Volume 15 - Unifesp

REVISTA NEUROCIÊNCIAS 

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Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD 

Unifesp, SP 

Editora Executiva / Executive Editor 

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Editor Administrativo / Managing Editor 

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Co-editor / Co-editor 

José Osmar Cardeal, MD, PhD 


Editores Associados / Associated Editors 

Alberto Alain Gabbai, MD, PhD, Unifesp, SP 

Esper Abrão Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP 

Sergio Cavalheiro, MD, PhD, Unifesp, SP 

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1. Latindex – Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Científicas de 

américa Latina, el Caribe, España y Portugal, www.latindex.org, desde 2006. 

2. Psicodoc, desde 2007. 

Rev Neurocienc 2007;15/3 

176

Data de efetiva circulação deste número / Actual date of circulation of the present number 

Setembro de 2007 

Publicações da Revista Neurociências 

1993, 1: 1 e 2 

1994, 2: 1, 2 e 3 

1995, 3: 1, 2 e 3 

1996, 4: 1, 2 e 3 

1997, 5: 1, 2 e 3 

1998, 6: 1, 2 e 3 

1999, 7: 1, 2 e 3 

2000, 8: 1, 2 e 3 

2001, 9: 1, 2 e 3 

2002, 10: 1, 2 e 3 

2003, 11: 1 

2004, 12: 1, 2 , 3 e 4 

2005, 13: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 

2006, 14: 1, 2, 3, 4 e suplemento (versão eletrônica exclusiva) 

2007, 15: 1, 2, 3 - 

Revista Neurociências — vol 15, n.3 (2007) — São Paulo: Grámmata Publicações e Edições 

Ltda, 2004– 

Quadrimestral até 2003. Trimestral a partir de 2004. 

ISSN 0104–3579 

1. Neurociências; 

177 Rev Neurocienc 2007;15/3

Editores Fundadores / Founder Editors 

José Geraldo de Carmargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. 

Editores Científicos / Scientific Editors 

1993-1995: José Geraldo de Camargo Lima, MD, PhD, Unifesp, SP. 

1996-1997: Luiz Augusto Franco de Andrade, MD, PhD, Unifesp, SP 

e Dr. Eliova Zukerman, MD, PhD, Unifesp, SP 

1998-2003: José Osmar Cardeal, MD, PhD, Unifesp, SP 

2004- : Gilmar Fernandes do Prado, MD, PhD, Unifesp, SP 

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Todas as correspondências devem ser encaminhadas ao Editor Chefe da Revista Neurociências A/C Gilmar Fernandes do 

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Entidade Mantenedora / Financial Support 

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Revista Neurociências – Corpo Editorial 

Apoio / Sponsorship 

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A Revista Neurociências (ISSN 0104-3579) é um periódico com volumes anuais e números trimestrais, publicados em 

março, junho, setembro e dezembro. É o Jornal Oficial do Departamento de Neurologia e Neurocirurgia da UNIFESP e 

foi fundada em 1993 pelo Prof. Dr. José Geraldo de Camargo Lima; tem como Editor Chefe o Prof. Dr. Gilmar Fernandes 

do Prado, desde 2004, e é administrada pela Associação Neuro-Sono. Publica artigos de interesse científico e tecnológico, 

voltada à Neurologia e às ciências afins, realizados por profissionais dessas áreas, resultantes de estudos clínicos ou com 

ênfase em temas de cunho prático, específicos ou interdisciplinares. Todos os artigos são revisados por pares (peer review) e 

pelo Corpo Editorial. Os artigos aprovados são publicados na versão impressa em papel e na versão eletrônica. A linha 

editorial da revista publica preferencialmente artigos de pesquisas originais (inclusive Revisões Sistemáticas), mas também 

são aceitos para publicação artigos de Revisão de Literatura, Atualização, Relato de Caso, Resenha, Ensaio, Texto de 

Opinião e Carta ao Editor, desde que aprovado pelo Corpo Editorial. Trabalhos apresentados em Congressos ou Reuniões 

Científicas de áreas afins poderão constituir-se de anais em números ou suplementos especiais da Revista Neurociências. 


178

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Gilmar F Prado, MD, PhD, Unifesp, SP 

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Luciane BC Carvalho, PhD, Unifesp, SP 

Editor Administrativo / Manager Editor 

Marco AC Machado, SSD, PhD, Unifesp, SP 

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Editores Associados / Associate Editors 

Alberto A Gabbai, MD, PhD, 


Esper A Cavalheiro, MD, PhD, 


Sergio Cavalheiro, MD, PhD, 


Corpo Editorial / Editorial Board 

Desordens do Movimento / Movement 

Disorders 

Henrique B Ferraz, MD, PhD, 


Francisco Cardoso, MD, PhD, 

UFMG, MG 

Sônia MCA Silva, MD, PhD, HSPE, SP 

Egberto R Barbosa, MD, PhD, 

FMUSP, SP 

Maria SG Rocha, MD, PhD, CSSM, SP 

Vanderci Borges, MD, PhD, 


Roberto CP Prado, MD, PhD, 

UFC-CE/ UFS-SE 

Epilepsia / Epilepsy 

Elza MT Yacubian, MD, PhD, 


Américo C Sakamoto, MD, PhD, Unifesp, SP 

Carlos JR Campos, MD, PhD, 


Luiz OSF Caboclo, MD, PhD, 


Alexandre V Silva, MD, PhD, 


Margareth R Priel, MD, PhD, CUSC, Unifesp, SP 

Henrique Carrete Jr, MD, PhD, 

IAMSP, SP 

Neurofisilogia/Neurophysiology 

João AM Nóbrega, MD, PhD, 


Nádia IO Braga, MD, PhD, Unifesp, SP 

José F Leopoldino, MD, UFS, SE 

José MG Yacozzill, MD, 

USP Ribeirão Preto, SP 

Francisco JC Luccas, MD, HSC, SP 

Gilberto M Manzano, MD, PhD, Unifesp, SP 

Carmelinda C Campos, MD, PhD, Unifesp, SP 

Reabilitação / Rehabilitation 

Sissy V Fontes, PhD, UMESP, SP 

Jefferson R Cardoso, PhD, UFPR, PR 

Márcia CB Cunha, PhD, UNIB, SP 

Ana LML Chiappetta, PhD, Unifesp, SP 

Carla G Matas, PhD, USP, SP 

Fátima A Shelton, MD, PhD, UOCH, USA 

Luci F Teixeira-Salmela, PhD, UFMG, MG 

Fátima VRP Goulart, PhD, UFMG, MG 

Patricia Driusso, PhD, UFSCar, SP 

Distúrbios do Sono / Sleep Disorders 

Lucila BF Prado, MD, PhD, Unifesp, SP 

Maria Ligia Juliano, SSD, Unifesp, SP 

Flávio Aloe, MD, USP, SP 

Stela Tavares, MD, HIAE, SP 

Dalva Poyares MD, PhD, Unifesp, SP 

Ademir B Silva, MD, PhD, Unifesp, SP 

Alice H Masuko, MD, Unifesp, SP 

Maria Carmen Viana, MD, PhD, EMESCAM, ES 

Virna G Teixeira, MD, PhD, FMUSP, SP 

Geraldo Rizzo, MD, HMV, RS 

Rosana C Alves, MD, PhD, USP, SP 

Robert Skomro, MD, FRPC, Canadá 

Sílvio Francisco, MD, Unifesp, SP 

Doenças Cerebrovasculares/ 

Cerebrovascular Disease 

Ayrton Massaro, MD, PhD, Unifesp, SP 

Aroldo Bacelar, MD, PhD, UFBA, BA 

Alexandre Longo, MD, PhD, 

UNIVILLE, SC 

Carla HC Moro, MD, PhD, UNIVILLE, SC 

Cesar Raffin, MD, PhD, UNESP, SP 

Charles Andre, MD, PhD, UFRJ, RJ 

Gabriel Freitas, MD, PhD, UFRJ, RJ 

Jamary Oliveira Filho, MD, PhD, 

UFBA, BA 

Jefferson G Fernandes, MD, PhD, RS 

Jorge AK Noujain, MD, PhD, RJ 

Márcia M Fukujima, MD, PhD, Unifesp, SP 

Mauricio Friedrish, MD, PhD, RS 

Rubens J Gagliardi, MD, PhD, SP 

Soraia RC Fabio, MD, PhD, 


Viviane HF Zétola, MD, PhD, UFPR, PR 

Oncologia / Oncology 

Suzana MF Mallheiros, MD, PhD, 


Carlos Carlotti Jr, MD, PhD, FMUSP, SP 

Fernando AP Ferraz, MD, PhD, Unifesp, SP 

Guilherme C Ribas, MD, PhD, Unicamp, SP 

João N Stavale, MD, PhD, Unifesp, SP 

Doenças Neuromusculares / 

Neuromuscular disease 

Acary SB Oliveira, MD, PhD, Unifesp, SP 

Edimar Zanoteli, MD, PhD, Unifesp, SP 

Helga CA Silva, MD, PhD, Unifesp, SP 

Leandro C Calia, MD, PhD, Unifesp, SP 

Luciana S Moura, MD, PhD, Unifesp, SP 

Laboratório e Neurociência Básica / 

Laboratory and Basic Neuroscience 

Maria GN Mazzacoratti, PhD, Unifesp, SP 

Beatriz H Kyomoto, MD, PhD, Unifesp, SP 

Célia H Tengan, MD, PhD, Unifesp, SP 

Maria JS Fernandes, PhD, Unifesp, SP 

Mariz Vainzof, PhD, USP, SP 

Iscia L Cendes, PhD, Unicamp, SP 

Débora A Scerni, PhD, Unifesp, SP 

João P Leite, MD, PhD, 


Luiz EAM Mello, MD, PhD, Unifesp, SP 

Líquidos Cerebroespinhal / 

Cerebrospinal Fluid 

João B Reis Filho, MD, PhD, FMUSP, SP 

Leopoldo A Pires, MD, PhD, UFJF, MG 

Sandro LA Matas, MD, PhD, UNIBAN, SP 

José EP Silva, PhD, UF Santa Maria, RS 

Ana Maria Souza, PhD, 


Neurologia do Comportamento / 

Behavioral Neurology 

Paulo HF Bertolucci, MD, PhD, Unifesp, SP 

Ivan Okamoto, MD, PhD, Unifesp, SP 

Thais Minetti, MD, PhD, Unifesp, SP 

Rodrigo Schultz, MD, PhD, UNISA, SP 

Sônia D Brucki, MD, PhD, FMUSP, SP 

Neurocirurgia / Neurosurgery 

Mirto N Prandini, MD, PhD, Unifesp, SP 

Antonio PF Bonatelli, MD, PhD, Unifesp, SP 

Oswaldo I Tella Júnior, MD, PhD, 


Orestes P Lanzoni, MD, Unifesp, SP 

Ítalo C Suriano, MD, Unifesp, SP 

Samuel T Zymberg, MD, Unifesp, SP 

Neuroimunologia / Neuroimmunology 

Enedina M Lobato, MD, PhD, Unifesp, SP 

Nilton A Souza, MD, Unifesp, SP 

Dor, Cefaléia e Funções Autonômicas / 

Pain, Headache, and Autonomic Function 

Deusvenir S Carvalho, MD, PhD, Unifesp, SP 

Angelo AV Paola, MD, PhD, Unifesp, SP 

Fátima D Cintra, MD, Unifesp, SP 

Paulo H Monzillo, MD, HSCM, SP 

José C Marino, MD, Unifesp, SP 

Marcelo K Hisatugo, MD, Unifesp, SP 

Interdisciplinaridade e história da 

Neurociência / Interdisciplinarity and 

History of Neuroscience 

Afonso C Neves, MD, PhD, Unifesp, SP 

João EC Carvalho, PhD, UNIP, SP 

Flávio RB Marques, MD, INCOR, SP 

Vinícius F Blum, MD, Unifesp, SP 

Rubens Baptista Jr, MD, UNICAMP, SP 

Márcia RB Silva, PhD, Unifesp, SP 

Eleida P Camargo, FOC, SP 

Dante MC Gallian, PhD, Unifesp, SP 

Neuropediatria / Neuropediatrics 

Luiz CP Vilanova, MD, PhD, Unifesp, SP 

Marcelo Gomes, SP 

Os pontos de vista, as visões e as opiniões políticas aqui emitidas, tanto pelos autores quanto pelos anunciantes, são de responsabilidade única e exclusiva de seus proponentes. 


Revista Neurociências 2007 

volume 15, número 3 

índice 

editoriais 

Fadiga na Esclerose Múltipla 181 

Maria Fernanda Mendes 

Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 182 

Rubens José Gagliardi 

originais 

Os efeitos da acupuntura no tratamento da insônia: revisão sistemática 183 

The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review 

Reginaldo Carvalho da Silva Filho, Gilmar Fernandes do Prado 

Avaliação de diferentes pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach 190 

Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test 

Camila Torriani, Eliane Pires de Oliveira Mota, Claudia Regina Sieburth, Danielle Arcanjo Barcelos, Maurycio La Scala, 

Paloma Pereira Gregoraci, Théo A. Costa, Thatiana C. Baldini Luiz, Juliana L. Hayashi 

Reabilitação por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes com seqüela de AVC 195 

Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel 

Suleima Ramos Calil, Talimãn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos, Douglas Martins Braga, Rita Helena Duarte Dias Labronici 

Atividade física em grupo melhora o sono de idosas sedentárias 203 

Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women 

Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães, Mitchelly Dehone Lima, Juliana Aparecida de Souza 

Possível associação entre a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose Múltipla 207 

Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple Sclerosis 

Fabrício Rapello Araújo, Fabíola Rebouças, Yára Dadalti Fragoso 

Análise do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral amiotrófica 211 

Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis 

Cíntia Citelli de França, Vanessa Rodrigues de Queiroz, Letícia Moraes de Aquino, Sonia Maria Pereira 

Trombólise no AVCI agudo em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 219 

Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre Clinical Hospital 

Sheila Cristina Ouriques Martins, Rosane Brondani, Alan Christmann Frohlich, Raphael Machado Castilhos, Cleber Camilo Dallalba, 

Jéssica Brugnera Mesquita, Márcia Lorena Fagundes Chaves, Luiz Antonio Nasi 

revisões 

Lesões nervosas periféricas: uma revisão 226 

Peripheral nerve injury: a review 

Rinaldo Siqueira 

Escalas clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas da Medula Espinhal 234 

Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of Spinal Cord 

Marco Antonio Orsini Neves, Mariana Pimentel de Mello, Reny de Souza Antonioli, Marcos R.G de Freitas 

Metástases na coluna vertebral 240 

Spinal metastases 

Andrei Fernandes Joaquim, Francisco Alexandre de Paula Maturana, Diogo Valli Anderle, Hélder José Lessa Zambelli, Marcos Vinícius Calfat Maldaun 

relatos de caso 

Uso de Rosuvastatina em Esclerose Múltipla 246 

Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis 

Marcela Ramos de Oliveira, Diogo Fernandes dos Santos, Sheila Bernardino Fenelon, Nilson Penha-Silva 

Doença de Hirayama: relato de caso e atualização 251 

Hirayama disease: case report and update 

Marco Antonio Orsini Neves, Reny de Souza Antonioli, Marcos RG de Freitas 


180

editorial 

Fadiga na Esclerose Múltipla 

A fadiga é um sintoma inespecífico, encontrado com freqüência na população. Acompanha diversas doenças, podendo ocorrer também nos 

indivíduos sadios. É bem conhecida sua associação com fenômenos neoplásicos, auto-imunes, inflamatórios e infecciosos, assim como a influência causada 

por outros sintomas, como dor, distúrbios do sono, alterações do humor e distúrbios cognitivos. Nos pacientes com doenças neurológicas, a fadiga 

é diferente daquela relatada por outros doentes, levando a um maior impacto na vida diária. 

Na Esclerose Múltipla (EM), a fadiga é um sintoma freqüente, que acomete aproximadamente 75% dos pacientes. Está entre as duas maiores 

causas de desemprego entre os portadores de EM, porém é ainda muito pouco compreendida. Vários estudos vêm sendo realizados visando elucidar 

melhor os diversos aspectos desse sintoma, sendo difícil compará-los em função das diversas metodologias e definições utilizadas. Nos portadores de EM, 

a fadiga não é um sintoma homogêneo, sendo freqüentemente confundida com depressão ou fraqueza muscular. 

Uma das maiores dificuldades é estabelecer o que significa fadiga para os pacientes, cuidadores, médicos e pesquisadores. É um conceito complexo 

e multidimensional, com repercussão física, emocional, cognitiva e social. O termo fadiga é utilizado para descrever qualquer fenômeno de declínio 

de função, medido por diversas variáveis fisiológicas, como duração, freqüência, intensidade, excitabilidade, entre outras. Podemos, desta forma, nos 

referir à fadiga muscular, visual, auditiva, de receptor, não sendo possível comparar as informações obtidas. Ela pode ser entendida como um fenômeno 

subjetivo ou um sintoma referido pelos pacientes ou como um sintoma objetivo, com sinais mensuráveis. Outros a compreendem dentro de um contexto 

psicológico, associada ao estresse, depressão ou ansiedade, sendo secundária a uma menor motivação. Em qualquer situação pode ser considerado um 

fenômeno fisiológico, porém, quando ocorre desproporção entre o esforço realizado e a sensação referida ou medida, será considerada anormal. 

Nos pacientes com EM, a fadiga é definida como “uma sensação subjetiva de perda de energia física e/ou mental, que é percebida pelo paciente ou por seus familiares, 

e interfere com a vontade e com as atividades diárias”, sendo denominada fadiga primária da esclerose múltipla. É um sintoma freqüente, de grande intensidade, 

associado a um grau de incapacidade persistente, podendo inclusive agravar os demais sintomas da doença. Ela pode ocorrer isoladamente, assim como 

os surtos da doença, ou estar associada a eles, podendo estar presente mesmo com graus mínimos de incapacidade 

No Brasil, estudo realizado em 95 pacientes com a forma remitente-recorrente da EM, a fadiga foi observada em 67,4% dos pacientes, embora 

ela tenha sido observada em até 87% dos pacientes quando avaliadas também as formas progressivas da doença. A idade, o sexo e o tempo de doença 

são fatores que não influenciam no aparecimento desse sintoma, embora possam estar relacionados à sua intensidade 1 . 

Nos nossos estudos 1-3 , a incapacidade funcional não se mostrou um determinante para o aparecimento da fadiga, porém os pacientes com fadiga mais 

intensa apresentavam maior incapacidade funcional e maior acometimento do sistema piramidal, cerebelar e vesical que naqueles sem fadiga. Esse dado nos 

fez sugerir que, nos pacientes com maior incapacidade física, a fadiga muscular assume papel importante na patogênese deste sintoma. No relato de Araújo, 

Rebouças e Fragoso, a maior intensidade da fadiga física correlacionou-se com menor idade e incapacidade, sendo postulada uma maior demanda energética 

por parte desses pacientes. Esse aparente desacordo nos achados apenas nos remete à questão central relacionada à sua avaliação: a dificuldade para mensurá-la. 

Enquanto alguns instrumentos avaliam a sua intensidade, outros avaliam as causas que determinaram o seu aparecimento, ou o efeito na vida diária, cabendo 

lembrar que as escalas utilizadas, embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são o melhor método de avaliação na prática clínica. 

A complexidade de fatores relacionada à avaliação e tratamento da fadiga é ilustrada pelo número de decisões que devem ser tomadas em protocolos 

de estudo. Na abordagem global da fadiga, devemos considerar, além dos aspectos fisiológicos e psicossociais, os aspectos culturais e comportamentais, 

únicos para cada indivíduo, e com interferência direta nas suas conseqüências e, desta forma, na sua qualidade de vida. Ela deverá incluir a mensuração da 

fadiga, o desconforto e o impacto na vida diária, e principalmente os fatores associados a este sintoma, como espasticidade, dor, distúrbios do sono ou depressão. 

Existem ainda diversos parâmetros biológicos que podem estar envolvidos no seu aparecimento ou exacerbação. Os distúrbios da tireóide, as infecções, 

anemia, entre outros, são contemplados dentro desses protocolos, porém fatores relacionados à própria doença geralmente não são considerados. 

Existem poucos estudos brasileiros que avaliam estes fatores. Pavan et al. 4 observaram que a fatigabilidade e o tempo de recuperação ao exercício 

isométrico são semelhantes nos pacientes com EM e nos indivíduos normais. Lebre et al. 5 observaram que, na presença de fadiga, há uma maior incapacidade 

em elevar a pressão arterial durante o exercício físico, não sendo possível concluir se essas alterações foram secundárias a alterações no metabolismo 

celular ou a uma alteração das vias autonômicas simpáticas. 

Os autores, ao avaliar a força respiratória dos pacientes com EM e fadiga, observaram valores abaixo da normalidade na pressão inspiratória e 

expiratória máximas, correlacionando a fadiga física a alterações de força nos músculos respiratórios. Eles sugerem que, em algumas situações, a fadiga 

referida seja causada pela fadiga física. O estudo de Araújo, Rebouças e Fragoso, sugerindo redução da força dos músculos respiratórios, abre uma importante 

possibilidade de intervenção clínica, a qual deverá ser futuramente testada em ensaios clínicos randomizados. 

O conjunto desses achados nos remete a uma outra abordagem deste sintoma, que não a medicamentosa. Eles sugerem que, em algumas situações, 

a melhora do condicionamento físico possivelmente será acompanhada pela melhora da fadiga referida pelos pacientes com EM. As escalas utilizadas, 

embora necessárias em estudos científicos, nem sempre são o melhor método de avaliação na prática clínica. Antes de instituir a terapêutica para a fadiga, é 

necessário identificar corretamente a forma de fadiga apresentada pelo paciente, a sua principal manifestação e os fatores desencadeantes ou agravantes. 

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 

1. Mendes MF. Avaliação Neuropsicológica na Esclerose Múltipla: Interferência 

na Fadiga e principais correlações. Tese de Doutoramento. 

UNIFESP, 2001. 

2. Mendes MF, Tilbery CP, Balsimelli S, Felipe E, Moreira MA, Cruz 

AMB. Fadiga na forma remitente recorrente da esclerose múltipla. Arq 

Neuropsiquiatr 2000;58(2b):471-5. 

3. Mendes MF, Tilbery CP, Felipe E. Fadiga e esclerose múltipla: Estudo 

preliminar de 15 casos através de escalas de auto avaliação. Arq 

Neuropsiquiatr 2000;58(2b):467-70. 

4. Pavan K, Schimidt K, Ariça TA, Mendes MF, Tilbery CP, Lianza S. 

Avaliação da Fatigabilidade em pacientes com esclerose múltipla através 

do dinamômetro manual. Arq Neuropsiquiatr 2006;64(2-A):283-6. 

5. Lebre AT, Mendes MF, Tilbery CP, Almeida AL, Scatolini-Neto A. 

Relação entre fadiga e distúrbios autonômicos na Esclerose Múltipla. 

Arq Neuropsiquiatr 2007;65:663-8. 

Maria Fernanda Mendes 

Professora Doutora Assistente da Disciplina de Neurologia 

da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo 

181 

Rev Neurocienc 2007;15/3:181

Trombólise no AVCI agudo em um 

Hospital da Rede Pública: a experiência 

do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 

editorial 

O tratamento do acidente vascular cerebral (AVC), após a aprovação do emprego do rt-PA pelo FDA (Food and Drug Administation) 

em 1996, ganhou novo enfoque, e maiores cuidados específicos têm sido administrados. A possibilidade de redução da morbimortalidade 

dessa temível doença é entusiasmente e tem sido a tônica mundial nos últimos anos. O tratamento da fase aguda do AVC 

é imperativo e muda o curso da doença, com conseqüente redução das suas sérias complicações. O AVC deve ser visto como uma 

urgência neurológica, e nesta fase várias medidas e procedimentos são de fundamental importância 1,2 . Entre essas possibilidades está o 

uso do trombolítico, bem enfocado neste estudo. 

O presente trabalho, de Martins e colaboradores, é bastante interessante e útil, tanto por mais uma vez chamar a atenção para 

o problema do tratamento da fase aguda do AVC, como por mostrar resultados otimistas e principalmente por apresentar um modelo 

de aplicabilidade do tratamento. Sabidamente esse tratamento é de risco, requer equipe especializada bem treinada e estrutura hospitalar 

adequada. Caso seja mal aplicado, complicações graves (hemorragia cerebral, morte) podem advir, superpondo-se aos possíveis 

benefícios. Este estudo mostra um caminho que possibilita atingir essas metas e que poderá ser adotado por outros serviços. A taxa de 

elegibilidade que os autores conseguiram (15%) é muito boa, acima das médias internacionais. Isso seguramente se deve à boa organização 

do serviço, à capacidade de trabalho dos seus membros, estrutura hospitalar e facilidade de acesso ao pronto socorro. Contribuem 

para esses resultados as campanhas que têm sido feitas, como as organizadas pela Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares 

(SBDCV) e a Academia Brasileira de Neurologia (ANB), por exemplo o “Dia do AVC”, que auxiliam nestas metas. Orientam a população 

leiga para aprender como detectar precocemente um AVC e como agir para melhor eficácia do tratamento, além de como prevenir 

essa doença. É importante ressaltar estes trabalhos da SBDCV e da ABN. 

Os autores retratam bem a realidade nacional em uma população com limitado ou moderado recurso econômico e cultural, 

onde os cuidados preventivos não são adequados. É sempre oportuno ressaltar a importância da prevenção na abordagem do AVC, com 

o que se consegue reduzir drasticamente as taxas de sua incidência e prevalência. 

Os autores fazem muito bem em enfatizar a importância de protocolos específicos padronizados e equipes bem treinadas. Esta é 

uma tendência geral e todos os serviços devem ter os seus. São chaves fundamentais para o bom atendimento, pois agilizam o tratamento 

e aprimoram os cuidados, além de permitirem a formação de um banco de dados de grande significado para a constante revisão dos 

resultados. É feita menção, neste trabalho, que o protocolo para trombólise segue as recomendações da Americam Stroke Association, 

sem dúvida uma das mais abalizadas entidades internacionais que se definem a esse respeito. Deve, entretanto, ser mencionado que, 

em nosso meio, por iniciativa e esforço da SBDCV/ABN, foram até o momento realizados dois Consensos nacionais e uma reunião de 

“Opinião Nacional”, que analisaram esse assunto, definiram regras, estabeleceram conceitos e foram divulgados através de publicações 

específicas 1-3 . Trazem grande contribuição para a orientação de protocolos, formação de equipes, estruturação hospitalar e para o tratamento 

específico. 

A possibilidade de prescrição dos trombolíticos tem sido constantemente revista, com finalidade de se melhorar os resultados e 

reduzir as complicações. Provavelmente venha, em futuro próximo, a ser melhor definida quanto às situações clínicas específicas com 

indicações específicas que poderão envolver diferentes tempos limites para a aplicação, doses e vias de acesso, ampliando o leque de 

aplicabilidade com segurança 4 . 


1. Galiardi RJ, Raffin CN, Fabio SRC e demais participantes do Consenso 

da SBDCV. Primeiro Consenso Brasileiro do Tratamento da Fase Aguda 

do Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 2001;59:972-80. 

2. Raffin CN, Gagliardi RJ, Massaro AR, Fernandes JG, Bacellar A, 

Fábio SRCF e demais participantes do Consenso da SBDCV. I0 Consenso 

Brasileiro de Trombólise no Acidente Vascular Cerebral. Arq Neuropsiquiatr 

2002;60:675-80. 

3. Raffin CN, Fernandes FG, Evaristo EF, Siqueira-Neto JI, Friedrich 

M, Puglia P, et al. Revascularização clínica e intervencionista no acidente 

vascular cerebral isquêmico agudo: Opinião Nacional. Arq Neuropsiquiatr 

2006;64:342-8. 

4. Keyzer JD, Gdovinová Z, Uyttenboogaart M, Vroomen PC, Luijckx 

GJ. Intravenous alteplase for stroke. Beyond the guidelines and in particular 

clinical situations. Stroke 2007;38:2612-8. 

Rubens José Gagliardi 

Professor Titular de Neurologia da Faculdade de Ciências Médicas da 

Santa Casa de São Paulo 

Presidente da Associação Paulista de Neurologia 

Rev Neurocienc 2007;15/3:182 182

original 

Os efeitos da acupuntura no tratamento 

da insônia: revisão sistemática 

The effects of acupuncture on insomnia treatment: systematic review 

Reginaldo Carvalho da Silva Filho 1 , Gilmar Fernandes do Prado 2 

RESUMO 

Introdução. A insônia é uma queixa muito comum e a acupuntura 

tem sido empregada em seu tratamento por milhares de anos, 

porém até o momento não dispomos de estudos científicos com 

evidências que comprovem sua eficácia. Objetivo. Identificar estudos 

clínicos de valor científico sobre os efeitos da acupuntura no 

tratamento da insônia. Método. Revisão sistemática com busca de 

artigos nas bases de dados: MEDLINE, Cochrane Library, Bio- 

Med Central, BMC Complementary and Alternative Medicine, 

SciELO, LILACS, ACUBRIEFS e Library of Shandong Unviersity 

of Traditional Chinese Medicine. Foram utilizadas as palavras 

chaves “ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e “INSÔNIA”, 

em inglês, espanhol e francês. Foram incluídos ensaios clínicos, 

estudos ou séries de casos; com objetivo principal a avaliação do 

uso da acupuntura no tratamento da insônia; com desfecho a melhora, 

piora ou manutenção da insônia. Foram excluídos artigos 

sobre queixa diferente da insônia mesmo que relatasse alteração 

nesta queixa. Resultados. Foram encontrados 180 artigos, 31 preencheram 

os critérios de inclusão. Um total de 3574 pacientes foram 

analisados, 1359 participaram de dos 11 estudos controlados. 

Os resultados nos grupos de acupuntura e controle, apareceram 

respectivamente em 412 (57,46%) e 141 (21,96%) para cura, 

264 (36,82%) e 232 (36,14%) para melhora e 41 (5,72%) e 269 

(41,90%) para falha. Conclusão. Os resultados encontrados sugerem 

que a acupuntura pode ser uma intervenção eficaz para insones, 

no entanto trabalhos com melhores e mais rigorosos métodos, 

como ensaios clínicos randomizados, controlados, simples-cego, 

e com amostras maiores devem ser realizados para determinar 

melhor a eficácia da acupuntura no tratamento da insônia. 

Unitermos: Acupuntura. Terapia por acupuntura. Insônia. 

Transtornos do sono. 

Citação: Silva-Filho RC. Os efeitos da acupuntura no tratamento da 

insônia: revisão sistemática. 

SUMMARY 

Introduction. Insomnia is very common complaint and acupuncture 

has been used for its treatment for thousands of 

years, however until now there are no scientific studies following 

the principles of the Evidence Based Medicine, that 

prove its efficacy. Objective. Identify clinical studies about 

the effects of acupuncture on the treatment of insomnia. Method. 

Systematic review with search in data base: MEDLINE, 

Cochrane Library, BioMed Central, BMC Complementary 

and Alternative Medicine, SciELO, LILACS, ACUBRIEFS, 

and Library of Shandong University of Traditional Chinese 

Medicine. The key words used were “Acupuncture”, “Auricular”, 

and “Insomnia”, in English, Spanish, and French. 

Clinical Trials and Case studies were included. The papers 

main objective were acupunture for treatment of insomnia 

with outcome of better, worse, or maintenance of insomnia. 

Results. 180 papers have been found, but only 31 have fulfilled 

the inclusion criteria. A total of 3,574 patients were included, 

but only 1,359 have taken part of controlled studies, 

in a total of 11 studies. The results in the acupuncture and 

controlled groups appear respectively as 412 (57.46%) e 141 

(21.96%) for cure, 264 (36.82%) e 232 (36.14%) for improvement 

e 41 (5.72%) e 269 (41.90%) for failure. Conclusion. 

The results suggest that acupuncture can be an efficient intervention 

for insomniac patients, however researches with 

better and more rigorous methods, such as randomized clinical 

trials, controlled, single-blinded and with a larger sample 

should be conducted in order to better determine the efficacy 

of acupuncture for the treatment of insomnia. 

Keywords: Acupuncture. Acupuncture therapy. Insomnia. 

Sleep disorders. 

Citation: Silva-Filho RC. The effects of acupuncture on insomnia treatment: 

systematic review. 

Trabalho realizado no Setor de Neuro-Sono das Disciplinas 

de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseadas em Evidências 

da UNIFESP 

1. Fisioterapeuta, Doutorando, Setor de Neuro-Sono das Disciplinas 

de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em Evidências da 

UNIFESP, Coordenador Geral do CIEFATO e do CAPCO. 

2. Neurologista, Professor Adjunto e Chefe do Setor de Neuro-Sono 

das Disciplinas de Neurologia e Medicina de Urgências e Baseada em 

Evidências da UNIFESP. 

Endereço para correspondência: 

Reginaldo Carvalho da Silva Filho 

Rua Tié, 94 

CEP 03181-033, São Paulo, SP 

E-mail: regis@ciefato.com.br 

Recebido em: 25/08/2006 

Revisão: 26/08/2006 a 24/01/2007 

Aceito em: 26/01/2007 

Conflito de interesses: não 

183 

Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189

INTRODUÇÃO 

Insônia é uma queixa de sono muito comum, 

sendo descrita pela Sociedade Brasileira de Sono 1 , 

como dificuldade em iniciar e/ou manter o sono, 

presença de sono não reparador, ou seja, insuficiente 

para manter uma boa qualidade de alerta e bem-estar 

físico e mental durante o dia, com o comprometimento 

conseqüente do desempenho nas atividades 

diurnas. A insônia apresenta uma prevalência de 

cerca de 30–35% da população 1 . 

A insônia pode estar relacionada com uma 

causa específica: ansiedade, depressão, estresse, dor 

muscular e/ou articular (artrite, por exemplo), uso 

de medicamentos, ambiente inadequado (muito barulho, 

local quente demais, colchão ruim, claridade 

excessiva) etc. Nos casos em que não se relaciona com 

um fator causal mais evidente, é tida como insônia 

primária, aquela sem causa bem definida. Pode ser 

um quadro passageiro, relacionado com algum fato 

recente, que geralmente melhora espontaneamente. 

No ano de 2003, foi publicado o I Consenso 

Brasileiro de Insônia 1 , o qual relacionou a freqüência 

das conseqüências e co-morbidades da insônia 

com o seu tempo de duração. Na insônia crônica, de 

longa duração, observam-se mais sintomas cognitivos 

e alteração do humor, irritabilidade, redução do 

desempenho acadêmico e profissional, redução da 

concentração e da memória. Além do que, a insônia 

e a fadiga aumentam significativamente o risco de 

acidentes de trabalho, domésticos e de trânsito. 

Em 2004, Edinger et al 2 , propuseram novos 

critérios para o diagnóstico da insônia, apresentando 

a diferenciação da Insônia Primária, Insônia devido 

a Distúrbio Mental, Insônia Paradoxal e Insônia Psicofisiológica. 

Segundo o I Consenso Brasileiro de Insônia 1 , 

a abordagem terapêutica desta queixa deve focar em 

cuidados para o tratamento dos sintomas diurnos, 

noturnos e a doença de base em si, destacando o tratamento 

farmacológico, o tratamento não farmacológico 

e a combinação de ambos. 

A Medicina Tradicional Chinesa (MTC) possui 

uma visão bastante peculiar do corpo humano, de 

todas as suas relações com o meio externo e consigo 

mesmo 3 . As doenças são interpretadas como sendo 

causadas, principalmente, por fatores externos e fatores 

internos, fatores estes que impedem o funcionamento 

adequado dos Órgãos e Vísceras (Zang Fu) e a 

circulação de Qi e de Sangue (Xue) pelo corpo, principalmente 

através dos Canais e Colaterais (Jing Luo), 

onde estão localizados os pontos de acupuntura 3 . 

original 

Os Órgãos e Vísceras (Zang Fu) descritos pela 

MTC possuem nomes idênticos àqueles da Medicina 

Moderna Ocidental, no entanto o conceito clássico 

chinês extrapola a visão anatômica e fisiológica do 

ocidente, oferecendo a esses Órgãos e Vísceras (Zang 

Fu), funções, relações e associações importantes do 

ponto de vista prático para o praticante de MTC e 

que podem parecer errados e absurdos para praticantes 

ocidentais 4 . 

Desta forma, ao analisar as informações a seguir, 

os conceitos da MTC estarão identificados sempre 

em letra maiúscula e seguidos da transliteração, 

romanização, do ideograma chinês correspondente 

pelo sistema Pin Yin. 

Segundo Xu et al 5 e Liu 6 , a insônia, para a 

MTC, dentre outros fatores causais, está relacionada 

com excesso de ansiedade e de trabalho prejudicando 

as funções do Coração (Xin) e do Baço (Pi); 

interrupção nas funções fisiológicas de coordenação 

entre o Coração (Xin) e o Rim (Shen); hiperatividade 

do Yang do Fígado (Gan) devido a uma deficiência do 

Yin; deficiência do Qi do Coração (Xin) e da Vesícula 

Biliar (Dan); desordem do Qi do Estômago (Wei), etc. 

Xie 7 e Liu 6 citam uma obra clássica Chinesa 

escrita em 1624, o Jing Yue Quan Shu (Trabalhos 

Completos de Jing Yue), importante apresentação 

sistemática sobre as teorias, diagnóstico, métodos de 

tratamento e discussões clínicas sobre várias doenças. 

No capítulo dessa obra clássica sobre a insônia, 

é possível encontrar a seguinte passagem: “... o sono 

se origina do Yin e é governado pela Mente (Shen). O 

sono vem de uma Mente (Shen) tranqüila e a insônia 

vem de uma intranqüilidade da Mente (Shen)...”. 

