nº 4 - Julho / Agosto 2010 - Sociedade Brasileira de Oftalmologia
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Oftalmomiíase<br />
vol. 69 - <strong>nº</strong> 4 - <strong>Julho</strong> / <strong>Agosto</strong> <strong>2010</strong>
Revista<br />
<strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong><br />
211<br />
ISSN 0034-7280<br />
PUBLICAÇÃO OFICIAL:<br />
SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA<br />
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES<br />
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA<br />
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In<strong>de</strong>xada nas bases <strong>de</strong> dados:<br />
SciELO<br />
Scientific Electronic<br />
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LILACS<br />
Literatura Latino-americana<br />
em Ciências da Saú<strong>de</strong><br />
Editor Chefe<br />
Raul N. G. Vianna - Niterói - RJ<br />
www.sboportal.org.br<br />
Co-editores<br />
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Marcelo Luis Occhiutto - São Paulo - SP<br />
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Marcos Pereira <strong>de</strong> Ávila - Goiania - GO<br />
Paulo Fa<strong>de</strong>l - Curitiba - PR<br />
Roberto Lorens Marback - Salvador - BA<br />
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Felipe A. A. Me<strong>de</strong>iros - Califórnia - EUA<br />
Howard Fine - Eugene - EUA<br />
Jean Jacques De Laey - Ghent -Bélgica<br />
Lawrence P. Chong - Califórnia -EUA<br />
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Peter Laibson - Phyla<strong>de</strong>lphia -EUA<br />
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Antonio Augusto Velasco E Cruz- Ribeirao Preto- SP<br />
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Disponível eletronicamente:<br />
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Haroldo Vieira <strong>de</strong> Moraes Jr.- Rio <strong>de</strong> Janeiro- RJ<br />
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Hilton Arcover<strong>de</strong> G. <strong>de</strong> Me<strong>de</strong>iros- Brasilia- DF<br />
Homero Gusmao <strong>de</strong> Almeida- Belo Horizonte- MG<br />
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Mario Martins dos Santos Motta- Rio <strong>de</strong> Janeiro- RJ<br />
Miguel Angelo Padilha Velasco- Rio <strong>de</strong> Janeiro- RJ<br />
Miguel Hage Amaro - Belém - PA<br />
Milton Ruiz Alves- Sao Paulo- SP<br />
Nassim da Silveira Calixto- Belo Horizonte- MG<br />
Newton Kara Jose - Sao Paulo - SP<br />
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Octávio Moura Brasil do Amaral Fo.- Rio <strong>de</strong> Janeiro- RJ<br />
Oswaldo Moura Brasil- Rio <strong>de</strong> Janeiro- RJ<br />
Paulo Augusto De Arruda Mello- Sao Paulo- SP<br />
Paulo Schor- Sao Paulo- SP<br />
Remo Susanna Jr.- Sao Paulo- SP<br />
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Rubens Camargo Siqueira- S.J do Rio Preto- SP<br />
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Virgilio Augusto M. Centurion- Sao Paulo- SP<br />
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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 69, n. 4, p. 211-78, Jul./Ago. <strong>2010</strong><br />
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Laranjeiras<br />
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212<br />
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Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>, ISSN 0034-7280, é uma publicação bimestral da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
Diretoria da SBO 2009-<strong>2010</strong><br />
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Vice-presi<strong>de</strong>nte RJ<br />
A<strong>de</strong>rbal <strong>de</strong> Albuquerque Alves Jr.<br />
Vice-presi<strong>de</strong>ntes regionais<br />
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2º Secretário<br />
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Presi<strong>de</strong>nte: Dr. Elias Donato<br />
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Presi<strong>de</strong>nte: Dr. Renato Ambrósio Jr.<br />
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Presi<strong>de</strong>nte: Dr. Marco Rey Faria<br />
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Presi<strong>de</strong>nte: Dra. Suzana Matayoshi<br />
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Presi<strong>de</strong>nte: Dr. Ivan<strong>de</strong>mberg Velloso Meira Lima<br />
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Presi<strong>de</strong>nte: Dr. Ofir Dias Vieira<br />
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Presi<strong>de</strong>nte: Dr. Fábio Ribas Matos e Silva
Revista<br />
<strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong><br />
213<br />
ISSN 0034-7280<br />
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SOCIEDADE BRASILEIRA DE OFTALMOLOGIA<br />
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CATARATA E IMPLANTES INTRAOCULARES<br />
SOCIEDADE BRASILEIRA DE CIRURGIA REFRATIVA<br />
Fundada em 01 <strong>de</strong> junho <strong>de</strong> 1942<br />
CODEN: RBOFA9<br />
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Literatura Latino-americana<br />
em Ciências da Saú<strong>de</strong><br />
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<strong>de</strong> Aperfeiçoamento<br />
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Publicação bimestral Rev Bras Oftalmol, v. 69, n. 4, p. 211-78, Jul./Ago. <strong>2010</strong><br />
Editorial<br />
215 Senescência ocular e o século XXI<br />
Cláudio Chaves<br />
Artigos originais<br />
Sumário - Contents<br />
217 Implante <strong>de</strong> plug lacrimal termosensível para tratamento da síndrome da disfunção<br />
lacrimal<br />
Thermo sensitive punctum plug implant for the treatment of dysfunctional tear syndrome<br />
Juliana Silverio, Priscila Dalla Vechia Ferreira, Leonardo Verri Paulino, Vicente Vitielo Neto, José Ricardo<br />
Carvalho Lima Reh<strong>de</strong>r<br />
222 Atendimento oftalmológico dos recém-nascidos examinados nas maternida<strong>de</strong>s<br />
públicas em Manaus<br />
Ophthalmological evaluations of the newborn at the public maternities in Manaus<br />
José Cavalcanti Campos Júnior<br />
226 Espessura central da córnea: catarata congênita, pseudofacia e afacia<br />
Central corneal thickness: congenital cataracts, pseudophakia and aphakia<br />
Weika Eulálio <strong>de</strong> Moura Santos, José Joarez <strong>de</strong> Siqueira Junior, Gustavo Salomão, José Ricardo Carvalho<br />
Lima Reh<strong>de</strong>r<br />
230 Desempenho visual após implante <strong>de</strong> uma lente intraocular asférica multifocal difrativa<br />
Visual performance after implantation of an aspheric multifocal diffractive intraocular<br />
lens<br />
Leonardo Akaishi, Camila Brito Messias, Patrick Frensel <strong>de</strong> Moraes Tzelikis
214<br />
236 Avaliação econômica das associações fixas <strong>de</strong> prostaglandina/prostamida e timolol<br />
no tratamento do glaucoma e da hipertensão ocular<br />
Economic evaluation of Prostaglandin/Prostami<strong>de</strong> and timolol fixed combinations<br />
in the treatment of glaucoma and ocular hypertension.<br />
Ricardo Augusto Paletta Gue<strong>de</strong>s, Vanessa Maria Paletta Gue<strong>de</strong>s, Julia Linhares Borges, Alfredo<br />
Chaoubah<br />
241 Comparação pressórica e visual entre a facoesclerectomia profunda não penetrante<br />
e a facotrabeculectomia<br />
Intraocular pressure and visual results from combined surgery: phacoemulsification<br />
with non penetrating <strong>de</strong>ep sclerectomy and phacoemulsification with trabeculectomy<br />
Juliana Almodin, Eduardo Cavalheiro Pedroso, Ta<strong>de</strong>u Cvintal, Flavia Almodin<br />
247 Descolamento da retina após tratamento do retinoblastoma<br />
Rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment after succesful treatment of retinoblastoma<br />
João Alberto Holanda <strong>de</strong> Freitas, Hélio Fernando Heitmann <strong>de</strong> Abreu, Maristela Amaral Palazzi<br />
252 Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacida<strong>de</strong> vítrea<br />
persistente em pacientes com implante <strong>de</strong> lentes multifocais<br />
Transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy for visually significant vitreous<br />
floaters in patients with multifocal intraocular lens<br />
Leonardo Akaishi, Fábio Canamary, Patrick Frensel <strong>de</strong> Moraes Tzelikis<br />
259 Ocular lesions in sickle cell disease patients from Bahia, Brazil<br />
Lesões oculares em pacientes com doença falciforme da Bahia, Brasil<br />
Dayse Cury, Ney Boa-Sorte, Isa Menezes Lyra, Angela Dias Zanette, Humberto Castro-Lima†, Bernardo<br />
Galvão-Castro, Marilda Souza Gonçalves<br />
Relato <strong>de</strong> Caso<br />
264 Oftalmomiíase pós-traumática: relato <strong>de</strong> caso e revisão <strong>de</strong> literatura<br />
Ophthalmomyiasis post-traumatic: case report and literature review<br />
José Carlos Martins Junior, Fre<strong>de</strong>rico Santos Keim, Joana Iarocrinski<br />
269 Síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman. Relato <strong>de</strong> três casos<br />
Posner-Schlossman syndrome. Report on three cases.<br />
Cesar Gomes da Silveira, Paulo Ricardo Pereira <strong>de</strong> Oliveira, Renato Macedo da Silveira<br />
Instruções aos autores<br />
276 Normas para publicação <strong>de</strong> artigos na RBO
EDITORIAL<br />
215<br />
Senescência ocular e o século XXI<br />
Osentido da visão é responsável por cerca <strong>de</strong> oitenta e cinco por cento da integração do ser<br />
humano com o meio que o ro<strong>de</strong>ia. Isso é perfeitamente compreendido quando fechamos os<br />
olhos por um breve intervalo <strong>de</strong> tempo <strong>de</strong> apenas cinco segundos, e percebemos como tudo fica<br />
diferente.<br />
Os órgãos maiores da visão - os olhos - são estruturalmente pequenos em dimensão e frágeis na<br />
consistência, porém extremamente importantes na função, além <strong>de</strong> serem riquíssimos na expressão.<br />
Os olhos são as janelas da alma; ao brilhar na alegria ou lacrimejar no choro, a tradução do sentimento<br />
e das sensações, enfim, os nossos guias tanto nos momentos <strong>de</strong> satisfação quanto nas <strong>de</strong>silusões!<br />
Esse dom divino, assim como as outras partes do corpo humano, também envelhece, sofre <strong>de</strong>sgastes,<br />
po<strong>de</strong> sediar doenças e ser alvo <strong>de</strong> processos <strong>de</strong>generativos.<br />
Se consi<strong>de</strong>rarmos as linhas <strong>de</strong> cortes epistemológicos relacionadas com a envelhescência ocular que<br />
se estabelecem no <strong>de</strong>correr da vida, po<strong>de</strong>mos registrar três momentos como os mais significativos: o primeiro<br />
é o que acontece por volta da quarta década, em que já não é mais possível ler sem o auxílio <strong>de</strong><br />
óculos. É a presbiopia, <strong>de</strong>finida como a dificulda<strong>de</strong> <strong>de</strong> visão para perto causada pela perda da acomodação<br />
- capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> enfocar objetos e diferentes distâncias.<br />
Também nesse momento, aproximadamente 2% da população <strong>de</strong> todas as raças começa a <strong>de</strong>senvolver<br />
uma doença ocular <strong>de</strong>nominada glaucoma - oftalmopatia que, se não controlada, lesa gradualmente o<br />
nervo óptico, po<strong>de</strong>ndo causar cegueira. Essa entida<strong>de</strong> tem na elevação dos níveis suportáveis <strong>de</strong> pressão<br />
intraocular o seu principal fator <strong>de</strong> risco.<br />
Ainda a partir dos quarenta anos, enfermida<strong>de</strong>s como a hipertensão arterial e a diabetes, se não<br />
compensadas, po<strong>de</strong>m cursar com manifestações oculares na região do fundo do olho, a urgirem pela aplicação<br />
<strong>de</strong> tratamento a base <strong>de</strong> raios laser para evitar o comprometimento severo da visão.<br />
