Artigos - Unifesp

volume 14 — nº 1 — 2006 ISSN - 0104-3579 

www.unifesp.br/dneuro 

Artigos 

• Impacto da disfunção motora na qualidade de vida em pacientes com 

Acidente Vascular Encefálico 

• Análise da acessibilidade dos portadores de deficiência física nas escolas da 

rede pública de Passo Fundo e o papel do fisioterapeuta no ambiente escolar 

• Perfil clínico e funcional dos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne 

assistidos na Associação Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM) 

• Anxiety in craniomandibular disorders and bruxing behavior patients: 

The role of pain in single and multiple sites and severity of bruxing behavior. 

Part I: Inclusion of the extreme behavior group and report of preliminary 

psychological data on anxiety 

• Quatro Anos de Experiência no Tratamento Trombolítico do AVC Isquêmico 

na Cidade de Porto Alegre 

• Fisiologia e importância do órgão tendinoso de Golgi no controle 

motor normal 

• Tremores 

• Sistema Extrapiramidal: Anatomia e Síndromes Clínicas

Neurociências 

revista 

 

Editorial 

O papel da mídia na divulgação e invenção de doenças 

A interface entre a pesquisa e a sociedade está repleta de particularidades, as quais são tão diversas quanto os seres 

humanos em suas manifestações, intenções, necessidades e atitudes. Dentro do modo de produção capitalista, não é nada 

espantoso que os resultados de uma pesquisa ou o conhecimento inerente a um dado assunto gerem ou sejam utilizados 

para gerar riqueza. Um Estado desenvolvido teria que ser capaz, respaldado na cultura, tradições, organização social e principalmente 

seus cidadãos, de discernir o que é benéfico, correto e justo aos seus integrantes. 

Recentemente Steven Woloshin e Lisa M Schwartz publicaram um artigo [PloS Med 2006; 3(4): e170] sobre o quanto a 

mídia contribui para a “fabricação” de doenças à população. Neste artigo os autores mencionam o papel da indústria e seu 

interesse econômico, mas fundamentalmente focam o quanto a mídia “desavisada” ou irresponsável pode contribuir para a 

divulgação de uma doença, sua gravidade e sua abrangência, alimentando a quase sempre fecunda imaginação do leitor. 

O uso de informações que possam explicar particularidades de nossas vivências é invariavelmente realizado pelos seres 

humanos, independentemente de seu nível sócio-cultural, sendo mesmo uma característica de seu comportamento, onde 

a todo instante busca ordenar em seu mundo interno a infinidade de estímulos a que está submetido, e que pode ser bem 

compreendido, tanto em sua historicidade quanto significado, no conceito grego de pathos (παθοσ). Note-se que mesmo 

estudantes de medicina, tendem a se diagnosticar em conformidade com a aula a que estão sendo expostos, sendo muitas 

vezes tarefa dos preceptores demonstrar num infinito mundo de detalhes que aquela percepção particular que teve do assunto 

não é representativa de sua própria condição. 

No citado artigo os autores apontam os principais elementos associados ao que poderia ser a invenção de doenças: 

1) exagerar a prevalência das doenças, ou seja, a) criar uma ampla definição da doença, baseada em sintomas vagos e 

freqüentes, b) publicar uma elevada estimativa de prevalência. c) ofuscar a distinção entre formas leves e graves da doença, 

2) estimular a realização de mais diagnósticos, d) destacar que os médicos falham em reconhecer a doença, e) encorajar 

as pessoas a se verem como doentes, f) promover campanha de alerta a doenças (semana de alerta a doença, clínicas de 

triagem, grupos de suporte, associações de doença), g) sugerir que todas as doenças devam ser tratadas, 3) exagerar os 

benefícios dos medicamentos a todos com a doença, h) sugerir que não há desvantagem em se tratar a doença, i) sugerir 

que o tratamento a longo prazo é seguro e efetivo. 

O mais louvável neste artigo é, mais uma vez, a possibilidade de reflexão a que ele incita, pois muitas vezes já discutimos o 

quanto a mídia pode ser favorável ou não em relação à divulgação de doenças, dado que a linguagem e a tentativa jornalística 

de fazer um discurso técnico penetrar na densa massa heterogênea da audiência, invariavelmente permitirá deslizes conceituais 

e distorções de interpretações. É muito comum que os médicos entrevistados para determinadas matérias jornalísticas 

refiram que o texto apenas se aproxima daquilo que ele proferiu quando abordado, e mesmo as aspas que sugerem ser 

textual a citação, vem sempre dentro de um contexto que pode ser bem diferente. Dentro desta mesma preocupação com o 

que se divulga sobre saúde à população, muitos médicos costumam assistir a programas como o “Fantástico”, pois sabem 

que nas semanas seguintes será visitado pelos pacientes para solver temores que foram avivados na matéria jornalística. É 

muito mais fácil à mídia divulgar conhecimentos das ciências básicas, mas quase impossível divulgar conhecimentos das 

ciências clínicas. A clínica ocupa um espaço probabilístico, multifatorial, pluridimensional que muito dista do senso comum, 

e pode ser hermética, em suas particularidades, até mesmo a alguns médicos. 

Os autores discutem como a mídia coopera e como a mídia poderia evitar sua participação neste conceito de falsificação 

de doenças. 

A síndrome das pernas inquietas é bastante real e impõe grande sofrimento aos portadores de suas formas graves. O 

diagnóstico é fundamentalmente clínico e o tratamento, quando indicado, pode ser muito efetivo, mas pode estar associado 

a piora dos sintomas. Não sabemos a prevalência da doença na população brasileira, e não há dúvida de que ainda é pouco 

conhecida dos médicos, e exatamente porque pode ser mal interpretada, também pode ser minimizada dentro da percepção 

médica, pois mover e balançar as pernas pode representar muitas coisas e a maioria delas não é doença. 

A sugestão deste editor é que nossos leitores acessem o artigo de Steven Woloshin e Lisa M Schwartz e façam suas considerações, 

sendo importante lembrar que mesmo as mais renomadas revistas médicas em todo o mundo publicam pesquisas 

que podem ter indiscutíveis interesses econômicos. Mesmo a pesquisa dos autores supracitados foi realizada com base nas 

publicações que apareceram na mídia decorrentes de uma única campanha, a do ropinerole, que eles mesmos reconhecem 

como fraqueza da pesquisa. Cabe ao médico crítico e hábil, tanto no domínio dos instrumentos diagnósticos e de tratamento, 

ponderar sobre preceitos baseados nas melhores evidências disponíveis. Dominar conhecimentos de epidemiologia clínica, 

saber ler o material e método das pesquisas, é atividade obrigatória ao médico e aos formadores nas escolas médicas. A 

consideração maior dos autores é de que o jornalista seja prudente e difunda a informação para beneficiar e não para prejudicar 

a população, mesmo que histórias dramáticas sejam verídicas, é bem provável que sejam particulares, devendo-se 

sempre deixar claro outras versões do assunto. 

Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado 

Diretor do Laboratório de Sono Hospital São Paulo - UNIFESP 

REVISTA NEUROCIÊNCIAS V14 N1 - JAN/MAR, 2006


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única e exclusiva de seus proponentes. Tiragem: 3.000 exemplares 



 

ARTIGOS ORIGINAIS 

Impacto da disfunção motora na qualidade de vida em pacientes com Acidente Vascular Encefálico 

Carla Magna Moura Cesário, Poliana Penasso, Ana Paula Rocha de Oliveira......................................................................................................................... 6 

Análise da acessibilidade dos portadores de deficiência física nas escolas da rede pública de Passo Fundo e o papel do 

fisioterapeuta no ambiente escolar 

Carina Tagliari, Francesca Três, Sheila Gemelli de Oliveira....................................................................................................................................................10 

Perfil clínico e funcional dos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne assistidos na Associação Brasileira de Distrofia 

Muscular (ABDIM) 

Nubia Mendes Santos, Marilia de Moraes Rezende, Andréa Terni, Maria Clariane Berto Hayashi, Francis Meire Fávero, Abrahão Augusto Juviniano 

Quadros, Ludmila Isabel Oliveira dos Reis, Miriam Adissi, Ana Lúcia Langer, Sissy Veloso Fontes, Acary Souza Bulle Oliveira...........................................15 

Anxiety in craniomandibular disorders and bruxing behavior patients: The role of pain in single and multiple sites and severity 

of bruxing behavior. Part I: Inclusion of the extreme behavior group and report of preliminary psychological data on anxiety 

Molina OF, Sobreira MA, Tavares PG, Dib JE, Aquilino RN................................................................................................................................................. 23 

Quatro Anos de Experiência no Tratamento Trombolítico do AVC Isquêmico na Cidade de Porto Alegre 

Sheila Cristina Ouriques Martins, Rosane Brondani, Maurício Friedrich, Mariana Dagnino Araújo, Adriano Wartchow, Paulo Passos, Euler Manenti, 

Cristiano Jaeger, Rafael Rech, Daniel Silveira, Karen Ruschel, Luiz Antonio Nasi, Márcia Lorena Fagundes Chaves, João Arthur Ehlers............................. 31 

ARTIGOS DE REVISÃO 

Fisiologia e importância do órgão tendinoso de Golgi no controle motor normal 

Marco Taneda, José Eduardo Pompeu................................................................................................................................................................................. 37 

ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO 

Tremores 

Vanderci Borges, Henrique Ballalai Ferraz............................................................................................................................................................................ 43 

Sistema Extrapiramidal: Anatomia e Síndromes Clínicas 

Clécio de Oliveira Godeiro Júnior, André Carvalho Felício, Gilmar Fernandes do Prado....................................................................................................... 48 

Indexada no Latindex – Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas 

de América Latina, el Caribe, España y Portugal, www.latindex.org 

Citação: Rev Neurocienc 



 

Artigo Original 

Impacto da disfunção motora na qualidade de 

vida em pacientes com Acidente Vascular 

Encefálico 

Impact of the motor dysfunction in the quality of life in patients with 

Stroke 

Carla Magna Moura Cesário 1 , Poliana Penasso 2 , Ana Paula Rocha de Oliveira 3 

RESUMO 

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma das maiores causas de seqüelas permanentes que geram incapacidade 

funcional. Esses pacientes apresentam dificuldade para realizar as atividades da vida diária, tornando-se 

dependentes, em escala correspondente à gravidade da lesão levando a uma menor qualidade de vida (QV). 

Objetivo: avaliar o impacto do AVE e suas seqüelas na QV desses indivíduos. Métodos: Foram avaliados 11 

indivíduos que apresentavam idade média de 56,75 ± 10,25 anos e tempo de lesão de 48 ±32,7 meses. Para a 

coleta de dados, o questionário SF-36 foi aplicado individualmente. As pontuações de cada componente foram 

calculadas pelo somatório dos itens de cada questão e transformadas em uma escala de 0 a 100 pelo cálculo de 

Raw Scale. Resultados: O SF-36 evidenciou uma diminuição em todos os itens da avaliação. Foram encontradas 

as seguintes medias de pontuações em cada domínio avaliado: Capacidade Funcional 40,45, Aspectos Físicos 

0,91, Dor 34,09, Estado Geral de Saúde 47,27, Vitalidade 50, Aspecto Social 47,09, Aspectos Emocionais 10,82 e 

Saúde Mental 52. Conclusão: Esses dados demonstram o impacto negativo do AVE na QV desses indivíduos. 

Unitermos: Acidente cerebrovascular, Disfunção, Qualidade de vida. 

Citação: Cesário CMM, Penasso P, Oliveira APR. Impacto da disfunção motora na qualidade de vida em pacientes com 

Acidente Vascular Encefálico. Rev Neurocienc 2006; 14(1):006-009. 

SUMMARY 

The Stroke is one of the biggest causes of permanent sequels that generate incapacity. In general, these 

patients present difficulty to carry through the activities of the daily life, becoming dependents, in corresponding 

scale to the gravity of the accident. This leads to a lesser quality of daily life. Objective: the aim of this study was 

to evaluate the impact of the stroke on quality of life (QV) in patients. Methods: It were evaluate 11 individuals that 

sat down average age of 56.75 ±10.25 years and time of injury of 48 ±32.7 months. For the collection of data, 

the Sf-36 questionnaire was applied individually. In this it props up, the zero corresponds to the worse one been 

general of health, and value 100, to the best one been of health. Results: The Sf-36 evidenced a reduction in all 

items of the evaluation. The following ones had been determined measured of punctuations in percentage in each 

evaluated domain: Physical function 40.45%; Role physical 0.91%; Pain 34.09%; General health 47.27%; Vitality 

50%; Social function 47.09%; Role emotional 10.82%; Mental health 52%. Conclusions: These data demonstrate 

the impact of the Stroke in the quality of life of these individuals. 

Keywords: Stroke, Dysfunction, Quality of life. 

Citation: Cesário CMM, Penasso P, Oliveira APR. Impact of the motor dysfunction in the quality of life in patients with Stroke. 

Rev Neurocienc 2006; 14(1):006-009. 

Trabalho realizado: Setor de Neurologia – Universidade de Franca 

1 - Graduanda do Curso de Fisioterapia da UNIFRAN 

2 - Fisioterapeuta, Profª. Ms. do curso de Fisioterapia da UNIFRAN 

3 - Fisioterapeuta, Profª. Ms. do curso de Fisioterapia da UNIFRAN e UNIARAXA 

Endereço para correspondência: Rua João Quirino de Souza, 1277, apto 104, Bloco 2, Vila Industrial, Franca - SP - E-mail: anaproliveira@aol.com 

Trabalho recebido em 30/11/05. Aprovado em 17/02/06 

REVISTA NEUROCIÊNCIAS V14 N1 - JAN/MAR, 2006 (006-009)


 

INTRODUÇÃO 

A definição de Acidente Vascular Encefálico (AVE) 

pela Organização Mundial de Saúde (OMS) é “um sinal 

clínico de rápido desenvolvimento de perturbação focal 

da função cerebral, de suposta origem vascular e com 

mais de 24 horas de duração”. O AVE é considerado a 

terceira causa de morte nos paises desenvolvidos, depois 

das doenças cardiovasculares e do câncer, além de 

ser uma das maiores causas de seqüelas permanentes 

que geram incapacidade e afastamento do trabalho 1,2 . 

A incidência do AVE aumenta drasticamente com 

a idade, atingindo importantes proporções após os 55 

anos 3,4 e em cada 100 pessoas que sobrevivem a um 

AVE, 10 retornaram ao trabalho sem comprometimentos, 

40 ficam incapacitadas e requerem serviços especiais 

e 10 precisam de assistência institucional 5,6 . 

Os déficits neurológicos focais que resulta de um 

AVE é um reflexo do tamanho da localização da lesão e 

da quantidade de fluxo sanguíneo colateral 7 . Os déficits 

neurológicos agudos apresentados por esses pacientes 

incluem a hemiparesia, ataxia, deficiências visuoperceptivas, 

afasia, disartria, deficiências sensórias e mnésicas 

e problemas com controle vesical 8 . 

Dentre os distúrbios do movimento encontrados, a 

hemiparesia é um dos sinais clínicos mais óbvios da 

doença 5 . A hemiparesia é a tendência em manter-se em 

uma posição de assimetria postural, com distribuição 

de peso menor sobre o lado afetado, e conseqüentemente 

transferência de peso corporal para o lado 

oposto. Essa assimetria e a dificuldade em suportar 

o peso no lado afetado interferem na capacidade de 

manter o controle postural, impedindo a orientação e 

estabilidade para realizar movimentos com o tronco e 

membros. Cabe ressaltar que a execução das atividades 

de vida diária, tais como vestir, alimentar-se, mudar de 

posição, andar, sentar, alcançar objetos, dependem e 

envolvem esse controle postural. Para o hemiparético 

manter uma atitude postural que desloca o plano de 

distribuição de centro de gravidade e altera a superfície 

de suporte, estabelece-se uma condição de instabilidade 

e de desequilíbrio, que interferem no desempenho 

das atividades funcionais e prejudicam a execução de 

tarefas da vida diária 8,9 . 

Segundo a OMS, saúde é definida como “estado de 

completo bem estar físico, mental e social e não somente 

pela ausência de doença ou enfermidade”. Já a qualidade 

de vida (QV) pode ser definida como a percepção do 

indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura 

e do sistema de valores em que ele vive, e em relação 

aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações. 

Nessa definição fica implícito que o conceito de 

QV é subjetivo, multidimensional e inclui elementos de 

avaliação tanto positivos quanto negativos 10 . 

Várias evidências científicas mostram que a QV 

afeta a saúde; esta por sua vez, influencia na vida do 

ser humano 11 . Neste campo, Ortiz e Puerredón 12 destacam 

que a QV relacionada com a saúde está sendo 

cada vez utilizada como indicador de resultado da ação 

das intervenções terapêuticas. Muitos estudos têm 

se voltado para a medição da QV relacionada com a 

saúde, provavelmente pelos avanços terapêuticos, o 

que aumenta a expectativa de vida e oferece melhores 

resultados 13,14 . Segundo Nobre 15 , os questionários de 

QV propiciam a avaliação mais completa do impacto 

da doença e do tratamento no cotidiano da vida dos 

pacientes. 

Dentre os questionários mais utilizados, o SF-36 foi 

traduzido e validado no Brasil por Ciconelli 14 . Trata-se 

de um instrumento genérico de avaliação de QV, cujos 

conceitos não são específicos para uma determinada 

idade, doença ou grupo de tratamento 16 . 

Dessa forma, uma vez que pacientes que possuem 

disfunções decorrentes de AVE apresentam diminuição 

das atividades de vida diária, se torna necessário avaliar 

o impacto da doença na QV desses pacientes. Assim, 

este estudo teve como objetivo avaliar o impacto do 

AVE na QV desses pacientes. 

MATERIAIS E MÉTODOS 

O presente estudo foi conduzido no setor de neurologia 

da clínica-escola de fisioterapia da UNIFRAN. 

Ele foi previamente aprovado pelo Comitê de Ética em 

Pesquisa (protocolo nº 091/05) e os pacientes foram 

informados sobre os procedimentos e assinaram um 

termo de consentimento livre e esclarecido. Foram avaliados 

onze pacientes com seqüelas de AVE, sendo seis 

mulheres e cinco homens. Os indivíduos apresentavam 

idade média de 56,75 ±10,25 anos e tempo de lesão 

de 48 ±32,7 meses. 

Foram incluídos todos os indivíduos com hemiparesia, 

fala preservada e capazes de compreender o 

questionário proposto. Foram excluídos os indivíduos 

com déficit de compreensão que limitasse a aplicação 

do questionário. 

Para a coleta de dados, o questionário SF-36 foi aplicado 

individualmente por dois fisioterapeutas capacitados, 

sendo o paciente auxiliado quando solicitado, mas 

sem ter interferência nas suas respostas. O SF-36 é um 

questionário genérico multidimensional, formado por 36 

itens, englobados em oito componentes: (1) capacidade 

funcional, (2) aspectos físicos, (3) dor, (4) estado geral 

de saúde, (5) vitalidade, (6) aspectos sociais, (7) aspectos 

emocionais e (8) saúde mental. Engloba também 

mais uma questão de avaliação comparativa entre as 

condições de saúde atual e as de um ano atrás 17 . 

As pontuações de cada componente do SF-36 foram 

calculadas pelo somatório dos itens de cada questão e 



 

transformadas em uma escala de 0 a 100 pelo cálculo 

de Raw Scale. Nesse escore, o zero corresponde ao pior 

estado geral de saúde, e o valor 100, ao melhor estado de 

saúde. Assim, para cada componente sendo avaliado em 

separado, não existe um único valor que resuma toda a 

avaliação, traduzindo-se num estado geral de saúde que 

seja melhor ou pior. Isso evita o erro de não identificar ou 

subestimar os reais problemas relacionados à condição 

do paciente. A partir dos dados individuais, foi realizada 

uma média dos domínios avaliados. 

RESULTADOS 

Foram determinadas as seguintes médias de 

pontuações em cada domínio do questionário de QV: 

Capacidade Funcional 40,45 pontos, Aspecto Físico 

0,91 pontos, Dor 34,09 pontos, Estado Geral de Saúde 

47,27 pontos, Vitalidade 50 pontos, Aspecto Social 

47,09 pontos, Aspecto Emocional 10,82 pontos e Saúde 

Mental 52 pontos. 

Os resultados obtidos das médias de cada domínio 

estão representados na tabela 1. 

Tabela 1. Análise descritiva das médias dos resultados da avaliação 

da qualidade de vida dos pacientes (cálculo do Raw Scale). 

Domínio 

Pontuação 

capacidade funcional 40,45 

aspectos físicos 0,91 

dor 34,09 

estado geral de saúde 47,27 

vitalidade 50,00 

aspectos sociais 47,09 

aspectos emocionais 10,82 

saúde mental 52,00 

capacidade funcional 40,45 

DISCUSSÃO 

No presente estudo foi possível identificar o impacto 

das seqüelas do AVE na QV dos pacientes, visto a diminuição 

na qualidade dos aspectos avaliados. 

A aplicação do SF-36 foi um importante meio do 

reconhecimento do perfil dos pacientes com AVE. 

Esses valores mostraram a interferência da disfunção 

na QV desses indivíduos e as limitações apresentadas 

nas atividades de vida diária. Esses indivíduos 

apresentaram valores que chamaram a atenção como 

diminuição na capacidade funcional, dor, aspectos 

físicos, sociais e emocionais. Esses aspectos geram 

um grande impacto na saúde mental e estado geral 

de saúde nesses indivíduos. 

De acordo com Phillips e Haskell, apud Okuma 18 , a 

perda da capacidade funcional leva o individuo a incapacidade 

para realizar as atividades de vida diária: vestir, 

comer, tomar banho sozinho e, até mesmo, caminhar 

pequenas distâncias de forma independente. Da mesma 

forma, também são prejudicadas as atividades instrumentais 

da vida diária, que se referem às atividades 

mais complexas do cotidiano, tais como: passear, fazer 

compras, limpar a casa, lavar roupa, dirigir, utilizar meios 

de transporte coletivo entre outros. Os aspectos físicos 

também interferem na QV desses indivíduos, visto que 

o baixo escore na pontuação dos indivíduos avaliados 

refletem uma diminuição nas habilidades diárias. 

De forma geral, muitos pacientes com AVE relatam 

dor. A dor, principalmente a articular, é a companheira 

constante do portador de seqüelas de AVE. A dor na 

articulação do ombro é uma das mais comuns e, talvez, 

uma das mais limitantes 19 . O estado geral de saúde do 

individuo avalia a forma da pessoa demonstrar a sua 

própria concepção de saúde e de se sentir saudável e é 

baseado nesta visão ou dimensão de saúde que o SF 36 

avalia esse domínio 20 . A vitalidade ressalta a interferência 

da disfunção no conjunto das funções orgânicas e no 

vigor apresentado por esses pacientes. 

O aspecto social questiona de que maneira a saúde 

física ou os problemas emocionais dos pacientes interferiram 

nas suas atividades sociais normais, em relação 

à família aos vizinhos e amigos, ou nas atividades em 

grupo realizadas durante as quatro semanas. Esse índice 

sugere o impacto do AVE e seus sinais e sintomas 

na vida social desses indivíduos e sua repercussão na 

piora desse domínio. 

O aspecto emocional questiona se houve algum 

tipo de problema com o trabalho do paciente ou outra 

atividade regular diária, como conseqüência de algum 

problema emocional como se sentir deprimido ou ansioso. 

Esse índice demonstra que as limitações geradas 

pelo AVE interferem significativamente na qualidade 

emocional desses indivíduos. 

O SF-36, ao avaliar a saúde mental, se aproxima 

muito mais da concepção apresentada por McAuley e 

Rudolph 21 , que concebe a saúde mental ou psicológica 

sob dois aspectos com componentes positivos que 

dizem respeito aos aspectos cognitivos, auto-estima e 

auto-eficácia e componentes negativos que englobam 

a depressão, a ansiedade e estresse. Esse dado sugere 

que os componentes negativos como depressão e 

estresse podem ter interferido nesses valores, uma vez 

que a maioria dos indivíduos relatou essas alterações. 

O prolongamento da vida é um desafio para a ciência, 

e cada vez mais se valoriza a QV no aumento 

do tempo que se vive, em condição limitada ou incapacitante 

15 . 

As repercussões piscossociais atingem não somente 

o paciente com seqüelas de AVE, mas todo o universo 

familiar, podendo trazer problemas complexos que irão 

traduzir em prejuízo na QV de todo o grupo. Portanto, é 



 

importante o processo de adaptação da família a esse 

individuo e a nova situação. São consideradas como 

implicações desse processo os custos financeiros, 

o desgaste físico, o estresse emocional, a atividade 

produtiva e a vida social 22 . 

