodes impedances 

were below 5 KΩ and, in order to additionally reduce 

noise from muscle artifacts, eye movements or other noises un- 

Figure 1. LKC UTAS-3000 electrophysiology equipment with Ganzfeld bowl. In detail: 

4-channel pre-amplifier (top, lower right corner) and golden cup electrodes (bottom, 

lower right corner). 

MATERIALS 

An UTAS E-3000 (LKC Technologies Inc, USA) electrophysiology 

equipment with Ganzfeld illumination and photic stimulator 

was used. Golden cup electrodes were connected to a pre-amplifier 

system (Figure 1). 

Electrode positioning on the skin was made with adhesive tape 

and electrolyte conductive paste (Ten20, D.O. Weaver & Co., 

Colorado, USA) after local cleaning and degreasing with abrasive 

gel (Nuprep, D.O. Weaver & Co., Colorado, USA). 

TECHNIQUE AND PARAMETERS 

AxEvg was performed under mesopic conditions, undilated 

pupils and monocular visual stimulation with occlusion of the nontested 

eye. 

Electrode positioning followed the guidelines of the original 

paper (8) , with the active electrode (negative dipole) located 2 cm 

temporally to the outer canthus of the tested eye, the reference 

electrode (positive dipole) at the ipsilateral earlobe (as an ear clip) 

Figure 2. Electrodes positioning. Active electrode (red) is placed 2 cm 

temporally to the outer canthus; ear clip reference electrode is placed 

on the ipsilateral earlobe; ground electrode is placed in the forehead. 

Contralateral eye is occluded during the test (monocular visual 

stimulation). 


CELLA WP, DANTAS AM, ET AL. 

related to the stimulus, high-pass (low cut) filter was set to 1 Hz and 

low-pass (high cut) filter to 30 Hz. Artifact automatic rejection was 

set up to 50 μV and the sweep duration (analysis time) was 250 ms. 

The analogue signal was digitized at a rate of 2000 Hz and the 

input sign was amplified by 10.000 times with an input impedance 

of the pre-amplifier higher than 10 MΩ. 

For waveform analysis, 100 sweeps were averaged to reduce 

electroencephalographic noise. Wavelets were analyzed according 

to the amplitude in microvolts (μV) and to the implicit time peak in 

milliseconds (ms). The amplitude corresponds to the maximum 

(positive or negative) value in microvolt at the wavelet peak. The 

implicit time peak corresponds to the time from the light stimulus 

onset up to the wave amplitude (11-12) . 

STATISTICAL ANALYSIS 

Wavelet amplitudes and implicit time peaks were individually 

evaluated according to age and gender using analysis of variance 

(ANOVA). Mean, median, pattern deviation, minimum and maximum 

values, and 95% confidence interval were calculated for each amplitude 

and implicit time peak. Correlation between age and these 

variables was calculated using Pearson’s correlation coefficient. 

Tukey test was utilized when ANOVA revealed statistically significant 

differences between age and variables. Statistical significance was 

defined as p



Table 2. Normal values, according to the eye, of 140 normal individuals (140 right eyes and 140 

left eyes) of any age and both genders. Amplitude values are expressed in microvolts (μV). 

Implicit time and duration values are expressed in milliseconds (ms) 

Eye Wave Mean (±pd) Median Minimum Maximum 95% CI 

Right P1 amplitude 1.9 (±1.2) 1.8 -1.3 6.9 1.7;2.1 

N1 amplitude -3.9 (±1.8) -3.8 -9.6 -0.3 -4.2;-3.6 

P1N1 amplitude 5.9 (±2.4) 5.6 1.7 13.1 5.5;6.3 

P1 implicit time 23.0 (±1.8) 23.0 17.5 28.5 22.7;23.3 

N1 implicit time 41.6 (±2.4) 41.5 37.0 52.0 41.2;42.0 

P1N1 duration 18.5 (±2.1) 18.5 14.0 25.0 18.1;18.8 

Left P1 amplitude 2.0 (±1.5) 1.8 -1.9 10.5 1.8;2.3 

N1 amplitude -3.9 (±2.1) -3.5 -13.6 -0.7 -4.3;-3.5 

P1N1 amplitude 5.7 (±3.6) 5.4 1.2 18.9 5.1;6.3 

P1 implicit time 23.1 (±2.6) 23.0 20.0 29.0 22.6;23.5 

N1 implicit time 41.5 (±2.6) 41.0 36.5 52.0 41.0;41.9 

P1N1 duration 18.2 (±2.2) 18.0 12.0 25.5 17.8;18.6 

pd= pattern deviation; CI= confidence interval 

Table 3. Descriptive data for P1, N1 and P1N1 amplitudes according to age, including both genders, in 280 normal eyes. Each 

age group is composed by 20 right eyes and 20 left eyes. Amplitude values are expressed in microvolts (μV) 

Eye Wave Age group Mean (±pd) Median Minimum Maximum 95% CI 

Right P1 amplitude 1-10 1.5 (±1.2) 1.2 -0.5 4.0 0.9;2.0 

11-20 1.4 (±0.7) 1.5 0.2 3.2 1.0;1.7 

21-30 1.7 (±1.3) 1.2 -0.5 5.9 1.1;2.2 

31-40 2.6 (±1.2) 2.7 -1.3 4.6 2.1;3.2 

41-50 1.7 (±1.2) 1.3 0.1 4.8 1.1;2.3 

51-60 2.5 (±1.1) 2.4 0.8 5.3 1.9;3.0 

> 60 2.1 (±1.4) 1.9 0.7 6.9 1.5;2.7 

N1 amplitude 1-10 -4.7 (±1.7) -4.4 -9.2 -1.8 -5.5;-3.9 

11-20 -3.2 (±1.0) -3.4 -4.7 -1.5 -3.7;-2.7 

21-30 -4.1 (±1.7) -3.8 -7.4 -1.7 -4.8;-3.3 

31-40 -3.8 (±1.7) -3.9 -9.0 -1.4 -4.6;-3.1 

41-50 -3.5 (±1.8) -3.4 -7.5 -0.3 -4.3;-2.7 

51-60 -4.2 (±2.3) -3.9 -9.6 -0.8 -5.3;-3.2 

> 60 -4.0 (±1.9) -3.4 -8.2 -1.5 -4.9;-3.2 

P1N1 amplitude 1-10 6.4 (±2.3) 6.4 2.3 12.0 5.4;7.4 

11-20 4.6 (±1.3) 4.4 2.5 6.8 4.0;5.2 

21-30 5.8 (±2.2) 5.5 2.5 9.9 4.8;6.8 

31-40 6.5 (±2.1) 6.5 1.9 11.7 5.5;7.5 

41-50 5.2 (±2.5) 5.2 1.7 9.9 4.1;6.4 

51-60 6.7 (±3.1) 5.7 2.9 13.1 5.4;8.1 

> 60 6.2 (±2.6) 5.3 3.0 12.6 5.0;7.3 

Left P1 amplitude 1-10 1.7 (±1.5) 1.5 -0.8 4.1 1.1;2.4 

11-20 1.8 (±0.8) 1.9 0.2 3.5 1.4;2.1 

21-30 1.7 (±1.4) 1.7 -0.7 5.6 1.1;2.3 

31-40 2.3 (±1.2) 2.1 -0.4 4.7 1.7;2.8 

41-50 1.9 (±1.2) 1.7 -0.1 4.6 1.3;2.5 

51-60 2.4 (±1.6) 2.3 0.4 5.6 1.7;3.1 

> 60 2.3 (±2.3) 2.0 -1.9 10.5 1.3;3.3 

N1 amplitude 1-10 -4.5 (±1.9) -3.9 -8.8 -1.4 -5.3;-3.6 

11-20 -3.4 (±1.7) -2.9 -7.3 -0.7 -4.2;-2.6 

21-30 -3.7 (±1.7) -3.6 -7.3 -1.5 -4.5;-3.0 

31-40 -3.5 (±2.2) -3.3 -10.9 -0.8 -4.5;-2.5 

41-50 -3.7 (±1.9) -3.5 -7.4 -1.0 -4.5;-2.8 

51-60 -4.3 (±3.0) -2.9 -13.6 -1.9 -5.7;-3.0 

> 60 -4.2 (±2.4) -3.5 -8.4 -0.8 -5.3;-3.1 

P1N1 amplitude 1-10 6.2 (±2.8) 6.5 1.2 12.9 4.9;7.5 

11-20 5.2 (±2.0) 5.1 1.2 10.0 4.3;6.1 

21-30 5.5 (±2.5) 4.7 2.2 11.0 4.4;6.6 

31-40 5.8 (±2.9) 5.3 1.8 15.5 4.5;7.1 

41-50 5.6 (±2.7) 5.7 1.6 9.4 4.4;6.8 

51-60 4.9 (±6.4) 4.7 2.5 18.3 2.1;7.8 

> 60 6.8 (±3.9) 5.5 2.3 18.9 5.0;8.5 

pd= pattern deviation, CI= confidence interval 



ference observed (p=0.03), revealing lower amplitudes in females 

younger than 60 years-old (Figure 4). 

Comparative analysis regarding age revealed increasing values 

with aging for P1 amplitude in the right eye (p=0.01, Pearson’s 

coefficient= 0.199), for P1 implicit time peak in both eyes (p=0.00 

for both eyes, Pearson’s coefficient= 0.466 for the right eye and 

0.392 for the left eye), for N1 implicit time peak in both eyes 

(p=0.00 for both eyes, Pearson’s coefficient= 0.563 for the right eye 

and 0.517 for the left eye), and for P1N1 duration in both eyes 

(p=0.003 and Pearson’s coefficient= 0.246 for the right eye and 

p=0.004 and Pearson’s coefficient= 0.237 for the left eye). 

DISCUSSION 

VEP elicited by bright flash lights (called flash VEP) represents 

a strong and resistant visual cortex response that is impaired only in 

cases of severe optic pathways lesions and can be used to investigate 

unexplained visual loss (13-15) . VEP waveforms can vary among 

normal individuals (15) and the parameters used to evaluate its 

response are amplitude and implicit time. Amplitude is related to 

the functional integrity of optic pathways, and implicit time is 

related to the conduction of visual sign along optic pathways (16) . 

Analyzing amplitude and implicit time allows to investigate physiopathology 

of several neuro-ophthalmic disorders (17) . In addition, 

topographic location can be determined using adequate stimulation 

(for example, monocular stimulation evaluates pre-chiasmatic 

lesions (18) ) or by association between different electrophysiological 

techniques (for example, association with pattern reversal 

ERG to detect macula or optic nerve lesions) (17) . 

To analyze VEP implicit time peak, one must consider that 

photoreceptors require 1-3 ms to produce an electrical potential 

to be transmitted to bipolar cells and therefore to the retinal 

ganglion cells, thereby generating an electrical potential. This first 

potential generated by retinal ganglion cells occurs 20-30 ms after 

Table 4. Descriptive data for P1 and N1 implicit time peaks and P1N1 duration according to age, including both genders, in 280 

normal eyes. Each age group is composed by 20 right eyes and 20 left eyes. Implicit time and duration values are expressed in 

milliseconds (ms) 

Eye Wave Age group Mean (±pd) Median Minimum Maximum 95% CI 

Right P1 implicit time 1-10 21.5 (±2.1) 21.5 17.5 25.5 20.5;22.4 

11-20 22.5 (±1.2) 22.5 19.5 25.0 22.0;23.1 

21-30 22.6 (±1.3) 23.0 20.0 25.0 22.0;23.2 

31-40 23.3 (±1.4) 23.5 20.0 25.5 22.7;23.9 

41-50 23.5 (±1.7) 23.7 20.5 28.0 22.7;24.3 

51-60 23.4 (±1.5) 23.2 20.0 27.0 22.7;24.0 

> 60 24.6 (±2.1) 24.7 20.0 28.5 23.6;25.5 

N1 implicit time 1-10 39.9 (±2.7) 39.0 37.0 46.5 38.7;41.2 

11-20 40.1 (±1.4) 40.0 38.5 45.0 39.5;40.7 

21-30 41.1 (±1.5) 41.2 39.0 43.5 40.4;41.8 

31-40 41.5 (±1.7) 42.0 38.0 45.0 40.7;42.3 

41-50 41.8 (±1.7) 41.5 40.0 46.0 41.0;42.6 

51-60 42.6 (±1.7) 42.0 40.5 47.0 41.8;43.3 

> 60 44.2 (±2.6) 44.0 40.0 52.0 43.0;45.3 

P1N1 duration 1-10 18.2 (±2.5) 17.5 14.0 24.0 17.1;19.3 

11-20 17.5 (±1.7) 17.2 15.0 22.0 16.8;18.3 

21-30 18.5 (±1.8) 18.7 16.0 22.5 17.7;19.2 

31-40 18.1 (±1.8) 18.2 15.0 20.5 17.3;18.9 

41-50 18.3 (±1.5) 18.0 15.5 21.0 17.6;19.0 

51-60 19.2 (±1.8) 19.0 16.0 23.0 18.3;20.0 

> 60 19.6 (±2.8) 20.0 15.0 25.0 18.3;20.8 

Left P1 implicit time 1-10 20.4 (±4.5) 21.0 20.0 25.0 18.4;22.4 

11-20 22.8 (±1.3) 23.0 20.0 25.0 22.2;23.4 

21-30 23.0 (±2.0) 23.0 20.0 28.0 22.1;23.9 

31-40 23.8 (±1.6) 23.0 21.0 27.0 23.0;24.5 

41-50 23.2 (±1.9) 23.0 20.0 28.0 22.4;24.1 

51-60 23.9 (±1.7) 24.0 20.0 27.0 23.1;24.7 

> 60 24.5 (±2.2) 24.0 20.0 29.0 23.6;25.5 

N1 implicit time 1-10 39.8 (±2.9) 39.0 36.5 47.5 38.5;41.1 

11-20 40.1 (±1.5) 40.0 37.0 44.0 39.4;40.7 

21-30 41.0 (±2.1) 40.5 37.5 46.0 40.0;42.0 

31-40 41.3 (±1.9) 41.0 39.0 47.0 40.5;42.2 

41-50 41.6 (±2.0) 41.0 38.5 46.0 40.7;42.4 

51-60 41.8 (±2.0) 41.0 39.5 47.0 41.0;42.7 

> 60 44.6 (±2.7) 44.0 40.0 52.0 43.4;45.8 

P1N1 duration 1-10 18.3 (±2.5) 17.7 14.5 25.5 17.2;19.5 

11-20 17.2 (±2.0) 17.0 12.0 21.0 16.3;18.1 

21-30 18.0 (±1.9) 18.0 14.5 21.5 17.2;18.8 

31-40 17.5 (±2.1) 17.0 13.0 22.0 16.6;18.5 

41-50 18.3 (±1.8) 18.5 15.0 21.0 17.5;19.1 

51-60 18.0 (±2.0) 18.0 14.0 22.0 17.1;18.9 

> 60 20.1 (±2.2) 20.0 15.0 24.0 19.1;21.1 

pd= pattern deviation; CI= confidence interval 


41



Figure 4. P1N1 amplitude comparison between males and females in the left eye, 

expressed in microvolts (mV). Mean amplitudes are higher in females but those older 

than 60 years-old. 

light stimulation and then it is transmitted to the visual cortex after 

about 50 ms (14,19) . However, the time taken for processing retinal 

information, its transmission along optic pathways and its cortical 

processing capable to generate a recordable electrical activity, 

reflects about twice the actual time of driving stimulus (14) . 

AxEvg is a modality of visual evoked potential originally described 

as arising from the optic nerve (8) . It is an easily performed and 

low cost electrophysiological test, since it does not require special 

equipment or different materials from those usually employed for the 

flash VEP. Its normal electric response is composed by an initial 

positive wave, named P1, followed by a negative wave of greater 

amplitude, named N1, which represents the main electrical potential 

(8,10) . The P1N1 component is obtained from the P1 maximum 

positive amplitude to the N1 maximum negative amplitude. 

P1 and N1 waves were constant and reproducible in all normal 

eyes. Mean P1 amplitude was 2.0 μV, mean N1 amplitude was -3.9 μV, 

and mean P1N1 amplitude was 5.8 μV. Mean P1 implicit time peak 

was 23.1 ms, mean N1 implicit time peak was 41.5 ms, and mean 

P1N1 duration was 18.3 ms. 

No significant differences were found between the right and 

left eyes in both males and females, similar to the findings previously 

described for normal values of visually evoked potentials (11) . 

The only exception was the P1N1 amplitude of the left eye, that 

presented higher mean amplitudes in normal female subjects 

younger than 60 years. Because this was an isolated finding among 

all variables and no statistically significant differences were found 

in P1 and N1 waves (the forming waves of P1N1 component), it is 

possible that this difference has no clinical significance and it may 

disappear by increasing the sample size. 

According to age, P1 and N1 implicit time peaks and P1N1 

duration increased with age, similar to normal flash and pattern 

reversal VEP (20-25) . We also observed that P1 amplitude in the right 

eye increased with age, but this finding should be considered with 

caution because, although this variable has reached statistical 

significance, the Pearson’s correlation coefficient suggests a weak 

association. 

P1 presented a mean implicit time peak of about 23 ms (with a 

95% confidence interval from 22.9 to 23.2 ms) and N1 presented a 

mean implicit time peak of about 41 ms (95% confidence interval 

from 41.4 to 41.7 ms). As low-pass (high cut) filter was set to 30 Hz 

in order to reduce the interference from electric potentials of 

periocular muscles and brain, the registered implicit time peak has 

increased by 5-10 ms (26) . Adjusting these values, P1 and N1 waves 

presented implicit time peaks compatible with those described 

for the early components of the flash VEP (waves 1 and 2) (2,9) . The 

origin of the early components of flash VEP is controversial. Considering 

the mean P1 implicit time peak of 23 ms and adjusting it for 

artifacts related to low-pass filter, this electrical potential is similar 

to those described for the optic nerve, around 10 ms (3) . Likewise, the 

mean N1 implicit time peak, considered the AxEvg main wave (8) , 

has characteristics similar to the potentials generated from the 

retinal ganglion cells (14,19) . Moreover, as the AxEvg technique involves 

monocular light stimulation, the rising waves have pre-chiasmatic 

origin and, thus, the potential recorded should not be 

confused with subcortical potentials originated in the post-chiasmatic 

area, with implicit time peaks of less than 30 ms (6) . 

The purpose of the present study was to validate the AxEvg 

technique and to establish its normal values. As electrical waves 

were constant and reproducible in all normal eyes and the study 

involved a wide range of participants from different age groups, 

ethnicity and genders, we suggest that these values may be considered 

normative for the entire population. However, we must 

point out some limitations: a) the pediatric population, due to its 

characteristic neurological maturation in the first years, should be 

studied in greater details; b) no racial distinction was made and 

analysis regarding different ethnical groups may present different 

results; and c) only normal subjects were studied. Therefore, further 

studies are needed and ongoing research protocols involving 

different neuroretinal disorders may better define AxEvg clinical 

indications. 

CONCLUSIONS 

AxEvg can be considered a modality of flash VEP capable of 

generating constant and reproducible electrical potentials, characterized 

by an initial positive wave (P1) followed by a negative wave 

(N1) of greater amplitude. The AxEvg electrophysiological characteristics 

suggest that P1 wave represents an electrical potential 

arising from the optic nerve and the N1 wave represents a response 

of inner retinal layers, possibly the ganglion cell layer. Thus, 

AxEvg is an easily performed non-invasive electrophysiological test 

that can be employed in clinical practice to detect lesions of the 

optic nerve and inner retina, and it can be used in electrophysiological 

workup alone or combined with other tests to better characterize 

the nature of visual impairment. 

ACKNOWLEDGMENTS 

We are grateful to the ophthalmic techniques Erika Pires, 

Priscila Moraes Mendes and Fabrícia Simplício, for performing the 

electrophysiological tests and for always being available to assist 

the patients enrolled in the present study. 

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www.lkc.com/pdf/UTAS_user_manual.pdf 

XVIII SIMPÓSIO INTERNACIONAL DE 

OFTALMOLOGIA DA SANTA CASA DE SÃO PAULO 

10 a 11 de junho 2011 

IEP Instituto de Ensino e Pesquisa do 

Hospital Sírio-Libanês 

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43


Tratamento dos sulcos palpebromalar e nasojugal com ácido hialurônico 

Treatment of tear trough deformity with hyaluronic acid gel filler 

GIOVANNI ANDRÉ PIRES VIANA 1 , MIDORI HENTONA OSAKI 1 , ANGELINO JÚLIO CARIELLO 1 , RENATO WENDELL DAMASCENO 1 

RESUMO 

Objetivo: Verificar a eficácia do preenchimento dos sulcos nasojugal e palpebromalar 

deprimidos através da injeção de ácido hialurônico e analisar as complicações 

observadas. 

Métodos: Foi realizado um estudo piloto, prospectivo, aprovado pelo Comitê de 

Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, com pacientes recrutados 

no Serviço de Plástica Ocular do Departamento de Oftalmologia da UNIFESP/EPM. 

Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, com idade entre 25 e 60 anos, que 

apresentavam os sulcos nasojugal e/ou palpebromalar deprimidos, que não haviam 

sido submetidos à cirurgia na pálpebra inferior nem apresentavam histórico de 

trauma nesse local. O ácido hialurônico foi aplicado via transcutânea e depositado 

na região supraperiosteal em pequenos volumes. Todo paciente foi tratado pelo 

mesmo cirurgião (GAPV), tendo sido examinado no pós-operatório em intervalos 

regulares e fotografado no pré-operatório, no pós-operatório imediato, na 4ª semana, 

no 6º e no 12º mês após o procedimento. Ao final deste período todas as fotos 

foram analisadas por profissional não ligado a esta pesquisa, visando verificar a eficiência 

da técnica em atingir seus objetivos. 

Resultados: Entre junho e agosto de 2008, 10 pacientes foram incluídos neste 

estudo piloto. Oito pacientes foram tratadas uma única vez, enquanto duas precisaram 

de retoque na 4ª semana após a aplicação inicial. O volume injetado foi 

em média de 0,61 ml (DP=0,25) no lado direito e de 0,65 ml (DP=0,26) no lado 

esquerdo. As complicações observadas foram equimose em 6 casos, edema 

local maior que 48 horas em um paciente e lesão cutânea semelhante à acne em 

um participante. 

Conclusões: O estudo piloto demonstrou que o tratamento dos sulcos nasojugal e 

pálpebro-malar com uso de ácido hialurônico se mostrou eficaz e previsível, com 

alto nível de satisfação dos pacientes e com resultado duradouro. 

Descritores: Ácido hialurônico/administração & dosagem; Ácido hialurônico/efeitos 

adversos; Pálpebras/cirurgia; Resultado de tratamento; Face/cirurgia; Técnicas cosméticas 

ABSTRACT 

Background: Volume loss and muscular hyperactivity are two major components of 

the aging process that contribute to the formation of the folds and wrinkles. Tear 

trough deformity is one of the most difficult depressions to correct surgically. 

Purpose: The aim of this study was to evaluate the results of ten patients submitted 

to periorbital filling with hyaluronic acid gel filler. 