Os conceitos clássicos, da MTC, de Yin e Yang 

representam opostos complementares, de modo que 

o Yin está associado com frio, quietude, escuridão, 

repouso, noite, sono, enquanto que o Yang está associado 

com calor, movimento, claridade, atividade, 

dia, vigília 8 . Assim, é possível perceber a relação da 

insônia, segundo a MTC, com uma falta relativa de 

Yin, ou seja, uma falta de repouso, noite, sono. 

Segundo as teorias da MTC, o Coração (Xin) 

é o responsável, governante, da Mente (Shen), sendo 

assim é o Órgão (Zang) mais envolvido nos casos de 

pacientes portadores de insônia e aquele que deve 

ser tratado direta ou indiretamente. Além disto, pontos 

que estimulam a Mente (Shen) devem ser sempre 

considerados nesses pacientes 6 . 

A acupuntura e suas variantes, como acupuntura 

auricular e acupuntura craniana, têm sido empregadas 

com grande freqüência para o tratamen- 

Rev Neurocienc 2007;15/3:183–189 184

original 

to de insônia, por parte dos praticantes de MTC, 

sendo que diversos estudos recentes sugerem que 

a acupuntura pode controlar o sistema nervoso autônomo 

9-14 , além de estudos que demonstram que 

pontos específicos de acupuntura, principalmente 

aqueles que atuam diretamente no Coração (Xin), 

têm a capacidade de reduzir as atividades simpáticas 

15-17 . 

Para o devido tratamento da insônia com acupuntura, 

diversos autores 5,6,9,17 sugerem que a correta 

Diferenciação de Síndromes é fundamental para 

boa prática e obtenção dos resultados desejados. Há 

algumas pequenas divergências na apresentação das 

Síndromes, no entanto quatro delas são amplamente 

mencionadas enquanto outras são mencionadas com 

menor freqüência. Na seqüência abaixo são apresentadas 

as Síndromes, desde as mais citadas até as menos 

citadas: 

• Deficiência do Coração e do Baço (Xin Pi 

Liang Xu) 5,6,18,19 ; 

• Hiperatividade do Fogo devido à Deficiência 

do Yin (Yin Xu Huo Wang) 5,6,18,19 ; 

• Ascensão do Fogo Excessivo do Fígado (Gan 

Huo Shang Rao) 5,6,18,19 ; 

• Desordem do Qi do Estômago (Wei Qi Bu 

He) 5,6,18 ; 

• Deficiência do Coração e da Vesícula Biliar 

(Xin Dan Liang Xu) 18,19 ; 

• Desarmonia entre o Coração e o Rim (Xin 

Shen Bu Jiao) 17 ; 

• Calor Mucosidade agredindo o Coração 

(Tan Re Xin Rao) 19 ; 

• Fogo Exuberante do Coração (Xin Huo 

Sheng) 19 ; 

O objetivo principal deste trabalho é a verificação 

dos efeitos da prática da acupuntura como 

recurso terapêutico para o tratamento de pacientes 

portadores de insônia. Como objetivo secundário, 

este trabalho visa comparar, quando possível, a acupuntura 

com outros recursos terapêuticos empregados 

nos estudos analisados. 

MÉTODO 

Para realização deste estudo, foi empregado 

o método de revisão sistemática da literatura, com 

objetivo principal de identificar os efeitos da acupuntura 

no tratamento da insônia, tendo sido realizado 

nas dependências do CIEFATO — Centro Internacional 

de Estudos de Fisioterapia, Acupuntura e 

Terapias Orientais/EBRAMEC — Escola Brasileira 

de Medicina Chinesa. 

Para a realização das buscas dos artigos científicos, 

conduzida entre Abril e Outubro de 2005, foram 

utilizadas diversas bases de dados, com destaque 

para o sistema MEDLINE; a Cochrane Library, Bio- 

Med Central; BMC Complementary and Alternative 

Medicine; SciELO (Scientific Electronic Library 

Online); LILACS (Literatura Latino-Americana e 

do Caribe em Ciências da Saúde); ACUBRIEFS; 

além de artigos enviados diretamente da China através 

de busca realizada na Shandong University of 

Traditional Chinese Medicine. 

Neste trabalho foram realizadas buscas de artigos 

científicos com a utilização das seguintes palavras-chaves: 

“ACUPUNTURA”, “AURICULAR” e 

“INSÔNIA”, com suas variantes em inglês, espanhol 

e francês. 

Para a inclusão dos artigos científicos neste 

estudo, os mesmos deveriam possuir um caráter experimental, 

seja ensaio clínico, seja estudo ou série 

de casos; ter como objetivo principal a avaliação do 

uso da acupuntura no tratamento da insônia; terem 

sido publicados entre 1975 e 2005, tendo como principal 

desfecho a melhora, piora ou manutenção da 

insônia. O principal critério de exclusão era o fato 

de o artigo apresentar o tratamento de uma queixa 

diferente da insônia e, mesmo assim, relatar alguma 

possível alteração nessa queixa. 

Para cada um dos artigos científicos analisados, 

alguns dados relevantes foram analisados e verificados 

pelo investigador principal. Dentre os dados 

analisados, destacam-se o nome da revista científica 

onde o artigo foi publicado; o ano da publicação; 

o tamanho total da amostra; número de homens e 

mulheres nas amostras estudadas; presença ou não 

de grupo controle ou comparação; método de tratamento; 

resultados terapêuticos. 

Vale dizer que nem todos os artigos científicos 

incluídos neste estudo ofereceram a descrição de todos 

os dados de interesse a serem analisados. 

RESULTADOS 

Cento e oitenta artigos científicos foram encontrados 

mediante as buscas realizadas, no entanto 

apenas trinta e um preencheram os três critérios de 

inclusão, já descritos, sendo que a maioria dos artigos 

foi excluída por não apresentar a acupuntura 

no tratamento de insônia como objetivo principal do 

artigo, por não ser estudo experimental e por apresentar-se 

em repetição. 

Com relação à revista científica onde os artigos 

científicos foram publicados, ficou evidenciado 

185 


que estes se concentravam em duas revistas, Journal 

of Traditional Chinese Medicine (08/31 = 25,8%) e 

Shanghai Journal of Acupuncture and Moxibustion 

(09/31 = 29%), sendo ambas revistas publicadas na 

China, em idiomas inglês e chinês. 

Com relação ao ano de publicação, os artigos 

científicos foram publicados, em sua grande maioria 

(58%), após o ano 2000, variando desde o ano de 

1977 até 2005. 

Quanto aos tamanhos de amostras dos artigos 

científicos, houve uma grande variação, tendo sido 

encontrados artigos científicos que apresentavam 

desde uma amostra de apenas 28 pacientes, em contraste 

com um artigo que apresentou uma amostra 

de 291 pacientes. 

O total de participantes, somando todas as 

amostras dos artigos científicos pesquisados, foi de 

3.574 pacientes, o que ofereceu uma média de 115 

pacientes por estudo realizado. E, mesmo que diversos 

artigos tenham falhado em informar adequadamente 

a quantidade de homens e mulheres, houve 

uma quantidade maior de mulheres, nos estudos que 

ofereceram esse tipo de informação, sendo um total 

de 1.014 mulheres em relação a apenas 635 homens. 

No que diz respeito aos métodos e técnicas 

de tratamento empregadas nos artigos científicos 

pesquisados, houve grandes variações, desde artigos 

que empregavam simplesmente a acupuntura tradicional, 

artigos que empregavam acupuntura auricular, 

artigos que empregavam técnicas de injeção nos 

pontos de acupuntura, dentre outras combinações. 

Quanto aos resultados terapêuticos obtidos 

pelos pesquisadores, autores dos artigos científicos, 

revisados neste trabalho, temos que a grande maioria 

deles adotou um critério bastante simplificado de 

três categorias: Cura, Melhora e Ineficácia. A cura 

foi descrita como uma melhora maior que 75% na 

eficiência do sono sem a utilização de medicamentos. 

Melhora foi descrita como um aumento de 20% na 

eficiência do sono sem a utilização de medicamentos. 

Ineficácia foi descrita como nenhuma melhora 

evidente. 

DISCUSSÃO 

Este trabalho é pioneiro em língua portuguesa 

em analisar os efeitos da prática da acupuntura 

e suas variantes no tratamento de pacientes portadores 

de insônia através de uma revisão sistemática 

da literatura, somando-se a dois outros trabalhos de 

revisão publicados em inglês 51,52 e um publicado em 

original 

chinês 53 . Além disso, este é o trabalho que apresenta 

uma maior quantidade de artigos científicos revisados, 

trinta e um. Comparando esses artigos de 

revisão é possível perceber que houve conclusões similares 

no fato de indicar a acupuntura como um 

recurso promissor no tratamento da insônia e com 

a necessidade da realização de estudos com método 

mais adequado. 

Além dos artigos revisados na elaboração deste 

trabalho, outros artigos foram analisados, com 

destaque para um que demonstrou que análises das 

urinas de 18 pacientes apresentaram aumento da 

produção de melatonina durante a noite, diminuição 

de sua produção durante a manhã e à tarde, refletindo 

uma normalização da secreção de melatonina 54 . 

Os autores desse mesmo trabalho concluíram que a 

acupuntura pode ser de grande valia para o tratamento 

da insônia, principalmente em pacientes ansiosos. 

Mediante esta análise, é possível iniciar uma 

inferência sobre os mecanismos de ação pelos quais 

a acupuntura auxilia os portadores de insônia, regulando 

e melhorando a secreção de melatonina. 

Um outro interessante trabalho, publicado por 

Lin em 1995 55 , sugere que os mecanismos de ação 

da acupuntura no tratamento de insones são similares 

àqueles pelos quais a acupuntura obtém efeitos 

analgésicos e que já foram amplamente estudados, 

principalmente pelo sistema endógeno de opióides, 

reduzindo o estresse e a ansiedade, culminando com 

uma melhora no sono do paciente. Este estudo não 

aplicou acupuntura em pacientes, mas apresentou 

uma sugestão teórica para os mecanismos pelos quais 

a acupuntura poderia atuar na insônia. 

Do ponto de vista da MTC, foi possível perceber 

que os trabalhos empregaram, em sua grande 

maioria, o critério de Diferenciação de Síndromes, 

de modo a enfatizar a regularização da Mente (Shen) 

através do tratamento direto ou indireto do Coração 

(Xin), que de acordo com a terminologia da MTC é 

o responsável pelas atividades mentais e emocionais. 

Destacou a utilização de pontos de acupuntura 

como o C7 (Shenmen), o PC6 (Neiguan), os pontos 

extras Anmian, cuja tradução significa “sono tranqüilo”, 

além de pontos auriculares, como Shenmen, Coração, 

Occipital e Subcórtex. Todos pontos clássicos 

da acupuntura para o tratamento da insônia, regularizando, 

acalmando Coração (Xin) e conseqüentemente 

a Mente (Shen). 

Do ponto de vista ocidental, temos que o agulhamento 

do C7 (Shenmen) e do PC6 (Neiguan) parecem 

enviar sinais nervosos aferentes específicos para 


original 

Tabela 1. Resultados terapêuticos. 

Publicação Grupo Cura Melhora Ineficácia Total 

N° % N° % N° % Nº 

Ban et al 20 injeção em pontos de acupuntura 96 80 15 16 5 4 116 

Chen et al 21 Acupuntura tradicional 59 47,4 62 50 3 2,6 124 

Controle: oryzanol e diazepam 29 23,3 50 50 21 16,7 100 

Chen et al 22 acupuntura + estazolam 30 75 9 22,5 1 2,5 40 

Controle: estazolam 15 37,5 20 50 5 12,5 40 

Cui et al 23 acupuntura tradicional 24 40 34 46,6 2 3,4 60 

Controle: estazolan 1-2mg 14 23,3 38 63,3 8 13,4 60 

Da Silva et al 24 Tratamento: acupuntura tradicional 5 29,4 9 52,9 3 17,7 17 

Controle: não descrito 3 23 3 23 7 54 13 

Feng et al 25 acupuntura auricular 37 55,2 28 41,8 2 3 67 

Gao et al 26 acupuntura tradicional 262 90,97 22 7,64 4 1,39 288 

Kim et al 27 acupuntura intradérmica Melhora significantemente maior no grupo tratamento que no grupo 15 

Controle: acupuntura SHAM 

controle 

15 

Lee et al 28 injeção em pontos auriculares 15 93,75 1 6,25 0 0 16 

Li et al 29 acupuntura tradicional e auricular 126 84 20 13,33 4 2,67 150 

Controle: diazepan e chloral hydrate 15 10 30 20 105 70 150 

Lian et al 30 acupuntura auricular 30 37,5 35 43,75 15 18,75 80 

Controle: diazepan 10mg 0 0 11 13,75 69 86,25 80 

Lin et al 31 acupuntura tradicional 35 81,25 6 13,95 2 4,8 43 

Controle: observação simples 16 33,33 10 20,83 22 45,84 48 

Liu et al 32 acupuntura e transfixação 35 34,65 54 53,47 12 11,88 101 

Tratamento: acupuntura tradicional 20 19,8 56 55,44 25 24,76 101 

Lorna et al 33 acupuntura auricular 10 17 39 65 11 18 60 

Piao et al 34 acupuntura tradicional e auricular 14 63,64 8 36,36 0 0 22 

Ren et al 35 acupuntura tradicional e transfixação 54 62,8 32 37,2 0 0 86 

Shao et al 36 acupuntura tradicional e auricular 64 71,11 22 24,25 4 4,44 90 

acupuntura tradicional 36 40,44 39 43,83 14 15,73 89 

acupuntura auricular 27 31,03 40 45,98 20 22,99 87 

Shen et al 37 acupuntura auricular e tradicional 150 75 44 22 6 3 200 

Shi et al 38 acupuntura tradicional 17 60,7 11 39,3 0 0 28 

Sui et al 39 injeção em pontos de acupuntura 61 46 63 47 9 7 133 

Wang et al 40 injeção em pontos, eletroacupuntura 22 55 17 42,5 1 2,5 40 

Controle: medicamento 11 27,5 20 50 9 22,5 40 

Wang et al 41 acupuntura tradicional 25 73,5 8 23,5 1 3 34 

Controle: diazepam 12 40 13 43,3 5 16,7 30 

Wu et al 42 Insônia: acupuntura auricular 23 57,5 11 27,5 6 15 40 

Sonolência: acupuntura auricular 16 80 4 20 0 0 20 

Wu et al 43 eletroacupuntura e ervas 95 63,34 41 27,28 14 9,38 150 

Controle: eletroacupuntura 74 52,86 39 27,79 27 19,35 140 

Xie et al 44 acupuntura tradicional 73 59 36 29 15 12 124 

Yao et al 45 laserpuntura auricular 32 69,5 13 28,3 1 2,2 46 

Zhang et al 46 acupuntura tradicional 27 71,1 6 17,7 2 5,8 35 

Zhang et al 47 acupuntura auricular 9 21,43 29 69,05 4 9,52 42 

Controle: clonazepam 4 11,11 22 61,11 10 27,78 36 

Zhang et al 48 acupuntura tradicional 47 54 35 40,2 5 5,8 87 

Controle: clonopin 22 48,9 15 33,3 8 17,8 45 

Zhang et al 49 acupuntura auricular 19 31,15 34 55,74 8 13,11 61 

Zhao et al 50 acupuntura tradicional 216 74,23 50 17,18 25 8,59 291 

187 


o sistema nervoso central, resultando em uma diminuição 

da atividade simpática 14,56 , assim como foi demonstrado 

em outros estudos 15-17 . 

Segundo Chan e Briscomb 57 , o ponto de acupuntura 

C7 (Shenmen) foi eficaz na redução do estresse 

em cerca de 44%, empregando o Edinburgh Postnatal 

Depression Scale (EPDS), sendo este um possível mecanismo 

pelo qual os paciente com insônia beneficiamse 

dos tratamentos por acupuntura. 

Com relação à prática da acupuntura auricular, 

técnica amplamente utilizada para o tratamento 

ansiedade, estresse e insônia, há trabalhos que demonstram 

a sua eficácia, principalmente no que diz 

respeito à diminuição da ansiedade 58-60 . 

CONCLUSÃO 

A acupuntura, assim como outras modalidades 

terapêuticas da MTC, pode ser de grande valia 

para a população de modo geral, sendo amplamente 

indicada para uma grande variedade de doenças 

pela Organização Mundial de Saúde 61 e pelo National 

Institute of Health 62 , incluindo a insônia dentre 

essas doenças. 

Os profissionais da área da saúde, incluindo 

os médicos das mais diversas especialidades, deveriam 

ter mais informações sobre os possíveis efeitos 

da acupuntura, assim como as suas principais indicações. 

Os resultados observados nesta revisão de literatura 

sugerem que a acupuntura e suas variantes 

(principalmente acupuntura auricular) têm a capacidade 

de oferecer excelentes resultados no tratamento 

de pacientes portadores de insônia. No entanto, estudos 

com melhores e mais rigorosos métodos, como 

ensaios clínicos randomizados, controlados, simplescego, 

e com amostras maiores devem ser realizados 

para determinar melhor a eficácia da acupuntura no 

tratamento da insônia. 

AGRADECIMENTOS 

Gostaria de agradecer especialmente o Dr. Han 

Zhao Cheng, da Shandong University of Traditional 

Chinese Medicine, pelo envio de importantes artigos 

científicos e pela tradução de outros, do chinês para o 

inglês, que foram de extrema valia para a realização 

deste trabalho. Gostaria de agradecer também a equipe 

de profissionais da Escola Brasileira de Medicina 

Chinesa/CIEFATO, que auxiliaram de maneira direta 

ou indireta na realização deste trabalho, e a todos os 

membros do Centro Avançado de Pesquisas Orientais. 


original 

1. Sociedade Brasileira de Sono. I Consenso Brasileiro de Insônia. 

Hypnos – J Clin Exp Sleep Research 2003;4(Suppl 2):9-18. 

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ABRASPI 

Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas 

A Associação Brasileira da Síndrome das Pernas Inquietas – ABRASPI, é uma 

associação sem fins lucrativos criada para dar suporte a pacientes e promover 

pesquisa e treinamento sobre a Síndrome das Pernas Inquietas (SPI). Criada 

desde 2005, a ABRASPI tem recebido correspondências de pacientes, familiares 

e médicos do Brasil todo e de Portugal, que procuram tirar dúvidas sobre a 

doença, tratamento e indicações de médicos. 

Fone: (11) 5081–6629 

E-mail: sindromedaspernasinquietas@gmail.com 

http://www.sindromedaspernasinquietas.com.br 

189 


Avaliação de diferentes pacientes 

neurológicos por meio do Teste de 

Functional Reach 

Neurological patients evaluated with the Functional Reach Test 

original 

Camila Torriani 1 , Eliane Pires de Oliveira Mota 1 , Claudia Regina Sieburth 2 , 

Danielle Arcanjo Barcelos 2 , Maurycio La Scala 2 , Paloma Pereira Gregoraci 2 , 

Théo A. Costa 2 , Thatiana C. Baldini Luiz 2 , Juliana L. Hayashi 2 

RESUMO 

Introdução. O Functional Reach (FR) é um teste clínico muito conhecido 

não só para mensurar o equilíbrio, mas também o controle 

postural. Este mensura a distância entre o comprimento do braço e 

o alcance máximo anterior, na posição ortostática, enquanto mantém 

uma base de suporte fixa. Objetivo. O objetivo do trabalho foi 

avaliar o limite de estabilidade anterior de diferentes pacientes neurológicos 

comparando-os com valores de normalidade. Método. Os 

25 pacientes, 14 mulheres, idade média de 48 anos, foram incluídos 

segundo os critérios: apresentar ortostatismo independente; sem alterações 

cognitivas graves; apresentar habilidade de realizar e manter 

a flexão de ombro a 90° com extensão de cotovelo. A distância 

percorrida foi medida e comparada com as normas associadas à 

idade, levando em consideração o tipo de doença. Resultados. Não 

houve diferença estatisticamente significante no desempenho do 

FR nos diferentes tipos de doenças. Porém, ao comparar os pacientes 

com os valores normais, os pacientes apresentam déficit na realização 

do FR, denotando então, alteração no equilíbrio. Conclusão. 

Pacientes com acometimentos neurológicos, independentemente 

da topografia lesional, apresentam o limite de estabilidade anterior 

deficitário, quando comparados aos sujeitos saudáveis. 

Unitermos: Equilíbrio Musculosquelético, Estudos de Avaliação, 

Fisioterapia, Reabilitação. 

Citação: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, 

Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Avaliação de diferentes 

pacientes neurológicos por meio do Teste de Functional Reach. 

SUMMARY 

Introduction. The Functional Reach is a well-known clinical 

test that not only measures the balance but also the postural 

control. This test measures the distance between the arm length 

and the anterior maximum reach, in the standing position, 

while it keeps a fixed base of support. Objective. The purpose 

of this study was to assess the balance of different neurological 

patients comparing them with healthful individuals. Method. 

The 25 patients,14 female, mean age of 48 years, had been 

included following the criteria: to present independent standing 

position; without severe cognitive dysfunction; to present 

ability to keep and maintain the flexion of shoulder 90° with 

extension of elbow. The distance was measured and compared 

with the normal patterns associated with the age and kind 

of disease. Results. There was no significant difference of the 

FR performance among different diseases. However, when 

comparing the patients with the normal patterns, the patients 

presented deficit in the FR accomplishment, which confirms 

the balance alteration. Conclusion. Static balance is impaired 

in all evaluated neurological patients when compared to the 

normal pattern. 

Keywords: Musculoskeletal Equilibrium, Evaluation Studies, 

Physical Therapy, Rehabilitation. 

Citation: Torriani C, Mota EPO, Sieburth CR, Barcelos DA, Scala ML, 

Gregoraci PP, Costa TA, Luiz TCB, Hayashi JL. Neurological patients 

evaluated with the Functional Reach Test. 

Trabalho realizado na Clínica de Fisioterapia do UniFMU. 

1. Fisioterapeuta, Docente e supervisora de estágio do setor Neurologia 

Adulto – Uni FMU. 

2. Acadêmicos do 4º ano de fisioterapia do Uni FMU. 


Camila Torriani 

Av. Santo Amaro, 1329 

CEP 04511-001, São Paulo-SP 

Email: camilatorriani@uol.com.br 


Revisão: 03/10/2006 a 27/03/2007 

Aceito em: 28/03/2007 



original 

INTRODUÇÃO 

Balance é um termo genérico utilizado para descrever 

a postura dinâmica do corpo a fim de prevenir 

quedas e está relacionada com o equilíbrio, a reação de 

endireitamento e proteção. O balance normal requer o 

controle de forças gravitacionais para manter o controle 

postural e o controle das forças de aceleração para 

manter o equilíbrio 1 . O controle postural é definido 

como a ação de manter a posição do corpo no espaço 

com objetivo de estabilidade e orientação, podendo 

envolver a base de suporte fixa ou com alteração da 

mesma como resposta 2 . 

O equilíbrio em pé refere-se à habilidade para 

manter o centro de gravidade sobre a base de sustentação 

constituída pelos pés. É um fenômeno dinâmico 

que envolve estabilidade e mobilidade, sendo imprescindível 

para manter uma posição no espaço ou moverse 

de modo controlado e coordenado 3 . O equilíbrio é 

constituído por uma sucessão ascendente de equilíbrios 

instáveis, controlados por músculos tônicos conhecidos 

como tônus postural. Eles estão presentes para controlar 

estes desequilíbrios, manter o corpo sobre sua base 

e, quando necessário, através de reações automáticas 

para tentar recolocar o centro de gravidade sobre sua 

base de suporte 4 . 

Durante a postura vertical estática, o limite de 

estabilidade é composto pela área envolvida pelas bordas 

externas dos pés, sem alterar a base de apoio, e leva 

em consideração a possibilidade de deslocamento do 

centro de gravidade (para qualquer direção) sem que 

haja mudança da base de suporte. O balance pode ser 

controlado voluntariamente, havendo possibilidade de 

ser treinado para um melhor desempenho. Para isso, é 

fundamental a integridade do cerebelo e suas vias, o sistema 

vestibular, a visão e o sistema sômatosensorial 5-8 . 

O centro de gravidade do corpo muda continuamente, 

mesmo quando o indivíduo está em posição 

ortostática. O equilíbrio postural é o movimento corporal 

corrigido, resultado do controle da posição corporal 

vertical projetado no plano horizontal 9 . 

O equilíbrio requer interações que incluem os 

sistemas vestibulares, visuais, sômato-sensoriais (exteroceptivo 

e proprioceptivo), músculo esquelético e sistema 

cognitivo 10 . Os distúrbios do balance podem estar 

relacionados a vários fatores, dentre eles a lesão em 

qualquer uma das estruturas ou vias que compõem esse 

sistema, fatores intrínsecos e extrínsecos 11 . 

Tanto o equilíbrio estático quanto o dinâmico 

são controlados pela detecção de desequilíbrios do centro 

de gravidade e a iniciação de respostas apropriadas 

para retornar o corpo para uma posição estável 1,2 . 

O balance é muito importante na vida dos indivíduos, 

apresentando-se essencial para a manutenção 

da postura, tônus muscular e na coordenação dos 

movimentos. Além disso, a manutenção e o controle 

da postura e do balance, quando em circunstâncias 

estáticas ou dinâmicas, são exigências essenciais para 

as atividades de vida diária (AVDs) 12 . 

O FR é um teste clínico muito conhecido para 

mensurar o limite de estabilidade anterior, a partir 

do qual é possível inferir sobre o equilíbrio e o 

controle postural 10 e foi desenvolvido por Duncan 3,4 . 

Esse teste mensura a distância entre o comprimento 

do braço e o alcance máximo anterior, na posição 

ortostática, enquanto mantém uma base de suporte 

fixa 13-15 . 

Foi desenvolvido como medida tanto estática 

quanto dinâmica de equilíbrio, e é usado em pacientes 

com diagnósticos diferentes, como Parkinson, 

Hipofunção Vestibular, Esclerose Múltipla e fraturas 

de quadril. É um teste sugerido para mensurar os 

limites de estabilidade envolvendo o deslocamento 

do centro de pressão anterior pela rotação em torno 

da articulação do tornozelo, mantendo o quadril em 

extensão 10,16 . 

No momento em que o braço avança, o equilíbrio 

estático diminui, e a pessoa deve aumentar tanto 

o torque quanto o equilíbrio para se manter em 

pé. Entretanto, define-se equilíbrio como habilidade 

de reagir rapidamente para frente a forças desestabilizadoras 

de forma eficiente para retomar a estabilidade 

16 . 

Além disso, o FR é sensível à idade, indicando 

um aumento no risco de quedas em idosos, ao tentar 

buscar objetos com os braços estendidos 1,15 . 

A realização do FR pode ser dificultada em 

pacientes com alteração cognitiva, deformidades espinais, 

alterações na mobilidade de membros superiores 

e indivíduos que não conseguem se manter na 

posição ortostática 14 . 

Nota-se, na prática clínica, que o equilíbrio é 

uma das queixas mais referenciadas pelos pacientes, 

sendo encontradas alterações nas mais diversas topografias 

lesionais, já que vários são os sistemas que 

o influenciam. Desta forma, faz-se necessário confirmar 

tais alterações, comparando-as com valores 

de normalidade, bem como avaliá-lo em diferentes 

condições neurológicas, a fim de verificar o impacto 

de cada doença nas alterações de equilíbrio. 

O objetivo do trabalho foi avaliar o limite de 

estabilidade anterior de diferentes pacientes neurológicos 

comparando-os com valores de normalidade. 

191 


MÉTODO 

A amostra analisada foi composta de 14 indivíduos 

do sexo feminino (56%) e 11 indivíduos do 

sexo masculino (44%), segundo critérios de inclusão: 

apresentar ortostatismo independente, sem alterações 

cognitivas graves, apresentar habilidade de realizar 

e manter flexão de ombro a 90º com extensão 

de cotovelo, não apresentar deformidades ou alterações 

estruturais na coluna vertebral ou articulação 

do membro superior. 

O estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia 

do UniFMU e foi aprovado por Comitê Ético interno 

da Instituição, sendo que foram respeitados os 

aspectos éticos concernentes a Resolução de nº 196 

de 10 de outubro de 1996. A coleta de dados iniciouse 

após assinatura de termo de Consentimento Livre 

e esclarecido. 

Foi aplicado FR, que consiste em uma avaliação 

em postura ortostática, utilizando-se do controle 

postural 14 . Este é um teste em que o indivíduo fica 

em pé com os pés separados e alinhados, com o ombro 

e o braço elevado a 90º de flexão. O sujeito devia 

alongar o corpo para frente o máximo possível, sem 

movimentar os pés e sem perder o equilíbrio, conforme 

ilustra a figura 1, a e b 16 . A distância percorrida 

foi medida e comparada com as normas associadas à 

idade 14-16 e com o tipo de doença. 

Foi utilizado o Teste de Kruskal-Wallis para 

comparar as distâncias alcançadas pelo paciente no 

RF. Foi definido um nível de significância de 5% e 

intervalos de confiança à 95%. 

original 

RESULTADOS 

Os dados demográficos da amostra referentes 

à idade e tempo de doença estão na tabela 1. Dessa 

forma, a média de idade da amostra é de 48,16 

anos e a média do tempo de lesão é 67,36. Na tabela 

2, demonstra-se a distribuição da população quanto 

ao tipo de doença, sendo a doença com distribuição 

mais freqüente o AVE/TCE, seguido das ataxias e 

mielopatias. 

Os valores de FR (cm) não foram diferentes 

entre os pacientes, levando-se em consideração o 

tipo de doença (tabela 3), mas comparando-se com 

os valores normais para cada faixa etária (tabela 4) 

houve diferença. 

Tabela 1. Caracterização da amostra quanto à idade (anos) e tempo 

de doença (meses). 

Descritiva Idade Tempo de doença 

Média 48,16 67,36 

Mediana 52 48 

Desvio Padrão 15,36 73,08 

Tamanho 25 25 

Tabela 2. Caracterização da amostra quanto à doença neurológica 

apresentada. 

Tipo de Doença n % 

Ataxias 5 20,0% 

AVE / TCE 8 32,0% 

Distrofia 3 12,0% 

Esclerose Múltipla 2 8,0% 

Mielopatias 5 20,0% 

Parkinson 2 8,0% 

AVE= Acidente Vascular Encefálico; TCE= Traumatismo Crânio Encefálico. 

Figura 1. a) O indivíduo em pé com os pés separados, ombros alinhados e braço 

elevado a 90 graus de flexão. b) O indivíduo deve alongar o corpo para frente o máximo 

possível, sem perder o equilíbrio. 


original 

Tabela 3. Comparação do desempenho no FR (cm) para cada doença estudada. 

FR (cm) 

Tipo de Doença 

Ataxias AVE / TCE Distrofia Esclerose Múltipla Mielopatias Parkinson 

Média 22,90 23,63 16,83 26,75 18,40 25,75 

Mediana 23 28,5 12 26,75 23 25,75 

Desvio Padrão 1,98 8,91 10,61 3,89 8,29 4,60 

Quartil 1 21,5 16,63 10,75 25,38 10 24,13 

Quartil 3 24 30,25 20,5 28,13 23 27,38 

Tamanho 5 8 3 2 5 2 

Intervalo de Confiança 1,74 6,17 12,01 5,39 7,27 6,37 

p-valor 0,462 

AVE=Acidente Vascular Encefálico; TCE=Traumatismo Crânio Encefálico. 

DISCUSSÃO 

Este trabalho sugere que não há diferença 

na mensuração da distância alcançada no FR 

entre os indivíduos com doenças neurológicas diversas. 

Porém, os pacientes (independentemente 

da doença neurológica) apresentam menor amplitude 

do deslocamento do FR quando comparados 

aos valores de normalidade, sugerindo que 

o deslocamento anterior encontra-se afetado nesta 

população. 

O equilíbrio é uma habilidade complexa 

que envolve a interação de vários sistemas e 

é influenciado por alguns fatores como controle 

postural, flexibilidade, força muscular e medo de 

cair. Devido à alteração biomecânica ocasionada 

pela fraqueza muscular, as reações de equilíbrio, 

proteção e retificação estarão alteradas. Por esta 

razão é que muitas vezes têm-se como queixa 

principal dos pacientes a ocorrência de quedas 

freqüentes, podendo estar relacionadas à lentificação 

de tais reações 8,17,18 . 

A proposta deste estudo foi de apresentar 

o impacto de diferentes doenças neurológicas no 

desempenho do equilíbrio dos sujeitos acometidos, 

evidenciando que os fatores e sistemas descritos 

acima impactam negativamente na habilidade 

de organizar os limites de estabilidade em 

posição ortostática. Cabe, a partir deste estudo, 

determinar qual destes fatores e sistemas ocasiona 

maior impacto no equilíbrio de tais pacientes, 

visando fornecer diretrizes para a reabilitação 

destas desordens. 

Desta forma, fica complicado avaliar o 

equilíbrio por meio de um único teste, sendo que 

FR permite que sejam feitas inferências sobre o 

equilíbrio. O FR não é um teste propriamente 

de equilíbrio, mas um teste que avalia uma das 

muitas dimensões do equilíbrio 17 . 

Tabela 4. Valores de normalidade para o desempenho do FR, com 

relação a idade. 

Homem 

Mulher 

20–40 anos 16,7 ± 1,9 14,6 ± 2,2 

41–69 anos 14,9 ± 2,2 13,8 ± 2,2 

70–87 anos 13,2 ± 1,6 10,5 ± 3,5 

Existem três sistemas sensoriais que promovem 

informações relativas ao balance. Esses sistemas 

são: o sistema vestibular, o sômato-sensorial e 

o visual, sendo que o sistema vestibular é uma das 

ferramentas mais importantes do sistema nervoso 

no controle postural 8,19 . Os pacientes com alterações 

cerebelares e com seqüelas de AVE desenvolvem 

alterações nos mecanismos de balance, porém 

não existem muitos estudos clínicos que caracterizem 

tais alterações ou que topografem se as alterações 

encontram-se no sistema somato sensorial, 

vestibular ou proprioceptivo 8,19 . 

São descritos na literatura vários fatores 

que influenciam no FR, tais como: amplitude de 

movimento de tornozelo, tronco/coluna, quadril 

e ombro 17,18 . Portanto, ressaltamos a importância 

da avaliação cinemática das estratégias motoras 

escolhidas durante a realização do teste, a 

fim de complementar os achados quantitativos 

do deslocamento. 

As estratégias compensatórias utilizadas para 

o alcance durante o FR devem ser avaliadas, pois 

quando o sujeito apresenta possibilidade de pequeno 

deslocamento do centro de gravidade na base 

de suporte, as estratégias escolhidas tendem a ser 

estáticas, caracterizando pequena amplitude dos limites 

de estabilidade 10,16,18 . 

Em nosso estudo, não foram avaliadas as estratégias 

compensatórias adotadas por cada paciente, 

o que impede discussão destes achados. 

Sugere-se que todas as doenças estudadas 

acarretam um déficit no limite de estabilidade an- 

193 


terior, porém nem sempre os fatores causadores 

são os mesmos, o que pode variar desde rigidez do 

tronco, fraqueza muscular, alteração sensorial ou 

perceptual associada ao medo de cair. Assim, para 

um próximo estudo, sugerimos o uso de outros instrumentos 

de avaliação funcional para associar ao 

FR, bem como aumentar o número de pacientes 

por doença, aumentando assim a amostra homogeneamente, 

visando correlacionar a topografia lesional 

com os fatores que afetam negativamente no 

equilíbrio. 

CONCLUSÃO 

Conclui-se que, nesta amostra, independentemente 

da doença neurológica, o limite 

de estabilidade anterior encontra-se deficitário 

quando comparado a sujeitos saudáveis. 


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original 

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original 

Reabilitação por meio da dança: uma 

proposta fisioterapêutica em pacientes 

com seqüela de AVC 

Rehabilitation through dance: a physical therapeutic proposal to patients with stroke sequel 

Suleima Ramos Calil 1 , Talimãn Aparecida Bertelli Pinheiro dos Santos 1 , Douglas 

Martins Braga 2 , Rita Helena Duarte Dias Labronici 3 

RESUMO 

Introdução. O Acidente Vascular Cerebral (AVC) pode limitar 

de modo significativo o desempenho funcional de um indivíduo, 

trazendo conseqüências negativas e afetando aspectos motores, 

relações pessoais, familiares, sociais e, sobretudo, a qualidade de 

vida. Objetivo. O objetivo deste estudo foi avaliar a contribuição 

da dança na reabilitação dos pacientes com seqüelas de AVC. Método. 

Este estudo foi realizado na Policlínica Unasp, onde foram 

randomizados 20 pacientes com diagnóstico de AVC, divididos em 

2 grupos: 10 pacientes utilizando a dança e 10 pacientes utilizando 

cinesioterapia, durante 10 meses. Ambos os grupos foram avaliados 

pelas Escalas de Ashworth (espasticidade), Rivermead (mobilidade 

funcional), Barthel (atividade de vida diária-AVDs), Beck (depressão) 

e SF36 (qualidade de vida), antes e após o estudo. Resultado. 

Os grupos apresentaram diferença significante com relação ao 

tônus. Observou-se que, após o tratamento, os grupos de dança e 

cinesioterapia apresentaram-se homogêneos quanto à mobilidade 

funcional. Os grupos apresentaram depressão, mas não apresentaram 

diferenças em relação às AVDs. O grupo de dança apresentou 

diferença significante nos domínios do questionário SF-36: estado 

geral de saúde e aspectos emocionais. O grupo de cinesioterapia 

apresentou escores estatisticamente significantes nos seguintes domínios: 

capacidade funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspecto 

emocional Conclusão. A dança demonstrou ser mais um recurso 

eficiente no tratamento para as seqüelas de AVC. Além da contribuição 

física e psicológica, a dança proporciona melhora na qualidade 

de vida do paciente portador de seqüelas de AVC. 