Conforme Buss 11 , uma nova concepção identifica a 

saúde com bem estar e QV, e não simplesmente com 

ausência de doença. Os procedimentos de tratamento 

visam não apenas diminuir o risco de doenças, mas 

aumentar as chances de saúde e de vida. 

O SF-36 representa o conceito de saúde que os autores 

acreditam ser o mais freqüentemente utilizado nas 

pesquisas clínicas 16 . Esse questionário foi criado para 

estabelecer um método mais efetivo que possibilitasse 

mensurar funções e conceitos subjetivos do estado do 

paciente, e também para poder comparar o resultado 

de diferentes métodos de cuidados. 

De acordo com Ciconelli 23 , os instrumentos de avaliação 

de QV que estão disponíveis até o momento, não 

têm a capacidade de direcionar, com exatidão, nossos 

procedimentos. No entanto, podem-nos mostrar a 

capacidade dos indivíduos em executar determinadas 

atividades que, normalmente, realizam e como esses 

indivíduos se sentem ao realizá-las. 

A repetição na aplicação destes instrumentos no 

decorrer de um período de tempo, poderá nos indicar a 

melhora ou piora do indivíduo no seu aspecto geral e nos 

apontar o melhor caminho para uma intervenção 23 . 

CONCLUSÃO 

Conclui-se que os pacientes com seqüelas de AVE 

avaliados apresentaram impacto negativo na QV através 

do SF-36. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

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– Item Short-Form Health Survey (SF-36)”. Tese Doutorado em Divisão de 

Reumatologia) - Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de São 

Paulo. São Paulo: 1997, 120 p. 



10 


Análise da acessibilidade dos portadores de 

deficiência física nas escolas da rede pública 

de Passo Fundo e o papel do fisioterapeuta 

no ambiente escolar 

Analysis of the accessibility to the public schools in Passo Fundo by the 

disabledchildren and the Physical Therapist role at school surrounding 

Carina Tagliari 1 , Francesca Três 2 , Sheila Gemelli de Oliveira 3 

RESUMO 

Objetivo: Este estudo objetivou analisar as escolas da rede pública de Passo Fundo/RS quanto à acessibilidade e 

orientar os funcionários, alunos Portadores de Deficiência Física (PDF) e seus familiares de como estes alunos devem 

se portar no ambiente escolar. Método: Utilizamos um questionário com objetivo de coletar dados sobre condições 

de acesso e permanência dos PDF nas dependências das escolas. Visitamos 63 escolas incluídas nesta pesquisa, 

explicamos os objetivos do estudo aos responsáveis de cada escola, aplicamos um questionário e oferecemos um 

folder que consta de procedimentos e estratégias de inclusão dos PDF e de como estes devem se portar no ambiente 

escolar. Resultados: Ao analisarmos os dados, encontramos 22 alunos PDF em 14 escolas. A maioria das escolas 

analisadas não tem acessibilidade necessária para estes alunos, não existem projetos para a eliminação de barreiras 

arquitetônicas e ambientais, não há presença de profissional capacitado para trabalhar com os funcionários quanto 

aos procedimentos e estratégias de inclusão dos alunos PDF e para orientá-los de como se portar no ambiente escolar. 

Conclusão: Nosso estudo mostra a total falta de estrutura, informação e treino dos funcionários e dos pais em 

relação às necessidades dos alunos PDF que estão sob sua responsabilidade. Sugerimos que palestras explicativas 

e demonstrativas sobre esse assunto pode melhorar a qualidade de vida desses alunos. 

Unitermos: Crianças portadoras de deficiência, Estruturas de acesso, Fisioterapia. 

Citação: Tagliari C, Três F, Oliveira SG. Análise da acessibilidade dos portadores de deficiência física nas escolas da rede 

pública de Passo Fundo e o papel do fisioterapeuta no ambiente escolar. Rev Neurocienc 2006; 14(1):010-014. 

SUMMARY 

Objective: We had as objective to analyze the schools as accessibility and to orient the school staff, PDF students 

and the relatives of disabled children how these students must act at school surroundings. Method: This research 

used a questionnaire that had as goals to get information about disabled children permanence and access conditions 

at school surroundings. Results: Visiting 63 schools included in this research, we explained the objectives from this 

study to the responsible from each school, soon we applied the questionnaires and offered an explanatory folder that 

consists of procedures and inclusion strategies of the disabled children and how these people must act at school 

surroundings. We analyzed the information and we found 22 disabled students in 14 schools. The study showed that 

the majority of the schools analyzed do not have the necessary accessibility for these students, there are no projects to 

eliminate the architectural and environmental barriers, and there is nobody qualified to provide inclusion strategies and 

procedures for disabled students and school staff , or even to guide them how to behave in the school surroundings. 

Trabalho realizado: Faculdade de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo - RS 

1 - Acadêmica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo. 

2 - Acadêmica de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, 

3 - Docente do Curso de Fisioterapia da Universidade de Passo Fundo, Mestre em Gerontologia Biomédica. 

Endereço para Correspondência: Francesca Três - Av. Sarandi, 699, Centro - Rondinha - RS, CEP:99.590.000 - E-mail: ecatres@yahoo.com.br 




11 

Conclusions: Our study disclosed a complete lack of structure, information, and training of school staff and parents 

regarding the needs of disabled children that they have under their responsibility. We suggest that some explanatory 

and demonstrative lectures on this issue could improve the quality of life of this students. 

Keywords. Disabled children, Architectural accessibility, Physical therapy. 

Citation: Tagliari C, Três F, Oliveira SG. Analysis of the accessibility to the public schools in Passo Fundo by the disabled 

persons and the physiotherapist role at scholar surrounding. Rev Neurocienc 2006; 14(1):010-014. 

INTRODUÇÃO 

A oportunidade que o ser humano tem de crescer 

leva a sua valorização onde ele pode se manifestar, 

expandir e desenvolver suas atividades, mas esta busca 

se torna limitada pelos obstáculos arquitetônicos junto 

às instituições públicas de ensino, onde o deficiente, 

muitas vezes, não tem condições de acesso e/ ou permanência 

na mesma 1 . 

Deficiência física é todo comprometimento da mobilidade, 

coordenação motora geral ou da fala, causado 

por lesões neurológicas, neuromusculares e ortopédicas 

ou ainda por má formação congênita ou adquirida 2 . 

O último censo realizado pelo IBGE 3 , revelou que 

o Brasil tem 26,5 milhões de pessoas portadoras de 

necessidades especiais. Desse total, cerca de 14% são 

exclusivamente deficientes físicos. 

No Rio Grande do Sul, numa população de quase 

10 milhões de habitantes, 15,01 % deles, ou seja, aproximadamente 

1.501.000 pessoa, possuem algum tipo 

de deficiência (IBGE 2000) e constituindo-se, portanto, 

alvo de políticas públicas inclusivas 4 . 

De acordo com IBGE de 2000 a população estimada 

em Passo Fundo no ano de 2004 foi de 182.233, com 

número total de pessoas com algum tipo de deficiência 

de 23.852 (13,0887%). A DAPNE – PF atende 1.753 portadores 

de necessidades especiais e outras instituições 

atendem 1.060, totalizando 2.813 cadastrados 5 . 

Conforme Censo Escolar de 2004, no Rio Grande do 

Sul há 37.734 alunos com deficiência, destes, 12.193 

estão incluídos em escolas públicas regulares sendo 

que 8.301 possuem apoio pedagógico 6 . 

A Lei nº 10.098, de 19 de dezembro de 2000 estabelece 

normas gerais e critérios básicos para a promoção 

da acessibilidade das pessoas portadoras de deficiência 

ou com mobilidade reduzida, mediante a supressão de 

barreiras e de obstáculos nas vias e espaços públicos, no 

mobiliário urbano, na construção e reforma de edifícios e 

nos meios de transportes e de comunicação 2 . 

Nesta mesma lei consta que para possibilitar o acesso 

de pessoa com deficiência física, todas as escolas devem 

eliminar suas barreiras arquitetônicas tendo ou não 

alunos com deficiência matriculado no momento 2 . 

Assim como mostra a norma de acessibilidade 

atualizada para PDF nas escolas, no item “8.6.2 Deve 

existir pelo menos uma rota acessível interligando o 

acesso de alunos às áreas administrativas, de prática 

esportiva, de recreação, de alimentação, salas de aula, 

laboratórios, bibliotecas, centros de leitura e demais 

ambientes pedagógicos. Todos estes ambientes devem 

ser acessíveis” 7 . 

Para Neto 8 existem três tipos de barreiras: Físicas: 

degraus; Sistêmicas: estabelecimentos de ensino que 

não oferecem serviços assistivos - tais como anotação 

de aulas para alunos que não conseguem fazê-lo eles 

mesmos; atitudinais: em forma de preconceitos. 

Lorenzini 9 diz que a pessoa portadora de deficiência 

física passa longos períodos na posição sentada e 

devido a seus padrões posturais inadequados é muitas 

vezes prejudicada no seu rendimento geral devido à falta 

de mobiliário adequado que lhe proporcione oportunidades 

para desenvolver o máximo de seu potencial. 

Objetivando-se uma educação inclusiva em todos os 

aspectos, as tendências atuais apresentam a busca de 

uma integração e/ou inter-relação entre os profissionais 

das áreas da educação e da saúde. A Lei de Diretrizes 

e Bases da Educação de 1996, vai ao encontro destas 

tendências quando prevê a inserção de serviços de 

apoio especializado na escola regular, atendendo as 

peculiaridades da clientela de educação especial 8 . 

Segundo Carvalho 10 , a Conferência Mundial sobre 

Educação para Todos realizada em Jomtien/Tailândia 

1990, ao abordar a importância de universalizar o acesso 

à educação e promover a eqüidade, destacou que as 

necessidades básicas de aprendizagem das pessoas 

portadoras de necessidades especiais requerem atenção 

especial e é preciso tomar medidas que garantam 

a igualdade de acesso à educação aos portadores de 

todo e qualquer tipo de necessidade especial, como 

parte integrante do sistema educativo. 

De acordo com Estatuto da Criança e do Adolescente 

a escola não pode recusar matrícula de criança 

com deficiência física ou mental, deve matricular e 

procurar se adaptar e capacitar seus professores o 

quanto antes 11 . 

Ribeiro 12 , diz que quando os recursos existentes na 

própria escola mostrarem-se insuficientes para melhor 

compreender as necessidades educacionais dos alunos 

e identificar os apoios indispensáveis, a escola poderá 

recorrer a uma equipe multiprofissional. 

Lorenzini 9 menciona que cabe ao fisioterapeuta 

instruir o professor sobre o posicionamento adequado 



12 

para determinada deficiência física; assim como orientá-lo 

na seleção e uso de equipamentos, mobiliários, 

dispositivos de suporte, adaptações e facilitação dos 

padrões posturais, bem como condições de funcionalidade 

do aluno, tanto no ambiente em sala de aula 

como em atividades extra-classe, como passeios, jogos 

recreacionais, enfim, em qualquer atividade. 

O Fisioterapeuta tem papel preponderante no ambiente 

escolar uma vez que poderá propor mudanças 

e inovações não somente externa como internamente, 

possibilitando melhores condições de acesso e permanência 

do portador de deficiência física proporcionando 

sua inclusão no ambiente escolar e assim melhorando 

a sua qualidade de vida 1 . 

MÉTODO 

A estratégia metodológica utilizada nesta pesquisa 

é o estudo transversal, uma vez que em determinado 

momento foram coletadas informações referentes a 

uma amostra de indivíduos de uma população 13 , para a 

análise da acessibilidade dos portadores de deficiência 

física nas escolas da rede pública da zona urbana de 

Passo Fundo/RS. 

Utilizamos um questionário aplicado, o qual foi respondido 

pela diretora ou responsável pela escola. Este 

questionário teve como objetivo coletar dados sobre 

as condições de acesso e permanência dos PDF nas 

dependências das escolas e se os mesmos recebem 

orientações de como se portar no ambiente escolar. 

Entramos em contato com a 7ª Coordenadoria Estadual 

de Educação e com a Secretaria Municipal de 

Educação, no setor pedagógico, onde apresentou-se 

o projeto da pesquisa e solicitou-se a autorização para 

a sua realização e listagem das escolas estaduais e 

municipais da zona urbana de Passo Fundo. 

Ao visitar as 35 escolas municipais e as 28 escolas 

estaduais incluídas nesta pesquisa, explicamos os 

objetivos do presente estudo aos responsáveis de 

cada escola, em seguida aplicamos o questionário aos 

mesmos. Após o questionamento oferecemos um folder 

explicativo que consta de procedimentos e estratégias 

de inclusão dos PDF e de como estes devem se portar 

no ambiente escolar. Ao término das entrevistas, analisamos 

os dados e retornamos nas escolas com alunos 

PDF e realizamos palestra explicativa e demonstrativa 

sobre posturas e cuidados que estes alunos devem ter 

para uma melhor qualidade de vida. 

RESULTADOS E DISCUSSÃO 

Das 35 escolas municipais 6 tem alunos PDF, 2 são 

cadeirantes e 4 com mobilidade reduzida; 13 escolas tem 

prédio com mais de um piso; em 16 escolas o aluno cadeirante 

não consegue chegar até a entrada da mesma; 

há rampa de acesso em apenas 9; em 11 tem acesso 

principal, da calçada para dentro da escola (Figura 1). 

Figura 1. Distribuição quanto à presença de alunos 

Portadores de Deficiência Física (PDF) nas 

Escolas Municipais de Passo Fundo - RS. 

De acordo com Machado 14 , as crianças portadoras 

de deficiência física têm capacidade cognitiva semelhante 

a de colegas e podem realizar as atividades com 

bom desempenho desde que as limitações físicas sejam 

contornadas. A grande limitação é o deslocamento 

na escola, na maioria dos casos há dificuldades em 

relação às edificações da escola e dificuldades em 

relação às escadas. 

Quanto aos acessos secundários (Figura 2), 18 

escolas tem acesso para as salas de aula, 9 para os 

sanitários, 15 para as lancherias e 14 para as áreas de 

recreação. 

Figura 2. Presença de acessos secundários nas Escolas Municipais 

de Passo Fundo - RS. 

A Lei nº 7.853/89 transfere para Estados e Municípios 

a responsabilidade pela adoção de normas que eliminem 

as barreiras de acesso das pessoas portadoras 

de deficiência a edificações, espaços urbanos e meios 

de transporte 15 . 

Conforme a norma de acessibilidade atualizada para 

PDF nas escolas, no item “8.6.4 Pelo menos 5% dos 

sanitários, com no mínimo um sanitário para cada sexo, 

de uso dos alunos, devem ser acessíveis, conforme 

seção 7. Recomenda-se, além disso, que pelo menos 

outros 10% sejam adaptáveis para acessibilidade.”, no 

item “8.6.7 Nas salas de aula, quando houver mesas 

individuais para alunos, pelo menos 1% do total de 



13 

mesas, com no mínimo uma para cada duas salas de 

aula, deve ser acessível a P.C.R. ...” e no item “8.6.9 

Todos os elementos do mobiliário urbano da edificação 

como bebedouros, guichês e balcões de atendimento, 

bancos de alvenaria, entre outros, devem ser acessíveis, 

conforme seção 9” 7 . 

Quanto a estrutura dos banheiros, 3 escolas tem 

vaso adaptado, 5 escolas tem barras ou suportes firmes 

próximos ao vaso, em 31 escolas a estrutura das pias 

permite aos PDF terem acesso a torneira. 

Em apenas 1 escola há classe adaptada, mas nesta 

escola os alunos cadeirantes não tem acesso a sala de 

aula pela presença de uma escadaria. Esta escola tem 

lugar para um elevador, o qual nunca foi colocado. 

Para Lorenzini 9 o primeiro requisito para o bom mobiliário 

é ajustar a cadeira às dimensões anatômicas do 

usuário. Com adequação do mobiliário cadeira-mesa 

estaremos prevenindo as retrações de tecidos moles, as 

deformidades esqueléticas, estaremos proporcionando 

condições para uma melhor ventilação pulmonar, e oferecendo 

condições de melhora de seu tônus postural e 

de melhora ou manutenção de déficit muscular. 

Em 24 escolas a largura das portas possibilita a 

entrada e saída dos alunos com cadeira de rodas; a 

altura das maçanetas são acessíveis em 34 escolas; 

os interruptores de luz são acessíveis em 30 escolas; 

e em apenas 4 os alunos cadeirantes conseguem usar 

o bebedouro. 

Nas escolas que tem alunos PDF, 4 deles participam 

das atividades físicas ou de recreação. 

A educação física contribui de forma marcante para 

a discriminação do deficiente físico na escola. Se o 

aluno for excluído da prática da atividade física regular 

possivelmente isso será um estímulo para a exclusão 

deste da escola, podendo acarretar, graves problemas 

para o seu desenvolvimento 1 . 

Em apenas 4 escolas existe algum projeto para eliminação 

de barreiras arquitetônicas e ambientais. Das 

6 escolas com alunos PDF, 4 realizam trabalhos com 

os funcionários quanto aos procedimentos e estratégias 

de inclusão destes alunos. Dos 6 alunos PDF, apenas 

3 recebem orientações de como se portar no ambiente 

escolar, e estas orientações são dadas somente pelo 

corpo docente, e em nenhuma escola há presença de 

fisioterapeuta. 

O fisioterapeuta pode desenvolver programas de 

treinamento para instruir o educador que lida com classes 

de estudantes com deficiências físicas, tais como 

técnicas de posicionamento ou métodos para auxiliar 

na independência funcional da criança 1 . 

Das 28 escolas estaduais 8 tem alunos PDF. Foram 

encontrados 16 alunos PDF, 8 cadeirantes e 8 com 

mobilidade reduzida (figura 3). 

Figura 3. Distribuição quanto à presença de alunos Portadores 

de Deficiência Física (PDF) nas Escolas Estaduais de Passo 

Fundo – RS. 

A Constituição Federal mostra no seu Art. 208, 

inciso III – Atendimento educacional às pessoas 

portadoras de deficiência, preferencialmente na rede 

regular de ensino 4 . 

Em 17 escolas tem prédio com mais de um piso; em 

6 escolas o aluno cadeirante não consegue chegar até 

a entrada da mesma; há rampa de acesso em apenas 

16; em 21 tem acesso principal (da calçada para dentro 

da escola). 

De acordo com Machado 14 as maiores dificuldades 

encontradas dentro da escola são o deslocamento e o 

subir escadas. 

Quanto aos acessos secundários, 15 escolas tem 

acesso para as salas de aula, 12 para os sanitários, 

11 para as lancherias e 17 para as áreas de recreação 

(Figura 4). 

Figura 4. Presença de acessos secundários nas 

Escolas Estaduais de Passo Fundo - RS. 

Quanto a estrutura dos banheiros, 1 escolas tem 

vaso adaptado, 3 escolas tem barras ou suportes firmes 

próximos ao vaso, em 24 escolas a estrutura das pias 

permite aos PDF terem acesso a torneira. Em apenas 

1 escola há classe adaptada. 

Para Quevedo 16 o que impede a continuidade à formação 

cultural dos PDF é a impossibilidade de acesso 

ao interior das instituições, a circulação no ambiente 

interno das instituições, a inadequabilidade dos sanitários, 

das salas de aula e mobiliário. 



14 

Em 26 escolas a largura das portas possibilita a 

entrada e saída dos alunos com cadeira de rodas; a 

altura das maçanetas são acessíveis em 27 escolas; 

os interruptores de luz são acessíveis em 27 escolas; 

e em apenas 9 os alunos cadeirantes conseguem usar 

o bebedouro. 

Nas escolas que tem alunos PDF, 11 deles participam 

das atividades físicas ou de recreação. 

Conforme Machado 14 , poderia o fisioterapeuta atuar 

orientando sobre as condições motoras do indivíduo ao 

educador físico e demais professores para que situações 

como essas deixem de ocorrer, efetivando o trabalho 

de inclusão do aluno portador de deficiência física 

em todas as atividades realizadas na escola e, assim, 

torná-lo mais participativo no grupo de colegas. 

Em apenas 1 escola existe projeto para eliminação 

de barreiras arquitetônicas e ambientais. Das 8 escolas 

com alunos PDF, 4 realizam trabalhos com os funcionários 

quanto aos procedimentos e estratégias de inclusão 

destes alunos. Dos 16 alunos PDF, apenas 8 recebem 

orientações de como se portar no ambiente escolar, e estas 

orientações são dadas somente pelo corpo docente, 

e em nenhuma escola há presença de fisioterapeuta. 

Segundo Lorenzini 9 o papel do fisioterapeuta, no 

que se refere ao trabalho com crianças portadoras de 

deficiência física em escolas regulares, visa transmitir 

habilidades fundamentais para contribuir com o profes- 

sor e outros profissionais, tentando minimizar as dificuldades 

dessas crianças objetivando um desenvolvimento 

máximo de suas potencialidades. 

CONCLUSÃO 

Ao final do presente trabalho, após realizadas as 

entrevistas nas escolas da rede pública de Passo Fundo, 

observamos que a maioria das instituições de ensino 

não estão adaptadas aos deficientes físicos e apenas 

uma escola foi construída com projeto de favorecer a 

acessibilidade dos PDF. 

Com este trabalho verificamos que a maioria das 

escolas não tem projetos para eliminação das barreiras 

arquitetônicas e ambientais das mesmas, o que, provavelmente, 

não ocorrerá nos próximos 5 anos. 

A presente pesquisa constatou que poucos alunos 

portadores de deficiência física freqüentam as escolas 

públicas, talvez por não fornecerem condições mínimas 

de acessibilidade. 

Algumas dificuldades encontradas foram quanto 

à falta de preparo do corpo docente para trabalhar e 

orientar os alunos PDF, tanto nas atividades físicas ou de 

recreação, como nas atividades em sala de aula, com 

relação a postura, pois não existe nenhum treinamento 

que os habilite para desempenhar estas funções. Sendo 

que nas mesmas não há presença de fisioterapeutas. 


1. Costa J. Principais obstáculos para integração dos Portadores de Necessidades 

nas escolas da rede pública estadual de Passo Fundo (Monografia). 

Santa Maria: Universidade Federal de Santa Maria, 2004, 54p. 

2. Associação do Deficiente Físico Vale do Rio Pardo. Manual para Inclusão 

Social das Pessoas com Deficiência: Um mundo para todos. Vale do Rio 

Pardo: ADEFI.VRP, 2004. 

3. Dados Estatísticos. IBGE. (citado em 04/2005). Disponível em: 

http://www.ibge.com.br. 

4. Fundação de Articulação e Desenvolvimento de Políticas Públicas para 

PPD´S E PPAH´S no RS. Guia de inclusão social: responsabilidade de 

todos. Porto Alegre: Governo do Estado do Rio Grande do Sul, 2005. 

5. Divisão de Atenção aos Portadores de Necessidades Especiais. Portadores 

de Deficiências. Passo Fundo: Cadastros da DAPNE, 2005. 

6. Cavalheiro R. Escolas despreparadas para o aluno especial. Porto Alegre: 

Zero Hora, 22 abr. 2005. 

7. Norma Brasileira 9050:2004, Item Escolas, p.87. ABNT. (última atualização05/2004; 

citado em 03/2006). Disponível em: www.mj.gov.br/sedh/ct/ 

CORDE/dpdh/corde/ABNT/NBR9050-31052004.pdf 

8. Neto AR. Direitos do Portador de Necessidades Especiais. São Paulo: Fiúza, 

2002, 361p. 

9. Lorenzini MV. O papel do Fisioterapeuta em Classe Especial de Crianças 

Portadoras de Deficiência Física. Fisioter Mov 1992; 4: 17-25. 

10. Carvalho RE. Uma Promessa de Futuro: Aprendizagem para Todos e por 

Toda a Vida. Porto Alegre: Mediação, 2002. 

11. Sala de aula: a escola que é de todas as crianças. 182 ed. Revista Escola. 

(citado em 05/2005). Disponível em: . 

12. Ribeiro MLS. Perspectivas da Escola Inclusiva: Algumas Reflexões. In: 

Baumel RCC, Ribeiro MLS. Educação Especial: Do Querer ao Fazer. São 

Paulo: Avercamp, 2003. 

13. Bicalho GG, Barros Filho AA. Iniciação Cientifica: como elaborar um projeto 

de pesquisa. Rev Ciênc Med 2003; 12: 325-373. 