Methods: Between June and August, 2008, 10 patients have had their tears troughs 

treated with hyaluronic acid gel filler. The filler was introduced by a serial puncture 

technique and approximately 0.1 ml was injected at each pass. The filler was placed 

in the pre-periosteal tissue. Patients photographs before and after the procedure 

were reviewed to assess the outcomes. 

Results: The mean volume per side needed to achieve correction was on the right 

side 0.61 ml (SD=0.25) and on the left side 0.65 ml (SD=0.26). The most common 

complications were bruising, erythema, local swelling, and pain at the injection site. 

The effect of treatment lasted up to 12 months. 

Conclusions: This pilot study showed that the treatment of tear trough deformity with 

hyaluronic acid gel filler was feasible, predictable and effective. All patients were 

very satisfied with their results. 

Keywords: Hyaluronic acid, lower eyelid; Hyaluronic acid, injection; Hyaluronic acid, 

side effects; Filler; Treatment, tear trough; Face 

Trabalho realizado no Serviço de Plástica Ocular, Instituto da Visão, Universidade Federal de São 

Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

1 

Médicos, Serviço de Plástica Ocular, Instituto da Visão, Universidade Federal de São Paulo - 

UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

Endereço para correspondência: Giovanni André Pires Viana. Alameda Jauaperi, 732 - São Paulo 

(SP) - CEP 04523-013 - E-mail: info@cliniplast.com 

Os autores não apresentam qualquer tipo de interesse comercial no produto mencionado no texto 




Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dos 

Drs. José Byron Vicente Dias Fernandes e Célia Simões C. de Oliveira Sathler sobre a divulgação 

de seus nomes como revisores, agradecemos suas participações neste processo. 

INTRODUÇÃO 

O 

rejuvenescimento da região periorbital inferior passou a ser 

valorizado nas últimas duas décadas, tornando-se parte essencial 

da cirurgia cosmética da face. A correção cirúrgica da 

depressão dos sulcos nasojugal e palpebromalar é muito difícil, 

pois esta região é caracterizada por apresentar pele extremamente 

fina, estrutura óssea peculiar (arco zigomático), o ligamento orbitomalar, 

podendo ainda apresentar protrusão das bolsas de gordura 

através do septo orbital. Até o momento, métodos não invasivos 

para correção deste problema, tais como silicone líquido, 

polimetilmetacrilato, colágeno, entre outros, não têm demonstrado 

resultados consistentes (1-5) . Na tentativa de melhorar o contorno 

desta área, vários autores propõem uma abordagem conservadora 

no tratamento dos sulcos nasojugal e palpebromalar deprimidos 

através da injeção de ácido hialurônico (6-9) . 

O objetivo deste estudo foi verificar a eficácia do preenchimento 

dos sulcos nasojugal e palpebromalar deprimidos por 

meio da injeção de ácido hialurônico e analisar as complicações 

observadas. 

MÉTODOS 

Foi realizado um estudo piloto, prospectivo com 10 pacientes 

consecutivos, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da 

UNIFESP/EPM, recrutados do Serviço de Plástica Ocular do Departamento 

de Oftalmologia da UNIFESP, no período de junho de 2008 a 

agosto de 2008. Foram selecionados pacientes de ambos os sexos, 

com idade entre 25 e 60 anos, que apresentavam os sulcos naso- 


VIANA GAP, OSAKI MH, ET AL. 

jugal e/ou palpebromalar deprimidos, com ausência de cirurgia ou 

trauma prévios na pálpebra inferior e que concordassem em participar 

desta pesquisa. Todos os casos que não se enquadravam 

nestes requisitos foram rejeitados. O tempo de acompanhamento 

mínimo deste estudo foi estabelecido como um ano. 

Foi utilizado o ácido hialurônico (Restylane ® , Q-MED Brasil, Rio 

de Janeiro, RJ) na concentração de 20 mg/ml. Todo paciente foi 

tratado pelo mesmo cirurgião (GAPV), tendo sido examinado no 

pós-operatório em intervalos regulares e fotografado no pré-operatório, 

no pós-operatório imediato, na 4ª semana, no 6º e no 12º 

mês após o procedimento. Ao final deste período todas as fotos 

foram analisadas por profissional não ligado a esta pesquisa, visando 

verificar a eficiência da técnica em atingir seus objetivos. Para se 

obter uma avaliação quantitativa dos resultados, foi utilizada uma 

escala de graduação que classificou os resultados pré- e pós-operatórios, 

conforme proposto por Barton et al. (10) . 

A escala proposta por Barton e colaboradores, classifica esta 

região de acordo com as características anatômicas do local, variando 

de classe Zero (anatomia ideal) a classe Três (pior anatomia possível). 

TÉCNICA DE APLICAÇÃO 

Todos os pacientes foram posicionados sentados com o encosto 

da cadeira inclinado a aproximadamente 30º, em ambiente bem 

iluminado. Foi realizada a assepsia local com álcool a 70% e a morfologia 

da pálpebra inferior foi avaliada (Figura 1). A seguir foi aplicada 

uma camada de pomada tópica anestésica (Lidocaína, 25 mg; 

prilocaína, 25 mg) sobre a região a ser tratada e retirada após 20 

minutos com o auxílio de uma gaze embebida em álcool a 70%. A 

injeção do produto ocorreu com uma agulha de tamanho 30 G (0,3 X 

13 mm). A aplicação iniciou-se pela região mais lateral do sulco 

palpebromalar, seguindo em direção medial ao sulco nasojugal. A 

técnica de aplicação foi a de retroinjeção, ponto a ponto, com a 

agulha penetrando a pele em ângulo de aproximadamente 90º 

(Figura 2). O produto foi depositado na região supraperiosteal em 

pequenos volumes a cada aplicação. Ao término da aplicação foi 

realizada massagem sobre a região tratada para melhor acomodação 

do produto. 

Após a aplicação foi orientado ao paciente fazer uso de compressas 

umedecidas com solução fisiológica de NaCl 0,9% durante 

24 horas e uso de protetor solar (FPS 30). O paciente deveria retornar 

ao ambulatório para reavaliação após 7 dias, e se necessário, algum 

retoque seria realizado. 

RESULTADOS 

Neste estudo foram incluídos 10 pacientes, todos do sexo feminino, 

com idade entre 29 e 58 anos (média 45,4 anos, DP=9,60). O 

tempo de acompanhamento variou entre 365 e 450 dias. 

O volume injetado foi em média de 0,61 ml (0,1 - 1,0 ml; DP=0,25) 

no lado direito e de 0,65 ml (0,2 - 1,0 ml; DP=0,26) no lado esquerdo. 

O resultado do preenchimento pode ser analisado na figura 3. Em 

duas pacientes foi necessário realizar um retoque na 4ª semana 

após o tratamento, sendo realizada a injeção de 0,5 ml no lado 

direito e de 0,3 ml no lado esquerdo da paciente número 1 e de 0,6 ml 

em cada lado na paciente número 3. 

A avaliação independente demonstrou que três pacientes foram 

classificados como classe 1, quatro como classe 2 e três como 

classe 3. Após um ano de tratamento, dentre os pacientes classificados 

como classe 1, dois foram avaliados como classe 0 e um não 

sofreu alteração de classe. Entre os pacientes da classe 2, dois foram 

classificados como classe 1 e dois não modificaram sua classe. Já 

entre os participantes classificados previamente em classe III, um 

foi avaliado como classe 1, outro como classe 2 e um não sofreu 

alteração alguma em sua classificação. 

As complicações existentes foram equimose em 60% dos casos, 

edema local maior que 48 horas em um paciente e lesão cutânea 

semelhante à acne em um participante. 

DISCUSSÃO 

O produto ideal para preenchimento deve ser seguro, biocompatível, 

não imunogênico, facilmente obtido, não reabsorvível, de 

baixo custo e facilmente estocado. O ácido hialurônico (Restylane ® ) 

foi escolhido por ser uma molécula presente em diferentes tecidos, 

entre eles no tecido conjuntivo, na derme, nas articulações e no 

vítreo; e por ser o produto que mais se aproxima do produto ideal (11) . 

O ácido hialurônico é formado por uma cadeia longa polissacarídea, 

subdividido em unidades dissacarídeas repetidas de ácido 

Figura 1. Esquema da marcação prévia. Seta preta - linha demarcando o rebordo orbital 

inferior. Seta branca - área a ser tratada com o ácido hialurônico. 

Figura 2. Aplicação através de retroinjeção de ácido hialurônico. 


45

TRATAMENTO DOS SULCOS PALPEBROMALAR E NASOJUGAL COM ÁCIDO HIALURÔNICO 

A 

B 

Figura 3. Paciente feminino, 56 anos de idade. A) Antes do tratamento; B) Sete meses após a aplicação. 

urônico e N-acetil-glicosamina. O Restylane ® é um ácido hialurônico 

de origem não animal, obtido a partir da fermentação de cepas 

de Streptococcus (S. equi ou S. zooepidemicus) e estabilizado por 

processo químico de ligações cruzadas (“cross-linked”) (11) . 

Goldberg et al. relataram sua experiência com o uso de Restylane 

® em 155 pacientes. O produto foi depositado em plano profundo 

(abaixo do músculo orbicular), formando uma figura tridimensional 

semelhante a um cone de palha (“haystack”). Relataram que 

para atingir o efeito desejado, entre 25 e 50 aplicações foram realizadas 

em cada sulco nasojugal (6) . 

Kane descreveu sua experiência com Restylane ® no tratamento 

do sulco nasojugal, aplicando-o em um plano entre a pele e o 

músculo orbicular, criando pequenos cordões a cada aplicação (passada). 

Demonstrou que para se atingir o resultado ideal deveria ser 

feito em torno de 100 passadas por sulco nasojugal (7) . 

Steinsapir et al. descreveram que preferem depositar o ácido 

hialurônico em um plano supraperiosteal, entretanto, em alguns 

casos especiais alguns pacientes também seriam beneficiados por 

uma aplicação mais superficial, de modo semelhante ao proposto 

por Kane (7) . 

Outro relato mostra a aplicação de ácido hialurônico em plano 

médio (no músculo orbicular), com início da aplicação na região 

mais lateral do sulco nasojugal e depois progredindo em direção 

medial, devendo a velocidade de aplicação ser lenta e com pouca 

pressão (9) . 

Os autores, neste estudo piloto, preferiram a aplicação em 

plano profundo (plano supraperiosteal), com injeção de pequeno 

volume, de maneira retrógrada, ou seja, o produto só seria injetado 

quando a agulha estivesse sendo retirada, ficando o ácido hialurônico 

depositado abaixo do músculo orbicular, diminuindo a chance 

de irregularidades cutâneas (6) , e em alguns casos especiais, optouse 

por associar um preenchimento superficial (8) . 

Observou-se que o nível de satisfação dos participantes com o 

resultado obtido após um ano de tratamento foi alto, uma vez que 


VIANA GAP, OSAKI MH, ET AL. 

todos relataram ter visualizado mudança no formato de sua “olheira” 

(sulco nasojugal). Quando analisamos a avaliação realizada pelo 

observador independente, concluiu-se que 60% dos pacientes 

apresentaram melhora na classificação do sulco nasojugal, entretanto, 

no restante dos pacientes, apesar de existir melhora cosmética 

visível, esta não foi a ponto de permitir a mudança de sua classificação. 

Verificou-se através do seguimento destes pacientes, que o efeito 

do preenchimento foi persistente após um ano (9) . 

Todos os acontecimentos adversos, neste estudo piloto, foram 

leves, passageiros, autolimitados e se resolveram espontaneamente. 

Em um estudo com o Hylaform ® , observou-se a incidência de granuloma 

em 2% dos casos; já em outra casuística com 4.320 casos com 

uso de Restylane ® entre os anos de 1997 a 2001, obteve-se 0,02% 

de incidência de reação de hipersensibilidade; em outro trabalho 

com 262.000 pacientes submetidos a tratamento com Restylane ® 

no ano 2000, notou-se 0,06% de incidência de eventos adversos, 

entre eles edema, hiperemia, prurido, equimose e irregularidade 

de contorno. Outro evento observado, neste mesmo estudo, foi o 

relato de desconforto no local da aplicação e do aparecimento de 

lesão tipo acne no local da aplicação, com incidência de 0,0005% (11-15) . 

Goldberg et al. relataram que os efeitos colaterais mais comuns 

foram equimose, irregularidade de contorno, edema persistente e 

alteração de coloração (6) . Estes autores sugerem evitar o uso de 

Restylane ® em pacientes que apresentam edema periorbital frequente. 

Steinsapir et al. descreveram que as complicações mais 

frequentes encontrada por eles foram irregularidade de contorno 

e equimose (8) . Algumas das complicações mais temíveis quando se 

aplica qualquer substância na região periorbital, seria a injeção 

intra-arterial, com consequente lesão cutânea ou até mesmo amaurose. 

Contudo até o momento não há casos relatados de amaurose 

com o ácido hialurônico, apesar de existir casos com outros produtos, 

tais como silicone, colágeno, polimetilmetacrilato e corticóide 

(15-18) . 

Os autores concluíram que este estudo piloto demonstrou que 

o tratamento dos sulcos nasojugal e palpebromalar com uso de 

ácido hialurônico se mostrou eficaz e previsível, com alto nível de 

satisfação dos pacientes e com resultado duradouro (maior que um 

ano). Os efeitos adversos foram autolimitados e de resolução espontânea. 

Com base neste estudo piloto, os autores propuseram o 

desenvolvimento de um estudo com maior número de pacientes e 

por um período maior de seguimento para avaliar a eficácia do 

ácido hialurônico. 


Os autores agradecem o apoio da Q-MED Brasil pela doação do 

ácido hialurônico, sem o qual não haveria possibilidade de se realizar 

este estudo piloto. 

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47


Ação do bevacizumabe subconjuntival na neovascularização e re-epitelização corneana 

25 dias após queimadura química 

Effect of subconjunctival bevacizumab on corneal neovascularization and reepithelization 

25 days after chemical burn 

GLAUCO HENRIQUE REGGIANI MELLO 1 ,FABÍOLA GRIGOLETTO LUPION 2 ,FERNANDA MOREIRA OLIVEIRA 1 ,LUCAS ROSKAMP BUDE 3 , DANIEL WASILEWESKI 1 , 

TERESA CRISTINA CAVALCANTI 1 , HAMILTON MOREIRA 1 

RESUMO 

Objetivos: Avaliar a ação do bevacizumabe subconjuntival em modelo experimental 

de neovascularização em córnea de coelho. Analisar se o modelo de avaliação 

empregado é adequado e comparar entre os grupos a extensão dos vasos, inflamação 

e re-epitelização da córnea. 

Métodos: Estudo experimental, prospectivo em 20 coelhos submetidos a trauma 

químico com hidróxido de sódio a 1 N divididos em dois grupos, Imediatamente após 

a queimadura, o grupo tratado recebeu injeção subconjuntival de 0,15 ml (3,75 mg) 

de bevacizumabe e o grupo controle, injeção subconjuntival de 0,15 ml de soro fisiológico 

a 0,9%. Após 25 dias, foi realizada análise fotográfica digital para avaliar a 

extensão e inflamação/calibre dos vasos segundo critério pré-estabelecido e estudo 

histopatológico da córnea, no qual foi avaliado o estado do epitélio e o número de 

polimorfonucleares. 

Resultados: A extensão dos neovasos corneanos foi menor no grupo estudo em 

relação ao controle (p

MELLO GHR, LUPION FG, ET AL. 

ou expostas a queimaduras por álcali (8-9) . Estudos recentes correlacionam 

o VEGF e seus receptores em múltiplas doenças oculares 

neovasculares (retinopatia diabética (10) , neovascularização da íris (11) , 

neovascularização da degeneração macular relacionada à idade (12) e 

neovascularização da córnea (8) ). 

O bevacizumabe (inibidor do VEGF) é utilizado para tratamento 

de doenças de retina desde 2005, com estudos mostrando que 

a droga é segura para o uso ocular (13) . As drogas anti-VEGF, como o 

bevacizumabe, têm provocado uma revolução no tratamento das 

doenças neovasculares, não só por reduzir os vasos sanguíneos, 

como também pela sua suposta ação nos fibroblastos (14) . 

O bevacizumabe possui efeitos benéficos na neovascularização 

da degeneração macular relacionada à Idade (DMRI), na retinopatia 

diabética e no glaucoma. Esses efeitos podem ser estendidos para 

a redução da formação de neovasos em outras regiões do globo 

ocular. Com isso em mente nos propusemos a avaliar sua ação na 

córnea. 

O objetivo do trabalho é avaliar a neovascularização em modelo 

experimental de córnea de coelhos, 25 dias após trauma químico 

com NaOH, comparando coelhos que receberam injeção subconjuntival 

de bevacizumabe com aqueles que receberam soro fisiológico. 

Analisar se o modelo de avaliação empregado é adequado e 

reprodutível. 

MÉTODOS 

Estudo experimental, prospectivo e comparativo desenvolvido 

no Instituto de Pesquisas Médicas do Programa de Pós-Graduação 

em Princípios de Cirurgia da Faculdade Evangélica do Paraná e do 

Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Foram respeitadas as 

Normas e Princípios na Experimentação Animal. 

Foram estudadas 20 córneas de 20 coelhos da linhagem Nova 

Zelândia, albinos, machos, sadios, com peso entre 2.300 a 2.500 g e 

entre 3 e 4 meses de vida. Provenientes do Instituto de Tecnologia 

do Paraná. 

Todos os animais foram examinados antes do início do experimento 

para verificar a higidez da córnea. 

Os animais foram divididos aleatoriamente em dois grupos de 

10 coelhos cada (grupo controle e estudo) utilizando o programa 

Reseach Randomizer ® (www.randomizer.org). O investigador que estava 

realizando os procedimentos não tinha conhecimento da randomização. 

Os coelhos foram anestesiados com cloridrato de xilazina (0,1 ml/kg) 

e cloridrato de ketamina (0,2 ml/kg) intramuscular, para o procedimento 

de queimadura e da injeção subconjuntival da córnea. 

Após o procedimento anestésico, os animais foram submetidos 

à queimadura corneana do olho direito com hidróxido de sódio 

(NaOH) a 1 N (15) , embebido em papel filtro com 3 mm de diâmetro, 

aplicado durante 20 segundos na córnea superior tangencial porém 

sem contato direto com o limbo (16) . Após o procedimento, a córnea 

foi irrigada com 20 ml de soro fisiológico a 0,9%. 

Os animais grupo controle receberam injeção subconjuntival 

com 0,15 ml de solução salina isotônica a 0,9%. O grupo estudo 

recebeu injeção subconjuntival de 0,15 ml (3,75 mg) de bevacizumabe 

(Avastin ® , Roche AG, Basel - Suíça). As injeções foram aplicadas 

imediatamente após a queimadura corneana. 

Os animais foram novamente anestesiados após 25 dias da queimadura 

química sendo utilizado o mesmo procedimento anestésico 

descrito anteriormente. Após a sedação os coelhos foram posicionados 

adequadamente e imobilizados para a realização de fotografias 

digitais. 

As variáveis estudadas foram extensão dos vasos, grau de inflamação/calibre 

dos vasos, integridade do epitélio e número de polimorfonucleares. 

Utilizou-se câmera Sony Cybershot 7.2 megapixels (Sony Corporation, 

Tóquio - Japão) e lente acessória Zeiss (Carl Zeiss AG, Oberkochen 

- Alemanha) com magnificação de 40 vezes em distância de 

5 cm. A máquina fotográfica foi apoiada em tripé fixo. Na sequência, foi 

colocado blefarostato no olho direito para melhor apresentação da 

córnea, da área queimada e da neovascularização. As fotografias 

foram realizadas em posição frontal. 

Foram realizadas duas avaliações clínicas seriadas, por dois oftalmologistas 

especialistas em córnea, através das fotografias, de forma 

cegada e randomizada para as variáveis extensão dos vasos e 

grau de inflamação/calibre dos vasos. As avaliações foram comparadas 

utilizando a estatística de Kappa para comprovar a reprodutibilidade 

do método. 

1º) Extensão dos vasos determinada em escala de 0 a 4, a saber: 

Grau 0 - sem vasos no limbo corneano. 

Grau 1 - vasos que avançam sobre o limbo corneano, chegando 

até ¼ da área queimada. 

Grau 2 - vasos que chegam até ½ da área queimada. 

Grau 3 - vasos que chegam até ¾ da área queimada. 

Grau 4 - vasos que se estendem por toda a área queimada. 

2º) Grau de inflamação e calibre dos vasos foram determinados 

em escala de 0 a 3, a saber: 

Grau 0 - sem inflamação ou vasos. 

Grau 1 - pouca inflamação, vasos de pequeno calibre. 

Grau 2 - reação inflamatória moderada, vasos de médio calibre. 

Grau 3 - reação inflamatória intensa, vasos de grande calibre. 

Logo após a realização das fotografias, os animais foram sacrificados 

com dose de 5 ml de pentobarbital sódico intramuscular. 

Em seguida, foi realizada a extração da córnea direita de todos 

os animais, sendo mantida margem escleral de 3 mm. Após a retirada, 

as córneas foram fixadas por 24 horas em formalina e preparadas 

para o estudo histopatológico. 

Foram realizados cortes longitudinais, incluindo toda a córnea, 

sendo as alterações encontradas coincidentes com a área aonde foi 

realizada a queimadura. A espessura do corte foi de 3 micra, a parafina 

foi removida e o tecido reidratado, para poder sofrer coloração com 

hematoxilina-eosina. 

Foi sempre computada para a avaliação a lâmina com maior 

dano. Foi observado o estado epitelial com o auxilio do microscópio, 

classificando as córneas em duas categorias: epitélio íntegro e 

epitélio erosado. 

A análise quantitativa do número de polimorfonucleares por 

campo de grande aumento foi realizada utilizando um aumento de 

400 vezes em um microscópio ótico Nikon ® (Nikon Inc. Melville - 

Estados Unidos da América) modelo eclipse E200. 

A reprodutibilidade do modelo de avaliação (análise fotográfica) 

utilizado foi validado considerando a estatística de Kappa. 

Em cada um dos momentos de avaliação, os dois grupos foram 

comparados em relação a variáveis ordinais (extensão dos vasos e 

inflamação/calibre dos vasos) considerando-se o teste não-paramétrico 

de Mann-Whitney. Já a comparação dos grupos dentro de 

cada momento para variáveis dicotômicas (epitélio integro ou erosado), 

foi efetuada considerando-se o teste exato de Fisher. Valores 

de p

AÇÃO DO BEVACIZUMABE SUBCONJUNTIVAL NA NEOVASCULARIZAÇÃO E RE- EPITELIZAÇÃO CORNEANA 25 DIAS APÓS QUEIMADURA QUÍMICA 

Quadro 1. Resultados das avaliações realizadas na análise 

fotográfica das variáveis extensão dos vasos e inflamação/calibre 

dos vasos no grupo controle e estudo, 25 dias após a queimadura 

Animal - Extensão dos vasos Inflamação/calibre dos vasos 

controle Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 1 Avaliação 2 

01 4 4 3 3 

02 4 3 2 2 

03 4 4 3 3 

04 3 3 2 3 

05 4 4 2 2 

06 4 4 3 2 

07 3 3 1 2 

08 3 4 1 2 

Animal - Extensão dos vasos Inflamação/calibre dos vasos 

estudo Avaliação 1 Avaliação 2 Avaliação 1 Avaliação 2 

01 1 1 1 1 

02 4 4 3 3 

03 3 2 3 3 

04 2 2 1 2 

05 3 3 2 2 

06 2 3 3 3 

07 1 1 1 1 

08 2 2 1 1 

09 3 3 2 1 

10 3 3 1 2 

ANÁLISE DE CONCORDÂNCIA 

- Variável extensão dos vasos: Para a variável extensão dos vasos a 

estimativa do coeficiente de Kappa foi igual 0,705 (Intervalo de 

Confiança de 95%: 0,514 - 0,895) indicando um bom grau de 

concordância entre as duas avaliações. A concordância fica melhor 

caracterizada nos graus mais extremos: grau 1, apresenta 

coeficiente de Kappa de 0,863 (IC 95% de 0,541 - 1) e grau 4, 

com coeficiente de Kappa de 0,824 (IC 95% 0,502 - 1). 