O segundo momento ocorre na quinta década quando, somados aos antes <strong>de</strong>scritos, po<strong>de</strong>m se instalar<br />
dois outros males <strong>de</strong> consi<strong>de</strong>rável relevância (<strong>de</strong>tectados mais frequentemente no sexo feminino, <strong>de</strong><br />
provável correlação com distúrbios hormonais), que são: o Olho Seco, causado pela diminuição e/ou <strong>de</strong>sorganização<br />
do filme lacrimal, o que requer a utilização permanente <strong>de</strong> colírios <strong>de</strong> lágrima artificial; e as<br />
<strong>de</strong>formida<strong>de</strong>s da pálpebra, causadas pela <strong>de</strong>posição <strong>de</strong> excesso <strong>de</strong> gorduras, que produzem as bolsas<br />
palpebrais e os xantelasmas, situações resolvíveis com procedimentos cirúrgicos <strong>de</strong> pequeno porte.<br />
O terceiro momento ocorre a partir dos sessenta anos, quando as primeiras estruturas oculares que<br />
se formam na vida embrionária evi<strong>de</strong>nciam que também são as primeiras que <strong>de</strong>senvolvem senescência. É<br />
quando advêm as doenças do cristalino, da retina e dos nervos cranianos relacionados com o aparelho<br />
visual. Com a perda da transparência da lente natural do olho, instala-se a catarata, que leva à baixa da<br />
acuida<strong>de</strong> visual, sendo tal situação quase sempre reversível com a aspiração do cristalino envelhecido e sua<br />
respectiva substituição por uma lente intraocultar artificial.<br />
Também, a partir <strong>de</strong>ssa faixa <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>, po<strong>de</strong> ocorrer comprometimento da retina, em especial, a<br />
mácula, quando po<strong>de</strong> instalar-se a doença conhecida como Degeneração Macular Relacionada com a<br />
Ida<strong>de</strong> (DMRI) que leva, na maioria das vezes, à perda significativa da eficiência visual. Entretanto, os<br />
avanços no melhor conhecimento das drogas que atuam, impedindo o crescimento vascular e a sua respectiva<br />
aplicação diretamente no interior do olho, <strong>de</strong>spontam como direção alvissareira para o controle <strong>de</strong>ssa<br />
enigmática doença.<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 215-6
216<br />
Senescência ocular e o século XXI<br />
Ainda no transcorrer da ida<strong>de</strong> avançada po<strong>de</strong>m advir distúrbios neurológicos, <strong>de</strong>nunciados por<br />
meio <strong>de</strong> alteração dos movimentos oculares, tanto na horizontalida<strong>de</strong> quanto no sentido vertical, como,<br />
por exemplo, a perda da capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> girar os olhos na direção para cima, que po<strong>de</strong> vir a representar um<br />
alerta sobre o possível futuro estabelecimento <strong>de</strong> doença como o Mal <strong>de</strong> Parkinson.<br />
O conhecimento <strong>de</strong>ssas noções, por parte da população em geral, <strong>de</strong>ve ser entendido como princípio<br />
<strong>de</strong> educação em saú<strong>de</strong>, na busca por viver mais e com qualida<strong>de</strong>, assim como a atenção da comunida<strong>de</strong><br />
oftalmológica em voltar-se, cada vez mais, para a gerontologia é <strong>de</strong>veras importante, consi<strong>de</strong>rando-se ser<br />
a população <strong>de</strong> idosos centenários uma realida<strong>de</strong> crescente em todo mundo no século XXI.<br />
Cláudio Chaves<br />
Instituto <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> <strong>de</strong> Manaus e Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral do Amazonas<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 215-6
ARTIGO ORIGINAL 217<br />
Implante <strong>de</strong> plug lacrimal termosensível para<br />
tratamento da síndrome da disfunção lacrimal<br />
Thermo sensitive punctum plug implant<br />
for the treatment of dysfunctional tear syndrome<br />
Juliana Silverio 1 ; Priscila Dalla Vechia Ferreira 1 ; Leonardo Verri Paulino 1 ; Vicente Vitielo Neto 2 ; José Ricardo<br />
Carvalho Lima Reh<strong>de</strong>r 3<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar os resultados da oclusão <strong>de</strong> ponto lacrimal reversível com o uso <strong>de</strong><br />
plugs termosensíveis para o tratamento da síndrome da disfunção lacrimal. Métodos:<br />
Dezoito olhos <strong>de</strong> 9 pacientes com diagnóstico <strong>de</strong> olho seco foram selecionados e submetidos<br />
à oclusão reversível <strong>de</strong> ponto lacrimal com o uso <strong>de</strong> plugs termosensíveis, e<br />
acompanhados por 60 dias através <strong>de</strong> questionário OSDI e testes com fluoresceína,<br />
rosa bengala e Schirmer. Resultados: Em todos os pacientes estudados houve melhora<br />
nos sintomas <strong>de</strong> olho seco e melhora nos parâmetros oftalmológicos pesquisados. Em<br />
apenas 1 dos pacientes a melhora dos sintomas foi pequena, e não houve diminuição na<br />
<strong>de</strong>pendência <strong>de</strong> colírio lubrificante. Nos outros 8 pacientes houve diminuição no uso <strong>de</strong><br />
colírio. Durante o estudo não ocorreram complicações infecciosas ou <strong>de</strong> extrusão. Conclusão:<br />
Oclusão temporária do ponto lacrimal com SmartPlug tm parece ser uma opção<br />
efetiva para o tratamento da síndrome da disfunção lacrimal quando o uso <strong>de</strong> lubrificantes<br />
não é suficiente. Sua colocação é relativamente simples e segura, porém estudos<br />
mais longos são necessários.<br />
Descritores: Síndrome do olho seco/terapia; Aparelho lacrimal/cirurgia; Próteses e<br />
implantes; Resultados <strong>de</strong> tratamento<br />
1<br />
Médicos Colaboradores do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP) - Brasil;<br />
2<br />
Chefe do Setor <strong>de</strong> Doenças Externas e Córnea do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC - FMABC -<br />
Santo André (SP) - Brasil;<br />
3<br />
Professor Titular e Chefe do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP) - Brasil.<br />
Trabalho realizado no Setor <strong>de</strong> Doenças Externas e Córnea do Departamento <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC -<br />
FMABC - Santo André (SP) - Brasil<br />
Os autores <strong>de</strong>claram inexistir conflitos <strong>de</strong> interesse.<br />
Recebido para publicação em: 9/12/2009 - Aceito para publicação em 12/7/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 217-21
218<br />
Silverio J, Ferreira PDV, Paulino LV, Neto VV, Reh<strong>de</strong>r JRCL<br />
INTRODUÇÃO<br />
ASíndrome da Disfunção Lacrimal (olho seco)<br />
é caracterizada por uma <strong>de</strong>sor<strong>de</strong>m<br />
multifatorial lacrimal e da superfície ocular (1) ,<br />
associado com sintomas que po<strong>de</strong>m variar <strong>de</strong> discreto<br />
incômodo até quadros mais intensos com complicações<br />
oculares (1-2) . O diagnóstico é baseado na queixa do paciente<br />
associada à positivida<strong>de</strong> <strong>de</strong> alguns testes específicos<br />
para tal (1,3-4) . Condições sistêmicas e locais po<strong>de</strong>m<br />
alterar esse equilíbrio na composição da lágrima (4) .<br />
As causas <strong>de</strong>sta síndrome são variadas e complexas,<br />
originando uma sintomatologia <strong>de</strong> intensida<strong>de</strong> variável<br />
que po<strong>de</strong> incluir: ressecamento, vermelhidão,<br />
irritação ou outras sensações oculares relacionadas, que<br />
provêm <strong>de</strong> alterações na quantida<strong>de</strong> ou qualida<strong>de</strong> do<br />
filme lacrimal (5) .<br />
O filme lacrimal é composto pelas camadas<br />
mucínica, aquosa e lipídica, cada qual com sua função e<br />
local <strong>de</strong> produção específica. Qualquer alteração que ocorra<br />
em uma das camadas po<strong>de</strong> favorecer o aparecimento<br />
<strong>de</strong> sintomas da síndrome. A camada mucínica consiste<br />
em glicoproteínas <strong>de</strong> alto peso molecular que se a<strong>de</strong>rem<br />
ao epitélio e formam uma superfície hidrofílica (6) . A camada<br />
aquosa constitui o maior volume da lágrima e fica<br />
acima da camada <strong>de</strong> mucina. Por último, as glândulas <strong>de</strong><br />
Meibomius produzem a camada lipídica, que é responsável<br />
pela estabilização do filme aumentando a tensão superficial<br />
e diminuindo a evaporação (3) .<br />
As opções <strong>de</strong> tratamento clínico (colírios, géis e<br />
higiene) têm como objetivo principal melhorar a qualida<strong>de</strong><br />
ou fornecer as substâncias <strong>de</strong>ficitárias para a composição<br />
do filme lacrimal ou ainda aumentar a produção<br />
da glândula lacrimal (como a ciclosporina).<br />
Os tratamentos cirúrgicos são indicados em casos<br />
extremos quando o uso <strong>de</strong> medicação tópica não se faz<br />
suficiente, sendo os mais comuns a tarsorrafia (sutura das<br />
margens palpebrais) ou a oclusão <strong>de</strong>finitiva do ponto lacrimal<br />
<strong>de</strong> drenagem. A primeira diminui a exposição ocular,<br />
diminuindo a fenda palpebral, e a outra mantém o<br />
filme lacrimal por mais tempo em contato com os olhos.<br />
O implante <strong>de</strong> plug no ponto lacrimal é um tratamento<br />
intermediário entre a opção clínica e o procedimento<br />
cirúrgico e tem sido <strong>de</strong>monstrado como um tratamento<br />
reversível efetivo para a Síndrome do Olho Seco (7-11) .<br />
Plugs <strong>de</strong> ponto lacrimal são usados a mais <strong>de</strong> 20<br />
anos e neste período, sofreram várias modificações <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>sign e tipos <strong>de</strong> material empregados. O material mais<br />
comum é o silicone, que apesar <strong>de</strong> ser um material inerte,<br />
causa em alguns pacientes a sensação <strong>de</strong> corpo estranho.<br />
O implante exige aprendizado técnico e material<br />
específico (dilatadores e pinças), além da <strong>de</strong>scrição <strong>de</strong><br />
casos <strong>de</strong> complicações infecciosas como canaliculites e<br />
dacriocistites relacionadas ao seu uso (12-14) .<br />
Os plugs termosensíveis são fabricados com material<br />
acrílico hidrofóbico que se apresenta <strong>de</strong> forma<br />
sólida à temperatura ambiente e torna-se um gel<br />
maleável em contato com a temperatura do corpo humano<br />
(ou qualquer temperatura maior que 30°C). Por<br />
esta característica o plug permite a inserção sem dilatação<br />
prévia do ponto lacrimal e molda-se <strong>de</strong> acordo com<br />
a anatomia do canalículo do indivíduo, sendo fabricado<br />
em tamanho único. Ocorre ainda expansão do diâmetro<br />
<strong>de</strong> 0,4mm para até 1 mm, ao mesmo tempo em que diminui<br />
o comprimento (5) .<br />
A remoção do plug é realizada através <strong>de</strong> irrigação<br />
da via lacrimal <strong>de</strong> drenagem com soro fisiológico.<br />
O material usado foi testado seguindo as normas<br />
da ISO10993 (Avaliação Biológica <strong>de</strong> Aparatos Médicos)<br />
e o Memorando <strong>de</strong> Matrizes <strong>de</strong> Biocompatibilida<strong>de</strong><br />
do FDA como <strong>de</strong>monstrado na tabela 1.<br />
O objetivo <strong>de</strong>sta investigação clínica é avaliar os<br />
resultados do tratamento da síndrome da disfunção lacrimal<br />
<strong>de</strong> diferentes etiologias com a oclusão reversível<br />
do ponto lacrimal com plugs termosensíveis, bem como<br />
avaliar o grau <strong>de</strong> dificulda<strong>de</strong> no implante e possíveis<br />
complicações <strong>de</strong>correntes da presença do plug nas vias<br />
lacrimais <strong>de</strong> drenagem.<br />
MÉTODOS<br />
O estudo foi analisado e aprovado pelo Comitê<br />
<strong>de</strong> Ética e Pesquisa da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC.<br />
Foram selecionados 9 pacientes do ambulatório<br />
<strong>de</strong> Patologia Externa do Instituto <strong>de</strong> Olhos da Faculda<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> Medicina do ABC, portadores <strong>de</strong> olho seco e usuários<br />