14. Machado F. As dificuldades do aluno portador de deficiência física no processo 

de adaptação social em escola regular no município de Porto Alegre. 

(Monografia). Canoas: Universidade Luterana do Brasil, 1999, 79p. 

15. Coordenadoria Nacional para Integração de Pessoa Portadora de Deficiência. 

Município & Acessibilidade. Rio de Janeiro: CORDE, 1998. 

16. Quevedo AEP. Obstáculos à qualidade de vida do deficiente físico: estudo 

de caso junto às instituições públicas de ensino. (Dissertação). Santa Maria: 

Universidade Federal de Santa Maria, 2003, 118p. 



15 


Perfil clínico e funcional dos pacientes com 

Distrofia Muscular de Duchenne assistidos na 

Associação Brasileira de Distrofia Muscular 

(ABDIM) 

Functional and Clinical Profile of Duchenne muscular dystrophy patients 

attending the Brazilian Association of muscular dystrophy (ABDIM) 

Nubia Mendes Santos 1 , Marilia de Moraes Rezende 1 , Andréa Terni 1 , Maria Clariane Berto Hayashi 2 , 

Francis Meire Fávero 2 , Abrahão Augusto Juviniano Quadros 2 , Ludmila Isabel Oliveira dos Reis 3 , 

Miriam Adissi 4 , Ana Lúcia Langer 4 , Sissy Veloso Fontes 5 , Acary Souza Bulle Oliveira 6 

RESUMO 

A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é uma doença hereditária progressiva, de herança recessiva ligada 

ao cromossomo X. As manifestações clínicas se iniciam na infância com enfraquecimento muscular progressivo. 

Objetivo: Foi caracterizar o perfil clínico e funcional apresentado pelos pacientes com DMD, que se encontravam 

em acompanhamento na Associação Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM). Método: Foram coletados 

os dados de 58 pacientes com o diagnóstico de DMD. Resultados: Os resultados obtidos caracterizaram os 

pacientes com DMD da ABDIM, proporcionando dados como: idade da população, complicações clínicas mais 

freqüentes e nível de independência em relação á funcionalidade, caracterizando a diversidade do perfil clínico 

e funcional desses pacientes. Conclusão: Concluiu-se que o perfil clínico e funcional dos pacientes da ABDIM 

apresentou-se heterogêneo, mostrando que a progressão da doença varia de sujeito para sujeito dentro da população 

estudada, mesmo levando em consideração a faixa etária. 

Unitermos: Distrofia muscular Duchenne, Reabiliatação, Equipe interdisciplinar de saúde. 

Citação. Santos NM, Rezende MM, Terni A, Hayashi MCB, Fávero FM, Quadros AAJ, Reis LIO, Adissi M, Langer AL, Fontes 

SV, Oliveira ASB. Perfil clínico e funcional dos pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne assistidos na Associação 

Brasileira de Distrofia Muscular (ABDIM). Rev Neurocienc 2006; 14(1):015-022. 

SUMMARY 

Duchenne muscular dystrophy (DMD) is an inherited progressive disorder, a chromosome X-linked recessive 

trait. The clinical manifestations begin in childhood with progressive muscle weakness. Objective: The aim of 

this study was to characterize clinical signs presented by patients with DMD attending the Brazilian Association 

of muscular dystrophy (ABDIM) for comprehensive rehabilitation. Methods: The data from 58 patients with DMD 

was collected. Results: The results described the patients with DMD from ABDIM, showing that the clinical and 

functional manifestations were heterogeneous in relationship to the most frequent clinical complications and 

independent levels. Conclusion: The conclusion was that the clinical and functional manifestations presented 

Trabalho realizado: Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP 

1 - Fisioterapeuta, Especialista em Intervenção Fisioterapêutica na Doenças Neuromusculares pela UNIFESP. 

2 - Fisioterapeuta, Mestre em Ciências pela UNIFESP. 

3 - Fisioterapeuta da ABDIM. 

4 - Médica da ABDIM. 

5 - Fisioterapeuta, Professora de Educação Física, Doutora em Ciências pela UNIFESP. 

6 - Neurologista, Doutor em Neurologia, Chefe do Setor de Doenças Neuromusculares da UNIFESP. 

Endereço para correspondência: Sissy Veloso Fontes. R: Francisco Tapajós, 513 apto. 122 - Vila Santo Estéfano – São Paulo-SP - CEP:04153001- 

E-mail: sissyfontes@sti.com.br 




16 

by each patient were different, it didn’t proceed in a homogeneous form in this population, even when they had 

the same age. 

Key words: Duchenne muscular dystrophy, Rehabilitation, Patient care team. 

Citation. Santos NM, Rezende MM, Terni A, Hayashi MCB, Fávero FM, Quadros AAJ, Reis LIO, Adissi M, Langer AL, Fontes 

SV, Oliveira ASB. Functional and Clinical Profile of Duchenne muscular dystrophy patients attending the Brazilian Association 

of muscular dystrophy (ABDIM). Rev Neurocienc 2006; 14(1):015-022. 

Introdução 

A distrofia muscular de Duchenne (DMD) é uma 

doença hereditária progressiva que possui herança 

recessiva ligada ao cromossomo X. Portanto, afeta a 

metade dos membros masculinos da família, e a metade 

dos membros do sexo feminino são portadores 

assintomáticos. Afeta aproximadamente 1 em 3.500 

meninos nascidos vivos. O gene anormal localiza-se no 

braço curto do cromossomo X, lócus Xp21, sub banda 

Xp212. O gene em condições normais é o responsável 

pela produção de uma proteína chamada distrofina, 

localizada no sarcolema das fibras musculares 1-4 . 

As manifestações clínicas normalmente começam 

na infância, geralmente nos três primeiros anos de 

vida. As alterações funcionais iniciam-se com o enfraquecimento 

muscular, que ocorre gradualmente e 

de forma ascendente, simétrica e bilateral, com início 

na cintura pélvica e membros inferiores, progredindo 

para musculatura de tronco e para a musculatura responsável 

pela sustentação da postura bípede, cintura 

escapular, membros superiores, pescoço e músculos 

respiratórios. A fraqueza muscular torna-se evidente 

por volta dos cinco anos de idade, quando as crianças 

apresentam sintomas iniciais, tais como dificuldade de 

deambular, pular e correr, além de quedas freqüentes. 

A força muscular tanto extensora do joelho quanto do 

quadril não são suficientes para permitir a extensão 

voluntária do tronco quando o paciente levanta-se do 

solo, desencadeando o sinal de Gowers 1,2,4 . 

À medida que a doença evolui a fraqueza dos músculos 

glúteo médio e mínimo resultam em inclinação da 

pelve quando a criança se mantém em bipedestação; 

visto que, com a progressão da doença essa inclinação 

fica ainda mais perturbada, assumido um aspecto típico 

devido ao excesso de movimento em cintura pélvica, a 

denominada marcha miopática ou anserina. O paciente 

vai perdendo a capacidade de deambular, ficando então 

confinado a cadeira de rodas, aproximadamente a partir 

dos 10 aos 13 anos de idade 1,2,5-13 . 

Durante a progressão da doença, surge insuficiência 

respiratória com dificuldade na ventilação, falta de força 

para tossir, ocasionando infecções respiratórias de repetição, 

que na maioria dos casos, levam o paciente ao óbito. 

O músculo cardíaco também é afetado em praticamente 

todos os pacientes que sobrevivem por maior tempo. O 

óbito ocorre por volta dos 18 aos 25 anos por comprometimento 

cardíaco ou insuficiência respiratória 1,2 . 

O diagnóstico da DMD pode ser estabelecido por: 

exame clínico, através de história familiar e achados 

clínicos; dosagem da CK no soro; análise de DNA; e 

biópsia muscular 1,14-16 . 

Apesar do rápido avanço no conhecimento sobre 

genética na DMD, essa doença ainda não possui cura. 

Os objetivos do tratamento são reduzir as incapacidades, 

prevenir complicações, prolongar a mobilidade e 

melhorar a qualidade de vida 17 . 

Existem no Brasil poucos centros de referência especializados 

no tratamento das distrofias musculares, um dos 

principais centros é a Associação Brasileira de Distrofia 

Muscular (ABDIM), localizada na cidade de São Paulo. Esta 

associação não governamental foi fundada em 1981 pela 

geneticista Mayana Zatz, e, oferece aos seus pacientes 

acompanhamentos: médico, pedagógico, fisioterapêutico, 

de serviço social e terapia ocupacional. 

O objetivo desse estudo foi caracterizar o perfil clínico 

e funcional apresentado por pacientes com DMD, 

que recebiam assistência na ABDIM. 

MÉTODO 

No presente estudo participaram, pelo período de 

março de 2005 à julho de 2005, 62 (sessenta e dois) 

pacientes do sexo masculino, de 9 a 25 anos de idade 

com diagnóstico de DMD e que encontravam-se em 

assistência fisioterapêutica na ABDIM. A incorporação 

dos pacientes ao estudo dependeu da autorização 

do responsável, que foi expressa através do termo de 

consentimento livre e esclarecido. Foram excluídos da 

pesquisa os pacientes que não foram avaliados no período 

de março a maio de 2005, assim, permanecendo 

58 (cinqüenta e oito) pacientes. 

Para a realização dessa pesquisa foram colhidos 

nos prontuários dos 58 pacientes dados referentes a: 

idade, complicações clínicas e ou doenças associadas, 

atividades de vida diária (AVD’s), uso de órteses, idade 

da perda da marcha, presença de controle de tronco, 

idade de aparecimento do sinal de Gowers, presença de 

encurtamentos, retrações e deformidades e alterações 

das curvaturas da coluna vertebral. 

Entre as complicações clínicas e ou doenças associadas 

foram registradas as mais freqüentes nesse 

tipo de paciente, sendo elas: presença ou ausência 

de miocardiopatia; hipoventilação, que dividia-se em: 

acima de 80% da capacidade vital forçada (CVF), de 

50 a 80% da CVF, de 30 a 50% da CVF, abaixo de 30% 

da CVF e não compreende (equivalente aos sujeitos 



17 

que não possuiam compreensão para realizar o teste, 

por não entenderem comandos verbais); perda óssea; 

desnutrição e obesidade. A CVF foi medida utilizando 

a espirometria, que seguiu o predito NHANESIII. O paciente 

foi classificado como portador de hipoventilação 

se possuísse CVF abaixo de 80% do predito. 

As AVD’s dividiam-se em: alimentação, vestuário, higiene 

(bucal, banho e vaso sanitário) e locomoção, nas quais 

os pacientes foram classificados quanto a sua dependência 

em: independente e dependente. A alimentação 

ao ser classificada em independente, foi subdividida em 

independente com apoio e sem apoio. No item locomoção 

também ocorreu uma subdivisão em: marcha e cadeira 

de rodas, porém a classificação quanto a dependência 

manteve-se como nos anteriores. Na atividade higiene 

também utilizou dependente ou independente. 

O uso de órtese restringiu-se a descrição se o paciente 

fazia ou não uso de goteira anti-eqüino e tutor 

longo com ou sem cinto pélvico. 

Os itens idade da perda da marcha, presença de 

controle de tronco e idade de aparecimento do sinal de 

Gowers foram pontos muito simples de serem avaliados, 

onde o primeiro referiu-se a idade em que o paciente 

parou de andar, iniciando o uso de cadeira de rodas; o 

segundo se o sujeito possuia ou não controle de tronco; 

e o terceiro, a idade que surgiu o sinal de Gowers. Visto 

que os dados referentes à idade de perda da marcha e 

do aparecimento do sinal de Gowers foram coletados 

durante a anamnese através de relato do cuidador. 

A presença de encurtamentos, retrações e deformidades 

foram delimitadas dentro das funções dos principais 

grupos musculares de membros superiores e inferiores 

acometidos por essas alterações na DMD, dividindo-se 

em: músculos flexores de cotovelo, de punho, de dedos, 

de quadril, de joelhos, plantares de tornozelo, inversores 

de tornozelo e pronadores do antebraço. 

As alterações das curvaturas da coluna vertebral foram 

subdivididas em regiões: lombar (hiperlordose lombar, 

retificação ou normal), torácica (hipercifose torácica, retificação 

ou normal) e escoliose, classificada em: estruturada 

e não estruturada, e com ou sem desvio pélvico. 

Os dados foram coletados por fisioterapeutas que 

atendiam os pacientes. Devido a avaliação ser realizada 

por diferentes profissionais, esse estudo selecionou 

pontos objetivos das avaliações, para garantir 

a confiabilidade dos dados. Os dados obtidos foram 

armazenados em um banco de dados e posteriormente 

analisados pelos pesquisadores. Os dados serão apresentados 

em gráficos e tabelas em relação ao número e 

porcentagem dos achados e também foram expressos 

por meio de estatística descritiva. 

RESULTADOS 

Os resultados obtidos após a coleta dos dados dos 

58 prontuários, proporcionaram dados como: idade da 

população, complicações clínicas mais freqüentes e 

nível de independência em relação à funcionalidade; 

caracterizando o perfil clínico e funcional dos pacientes 

com DMD da ABDIM, como pode ser verificado nas 

tabelas, nos gráficos e nas descrições a seguir. 

Em relação à idade foi observado que variou entre 9 

a 25 anos, com uma mediana de 15,4 anos, visto que, 

na maioria dos pacientes que estavam recebendo assistência 

encontravam-se na adolescência (tabela 1). 

Tabela 1. Idade da população estudada. 

Idade Número % 

Crianças 17 29.4% 

9 anos 3 5.2% 

10 anos 4 6.9% 

11 anos 6 10.4% 

12 anos 4 6.9% 

Adolescente 27 46.5% 

13 anos 7 12% 

14 anos 2 3.4% 

15 anos 4 6.9% 

16 anos 4 6.9% 

17 anos 4 6.9% 

18 anos 6 10.4% 

Adultos 14 24.1% 

19 anos 4 6.9% 

20 anos 3 5.2% 

21 anos 3 5.2% 

22 anos 1 1.7% 

23 anos 1 1.7% 

24 anos 1 1.7% 

25 anos 1 1.7% 

TOTAL 58 100% 

Quanto às complicações clínicas e ou doenças associadas 

mais freqüentes verificou-se que as retrações 

e deformidades, seguida da hipoventilação e alteração 

das curvaturas da coluna vertebral foram as mais encontradas 

(tabela 2). Sendo que os níveis da hipoventilação 

foram variáveis (gráfico 1) e as alterações das 

curvaturas da coluna vertebral mais freqüentes foram 

a retificação torácica seguida da lombar (gráfico 2). 

O acometimento dos grupamentos musculares pelos 

encurtamentos, retrações e deformidades é mostrado 

na tabela 3, apontando os músculos dos membros 

inferiores como os mais alterados. 

O grau de independência em relação a funcionalidade 

dos itens estão demonstrados na tabela 4. Como 

o item alimentação divide-se em alimentação com e 

sem apoio, observou-se que dentro da alimentação 

independente que totalizou 82,7% dos pacientes, 64,6% 

deles eram independentes com apoio e 35,4% sem 

apoio (tabela 4). 



18 

Tabela 2. Complicações clínicas presentes nos pacientes com 

distrofia muscular de Duchenne assistidos na ABDIM. 

Complicações Clínicas 

SIM 

NÃO 

Número % Número % 

Miocardiopatia 18 32.7% 40 69% 

Hipoventilação 51 87.9% 7 12.1% 

Perda óssea 18 31% 40 69% 

Desnutrição 11 19% 47 81% 

Obesidade 4 6.9% 54 93.1% 

Controle de Tronco 42 72.4% 16 27.6% 

Encurtamentos 54 93.1% 4 6.9% 

Retrações 57 98.3% 1 1.7% 

Deformidades 57 98.3% 1 1.7% 

Alterações das curvaturas 

da coluna vertebral 

• Curvatura Lombar 49 84.5% 9 15.5% 

• Curvatura Torácica 47 81% 11 19% 

• Escoliose 32 55.2% 26 44.8% 

Gráfico 1. Classificação dos níveis de hipoventilação. 

Gráfico 2. Incidência das alterações da curvatura 

da coluna vertebral. 

Tabela 3. Incidência dos principais encurtamentos, retrações e deformidades apresentados pelos 

pacientes com distrofia muscular de Duchenne, da ABDIM. 

Encurtamentos Retrações Deformidades 

Grupos Musculares N° % N° % N° % 

Flexores de cotovelo direito 9 15.5% 17 29.4% 17 29.4% 

Flexores de cotovelo esquerdo 7 12% 17 29.4% 17 29.4% 

Flexores de punho direito 9 15.5% 15 25.9% 5 8.6% 

Flexores de punho esquerdo 11 19% 12 20.7% 5 8.6% 

Flexores dos dedos direito 11 19% 9 15.5% 7 12% 

Flexores dos dedos esquerdo 12 20.7% 8 7.6% 8 7.6% 

Pronadores direito 11 19% 10 17.2% 4 6.9% 

Pronadores esquerdo 12 20.7% 9 15.5% 4 6.9% 

Flexores de quadril direito 12 20.7% 21 36.2% 19 32.7% 

Flexores de quadril esquerdo 12 20.7% 23 39.6% 18 31% 

Flexores de joelho direito 6 10.4% 22 37.9% 32 55.2% 

Flexores de joelho esquerdo 6 10.4% 22 37.9% 32 55.2% 

Flexores plantares de tornozelo direito 1 1.7% 17 29.4% 38 65.5% 

Flexores plantares de tornozelo esquerdo 3 5.2% 15 25.9% 39 67.2% 

Inversores de tornozelo direito 5 8.6% 6 10.4% 28 48.3% 

Inversores de tornozelo esquerdo 6 10.4% 7 12% 28 48.3% 



19 

Tabela 4. Grau de dependência em relação à funcionalidade dos 

pacientes com distrofia muscular de Duchenne, na ABDIM. 

A freqüência de pacientes com DMD, da ABDIM que 

utiliza goteira anti-eqüino e tutor longo, equivaleram a 

13.8%. Destes 1,7% fazem e 1,7% não fazem uso do 

cinto pélvico. 

O sinal de Gowers apareceu em 25,9% dos indivíduos 

dos 2 aos 5 anos de idade, 34,6% dos 6 aos 8 

anos e, 6,8% dos 9 aos 11 anos. Não se recordam do 

período de aparecimento deste sinal 29,3%, 1.7% não 

apresentaram o sinal mesmo com fraqueza muscular 

e, 1,7% não o manifestaram até a data de coleta dos 

dados da pesquisa. 

A idade de perda da marcha variou entre 6 a 17 anos, 

ou seja, 10,4% ocorreu entre 6 a 8 anos de idade, 56,9% 

entre 9 a 11 anos, 17,2% entre 12 a 14 anos e, 5,2% 

entre 15 a 17 anos. No entanto, 6,9% não perderam 

a marcha até a data da coleta de dados e em 3,4% o 

cuidador não recordou a idade que o paciente parou 

de andar. Mostrando que a maior freqüência foi na faixa 

etária entre 9 e 11 anos. 

DISCUSSÃO 

Idade e sobrevida 

Independente 

Dependente 

Funcionalidade Número % Número % 

Alimentação 48 82.7% 10 17.2% 

Vestuário 5 8.6% 53 91.4% 

Higiene 6 10.4% 52 89.6% 

Locomoção 

• Marcha 4 6.9% 0 0% 

• Cadeira de Rodas 18 31% 36 62.1% 

Na casuística deste estudo, o total de adolescentes 

foi maior do que o número de crianças e adultos, o 

que pressupõem que crianças com DMD parecem ser 

tardiamente encaminhadas para serviços que prestam 

assistência multidisciplinar para estes casos. Quanto 

a idade adulta, sabe-se que pacientes com DMD possuem 

sobrevida em torno dos 18 aos 25 anos e, vão a 

óbito por comprometimento cardíaco ou insuficiência 

respiratória 1,2,9,12,13,18,19 . Segundo Eagle et al., a expectativa 

de vida, em 1960 não ultrapassava os 19,6 anos, 

mas com a utilização da ventilação mecânica não invasiva 

de uso noturno, isso foi revertido para uma média 

de 25,3 anos de idade 9 , mostrando a importância da 

intervenção da cinesioterapia respiratória. Parece que 

a idade do óbito não está relacionada com a idade de 

início da manifestação da doença e sim com a idade em 

que a criança fica confinada à cadeira de rodas, ou seja, 

quanto mais cedo a criança parar de andar, pior será o 

prognóstico 1 , este outro dado reafirma a necessidade 

eminente da assistência fisioterapêutica minimizando 

os efeitos da síndrome do imobilismo. Existe também 

a importância da correta prescrição de órteses e aditamentos, 

assim postergando a cessação da marcha, já 

que esta é relacionada a idade do óbito. 

Complicações 

Segundo vários autores, o músculo cardíaco é afetado 

em praticamente todos os pacientes que sobrevivem 

por maior tempo a DMD, devido à fibrose miocárdica 

e infiltração por tecido adiposo, apresentando diversas 

anormalidades eletrocardiográficas que podem causar 

morte súbita por arritmias cardíacas 7,9,10,18,20 . No presente 

estudo, foi observado que é a partir dos 13 anos que os 

pacientes cursam com miocardiopatias, visto que, dos 58 

pacientes, 18 apresentavam miocardiopatia, o que equivale 

a 32.7% da população estudada. Estudos sobre a 

intervenção terapêutica nas miocardiopatias decorrentes 

da DMD devem ser realizados já que esta é uma complicação 

relativamente freqüente e leva ao óbito. 

O diafragma parece ser o último músculo a apresentar 

acometimento, o que pode ser considerado uma vantagem, 

visto que este é o principal músculo responsável 

pela respiração 7 .Os músculos intercostais internos e 

abdominais, que auxiliam a expiração também são acometidos, 

reduzindo a efetividade da tosse e dificultando 

a eliminação de secreções 1 . Em nossa experiência clínica 

verificamos que a fraqueza dos músculos respiratórios, 

particularmente dos músculos intercostais e diafragmáticos, 

iniciando um quadro de hipoventilação, e posteriormente 

a insuficiência respiratória que, na maioria dos 

casos leva o paciente ao óbito. A hipoventilação neste 

estudo esteve presente em 87.9% dos pacientes, mostrando 

que pacientes com DMD possuem precocemente 

comprometimento respiratório, revelando a importância 

de cuidados fisioterapêuticos respiratórios, incluindo o 

uso de ventilação mecânica não-invasiva, desde o início 

das manifestações clínicas. 

A perda óssea é caracterizada por baixa massa óssea 

e deterioração na micro-arquitetura do tecido ósseo, 

aumentando a fragilidade dos ossos e a suscebilidade 

a fraturas. Condições na infância que levam a uma redução 

na mobilidade, incluindo distrofias musculares, 

estão associadas com o aumento do risco de fraturas 

de ossos longos 21 . A perda óssea foi encontrada em 

31% da população estudada. Esse tipo de alteração 

pode ser agravado com o uso de corticoesteróide, 

medicamento utilizado no tratamento de DMD. Isso 

indica a importância de atividades fisioterapêuticas 

com descarga de peso e manipulação com tração e 

aproximação das articulações. 

A desnutrição foi encontrada em 19% dos pacientes 

deste estudo, principalmente naqueles que estavam na 

fase final da doença, diferente do estudo de Vestergaard 

P et al. que discute que crianças com doença crônica 

estão usualmente abaixo do peso 21 . As razões para o 

aparecimento de desnutrição nos estágios finais da 

DMD estão relacionadas principalmente com fraqueza 



20 

e incoordenação dos músculos responsáveis pela 

mastigação e deglutição 22 , assim foi observado que 

além da desnutrição também pode estar associada a baixa 

condição socio-econômica. Já a obesidade, que diminui 

a mobilidade, aumenta a dependência e prejudica a 

biomecânica da coluna vertebral, reduzindo a capacidade 

respiratória 23 foi encontrada em poucos pacientes, 

6,9%, diferente de alguns estudos que mostram 40% da 

população afetada por esta complicação 10 . O estudo 

mostra que pacientes que utilizam corticoterapia têm 

maior risco de serem obesos 22 . 

Em relação à perda do controle de tronco, cerca de 

¾ dos pacientes apresentaram esta alteração, isto ocorre 

devido a DMD acometer principalmente os músculos 

proximais, interferindo significativamente na musculatura 

axial. Este achado é importante para a elaboração dos 

programas de intervenção fisioterapêutica nestes casos, 

devendo ser enfatizados exercícios que mantenham 

ou estimulem o controle de tronco em sedestação ou 

bipedestação. 