- Variável Grau de inflamação/Calibre dos vasos: a estimativa do 

coeficiente de Kappa foi igual a 0,500 (intervalo de confiança 

entre 0,269 e 0,731) indicando um bom grau de concordância 

entre as duas avaliações. A concordância apresenta-se fraca nos 

graus 1 e 2, apresentando coeficiente de Kappa 0,383 (IC 95% 

0,061 - 0,706) e 0,339 (IC 95% 0,017 - 0,661), respectivamente, 

indicando certo grau de dúvida em vasos de calibre pequeno ou 

médio, havendo uma boa reprodutibilidade das avaliações em 

vasos de grande calibre (grau 3), apresentando coeficiente de 

Kappa 0,853 (IC 95% 0,531 - 1) (Tabela 1). 

COMPARAÇÃO ENTRE GRUPOS 

Nas análises subsequentes foi considerada a média das duas 

avaliações. 

Figura 1. Animal 1 do grupo controle, extensão de vasos grau 4 e inflamação/calibre dos 

vasos grau 3. 

VARIÁVEIS EXTENSÃO DOS VASOS E INFLAMAÇÃO/CALIBRE DOS VASOS 

Vinte e cinco dias após a queimadura química, o grupo estudo 

apresentou uma extensão dos vasos significativamente menor que 

o grupo controle. 

Em relação à inflamação/calibre dos vasos, apesar de encontrarmos 

valores menores no grupo estudo, a diferença não foi significativa 

(Tabela 2). 

ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA 

Com relação ao estado do epitélio, somente um coelho do grupo 

estudo apresentou epitélio erosado (10%). No grupo controle, 3 

coelhos apresentaram erosão do epitélio (37,5%), não havendo diferença 

estatisticamente significativa (Tabela 3). 

Figura 2. Animal 1 do grupo estudo, classificado como grau 1 nas variáveis extensão dos 

vasos e grau de inflamação/calibre dos vasos. 

Foi realizada uma avaliação histológica quantitativa em relação 

ao número de polimorfonucleares encontrados por campo de grande 

aumento, não sendo encontrado diferença significativa entre os 

grupos estudo e controle (Tabela 4). 


MELLO GHR, LUPION FG, ET AL. 

Tabela 1. Análise de concordância entre as avaliações 

Variável extensão dos vasos 

Classificação Kappa IC 95% Concordância 

Grau 1 - vasos que avançam sobre o limbo corneano, chegando até ¼ da área queimada 0,863 0541 - 1 Excelente 

Grau 2 - vasos que chegam até ½ da área queimada 0,471 0,149 - 0,794 Boa 

Grau 3 - vasos que chegam até ¾ da área queimada 0,644 0,322 - 0,967 Boa 

Grau 4 - vasos que se estendem por toda a área queimada 0,824 0,502 - 1 Excelente 

Variável calibre dos vasos/grau de inflamação 

Classificação Kappa IC 95% Concordância 

Grau 0 - sem vasos ou inflamação - - - 

Grau 1 - pouca inflamação, vasos de pequeno calibre 0,383 0,061 - 0,706 Fraca 

Grau 2 - reação inflamatória moderada, vasos de médio calibre 0,339 0,017 - 0,661 Fraca 

Grau 3 - reação inflamatória intensa, vasos de grande calibre 0,853 0,531 - 1 Excelente 

IC= intervalo de confiança 

Tabela 2. Análise das variáveis extensão, inflamação/calibre 

dos vasos entre os grupos 

DISCUSSÃO 

Análise da variável extensão dos vasos entre os grupos 

Grupo n Mediana Mínimo Máximo Valor de p 

Controle 08 3,75 3 4 

Experimento 10 2,50 1 4 0,004* 

Análise da variável inflamação/calibre dos vasos entre os grupos 

Controle 08 2,25 1,5 3 

Experimento 10 1,75 1,0 3 0,360* 

*= teste não-paramétrico de Mann-Whitney 

Tabela 3. Análise comparativa do estado do epitélio entre os grupos 

Epitélio 

Controle 

Grupo 

Estudo 

Erosado 3 (37,5%) 1 (10%) 

Íntegro 5 (62,5%) 9 (90%) 

Total 8 10 

Valor de p=0,274 

Teste exato de Fischer 

Tabela 4. Análise do numero de polimorfonucleares entre os grupos 

Grupo n Mediana Mínimo Máximo Valor de p 

Controle 08 10,0 1 70 

Experimento 10 09,5 0 70 0,408* 

*= teste não-paramétrico de Mann-Whitney 

Neste trabalho procurou-se avaliar o efeito do bevacizumabe 

em modelo experimental de córnea de coelho. Para a investigação 

de uma substância antiangiogênica necessita-se de um modelo que 

permita acessibilidade, visibilidade e acompanhamento temporal 

do crescimento dos vasos sanguíneos. O coelho foi escolhido por 

apresentar estas características (17-19) . 

De acordo com a análise estatística realizada com os dados 

obtidos da pesquisa confirmou-se que o método utilizado reproduziu 

adequadamente o que ocorreu com os vasos. Estes resultados 

obtidos mostraram que o método utilizado pode ser reproduzido 

para avaliação de outras drogas antiangiogênicas na córnea. 

A diminuição da extensão dos vasos comprova o efeito esperado 

da droga nas queimaduras químicas e está de acordo com os dados 

encontrados na literatura recente (20-21) . Os estudos também mostram 

que o efeito da droga é maior se esta é aplicada simultaneamente 

com a cauterização química. Considerando que a presença 

de neovasos é um fator conhecido de mau prognóstico em transplante 

de córnea, além de interferir na transparência corneana e 

causar baixa acuidade visual (1) , a droga tem potencial para melhora 

de prognóstico em casos de queimadura química, principalmente 

naqueles casos em que seria realizado um transplante de córnea 

em um momento posterior. 

O grau de inflamação foi avaliado visto que existem estudos 

que, apesar da droga não apresentar efeitos anti-inflamatórios diretos, 

mostram evidencias de um efeito em fibroblastos (21-22) . A ação na 

inflamação aguda ainda não havia sido estudada mais profundamente, 

sendo sugerido uma diminuição na invasão de neutrófilos na 

ferida (23) . Os resultados mostraram que a droga não tem um efeito 

anti-inflamatório clinicamente significativo. Isso corrobora que a inflamação 

possui varias vias e que a inibição da via do VEGF não possibilita 

um controle adequado da inflamação. 

O estudo histopatológico do número de polimorfonucleares 

mostrou um número menor dessas células inflamatórias nas córneas 

do grupo estudo comparado ao grupo controle. Entretanto, os números 

não obtiveram significância estatística, indo de acordo com 

os dados anteriormente citados de que o efeito direto da droga na 

inflamação aguda não é significativo. Os efeitos sobre a inflamação 

aguda podem ocorrer devido à diminuição do aporte sanguíneo e 

consequentemente a uma maior dificuldade para as células inflamatórias 

chegarem ao local da inflamação e não por um efeito direto 

da droga nos mecanismos celulares como ocorre com o corticóide. 

A associação do bevacizumabe com corticóide mostrou em estudo 

recente (24) não ter efeito sinérgico ou aditivo em relação a inibição 

da neovascularização corneana. Entretanto, a modulação dos efeitos 

deletérios do processo inflamatório intenso com essa associação 

não foi avaliada. São necessários mais estudos para estabelecer a 

segurança desta associação, pois a inibição intensa da inflamação e 

da neovascularização combinadas podem levar a um quadro teórico 

de morte celular por hipóxia aguda, devido à inibição de todos 

os mecanismos fisiológicos envolvidos em um quadro isquêmico 

desta natureza (25) . 

A opacidade resultante da queimadura química não foi avaliada 

no presente estudo. O efeito do bevacizumabe foi avaliado na 

literatura recente (21) , que mostrou não haver alteração significativa 

no grau de opacidade final. O estudo da associação do bevacizuma- 


51

AÇÃO DO BEVACIZUMABE SUBCONJUNTIVAL NA NEOVASCULARIZAÇÃO E RE- EPITELIZAÇÃO CORNEANA 25 DIAS APÓS QUEIMADURA QUÍMICA 

be com drogas como corticóides ou ciclosporina, drogas com efeito 

direto que comprovadamente reduzem a opacidade corneana após 

a queimadura (26) , é promissor. 

O estado do epitélio corneano foi avaliado, pois a droga tem o 

potencial de alterar a cicatrização, tendo sido descrito o atraso na 

cicatrização de feridas (Avastin ® ). O epitélio íntegro é fundamental 

no processo cicatricial, diminuindo a possibilidade de contaminação 

secundária da ferida, sendo o atraso na re-epitelização um fator 

negativo para o seu uso em lesões oculares. A comparação entre os 

dois grupos não mostrou um atraso na re-epitelização do grupo 

estudo, sugerindo segurança da droga em situações de defeito epitelial. 

Trabalhos recentes mostram um atraso no fechamento epitelial 

(27) contrastando com o resultado encontrado no presente estudo. 

Entretanto, o tratamento foi realizado com bevacizumabe tópico 

várias vezes ao dia, no qual a droga tem um contato direto com o 

epitélio corneano; enquanto no presente trabalho foi realizado 

aplicação subconjuntival, em que a droga não atinge as células epiteliais 

diretamente. Supõe-se então que esta seja a via mais segura, visto 

que neste estudo não prejudicou a re-epitelização. Estudo utilizando 

bevacizumabe subconjuntival com análise de re-epitelização em ratos (28) 

também mostrou que a droga tem o potencial de acelerar a regeneração 

da membrana basal, podendo ter efeito benéfico no fechamento 

da ferida (em contraste com o atraso na re-epitelização causado 

por corticóides). 

A neovascularização induzida pela queimadura foi suprimida, 

porém não totalmente. Isso se deve possivelmente ao VEGF não ser 

a única via angiogênica e mesmo como tratamento, outros fatores 

pró-angiogênicos continuam agindo como TGF-Beta e o fator de crescimento 

de fibroblasto (19) . Sugere-se que o bevacizumabe não deve 

ser utilizado como monoterapia e pode ser parte do tratamento para 

quadros agudos agindo em conjunto com outras drogas como corticóides. 

Estudos com outros quadros devidos a neovasos antigos como a 

retinopatia diabética (19,29) mostram uma recidiva importante dos vasos 

após a supressão do medicamento, devendo o tratamento ser 

realizado seguidamente. Para quadros agudos de neovascularização 

como queimaduras ou início de neovascularização após um 

transplante de córnea, o efeito da droga ainda não foi extensivamente 

estudado e é possível que se diminuirmos o estímulo angiogênico 

na fase aguda, com o uso de inibidores específicos como o bevacizumabe, 

podemos ter uma diminuição dos neovasos a longo prazo, 

já que nesses casos o estímulo angiogênico é de curta duração e 

não parte da fisiopatologia da doença como na retinopatia diabética. 

Esse tratamento seria então muito benéfico a longo prazo, podendo 

inclusive facilitar tratamentos como um transplante de córnea em 

um momento posterior. 

O bevacizumabe tem potencial para uso em casos graves que 

geralmente apresentam prognóstico reservado e sem tratamentos 

eficazes atualmente disponíveis. Várias linhas de pesquisa sobre a 

droga podem ser exploradas utilizando doses, vias de administração 

e períodos diferentes, com ênfase em um prazo mais longo. 

CONCLUSÕES 

O modelo experimental é adequado e pode ser reproduzido e 

utilizado para avaliar outras drogas antiangiogênicas na córnea. 

O estudo revelou que há uma diferença estatisticamente significativa 

em relação à extensão dos vasos, sendo menor no grupo de 

estudo. Não houve diferença significativa entre os grupos em 

relação à inflamação ou calibre dos vasos, tanto pela análise fotográfica 

como para estudo histopatológico. A droga não atrasou 

a re-epitelização da córnea após a queimadura. 


Ao professor Dr. Oswaldo Malafaia, coordenador do Programa 

de Pós-Graduação em Princípios de Cirurgia do Hospital Universitário 

Evangélico de Curitiba e da Faculdade Evangélica do Paraná, 

pela oportunidade de desenvolvimento da pesquisa no Instituto de 

Pesquisas Médicas (IPEM). 

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Posterior scleral tuberculoma: case report 

Tuberculoma escleral posterior: relato de caso 

ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ 1 , FERNANDO CHAHUD 2 , RODRIGO FELDMAN 1 , PATRICIA MITIKO SANTELLO AKAISHI 1 

ABSTRACT 

Posterior scleral tuberculoma formation is an extremely rare condition. The few 

reports on scleral involvement in tuberculosis refer to cases of anterior scleritis. In the 

present manuscript we describe a patient who had rheumatoid arthritis and developed 

a large posterior scleral tuberculoma. The lesion provoked retinal detachment 

and visual loss and was diagnosed only after enucleation due to a misdiagnosis of 

choroidal melanoma. 

Keywords: Tuberculosis, ocular/diagnosis; Tuberculosis, ocular/immunology; 

Mycobacterium tuberculosis; Sclera/pathology; Melanoma; Tuberculoma; Immunosupressive 

agents; Human; Female; Aged; Case reports 

RESUMO 

A formação de granuloma tuberculoso na esclera posterior é um evento extremamente 

raro. Os poucos relatos de acometimento escleral na tuberculose referem-se 

a casos de esclerite anterior. No presente trabalho é descrito um caso de 

granuloma escleral posterior em um paciente portador de artrite reumatóide. A 

lesão provocou descolamento da retina e perda visual e só foi diagnosticada após 

enucleação por suspeita de melanoma de coróide. 

Descritores: Tuberculose ocular/diagnóstico; Tuberculose ocular/imunologia; Mycobacterium 

tuberculosis; Esclera/patologia; Melanoma; Tuberculoma; Imunossupressores; 

Humano; Feminino; Idoso; Relatos de casos 

INTRODUCTION 

Tuberculosis (TB) is an ancient illness that remains a global public 

health problem leading to approximately 1.6 million deaths 

each year (1) . The disease is caused by the Mycobacterium tuberculosis 

and in rare instances by other members of M. tuberculosis 

complex such as M. bovis, M. africanum and M. canetti (2) . TB can affect 

any organ or tissue and is typically associated with granuloma 

formation. In the eye, large lesions (tuberculomas) are usually found 

only in the choroid (3) . In the present report we describe a large 

posterior scleral tuberculoma that was misdiagnosed as choroidal 

melanoma. At our best knowledge this is the first well documented 

case of posterior scleral tuberculosis granuloma. 

CASE REPORT 

A 66-year-old woman presented with a 3-month history of vision 

loss in the right eye. The patient was diabetic and had rheumatoid 

arthritis which had been treated for 8 years with desflazacort (5 mg/ 

day); naproxeno (500 mg/day) and leflunomide (20 mg/day). Purified 

protein derivative (PPD) test was negative and chest radiograph 

was normal. The visual acuity was no light perception in OD 

and 20/30 in OS. Examination of the left eye was unremarkable. In 

OD there was a dense cataract with 360º posterior synechiae which 

precluded fundus view. B-scan ultrasonography demonstrated a 

Study carried out at the Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck 

Surgery, Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto - USP, Brazil. 

1 

MD, Department of Ophthalmology, Otorhinolaringology and Head and Neck Surgery, Hospital das 

Clínicas of Ribeirão Preto, São Paulo University, Ribeirão Preto (SP), Brazil. 

2 

MD, Department of Pathology, Hospital das Clínicas of Ribeirão Preto, São Paulo University, 

Ribeirão Preto (SP), Brazil. 

Correspondence address: Patricia Mitiko Santello Akaishi. Hospital das Clínicas - Campus. Av. 

Bandeirantes, 3.900 - Ribeirão Preto (SP) - CEP 14049-900 

E-mail: patriciamitiko@gmail.com 




total retinal detachment overlying a posterior intraocular mass. Topographic 

and magnetic resonance images revealed that the intraocular 

mass had no orbital extension. As the findings were 

compatible with coroidal melanoma, enucleation was advised. After 

surgery, macroscopic examination disclosed a large (20 x 6 mm) 

justapapilary scleral nodule (Figure 1). Microscopic examination revealed 

a granuloma with caseation limited to the sclera. Acid-fast 

bacilli were found in sections with Ziel-Nielsen staining (Figure 2). 

A systemic work-up did not show any evidence of tuberculosis 

elsewhere. 

DISCUSSION 

It is well known that after the primary pulmonary infection, M. 

tuberculosis bacilli can spread by lymphohematogenous route and 

remain dormant inside macrophages over long periods of time. 

During this latency period the balance between the host immune 

response and the pathogen can be altered any time in life producing 

clinical disease in almost every organ of the body (extrapulmonary 

TB) (2) . Granuloma formation is the hallmark of TB. Its function 

is to contain M. tuberculosis at the site of infection and to prevent 

dissemination of the pathogen. Morphologically granulomas are 

formed by a central necrotic core surrounded by layers of macrophages, 

epithelioid cells, multinucleated Langhans giant cells and 

lymphocytes (4) . The most common clinical presentation of intraocular 

TB is uveitis (3) . In the majority of cases the diagnostic is presumed 

due to the difficult in microbiological examination (5) . Scleral 

involvement is extremely uncommon. Only a few cases of anterior 

scleritis have been reported (6) . In the eye large granulomas are seen 

only in the choroid as solitary masses mimicking a tumor (3) . We 

believe that our case is the first well documented large posterior 

TB scleral granuloma. Different populations of T cells control the 

granuloma organization (4) and certainly the chronic use of immunosuppressant 

agents weakened the immune system of our patient 

provoking the development of such large lesion. The sclera around 

the optic nerve is perforated by branches of the short ciliary 

arteries. The rich vascular plexus of this region explains the location 

of this unique granuloma. 


53

POSTERIOR SCLERAL TUBERCULOMA: CASE REPORT 

Figure 1. Left: Nodular, yellowish scleral lesion, posterior to the equator causing deformity of the eyeball and total retinal detachment. Right: The lesion is composed 

of several granulomas with central caseous necrosis (H&E, panoramic). 

Figure 2. Granulomatous reaction with central necrosis affecting the sclera. The arrow points to a 

multinucleated giant cell of the Langhans type at the periphery of the granuloma (H&E, 100x). 

Inset: Special stain demonstrated acid fast bacilli (arrow) among the inflammatory infiltrate (Ziehl- 

Neelsen, immersion). 

REFERENCES 

1. World Health Organization. Global tuberculosis control: surveillance, planning, financing 

[Internet]. Geneve: WHO; 2007. (WHO/HTM/TB/2007.376). [cited 2010 Jul 27]. Available from: 

http://www.who.int/tb/publications/global_report/2007/pdf/full.pdf 

2. Fitzgerald D, Haas DW. Mycobacterium tuberculosis. In: Mandel GL, Bennett JE, 

Dolin R, editors. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious 

disease. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone; 2005. p.2852-86. 

3. Gupta V, Gupta A, Rao NA. Intraocular tuberculosis - an update. Surv Ophthalmol. 2007; 

5(6)2:561-87. 

4. Ulrichs T, Kaufmann SH. New insights into the function of granulomas in human tuberculosis. 

J Pathol. 2006;208(2):261-9. 

5. Almeida SR, Finamor LP, Muccioli C. [Ocular manifestation in patients with tuberculosis]. 

Arq Bras Oftalmol. 2006;69(2):177-9. Portuguese. 

6. Saini JS, Sharma A, Pillai P. Scleral tuberculosis. Trop Geogr Med. 1988;40(4):350-2. 



Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia syndrome (IFAP): 

report of the first case with ocular and cutaneous manifestations in 

Brazil with a favorable response to treatment 

Síndrome de ictiose folicular, alopécia e fotofobia (IFAP): relato do primeiro caso 

com acometimento ocular e cutâneo do Brasil e da resposta favorável ao tratamento 

LUISA MOREIRA HÖPKER 1 , CHRISTIE GRAF RIBEIRO 2 , LUCIANE MOREIRA OLIVEIRA 3 , ANA TEREZA RAMOS MOREIRA 3 

ABSTRACT 

Ichthyosis follicular, alopecia, and photophobia (IFAP) syndrome is a rare disease, with 

possible X-linked mode of inheritance. The patient presented with ocular findings of 

photophobia, corneal scarring and erosions, superficial and deep corneal vascularization 

and myopia. He was treated with artificial tears and punctal occlusion with small 

improvement of photophobia. After three months using systemic retinoid (Acitretina) 

and posterior amniotic membrane transplantation in the left eye, there was a significant 

improvement of photophobia, corneal erosions and neuropsychomotor development. 

Keywords: Ichthyosis/diagnosis; Alopecia/diagnosis; Photophobia/diagnosis; Ichthyosis/genetics; 

Alopecia/genetics; Photophobia/genetics; Ichthyosis/drug therapy; 

Alopecia//drug therapy; Photophobia/drug therapy; Retinoids/therapeutic use; Amnion/transplantation; 

Chromosomes, human, X 

RESUMO 

A síndrome de ictiose folicular, alopecia e fotofobia (IFAP) é uma doença rara, com 

possível modo de herança ligado ao cromossomo X. O paciente apresentou achados 

oftalmológicos de fotofobia, cicatrizes e erosão corneanas, neovascularização superficial 

e profunda da córnea e miopia. Foi iniciado uso de lubrificantes e oclusão do 

ponto lacrimal com discreta melhora da fotofobia. Após uso de retinóide sistêmico 

(Acitretina) por três meses e posterior transplante de membrana amniótica no olho 

esquerdo apresentou melhora importante da fotofobia, das erosões corneanas e do 

desenvolvimento neuropsicomotor. 

Descritores: Ictiose/diagnóstico; Alopecia/diagnóstico; Fotofobia/diagnóstico; Ictiose/ 

genética; Alopecia/genética; Fotofobia/genética; Ictiose/quimioterapia; Alopecia/ 

quimioterapia; Fotofobia/quimioterapia; Retinóides/uso terapêutico; Âmnio/transplante; 

Cromossomos humanos X; Relatos de casos 

INTRODUCTION 

The ichthyosis follicular, alopecia, and photophobia (IFAP) syndrome 

was first described by MacLeod in 1909 (1) . Up to now 

nearly twenty-five cases were described. This is the first ophthalmology 

case described in detail in Brazil. The X-linked recessive 

mode of inheritance was at first considered, though lately an autosomal 

pattern has been suggested (2) . More recently Oeffner et al. 

showed the mutation of the gene MBTPS2 associated with the IFAP 

phenotype (3) . 

