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R. Periodontia - 19(2):93-99 ção. No entanto, essa técnica cirúrgica apresenta inconvenientes, já que depende da mucosa mastigatória do palato como área doadora. A remoção do tecido autógeno aumenta o desconforto do paciente e o risco de complicações pósoperatórias, como dor e ruptura dos vasos sanguíneos do palato. Além disso, a quantidade de material necessário limita o número de dentes que podem ser tratados em uma única cirurgia (Dodge et al., 1998). Para evitar uma segunda área cirúrgica e proporcionar um suprimento ilimitado de material, alguns autores têm pesquisado o uso da matriz dérmica acelular (MDA) como substituto do tecido conjuntivo nos procedimentos para recobrimento de superfícies radiculares (Dodge et al., 1998; Aichelmann-Reidy et al., 1999; Harris, 1998; Tal, 1999; Harris, 2000; Novaes Jr. et al., 2001; Paolantonio et al., 2002; Barros et al., 2004; Barros et al., 2005). A MDA (AlloDerm®, LifeCell Inc., EUA) é um enxerto alógeno processado a partir de pele humana adquirida de bancos de tecido norte-americanos. Os tecidos, após tratamento para vetores bacterianos e virais, são acelularizados, preservando-se os componentes da matriz extracelular (composta basicamente por colágeno do tipo I, glicosaminoglicanas e glicoproteínas, como laminina e fibronectina). Finalmente, o material é liofilizado (seco e congelado), sem que tais procedimentos prejudiquem os componentes da matriz. A MDA é, portanto, um enxerto não-vital que oferece uma estrutura arquitetônica capaz de suportar e permitir a migração celular e nova vascularização provenientes do leito receptor, quando aplicada cirurgicamente (Batista et al., 2001). Como a MDA é uma estrutura não-vital, o processo de cicatrização depende somente das células e vasos sanguíneos do leito receptor, sem participação de anastomoses entre os vasos do leito receptor e os já existentes no tecido enxertado, como acontece com tecidos autógenos. Assim, a técnica clássica (Langer & Langer, 1985), onde as incisões verticais são realizadas nas superfícies proximais do dente a ser tratado, pode não ser adequada para MDA. A proximidade das incisões com o enxerto alógeno limita o suprimento sangüíneo e fonte de células e pode, ainda, permitir a invaginação epitelial, predispondo à exposição do enxerto, o que comprometeria o recobrimento radicular (Henderson et al., 2001). Dessa forma, Barros et al. (2004) propuseram uma modificação no desenho e na amplitude do retalho, com o intuito de melhorar a previsibilidade e estabilidade dos resultados. Nesse estudo, o recobrimento radicular com MDA utilizando a técnica clássica foram comparados com a nova técnica. Na modificação da técnica, foi aumentado o leito cirúrgico, deslocando as incisões verticais para as faces proximais dos dentes adjacentes à recessão. A técnica do retalho estendido alcançou melhor taxa de recobrimento radicular (79%) quando comparada com aquela obtida com a técnica de Langer & Langer (63,95%). A ampliação do tamanho do retalho e de sua base, ao aumentar a quantidade de vasos sanguíneos e fonte de células, pareceu melhorar a nutrição do enxerto, além de permitir melhor manipulação tecidual e maior proteção ao enxerto. Contudo, o comportamento do retalho modificado proposto por Barros et al. (2004) quando associado a enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, especialmente em comparação ao enxerto de matriz dérmica acelular, ainda não foi demonstrado na literatura. Estudos anteriores compararam os resultados de recobrimento radicular obtidos entre a MDA e o enxerto de conjuntivo utilizando a técnica clássica (Aichelmann-Reidy et al., 2001; Novaes Jr et al., 2001; Tal et al., 2002). Nesses estudos as diferenças dos resultados obtidos não foram estatisticamente significantes, demonstrando uma similaridade entre os dois enxertos quanto ao recobrimento radicular. Diante dos bons resultados obtidos com o retalho estendido associado à MDA, surgiu um questionamento quanto à possibilidade dos benefícios dessa modificação do retalho também proporcionarem melhores resultados quando associados ao enxerto de tecido conjuntivo subepitelial. O objetivo desse estudo foi comparar clinicamente a utilização de enxerto de MDA e enxerto de conjuntivo na técnica de retalho estendido para recobrimento radicular. MATERIAL E MÉTODO Amostra populacional A metodologia foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (processo nº 2007.1.312.58.2). Foram