<strong>de</strong> lubrificante <strong>de</strong> forma contínua.<br />
Estes pacientes, após ler e assinar consentimento<br />
informado, foram submetidos à avaliação oftalmológica<br />
completa, incluindo o exame com fluoresceína, rosa bengala,<br />
tempo <strong>de</strong> ruptura do filme lacrimal (BUT), teste <strong>de</strong><br />
Schirmer I e o questionário ODSI (Ocular Surface<br />
Disease In<strong>de</strong>x).<br />
Os pacientes diagnosticados com a síndrome da<br />
disfunção lacrimal com queixa apesar do tratamento clínico<br />
foram submetidos a implante <strong>de</strong> plug termossensível<br />
<strong>de</strong> acrílico hidrofóbico nos pontos lacrimais inferiores<br />
<strong>de</strong> ambos os olhos, e foram acompanhados por um período<br />
<strong>de</strong> 60 dias.<br />
Os materiais específicos necessários para a técnica<br />
incluem: Smart Plug tm produzido pela empresa<br />
Me<strong>de</strong>nnium e uma pinça <strong>de</strong> ponto oftálmica.<br />
O estudo teve duração <strong>de</strong> 60 dias. O seguimento<br />
dos pacientes foi feito no D1, D7, D30 e D60, com exa-<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 217-21
Implante <strong>de</strong> plug lacrimal termosensível para tratamento da síndrome da disfunção lacrimal<br />
219<br />
me oftalmológico completo, teste <strong>de</strong> Schirmer I, teste <strong>de</strong><br />
fluoresceína, BUT lacrimal e teste <strong>de</strong> coloração com<br />
rosa bengala. O questionário ODSI foi reaplicado no<br />
D30 e D60.<br />
Os dados analisados ao fim do acompanhamento<br />
foram: melhora dos sintomas <strong>de</strong> irritação ocular, diminuição<br />
da frequência do uso <strong>de</strong> lubrificantes, complicações<br />
infecciosas e alterações <strong>de</strong> superfície ocular <strong>de</strong>terminada<br />
pela fluoresceína, rosa bengala e BUT lacrimal. Estes<br />
dados foram comparados com os resultados da literatura.<br />
Os critérios <strong>de</strong> exclusão foram: pacientes com olho<br />
único, PIO maior que 21mmHg, glaucoma ou história<br />
familiar, cirurgia corneana prévia, retardo mental,<br />
contraindicações palpebrais.<br />
Foram avaliados antes do procedimento: data <strong>de</strong><br />
nascimento, sexo e raça, patologias pré-existentes, melhor<br />
acuida<strong>de</strong> visual corrigida em ambos os olhos, biomicroscopia<br />
<strong>de</strong> córnea, BUT do filme lacrimal, teste <strong>de</strong> rosa bengala<br />
graduado em pontos <strong>de</strong> acordo com a escala <strong>de</strong> Van<br />
Bijsterveld's (15) , teste <strong>de</strong> fluoresceína também graduada em<br />
pontos <strong>de</strong> acordo com o critério proposto por Shimmura et<br />
al. (16) , teste <strong>de</strong> Schirmer I e avaliação <strong>de</strong> possíveis obstruções<br />
<strong>de</strong> vias lacrimais através <strong>de</strong> irrigação.<br />
RESULTADOS<br />
A média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> da população estudada foi <strong>de</strong><br />
42,9 anos (37-67 anos). A maioria dos pacientes era do<br />
sexo feminino 7 (77,8%) e apenas 2 (22,2%) eram do<br />
sexo masculino.<br />
Foi realizada irrigação do canal lacrimal; e em<br />
todos os pacientes ele se encontrava pérvio, sendo que<br />
apenas em um paciente houve pequeno refluxo pelos<br />
canais lacrimais superiores.<br />
Dentre as doenças sistêmicas relacionadas encontradas<br />
nos pacientes estudados, tivemos 2 casos <strong>de</strong> lúpus<br />
eritematoso sistêmico, 2 casos <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Sjögren, 1<br />
<strong>de</strong> fibromialgia, 1 <strong>de</strong> hipotireoidismo e 1 <strong>de</strong> diabetes<br />
mellitus.<br />
O implante dos plugs termossensíveis nos pontos<br />
lacrimais inferiores dos pacientes selecionados ocorreu<br />
sem dificulda<strong>de</strong>s, com auxílio <strong>de</strong> uma pinça <strong>de</strong> ponto. Os<br />
pacientes toleraram bem o procedimento e não se queixaram<br />
<strong>de</strong> sensação <strong>de</strong> corpo estranho ou qualquer tipo<br />
<strong>de</strong> incômodo.<br />
A média no Teste <strong>de</strong> Schirmer I inicialmente era<br />
<strong>de</strong> 17,31mm (<strong>de</strong> 0 a >35mm, mediana = 16,5) e houve<br />
um aumento para 25mm (5 - >35mm, mediana = 29,5).O<br />
Teste <strong>de</strong> rosa bengala mostrou um <strong>de</strong>créscimo importante<br />
<strong>de</strong> 6,87 pontos (0-8, mediana = 3) para 2,12 pontos<br />
(0-5, mediana = 0,5). A média no Teste <strong>de</strong> fluoresceína<br />
apresentou uma melhora consi<strong>de</strong>rável <strong>de</strong> 4,5 pontos (2-<br />
Teste<br />
Tabela 1<br />
Biocompatibilida<strong>de</strong> do material do plug termossensível (4)<br />
ISSO Agarose Overlay<br />
ISSO MEM elution<br />
Mutagenicida<strong>de</strong><br />
ISSO Teste Implantação<br />
Máxima sensibilização<br />
Extração exaustiva - Não polar<br />
Extração exaustiva - Aquosa<br />
Toxicida<strong>de</strong> sistêmica aguda<br />
Toxicida<strong>de</strong> sub-crônica<br />
10, mediana = 4) antes do tratamento, para 1 ponto (0-4,<br />
mediana = 0) após a colocação do plug. Apenas os valores<br />
do BUT tiveram uma pequena mudança <strong>de</strong> 4,94 segundos<br />
(2-15, mediana = 4) para 5,12 segundos (2-18,<br />
mediana = 5).<br />
No primeiro dia após o implante, nenhum dos pacientes<br />
referiu diferença em relação aos sintomas e à<br />
frequência do uso <strong>de</strong> colírio lubrificante. No sétimo dia<br />
todos os pacientes referiram melhora dos sintomas <strong>de</strong><br />
olho seco, como sensação <strong>de</strong> areia, ardor e irritação, exceto<br />
uma paciente que não apresentou melhora dos sintomas.<br />
A <strong>de</strong>pendência <strong>de</strong> colírios diminui em 6 (66,7%) dos<br />
pacientes, e em 3 (33,3%) <strong>de</strong>les a <strong>de</strong>pendência foi a<br />
mesma.<br />
No trigésimo dia após o implante todos os pacientes<br />
apresentaram melhora dos sinais e sintomas <strong>de</strong> olho<br />
seco, passando da faixa <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>rado-severo para levenormal<br />
pela escala OSDI. No sexagésimo dia após o<br />
implante todos referiram melhora dos sintomas <strong>de</strong> olho<br />
seco, e apenas uma paciente referiu pouca melhora, permanecendo<br />
na faixa mo<strong>de</strong>rado-leve da escala. A diminuição<br />
do uso <strong>de</strong> lubrificante ocorreu em 8 (88,9%) pacientes,<br />
exceto uma paciente que manteve a mesma <strong>de</strong>pendência.<br />
Durante o estudo não ocorreram complicações<br />
infecciosas ou <strong>de</strong> extrusão.<br />
DISCUSSÃO<br />
Resultado<br />
Não tóxico<br />
Não tóxico<br />
Não mutagênico<br />
Aceitável<br />
0% Sensibilização<br />
0% Extratos<br />
0% Extratos<br />
Não tóxico<br />
Não tóxico<br />
Fonte: Tseng SC, Tsubota K. Important concepts for treating ocular<br />
surface and tear disor<strong>de</strong>rs. Am J Ophthalmol. 1997;124(6):825-<br />
35. Review<br />
Plugs <strong>de</strong> ponto lacrimal são usados no tratamento<br />
<strong>de</strong> olho seco em pacientes com sintomas importantes<br />
apesar do uso contínuo <strong>de</strong> lágrimas artificiais ou naqueles<br />
que não pe<strong>de</strong>m instilá-las com tanta frequência (17) . A<br />
oclusão do ponto lacrimal ajuda a reter, na superfície<br />
ocular, tanto a lágrima natural quanto as lágrimas artificiais,<br />
bloqueando a sua drenagem (18) . Esta oclusão po<strong>de</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 217-21
220<br />
Silverio J, Ferreira PDV, Paulino LV, Neto VV, Reh<strong>de</strong>r JRCL<br />
ser alcançada <strong>de</strong> varias formas: por plugs (ou tampões),<br />
através <strong>de</strong> cauterização e cirurgicamente (19-20) . Os plugs<br />
são utilizados com maior freqüência pelo fato <strong>de</strong> ser um<br />
procedimento ambulatorial e reversível. A cauterização<br />
<strong>de</strong>finitiva po<strong>de</strong> ser feita através <strong>de</strong> laser, cautério ou<br />
diatermocoagulação. Embora a cirurgia seja raramente<br />
usada, o recobrimento conjuntival é a técnica cirúrgica<br />
mais utilizada por ser reversível (18) .<br />
A oclusão dos pontos lacrimais tem <strong>de</strong>monstrado uma<br />
melhora tanto nas medidas objetivas quanto subjetivas do<br />
olho seco (7,18) , porém po<strong>de</strong> exacerbar o quadro ocular em<br />
casos inflamatórios instalados, já que mantém os componentes<br />
inflamatórios presentes na lágrima mais tempo em contato<br />
com o olho (21) . Nestes casos recomenda-se o tratamento<br />
<strong>de</strong>sta condição inflamatória antes da colocação dos plugs (22) .<br />
Freeman (8) foi o primeiro a usar plugs <strong>de</strong> ponto<br />
lacrimal para o tratamento <strong>de</strong> olho seco. Plugs <strong>de</strong> silicone<br />
permanecem intactos por seis meses ou mais e po<strong>de</strong>m ser<br />
removidos quando <strong>de</strong>sejado (23) . A questão com esse tipo<br />
<strong>de</strong> plug é a exposição em longo prazo a um corpo estranho,<br />
po<strong>de</strong>ndo resultar em complicações irritativas e inflamatórias<br />
(23,24) . Uma vantagem importante do SmartPlugtm<br />
comparado ao <strong>de</strong> silicone é que ele se molda na anatomia<br />
canalicular e não há nenhuma porção exteriorizada para<br />
irritar a superfície ocular, além <strong>de</strong> não necessitar <strong>de</strong> dilatação<br />
prévia do canal lacrimal. O SmartPlug tm está disponível<br />
para o uso clínico <strong>de</strong>s<strong>de</strong> 2002 (24) .<br />
O ponto lacrimal inferior é o principal responsável<br />
pela drenagem lacrimal (7) . Deste modo optamos por<br />
ocluir apenas os pontos lacrimais inferiores.<br />
Alguns autores (10,11) concluíram que as oclusões<br />
<strong>de</strong> ponto lacrimal com plugs em casos <strong>de</strong> olho seco aumentam<br />
o componente aquoso da lágrima e diminuem a<br />
osmolarida<strong>de</strong>, melhorando a estabilida<strong>de</strong> do filme lacrimal<br />
e as colorações com rosa bengala e fluoresceína.<br />
Weber et al. (5) realizaram um estudo prospectivo,<br />
randomizado comparando o plug termossensível com o<br />
plug <strong>de</strong> silicone foi realizado com 31 pacientes com<br />
síndrome do olho seco em Bellflower, CA, EUA. Os pacientes<br />
tiveram seus pontos lacrimais inferiores ocluidos<br />
com um dos tipos <strong>de</strong> plugs <strong>de</strong> cada lado e foram avaliados<br />
por 3 meses, após os quais ambos os plugs foram<br />
removidos. Os mesmos pacientes foram reavaliados 2<br />
semanas após a remoção dos mesmos. Os resultados <strong>de</strong>monstraram<br />
que houve melhora <strong>de</strong> sintomas e aumento<br />
da secreção basal <strong>de</strong> lágrima em ambos os olhos. Os<br />
olhos com os plugs termossensíveis <strong>de</strong>monstraram menos<br />
erosões e <strong>de</strong>feitos <strong>de</strong> superfície <strong>de</strong>monstrados com<br />
fluoresceína, enquanto os olhos com plugs <strong>de</strong> silicone<br />
mostraram mais tecido <strong>de</strong>svitalizado, <strong>de</strong>terminado pelo<br />
exame com rosa bengala. Seis plugs <strong>de</strong> silicone<br />
extruíram espontaneamente durante o estudo, e tiveram<br />
que ser reposicionados. Após 2 semanas todos os pacientes<br />
referiram piora dos sintomas <strong>de</strong> olho seco.<br />
Neste estudo observamos uma melhora no teste<br />
<strong>de</strong> Schirmer <strong>de</strong> 17,32 mm para 25 mm, assim como uma<br />
diminuição na coloração por rosa bengala <strong>de</strong> 6,87 para<br />
2,12 pontos e no teste <strong>de</strong> fluoresceína <strong>de</strong> 4,5 para 1 ponto,<br />
o que corrobora com a literatura (7,10,11,18,24) . Porém, os<br />
valores do BUT lacrimal foram praticamente os mesmos,<br />