This syndrome shows ocular findings such as photophobia, 

corneal scarring and corneal erosion (1,4-5) . The photophobia seems to 

be due to corneal defects such as central leucoma, recurrent 

epithelial erosions, neovascularization and potential ulcers 5 . 

Study carried out at Vision Center, Department of Ophthalmology and Otorrhinolaryngology, 

Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba (PR), Brazil. 

1 

MD, Ophthalmology Service, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brazil. 

2 

MD, Ophthalmology Service, Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba 

(PR), Brazil. 

3 

MD, PhD, Ophthalmology Service, Hospital de Clínicas, Federal University of Paraná - UFPR - Curitiba 

(PR), Brazil. 

Correspondence address: Luisa Moreira Höpker. Av. Munhoz da Rocha 98, Apto. 31 - Curitiba 

(PR) - CEP 80035-000 - E-mail: luhopker2@yahoo.com.br 




The authors have no commercial interest in the medication used by the patient. The medication used 

was the one available in the Public Health System. 


Paulo Pierre Filho sobre a divulgação de seu nome como revisor, agradecemos sua participação 

neste processo. 

This report describes a case of ichthyosis follicularis, alopecia 

and photophobia (IFAP), its ocular findings and discusses therapeutic 

treatment approaches. 

CASE REPORT 

A three-year and three-month-old white male patient was 

referred to the ophthalmology department with alopecia, loss of 

eyelashes and eyebrows, xerosis and photophobia since 4 months 

of age. The intense photophobia made impossible for him to open 

his eyes before the end of the day. 

The boy was born at term by natural birth, weighing 3,300 g. He 

presented sickle cell trait. He showed delayed speech and low 

weight. His family history shows that he had non-consanguineous 

caucasian parents. There was no history of similar illness in the family. 

The dermatological examination showed skin phototype II, areas 

of capillary rarefaction, thin and brittle hair with the presence of 

follicular papules, severe xerosis, residual hypochromic macules and no 

evidence of traction, therefore excluding a diagnosis of psoriasis. He 

presented loss of eyelashes and eyebrows (Figure 1A). Under optical 

microscopy the hair presented trichorrhexis nodosa (Figure 1B). A skin 

biopsy showed hyperkeratosis with follicular plugging (Figure 1C). 

Vitamin A deficiency was excluded by direct determination. 

On examination the child showed intense photophobia (Figure 1C) 

and visual acuity of 20/130 measured by Teller Acuity Cards in both 

eyes. At biomicroscopy, a more severe diffuse bilateral corneal erosion 

was observed on the left eye, bilateral central leucoma and 

bilateral superficial and deep corneal neovascularisation (Figure 2 A). 

His eyelids had no abnormalities, the tear strip had 0.2 mm in both 

eyes, no Schirmer’s test was performed. The intraocular pressure 

was of 8 mmHg in both eyes and cycloplegia of -1.00 diopter in 


55

ICHTHYOSIS FOLLICULARIS, ALOPECIA AND PHOTOPHOBIA SYNDROME (IFAP): REPORT OF THE FIRST CASE WITH OCULAR AND 

CUTANEOUS MANIFESTATIONS IN BRAZIL WITH A FAVORABLE RESPONSE TO TREATMENT 

both eyes. He was prescribed glasses with photochromic lenses 

and started regular use of lubricant eye drops and lubricant gel. 

After two months using regularly lubricant eye drops there was 

no improvement in erosion, neovascularization and leucoma, however, 

photophobia had a small improvement. After that, the use 

of therapeutic contact lenses was an option but the frequent lens 

drop-out prevented their use. So, a permanent occlusion of the 

lower lachrymal point of both eyes was performed with mild bilateral 

corneal erosion improvement. As the patient still complained 

of photophobia, Acitretin at 10 mg/day was administered orally. 

After 2 months of use of this medication an improvement of the 

fluorescein pattern and photophobia was noted, with no change in 

neovascularization and leucoma. The use of systemic retinoid (Acitretin) 

was suspended due to lack of supply of this medication by 

the Public Health System. As there was still a significant phothophobia 

in the left eye, with the child closing it and preventing him 

from carrying out his normal activities, after 1 year and 4 months of 

the beginning of the treatment, an amniotic membrane graft in the 

left eye was an option. This eye had greater epithelium erosion and 

worse response to the previous treatment. The technique used was 

to suture the membrane with continuous stitch on the cornea with 

10.0 nylon and on the conjunctiva with vicryl 8.0, covering the entire 

cornea and limbal area. There was an improvement in epithelialization 

and leucoma (Figure 2 B), and photophobia in this eye. The 

patient made use of topical corticosteroid for 2 months after surgery 

and since then until the follow-up of 8 months makes use of lubricant, 

showing stability. The child showed improvement in mood, behavioral 

change, increasing his activities and gaining weight. 

DISCUSSION 

Characteristics of the IFAP syndrome are cutaneous manifestations 

such as significant xerosis and follicular papules (6) . Total 

alopecia and, in some cases, thin and sparse hair are also a finding in 

this syndrome 1 . Differential diagnoses are made with otherwise rare 

diseases and several clinical and epidemiological characteristics 

must be considered (Table 1). 

The ocular findings are photophobia, corneal scars, punctate 

keratopathy, corneal erosion, allergic keratoconjunctivitis, superficial 

and deep corneal neovascularization, horizontal nystagmus, 

and myopia (1,5-6) . Myopia appears to be caused by deprivation of the 

adequate growth of the eyeball (1,6) . Corneal changes are caused by 

modification of the tear film and recurrent atopic keratoconjunctivitis 

(1,6) . Photophobia may exist since birth or may have developed 

later (1,6) . Vision is generally low (5) and appears to be due to central 

leucoma. Fundus findings may vary from vascular tortuosity, staphyloma 

and no change (5) . 

Regarding neurological findings, delayed neuropsychomotor 

development is a common feature of most patients. There are reported 

cases of mental retardation, epilepsy and other neurological 

findings (4) . 

Retinoids, such as Acitretin, have been used in genetic disorders 

from keratinization in children (7) due to action in the mechanisms 

of cell proliferation and differentiation. Different aspects of the 

favorable clinical response occurred, in average, after the third month 

of the beginning of the treatment (8) . There are reports of improvement 

in the fluorescein pattern in IFAP with 6 months of use of 

Acitretin. However, photophobia and corneal neovascularization 

showed no improvement (3) . Photophobia shows to have spontaneously 

improved in some cases. In the present study, the use of 

Acicretin showed an improvement in the fluorescein pattern, as 

described in the literature (4) . Clinical response was observed in the 

second month of treatment, before what was previously described (8) . 

Persistent epithelial defects are difficult to treat and are caused 

by inflammation of the ocular surface, damage to stem cells and the 

epithelium basement membrane. Although less frequently applied 

A B C 

Figure 1. A) Loss of eyebrows and eyelashes. Intense photophobia; B) Optical microscopy 100X. Hair with Trichorrhexis nodosa; C) Optical 

microscopy Hematoxylin and Eosin 100X. Back skin biopsy with hyperkeratosis and follicular plugging. 

A 

B 

Figure 2. A) Left eye: Corneal leucoma, epithelial erosion, superficial and deep neovascularisation; B) Left eye: 

Improvement of corneal leucoma, epithelial erosion and neovascularisation. 


HÖPKER LM, RIBEIRO CG, ET AL. 

Table 1. Differential diagnoses of IFAP syndrome 

Dermatological 

Mode of 

Syndrome and systemic findings inheritance Ocular findings Reference 

Ichthyosis, Follicular hyperkeratosis, X-linked/autosomal Photophobia, punctate Cursiefen C, 

photophobia, congenital alopecia, dominant. keratopathy, erosion, 1999 

alopecia (IFAP) hyperkeratosis. corneal scarring 

Onset at birth or during 

Deficiency of 

the first year. 

MBTPS2. 

Nonbullous Fine white scales, erythroderma, Autosomal recessive. Ectropion Akiyama M, 

congenital palmoplantar keratoderma, Loci 2q33-q35; 2003 

ichthyosiform alopecia, loss of eyebrows. 14q11.2, 17p13.1; 

erythroderma (CIE) Onset at birth or during 19p13.1-p13.2; 


19p12-q12. 

Classic lamellar Large, dark, platelike scales, Autosomal recessive Severe ectropion, Pinna A, 

ichthyosis erythroderma, hyperkeratosis. Loci 14q11 and 2q33-35. cicatricial lagophthalmos, blepharitis 2004 

Onset at birth or during 


Sjogren-Larsson Congenital ichthyosis, Autosomal recessive. Pigmentary changes Aslam AS, 

Intellectual disability, spastic Aldehyde dehydrogenase in the retina 2007 

diplegia or tetraplegia. 

(FALDH) deficiency 

Onset in the first year of life. Locus 17p11. 

X-linked ichthyosis Generalized desquamation of large, Steroid sulfatase Corneal opacity Hernández-Martín A, 

adherent, dark brown scales, (STS) deficiency. 1999 

cryptorchidism. Locus Xp22.3. 

Onset at birth. 

Keratosis Follicular hyperkeratosis, X-linked/autosomal dominant Photophobia, blepharitis, Bellet JS, 

follicularis spinulosa progressive cicatricial alopecia, Locus Xp22.1. ectropion, and corneal 2008 

decalvans (KFSD) fissuring of the palms and soles. degeneration 

Onset on childhood. 

in children, amniotic membrane was a useful option here to revert 

chronic epithelial defect. Moreover, it could also be considered as a 

carrier of limbal stem cells, as recently reported (9-10) . 

The results remain the same until the moment when 8 months 

of follow-up was completed. The child showed behavioral changes, 

adequate growth and weight gain. The treatment as a whole 

had a positive impact on the child’s quality of life, as the left eye 

was the one that was closed for the most time of the day before 

the surgery. 

ACKNOWLEDGE3MENTS 

We acknowledge the cooperation of Dr. Daniel Wasilewski and 

Dr. Gleison Rezende Pantaleão and Dr. Daniela Seidel. 

REFERENCES 

1. MacLeod JMH. Three cases of “ichthyosis follicularis” associated with baldness. Br J 

Dermatol. 1909;21:165-89. 

2. Cursiefen C, Schlötzer-Schrehardt U, Holbach L, Pfeiffer RA, Naumann GO. Ocular 

findings in ichthyosis follicularis, atrichia, and photophobia syndrome. Arch Ophthalmol. 

1999;117(5):681-4. 

3. Oeffner F, Fischer G, Happle R, König A, Betz RC, Bornholdt D, et al. IFAP syndrome is caused 

by deficiency in MBTPS2, an intramembrane zinc metalloprotease essential for cholesterol 

homeostasis and ER stress response. Am J Hum Genet. 2009;84(4):459-67. 

4. Khandpur S, Bhat R, Ramam M. Ichthyosis follicularis, alopecia and photophobia (IFAP) 

syndrome treated with acitretin. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005; 9(6): 759-62. 

5. Traboulsi E, Waked N, Mégarbané H, Mégarbané A. Ocular findings in ichthyosis follicularis-alopecia-photophobia 

(IFAP) syndrome. Ophtalmic Genet. 2004;25(2): 153-6 

6. Eramo LR, Esterly NB, Zieserl EJ, Stock EL, Herrmann J. Ichthyosis follicularis with alopecia 

and photophobia. Arch Dermatol. 1985;121(9):1167-74. 

7. Ruiz-Maldonado R, Tamayo-Sanchez L, Orozco-Covarrubias ML. The use of retinoids in 

the pediatric patient. Dermatol Clin. 1998;16(3):553-69. 

8. Brito MFM, Sant’Anna IP, Figueiroa F. Avaliação laboratorial dos efeitos colaterais pelo uso 

da acitretina em crianças portadoras de ictiose lamelar: seguimento por um ano. An Bras 

Dermatol. 2004;79(3):283-8. 

9. Ricardo JRS, Barros SL, Santos MS, Souza LB, Gomes JAP. Transplante de membrana 

amniótica em casos agudos graves de queimadura ocular química e síndrome de Stevens- 

Johnson. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(2):215-20. 

10. Gomes JAP, Pazos HSB, Silva ABE, Cristovam PC, Belfort Júnior R. Transplante de célulastronco 

epiteliais límbicas alógenas expandidas ex vivo sobre membrana amniótica: relato 

de caso. Arq Bras Oftalmol. 2009;72(2):254-6. 


57


Fístula liquórica traumática com luxação de globo ocular: relato de caso 

Management of globe luxation followed by traumatic liquoric fistula: case report 

FILIPE JOSÉ PEREIRA 1 , RONALDO BRANDÃO DE PROENÇA BETTEGA 1 , ANTONIO AUGUSTO VELASCO E CRUZ 2 

ABSTRACT 

This report describes the only case in the literature of globe luxation due to traumatic 

cerebrospinal fluid fistula to the orbit caused by fire gun with ocular globe maintenance. 

E.N., female, white, 7 months, admitted with left orbitocranial injury by fire 

gun. Ocular globe luxation was detected with complete ocular motility restriction and 

absence of pupillary reflex in the left orbit. Computed tomography showed fracture 

of the medial orbital wall; bone fragments near the apex of the orbit and a stretched 

optic nerve. Surgical exploration was performed, showing liquor fistula through the 

ethmoid-sphenoid wall that was blocked with sponge (Gelfoam ® ) plus organic glue 

in the left orbit posterior wall, with immediate resolution of the proptosis and ocular 

integrity maintenance. Although controversial, maintenance of the ocular globe 

instead of enucleation was performed due to the integrity of the globe in this case. 

Despite the blindness, we considered the result to the proposed treatment excellent, 

once the maintenance of the ocular globe provides a good appearance and will 

contribute to an adequate facial bone development. 

Keyword: Fistula; Cerebrospinal fluid; Eye injuries; Wounds, gunshot/complications; 

Orbit/pathology; Optic nerve injuries/surgery; Tomography, x-ray; Human; Female; 

Infant; Case reports 

RESUMO 

O presente estudo apresenta o único caso de luxação de globo ocular devido fístula 

liquórica traumática em vítima de trauma órbito-cerebral por projétil de arma de 

fogo com a preservação do globo ocular. E.N., feminino, branca, 7 meses, admitida com 

ferimento por projétil de arma de fogo em região órbito-craniana esquerda. Apresentava 

luxação de globo ocular esquerdo com restrição completa da motilidade 

ocular e reflexo fotomotor ausente à esquerda. À tomografia: fraturas da parede 

medial da órbita; fragmentos ósseos próximos ao ápice da órbita. Realizou-se 

exploração cirúrgica, evidenciando-se fístula liquórica através de fratura etmoidoesfenoidal 

a qual foi tamponada com esponja (Gelfoam ® ) e cola orgânica na parte 

posterior da parede medial da órbita esquerda, com regressão imediata da luxação 

do globo ocular, sendo o mesmo mantido íntegro. Embora controversa na literatura, 

optou-se pela preservação do globo ocular à enucleação, visto que o mesmo estava 

íntegro. Apesar da cegueira, consideramos um excelente resultado ao tratamento 

proposto, tendo em vista que a preservação do globo ocular provém uma boa 

aparência, favorecendo também o desenvolvimento ósseo da face. 

Descritores: Fístula; Líquido cefalorraquidiano; Traumatismos oculares; Ferimentos 

por arma de fogo/complicações; Orbita/patologia; Traumatismos do nervo óptico/ 

cirurgia; Tomografia por raios x; Humanos; Feminino; Lactente; Relatos de casos 

INTRODUCTION 

Ocular trauma is one of the main causes of ocular morbidity and 

blindness in children. It has great importance in public health, 

involving medical care, long-term of morbidity, school absence, 

long-term disabilities and economic impact. However, approximately 

90% of ocular injuries could be prevented with relative 

simple methods because the highest incidence occurs in the domestic 

environment, followed by car accidents (1) . 

According to some studies, cutting objects (35.1%) and noncutting 

objects (22.6%) are the principal causes of trauma, followed 

by fire weapons (6.9%); sand, dust and wood particles (6.6%); and 

chemical products (5.1%). Usually they are associated with craniumencephalic 

lesions and facial fractures. Males are more frequently 

reported (64.9%) to have eye injuries than females. Results varied 

across studies regarding the age-specific frequency of eye injuries, 

with some reporting a higher incidence in older children and others 

in younger children (2-5) . 

Trabalho realizado no Departamento de Plástica Ocular do Hospital Governador Celso Ramos - 

Florianópolis (SC) e Centro de Estudos de Oftalmologia Dr. Aramis Ritzmann Mendes. 

1 

Médico, Departamento de Plástica Ocular, Hospital Governador Celso Ramos - HGCR - Florianópolis 

(SC), Brasil. 

2 

Médico, Departamento de Oftalmologia, Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço, 

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo - USP - Ribeirão Preto (SP), 

Brasil. 

Endereço para correspondência: Filipe José Pereira. CCPO - Clínica Catarinense de Plástica Ocular. 

Rua Dom Jaime Câmara, 179 - Sl. 704/705 - Florianópolis (SC) - CEP 88015-120 

E-mail: filipeccpo@uol.com.br 

Fontes de auxilio à pesquisa: livros oftalmológicos/publicações internet 




Orbit fire gun lesions have several clinical aspects such as globe 

perforation; orbital celullitis; arteriovenous or cerebrospinal fluid fistula; 

fractures; ocular globe luxation; optic nerve lesion and others (2-5) . 

There is only one case report in literature of globe luxation after 

optic nerve avulsion by gun fire, in a 38 years old patient, without 

light perception in the affected eye, which was submitted to enucleation 

(6) . 

This study reports the only case in the literature of globe luxation 

due to traumatic cerebrospinal fluid fistula to the orbit by fire gun 

in a 7 month child. 

CASE REPORT 

E.N., female, 7m, admitted in the emergency of Hospital Infantil 

Joana de Gusmão (Florianópolis) with left orbito-cranial injury by 

gun fire. 

In 01.19.2003, the child was admitted in the intensive unit care 

with antibiotic therapy (ceftriaxone), followed by surgical exploration 

by neurosurgeon - projectile enter orifice and duramater cleaning, 

with removal of non-viable debris. On the 1st postoperative day 

(Figure 1) our first ophthalmological evaluation detected a luxation 

of the globe (previous to the neurosurgery) with complete restriction 

of ocular motility, superior eyelid hematoma, severe chemosis, 

and a fixed and dilated left pupil. Ophthalmoscopy was normal. 

A computed tomography (CT) was performed showing us hemorrhage 

and contusions at the base of the left frontal and temporal 

region and a projectile lodged in the left mastoid. Fractures of 

the lamina papiracea and posterior-medial orbit wall were found. 

Proptosis was due to the fluid collection in the superior-medial 

orbit portion. Bone fragments that points to optic nerve damage 

were present near the optic canal. 


PEREIRA FJ, BETTEGA RBP, ET AL. 

Surgical exploration was performed using an anterior approach, 

showing liquor fistula through the ethmoid-sphenoid wall that 

was blocked with sponge (Gelfoam ® ) plus organic glue in the left 

orbital posterior wall, with immediate resolution of the proptosis. 

After the surgery, she presented with left eyelid edema and normotensive 

orbit. Direct pupillary reflex on the left eye remained absent. 

(Figure 2) The patient had improved clinically. 

Last examination was performed on 08.10.2006 with good scar, and 

at that time it was noted that the patient had no motility restriction 

but a mild ptosis was detected (superior MRD = 2,5 mm). This ptosis 

will be treated at some time in the near future. 

DISCUSSION 

In the present study, a 7 month’s child was victim of orbitocranial 

injury by fire gun projectile with optic nerve lesion, orbital wall 

fracture and intracranial foreign body. It is a difficult case because 

multiple complications are inherent and threatful, so it has to be 

treated as soon as possible with broad-spectrum parental antibiotics, 

tetanus prophylaxis and anticonvulsant medication (30% incidence of 

epilepsy). Survival rate is 90% when early surgical intervention to 

remove the foreign body is done, whereas nonintervention has a 30% 

survival rate. Ophthalmologic and neurosurgical evaluation with a 

careful follow-up are essential for any patient with penetrating orbitocranial 

injury (7-9) . 

The nature of the foreign body influences the risk of infection, with 

wood and vegetable material providing the most infective sources, 

which does not fix in the presented case, wich is metallic material (8) . 

The patient developed liquoric fistula, which was manifested 

by fluid leakage through the orbital structure and lids edema (8) . 

In this case, the propellant force were created by the fire gun 

projectile, and by entering at the posterior orbital region, protrude 

Figure 1. 1 st day after neurosurgery showing luxation of the globe, CT scan showing projectile, bone fragments and proptosis at left. 

Figure 2 . 1 st day after liquoric fistula blockage and patient at 4 years-old. 


59

FÍSTULA LIQUÓRICA TRAUMÁTICA COM LUXAÇÃO DE GLOBO OCULAR: RELATO DE CASO 

the ocular globe without breaking the optic nerve fibers at CT. The 

optic nerve lesion in its insertion at the ocular globe is facilitated by 

nerve fibers vulnerability at the optic disc and scleral wall fragility, 

by the crivous lamina. There are some papers describing that CT 

can be normal even with optic nerve avulsion (8-9) . 

The orbital exploration should be done searching foreign 

bodies, signs of globe disruption and hemorrhages. Any type of 

traumatic enucleation can develop an orbital infection, liquor leakage, 

subaracnoidal hemorrhage, meningitis and hipotalamic break 

down, with endocrine disruption (6-10) . 

Some authors recommend a quick replacement of the globe back 

to the orbit, since there is not an ocular globe posterior disruption 

(optic nerve avulsion only in the pre-laminar and crivous lamina 

portions). In these cases, a decrease on the edema and an improvement 

in the blood flow would avoid the ischemia and the phthisis 

bulbi development (7) . 

Other authors suggest primary enucleation to the treatment of 

ocular globe luxation with optic nerve avulsion. We disagree, and 

according with several authors, we believe in the benefits of ocular 

globe maintenance, since in this case the globe was intact. One 

example is the case of an 18 months child, whose luxated globe, 

after a traumatic disruption of the optic nerve, were replaced to 

allow a symmetric facial development and a important psychological 

gain to the patient (10) . 

A primary enucleation in ocular trauma is questionable, being 

indicated when a functional and anatomical restoration of the 

globe is impossible or to avoid the sympathethic ophthalmia 

occurrence. Therefore, it is mostly indicated only in the lost of ocular 

globe integrity (6-7,9-10) . 

In this study, a liquor fistula to the left posterior-medial wall of 

the orbit were blocked with sponge (Gelfoam ® ) plus organic glue, 

with immediate resolution of ocular globe luxation and maintenance 

of globe integrity. 

The treatment was rapidly performed, after use of antibiotics 

and anticonvulsants by the pediatrician and neurosurgeon 

approach, showing the necessity of a multidisciplinary team to the 

correct treatment of orbitocranial trauma, decreasing the inherits 

risks (7,9) . 

Instead the blindness, we considered an excellent result to the 

treatment proposed, so that the maintenance of ocular globe provides 

a good appearance, collaborating to the facial bone development, 

besides, release psychological consumption in enucleated 

patients and all its potential disturbances. 