A imobilidade provocada pela DMD promove a 

permanência em posturas estáticas na maior parte do 

tempo, desencadeando alterações músculo-tendíneas 

como encurtamentos, retrações e deformidades. Podese 

observar que quase a totalidade dos pacientes apresenta 

encurtamentos, retrações e deformidades. Estas 

alterações comprometem principalmente os músculos 

dos membros inferiores. Este achado pode estar relacionado 

a grande permanência destes pacientes na 

postura sentada, principalmente em cadeira de rodas, 

mostrando a necessidade de orientações fisioterapêuticas 

para os familiares e cuidadores, quanto a realizarem 

de exercícios de mobilização articular e excursão 

muscular todos os dias em casa, para compensar os 

músculos que ficam em posição encurtada por muitas 

horas, evitando assim estas complicações. 

O grande número de pacientes com encurtamentos, 

retrações e deformidade dos flexores plantares e 

inversores de tornozelo, associado ao grande número 

de pacientes que não utilizavam a órtese “goteira antieqüino”, 

pode indicar que talvez um número maior 

de pacientes possa beneficiar-se da utilização deste 

recurso para prevenir estas alterações. A prescrição 

precoce deste recurso para pacientes com DMD é de 

suma importância. 

Outro achado foi o pequeno número de pacientes 

que faziam uso do tutor longo para treino de marcha, 

não como recurso auxiliar de marcha com ou sem cinto 

pélvico, mostrando que os pacientes utilizam pouco 

esse tipo de recurso, progredindo da marcha diretamente 

para a cadeira de rodas, provavelmente por esse 

recurso se tornar um peso adicional que dificulta ainda 

mais a deambulação e/ou por ter um custo relativamente 

alto. No entanto, um estudo realizado por Vignos et al. 

(1996) concluiu que pacientes que utilizam tutor longo 

podem prorrogar o período de deambulação de 0 a 7,5 

anos, com uma média de 3,2 anos 6 , podendo intervir na 

sobrevida destes como descrito por Caromano 1 . 

Em relação às alterações das curvaturas da coluna 

vertebral pode-se observar que os pacientes apresentaram 

principalmente alteração da curvatura lombar com 

retificação ou com hiperlordose, seguido de alteração 

da curvatura torácica por retificação ou hipercifose. A 

alteração por retificação foi a mais freqüente, devendo 

este achado ser estudado e observado no atendimento 

fisioterapêutico destes pacientes. Estas alterações 

podem estar relacionadas com a perda da marcha 

precoce, postura inadequada na cadeira de rodas, 

perda do controle total ou parcial da musculatura de 

tronco, uma vez que estes pacientes utilizam a fixação 

do tronco para manter-se equilibrados dentro de sua 

base de sustentação, mantendo-se, assim, em uma 

posição com menor gasto energético contra a ação 

da gravidade. 

Outra deformidade encontrada com grande freqüência 

na coluna vertebral, com conseqüências graves 

foi à escoliose. Segundo Bach, pelo menos 90% dos 

pacientes com DMD evoluem para a escoliose 7 . Em 

nosso estudo, 55,2% dos pacientes apresentam a deformidade, 

sendo a maioria estruturada e com desvio 

pélvico. Em 39% dos casos, a escoliose começa quando 

a criança ainda era capaz de caminhar, progredindo rapidamente 

depois da mesma ir para a cadeira de rodas. 

Isso pode ser menor no estudo porque os pacientes 

ainda não tiveram a progressão total da doença. O que 

podemos concordar pelo fato de que aos 9 e 10 anos 

(idades mais freqüentes de perda da marcha) 33% e 

25%, respectivamente, apresentam escoliose, sendo 

aos 9 anos ainda não estruturada; entretanto, a partir 

dos 14 anos a maioria das populações de cada idade 

apresentou algum tipo de escoliose podendo esta ser 

estruturada ou não, além disso, a partir da mesma idade, 

a maioria das escolioses apresenta um desvio pélvico, o 

que acaba por confirmar que a incidência de escoliose 

aumente após a perda da marcha 1,7 . 

Estudos realizados revelaram que a redução da 

capacidade vital é maior quanto mais grave for a escoliose, 

mostrando que o aumento de dez graus da 

curvatura implica em diminuição de 4% da capacidade 

vital 1 . O que revela a importância do controle da escoliose 

devendo ser utilizadas cadeiras de rodas com 

adaptações adequadas para manutenção da postura 

correta e, em alguns casos a intervenção cirúrgica deve 

ser aventada 22 . 

Atividades de vida diária 

A dependência desses indivíduos foi também observada 

em relação AVD’s, onde constatou que a maioria 

é independente para alimentar-se com ou sem apoio e 

dependente na demais atividades. Esse quadro pode 

estar relacionado com o comprometimento do indivíduo, 

uma vez que diferentes sítios de deleção afetam de ma- 



21 

neira diferente a evolução do quadro clínico da doença 

(onde deleções na região de ligação da distrofina a 

outras proteínas implicam em um caso grave de DMD, 

enquanto deleções na região central estão associadas 

a quadros mais leves) e, há também uma correlação 

entre a quantidade da proteína (distrofina) e a gravidade 

do quadro clínico, ou estar relacionado com o excesso 

de cuidados dos familiares em relação a realização de 

atividades de maior complexidade 1-3 . 

Quanto ao item vestuário e higiene quase a totalidade 

dos pacientes foram dependentes, equivalendo 

a 91,4% em relação ao vestuário e aproximadamente 

89,6% a higiene. A dependência nestas atividades pode 

estar relacionada com o comprometimento da musculatura 

proximal (cinturas) mais precocemente do que a 

distal (membros), prejudicando o equilíbrio de tronco 

e dificulta a estabilização dos membros para realizar 

atividades que necessitem de controle mais distal, 

como escovar os dentes, por exemplo. Além disso, o 

vestuário e a higiene (como tomar banho), requerem 

trocas posturais mais complexas, que se encontram 

completamente prejudicadas nesses sujeitos. Segundo 

Uchikawa et al., a AVD mais difícil de ser realizada por 

paciente com DMD foi a de tomar banho, seguido por 

trocar de roupas e a mais fácil a de alimentar-se; nosso 

estudo corrobora este achado. Sabe-se que o excesso 

de auxílio realizado pelos cuidadores pode prejudicar a 

realização das AVD’s de forma independente 24 , devendo 

o fisioterapeuta orientar os cuidadores em relação a 

quantidade adequada de assistência. 

Com a progressão da doença, os pacientes tornamse 

cada vez mais dependentes nas atividades de vida 

diária e os cuidados devem aumentar progressivamente. 

Para fornecer assistência para otimizar a função e a 

qualidade de vida é essencial avaliar a incapacidade 

dos pacientes de maneira objetiva. A dependência em 

relação as AVD’s pode também estar relacionado com 

distúrbios cognitivos 24 . 

Ao estudarem o sistema nervoso central (SNC) de 

pacientes com DMD, foi observada discreta atrofia 

cerebral em 65% dos casos, sendo que quanto maior 

a idade dos sujeitos, mais graves são os achados, 

comprovando que a DMD afeta também o SNC 25 . 

Estudo realizado em 1988 revelou que cerca de 75% 

dos casos apresentam quociente de inteligência (QI) 

abaixo de 75, mas a questão referente ao fato desta 

desvantagem estar relacionada diretamente à doença 

ou ser uma seqüela da mesma ou, ainda uma somatória 

de ambos, até hoje não está respondida de forma 

definitiva 26 . Um quadro de retardo mental moderado 

ou grave tem sido descrito numa proporção de 30 a 

50% dos casos 1 . 

Marcha e sinal de Gowers 

Segundo Araújo (2004), a maioria das crianças apresenta 

atraso no início da marcha, porém sem alterações 

visíveis; visto que as manifestações clínicas iniciam-se 

a partir dos 3 anos de vida, com enfraquecimento 

muscular, gradual, ascendente, simétrico e bilateral, de 

proximal para distal 4,23,27 . 

A fraqueza da musculatura de membros inferiores 

gera dificuldade para extensão de joelho, quadril e 

tronco. Desta forma, para se levantar do solo o paciente 

necessita de apoio, pode utilizar o próprio corpo para 

tal, realizam uma compensação utilizando as mãos 

apoiadas nos joelhos, fazendo dos membros inferiores 

alavancas, e gradualmente estendem o tronco, dando 

a impressão de uma escalada ao longo dos membros 

inferiores. Esta manobra é denominada como sinal de 

Gowers 1-3 . Nenhum dos autores pesquisados citou a 

idade de aparecimento deste sinal, porém no grupo 

estudado o surgimento do sinal de Gowers foi mais 

freqüente nas idades entre 6 e 8 anos. 

Para suportar bem a posição bípede, a criança 

realiza uma compensação alargando sua base de 

sustentação, juntamente com a acentuação da lordose 

lombar, protusão abdominal e retração dos músculos 

isquiotibiais. As retrações de tendões da porção posterior 

da coxa e tornozelo resultam no desenvolvimento 

do pé eqüino, o que dificulta ainda mais a marcha; 

esta assume um aspecto típico devido ao excesso 

de movimento em cintura pélvica, gerando a denominada 

marcha miopática ou anserina. O paciente vai 

perdendo a capacidade de deambular ficando então 

confinado a cadeira de rodas entre aproximadamente 

10 e 13 anos de idade 1,2,5-13 . Grande parte da população 

estudada evoluiu para cadeira de rodas dos 9 

aos 11 anos de idade, ou seja, perdeu a marcha mais 

precocemente do que o descrito na literatura. O porquê 

deste achado merece ser estudado mais detalhadamente 

em estudos futuros. 

Com a evolução da doença, o paciente tende a tornar-se 

cada vez mais dependente de terceiros, inclusive 

para locomover-se. Nossos achados mostram que a 

maioria dos pacientes estudados locomove-se com 

cadeira de rodas, sendo que mais da metade ainda 

dependentes para conduzi-las. 

De acordo com o perfil clínico e funcional dos pacientes 

assistidos na ABDIM, mostrado neste estudo 

podemos afirmar a extrema importância dos cuidados 

a estes pacientes por equipe multidisciplinar especializada, 

devido os diversos acometimentos desta doença. 

Dentre os profissionais que prestam assistência destaca-se 

a ação do fisioterapeuta, que tem importante 

atuação em retardar as complicações clínicas e manter 

a funcionalidade, podendo, assim intervir na sobrevida 

e na morbidade destes casos. 

Conclusão 

Concluiu-se que o perfil clínico e funcional dos 

pacientes da ABDIM apresentou-se diversificado, mos- 



22 

trando que a progressão da doença varia de indivíduo 

para indivíduo dentro da população estudada, mesmo 

considerando a faixa etária. 

A maioria dos pacientes estava na adolescência, as 

complicações clínicas mais comuns foram a hipoventilação, 

seguida de retrações e encurtamentos musculares, 

principalmente dos membros inferiores e deformidades 

osteoarticulares como a retificação da região torácica e 

lombar da coluna vertebral. 

Em relação á funcionalidade a maioria era dependente 

para as atividades de vestuário, higiene e 

locomoção. 

O perfil clínico e funcional dos pacientes com DMD 

da ABDIM pode ser classificado também de acordo 

com faixa etária, no entanto não foi o objetivo principal 

desse estudo. Sendo assim os dados referentes a essa 

caracterização por idade poderão ser apresentados em 

um estudo subseqüente. 


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23 


Anxiety in craniomandibular disorders and 

bruxing behavior patients: The role of pain 

in single and multiple sites and severity 

of bruxing behavior. Part I: Inclusion of 

the extreme behavior group and report of 

preliminary psychological data on anxiety 

Ansiedade em pacientes com distúrbios craniomandibulares e 

bruxismo: O papel da dor em locais únicos e múltiplos e severidade 

do bruxismo. Parte I: Inclusão do grupo extremo e relato de dados 

psicológicos preliminares 

Molina OF 1 , Sobreira MA 2 , Tavares PG 3 , Dib JE 4 , Aquilino RN 5 

SUMMARY 

Objective: To assess the level of anxiety in patients with bruxing behavior and craniomandibular disorders 

(CMD). Methods: We evaluated 108 patients with bruxism and CMD, 20 patients with mild bruxism, 32 with moderate, 

36 with severe and 20 extreme. We used the Test of Manifested Anxiety of Taylor (TMAS), clinical examination, 

a questionnaire of clinical-epidemiological data and the criteria for CMD: clinical examination, palpation of muscle 

and joints, the Visual Analogue Scale for pain. We also introduced an empirical scale to classify the level of anxiety 

as absent or mild, moderate, severe and very severe. Results: The level of anxiety increased from the mild to the 

moderate, severe, and extreme bruxing groups but the difference was only significant from the severe to the other 

three groups of bruxers (p


24 

RESUMO 

Objetivo: Avaliar o nível de ansiedade em pacientes com distúrbios craniomandibulares (DCM) e bruxismo. 

Método: Avaliamos 108 pacientes com bruxismo e DCM, 20 com bruxismo leve, 32 com moderado, 36 com grave 

e 20 com extremo. Usamos o Questionário de Ansiedade Manifesta de Taylor (TMAS), um questionário clínicoepidemiológico 

sobre bruxismo, e os critérios para DCM: exame clínico de músculos, articulação e movimentos 

mandibulares e uma escala visual analógica para dor. Introduzimos uma escala empírica para classificar a ansiedade 

como ausente-leve, moderada, grave e muito grave com base nas 28 questões positivas do TMAS. Resultados: 

O nível de ansiedade aumentou do grupo com bruxismo leve para moderado, grave e extremo, mas a diferença foi 

somente significante do grupo extremo para os outros três grupos (p


25 

Subgroups of Craniomandibular Disorder 

patients 

Studies carried out in the last twenty years suggest 

that different subgroups of CMD patients do exist 4 and 

recognizing this different groups has clinical importance 

since management should be directed at some sign and 

symptoms which are characteristics of each specific 

subgroup. According with this, subgroups of patients 

presenting capsulitis, retrodiskal pain, disk attachment 

pain, arthralgia, disc displacement with and without 

reduction, temporary locking, and osteoarthritis-osteoarthrosis 

can be observed. Other subgroups of CMD 

patients include those presenting myofascial pain, 

masticatory pain, pain in multiple sites, headaches, 

referred pain to the teeth and bone (from trigger points), 

neuropathic pain, neurogenic pain, atypical facial pain 

and psychogenic pain. 

Patients presenting a combination of different disorders 

are not rare in clinical practice. For instance, 

vascular pain or migraine, myofascial pain, internal 

joint derangements and masticatory pain can be seen 

in a single patient in the clinical practice. Research has 

consistently demonstrated that even bruxers can be 

classified in CMD patients presenting bruxing behavior 

with pain and without pain 5 , bruxism occurring during 

sleep periods, bruxism and depression and bruxism with 

destructive sign and symptoms 6 . Frequent and non-frequent4, 

heavy and light and mild, moderate and severe 

bruxing behavior groups, have also been described 2,3 . 

Subgroups of bruxing behavior patients 

That different subgroups of bruxers can be identified 

was observed by the pioneering investigation of Olkinuora 

carried out in 1972 7 . He found that bruxers could be 

classified as strain and non-strain bruxers. The study 

carried out by Dao et al 5 was the first investigation to 

demonstrate a clear contrast in the level of pain reported 

by the groups of bruxing behavior patients. They also 

demonstrated that those bruxers presenting pain and 

depression had a higher level of pain as compared to 

those presenting pain but no depression. One study 2 , 

about the prevalence of specific internal joint disorders 

in patients presenting with mild, moderate and severe 

bruxing behavior found that the prevalence of specific 

internal joint disorders increased with the severity of bruxing 

behavior indicating that increased neuromuscular 

loading in the TMJ associated with more severe bruxing 

behavior is an important factor causing the progression 

of the disorder and more severe pain. Kampe et al 4 , 

carried out a clinical and epidemiological study and 

reported that bruxers are not a homogeneous group as 

those presenting with more frequent bruxing behavior demonstrated 

higher levels in the somatic anxiety, psychic 

anxiety and muscular tension scales as compared to the 

less frequent bruxers. 

Anxiety 

Rollo May 1 defines anxiety as the psychic component 

of any potential or real disease. He further suggests 

that the more manifest the anxiety is and the greater its 

manifestation as a neurotic behavior, the less serious 

the organic disease. In his conceptualization of anxiety, 

May views symptoms as very frequent modes to stop 

anxiety there fore symptoms are considered as “structured 

anxiety”. On the other hand as anxiety is the more 

common characteristic of a neurotic disease, it can also 

be conceptualized as a displacement mechanism of an 

overwhelming ego. 

Anxiety is not the same as stress although many 

people including psychologists use the same terms 

to mean the same thing. However, stress is a physical 

term take from the Engineering Sciences whereas anxiety 

means something internal to the individual that 

can cause both internal and external reactions. It is just 

a complex psychological and internal phenomenon 

more difficult to see and describe. Qualitatively, stress 

is a very different phenomenon. Is not the same to ask 

somebody how much tension (physical) or stress he 

experiences than to ask the level of anxiety he or she 

is felling. Freud 8 studying anxiety in many patients concluded 

that a symptom in most cases replaces anxiety. 

This statement indicates that in CMD patients, many 

sign and symptoms in many anatomic areas and severe 

bruxing behavior may be replacing anxiety. We assume 

that by using the Taylor Manifest Anxiety Scale (TMAS) 

in bruxers and CMD patients, different levels of anxiety 

may be observed. 

It has been reported that persistent muscular tension 

leads to pain and this cycle of events causes the 

TMD 9 . One study indicates that groups of myofascial 

pain patients demonstrate higher levels of anxiety as 

compared to control subjects and that their anxiety is 

the cause of the symptoms. Greene et al 10 , observed an 

increased level in the psychastenia scale of the MMPI 

(Minnesota Multiphasic Personality Index) in myofascial 

pain dysfunction syndrome (MPDS) patients as compared 

to control subjects. This scale is related to some 

psychological areas including anxiety and fear, low self 

esteem, doubts about self competence, sensibility with 

no specific cause, altered mood and immobility. Researchers 

found that only half of the patients showed 

symptoms of anxiety as measured by the MMPI. Malow 

et al 11 , assessed the levels of anxiety using the STAI 

(State Trait Anxiety Inventory) and reported higher levels 

of anxiety in MPDS patients as compared to normal controls, 

but the difference was not significant. It could be 

that those presenting the highest levels of anxiety as it 

is commonly the case, formed a subgroup of individuals 

which is behaviorally and psychologically different as 

compared to the whole group. It has been observed 

that CMD patients as a group are more anxious that the 

general population and that anxiety is a psychophysio- 



26 

logical phenomena which lowers the pain threshold in 

individuals presenting with pain, that bruxing behavior 

is basically an anxiety disorder and that anxiety is a characteristic 

of acute pain patients whereas depression is 

the main feature of chronic temporomandibular disorder 

(TMD) patients with pain. 

Anxiety and craniomandibular disorders 

In the last few years, many studies comparing levels of 

psychopathology between CMD patients and individuals 

of a normal population have been carried out primarily to 

provide new data about etiology and psychophysiologic 

characteristics of these patients. For instance, Mutlu et 

al 12 , used psychometric instruments including STAI to 

gather psychological data and assess a group of dental 

students and “normal individuals” and reported a prevalence 

of 17% CMD and a level of anxiety of about 0.883 

in the group of CMD students and 0.781 in the normal 

control group, but the difference was not statistically 

significant. Additionally, Phillips et al 13 , evaluated a group 

of 233 CMD patients presenting with acute conditions. 

Patients were assessed at baseline and six months later. 

Researchers found that anxiety disorders were observed 

in 48.45% chronic CMD and 33.25% acute CMD cases 

respectively. Meldolesi et al 14 evaluated another group 

of TMD patients, used DMS-IV (Statistical Manual for 

Mental Disorders) criteria for anxiety/ depression and the 

Hamilton Scale to evaluate anxiety and found that TMD 

cases demonstrated higher scores in the somatic anxiety 

subscale as compared to psychiatric patients and the 

difference was statistically significant because p


27 

2004 and 2005 to the University of Gurupi, Dental School, 

State of Tocantins. Of these 108 patients, 20 demonstrated 

mild bruxing behavior-CMD, 32 exhibited moderate 

bruxing behavior-CMD, 36 presented with severe bruxing 

behavior-CMD and 20 demonstrated extreme bruxing 

behavior and signs/symptoms of CMD. The following 

procedures were used to gather clinical/ psychological/ 

diagnostic data: 

1. Clinical examination of joint and muscles, palpation 

of all masticatory muscles and assessment of jaw movements; 

2. Use of the Visual Analogue Scale (VAS) to assess the 

severity of pain; 

3. History of sign and symptoms including location, severity, 

chronic and clinical characteristics of the pain; 

4. Questionnaires to assess presence and severity of 

bruxing behavior and other oral jaw habits; 

5. Biomechanical tests to assess the presence of internal 

joint derangements; 

6. Classification of the occlusion; 

7. Criteria published in the literature to include patients 

as presenting with CMD in the study; 

8. Two questionnaires, one to evaluate quality of life and 

other to evaluate type A personality; 

9. The Beck Depression Inventory (BDI) for depression, 

the Taylor Manifest Anxiety Scale (TMAS) for anxiety; 

10. The Cook Medley questionnaire to assess hostility 

and a set of questionnaires from the MMPI to evaluate 

hysteria, hypochondria and somatization; 

11. The Becker-Saunders questionnaire to assess 

physical/sexual maltreatment and a questionnaire to 

assess guilt. 

Following the use of this battery of tests, patients were 

grouped in those presenting with no bruxing behavior 

and CMD, mild bruxing behavior and CMD, moderate 

bruxing behavior and CMD, severe bruxing behavior and 

CMD, and extreme bruxing behavior and CMD. Criteria 

to allocate patients as presenting mild, moderate, and 

severe bruxing behavior and CMD were published 

previously 2 . However, the novelty of this study is that 

we report for the first time in the literature about CMD, 

orofacial pain and bruxing behavior the presence and 

some characteristics of the extreme bruxing behavior 

group and its clinical implications. 

Criteria for inclusion in any of these four groups are 

explained briefly: 

1. No bruxing behavior: Those reporting/presenting 0-2 

signs or symptoms of bruxing behavior 

2. Mild bruxing behavior: Those reporting/presenting 3-5 

signs/symptoms of bruxing behavior 

3. Moderate bruxing behavior: Those reporting/presenting 

6-10 signs and symptoms of bruxing behavior 

4. Severe bruxing behavior: Those reporting/presenting 

11-15 signs and symptoms of bruxing behavior 

5. Extreme bruxing behavior: Subjects reporting 16 or 

more signs and symptoms of bruxing behavior. 

Anxiety assessment: 

We used only the 28 affirmative questions of the 

TMAS 17 self reported questionnaire. In order to compare 

our data with previous studies we designed a scale on 

the severity of anxiety as reported by patients, as follows: 

0-7 score in anxiety= none or mild anxiety; 8-14 positive 

responses = moderate anxiety; 15-21 positive responses 

in the questionnaire = severe anxiety; 22-28 positive 

responses in the questionnaire= very severe anxiety. 

Statistical analysis 

Statistical analysis included the use of the following 

tests: Smirnov-Kolmogorov to assess the normality of the 

distributions, Bartlett test to evaluate the equality of variances, 

Qui-square to study differences in proportions, 

Pearson correlation test to assess the strength of some 

correlations, parametric and non parametric ANOVA. 

RESULTS 

This comprehensive protocol to assess patients 

including multiple clinical and psychological tests was 

developed during many years and is used in every single 

patient seeking diagnosis and treatment of CMD. Such 

a protocol allows us multiple diagnosis/treatment and it 

would enable us to report multiple findings of interest. 

However, we believe that it would be irrelevant to display 

multiple data for example on depression, hostility, anxiety, 

somatization and guilt on a single paper that would 

be confusing to the reader. 

The results of this study are presented in tables 1-6. 

Table 1 presents sociodemographic data of 108 CMD 

and bruxing behavior patients. Table 2 presents data 

about anxiety in the mild, moderate, severe and extreme 

group of bruxers. Table 3 shows data on the level of pain 

in the four subgroups of patients and table 4 shows 

data about the level of anxiety in the groups of CMD 

and bruxing behavior patients presenting with different 

painful sites. Table 5 shows specific data on specific 

pair of variables and Table 6 displays data on levels of 

anxiety in 108 bruxers and CMD patients. 