discordando com alguns autores (18,25-26) .<br />
A partir da análise dos dados obtidos no estudo,<br />
observamos que o implante do plug foi bem-sucedido em<br />
8 pacientes (88,9%), que apresentaram melhora dos sintomas<br />
e diminuíram a <strong>de</strong>pendência <strong>de</strong> lubrificação ocular.<br />
Um dos pacientes, apesar <strong>de</strong> apresentar pouca melhora<br />
clínica apresentou melhora importante no exame<br />
oftalmológico: antes do implante apresentava ceratite<br />
puntacta epitelial em área <strong>de</strong> fenda palpebral em ambos<br />
os olhos, e no sexagésimo dia a córnea não mostrava<br />
ceratite. O teste <strong>de</strong> rosa bengala também mostrou melhora,<br />
apresentava pontuação <strong>de</strong> 1 em olho direito e 5 em<br />
olho esquerdo antes do implante, e no D60 nenhum ponto<br />
em olho direito e 1 ponto em olho esquerdo.<br />
Uma gran<strong>de</strong> <strong>de</strong>svantagem relacionada ao<br />
SmartPlug tm é a impossibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> se confirmar a sua<br />
exata localização após a colocação. No entanto, as permanentes<br />
baixas taxas <strong>de</strong> <strong>de</strong>puração lacrimal e a melhora<br />
significativa dos sinais e sintomas ao longo <strong>de</strong> todo o<br />
estudo sugerem que os plugs estavam bem posicionados,<br />
com exceção <strong>de</strong> uma paciente que supostamente po<strong>de</strong> ter<br />
tido seu plug <strong>de</strong>slocado ou extruído. A taxa <strong>de</strong> extrusão<br />
<strong>de</strong>sta nova modalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> plug ainda não está clara e<br />
<strong>de</strong>verá ser investigada em estudos futuros (25) .<br />
Em nenhum dos pacientes houve complicações<br />
relacionadas ao implante ou à permanência do plug nas<br />
vias lacrimais <strong>de</strong> drenagem, e em nenhum dos pacientes<br />
houve necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> remoção do plug, apesar <strong>de</strong> ter<br />
sido um período curto <strong>de</strong> acompanhamento para avaliar<br />
as complicações a longo prazo do implante.<br />
CONCLUSÃO<br />
Oclusão temporária do ponto lacrimal com<br />
SmartPlug tm parece ser uma opção efetiva para o tratamento<br />
da síndrome da disfunção lacrimal quando o uso<br />
<strong>de</strong> lubrificantes não é suficiente. Sua colocação é relativamente<br />
simples e segura, porém estudos mais longos e<br />
com um n maior são necessários para uma melhor avaliação<br />
estatística.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate the results of occlusion of the lacrimal<br />
punctum reversible with the use of thermosensitive<br />
plugs to treat the dysfunctional tear syndrome. Methods:<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 217-21
Implante <strong>de</strong> plug lacrimal termosensível para tratamento da síndrome da disfunção lacrimal<br />
221<br />
Eighteen eyes of 9 patients with dry eye were selected and<br />
subjected to reversible occlusion of the lacrimal punctum<br />
with the use of thermosensitive plugs and were followed for<br />
60 days through the OSDI questionnaire, fluorescein<br />
staining, rose bengal staining and Schirmer's test. Results:<br />
in all studied patients there was improvement in dry eye<br />
symptoms and in ophthalmic parameters studied. In only 1<br />
of the patients, symptom improvement was small, and no<br />
<strong>de</strong>crease in <strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nce on lubricating drops. In the other 8<br />
patients there was a <strong>de</strong>crease in the use of eye drops. During<br />
the study there were no infectious complications or<br />
extrusion. Conclusion: Temporary occlusion of the lacrimal<br />
punctum with SmartPlugtm seems to be an effective<br />
option for treating the dysfunctional tear syndrome when<br />
the use of lubricants is not enough. Its placement is relatively<br />
simple and safe, but longer studies are nee<strong>de</strong>d.<br />
Keywords: Dry eye syndrome/therapy; Lacrimal<br />
apparatus/surgery; Prostheses and implants; Treatment<br />
outcome<br />
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Meisler DM, Del Castillo JM, O'Brien TP, Pflugfel<strong>de</strong>r SC,<br />
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En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
Juliana Silverio<br />
Rua Álvaro Rodrigues, 792<br />
CEP04582-001 - São Paulo (SP), Brasil<br />
Fax (11)55318042<br />
julianasilverio@yahoo.com.br<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 217-21
222<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Atendimento oftalmológico<br />
dos recém-nascidos examinados<br />
nas maternida<strong>de</strong>s públicas em Manaus<br />
Ophthalmological evaluations of the newborn<br />
at the public maternities in Manaus<br />
José Cavalcanti Campos Júnior 1<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Determinar o tipo e a frequência <strong>de</strong> diagnóstico ocular dos recém-nascidos<br />
atendidos no ambulatório, UCI e UTI neonatais das Maternida<strong>de</strong>s Públicas Estaduais<br />
na cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Manaus (AM). Métodos: Tratou-se <strong>de</strong> um estudo retrospectivo dos prontuários<br />
dos recém-nascidos, obtidos nas Maternida<strong>de</strong>s Públicas Estaduais no município<br />
<strong>de</strong> Manaus, estado do Amazonas. Foram incluídos todos os pacientes avaliados durante<br />
trinta meses (setembro <strong>de</strong> 2005 a março <strong>de</strong> 2008). O trabalho foi submetido e aprovado<br />
pelas direções das unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, que permitiram a execução do estudo sem restrições.<br />
Resultados: Do total dos 4.591 atendimentos realizados, 1880 (40,9%) foram provenientes<br />
da Maternida<strong>de</strong> Balbina Mestrinho, enquanto que 1.360 (29,6%) foram atendidos<br />
na Maternida<strong>de</strong> Ana Braga, 788 (17,2%) na Maternida<strong>de</strong> Nazira Daou, 315<br />
(6,9%) na Maternida<strong>de</strong> Azilda Marreiro e 248 (5,4%) na Maternida<strong>de</strong> da Alvorada.<br />
Em relação ao tipo <strong>de</strong> diagnóstico, encontramos RN Normais em 2.462 (53,6%) casos e<br />
2.129 (46,4%) casos <strong>de</strong> RN com alterações oculares - 69,8% (ROP), 18,9%<br />
(Conjuntivites), 4,1% (Catarata), 3,6% (Estrabismo), 2,5% (Uveítes), 0,8% (anormalida<strong>de</strong>s<br />
congênitas) e 0,3% (Outros). Conclusão: As alterações oculares foram encontradas<br />
em quase meta<strong>de</strong> dos pacientes: ROP, conjuntivites, catarata, estrabismo, uveítes.<br />
Descritores: Oftalmopatias/diagnóstico; Saú<strong>de</strong> ocular; Recém-nascido<br />
1<br />
Pós-graduando (Doutorado) em Doenças Tropicais e Infecciosas pela Fundação <strong>de</strong> Medicina Tropical do Amazonas e Universida<strong>de</strong><br />
do Estado do Amazonas - UEA - Manaus (AM), Brasil; Oftalmologista das Maternida<strong>de</strong>s Públicas Estaduais - Manaus (AM), Brasil;<br />
Trabalho realizado nas Maternida<strong>de</strong>s Públicas do Estado do Amazonas Ana Braga, Balbina Mestrinho, Azilda Marreiro e Alvorada -<br />
Manaus (AM), Brasil.<br />
Recebido para publicação em: 2/12/2009 - Aceito para publicação em 13/4/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 222-5
Atendimento oftalmológico dos recém-nascidos examinados nas maternida<strong>de</strong>s públicas em Manaus<br />
223<br />
INTRODUÇÃO<br />
Segundo dados da Organização Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong><br />
(OMS) existem no mundo mais <strong>de</strong> 20 milhões <strong>de</strong><br />
cegos, sendo que 2/3 <strong>de</strong>stes casos são <strong>de</strong>terminados<br />
por causas preveníveis (1) . Em 1992, estimativas<br />
mundiais apontavam para a alta cifra <strong>de</strong> 1,5 milhão o<br />
número <strong>de</strong> cegos menores <strong>de</strong> 16 anos, e <strong>de</strong>stes, em torno<br />
<strong>de</strong> 90% viviam em países em <strong>de</strong>senvolvimento. (2,3)<br />
Os transtornos no <strong>de</strong>senvolvimento da visão afetam<br />
o processo <strong>de</strong> aprendizagem da criança e sua integrida<strong>de</strong>,<br />
tanto física como psíquica, sendo fundamental a prevenção<br />
e sua i<strong>de</strong>ntificação precoce. (4) Os programas <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong> pública em oftalmologia <strong>de</strong>vem priorizar as ações<br />
relacionadas à prevenção da cegueira e da incapacida<strong>de</strong><br />
visual, promoção <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> ocular, organização <strong>de</strong> assistência<br />
oftalmológica e reabilitação <strong>de</strong> <strong>de</strong>ficientes visuais. (3,5)<br />
A avaliação oftalmológica criteriosa dos recémnascidos<br />
tem sido uma constante nas maternida<strong>de</strong>s brasileiras.<br />
O teste do olhinho, ou do reflexo vermelho, possibilita<br />
uma triagem <strong>de</strong> doenças oculares que afetam a<br />
transparência dos meios (catarata, retinoblastoma, Doença<br />
<strong>de</strong> Coats, etc.) e que consequentemente, po<strong>de</strong>m provocar<br />
<strong>de</strong>ficiências visuais e até cegueira.<br />
Apesar <strong>de</strong> ter sido <strong>de</strong>scrita há mais <strong>de</strong> 50 anos, a<br />
Retinopatia da Prematurida<strong>de</strong> (ROP) se tornou uma das<br />
maiores causas <strong>de</strong> cegueira infantil (<strong>de</strong>finida pela OMS<br />
como cegueira, ocorrendo até os 15 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>) nos<br />
países <strong>de</strong>senvolvidos, em função da maior sobrevivência<br />
<strong>de</strong> recém-nascidos prematuros (RNP) com menor<br />
peso <strong>de</strong> nascimento e com menor ida<strong>de</strong> gestacional. (6)<br />
O exame oftalmológico inicial <strong>de</strong>ve ser realizado<br />
sob oftalmoscopia binocular indireta e dilatação das<br />
pupilas, entre a 4ª e a 6ª semana <strong>de</strong> vida, em todos os<br />
recém-nascidos com peso igual ou menor do que 1500<br />
gramas e/ou com ida<strong>de</strong> gestacional igual ou inferior a<br />
32 semanas. O acompanhamento das crianças com ou<br />
sem retinopatia i<strong>de</strong>ntificada <strong>de</strong>verá seguir periodicamente<br />
até a normalização da vascularização da retina<br />
temporal na Zona III, o que po<strong>de</strong>rá tardar até mais do<br />
que os primeiros seis meses <strong>de</strong> vida e <strong>de</strong>verá ser mantido<br />
pelos dois primeiros anos para a prevenção da<br />
ambliopia e do estrabismo e para a correção das altas<br />
ametropias relacionadas com a prematurida<strong>de</strong>. (6)<br />
Define-se catarata infantil a opacificação do cristalino<br />
que reduz a visão em indivíduos <strong>de</strong> 0 a 15 anos. (7)<br />
Apresenta incidência <strong>de</strong> 1/2000 nascidos vivos e 10 novos<br />
casos/milhão população/ano. Estima-se que ela seja<br />
responsável por 10-38,8% <strong>de</strong> toda a cegueira prevenível<br />
e tratável na infância (AV corrigida inferior a 20/400 ou<br />
0,05 no melhor olho em indivíduos menores <strong>de</strong> 16 anos,<br />
segundo a Organização Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong>) em crianças<br />
<strong>de</strong> todo o mundo. (8) A prevalência em crianças é <strong>de</strong> 1 a 4/<br />
10.000 nos países em <strong>de</strong>senvolvimento e aproximadamente<br />
0,1 a 0,4/10.000 nos países <strong>de</strong>senvolvidos. (9) Consi<strong>de</strong>ra-se<br />
que 40 a 50% dos portadores <strong>de</strong> catarata infantil<br />
apresentam baixa visão. (7)<br />
A toxoplasmose é a maior causa <strong>de</strong> uveítes do polo<br />
posterior do olho. (10) A retinocoroidite é a manifestação<br />
mais importante da doença e a lesão po<strong>de</strong> se apresentar<br />
ao exame fundoscópico <strong>de</strong> uma forma ativa ou cicatrizada,<br />