Unitermos: AVC, Reabilitação, Fisioterapia, Dança. 

Citação: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Reabilitação 

por meio da dança: uma proposta fisioterapêutica em pacientes 

com seqüela de AVC. 

SUMMARY 

Introduction. Stroke can significantly limit the functional performance 

of individuals leading to impairment of motor features, 

personal, family or social relationships, and quality of life. Objective. 

The aim of this study was to evaluate dance as a contribution 

to rehabilitation of patients with stroke sequels. Methods. 

A controlled and randomized study was conducted at multidisciplinary 

Unasp Clinic, where 20 stroke patients were divided 

in two groups: 10 patients in the dance group and 10 patients 

in the kinesiotherapy group. These activities lasted 10 months. 

Both groups were evaluated through Ashworth Scale (spasticity), 

Rivermead Scale (functional mobility), Barthel Scale (daily 

basis activity), Beck Scale (depression), and SF36 Scale (quality 

of life), before and after the intervention. Results. The groups 

presented significant difference regarding tonus. We observed 

that the dance and kinesiotherapy groups showed homogeneity 

regarding functional mobility after treatment. Both groups 

presented depression but there was no difference between daily 

basis activities. Dance group presented significant differences in 

the following domains of the SF-36: general state of health and 

emotional aspects. Kinesiotherapy group presented significant 

differences in the following domains: functional capacity, vitality, 

social aspects, and emotional aspect. Conclusion. The dance 

demonstrated to be an efficient tool on the treatment of patients 

with stroke sequels. In addition to the physical and psychological 

contribution, dance can provided an improvement in these 

patients quality of life. 

Keywords: Cerebrovascular accident, Stroke, Rehabilitation, 

Physical therapy, Dancing. 

Citation: Calil SR, Santos TABP, Braga DM, Labronici RHDD. Rehabilitation 

through dance: a physical therapeutic proposal to patients with 

stroke sequel. 

Trabalho realizado no Centro Universitário Adventista de 

São Paulo – UNASP-SP. 

1. Discente do Curso de Graduação em Fisioterapia UNASP/SP. 

2. Fisioterapeuta, Especialista em hidroterapia na reabilitação de 

doenças neuromusculares UNIFESP, responsável pelo setor artístico do 

Clube dos Paraplégicos de São Paulo e do ambulatório de Neuroimunologia 

da UNIFESP. 

3. Mestre em neurociências UNIFESP, docente responsável pela Disciplina 

de Neurologia da UNASP/SP. 


Estrada de Itapecerica, 2720 

CEP 05835-004, São Paulo, SP 


Revisão: 09/08/06 a 27/03/07 

Aceito em: 28/03/07 


195 


INTRODUÇÃO 

AVC (Acidente Vascular Cerebral) é clinicamente 

definido como sendo uma disfunção neurológica 

aguda, de origem vascular, seguida da ocorrência 

súbita (em segundos) ou rápida (horas) de 

sintomas e sinais relacionados ao comprometimento 

de áreas focais no cérebro 1 , sendo a terceira causa de 

morte em diversos países do mundo, como nos EUA 

e na maioria das nações desenvolvidas ou de menor 

poder econômico como Brasil, Portugal e países asiáticos. 

Ocorre em 4,0 homens e 2,0 mulheres por 

1.000 indivíduos/ano nos EUA 2 . Só no município de 

São Paulo, é a terceira causa de morte, antecedido 

apenas pelas doenças coronarianas e homicídio 3 . No 

grupo das doenças cerebrovasculares, considerando 

a faixa de idade entre 20 e 49 anos, o AVC correspondeu 

a pouco mais de 80% das internações pelo 

SUS em 2004 4 . 

A reabilitação visa à reintegração dentro de 

um trabalho global, mantendo a tendência de primeiro 

tentar reduzir as limitações funcionais e, 

posteriormente, aumentar a reintegração social ou 

adaptação no ambiente 5 . Os métodos utilizados na 

fisioterapia neurofuncional para tratamento de pacientes 

com AVC foram desenvolvidos de maneira 

independente por vários pioneiros após a década de 

50, devido estarem insastifeitos com os resultados 

da fisioterapia anterior a essa década. Estes métodos 

foram elaborados sob observação e experiências 

clínicas, primariamente embasadas com os conceitos 

de controle motor correntes da época, ao invés de 

teorias científicas 6 . Dentre as diversas técnicas utilizadas 

na fisioterapia neurofuncional, encontram-se: 

cinesioterapia, hidroterapia, eqüoterapia, bobath, 

kabat, eletroterapia, entre outros. 

A cinesioterapia é o uso do movimento ou 

exercício como forma de tratamento, a fim de reabilitar 

ou reequilibrar as forças mecânicas atuantes no 

organismo como um todo, proporcionando melhora 

na qualidade do movimento e melhora na qualidade 

de vida. Para isso, a cinesioterapia é de fundamental 

importância para a fisioterapia, visto que o 

movimento só se cura com o movimento 7 . A cinesioterapia 

é o recurso mais utilizado no paciente com 

hemiplegia, porém a dança surge como um recurso 

auxiliar na reabilitação, pois possibilita explorar o 

próprio corpo, criando possibilidades para estimular 

aspectos neuro-psico-motores e sociais, promovendo 

melhora na qualidade de vida. 

Desde os primórdios, a dança tinha função de 

revelar modelos de rituais e determinadas atividades 

original 

humanas significativas, tais como alimentação, casamento, 

trabalho, arte e sabedoria. A dança sempre 

esteve presente na história da humanidade, com variações 

em todas as épocas. É uma linguagem por 

meio da qual o indivíduo pode sentir-se, perceber-se, 

conhecer-se e manifestar-se. É um aprendizado em 

si mesmo: o que o indivíduo sente, o que quer dizer 

e como quer dizer 8 . 

A dançaterapia é um método que fornece 

estímulos, despertando áreas adormecidas, possibilitando 

autoconhecimento físico, fazendo com que 

os alunos criem consciência de ultrapassar seus próprios 

limites 9 . 

Com relação ao aspecto cognitivo, a dançaterapia 

permite desenvolver as capacidades cognitivas, 

como a motivação e a memória. O nível físico 

possibilita bem-estar e coordenação muscular. A 

prática desta terapia traz grandes benefícios, que 

variam de movimentos adaptados, que diminuem a 

rigidez muscular e a ansiedade, ajudando as pessoas 

a aprenderem a reconhecer e a confiar nos seus 

próprios impulsos, além de desenvolver a auto-expressão, 

promover a interação do indivíduo consigo 

mesmo e com os outros, propiciar a inclusão social e 

melhorar a qualidade de vida 9 . 

A dança proporciona o autoconhecimento 

pelo toque, porque além de aumentar a percepção 

corporal, relaxa a musculatura, favorecendo o desenvolvimento 

físico, motor, neurológico e intelectual. 

Melhora também a auto-imagem, através do estímulo 

das percepções, sensações cinestésicas e visuais, 

que orientam o tempo e o espaço 10 . 

Pacientes portadores de seqüelas de AVC possuem 

disfunções motoras e cognitivas importantes, 

necessitando de reabilitação por períodos prolongados, 

muitas vezes tornando-se cansativo e desmotivante. 

A dança representa atividade lúdica e intrinsecamente 

motivante, que surge em meio a diversos 

recursos fisioterapêuticos, permitindo desenvolver os 

aspectos motores, psicológicos e sociais. 

Este trabalho tem como objetivo avaliar os 

efeitos da dança na reabilitação dos pacientes com 

seqüelas de AVC, tentando identificar a relação da 

dança com a diminuição da espasticidade, conhecer 

o impacto da dança sobre a mobilidade funcional 

do paciente, examinar a repercussão da dança nas 

AVDs (atividades de vida diária), analisar a correlação 

entre dança e aspecto psicológico (depressão), e 

avaliar a eficiência da dança na qualidade de vida do 

indivíduo portador de deficiência física. 


original 

MÉTODO 

Este estudo de caráter prospectivo foi realizado 

na Policlínica do Centro Universitário Adventista de 

São Paulo (UNASP). Participaram do estudo pacientes 

com diagnóstico médico de seqüelas de AVC, oriundos 

das Unidades Básicas de Saúde (UBS) e dos hospitais 

da região (Campo Limpo, Regional Sul, Pedreira), 

encaminhados à Policlínica para realização de fisioterapia. 

As questões éticas da pesquisa foram aprovadas 

conforme os parâmetros da resolução 196/96. 

Dos 198 prontuários, foram identificados aqueles 

que preencheram os critérios de inclusão do protocolo 

proposto. Os critérios de inclusão foram: pacientes 

com hemiparesia, com idade máxima de 70 anos, 

crônicos (1 ano pós-lesão), deambulantes com ou sem 

auxílio de órtese, que possuíam prescrição médica 

para fisioterapia e que concordaram e assinaram o 

termo de consentimento livre e esclarecido aprovado 

pelo Comitê de Ética da pesquisa. 

Foram excluídos, durante o processo de triagem, 

os pacientes que apresentaram hipertensão 

arterial descontrolada, cardiopatia grave associada, 

doenças trombogênicas, doenças renais, doenças hemolíticas, 

doenças oncológicas, síndrome ombro-mão, 

deformidades de membros superiores ou inferiores 

que incapacitavam a realização de movimentos ou 

de permanência na posição ortostática, e presença de 

afecções clínicas que impediam ou contra-indicavam 

a realização de fisioterapia. Não foram incluídos pacientes 

acima de 70 anos de idade, pacientes cadeirantes, 

pacientes acamados, ou com nível cognitivo muito 

baixo, verificado previamente em seus prontuários. 

Todos os pacientes foram submetidos a anamnese, 

exame físico geral, neurológico e cinesiológico 

funcional (fisioterapêutico) e avaliados com os seguintes 

instrumentos validados e reprodutíveis: Escala modificada 

de Ashworth (avaliação de espasticidade) 11 , 

Índice de mobilidade de Rivermead (avaliação da 

mobilidade) 12 , Índice de Barthel (avaliação para atividades 

de vida diária) 13,14 , Inventário de depressão de 

Beck (avaliação de depressão) 15 e SF-36 (avaliação de 

qualidade de vida) 16 . Os instrumentos foram aplicados 

por discentes do curso de fisioterapia, treinados por 

um profissional fisioterapeuta especializado em neurologia 

alheio à intervenção. Todos os pacientes foram 

avaliados antes e após o tratamento do estudo. 

O tratamento teve duração de sete meses, com 

início em Fevereiro de 2006 e término em Setembro 

de 2006, com duas sessões por semana de duração de 

60 minutos cada. O grupo de dança (GD) consistiu 

de 10 pacientes, sendo 50% do sexo feminino, com 

média de 48,8 ± 9,7 anos de idade, e 50% do sexo 

masculino, com média de 54 ± 10,2 anos de idade. O 

tempo médio pós-AVC foi de 2,8 ± 1,5 anos. 

Esses pacientes receberam sessões de dançaterapia 

ministradas pelos profissionais qualificados. Inicialmente 

foram verificados sinais vitais (freqüência 

cardíaca e pressão arterial) e medicação em uso. As 

sessões de dança foram realizadas utilizando-se CDs 

com variados ritmos musicais [bolero, valsa, clássico, 

MPB (música popular brasileira), forró, marchinhas, 

rock anos 50 e 60]. O protocolo de dança foi dividido 

em: alongamento global (10 min) em região cervical, 

MMSS (membros superiores), tronco e MMII (membros 

inferiores) com 2 a 3 repetições. Na dança (40 

min), utilizou-se movimentos nos quais os pacientes 

exploravam todo o meio ambiente e seu corpo, e era 

proposto que cada um expressasse suas emoções livremente. 

Inicialmente, utilizavam-se ritmos acelerados 

como marchinhas para aquecimento, e em seguida, o 

aprendizado dos passos da coreografia sem música e 

com a música escolhida. Posteriormente, danças como 

bolero e valsa eram realizadas em duplas de pacientes, 

buscando trabalhar lateralidade e equilíbrio. Para 

o relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decúbito 

dorsal ou na posição sentada em colchonetes, 

com música suave, sendo aplicada auto-massagem, 

visando o relaxamento de toda a musculatura. 

O grupo de cinesioterapia (GC) consistiu de 10 

pacientes, sendo 70% do sexo feminino, com média de 

47,9 ± 9,4 anos de idade, e 30% do sexo masculino, 

com média de 55,3 ± 13,2 anos de idade. O tempo 

médio pós-AVC foi de 7,3 ± 5,6 anos. Esses pacientes 

receberam sessões de cinesioterapia ministradas por 

profissionais qualificados, que inicialmente verificaram 

os sinais vitais (freqüência cardíaca e pressão arterial) 

e medicação em uso. As sessões de cinesioterapia foram 

realizadas utilizando-se CDs com músicas (instrumentais, 

gospel, new age) e colchonetes. O protocolo foi 

dividido em: alongamento global (10 min) em região 

cervical, MMSS, tronco e MMII (2 a 3 repetições). Na 

cinesioterapia (40 min), foram realizados exercícios respiratórios 

e de percepção corporal global, com mobilização 

de pequenas e grandes articulações. Foram aplicados 

exercícios ativos assistidos, ativos livres específicos 

e globais, através de contrações isométricas, isotônicas 

concêntricas e excêntricas, na posição de decúbito dorsal 

e posição sentada em colchonetes, além de exercícios 

de dissociação de cinturas escapular e pélvica, e 

exercícios que estimulam o controle postural. Para o 

relaxamento (10 min), os pacientes ficaram em decúbito 

dorsal, em colchonetes, com música suave, sendo 

197 


aplicado pompagem cervical e lombar, visando o relaxamento 

de toda a musculatura. 

Os resultados são apresentados como médias 

± desvio-padrão. Os dados obtidos por meio das 

Escalas de Ashworth, Rivermead e Barthel foram 

analisados por meio do teste de Wilcoxon. Os resultados 

do SF-36 foram analisados por meio do teste 

de Mann-Whitney. As proporções de indivíduos com 

diferentes níveis de atividades de vida diária (Escala 

de Barthel) e com graus diferentes de depressão (Escala 

de Beck) foram analisadas por meio do teste do 

Qui-quadrado. O nível de significância estabelecido 

foi p< 0,05. Todas as análises foram feitas por meio 

do programa estatístico “Sigma Stat for Windows 

version 2.03” (Systat Software Inc.). 

RESULTADOS 

O grupo de dança apresentou (figura 1A) antes do 

tratamento, uma média 1,89 ± 1,27 de tônus e, após o tratamento, 

uma média de 0,78 ± 0,83 de tônus (p = 0,008). 

O grupo de cinesioterapia apresentou, antes do tratamento, 

uma média de 1,63 ± 1,19 de tônus e, após o tratamento, 

uma média de 0,88 ± 0,84 de tônus (p = 0,031). 

O grupo de dança apresentou (figura 1B) antes do 

tratamento, uma média de 14,00 ± 1,23 de mobilidade 

funcional e, após o tratamento, uma média de 14,00 ± 

1,12 de mobilidade funcional, não sendo estatisticamente 

diferente. O grupo de cinesioterapia apresentou, antes 

do tratamento, uma média de 11,50 ± 2,83 de mobilidade 

funcional e, após o tratamento, uma média de 13,25 

± 1,67 de mobilidade funcional, não sendo estatisticamente 

diferente. Quando comparados os resultados referentes 

ao Índice de Mobilidade de Rivermead entre os 

grupos de dança e cinesioterapia antes do tratamento, 

observa-se uma heterogeneidade significativa (p = 0,03). 

original 

Após o tratamento proposto, os grupos de dança e cinesioterapia 

apresentaram-se homogêneos. 

O grupo da dança apresentou inicialmente (figura 

2) quatro pacientes independentes, dois pacientes 

com dependência escassa e três pacientes com dependência 

moderada para as AVDs e, ao término do 

tratamento, apresentou seis pacientes independentes, 

dois pacientes com dependência escassa e um paciente 

com dependência moderada para as AVDs, não sendo 

diferente estatisticamente. O grupo de cinesioterapia 

apresentou inicialmente dois pacientes independentes 

e seis com dependência moderada para AVDs e, ao término 

do tratamento, quatro pacientes independentes, 

um paciente com dependência escassa e três pacientes 

com dependência moderada para as AVDs, não sendo 

diferente estatisticamente. 

O grupo de dança apresentou, antes do tratamento 

(figura 3), quatro pacientes depressivos e cinco 

pacientes não depressivos e, após o tratamento, dois 

pacientes depressivos e sete pacientes não depressivos, 

não sendo estatisticamente diferente. O grupo de cinesioterapia 

apresentou, antes do tratamento, sete pacientes 

depressivos e um paciente não depressivo e, após o 

tratamento, dois pacientes depressivos e seis pacientes 

não depressivos (p = 0,025). 

A tabela 1 demonstra os valores da média ± desvio-padrão 

e significância dos resultados obtidos com o 

questionário SF-36, antes e depois do tratamento dos 

grupos de dança e cinesioterapia. O grupo de dança 

apresentou escores significantes nos seguintes domínios 

do questionário de qualidade de vida SF-36: estado 

geral de saúde (p = 0,032) e aspectos emocionais (p = 

0,016). Os demais domínios não apresentaram significância 

estatística. O grupo de cinesioterapia apresentou 

escores estatisticamente significantes nos seguintes 

(A) 

(B) 

Figura 1. Escores das escalas de Ashworth e de Rivermead, de pacientes 

com seqüelas de AVC submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes 

(barras fechadas) e após (barras abertas) tratamento. 

* Diferenças estatisticamente significativas após tratamento dentro de cada grupo (p < 0,05). 

# Diferenças significantes entre os grupos no mesmo período de tratamento (p < 0,05). 

Figura 2. Escores da Escala de Barthel, de pacientes com seqüelas de 

AVC, submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes (símbolos fechados) 

e após tratamento (símbolos abertos). Adicionada à figura está a classificação 

de dependência de Barthel. Não foram identificadas diferenças 

estatisticamente significativas decorrentes dos tratamentos, nem entre os 

grupos. 


original 

Figura 3. Escores da Escala de Beck, de pacientes com seqüelas de AVC, 

submetidos à dança ou à cinesioterapia, antes do tratamento (símbolos 

fechados) e após tratamento (símbolos abertos). Adicionada à figura está 

a classificação de depressão de Beck. As diferenças estatisticamente significativas 

estão indicadas na figura. NS: diferenças não significativas. 

domínios do questionário de qualidade de vida SF- 

36: capacidade funcional (p = 0,002), vitalidade (p = 

0,033), aspectos sociais (p = 0,031) e aspecto emocional 

(p = 0,014). Os demais domínios não apresentaram significância 

estatística. 

DISCUSSÃO 

Nos últimos anos, têm sido muitas as discussões 

e preocupações, no meio fisioterapêutico, a respeito 

da inserção e participação da pessoa portadora 

de deficiência nos programas de atividade física e 

esportes, quer seja como apoio ou auxílio à reabilitação, 

participação em competições adaptadas ou 

mesmo como atividade recreativa, manutenção da 

saúde e desenvolvimento da potencialidade. 

Dos pacientes incluídos e tratados no estudo, 

poucos não concluíram o tratamento. Ocorreram 

três perdas, sendo um paciente no grupo de dança 

(óbito), e dois pacientes no grupo de cinesioterapia 

(dificuldade financeira e infecção devido a processo 

alérgico). Dividimos a discussão em três aspectos 

principais: motores, psicológicos e sociais, para clareza 

e entendimento do leitor. 

Aspectos Motores 

A espasticidade é uma alteração caracterizada 

por uma perda do equilíbrio entre a contração 

e o relaxamento dos grupos musculares agonistas e 

antagonistas 17 . Qualquer que seja sua etiologia, procura-se 

potencializar as funções preservadas, a fim 

de manter uma boa qualidade de vida e incorporar 

ao ser humano suas atividades diárias da maneira o 

mais independente possível. 

Ao compararmos os dados iniciais da Escala de 

Ashworth, observa-se que os grupos de dança e cinesioterapia 

não eram semelhantes, ou seja, os pacientes 

do grupo da dança eram mais espásticos do que os 

pacientes do grupo de cinesioterapia, e, após o tratamento, 

continuavam sem semelhança entre si. 

Observando os dados encontrados, averiguouse 

que os grupos de dança e cinesioterapia apresentaram 

melhora clínica estatisticamente significativa, 

sendo o tônus avaliado pela Escala de Ashworth. 

Podemos também observar que o grupo da dança 

obteve melhora significativa em relação ao grupo de 

cinesioterapia. Acreditamos que a melhora do tônus 

seja devido à dança ser uma atividade que exija maior 

mobilidade motora, além de despertar sensações que 

causam emoção, favorecendo relaxamento dos músculos 

e tornando o movimento mais efetivo. Esses 

dados são compatíveis com Bertoldi 5 , que, em seu estudo, 

descreve que 75% dos participantes acreditam 

que a dança desenvolva alguns grupos musculares não 

trabalhados anteriormente em outras atividades. 

Em nosso estudo, ambos os grupos apresentaram 

melhora clínica na mobilidade funcional (transferências, 

locomoção em diferentes solos e escadas). No grupo da 

dança, observa-se a manutenção da mobilidade funcional 

e, no grupo de cinesioterapia, a melhora da mobilidade 

funcional, porém sem significância estatística. 

Acreditamos que os resultados encontrados neste estudo 

Tabela 1. Valores de média ± desvio-padrão dos escores obtidos com o questionário SF-36 (qualidade de 

vida) antes e depois do tratamento. 

Dança 

Cinesioterapia 

Antes Depois Antes Depois 

Capacidade Funcional 51,1 ± 29,9 60,6 ± 25,6 41,3 ± 21,2 68,8 ± 25,0* 

Aspectos Físicos 69,4 ± 37,0 52,8 ± 38,4 53,1 ± 41,1 81,3 ± 34,7 

Dor 66,3 ± 31,4 71,8 ± 34,2 71,9 ± 31,9 90,5 ± 17,6 

Estado Geral 59,4 ± 25,0 76,2 ± 28,9* 58,5 ± 16,1 82,3 ± 33,9 

Vitalidade 60,6 ± 31,8 72,8 ± 29,4 53,1 ± 19,3 78,8 ± 26,6* 

Aspectos Sociais 71,1 ± 26,5 75,1 ±33,7 55,0 ±16,4 78,4 ± 20,7* 

Aspecto Emocional 89,0 ± 16,5 48,1 ± 44,5* 41,5 ± 38,9# 91,6 ± 23,7*# 

Saúde Mental 60,9 ± 28,1 72,0 ± 26,8 69,0 ± 25,2 78,5 ± 29,9 

* Diferenças estatisticamente significativas dentro de cada grupo após sua respectiva intervenção (p < 0,05). 

# Diferenças estatisticamente significativas nas comparações entre os grupos no mesmo período de intervenção (p < 0,05). 

199 


devem-se ao fato de se tratar de pacientes crônicos, já 

adaptados ao ambiente, o que se comprova averiguando 

os dados iniciais. Os pacientes do grupo da dança já se 

encontravam, inicialmente, com maior funcionalidade 

em relação aos pacientes do grupo de cinesioterapia. 

Esses dados são compatíveis com resultados 

encontrados por Labronici 18 , que utilizou Rivermead 

para avaliar 30 pacientes que praticavam esporte 

adaptado, observando somente a manutenção da 

mobilidade funcional. Não houve mudança na função 

motora, o que já se esperava, pois todos eram portadores 

de doenças crônicas, com o quadro estabilizado. 

As atividades de vida diária estão, na maioria 

dos casos, prejudicados nos pacientes com AVC, e o 

grau de dependência para sua realização interfere na 

qualidade de vida dos pacientes 6 . Em nosso estudo, 

quando comparados os resultados referentes ao Índice 

de Barthel, que avalia AVDs (dependência ou independência 

para alimentação, banho, toalete, vestimenta, 

controle vesical, transferências, locomoção e ato de 

subir e descer escadas) entre os grupos de dança e de 

cinesioterapia, observou-se maior independência, porém 

sem significância estatística. Em ambos os grupos, 

os pacientes encontravam-se adaptados para realizar as 

AVDs, porém, inicialmente, os pacientes do grupo de 

dança apresentavam maior adaptação para realizar as 

AVDs do que o grupo de cinesioterapia. Após o tratamento, 

ambos os grupos apresentaram melhora clínica, 

sendo, neste momento, semelhantes entre si. 

Os dados encontrados neste estudo confirmam 

os resultados encontrados por Labronici 18 , no qual 

relata que a análise das atividades funcionais feitas 

através da Escala de Barthel não mostrou qualquer 

melhora nos pacientes, pois se tratava de indivíduos 

com vários anos de lesão, já totalmente adaptados e 

independentes. Braga 19 relata que foi possível verificar 

e analisar resultados positivos, principalmente 

como melhora da função motora. De acordo com o 

Índice de Barthel, os pacientes apresentaram melhora 

nos itens vestuário, locomoção e ato de subir escadas, 

mantendo-se inalteradas nas demais atividades. 

É possível que a melhora observada nas AVDs 

nos dois grupos se deva ao fato de ambos os tratamentos 

promoverem a facilitação do gesto, aprimorando 

a função motora e permitindo a realização das AVDs 

com maior eficiência. À medida que aumenta a função 

voluntária, a dependência dos movimentos sinergistas 

diminui, juntamente com a espasticidade 20 . Com a diminuição 

da espasticidade, pode ocorrer a melhora ou 

a manutenção da capacidade funcional, fazendo com 

que as AVDs se tornem mais independentes. Com o 

original 

desenvolvimento da dança, há facilitação na realização 

de diversas atividades de vida diária 5 . Segundo esses 

participantes, a motivação para a conquista de novas 

alternativas de movimento e a capacidade de ousar na 

busca dessas alternativas, unidas ao aprimoramento 

músculo-esquelético obtidos com a dança, foram os fatores 

responsáveis por essa facilitação na realização das 

diversas atividades de vida diária. 

A adequação do tônus muscular é de extrema 

importância para que o paciente se mova facilmente 

em um padrão funcional, permitindo a aquisição de 

movimentos seletivos que posteriormente poderão ser 

usados em suas atividades motoras, desde as mais simples 

até as mais complexas, permitindo a realização 

das habilidades às atividades motoras específicas 21 . 

A influência do tônus muscular sobre a independência 

funcional em pacientes com AVC mostrou 

uma baixa correlação entre o tônus muscular e 

as medidas de incapacidade, ressaltando que incapacidades 

graves foram vistas tanto em pacientes espásticos 

como em pacientes não-espásticos, e que o foco 

sobre a espasticidade na reabilitação está em desacordo 

com sua importância clínica 22 . Dessa forma, 

não parece que as características do tônus muscular 

desses pacientes tenham sido determinantes nos resultados 

encontrados. No presente estudo, observouse 

que houve uma melhora significativa de tônus, 

porém, os aspectos mobilidade funcional e AVDs 

não se alteraram nos pacientes do grupo da dança, 

que eram adaptados e independentes em sua maioria. 

Calasans e Alouche não relatam se os pacientes 

espásticos possuíam o quadro clínico estabilizado e 

se os mesmos estavam adaptados funcionalmente 

para as AVDs. Portanto, acredita-se que, a partir do 

presente estudo, a eficácia de exercícios apropriados, 

assim como a dança e a cinesioterapia, promovem a 

melhora dos aspectos motores. 

A alteração do estado mental se correlaciona 

com o desempenho das atividades de vida diária em 

pacientes que sofreram AVC 22 . Isso significa que a 

deficiência cognitiva pode influenciar o prognóstico 

para sua independência. 

Aspecto Psicológico 

Das escalas de auto-avaliação, a mais utilizada 

é o Inventário de Depressão de Beck 15 . Porém, 

sua utilização pressupõe pacientes com certo grau de 

educação, cooperantes e sem nenhuma psicopatologia 

grave. Pelo fundamento teórico que o embasa, 

valoriza muito mais a categoria dos sintomas cognitivos 

do que os sintomas psicológicos. 


original 

O prejuízo cognitivo também tem sido associado 

à depressão 3 . Nas duas primeiras semanas após o 

AVC, encontra-se uma relação entre o prejuízo cognitivo 

e a depressão e, ao longo de seis meses, há um aumento 

desta relação. O prejuízo cognitivo, entretanto, 

pode, na realidade, ser um sintoma depressivo. 

A depressão pós-AVC traz significativo comprometimento 

da evolução do paciente. Embora, em 

uma unidade de reabilitação, os pacientes com depressão 

pós-AVC possam apresentar recuperação semelhante 

àqueles não deprimidos. Neste estudo, ambos 

os grupos apresentaram melhora clínica quando 

comparados os resultados referentes ao questionário 

de Beck, porém, somente o grupo de cinesioterapia 

apresentou melhora estatisticamente significativa. 

Segundo a classificação do Inventário de Depressão 

de Beck, inicialmente o grupo da dança apresentava 

um paciente com depressão leve, um paciente com depressão 

moderada e dois paciente com depressão grave, 

e o grupo de cinesioterapia apresentava dois pacientes 

com depressão leve, quatro pacientes com depressão 

moderada e um paciente com depressão grave. 

Após o tratamento, o grupo de dança apresentava 

um paciente com depressão leve e um paciente 

com depressão grave, e o grupo de cinesioterapia 

apresentava dois pacientes com depressão 

leve. O uso de terapias voltadas para a resolução de 

problemas se mostra eficaz na redução dos sintomas 

depressivos e na melhora do desempenho nas atividades 

de vida diária, podendo ser uma alternativa 

terapêutica importante para a população que permanece 

sintomática 23 . 

Acreditamos que o grupo da dança não apresentou 

melhora significativa devido a, inicialmente, 

obter um maior número de pacientes não depressivos, 

porém, dos pacientes que continuaram depressivos 

após o tratamento, observamos que o paciente 

com depressão grave pertencia ao grupo da dança, 

podendo ter contaminado este grupo. A depressão 

foi o fator mais fortemente associado à baixa qualidade 

de vida dos pacientes num período de um a três 

anos pós-AVC3. A depressão também foi associada 

a um efeito negativo no domínio do bem-estar e a 

maior incapacitação, mesmo após controle, para o 

grau de limitação funcional e declínio cognitivo. 

Aspecto social 

Os instrumentos de avaliação genérica de qualidade 

de vida e saúde, que estão disponíveis até o 

momento, não têm a capacidade de direcionar, com 

exatidão, nossos procedimentos 16 . No entanto, podemnos 

mostrar a capacidade dos indivíduos em executar 

determinadas atividades que normalmente realizam e 

como esses indivíduos se sentem ao realizá-las. 

O dogma de que os pacientes com AVC precisam, 

obrigatoriamente, ser atendidos individualmente 

para que possam atingir o grau de recuperação 

máxima deve ser revisado 6 . Em seu estudo, conclui 

que a fisioterapia em grupo pode trazer grandes benefícios 

na qualidade de vida desses pacientes. Fontes 

acredita que a interação social, propiciada pela 

fisioterapia em grupo, desperta a competição entre 

os componentes do grupo e, conseqüentemente, motiva 

os participantes a vencerem suas limitações, facilitando 

a melhora tanto nos aspectos relacionados à 

qualidade de vida como na realização das AVDs. 

No presente estudo, quando comparados os 

resultados referentes ao questionário SF-36 de qualidade 

de vida referente aos grupos de dança e de cinesioterapia, 

observa-se melhora clínica geral, exceto 

nos aspectos físicos e emocionais. Inicialmente, ambos 

os grupos não apresentavam semelhança entre si em 

todos os domínios da SF-36, porém, no aspecto emocional, 

essa diferença foi estatisticamente significante. 

Após o tratamento, continuaram sem semelhança. 

No grupo da dança, ocorreu melhora clínica 

nos domínios capacidade funcional, dor, estado geral 

de saúde, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. 

Houve uma diminuição estatisticamente significativa 

no aspecto emocional, supondo este resultado a 

presença de um paciente com depressão grave contaminando 

o grupo. Houve melhora estatisticamente 

significativa no aspecto estado geral de saúde. 

Acreditamos que essa melhora se deva ao fato de a 

dança ser uma atividade aeróbia. A atividade física 

regular não só tem influência direta sobre a saúde 

geral, como também influencia no aspecto de se sentir 

saudável, sendo que as atividades físicas aeróbias 

regulares podem interferir beneficamente no tempo 

de reação, no controle da taxa de colesterol, na hipertensão 

arterial e em outros fatores 24 . Quase todos 

os domínios do SF-36 sugerem uma redução da qualidade 

de vida em pacientes com AVC. Com relação 

aos componentes emocionais e mentais, observaram 

um maior impacto da incapacidade sobre pacientes 

com seqüelas de AVC 25 . 

No grupo de cinesioterapia, houve melhora estatisticamente 

significante nos domínios do SF36: capacidade 

funcional, vitalidade, aspectos sociais e aspectos 

emocionais. A dança inclusiva possibilita ao deficiente 

físico incorporar movimentos por um caminho não convencional, 

realizando o rolar, o engatinhar, o ajoelhar 

201 


com melhor desempenho das articulações nas atitudes 

de postura mais comum, ou ainda, com maior facilidade 

para a passagem de um movimento para outro 26 . A 

dança permite que esses movimentos, compreendidos 

em aula, possam ser utilizados em outras ocasiões, principalmente 

nas atividades de vida diária. 

Em análise dos resultados do presente estudo, 

observamos que o grupo de cinesioterapia apresentou 

bons resultados, e que o tratamento em grupo se 

mostrou eficaz. 

No grupo da dança, observamos que houve diminuição 

nos componentes emocionais e físicos. Acreditamos 

que se deva ao fato de a dança apresentar movimentos 

com maior complexidade do que a cinesioterapia. 

Os pacientes demonstravam ansiedade e frustração para 

cada movimento mal sucedido, interpretando como 

fracasso, gerando sobrecarga psíquica e mental. Ainda 

assim, houve manutenção da mobilidade funcional (Rivermead), 

das AVDs (Barthel), da depressão (Beck) e da 

qualidade de vida (SF36), nos domínios: capacidade funcional, 

dor, vitalidade, aspectos sociais e saúde mental. 

Houve melhora do tônus (Ashworth) e do estado geral de 

saúde do questionário de qualidade de vida SF-36. 

Analisando os aspectos psicológicos da dança verificou-se, 

através de depoimentos dados por participantes 

de estudos, que no início do desenvolvimento da dança 

havia um medo muito grande de não conseguir executar 

alguns movimentos com o corpo e que tentar executá-los 

causava muita ansiedade, pois cada tentativa mal 

sucedida era interpretada como um fracasso, gerando, 

conseqüentemente, frustração 5 . Porém, de acordo com 

os participantes, após dois anos de trabalho, já é possível 

identificar as tentativas de realizar novos movimentos 

com o corpo e procurar alternativas para que o corpo 

traduza a idéia a ser transmitida. 

CONCLUSÃO 

Este estudo conclui que a dança proporcionou 

melhora em aspectos motores (diminuição da 

espasticidade, manutenção da mobilidade funcional, 

melhora das atividades de vida diária), aspecto psicológico 

(diminuição da depressão) e aspecto social 

(melhora da qualidade de vida). 

Indivíduos portadores de seqüelas de AVC freqüentemente 

necessitam de reabilitação a longo prazo. 

Nesse aspecto, a dança surge como mais um recurso a 

ser utilizado na reabilitação, podendo ser considerada 

estratégia motivante nos serviços de fisioterapia com 

grande demanda e em programas fisioterapêuticos 

que pretendam abordar aspectos relacionados à qualidade 

de vida de pacientes com AVC. 


original 

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original 

Atividade física em grupo melhora o sono 

de idosas sedentárias 

Physical activity in group improves sleep in sedentary elder women 

Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães 1 , Mitchelly Dehone Lima 2 , Juliana 

Aparecida de Souza 2 

RESUMO 

Introdução. A medida que o indivíduo envelhece, o sono se constitui 

cada vez mais em motivo de queixas. Existem porém, fortes 

evidências experimentais de que um programa de atividade física, 

pode prevenir doenças, diminuir as quedas, melhorar o humor e 

o sono em idosos. Objetivo. avaliar o tempo total de sono (TTS) e 

a qualidade do sono em idosas sedentárias submetidas a um programa 

de atividade física em grupo. Método. Doze voluntárias 

com idade mínima de 60 anos, foram convidadas a participar da 

pesquisa, permanecendo no estudo somente 6 voluntárias. Estas 

foram instruídas a preencher o Diário do Sono e a Escala Visual 

Analógica (EVA) de qualidade do sono, durante 30 dias consecutivos. 

Após os 30 dias de preenchimento, as voluntárias participaram 

de um programa de atividade física em grupo, durante 4 

meses consecutivos, 2 vezes por semana. Resultados. A média do 

TTS antes do programa de atividade física foi de 7 hora e 48 minutos 

e 9 horas após o programa (p=0,01). A média dos escores da 

EVA foi de 7,1 antes do programa de atividade física e de 8,6 após 

o programa (p=0,003). Conclusão. Atividade física em grupo melhora 

o TTS e qualidade do sono de idosas sedentárias. 

Unitermos: Idoso. Atividade física. Sono. 

Citação: Guimarães LHCT, Lima MD, Souza JA. Atividade física em 

grupo melhora o sono de idosas sedentárias. 