Group ages: The mean ages of the groups shown in 

table I were about 33.0, 30.65, 33.2, 34.5 and 33.33 years 

old in the whole group of CMD and bruxing behavior, 

mild, moderate, severe and extreme groups respectively. 

The mean age of the whole group of CMD and bruxing 



28 

Table 1. Mean age, standard deviation (SD) and range in the four 

groups of CMD patients presenting with mild, moderate, severe 

and extreme bruxing behavior. 

All group Mild Moderate Severe Extreme Total 

N 20 32 36 20 108 

Mean age 33.0 30.65 33.2 34.05 33.3 

SD 10.81 10.66 9.47 12.15 10.78 

Range 14-67 14-63 16-47 16-67 14-55 

Table 2. Mean level of anxiety, standard deviation(SD) and range 

in the mild, moderate, severe and extreme subgroups of CMD and 

bruxing behavior patients. 

Mild Moderate Severe Extreme 

N 20 32 36 20 

Mean TMAS 13.61 13.8 13.48 17.22 

SD 3.96 5.09 5.18 4.92 

Range 7-20 5-25 0-23 6-25 

Nonparametric ANOVA Kruskall-Wallis test : 0.05 

Table 3. Mean level of pain, standard deviation(SD) and 

range in the four subgroups of patients presenting mild, 

moderate, severe and extreme bruxing behavior. 

Mild Moderate Severe Extreme 

N 20 32 36 20 

Mean level 

of Pain 

4.1 5.15 5.5 5.4 

SD 3.06 3.19 2.69 1.57 

Range 0-9 0-9 0-8.5 0-8.5 

Kruskall-Wallis test: 0.27 (not significant) 

Table 4. Levels of anxiety, standard deviation(SD) and range, 

when the group of CMD and bruxing behavior patients was reclassified 

in subgroups presenting pain in 1-3, 4-6, 7-9, 10-12 

anatomic sites. 

1-3 

painful 

sites 

4-6 

painful 

sites 

7-9 

painful 

sites 

10-12 

painful 

sites 

TMAS 11.72 14.93 14.92 16.12 

SD 4.68 5.06 4.89 6.83 

range 0-20 5-25 5-22 9-28 

One way analysis of variance: p: 0.07 (considered not quite 

significant) 

Table 5. Correlational analysis in some specific pair of variables. 

Pair of variables 

Pearson 

Product 

p-value 

Significance 

Level of pain-Anxiety r: 0.05 0.57 not significant 

Painful sites-anxiety r: 0.2164 0.02 significant 

Severity of bruxismanxiety 

Severity of bruxismpain 

sites 

r: 0.1861 0.05 significant 

r: 0.5509 0.0001 

extremely 

significant 

Table 6. Different levels of anxiety (mean, standard deviation - SD 

and range) in 108 bruxers and CMD patients. 

No 

anxiety 

Mild Moderate Severe Extreme Totals 

0-3 4-7 8-14 15-21 22-28 

N 1 7 50 42 8 108 

mean 6 11.2 17.81 23 

SD 0.81 1.93 1.88 1.48 

range 5-7 8-14 15-21 22-25 

behavior (33.0 years) was very similar to the mean age 

reported in other studies 18,2 . 

Mean level of anxiety: The mean levels of anxiety in 

the mild, moderate, severe and extreme group of CMD 

and bruxing behavior were about 13.61, 13.8, 13.48 

and 17.22 respectively. The mean level of anxiety was 

not different in the mild, moderate and severe groups of 

bruxing behavior patients, but was statistically different 

and significant from the extreme to the severe group of 

CMD and bruxing behavior patients (Kruskall Wallis non 

parametric test, p


29 

sample of 108 patients. We also found a positive correlation 

between the severity of bruxing behavior and painful 

sites (Pearson correlation r=0.5509 and p


30 

6. Severity of bruxing behavior correlated positively and 

significantly with the number of painful sites, p:0.0001. 

CONCLUSIONS 

Based on data, statistical analysis and review of the 

literature, it seems wise to draw the following conclusions: 

1. The mean level of anxiety did not change significantly 

among the subgroups of mild, moderate and severe 

bruxers, however, the extreme group of bruxers and CMD 

patients presented with the highest level of anxiety and 

the difference was statistically significant. 

2. Most CMD and bruxing behavior patients presented 

with a moderate level of pain 

3. The levels of anxiety in subgroups presenting with 

different pain sites were different, but the difference was 

statistically significant. 

4. Moderate and severe levels of anxiety predominated 

in this set of CMD and bruxing behavior patients. 

5.The strongest correlation was between number of 

painful sites and severity of bruxing behavior. 

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31 


Quatro anos de experiência no tratamento 

trombolítico do AVC Isquêmico na cidade de 

Porto Alegre 

Four years of experience in thrombolytic therapy of ischemic stroke 

patients in Porto Alegre City 

Sheila Cristina Ouriques Martins 1 , Rosane Brondani 1 , Maurício Friedrich 2 , Mariana Dagnino Araújo 3 , 

Adriano Wartchow 3 , Paulo Passos 4 , Euler Manenti 5 , Cristiano Jaeger 6 , Rafael Rech 6 , Daniel Silveira 6 , 

Karen Ruschel 7 , Luiz Antonio Nasi 8 , Márcia Lorena Fagundes Chaves 9 , João Arthur Ehlers 10 

RESUMO 

Embora o benefício do tratamento trombolítico no AVC isquêmico esteja bem demonstrado, o impacto na 

população geral de pacientes com AVC ainda é limitado, principalmente devido a estreita janela terapêutica. No 

Brasil, poucos centros estão estruturados para o uso do rtPA no AVC isquêmico agudo. Nós apresentamos os 

resultados de 4 anos de experiência em terapia trombolítica, com 173 pacientes tratados em 3 Unidades Vasculares 

implementadas em hospitais gerais no Sul do Brasil. 

Unitermos: Acidente Cerebrovascular, Terapia trombolítica. 

Citação: Martins SCO, Brondani R, Friedrich M, Araújo MD, Wartchow A, Passos P, Manenti E, Jaeger C, Rech R, Silveira 

D, Ruschel K, Nasi LA, Chaves MLF, Ehlers JA. Quatro anos de experiência no tratamento trombolítico do AVC Isquêmico 

na cidade de Porto Alegre. Rev Neurocienc 2006; 14(1):031-036. 

SUMMARY 

Although the benefit of thrombolytic treatment of stroke is well established, its impact in the general population 

with ischemic stroke is still limited primarily due to its narrow therapeutic window. In Brazil, few centers have the 

structure necessary for the use of rtPA in acute ischemic stroke patients. We present the results of the 4 years 

experience in thrombolytic therapy, with 173 patients treated in 3 Vascular Units established in general hospitals 

in south of Brazil. 

Keywords: Stroke, Thrombolytic therapy. 

Citation: Martins SCO, Brondani R, Friedrich M, Araújo MD, Wartchow A, Passos P, Manenti E, Jaeger C, Rech R, Silveira D, 

Ruschel K, Nasi LA, Chaves MLF, Ehlers JA. Four years of experience in thrombolytic therapy of ischemic stroke patients 

in Porto Alegre City. Rev Neurocienc 2006; 14(1):031-036. 

Trabalho realizado: Hospital de Clínicas de Porto Alegre, Hospital Mãe de Deus e do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. 

1 - Neurologista vascular do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Mãe de Deus (HMD) e da Unidade Vascular do Hospital de 

Clínicas de Porto Alegre (HCPA) 

2 - Coordenador do programa de Doenças Neurovasculares do Hospital São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande 

do Sul (HSL-PUCRS) e do Hospital Mãe de Deus (HMD) 

3 - Neurologista Vascular do HSL-PUCRS e do Instituto de Medicina Vascular do HMD 

4 - Neurorradiologista intervencionista do Instituto de Medicina Vascular do HMD 

5 - Chefe da Unidade de Terapia Coronariana do HSL-PUCRS, responsável pela área de trombocardiologia do Instituto de Medicina 

Vascular do HMD 

6 - Cardiologista do Instituto de Medicina Vascular do HMD 

7 - Enfermeira de pesquisa do Instituto de Medicina Vascular do HMD 

8 - Chefe do Serviço de Emergência e da Unidade Vascular do HCPA 

9 - Chefe do Serviço de Neurologia do HCPA 

10 - Coordenador Geral do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Mãe de Deus 

Endereço para correspondência: Sheila Cristina Ouriques Martins. Rua Engenheiro Olavo Nunes, 99/ 703. Bela Vista. CEP 90440-170. Porto Alegre-RS. 




32 

INTRODUÇÃO 

Com a aprovação do Ativador do Plasminogênio 

Tecidual recombinante (rtPA) em 1996 para utilização 

no tratamento do Acidente Vascular Cerebral Isquêmico 

(AVCI) com até 3 horas de evolução, a história natural 

desta doença começou a mudar 1,2 . Um dos fatores que 

possibilitou o emprego desta terapêutica foi a criação 

de uma estratégia de atendimento para o rápido reconhecimento, 

avaliação e tratamento do AVCI 3 . 

Particularmente a abordagem do neurologista clínico 

evoluiu de uma atitude contemplativa para uma ação 

decisiva e de liderança no manejo destes pacientes. 

Tornou-se crítica a presença deste profissional capacitado 

para diagnosticar e tratar rapidamente todos os aspectos 

do AVC agudo 4 . Isto é mais evidente quando se considera 

a tomada de decisões para a indicação de novas 

opções terapêuticas intervencionistas como o tratamento 

intra-arterial, o tratamento combinado endovenoso e intraarterial, 

a trombectomia, a angioplastia de resgate e a 

hemicraniectomia 5,6 . Este novo perfil de atendimento do 

AVCI, onde a reperfusão numa estreita janela terapêutica 

é o foco principal, fez surgir uma nova subespecialidade, 

a neurologia vascular. Além disso, foi necessária a 

formação de equipes multidisciplinares com treinamento 

específico nas diversas estratégias diagnósticas e terapêuticas 

do AVCI. Estas equipes multidisciplinares são 

formadas por neurologistas vasculares, neurorradiologistas, 

neurorradiologistas intervencionistas, neurocirurgiões 

e cardiointensivistas rapidamente acionados a partir da 

chegada do paciente ao hospital 6 . 

No Brasil, o primeiro consenso para utilização de 

rtPA no AVCI foi publicado em 2001 7 . Com o objetivo de 

utilizar a terapia de reperfusão no AVCI agudo, a partir de 

2002 iniciamos a estruturação de centros para o atendimento 

destes pacientes na cidade de Porto Alegre. 

Atualmente, nossa equipe atua em 3 dos principais hospitais 

da cidade, Hospital Mãe de Deus (HMD), Hospital 

São Lucas da Pontifícia Universidade Católica do Rio 

Grande do Sul (HSL-PUCRS) e Hospital de Clínicas de 

Porto Alegre da Universidade Federal do Rio Grande do 

Sul (HCPA), com uma experiência acumulada de quase 

200 pacientes tratados. Este artigo relata a experiência 

de 4 anos no tratamento trombolítico do AVCI agudo 

nestes 3 centros da cidade de Porto Alegre. 

MATERIAL E MÉTODO 

Todos os protocolos de atendimento foram submetidos 

aos comitês de ética dos 3 hospitais onde foi 

realizado este trabalho. 

Seleção de Pacientes 

Analisamos prospectivamente todos os pacientes 

com AVCI agudo tratados com terapia de reperfusão 

nos 3 hospitais de fevereiro de 2002 a abril de 2006. Os 

critérios de inclusão e exclusão seguiram as recomendações 

da American Stroke Association (ASA) 8,9 . 

Estruturação dos centros 

Antes de iniciarmos o atendimento dos pacientes, 

todos os centros foram preparados com a criação 

das equipes de AVC disponíveis 24 horas por dia, 

implementação dos protocolos de trombólise e do 

fluxograma de atendimento, treinamento das equipes 

médica e de enfermagem, treinamento da aplicação 

da escala de AVC do National Institute of Health Stroke 

Scale (NIHSS) 10 e da escala de Rankin 11 modificada, 

treinamento dos radiologistas para detecção de sinais 

precoces de isquemia na tomografia computadorizada 

(TC) de crânio, elaboração de termos de compromisso 

para a realização prioritária dos exames na radiologia 

e no laboratório, estabelecimento dos indicadores de 

qualidade no atendimento agudo do AVC e armazenamento 

prospectivo dos casos em banco de dados. Os 

indicadores de qualidade utilizados foram elegibilidade, 

taxa de sangramento cerebral sintomático, mortalidade, 

percentagem de pacientes com mínimo ou nenhum 

déficit neurológico em 3 meses (escore do NIHSS 0-1) 

e com mínima ou nenhuma incapacidade em 3 meses 

(Rankin modificado 0-1), tempo porta-tomografia e 

tempo porta-agulha (alvo de 45 e 60 minutos, respectivamente). 

Todos os pacientes são acompanhados pela equipe 

de AVC desde o atendimento agudo até a alta hospitalar, 

sendo seguidos depois ambulatorialmente. Existem 

algumas particularidades na estrutura e na logística de 

atendimento de cada centro, descritas a seguir: 

Hospital Mãe de Deus: Hospital geral, privado com 

300 leitos, com uma Unidade Vascular (UV) localizada 

dentro da Emergência, inaugurada em dezembro de 

2002 para atendimento agudo de pacientes com AVC, 

dor torácica e doença vascular periférica. Os pacientes 

são triados pela enfermeira da emergência, que identificam 

o possível caso de AVC e o transferem para a 

UV. Na UV o paciente é atendido pelo emergencista 

que aciona o protocolo de AVC, avisa o neurologista 

vascular de sobreaviso, solicita laboratório, TC crânio 

sem contraste e angiotomografia (angioTC) de crânio 

com contraste não iônico (para avaliar oclusão de 

grandes vasos). Na radiologia, o neurologista vascular 

e o neurorradiologista decidem juntos a indicação de 

tratamento de reperfusão e qual a melhor estratégia de 

tratamento para o caso. Se o tratamento for endovenoso 

(EV), o paciente retorna para a UV e inicia a infusão do 

rtPA. Se houver indicação de tratamento endovascular 

é acionado o neurorradiologista intervencionista (disponível 

24 horas por dia) que geralmente em menos de 

30 minutos está preparado na sala de hemodinâmica 

(também disponível 24 horas por dia, 7 dias por sema- 



33 

na). Após o tratamento, o paciente permanece na UV ou 

é transferido para a Unidade de Tratamento Intensivo. 

Do início do tratamento até a alta hospitalar o paciente 

é sempre acompanhado por um cardiointensivista da 

equipe de AVC. 

Hospital São Lucas da PUC: Hospital geral, privado, 

universitário com 600 leitos, 50% deles destinados 

ao SUS. A Unidade Vascular, localizada na Unidade de 

Terapia Coronariana (UTC), iniciou seu funcionamento 

em fevereiro de 2002. Os pacientes são triados pelo 

médico emergencista e quando identificado um caso 

de AVC, transferidos para a sala de Urgência, onde são 

monitorizados, coletado sangue, solicitada TC de crânio 

sem contraste e acionado o residente da neurologia. 

Este avalia o paciente, aciona o neurologista vascular 

de sobreaviso e leva o paciente para a radiologia. Após 

a TC, se for indicada a trombólise, o paciente é transferido 

para a UV, onde é tratado. Se houver indicação de 

terapia endovascular aguda, é acionado o radiologista 

intervencionista e, se a hemodinâmica estiver disponível, 

o paciente recebe tratamento intra-arterial. 

Hospital de Clínicas de Porto Alegre: Hospital 

geral e universitário, com 749 leitos, com um Serviço 

de Emergência que atende aproximadamente 6000 

pacientes do SUS por mês. Após a reestruturação física 

da Emergência foi criada a Unidade Vascular, que passou 

a funcionar em de 28 de dezembro de 2005, com 

5 leitos exclusivos para o atendimento do paciente com 

doença vascular aguda: AVC, síndrome coronariana 

aguda, doenças agudas da aorta e tromboembolismo 

pulmonar. Desde agosto de 2005 a Emergência adotou 

uma nova sistemática de atendimento baseada em critérios 

de risco para todos os pacientes que procuram 

o hospital. Os pacientes são triados pelo enfermeiro e, 

se houver suspeita de doença vascular, são classificados 

como de alto risco. Convencionou-se que estes 

pacientes são identificados pela cor vermelha e que, 

portanto, recebem atendimento priorizado. Dentro de 10 

minutos da chegada, realizam eletrocardiograma e são 

encaminhados para a Unidade Vascular. Imediatamente 

o médico residente ou o emergencista de plantão avalia 

o paciente e desencadeia o protocolo de AVC: aciona o 

neurologista vascular, solicita laboratório e TC de crânio 

sem contraste. Após a coleta de sangue, o paciente é 

levado à radiologia, acompanhado pelo residente. O 

neurologista vascular, após avaliação do paciente, da 

TC e dos exames de sangue, inicia a trombólise EV na 

UV. O paciente pós trombólise estável permanece de 36 

a 72 horas monitorizado na UV, sendo depois transferido 

para um leito de enfermaria. 

Protocolo de Tratamento 

O protocolo de tratamento com rtPA EV para o AVCI 

dentro de 3 horas do início dos sintomas é o mesmo 

em todos os centros e segue as recomendações da 

American Stroke Association 8,9 . É administrada a dose 

de 0,9 mg/kg de rtPA, com 10% em bolus em 1 minuto 

e o restante em infusão de 1 hora (no máximo 90 mg). 

À partir de 2004, com a publicação da análise 

combinada dos ensaios clínicos ATLANTIS, ECASS, e 

NINDS 12 , que mostrou benefício do tratamento além da 

janela de 3 horas, começamos a utilizar tratamento EV 

também para alguns pacientes selecionados com início 

dos sintomas entre 3 e 5 horas. 

No HMD, os pacientes com oclusão de T carotídeo e 

oclusão da artéria basilar são submetidos à tratamento 

intra-arterial: trombólise mecânica + rtPA até a dose 

máxima de 30 mg. Se este tratamento não for efetivo, 

é realizada angioplastia do vaso ocluído. Os pacientes 

com oclusão proximal da artéria cerebral média dentro 

de 3 horas do início dos sintomas recebem tratamento 

endovenoso e, se não houver melhora do déficit durante 

a infusão, são levados para arteriografia. Se ainda houver 

oclusão do vaso, recebem tratamento de resgate 

intra-arterial (trombólise mecânica e, se necessário, 

angioplastia). Os pacientes com oclusão proximal da 

artéria cerebral média com mais de 3 horas de evolução 

são submetidos à tratamento intra-arterial. 

NO HSL-PUCRS, os pacientes com oclusão de 

carótida ou oclusão de artéria basilar entre 0 e 6 horas 

recebem tratamento intra-arterial. 

RESULTADOS 

Foram analisados 173 pacientes com AVC isquêmico, 

tratados com terapia de reperfusão, nos 3 hospitais 

no período de fevereiro de 2002 a abril de 2006. No HMD 

foram tratados 85 pacientes (60 EV e 25 IA) no período 

de dezembro de 2002 a abril de 2006, no HSL-PUCRS 

76 (70 EV e 6 IA) no período de fevereiro de 2002 a novembro 

de 2005 e no HCPA 12 (todos EV) no período 

de janeiro a abril de 2006. A taxa de elegibilidade para 

o tratamento foi de 14%. 

A média de idade foi de 67 anos (24-94), 69% mulheres 

e 92% brancos. O fator de risco mais freqüente foi 

hipertensão (77%) e o subtipo de AVC mais comum foi 

cardioembólico (54%) seguido por aterotrombótico de 

grandes vasos (37%). O tempo médio do início dos sintomas 

até a chegada na emergência foi de 92 minutos. 

Nos 142 pacientes, que receberam tratamento endovenoso, 

o tempo do início dos sintomas até o tratamento 

com rtPA foi de 159 minutos. O tempo porta-tomografia 

foi de 26 minutos e o tempo porta-agulha de 72 minutos. 

Cinqüenta e dois porcento dos pacientes (74) receberam 

trombolítico dentro dos primeiros 60 minutos da 

chegada ao hospital. 

O escore médio do NIHSS na chegada foi de 12 (± 

6,7), na alta de 3,8 (± 5,3) e em 3 meses 2,6 (± 3,5). 

Cinqüenta e quatro porcento dos pacientes apresen- 



34 

taram-se sem déficit neurológico (NIHSS 0-1) ou incapacidade 

funcional (Rankin modificado 0-1) ao final de 

3 meses. Independência funcional (Rankin modificado 

0-2 em 3 meses) foi obtida em 64% dos pacientes. A 

evolução dos pacientes em 3 meses de acordo com o 

escore inicial do NIHSS é demonstrada na figura 1. Dos 

pacientes que chegaram ao hospital com escore NIHSS 

baixo (entre 0 e 5), 90% ficou sem déficit neurológico em 

3 meses enquanto daqueles que chegaram com NIHSS 

alto (acima de 20), apenas 20% ficou sem déficit. 

A tabela 1 apresenta os nossos resultados comparados 

com os estudos NINDS, CASES (registro canadense 

de trombólise em 60 centros) 13 e com outras coortes de 

trombólise com rtPA EV 5,14 . 

A tabela 2 demonstra os resultados dos pacientes 

que receberam tratamento endovascular nos Hospitais 

Mãe de Deus e Hospital São Lucas. Dezessete pacientes 

foram submetidos a trombólise intra-arterial com rtPA 

+ lise mecânica, 3 foram submetidos à trombectomia 

(oclusão de artéria basilar com mais de 6 horas de 

evolução apresentando mismatch na RM com difusãoperfusão), 

2 foram tratados com angioplastia seguida 

de colocação de stent (1 devido a estenose > 50% no 

tronco da artéria cerebral média e 1 devido à extensa 

dissecção da carótida interna), 1 recebeu exclusivamente 

lise mecânica (oclusão de ACM sem definição 

de tempo do início dos sintomas mas com presença de 

grande área de mismatch) e 8 pacientes receberam rtPA 

endovenoso seguido de resgate intra-arterial (oclusão 

de tronco da artéria cerebral média). A figura 2 apresenta 

os escores do NIHSS na chegada ao hospital e 3 meses 

após o tratamento. 

Figura 1. Evolução dos pacientes após 3 meses da trombólise 

endovenosa de acordo com o escore inicial do National Institute 

of Health Stroke Scale - NIHSS (n=142). Escore NIHSS entre 0 e 1 

foi considerado boa evolução. O percentual destacado acima das 

colunas listradas indica a proporção de pacientes que obtiveram 

boa evolução dentro de cada intervalo do NIHSS basal. 

Quatro pacientes (2,8%) apresentaram reação alérgica 

ao rtPA. Angioedema ocorreu em 3 pacientes (2 deles 

com comprometimento de glote) e choque refratário em 

1. Hemorragia intracraniana sintomática ocorreu em 

9 pacientes (6,3%). A mortalidade foi de 15,5%, com 

apenas 27% dos óbitos sendo relacionados ao rtPA (5 

pacientes devido a sangramento cerebral e 1 paciente 

devido a anafilaxia com choque refratário). Demais 

óbitos foram secundários a infarto agudo do miocárdio, 

infarto cerebral extenso em território carotídeo ou artéria 

cerebral média e complicações infecciosas. 

DISCUSSÃO 

Através da organização de centros para atendimento 

do AVCI agudo criou-se condições para o emprego seguro 

da terapia trombolítica, tanto endovenosa quanto 

intra-arterial. Com esta estratégia de atendimento foi 

possível tratar 14% dos pacientes com AVCI, obtendo-se 

taxas de hemorragia sintomática com o uso do rtPA endovenoso 

semelhantes às reportadas na literatura 1,5,6 . 

Nossa taxa de elegibilidade é maior que a maioria 

dos hospitais norte americanos (geralmente menor que 

5%) e similar a centros internacionais estruturados para 

atendimento do AVC 5 . 

Os tempos porta–tomografia de 26 minutos e porta-agulha 

de 72 minutos demonstram que um centro 

preparado para o atendimento permite uma rápida 

investigação e tratamento. O tempo porta-agulha menor 

que 60 minutos, recomendado como alvo para os 

Tabela 1. Comparação dos resultados da trombólise endovenosa (EV) em Porto Alegre com os resultados 

dos estudos NINDS, CASES e coortes de outros centros. 

n 

NINDS 

(312) 

CASES 

(1135) 

Cologne 

(100) 

Houston 

(269) 

Porto Alegre 

(142) 

Elegibilidade (%) 4,2 - 22 15 14 

Tempo porta-agulha (min.) - 85 48 70 72 

NIHSS 0/1 3 meses (%) 31 25 53 - 54 

Mortalidade (%) 17,6 22 20 15 15,5 

Hemorragia cerebral sintomática (%) 6,4 4,6 5 4.5 6,3 

NIHSS =National Institute of Health Stroke Scale. 