e está associada à consi<strong>de</strong>rável perda <strong>de</strong> campo visual<br />
quando ocorre próximo ao nervo óptico.<br />
(11, 12)<br />
A doença é principalmente adquirida através da<br />
ingestão <strong>de</strong> cistos presentes em carnes cruas ou mal cozidas,<br />
especialmente suínas, e através <strong>de</strong> frutas e verduras<br />
mal lavadas contendo os cistos (9,10) . Outra via <strong>de</strong><br />
transmissão é a transplacentária, na qual se a gestante<br />
adquirir a primo infecção durante a gestação, o feto será<br />
infectado, sendo que 85% <strong>de</strong>stes <strong>de</strong>senvolvem<br />
(11, 12)<br />
retinocoroidite durante a infância ou adolescência.<br />
O diagnóstico <strong>de</strong> toxoplasmose ocular é frequentemente<br />
feito somente pelo aspecto clínico da lesão.<br />
A conjuntivite neonatal é uma condição potencialmente<br />
séria, tanto pelos efeitos locais ao olho, quanto<br />
pelo risco <strong>de</strong> disseminação sistêmica. Os fatores<br />
predisponentes às conjuntivites neonatais são <strong>de</strong>correntes<br />
<strong>de</strong> parto vaginal, asfixia neonatorum e ruptura prolongada<br />
da membrana amniótica. (13)<br />
A esotropia congênita, geralmente <strong>de</strong>ve-se a<br />
hipóxia ou anóxia que ocorre durante o parto, com lesão<br />
do sistema nervoso central, po<strong>de</strong>ndo se associar ao quadro<br />
<strong>de</strong> paralisia cerebral e ambliopia. (14)<br />
O Estado do Amazonas, com dimensão continental<br />
e 62 municípios, possui em Manaus, apenas cinco maternida<strong>de</strong>s<br />
públicas: Ana Braga, Balbina Mestrinho, Nazira Daou,<br />
Azilda Marreiro e Alvorada. Até o ano <strong>de</strong> 2005, não dispunham<br />
<strong>de</strong> nenhum oftalmologista para o diagnóstico e tratamento<br />
<strong>de</strong> patologias oculares dos recém-nascidos (RNs).<br />
Após a elaboração <strong>de</strong> projeto específico, o autor iniciou a<br />
prestação dos serviços junto a estas instituições.<br />
O estudo foi realizado com o objetivo <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar a<br />
frequência e o tipo <strong>de</strong> diagnóstico ocular encontrado nos<br />
pacientes recém-nascidos examinados no ambulatório, UCI<br />
(Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Cuidados Intermediários) e UTI (Unida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Tratamento Intensivo) neonatais das Maternida<strong>de</strong>s Públicas<br />
Estaduais na cida<strong>de</strong> <strong>de</strong> Manaus, orientando o seguimento<br />
e tratamentos necessários o mais precoce possível.<br />
MÉTODOS<br />
Tratou-se <strong>de</strong> um estudo retrospectivo realizado<br />
através dos prontuários médicos dos recém-nascidos<br />
existentes nas Maternida<strong>de</strong>s Públicas Estaduais, no mu-<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 222-5
224 Campos Júnior JC<br />
Figura 1: Distribuição dos pacientes atendidos nas maternida<strong>de</strong>s estaduais<br />
Figura 2: Distribuição dos RNs quanto ao acometimento ocular<br />
nicípio <strong>de</strong> Manaus, Estado do Amazonas.<br />
Os dados obtidos foram consolidados em planilha<br />
eletrônica e representados em tabelas e gráficos. Para<br />
estatística <strong>de</strong>scritiva será utilizada a frequência relativa.<br />
Foram incluídos no estudo todos os pacientes avaliados<br />
durante trinta meses (setembro <strong>de</strong> 2005 a março<br />
<strong>de</strong> 2008). O trabalho foi submetido e aprovado pelas<br />
direções das unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>, que permitiram sem<br />
restrições a execução do estudo.<br />
RESULTADOS<br />
Do total dos 4.591 atendimentos realizados (Figura<br />
1), 1880 (40,9%) foram provenientes da maternida<strong>de</strong><br />
Balbina Mestrinho, enquanto que 1360 (29,6%)<br />
foram atendidos na maternida<strong>de</strong> Ana Braga, 788<br />
(17,2%) na maternida<strong>de</strong> Nazira Daou, 315 (6,9%) na<br />
maternida<strong>de</strong> Azilda Marreiro e 248 (5,4%) na maternida<strong>de</strong><br />
da Alvorada.<br />
Em relação ao acometimento ocular e o tipo <strong>de</strong><br />
diagnóstico (Figuras 2 e 3), encontramos RNs normais<br />
em 2462 (53,6%) casos, e 2129 (46,4%) casos <strong>de</strong> RN<br />
com alterações oculares, sendo 69,8 % <strong>de</strong> ROP, 18,9%<br />
com conjuntivites, 4,1% (Catarata), 3,6% (Estrabismo),<br />
2,5% (Uveítes), 0,8% (anormalida<strong>de</strong>s congênitas) e 0,3<br />
% (Outros).<br />
Figura 3: Distribuição dos RNs atendidos nas maternida<strong>de</strong>s segundo<br />
o tipo <strong>de</strong> diagnóstico.<br />
DISCUSSÃO<br />
Sabemos que no recém-nascido, o sistema nervoso<br />
central e, consequentemente o sistema visual, é pouco<br />
<strong>de</strong>senvolvido. Todos nós nascemos com baixa visão (15) .<br />
A partir do nascimento há evolução orgânica e funcional<br />
do sistema visual se utilizado a<strong>de</strong>quadamente. Qualquer<br />
fator que impeça o <strong>de</strong>senvolvimento normal da visão<br />
po<strong>de</strong> causar alterações anatômicas e funcionais do<br />
sistema visual, levando à baixa visão. (16,17)<br />
Nos países em <strong>de</strong>senvolvimento, os escassos recursos<br />
<strong>de</strong>stinados à área <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> <strong>de</strong>vem aten<strong>de</strong>r a priorida<strong>de</strong>s<br />
múltiplas e distintas, nem sempre privilegiando<br />
programas preventivos. Ressalta a escassez <strong>de</strong> informações<br />
na literatura nacional quanto ao exame<br />
oftalmológico do recém-nato, visando à i<strong>de</strong>ntificação<br />
precoce <strong>de</strong> doenças oculares. (18)<br />
A catarata congênita constitui a causa mais frequente<br />
<strong>de</strong> cegueira evitável na infância, po<strong>de</strong>ndo atingir<br />
um porcentual <strong>de</strong> 10 a 15%. Neste trabalho, encontramos<br />
em pouco mais <strong>de</strong> 4% dos RNs. Assim, o diagnóstico<br />
precoce da catarata congênita, bem como a realização<br />
da facectomia e correção da ametropia em tempo<br />
hábil <strong>de</strong>terminam a resposta visual do indivíduo.<br />
A proporção <strong>de</strong> cegueira causada por ROP é<br />
muito influenciada pelo nível <strong>de</strong> cuidado neonatal<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 222-5
Atendimento oftalmológico dos recém-nascidos examinados nas maternida<strong>de</strong>s públicas em Manaus<br />
225<br />
(disponibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> recursos humanos, equipamentos,<br />
acesso e qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> atendimento), assim como<br />
pela existência <strong>de</strong> programas eficazes <strong>de</strong> triagem e<br />
tratamento. Por conseguinte, existe uma gran<strong>de</strong> variabilida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> ocorrência da doença em países <strong>de</strong>senvolvidos<br />
e em <strong>de</strong>senvolvimento. (6) Neste trabalho,<br />
observamos <strong>de</strong>ntre os RNs, com alteração ocular<br />
(46,4%), cerca <strong>de</strong> 70 % dos casos, algum estágio <strong>de</strong><br />
ROP, ressaltando que todas as maternida<strong>de</strong>s são unida<strong>de</strong>s<br />
<strong>de</strong> referência <strong>de</strong> tratamento intensivo para<br />
bebês <strong>de</strong> alto risco.<br />
Em relação às uveites, encontrou-se em 2,5% dos<br />
RNs, sendo a lesão retinocoroi<strong>de</strong>ana da toxoplasmose a<br />
manifestação mais importante da doença, em especial<br />
ao afetar a mácula, pois leva a perda permanente da<br />
capacida<strong>de</strong> visual, implicando em <strong>de</strong>trimento da qualida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> vida, com restrições ocupacionais, econômicas,<br />
sociais e psicológicas.<br />
Neste contexto, a assistência oftalmológica aos<br />
RNs nas maternida<strong>de</strong>s do SUS no Amazonas iniciou-se<br />
com um trabalho, objetivando o maior grau <strong>de</strong><br />
resolutivida<strong>de</strong> possível, on<strong>de</strong> a maioria dos atendimentos<br />
necessitou <strong>de</strong> tratamento clínico; os <strong>de</strong> intervenção<br />
cirúrgica (cataratas, estrabismos e ROP) foram encaminhados<br />
para unida<strong>de</strong>s <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> capacitada <strong>de</strong> recursos<br />
cirúrgicos para a resolução dos casos.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: Determine the type and frequency of diagnosis<br />
of newborn seen in the ambulatories, ICU and ITU at the<br />
Public Maternities in Manaus. Methods: We present a<br />
retrospective study done at the Public Maternities in<br />
Manaus, Amazon state. We inclu<strong>de</strong> all patients seen during<br />
thirty months (september 2005 to march 2008). The study<br />
was submitted and approved by the head of health units<br />
that allowed the execution of the study without restrictions.<br />
Results: Of the total 4.591 patients seen, 1.880 (40,9%)<br />
were from at the Balbina Mestrinho Maternity, while 1.360<br />
(29,6%) were seen at the Ana Braga Maternity, 788<br />
(17,2%) at the Nazira Daou Maternity, 315 (6,9%) Azilda<br />
Marreiro Maternity and 248 (5,4%) at the Alvorada<br />
Maternity. The type of diagnoses were found: Normal<br />
Newborn in 2.462 (53,6%) cases e 2.129 (46,4%) cases of<br />
Ocular alterations newborn - 69,8% cases of ROP, 18,9%<br />
cases of conjunctivitis, 4,1% cataract, 3,6% cases of<br />
strabismus, 2,5% uveitis, 0,8% ocular congenital<br />
abnormalities. Conclusions: Almost half of patients showed<br />
the ocular alterations: ROP, conjunctivitis, cataract,<br />
strabismus, and uveitis.<br />
Keywords: Eye diseases/diagnosis; Eye health,<br />
Infant, newborn<br />
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Oftalmol. 1995;58(3):189-92.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência<br />
José Cavalcanti Campos Júnior<br />
Av. Professor Nilton Lins, <strong>nº</strong> 500 - Casa 27<br />
Bairro Flores<br />
CEP 69058-400 - Manaus (AM), Brasil<br />
E-mail: jccj@argo.com.br<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 222-5
226<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Espessura central da córnea:<br />
catarata congênita, pseudofacia e afacia<br />
Central corneal thickness: congenital<br />
cataracts, pseudophakia and aphakia<br />
Weika Eulálio <strong>de</strong> Moura Santos 1 , José Joarez <strong>de</strong> Siqueira Junior 2 , Gustavo Salomão 3 , José Ricardo Carvalho<br />
Lima Reh<strong>de</strong>r 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Comparação da espessura central da córnea entre crianças com cristalino<br />
transparente (controle), catarata, pseudofácicas e afácicas. Estudo prospectivo,<br />
observacional. Métodos: Noventa e quatro olhos <strong>de</strong> 47 crianças foram submetidos à<br />
medida da espessura central corneana (ECC) e comparou-se o grupo controle (cristalino<br />
transparente) aos pacientes que apresentavam catarata, afacia ou pseudofacia. Pacientes<br />
com Síndrome <strong>de</strong> Down, aniridia, Síndrome <strong>de</strong> Marfan, glaucoma, anormalida<strong>de</strong>s<br />
do segmento anterior ou pressão intraocular maior que 30 mmHg foram excluídos do<br />
estudo. Resultados: Dos 94 olhos estudados, 52 faziam parte do grupo controle com ECC<br />
média 533,6 µm. No grupo com catarata (n=27) a ECC média foi <strong>de</strong> 532,3 µm, enquanto<br />
no grupo <strong>de</strong> afácicos (n=8) e pseudofácicos (n=12) <strong>de</strong> 585,63 µ e 585,7 µ, respectivamente.<br />
Conclusão: A espessura central da córnea é semelhante em olhos com catarata<br />
congênita e olhos fácicos, sendo mais espessa após a cirurgia <strong>de</strong> catarata com ou sem<br />
implante <strong>de</strong> lente intraocular.<br />
Descritores: Córnea/anatomia & histologia; Topografia da córnea; Catarata/congênito;<br />