SUMMARY 

Introduction. The older the individual grows the more he complains 

about his sleep. Empirical evidences exist, however, that 

shows that a physical activity program can bring benefits to aged 

women such as preventing diseases, decreasing falls, and improving 

both mood and sleeping. Objective. To assess the Total 

Sleep Time (TST) and the sleep quality in sedentary aged who 

have participated in a group physical activity program. Method. 

Twelve female volunteers aging at least 60 were invited to participate 

in this research work. Six remained. They were supposed 

to fill in The Sleep Diary and the sleep quality Analogical Visual 

Scale (AVS) for 30 days straight. After that the participants were 

joined in a twice-a-week four-month group physical activity. Results. 

The TST means was 7 hours and 48 minutes before, and 

9 hours after the program (p=0.01). AVS scores means was 7.1 

before and 8.6 after the program (p=0.01). Conclusion. Group 

physical activity was found to improve sedentary aged female’s 

Total Sleep Time as well as sleep quality. 

Keywords: Elderly. Physical activity. Sleep. 

Citation: Guimarães LHCT, Lima MD, Souza JA. Physical activity in 

group improves sleep in sedentary elder women. 

Trabalho realizado no Centro Universitário de Lavras 

– UNILAVRAS 

1. Fisioterapeuta, Especialista, Professora do Curso de Fisioterapia 

– UNILAVRAS. 

2. Fisioterapeuta. 


Laiz Helena de Castro Toledo Guimarães 

Rua Álvaro Botelho, 451/302 

CEP 37200-000, Lavras-MG 

laizunilavras@hotmail.com 


Revisão: 06/02/2007 a 23/07/2007 

Aceito em: 24/07/2007 


203 


INTRODUÇÃO 

A idade é um fator essencial na modificação 

da arquitetura do sono, pois a idade avançada está 

diretamente relacionada com a prevalência de distúrbios 

do sono, além do impacto negativo na qualidade 

de vida do idoso 1-6 . 

Não existem evidências definitivas de que a 

quantidade necessária de sono diminua com o envelhecimento, 

mas os idosos parecem ter, em geral, um 

sono de menor duração, aumento dos despertares 

noturnos e conseqüentemente mais cochilos diurnos 

3,5,7 . A eficiência do sono, ou seja, a proporção 

entre o tempo que a pessoa consegue realmente dormir 

e o tempo despendido no leito com o objetivo de 

dormir parece estar reduzida nas pessoas de terceira 

idade. A dificuldade de manutenção do sono noturno 

contribui para a diminuição deste parâmetro, que 

em geral reflete a qualidade do sono 8,9 . 

Existem fortes evidências experimentais de que 

um programa de exercício físico regular pode melhorar 

a quantidade 1,10-12 e qualidade do sono 6,9,11,13-15 

em indivíduos idosos. 

Embora haja um consenso de que a atividade 

física melhora o sono dos idosos, realizamos o 

presente estudo para verificar os efeitos da atividade 

física sobre o tempo total do sono e a qualidade 

do sono, pois sabemos que com o envelhecimento 

ocorrem muitas alterações, dentre elas o sono, que se 

torna um fator determinante, no que diz respeito à 

qualidade de vida do idoso. 

MÉTODO 

Amostra 

Foram incluídas no estudo voluntárias com 

idade mínima de 60 anos, do gênero feminino, consideradas 

sedentárias segundo o IPAQ, ou seja, não 

realizavam nenhuma atividade física por pelo menos 

10 minutos contínuos, por pelo menos 1 ano; voluntárias 

que não apresentavam suspeita de depressão 

(pontuação abaixo de 5 na Escala Geriátrica de Depressão) 

e voluntárias com o IMC menor que 35 

Kg/m 2 . Foram excluídas voluntárias com queixas 

de dor ou que utilizavam medicamentos que sabidamente 

afetam o sono. 

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e 

Pesquisa do Unilavras, e as participantes assinaram 

o termo de consentimento. 

As idosas foram selecionadas da Sociedade 

Vila São Vicente de Paulo de Lavras, MG. 

original 

Procedimento 

Na fase inicial do estudo, 12 idosas foram avaliadas 

através da Escala Geriátrica de Depressão, 

questionadas se apresentavam dor, se tomavam medicamentos 

que afetavam o sono e foram também 

pesadas e medidas para cálculo do IMC. Sendo que 

3 foram excluídas (1 apresentava dor e 2, suspeita 

de depressão), 3 idosas se recusaram participar do 

estudo, permanecendo no estudo 6 idosas. 

Posteriormente, as 6 voluntárias foram instruídas 

a preencher os questionários (Diário do Sono 

e Escala Visual Analógica de qualidade do sono 

— EVA) durante 30 dias. Após 30 dias de preenchimento, 

as idosas participaram de um programa de 

atividade física em grupo durante 4 meses, realizado 

no salão da Vila São Vicente de Paulo da cidade de 

Lavras, MG. 

O estudo foi realizado no período de junho a 

dezembro de 2004. 

A atividade física foi realizada 2 vezes na semana, 

no período da tarde, em local coberto e supervisionada 

pelas autoras do estudo. As sessões apresentavam 

duração de 60 minutos e constavam das 

seguintes modalidades: aquecimento (5 minutos), 

caminhada em pista plana e segura (50 minutos) e 

relaxamento (5 minutos). 

Ao final dos 4 meses de atividade física, as idosas 

foram orientadas a preencher novamente o Diário 

do Sono e a EVA durante 30 dias. 

Instrumentos 

Escala Geriátrica de Depressão (EGD). É um instrumento 

utilizado para o rastreamento de sintomas 

depressivos na população geriátrica 14 . Essa escala 

consta de 15 questões dicotômicas (sim x não) referentes 

à satisfação com a vida, sensação de inutilidade, 

desinteresse, aborrecimento, felicidade, entre 

outros. Esse instrumento não tem aplicabilidade 

quando a capacidade de compreensão do idoso estiver 

comprometida 16 . 

Diário do sono. Avalia a quantidade de sono 

registrando-se pela manhã, diariamente, quanto 

tempo dormiu, e quantas vezes e por quanto tempo 

despertou durante a noite, registrando-se também 

os cochilos feitos durante o dia 17 . O diário do sono 

utilizado neste estudo foi uma adaptação do mesmo, 

para facilitar o preenchimento por parte das idosas. 

Dividimos o preenchimento do diário do sono em 

duas etapas: ao acordar e ao deitar, para evitar perda 

de informações que poderiam não ser lembradas se 


original 

o diário de sono fosse preenchido em um único momento 

durante o dia. 

Ao acordar, as idosas deveriam responder a 

hora que dormiram à noite, se acordaram durante 

a noite, por quantas vezes e quanto tempo ficaram 

acordadas. Ao se deitar, deveriam responder se dormiram 

durante o dia, quantas vezes e quanto tempo 

ficaram dormindo somando todos os episódios de 

cochilo. As idosas foram instruídas detalhadamente 

e individualmente quanto ao preenchimento do diário 

de sono. 

EVA de Qualidade do Sono. É uma escala de 10 

centímetros, precedida pela pergunta “Como você 

dormiu?”. A escala é iniciada em “muito mal” (zero) 

e finalizada em “muito bem” (dez). Para cada episódio 

de sono, os indivíduos assinalaram com um traço 

vertical, registrando suas percepções quanto à qualidade 

do sono noturno 13,18 . 

Análise dos dados 

Tempo Total de Sono (TTS). No cálculo do TTS 

consideramos apenas o sono principal, ou seja, o período 

de sono noturno, definido pelo idoso como o 

momento destinado apenas para dormir. O TTS diário 

de cada participante foi somado e calculamos a 

média e desvio-padrão do TTS noturno antes e após 

o programa de atividade física. 

EVA de qualidade do sono. No cálculo da EVA 

de qualidade do sono consideramos a marcação feita 

pela idosa, contamos em centímetros, partindo do 

zero até o local marcado pela idosa. A EVA de qualidade 

do sono para cada participante foi somada em 

30 dias e calculamos média e desvio-padrão antes e 

após o programa de atividade física. Consideramos 

sono de qualidade quando a pontuação na EVA fosse 

superior a 8 e classificamos o sono das voluntárias, 

segundo esse critério, em sono reparador (good sleep) e 

sono “pobre” (poor sleep). 

Análise estatística 

As variáveis mensuráveis, Tempo Total de 

Sono e EVA de Qualidade do Sono apresentaram 

distribuição normal e utilizamos o teste t de Student 

para compararmos as médias nos grupos. Consideramos 

significantes valores de p < 0,05. 

RESULTADOS 

Tempo Total de Sono (TTS). Foi encontrada uma 

média de TTS de 7,8 ± 0,4 horas das idosas antes do 

programa de atividade física e 9 ± 0,8 horas após o 

programa de atividade física. Portanto, as voluntárias 

dormiram em média 1 hora e 12 minutos a mais 

após o programa de atividade física (p = 0,01). 

EVA de Qualidade do Sono. Foi encontrada uma 

média de EVA de qualidade do sono de 7,1 ± 0,6 antes 

do programa de atividade física e 8,6 ± 0,4 após o 

programa (p = 0,003). Portanto, segundo nosso critério 

de classificação, 16,6% das idosas foram consideradas 

good sleep antes do programa de atividade física 

e após o programa, 83,3% das idosas. 

DISCUSSÃO 

De uma maneira geral, a pesquisa evidenciou 

que o sono das idosas melhorou após o programa de 

atividade física em grupo. A melhora no TTS e qualidade 

do sono pode estar relacionada a dois fatores: 

a atividade física em si e o convívio social promovido 

pela atividade em grupo. 

Sabemos que esses dois fatores são importantes 

marcadores do ritmo circadiano e que a atividade 

física, ainda que não tenha sido o único fator 

responsável pela gênese dos nossos resultados, foi a 

motivação para que o grupo de idosas se encontrasse 

promovendo o convívio social. 

A manutenção de uma vida social ativa está 

relacionada a um melhor sono nos idosos 19,20 . Portanto, 

a manutenção de uma regularidade no estilo 

de vida atua diretamente no sistema circadiano e 

ajuda a manter uma boa saúde e bem estar. 

Vários estudos demonstram que o exercício 

físico regular é um componente da boa higiene do 

sono, ou seja, práticas ou comportamentos que promovem 

o sono 11,12,14,15 . 

O aspecto relevante de nosso estudo é que a 

atividade física proposta foi muito simples e segura, 

entretanto observamos que foi capaz de modificar 

consideravelmente o comportamento do sono das 

idosas. 

O tipo de exercício realizado também pode 

ter influenciado nossos resultados, pois estudos relatam 

que ocorre melhora no sono com os exercícios 

físicos, particularmente exercícios aeróbicos 1,13 , concordando 

com o tipo de exercício realizado, caminhada. 

Acreditamos que a baixa adesão ao estudo 

por parte das idosas foi conseqüência do estilo de 

vida monótono, ou seja, pessoas desinteressadas em 

hábitos de vida saudáveis e regulares, visto que as 

idosas que aceitaram participar do estudo moravam 

próximo ao local de realização do programa. Devemos 

destacar que, uma vez envolvida no estudo, não 

houve nenhuma desistência, fato que nos surpreen- 

205 


deu, pois,diante das desistências iniciais, não acreditávamos 

que isso aconteceria. 

Outros trabalhos com amostras mais significativas 

são necessários para confirmar os achados deste 

estudo. 

CONCLUSÃO 

Diante da análise dos resultados apresentados, 

conclui-se que o TTS aumentou e a qualidade do 

sono melhorou após o programa de atividade física 

realizada em grupo com idosas sedentárias. 


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original 

Possível associação entre a fadiga 

física e o grau de força dos músculos 

respiratórios na Esclerose Múltipla 

Possible association between physical fatigue and strength of respiratory muscles in 

Multiple Sclerosis 

Fabrício Rapello Araújo 1 , Fabíola Rebouças 2 , Yára Dadalti Fragoso 3 

RESUMO 

Objetivo. Avaliação da possível associação entre a fadiga física e 

a alteração da força dos músculos respiratórios de pacientes portadores 

de esclerose múltipla (EM). Método. 20 pacientes com 

fadiga referida foram submetidos à avaliação fisioterapêutica, 

sendo utilizadas a Escala de Fadiga Física de Chalder para a 

determinação da presença de fadiga física e a manovacuometria 

para a mensuração da Pressão Inspiratória Máxima (Pimáx) e 

Pressão Expiratória Máxima (Pemáx). Resultados. A fadiga física 

foi confirmada em todos os pacientes submetidos a avaliação fisioterapeutica 

respiratória. Dez pacientes apresentaram somente 

fadiga física (grupo 1, G1) e 10 referiram fadiga física e dispnéia 

(grupo 2, G2), não relacionadas entre si. A Pimáx encontravase 

no limite inferior da normalidade e a Pemáx era abaixo da 

normalidade em G1. Em G2, a Pimáx e a Pemáx foram significativamente 

mais baixas do que o normal comparado aos casos 

do G1. Estes achados foram independentes da forma clínica da 

EM, do tempo de evolução, do uso de imunomoduladores, do 

sexo, da idade, da etnia e do EDSS. Conclusão. Pacientes portadores 

de EM com relato de fadiga física podem necessitar de 

uma investigação do grau de força dos músculos respiratórios 

para a identificação de possíveis alterações como fraqueza ou 

fadiga destes grupos musculares. 

Unitermos: Fadiga. Fadiga Muscular. Esclerose Múltipla. 

Citação: Araújo FR, Rebouças F, Fragoso YD. Possível associação entre 

a fadiga física e o grau de força dos músculos respiratórios na Esclerose 

Múltipla. 

SUMMARY 

Objective. To evaluate a possible association between physical 

fatigue and alterations in the strength of respiratory muscles in 

patients with multiple sclerosis (MS). Method. 20 patients complaining 

of fatigue underwent evaluation by physical therapists 

who used the Chalder Scale for Physical Fatigue, in order to 

determine the presence of physical fatigue and manovacuometry 

to assess the Maximum Inspiratory Pressure (Pimax) 

and Maximum Expiratory Pressure (Pemax). Results. Physical 

fatigue was confirmed in all patients who underwent respiratory 

physical therapy evaluation. Ten patients presented only 

physical fatigue (group 1, G1), while 10 patients had physical 

fatigue and dyspnea that were unrelated to each other (group 

2, G2). Pimax was at the lower normal limit in G1 and Pemax 

was below normal in G1. For G2, both Pimax and Pemax presented 

significantly lower values than those obtained in G1. 

These findings were unrelated to the clinical presentation of 

MS, duration of disease, use of immunomodulators, gender, 

age, ethnic group and EDSS. Conclusion. Multiple Sclerosis 

patients reporting physical fatigue may needed to undergo an 

investigation of the degree of respiratory muscle strength in order 

to identify possible alterations such as weakness or fatigue 

of these muscles. 

Keywords: Fatigue. Muscle fatigue. Multiple Sclerosis. 

Citation: Araújo FR, Rebouças F, Fragoso YD. Possible association between 

physical fatigue and strength of respiratory muscles in Multiple 

Sclerosis. 

Trabalho realizado no Departamento de Neurologia da 

Faculdade de Medicina da Universidade Metropolitana de 

Santos e Centro de Referência em Esclerose Múltipla do 

Litoral Paulista, DRS IV da Secretaria da Saúde do Estado 

de São Paulo 

1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neuro-Músculo-Esquelética 

2. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Respiratória 

3. Neurologista, Professora Titular 


Yára Dadalti Fragoso 

Rua da Constituição 374, 

CEP 11015-470, Santos - SP 

Fone/fax: +55 13 32263400 

e-mail: yara@bsnet.com.br 


Revisão: 09/03/2007 a 23/07/2007 

Aceito em: 24/07/2007 


207 


INTRODUÇÃO 

A fadiga referida é considerada um dos sintomas 

mais incapacitantes e menos compreendidos na 

Esclerose Múltipla (EM) 1 . São descritos na literatura 

quatro tipos de fadiga referida. A astenia (perda de 

energia) e a lassitude (diminuição de energia) ocorrem 

ao repouso e não demonstram relação com a execução 

de atividades diárias ou exercício físico. Já a fadiga 

mental caracteriza-se pela redução da capacidade de 

execução das atividades cognitivas. A fadiga física ou 

fatigabilidade, por sua vez, é definida como a sensação 

de exaustão presente durante ou após a realização de 

atividades de vida diária ou exercício físico, com diminuição 

ou desaparecimento da mesma ao repouso 2 . 

Não existe na atualidade um tratamento específico 

para a fadiga referida em pacientes com EM. 

A abordagem farmacológica da fadiga com amantadina 

3 , L-carnitina 4 ou modafinil 5 vem trazendo 

resultados frustrantes. Embora certos autores confirmem 

a relação entre a fadiga referida e parâmetros 

como depressão e grau de incapacidade 6 , outros não 

confirmam esses dados 7 . Estudos mais recentes sugerem, 

ainda, a presença de componentes inflamatórios 

responsáveis pelo desenvolvimento da fadiga 

referida 8 e da existência de uma correlação entre a 

fadiga referida e a fadiga física, sendo esta associada 

diretamente a disfunções de grupos musculares 

específicos 9 . Treinamento de músculos respiratórios 

já vem sendo sugerido como uma possibilidade terapêutica 

para fadiga na EM 10,11 . O uso de escalas de 

avaliação de fadiga tem se mostrado controverso e 

nem sempre a avaliação através de questionários e 

tarefas realizadas indicam uma correlação entre si 12 . 

O objetivo do presente trabalho foi a avaliação de 

uma possível associação entre a fadiga física e o grau de 

força dos músculos respiratórios em pacientes com EM. 

original 

MÉTODO 

Vinte pacientes portadores de EM (17 mulheres 

e 3 homens, com idade média de 42 anos) com 

relato de fadiga, sem antecedentes pessoais prévios 

de doenças pulmonares, cirurgias torácicas, disfunções 

tiroidianas ou alterações do humor não tratadas 

e sem surtos da doença nos últimos três meses foram 

encaminhados e avaliados nos Setores de Fisioterapia 

do Departamento de Neurologia e do Centro de 

Referência para Esclerose Múltipla da Secretaria do 

Estado de São Paulo, DIR XIX 13 . A consulta específica 

de avaliação de força respiratória foi autorizada 

pelo Comitê de Ética da Universidade Metropolitana 

de Santos, não sendo um trabalho de caráter experimental, 

mas sim assistencial de apoio aos pacientes 

que freqüentam o ambulatório de referência em 

EM. Incapacidade física foi avaliada pelo uso da Escala 

de Kurtzke (expanded disability scale — EDSS) 14 . 

A avaliação fisioterapêutica consistiu de duas 

etapas: primeiramente foi aplicada a Escala de Fadiga 

Física de Chalder 15 , composta de oito afirmações especificas 

sobre fadiga física, com três opções distintas de 

resposta (”nunca”, ”um pouco” e ”com freqüência”), 

sendo atribuídas as notas 0, 1 e 2 pontos, respectivamente, 

a cada uma delas. Essa escala apenas confirma 

a presença ou não da fadiga física através da soma 

dos resultados obtidos das respostas, sendo necessária 

uma nota final igual ou superior a oito pontos. 

Na segunda fase foi realizada a graduação da 

força dos músculos respiratórios através da mensuração 

da Pressão Inspiratória Máxima (PImáx) e Pressão 

Expiratória Máxima (PEmáx) pela manovacuometria. 

Os valores negativos se referem à pressão inspiratória 

e os positivos, à pressão expiratória. Para músculos 

inspiratórios, os valores normais encontram-se 

entre -75 e -120 cm H 2 

O e índices menores caracterizam 

graus de fraqueza (-70 a -45 cm H 2 

O), fadiga 

(-40 a -25 cm de H 2 

O) e falência (menores ou iguais a 

-20 cm H 2 

O) musculares. Para músculos expiratórios, 

os valores normais estão entre +100 e +120 cm H 2 

O, 

sendo caracterizada fraqueza abaixo de +95 cm H 2 

O. 

A análise estatística foi realizada através do 

Teste t de Student para comparação de médias e análise 

de regressão para correlação de parâmetros. 

RESULTADOS 

Dezesseis pacientes apresentavam EM na forma 

remitente-recorrente (EMRR), enquanto quatro apresentavam 

a forma secundariamente progressiva (EMSP). 

O grau de incapacidade física pelo EDSS 14 , variou entre 

zero e 6,5. Os pacientes com forma secundariamente 

progressiva tinham limitações graves na deambulação e 

estavam classificados como tendo EDSS entre 6,0 e 6,5. 

Todos os pacientes com forma EMRR apresentavam 

EDSS ≤ 5,0. Também nas formas EMSP que ainda 

apresentavam surtos não houve registro de surto nos três 

meses precedendo a avaliação. 

A fadiga física foi confirmada em todos os pacientes 

submetidos à avaliação fisioterapêutica respiratória. Destes, 

10 pacientes referiram, ainda, a presença de dispnéia, 

não a relacionando diretamente com a fadiga física. 

Os pacientes foram divididos em dois grupos: 

10 pacientes com fadiga física e sem dispnéia (G1) e 

10 pacientes com fadiga física e dispnéia (G2). Um resumo 

dos resultados é apresentado nas tabelas 1 e 2. 


original 

Os dados a seguir são expressos em cm de 

H 2 

O, média e desvio-padrão. No grupo 1, a PImáx 

encontrava-se no limite inferior da normalidade 

(-79,5 ± 3,69), enquanto a PEmáx estava abaixo da 

normalidade (75,5 ± 3,69). 

No grupo 2, os valores de PImáx e PEmáx foram 

significativamente menores e ambos encontravam-se 

abaixo da normalidade (respectivamente -31 

± 6,14 e 31 ± 12,89; p < 0,001) quando comparados 

aos valores obtidos no grupo 1. Estes achados foram 

independentes da forma clínica da EM, do tempo de 

evolução, do uso de imunomoduladores, do sexo, da 

idade, da etnia e do EDSS. 

O grau de fadiga física pela Escala de Chalder 

15 foi significativamente maior (p < 0,05) no grupo 

2 (11,9 ± 1,37) quando comparados ao grupo 1 

(9,3 ± 0,82). Os valores maiores refletem sintomas 

mais exacerbados de fadiga física. Utilizando-se correlação 

de Pearson, observou-se que a intensidade 

da fadiga estava diretamente correlacionada com 

idade mais jovem e EDSS mais baixo. 

Não houve correlação entre a medicação em 

uso e a presença de fadiga física, porém o grupo de 

pacientes foi bastante misto, com diferentes tratamentos, 

não permitindo comparação e correlação. 

DISCUSSÃO 

Poucos estudos têm sido realizados correlacionando 

a fadiga física a alterações de força dos músculos 

respiratórios. Os artigos que tentam relacionar a 

fadiga física a outros parâmetros clínicos têm resultados 

por vezes contraditórios 3,4 e a própria mensuração 

da fadiga física é um desafio à prática clínica 10 . 

Nossos resultados sugerem que existam subgrupos 

de pacientes cuja fadiga referida seja causada 

pela presença de fadiga física. Tal achado justificaria 

os resultados inadequados do tratamento farmacológico 

proposto de forma geral a todos os pacientes 

com relato de fadiga. Enquanto alguns pacientes se 

beneficiam com esses medicamentos 16,17 ou com atividade 

física programada 12,18 , outros são resistentes a 

tais abordagens terapêuticas. 

A observação da correlação entre o grau de 

fadiga e a idade mais jovem com menor EDSS foi 

particularmente inesperada. Talvez este achado 

possa sugerir que pacientes menos comprometidos 

procurem manter atividades próximas do normal, 

relatando mais fadiga. 

CONCLUSÃO 

É necessário considerar que possam existir 

subgrupos de pacientes portadores de EM com relato 

de fadiga física, com pelo menos um componente 

causal de alteração do grau de força dos músculos 

respiratórios. Para os pacientes com grau de força 

muscular respiratória próxima da normalidade e 

sem queixa de dispnéia, outros programas de tratamento 

podem ser sugeridos 18 . 

Tabela 1. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes sem queixa de dispnéia. 

Número do Paciente 1 3 7 8 9 15 16 17 18 19 Média SD 

Sexo F F M F F F F M F F 

Idade 39 47 21 55 57 39 32 47 53 38 43 11,2 

Etnia C C C C C C C A C C 

Forma clínica RR RR RR RR RR RR RR SP RR SP 

EDSS 2,0 2,0 4,5 1,5 1,0 2,0 4,0 6,5 1,5 6,0 3,1 2,13 

Pimáx -80 -80 -75 -80 -80 -75 -75 -75 -80 -85 -79,5 3,69 

Pemax 80 75 70 80 75 70 75 75 75 80 75,5 3,69 

Fadiga (Chalder) 10 9 10 8 9 10 10 10 9 8 9,3 0,82 

F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva 

Tabela 2. Resultados para fadiga e manovacuometria de pacientes com queixa de dispnéia. 

Número do Paciente 2 4 5 6 10 11 12 13 14 20 Média SD 

Sexo F F F M F F F F M F 

Idade 19 53 43 46 59 38 39 51 16 44 41 14,65 

Etnia C C C A C C C C C C 

Forma clínica RR RR SP RR RR RR SP SP RR SP 

EDSS 3,0 1,0 6,0 1,5 1,5 1,0 5,5 6,5 1,0 6,5 3,4 2,29 

Pimáx -40 -40 -30 -35 -25 -25 -30 -25 -35 -25 -31,1 6,15 

Pemax 50 25 20 40 20 30 45 20 45 15 31 12,86 

Fadiga (Chalder) 10 11 12 11 14 12 11 13 11 14 11,9 1,37 

F= feminino, M= masculino, C= caucasiano, A= afro-americano, RR= remitente-recorrente, SP= secundariamente progressiva 

209 



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original 

Análise do esquema e imagem corporal 

em pacientes com esclerose lateral 

amiotrófica 

Analysis of body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis 

Cíntia Citelli de França 1 , Vanessa Rodrigues de Queiroz 1 , Letícia Moraes de 

Aquino 2 , Sonia Maria Pereira 3 

RESUMO 

Introdução. A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma doença 

neuromuscular fatal marcada pelo comprometimento dos motoneurônios 

da medula espinhal, tronco cerebral e córtex motor, provocando 

atrofia muscular progressiva. Na maioria desses pacientes 

o grau de consciência permanece intacto, fazendo com que o individuo 

se veja conectado ao meio ambiente e prisioneiro do seu 

corpo. As conseqüências da doença levam à alterações no esquema 

e imagem corporal. Objetivo. O objetivo do presente trabalho foi 

avaliar de forma quantitativa e qualitativa o esquema e imagem 

corporal de indivíduos com ELA através da análise de desenhos 

da figura humana. Métodos. Foram analisados 10 indivíduos com 

diagnóstico de ELA, 80% do sexo masculino, com idade média de 

56 4,19 anos, através do Teste da Figura Humana, que foi avaliado 

de forma qualitativa e quantitativa, individual e em grupo. Resultados. 

As principais alterações observadas nos desenhos foram 

ausência de partes do corpo e de movimento, além de alterações 

relacionadas com as características particulares apresentadas pelos 

indivíduos e com o quadro geral da doença. A análise da imagem 

corporal aponta para prejuízos relacionados à insatisfação, depreciação, 

distorção e preocupação com a auto imagem. Conclusão. 

Essa constatação leva a crer que o conhecimento do esquema e 

imagem corporal é útil como mais uma forma de avaliação e proposta 

de tratamento em programas de reabilitação. 

Unitermos: Imagem corporal. Esclerose amiotrófica lateral. 

Desenho. 

Citação: França CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Análise 

do esquema e imagem corporal em pacientes com esclerose lateral 

amiotrófica. 

SUMMARY 

Introduction. The Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS) is fatal 

a neuromuscular disease marked by the committal of the 

motoneurons of the spinal cord, brain stem and motor cortex 

causing progressive muscle atrophy. In these patients the degree 

of conscience remains intact, making the individual see 

himself connected to the environment and a prisoner in his 

own body. The consequences of the disease lead to alterations 

in the plan and body image. Objective. The aim of this study 

is to evaluate in quantitative and qualitative ways the plan and 

the body image of individuals with ALS through the analysis 

of drawings of the human figure. Methods. We analysed 10 patients 

with ALS diagnosed, 80% male, 56 4.19 years old, with 

Human Figure Test. The data was analyzed individually and 

in group, qualitatively and quantitatively. Results. The main 

alterations observed in the drawings were the absence of parts 

of the body and movement, apart from alterations related to 

particular characteristics showed by the individuals and with a 

general view of the disease. The body image analyze showed 

impairments as no satisfaction, distortions, concern about selfimage. 

Conclusion. The verification of these alterations makes 

us believe that knowledge of the scheme and body image are 

useful as one more way of evaluation and criteria of inclusion 

in rehabilitation programs. 

Keywords: Body image, Amyotrophic lateral sclerosis, Design. 

Citation: França CC, Queiroz VR, Aquino LM, Pereira SM. Analysis of 

body image and scheme in patients with amyotrophic lateral sclerosis. 

Trabalho realizado no Departamento de Neurologia/ 

Neurocirurgia da Universidade Federal de São Paulo 

1. Fisioterapeuta, especializanda em doenças neuromusculares 

– UNIFESP. 

2. Fisioterapeuta, mestranda – UNIFESP. 

3. Psicopedagoga e psicomotricista, professora adjunta do curso de 

Fisioterapia da Universidade São Camilo. 


Cíntia Citelli de França 

Av. Vivaldi, 1252 

CEP 09617000 - São Bernardo do Campo-SP 

Email: ci_citelli@hotmail.com 


Revisão: 15/04/2007 

Aceito em: 19/09/2007 


211 


INTRODUÇÃO 

A Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA) é uma 

doença fatal marcada pela depleção dos motoneurônios 

do córtex cerebral, tronco encefálico e medula 

espinhal 1-3 . Esta pode ser classificada como ELA suspeita, 

possível, provável ou definida, de acordo com os 

sinais de lesão de neurônios motores superior e inferior 

apresentados, através dos critérios do El Scorial 4 . 

O tempo médio de evolução da doença até 

a morte ou dependência de ventilação mecânica 

é de aproximadamente dois a quatro anos 2,5 . Sua 

patogenia continua obscura, porém 6 inúmeros mecanismos, 

como morte celular por agressão autoimune 

dos canais de cálcio e incremento do cálcio 

intracelular, infecção viral, estresse oxidativo, dano 

por radicais livres, neurotoxicidade por glutamato e 

disfunção das mitocôndrias ou dos mecanismos de 

transporte axonal por possível deficiência no fator de 

crescimento do nervo, são sugeridos nos últimos anos 

como fatores contribuintes 7-9 . A degeneração das células 

nervosas não afeta a sensibilidade, os sentidos 

e nem diminui a capacidade intelectual, exceto nos 

casos de Esclerose Lateral Amiotrófica com Atrofia 

Fronto-Temporal seguida de demência, que são raramente 

encontrados. Observa-se dispnéia progressiva 

nos pacientes acometidos, com necessidade de 

assistência ventilatória, sendo essa a principal causa 

de morte 10-13 . 

Não existe nenhuma terapia que possa estacionar 

ou levar à cura da doença, porém há um grande 

número de estratégias para o controle da sintomatologia 

e gerenciamento das capacidades existentes 

12,14 . O tratamento interdisciplinar visa prevenir as 

complicações provenientes da imobilização na maior 

parte do tempo e melhorar, em algum aspecto, a saúde 

e a auto-estima. Para isso, torna-se benéfico que 

o indivíduo tenha uma imagem corporal valorizada 

15,16 . Entende-se por esquema e imagem corporal a 

representação formada mentalmente do nosso corpo 

a partir de experiências vividas desde o nascimento, 

seguida de reestruturações constantes geradas pelas 

relações estabelecidas com o meio físico e social através 

da percepção que o indivíduo tem do seu corpo 

e o conceito que faz de si mesmo 17-20 . 

A doença orgânica altera a imagem do corpo, 

assim como os sinais e sintomas da doença alteram 

as ações motoras 21,22 . Havendo uma integração incoerente 

da gnosia corporal, podem ocorrer dificuldades 

de relação com objetos, insuficiência do investimento 

afetivo e lúdico, impedindo assim o acesso de uma 

motricidade orientada e ajustada às percepções 23 . 

original 

O desenho da figura humana é um instrumento 

aferidor da consciência da unidade corporal, sendo 

um dos mais ricos instrumentos para a investigação da 

personalidade e do esquema e imagem corporal, uma 

vez que se refere às imagens internalizadas que tem de 

si próprio e dos outros 23-25 . As vivências psicomotoras 

têm como objetivo estimular os indivíduos a conhecerem 

e utilizarem seu corpo, percebendo o quanto ele 

está integrado e associado ao seu pensamento e emoções 

20 , podendo ser explorada em pacientes de ELA, 

uma vez que grande parte desses indivíduos permanece 

conectada ao meio ambiente, vivendo literalmente 

o drama de sua prisão pessoal 6 . 

Os objetivos deste estudo foram de analisar o 

esquema e imagem corporal de indivíduos com ELA 

por meio do teste do desenho da figura humana, 

para observar se existem ou não alterações ou distorções 

e caracterizar o grupo avaliado. 

MÉTODO 

Realizou-se um estudo qualitativo e quantitativo 

(descritivo e transversal), com amostra por 

conveniência. A pesquisa foi realizada na Associação 

Brasileira de Esclerose Lateral Amiotrófica (ABRE- 

LA), localizada no setor de Investigação em Doenças 

Neuromusculares UNIFESP/EPM, uma vez por semana, 

no período de agosto a setembro de 2006, até 

totalizar o número de 10 indivíduos. 

Como critérios de inclusão, determinou-se 

diagnóstico de ELA confirmado pelo prontuário 

médico, idade entre 20 e 80 anos, possibilidade motora 

de escrita, e estar cadastrado na ABRELA, e 

de exclusão, pacientes que apresentassem alterações 

cognitivas, dor ou fadiga durante a realização do desenho 

e incapacidade motora de realizá-lo sozinho. 

A caracterização dos participantes foi feita 

através da coleta de dados retrospectiva por meio 

do prontuário médico e da avaliação fisioterapêutica 

do setor que continham o perfil sócio ocupacional 

(nome, idade, sexo, profissão, atividade física), exame 

físico (movimentação ativa de membros superiores 

proximal e distal e movimento de pinça, fadiga, dor 

e câimbras), tempo dos sintomas e o tempo de diagnóstico 

de ELA, doenças associadas e antecedentes 

pessoais. Para o presente estudo, a movimentação 

ativa dos membros superiores e o movimento de pinça 

foram classificados, independentemente do grau 

de força muscular, como preservado (capacidade 

em realizar ativamente todo o arco do movimento), 

comprometido (incapacidade em realizar ativamente 

todo o arco do movimento) e ausente (incapacidade 


original 

em realizar o movimento); aplicação de uma ficha 

elaborada pelas aplicadoras para completar os dados 

coletados e a escala de funcionalidade ALS Functional 

Rating Scale 26 . 

O teste do desenho da figura humana foi aplicado 

uma única vez em cada indivíduo. Durante a 

aplicação, com os dados recolhidos com os indivíduos 

(nome, idade, sexo) eram acessados os prontuários, 

após ciência e autorização dos responsáveis pelo 

setor, e com o consentimento informado dos indivíduos, 

previamente aprovado pelo Comitê de Ética 

da UNIFESP. Como recursos para sua aplicação foram 

utilizadas folha cor branca, prancheta e caneta 

hidrográfica cor preta. 

Para a realização do desenho, uma folha foi 

colocada verticalmente diante do sujeito, fixada em 

uma prancheta com a caneta hidrográfica. Os sujeitos 

deveriam estar sentados em cadeira com apoio 

ou na própria cadeira de rodas com apoio da prancheta 

sobre uma mesa fixa. 

O teste foi baseado na análise do desenho da 

figura humana, sendo avaliado de modo quantitativo 

(tabela 1), por uma pontuação entre 0 e 1027, e 

qualitativo pela análise individual e em grupo, com 

a colaboração de uma investigadora cega à amostra 

capacitada para tal avaliação (psicopedagoga e psicomotricista). 

A análise foi realizada de forma individual 

e grupal, quantitativa e qualitativa 28 . 

Tabela 1. Tabela proposta por Oliveira 27 para avaliação quantitativa 

do desenho da figura humana. 

Pontuação 

Desempenho 

10 Obedece a proporção, número e posição das partes, 

denotando possuir representação mental correta; 

figura rica em detalhes; semelhança com o real; orientação 

espacial; diferenciação dos sexos, vestimentas 

elaboradas; presença de mãos, antebraços, pernas, pés; 

figuras em movimento. 

8 Desenho pobre, com poucos detalhes, obedecendo ao 

número e posição das partes do corpo, com orientação 

espacial no papel; boas proporções, com três detalhes 

de roupa; presença de ombros, cintura e pescoço. 

6 Desenho pobre, sem detalhes; faltando uma ou duas 

partes essenciais do corpo; poucas distorções, pernas 

muito longas ou muito curtas; figura muito pequena 

ou muito grande; falta de orientação espacial, fazendo 

a figura muito no canto ou no alto da folha. 

4 Desenho muito pobre, faltando mais de três detalhes 

essenciais do corpo; sem respeitar a proporção, 

número e posição das partes da figura humana, com 

algumas distorções; tronco muito longo, falta de delineamento 

onde começam as pernas e os braços. 

2 Desenho em “palito”, apenas delineando uma figura 

humana. 

0 Traços irregulares; desenho incompleto, fragmentado, 

irreconhecível, com distorções. 