35 

Tabela 2. Características dos pacientes e resultados do 

tratamento intra-arterial 

Número de pacientes 31 

NIHSS inicial 22 (4-40) 

Pacientes com NIHSS inicial > 15 20 (65%) 

NIHSS em 3 meses 5,3 (0-12) 

NIHSS 0-1 em 3 meses 31% 

Independência Funcional 41% 

Hemorragia Cerebral Sintomática 25% 

Óbito (n) 10 (32%) 

Óbitos por sangramento (n) 5 (16%) 

Tempo porta-agulha 

NIHSS =National Institute of Health Stroke Scale. 

NIHSS 

inicial 

NIHSS 

3 meses 

0% 

3 13 22 

95 minutos 

Figura 2. Escores do National Institute of Health Stroke 

Scale - NIHSS na admissão hospitalar (NIHSS inicial) e 

em 3 meses nos pacientes com tratamento de 

reperfusão intra-arterial. 

centros que tratam AVCI agudo 3,8 , é considerado um 

indicador de qualidade do atendimento. Quanto maior 

a proporção de pacientes tratados dentro deste limite, 

melhor está organizado o centro. Na prática, entretanto, 

na maioria dos hospitais apenas 14 a 20% dos pacientes 

atingem esta meta 5 . Em nossas UV, 52% dos pacientes 

receberam rtPA em menos de 60 minutos da chegada. 

O fato de o neurologista estar, na maior parte do tempo, 

dentro do hospital pode ter contribuído para a agilidade 

do tratamento. 

Cinqüenta e quatro por cento dos pacientes apresentaram 

mínimo ou nenhum déficit em 3 meses (NIH 

0-1). Este percentual é semelhante ou um pouco superior 

ao encontrado em outras séries internacionais 

(tabela 1). 

Pacientes muito graves (escore médio do NIH da 

chegada de 22, com 63% dos pacientes com NIH>15) 

foram submetidos a tratamento intra-arterial. Destes, 

31% apresentaram-se sem déficits em 3 meses e 41% 

tinham independência funcional. Apesar da taxa de 

25 

0-5 6-10 11-15 16-20 >20 

20% 40% 60% 80% 100% 

38 

16 19 32 

0-5 6-10 11-15 Morte 

porcentagem de pacientes 

sangramento de 25% ser maior que as descritas no 

tratamento intra-arterial 15-17 (aproximadamente 10-15%), 

ela é compatível com a gravidade dos casos tratados. 

Além disso, a taxa mortalidade de 31% é até menor 

que a esperada nesta situação. Este é um excelente 

resultado considerando-se um grupo de pacientes 

cuja evolução natural geralmente é catastrófica, com 

a maioria deles evoluindo para o óbito ou alto grau de 

incapacidade (principalmente no caso dos 4 pacientes 

com oclusão da artéria basilar, 3 deles com mais de 

6 horas de evolução, e dos 7 pacientes com oclusão 

de T carotídeo). Em uma análise de subgrupos do 

estudo NINDS 18 , 52% dos pacientes tratados com rtPA 

endovenoso com NIHSS20 tiveram boa evolução. A explicação para 

a pior evolução nos pacientes com déficit neurológico 

moderado a grave é que, geralmente, estes pacientes 

têm oclusões de grandes artérias que, na maioria das 

vezes, não recanaliza com rtPA endovenoso no tempo 

necessário para previnir o infarto cerebral 19 . As taxas 

de recanalização parcial ou completa com tratamento 

EV de oclusões da artéria carótida interna são de 10% 

e das oclusões proximais da artéria cerebral média 

25% 20,21 . Recente metanálise 17 avaliou 27 estudos de 

tratamento intra-arterial de oclusão proximal da artéria 

cerebral média e sistema vertebrobasilar, num total 

de 852 pacientes e 100 controles. Em 90 dias 41,5% 

dos tratados tiveram boa evolução x 23% dos controles, 

com taxa de recanalização de 72%. A taxa de 

hemorragia intracraniana foi de 9,5% e a mortalidade 

de 27,2%. 

Acreditamos que o manejo por uma equipe de AVC 

multidisciplinar melhora a evolução dos pacientes 6 , desde 

a decisão da melhor estratégia terapêutica, muitas 

vezes tomada em conjunto pelo neurologista vascular, 

neurorradiologista, radiologista intervencionista e cardiointensivista, 

passando pelo controle rígido de pressão 

arterial durante e após a trombólise, até o manejo das 

complicações cardiovasculares, freqüentemente concomitantes 

ao evento agudo. 

Enfatizamos a importância do treinamento continuado 

para garantir a manutenção do sistema de 

atendimento, além da monitorização dos indicadores 

de qualidade para avaliar possíveis problemas, possibilitando 

a reestruturação das estratégias e das metas. 

Finalmente, demonstramos que é possível implementar 

terapia trombolítica em hospitais com diferentes 

estruturas, tendo como base um local adequado para o 

tratamento, uma equipe de AVC, uma estrutura organizada 

e treinamento adequado e contínuo. Demonstramos 

também que locais com alta demanda de pacientes do 

SUS, se bem organizados, também podem oferecer 

tratamento trombolítico com os mesmos resultados. 



36 


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ABRASPI 

Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas 

A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI - É uma Instituição sem fins lucrativos criada para 

dar suporte a pacientes e promover pesquisa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada desde 2005, a 

ABRASPI tem recebido e-mails de pacientes, familiares e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a 

doença, tratamento e indicações de médicos. Nesse período, foram 268 consultas com encaminhamentos, 30 médicos cadastrados, 

100 associados e 3167 visitas ao site. 

Rua Claudio Rossi, 394, São Paulo – SP, CEP 01547-000. Fone/fax 55 11 50816629. 

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www.sindromedaspernasinquietas.com.br 



37 

Artigo de Revisão 

Fisiologia e importância do órgão tendinoso 

de Golgi no controle motor normal 

Physiology and importance of Golgi tendon organ for the normal 

motor control 

Marco Taneda 1 , José Eduardo Pompeu 2 

RESUMO 

Introdução: Os órgãos tendinosos de Golgi (OTG) são receptores sensoriais localizados na junção miotendínea 

e conectados em série com as fibras musculares. Sua função no controle motor em humanos ainda não 

está elucidada. Objetivos: Relatar a fisiologia do OTG e seu envolvimento em distúrbios do tônus e na percepção 

da força, bem como sua interação com outros sistemas envolvidos no controle motor. Métodos: A revisão da 

literatura foi realizada no período de 1964 até os dias atuais. O estudo foi baseado em artigos experimentais e de 

revisão além de capítulos de livros-textos. Resultados: O OTG é inervado por axônio aferente (af) Ib que dispara 

sempre que há tensão no músculo, inibindo, através de um interneurônio (IN) inibitório Ib, o neurônio motor que 

está gerando a força. Além disso, os neurônios motores antagonistas são facilitados através de duas sinapses 

por um IN excitatório Ib. Os estímulos convergem ao IN Ib das mais variadas fontes, incluindo vários af periféricos 

e estímulos excitatórios e inibitórios suprassegmentares. Conclusão: O OTG atua juntamente com o fuso 

muscular na regulação do tônus e da complacência musculares; está envolvido na mediação da propriocepção 

e possui um papel importante no ritmo locomotor normal. 

Unitermos: Mecanorreceptores, Propriocepção, Tono muscular. 

Citação: Taneda M, Pompeu JE. Fisiologia e importância do órgão tendinoso de Golgi no controle motor normal. Rev 

Neurocienc 2006; 14(1):037-042. 

SUMMARY 

Introduction: The Golgi tendon organs (GTO) are sensorial receptors situated between the muscle and 

his tendon and they are connected in series with the muscle fibers. Your function on human motor control is still not 

elucidated. Objectives: To present the GTO physiology and its involvement on the disturbances of muscle tonus 

and strength perception, as well its connection with others systems involved on the motor control. Methods: The 

bibliographic revision was realized on period between 1964 until nowadays. The study was based on experimental 

and review articles beyond of texts-books chapters. Results: The GTO is innervated by Ib afferent (af) fiber which 

is always activated when there are tension in the muscle, inhibiting, by means of Ib inhibitory interneuron (IN), the 

motor neuron which is generating the contraction. Moreover, an Ib excitatory IN facilitates the antagonist motor 

neurons by means of two synapses. The stimulus that arrives to Ib IN comes from of many origins, including many 

peripherical af and excitatory and inhibitory descendant stimulus of superior centers. Conclusion: The GTO acts 

together with the spindle muscle on regulation of complacency and tonus muscle; its involved on proprioception 

mediation and has an important function on the normal locomotor rhythm. 

Keywords: Mechanoreceptors, Proprioception, Muscle tonus. 

Citation: Taneda M, Pompeu JE. Physiology and importance of Golgi tendon organ for the normal motor control. Rev 

Neurocienc 2006; 14(1):037-042. 

Trabalho realizado: Universidade Paulista Campus Tatuapé. 

1 - Graduação em Fisioterapia pela Universidade Paulista – UNIP 

2 - Fisioterapeuta e Mestre em Neurociências e Comportamento pela Universidade de São Paulo - USP. Professor adjunto e coordenador 

do curso de Fisioterapia da UNIP. 

Endereço para correspondência: Rua Constantino Burato, 55. Vila Barros, Guarulhos. São Paulo. 

CEP: 07192-040. Brasil. Tel: 6404-5215. E-mail: marcotaneda@ig.com.br, jep72@terra.com.br 




38 

INTRODUÇÃO 

Os órgãos tendinosos de Golgi (OTG) são receptores 

sensoriais encapsulados delgados, com 1 milímetro 

de comprimento e 0,1 milímetro de diâmetro. Estão 

localizados na junção miotendínea (entre o músculo e 

seu tendão), onde fibras colágenas (originadas no tendão) 

se prendem às extremidades de grupos de fibras 

extrafusais. No interior da cápsula do OTG, os feixes 

colágenos se dividem em fascículos finos que formam 

uma estrutura trançada 1 . O OTG está conectado em 

série com as fibras musculares paralelas ao tendão 2 . 

O OTG é inervado por axônio aferente (af) Ib, que 

perde sua mielinização após entrar na cápsula, ramificando-se 

em muitas terminações delgadas, que 

se enroscam, por sua vez, por entre os fascículos 

trançados do colágeno. O estiramento do OTG causa 

o estiramento dos feixes de colágeno. Isso resulta na 

compressão das terminações sensoriais, fazendo com 

que fiquem ativadas. Estiramentos muito pequenos do 

OTG podem deformar as terminações nervosas que 

cursam por entre as fibras de colágeno (1) . Portanto, as 

fibras Ib disparam sempre que há tensão no músculo, 

seja por uma contração ou por um alongamento. Porém, 

o alongamento passivo do músculo não é tão efetivo na 

ativação dos OTG 3-5 . 

Stephens et al. 4 analisaram as respostas de 13 OTG 

a fim de graduar a força de 29 unidades motoras no 

gastrocnêmio medial de gatos em 5 experimentos, e 

constataram que a atividade total aferente Ib durante 

o estiramento passivo muscular é muito menor que 

durante a atividade de contração muscular. 

No OTG as fibras colágenas no tendão são mais 

rígidas que as fibras musculares com que estão em 

série. Por conseguinte, a maior parte do estiramento 

acontece nas fibras musculares, mais complacentes, 

ocorrendo uma deformação mecânica muito menor no 

OTG. Quando o músculo se contrai, as próprias fibras 

musculares tracionam diretamente as fibras colágenas, 

transmitindo, com maior eficiência, o estiramento para 

o OTG. Como resultado, os OTG sempre respondem 

de forma mais intensa à contração muscular do que ao 

seu estiramento 1 . 

O OTG possui uma resposta dinâmica e uma resposta 

estática. A resposta dinâmica surge quando a 

tensão muscular aumenta subitamente e o OTG, por 

conseqüência, responde de forma intensa. A resposta 

estática ocorre em uma fração de segundo após a resposta 

do OTG, sendo que este volta a um nível inferior 

de descarga no estado estável, que é quase diretamente 

proporcional à tensão muscular. Assim, o OTG proporciona 

ao sistema nervoso informações sobre o grau de 

tensão em cada pequeno segmento do músculo 6,7 . 

A terminação af Ib influencia o músculo homônimo 

através de um interneurônio (IN) inibitório Ib que inibe o 

neurônio motor que está gerando a força. Esse processo 

é denominado inibição autogênica (ou autógena) que 

produz um mecanismo de retroalimentação negativa 

impedindo o desenvolvimento de tensão demasiada no 

músculo. Além disso, os neurônios motores antagonistas 

são facilitados através de duas sinapses por um IN 

excitatório Ib. Esse processo é a excitação recíproca 5 . 

A via Ib pode ser dissináptica ou trissináptica 8-10 . 

O potencial pós-sináptico inibitório é esperado, 

geralmente, para os sinergistas, porém há poucos 

casos em que isso ocorre nos antagonistas 8,10 . Watt 

et al. 8 examinaram af Ib do gastrocnêmio medial de 

gatos e constataram que o af Ib ocasionava potencial 

pós-sináptico excitatório em 18% dos motoneurônios 

sinergistas e em 28% dos antagonistas, e potencial 

pós-sináptico inibitório em 41% dos sinergistas e em 

19% dos antagonistas. 

Esse arranjo reflexo (inibição do músculo homônimo e 

seus sinergistas) sugere um tipo de função protetora do 

OTG, pois ele pode manter a freqüência de disparo do 

neurônio motor em um nível seguro evitando as microrrupturas 

espontâneas dos tecidos músculo-tendinosos. 

O IN Ib exerce a maior influência sobre os neurônios 

motores associados às unidades motoras rápidas glicolíticas, 

pois elas são as maiores produtoras de força entre 

os três tipos de unidades motoras. O IN Ib tem a menor 

influência sobre os neurônios motores das unidades 

motoras lentas, pois estas produzem os menores níveis 

de força 5 . O OTG e o fuso muscular exercem influências 

opostas. Por essa razão, alguns pesquisadores se referem 

ao reflexo do OTG como reflexo miotático inverso 

ou reflexo de estiramento inverso 5 . 

O objetivo do presente estudo é, portanto, relatar a 

fisiologia do OTG e seu envolvimento em distúrbios do 

tônus muscular e na percepção da força, bem como sua 

interação com outros sistemas envolvidos no controle 

motor normal. 

MÉTODO 

A revisão da literatura foi realizada utilizando as 

bases de dados do Medline, Web of Science e Lilacs, 

no período de 1964 até os dias atuais, utilizando os 

descritores: spinal cord, motoneurones, Ib afferents, 

Golgi tendon organ, autogenic inhibition, Ib inhibition e 

Ib interneurones. 

O critério de seleção de palavras chaves foi a utilização 

dos descritores citados nos artigos clássicos sobre 

o tema de estudo. Após a busca com os descritores 

clássicos, efetuou-se uma nova pesquisa utilizando-se 

dos demais temas sugeridos pelos autores selecionados. 

Por se tratar de um tema relacionado à neurofisiologia, 

sendo esta considerada como área básica, 

os descritores da saúde não abrangem tais estudos. 

Por este motivo, houve a necessidade de se adotar o 

procedimento descrito acima. 



39 

O critério de inserção utilizado no presente estudo 

foi a seleção de artigos cujo tema relacionava-se diretamente 

com o assunto abordado. Foram inseridos 

artigos experimentais em humanos e animais, além de 

artigos de revisão e capítulos de livros-textos. 

RESULTADOS 

Função do OTG e vias do IN Ib: 

Funcionalmente, o OTG possui mais que um papel 

protetor. Por causa de sua excelente sensibilidade à 

força muscular e de sua localização anatômica, o OTG 

atua juntamente com o fuso muscular a fim de regular 

o tônus e a complacência musculares 5 . 

O fuso muscular e o OTG possuem um papel importante 

na mediação da propriocepção subconsciente 6 . 

O sinal desses dois receptores é total ou quase que 

totalmente para o propósito do controle muscular intrínseco. 

Eles transmitem uma enorme quantidade de 

informações, não somente para a medula espinal como 

também para o cerebelo e para o córtex cerebral, ajudando 

cada uma dessas partes do sistema nervoso em 

sua função de controlar a contração muscular 7 . 

Uma provável função do reflexo tendinoso de Golgi 

é a equalização das forças contráteis de fibras musculares 

distintas, ou seja, as fibras que exercem tensão 

excessiva são inibidas pelo reflexo, enquanto as que 

exercem muito pouca tensão são mais excitadas, devido 

à ausência da inibição reflexa. Isso dispersaria a carga 

muscular por todas as fibras e impediria os danos a 

áreas isoladas do músculo, onde pequeno número de 

fibras poderia ser sobrecarregado 7 . 

.A influência do OTG sobre um grupo neuronal motor 

alfa pode ser regulada centralmente por estímulos 

convergentes ao IN Ib. A influência do IN Ib sobre a 

excitabilidade dos neurônios motores depende das entradas 

combinadas de muitas fontes, tanto centrais como 

periféricas 1,6 . Os estímulos convergem ao IN Ib das mais 

variadas fontes, incluindo os af Ib, af Ia, af contralaterais Ia 

e Ib, af II, terminações af da cápsula articular, af cutâneos, 

af do reflexo flexor e estímulos excitatórios e inibitórios 

descendentes dos centros superiores 1,5,10-13 . 

Harrison e Jankowska 12 pesquisaram as vias para o IN 

Ib a fim de quantificá-las através de fórmulas matemáticas 

e gráficos. Porém, não puderam chegar a um resultado 

específico devido à existência de muitas variáveis. 

Para o controle motor, a importância funcional dessa 

convergência pode ser considerada no contexto do controle 

fino da força de preensão durante a manipulação 

física de objetos. Por exemplo, ao segurar-se um livro 

entre o dedo indicador e o polegar, contrapondo-se o 

peso com a força dos dedos. Se essa força, por acaso 

for um pouco baixa, o objeto pode começar a deslizar 

entre os dedos, e os receptores cutâneos serão então 

excitados, e com o estímulo inibitório dos aferentes 

cutâneos ao IN Ib o efeito inibitório do OTG pode ser 

reduzido, permitindo um aumento da força de preensão 

que interrompa esse deslizamento 5 . 

Outro exemplo da função do OTG seria quando a 

mão entra em contato pela primeira vez com um objeto, 

a força muscular é intensamente inibida pela ativação 

combinada dos OTG e de aferentes cutâneos, permitindo, 

dessa forma, a redução imediata da força muscular a 

fim de amaciar o tato. Vias descendentes podem regular 

a intensidade desse efeito inibitório, aumentando-o, se 

o objeto for frágil, ou diminuindo a inibição, caso seja 

desejado um contato mais forte 1 . 

Podemos ainda exemplificar a função do OTG quando 

o membro inferior encontra um obstáculo durante a 

caminhada, os aferentes cutâneos disparam ajudando a 

diminuir a força muscular a fim de não forçar o membro 

contra o obstáculo (a facilitação dos músculos antagonistas 

pode contribuir para frear o movimento) 10 . 

Harrison e Jankowska (1985a) citados por Malmgren 

10 demonstraram que os aferentes do reflexo flexor 

efetivamente excitam o IN Ib. Em relação aos af capsulares, 

propõe-se que eles possam influenciar o OTG da 

mesma forma que os af cutâneos o fazem 10 . 

Os tratos descendentes que excitam o IN Ib são o 

corticoespinal e o rubroespinal, enquanto os que o inibem 

são o reticuloespinal dorsal (reticuloespinal bulbar dopaminérgico) 

e o reticuloespinal noradrenérgico 9,10,13,14 . 

A força e o sinal da transmissão sináptica (no caminho 

do reflexo espinal) pode ser alterado durante as tarefas 

motoras. As fibras af Ib vindas dos músculos extensores 

possuem um efeito inibitório no neurônio motor extensor 

na ausência da atividade locomotora, porém, durante a 

locomoção, a mesma fibra Ib produz um efeito excitatório 

no neurônio motor extensor, e deprime a transmissão em 

caminho bissináptico Ib. Esse fenômeno é referido como 

state-dependent reflex reversal 15,16 . 

Projeções Corticais e Cerebelares do OTG: 

As informações sobre uma modalidade sensorial 

específica, como a força ou o comprimento musculares, 

e sobre uma região específica do corpo são separadas 

em cada nível do sistema da coluna dorsal-lemnisco 

medial e processadas por neurônios que formam grupos 

funcionais separados. A informação sensorial atinge o 

córtex somatossensorial que é organizado somatotopicamente. 

Há quatro regiões distintas: áreas 1, 2, 3a e 

3b (de acordo com as subdivisões do córtex feitas por 

Brodmann). Grande parte das fibras talâmicas termina 

na área 3, e então projeta-se para as áreas 1 e 2. Estímulos 

dos receptores de estiramento, dos OTG, e de 

receptores articulares vão para a área 3a. Informações 

dos receptores cutâneos vão para a área 3b. Estímulos 

dos receptores musculares e articulares podem se 



40 

sobrepor na área 3a, porém, ocorre uma segmentação 

nas projeções subseqüentes para as áreas 2 e 1. A 

partir disso, a informação proprioceptiva é transmitida 

para a área 5 do córtex parietal. Todas essas projeções 

provêm do lado contralateral do corpo 17 . 

Das vias aferentes para o cerebelo, os tratos mais 

importantes são os tratos espinocerebelares (dorsais e 

ventrais). Os sinais dos tratos espinocerebelares dorsais 

são provenientes, principalmente, dos fusos musculares 

e, em menor escala, de outros receptores somáticos em 

todo o corpo, como OTG, grandes receptores táteis na 

pele e receptores articulares. Por outro lado, os tratos 

espinocerebelares ventrais recebem menos informações 

dos receptores periféricos. Em vez disso, eles são excitados, 

principalmente, pelos sinais motores que chegam 

dos cornos anteriores da medula espinal a partir: do cérebro 

(pelos tratos corticoespinal e rubroespinal); e dos 

geradores de padrão internos da própria medula espinal. 

Assim, essa via de fibras ventrais tem o papel de informar 

ao cerebelo que sinais motores chegaram aos cornos 

anteriores; essa retroalimentação é denominada cópia 

eferente da pulsão motora dos cornos anteriores 18 . 

As vias espinocerebelares podem transmitir impulsos 

com velocidade de até 120 m/s, que é a condução mais 

rápida de qualquer via do sistema nervoso central, e é importante 

para o conhecimento instantâneo, pelo cerebelo, 

das alterações nas ações musculares periféricas 18 . 

OTG na Percepção da Força: 

Há pelo menos duas fontes para a percepção da força 

gerada pelo músculo. Primeira, através dos OTG. Segunda, 

a percepção da força pode derivar de um correlato 

neural interno ou de uma cópia do comando motor (descarga 

conseqüente) enviada ao conjunto de neurônios 

motores. Muito provavelmente, esse sinal é enviado aos 

centros sensoriais do cérebro e pode refletir a magnitude 

do sinal motor descendente. Essas sensações mediadas 

centralmente são chamadas percepção do esforço, 

enquanto as sensações originadas perifericamente são 

chamadas de percepção da força ou tensão 17 . 

Durante a fadiga tanto a força quanto o disparo do 

Ib diminuem, e não há indícios de que o acúmulo de 

metabólitos possa causar um efeito excitatório nesses 

aferentes (4) . Porém, na ausência de força ou de fadiga 

muscular, a percepção da força e do esforço fornecem 

informações iguais, ou seja, à medida que aumenta o 

comando motor, aumenta também a taxa de disparo 

dos OTG sinalizando a força da contração. É impossível 

diferir, nessas condições, qual das duas fontes de 

informações sobre a força é utilizada 17 . 

Alguns experimentos indicam que, quando aumentase 

o comando motor enviado a um músculo, aumentase 

proporcionalmente a magnitude percebida da força 

de contração, mesmo quando a força exercida pelo 

músculo permanece constante. Neste caso, como a força 

é mantida, aumenta-se o impulso neural necessário 

para gerar a força quando ocorre a fadiga muscular, e 

a amplitude percebida da força aumenta. Parece pouco 

provável que a superestimação da força seja baseada 

em descargas dos OTG, pois elas permanecem constantes 

ou diminuem (se houver adaptação) enquanto o 

músculo continua a gerar uma força constante 17 . 