Pseudofacia; Afacia<br />
1<br />
Estagiário do 3º ano do Setor <strong>de</strong> Oftalmopediatria da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil;<br />
2<br />
Estagiário do 3º ano do Setor <strong>de</strong> Córnea e Patologia Externa da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC - FMABC - Santo Andre (SP),Brasil;<br />
3<br />
Chefe do Setor <strong>de</strong> Oftalmopediatria da Disciplina <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP),<br />
Brasil;<br />
4<br />
Professor Titular da Disciplina <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil.<br />
Disciplina <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina do ABC - FMABC - Santo André (SP), Brasil<br />
Recebido para publicação em: 22/9/2009 - Aceito para publicação em 5/5/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 226-9
Espessura central da córnea: catarata congênita, pseudofacia e afacia<br />
227<br />
INTRODUÇÃO<br />
Atonometria <strong>de</strong> aplanação <strong>de</strong> Goldmann tem<br />
sido o padrão ouro para a medida da pressão<br />
intraocular <strong>de</strong>s<strong>de</strong> sua introdução em 1956 (1) e<br />
po<strong>de</strong> ser falseada pela variação da espessura central<br />
corneana (ECC) em adultos (2,4) e crianças. (4,6)<br />
A medida da ECC através do paquímetro óptico<br />
foi <strong>de</strong>scrita pela primeira vez em 1951 por Maurice e<br />
Giardini. O primeiro paquímetro ultrassônico foi <strong>de</strong>scrito<br />
por Kremer em 1980. (7)<br />
A ECC é menor na área central, aumentando em<br />
direção à periferia. A córnea da criança prematura e<br />
recém-nascida é mais espessa que a córnea do adulto;<br />
após 48 horas do nascimento, a córnea já está menos<br />
espessa e próximo aos 3 anos atinge o valor <strong>de</strong>finitivo. (7)<br />
Crianças com história <strong>de</strong> catarata congênita que são<br />
afácicas ou pseudofácicas possuem ECC maior que crianças<br />
com cristalino transparente (8,9) , mas é <strong>de</strong>sconhecido se o aumento<br />
da espessura central da córnea ocorre antes da cirurgia<br />
ou se <strong>de</strong>senvolve após a mesma. O glaucoma é uma<br />
consequência comum em cirurgia <strong>de</strong> catarata congênita (10) ,<br />
e uma espessura corneana fora dos limites normais talvez<br />
seja um fator importante no diagnóstico e conduta <strong>de</strong> crianças<br />
pseudofácicas e afácicas com glaucoma, pois o efeito da<br />
ECC po<strong>de</strong> falsear a medida da pressão intraocular (PIO).<br />
MÉTODOS<br />
Crianças atendidas no ambulatório <strong>de</strong><br />
Oftalmopediatria do Instituto <strong>de</strong> Olhos da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
Medicina do ABC entre agosto <strong>de</strong> 2006 a setembro 2008<br />
participaram do estudo, sendo incluídas aquelas com história<br />
<strong>de</strong> catarata congênita, afácicas, pseudofácicas e com<br />
cristalino transparente.<br />
Pacientes com história <strong>de</strong> cirurgia <strong>de</strong> glaucoma<br />
ou com diagnóstico conhecido <strong>de</strong> glaucoma, ida<strong>de</strong> acima<br />
<strong>de</strong> 15 anos, anormalida<strong>de</strong>s do segmento anterior, pressão<br />
intraocular maior que 30 mmHg, incapacida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
cooperar com a mensuração da ECC, bem como pacientes<br />
com Síndrome <strong>de</strong> Down (11) , Aniridia (12) e Síndrome<br />
<strong>de</strong> Marfan (13) , que estão associados com uma espessura<br />
central da córnea alterada, foram excluídos do estudo.<br />
A coleta <strong>de</strong> dados incluiu: ida<strong>de</strong>, sexo, história <strong>de</strong><br />
cirurgia, diagnóstico ocular, ECC e tonometria <strong>de</strong><br />
aplanação <strong>de</strong> Perkins. A mensuração padrão da ECC foi<br />
realizada previamente em alguns dos pacientes do estudo.<br />
Para anestesia da córnea, cloridrato <strong>de</strong><br />
proximetacaína 0,5% tópico foi instilado e com a sonda<br />
do paquímetro ultrassônico no centro da córnea, <strong>de</strong>z<br />
medidas foram anotadas para cada olho. O paquímetro<br />
utilizado para mensuração foi OcuScan (Alcon)®, fórmula<br />
Herndon e a mensuração foi realizada por um único<br />
examinador.<br />
Cada olho <strong>de</strong> cada grupo foi avaliado individualmente.<br />
Os grupos avaliados foram comparados separadamente<br />
com o grupo controle. Foi utilizado o Teste <strong>de</strong><br />
Correlação <strong>de</strong> Spearman e o Teste <strong>de</strong> Kruskal-Wallis.<br />
RESULTADOS<br />
Noventa e quatro olhos <strong>de</strong> quarenta e sete pacientes<br />
foram incluídos no estudo, sendo vinte e nove pacientes<br />
do sexo masculino e <strong>de</strong>zoito do feminino, com a<br />
média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 5,5 anos (variando <strong>de</strong> 1 mês a 15<br />
anos). Os participantes foram separados em 4 grupos:<br />
controle (Tabela 1), catarata (Tabela 2), afácicos (Tabela<br />
3) e pseudofácicos (Tabela 4) e avaliados em relação<br />
a ECC, ida<strong>de</strong> e pressão intraocular.<br />
Dos 94 olhos, 52 faziam parte do grupo controle e a<br />
média da ECC foi 533,6 µm. A média da ECC dos pacientes<br />
com catarata foi 532,3 µm, enquanto no grupo afácico e<br />
pseudofácico foi <strong>de</strong> 585,63 µm e 585,7 µm, respectivamente<br />
(Tabela 5). No grupo controle e no grupo pseudofácico,<br />
com média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 7 anos, não houve correlação significativa<br />
entre os valores <strong>de</strong> ECC, PIO e ida<strong>de</strong>. Em<br />
contrapartida, nos grupos com catarata e afácicos, observamos<br />
um aumento da pressão intraocular com o aumento da<br />
ida<strong>de</strong>, com média <strong>de</strong> 5 e 2,8 anos, respectivamente.<br />
Dez olhos possuíam catarata congênita unilateral<br />
e a média da ECC do olho com catarata antes da<br />
cirurgia era maior que o olho contralateral (controle):<br />
527,3 µm e 514 µm, respectivamente (Tabela 6).<br />
DISCUSSÃO<br />
No nosso estudo, os vinte pacientes submetidos à<br />
cirurgia <strong>de</strong> catarata não <strong>de</strong>senvolveram glaucoma até o<br />
presente momento. Sabe-se que olhos afácicos <strong>de</strong> crianças<br />
possuem uma espessura central da córnea maior que<br />
olhos fácicos (8,9) . Kelly et al. recentemente relataram<br />
um aumento <strong>de</strong> 45% <strong>de</strong> crianças afácicas (maior ECC)<br />
que <strong>de</strong>senvolveram glaucoma (14) . Se o aumento da ECC<br />
é um fator protetor contra o <strong>de</strong>senvolvimento do<br />
glaucoma como sugeriu Ocular Hypertension Treatment<br />
Study (15) , por que estas crianças evoluíram com<br />
glaucoma? Esses autores relataram também que um<br />
maior tempo <strong>de</strong> afacia se correlacionou com uma maior<br />
média na espessura central da córnea (14) . Nilforushan e<br />
associados relataram em um estudo semelhante, um aumento<br />
na ECC em crianças afácicas comparadas com<br />
crianças fácicas <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> e contagem celular endotelial<br />
semelhante. (16) Porém, não observamos no presente estudo<br />
correlação entre duração do estado <strong>de</strong> afacia e au-<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 226-9
228 Santos WEM, Siqueira Junior JJ, Salomão G, Reh<strong>de</strong>r JRCL<br />
Tabela 1<br />
Grupo controle<br />
Descritiva<br />
ECC Média 533,6<br />
Desvio padrão 44,7<br />
Mínimo 449<br />
Máximo 632<br />
PIO Média 11,7<br />
Desvio padrão 2,2<br />
Mínimo 6<br />
Máximo 16<br />
Ida<strong>de</strong> Média 7,3<br />
Desvio padrão 3,5<br />
Mínimo 9<br />
Máximo 15,0<br />
Nesse grupo (n=52) não houve correlação significante entre os<br />
valores <strong>de</strong> ECC, PIO e Ida<strong>de</strong>;<br />
Teste <strong>de</strong> Correlação <strong>de</strong> Spearman ECC x PIO: r = -0,143; p =<br />
0,312 / ECC x Ida<strong>de</strong>: r = 0,065; p = 0,646 / PIO x Ida<strong>de</strong>: r = 0,232;<br />
p = 0,098<br />
Tabela 3<br />
Grupo afácico<br />
Descritiva<br />
ECC Média 585,63<br />
Desvio padrão 54,764<br />
Mínimo 510<br />
Máximo 662<br />
PIO Média 10,50<br />
Desvio padrão 2,726<br />
Mínimo 7<br />
Máximo 13<br />
Ida<strong>de</strong> Média 2,875<br />
Desvio padrão 3,6354<br />
Mínimo 1<br />
Máximo 10,0<br />
Nesse grupo (n=8) houve correlação significante entre os valores<br />
<strong>de</strong> PIO e Ida<strong>de</strong>; Teste <strong>de</strong> Correlação <strong>de</strong> Spearman ECC x PIO: r =<br />
-0,128; p = 0,763 / ECC x Ida<strong>de</strong>: r = -0,024; p = 0,955 / PIO x Ida<strong>de</strong>:<br />
r = 0,910; p = 0,002 (aumento <strong>de</strong> PIO com aumento <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>)<br />
Tabela 2<br />
Grupo com catarata<br />
Descritiva<br />
ECC Média 532,3<br />
Desvio padrão 45,0<br />
Mínimo 449<br />
Máximo 621<br />
PIO Média 10,7<br />
Desvio padrão 2,8<br />
Mínimo 7<br />
Máximo 15<br />
Ida<strong>de</strong> Média 5<br />
Desvio padrão 3,9<br />
Mínimo 1<br />
Máximo 15,0<br />
Nesse grupo (n=27) houve correlação significante entre os valores<br />
<strong>de</strong> PIO e Ida<strong>de</strong>; ECC x PIO: r = 0,071; p = 0,726 / ECC x Ida<strong>de</strong>:<br />
r = -0,213; p = 0,287 / PIO x Ida<strong>de</strong>: r = 0,533; p = 0,004 (aumento<br />
<strong>de</strong> PIO com aumento <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>)<br />
Tabela 4<br />
Grupo pseudofácico<br />
Descritiva<br />
ECC Média 585,7<br />
Desvio padrão 79,6<br />
Mínimo 487<br />
Máximo 730<br />
PIO Média 11,4<br />
Desvio padrão 2,7<br />
Mínimo 7<br />
Máximo 14<br />
. Ida<strong>de</strong> Média 7,0<br />
Desvio padrão 2,8<br />
Mínimo 3,0<br />
Máximo 10,0<br />
Nesse grupo (n=12) não houve correlação significante entre os<br />
valores <strong>de</strong> ECC, PIO e Ida<strong>de</strong>; Teste <strong>de</strong> Correlação <strong>de</strong> Spearman<br />
ECC x PIO: r = -0,157; p = 0,627 / ECC x Ida<strong>de</strong>: r = 0,403; p =<br />
0,194 / PIO x Ida<strong>de</strong>: r = 0,556; p = 0,060<br />
mento da ECC durante um ano <strong>de</strong> acompanhamento.<br />
Verificamos que olhos pseudofácicos (585,7µm [n=<br />
12]) e olhos afácicos (585,63 µm [n=8]) possuíam maior<br />
ECC que olhos fácicos (533,6 µm [n=52]) e olhos com<br />
catarata (532,3 µm [n=27]).<br />
A influência da ida<strong>de</strong> na ECC não é clara. Day e<br />
Gun<strong>de</strong>rson (17) não encontraram diferença na ECC entre<br />
um grupo <strong>de</strong> crianças mais jovens com 2 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> e<br />
um grupo com 18 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. Neste estudo, no grupo<br />
controle e no grupo pseudofácico (média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 7<br />
anos) não houve correlação significativa entre os valores<br />
<strong>de</strong> ECC, PIO e ida<strong>de</strong>. Entretanto, nos grupos com<br />
catarata e afácicos, observamos um aumento da pressão<br />
intraocular com o aumento da ida<strong>de</strong> (5 e 2,8 anos respectivamente).<br />
Nesses dois grupos (catarata e afácicos)<br />
a média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> era menor, sendo necessário avaliação<br />
sob sedação inalatória em alguns casos, po<strong>de</strong>ndo ter<br />
ocorrido influência do anestésico na aferição da PIO.<br />
A diferença na ECC entre os grupos sugere que o<br />
aumento da espessura central da córnea ocorre após cirurgia.<br />
Porém, a razão <strong>de</strong>ste aumento da ECC ser <strong>de</strong>vido<br />
aos danos causados às células endoteliais durante a remoção<br />
da catarata ou ser consequência do estado <strong>de</strong><br />
afacia ou pseudofacia permanece <strong>de</strong>sconhecido. Uma<br />
avaliação, a longo prazo, mais <strong>de</strong>talhada da ECC antes e<br />
após a extração da catarata seria necessária para elucidar<br />