REFERENCES 

1. Negrel AD, Thylefors B. The global impact of eye injuries. Ophthalmic Epidemiol. 1998;5(3): 

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Bilateral nonarteritic anterior ischemic neuropathy following acute angle-closure 

glaucoma in a patient with iridoschisis: case report 

Neuropatia óptica isquêmica anterior não arterítica bilateral após crise de fechamento angular 

num paciente com iridosquise: relato de caso 

ANDRÉ TORRICELLI 1 , ALEXANDRE SOARES CASTRO REIS 1 , JULIO ZAKI ABUCHAM 1 , RICARDO SUZUKI 1 , ROBERTO FREIRE SANTIAGO MALTA 1 , MÁRIO LUIZ R. MONTEIRO 1 

ABSTRACT 

A 55-year-old woman was referred to our clinic because of a one-week history of 

visual loss and raised intraocular pressure in the left eye followed 4 days later by visual 

loss in the right eye. Slit-lamp examination showed bilateral conjunctival hyperemia, 

slight diffuse corneal edema, shallow anterior chamber and fixed and dilated pupil in 

both eyes. Splitting of the anterior layers of the iris with fibrillar degeneration extending 

for approximately one quadrant inferiorly was presented in each eye. Fundus examination 

showed opitc disc edema with no vascular tortuosity and no cup in both eyes. 

The condition was treated as bilateral acute angle-closure glaucoma in a patient with 

irisdoschisis. After medical treatment and improvement of visual acuity, perimetry 

revealed a significant visual field defect especially in left eye; this case represents a 

rare concurrence of acute angle-closure glaucoma and bilateral nonarteritic ischemic 

optic neuropathy. Although most cases of elevated intraocular pressure, including 

acute angle-closure glaucoma, do not result in optic disc edema and irreversible 

vision loss, variations in the vascular supply of the nerve optic head along with others 

ocular systemic risk factors, may predispose certain individuals to nonarteritic ischemic 

optic neuropathy during periods of elevated intraocular pressure. 

Keywords: Iris diseases/diagnosis; Glaucoma, angle-closure; Optic neuropathy, ischemic; 

Case reports 

RESUMO 

Paciente de 55 anos, sexo feminino, encaminhada para nosso serviço com história de 

perda de visão e aumento da pressão intraocular no olho esquerdo há uma semana 

seguida quatro dias após de perda visual no olho direito. À biomicroscopia hiperemia 

conjuntival bilateral, edema difuso da córnea, câmara anterior rasa e pupilas 

fixas e dilatadas em ambos os olhos. Separação do folheto anterior da íris no quadrante 

inferior estava presente em ambos os olhos. O exame do fundo do olho mostrava 

edema de disco sem tortuosidade vascular e sem escavação em ambos os olhos. O 

quadro clínico foi tratado como crise de fechamento angular bilateral num paciente 

com iridosquise. Após tratamento clínico e iridotomia bilateral com melhora da 

acuidade visual, a perimetria computadorizada revelou grave perda de campo 

visual, especialmente no olho esquerdo; este caso representa a rara ocorrência simultânea 

de crise de fechamento angular e neuropatia óptica isquêmica anterior 

não-arterítica bilateral. Embora a maioria dos casos com pressão intraocular elevada, 

incluindo crise de fechamento angular, não resulta em edema de disco e perda visual 

irreverssível, variações no suprimento vascular da cabeça do nervo óptico associados 

com outros fatores de risco sistêmicos, podem predispor certos indivíduos à 

neuropatia óptica isquêmica anterior durante períodos de elevação da pressão 

intraocular. 

Descritores: Doenças da iris/diagnóstico; Glaucoma de angulo fechado; Neuropatia 

óptica isquêmica; Relatos de casos 

INTRODUCTION 

Iridoschisis is a rare condition characterized by bilateral separation 

of the iris stroma, most commonly in the inferior quadrants 

of the eye. Glaucoma, mainly of the angle-closure type, occurs in 

approximately 50% of cases (1) . The condition usually presents as a 

defect in the iris of older patients and by itself is rarely associated 

with ocular dysfunction although visual loss from corneal decompensation 

(2) or glaucoma may occur. In this paper, we report a patient 

that developed visual loss as a result of bilateral ischemic optic 

neuropathy following acute angle-closure glaucoma. 

CASE REPORT 

A 55-year-old woman was referred to our clinic because of a 

one-week history of visual loss and raised intraocular pressure in 

the left eye (OS) followed 4 days later by visual loss in the right eye 

(OD). Glaucoma medication had been prescribed elsewhere without 

Work carried out at the Department of Ophthalmology - University of São Paulo - USP. 

1 

Physicians, Division of Ophthalmology, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo - USP - 

São Paulo (SP), Brazil. 

Correspondence address: André Torricelli. Rua Vieira de Morais, 74 - Apto. 111A - São Paulo (SP) 

Zip Code 04617-000 - E-mail: andre_torri39@yahoo.com.br 




clinical improvement. Past medical history was completely unremarkable. 

On examination, visual acuity was hand movements in 

OD and light perception in OS. Slit-lamp examination showed bilateral 

conjunctival hyperemia, slight diffuse corneal edema, shallow 

anterior chamber and fixed and dilated pupil in both eyes. Splitting 

of the anterior layers of the iris with fibrillar degeneration extending 

for approximately one quadrant inferiorly was present in 

each eye. The clinical appearance was consistent with iridoschisis. 

Intraocular pressure was 42 mmHg in OD and 44 mmHg in OS. 

Gonioscopy revealed that the patient had narrow angles (Shaffer 

grade 0) for 360º in OU. Ultrasound biometry revealed axial lengths 

on A-scan of 20.42 mm in OD and 20.09 mm in OS. Fundus examination 

showed opitc disc edema with no vascular tortuosity and 

no cup in OU. Medical treatment with timolol, brimonidine, pilocarpine, 

prednisolone eye drops, manitol and acetazolamide, followed 

by YAG laser iridectomy achieved satisfactory IOP control. 

Two months later the best corrected visual acuity was 20/20 in OD 

and 20/200 in OS. Intraocular pressure was 11 mmHg OU with no 

medication and patent iridectomies. Optic disc edema progressively 

resolved and was followed by optic disc pallor in OU (Figure 1). 

Visual perimetry revealed a significant visual field defect especially 

in OS (Figure 2). 

DISCUSSION 

Iridoschisis is a rare disease with approximately 100 cases reported 

in the literature to date (3) . Most patients are over 65 years 


61

BILATERAL NONARTERITIC ANTERIOR ISCHEMIC NEUROPATHY FOLLOWING ACUTE ANGLE-CLOSURE GLAUCOMA 

IN A PATIENT WITH IRIDOSCHISIS: CASE REPORT 

Figure 1. Fundus photograph. 

OS 

OD 

Figure 2. Visual field evidencing the visual loss. 

old and the condition is usually bilateral. The etiopathogenesis is 

not clearly understood but has most commonly been considered as 

an age-related atrophy (4) . Visual loss is uncommon, usually caused by 

glaucoma, maily angle-closure from pupillary block, and corneal 

decompensation secondary to iridocorneal touch (2,5) . The prognosis 

of the visual loss in acute angle-closure glaucoma (AACG) is related 

with the duration and the severity of acute attack; a long duration 

of acute attack and very high IOP may cause permament damage to 

the optic disk. 

Nonarteritic anterior ischemic optic neuropathy (NAION) is the 

most common cause of acute optic neuropathy after age 50, but 

may also occur in younger patients. NAION is presumably secondary 

to small vessel disease of the short posterior ciliary arteries, with 

resultant hypoperfusion and infarction of the anterior optic nerve. 

The diagnosis is based on clinical findings including painless visual 

loss associated with a relative afferent pupillary defect and disc 

edema. In almost all cases, there is an underlying crowded optic 

disc with a small cup-to-disc ratio. The visual prognosis is usually 

poor, although up to 43% of patients may improve over time. The 

fellow eye is involved in up to 15% of patients within 5 years, but 

the risk of recurrence in the same eye is less than 5%. There is no 

treatment for acute NAION but it is essential to evaluate these 

patients for underlying treatable atheromatous vascular risk factors 

and to prevent precipitating factors such as blood loss, sleep apnea 

syndrome or nocturnal hypotension (6-8) . 

The association of NAION with acute glaucoma has been described 

in only a few reports, Slavin et al. (9) in 2001 reported a case of NAION 

developing in both eyes of a patient that developed sequential acute 

angle-closure glaucoma; Irak I et al. (10) in 2003 described a 41-year-old 

woman with NAION and glaucomatocyclitic crisis (Posner-Schlossman 

syndrome) and Nahum Y et al. (11) in 2008 described a 59-year-old 

hyperopic woman with NAION following by a acute angle-closure 

glaucoma. In these reports, NAION was attributed to an acute IOP rise 

with resultant perfusion decrease in optic nerve supplying vessels. 

Fundoscopic examination in previously reported cases and the 

patient presented in this paper demonstrate diffuse optic disc 

edema with or without hemorrhages on the disc margin and the 

presence of a small cup-to-disc ratio. Automated perimetry in previously 

reported cases revealed: a superior altitudinal visual field 

defect, dense superior and inferior arcuate defects and an inferior 

altitudinal defect (9-11) . Most of these clinical characteristics are similar 

to those found in cases with typical NAION, not related to glaucoma 

although in the latter the disc edema tends to be segmental and the 

altitudinal field defect generally occurs inferiorly. The presence of 

optic disc with small or absent physiologic cup is a frequent finding 

in both in typical NAION and in cases secondary to acute glaucoma 

(6-7) . Therefore, although we can find some differences and similarities 

in clinical findings of patients with NAION after acute rise of 

IOP and patients with typical idiopathic NAION, the number of 

cases of NAION after acute glaucoma is so small that one a clear 

distinction between the two modalities of ischemic optic neuropathies 

cannot be established. 

NAION triggered by acute glaucoma should also be differentiated 

from the usually mild, optic disc edema that has been observed 

acute elevation of the intraocular pressure (1) . In fact, congested and 

edematous optic discs were observed in the first week after experimentally 

induced acute glaucoma in the owl monkey. A marked 

reduction in the blood flow was observed in the optic nerve indicating 

that the general mechanism of optic disc damage in acute 

glaucoma is ischemic (12) . Therefore although clear-cut cases of acute 

glaucoma induced NAION as the one we describe here are extremely 

uncommon, the presence of optic mild disc edema before 

cupping develops indicates that some form of optic disc ischemia 

are probably relatively common after acute glaucoma. The differentiation 

from true cases of NAION, however, is that frank optic 

disc edema and typical altitudinal visual field defect does not usually 

develop after acute glaucoma. 

To our knowledge our case is the first patient reported with 

bilateral and simultaneous NAION associated with AACG secondary 

to iridoschisis. Based on the previous above mentioned reports, we 

believe that raised intraocular pressure was probably the main precipitating 

factor for the development of NAION. Furthermore, our 

patient had crowded disc, with bilateral small cup-to-disk ratio 

which may have contributed for the development of NAION. Although 

most cases of elevated IOP, including acute angle-closure 

glaucoma, do not result in optic disc edema and irreversible vision 

loss, variations in the vascular supply of the nerve optic head along 

with others ocular systemic risk factors, may predispose certain 

individuals to NAION during period of elevated IOP (10) . Our patient 

therefore is important because it serves to emphasize that elevated 

intraocular pressure may be a precipitating factor for the development 

of NAION. Intraocular pressure reduction should be achieved 

as soon as possible to avoid such dreadful complication. 

REFERENCES 

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8. Moura FC, Cunha LP, Monteiro ML. Bilateral visual loss after liposuction: case report and 

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XXXVI CONGRESSO BRASILEIRO 


5 a 8 de setembro de 2011 

Centro de Convenções da FIERGS 

Porto Alegre - RS 


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63


Floppy eyelid syndrome: review 

Síndrome da frouxidão palpebral: revisão da literatura 

CRISTINA MIYAMOTO 1 , LILIAN CRISTINA ESPÍRITO SANTO 1 , LUIZ ROISMAN 1 , PILAR DE ANDRADE MEMORIA MORENO 1 , ANGELINO JULIO CARIELLO 1 , MIDORI HENTOSA OSAKI 1 

ABSTRACT 

Floppy eyelid syndrome is characterized by the easy evertion of the upper eyelid 

which occurs spontaneously during the sleep, causing the exposure of the eye 

surface and chronic papillary conjunctivitis. Its pathogenesis is not totally defined yet: 

it is usually more frequent in middle-aged, male obese patients and it is associated 

with systemic disorders such as obstructive sleep apnea, high blood pressure and 

diabetes. On the occasions which conservative treatment fails, surgical procedures 

present good results, including surgical techniques which are constantly evolving. 

Keywords: Conjunctiva/pathology; Conjunctivitis; Ectropion; Obesity/complications; 

Hypertension/complications; Diabetes Mellitus/complications; Sleep apnea, obstructive/complications; 

Eyelid diseases/surgery; Syndrome; Oculomotor Muscles/ 

surgery; Eyelids/surgery; Corneal diseases 

RESUMO 

A síndrome de frouxidão palpebral é caracterizada pela fácil eversão da pálpebra 

que ocorre espontaneamente durante o sono causando exposição dos olhos, com 

consequente conjuntivite papilar crônica. Sua patogênese ainda não está totalmente 

definida e é mais comum em pacientes masculinos, obesos, de meia idade e está 

associada a doenças sistêmicas como apnéia obstrutiva do sono, hipertensão arterial 

e diabetes. Quando o tratamento clínico não apresenta boa resposta, procedimentos 

cirúrgicos apresentam bons resultados, com técnicas em constante evolução. 

Descritores: Conjuntiva/patologia; Conjuntivite; Ectrópio; Obesidade/complicações; 

Hipertensão/complicações; Diabete Mellitus/complicações; Apnéia do sono tipo 

obstrutiva/complicações; Doenças palpebrais/cirurgia; Síndrome; Músculos oculomotores/cirurgia; 

Pálpebras/cirurgia; Doenças da córnea 

INTRODUCTION 

Floppy eyelid syndrome (FES), first reported in 1981 by Culbertson 

and Ostler (1) , is recognized by a loose upper lid that readily 

everts by pulling it upward (1) (Figure1), a soft, rubbery tarsus 

that can be easily folded (2) , and chronic papillary conjunctival response 

(1,3) . Patients with this syndrome generally complain about nonspecific 

irritation, foreign body sensation, mucoid discharge, dryness, 

redness, photosensitivity, eyelid swelling and decreased vision (4-5) . 

These symptoms are usually worse on awakening in the morning, 

and the affected side seems to correspond to the side the patient 

usually sleeps (1) . In most cases, the patient is chronically treated 

with topical therapeutic agents with no response. Although initially 

reported to be typical in middle-aged overweight men (1,3) , FES has 

also been found in women, different age groups, and no obese 

patients (6-7) . The syndrome is not completely understood and it may 

be associated with many systemic and ophthalmic diseases such as 

obesity, obstructive sleep apnea, hypertension, ischemic heart 

disease, skin and collagen pathologies, corneal and eyelids abnormalities 

and glaucoma. 

The treatment is basically surgical, however clinical management, 

like eye shields, lubricants and weight loss can be efficient in 

some cases. The purpose of this article is to make a review of floppy 

eyelid syndrome emphasizing the main associated conditions, 

theories about its pathogenesis, and treatments. 

Study carried out at the Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São 

Paulo, Brazil. 

1 

Physician, Department of Ophthalmology, Federal University of São Paulo - UNIFESP - São Paulo 

(SP), Brazil. 

Correspondence address: Angelino Julio Cariello. Rua Botucatu, 820 - São Paulo (SP) 

ZIP Code 04023-062 - E-mail: angelino65@yahoo.com 




PATHOGENESIS 

Since the initial description of the floppy eyelid syndrome in 1981, 

several hypotheses have been made for its pathogenesis. Culbertson 

and Ostler (1) , who first pointed out this condition, postulated 

that spontaneous nocturnal eversion of the upper eyelid would 

cause events, such as mechanical insult to the conjunctiva, subsequent 

papillary conjunctivitis and conjunctival keratinization leading 

to the loss of tarsal elasticity. They made this hypothesis based 

on the observation that the ocular signs and symptoms are generally 

more frequent and/or more severe in the eye corresponding to 

the side on which the patient prefers to sleep. They also suggested 

an X-chromosome-linked inheritance pattern or hormone influence 

associated to the problem, since they only found it in men. 

Parunovic (2) , however, proposed that the laxity of the lids was the 

cause of the irritative symptoms mentioned by the patients. The 

reduced interface between the loose eyelids and the epibulbar 

surface would compromise the distribution of the tear film over 

the cornea and conjunctiva, producing poor wetting and subsequent 

ocular surface disease. This proposition was based on diffuse 

keratitis found in FES different of that one usually localized resulting 

from nocturnal exposure. Schwartz et al. (8) and Goldberg et al. (9) 

also suggested this mechanism of injury. 

Later, other researchers postulated that a genetically predisposition, 

like genetic abnormalities in collagen, elastin, or both, associated 

with age and sleeping patterns, would cause the FES (3,10) . The 

obstructive sleep apnea (OSA), often present in patients with FES, 

lead to the hypothesis that a common underlying connective tissue 

disorder would explain the syndrome. Redundancy of tissue in the 

tarsal plate of lateral canthal tendons might contribute to the 

development of FES, like the excess of oropharyngeal tissues found 

in OSA cause upper airway obstruction specially when the person is 

sleeping (3,11-12) . 

Inflammation was also pointed out as a contributing factor to 

FES. Since blepharochalasis and FES share many of the same ocular 

findings and significant chronic inflammation are encountered in 

both conditions, a theory of a common inflammatory pathway was 


MIYAMOTO C, ESPIRITO SANTO LC, ET AL. 

A 

B 

Figure 1. Young man with floppy eyelid syndrome: ptosis of the cilia (A) and abnormal degree of laxity of the upper eyelid 

during minimal lateral traction (B). 

made. Inflammation would cause generalized atrophy and attenuation 

of muscles, tendons and ligaments. Nevertheless, histological 

studies of the tarsus showed normal structure along with the presence 

of chronic inflammatory infiltrate (3,11) . 

Hyperglycinemia was another condition that was speculated to 

be involved in the pathogenesis of FES, because glycine is present 

in high concentrations in collagen and gelatin, and a patient with 

floppy lids and hyperglycinemia was described. The high concentration 

of glycine in collagen would induce structural changes in 

the tarsus (6) . Goldberg et al., however, observed that hyperglycinemia 

is not classically associated with collagen disorders (9) . 

Another theory claims that a combination of local pressure-induced 

lid ischemia and systemic hypoventilation followed by reperfusion 

oxidation injury during sleep (sleep apnea) is responsible for 

changes, such as chronic inflammation, which leads to higher temperature 

and lost of the normal barrier against water evaporation. This, 

in turn, would cause additional damage to the skin and this vicious 

cycle would aggravate lid inflammation, contributing to meibomian 

gland dysfunction, a condition that might be associated with FES (12) 

and lid floppiness (4) . The nonspecific ocular surface irritation related 

with FES might be due to abnormality in tear film dynamics. There 

is a high correlation between the eye with worse symptoms with 

more severe floppy lids and the ocular surface evaporation rate. 

Tear film alterations is prevalent in patients with FES, most of them 

due to lipid tear deficiency (4) , which might be caused by abnormalities 

of meibomian glands (12) . 

Since the main finding in FES is the laxity of the lids, as the name 

of the syndrome suggests, it was postulated that alterations in 

collagen would explain this condition. In fact, mutations in the type V 

collagen genes COL5A1 and COL5A2 were found in patients with 

ocular phenotype of classic Ehlers-Danlos syndrome (EDS), a disease 

characterized by laxity and fragility of soft connective tissues. 

Type V collagen is a quantitatively minor fibril-forming collagen that 

is present in type I collagen-rich connective tissues such as dermis, 

tendon and ligament. Mechanisms producing the abnormalities in 

those tissues were probably associated with altered regulation of 

collagen fibrillogenesis due to alterations in heterotypic I/V collagen 

interactions (5) . Meanwhile, tarsal collagen appeared normal 

using hematoxylin-eosin and Masson trichrome stains in eyelid 

biopsy specimens of FES patients, and electron microscopy showed 

that the quantity of collagen in the tarsus was normal. Also, the 

localization of collagen types I and III was similar in patients with FES 

and controls (12) . 

Reduced amount of tarsal elastin was observed in patients with 

FES by immunohistochemical studies using Verhoeff’s modified elastin 

stain suggesting that abnormal elastogenesis might be associated 

with this syndrome (12) . The marked decrease in the amount of 

elastin within the tarsal plate and eyelid skin, however, might be 

explained by an up-regulation of elastolytic enzymes, particularly 

matrix metalloproteinases 7 and 9 (MMP-7 and MMP-9), most probably 

stimulated by repeated mechanical stress, like eye rubbing and 

sleeping habits. This up-regulation could also be the cause of eyelash 

misdirection frequently found in FES (10) . The up-regulation of matrix 

metalloproteinase (MMP) expression, by the way, might be due 

to elevated levels of leptin that has been shown to regulate the 

expression of MMP-9 in a dose-dependent manner. Besides, hyperleptinemia 

correlates positively with the severity of obstructive sleep 

apnea (OSA), a condition frequently present in patients with FES. 

Therefore, hyperleptinemia may be involved in the pathogenesis of 

both FES and OSA (5) . 

CORNEAL ABNORMALITY AND SYSTEMIC CONDITIONS RELATED 

WITH FLOPPY EYELID SYNDROME 

Corneal abnormality 

Culbertson and Tseng (13) , in a retrospective review of 60 patients 

with floppy eyelid syndrome followed at the Bascom Palmer Eye 

Institute found a prevalence of seventy-one per cent of patients with 

clinically significant corneal abnormalities related with FES, that could 

affect all layers of cornea. Punctate epithelial keratitis was described 

as the most common corneal disorder, usually diffuse and found 

only in the involved eye (13) . 

Another corneal abnormality reported by Culberston and Tseng (13) 

was keratoconus, present in 10% of all patients. FES associated with 

keratoconus was also described by Parunovic (2) , Donnenfeld et al. (14) , 

and Negris (15) . Corneal endotheliopathy associated with FES was described 

as a progressive non guttate dystrophy and as a possible 

Chandler’s variant of the iridocorneal endothelial syndrome (13) . 

Other corneal signs include subepithelial scarring and deep neovascularization 

(16) . 

OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA 

Obstructive sleep apnea (OSA) is characterized by intermittent 

and repeated interruption of airflow during the sleep due to elevated 

airway resistance. It causes sleep disorder, waking the patient during 

the night, resulting in excessive daytime somnolence. The patient 

could present snoring and arterial hypertension. This syndrome is 

strongly associated with obesity and FES (17) . The diagnosis is made by 

polysomnography and the treatment is based in losing weight. Severe 

cases may be treated by uvulopalatopharyngoplasty and continuous 

positive airway pressure (CPAP). The first case associating this entities 

was reported in 1987 by Gonnering and Sonneland (18) . In 1989, Goldberg 

et al. (9) , described another patient with ectropion due to FES and 

sleep disorders that they called Pickwickian respiratory syndrome. No 

conclusion between this association had been taken yet. 


65

FLOPPY EYELID SYNDROME: REVIEW 

In 1990, Young et al. (17) reported 3 patients with FES and OSA 

and proposed a tissue abnormality to correlate these two syndromes. 