Durante outros estados e condições (exemplo: 

fraqueza ou paresia) que afetam a capacidade de geração 

de força do músculo também são aparentes as 

alterações da força e do peso 17 . 

Envolvimento do OTG em Distúrbios do Tônus 

Muscular: 

Hipertonia caracteriza basicamente dois estados 

anormais do tônus muscular: a espasticidade e a rigidez 

5 . Tanto na espasticidade quanto na rigidez a inibição 

Ib pode estar diminuída ou até ausente 9,13 . 

A espasticidade normalmente é acompanhada 

pela resistência em canivete e os reflexos de contração 

são exagerados, ou seja, ocorre um aumento da 

responsividade dos neurônios motores alfa ao estímulo 

sensorial do tipo Ia. O fenômeno do canivete refere-se à 

resistência maior à manipulação passiva durante a faixa 

inicial de amplitude de movimento (seja a flexão ou a 

extensão) e ao rápido declínio da resistência quando a 

amplitude da movimentação do membro é aumentada. 

A resistência da resposta inicial em canivete decorre 

da hiperatividade do reflexo de estiramento, enquanto 

o OTG provavelmente está envolvido no desencadeamento 

súbito do reflexo de estiramento 5 . 

Rymer et al. 19 propuseram que o sinal do canivete 

possa ser mediado por efeitos inibitórios centrais dos 

grupos aferentes III e IV tendo a clássica ação do reflexo 

flexor. Esses grupos aferentes respondem a estímulos térmico, 

nocivo, químico, e mecânico. Os axônios do grupo 

I são fibras largamente mielinizadas com velocidade de 

condução de 72 a 120 m/s, e estão relacionados com 

os OTG e a terminações primárias do fuso muscular. Os 

axônios do grupo II são fibras pouco mielinizadas com 

velocidade de condução de 24 a 72 m/s, e estão relacionados 

com a terminações secundárias do fuso muscular. 

Os axônios do grupo III são menos mielinizadas do que o 

grupo II e possuem velocidade de condução de 24 m/s, 

enquanto os axônios do grupo IV são fibras amielínicas 

com velocidade de condução de até 2,5 m/s 20 . 

De acordo com Rymer et al. 19 , as propriedades de 

baixa sensitividade dos receptores de estiramento 

podem fornecer alguma espécie de função protetora 

parecida com a função do OTG. Isso complementa 

as informações obtidas no presente estudo (onde é 

relatado que o IN Ib recebe estímulos das mais variadas 

fontes). 



41 

Delwaide e Oliver 9 e Rymer et al. 19 afirmaram que 

a via do OTG não é responsável pelo mecanismo do 

efeito canivete. Segundo Rymer et al. 19 , a via do OTG 

não combina com o modelo do efeito canivete, pois 

nesta inibição a força muscular está longe de diminuir, 

enquanto a atividade do OTG declina juntamente com 

a redução da tensão muscular. 

O efeito canivete pode ocorrer devido aos receptores 

de terminações nervosas livres musculares para funcionar 

primariamente como um reflexo de retirada 21 . 

A inibição recíproca Ia, inibição Ib e inibição pré-sináptica 

também podem contribuir para os reflexos de 

estiramentos exagerados, em particular, a manifestação 

do clônus 22 . 

O funcionamento do IN Ib na rigidez de Parkinson 

tem sido muito estudado, pois a eficácia desse IN 

é reduzida nessa doença e na espasticidade 9,13,14 . 

Para explicar a perda da atividade do IN Ib e maior 

atividade do IN inibitório Ia, Delwaide et al. 13 e Fine et 

al. 14 atribuíram esses efeitos ao trato reticuloespinal, 

pois este exerce (em animais) efeitos opostos nesses 

dois IN inibitórios. Delwaide et al. 13 propuseram que 

os núcleos gigante-celulares, que recebem projeções 

da substância negra 23 , podem estar mais ativados 

causando modificações nos IN. A partir disso, podese 

traçar uma seqüência de disfunções começandose 

pela substância negra, passando pelos núcleos 

reticulares e chegando aos IN que causam a rigidez 

clínica característica. 

Potter et al. 24 demonstraram que a estimulação de 

alta freqüência dos núcleos subtalâmicos é capaz de 

restaurar a reduzida inibição autogênica em pacientes 

com doença de Parkinson. 

Estudos do OTG na Locomoção: 

A locomoção não é baseada no encadeamento de 

reflexos, uma vez que a desaferentação não é capaz 

de abolir o programa motor no caminhar de gatos espinalizados 

25 . Porém, esses aferentes musculares podem 

funcionar como reguladores do ato motor do caminhar, 

adaptando o programa locomotor central de acordo 

com as necessidades do meio 25,26 . 

Através de uma estimulação fraca do nervo plantar 

no maléolo interno da articulação do tornozelo, Shoji et 

al. 27 demonstraram que a inibição proveniente da via Ib 

vinda do nervo do gatrocnêmio medial produziu uma 

inibição de curta latência da atividade eletromiográfica 

do sóleo em humanos. Os autores também demonstraram 

que menor depressão eletromiográfica ocorria 

após a estimulação do nervo plantar durante a fase de 

apoio da locomoção comparado com a flexão plantar 

tônica ou dinâmica. Em adição, os OTG, por fornecerem 

uma retroalimentação da força do músculo homônimo, 

possuem uma contribuição substancial para a atividade 

extensora do tornozelo durante a locomoção de gatos 

descerebrados 28 . 

Duysens e Pearson 25 , em suas pesquisas em gatos, 

notaram que quando o tríceps sural está em contração 

a atividade dos músculos flexores é inibida. Eles propuseram 

que, quando os músculos extensores estão se 

contraindo, os OTG desses músculos disparam e inibem 

a geração da flexão. Este fenômeno pode ser importante 

durante o ato normal de caminhar, porque os músculos 

extensores na fase de apoio precisam suportar o peso 

do corpo e, ao inibirem (via OTG) a geração da flexão, 

estariam evitando uma “desincronia” durante a locomoção 

que seria totalmente prejudicial no referido ato. 

Os autores sugerem que o início da atividade flexora 

durante o caminhar depende da cessação da contração 

dos músculos extensores da perna, ou seja, os aferentes 

extensores do grupo Ib precisam cessar o seu disparo. 

Isto levou os autores à conclusão de que os OTG dos 

músculos extensores são importantes mediadores da 

passagem da fase de apoio para a fase de balanço 

durante a locomoção. 

Em pesquisas com gatos espinalizados, Conway et 

al. 26 , constataram que a estimulação dos aferentes do 

grupo I pode reiniciar a atividade rítmica: um aumento 

da atividade dos aferentes Ib do OTG aboliu o ritmo 

locomotor e levou à uma atividade extensora tônica 

do membro ipsilateral, enquanto o ritmo do membro 

contralateral permaneceu inalterado. A capacidade 

de reiniciar o ritmo locomotor parece vir somente de 

aferentes extensores do grupo I e em particular dos 

aferentes extensores do grupo Ib, pois a vibração 

visando a ativação das fibras Ia não obteve alterações 

no ritmo indicando que esses aferentes não 

influenciavam o ritmo. Isto tudo levou os autores a 

concluírem que a contração dos músculos extensores 

provê estímulos adequados (via OTG) para reiniciar o 

ritmo locomotor. 

Lundberg et al. (1977) citados por Pierrot-Deseilligny 

et al. 11 , em estudos em gatos espinais, demonstraram 

que uma estimulação de aferentes cutâneos de baixo 

limiar provenientes do membro ipsilateral facilita a 

transmissão sináptica dos aferentes Ib para os motoneurônios. 

Porém, Pierrot-Deseilligny et al. 11 mostraram 

que, em humanos normais, uma estimulação cutânea 

tátil do pé fortemente deprime a via reflexa do Ib para os 

motoneurônios favorecendo a contração muscular no 

joelho (quadríceps e cabeça curta do bíceps femoral). 

Este fenômeno é observado somente quando aferentes 

cutâneos do pé são estimulados. Notaram, também, 

que essa depressão só ocorre quando a sensação cutânea 

é percebida na área da pele (sola do pé, pontas dos 

dedos) em contato com o chão durante a caminhada. 

Segundo os autores, este mecanismo pode ser um dos 

contribuintes para a locomoção humana. 



42 

Além dos estudos citados anteriormente 25,26,29 , vários 

outros estudos posteriores foram feitos 15,16,30-34 e as 

conclusões às quais os autores chegaram (seja direta 

ou indiretamente) podem ser resumidas da seguinte 

forma: (A). A estimulação elétrica dos aferentes do grupo 

I pode inibir a geração da flexão durante o ato locomotor; 

(B). Aferentes extensores do grupo Ib podem excitar os 

motoneurônios extensores durante a locomoção; e (C). 

O ritmo locomotor pode ser reiniciado pelos aferentes 

extensores Ib. 

CONCLUSÕES 

O OTG atua juntamente com o fuso muscular na regulação 

do tônus e da complacência musculares; está 

envolvido na mediação da propriocepção e possui um 

papel importante no ritmo locomotor normal. Atua através 

de uma complexa integração entre diversos aferentes 

oriundos de receptores periféricos e também está sob 

influência suprassegmentar, sendo que o padrão final do 

comportamento motor é o resultado desta interação. 


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reduced during the stance phase of walking in humans. Brain Res 1996; 

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43 

Artigo de Atualização 

Tremores 

Tremors 

Vanderci Borges 1 , Henrique Ballalai Ferraz 2 

RESUMO 

Tremor é o distúrbio do movimento mais comum e é caracterizado por oscilação involuntária e rítmica de 

qualquer parte do corpo decorrente de contrações de músculos antagonistas que podem ser síncronas ou 

alternantes. O tremor pode ser classificado de diversas maneiras de acordo com a etiologia, fenomenologia, 

freqüência e localização. Segundo a fenomenologia ou, mais exatamente, segundo as circunstâncias em que se 

manifesta podemos ter o tremor de repouso e de ação. A freqüência do tremor pode ser baixa (7Hz). No que se refere à localização, podemos observar o tremor em qualquer parte do corpo, 

sendo os membros superiores e a cabeça os segmentos mais acometidos. De acordo com a fenomenologia dos 

elementos do tremor pode ser combinado em diferentes síndromes. 

Unitermos: Tremor, Classificação, Diagnóstico diferencial 

Citação. Borges V, Ferraz HB. Tremores. Rev Neurocienc 2006; 14(1):043-047. 

SUMMARY 

Tremor is the most common movement disorder and is defined as the rhythmic oscillations of any body part 

produced by involuntary contractions of antagonists muscles, which may be synchronous or alternating. Tremor 

may be classified by etiology, phenomenology, frequency and localization. According with the situation in which 

occurs tremor is categorized as rest tremor and action tremor. On the basis of the frequency the tremor may be 

slow (7Hz). The most frequent segments involved are the upper members 

and head. The phenomenology of tremor elements can be combined into different syndromes. 

Key words: Tremor, Classification, Differential diagnosis. 

Citation. Borges V, Ferraz HB. Tremors. Rev Neurocienc 2006; 14(1):043-047. 

INTRODUÇÃO 

Tremor é uma manifestação clínica caracterizada por 

oscilação involuntária e rítmica de qualquer parte do corpo 

decorrente de contrações de músculos antagonistas 

e podem ser síncronas ou alternantes 1,2 . 

Desde Eclesiastes 3 tem havido descrições do tremor 

relacionado à senilidade. Nos Salmos da Bíblia o tremor 

está relacionado ao medo. Durante muitos séculos 

vários autores tentaram distinguir os diversos tipos de 

tremor especialmente de ação e de repouso. O próprio 

James Parkinson ao descrever a doença que hoje tem 

o seu nome menciona Silvius de La Boe (1680), Galeno 

(1768), Sauvages (1763) como os primeiros a tentar distinguir 

as diversas formas de tremor 4 . James Parkinson 4 

(1817) definiu e descreveu as características do tremor 

de repouso separando-o das outra formas. O primeiro 

relato de tremor familiar foi feito por Most em 1836, segundo 

Critcley 5 . Trousseau (1885) 6 citou que o tremor do 

tipo senil não aparecia somente em idosos. Em 1886, 

Gowers e Peterson 7 fizeram os primeiros estudos sobre 

a fisiologia dos tremores. Raymond em 1901 8 descreveu 

o primeiro caso de tremor na região cefálica e introduziu 

o termo tremor essencial (“Le tremblement essential hereditaire”). 

Dana (1887) 9 descreveu as características do 

tremor essencial, mas o considerou como uma forma de 

histeria. Minor (1922) 10 descreveu mais detalhadamente a 

entidade hoje conhecida como tremor essencial. Critchley 

(1949) 5 tentou associar o tremor hereditário à atrofia 

olivopontocerebelar, doença de Parkinson e distonia. 

Classificação 

O tremor pode ser classificado de diversas maneiras. 

Por exemplo, de acordo com a etiologia, fenomenologia, 

freqüência e localização. Segundo a fenomenologia ou, 

mais exatamente, segundo as circunstâncias em que 

se manifesta podemos ter: 

Trabalho realizado: Disciplina de Neurologia da Universidade Federal da São Paulo – UNIFESP 

1 - Doutora em Neurociências, Médica do Setor de Distúrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia da UNIFESP. 

2 - Professor Afiliado, Chefe do Setor de Distúrbios do Movimento da Disciplina de Neurologia da UNIFESP 

Endereço para correspondência: Rua Pedro de Toledo, 980 cj 84, Vila Clementino – SP CEP 04039-002 - E-mail: vanderci@provida.org.br 




44 

1. Tremor de repouso: manifesta-se quando a parte 

do corpo afetada está sem ativação voluntária e é totalmente 

suportado contra a gravidade. Costuma ter a característica 

de adução-abdução ou de flexão-extensão. 

2. Tremor de ação: ocorre durante a contração dos 

músculos envolvidos. Pode ser subdividido em tremor postural 

(quando se mantém uma posição contra a gravidade), 

tremor cinético (aparece durante o movimento de uma 

extremidade), tremor intencional (durante o movimento, 

mas especificamente na intenção de atingir um alvo), tremor 

tarefa-específica (manifesta-se quase exclusivamente 

durante ato motor específico, como a escrita ou o manuseio 

de instrumento musical) e tremor isométrico (aparece 

quando o segmento afetado está contraído sem que ocorra 

o deslocamento desse segmento corporal). 

Segundo a freqüência, ou melhor, segundo o número 

de oscilações do segmento afetado em uma unidade 

de tempo temos: 

1.Tremor de baixa freqüência: menos do que 4 

ciclos por segundo ou Hertz (Hz). 

2. Tremor de média freqüência: entre 4 e 7 Hz. 

3. Tremor de alta freqüência: mais do que 7 Hz. 

No que se refere à localização, podemos observar o 

tremor em qualquer parte do corpo, sendo os membros 

superiores e a cabeça os segmentos mais acometidos. 

Pode haver o acometimento de outras partes do corpo, 

como os membros inferiores e o tronco, mas essa situação 

não é tão comum. 

De acordo com a fenomenologia dos elementos do 

tremor pode ser combinado em diferentes síndromes. 

Diagnóstico diferencial 

Tremor fisiológico 

O tremor fisiológico ocorre normalmente em todas as 

pessoas e não costuma ser observado a olho nu. Algumas 

situações tornam o tremor fisiológico amplificado e visível 

como o estresse, a ansiedade e outras condições como 

a fadiga muscular, hipoglicemia, hipertiroidismo, uso de 

medicamentos como teofilina, agonistas alfa-adrenérgicos, 

valproato de sódio, flunarizina, antidepressivos, uso abusivo 

de cafeína e extensão dos membros. Tem freqüência de 

8-12 Hz e pode variar com a idade 11 . O tremor fisiológico 

é decorrente de fatores mecânicos e neurais 12,13 . 

O tremor se torna visível principalmente em postura, 

quando é denominado tremor fisiológico exacerbado. 

De modo geral se apresenta com freqüência que 

varia de 8 a 12 Hz. 

Tremor essencial 

É a forma mais comum de tremor e o conceito atual é 

o de uma doença heterogênea e complexa, progressiva 

e provavelmente causada por diferentes mecanismos 

patogênicos 14,15 . O tremor típico é de um tremor cinético 

acompanhado de um tremor postural que acomete os 

membros superiores e no início pode ser assimétrico 16 . 

Os critérios diagnósticos principais são: tremor bilateral 

das mãos e antebraços (sem tremor de repouso); 

ausência de outros sinais neurológicos, com exceção 

do sinal de Froment (sinal da roda denteada à manobra 

passiva do membro afetado com movimento voluntário 

do membro contralateral); tremor isolado da cabeça 

sem postura anormal da mesma 17 . Os critérios secundários: 

duração longa maior do que 3 anos; história 

familiar; e resposta ao álcool 18 . Entretanto, nós podemos 

encontrar algumas características não clássicas como 

o tremor de intenção e o tremor de repouso isolado ou 

ainda, quando o tremor é muito intenso 19,20 . Além dos 

membros superiores, pode também estar presente em 

outras partes do corpo, especialmente no segmento 

cefálico e na laringe, acarretando o chamado tremor 

vocal. O acometimento da mandíbula, da língua, do 

tronco e dos membros inferiores é menos comum 5,21 . 

Pode acometer qualquer faixa de idade, embora no final 

da adolescência ou entre 45 e 50 anos estejam os picos 

mais freqüentes de início do quadro. A freqüência de 

oscilação do tremor varia de 4-12 Hz e costuma estar inversamente 

relacionada à idade 22 . Estímulos emocionais 

habitualmente amplificam o tremor, o que pode provocar 

embaraços sociais e profissionais. Na maioria das vezes 

o tremor essencial não é incapacitante, mas estima-se 

que em cerca de 25% o tremor pode ser motivo de 

mudança de trabalho ou de afastamento do mesmo 22 . 

Acomete homens e mulheres uniformemente 5,21 . 

Os sinais de alerta são tremor unilateral, tremor isolado 

da perna, distúrbio de marcha, bradicinesia, início súbito 

e rápido do tremor, uso de medicamentos que possam 

induzir o tremor, tremor isolado da cabeça com postura 

anormal como lateralização ou rotação da cabeça . 

História familiar positiva é encontrada em 50% dos 

casos. Nesses pacientes a herança é autossômica 

dominante com penetrância variável 23 . Estudos genéticos 

puderam identificar, até o presente, dois loci nos 

cromossomos 3q13 24 (denominado ETM1); no 2p24.1 25 

(denominado ETM2) e mais recentemente uma mutação 

no gene HS1-BP3 em 2p tem sido sugerida como causa 

da doença em 10% de famílias americanas 26 . O locus 

ETM1 foi identificado em família da Islândia e Tajik e o 

ETM2 em famílias americanas e da Singapura 27 . 

Os mecanismos fisiopatológicos sugerem atividade 

anormal do núcleo olivar inferior transmitida através das 

vias cerebelotálamocorticais 28,29 . 

Tremor Parkinsoniano 

O tremor parkinsoniano típico é descrito como tremor 

de repouso, que pode ser suprimido no início de uma 

ação e desaparece no sono e completo relaxamento. 

Tende a se exacerbar em situações de estresse, durante a 

marcha e com abstrações mentais. Acomete os membros 

superiores mais freqüentemente seguido dos membros 

inferiores e mento. No início do quadro geralmente é assimétrico 

e apresenta uma freqüência em torno de 4-8 ciclos 

por segundo. O tremor parkinsoniano tem característica 

adução-abdução ou de rotação interna do punho 1,30 . 



45 

A presença de tremor de ação ou de postura também 

pode ser vista em pacientes parkinsonianos e a combinação 

de tremor de repouso com estas outras formas 

de tremor é muito comum 31-33 . A freqüência do tremor 

de ação do parkinsoniano pode variar de 6-12 ciclos 

por segundo. Essa correlação entre tremor de repouso 

e de ação pode sugerir uma origem nos gânglios da 

base 33 . Quando o tremor parkinsoniano é suprimido no 

início da ação e retorna após um período de latência 

durante uma postura ou durante atividade voluntária, é 

denominado de tremor reemergente 34 . 

Existe uma forma de tremor que é o tremor puro de 

repouso e que não se associam a outros sinais parkinsonianos. 

Este tremor tem sido estudado com PET scan 

e os resultados mostraram uma deficiência dopaminérgica 

estriatal e uma “upregulation” pós sináptica de D2, 

sugerindo um fenótipo parkinsoniano 35 . 

Tremor cerebelar 

Também é denominado tremor intencional. Alguns 

autores preferem usar o termo tremor das ataxias espinocerebelares. 

A confusão com este termo é que as 

bases anátomopatológicas do tremor essencial sugerem 

acometimento cerebelar e existe um componente 

intencional. 

É um tremor lento com freqüência de 2-5 HZ, ocorre 

em ação e piora ao atingir um alvo e algumas vezes não 

é rítmico. Desaparece durante o sono e relaxamento completo 

1,2 . Pode ocorrer uma oscilação rítmica da cabeça e 

ou do tronco a qual é denominada titubeação 36 . 

Geralmente é associado com outras alterações 

cerebelares como fala escandida, nistagmo, dismetria, 

ataxia e hipotonia. 

Tremor Ortostático 

Alguns consideram o tremor ortostático como variante 

do tremor essencial, pois alguns pacientes também 

apresentam tremor das mãos. 

Caracteriza-se por ser um tremor de baixa amplitude 

e freqüência de 14-18Hz, com localização nas pernas 

e no tronco e que se inicia logo após adquirir a posição 

ortostática. O tremor melhora durante a marcha e ao 

repouso. Geralmente os pacientes se queixam de uma 

sensação de instabilidade durante a posição ortostática, 

embora raramente caem 37 . Vários mecanismos fisiopatológicos 

têm sido propostos. Mais recentemente, foi 

sugerido que o tremor ortostático poderia ser uma resposta 

fisiológica aumentada à instabilidade postural 38 . 

Tremor de Holmes 

Também denominado tremor rubral ou mesencefálico 

é um tremor unilateral em repouso, ação e postura, 

de baixa freqüência (menor de 4,5Hz). Piora geralmente 

quando a pessoa muda de uma posição de repouso à 

postural e às vezes se torna incapacitante na tentativa 

de realizar movimentos propositais. 

É um tremor sintomático cuja lesão pode estar 

localizada no tronco cerebral, tálamo ou cerebelo ou 

nas vias que unem estas estruturas. As causas mais 

freqüentes são AVC, tumores, infecções, TCE. Algumas 

vezes outros sintomas neurológicos podem estar 

presentes 2,39 . 

O termo tremor de Holmes foi introduzido no lugar de 

tremor rubral ou mesencefálico, pois foi Holmes quem 

fez a primeira descrição concisa desta síndrome. 

Tremor e distonia 

Pacientes com distonia focal podem apresentar 

tremor de ação no segmento acometido pela distonia 

e é denominado tremor distônico. 

Geralmente é um tremor com amplitude irregular e 

freqüência variável e tem uma direção predominante. O 

exemplo típico é o tremor cefálico associado à distonia 

cervical e se torna mais evidente quando o paciente faz 

um movimento contrário ao da distonia e desaparece 

com o relaxamento da musculatura 40 . O uso de truques 

sensoriais reduzem os movimentos distônicos, por exemplo 

tocar o mento ou a região posterior da cabeça 41 . 

Em outras situações o tremor de ação ou postura 

ocorre em uma parte do corpo não acometida pela 

distonia 42 . Um exemplo é a presença de tremor nas 

mãos de pacientes com distonia cervical familiar ou 

não familiar. O quanto isto representa uma doença ou a 

associação de duas (tremor essencial e distonia) ainda 

não está muito claro. 

Outra situação é a presença de tremor em familiares 

de pacientes que tem distonia. Se isto é uma manifestação 

frustra de uma mesma doença ou são duas 

entidades separadas também não está claro. 

Tremor tarefa específica e postura específica 

As formas de tremor tarefa-específica ou posição específica 

ocorrem em específicas situações. O tremor primário 

da escrita é o mais comum e está presente somente durante 

a escrita e não está presente em outras atividades 43 . 

Pode ocorrer tremor quando a pessoa adota uma posição 

de escrita. Alguns pacientes com tremor de escrita podem 

ter uma postura distônica e alguns pacientes com cãibra do 

escrivão tem tremor. Outros exemplos são os tremores dos 

músicos, atletas. Não está bem definido se estes tremores 

são variantes do tremor essencial, ou das distonias ou um 

entidade patológica distinta 17 . 