esta questão; e assim avaliar seu papel no <strong>de</strong>senvolvimento<br />
<strong>de</strong> glaucoma nessas crianças.<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 226-9
Espessura central da córnea: catarata congênita, pseudofacia e afacia<br />
229<br />
Tabela 5<br />
Teste <strong>de</strong> Kruskal-Wallis referente<br />
à espessura central da córnea (ECC)<br />
Grupo N Média ECC<br />
Controle 52 533,58<br />
Catarata 27 532,33<br />
Cirurgia sem lente 8 585,63<br />
Cirurgia com lente 12 585,67<br />
Significante (X2 = 9,266; p = 0,026); Houve diferenças significativas<br />
entre os valores médios <strong>de</strong> ECC, quando comparamos os<br />
grupos entre si. Os grupos submetidos à cirurgia, com ou sem lente,<br />
apresentam valores médios <strong>de</strong> ECC maiores que os dos grupos<br />
controle e com catarata<br />
Tabela 6<br />
Teste <strong>de</strong> Correlação <strong>de</strong> Spearman<br />
Descritiva<br />
N Controle Catarata<br />
N 10 10<br />
Média 514,0 527,3<br />
Significante (r = 0,685; p = 0,029); Houve correlação significante e<br />
positiva entre os valores <strong>de</strong> ECC, quando comparamos o olho com<br />
catarata antes da cirurgia e o olho controle<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate central corneal thickness (CCT) in<br />
phakic children (controls) and in those with cataracts,<br />
pseudophakia and aphakia.Study prospective, observational<br />
Methods: Central corneal thickness was measured in 94 eyes<br />
of 47 children. Subjects with Down Syndrome, aniridia,<br />
Marfan Syndrome, glaucoma, anterior segment<br />
abnormalities or intraocular pressure over 30 mmHg were<br />
exclu<strong>de</strong>d. Groups were compared for controls and for eyes<br />
with pediatric cataracts, pseudophakia and aphakia. Results:<br />
Twenty-nine patients were male and eighteen female and<br />
the mean age was 5.5 years (range, 1 month to 15 years). Of<br />
the 94 eyes, 52 were part of the control group and the CCT<br />
average was 533.6 µm. The average measurement of the<br />
CCT for all patients with cataract was 532.3 µm (n = 27).<br />
The average CCT aphakia the group was 585.63 µm (n = 8)<br />
and pseudophakic was 585.7 µm (n = 12). Conclusion: In the<br />
absence of factors known to affect CCT (Down syndrome,<br />
aniridia, and Marfan syndrome), CCT is similar in eyes with<br />
pediatric cataracts and normal controls and increases after<br />
cataracts surgery.<br />
Keywords: Cornea/anatomy & histology; Corneal<br />
topography; Cataract/congenital; Pseudophakia; Aphakia<br />
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2006;10(1):22-5.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
Weika Eulalio <strong>de</strong> Moura Santos<br />
Rua Dr. Eduardo Amaro, <strong>nº</strong> 99, Apto 1814 - Paraíso<br />
CEP 04104-080 - São Paulo (SP),Brasil<br />
Tel: (11) 8343-3843<br />
E-mail: weika80@hotmail.com<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 226-9
230<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Desempenho visual após implante <strong>de</strong> uma<br />
lente intraocular asférica multifocal difrativa<br />
Visual performance after implantation of an aspheric<br />
multifocal diffractive intraocular lens<br />
Leonardo Akaishi 1 , Camila Brito Messias 2 , Patrick Frensel <strong>de</strong> Moraes Tzelikis 3<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar a acuida<strong>de</strong> visual a distancia, intermediária e perto após o implante<br />
<strong>de</strong> uma lente intraocular (LIO) asférica multifocal difrativa AcrySof ® ReSTOR ®<br />
SN6AD1. Métodos: Estudo prospectivo <strong>de</strong> 50 pacientes com catarata submetidos à<br />
facoemulsificação e implante <strong>de</strong> LIO AcrySof ® ReSTOR ® . Foram avaliados acuida<strong>de</strong><br />
visual sem correção (AVSC), acuida<strong>de</strong> visual com correção (AVCC) para longe,<br />
acuida<strong>de</strong> visual para perto corrigida para longe (AVPC) e acuida<strong>de</strong> visual intermediária<br />
corrigida para longe (AVIC). Um questionário <strong>de</strong> satisfação e fenômenos visuais<br />
foi administrado ao final do estudo. Resultado: Após três meses <strong>de</strong> cirurgia, a média das<br />
acuida<strong>de</strong>s (logMAR) era: AVSC, 0,05 ± 0,07; AVCC, 0,00 ± 0,01; AVPC, 0,00 ± 0,0, e<br />
AVIC, 0,15 ± 0,05. A AVCC e AVPC era <strong>de</strong> 20/25 ou melhor em todos os pacientes, sendo<br />
a AVIC J3 ou melhor em 83% dos pacientes. Pacientes relataram excelente <strong>de</strong>sempenho<br />
visual nas questões relacionadas a ativida<strong>de</strong>s para distância, intermediário, e perto<br />
com pouca ou nenhuma dificulda<strong>de</strong>. Nenhum paciente relatou halos ou ‘glare’ severos,<br />
sendo os mesmos caracterizados entre nenhum a mo<strong>de</strong>rado. Conclusão: A LIO asférica<br />
AcrySof ® ReSTOR ® SN6AD1 mostrou excelentes resultados na visão para longe, perto<br />
e intermediário, além <strong>de</strong> apresentar uma baixa incidência <strong>de</strong> fenômenos visuais.<br />
ClinicalTrials.gov I<strong>de</strong>ntifier: NCT01065064<br />
Descritores: Lentes intraoculares; Acuida<strong>de</strong> visual; Avaliação; Satisfação do paciente<br />
1<br />
Mestre, Chefe do Departamento <strong>de</strong> Catarata do Hospital Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;<br />
2<br />
Estagiária do Departamento <strong>de</strong> Catarata do Hospital Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;<br />
3<br />
Doutor, Médico Assistente do Departamento <strong>de</strong> Catarata do Hospital Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;<br />
Trabalho realizado no Hospital Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil.<br />
Os autores não apresentam nenhum interesse financeiro no material apresentado.<br />
Recebido para publicação em: 20/2/<strong>2010</strong> - Aceito para publicação em 27/6/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 230-5
Desempenho visual após implante <strong>de</strong> uma lente intraocular asférica multifocal difrativa<br />
231<br />
INTRODUÇÃO<br />
Ahistória do <strong>de</strong>senvolvimento das lentes<br />
intraoculares (LIOs) está relacionada à idéia<br />
<strong>de</strong> se alcançar a melhor acuida<strong>de</strong> visual associada<br />
a uma excelente função visual, aliados ao menor<br />
número <strong>de</strong> complicações possíveis. Partindo <strong>de</strong>ste princípio,<br />
a invenção <strong>de</strong> novos materiais e diferentes mo<strong>de</strong>los<br />
têm influenciado no aparecimento e aperfeiçoamento<br />
<strong>de</strong> novas LIOs.<br />
O implante <strong>de</strong> LIOs que ofereçam correção visual<br />
refracional completa em todas as distâncias é o objetivo<br />
principal na cirurgia refrativa baseada na retirada do cristalino.<br />
Hoje o implante <strong>de</strong> LIOs multifocais parece ser a<br />
forma mais eficaz <strong>de</strong> se atingir estes objetivos. No presente,<br />
uma gran<strong>de</strong> varieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> LIOs multifocais<br />
encontra-se a disposição. Entre elas encontram-se lentes<br />
difrativas como a AcrySof ® ReSTOR ® (Alcon<br />
Laboratories) e Tecnis ZMA00 (AMO, Abbott Medical<br />
Optics), lentes refrativas como a ReZoom (AMO), lentes<br />
pseudoacomodativas como a Crystalens (Bausch &<br />
Lomb), e diversos novos mo<strong>de</strong>los <strong>de</strong> LIOs. (1-3)<br />
Diversos estudos envolvendo a LIO AcrySof ®<br />
ReSTOR ® relatam resultados visuais satisfatórios. (3,5)<br />
Recentemente foi realizada mudança na plataforma<br />
<strong>de</strong>sta LIO tornado-a asférica. O objetivo da plataforma<br />
asférica seria reduzir os fenômenos visuais associados<br />
às diversas LIOs multifocais e aumentar a profundida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> foco, com isso, melhorando a qualida<strong>de</strong> visual. Além<br />
da mudança na plataforma, uma nova LIO Acrysof ®<br />
ReSTOR ® foi <strong>de</strong>senvolvida com uma menor adição<br />
(+3,00 D), equivalente a aproximadamente +2,40 D no<br />
plano dos óculos, diferente da adição padrão (+4,00 D),<br />
equivalente a aproximadamente +3,20 D no plano dos<br />
óculos. Para os pacientes, essa mudança teoricamente<br />
levaria o foco para perto, a uma posição mais fisiológica<br />
e possibilitaria uma melhor visão intermediária.<br />
O objetivo <strong>de</strong>ste trabalho é avaliar a acuida<strong>de</strong><br />
visual para longe, intermediário, e perto dos pacientes<br />
submetidos ao implante <strong>de</strong>sta nova LIO AcrySof ®<br />
ReSTOR ® SN6AD1.<br />
MÉTODOS<br />
Este estudo clínico, prospectivo e intervencionista,<br />
foi <strong>de</strong>senvolvido no Setor <strong>de</strong> Catarata do Hospital<br />
Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília - HOB, após ter sido analisado<br />
o protocolo e aprovado pelo Comitê <strong>de</strong> Ética Médica do<br />
HOB. Todos os pacientes incluídos neste estudo foram informados,<br />
<strong>de</strong> forma <strong>de</strong>talhada, sobre a natureza da investigação,<br />
técnica cirúrgica, possíveis riscos e complicações<br />
e alternativas <strong>de</strong> tratamento. Antes da cirurgia e após os<br />
<strong>de</strong>vidos esclarecimentos, todos os pacientes assinaram o<br />
Termo <strong>de</strong> Consentimento incluído na pesquisa.<br />
Foram selecionados, consecutivamente, 70 pacientes,<br />
portadores <strong>de</strong> catarata, examinados no ambulatório<br />
<strong>de</strong> Catarata e Refrativa do Hospital Oftalmológico<br />
<strong>de</strong> Brasília. Dentre os casos, 50 foram selecionados pelo<br />
preenchimento dos critérios <strong>de</strong> inclusão e constituíram<br />
a amostra do estudo. Estes pacientes procuraram o setor<br />
<strong>de</strong> catarata do HOB por <strong>de</strong>manda espontânea ou foram<br />
referenciados por outros setores do mesmo hospital, entre<br />
março e junho <strong>de</strong> 2009.<br />
Os dados coletados incluem sexo, ida<strong>de</strong>, contagem<br />
endotelial (CE) pré-operatória, acuida<strong>de</strong> visual sem correção<br />
(AVSC) pré e pós-operatória, acuida<strong>de</strong> visual com correção<br />
(AVCC) para longe, acuida<strong>de</strong> visual para perto<br />
corrigida para longe (AVPC) a uma distância <strong>de</strong> 40 cm e<br />
acuida<strong>de</strong> visual intermediária corrigida para longe (AVIC)<br />
a uma distância <strong>de</strong> 60 cm, equivalente esférico (EE) pré e<br />
pós-operatório, e complicações. Neste estudo, as medidas<br />
<strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual foram registradas em logMAR.<br />
Os critérios <strong>de</strong> inclusão eram comprometimento<br />
visual bilateral e motivação pelo paciente quanto ao<br />
<strong>de</strong>sejo <strong>de</strong> não utilizar ou reduzir a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> correção<br />
visual para perto e longe. Os critérios <strong>de</strong> exclusão<br />
foram: cirurgia ocular prévia, olho único, alteração<br />
sistêmica que pu<strong>de</strong>sse alterar a cicatrização pós-operatória<br />
(diabetes mellitus, doenças autoimunes, doenças do<br />
tecido conjuntivo), enfermida<strong>de</strong> ocular pré-existente que<br />
pu<strong>de</strong>sse alterar a acuida<strong>de</strong> visual ou contraindicar a cirurgia<br />
(doença ocular herpética, olho seco mo<strong>de</strong>rado ou<br />
grave, uveíte, glaucoma, doenças retinianas), falta <strong>de</strong><br />
colaboração para efetuar exames e a cirurgia, e complicações<br />
per-operatórias.<br />
A avaliação pré-operatória foi realizada em ambos<br />
os olhos, <strong>de</strong>ntro do período <strong>de</strong> 30 dias antes da cirurgia, e<br />
incluiu uma revisão da história clínica e oftalmológica dos<br />
pacientes e uma série <strong>de</strong> exames oculares.<br />
A LIO utilizada neste estudo foi a AcrySof ®<br />