In 1987, Gonnering and Sonelland (18) selected patients with 

FES to underwent polysomnography and patients with OSA to be 

examined for ocular abnormalities and measurement of vertical 

upper lid pull. In a group of 8 patients with FES, all of them had 

also OSA in different degrees; however, among 20 patients with 

OSA, only one case of FES was diagnosed. Nevertheless, measurement 

of vertical upper lid pull was significantly higher in these 

patients compared with normal population. McNab (18) also showed 

one patient with the 2 entities, that improved of FES after treatment 

of OSA (uvulopalatopharyngoplasty and CPAP), with no papillary 

conjunctivis and normal lid laxity (19) . 

In 2005, McNab (20) analyzed 50 patients with FES and found that 

96% of them had symptoms of OSA. Seventeen of these patients 

were undergone sleep studies and in sixteen (94%) was confirmed 

the diagnosis of OSA. This result corroborated with his previous 

study showing that patients with FES and OSA had worse degrees 

of severity, higher number of apnoeic or hypopnoiec episodes per 

hour, and lower minimum saturation of arterial oxygen, when 

compared with patients who had only OSA. It suggests that FES is 

a severity marker of OSA. In 2006, Karger et al. (21) confirmed McNab 

findings. They encountered an association with subjectively easy lid 

eversion and sleep disorders, but a low frequency of FES. According 

to currently data, most of the patients with FES have OSA, 

however the opposite is not true. Patients with FES should undergo 

polysomnography to evaluate a possible OSA, whose treatment 

could give a better life quality to the patient. 

Several other systemic conditions have already been associated 

with FES, such as diabetes, ischemic heart disease, hypercholesterolemia, 

osteoarthritis, asthma, gastroesophageal reflux disease, 

chronic renal failure, and schizophrenia (22) . However, many of these 

conditions are directly or indirectly linked with obesity, which may 

represent a confounding factor. 

TREATMENT 

Based on the speculative etiologies of FES, many different kinds 

of clinical and surgical treatments were proposed. The clinical 

treatment involves losing weight, taping the eyelids during the 

night (1) , eye shields and topical lubricants (2) . Improvement of FES 

manifestations by the treatment of OSA with CPAP was seen by 

McNab (19) . 

The surgical techniques changed in the years and are constantly 

being improved to treat this condition. Gerner and Hughes (6) first 

described a shortening procedure in a patient with hyperglycinemia 

and floppy eyelids. Dutton had also tried an eyelid shortening 

procedure, in which a full thickness resection of the lateral one 

third to one half of the eyelid was performed with primary layered 

closure (23) . Later, lateral tarsorrhaphy was used by Bouchard (24) . 

Karesh et al. (25) had done a similar procedure to Dutton’s by using 

a lateral canthal tendon placation, and lower eyelid horizontal 

shortening. Despite of the good effectiveness, these procedures do 

not have a fine aesthetic result. Therefore, Periman and Sires (26) presented 

a modified technique in which a temporally placed, modified 

back tapered wedge resection and advancement flap is used to 

create a wound and scar that satisfactorily falls within or more nearly 

parallel to the eyelid crease, camouflaging it, having a better cosmetic 

result. More recently, Burkat and Lemke (27) described a lateral tarsal 

strip fixation to periosteal flaps based inside the orbital rim to 

achieve horizontal tightening, with 91% of improvement of symptoms 

in a follow-up of 52 months. 

Valenzuela and Sullivan (28) performed, based on the presence of 

predominately medial upper laxity, a medial upper eyelid horizontal 

shortening with an upper eyelid skin reduction when excess 

of skin was present, and some other patients also underwent horizontal 

lower eyelid shortening additionally or not to the lower eyelid 

retractor plication. The authors had a great success in 18 months of followup, 

with relief of the symptoms and good aesthetic appearance. 

Besides the surgical management is the main and more effective 

treatment for FES, a long-term study (29) involving 71 patients who 

had undergone surgery for FES at Moorfields Eye Hospital demonstrate 

significant recurrence rates varying from 25.6% to 60.6% depending 

on the procedure used. The data provided by this showed 

better survival outcomes using the medial canthal and lateral canthal 

plication and upper lid lateral tarsal strip procedures in comparison 

with the full-thickness wedge excision procedure, which was recommended 

to be avoided (29) . 

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Cross-linking e segmento de anel corneano intraestromal 

Cross-linking and intrastromal corneal ring segment 

ADIMARA DA CANDELARIA RENESTO 1 , MARTA SARTORI 1 , MAURO CAMPOS 1 

RESUMO 

O cross-linking corneano é um procedimento usado para a estabilização mecânica e 

aumento da rigidez corneana em pacientes com ceratocone (reduzindo a possibilidade 

de progressão), e também em processos inflamatórios de afinamento corneano. 

Os segmentos de anéis corneanos intraestromais têm como princípio o aplanamento 

central da córnea. Inicialmente utilizados para correção de baixa miopia, a principal 

indicação atual é em pacientes com ceratocone, para melhorar a acuidade visual não 

corrigida, a acuidade visual corrigida e permitir uma melhor tolerância ao uso de 

lentes de contato como também retardar a necessidade de um transplante de 

córnea. O objetivo deste artigo é revisar algumas publicações relacionadas ao crosslinking 

corneano e à inserção do segmento de anel intraestromal, apresentando suas 

indicações, resultados e complicações relatadas até o momento. 

Descritores: Córnea; Riboflavina; Colágeno; Terapia ultravioleta; Ceratocone 

ABSTRACT 

Corneal cross-linking is a procedure used for stabilizing the cornea in patients with 

progressive keratoconus by increasing corneal rigidity, and it is also used in corneal 

inflammatory melting process. The intrastromal corneal ring segments act by flatting 

the center of the cornea. Originally designed for the correction of mild myopia, the 

segments are now being used for reduction of keratoconus in order to improve the 

uncorrected visual acuity, the best spectacle corrected visual acuity, to allow good 

tolerance to the use of contact lenses and delay the need for corneal grafting procedures. 

The present text presents a review of corneal cross-linking and insertion 

of intrastromal corneal ring segments, emphasizing their indications, results and complications 

related until now. 

Keywords: Cornea; riboflavin; collagen; Ultraviolet therapy; keratoconus 

HISTÓRICO 

Ainvestigação biomecânica de córneas humanas ectásicas 

iniciou-se a partir de 1980 revelando diferenças significantes 

na sua elasticidade comparada com córneas normais, 

indicando uma diminuição na rigidez corneana em córneas com 

ceratocone (1) . A base microscópica destes achados ainda é desconhecida, 

mas acredita-se em uma redução das ligações cruzadas de 

colágeno corneano e também das ligações moleculares entre os 

proteoglicanos corneanos estromais (2) . 

Até 1998, nenhum tratamento conservador para ectasia corneana 

estava disponível. O princípio do cross-linking corneano (CXL) pela 

combinação da irradiação ultravioleta A (UVA) e o fotossintetizador 

riboflavina é o aumento da rigidez corneana devido ao aumento das 

ligações intrafibrilares e interfibrilares entre as moléculas de colágeno 

da córnea levando à diminuição da progressão de ectasias 

corneanas (3) . Os primeiros estudos de CXL em olhos humanos iniciaram-se 

em 1998 na Universidade de Dresden, Alemanha por Wollensak, 

Spoerl e Seiler (4) . 

Trabalho realizado no Departamento de Oftalmologia, Setor de Cirurgia Refrativa, Universidade 

Federal de São Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

1 

Médicos, Departamento de Oftalmologia, Setor de Cirurgia Refrativa, Universidade Federal de São 

Paulo - UNIFESP - São Paulo (SP), Brasil. 

Endereço para correspondência: Adimara da Candelaria Renesto. Rua Carlos Sampaio, 94 - Apto. 

22 - São Paulo (SP) - CEP 01333-020 

E-mail: adimararenesto@uol.com.br 

Os autores não apresentam qualquer tipo de interesse comercial nos produtos ou equipamentos 

mencionados no texto. 




Nota Editorial: Depois de concluída a análise do artigo sob sigilo editorial e com a anuência dos 

Drs. Sérgio Kwitko e Adriana dos Santos Forseto sobre a divulgação de seus nomes como revisores, 

agradecemos suas participações neste processo. 

INTRODUÇÃO 

O ceratocone é uma doença relativamente frequente com uma 

incidência de 1 em 2.000 na população geral, afetando jovens 

pacientes (5) . Ao redor de 21% dos pacientes com ceratocone serão 

submetidos ao transplante de córnea (5) . Métodos atuais de tratamento, 

como os segmentos de anéis intracorneanos, ceratectomia 

fotorrefrativa e o uso de lentes de contato apenas corrigem o erro 

refrativo não impedindo a progressão da doença (5) . Pela primeira 

vez, um novo tratamento baseado nas ligações cruzadas de colágeno 

com a ajuda da irradiação ultravioleta A e o fotossintetizador 

riboflavina foi introduzido. Este tratamento tem como objetivo interferir 

no colágeno corneano de pacientes com ceratocone e 

mudar as propriedades biomecânicas intrínsecas deste colágeno, 

impedindo assim a progressão da doença (5) . 

PRINCÍPIO BÁSICO 

O CXL é um método largamente empregado na indústria de 

polímeros para o endurecimento de materiais e também em bioengenharia 

para a estabilização de tecidos (5) . 

Usando UVA em um comprimento de onda de 370 nm e o 

fotossintetizador riboflavina (Figuras 1 e 2), esta é excitada em seu 

estado triplo produzindo espécies reativas de oxigênio, principalmente 

oxigênio livre e em menor quantidade radicais de ânion 

superóxidos. O oxigênio livre reage com várias moléculas induzindo 

ligações químicas covalentes e pontes entre grupos aminos das 

fibrilas de colágeno corneano (reação fotoquímica tipo II). O comprimento 

de onda de 370 nm foi escolhido porque é onde se dá o pico 

de absorção da riboflavina (5) . A riboflavina, vitamina B2 (peso molecular 

de 376,37 g/mol (6) ), é um fotossintetizador não tóxico, solúvel 

em água e penetra facilmente no estroma corneano na ausência de 

epitélio (3) . 

TÉCNICA 

A técnica padrão para o procedimento do CXL corneano é a 

seguinte (6) : Início do procedimento em sala cirúrgica em condições 


67

CROSS-LINKING E SEGMENTO DE ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL 

aplicada a cada 5 minutos. Durante o procedimento, o cirurgião 

controla a centralização do tratamento pedindo ao paciente para 

manter o olhar em direção à sonda de emissão de luz. Após o 

tratamento, é colocada uma lente de contato terapêutica que é 

mantida até a completa reepitelização corneana. Uma combinação 

de colírio de antibiótico e anti-inflamatório hormonal é prescrita 

em média por 15 dias ou enquanto houver defeito epitelial. Podese 

utilizar também analgésicos orais em pacientes com queixa 

exacerbada de dor. 

ESTUDOS LABORATORIAIS 

Estudos têm sido conduzidos em relação aos efeitos biomecânicos, 

efeitos termomecânicos, efeitos morfológicos, efeitos 

histológicos, localização anterior do efeito principal e efeitos na 

resistência à colagenase. 

Figura 1. Procedimento do cross-linking corneano. 

EFEITOS BIOMECÂNICOS 

Usando um equipamento que avalia medidas de tensão-deformação 

em córneas porcinas e humanas, Wollensak et al. (9) verificaram 

que houve um aumento significante da rigidez corneana após 

o CXL, indicado por um aumento de tensão em córneas porcinas de 

71,9% e em córneas humanas de 328,9%. O efeito máximo do CXL 

encontra-se na porção de 300 μm anterior da córnea. Assim, o maior 

efeito biomecânico em córneas humanas é explicado pela grande 

quantidade de estroma submetido ao efeito do CXL, visto que a 

espessura corneana humana é em média de 550 μm comparada a 

850 μm de córneas porcinas. 

EFEITOS TERMOMECÂNICOS 

Em experimentos termomecânicos com córneas porcinas, o 

máximo encolhimento hidrotermal foi 70°C para controles não 

tratados, 75°C para córneas tratadas com UVA e riboflavina e 90°C 

para córneas tratadas com gluteraldeído, demonstrando a dependência 

da temperatura de encolhimento no efeito de CXL. Além 

disso, em córneas tratadas com UVA e riboflavina uma alta temperatura 

de encolhimento foi observada na porção anterior da córnea 

(75°C) comparada à porção posterior do estroma (70°C) devido ao 

alto grau de CXL no estroma anterior. A localização anterior do 

efeito do CXL é vantajoso para o endotélio corneano e para a 

preservação da curvatura anterior da córnea (10) . 

Figura 2. O princípio do cross-linking fotodinâmico pelo ultravioleta A e o fotossintetizador 

riboflavina. 

de esterilização adequadas. Instilação de colírio de cloridrato de 

proximetacaína 0,5% para anestesia local. Remoção do epitélio 

corneano central em 9 mm com o uso de uma espátula romba. Um 

fotossintetizador, colírio de solução de riboflavina 0,1% (10 mg de 

riboflavina-5-fosfato em solução de 10 ml de dextran-T-500 20%), é 

aplicado na córnea a cada 5 minutos por um período de 30 minutos 

antes do início da irradiação UVA. Usando-se a lâmpada de fenda 

em luz azul de cobalto, o cirurgião confirma a presença da riboflavina 

na câmara anterior. A córnea então é exposta (uso de blefarostato) 

à irradiação de luz ultravioleta através de um aparelho em 

sólido estado, estando disponíveis para uso: O (UV-X System; 

Peschke Meditrade GmbH, Hunenberg, Switzerland), o X-Link 

(Opto Eletronica, São Carlos, Brazil (7) ), e o CSO Vega CBM X linker 

(CSO, Florence, Italy (8) ), que emitem luz em um comprimento de 

onda de 370 ± 5 nm a uma irradiância de 3 mW/cm 2 ou 5,4 J/cm 2 . A 

córnea é exposta por 30 minutos, onde a solução de riboflavina é 

EFEITOS MORFOLÓGICOS 

No estroma anterior de córneas de coelhos tratadas com UVA e 

riboflavina, o diâmetro das fibras colágenas estava significativamente 

aumentado em 12,2% (3,96 nm), e no estroma posterior de 

4,6% (1,63 nm). O efeito do CXL é maior na metade anterior do 

estroma devido à rápida diminuição da irradiação UVA através do 

estroma corneano como resultado do aumento da absorção de UVA 

pela riboflavina (11) . 

Bottós et al. (7) , em um estudo usando imunofluorescência 

confocal em córneas porcinas submetidas ao tratamento de CXL e 

possíveis variações de técnica, observaram uma zona de fluorescência 

anterior (182,5 ± 22,5 μm) altamente organizada e com 

uma linha de demarcação de fibras de colágeno apenas nos olhos 

com o tratamento clássico, o que não foi observado em outros grupos 

(grupo controle apenas com desepitelização da córnea; cross-linking 

sem desepitelização, ou desepitelização com aplicação isolada 

de riboflavina ou UVA), ressaltando a importância da remoção do 

epitélio corneano e da associação riboflavina-UVA para o efeito do 

tratamento de CXL. 

Em um estudo de microscopia confocal a laser in vivo, Mazzotta 

et al. (12) , em um seguimento de três anos de pacientes submetidos 

ao CXL, demonstraram que não houve dano à região corneana 

limbar, a anatomia do plexo nervoso estava normal após um ano do 

procedimento e houve um aumento da densidade da matriz extra- 


RENESTO AC, SARTORI M, ET AL. 

celular no pós-operatório tardio pelo CXL do colágeno, evidenciado 

por uma linha de demarcação tardia a 340 μm de profundidade. 

EFEITOS HISTOLÓGICOS 

Em coelhos tratados com riboflavina e irradiação UVA variando 

de 0,75 a 4 mW/cm 2 , a apoptose de ceratócitos foi encontrada em 

profundidades variadas já com um dia de pós-operatório dependendo 

da irradiação utilizada. Com a irradiação padrão de 3 mW/ 

cm 2 a apoptose de ceratócitos estava presente a uma profundidade 

de até 300 μm. Um nível de citotoxicidade de irradiação UVA para 

os ceratócitos foi mostrado por volta de 0,5 mW/cm 2 , correspondendo 

a doses de UVA de 0,86-1,39 J/cm 2(13) . 

LOCALIZAÇÃO ANTERIOR DO EFEITO PRINCIPAL 

Há vários achados que apontam para a localização anterior do 

efeito cross-linking na córnea. O diâmetro das fibras de colágeno 

está significativamente aumentado somente na metade anterior 

do estroma (10) . Em um estudo em que córneas porcinas e de olhos 

humanos doadores submetidas ao CXL foram cortadas com um 

microcerátomo a uma profundidade de 200 μm, em córneas porcinas 

o efeito de rigidez foi maior no flap anterior tratado (261,7 ± 

133,2 x 10 3 N/m 2 ) em relação ao flap posterior tratado (105,0 ± 55,8 

x 10 3 N/m 2 ) e flaps controles (14) . Um efeito semelhante foi observado 

em córneas humanas. Este estudo demonstrou que o tratamento da 

córnea com riboflavina e UVA aumenta significativamente a rigidez 

corneana até 200 μm. Isto é explicado porque 65% de 70% da 

irradiação UVA foi absorvida dentro de 200 μm e somente 20% 

após 200 μm (14) . 

Todos esses achados mostram uma preservação do endotélio 

corneano e de estruturas oculares mais profundas. 

EFEITOS NA RESISTÊNCIA À DIGESTÃO ENZIMÁTICA 

O CXL do colágeno corneano pela riboflavina e UVA aumenta 

significativamente a resistência à digestão pela colagenase, 

pepsina e tripsina, especialmente na metade anterior da córnea. 

Botões corneanos porcinos tratados com o CXL, foram dissolvidos 

somente 13 e 14 dias após digestão de pepsina e colagenase 

respectivamente versus 6 dias de córneas controles não tratadas. A 

digestão pela tripsina foi observada no 5º dia em córneas tratadas 

versus 2 dias em córneas controles. Esses achados encorajam o uso 

deste procedimento para o tratamento de úlceras corneanas (15) . 

ESTUDOS CLÍNICOS 

O primeiro estudo clínico no tratamento de cross-linking foi 

realizado por Wollensak et al. (4) . Neste estudo, com um tempo de 

seguimento de 3 meses a 4 anos, 22 pacientes com ceratocone 

progressivo foram submetidos ao CXL. Em todos os olhos tratados 

não houve progressão do ceratocone. Em 15 pacientes houve uma 

melhora da acuidade visual corrigida em 1,26 linhas de Snellen. Em 

16 pacientes houve uma regressão e aplanamento do ceratocone 

em 2,01 dioptrias (D). Não houveram complicações, córnea e cristalino 

permaneceram transparentes, sem perda de células endoteliais 

ou alteração na pressão intraocular. 

A tabela 1 mostra alguns resultados recentes da literatura no 

tratamento de cross-linking para ceratocone e outras ectasias. 

RISCOS E COMPLICAÇÕES 

A irradiação ultravioleta geralmente representa um potencial 

perigo para o olho humano. Sabemos que a irradiação ultravioleta 

B (UVB 290-320 nm) é a principal responsável pelas queimaduras 

oculares causadas pelo sol ou fotoceratites. 

No tratamento de cross-linking, apenas um pico de UVA (370 nm) 

é usado. Além disso, devido à proteção da riboflavina, todas as 

estruturas atrás do estroma corneano, incluindo endotélio corneano, 

câmara anterior, íris, cristalino e retina são expostas a uma radiação 

residual de ultravioleta que é menor do que 1 J/cm 2 . Este 

valor é considerado seguro de acordo com as pesquisas da literatura 

(6-13) . Em um estudo de córneas porcinas, o nível de citotoxicidade 

para o endotélio corneano foi de 0,36 mW/cm 2 , que poderia ser 

alcançado em córneas humanas com uma espessura estromal menor 

do que 400 μm (19) . Assim, é de fundamental importância a realização 

da paquimetria pré-operatória para o procedimento de crosslinking, 

para a exclusão de córneas com menos de 400 μm estromais, 

e também checar a irradiância UVA usando o calibrador do 

equipamento de CXL. 

Em relação às complicações do CXL, Koller et al. (20) avaliaram 

117 olhos de 99 pacientes com ectasia primária, em um ano de 

seguimento pós CXL. Neste estudo avaliou-se a razão de complicação 

do CXL e recomendações para evitá-la. A porcentagem de 

olhos com perda de 2 ou mais linhas de Snellen foi 2,9%. A razão de 

falha do CXL (olhos com progressão da ectasia) foi de 7,6%. Idade 

acima de 35 anos e acuidade visual corrigida pré-operatória melhor 

do que 20/25 foram identificados como fator de risco para 

complicações. Infiltrados estéreis foram observados em 7,6% dos 

casos e cicatriz estromal em 2,8%. Os autores concluíram que algumas 

mudanças no critério de inclusão para o CXL podem reduzir 

falhas no tratamento e complicações. 

Há também relato de caso relacionando o procedimento do 

CXL a algumas complicações como ceratite lamelar difusa após o 

CXL em paciente com ectasia corneana pós laser in situ keratomileusis 

(21) . 

Outras potenciais complicações incluem ceratite infecciosa, 

“haze” estromal e defeito epitelial persistente. 

Tabela 1. Resultados do tratamento de cross-linking 

Estudo* Olhos Procedimento Seguimento Mudança na acuidade visual Mudança refrativa 

Hafezi, 2007 (16) 010 CXL para ectasia após 25 meses Melhora da AV e cilindro Diminuição da ceratometria máxima 

laser in situ keratomileusis na maioria dos casos de 2,0 D ou mais em 5 olhos 

Raiskup-Wolf, 2008 (17) 480 CXL para ceratocone Máximo de 6 anos Melhora da AVCC (> 1 linha) A ceratometria máxima (K2) diminuiu 

progressivo e média de 26 meses em 53% dos olhos de 2,68 D no 1º ano, 2,21 D no 2º ano 

no 1º ano e 57% no 2º ano e 4,84 D no 3º ano (n=33) 

Vinciguerra, 2009 (18) 028 CXL para ceratocone 1 ano A média preop da AVSC e AVCC A ceratometria média preop 

avançado progressivo foi de 0,17 e 0,52 respectivamente; era de 48,08 D; com 1 ano, 

em 1 ano, foi de 0,27 e 0,72, (p


SEGMENTO DE ANEL CORNEANO INTRAESTROMAL 

HISTÓRICO 

O conceito de adicionar tecido na periferia da córnea para 

remodelar sua curvatura anterior foi introduzido por Barraquer em 

1949 (22-23) . 

Em 1987, Fleming et al. (24) descreveram um implante feito de 

polimetilmetacrilato (PMMA) chamado de anel corneano intraestromal 

(ACI), baseado em um original conceito desenvolvido por 

Reynolds (24) . As primeiras cirurgias usando os anéis corneanos 

intraestromais foram realizadas no Brasil em olhos não funcionais 

por Nosé (25) , e nos Estados Unidos por Assil (26) , para correção de 

baixa miopia. 