O tremor isolado de voz é outra condição que ocorre 

com a vocalização trêmula. Pode ser uma forma de 

distonia das cordas vocais ou uma variante do tremor 

essencial 17 . 

Tremor associado à neuropatias periféricas 

É um tremor que ocorre durante a ação e manutenção 

da postura, e acomete os membros afetados pela 

neuropatia. A freqüência varia de 3- 10 Hz. 



46 

Na maioria dos casos a è uma neuropatia desmielinizante 

e não existe correlação entre o grau de perda 

sensitiva e da velocidade de condução nervosa com a 

freqüência e amplitude do tremor 44,45 . 

Tremor Psicogênico 

O diagnóstico de tremor psicogênico é difícil e muitas 

vezes é baseado na exclusão de causas orgânicas. 

Tanto o tremor psicogênico como o orgânico podem se 

alterar com o estado emocional do paciente e ambos 

podem estar associados a doenças psiquiátricas. 

Costuma ter um início abrupto, envolve mais de um 

membro, apresenta características complexas e variáveis 

e tem componentes de repouso, ação e postura. A 

localização e a direção do movimento podem se alterar 

durante o exame com tendência a se exacerbar quando 

o paciente é observado e reduzir durante distração. É 

muito comum no tremor psicogênico o chamado “fenômeno 

do transbordamento”. Nesta situação, o examinador 

ao tentar impedir a manifestação do tremor, por 

exemplo, segura um membro acometido e então a outra 

parte do corpo não contida pelo examinador manifesta 

o tremor, geralmente com uma amplitude maior ainda 

do que a anterior 46 . 

Além do tremor o paciente pode relacionar múltiplas 

queixas, entretanto não apresenta outros sinais 

neurológicos. Não costuma ser responsivo à qualquer 

droga anti-tremor. 

A presença de antecedentes psiquiátricos ou situações 

em que possa haver um ganho secundário, podem 

estar presentes. 

Tremor palatal 

É um movimento rítmico do palato mole (elevador 

do véu palatino), com freqüência de 1-3HZ. Pode ser 

sintomático ou essencial 47 . 

O tremor palatal sintomático pode acometer outras 

regiões, por exemplo a língua, laringe, face. Também 

pode ser acompanhado de sinais cerebelares ou do 

tronco cerebral, devido a uma lesão que leva à hipertrofia 

do núcleo olivar e que pode ser visível ao exame 

de imagem por ressonância magnética do crânio. 

O tremor palatal essencial não se acompanha de 

outros sinais. O paciente pode perceber um “click” 

auditivo, que é causado por movimentos da tuba de 

Eustáquio devido às contrações do músculo tensor 

do véu palatino. A ressonância magnética do crânio é 

normal nesta forma essencial. 

Tremor induzido por drogas 

As características deste tipo de tremor dependem 

da medicação utilizada e possivelmente predisposições 

individuais podem ter um papel significante 17 . 

Certas medicações como o litium, valproato de 

sódio, simpatomiméticos , antidepressivos produzem 

um tremor com as características do tremor fisiológico 

exacerbado que muitas vezes é indistinguível do tremor 

essencial. 

Quando se usam drogas depletoras ou bloqueadoras 

dopaminérgicas podemos encontrar um tremor 

de repouso. 

O chamado tremor tardio ocorre após uso de neurolépticos 

por longo prazo, tem característica de postura e 

intencional, e apresenta uma freqüência de 3-5 Hz. 

Tremor na doença de Wilson 

Na doença de Wilson as características mais 

freqüentes do tremor são de postura e de intenção 

lembrando um “bater de asas” nos membros superiores. 

Algumas vezes o tremor pode ser de repouso. 

Acomete pessoas com idade inferior a 40 anos. 

Geralmente os pacientes apresentam outros sinais 

neurológicos como distonia, disartria, parkinsonismo. 

A investigação laboratorial mostra uma diminuição 

ceruloplasmina sérica, diminuição do cobre sérico e 

aumento no cobre em urina de 24 horas. A pesquisa 

do anel de Kayser-Fleischer costuma ser positiva 

e os exames de imagem podem mostrar sinal de 

hipodensidade nos gânglios da base à tomografia 

computadorizada. A realização da biópsia hepática 

pode confirmar o diagnóstico 48,49 . 

Tremor e ataxia na síndrome do X-frágil 

A síndrome do X-frágil associada à ataxia e tremor 

(FXTAS) apresenta como sintomas o tremor intencional, 

ataxia, parkinsonismo, alterações da memória e das 

funções executivas. Algumas vezes há a presença de 

um tremor de ação e postura muito semelhante ao tremor 

essencial. O início é geralmente entre 50 –70 anos 

e pode acometer ambos os sexos 10,50,51 . É causada por 

uma chamada pré-mutação de expansão do trinucleotídeo 

CGC, que apresenta entre 55 a 200 repetições, 

no gene FMR1 no cromossomo Xq27.3. 

Neurofisiologia 

O uso de métodos eletrofisiológicos como acelerômetro 

e eletromiografia (EMG) quando combinados 

com análise espectral e colocação de peso na parte 

do corpo acometido pelo tremor poderá auxiliar na 

diferenciação de um tremor de origem mecânica 

ou reflexa mecânica de um oscilador central. Isto 

porque o tremor mecânico ou reflexo-mecânico tem 

a sua freqüência reduzida com inércia. No tremor 

mecânico puro ou tremor fisiológico existe um pico 

de freqüência ao que é reduzida com a colocação 

de um peso. 

No tremor fisiológico exacerbado ocorre redução 

da freqüência. 

Quando existe um componente central, ao se 

colocar um peso existe a presença de dois picos, um 



47 

de menor freqüência que corresponde ao pico mecânico 

e outro cuja freqüência se mantém igual aquela 

antes da colocação do peso e que corresponde ao 

oscilador central. 

O conhecimento das características principais do tremor 

é muito importante para o diagnóstico diferencial, mas por 

vezes se torna difícil. Em algumas situações se tornam 

necessárias a utilização de exames neurofisiológicos. 


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48 

Artigo de Atualização 

Sistema Extrapiramidal: Anatomia e Síndromes 

Clínicas 

The extrapyramidal system: anatomy and syndromes 

Clécio de Oliveira Godeiro Júnior 1 , André Carvalho Felício 1 , Gilmar Fernandes do Prado 2 

RESUMO 

O sistema extrapiramidal é formado pelo tálamo, cerebelo e gânglios da base. Estas estruturas, através de 

suas conexões, estão envolvidas em vários processos, inclusive a modulação do controle motor. A disfunção de 

estruturas do sistema extrapiramidal associa-se a transtornos dos movimentos. Este artigo traz algumas atualizações 

sobre os principais circuitos extrapiramidais e suas implicações nos distúrbios dos movimentos. 

Unitermos: Tratos extrapiramidais, Anatomia, Tálamo, Cerebelo, Gânglios da base. 

Citação. Godeiro Jr CO, Felício AC, Prado GF. Sistema Extrapiramidal: Anatomia e Síndromes Clínicas. Rev Neurocienc 

2006; 14(1):048-051. 

SUMMARY 

The extrapyramidal system is formed by the thalamus, cerebellum and basal ganglia. Such structures, through 

their connections, are involved in many process, including the modulation of motor control. The dysfunction of 

extrapyramidal system structures is associated with movement disorders. This paper show some actualizations 

related to the main extrapyramidal circuit and their implications in movement disorders. 

Keywords: Extrapyramidal tracts, Anatomy, Thalamus, Cerebellum, Basal ganglia. 

Citation. Godeiro Jr CO, Felício AC, Prado GF. The extrapyramidal system: anatomy and syndromes. Rev Neurocienc 

2006; 14(1):048-051. 

INTRODUÇÃO 

O termo extrapiramidal foi introduzido por Samuel 

Alexander Kinnier Wilson, em 1912, em um artigo em 

que descrevia um quadro familiar de degeneração hepatolenticular, 

o qual ficou conhecido como doença de 

Wilson 1 . Este sistema é filogeneticamente mais primitivo 

que o sistema piramidal, e corresponde a um conjunto 

de estruturas anatômicas envolvidas no controle motor, 

particularmente no que se refere ao planejamento e 

coordenação de atividades motoras complexas 2 . 

Este sistema engloba todos os sistemas de projeção 

não-piramidal envolvidos no controle motor 3 . Suas principais 

estruturas não corticais são o tálamo, o cerebelo, 

os gânglios da base, constituídos pelo núcleo lentiforme 

(putâmen e globo pálido), núcleo caudado, substância 

negra e núcleo subtalâmico. 

TÁLAMO 

Dentro do sistema motor, o tálamo funciona basica- 

mente como um relé, integrando diferentes estruturas 

do sistema extrapiramidal com o córtex motor 4 . É uma 

estrutura localizada no diencéfalo e constituída fundamentalmente 

por sustância cinzenta, na qual podemos 

identificar vários núcleos 5 . Podemos dividir os núcleos 

talâmicos em cinco grupos 5,6 : 

Grupo anterior: integra o circuito de Papez e está 

relacionado ao comportamento emocional 7 ; 

Grupo posterior: corresponde ao pulvinar e corpos 

geniculados medial e lateral, estando estes últimos 

ligados às vias auditiva e óptica respectivamente 5 ; 

Grupo lateral: é o que mais se relaciona diretamente 

com o sistema motor, uma vez que apresenta aferências 

motoras provenientes dos gânglios da base e cerebelo, 

particularmente globo pálido, projetando-as para o córtex 

motor 8 . O grupo lateral é subdividido em dorsal e ventral. 

Os núcleos do subgrupo ventral estão diretamente implicados 

com o sistema motor extrapiramidal 9,10 : 

- núcleo ventral anterior: tem função ligada a mo- 

Trabalho realizado: Departamento de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo. 

1 - Neurologista, Pós-graduando da Disciplina de Neurologia da Universidade Federal de São Paulo , UNIFESP. 

2 - Professor da Disciplina de Medicina de Urgência, Universidade Federal de São Paulo, UNIFESP. 

Endereço para correspondência: Gilmar F Prado - Rua Claudio Rossi, 394 - São Paulo – SP – CEP 01547-000 - E-mail: gilmarunifesp@yahoo.com.br 




49 

tricidade somática e recebe a maior parte de fibras 

provenientes do globo pálido 10 ; 

- núcleo ventral lateral: recebe fibras do cerebelo e 

parte das fibras do globo pálido, as quais também se 

projetam para o córtex motor 10 . 

- núcleo ventral póstero-lateral: recebe fibras do leminisco 

medial (informações de tato epicrítico e propriocepção) 

e do leminisco espinhal (informações de temperatura, 

dor, pressão e tato protopático), sendo, portanto, um relé 

de vias sensitivas que se projetam ao córtex 5 ; 

- núcleo ventral póstero-medial: recebe fibras do 

leminisco trigeminal (sensibilidade somática geral de 

parte da cabeça), projetando-as para o córtex (giro 

pós-central) 5,6 . 

Grupo mediano: promove conexões com o hipotálamo 

5 ; 

Grupo medial: tem importante papel de ativador do 

córtex cerebral, uma vez que recebe fibras do sistema 

reticular ativador ascendente 11 . Entretanto, um dos 

núcleos, o centro-mediano, parece não ter conexões 

corticais, mas apenas com gânglios da base 12 . 

Aspectos Clínicos 

As lesões talâmicas cursam com as mais diversas síndromes 

clínicas, uma vez que seus núcleos apresentam 

diferentes funções. As enfermidades que mais freqüentemente 

cursam com comprometimento talâmico são as 

lesões vasculares e tumorais 10 . As principais síndromes clínicas, 

de acordo com os grupos talâmicos afetados, são: 

Grupo anterior: déficit de atenção, acinesia, alterações 

de linguagem e amnésia 13 ; 

Grupo posterior: hemianestesia, dor, defeitos no 

campo visual, e déficit de atenção 14 ; 

Grupo lateral: perda sensitiva, dores paroxísticas e 

hemiataxia contralaterais a lado do corpo afetado 15,16 , 

principalmente quando sua região posterior é afetada. 

Outros transtornos de movimentos observados em 

lesões desta estruturas são: distonia, mioclonias e 

asterix 14,16 . Heminegligência também pode cursar em 

lesões de núcleos deste grupo 14 ; 

Grupo medial: apatia, agitação, sonolência e 

coma 17 . 

CEREBELO 

É a porção do sistema extrapiramidal responsável 

pela cronometragem das atividades motoras, controle 

da intensidade da carga muscular e interação entre 

grupos agonistas e antagonistas, para a execução dos 

movimentos 5 . O cerebelo seqüencia, monitora, refina, 

faz ajustes das atividades motoras e termina os movimentos, 

mas não os inicia diretamente 18 . 

O cerebelo apresenta-se, sob o aspecto histológico, 

dividido em três partes 5 : 

Córtex cerebelar: o qual apresenta 03 camadas 

celulares: camada molecular, constituída por células 

estreladas e em cesto; camada das células de Purkinje; 

camada granular. 

Centro branco medular do cerebelo: corresponde à 

substância branca cerebelar; 

Núcleos cerebelares: localizados na substância 

branca cerebelar: denteado; interpósito; emboliforme. 

Estas diferentes estruturas histológicas estão organizadas 

do ponto de vista macroscópico em duas 

porções principais 6 : 

- vérmis: o qual recebe aferências da musculatura 

axial; 

- hemisférios cerebelares: os quais apresentam uma 

zona intermediária, relacionada à musculatura apendicular 

e uma zona lateral, relacionada a movimentos 

seqüenciais; 

As principais vias aferentes do cerebelo (Figura 1) 

se apresentam da seguinte forma 5,6,19 : 

1=Via córtico-ponto-cerebelar; 2=Feixe olivo-cerebelar; 3= Feixe vestíbulo 

–cerebelar; 4=Tratos espino-cerebelares dorsal e ventral. pCs=pedúnculo 

cerebelar superior; pCm=pedúnculo cerebelar médio; pCi=pedúnculo 

cerebelar inferior. 

Figura 1. Vias aferentes do cerebelo. 

Via córtico-ponto-cerebelar: origina-se de neurônios 

do córtex motor, pré-motor e sômato-sensorial, os quais 

se projetam para núcleos pontinos e através do pedúnculo 

cerebelar médio alcançam o córtex da zona lateral 

do hemisfério cerebelar do lado oposto. Participa diretamente 

no planejamento de movimentos complexos. 

Feixe olivo-cerebelar: neurônios originados no córtex 

motor, gânglios da base e formação reticular projetamse 

para o núcleo olivar inferior, de forma que através do 

pedúnculo cerebelar inferior alcançam o córtex cerebelar. 

Auxilia na correção dos movimentos em execução, 

uma vez que fornece ao córtex cerebelar detalhes da 

intenção de cada movimento. 

Feixe vestíbulo-cerebelar: suas fibras têm origem nos 

núcleos vestibulares e, através do pedúnculo cerebelar 

inferior, projetam-se para o lobo flóculo-nodular. Desta 

forma, traz dados importantes sobre a posição cefálica, 

auxiliando no controle do equilíbrio. 

Tratos espino-cerebelares dorsal e ventral: o primeiro 

tem suas aferências originadas em fusos neuromusculares 

e órgãos tendinosos de Golgi, alcançando, através 

do pedúnculo cerebelar inferior, o vérmis e a zona 

intermediária do mesmo lado, permitindo a avaliação 



50 

inconsciente da posição e velocidade de movimento do 

corpo, assim como o grau de contração muscular. O 

segundo tem suas aferências originadas de estímulos 

que chegam á base do corno posterior da medula, alcançando, 

através do pedúnculo cerebelar superior, o 

córtex cerebelar bilateral, conduzindo informações posturais 

de todo um membro ao cerebelo. Como emerge 

de uma região de projeção córtico-espinhal, também 

permite avaliar a atividade do tracto córtico-espinhal. 

As principais vias eferentes do cerebelo (Figura 2) 

originam-se nos núcleos cerebelares profundos 5,6,19 : 

Figura 2. Vias eferentes do cerebelo. Conexões do vérmis: participam 

do controle das musculaturas axial e proximal dos membros 

(equilíbrio e postura); Conexões da zona intermediária: controla os 

movimentos finos e delicados; Conexões da zona lateral: coordenação 

de atividades motoras seqüenciais iniciadas pelo córtex motor. 

Conexões do vérmis: originam-se de axônios do córtex 

cerebelar, os quais fazem sinapse com o núcleo fastigial, 

e através dos feixes fastígio-vestibulares e fastígio-bulbares, 

exercem influência sobre neurônios motores que 

participam do controle das musculaturas axial e proximal 

dos membros, mantendo o equilíbrio e a postura; 

Conexões da zona intermediária: os axônios do córtex 

cerebelar fazem sinapse com o núcleo interpósito, originando 

os feixes interpósito-rubro-espinhal e interpósito-tálamocortical, 

exercendo influência sobre neurônios motores que 

controlam a musculatura distal. Portanto, esta via controla 

os movimentos finos e delicados, uma vez que integra a 

musculatura agonista e antagonista dos membros. 

Conexões da zona lateral: os axônios do córtex cerebelar 

fazem sinapse com o núcleo denteado, de onde se 

originam fibras para os núcleos ventro-lateral e ventro-medial 

do tálamo do lado oposto, projetando-se então para 

o córtex motor, auxiliando na coordenação de atividades 

motoras seqüenciais iniciadas pelo córtex motor. 

Os circuitos intrínsecos do cerebelo são coordenados 

pelas células de Purkinje, as quais têm atividade 

inibitória sobre os neurônios dos núcleos centrais do 

cerebelo. Já o controle das células de Purkinje devese 

às fibras que penetram no cerebelo e se dirigem 

ao córtex cerebelar, as quais podem ser musgosas 

ou trepadeiras. As primeiras originam-se no cérebro, 

tronco encefálico e medula espinhal, e têm uma ação 

excitatória direta sobre as células dos núcleos centrais, 

além de se ramificarem na camada granular do córtex 

cerebelar e através de fibras paralelas exercerem atividade 

excitatória sobre as células de Purkinje. As fibras 

trepadeiras originam-se do feixe olivo-cerebelar e têm 

ação excitatória direta sobre as células de Purkinje. 

Aspectos clínicos 

Lesões cerebelares têm como principal sintomatologia 

a incoordenação motora, a qual pode ser observada 

através do exame neurológico, de acordo com descrição 

clássica de Holmes 20 : 

Astasia: dificuldade para se manter em pé. O paciente 

mantém a base de sustentação alargada e apresenta 

tendência de queda multidirecional; 

Abasia: dificuldade para marcha, a qual se apresenta 

de forma ebriosa; 

Dismetria: paciente não consegue atingir um alvo, 

executando movimentos inapropriados que podem tanto 

ser interrompidos antes como depois do almejado; 

Decomposição: movimentos realizados em etapas, 

por dificuldade de integração de diferentes musculaturas, 

conferindo uma característica “quebrada” e não 

uniforme ao movimento; 

Disdiadococinesia: dificuldade de realizar movimentos 

rápidos, alternantes e coordenados; 

Tremor: elevada amplitude e baixa freqüência, acentuando-se 

ao final de um movimento, desencadeado também 

à manutenção de posturas em relação a um alvo. 

GÂNGLIOS DA BASE 

Estas estruturas são responsáveis pela execução de 

padrões da atividade motora, controle cognitivo das seqüências 

de padrões motores e auxiliam na alteração da cronologia 

e gradação da intensidade de movimentos 21-23 . 

Seus principais componentes já foram citados. 

Devemos observar ainda, que o putâmen e o núcleo 

caudado podem ser considerados no aspecto funcional 

como uma unidade: o neostriado ou striatum 5,6 . Já o 

globo pálido e substância negra dividem-se em duas 

porções cada: o primeiro em medial e lateral enquanto 

a segunda em pars compacta e pars reticulata 5,6 . 

O neostriado representa a via de entrada do circuito 

dos gânglios da base, tendo como principal aferência o 

córtex motor e áreas associativas 21 . O núcleo caudado 

recebe um maior número de aferências de áreas associativas 

e parece estar relacionado a atividades cognitivas 

como a aprendizagem motora 24 . Já as aferências do 

putâmen são provenientes do córtex motor, parecendo 

estar envolvido apenas no controle da motricidade 22 . 

O neostriado recebe ainda aferências da substância 

negra pars compacta, tendo como neurotransmissor a 

dopamina. Esta, ao atuar sobre receptores do tipo D2, 

inibe neurônios estriatais que se projetam para o pálido 

lateral. Por outro lado, ao atuar sobre receptores do tipo 

D1, excita os neurônios estriatais que se dirigem ao 

pálido medial e substância negra pars reticulata 12,21,22 . 



51 

O pálido medial e a substância negra pars reticulata 

constituem um complexo, o qual representa a via de saída 

do circuito dos gânglios da base, com projeções para 

os núcleos ventral-lateral e ventral-anterior do tálamo, de 

onde partem fibras para o córtex motor, córtex pré-motor 

e área motora suplementar. As vias que partem do complexo 

pálido interno/subtância negra pars reticulata para o 

tálamo têm como neurotransmissor o ácido gama-aminobutírico 

(GABA) e exercem atividade inibitória. As fibras 

que se projetam do tálamo para o córtex são excitatórias, 

tendo como neurotransmissor o glutamato 21-23 . 

A integração do neostriado com o complexo pálido 

medial/substância negra pars reticulata pode ocorre de 

duas formas 21-23,25 : 

Via direta: tem como neurotransmissor o GABA e a substância 

P, exercendo, por tanto, uma atividade inibitória; 

Via indireta: ocorre através de conexões com o pálido 

lateral e o núcleo subtalâmico. As projeções do neostriado 

para o pálido lateral têm como neurotransmissor 

o GABA e encefalinas, promovendo ação inibitória. As 

projeções do pálido lateral para o núcleo subtalâmico 

são inibitórias e seu neurotransmissor também é o 

GABA. Já as projeções do núcleo subtalâmico para o 

complexo pálido medial/substância negra pars reticulata 

são excitatórias e o neurotransmissor é o glutamato. 

A integração de todo este sistema está representada 

na Figura 3. 

Aspectos clínicos 

As disfunções dos gânglios da base podem ser 

classicamente divididas em dois grupos 26 : 

Síndrome hipocinética (parkinsonismo): ocorre comprometimento 

da substância negra pars compacta, levando a 

uma redução da atividade do neostriado sobre as vias de 


1. Wilson SAK. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease 

associated with cirrhosis of the liver. Brain 1912; 34: 295. 

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etiology, and prognosis. Neurology 1988; 38:837-848. 

Setas cheias corrrespondem a estímulos excitatórios; setas pontilhadas, 

inibitórios. Glu=glutamato; GABA= Ácido gamaminobutírico; DOPA=dopamina. 

Via direta: Striatum e pálido interno. Via Indireta: Striatum, pálido externo, 

subtálamo e pálido interno. 

Figura 3. Circuito normal dos gânglios da base com os principais 

neurotransmissores envolvidos. 

saída direta e indireta. Essas alterações promovem intensificação 

da atividade inibitória do complexo pálido medial/ 

substância negra pars reticulata sobre o tálamo e, conseqüentemente, 

uma redução da estimulação cortical. 

O quadro clínico característico compõe-se de bradicinesia, 

hipertonia plástica, tremor de repouso de baixa 

freqüência e elevada amplitude, além de instabilidade 

postural. 

Síndromes hipercinéticas (Coréia, balismo, distonia 

e atetose): ocorre comprometimento dos neurônios do 

neostriado que tem o GABA e a encefalina como neurotransmissores, 

levando a uma diminuição da atividade 

inibitória do complexo pálido medial/substância negra 

pars reticulata sobre o tálamo e conseqüente hiperatividade 

das projeções do tálamo sobe o córtex. 

15. Mauguire F, Desmedt JE. Thalamic pain syndrome of Dejerine-Roussy: differention 

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disorder in adults with restless legs 

syndrome. Sleep 2004; 27: 1499-504. 

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editora, ano, total de páginas. 

Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep 

medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 

1995, 253p. 

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In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a 

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ano, página inicial e página final. 

Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: 

Kryger MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of 

sleep medicine. 3 rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 

2000, p.647-56. 

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publicada: editora, ano, página(s). 

Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive 

dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 

26(Suppl):A135. 

e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no 

texto entre parênteses. 

f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (dissertação). 

Cidade: instituição, ano, número de páginas. 

Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade 

de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, 

2004, 75p. 

g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço 

na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado em 

mês/ano). Disponível em: site. 

Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na 

Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última 

atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em: http:// 

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