RESULTADOS 

Dados demográficos 

Foram analisados 10 indivíduos, sendo 80% 

do sexo masculino, com idade média de 56 ± 4,19 

anos, sendo que a maioria apresentava ELA do tipo 

apendicular (80%). Na pesquisa de queixas e sintomas, 

apenas 30% referiram cãibras e 40% tinham 

dor. Quanto à movimentação ativa proximal dos 

membros superiores, 60% dos indivíduos a possuíam 

preservada e 40% comprometida; em relação à 

movimentação ativa distal dos membros superiores, 

50% possuíam preservada, 40% comprometida e 

10% ausente; em relação ao movimento de pinça, 

40% deles o mantinham preservado, 50% apresentavam 

comprometimento e 10% ausência. A evolução 

da doença teve uma média de 46,3 ± 38,69 meses. 

Destes indivíduos, apenas 20% ainda realizavam 

atividade profissional, sendo que, do total, somente 

10% não possuíam vida profissional ativa anteriormente 

à doença. 40% dos indivíduos relatam apenas 

atividades de lazer, 20% atividade de lazer associada 

à atividade profissional, 20% cuidados básicos e auto 

cuidados e 20% relataram não realizar atividade alguma. 

Em relação aos tratamentos, 70% realizam 

alguma terapia além do tratamento médico ambulatorial, 

sendo que destes, 40% fisioterapia, l0% 

fisioterapia e fonoaudiologia, 10% fisioterapia, fonoaudiologia 

e acompanhamento nutricional, 10% 

fisioterapia, hidroterapia e terapias alternativas e 

10% somente terapias alternativas. O valor médio 

da ALSFRS foi de 26,1 ± 4,99. 

Análise individual dos desenhos 

a) J.M.D.: quantitativa: 4 pontos de acordo 

com a classificação utilizada; qualitativa: figura 

grande, centralizada à esquerda e inferior, com tracejado 

não contínuo, sem expressão de movimento, 

com ausência de partes do corpo (braços e rosto) e 

rasura nas pernas. Realizado em 2 minutos. 

b) N.F.: quantitativa: 10 pontos de acordo com 

a classificação utilizada; qualitativa: figura média, 

centralizada à direita, com traçado contínuo, com 

expressão de movimento, sem ausência de partes do 

corpo. Realizado em 2 minutos e 15 segundos. 

c) C.A.H.: quantitativa: 8 pontos de acordo 

com a classificação utilizada; qualitativa: figura grande, 

centralizada, com traçado contínuo, com expressão 

de movimento, com ausência de partes do corpo 

(cabelos e orelhas) e diferença entre os hemicorpos. 

Realizado em 3 minutos. 

213 


d) L.N.: quantitativa: 4 pontos de acordo com 

a classificação utilizada; qualitativa: figura pequena, 

centralizada à esquerda, com traçado contínuo, sem 

expressão de movimento, difícil diferenciação entre 

as partes do corpo, desenhou a aplicadora ao lado. 

Realizado em 2 minutos. 

e) E.F.S.: quantitativa: 6 pontos de acordo com 

a classificação utilizada; qualitativa: figura grande, 

inferior à direita, com traçado contínuo e rebuscado, 

sem expressão de movimento, com ausência de 

partes do corpo (membros inferiores e mão direita), 

apresentando desorganização espacial. Realizado 

em 4 minutos e 45 segundos. 

f) J.F.F.: quantitativa: 8 pontos de acordo com 


superior à esquerda, com traçado contínuo, sem expressão 

de movimento, com ausência de partes do 

corpo (boca e detalhes). Realizado em 1 minuto e 30 

segundos. 

g) B.C.G.: quantitativa: 6 pontos de acordo 

com a classificação utilizada; qualitativa: figura pequena, 

superior à direita, com traçado contínuo, sem 

expressão de movimento, com ausência de partes do 

corpo, ênfase na presença das orelhas. Realizado em 

3 minutos. 

h) A.M.R.O.: quantitativa: 8 pontos de acordo 

com a classificação utilizada; qualitativa: figura 

grande, centralizada, com traçado contínuo, sem expressão 


corpo (rosto e detalhes devido à incapacidade motora 

de realizá-los). Realizado em 2 minutos. 

i) R.F.L.: quantitativa: 8 pontos de acordo com 

a classificação utilizada; qualitativa: figura grande, 

centralizada, com traçado contínuo e rebuscado, 

sem expressão de movimento, com ausência de partes 

do corpo (cabelo e orelhas), e com presença do 

chão. Realizado em 3 minutos e 30 segundos. 

j) E.S.: quantitativa: 2 pontos de acordo com 


centralizada inferior, com traçado contínuo, sem expressão 


corpo, com ênfase no desenho do rosto. Realizado 

em 3 minutos e 10 segundos. 

Análise em grupo dos desenhos 

Pode-se observar que 40% dos desenhos feitos 

classificaram-se com pontuação 8 dentro da escala 

utilizada (anexo), 20% com pontuação 6, 20% com 

pontuação 2, 10% com pontuação 10 e 10% com 

pontuação 4; 30% das figuras estão centralizadas, 

10% centralizadas e inferiores, 10% centralizadas 

original 

e inferiores à esquerda, 10% centralizadas à direita, 

10% centralizadas à esquerda, 10% superiores à 

direita, 10% superiores à esquerda e 10% inferiores 

à direita; quanto ao tamanho das figuras, 50% delas 

são grandes, 30% médias e 20% pequenas; apresentando 

70% dos traçados contínuos, 20% contínuos 

e rebuscados e 10% tracejados; entre elas apenas 

20% têm expressão sugestiva de movimento e 80% 

não; 90% das figuras apresentam ausência de partes 

do corpo enquanto 10% não apresentam. 90% 

dos indivíduos iniciaram pela cabeça; 60% usavam 

cadeira de rodas, apenas 40% demonstraram alguma 

dificuldade durante a realização, 50% do grupo 

mostrou-se muito comunicativo, 30% não estavam 

acompanhados na ocasião da aplicação do desenho. 

O tamanho dos membros não foi avaliado devido à 

dificuldade motora apresentada pela doença. 

Anexo. ALS Functional Rating Scale. 

a.Fala 

4.Normal 3.Disartria leve 2.Disartria moderada, fala inteligível 1.Disartria 

grave, necessita comunicação não verbal 0.Anartria 

b.Salivação 

4.Normal 3.Excesso leve, pode haver sialorréia à noite ou no decúbito 

2.Excesso moderado, sialorréia mínima 1.Excesso grave, sialorréia 

evidente 0.Sialorréia intensa, necessita aspiração constante 

c.Deglutição 

4.Normal 3.Disfagia leve, ocasionalmente engasga 2.Disfagia moderada, 

necessita mudança na quantidade ou consistência 1.Disfagia grave, 

necessita sonde 0.Dieta parenteral ou gastrostomia 

d.Escrita 

4.Normal 3.Lentificada, todas as palavras são legíveis 2.Algumas palavras 

são ilegíveis 1.Capaz de manipular caneta mas incapaz de escrever 

0.Incapaz de manipular 

e.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes sem gastrostomia) 

4.Normal 3.Lento mas não necessita de ajuda 2.Lento e necessita de 

ajuda 1.Necessita de ajuda de terceiros para os utensílios, mas pode 

alimentar-se sozinho 0.Necessita ser alimentado 

e1.Manipulação de alimentos e utensílios (pacientes com gastrostomia) 

4.Normal 3.Lento mas capaz de todas as manipulações sem auxílio 

2.Necessita algum auxílio 1.Praticamente toda a manipulação da dieta 

necessita de auxílio 0.Incapaz/necessita de auxílio total 

f.Vestuário e higiene 

4.Normal 3.Independente para todas as atividades, mas com dificuldade 

e eficiência diminuída 2.Necessita assistência intermitente ou para 

tarefas específicas 1.Necessita assistência total 0.Totalmente dependente 

g.Atitude no leito e manipulação da cama de roupa 

4.Normal 3.Lento, mas não necessita de ajuda 2.Pode mexer-se e 

ajustar roupa sem auxílio, mas com grande dificuldade 1.Pode iniciar 

tais atividades, mas necessita de auxílio para terminá-las 0.Dependente 

de auxilio total 

h.Marcha 

4.Normal 3.Alterações precoces 2.Necessita de auxílio 1.Restrito a 

cadeira de rodas ou leito 0.Paraplégico 

i.Subir escadas 

4.Normal 3.Lento 2.Perde equilíbrio ou fadiga 1.Necessita assistência 

0.Incapaz 

j 

.Respiração 

4.Normal 3.Dispnéia com esforço leve (andar/falar) 2.Dispnéia ao 

repouso 1.Assistência ventilatória intermitente (noturna) 0.Dependente 

ventilador 


original 

J.M.D. N.F. C.A.H. L.N. E.F.S. 

J.F.F. 

B.C.G. 

A.M.R.O. 

R.F.L. 

E.S. 

Figura 1. Desenhos realizados pelos indivíduos participantes da pesquisa. 

DISCUSSÃO 

Os dados mostram que, apesar de pequena, 

esta casuística pode representar a maioria das características 

encontradas na literatura referentes à ELA. 

A idade média de 56 ± 4,19 anos, a maior incidência 

em homens e a forma bulbar em 20% dos casos condizem 

com os dados descritos na literatura 2,10 quando 

relatam a maior incidência da ELA na 6 a e 7 a décadas, 

com proporção maior de homens e sintomas 

bulbares em 17 a 25% dos casos. 

A presença de cãibras em 20% dos indivíduos 

e de dor em 40% relaciona-se com os dados descritos 

na literatura 2,9 de pacientes que relatam espasmos 

musculares, em geral aliviados com movimentos 

de alongamentos ou medicações, e referem uma 

dor não específica em fases avançadas da doença. A 

câimbra e a dor, quando presentes com freqüência, 

podem alterar as ações motoras e, com isso, o esquema 

e imagem corporal 22 . 

O tempo de evolução da doença teve média de 

46,3 ± 38,69 meses, próximo dos dados encontrados em 

literaturas atuais que descrevem como tempo de evolução 

do início da doença ao óbito entre 24 e 60 meses 11,14 . 

Quanto às atividades sociais, de lazer e de 

auto-cuidados, encontra-se descrito na literatura 16 

que a formação do esquema e imagem corporal sofrem 

influência do estado emocional, conflitos psíquicos 

e do contato com o mundo proporcionado 

pelas diferentes atividades realizadas, sendo o elemento 

social e a auto-estima aspectos fundamentais. 

Desses indivíduos, apenas 30% não realizam 

nenhum tratamento; entre os 70% restantes são realizadas 

terapias nutricionais, fisioterapia e fonoaudiologia, 

o que se vê descrito como uma busca de tratamento 

multiprofissional. Há, também, freqüente procura 

por técnicas alternativas na tentativa de melhorar a 

qualidade de vida e aliviar o sofrimento 13,27 . 

A ALSFRS é a escala preferida para a avaliação 

de nível e de mudanças funcionais em pacientes 

com ELA, podendo ser usada como dado comparativo 

periodicamente através da pontuação obtida 

com a sua aplicação 15,27 . A pontuação na ALSFRS 

teve média de 26,1 ± 4,99 na época de avaliação. 

Quanto à perda de força muscular, os dados condizem 

com a literatura, pois segundo esta 9 em 90% dos 

casos a queixa principal dos indivíduos é a fraqueza de 

um músculo ou de grupos musculares. Por se tratar de 

uma doença de início insidioso, a maioria deles não está 

ciente das alterações na força ou se ajustam a elas até 

que tenham dificuldade em uma atividade funcional 28 . 

Todos os dados descritos podem influenciar 

o esquema e imagem corporal. Isso porque há uma 

interação entre os aspectos fisiológicos, neurais, 

emocionais e sociais para sua formação e constantes 

reestruturações 22 . A motricidade é importante na 

produção da imagem mental, sendo que ela também 

215 


se dá através das sensações que nos são percebidas. 

Temos as impressões táteis, térmicas e dolorosas, as 

sensações viscerais e proprioceptivas, que nos dão a 

percepção de um esquema corporal 17, 29 . 

A análise do esquema e imagem corporal pode 

identificar alterações que vão influenciar na motricidade 

voluntária e na qualidade de vida. Essa análise 

pode ser realizada a partir do desenho da figura humana, 

demonstrando através dele a maturidade conceitual 

do indivíduo em relação ao corpo humano e o 

próprio corpo 30 . A análise da imagem corporal aponta 

para prejuízos relacionados à insatisfação, depreciação, 

distorção e preocupação com a auto-imagem, 

todos eles influenciados por fatores sócio-culturais 31 . 

Durante a realização de qualquer desenho, é 

fundamental se observar o processo de produção: a 

postura corporal, a motricidade fina, o ritmo e a forma 

de elaborar as figuras e a cena. São relevadas as incapacidades 

apresentadas durante a criação do desenho, 

sendo aceitas quaisquer expressões como profundamente 

significativas 23,32 . Um traço gráfico isolado nada 

significa, cada traço deve ser considerado em conexão 

com os demais e no contexto geral do desenho 30,33 . 

A falta de conhecimento do fisioterapeuta 

quanto à imagem e esquema corporal dos pacientes 

talvez possa aumentar ainda mais a distância entre 

o que o terapeuta deseja e o que o paciente imagina 

oferecer. A utilização do teste do desenho da figura 

humana favorece uma avaliação rápida e é um recurso 

que permite comparação de amostras futuras 

para mensurar a evolução do tratamento 34 . 

A análise individual e em grupo dos desenhos 

pode ilustrar o impacto das seqüelas e alterações que 

a doença ELA pode trazer ao esquema e imagem 

corporal desses indivíduos. 

Durante a análise dos desenhos, foi possível 

observar que os indivíduos com significativa perda 

da força muscular realizaram desenhos grandes e 

com ausência de partes do corpo, e quanto maior 

a perda da força muscular, menor foi o tempo de 

realização. O desenho de A.M.R.O. (figura 1), que 

apresenta ausência da movimentação ativa distal de 

membros superiores e do movimento de pinça, foi 

realizado em 2 minutos, o que pode ser justificado 

pela grande dificuldade motora de membros superiores, 

não apresentando detalhes e sendo realizado 

de maneira contínua. Já o desenho de E.F.S. (figura 

2), com movimentação ativa proximal e distal e 

movimento de pinça preservados, foi realizado em 4 

minutos e 45 segundos, uma vez que ele possui melhor 

habilidade motora e realizou o desenho lenta- 

original 

mente para conseguir fazer os detalhes, devido à sua 

fraqueza muscular. No seu desenho, pôde-se notar a 

ausência dos membros inferiores, o que representa 

uma alteração no seu esquema e imagem corporal 35 , 

podendo sugerir uma não aceitação do uso da cadeira 

de rodas. 

As figuras dos indivíduos que relatam dor e 

cãibras, como as de J.F.F. e B.C.G. (figuras 3 e 4, 

respectivamente), foram realizadas na parte superior 

da folha, de tamanho de pequeno a médio e com 

ausência de movimento. A localização na folha pode 

indicar a sensação de possuir objetivos inatingíveis, o 

tamanho, sensação de inferioridade e a ausência de 

movimento pode estar associada a posturas antálgicas 

e à necessidade de permanecer imóvel devido à 

presença de câimbras 36 . 

A alteração no traçado apresentada por J.M.D. 

e R.F.L (figuras 5 e 6, respectivamente), que desenharam 

os pés com um traçado rebuscado e não contínuo, 

é descrita na literatura 36 como uma busca por 

estabilidade e possível perda da própria identidade. 

O desenho feito pelos pacientes com ELA do 

tipo bulbar apresentaram como única semelhança a 

localização na parte central da folha. C.A.H. (figura 

7) apresenta em seu desenho calvície, que associa 

a apresentada por ele mesmo, e desvio da cabeça à 

direita, com hemicorpo direito menor do que o esquerdo, 

indicando instabilidade e/ou equilíbrio precário 

33 , e o desenho de L.N. (figura 8) foi realizado em 

tamanho pequeno e em bloco, além de apresentar ao 

seu lado o desenho de outra figura humana, demonstrando 

timidez e sentimento de inferioridade 35 . 

O desenho de E.S. (figura 9) mostrou-se pobre 

e próximo do “palito”, onde é difícil nomear cada 

parte do corpo e é dada ênfase ao rosto, sugerindo 

falta de percepção corporal e sensação de estar preso 

em si mesmo, mantendo íntegras as funções cognitivas. 

O maior destaque dado à cabeça é sugestivo de 

sensação de inferioridade ou vergonha relacionada 

às funções e partes do seu corpo 32 . 

O único desenho onde não se encontra alteração 

do esquema e imagem corporal foi o realizado 

por N.F. (figura 10), por ser rico em detalhes, sem 

ausência de partes do corpo, com movimento, tamanho 

e proporções adequados, apresentando pequena 

diferença entre os membros inferiores, onde há um 

destaque para o membro inferior esquerdo, no qual 

relata cãibras freqüentes. A presença de movimento 

indica adaptação e capacidade mental 35 . O indivíduo 

apresenta pouco tempo de evolução da doença, 

o que pode justificar que, apesar do seu comprome- 


original 

timento motor, ainda preserva uma boa noção do 

seu esquema e imagem corporal. 

A presença da doença modifica não somente 

a percepção do modelo postural do corpo, mas 

também sua estrutura como um todo 21 . Com isso, 

a vivência emocional leva o indivíduo a alterações 

na percepção de sua identidade e o conceito de si 

mesmo, que são expressas na realização do desenho 

da figura humana. Em geral, os pacientes de ELA 

falecem mantendo íntegras as funções cognitivas, gerando 

uma situação chocante para o indivíduo, que 

se vê perfeitamente conectado ao seu meio ambiente 

e prisioneiro em seu próprio corpo 12,13 . 

A fisioterapia pode-se valer dessa noção de esquema 

e imagem corporal para enriquecer sua terapia 

com os pacientes com ELA. 

São muitas as explicações e hipóteses para justificar 

as possíveis distorções de esquema e imagem 

corporal encontradas em pacientes com ELA. Sabese 

que indivíduos com limitações físicas projetam 

em seus desenhos qualquer distúrbio apresentado 37 . 

Torna-se importante o estudo da noção de imagem e 

esquema corporal nesses indivíduos que, devido aos 

déficits motores, têm que aprender a lidar com uma 

doença progressiva e rapidamente incapacitante. 

CONCLUSÃO 

Os resultados da análise dos desenhos demonstram 

haver, na maioria deles, uma distorção no esquema 

e imagem corporal. Os indivíduos estudados, apesar 

de em pequeno número, apresentam as principais 

características da doença encontradas na literatura. 

As alterações observadas no desenho foram, principalmente, 

ausência de partes do corpo e de movimento, 

além de alterações específicas para os diferentes 

casos analisados. Essas alterações se relacionam com 

as características individuais coletadas durante as avaliações 

e com o quadro da doença em si, uma vez que 

a mesma leva a alterações musculares que vão interferir 

na organização do esquema e imagem corporal, 

levando os indivíduos a ilustrarem suas dificuldades e 

comprometimentos físicos em seus desenhos. 

A constatação dessas distorções destaca a necessidade 

de conhecimento do esquema e imagem corporal 

também pelos fisioterapeutas, como mais um recurso 

de avaliação e método comparativo periodicamente 

em programas de reabilitação. O uso do esquema e 

imagem corporal através de sua avaliação e como proposta 

de tratamento de integração, pode ser uma ferramenta 

adicional à fisioterapia para oferecer melhor 

qualidade de vida a esses pacientes. 


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original 

Trombólise no AVCI agudo em um 

Hospital da Rede Pública: a experiência 

do Hospital de Clínicas de Porto Alegre 

Thrombolysis for acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre 

Clinical Hospital 

Sheila Cristina Ouriques Martins 1 , Rosane Brondani 1 , Alan Christmann Frohlich 2 , 

Raphael Machado Castilhos 2 , Cleber Camilo Dallalba 2 , Jéssica Brugnera 

Mesquita 2 , Márcia Lorena Fagundes Chaves 3 , Luiz Antonio Nasi 4 

RESUMO 

Introdução. Poucos hospitais públicos no Brasil estão estruturados 

para utilizar rtPA no acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico 

agudo. Relatamos a experiência de 1 ano de trombólise no AVC 

isquêmico na Unidade Vascular do Hospital de Clínicas de Porto 

Alegre, um hospital público, Universitário. Método. Foi criada uma 

Unidade Vascular na Emergência, formada uma equipe de AVC, 

realizados treinamentos, implementados protocolos e padronizado 

o rtPA. Resultados. Foram trombolisados 36 pacientes com rtPA 

endovenoso no período de 1 ano. A taxa de elegibilidade para o 

tratamento foi de 15%. A média do escore do NIHSS na chegada 

foi de 12; 61% dos pacientes apresentaram-se com escore NIH 0–1 

e 67% com independência funcional em 3 meses. Sangramento cerebral 

sintomático ocorreu em 4 pacientes (1 fatal). A mortalidade 

total foi de 8%. Tempo porta tomografia foi de 28 minutos e portaagulha 

de 74 minutos. Conclusão. A trombólise com rtPA foi efetivamente 

realizada em um hospital escola público, onde existe um 

grande volume de pacientes, geralmente com mais comorbidades e 

que chegam mais tardiamente para o atendimento. A organização 

dos hospitais e a aprovação do rtPA no sistema público de saúde 

pode diminuir o impacto do AVC no Brasil. 

Unitermos: Acidente cerebrovascular. Terapia trombolítica. 

Saúde pública. 

Citação: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM, Dallalba 

CC, Mesquita JB, Chaves MLF, Nasi LA. Trombólise no AVCI agudo 

em um Hospital da Rede Pública: a experiência do Hospital de Clínicas 

de Porto Alegre. 

SUMMARY 

Introduction. Few public hospitals in Brazil have the structure 

necessary for the use of rtPA in acute ischemic stroke patients. 

We present the 1-year experience in thrombolytic therapy in 

ischemic stroke in the Vascular Unit of Hospital de Clínicas 

de Porto Alegre, a university public hospital. Method. The 

Vascular Unit was established, stroke team was structured, the 

emergency room staff and the neurology residents were trained 

and the rtPA was standardized at the Hospital. Results. 

36 patients were thrombolysed with endovenous rtPA. The 

eligibility rate was 15%. The median baseline NIHSS score 

was 12. In 3 months, 61% of the patients had NIH 0–1 and 

67% had functional independence. Symptomatic intracranial 

hemorrhage occurred in 4 patients (1 fatal). The total mortality 

rate was 8%. The door to Computed tomography time 

was 28 minutes and the door to needle time was 74 minutes. 

Conclusion. The thrombolysis was effective in a public schoolhospital, 

which assist a great number of patients, usually with 

more comorbidities and more delayed arrival to the hospital. 

The hospital organization and the rtPA approval to the public 

system of health may decrease the impact of stroke in Brazil. 

Keywords: Stroke. Thrombolytic therapy. Public health. 

Citation: Martins SCO, Brondani R, Frohlich AC, Castilhos RM, 

Dallalba CC, Mesquita JB, Chaves MLF, Nasi LA. Thrombolysis for 

acute ischemic stroke in a Public Hospital: the experience of Porto Alegre 

Clinical Hospital. 

Trabalho realizado no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 

1. Neurologista vascular da Unidade Vascular do Hospital de Clínicas 

de Porto Alegre e do Instituto de Medicina Vascular do Hospital Mãe 

de Deus (HMD). 

2. Residente do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 

3. Chefe do Serviço de Neurologia do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. 

4. Chefe do Serviço de Emergência e da Unidade Vascular do Hospital 

de Clínicas de Porto Alegre. 


Sheila Cristina Ouriques Martins. 

Rua Engenheiro Olavo Nunes, 99/703 

CEP 90440-170, Porto Alegre, RS 


Revisão: 25/04/2007 a 18/09/2007 

Aceito em: 19/09/2007 


219 


INTRODUÇÃO 

Frente ao impacto sócio-econômico mundial 

que a doença vascular representa como causa crescente 

de morte e incapacidade permanente, uma 

atenção especial tem sido dada ao seu atendimento. O 

Acidente Vascular Cerebral (AVC) é a primeira causa 

de morte no Brasil, correspondendo a 30% dos óbitos. 

As doenças vasculares são a terceira causa de hospitalização 

na rede pública (10% das hospitalizações) 1 . 

Com as evidências de que o atendimento rápido 

e especializado diminui a morbimortalidade das 

doenças vasculares agudas, julgamos necessário organizar 

o seu atendimento no Serviço de Emergência 

do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, um hospital 

público universitário. Foi criada uma Unidade 

Vascular (UV) em dezembro de 2005, com cinco leitos 

ocupando um espaço físico específico, destinada 

ao atendimento de pacientes com suspeita de AVC, 

síndrome coronariana aguda, síndromes aórticas 

agudas e tromboembolismo pulmonar. 

Relatamos aqui a experiência de um ano do 

atendimento agudo do AVC isquêmico nesta unidade, 

além de sua estruturação e organização dentro 

de um Hospital Escola com atendimento a pacientes 

do Sistema Único de Saúde (SUS). 

MÉTODO 

Organização pré atendimento 

Antes de iniciarmos o tratamento dos pacientes 

com AVC isquêmico com trombólise, medidas 

importantes foram tomadas para tornar possível este 

tipo de terapia no Hospital de Clínicas. 

Equipe de AVC (Stroke Team) 

A equipe de AVC foi formada no início de 

2005, antes da criação da UV, com o seguinte intuito: 

1. Estabelecer os protocolos de tratamento e o 

fluxograma de atendimento (figura 1) aos pacientes 

com AVC isquêmico agudo. 

2. Treinar as equipes de médicos emergencistas 

e de enfermagem do Serviço de Emergência, os 

residentes da clínica médica e da neurologia quanto 

ao reconhecimento de pacientes com AVC; a utilização 

das escalas de AVC do NIH (National Institute 

of Health Stroke Scale) e de Rankin modificada; a 

detecção de sinais precoces de isquemia na tomografia 

computadorizada (TC) de crânio e a utilização do 

protocolo de AVC. 

3. Estabelecer indicadores de qualidade no 

atendimento agudo do AVC. 

original 

4. Criar banco de dados para armazenamento 

prospectivo dos casos. 

A equipe de AVC do Hospital de Clínicas é 

formada por 2 neurologistas com mais de 4 anos de 

experiência no tratamento trombolítico do AVC isquêmico 

e encontra-se disponível 24 horas por dia, 

7 dias por semana. A partir de agosto de 2006, a 

equipe de AVC passou a contar também com os residentes 

do serviço de neurologia, que começaram 

o treinamento no início de 2006 para atendimento 

do AVC isquêmico agudo e já encontram-se capacitados 

para selecionar os pacientes candidatos a 

tratamento, avaliar sinais precoces na tomografia e 

administrar rtPA endovenoso com segurança. Todos 

os pacientes são acompanhados pela equipe de AVC 

desde o atendimento agudo até a alta hospitalar, sendo 

seguidos depois ambulatorialmente. 

Padronização do rtPA 

A padronização do Ativador do plasminogênio 

tecidual recombinante (rtPA) no Hospital de Clínicas 

foi realizada em janeiro de 2006. Como o SUS 

ainda não paga essa medicação para o tratamento 

do AVC, o Hospital se responsabilizou pelos custos 

do mesmo, para que fosse possível o cumprimento 

do protocolo hospitalar. 

Hospital de Clínicas de Porto Alegre 

É um hospital geral e universitário, com 749 

leitos, com um Serviço de Emergência que atende 

aproximadamente 6.000 pacientes do SUS por 

mês. Para possibilitar o tratamento do AVC agudo, 

em 2005 a emergência passou por uma reestruturação 

física, com a criação de uma Unidade Vascular 

(figura 2), e por uma reestruturação logística, 

com a criação de um novo método de triagem baseado 

em critérios de risco visando diminuir dentro 

da emergência os pacientes que poderiam ser 

atendidos nos postos de saúde. Esse novo sistema 

de triagem entrou em funcionamento em agosto 

de 2005 e foi premiado em Brasília em 28 de março 

de 2007 no 11 o Concurso Inovação na gestão 

Pública Federal da Escola Nacional de Administração 

Pública (ENAP). Dos 56 trabalhos inscritos, 

o trabalho “Como um protocolo de classificação 

de risco pode qualificar o encaminhamento dos 

pacientes na emergência do Hospital de Clínicas 

de Porto Alegre” foi premiado com o quinto lugar. 

A Unidade Vascular passou a funcionar em de 28 

de dezembro de 2005, com 5 leitos exclusivos para 

o atendimento do paciente com doença vascular 


original 

Figura 1. 

aguda: AVC, síndrome coronariana aguda, síndromes 

aórticas agudas e tromboembolismo pulmonar. 

Os pacientes são triados pelo enfermeiro 

e, se houver suspeita de doença vascular, são classificados 

como de alto risco (identificados pela cor 

vermelha), recebendo atendimento priorizado, 

sendo imediatamente encaminhados para a Unidade 

Vascular. 

Triagem dos pacientes com suspeita de AVC 

A equipe de enfermagem foi treinada para reconhecer 

os principais sinais de alerta do AVC: fraqueza 

ou dormência súbita na hemiface, na perna ou no 

braço; súbita dificuldade para falar ou compreender a 

fala; súbita alteração visual: visão dupla, perda de visão 

em um ou ambos os olhos; dor de cabeça intensa, diferente 

da usual; perda súbita do equilíbrio ou tontura. 

221 


Após o reconhecimento, é determinado o tempo 

de início dos sintomas e encaminhado para Unidade Vascular. 

Todo paciente com AVC isquêmico agudo é considerado 

um potencial candidato à terapia trombolítica 

(idealmente dentro de 3 horas do início dos sintomas). 

Unidade Vascular 

Imediatamente, o médico residente ou o emergencista 

de plantão avalia o paciente, confirma o tempo de 

início dos sintomas e se desencadeia o protocolo de AVC: 

1. Aciona o neurologista vascular, 

2. Solicita laboratório (TP, KTTP, plaquetas, 

hemograma e bioquímica), 

3. Solicita TC de crânio sem contraste. 

Após a coleta de sangue, o paciente é levado 

à radiologia, acompanhado pelo residente. O neurologista 

vascular, após avaliação do paciente, da TC 

e dos exames de sangue, inicia a trombólise EV na 

UV. O paciente estável pós-trombólise permanece 

de 36 a 72 horas monitorizado na UV, sendo depois 

transferido para um leito de enfermaria. Apenas os 

pacientes mais graves, que não recanalizam ou apresentam 

complicações, são transferidos para a Unidade 

de Tratamento Intensivo (UTI). 

Foram elaborados termos de compromisso para 

a realização prioritária dos exames na radiologia e no 

laboratório. Esses serviços respondem prontamente 

assim que são acionados pelo protocolo de AVC. 

Protocolo de Tratamento 

O protocolo de tratamento com rtPA EV para 

o AVCI dentro de 3 horas do início dos sintomas segue 

as recomendações da American Stroke Association 

2 . É administrada a dose de 0,9 mg/kg de rtPA, 

com 10% em bolus em 1 minuto e o restante em 

infusão de 1 hora (no máximo 90 mg). 

original 

A partir de 2004, com a publicação da análise 

combinada dos ensaios clínicos ATLANTIS, ECASS, 

e NINDS 3 , que mostrou benefício do tratamento além 

da janela de 3 horas, começamos a utilizar tratamento 

EV também para alguns pacientes selecionados com 

início dos sintomas entre 3 e 5 horas. 

O protocolo de tratamento foi aprovado pela 

comissão de protocolos do Hospital de Clínicas e o 

projeto de seguimento dos pacientes com AVC isquêmico 

numa coorte foi aprovado pelo comitê de 

ética do hospital. 

RESULTADOS 

De janeiro a dezembro de 2006 foram atendidos 

236 pacientes com AVC isquêmico agudo na Unidade 

Vascular do Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Desses, 

36 receberam tratamento trombolítico, conferindo 

uma elegibilidade para o tratamento de 15%, com uma 

média de 3 pacientes tratados por mês. 

A média de idade foi 66 anos (24–89 anos), 

53% eram mulheres e 89% brancos. Dos fatores de 

risco, 86% eram hipertensos, 39% diabéticos, 31% 

fibrilados, 35% cardiopatas, 36% tinham AVC isquêmico 

prévio e 70% tinham doença aterosclerótica 

grave. O subtipo de AVC mais comum foi aterotrombótico 

de grandes vasos (50%), seguido pelo 

cardioembólico (38%). Nenhum paciente tinha AVC 

lacunar. O tempo médio do início dos sintomas até a 

chegada na emergência foi de 96 minutos. 

O tempo do início dos sintomas até o tratamento 

com rtPA foi de 169 ± 43 minutos. O tempo 

entre a chamada e a chegada do neurologista vascular 

foi de 16 ± 11 minutos, o tempo porta-tomografia 

28 minutos e o tempo porta-agulha 74 minutos (45% 

dos pacientes foram tratados dentro de 60 minutos 

da chegada ao hospital). 

Figura 2. A. Sala de Observação antes da reestruturação da Emergência. B. Unidade Vascular (criada pós reestruturação). 


original 

Figura 3. Independência funcional (escore de Rankin modificado 0–2) em 3 meses de acordo com o NIH da chegada. 

O escore médio do NIHSS na chegada foi 

de 12 ± 5 (4–22), na alta de 2,8 ± 5 e em 3 meses 

2,6 ± 5. Em 3 meses, 61% dos pacientes apresentaram-se 

com mínimo ou nenhum déficit neurológico 

(NIHSS 0–1) e 67% tinham independência funcional 

(Rankin modificado 0–2). Dos pacientes que chegaram 

ao hospital com escore NIHSS baixo (entre 

0 e 5), 100% ficou sem déficit neurológico enquanto, 

daqueles que chegaram com NIHSS alto (acima 

de 20), nenhum ficou sem déficit (figura 3). A figura 

4 demonstra a porcentagem de pacientes em cada 

categoria do NIH na chegada ao hospital e após 3 

meses. Na chegada, 24% dos pacientes tinha NIH 

elevado (> 15) enquanto em 3 meses apenas 11% 

tinha o desfecho combinado de NIH > 15 ou óbito. 

Hemorragia intracraniana sintomática ocorreu 

em 4 pacientes. A mortalidade foi de 8%, com apenas 1 

óbito relacionado a sangramento pelo rtPA. Os outros 2 

óbitos foram relacionados a infarto extenso secundário 

à oclusão do T carotídeo sem recanalização e a sepse. 

Todos os pacientes que tiveram sangramento 

cerebral sintomático eram mulheres, o escore do NIH 

inicial era quase 2 vezes maior que o escore do grupo 

sem sangramento (17,2 x 9,7; p = 0,006), tinham 

uma média de idade 13 anos maior (78 x 65 anos, p = 

0,049) e as pressões arteriais sistólicas pré-trombólise 

eram maiores (PAS 158 ± 20 x 145 ± 25). O grupo 

que teve sangramento foi tratado mais precocemente 

(tempo sintomas até rtPA 135 x 172 minutos). 

O tempo de internação foi de 8,5 dias (mediana), 

variando de 1 a 119 dias. Apenas 7 pacientes (19%) 

necessitaram transferência para o CTI. Os demais foram 

tratados na Unidade vascular durante a fase aguda 

e depois receberam alta para o domicílio (15 pacientes) 

ou foram transferidos para unidade de internação. 

Cinco pacientes tinham 80 anos ou mais. Esse 

grupo também apresentou evolução favorável com o 

rtPA, apesar de menos expressiva que o grupo mais jovem 

(40% obtiveram escore NIH 0–1 e 60% independência 

funcional em 3 meses). Apenas 1 paciente teve sangramento 

cerebral sintomático (não fatal) e 1 paciente foi a 

óbito nesse grupo (devido a infarto extenso secundário à 

oclusão do T carotídeo). Essas diferenças não atingiram 

significância estatística, certamente devido ao pequeno 

número de pacientes no grupo mais idoso. 

DISCUSSÃO 

A trombólise no AVC isquêmico é comprovadamente 

efetiva quando realizada dentro dos protocolos, 

mesmo em hospitais públicos universitários, 

onde existe um número maior de pacientes e médicos 

ainda em formação. 

A taxa de elegibilidade na maioria dos hospitais 

norte-americanos geralmente é menor que 5% 4 . Nossa 

taxa de elegibilidade de 15% demonstra que um 

serviço público organizado pode tratar um número de 

pacientes semelhante aos melhores centros de AVC. 

Com a modificação dos critérios de triagem dos pa- 

223 


cientes com AVC, identificamos uma demanda reprimida 

de pacientes que chegavam na janela terapêutica 

mas eram perdidos dentro da rotina de espera do 

SUS. No primeiro mês de funcionamento da Unidade 

Vascular foram tratados 5 pacientes com rtPA. 

Os pacientes atendidos no Hospital de Clínicas 

têm mais co-morbidades que os pacientes de 

outras séries 4-6 , com maior freqüência de diabete, fibrilação 

atrial, cardiopatia, AVC prévio e doença aterotrombótica 

grave. Nenhum paciente tratado teve 

AVC lacunar. Isso confirma estudos internacionais 

que verificaram que pacientes sem seguro saúde têm 

menos acesso aos cuidados ambulatoriais preventivos 

de doenças crônicas (por exemplo, hipertensão e 

dislipidemia) 7,8 e aderem menos aos medicamentos e 

modificação de hábitos quando prescritos 9,10 . 