Em 1995, um estudo clínico fase II regulado pelo United States 

Food and Drug Administration (FDA) teve início usando-se segmentos 

de anéis corneanos intraestromais (SACI) manufaturados pela 

Keravision Inc. Em 1999, os SACI foram aprovados pelo FDA para 

correção de miopia de -1.00 até -3.00 dioptrias (D) recebendo 

então o nome Intacs. Após falência da Keravision Inc. em 2001, esses 

anéis passaram a ser representados pela Addition Technology Inc., 

mantendo-se o nome Intacs. 

Em 1986, no Brasil, Ferrara (27) iniciou o uso do SACI para miopias 

moderadas e altas. Utilizou os segmentos de anéis inicialmente em 

coelhos albinos, examinados durante 12 meses. Em nenhum caso 

houve extrusão do implante e sua localização anterior permitiu verificar 

também um aumento do efeito refrativo do implante (28) . Este 

autor, em 1996, usou o SACI para correção de ceratocone, e em 1999 

para correção de astigmatismo irregular após cirurgia refrativa (27) . 

MECANISMO DE AÇÃO 

De acordo com Barraquer (23) , quando material é removido da 

área central da córnea ou adicionado à periferia, um efeito de 

aplanamento central é alcançado. Ao contrário, quando material é 

adicionado ao centro ou removido da periferia corneana, há um 

encurvamento da área central. 

Os SACI criam um efeito de encurtamento da lamela corneana, 

aplanando a área central da córnea. Para correção do astigmatismo, 

a base de cada segmento pode produzir uma força de tração na 

superfície, levando a um adicional aplanamento em seu eixo de 

referência. 

A interpretação topográfica de olhos submetidos a inserção do 

SACI mostra um aplanamento global da córnea, deslocamento do 

ápice corneano em direção ao centro, preservação da asfericidade 

corneana e diminuição da irregularidade da superfície (26) . 

INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES 

As indicações para o uso dos SACI têm aumentado constantemente. 

Inicialmente indicados para baixa miopia (25-26) , frequentemente têm 

sido mais usados em pacientes com ceratocone (com intolerância ao 

uso de lente de contato e espessura corneana de pelo menos 400 μm 

na área de inserção), astigmatismo irregular após ceratoplastia penetrante 

ou lamelar, ectasia corneana após cirurgia refrativa, astigmatismo 

irregular após ceratotomia radial, degeneração marginal pelúcida, 

após trauma corneano em superfícies irregulares (29) , e mais recentemente 

associado à técnica do cross-linking corneano (30) . 

Os SACI não devem ser utilizados em pacientes com ceratocone 

grave (leitura ceratométrica acima de 70 D), espessura corneana 

menor de 400 μm na área de inserção, opacidades corneanas, hidrópsia, 

transplantes corneanos descentrados, doença atópica grave, 

presença de infecção ativa, doença autoimune sistêmica ou localizada, 

síndrome de erosão corneana recorrente, cicatriz corneana 

extensa e distrofias corneanas (26-30) . 

ANÉIS DISPONÍVEIS PARA INSERÇÃO 

- Intacs Addition Technology, Inc. (Fremont, CA, USA): consiste 

em um par de segmento semicircular de PMMA, com um comprimento 

de arco de 150°, uma base transversa hexagonal e uma seção 

longitudinal cônica. Cada segmento tem um diâmetro externo de 

8,10 mm e um diâmetro interno de 6,77 mm. O efeito refrativo é 

modulado por sua espessura, que varia de 250 a 450 μm. Recentemente, 

um novo desenho do Intacs (Intacs SK, Addition Technology) 

foi produzido; tem um diâmetro interno de 6,0 mm e uma 

seção transversal oval. Há duas espessuras disponíveis: 400 μm 

(para ceratometrias de 57 a 62 D e cilindro 62 D e cilindro >5,0 D) (31) (Figura 3 A). 

- Ferrara Ring Segment (Ferrara Ophthalmics, Belo Horizonte, 

Brasil): esses segmentos são feitos de PMMA Perspex CQ. Estão disponíveis 

em dois diâmetros, 6,0 mm para miopia até -7,0 D e 5,0 mm 

para alta miopia. Sua espessura varia de 150 a 350 μm, com mudança 

a cada 50 μm. O diâmetro interno e externo é de 4,4 mm e 5,4 mm, 

respectivamente, para 5,0 mm de zona óptica e 5,4 mm e 6,4 mm, 

respectivamente, para 6,0 mm de zona ótica. Tem uma base triangular 

com uma constante de 600 μm. Os segmentos têm 90º, 120º, 

150º, 160º, 210º ou 240º de arco (31) (Figura 3 B). 

- Keraring (Mediphacos, Belo Horizonte, Brasil): são feitos de 

PMMA e caracterizados por uma base triangular de 600 μm. Os 

diâmetros apicais são de 5,0 mm ou 6,0 mm e com espessura 

variando de 150 a 350 μm, com mudança a cada 50 μm. Possui 

comprimento de arco variável (90°, 120°, 150°, 160°, 210° e 240°). Há 

dois modelos, o SI5 (zona óptica de 5,0 mm) e o SI6 (zona óptica de 

5,5 mm ou 6,0 mm) (Figura 3 C). 

- Corneal Ring (Visiontech, Belo Horizonte, Brasil): são feitos de 

PMMA e caracterizados por uma secção transversal fusiforme. Possui 

um diâmetro interno de 4,7 mm e a espessura varia de 150 a 350 μm, 

com mudança a cada 50 μm. Tem comprimento de arco de 

155°(comprimento padrão) e 220°(segmento especial). 

PLANEJAMENTO CIRÚRGICO 

Para a seleção do tipo de segmento de anel a ser inserido e sua 

posição, o cirurgião deve considerar alguns parâmetros como refração, 

ceratometria, espessura corneana e a forma do ceratocone de 

acordo com a topografia. As empresas fabricantes dos segmentos 

de anéis fornecem nomogramas que auxiliam na escolha desses 

segmentos. 

Há algumas diferenças entre os cirurgiões na escolha da profundidade 

de implantação do SACI. Relatos na literatura têm mostrado 

inserção a 66%, 70%, 75% e 80% de profundidade corneana na 

zona óptica de 5-7 mm. Ertan e Kamburoglu (32) implantaram os segmentos 

de Intacs em uma profundidade corneana de 70%. Houve 

extrusão dos segmentos em três olhos em pacientes com ceratocone 

grave. Coskunseven et al. (33) relataram a inserção do segmento 

Intacs a uma profundidade corneana de 75%, sem complicações 

intraoperatórias. É importante seguir o nomograma de cada 

fabricante a fim de se evitar a utilização de anéis muito espessos 

(350 μm) em córneas finas. Esses nomogramas trazem a informação 

do limite máximo de espessura do anel a ser inserido levando em 

consideração a espessura mínima da córnea do paciente no local de 

inserção do segmento. 

PROCEDIMENTO CIRÚRGICO 

O procedimento cirúrgico é realizado sob assepsia e anestesia 

local. 

1) Técnica mecânica 

O procedimento é centralizado no reflexo corneano da luz do 

microscópio, onde um marcador circular é usado para criar duas 

marcas concêntricas na córnea. Usando um bisturi de diamante com 

a profundidade de inserção escolhida pelo cirurgião, uma incisão 

corneana radial é criada entre as duas marcações na periferia do 

cone, no seu eixo mais curvo (alguns cirurgiões fazem uma incisão 

horizontal). Através do separador corneano estromal na base da 



A 

B 

C 

Figura 3. A) Imagem do Visante TM OCT-Intacs; B) Imagem do Visante TM OCT-Ferrara; C) Imagem do Visante TM OCT-Keraring. 

incisão, o tecido corneano é divulsionado para a entrada dos anéis. 

Com os túneis já iniciados, faz-se a confecção de dois túneis concêntricos, 

no sentido horário e anti-horário, com tunelizadores apropriados. 

Após, segue-se a inserção dos anéis. Vácuo também pode ser 

usado para a criação dos túneis. O diâmetro do túnel depende do tipo 

de anel selecionado. Na maioria dos casos, não há necessidade de 

sutura. Após a cirurgia, pode ser colocada uma lente de contato 

terapêutica por 24 a 48h. Medicações pós-operatórias incluem uma 

combinação de colírio antibiótico e anti-inflamatório hormonal quatro 

vezes ao dia por 2 semanas, e lágrimas artificiais. 

2) Técnica pelo laser de femtosegundo 

O procedimento é centralizado no reflexo corneano da luz do 

microscópio. Os parâmetros usados para a criação do túnel e 

incisão são diâmetro interno e externo, comprimento e profundidade 

da incisão. O túnel é confeccionado pelo laser de femtosegundo 

(laser infravermelho ultrarrápido 10 -15 de segundo) com 

um comprimento de onda de 1053 nm. O feixe de laser de 3 μm 

de diâmetro é opticamente focado na profundidade estromal 

predeterminada no equipamento. Este feixe gera cavidades, microbolhas 

de dióxido de carbono e vapor de água pelo mecanismo 

de fotodisrrupção. A interconexão dessas bolhas forma um plano 

de dissecção. Um anel descartável de sucção é colocado no olho 

para sua fixação. A criação do túnel intraestromal é completada 

em 15 segundos, sem manipulação corneana (31) . Após, segue-se a 

colocação do anel. 

RESULTADOS DE LITERATURA 

A tabela 2 mostra alguns resultados da literatura em relação à 

inserção de diferentes tipos de anéis em ceratocone, assim como as 

duas diferentes técnicas. 

SEGMENTOS DE ANÉIS CORNEANOS INTRAESTROMAIS PARA ECTASIA APÓS 

CIRURGIA REFRATIVA E DEGENERAÇÃO MARGINAL PELÚCIDA 

Alguns estudos relatam o uso de SACI em pacientes com ectasia 

após laser in situ keratomileusis (LASIK) e em pacientes com degeneração 

marginal pelúcida (DMP) (40-41) . Kymionis et al. (40) apresentaram 

resultados de 5 anos de seguimento mostrando estabilidade após 

inserção do Intacs em pacientes com ectasia pós LASIK. 

Em DMP, uma doença progressiva, não inflamatória e periférica 

da córnea caracterizada por uma faixa de afinamento corneano 

principalmente inferior, Ertan e Bahadýr (41) implantaram Intacs em 

9 olhos com DMP usando o laser de femtosegundo. A acuidade 

visual não corrigida melhorou em todos os olhos do estudo. 

Em um estudo de revisão relacionado ao tratamento de ectasias 

primárias ou secundárias, Tan et al. mostram que a inserção dos 

SACI seria uma alternativa viável à ceratoplastia penetrante convencional, 

pois melhoram a acuidade e reabilitação visual dos 

pacientes (42) . 

A tabela 3 mostra alguns resultados da literatura relacionados a 

ectasia após cirurgia refrativa ou DMP. 

ASSOCIAÇÃO DE SEGMENTOS DE ANÉIS CORNEANOS INTRAESTROMAIS E 

CROSS-LINKING 

Somente a inserção do Intacs pode não impedir a progressão 

do ceratocone. Alió et al. (50) encontrou um aumento de 1,67 D 

nos valores de ceratometria média entre 6 meses e 36 meses em 

uma série de 13 olhos após a implantação do Intacs. Isto pode ser 

esperado, pois os segmentos de anéis não tratam o problema 

estrutural de fraqueza do colágeno corneano. Assim, surgiu a 

idéia da combinação do tratamento cross-linking com a inserção 

do SACI em pacientes com ceratocone para garantir a estabilidade 

corneana (31) . 


71


Tabela 2. Resultados de segmentos de anéis intraestromais 

Intacs® 

Keraring® Seguimento Mudança na Mudança 

Estudo* Olhos Ferrara® médio acuidade visual refrativa Complicações 

Coskunseven (33) 50 Keraring 15,6 meses Ganho de 1,7 linhas de EE médio diminuiu de Em 3 olhos houve migração 

Snellen na AVSC -5,62 D para -2,50 D do seguimento para a 

incisão no 1º PO 

Ertan (32) 306 Intacs 10 meses Ganho de mais de 4 linhas EE médio diminuiu de Extrusão do seguimento ocorreu 

de AVSC e AVCC em 15% e -7,81 D para -4,72 D; em 3 olhos 6 meses após o 

10,7% dos olhos a ceratometria média implante do anel 

respectivamente 

diminuiu de 50,70 D 

para 47,91 D 

Torquetti (34) 35 Ferrara 5 anos A AVSC melhorou de A ceratometria média Os autores não relataram 

0,15 para 0,31 aos 5 anos, diminuiu de 51,27 D para as complicações deste estudo 

e a AVCC melhorou de 0,41 46,24 D aos 5 anos 

para 0,62 (Snellen) 

Shabayek (35) 21 Keraring 6 meses A AVSC melhorou de EE médio diminuiu em 2,23 D; Ceratite infecciosa localizada 

0,06 para 0,3; A AVCC a ceratometria média diminuiu ocorreu em 1 olho 1 mês 

melhorou de 0,54 de 48,79 D para 46,54 D após a cirurgia; em 8 olhos, 

para 0,71 (Snellen) ocorreu opacificação corneana 

superficial no sítio da incisão 

Kwitko (36) 51 Ferrara 13 meses A AVSC melhorou em 44 olhos, EE médio diminuiu de -6,08 D Descentração em 2 olhos; 

não mudou em 3 olhos e para -3,81 D; o astigmatismo extrusão do anel em 10 olhos; 

piorou em 3 olhos; diminuiu de 3,69 D para 2,20 D; ceratite disciforme em 1 olho e 

A AVCC melhorou em 44 olhos, A ceratometria média diminuiu ceratite bacteriana em 1 olho 

não mudou em 1 olho e 

de 48,76 D para 43,17 D 

piorou em 6 olhos 

Colin (37) 10 Intacs 12 meses A AVSC melhorou em O astigmatismo reduziu em média Sem complicações 

média de 20/200 para 20/50 de 4 D para 1,3 D no PO 12 meses; intraoperatórias nesta 

no PO de 12 meses; Redução da ceratometria série de casos 

A AVCC melhorou em média média mínima de 48 D para 

de 20/50 para 20/32 no 

44,40 D aos 12 meses, e redução da 

PO de 12 meses ceratometria média máxima de 

53,2 D para 48,6 D aos 12 meses 

Bryan (38) 13 Intacs 6 meses Houve média de O EE não mudou dos valores Sem complicações descritas 

ganho de 1 linha tanto 

pré-operatórios até 

na AVSC como também 

os 6 meses de seguimento; 

na AVCC, do pré-operatório 

até 6 meses de seguimento 

Houve uma redução em 2,77 D 

no astigmatismo, do pré-operatório 

para 6 meses de seguimento 

Colin (39) 10 Intacs 10,6 meses A AVSC melhorou de 0,12 O EE reduziu de -5,13 D para Sem complicação 

para 0,3 (Snellen) aos 6 meses; -3,01 D aos 6 meses; intraoperatória 

A AVCC melhorou de 0,38 A ceratometria média reduziu Extrusão do anel em 1 olho 

para 0,63 aos 6 meses de 51,73 D para 46,88 D após 2 meses da cirurgia 

de seguimento aos 6 meses de seguimento 

Estudo*= somente primeiro autor; EE= equivalente esférico; AVSC= acuidade visual sem correção; AVCC= acuidade visual com correção; D= dioptrias; PO= pós-operatório 

Há ainda poucos estudos associando as duas técnicas descritos 

até o momento: 

Chan et al. (51) mostraram uma adicional razão para a combinação 

das duas terapias. Em um estudo com 25 olhos, os autores encontraram 

um maior efeito de aplanamento após a inserção do Intacs no 

grupo de pacientes que foram submetidos ao CXL (após Intacs). 

Houve redução estatisticamente significante maior nos valores de 

cilindro e ceratometria no grupo (CXL+Intacs) em relação ao grupo 

Intacs somente. 

Coskunseven et al. (30) compararam duas sequências de tratamento, 

(CXL+Keraring) e (Keraring+CXL). A acuidade visual média 

não corrigida e corrigida melhoraram em ambos os grupos. Os 

valores médios de equivalente esférico, cilindro e ceratometria 

também diminuíram em ambos os grupos. Os autores concluiram 

que de maneira geral, houve uma maior melhora na acuidade visual 

corrigida, equivalente esférico e ceratometria média no grupo 

(Keraring+CXL). 

Em um estudo onde 25 olhos de pacientes com ceratocone 

foram submetidos à inserção do Intacs e após, CXL transepitelial 

(sem remoção de epitélio), Ertan et al. (52) verificaram que após o 

CXL, houve uma melhora de 1,2 linhas de Snellen na acuidade 

visual não corrigida e 0,36 linhas de Snellen na acuidade visual 

corrigida. Houve adicional diminuição nos valores de grau esférico, 

cilíndrico, ceratometria média e mais curva de 0,5 D, 0,15 D, 0,35 D 

e 0,76 D respectivamente após o tratamento do CXL. Os autores 

concluiram que a implantação do Intacs seguida do CXL transepitelial 

foi efetiva em olhos com ceratocone. 

Há algumas possíveis razões para o maior efeito com a adição 

do tratamento cross-linking. Inicialmente, ele pode funcionar como 

um simples efeito aditivo, como mostrou Wollensak et al. (4) em 

seu estudo original. Eles encontraram uma redução média da ceratometria 

máxima de 2,01 D somente com o cross-linking em 70% 

dos olhos estudados. 

COMPLICAÇÕES 

A técnica mecânica tradicional de criação do túnel intraestromal 

pode levar às seguintes complicações (31,53) : defeito epitelial 

no sítio da incisão, perfuração anterior e posterior durante a criação 

do túnel, extensão da incisão em direção ao eixo visual ou limbo, 



Tabela 3. Resultados de segmentos de anéis intraestromais pós LASIK/PRK ou DMP 

Intacs® 

Keraring® Seguimento Mudança na Mudança 

Estudo* Olhos Ferrara® médio acuidade visual refrativa Complicações 

Mularoni (43) 8 Intacs/DMP 24 meses A AVSC melhorou de 20/325 EE médio diminuiu Sem complicações 

para 20/50 aos 12 meses; de -4,75 D para -1,36 D; 

A AVCC melhorou de 20/45 

O cilindro médio diminuiu 

para 20/30 aos 12 meses 

de -6,31 D para -1,72 D 

Piñero (44) 21 Intacs e 6 meses A AVSC não mudou ao EE médio diminuiu Sem complicações 

Keraring/DMP longo de 6 meses; de -3,84 D para -0,87 D; 

A AVCC melhorou em 

O cilindro médio reduziu de 

44,44% dos olhos, -5,36 D para -3,21 D; 

com ganho de 2 linhas 

Redução da ceratometria 

média de 44,95 D para 43,19 D 

Ertan (45) 1 Intacs/DMP 3 meses A AVSC melhorou A refração melhorou de Sem complicações 

de 0,05 para 0,15; A AVCC -4,50x180° para -2,50x90° 

melhorou de 0,15 para 0,4 

Pokroy (46) 5 Intacs/LASIK 9 meses Houve melhora de O EE médio melhorou de Sem complicações 

linhas de visão em 

-1,60 D para -0,80 D 

todos os casos 

Kymionis (47) 8 Intacs/LASIK 5 anos A AVSC melhorou de 20/100 O EE médio melhorou de Sem complicações 

para 20/40 ou melhor em 6 olhos; -5,47 D para -2,56 D; 

Houve ganho de 1 ou 

A ceratometria média melhorou 

2 linhas na AVCC em 6 olhos de 41,29 D para 38,04 D, com 

redução média de 3,68 D 

Lovisolo (48) 4 Intacs /Anel 3 meses Melhora significante na Regularização da superfície Sem complicações 

de Ferrara AVSC e AVCC corneana com aumento 

LASIK/ PRK de sua uniformidade 

Kymionis (49) 10 Intacs/LASIK 15 meses A AVSC melhorou de 20/100 O EE médio melhorou de Sem complicações 

para 20/40 ou melhor em 9 olhos; -4,81 D para -0,96 D; 

A AVCC melhorou em 7 olhos, A ceratometria média reduziu de 

com ganho de 1 a 2 linhas 40,21 D para 37,14 D, 

com redução média de 3,07 D 

Alió (50) 3 Intacs/LASIK 8 meses A AVSC foi para 20/40 em A ceratometria máxima reduziu de Sem complicações 

2 olhos e 20/50 em 1 olho; 33,60 para 28,90 D em 1 olho, 

A AVCC foi para 20/40 em 

38,10 para 32,90 D no segundo olho, 

2 olhos e 20/32 em 1 olho e de 37,80 para 33,90 D no terceiro olho 

Estudo*= somente primeiro autor; EE= equivalente esférico; AVSC= acuidade visual sem correção; AVCC= acuidade visual com correção; D= dioptrias 

superficialização dos segmentos de anéis, ceratite infecciosa, intervalo 

incisional persistente, descentração do anel, afinamento estromal, 

edema corneano estromal ao redor da incisão ou do anel, 

extrusão do segmento e migração, hipocorreção ou hipercorreção 

do erro refrativo, depósitos intraestromais e “glare”. 

O laser de femtosegundo oferece várias vantagens que poderiam 

reduzir estas complicações devido a uma localização mais 

precisa do túnel e de suas dimensões, no que se refere à profundidade, 

diâmetro e largura. Entretanto, há relatos de complicações. 

Coskunseven et al. (54) analisando 850 olhos com ceratocone que 

foram submetidos à inserção do Keraring pelo laser de femtosegundo, 

observaram que a criação incompleta do túnel foi a complicação 

intraoperatória mais frequente, e migração do segmento de 

anel a complicação pós-operatória mais frequente. A razão geral de 

complicações foi de 5,7% (49 casos). 

Em uma revisão retrospectiva de 74 olhos de 45 pacientes (55) , 

Intacs foi implantado em 4 olhos, porém explantado em 3 olhos 

devido a intenso desconforto ou baixa permanente de acuidade 

visual. Subsequentemente estes olhos foram submetidos a transplante 

penetrante de córnea com boa evolução. 

CONCLUSÃO 

O cross-linking é um método que está se mostrando promissor 

para o tratamento de ceratocone. Sua principal indicação é para 

pacientes que apresentam ceratocone com progressão documentada. 

Os segmentos de anéis intracorneanos visam à regularização da 

superfície corneana pelo seu efeito de aplanamento. A associação das 

técnicas de inserção do segmento de anel e cross-linking podem 

proporcionar melhor efeito no tratamento das ectasias corneanas. 

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and ultraviolet A to treat induced keratectasia after laser in situ keratomileusis. J Cataract 

Refract Surg. 2007;33(12):2035-40. Comment in: J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):879; 

author reply 879. 

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2009;116(10):2036-7; author reply 2037-8. 

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treatment in the rabbit. J Cataract Refract Surg. 2003;29(9):1786-90. 

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keratoconus: one-year results. Ophthalmology. 2001;108(8):1409-14. 

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on keratoconus. J Cataract Refract Surg. 2007;33(1):75-80. Comment in: J Cataract Refract 

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cross-linking treatment in eyes with intacs. Cornea. 2009;28(7):719-23. 

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corneal ring segments for severe keratoconus. J Refract Surg. 2003;19(6):645-53. 

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of intrastromal corneal ring segment implantation using a femtosecond laser for channel 

creation: a survey of 850 eyes with keratoconus. Acta Ophthalmol. 2009 Aug 14 [Epub 

ahead of print]. 