selecionados doze pacientes da Clínica de Periodontia da Faculdade de Odontologia de Ribeirão Preto, adultos de ambos os sexos, não fumantes, sem qualquer envolvimento sistêmico que contraindicasse o tratamento periodontal. Os pacientes apresentavam pelo menos um par de recessões gengivais, classe I ou II de Miller, localizadas em quadrantes diferentes, na mesma arcada dentária. Um dos quadrantes recebeu o enxerto de matriz dérmica acelular (MDA) e o outro, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (ETCS), ambos através da técnica modificada (Barros et al., 2004). Todos os pacientes passaram por uma terapia pré-cirúrgica (instrução de higiene oral, controle de placa bacteriana e raspagem e alisamento radicular). Parâmetros clínicos Os parâmetros clínicos avaliados foram: Profundidade de 94
R. Periodontia - 19(2):93-99 Bolsa à Sondagem (PBS), Nível Clínico de Inserção Relativo (NCIR), Recessão Gengival (RG) e Quantidade de Gengiva Queratinizada (QGQ). Essas medidas foram tomadas duas semanas após a Terapia Periodontal Básica e 3 meses após os procedimentos cirúrgicos por um único examinador devidamente calibrado. Para diminuir as variações inerentes ao procedimento de sondagem, uma placa-guia de acrílico foi utilizada para padronizar o posicionamento e angulação da sonda computadorizada (Florida Probe, Florida Probe Cooporation, Gainsvile, Florida, USA). Procedimentos cirúrgicos Os dois enxertos foram realizados pelo mesmo cirurgião, em uma só sessão clínica. No grupo 1, escolhido aleatoriamente, foi realizado enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (figura 1) e no grupo 2, enxerto de matriz dérmica acelular (figura 2), sendo aplicada, em ambos, a técnica do retalho estendido. Após a anestesia local da área receptora, foi feita uma incisão intrasulcular, permitindo uma dissecção das papilas adjacentes ao defeito, estendendo-se até os ângulos proximais dos dentes adjacentes. Em seguida foram feitas duas incisões relaxantes verticais biseladas, uma na extremidade distal do dente localizado posteriormente ao dente com recessão e a outra na extremidade mesial do dente localizado anteriormente ao dente com recessão (figuras 1B e 2B). O preparo do leito receptor foi finalizado com elevação de um retalho de espessura parcial, permitindo o posicionamento coronal sobre o defeito original sem tensão. A superfície radicular foi, então, instrumentada com curetas periodontais tipo Gracey e condicionada com EDTA gel a 24% durante 2 minutos (Blomlöf et al., 1996). Em seguida, foi realizada abundante irrigação com soro fisiológico até completa remoção do gel. No grupo 1, após o preparo do leito receptor foi realizada a remoção do enxerto conjuntivo do palato (na altura da face palatina dos pré-molares superiores), utilizando-se a técnica de “porta de alçapão”, descrita por Nelson (1987). O enxerto foi regularizado com o auxílio de uma tesoura Goldman-Fox e suturado sobre o leito receptor com fio absorvível 5.0 (figura 1C). No grupo 2, o enxerto de matriz dérmica acelular já reidratado em solução salina, conforme as recomendações do fabricante, foi recortado nas dimensões corretas e adaptado ao leito cirúrgico através de uma compressão leve com gaze estéril, por 3 a 5 minutos. O material foi fixado através de sutura suspensória realizada com fio absorvível 5.0 (figura 2C). Em ambos os grupos, o retalho foi posicionado e suturado coronalmente através de sutura suspensória, a fim de recobrir todo o enxerto, enquanto as relaxantes foram suturadas com pontos simples (figuras 1D e 2D). As áreas foram protegidas Figura 1. A. Aspecto inicial da recessão gengival; B. Retalho dividido englobando o dente a ser tratado e os dois dentes adjacentes; C. Enxerto de tecido conjuntivo adaptado e suturado; D. Sutura coronal do retalho, recobrindo completamente o enxerto; E. Aspecto clínico do recobrimento radicular obtido após 3 meses. Figura 2. A. Aspecto inicial da recessão gengival; B. Retalho dividido englobando o dente a ser tratado e os dois dentes adjacentes; C. Enxerto de MDA adaptado e suturado; D. Sutura coronal do retalho, recobrindo completamente o enxerto; E. Aspecto clínico do recobrimento radicular obtido após 3 meses. com cimento cirúrgico, trocado após 7 dias e removido após 14 dias. Os pacientes receberam instruções de higiene oral rotineiras de procedimentos pós-operatórios, além de instruções para prevenir traumatismo ao material enxertado por pelo 95
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