Apesar de os pacientes terem mais doenças de 

base, uma proporção significativa ficou funcionalmente 

independente em 3 meses (67% dos casos) com excelente 

resposta ao tratamento. A taxa de sangramento 

sintomático foi maior que a do estudo NINDS (sem 

diferença estatística), mas semelhante ao subgrupo de 

pacientes mais graves demonstrados nos ensaios clínicos 

11 . Os pacientes que tiveram sangramento eram 

mais idosos (3 pacientes tinham mais que 75 anos) e 

tinham NIH mais elevado na chegada. Apesar disso, 

a mortalidade foi ainda menor que as dos ensaios clínicos 

(8% versus 17%). Em um estudo americano publicado 

recentemente, pacientes com AVC isquêmico 

sem seguro saúde têm uma chance maior de sair 

com seqüelas da hospitalização e 56% mais chance de 

morrer que o grupo com seguro saúde 12 . 

original 

O tratamento nos idosos demonstrou benefício 

menor que nos pacientes mais jovens, mas 60% 

dos idosos apresentaram-se com independência funcional 

em 3 meses, confirmando que esse grupo não 

deve ser negligenciado. 

A média de tempo do início dos sintomas até o 

tratamento (169 ± 45 minutos) foi maior que a maioria 

das séries de trombólise, com um tempo porta-agulha 

semelhante aos demais centros (74 minutos) 4-6 , o que 

sugere que os pacientes que chegam aos hospitais públicos 

demoram mais para procurar atendimento. 

A criação da Unidade Vascular possibilitou 

um local seguro para o tratamento e monitorização 

dos pacientes trombolisados, com necessidade de 

transferência para o CTI em apenas 19% dos casos, 

o que possibilita a diminuição do custo da internação. 

Muitos pacientes ficaram somente na Unidade 

Vascular com alta precoce (em 3 a 5 dias) desse local 

para o domicílio (42%), demonstrando que a melhora 

mais rápida dos pacientes com AVC diminui a necessidade 

de hospitalização prolongada. 

CONSIDERAÇÕES FINAIS 

A utilização de protocolos de AVC agudo em 

hospitais universitários permite a formação de novos 

médicos, principalmente neurologistas, capacitados 

para tratar esses pacientes sem medo e com a mesma 

convicção de quem trabalha hoje para divulgar a 

trombólise no Brasil. 

Seguimos na luta para que mais hospitais possam 

ser preparados para oferecer tratamento trombolítico 

aos pacientes, vencendo o preconceito com 

Figura 4. Evolução do déficit neurológico em pacientes tratados com trombólise endovenosa (categorias de escore do NIH inicial e em 3 meses). 


original 

a doença, que ainda é considerada uma fatalidade 

sem tratamento por muitos médicos, e vencendo as 

barreiras de falta de rtPA nesses hospitais, que ainda 

aguardam a padronização pelo SUS. 


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225 


evisão 

Lesões nervosas periféricas: uma revisão 

Peripheral Nerve Injury: A Review 

Rinaldo Siqueira 1 

RESUMO 

Lesões de nervos periféricos são comuns, mas o sucesso no tratamento 

irá depender de alguns fatores como: idade, a ferida propriamente 

dita, reparo do nervo, nível da lesão, e período transcorrido 

entre lesão e reparo. As lesões são classificadas em três tipos descritas 

por Seddon: neuropraxia, axonotmesis e neurotmesis. Após a transecção 

completa o corpo do neurônio sofre mudanças estruturais e 

funcionais e o axônio passa por um processo de degeneração, seguido 

por uma tentativa de regeneração. Um cone de crescimento é 

formado para que os axônios cresçam em direção aos alvos, sendo 

guiados pelos fatores de crescimento neurotróficos. Vários estudos 

têm sido realizados para desvendar os segredos das células gliais na 

regeneração axonal periférica. Diferentes técnicas cirúrgicas têm 

sido utilizadas na tentativa de direcionar os axônios em busca de 

seus alvos, que vão desde suturas simples até enxertos. A busca por 

melhores técnicas de reparo cirúrgico tem sido um desafio para a 

área clínica com o objetivo de se atingir a máxima perfeição no 

direcionamento dos axônios. Quando se tem uma l esão periférica 

além da perda funcional o mapa cortical referente à área lesada 

sofre alterações. Estudos na área da reabilitação têm sido realizados 

para buscar uma melhor efetividade no processo de recuperação 

funcional e sensorial, e velocidade na regeneração axonal. 

Unitermos: Nervos periféricos. Regeneração nervosa. Degeneração 

Walleriana. Fisioterapia. Estimulação elétrica. 

Recuperação de função fisiológica. 

Citação: Siqueira R. Lesões nervosas periféricas: uma revisão. 

SUMMARY 

Peripheral nerve injuries are common, but the treatment success 

will only depend on some factors such as: age, the wound 

itself, nerve repair, level of the injury, and period between 

injury and repair. They are classified in three types described 

by Seddon as: neuropraxia, axonotmesis, and neurotmesis. 

After complete axonal transection, the body neuron undergoes 

structural and function changes, and axon passes for a 

degenerative process, followed by attempts at regeneration. 

A growth cone is formed so that the axon grows towards leading 

targets by neurotrophics growth factors. Several studies 

have been done to better understanding the Glial cells at the 

peripheral axonal regeneration. Different surgery techniques 

have been applied attempting to lead the axons towards its 

targets that undergo from simple sutures to grafting. The search 

for better techniques of surgical repair has been a challenging 

to clinical area aiming the optimal performance at 

axon direction. When one has a peripheral injury, besides the 

functional, loss the cortical map referred to the injured area 

undergoes changes. 

Keywords: Peripheral nerves. Nerve regeneration. Wallerian 

degeneration. Physical therapy. Electric stimulation. Recovery 

of function. 

Citation: Siqueira R. Peripheral Nerve Injury: A Review. 

Trabalho realizado na UNIMEP. 

1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Neurológica - Adulto, 

UNIMEP. 


Rinaldo Siqueira 

R. Ayrton Armbruster, 200 

CEP 13482-214, Limeira/ SP 

E-mail: rinaldo_siqueira@yahoo.com.br 


Revisão: 12/05/2006 a 23/01/2007 

Aceito em: 24/01/2007 



evisão 

INTRODUÇÃO 

As teorias das lesões nervosas periféricas, assim 

como técnicas de reparo, possuem uma longa 

história. O primeiro a distinguir nervos e tendões foi 

Galeno (130–200 d.C.). O avanço nos estudos sobre 

lesões nervosas periféricas se deu nas guerras civis e 

na Segunda Guerra Mundial, em que Mitchell resumiu 

suas observações clínicas a respeito das lesões 

nervosas periféricas e incluiu suas descrições de causalgia, 

ou dor em queimadura. Sir Herbert Seddon e 

Barnes Woodhall estudaram as cirurgias realizando 

enxertos de ponte em lesões nervosas periféricas e, 

após a Segunda Guerra Mundial, Sir Sidney Sunderland 

resumiu a anatomia interna detalhada dos 

nervos 1 . As classificações das lesões comumente utilizadas 

na prática clínica seguem as estabelecidas por 

Seddon em 1975, que são as neuropraxias, axonotmeses 

e as neurotmeses 2,3 . 

Após uma lesão por esmagamento ou transecção, 

as fibras distais à lesão sofrem degeneração por 

meio de um processo conhecido como degeneração 

Walleriana 4 . Quando a lesão for do tipo neurotmese 

com espaços entre cotos maiores do que 5 cm, fazse 

necessária a utilização de reparos cirúrgicos. O 

método clássico utilizado é a sutura, sendo a sutura 

epineural a mais tradicional. Outras técnicas como 

enxerto de nervo e enxerto de músculo também podem 

ser utilizadas para o reparo cirúrgico 1,5,6 . A lesão 

axonal não somente induz a fraqueza do músculo, a 

perda de sensação e dores neuropáticas, como também 

alterações no mapa cortical somatossensorial 7,8 . 

Logo após o reparo cirúrgico, torna-se necessário 

iniciar uma cuidadosa mobilização para uma melhor 

recuperação funcional, e o quanto antes se iniciar a 

reeducação sensorial, melhores serão os resultados e 

menor será a desorganização do mapa cortical 9,10 . 

Dada a importância do tempo na recuperação 

funcional após uma lesão nervosa periférica, diferentes 

estudos têm sido conduzidos para melhor obter 

ou acelerar a recuperação do nervo periférico lesado, 

além de se evitar desajustes no córtex cerebral. 

Portanto, foi realizado um levantamento bibliográfico 

referente ao tema, com o objetivo de dar um 

subsídio maior aos profissionais. 

MÉTODO 

Foram selecionados livros e artigos publicados 

em revistas internacionais e nacionais sobre o assunto, 

priorizando os estudos realizados nos últimos 20 

anos e indexados nas seguintes bases de dados: Medline, 

PubMed, Scielo, Lilacs e Bireme. 

REVISÃO DA LITERATURA 

Anatomia do Nervo Periférico 

Os nervos periféricos são cordões esbranquiçados 

subdivididos em 3 componentes importantes: 

axônios, células de Schwann e tecido conjuntivo 2 . Os 

axônios dos nervos periféricos são agrupados em feixes 

paralelos, conhecidos como fascículos, revestidos 

por bainhas de tecido conjuntivo frouxo, que fornece 

suporte à regeneração axonal. O tecido que reveste 

cada axônio individualmente é o endoneuro, possui 

matriz de colágeno frouxo, onde as fibras de colágeno 

irão formar as paredes de proteção dos tubos 

endoneurais. Os feixes de axônios são revestidos pelo 

perineuro, separando as fibras nervosas em fascículos, 

e contendo fibroblastos, macrófagos, mastócitos, 

linfócitos e adipócitos. Dentro dos feixes, as fibras são 

envolvidas pelo neurilema (bainha de Schwann). Ao 

redor do neurilema há tubos endoneurais constituídos 

por redes delicadas de fibrilas, associadas com uma 

substância intercelular amorfa. O tecido que reveste 

todo o tronco nervoso e que tem como função proteger 

os fascículos de tramas externas é denominado 

epineuro, constituído de tecido conjuntivo frouxo 

que se estende ao longo de todo o nervo 2,11 . 

Os axônios são isolados eletricamente pelo 

próprio endoneuro e por um complexo lipoprotéico 

denominado bainha de mielina. Esta é formada por 

células provindas da crista neural, que são conhecidas 

como células de Schwann. Essas células possuem 

a função crítica de suporte axonal regenerativo, servindo 

de via de crescimento para as fibras nervosas 2 , 

além de servirem de isolantes elétricos para uma 

melhor condução dos impulsos nervosos. Na falta 

deste, o impulso é mais lento 12 . Os nervos periféricos 

são alimentados por artérias que entram no tronco 

nervoso procedentes de vasos sangüíneos vizinhos. 

A rede arterial é rica em vasos colaterais, tanto em 

torno como no interior dos próprios nervos. Resulta 

daí um sistema que apresenta resistência notável à 

isquemia que afeta os grandes vasos 11,12 . 

Tipos de Lesão 

De acordo com Seddon 13 , as lesões nervosas 

periféricas são classificadas em: a) Neuropraxia 

— lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alteração 

estrutural; b) Axonotmese — é comumente 

vista em lesões por esmagamento, estiramento ou 

por percussão. Há perda de continuidade axonal e 

subseqüente degeneração Walleriana do segmento 

distal. Nesse tipo de lesão não ocorre perda de célula 

227 


de Schwann, e a recuperação irá depender do grau 

de desorganização do nervo e também da distância 

do órgão terminal; c) Neurotmese — separação 

completa do nervo, com desorganização do axônio 

causada por uma fibrose tecidual com conseqüente 

interrupção do crescimento axonal. A recuperação 

espontânea é pobre sem intervenção cirúrgica 2,3 . 

Além da classificação de Seddon 13 , há uma outra 

conhecida pouco utilizada na prática, a classificação 

de Sunderland 14 . Este refinou a classificação de 

Seddon dividindo-a em cinco tipos ou graus. A neuropraxia 

foi classificada como tipo I; já a axonotmese 

foi dividida em três tipos, que variam de acordo com 

o grau da lesão, enquanto que a neurotmese foi classificada 

como tipo 5. É raramente possível, através da 

classificação de Sunderland, classificar com exatidão 

uma lesão axonotmética com base em dados clínicos e 

eletromiográficos. O subtipo é geralmente discriminável 

pelo exame histológico da lesão do nervo 2,4 . 

Degeneração e Regeneração Nervosa Periférica 

Um dano severo no axônio leva à interrupção 

de sua integridade. Os axônios do coto proximal 

degeneram de maneira retrógrada até chegar ao 

próximo nódulo de Ranvier do local da lesão, criando 

uma pequena área de degeneração 4,15 . As fibras 

distais à lesão sofrem degeneração em 48–96 horas 

após a transecção do nervo, por meio de um processo 

conhecido como degeneração Walleriana 4 . A degeneração 

Walleriana conduz à remoção e reciclagem 

axonal e do material mielínico-derivado e prepara o 

ambiente através do qual os axônios em regeneração 

irão crescer 7,16 . Lesões próximas ao corpo do neurônio 

podem levar à morte do corpo celular. Nas 2 a e 

3 a semanas após a lesão, com a instalação da degeneração 

Walleriana, iniciam-se mecanismos de mudanças 

no corpo celular, que podem ser estruturais e 

funcionais. Primeiro, ocorre aumento do volume do 

corpo celular, em seguida há um deslocamento do 

núcleo para a periferia, há uma dispersão dos corpúsculos 

de Nissl — Cromatólise 7,11 . 

No 2 o ou no mais tardar do 4 o ao 7 o dia, os 

macrófagos se acumulam no coto distal para realizar 

a remoção dos restos mielínicos em degeneração 

e, mais tarde, células de Schwann se proliferam 

para também desempenhar o papel de fagocitose 15 . 

A proliferação de células de Schwann no coto distal 

ocorre em 3 dias após a agressão axonal. Essa proliferação 

está associada com a produção de algumas 

substâncias difusas que podem atrair os axônios em 

crescimento. Mecanismos de orientação e regulação 

revisão 

do crescimento axonal são conhecidos como Neurotropismo 

ou Quimiotaxia 11 . Com a extrusão inicial 

da bainha de mielina, as células de Schwann são estimuladas 

a proliferarem e a dividirem-se no máximo 

em 3 dias, alinhando-se dentro do tubo de lâmina 

basal para formar as bandas de Büngner, que mais 

tarde irão fornecer um caminho para as fibras do 

nervo em regeneração 7 . 

Mudanças estruturais e funcionais ocorrem no 

coto proximal nos primeiros dias ou semanas após a 

transecção do tronco do nervo. Seus axônios passam 

a produzir um grande número de brotos colaterais e 

terminais, que irão competir entre si em busca de substâncias 

tróficas fornecidas pelos órgãos-alvo, que estão 

no coto distal e, por fim, realizar suas conexões. Ao nível 

distal de cada broto axonal, encontram-se filopódios 

ricos em actina, de onde surge uma protuberância chamada 

cone de crescimento. Devido ao excesso de brotos 

que invadem as colunas de Büngner, o número total 

de axônios no coto distal pode exceder ao número de 

axônios em crescimento. Com o tempo, esse número 

decai a partir do instante em que os brotos fazem suas 

conexões com os órgãos-alvo, devido a um fenômeno 

conhecido como repressão sináptica 11,17 . Em experimentos 

com animais, tem-se demonstrado que há um 

crescimento axonal de 2,0 a 3,5 mm/dia em lesões do 

tipo neurotmese e de 3,0 a 4,5 mm/dia nas do tipo axonotmese. 

Em humanos, a taxa de crescimento axonal 

não é linear, estima-se que a taxa de crescimento seja 

de aproximadamente 1 a 2 mm/dia 11 . 

Para que ocorra o crescimento do cone, fazse 

necessária a presença de substâncias que auxiliem 

na sobrevivência, extensão e maturação do axônio. 

Essas substâncias são os fatores de crescimento, que 

agem por meio de receptores específicos. Embora o 

fator de crescimento tenha um papel importante na 

regeneração axonal, a interação entre membrana da 

célula de Schwann e o cone de crescimento se dá 

pelas Moléculas de Adesão Celular (CAMS) 18 . O primeiro 

fator de crescimento identificado foi o Fator de 

Crescimento Nervoso (Nerve Growth Factor — NGF), 

que possui em sua família, denominada de neurotrofinas, 

outros fatores como: BDNF, NT-3, NT-4/5, 

NT-6, NT-7. Vale ressaltar a existência dos fatores de 

crescimento CNTF, MNGF e GDNF 4,19,20 . 

Num segundo estágio, como conseqüência 

da degeneração Walleriana, os músculos começam 

a diminuir de volume já na primeira semana, apresentando 

uma atrofia progressiva das fibras e uma 

substituição por tecido conjuntivo. Histologicamente, 

há um decréscimo no volume da fibra muscular 


evisão 

de 80 a 90%. Ao contrário dos músculos, para os 

órgãos sensoriais não existe um tempo definido para 

a reparação sensorial. Os nervos sensoriais buscam 

seus órgãos-alvo (corpúsculos de Meissner, corpúsculos 

de Ruffini e células de Merkel) para realizarem 

suas reinervações 4 . 

Em animais, a remielinização inicia-se após 

8 dias com o axônio já regenerado e sendo inicialmente 

envolvido pelas células de Schwann e seus 

tubos endoneurais, os quais se enrolam e formam a 

mielina. A informação que determina se os axônios 

serão mielínicos ou não é dada pelo próprio axônio 

e, para que ocorra uma boa recuperação da função 

após a regeneração do nervo, os axônios precisam 

ser conectados com seus alvos originais 16 . Logo que 

retornam aos seus alvos, os axônios regenerados podem 

formar novas terminações nervosas funcionais. 

Finalmente, aqueles axônios que foram desmielinizados 

tornam-se remielinizados e o corpo cromatólico 

recupera sua aparência original 21 . 

Conseqüências da Lesão 

Lesão no tronco do nervo pode ter conseqüências 

funcionais e mudanças de vida para o indivíduo 

devido à perda sensorial e motora, dor e desconforto. 

As lesões podem também causar uma remodelação 

no mapa cortical somatossensorial 8,9 . 

Formações de fibroses em torno do nervo provocam 

perda de sua extensibilidade. Se um nervo desenvolver 

adesões, o movimento e o alongamento não 

serão possíveis 10 . Lesões no SNC e SNP, no qual rompe 

a comunicação entre os músculos esqueléticos e 

neurônios, levam a uma atrofia muscular progressiva, 

além de mudanças na composição das fibras musculares 

16,22 . A atrofia muscular é a mudança mais evidente 

após a lesão nervosa. Para Lundborg 11 , com a denervação 

do músculo rapidamente se tem atrofia. Após 

2 anos, as fibras podem fragmentar e desintegrar. No 

primeiro mês há uma perda no peso muscular de 30% 

a 60% no segundo mês e, com a atrofia muscular, essa 

perda chega de 60% a 80% em 4 meses 4 . 

Uma cicatriz extensa reduz a velocidade de 

regeneração e a probabilidade de encontrar os órgãos 

terminais, podendo até inervar órgãos errados. 

Se acontecer de ocorrer um neuroma, necessita-se 

de intervenção cirúrgica 3 . 

Reparo Cirúrgico 

Segundo Robinson 3 , a reconstrução cirúrgica 

é dividida em três fases: Imediata (1 mês); Demorada 

(3 a 6 meses) e Tardia (1 a 2 anos ou mais). 

No geral, não há necessidade de realizar enxerto 

em lesões com espaço entre os cotos menor que 

1,5 cm. Em humanos, os enxertos são sempre indicados 

em espaços entre cotos maiores que 5 cm 5 . 

O método clássico de reparo do nervo é a sutura, 

que pode ser reparo epineural, reparo de grupos 

fasciculares, reparo fascicular ou uma mistura 

desses métodos 1 . O método de sutura epineural é 

o mais tradicional, sendo de fácil realização e sem 

trauma, mas não assegura uma correta junção das 

estruturas internas fasciculares devido ao mau alinhamento 

destas 11 . Os enxertos de nervo também 

são utilizados para o reparo cirúrgico. Esse método 

foi proposto como escolha, quando a sutura do nervo 

não for possível sem uma tensão indevida 11 . Estes podem 

ser obtidos da mesma pessoa (autoenxerto), de 

outro ser humano (aloenxerto) ou de outra espécie 

(xenoenxerto). O nervo mais utilizado para enxerto é 

o nervo sural. Os enxertos são ligados aos fascículos 

correspondentes e suturados com monofilamento de 

nylon com suturas epineurais. Cola de fibrina pode 

ser usada para ligar os enxertos, principalmente enxertos 

de cabo, pois diminui o número de suturas e 

minimiza traumas adicionais ao enxerto 4 . 

Há vários tipos de enxerto de nervo: cabos, 

tronco e enxerto de nervo vascularizado, enxerto 

nervoso livre, enxerto de nervo interfascicular 4,10 . 

Quando o enxerto de nervo não é possível, 

um outro material a ser usado é o enxerto de músculo 

23 . A desvantagem da técnica é o local fornecedor 

de tecido, mas essa técnica pode ser adicionada ao 

arsenal dos cirurgiões no reparo do nervo periférico, 

especialmente para se construir uma ponte sobre lesões 

curtas ou quando os autoenxertos de nervos não 

puderem ser empregados 6 . 

Intercorrências após Reparo Cirúrgico 

As intercorrências mais comuns após reparo 

cirúrgico incluem: 1) neuroma doloroso no local doador 

de enxerto nervoso 4 ; 2) tensão na linha de sutura 

levando a um aumento na formação de tecido cicatricial 

e dificultando a regeneração axonal; 3) hematoma 

no local do enxerto, podendo destruir o enxerto, sendo 

necessária, nesse caso, uma revisão do reparo para 

evacuação do hematoma e inspeção do enxerto para 

eventualmente repetir o procedimento cirúrgico 10 . 

Atuação da Fisioterapia 

Apesar da capacidade de regeneração do sistema 

nervoso periférico e dos avanços da microcirurgia, 

a recuperação funcional é pobre devido aos 

229 


evisão 

caminhos inapropriados de reinervação axonal de 

nervos mistos. Não há consenso sobre o tempo exato 

para se iniciar o tratamento fisioterapêutico, entretanto 

alguns estudos mostram que uma intervenção 

precoce deve ser realizada para uma boa recuperação 

funcional e para se evitar atrofia muscular, neuromas, 

alterações no mapa cortical etc 24 . 

Millesi preconiza que após 8 dias do reparo cirúrgico 

deve-se iniciar uma cuidadosa mobilização e 

progredir ao longo das semanas seguintes 10 . Para alguns 

autores, o início do tratamento se faz necessário 

logo após o reparo cirúrgico. Al-Majed et al. 24 , em um 

estudo com estimulação elétrica de músculo denervado 

de rato, iniciaram o tratamento imediatamente após o 

reparo cirúrgico do nervo. Van Meeteren et al. 25 realizaram 

um treinamento com exercícios em músculos 

denervados de ratos por esmagamento no primeiro dia 

pós-operatório. Pachter e Eberstein 26 , em estudo com 

exercício passivo em músculo de rato denervado por esmagamento, 

iniciaram tratamento aproximadamente 

24 horas após a denervação ter sido realizada. Apesar 

de os estudos terem sido realizados com animais e não 

com humanos, sugere-se que a intervenção seja a mais 

precoce possível, sempre respeitando a equipe muldisciplinar 

envolvida no caso. 

Lee e Wolfe 4 relatam que, em uma extremidade 

denervada, os objetivos pré-operatórios são proteger 

e manter a amplitude de movimento, a fim de ser 

funcional quando reinervada. As talas são úteis para 

prevenir contraturas e deformidades. As mobilizações 

são necessárias enquanto se espera a regeneração axonal 

e ajudam a manter o fluxo sangüíneo e linfático e 

prevenir aderência do tendão. A extremidade deve ser 

mantida aquecida, pois a exposição ao frio danifica o 

músculo e leva a uma fibrose. Uma cuidadosa bandagem 

protege e limita a congestão venosa e o edema. 

A estimulação galvânica reduz a atrofia muscular e 

pode ser um benefício psicológico ao paciente durante 

a fase de recuperação prolongada, mas não está claro 

se obtém ou acelera a recuperação do nervo. Durante 

a recuperação motora inicial pode ser utilizada a 

piscina terapêutica para mobilizações articulares. O 

Biofeedback pode promover um input sensorial para 

facilitar a reeducação motora. 

Van Meeteren et al. 25 realizaram um estudo 

com treinamento através de exercícios, com o objetivo 

de promover a recuperação funcional e a velocidade 

de condução do nervo após lesão por esmagamento 

do nervo ciático do rato. O exercício teve início no 1 o 

dia pós-operatório (1 a fase após o esmagamento) e seguiu 

por 24 dias, sendo os animais induzidos ao treinamento 

por 24 horas. Os animais foram divididos 

em 2 grupos, sendo um grupo treinado e um grupo 

controle. Nas gaiolas dos animais a serem treinados 

foram colocadas garrafas de água suspensas induzindo 

os animais a se exercitarem levantando ao máximo 

ambas as patas dianteiras, ficando assim eretos 

sobre as patas traseiras para beberem água por 4 

horas ao dia. A recuperação motora foi monitorada 

através de uma análise de um padrão de marcha e a 

recuperação sensorial através de um teste de retirada 

da pata, aplicando corrente elétrica na planta da 

pata. Os autores concluíram que 4 horas de exercício 

diário suave aumenta a recuperação funcional na 

primeira fase após o esmagamento do nervo, e que 

o treinamento com exercícios acelera as respostas de 

brotamento do neurônio motor e diminui o tempo 

de latência (intervalo entre a lesão axonal e a resposta 

de brotamento), e que foi possível adquirir retorno 

da função sensório-motora. Seus efeitos persistiram 

numa fase tardia, mas ressalta-se a necessidade de se 

ter um cuidado com a carga de exercício imposta. 

Diferentes estudos têm sido conduzidos para 

melhor obter ou acelerar a recuperação do nervo 

periférico lesado. 

A fim de fornecer um retorno funcional, pesquisas 

apontam para o uso da estimulação elétrica no processo 

de acelerar a reinervação. Brushart et al. 27 realizaram 

um estudo no nervo femoral do rato com aplicação 

de estimulação elétrica a 20 Hz por 1 hora, onde foram 

explorados dois mecanismos: a sincronização da reinervação 

do coto distal e a velocidade de regeneração. Tal 

estudo concluiu que a estimulação elétrica promove o 

início da regeneração do axônio motor sem aumentar 

a sua velocidade. Para um bom resultado no reparo do 

nervo, inicia-se com a estimulação elétrica que recruta 

todos os motoneurônios através do reparo e segue-se 

com outros tratamentos para prolongar o crescimento 

axonal. Períodos prolongados desde a denervação até a 

reinervação diminuem a habilidade dos músculos em 

recuperar massa e força, mas a estimulação elétrica durante 

o período de denervação pode permitir a recuperação 

da função motora de acordo com a reinervação. 

Complicações secundárias à lesão, como a atrofia por 

desuso, podem ser prevenidas com a estimulação elétrica. 

Dow et al. 28 realizaram um estudo para avaliar o número 

necessário de contrações através de estimulação 

elétrica para manter massa e força do músculo denervado 

do rato. Os autores concluíram que protocolos de 

estimulação com contrações diárias de 200 a 800 mantiveram 

força, massa e tamanho de fibra iguais aos do 

músculo controle e foram designados como protocolos 


evisão 

essenciais para o músculo extensor longo dos dedos do 

rato. Al-Majed et al. 24 estimularam eletricamente nervos 

femurais de ratos, com o objetivo de validar o uso da estimulação 

elétrica como método clínico na recuperação 

funcional após transecção do nervo. Os animais foram 

estimulados por 2 semanas com eletrodos implantados, 

1 hora por dia com pulsos de 100 µs; 3 v a 20 Hz. O 

estudo mostrou que a estimulação elétrica acelerou o 

processo de regeneração e os axônios cresceram 25 mm 

dentro de 3 semanas, fazendo oposição aos axônios que 

não foram estimulados e que requeriam de 8 a 10 semanas 

para alcançar o mesmo comprimento. 

O tratamento do músculo denervado com estimulação 

elétrica ainda é controverso, muitas questões 

ainda precisam ser respondidas. Eberstein 29 realizou 

uma revisão de 25 anos sobre estimulação elétrica 

com achados de estudos em animais e humanos e 

relatou que ainda existe uma falta de consenso, devido 

ao fato de o músculo denervado ser complexo, 

variedade de características de estimulação, regime de 

treinamento e espécies usadas nos estudos, tornando 

as comparações difíceis. A atrofia muscular é a mudança 

mais drástica encontrada após a lesão e varia 

consideravelmente entre indivíduos da mesma espécie 

e entre músculos do mesmo indivíduo. A maioria das 

pesquisas com estimulação elétrica ocorre no músculo 

sóleo do rato e, para estes, diversas freqüências e tempo 

de estimulação foram usadas nos estudos. Nem todos 

os padrões de estimulação são igualmente efetivos 

na restauração de propriedades normais do músculo 

denervado. A eficácia da estimulação depende dos parâmetros 

e padrões de estimulação, onde os padrões 

incluem: amplitude do estímulo, duração do estímulo, 

freqüência do pulso, duração dos trens de pulso e 

o intervalo entre os trens, enquanto que o padrão de 

estimulação é o estímulo a uma dada freqüência e a 

duração do trem de pulso sobre um período de tempo 

fixado. O tempo necessário para se iniciar a estimulação 

elétrica em músculos denervados é logo após o 

início da denervação, com estimulação direta iniciada 

cerca de 1 dia aproximadamente depois da denervação 

para previnir atrofia muscular. Apesar das divergências 

quanto ao uso da estimulação, ainda se pode 

considerar como um procedimento útil para preservar 

ou restaurar as propriedades normais do músculo 

denervado. Mas o autor salienta a necessidade de se 

realizar pesquisas em humanos para definir os padrões 

apropriados de estimulação, assim como o tipo 

da corrente de estimulação e o local dos eletrodos. 

O laser de baixa freqüência é um dos métodos 

estudados para tentar acelerar o processo de 

recuperação das lesões dos nervos periféricos. Essa 

nova modalidade de tratamento tem recebido uma 

atenção crescente nas últimas décadas, por ter vários 

efeitos na função do nervo, crescimento e regeneração 

do tecido neural in vitro e in vivo. Anders et 

al. 30 estudaram os efeitos da irradiação do laser de 

baixa freqüência no nervo facial do rato em dois 

modelos de estudo: esmagamento e transecção. Os 

autores concluíram que o laser de baixa freqüência 

de HeNe aplicado ao primeiro modelo causou um 

retorno prévio da imunorreatividade da acetilcolina, 

gerando uma síntese de acetilcolina mais cedo, 

e também aumentou a taxa de regeneração por 2 

dias. No segundo modelo de estudo, o laser de baixa 

freqüência de HeNe demonstrou causar um aumento 

significante de α-CGRP (ácido peptídico), que é 

encontrado nos nervos motores e sensitivos, servindo 

como indicador para a regeneração após 11 dias. Os 

efeitos do laser foram relatados em outros estudos e 

locais de lesão, como no nervo ciático do rato e na 

regeneração do nervo periférico após reparo cirúrgico, 

nos quais observa-se uma resposta positiva ao 

laser de baixa freqüência. 

Após os reparos cirúrgicos dos principais troncos 

de nervo, há uma reorganização funcional rápida 

do cérebro caracterizada por uma mudança no mapeamento 

cortical, devido a uma incorreta reinervação. 

Na pós-lesão nervosa periférica, a sensibilidade 

do dedo pode estar perdida por até 6 meses até que 

ocorra a reinervação. Durante esse tempo, a representação 

cortical da mão é reorganizada em resposta 

aos eventos centrais durante o processo de aferenciação 

e reaferenciação. A reeducação sensorial é usualmente 

introduzida na fase de reabilitação após reparo 

do nervo, quando alguma percepção do toque 

possa ser vista na parte distal da mão. O treinamento 

utiliza-se de um toque guiado pela visão em várias 

sessões diárias e por longo período. Também inclui 

localização do toque, reconhecimento dos tamanhos 

e texturas dos objetos 8,9,31 . 

O ambiente enriquecido é fundamental para 

facilitar a reaprendizagem sensorial. Os fatores positivos 

à reaprendizagem são: atenção, coragem e 

diversão — a música também pode ter um papel importante 

no processo 9 . Recentemente foi apresentado 

um modelo para sensibilidade artificial, baseado 

na substituição do sentido, usando escutas como um 

substituto para a sensibilidade. Microfones-miniatura 

foram montados nos dedos de luvas. O som gerado 

pela ação do toque de várias estruturas (som de 

fricção) pode ser apanhado, amplificado e transposto 

231 


para estímulo acústico estereofônico. Com isso, torna-se 

possível treinar localização de diferentes dedos, 

identificação de diferentes texturas e usar o feedback 

alternado em AVD’s. Esse princípio é usado para 

fornecer inputs ao córtex sensorial no momento em 

que fibras de nervos em regeneração ainda não alcançaram 

seus alvos periféricos 31 . 

Rosén e Lundborg 32 propuseram um tratamento 

com espelhos na reeducação sensorial após reparo 

do nervo, antes de a mão se tornar reinervada. Em 

tal método, a observação do estímulo tátil aplicado na 

mão lesada pode, hipoteticamente, ativar os neurônios 

do córtex somatossensorial. O objetivo é preservar a 

representação cortical da mão lesada e reduzir ou inibir 

a profunda reorganização do córtex somatossensorial, 

já que, de outra forma, não ocorreria. 

Avaliação da recuperação motora/sensorial 

O sistema comumente utilizado para avaliar a 

recuperação motora e sensitiva do nervo é o desenvolvido 

pelo Medical Research Council (MRC), que 

gradua a recuperação motora em M0 a M5 e a recuperação 

sensorial em S0 a S4, com base no exame 

físico 4 . Para Rosén e Lundborg 8 , os princípios atuais 

de avaliação da recuperação após reparo do nervo, 

baseado no MRC, apresenta limitações. Sendo assim, 

um novo modelo de avaliação da sensibilidade 

tátil foi apresentado e um protocolo foi desenvolvido 

para permitir marcar numericamente o desenvolvimento 

da recuperação funcional. O teste é executado 

usando somente a polpa digital de um dedo para 

identificar formas e texturas, e este é aplicado em 

lesões de nervos ulnar e mediano. 

As medidas objetivas da recuperação sensorial 

incluem teste de densidade através do uso da discriminação 

de 2 pontos estático e móvel, e testes limiares 

através do uso dos filamentos de Frey ou Semmes- 

Weinstein. Para a função motora, é usado o dinamômetro 

de Jamar, onde se avalia a força de aperto 4 . 

Estudos eletrodiagnósticos podem ser úteis em 

detectar os primeiros sinais da reinervação do músculo, 

vários meses antes da contração muscular evidente 

clinicamente 2 . 

CONCLUSÃO 

As lesões nervosas periféricas levam a perdas 

sensoriais, dor e desconforto, e as perdas motoras causam 

paralisia e, por conseqüência, atrofia muscular, 

sendo esta a causa mais drástica em lesões nervosas 

periféricas, além de alterações no mapa somatossensorial. 

Para tanto, uma intervenção precoce, tanto 

revisão 

cirúrgica, quando necessário, quanto fisioterapêutica 

irá minimizar as conseqüências impostas pela lesão. 

Resultados funcionais melhores na reabilitação 

do nervo periférico podem ser obtidos através da 

ampliação dos conhecimentos das melhores atividades 

com exercício, dos padrões e parâmetros de eletroestimulação 

e dos meios de reabilitação sensorial 

pelos profissionais, facilitando, dessa forma, a seleção 

da técnica mais eficaz para cada caso. 


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233 


evisão 

Escalas clínicas e funcionais no 

gerenciamento de indivíduos com Lesões 

Traumáticas da Medula Espinhal 

Functional and clinical scales in management of individuals with Traumatic Injuries of 

Spinal Cord 

Marco Antonio Orsini Neves 1 , Mariana Pimentel de Mello 2 , Reny de Souza 

Antonioli 2 , Marcos R.G de Freitas 3 

RESUMO 

A utilização de perfis, medidas e indicadores de avaliação padronizados 

na avaliação e acompanhamento de indivíduos com 

deficiências e incapacidades decorrentes de lesões traumáticas da 

medula espinhal é consenso nas sociedades médicas e entidades especializadas 

de áreas afins. A dificuldade, entretanto, é selecionar 

uma classificação que permita uma avaliação específica do déficit 

neurológico e a mensuração do nível de independência funcional 

dos pacientes. Com tal objetivo o presente estudo utilizou a escala 

estabelecida pela Associação Americana de Lesões Medulares 

(ASIA) e associou-a a Medida de Independência Funcional (MIF), 

em um paciente com lesão traumática da medula espinhal por 

arma de fogo, dando enfoque a avaliação e o impacto da lesão 

medular nas atividades básicas e instrumentais de vida diária. 

Unitermos: Traumatismos da medula espinhal. Escalas. 

Avaliação. 

Citação: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Escalas 

clínicas e funcionais no gerenciamento de indivíduos com Lesões Traumáticas 

da Medula Espinhal. 

SUMMARY 

The use of profiles, measures and standardized pointers of evaluation 

in the evaluation and accompaniment of individuals 

with deficiencies and incapacities of traumatic injuries of the 

spinal marrow is consensus in the medical societies and specialized 

entities. The difficulty, however, is selecting a classification 

that allows an objective evaluation of neurological deficit 

and the establishment of the level of functional independence 

of patients. With such objective, it was used a scale established 

by the American Association of Marrow Injuries and Functional 

Independence Measure, in a patient victim of spinal cord 

injury by gunshot, focusing the evaluation and the impact of 

the marrow injury in basic and instrumental activities of daily 

life. 

Keywords: Spinal cord injuries. Scales. Evaluation. 