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and outcomes for ectasia after corneal refractive surgery. J Cataract Refract Surg. 

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INSTRUÇÕES PARA AUTORES | INSTRUCTIONS TO AUTHORS 

O ARQUIVOS BRASILEIROS DE OFTALMOLOGIA (ABO, ISSN 0004- 

2749 - versão impressa e ISSN 1678-2925 - versão eletrônica), publicação 

bimestral oficial do Conselho Brasileiro de Oftalmologia, objetiva 

divulgar estudos científicos em Oftalmologia, Ciências Visuais e 

Saúde Pública, fomentando a pesquisa, o aperfeiçoamento e a atualização 

dos profissionais relacionados à área. 

METODOLOGIA 

São aceitos manuscritos originais, em português, inglês ou 

espanhol que, de acordo com a metodologia empregada, deverão 

ser caracterizados em uma das seguintes modalidades: 

ESTUDOS CLÍNICOS 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam análises em 

seres humanos ou avaliem a literatura pertinente a seres humanos. 

ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS 

Estudos analíticos que envolvam resultados populacionais. 

ESTUDOS DE EXPERIMENTAÇÃO LABORATORIAL 

Estudos descritivos ou analíticos que envolvam modelos animais 

ou outras técnicas biológicas, físicas ou químicas. 

ESTUDOS TEÓRICOS 

Estudos descritivos que se refiram à descrição e análise teórica 

de novas hipóteses propostas com base no conhecimento existente 

na literatura. 

TIPOS DE MANUSCRITOS 

A forma do manuscrito enviado deve enquadrar-se em uma das 

categorias a seguir. Os limites para cada tipo de manuscrito estão 

entre parênteses ao final das descrições das categorias. A contagem 

de palavras do manuscrito refere-se do início da introdução ao final 

da discussão, portanto, não participam da contagem a página de 

rosto, abstract, resumo, referências, agradecimentos, tabelas e figuras 

incluindo legendas. 

EDITORIAIS 

Os editoriais são feitos a convite e devem ser referentes a 

assuntos de interesse atual, preferencialmente relacionados a artigos 

publicados no mesmo fascículo do ABO (limites máximos: 1.000 

palavras, título, 2 figuras ou tabelas no total e 10 referências). 

ARTIGOS ORIGINAIS 

Artigos originais apresentam experimentos completos com 

resultados nunca publicados (limites máximos: 3.000 palavras, título, 

resumo estruturado, 7 figuras ou tabelas no total e 30 referências). 

A avaliação dos manuscritos enviados seguirá as prioridades 

abaixo: 

1. Informação nova e relevante comprovada em estudo com 

metodologia adequada. 

2. Repetição de informação existente na literatura ainda não 

comprovada regionalmente baseada em estudo com 

metodologia adequada. 

3. Repetição de informação existente na literatura e já comprovada 

regionalmente, desde que baseada em estudo com metodologia 

adequada. 

* Não serão aceitos manuscritos com conclusões especulativas, 

não comprovadas pelos resultados ou baseadas em estudo 

com metodologia inadequada. 

RELATOS DE CASOS OU SÉRIE DE CASOS 

Relatos de casos ou série de casos serão considerados para 

publicação se descreverem achados com raridade e originalidade 

ainda não comprovadas internacionalmente, ou quando o relato 

apresentar respostas clínicas ou cirúrgicas que auxiliem na elucidação 

fisiopatológica de alguma doença (limites máximos: 1.000 

palavras, título, resumo não estruturado, 4 figuras ou tabelas no 

total e 10 referências). 

CARTAS AO EDITOR 

As cartas ao editor serão consideradas para publicação se incluírem 

comentários pertinentes a manuscritos publicados anteriormente 

no ABO ou, excepcionalmente, resultados de estudos originais 

com conteúdo insuficiente para serem enviados como Artigo 

Original. Elas devem introduzir nova informação ou nova interpretação 

de informação já existente. Quando seu conteúdo fizer referência 

a algum artigo publicado no ABO, este deve estar citado no 

primeiro parágrafo e constar das referências. Nestes casos, as cartas 

estarão associadas ao artigo em questão, e o direito de réplica dos 

autores será garantido na mesma edição. Não serão publicadas 

cartas de congratulações (limites máximos: 700 palavras, título, 2 

figuras ou tabelas no total e 5 referências). 

MANUSCRITOS DE REVISÃO 

Manuscritos de revisão seguem a linha editorial da revista e são 

aceitos apenas por convite do editor. Sugestões de assuntos para 

artigos de revisão podem ser feitas diretamente ao editor, mas os 

manuscritos não podem ser enviados sem um convite prévio (limites 

máximos: 4.000 palavras, título, resumo não estruturado, 8 

figuras ou tabelas no total e 100 referências). 

PROCESSO EDITORIAL 

Para que o manuscrito ingresse no processo editorial, é fundamental 

que todas as regras tenham sido cumpridas. A secretaria 

editorial comunicará inadequações no envio do manuscrito. Após a 

notificação, o autor correspondente terá o prazo de 30 dias para 

adequação do seu manuscrito. Se o prazo não for cumprido, o manuscrito 

será excluído. 

Os manuscritos enviados ao ABO são avaliados inicialmente 

pelos editores quanto à adequação do seu conteúdo à linha editorial 

do periódico. Após essa avaliação, todos os manuscritos são 

encaminhados para análise e avaliação por pares, sendo o anonimato 

dos avaliadores garantido em todo o processo de julgamento. O 

anonimato dos autores não é implementado. 

Após a avaliação editorial inicial, os comentários dos avaliadores 

podem ser encaminhados aos autores como orientação para as 

modificações que devam ser realizadas no texto. Após a implementação 

das modificações sugeridas pelos avaliadores, o manuscrito 

revisado deverá ser encaminhado, acompanhado de carta 

(enviada como documento suplementar) indicando pontualmente 

todas as modificações realizadas no manuscrito ou os motivos 

pelos quais as modificações sugeridas não foram efetuadas. Manuscritos 

que não vierem acompanhados da carta indicando as 

modificações ficarão retidos aguardando o recebimento da mesma. 

O prazo para envio da nova versão do manuscrito é de 90 dias 

após a comunicação da necessidade de modificações, sendo excluído 

após esse prazo. A publicação dependerá da aprovação 

final dos editores. 

Os trabalhos devem destinar-se exclusivamente ao Arquivos 

Brasileiros de Oftalmologia, não sendo permitido envio simultâneo 

a outro periódico, nem sua reprodução total ou parcial, ou 

tradução para publicação em outro idioma, sem autorização dos 

editores. 


75

AUTORIA 

Os critérios para autoria de manuscritos em periódicos médicos 

está bem estabelecido. O crédito de autoria deve ser baseado 

em indivíduos que tenham contribuído de maneira concreta nas 

seguintes três fases do manuscrito: 

I. Concepção e delineamento do estudo, coleta dos dados ou 

análise e interpretação dos dados. 

II. Redação do manuscrito ou revisão crítica do manuscrito com 

relação ao seu conteúdo intelectual. 

III. Aprovação final da versão do manuscrito a ser publicada. 

O ABO requer que os autores garantam que todos os autores 

preenchem os critérios acima e que nenhuma pessoa que preencha 

esses critérios seja preterida da autoria. Apenas a posição de chefia 

de qualquer indivíduo não atribui a este o papel de autor, o ABO 

não aceita a participação de autores honorários. 

É necessário que o autor correspondente preencha e envie o 

formulário de Declaração de Contribuição dos Autores como documento 

suplementar. 

PREPARAÇÃO DO ARTIGO 

Os artigos devem ser enviados exclusivamente de forma eletrônica, 

pela Internet, na interface apropriada do ABO. As normas que se 

seguem foram baseadas no formato proposto pelo International 

Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e publicadas no artigo: 

Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals. 

O respeito às instruções é condição obrigatória para que o trabalho 

seja considerado para análise. 

O texto deve ser enviado em formato digital, sendo aceitos 

apenas os formatos .doc. ou .rtf. O corpo do texto deve ser digitado 

em espaço duplo, fonte tamanho 12, com páginas numeradas em 

algarismos arábicos, iniciando-se cada seção em uma nova página. 

As seções devem se apresentar na sequência: Página de Rosto, 

Abstract e Keywords, Resumo e Descritores, Introdução, Métodos, 

Resultados, Discussão Agradecimentos (eventuais), Referências, Tabelas 

(opcionais) e Figuras (opcionais) com legenda. 

1. Página de Rosto. Deve conter: a) título em inglês (máximo de 

135 caracteres, incluindo espaços); b) título em português ou 

espanhol (máximo de 135 caracteres, incluindo espaços); c) título 

resumido para cabeçalho (máximo 60 caracteres, incluindo os 

espaços); d) nome científico de cada autor; e) titulação de cada 

autor (área de atuação profissional*, cidade, estado, país e, quando 

houver, departamento, escola, Universidade); f) nome, endereço, 

telefone e e-mail do autor correspondente; g) fontes de auxilio 

à pesquisa (se houver); h) número do projeto e instituição responsável 

pelo parecer do Comitê de Ética em Pesquisa; i) declaração dos 

conflitos de interesses de todos os autores; j) número do registro 

dos ensaios clínicos em uma base de acesso público. 

*Médico, estatístico, enfermeiro, ortoptista, fisioterapeuta, estudante etc. 

Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa. Todos os estudos 

que envolvam coleta de dados primários ou relatos clínico-cirúrgicos, 

sejam retrospectivos, transversais ou prospectivos, devem 

indicar, na página de rosto, o número do projeto e nome da 

Instituição que forneceu o parecer do Comitê de Ética em Pesquisa. 

As pesquisas em seres humanos devem seguir a Declaração 

de Helsinque, enquanto as pesquisas envolvendo animais devem 

seguir os princípios propostos pela Association for Research in Vision 

and Ophthalmology (ARVO). 

É necessário que o autor correspondente envie, como documento 

suplementar, a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ou seu 

parecer dispensando da avaliação do projeto pelo Comitê. Não cabe 

ao autor a decisão sobre a necessidade de avaliação pelo Comitê de 

Ética em Pesquisa. 

Declaração de Conflito de Interesses. A página de rosto deve 

conter a declaração de conflitos de interesse de todos os autores 

(mesmo que esta seja inexistente). Para maiores informações sobre 

os potenciais conflitos de interesse acesse: Chamon W, Melo LA Jr, 

Paranhos A Jr. Declaração de conflito de interesse em apresentações 

e publicações científicas. Arq Bras Oftalmol. 2010;73(2):107-9. 

É necessário que todos os autores enviem os Formulários para Declaração 

de Conflitos de Interesse como documentos suplementares. 

Ensaios Clínicos. Todos os Ensaios Clínicos devem indicar, na página 

de rosto, número de registro em uma base internacional de registro 

que permita o acesso livre a consulta (exemplos: U.S. National 

Institutes of Health, Australian and New Zealand Clinical Trials 

Registry, International Standard Randomised Controlled Trial Number 

- ISRCTN, University Hospital Medical Information Network 

Clinical Trials Registry - UMIN CTR, Nederlands Trial Register). 

2. Abstract e Keywords. Resumo estruturado (Purpose, Methods, 

Results, Conclusions) com, no máximo, 300 palavras. Resumo não 

estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores 

em inglês, listados pela National Library of Medicine (MeSH - Medical 

Subject Headings). 

3. Resumo e Descritores. Resumo estruturado (Objetivos, Métodos, 

Resultados, Conclusões) com, no máximo 300 palavras. Resumo 

não estruturado com, no máximo, 150 palavras. Citar cinco descritores, 

em português listados pela BIREME (DeCS - Descritores 

em Ciências da Saúde). 

4. Introdução, Métodos, Resultados e Discussão. As citações no 

texto devem ser numeradas sequencialmente, em números arábicos 

sobrescritos e entre parênteses. É desaconselhada a citação 

nominal dos autores. 

5. Agradecimentos. Colaborações de pessoas que mereçam reconhecimento, 

mas que não justificam suas inclusões como autores, 

devem ser citadas nessa seção. Estatísticos e editores médicos 

podem preencher os critérios de autoria e, neste caso, devem 

ser reconhecidos como tal. Quando não preencherem os critérios 

de autoria, eles deverão, obrigatoriamente, ser citados nesta 

seção. Não são aceitos escritores não identificados no manuscrito, 

portanto, escritores profissionais devem ser reconhecidos 

nesta seção. 

6. Referências. A citação (referência) dos autores no texto deve 

ser numérica e sequencial, na mesma ordem que foram citadas e 

identificadas por algarismos arábicos sobrescritos. A apresentação 

deve estar baseada no formato proposto pelo International 

Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), conforme os exemplos 

que se seguem. 

Os títulos de periódicos devem ser abreviados de acordo com o 

estilo apresentado pela List of Journal Indexed in Index Medicus, da 

National Library of Medicine. 

Para todas as referências, cite todos os autores, até seis. Nos trabalhos 

com sete ou mais autores, cite apenas os seis primeiros, 

seguidos da expressão et al. 

Exemplos de referências: 

Artigos de Periódicos 

Costa VP, Vasconcellos JP, Comegno PEC, José NK. O uso da 

mitomicina C em cirurgia combinada. Arq Bras Oftalmol. 1999; 

62(5):577-80. 

Livros 

Bicas HEA. Oftalmologia: fundamentos. São Paulo: Contexto; 1991. 


Capítulos de livros 

Gómez de Liaño F, Gómez de Liaño P, Gómez de Liaño R. Exploración 

del niño estrábico. In: Horta-Barbosa P, editor. Estrabismo. Rio de 

Janeiro: Cultura Médica; 1997. p. 47-72. 

Anais 

Höfling-Lima AL, Belfort R Jr. Infecção herpética do recém-nascido. 

In: IV Congresso Brasileiro de Prevenção da Cegueira; 1980 Jul 28-30, 

Belo Horizonte, Brasil. Anais. Belo Horizonte; 1980. v.2. p. 205-12. 

Teses 

Schor P. Idealização, desenho, construção e teste de um ceratômetro 

cirúrgico quantitativo [tese]. São Paulo: Universidade Federal 

de São Paulo; 1997. 

Documentos Eletrônicos 

Monteiro MLR, Scapolan HB. Constrição campimétrica causada por 

vigabatrin. Arq Bras Oftalmol. [periódico na Internet]. 2000 [citado 

2005 Jan 31]; 63(5): [cerca de 4 p.]. Disponível em:http://www.scielo. 

br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-274920000005000 

12&lng=pt&nrm=iso 

7. Tabelas. A numeração das tabelas deve ser sequencial, em algarismos 

arábicos, na ordem em que foram citadas no texto. Todas as 

tabelas devem ter título e cabeçalho para todas as colunas e 

serem apresentadas em formatação simples, sem linhas verticais ou 

preenchimentos de fundo. No rodapé da tabela deve constar 

legenda para todas as abreviaturas (mesmo que definidas previamente 

no texto) e testes estatísticos utilizados, além da fonte 

bibliográfica quando extraída de outro trabalho. Todas as tabelas 

devem estar contidas no documento principal do manuscrito após 

as referências bibliográficas, além de serem enviadas como documento 

suplementar. 

8. Figuras (gráficos, fotografias, ilustrações, quadros). A numeração 

das figuras deve ser sequencial, em algarismos arábicos, 

na ordem em que foram citadas no texto. O ABO publicará as 

figuras em preto e branco sem custos para os autores. Os manuscritos 

com figuras coloridas apenas serão publicados após o 

pagamento da respectiva taxa de publicação de R$ 500,00 por 

manuscrito. 

Os gráficos devem ser, preferencialmente, em tons de cinza, com 

fundo branco e sem recursos que simulem 3 dimensões ou profundidade. 

Gráficos do tipo torta são dispensáveis e devem ser substituídos 

por tabelas ou as informações serem descritas no texto. 

Fotografias e ilustrações devem ter resolução mínima de 300 DPI 

para o tamanho final da publicação (cerca de 2.500 x 3.300 pixels, 

para página inteira). A qualidade das imagens é considerada na 

avaliação do manuscrito. 

Todas as figuras devem estar contidas no documento principal do 

manuscrito após as tabelas (se houver) ou após as referências bibliográficas, 

além de serem enviadas como documento suplementar. 

No documento principal, cada figura deve vir acompanhada de sua 

respectiva legenda em espaço duplo e numerada em algarismo 

arábico. 

Os arquivos suplementares enviados podem ter as seguintes extensões: 

JPG, BMP, TIF, GIF, EPS, PSD, WMF, EMF ou PDF, e devem 

ser nomeados conforme a identificação das figuras, por exemplo: 

“grafico_1.jpg” ou “figura_1A.bmp”. 

9. Abreviaturas e Siglas. Quando presentes, devem ser precedidas 

do nome correspondente completo ao qual se referem, quando 

citadas pela primeira vez, e nas legendas das tabelas e figuras 

(mesmo que tenham citadas abreviadas anteriormente no texto). 

Não devem ser usadas no título e no resumo. 

10. Unidades: Valores de grandezas físicas devem ser referidos de 

acordo com os padrões do Sistema Internacional de Unidades. 

11. Linguagem. A clareza do texto deve ser adequada a uma 

publicação científica. Opte por sentenças curtas na forma direta e 

ativa. Quando o uso de uma palavra estrangeira for absolutamente 

necessário, ela deve aparecer com formatação itálica. Agentes 

terapêuticos devem ser indicados pelos seus nomes genéricos 

seguidos, entre parênteses, pelo nome comercial, fabricante, cidade, 

estado e país de origem. Todos os instrumentos ou aparelhos 

de fabricação utilizados devem ser citados com o seu nome 

comercial, fabricante, cidade, estado e país de origem. É necessária 

a colocação do símbolo (sobrescrito) de marca registrada ® ou 

em todos os nomes de instrumentos ou apresentações comerciais 

de drogas. Em situações de dúvidas em relação a estilo, terminologia, 

medidas e assuntos correlatos, o AMA Manual of Style 10th 

edition deverá ser consultado. 

12. Documentos Originais. Os autores correspondentes devem ter 

sob sua guarda os documentos originais como a carta de aprovação 

do comitê de ética institucional para estudos com humanos ou 

animais; o termo de consentimento informado assinado por todos 

os pacientes envolvidos, a declaração de concordância com o conteúdo 

completo do trabalho assinada por todos os autores e declaração 

de conflito de interesse de todos os autores, além dos registros 

dos dados colhidos para os resultados do trabalho. 

13. Correções e Retratações. Erros podem ser percebidos após a 

publicação de um manuscrito que requeiram a publicação de 

uma correção. No entanto, alguns erros, apontados por qualquer 

leitor, podem invalidar os resultados ou a autoria do manuscrito. 

Se alguma dúvida concreta a respeito da honestidade ou fidedignidade 

de um manuscrito enviado para publicação for levantada, 

é obrigação do editor excluir a possibilidade de fraude. Nestas 

situações o editor comunicará as instituições envolvidas e as agências 

financiadoras a respeito da suspeita e aguardará a decisão 

final desses órgãos. Se houver a confirmação de uma publicação 

fraudulenta no ABO, o editor seguirá os protocolos sugeridos pela 

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) e pelo 

Committee on Publication Ethics (COPE). 

LISTA DE PENDÊNCIAS 

Antes de iniciar o envio do seu manuscrito o autor deve confirmar 

que todos os itens abaixo estão disponíveis: 

Manuscrito formatado de acordo com as instruções aos autores. 

Limites de palavras, tabelas, figuras e referências adequados 

para o tipo de manuscrito. 

Todas as figuras e tabelas inseridas no documento principal 

do manuscrito. 

Todas as figuras e tabelas na sua forma digital para serem 

enviadas separadamente como documentos suplementares. 

Formulário de Declaração da Participação dos Autores 

preenchido e salvo digitalmente, para ser enviado como 

documento suplementar. 

Formulários de Declarações de Conflitos de Interesses de 

todos os autores preenchidos e salvos digitalmente, para 

serem enviados como documentos suplementares. 

Número do registro na base de dados que contem o protocolo 

do ensaio clínico constando na folha de rosto. 

Versão digital do parecer do Comitê de Ética em Pesquisa 

com a aprovação do projeto, para ser enviado como documento 

suplementar. 


77

LISTA DE SÍTIOS DA INTERNET 

Interface de envio de artigos do ABO 

http://www.scielo.br/ABO 

Formulário de Declaração de Contribuição dos Autores 

http://www.cbo.com.br/site/files/Formulario Contribuicao dos 

Autores.pdf 

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/ 

Uniform requirements for manuscripts submitted 

to biomedical journals 

http://www.icmje.org/urm_full.pdf 

Declaração de Helsinque 

http://www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.html 

Princípios da Association for Research in 

Vision and Ophthalmology (ARVO) 

http://www.arvo.org/eweb/dynamicpage.aspx?site=arvo2& 

webcode=AnimalsResearch 

Chamon W, Melo LA Jr, Paranhos A Jr. Declaração de conflito de 

interesse em apresentações e publicações científicas. 


http://www.scielo.br/pdf/abo/v73n2/v73n2a01.pdf 

Princípios de Autoria segundo ICMJE 

http://www.icmje.org/ethical_1author.html 

Formulários para Declaração de Conflitos de Interesse 

http://www.icmje.org/coi_disclosure.pdf 

U.S. National Institutes of Health 

http://www.clinicaltrials.gov 

Australian and New Zealand Clinical Trials Registry 

http://www.anzctr.org.au 

International Standard Randomised Controlled 

Trial Number - ISRCTN 

http://isrctn.org/ 

University Hospital Medical Information Network 

Clinical Trials Registry - UMIN CTR 

http://www.umin.ac.jp/ctr/index/htm 

Nederlands Trial Register 

http://www.trialregister.nl/trialreg/index.asp 

MeSH - Medical Subject Headings 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?db=mesh&term= 

DeCS - Descritores em Ciências da Saúde 

http://decs.bvs.br/ 

Formatação proposta pela International Committee 

of Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html 

List of Journal Indexed in Index Medicus 

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/journals 

AMA Manual of Style 10th edition 

http://www.amamanualofstyle.com/ 

Protocolos da International Committee of 

Medical Journal Editors (ICMJE) 

http://www.icmje.org/publishing_2corrections.html 

Protocolos da Committee on Publication Ethics (COPE) 

http://publicationethics.org/flowcharts 

Editada por 

IPSIS GRÁFICA E EDITORA S.A. 

Rua Dr. Lício de Miranda, 451 

CEP 04225-030 - São Paulo - SP 

Fone: (0xx11) 2172-0511 - Fax (0xx11) 2273-1557 

Diretor-Presidente: Fernando Steven Ullmann; 

Diretora Comercial: Helen Suzana Perlmann; Diretora de Arte: Elza Rudolf; 

Editoração Eletrônica, CTP e Impressão: Ipsis Gráfica e Editora S.A. 

Periodicidade: Bimestral; Tiragem: 7.000 exemplares 

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CONSELHO BRASILEIRO DE 

OFTALMOLOGIA 

R. Casa do Ator, 1.117 - 2º andar - Vila Olímpia - 

São Paulo - SP - CEP 04546-004 

Contato: Fabrício Lacerda 

Fone: (5511) 3266-4000 - Fax: (5511) 3171-0953 

E-mail: assessoria@cbo.com.br

Microbial keratitis in southeast Brazil Floppy eyelid syndrome ...

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