Citation: Neves MAO, Mello MP, Antonioli RS, Freitas MRG. Functional 

and clinical scales in management of individuals with Traumatic 

Injuries of Spinal Cord. 

Trabalho realizado na Universidade Federal Fluminense 

1. Fisioterapeuta, Professor Adjunto de Neurologia Clínica da Fundação 

Educacional Serra dos Órgãos – FESO, Teresópolis e Assistente 

Voluntário do Serviço de Neurologia (Setor de Doenças Neuromusculares), 

Universidade Federal Fluminense 

2. Graduandos em Fisioterapia e Estagiários do Serviço de Neurologia 

da Fundação Educacional Serra dos Órgãos, FESO, Teresópolis 

3. Professor Titular de Neurologia Clínica e Chefe do Serviço de 

Neurologia da UFF 


Marco Antonio Orsini Neves 

R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 

CEP 24230240, Niterói-RJ 

tel 021 81257634 

E-mail: orsini@predialnet.com.br 


Revisão: 06/06/2006 a 20/09/2006 

Aceito em: 21/09/2009 



evisão 

INTRODUÇÃO 

No Brasil, a incidência de lesões traumáticas 

da medula espinal vem aumentando consideravelmente 

nos últimos anos devido aos acidentes automobilísticos 

e episódios de violência, principalmente 

nos grandes centros urbanos 1,2 . A medula espinhal 

conduz impulsos para o encéfalo e que dele se originam. 

As várias vias aferentes e eferentes proporcionam 

um elo vital no controle do sistema nervoso 

central, portanto a lesão dessa estrutura irá resultar 

na perda parcial ou total da capacidade motora, 

sensibilidade, controle vaso-motor, esfincteriano, 

e função sexual 3 . O traumatismo raqui-medular 

(TRM) de etiologia penetrante, seja ele provocado 

por projétil de arma de fogo (PAF) ou objetos perfurantes, 

acarreta lesões geralmente associadas a um 

grave prognóstico neurológico. No momento em que 

o projétil atinge a coluna vertebral, provoca lesões 

primárias devido a traumas (mecânico e térmico) sobre 

as estruturas neurais e vasculares. Posteriormente, 

podem ser desencadeados eventos geradores de 

lesões secundárias, tanto por alterações isquêmicas 

como hiperêmicas sobre o tecido lesado 4-6 , levando 

a lesões muitas vezes irreversíveis sobre os elementos 

nervosos 4 . 

Os avanços ocorridos nas últimas décadas na 

medicina e o conseqüente aumento da sobrevida de 

indivíduos vítimas de TRM foram acompanhados 

de uma evolução no tratamento, que passou a objetivar 

a minimização das incapacidades e complicações 

e o retorno gradual dos indivíduos à sociedade 7,8 . A 

importância de normas uniformes para avaliação e 

classificação das lesões da medula espinhal (LME) 

com o propósito de uma melhor interação entre os 

profissionais e pesquisadores envolvidos com o paciente, 

têm sido reconhecida há pelo menos duas 

décadas 9,10 . 

A American Spinal Injury Association (ASIA) 

em parceria com a International Medical Society of 

Paraplegia (IMSOP) publicaram e validaram os “Padrões 

Internacionais para Classificação Neurológica 

e Funcional das Lesões Medulares”. Atualmente tal 

modelo é considerado de excelência na avaliação 

destes pacientes, possibilitando a comparação de 

achados clínicos entre serviços e pesquisadores de diferentes 

países e localidades. A ASIA/IMSOP aperfeiçoou 

também a escala de Frankel, desenvolvendo 

posteriormente um indicador de comprometimento 

referente ao tipo e gravidade das lesões 11 . 

A Medida de Independência Funcional é um 

instrumento que têm como objetivo a mensuração 

do nível de independência funcional dos indivíduos. 

A MIF serve para avaliar o impacto do TRM sobre 

as atividades de vida diária e vem ganhando espaço 

na preferência das equipes de reabilitação, pois demonstra 

através de uma pontuação específica a magnitude 

e o potencial incapacitante das lesões 12,13 . 

Escala de Classificação Neurológica da Lesão 

Medular (ASIA) 

Tal escala permite aos profissionais da área de 

saúde classificar a lesão medular dentro de uma extensa 

variedade de tipos, auxiliando-os a determinar 

o prognóstico e o estado atual dos pacientes. Apresenta 

dois componentes (sensitivo e motor), além de 

elementos obrigatórios e medidas opcionais. Os elementos 

obrigatórios são usados para determinar o 

nível neurológico, gerando uma contagem específica 

de pontos que servem para caracterizar o funcionamento 

(sensitivo-motor) e o tipo de lesão (completa 

ou incompleta). As medidas opcionais, ainda que 

não sejam utilizadas na contagem, podem adicionar 

dados à descrição clínica do paciente 11,12 . 

O termo lesão medular completa é utilizado 

quando existe ausência da função motora e sensitiva 

a partir do segmento lesado 11,12 . As lesões medulares 

incompletas ocorrem quando houver alguma função 

sensitiva e/ou motora abaixo do nível neurológico 

11,12 . A zona de preservação parcial (ZPP) referese 

aos dermátomos e miótomos localizados abaixo 

do nível neurológico que se mantêm parcialmente 

inervados 11,12 . O nível neurológico estabelecido pela 

ASIA refere-se ao segmento mais inferior da medula 

com sensibilidade e função motora normais em ambos 

os lados do corpo. Torna-se importante ressaltar 

que os segmentos com função normal podem ser freqüentemente 

diferentes em termos de sensibilidade 

e motricidade quando comparados bilateralmente. 

Quatro ou mais segmentos distintos podem ser identificados 

na determinação do nível neurológico. Nesses 

casos, geralmente cada um dos segmentos é separadamente 

marcado e não é utilizado apenas um 

“nível” para determinação do nível neurológico 11,12 . 

A porção requerida do exame sensitivo (sensibilidade 

ao toque leve e a agulhada) é preenchida 

através da avaliação de 28 dermátomos (lado direito 

e esquerdo do corpo). O teste para a sensibilidade 

dolorosa é realizado com uma agulha descartável, 

enquanto o toque leve é testado com algodão. O esfíncter 

anal externo também é testado para auxiliar 

na determinação do tipo de lesão (completa ou incompleta). 

O exame motor é completado através do 

235 


teste muscular manual de 10 miótomos específicos 

(lado direito e esquerdo do corpo) 11,12 . 

A escala de restrições da ASIA utiliza os 

achados do exame neurológico para classificar os tipos 

de lesão dentro de cinco categorias: A = Lesão 

Completa. Não existe função motora e sensitiva nos 

segmentos medulares abaixo da lesão, incluindo os 

segmentos sacrais; B = Lesão Incompleta. Sensibilidade 

(total ou parcialmente) preservada com extensão 

através dos segmentos sacrais S4-S5, sem função 

motora abaixo do nível neurológico; C = Lesão Incompleta. 

Função motora preservada abaixo do nível 

da lesão com a maior parte dos músculos-chave 

abaixo do nível neurológico apresentando um grau 

de força muscular menor que 3; D = Lesão Incompleta. 

Função motora preservada abaixo do nível da 

lesão com a maior parte dos músculos-chave abaixo 

do nível neurológico apresentando um grau de força 

muscular maior ou igual a 3; E = Função Normal. 

Função motora e sensitiva normais 6,9,11,14-16 . A escala 

ainda enumera algumas síndromes clínicas decorrentes 

de traumas medulares: Síndrome do Cordão 

Central, Síndrome da Cauda Eqüina; Síndrome da 

Artéria Espinhal Anterior; Síndrome de Brown-Sequard 

e Síndrome do Cone Medular 11,17-19 . 

Medida de Independência Funcional (MIF) 

A Medida de Independência Funcional é considerada 

a escala mais ampla em uso na reabilitação. 

O instrumento avalia 18 categorias pontuadas de um 

a sete e classificadas quanto ao nível de dependência 

para a realização de tarefas específicas. As categorias 

são agrupadas em seis dimensões: autocuidados, 

controle de esfíncteres, transferências, locomoção, 

comunicação e cognição social 20 . Cada dimensão é 

analisada pela soma de suas categorias referentes; 

quanto menor a pontuação, maior é o grau de dependência. 

Somando-se os pontos das dimensões 

da MIF obtém-se um escore total mínimo de 18 e o 

máximo de 126 pontos, que caracterizam os níveis 

de dependência pelos subescores 7,20 . Segundo alguns 

autores, a escala também oferece subsídios para uma 

ótima correlação entre a quantidade dos dados obtidos 

e a diversidade de profissionais envolvidos na 

mensuração dos mesmos, sendo considerado um instrumento 

confiável e sensível às mudanças relacionadas 

às habilidades de auto-cuidado, locomoção, 

intervenções cirúrgicas e pesquisas 17,21-24 . 

A MIF faz parte do Sistema Uniforme de Dados 

para Reabilitação Médica (SUDRM) e é amplamente 

utilizada e aceita como medida de avaliação 

revisão 

funcional internacionalmente 25 . No Brasil, teve sua 

tradução e reprodutibilidade da versão em 2001 por 

Riberto et al 26 . Sua natureza é multidimensional, podendo 

ser utilizada para trazer resultados quanto ao 

tratamento e como forma de planejamento terapêutico. 

O objetivo do presente estudo foi o de associar 

dois instrumentos de avaliação, a Medida de Independência 

Funcional e a Escala de Classificação Padrão 

de Lesões Medulares, e avaliar a aplicabilidade 

destes no gerenciamento e acompanhamento de um 

paciente vítima de traumatismo raqui-medular por 

arma de fogo. 

MÉTODOS 

O paciente foi submetido primeiramente a 

uma avaliação pela Escala de Classificação Padrão 

de Lesões Medulares, com duração aproximada de 

45 minutos. Testou-se o toque leve com algodão e 

a sensibilidade dolorosa com agulha descartável. Os 

resultados e a pontuação foram discutidos entre os 

integrantes do grupo. Após cerca de 30 minutos de 

pausa, a Medida de Independência Funcional foi 

aplicada e os resultados, preenchidos. Foram simuladas 

situações referentes aos itens específicos da escala 

para uma melhor certificação da pontuação final. 

Não houve necessidade de nenhum recurso especial 

além da aplicação dos instrumentos em questão. Todos 

os colaboradores envolvidos são profissionais/ 

estagiários da área da saúde e foram treinados previamente 

para a aplicação das escalas. As demais informações 

necessárias para a pesquisa foram obtidas 

por meio de consulta ao prontuário. Um termo de 

consentimento livre e esclarecido foi assinado pelo 

paciente. 

CASO 

R.D.L, sexo masculino, 30 anos, segurança de 

casa noturna, relata que em julho de 2002, após envolver-se 

em uma discussão, foi atingido por 3 projéteis 

de arma de fogo, sendo que um atingiu a região 

torácica. No momento do ocorrido, referiu sensação 

de queimação seguida de paralisia dos membros inferiores. 

Foi encaminhado para a emergência de um 

Hospital Estadual localizado na Zona Norte do Município 

do Rio de Janeiro, onde se constatou uma 

lesão traumática da medula espinhal a nível torácico. 

Na admissão, o quadro apresentado pelo paciente 

era de paralisia dos membros inferiores com função 

parcial de tronco. 


evisão 

No primeiro semestre de 2006, deu entrada 

no Serviço de Reabilitação Física Aplicada a Pacientes 

Neurológicos anexado ao Curso de Fisioterapia 

da Fundação Educacional Serra dos Órgãos. 

Após avaliação neurológica baseada nos critérios 

estabelecidos pela Classificação Neurológica Padrão 

das Lesões Medulares, concluiu-se que o nível 

de lesão localizava-se no sexto segmento torácico 

da medula espinhal comprometendo parcialmente 

o tronco e completamente os membros inferiores. 

Abaixo do segmento afetado, o quadro clínico era 

marcado pela presença de anestesia (tátil e dolorosa) 

associada a uma paralisia dos miótomos correspondentes 

à escala. 

RESULTADOS 

O escore total apresentado relativo à sensibilidade 

superficial (tátil e dolorosa) foi 104/224, enquanto 

que a pontuação motora foi 50/100. O nível 

localizou-se em T6 (sensitivo) e T1 (motor). A lesão 

apresentada foi completa - ASIA: A (quadro 1). 

Na Medida de Independência Funcional, a 

pontuação apresentada foi de 85/126, justificando a 

necessidade de assistência ao paciente na realização 

de algumas atividades básicas e instrumentais de vida 

diária. Itens relativos a cuidados pessoais, controle 

esfincteriano, transferências, locomoção e cognição 

social (interação social) apontaram dependência modificada 

(quadro 2). 

DISCUSSÃO 

As deficiências e incapacidades advindas do 

Traumatismo Raquimedular (TRM) levam a tratamentos 

de alto custo e provocam alterações no estilo 

de vida dos pacientes devido às limitações funcionais 

24 . O aumento da expectativa de vida desses 

indivíduos fez com que o processo de reabilitação 

fosse para além da prevenção dos danos causados 

pela lesão medular, e objetivasse também a melhora 

da qualidade de vida e a independência funcional. 

R.D.L. passou a necessitar de auxílio para a realização 

de determinadas atividades básicas e instrumentais 

da vida diária. Atualmente, depende financeiramente 

dos pais, parentes e amigos próximos. Muitas 

atividades sociais que antes realizava de forma independente, 

após o trauma tornaram-se dificultadas ou 

mesmo impossíveis. 

A lesão da medula espinhal é uma das mais 

graves complicações que causam incapacidade no 

ser humano, pois provoca falência de uma série 

de funções vitais como: locomoção, sensibilidade, 

sexualidade, sistema urinário e intestinal e do sistema 

nervoso autônomo. Considerando ainda que 

as principais causas de lesão medular são as traumáticas 

e que a maioria da população atingida é 

constituída por jovens com idade inferior a 40 anos, 

podemos observar uma grave incapacidade que os 

acomete de forma abrupta, com repercussões físicas 

e psicológicas 27 . 

Quadro 1. Avaliação padronizada nos traumatismos raquimedulares 9 . 

237 


Quadro 2. Medida de Independência Funcional 20 . 

Um dos principais fatores envolvidos no prognóstico 

dos pacientes com lesão medular é a apresentação 

clínica na admissão, com as lesões completas 

apresentando baixo potencial de recuperação, enquanto 

que as lesões incompletas e, principalmente, 

lesões da cauda eqüina, um potencial de recuperação 

mais elevado 4,5,28 . Os traumas na região torácica são 

aqueles com o menor índice de recuperação, uma 

vez que neste nível o canal medular é mais estreito, 

possui menor suprimento sanguíneo e as lesões geralmente 

se apresentam como uma secção completa 4 . 

Embora a versão brasileira validada da Medida 

de Independência Funcional (MIF) tenha sido 

desenvolvida em 2000, estudos ainda são necessários 

como forma de corroborar seu uso na avaliação de 

brasileiros incapacitados, uma vez que peculiaridades 

socioculturais nacionais podem determinar um 

comportamento diverso dos dados fornecidos pelo 

instrumento 26 . A MIF forneceu resultados expressivos 

que corroboram com a realidade e magnitude 

da lesão. A pontuação motora de 85 pontos obtida 

pelo paciente nos forneceu uma idéia clara das deficiências 

e incapacidades apresentadas e do potencial 

incapacitante da lesão. 

A escassez de estudos entre medidas de observação 

do profissional e a percepção que não seja a 

do próprio paciente e a proximidade que deve existir 

revisão 

entre o profissional e o cuidador, geraram a necessidade 

de verificar se ambos compartilham da mesma 

realidade quanto às condições funcionais do paciente 

ou se existem padrões estereotipados de cuidados 

que promovam a dependência. 

Wijlhuizen & Ooijendijk 29 apontaram, por 

exemplo, que os pacientes relataram maior dependência 

em atividades funcionais do que a apresentada 

nos prontuários médicos, e que a tendência 

é que as análises de observação direta apresentem 

níveis mais baixos de incapacidade do que as análises 

subjetivas fornecidas pelos pacientes. Seel et al 30 

estudaram a concordância entre o comportamento 

neurológico após traumatismo cerebral observado 

pelo familiares e pelo próprio paciente, mostrando 

que ambos concordaram nas seis categorias do instrumento 

por eles utilizados, no caso a MIF. Houve 

diferença apenas na categoria comunicação, em que 

o paciente revelou ter maior dificuldade do que a 

percepção do familiar. 

Os resultados do presente estudo mostraram 

concordância excelente entre as medidas do profissional 

e do paciente em questão, com relação aos 

escores da MIF. Também sugerem que, quando 

utilizados instrumentos de validade e confiabilidade 

como a MIF e a Classificação Padrão de Lesões 

Medulares, a reprodutibilidade das medidas encontradas 

é grande, mesmo para diferentes formas de 

observação, tornando a utilização das informações 

mais seguras, seja por fonte direta ou mesmo indireta. 

Os critérios descritos pelos instrumentos e seu 

emprego possibilitam o uso dos dados em futuras 

pesquisas, tanto para comparar a evolução dos pacientes 

quanto para confrontar os resultados com os 

de outros autores. 

O paciente relatou que, a partir dos resultados 

fornecidos pelas escalas, passou a interpretar, conhecer 

e gerenciar com mais especificidade algumas 

complicações secundárias e incapacidades provocadas 

pela lesão. Além disso, considera-se mais participativo 

nas discussões da equipe multidisciplinar 

voltadas às suas expectativas funcionais e atividades 

de reabilitação. 

CONCLUSÃO 

Conhecer a apresentação dos pacientes com 

lesão medular em termos de independência funcional 

e padronizar a nomenclatura utilizada para 

descrever as lesões, permite aos serviços de reabilitação 

estruturar-se para atender às demandas dessa 

população de forma mais eficiente. Neste estudo, a 


evisão 

associação da Medida de Independência Funcional 

e da Classificação Padrão de Lesões Medulares se 

mostrou eficaz para esses objetivos, pois facilita e 

norteia a equipe multidisciplinar no estabelecimento 

de metas realistas de intervenção. O atendimento de 

reabilitação ao paciente com lesão medular deve ser 

o mais precoce possível, a fim de propiciar a aquisição 

de melhor desempenho em menor tempo e de 

forma mais apropriada. 


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239 


Metástases na coluna vertebral 

revisão 

Spinal metastases 

Andrei Fernandes Joaquim 1 , Francisco Alexandre de Paula Maturana 1 , 

Diogo Valli Anderle 1 , Hélder José Lessa Zambelli 2 , Marcos Vinícius Calfat 

Maldaun 3 

RESUMO 

As metástases para a coluna vertebral são comuns e constituem-se 

em uma emergência médica quando causam compressão 

da medula. A incidência das mesmas está aumentando, 

tendo em vista o aumento da sobrevida dos pacientes 

com câncer. Após revisão da literatura, destacamos pontos 

importantes quanto ao quadro clínico, exames subsidiários, 

indicações cirúrgicas e o papel das terapias adjuvantes no manejo 

destas lesões. 

Unitermos: Metástase neoplásica. Coluna vertebral. 

Citação: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV, Zambelli HJL, 

Maldaun MVC. Metástases na coluna vertebral. 

SUMMARY 

Metastases to the spine are a common manifestation of cancer. 

Metastatical spine involvement consists in a medical emergency 

when causing cord compression. The incidence of spinal metastases 

continues to increase, probably as result of increasing 

survival of patients with cancer. Based on literature review, we 

emphasized the most important aspects on clinical presentation, 

investigation, indications for surgical therapy and the role 

of adjuvant therapies on spinal column metastases. 

Keywords: Metastasis. Spine column. 

Citation: Joaquim AF, Maturana FAP, Anderle DV, Zambelli HJL, Maldaun 

MVC. Spinal Metastases. 

Trabalho realizado no Hospital das Clínicas da Faculdade de 

Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP. 

1. Médico Residente de Neurocirurgia, Hospital das Clínicas da Faculdade 

de Ciências Médicas da Universidade de Campinas – UNICAMP. 

2. Médico Neurocirurgião, Coordenador do Serviço de Neurocirurgia 

do Hospital Estadual de Sumaré, UNICAMP. 

3. Médico Neurocirurgião, Hospital Estadual de Sumaré, UNICAMP 

e Posdoctoral Fellow em Neurocirurgia Oncológica – MD, Anderson 

Câncer Center, Universidade do Texas, Houston. 

4. Professor Titular e Chefe do Serviço de Neurologia, UFF. 


Andrei Fernandes Joaquim 

Rua Pedro Vieira da Silva 144/11 Bloco F 

CEP 13080-570, Campinas, SP 

E-mail: andjoaquim@yahoo.com 


Revisão: 30/01/2007 a 27/03/2007 

Aceito em: 28/03/2007 



evisão 

INTRODUÇÃO 

A coluna vertebral é o local mais comum de 

metástases ósseas 1 . Essas metástases constituem-se 

em emergência médica quando causam compressão 

da medula ou da cauda eqüina, requerendo pronto 

reconhecimento e tratamento específico. 

Falhas na suspeita do diagnóstico, em referenciar 

rapidamente o paciente ou na demora na instituição 

do tratamento são as principais causas de deterioração 

neurológica nos pacientes com metástases 

na coluna 2 . O presente artigo, baseado em revisão da 

literatura, tem como objetivo proporcionar maiores 

subsídios para o reconhecimento rápido dos sinais e 

sintomas de metástases na coluna, discorrendo sobre 

as principais formas de diagnóstico e de tratamento, 

suas indicações e contra-indicações. 

Epidemiologia 

Mais de 95% das metástases na coluna são 

extradurais, sendo que cerca de 5% das lesões são 

intradurais e menos de 0,5% intramedulares 3,4 . 

A compressão medular (CM) ocorre em 10 a 

15% dos pacientes com diagnóstico de metástases na 

coluna. Pode ser causada tanto pela compressão tumoral 

direta quanto pelo colapso de um corpo vertebral 

por invasão tumoral 5 . É uma emergência médica 

que requer pronto reconhecimento e tratamento, 

uma vez que pode resultar em déficit neurológico 

permanente 2 . 

Estima-se que mais de 10% dos pacientes com 

câncer desenvolverão algum grau de CM durante o 

curso da doença 6,7 . Entre as causas de CM, as metástases 

são mais freqüentes do que os tumores primários. 

As neoplasias primárias adquirem maior expressão 

epidemiológica em adultos jovens e crianças, 

sendo que o mieloma múltiplo é a causa de CM por 

neoplasia primária mais comum em adultos 8 . 

As neoplasias de coluna mais comuns são as 

metástases do adenocarcinoma de mama, de neoplasias 

pulmonares, de próstata, dos rins e dos tumores 

hematopoiéticos, destacando-se os linfomas e o 

mieloma múltiplo 9-13 . A maior freqüência dessas neoplasias 

pode ser explicada por possuírem maior prevalência 

na população geral e também pela maior 

predileção intrínseca das mesmas para a disseminação 

óssea. O diagnóstico geralmente ocorre no período 

em que a doença primária já é conhecida, mas 

cerca de 10% dos pacientes podem ter sinais de CM 

como primeira manifestação da neoplasia 14 . 

Estudos em autópsias demonstram que a distribuição 

das metástases extradurais se relaciona com 

o tamanho das vértebras, sendo mais prevalentes 

nas lombares, seguidas pelas torácicas e cervicais 15 . 

Porém, a compressão sintomática ocorre mais freqüentemente 

na coluna torácica (50–70%), seguida 

pela coluna cervical (10–30%) e, por fim, pela coluna 

lombo-sacra (20–30%) 5,14 , provavelmente pelo 

relativo pequeno diâmetro do canal torácico e maior 

número de vértebras. Neoplasias pulmonares e de 

mama geralmente cursam com lesões cervicais ou 

torácicas, enquanto que de próstata, cólon e tumores 

pélvicos têm maior predileção pela coluna lombosacra 

16 . Em 17–30% dos casos há múltiplas metástases 

vertebrais demonstradas pela RNM, em vários 

níveis, sintomáticas ou não 17 . 

QUADRO CLÍNICO 

As informações mais relevantes na avaliação 

do paciente com possibilidade de CM por neoplasia 

(CMN) estão na história e no exame físico do paciente, 

atráves da identificação de alguns sinais de 

alerta, ou seja, elementos da anamnese que aumentem 

as chances de patologia grave subjacente. Na 

história clínica, destacam-se os extremos de idade, 

perda de peso inexplicada, imunossupressão, alterações 

neurológicas e, principalmente, a história prévia 

de câncer 8 . Pacientes com câncer e queixa de dor 

nas costas ou no pescoço devem ser avaliados rigorosamente 

quanto à suspeita de metástase na coluna 5 , 

o que pode prevenir, minimizar ou reverter graves 

complicações neurológicas 14,16 . 

Cerca de 90% dos pacientes mantêm a capacidade 

de deambulação quando diagnosticados 

e tratados precocemente, enquanto que menos de 

10% dos pacientes recuperam a função neurológica 

após a instalação do déficit 18 . Sabe-se, ainda, que 

um dos fatores prognósticos mais importantes nos 

pacientes com metástases na coluna é a capacidade 

de deambulação na época do diagnóstico 19 . Caso 

haja suspeita clínica de CM, os pacientes sem déficits 

neurológicos devem ser avaliados e tratados em nível 

ambulatorial, enquanto que aqueles com alterações 

neurológicas devem ser internados e investigados 

imediatamente, com rápida introdução de corticoesteróides 

e de tratamento específico 5 . 

A CMN pode estar presente em qualquer momento 

durante a história natural do câncer. Os sinais 

e sintomas geralmente ocorrem progressivamente, 

conforme o local das metástases vertebrais e o grau 

de invasão tumoral 14 . Mais ainda, há grande variação 

da sintomatologia, desde pequenas alterações sensitivas, 

motoras ou autonômicas até dor incapacitante 

241 


ou plegia 5 . Caracterizamos abaixo alguns pontos da 

apresentação clínica dos pacientes com CMN: 

Dor 

É o primeiro sintoma em 96% dos pacientes 

com CMN 16 . É comum a queixa de dor ao longo de 

semanas ou meses antes do início de outros sintomas 

neurológicos 5,14 . Geralmente, a dor é atribuída 

erroneamente a outras causas, como artrite, problemas 

musculares, hérnia de disco, entre outras 16,20 . 

Devemos lembrar do axioma: “dor nas costas ou no 

pescoço no paciente com neoplasia é secundária à 

metástase na coluna até que se prove o contrário”. 

Três tipos de dores podem estar presentes: localizada, 

referida ou radicular. 

1. Dor Localizada: geralmente localizada na 

linha média, acompanhada ou não de dor referida 

ou radicular 14 . A dor localizada costuma ser constante, 

aumenta quando o paciente está deitado em 

repouso, podendo acordá-lo à noite 5 . 

2. Dor Radicular: com o crescimento tumoral, 

a dor adquire uma distribuição radicular conforme 

o segmento do dermátomo correspondente à compressão 

nervosa 14 . A dor radicular pode piorar com 

manobra de Valsalva, com a tosse e durante a pesquisa 

dos sinais de Lasègue, Kernig e Brudzinski 5,16 . 

3. Dor Referida: pode ser vista em compressão 

medular epidural lombar, com metástases em 

L1, causando dor na articulação sacro-íliaca, o que 

se constitui em um falso sinal de localização 16 . 

Alterações Motoras 

Fraqueza é o segundo sintoma mais comum, 

depois da dor, precedendo as alterações objetivas 

da sensibilidade. A perda de força em geral ocorre 

nas pernas, proximalmente, progredindo para dificuldade 

em deambular, queixa de pernas pesadas, 

dificuldade em subir escadas, perda de coordenação 

e, posteriormente, plegia, em intervalo de tempo variado 

16 . Pacientes com queixa de dificuldade para 

deambular devem ser mantidos em repouso na cama 

até serem devidamente investigados 5 . 

Alterações Sensitivas 

Perdas sensitivas incluem hipoestesias e parestesias nos 

dedos, que podem ascender até o nível da compressão, também 

em intervalo de tempo variado 5 . As queixas sensitivas 

são menos freqüentes do que a de fraqueza, mas também são 

comuns. Na compressão mediana da cauda eqüina há perda 

da sensibilidade sacra, bilateral, envolvendo a área perineal e 

a região posterior das coxas (anestesia em sela) 16 . 

revisão 

Alterações Autonômicas 

Geralmente tardias e associadas a outras alterações. 

Incluem o comprometimento da função 

sexual e disfunção esfincteriana, com constipação e 

retenção urinária. Associadas a um pior prognóstico 

14 . Síndrome de Horner desenvolve-se em metástases 

paraespinhais cervicais ou em compressão torácica 

alta significante. Anidrose pode ocorrer abaixo 

do nível da compressão e geralmente está associada 

com paraparesia/plegia 16 . 

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 

Os principais diagnósticos diferenciais a serem 

considerados são: 

Doenças degenerativas (hérnia discal, estenose 

espinhal, espondilolistese); 

Meningite carcinomatosa; 

Doenças infecciosas (osteomielite, discite, abscesso 

epidural); 

Mielopatia tardia induzida por radiação; 

Hematoma epidural secundário à coagulopatia; 

Mielite transversa; 

Síndrome paraneoplásica; 

Malformações vasculares; 

Fraturas por osteoporose. 

EXAMES COMPLEMENTARES 

A investigação geral do paciente com suspeita 

de CMN deve incluir: dosagem de uréia e creatinina, 

função renal, dosagem de cálcio, eletrólitos e hemograma. 

Em casos específicos, são necessárias eletroforese 

sérica e urinária para dosagem de proteína de 

Bence Jones, frente à suspeita de mieloma, e dosagem 

do PSA, frente à hipótese de câncer de próstata. 

Radiografia de tórax, ultrassonografia de abdome, 

tomografias de tórax, abdome e pelve podem ser 

exames úteis na investigação da neoplasia primária, 

norteados pela suspeita clínica de cada caso. 

Para a investigação da existência de metástases 

podemos recorrer aos seguintes métodos: 

A) Radiografias simples 

De baixo custo e não invasivas, com alta disponibilidade 

na maioria dos serviços, as radiografias em incidência 

antero-posterior e perfil podem demonstrar lesões 

vertebrais líticas ou blásticas nas vértebras, como erosões 

pediculares, fraturas, além de aumento de tecidos moles 

adjascentes. Como investigação inicial para dor nas costas, 

podem identificar até 85% de lesões vertebrais, porém 

têm baixa sensibilidade (pelo menos 50% do osso devem 

ser destruídos para serem detectadas na radiografia) 14 . 


evisão 

B) Mielografia 

Outrora considerada um exame padrão-ouro, 

atualmente foi substituída pela ressonância magnética 

(RNM). Ainda assim, seu papel persiste em pacientes 

com severa escoliose, implantes ferromagnéticos, pacientes 

grandes, com clips de aneurismas ou marcapassos 

cardíacos 14 . Pacientes claustrofóbicos também 

podem se beneficiar deste exame, embora a sedação 

possa ser feita durante a realização da RNM. 

C) Tomografia Computadorizada 

Sua principal utilidade está na avaliação da 

arquitetura óssea, graduando a destruição neoplásica. 

Sendo assim, constitui-se em importante complemento 

da RNM, principalmente frente a possível 

planejamento cirúrgico. 

D) Cintilografia óssea 

Mais sensível do que as radiografias na detecção 

precoce de anormalidades vertebrais 14 , sua utilidade 

está na detecção de metástases ósseas difusas, 

não tendo grandes implicações no planejamento de 

eventual conduta cirúrgica ou de radioterapia. Útil 

no estadiamento das neoplasias. 

E) Ressonância Magnética (RNM) 

Consiste no melhor exame para diagnóstico 

de CMN 21 . Não invasiva, fornece informações das 

vértebras e estruturas adjacentes, permitindo visualizar 

múltiplas secções ao longo de toda a coluna, demonstrando 

compressão medular ou nervosa, bem 

como informações quanto à estabilidade da coluna e 

orientações quanto ao tipo de tratamento a ser instituído 

21 . RNM de toda coluna é o exame de escolha 

na investigação de pacientes com lesões suspeitas ou 

já conhecidas 19,21-24 , com grande superioridade em 

relação à tomografia na detecção de doença epidural, 

intradural, extramedular, intramedular ou mesmo 

na avaliação das meninges 14 . 

Exames radiográficos com alterações compatíveis 

com o exame neurológico podem predizer a presença 

e o nível da CMN, porém a RNM fornece dados 

capazes de alterar o planejamento do tratamento. Assim, 

não havendo contra-indicações, a RM é imprescindível 

para a instituição do tratamento adequado 2 . 

TRATAMENTO 

O tratamento é individualizado, baseado em 

vários fatores, destacando-se localização, tipo de tumor, 

agressividade, sensibilidade à radioterapia, status 

funcional do paciente e o exame neurológico 14 . 

Os objetivos terapêuticos são: 1) aliviar a dor, 2) estabilizar 

a coluna e 3) manter ou melhorar a função 

neurológica. Destaca-se, ainda, que o tratamento é 

paliativo, tendo em vista a curta expectativa de vida 

desses pacientes, que varia de 4 a 15 meses 13,25-27 . 

O tratamento de níveis assintomáticos é controverso. 

Cerca de 16% dos pacientes com CMN têm 

um segundo episódio 28 , porém apenas 8% dos casos 

de metástases assintomáticas não irradiadas evoluirão 

com sintomatologia, incidência similar aos dos pacientes 

com CMN em um único nível na apresentação inicial 

29 . Contudo, determinar se um nível acometido é 

sintomático ou não nem sempre é possível, sendo recomendado 

o tratamento dos demais níveis de compressão 

desde que os pacientes tenham razoável expectativa 

de vida e não se agregue morbidade excessiva. 

Abaixo, discorremos sobre as principais linhas 

de tratamento 16 : 1) terapia com esteróides, 2) alívio da 

dor, 3) radioterapia, 4) ressecção cirúrgica/descompressão, 

5) quimioterapia adjuvante ou terapia hormonal: 

tumores específicos, conforme o tratamento sistêmico. 

1) Terapia com esteróides 

Usados para reduzir o edema e a inflamação, 

diminuindo os déficits neurológicos e controlando 

a dor, principalmente nos pacientes com quadro de 

mielopatia 16,30 . Baseado apenas em dados clínicos, 

esteróides podem ser administrados previamente à 

realização dos exames diagnósticos. Em pacientes 

recebendo dexametasona, esteróide mais usado, a 

dose pode ser reduzida gradualmente a cada 3–4 

dias após o início da radioterapia 14 . Não devem ser 

usados rotineiramente em pacientes com boa função 

motora no início do quadro 30 . 

2) Medidas para alívio da dor 

A dor dos pacientes deve ser qualificada e 

quantificada previamente ao início do tratamento. 

Desta forma, seleciona-se a melhor forma de analgesia 

a ser utilizada, bem como o perfil mais adequado 

dos efeitos colaterais. Destaca-se que a radioterapia 

também tem importante papel no combate à dor. 

Os pacientes com dor axial não candidatos 

ao tratamento cirúrgico e com doença em múltiplos 

níveis podem se beneficiar com a vertebroplastia 

percutânea, procedimento pouco invasivo e com 

bons efeitos analgésicos. As contra-indicações à vertebroplastia 

são: compressão epidural secundária à 

presença da metástase e fragmentos ósseos do muro 

posterior do corpo da vértebra no interior do canal 

vertebral; impossibilidade da localização da vértebra 

243 


esponsável pelos sintomas da dor; intolerância ao 

decúbito para realizar o procedimento; coagulopatia; 

infecção no local da injeção percutânea 31,32 . 

3) Radioterapia 

É o tratamento de escolha na maior parte das 

CMN 17 . Deve ser iniciada rapidamente após confirmação 

radiológica. Geralmente, irradiam-se regiões 

sintomáticas ou regiões assintomáticas, mas com 

metástases epidurais significativas, com margem de 

um ou dois corpos vertebrais acima e abaixo do nível 

acometido 14,16 , objetivando o alívio da dor e melhora 

da função neurológica, sendo o status funcional prétratamento 

o mais importante indicador prognóstico. 

A dose padrão para metástases na coluna consiste 

de 20 a 30 Gy, administradas de 5 a 10 sessões. 

Sessões específicas são estudadas caso a caso. Efeitos 

colaterais podem ocorrer, destacando-se esofagites 

transitórias (por 1 a 2 semanas, secundárias à radiação 

após tratamento de lesões torácicas altas), náuseas 

e vômitos (devido à irradiação epigástrica em 

lesões torácicas baixas e lombares altas), controlados 

com anti-eméticos e mielopatia tardia induzida por 

radiação, complicação rara, porém grave 27,33 . 

Indicações para Radioterapia Primária: 

1. Expectativa de vida menor do que 3 meses; 

2. Múltiplos níveis de metástases simultâneas; 

3. Pacientes com paraplegia de mais de 24 horas 

de duração; 

4. Co-morbidades que contra-indiquem intervenção 

cirúrgica; 

5. Pacientes sem indicação para cirurgia e com 

tumores sabidamente radiossensíveis: linfoma, mieloma 

múltiplo, carcinoma de pequenas células pulmonares, 

seminoma, neuroblastoma ou sarcoma de Ewing 34 . 

Há boa resposta à radioterapia em 30% dos casos 

de CMN, mesmo frente a tumores mais radioresistentes 

como o carcinoma de mama e o melanoma 35 . 

revisão 

4) Cirurgia 

Não há evidências de que o tratamento aumente 

a expectativa de vida. A laminectomia descompressiva 

consistia no procedimento cirúrgico padrão na CMN, 

porém alguns estudos demonstraram que apenas uma 

minoria dos pacientes (cerca de 40%) melhorava após 

o procedimento 36,37 . Acrescenta-se, ainda, que, em estudos 

comparativos da eficácia da radioterapia versus a 

combinação da mesma com laminectomia, não havia 

diferenças no prognóstico funcional dos pacientes 17,38 . 

A explicação para esses resultados é baseada principalmente 

na variedade de posições das metástases em 

relação ao saco dural, uma vez que lesões puramente 

posteriores são incomuns. Mais ainda, a laminectomia 

pode piorar a instabilidade da coluna. Neste contexto, 

ressalta-se a importância do tratamento cirúrgico 

individualizado, com novas abordagens (como a via 

anterior e a póstero-lateral) baseadas no reestabelecimento 

anatômico e biodinâmico e no desenvolvimento 

tecnológico de novos mecanismos de estabilização 

da coluna, que melhoraram muito a eficácia da intervenção 

cirúrgica no tratamento das metástases 7,39,40 . 

A definição do tratamento cirúrgico específico a ser 

empregado é norteada pela experiência do cirurgião e 

por Sistemas de Escores existentes na literatura, como 

os propostos por Tokuhashi 41 , Tomita 42 e Bunger 43 . 

Indicações de intervenção cirúrgica individualizada 

na CMN 34 : 

1. Compressão medular em um paciente sem 

história prévia de câncer ou mesmo com história de 

câncer, mas com suspeita de compressão medular de 

etiologia não neoplásica; 

2. O nível da compressão está em uma área 

previamente irradiada; 

3. Deterioração neurológica durante radioterapia 

ou em falha terapêutica, principalmente em 

tumores sabidamente radioresistentes; 

4. Pacientes com instabilidade na coluna; 

5. Progressão rápida dos sintomas para paraplegia; 

6. Dor intratável por terapias não cirúrgicas. 

Contra-Indicações Relativas para cirurgia de 

descompressão medular 16,34 : 

1. Plegia há mais de 24 horas; 

2. Tumores radiosensíveis (linfoma, mieloma etc.); 

3. Múltiplos níveis de envolvimento; 

4. Expectativa de vida curta (menor do que 3 meses); 

5. Co-morbidades médicas graves. 

Paciente com mais de 24 horas de plegia não 

deve ser submetido a procedimento cirúrgico, pois 

não há benefício estabelecido, exceto se não há o 

diagnóstico histológico da lesão. Pacientes com baixa 

expectativa de vida, gravemente debilitados ou 

sem condições cirúrgicas devem ser submetidos à radioterapia 

como terapia de primeira linha. Pacientes 

com CMN na junção crânio-cervical ou lombo-sacral 

podem não ser candidatos à intervenção cirúrgica 

devido à alta morbidade associada a esses procedimentos. 

As órteses podem ser úteis para o controle 

da dor e dar maior segurança ao paciente. 


evisão 

O prognóstico dos pacientes com CMN é 

extremamente heterogêneo, tendo em vista as inúmeras 

variáveis existentes em cada caso. O alívio da 

dor e a estabilização da função neurológica podem 

ser alcançados em até 90% dos casos, com melhora 

importante da qualidade de vida 13,44-46 . A individualização 

do tratamento é fundamental para se alcançar 

bons resultados. 


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245 


Uso de Rosuvastatina em Esclerose 

Múltipla 

relato de caso 

Use of Rosuvastatin in Multiple Sclerosis 

Marcela Ramos de Oliveira 1 , Diogo Fernandes dos Santos 1 , Sheila Bernardino 

Fenelon 2 , Nilson Penha-Silva 3 

RESUMO 

A terapêutica convencional da esclerose múltipla (EM) compreende 

o uso de imunossupressores e imunomoduladores. Como as 

estatinas têm ações antiinflamatórias e imunomoduladoras, elas 

poderiam constituir uma terapia alternativa para essa doença. 

Descrevemos neste trabalho o resultado do uso de rosuvastatina 

por uma paciente de 34 anos, portadora de EM remitente-recorrente. 

A paciente iniciou tratamento com interferon-beta 1A, 

porém, após queixas de efeitos adversos, recusou-se a continuar 

o tratamento. Em 2005, ela iniciou uso de rosuvastatina. Seu 

EDSS (Expanded Disability Status Scale) era igual a 6,0. Após 6 meses 

de tratamento, ela apresentava boa evolução no quadro neurológico, 

passando a deambular distâncias maiores e a praticar 

exercícios físicos. Seu EDSS baixou para 4,5. O tratamento com 

estatina é racionalmente promissor na melhoria da qualidade de 

vida e, provavelmente, no controle da doença. 

Unitermos: Inibidores de hidroximetilglutaril-CoA redutases. 

Esclerose Múltipla. Terapias em estudo. 

Citação: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Uso de 

Rosuvastatina em Esclerose Múltipla. 

SUMMARY 

The conventional therapeutics of multiple sclerosis (MS) comprises 

the use of immunosuppressant and immunomodulator 

agents. Since statins presents antiinflammatory and immunomodulator 

actions, they may constitute an alternative therapy 

to this disease. In this case report we describe the result of the 

use of rosuvastatin by a 34 years old woman with relapsing-remitting 

MS. The patient initiated treatment with interferon-beta 

1A, but after reclaims of adverse effects she refused to follow this 

treatment. In 2005, she initiated use of rosuvastatin. Its EDSS 

(Expanded Disability Status Scale) was 6.0. After 6 months of 

treatment, she presented good evolution of her neurological 

state, being able to deambulate larger distances and to practice 

physical exercises. Her EDSS decreased to 4.5. The treatment 

with statins is rationally promising in the improvement of the life 

quality and probably in the control of the disease. 

Keywords: Hydroxymethylglutaryl-CoA reductase inhibitors. 

Multiple Sclerosis. Investigational therapies. 

Citation: Oliveira MR, Santos DF, Fenelon SB, Penha-Silva N. Use of 

Rosuvastatin in Multiple Sclerosis. 

Trabalho realizado na Universidade Federal de Uberlândia. 

1. Estudantes de graduação em Medicina da Universidade Federal de 

Uberlândia (UFU). 

2. Doutora em Medicina, Professora Adjunta de Neurologia da Faculdade 

de Medicina (FAMED) da Universidade Federal de Uberlândia 

(UFU), Coordenadora do Centro de Estudos Triangulino de Esclerose 

Múltipla (CETEM). 

3. Professor titular do Instituto de Genética e Bioquímica (INGEB) da 

Universidade Federal de Uberlândia (UFU). 


Nilson Penha-Silva 

Universidade Federal de Uberlândia 

Instituto de Genética e Bioquímica 

Av. Pará 1720 

CEP 38400-902, Uberlândia, MG 

E-mail: nspenha@ufu.br 


Revisão: 05/12/2006 

Aceito em: 06/04/2006 a 04/12/2006 



elato de caso 

INTRODUÇÃO 

A esclerose múltipla (EM) é uma doença inflamatória 

desmielinizante que afeta o sistema nervoso 

central 1 . A base anatômica comum das doenças desmielinizantes 

do SNC é representada por alterações 

primárias da bainha de mielina. A lesão primária da 

bainha de mielina leva à liberação de seus componentes 

e causa danos e morte de oligodendrócitos 2 . A etiologia 

dessa doença ainda não é bem conhecida. Evidências 

indiretas apóiam uma etiologia auto-imune para a 

EM 3 , provavelmente desencadeada por fatores epigenéticos 

num hospedeiro geneticamente susceptível. 

A EM pode evoluir de diferentes maneiras. 

A forma recorrente-remitente (EMRR) caracterizase 

por surtos bem individualizados que deixam ou 

não seqüelas, não havendo progressão das deficiências 

entre os surtos. A forma secundariamente progressiva 

(EMSP) apresenta uma fase precedente de 

recorrências e remissões seguida de progressão das 

deficiências, sem surtos ou com surtos subjacentes. 

Outra forma de evolução da EM é a primariamente 

progressiva (EMPP), que se caracteriza desde o início 

por doença progressiva, evoluindo com discretos 

períodos de melhora. Por fim, há a forma progressiva 

recorrente (EMPR), que também se caracteriza 

desde o início por doença progressiva, porém intercalada 

por surtos, com ou sem recuperação total, 

mas com progressão contínua entre os surtos 4 . 

As manifestações clínicas dessa doença desmielinizante 

são inicialmente muito variáveis. Às vezes 

elas são muito drásticas, mas outras vezes elas são tão 

brandas que o paciente nem procura assistência médica. 

Os sintomas iniciais mais comuns consistem em 

fraqueza em um ou mais membros, visão turva devido 

à neurite óptica, distúrbios sensoriais, diplopia e 

ataxia. Os sintomas sensoriais incluem parestesia (sensação 

espontânea de dor, adormecimento e/ou queimação) 

ou hiperestesia (aumento da intensidade e/ou 

da duração da sensação produzida por um estímulo). 

O comprometimento cerebelar resulta em ataxia da 

marcha e dos membros. Outros sintomas relatados por 

portadores de EM são neuralgias do trigêmeo, vertigem 

associada a vômitos, urgência vesical, hesitação, 

esvaziamento incompleto ou incontinência, constipação 

e urgência fecal. A disfunção cognitiva comum na 

fase avançada da doença também pode aparecer em 

seu estágio inicial. As alterações cognitivas observadas 

com maior freqüência incluem perda da memória, 

comprometimento da atenção, dificuldade na resolução 

de problemas e processamento lento das informações. 

A depressão é também comum na EM 3 . 

O diagnóstico de EM é baseado nos critérios 

estabelecidos pelo Painel Internacional para o Diagnóstico 

da Esclerose Múltipla, por McDonalds et al., 

em 2001 5 . Ele define a distribuição temporal e espacial 

da doença, utilizando, quando necessário, resultados 

obtidos com a Ressonância Magnética do encéfalo e 

da medula espinhal 6 . Recentemente, em 2005, houve 

uma revisão desses critérios a fim de tornar mais sensível 

e específico o diagnóstico da doença 7 . 

Os tratamentos da EM podem estar associados 

à detenção do processo patológico e/ou à atenuação 

dos sintomas 3 . A terapêutica convencional da EM 

compreende imunossupressores e imunomoduladores, 

como IFNb1B, IFNb1A e acetato de glutiramer 6 . 

Entretanto, nos últimos anos, vários estudos 

têm demonstrado que as estatinas, além de diminuir 

o nível de colesterol sanguíneo, apresentam também 

propriedades imunomoduladoras e antiinflamatórias 

8 , devido à ação inibitória sobre a óxido nítrico 

sintase (NOS ase ) e citocinas pró-inflamatórias 9 , justificando 

seu uso como terapia alternativa em doenças 

inflamatórias crônicas como a EM 10-12 . A região do 

genoma responsável pela produção da enzima NO- 

S ase está localizada no cromossomo 12, onde também 

está presente um loci gênico relacionado à EM. Assim, 

existe possibilidade de que a ação da NOS ase implique 

em uma maior susceptibilidade à EM, uma vez que o 

óxido nítrico tem-se mostrado tóxico para oligodendrócitos 

e responsável por induzir degeneração do 

axônio. O gene responsável pela síntese dessa enzima 

tem sido mostrado como sendo indutor da resposta 

inflamatória, no caso da EM 13 . A utilização de lovastatina 

14 e sinvastatina 15 em pacientes com EM, em 

pequenos ensaios clínicos 14,15 , mostrou uma aparente 

diminuição das lesões vistas na ressonância magnética 

nuclear e ausência de efeitos adversos graves. 

Essas alternativas de prevenção, atenuação e 

mesmo tratamento da doença, à base de estatinas, 

carece, entretanto, de suporte experimental. Este relato 

procura explorar a questão relatando o caso de 

uma paciente com EM que fez uso de rosuvastatina 

durante seis meses. Em nossa revisão da literatura, 

não encontramos nenhum outro estudo que tenha 

usado a rosuvastatina com esse propósito. O estudo 

foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da 

Universidade Federal de Uberlândia e documentalmente 

consentido pela paciente. 

CASO 

Em 1999, a paciente, leucoderma, então com 

34 anos, procurou o Hospital de Clínicas da Univer- 

247 


elato de caso 

sidade Federal de Uberlândia, apresentando edema 

no tronco e membros inferiores (MMII), parestesia 

em região lombar e MMII, oligúria, obstipação intestinal 

e perda de sensibilidade em área cutânea 

abdominal, com progressão do quadro neurológico 

durante internação com perda de sensibilidade dolorosa 

e tátil desde 4 cm abaixo da fúrcula esternal até 

os pés. No exame neurológico, a paciente apresentava 

paraplegia, arreflexia em membros inferiores, 

perda de sensibilidade e motricidade de T4 a S5, flacidez 

e hipotonia muscular de membros superiores 

e Sinal de Babinski à esquerda. Ainda durante esse 

surto, a paciente teve piora do quadro, apresentando 

diplopia e nistagmo. 

O exame do líquido cefalorraquidiano revelou 

líquor incolor e de aspecto límpido, com nível 

de glicose dentro dos limites da normalidade (61 

mg%), mas aumento na concentração de proteínas 

totais (46 mg%). Ainda durante a internação, a paciente 

iniciou corticoterapia (prednisona a 1 mg/kg). 

O exame oftalmológico revelou ausência de neurite 

óptica. Após alta hospitalar, houve melhora parcial 

da motricidade e tônus muscular dos membros superiores 

e discreta melhora da movimentação em 

membros inferiores, além de referir retorno da sensibilidade 

dolorosa. Quatro meses depois, houve reagudização 

do quadro neurológico e, além disso, a 

paciente apresentou infecções urinárias recorrentes. 

Nessa ocasião, foi realizada Ressonância Magnética 

Nuclear (RMN), quando foi confirmado o diagnóstico 

de EM do tipo recorrente-remitente (EMRR). A 

RMN (figura 1) mostrou lesões múltiplas na substância 

branca cortical do parênquima cerebral e cerebelo, 

infratentoriais, supratentoriais, justacorticais e 

periventriculares. 

Em 2003, a paciente iniciou acompanhamento 

ambulatorial no Centro de Estudos Triangulino de 

Esclerose Múltipla (CETEM) da Universidade Federal 

de Uberlândia (centro de pesquisa filiado ao Comitê 

Brasileiro de Tratamento e Pesquisa da Esclerose 

Múltipla). Realizado exame neurológico, o escore obtido 

na Escala Expandida do Estado de Incapacidade 

(EDSS) foi 6,0. Ela, então, iniciou tratamento com 

interferon-beta 1A (6.000.000 UI, uma vez por semana), 

durante um mês, porém relatou efeitos adversos 

e recusou-se a continuar o tratamento com qualquer 

medicação injetável para a doença. 

Em 2005, devido à recusa da paciente em se 

submeter ao tratamento convencional, foi-lhe proposta 

uma nova terapia baseada no uso de rosuvastatina. 

Antes de iniciar a nova terapêutica, sua avaliação 

neurológica mostrou que ela mantinha o mesmo 

escore no EDSS (6,0) que havia apresentado antes 

do início do tratamento. 

Ela iniciou, então, o uso de rosuvastatina, a 

10 mg/dia nos primeiros 10 dias, passando para 20 

mg/dia, durante 6 meses, já que não foi evidenciado 

nenhum efeito adverso ao uso desse medicamento. 

Durante o uso da rosuvastatina, foi acompanhada 

ambulatorialmente e através de testes hematológicos 

e bioquímicos, incluindo perfil lipídico e dosagem de 

creatina-quinase (CK). 

Durante todo esse período, a paciente não fez 

uso de outra medicação — como anti-inflamatórios, 

imunomoduladores ou imunossupressores — que 

pudesse ter modificado favoravelmente a evolução 

da doença. Além da rosuvastatina, fez uso apenas de 

antibióticos para o tratamento das infecções recorrentes 

do trato urinário e de antidepressivos tricíclicos 

e benzodiazepínicos, drogas que ela já utilizava 

desde 2003. Ela também não se submeteu a outros 

tratamentos concomitantes, como fisioterapia, psicoterapia, 

técnicas de relaxamento e ergoterapia. 

Figura 1. Ressonância Magnética Nuclear, com lesões múltiplas no parênquima 

cerebral e cerebelo. A e B: lesões infratentorial e justacortical. 

C e D: lesões justacorticais. E e F: lesões periventriculares. 


elato de caso 

Dois meses após o uso de rosuvastatina, a paciente 

apresentou uma boa evolução do quadro neurológico, 

passando a deambular distâncias maiores, 

a praticar exercícios físicos e não necessitar continuamente 

de sonda vesical. Não ocorreram surtos durante 

o tratamento. Após seis meses de tratamento, 

seu EDSS caiu para 4,5, com melhora considerável 

principalmente das funções piramidais e vesicais. 

Houve, também, uma diminuição no nível sérico de 

colesterol total (tabela 1) e a CK manteve-se dentro 

dos limites da normalidade (< 130 U/l). Atualmente, 

continua em acompanhamento ambulatorial e com 

o uso de rosuvastatina. 

DISCUSSÃO 

A paciente, desde o início do quadro, apresentou 

sintomas típicos de doença desmielinizante. Seu 

diagnóstico de EM foi confirmado de acordo com os 

critérios de McDonalds 5 , já que ela apresentou dois 

ou mais surtos, evidência clínica objetiva de uma 

lesão, além de disseminação espacial (pelo menos 1 

lesão infratentorial, 1 lesão justacortical e 3 lesões 

periventriculares) compatível com os critérios de Barkhof 

16 . Os surtos tiveram duração maior que 24 horas 

e foram intercalados por um intervalo de tempo, 

desde o início dos sintomas, de mais de um mês. 

O uso de imunomodulador foi inicialmente 

proposto para a paciente pelo fato de apresentar diagnóstico 

definido de EMRR, além de evidências clínicas 

da atividade da doença através da presença de um 

surto recente. Além disso, a paciente não apresentava 

nenhuma contra-indicação ao uso desse medicamento, 

como gravidez, depressão, doença hepática e/ou 

doença cardíaca grave. A paciente foi devidamente 

informada quanto aos possíveis benefícios, eventuais 

riscos e efeitos colaterais, tendo concordado em iniciar 

o tratamento sob observação regular. Porém, ela apresentou 

efeitos adversos e não foi possível assegurar a 

adesão ao tratamento devido à recusa da paciente. 

Assim, foi proposta uma terapia alternativa com uso 

de rosuvastatina, com base em resultados de ensaios 

clínicos realizados com outras estatinas 14,15 . 

Os resultados desse tipo de terapia alternativa 

sugerem que o tratamento com rosuvastatina possa 

apresentar efeitos clínicos favoráveis em pacientes 

com EM. Provavelmente, esses benefícios são decorrentes 

da capacidade das estatinas de diminuírem a 

migração de leucócitos para o Sistema Nervoso Central, 

inibirem o complexo principal de histocompatibilidade 

classe II e os sinais dos co-estimuladores 

requeridos para a ativação de células T, além de in- 

Tabela 1. Efeito do tratamento com rosuvastatina sobre o EDSS (Kurtzke 

Expanded Disability Status Scale) e os níveis de colesterol total plasmático. 

Tempo EDSS Colesterol total 

(meses) 

(mg/dl) 

0 6,0 322,0 

3 5,0 186,8 

6 4,5 177,6 

duzirem o fenótipo Th2 e diminuir a produção de 

mediadores no SNC, como óxido nítrico e fator de 

necrose tumoral alfa 11,17,18 . 

No caso aqui relatado, os efeitos benéficos da rosuvastatina 

fizeram-se presentes principalmente na melhora 

da qualidade de vida e na queda do EDSS, que é 

o parâmetro utilizado para acompanhar a evolução da 

doença. No início do tratamento, a paciente já se encontrava 

estável, com o mesmo escore há dois anos, e necessitava 

de assistência com auxílio unilateral constante. 

Após seis meses de utilização de rosuvastatina, passou 

a deambular plenamente até 300 metros sem ajuda ou 

descanso, necessitando de mínima assistência. 

As estatinas podem causar efeitos adversos, 

como rabdomiólise 19 , quando usadas em doses elevadas. 

Embora a rosuvastatina apresente os mais 

baixos riscos quando comparada às outras estatinas 

20 e nós tenhamos usado uma baixa dosagem do 

medicamento, a paciente não apresentou nenhuma 

evidência clínica de rabdomiólise e, durante todo o 

tratamento, os níveis de CK mantiverem-se absolutamente 

dentro da normalidade (abaixo de 168 U/l). 

A função renal também foi acompanhada laboratorialmente, 

não tendo apresentado alterações. 

O tratamento aqui sugerido é racionalmente 

promissor na promoção de melhorias na qualidade 

de vida de pacientes com EM e, provavelmente, no 

controle da doença, mas é preciso ter cautela, pois 

efeitos pró-inflamatórios foram descritos para a sinvastatina, 

que induz um aumento dose-dependente 

de citocinas pró-inflamatórias, como o interferon 

gama e a interleucina 12 21,22 . 

Apesar do sucesso terapêutico obtido neste 

caso, faz-se necessária a realização de ensaios clínicos 

adequadamente controlados, com amostragem 

ampla e um maior tempo de acompanhamento, visando 

a exclusão de um possível efeito placebo. 

249 



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elato de caso 

Doença de Hirayama: relato de caso 

e atualização 

Hirayama disease: case report and update 

Marco Antonio Orsini Neves 1 , Reny de Souza Antonioli 2 , Marcos RG de Freitas 3 

RESUMO 

A Atrofia Muscular Juvenil Distal de Membro Superior ou Doença 

de Hirayama (DH) atinge as células da ponta anterior 

da medula nos segmentos de C7-T1 sendo caracterizada por 

atrofia com fraqueza progressiva da mão e antebraço unilateral 

na maioria dos indivíduos. Relatamos o caso de um paciente, 

que há 4 anos iniciou um quadro de fraqueza na mão esquerda 

associada à dificuldade para realizar a preensão de determinados 

instrumentos utilizados no trabalho. Após a realização da 

ressonância magnética funcional verificou-se um comprometimento 

da medula cervical nos últimos segmentos cervicais e 

primeiro torácico, caracterizando a doença. Diante de suas características 

gerais, podemos diferenciá-la de outras Amiotrofias 

Monomélicas Benignas (AMB). É importante que se realize 

novas pesquisas visando tornar o diagnóstico mais preciso. 

Unitermos: Medula espinhal. Células do corno anterior. 

Doenças neuromusculares. 

Citação: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG. Doença de Hirayama: 

relato de caso e atualização. 

SUMMARY 

The Juvenile Muscular Atrophy of the Distal Upper Extremity 

or Hirayama Disease (HD) affects the spinal cord’s 

anterior region at segments C7–T1 and is characterized by 

atrophy with gradual weakness of the unilateral hand and 

forearm in majority of patients. We reported a case of a 

patient, 20 years old that have approximately 4 years ago 

started with weakness in his left hand and difficulty to hold 

work instruments. After the accomplishment of an examination 

of Functional Magnetic Resonance it was verified a injury 

of the cervical spinal cord in the last cervical segments. 

Aware of its general characteristics, we can differentiate it 

of other Benign Monomelic Amyotrophy (BMA). It is important 

new research that can become the diagnosis more 

certain. 

Keywords: Spinal cord. Anterior horn cells. Neuromuscular 

diseases. 

Citation: Neves MAO, Antonioli RS, Freitas MRG Hirayama disease: 

case report and update. 

Trabalho realizado no Serviço de Neurologia da 

Universidade Federal Fluminense – UFF. 

1. Fisioterapeuta. Professor Adjunto de Neurologia Clínica, Fundação 

Educacional Serra dos Órgãos – FESO e Assistente Voluntário do 

Serviço de Doenças Neuromusculares, UFF. 

2. Graduanda em Fisioterapia e Estagiária do Serviço de Reabilitação 

Neurológica, FESO. 

3. Professor Titular de Neurologia e Chefe do Serviço de 

Neurologia,UFF. 


Marco Antonio Orsini Neves 

R. Prof. Miguel Couto, 322/1001 

CEP 24230240, Niterói-RJ 

E-mail: orsini@predialnet.com.br 


Revisão: 04/08/2006 a 19/09/2006 

Aceito em: 20/09/2006 


251 


INTRODUÇÃO 

A Doença de Hirayama (DH) é marcada pelo 

comprometimento das células da ponta anterior da 

medula nos últimos segmentos cervicais e primeiro 

torácico, atingindo particularmente jovens do sexo 

masculino e cursando com fraqueza progressiva da 

mão e antebraço, unilateral na maioria dos pacientes 

1-3 . Foi relatada primeiramente em 1959 e, desde 

então, indivíduos com características similares têm 

sido descritos em países asiáticos, europeus e norteamericanos 

4-5 . 

Inúmeros fatores etiológicos estão relacionados 

à DH: infecções virais, insuficiência vascular da medula 

espinhal, atividade física de alto impacto e atrofia 

focal da medula durante a flexão da coluna cervical. 

Estudos originados da Índia Oriental sugerem que 

fatores ambientais, étnicos, culturais e hábitos comportamentais 

possam influenciar na susceptibilidade 

à doença. Sabe-se, entretanto, que achados eletrofisiológicos 

e histopatológicos revelam uma desordem 

neurogênica nas células da ponta anterior e nos axônios 

motores, resultando em sinais característicos de 

comprometimento do neurônio motor inferior 3,6 . 

CASO 

Paciente de 20 anos, sexo masculino, negro, 

auxiliar de controladoria, relata que há 4 anos deuse 

início quadro de fraqueza na mão esquerda e dificuldade 

para realizar a preensão de instrumentos 

utilizados no trabalho. Posteriormente, tornou-se 

evidente a atrofia dos músculos do antebraço e da 

mão, quando comparados ao lado oposto. No primeiro 

semestre de 2003, procurou auxílio no Serviço 

de Neurologia (Setor de Doenças Neuromusculares) 

da Universidade Federal Fluminense, recebendo 


o diagnóstico de DH. Ao exame físico, apresentava 

atrofia, paresia e fasciculações no terço distal do 

membro superior esquerdo. Os reflexos profundos 

encontravam-se normais, com exceção do flexor dos 

dedos (arreflexia à esquerda). O exame de Ressonância 

Magnética Funcional apontou um achatamento 

(atrofia) da medula cervical nos últimos segmentos 

cervicais (figura 1). A eletroneuromiografia mostrou 

desnervação e recrutamento neurogênico seguido de 

reinervação nos músculos do terço distal do membro 

superior esquerdo. Na figura 2, mostramos o paciente 

com acentuada atrofia dos músculos do antebraço 

e da mão à esquerda. 

DISCUSSÃO 

Os exames complementares são imprescindíveis 

para auxiliar o diagnóstico da doença. O exame 

de Tomografia Computadorizada (TC), por exemplo, 

pode demonstrar um deslocamento anterior do saco 

dural posterior durante a flexão da região cervical, 

provocando um achatamento da medula espinhal que 

adquire a forma de “berinjela” 1 . Já a mielografia é difícil 

de ser realizada pela dificuldade de retenção do 

contraste no espaço subaracnóide cervical durante o 

movimento de flexão 7 . Entre os métodos, o processamento 

de Imagem de Ressonância Magnética (IRM) 

mostra o deslocamento anterior do saco dural posterior 

e um secundário congestionamento do plexo 

venoso epidural posterior, característica esta diferenciada 

de malformações vasculares e tumores pelo seu 

desaparecimento quando o pescoço retorna à posição 

neutra 4,8 . Essas alterações estavam ausentes no paciente 

em questão. O congestionamento venoso é desencadeado 

basicamente por três mecanismos: pressão 

negativa no canal espinhal posterior resultante do 

Figura 1. Atrofia da medula cervical nos últimos segmentos. 

Figura 2. Atrofia no membro superior esquerdo. 


elato de caso 

desvio anterior, compressão do plexo venoso anterior 

causado pelo deslocamento anterior do canal dural e 

postura de flexão de pescoço, diminuindo a drenagem 

venosa das veias jugulares 4 . Vários autores relatam 

que estudos de velocidade de condução nervosa nos 

nervo mediano e ulnar são normais (sem bloqueio de 

condução), o que sugere um comprometimento das 

células da ponta anterior da medula cervical 7,9 . Em 

contrapartida, alterações neurogênicas crônicas foram 

encontradas durante estudos envolvendo eletroneuromiografia 

(ENM), caracterizados por potenciais 

de amplitude aumentados e polifásicos, compatíveis 

ao processo patofisiológico de desnervação aguda e 

reinervação crônica 10 . 

A DH ou Amiotrofia Muscular Juvenil de 

Membros Superior é comumente encontrada no 

Oriente, porém há relatos, como no presente estudo, 

de casos em países ocidentais 7,11 . Essa afecção é 

caracterizada por ser uma forma rara de doença do 

neurônio motor inferior, afetando um único membro 

superior de forma focal 12 . O termo atrofia muscular 

espinhal distal também foi sugerido pelas evidências 

de progressão da doença para segmentos adjacentes 

e de anormalidades eletromiográficas nos membros 

inferiores de alguns pacientes, o que indicaria um envolvimento 

mais generalizado da medula espinhal 13 . 

A etiologia da DH ainda é muito discutida. Porém, 

o mecanismo mais aceito é considerado o movimento 

brusco e repetido de flexão do pescoço, que 

ocasiona um achatamento da medula espinhal cervical 

14-16 . Entretanto, há relatos de pacientes com manifestações 

clínicas típicas da DH, mas que não apresentam 

qualquer anormalidade da coluna cervical 

ou estruturas adjacentes, nem compressão dinâmica 

da medula espinhal 17 . Diante de suas características 

clínicas, imaginológicas e eletrofisiológicas, podemos 

diferenciá-la de outras AMB. Esse epônimo poderia 

ser utilizado apenas como a forma distal do membro 

superior (variante de Hirayama) da AMB. Os profissionais 

de saúde devem realizar uma avaliação detalhada, 

levando em consideração a clínica e o resultados 

de exames complementares. Não existem estudos 

que relacionam a DH à terapia física 18 . Acreditamos 

que um programa cauteloso de exercícios/atividades 

voltados à prevenção ou minimização de contraturas 

e treino de habilidades funcionais possa oferecer 

benefícios aos pacientes. Os fisioterapeutas precisam 

ser cautelosos ao iniciarem as medidas reabilitativas, 

principalmente para não provocarem uma demanda 

metabólica intensa sobre os neurônios motores remanescentes, 

contribuindo assim para um possível agra- 

vamento do quadro 18 . O paciente do presente relato 

foi submetido a técnicas de alongamento e movimentos 

ativos livres para o membro superior, e recebeu 

orientações quanto à redução de atividades exaustivas 

e pausas no período de trabalho para repouso 

e realização de alongamentos, a fim de evitar danos 

por uso excessivo e contraturas por posturas viciosas. 

Faz-se necessária a realização de novas pesquisas, não 

somente por tornarem o diagnóstico mais preciso, 

devido à semelhança da DH com outras amiotrofias, 

mas principalmente pela busca do agente etiológico 

envolvido com a doença 9 . 


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não será devolvido aos autores. Manter os negativos destas. 

Referências: Até cerca de 30 (as Revisões Sistemáticas deverão 

solicitar o aumento do número de referências ao Editor, conforme 

a necessidade), restritas á bibliografia essencial ao conteúdo 

254

do artigo. Todos os autores e trabalhos citados no texto devem 

constar na listagem de referências bibliográficas. No texto, as 

citações devem seguir o sistema numérico, isto é, são numerados 

por ordem de sua citação no texto, utilizando-se números arábicos 

sobrescritos segundo o estilo Vancouver (www.icmje.org). Por 

exemplo: “....o horário de ir para a cama e a duração do sono na 

infância e adolescência 6-12,14,15 .” 

As referências devem ser ordenadas consecutivamente na ordem 

na qual os autores são mencionados no texto. Mais de 6 autores, 

listar os 6 primeiros seguidos de “et al.”. 

a) Artigos: Autor(es). Título do artigo. Título do periódico 

(abreviados de acordo com o Index Medicus) ano; volume: página 

inicial – final. 

Ex.: Wagner ML, Walters AS, Fisher BC. Symptoms of attention-deficit/hyperactivity 

disorder in adults with restless legs 

syndrome. Sleep 2004;27:1499-504. 

b) Livros: Autor(es) ou editor(es). Título do livro. Edição, se não 

for a primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: 

editora, ano, total de páginas. 

Ex.: Ferber R, Kriger M. Principles and practice of sleep 

medicine in the child. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 

1995, 253p. 

c) Capítulos de livros: Autor(es) do capítulo. Título do capítulo. 

In: Editor(es) do livro. Título do livro. Edição, se não for a 

primeira. Tradutor(es), se for o caso. Local de publicação: editora, 

ano, página inicial e página final. 

Ex.: Stepanski EJ. Behavioral Therapy for Insomnia. In: Kryger 

MH; Roth T, Dement WC (eds). Principles and practice of 

sleep medicine. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 

2000, p.647-56. 

d) Resumos: Autor(es). Título. Periódico ano; volume (suplemento 

e seu número, se for o caso): página(s). Quando não publicado 

em periódico: Título da publicação. Cidade em que foi 

publicada: editora, ano, página(s). 

Ex.: Carvalho LBC, Silva L, Almeida MM, et al. Cognitive 

dysfunction in sleep breathing disorders children. Sleep 2003; 

26(Suppl):A135. 

e) Comunicações pessoais só devem ser mencionadas no texto 

entre parênteses. 

f) Tese: Autor. Título da obra, seguido por (tese) ou (dissertação). 

Cidade: instituição, ano, número de páginas. 

Ex.: Fontes SV. Impacto da fisioterapia em grupo na qualidade 

de vida de pacientes por AVCi (Tese). São Paulo: UNIFESP, 

2004, 75p. 

g) Documento eletrônico: Título do documento (Endereço 

na Internet). Local: responsável (atualização mês/ano; citado 

em mês/ano). Disponível em: site. 

Ex.: The pre-history of cognitive science (endereço na 

Internet). Inglaterra: World Federation Neurology. (última 

atualização 12/2005; citado em 01/2006). Disponível em: 

http://www.wfneurology.org/index.htm. 

Artigos de Revisão de Literatura e Atualização: revisão crítica 

de literatura ou atualização relativo à neurociências, com 

ênfase em causa, diagnóstico, prognóstico, terapia ou prevenção 

(8000 palavras). 

Título: em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito 



informativos. 

Autor(es): referir nome(es) e sobrenome(s) por extenso. Referir 

a instituição em que foi feita a pesquisa que deu origem ao artigo. 

Referir formação acadêmica, títulação máxima e vínculo 

profissional de cada autor, ex.: 1- Neurologista, Livre Docente, 

Professor Adjunto da UNIFESP, 2- Neurologista, Pós-graduando 

na UNICAMP, 3- Neurologista, Residente no Hospital São 

Paulo - UNIFESP. Referir suporte financeiro. Identificar o autor 

e endereço para correspondência. 

Resumo e Summary: devem permitir uma visão panorâmica 

do trabalho. Para os Artigos Originais o resumo deve ser estruturado 

em objetivos, métodos, resultados e conclusões. Não exceder 

200 palavras. 

Unitermos e Keywords: Máximo de 6 (seis), referir após o 

Resumo e o Summary, respectivamente. Como guia, consulte 

descritores em ciências da saúde (http://decs.bireme.br). 

Corpo do Artigo: apresentar a matéria do artigo seqüencialmente: 

introdução, conclusão e referências bibliográficas. 

Referências: até 100 referências, seguindo o sistema numérico 

por ordem de sua citação no texto segundo o estilo Vancouver. 

Quadros e Tabelas: até 2, apresentadas em páginas separadas 

e no final do texto. Em cada uma, devem constar seu número de 

ordem, título e legenda. 

Artigos de Resenha: análise crítica de livros publicados, teses e 

dissertações dos últimos dois anos (3000 palavras). 

As Resenhas de livros, teses ou dissertações devem seguir os itens: 

título em inglês e em português ou espanhol, sintético e restrito 



informativos; nome do(s) revisor(es), com formação, titulação 

acadêmica e vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi 

realizado, endereço para correspondência; referência completa 

da obra seguindo estilo Vancouver; corpo do texto contendo: 

tema, hipótese ou idéia central; argumentos; evidências científicas; 

avaliação pessoal quanto à organização da obra, pontos 

fortes e fracos, bibliografia utilizada, benefícios, trabalhos semelhantes; 

conclusão, críticas e comentários. 

Ensaios: pesquisas, análises e avaliações de tendência teórico-metodológicas 

e conceituais da área das neurociências 

(3000 palavras). Deverão conter: título em inglês e em português 

ou espanhol, sintético e restrito ao conteúdo, mas 

contendo informação suficiente para catalogação, não excedendo 

90 caracteres. A Revista prefere títulos informativos; 

nome do(s) autor(es), com formação, titulação acadêmica e 

vínculo profissional, instituição onde o trabalho foi realizado, 

endereço para correspondência; e no máximo 10 referências 

bibliográficas. 

Texto de Opinião e Carta ao Editor: devem conter opinião 

qualificada sobre um tema na área de neurociências, nota curta, 

crítica sobre artigo já publicado na Revista Neurociências ou 

relato de resultados parciais ou preliminares de pesquisa (1000 

palavras). 

Deverão conter: título em inglês e em português ou espanhol, 

sintético e restrito ao conteúdo, mas contendo informação suficiente 

para catalogação, não excedendo 90 caracteres. A Revista 

prefere títulos informativos; nome do(s) autor(es), com formação, 

titulação acadêmica e vínculo profissional, instituição onde 

o trabalho foi realizado, endereço para correspondência; e no 

máximo 10 referências bibliográficas. 

Modelo de Carta de Autorização e Declaração de Conflito de 

Interesse: http://www.revistaneurociencias.com.br 

Instructions for authors: http://www.revistaneurociencias.com.br

Volume 15 - Unifesp

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