ReSTOR ® mo<strong>de</strong>lo SN6AD1. Essa LIO combina uma<br />
função difrativa apodizada central e uma refrativa periférica.<br />
A parte óptica difrativa apodizada ocupa a zona<br />
<strong>de</strong> 3,6 mm centrais na superfície anterior da LIO, e compreen<strong>de</strong><br />
9 <strong>de</strong>graus concêntricos que gradualmente diminuem<br />
a altura, criando bifocalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> perto para longe.<br />
A parte refrativa encontra-se perifericamente, ao<br />
redor da região difrativa. Esta área direciona a luz para<br />
um ponto focal distante em pupilas <strong>de</strong> maior diâmetro e<br />
é responsável para visão à distância. A LIO apresenta<br />
um <strong>de</strong>senho biconvexo simétrico com uma superfície<br />
anterior asférica que seria responsável por reduzir a<br />
aberração esférica (aberração esférica <strong>de</strong>sta LIO é -<br />
0,10 µm numa pupila <strong>de</strong> 6,0 mm). A superfície óptica<br />
asférica é responsável por um afinamento da LIO <strong>de</strong><br />
aproximadamente 4,5% em comparação ao mo<strong>de</strong>lo esférico<br />
para uma LIO <strong>de</strong> 20,0 D. O diâmetro total da LIO<br />
é <strong>de</strong> 13,0 mm e o diâmetro óptico <strong>de</strong> 6,0 mm. A adição<br />
presente nesta LIO multifocal é <strong>de</strong> + 3,0 D.<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 230-5
232 Akaishi L, Messias CB, Tzelikis PFM<br />
Todos os pacientes foram operados da mesma maneira.<br />
No pré-operatório os pacientes utilizaram colírio antibiótico<br />
<strong>de</strong> quinolona <strong>de</strong> 4ª geração gatifloxacina (Zymar ® ,<br />
Allergan, EUA) ou moxifloxacina (Vigamox ® , Alcon,<br />
EUA) 4 vezes por dia (6/6h), dois dias antes da cirurgia. No<br />
dia da cirurgia, aproximadamente 30 min antes, iniciavase<br />
a dilatação pupilar com solução <strong>de</strong> tropicamida a 1%<br />
(Mydriacyl ® , Alcon, EUA) e cloridrato <strong>de</strong> fenilefrina a 10%<br />
(Allergan, EUA), numa proporção <strong>de</strong> 1:1 (uma gota <strong>de</strong> 5<br />
em 5 min, por 3 vezes). A anestesia em todos os casos foi<br />
tópica, com instilação <strong>de</strong> cloridrato <strong>de</strong> lidocaína a 2%, geléia,<br />
(Astra Zeneca, Argentina) sem vasoconstrictor no fundo<br />
<strong>de</strong> saco conjuntival, iniciado 30 min. antes da cirurgia,<br />
duas vezes, com intervalo <strong>de</strong> 10 min. Por via endovenosa<br />
foi utilizado 1,0 mg <strong>de</strong> midazolam 5,0 mg/ml (Roche, Brasil).<br />
Após assepsia e antisepsia da pele com iodo-povidona<br />
a 10% (Cinord Sul, Brasil), equivalente a 1% <strong>de</strong> Iodo ativo,<br />
um campo plástico a<strong>de</strong>sivo era colocado em contato com<br />
as pálpebras dos pacientes, <strong>de</strong> forma a isolar os cílios do<br />
campo operatório, e o blefarostato inserido. Uma solução<br />
<strong>de</strong> iodo-povidona a 3% (Ophthalmos, São Paulo) foi usada<br />
com finalida<strong>de</strong> antiséptica no fundo <strong>de</strong> saco conjuntival<br />
após anestesia tópica.<br />
Na cirurgia, inicialmente era realizada<br />
paracentese <strong>de</strong> 0,8 mm <strong>de</strong> tamanho. Em todos os casos, a<br />
incisão foi em córnea clara com sulco prévio <strong>de</strong> 300 µm<br />
<strong>de</strong> profundida<strong>de</strong> e 2,2 mm <strong>de</strong> extensão com lâmina <strong>de</strong><br />
diamante. O humor aquoso foi substituído pelo<br />
viscoelástico, contendo hialuronato <strong>de</strong> sódio a 3% e sulfato<br />
<strong>de</strong> condroitina a 4% (Viscoat ® , Alcon, EUA) para<br />
realização da capsulorrexe com o cistítomo no início,<br />
sendo terminada com pinça <strong>de</strong> Utrata no sentido antihorário.<br />
O diâmetro da capsulorrexe variou <strong>de</strong> 5,0 mm a<br />
5,5 mm. Para a emulsificação foi utilizado os aparelhos<br />
Infiniti (Alcon) e Sovereign (AMO). Em todas as cirurgias<br />
as LIOs foram implantadas no saco capsular por<br />
meio <strong>de</strong> injetores (Alcon Surgical Laboratories, EUA).<br />
No período pós-operatório, o paciente foi orientado<br />
para utilizar topicamente: cetorolaco <strong>de</strong> trometamina<br />
a 0,5% (Acular ® , Allergan Produtos Farmacêuticos, São<br />
Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas,<br />
gatifloxacina (Zymar ® ) ou moxifloxacina (Vigamox ® )<br />
quatro vezes ao dia por 10 dias, e acetato <strong>de</strong> prednisolona<br />
a 1% (Predfort ® , Allergan Produtos Farmacêuticos, São<br />
Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas.<br />
Medicação analgésica via oral também foi prescrita em<br />
caso <strong>de</strong> dor. Todos os pacientes foram avaliados no período<br />
pré-operatório e pós-operatório <strong>de</strong> 1 dia, 1, e 3 meses.<br />
Um questionário relacionado à satisfação e a fenômenos<br />
visuais foi realizado ao final do estudo. A satisfação<br />
do paciente foi baseada em questões relacionadas<br />
à visão para longe, intermediário, perto e direção noturna.<br />
A pontuação foi apresentada em uma escala que variava<br />
<strong>de</strong> 1 a 10, sendo 1 = incapacitante e 10 = excelente.<br />
Os pacientes também foram questionados a respeito <strong>de</strong><br />
fenômenos visuais (‘glare’, halos) e orientados a respon<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong> acordo com a seguinte escala <strong>de</strong> pontuação: 0 =<br />
nenhum; 1 = mínimo; 2, 3, e 4 = mo<strong>de</strong>rado; 5 = intenso.<br />
A avaliação estatística dos resultados foi realizada<br />
por meio da utilização do programa estatístico SPSS<br />
para Windows, versão 12.0 Chicago: SPSS Inc; 2004. Foi<br />
realizado test t para comparação dos resultados pré-operatórios<br />
com pós-operatórios. As diferenças foram consi<strong>de</strong>radas<br />
significativas quando P < 0,01.<br />
RESULTADOS<br />
Foram avaliados prospectivamente 100 olhos <strong>de</strong><br />
50 pacientes, <strong>de</strong>stes 35 (70,0%) eram homens e 15<br />
(30,0%) mulheres, com média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 64 ± 8,7 anos<br />
(variando <strong>de</strong> 45 a 84 anos).<br />
A contagem endotelial (CE) média pré-operatória<br />
resultou em 2302 ± 267 cél/mm 2 . O comprimento<br />
axial (AL) médio no pré-operatório foi <strong>de</strong> 23,66 ± 1,10<br />
mm. O po<strong>de</strong>r médio da LIO implantada foi <strong>de</strong> + 21,39 ±<br />
3,40 D (Tabela 1).<br />
No exame pré-operatório observava-se uma média<br />
<strong>de</strong> AVSC (logMAR) <strong>de</strong> 0,59 (20/80) (DP: ± 0,33),<br />
variando <strong>de</strong> 0,01 a 1,30. No período pós-operatório, após<br />
1 mês a média <strong>de</strong> AVSC era <strong>de</strong> 0,05 (20/23) (DP: ± 0,06)<br />
(P
Desempenho visual após implante <strong>de</strong> uma lente intraocular asférica multifocal difrativa<br />
233<br />
Características<br />
Tabela 1<br />
Características <strong>de</strong>mográficas dos pacientes avaliados<br />
Pacientes /<strong>nº</strong> olhos 50 / 100<br />
Média Ida<strong>de</strong> (anos) 64 ± 8,7<br />
Sexo (masculino/feminino) 35 / 15<br />
Po<strong>de</strong>r médio LIO (D) + 21,39 ± 3,40<br />
Comprimento axial médio (mm) 23,66 ± 1,10<br />
Equivalente esférico pré-operatório (D) 1,13 ± 3,39<br />
Equivalente esférico pós-operatório (D) -0,20 ± 0,33<br />
Tabela 2<br />
Resultado da acuida<strong>de</strong> visual para longe, intermediário<br />
e perto ao final <strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong> seguimento<br />
Medidas Pré-operatório Pós-operatório Valor P<br />
AVSC (média) 0,59 ± 0,33 0,05 ± 0,07
234<br />
Akaishi L, Messias CB, Tzelikis PFM<br />
0,50 D. No seguimento <strong>de</strong> 3 meses, a média do EE era <strong>de</strong><br />
-0,20 (DP: ± 0,33), variando <strong>de</strong> -0,75 D a + 075 D. Ao<br />
final <strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong> seguimento, nenhum olho necessitou<br />
<strong>de</strong> uma segunda intervenção. Nenhuma complicação pósoperatória<br />
grave foi observada como e<strong>de</strong>ma corneano,<br />
bloqueio pupilar, <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina e endoftalmite.<br />
O questionário referente à satisfação dos pacientes<br />
mostrou que a gran<strong>de</strong> parte dos pacientes estava satisfeita<br />
com o resultado visual obtido com a LIO implantada<br />
(média <strong>de</strong> pontos 8,48 ± 1,16; variando <strong>de</strong> 6 a 10).<br />
Todos os pacientes relataram um bom <strong>de</strong>sempenho visual<br />
nas ativida<strong>de</strong>s para longe, perto e intermediário.<br />
Nenhum paciente relatou halos ou ‘glare’ severos ou<br />
incapacitantes, sendo citado apenas como leve a mo<strong>de</strong>rado<br />
por alguns pacientes (Tabela 3).<br />
DISCUSSÃO<br />
Diversos estudos que avaliaram os resultados funcionais<br />
e a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida, envolvendo pacientes submetidos<br />
ao implante da LIO AcrySof ® ReSTOR ® mostraram<br />
que essa LIO é capaz <strong>de</strong> melhorar a acuida<strong>de</strong><br />
visual para perto e manter ao mesmo tempo uma boa<br />
acuida<strong>de</strong> visual para longe. (4-8) Pacientes submetidos a<br />
implante <strong>de</strong> LIO multifocal relatam uma menor <strong>de</strong>pendência<br />
dos óculos, quando comparados a pacientes submetidos<br />
a implante <strong>de</strong> LIO monofocal. No entanto, é<br />
comum a queixa <strong>de</strong>stes pacientes em relação às ativida<strong>de</strong>s<br />
realizadas a uma distância intermediária. No presente<br />
estudo, nós avaliamos o <strong>de</strong>sempenho visual da nova<br />
LIO AcrySof ® ReSTOR ® asférica. Trata-se <strong>de</strong> uma LIO<br />
baseada na antiga ReSTOR ® asférica que além <strong>de</strong> apresentar<br />
uma superfície óptica modificada com a<br />
tecnologia asférica apresenta também uma menor adição<br />
para perto, o que resultaria num aumento da distância<br />
focal e melhor <strong>de</strong>sempenho na visão intermediária.<br />
No presente estudo encontramos excelente AVCC<br />
(média logMAR 0,00 ± 0,01), com todos os pacientes apresentando<br />
AVCC <strong>de</strong> 20/25 ou melhor ao final <strong>de</strong> 3 meses. A<br />
acuida<strong>de</strong> visual sem correção também apresentou ótimos<br />
resultados, com 89,0% dos pacientes alcançando<br />
AVSC melhor ou igual a 0,10 logMAR (20/25). Resultado<br />
semelhante foi obtido por Alfonso et al.(9) ao estudarem<br />
40 olhos <strong>de</strong> 20 pacientes submetidos ao implante da<br />
LIO AcrySof ® ReSTOR ® SN6AD1. Neste estudo, foi observada<br />
uma excelente AVCC (média logMAR -0,064 ±<br />
0,04), com todos os pacientes apresentando AVCC <strong>de</strong> 20/<br />
25 ou melhor e 90,0% dos pacientes alcançando AVSC<br />
melhor ou igual a 0,10 logMAR (20/25) ao final <strong>de</strong> 6<br />
meses. Kohnen et al. (6) em um estudo, envolvendo 118 pacientes<br />
que receberam a LIO esférica AcrySof ReSTOR<br />
SA60D3, encontraram excelente resultado na AVCC<br />
(média logMAR -0,05; 97,5% dos pacientes 20/25 ou<br />
melhor) e AVSC (83,9% dos pacientes 20/25 ou melhor)<br />
ao final <strong>de</strong> 120 a 180 dias <strong>de</strong> seguimento.<br />
No nosso estudo, a LIO asférica com adição <strong>de</strong><br />
+3,00 D apresentou excelente resultado no <strong>de</strong>sempenho<br />
para perto, com todos os pacientes obtendo acuida<strong>de</strong><br />
visual para perto corrigida para longe (AVPC) <strong>de</strong> J1<br />
(média logMAR 0,00 ± 0,0). No estudo <strong>de</strong> Alfonso et<br />
al., (9) , envolvendo a mesma LIO, os mesmos também<br />
obtiveram 100% dos pacientes com AVCP <strong>de</strong> 20/25 ou<br />
melhor (média logMAR -0,04). Em outro estudo <strong>de</strong> Alfonso<br />
et al.,(10) envolvendo a LIO asférica AcrySof ®<br />
ReSTOR ® com adição <strong>de</strong> +4,00 D, mais uma vez 100%<br />
dos pacientes obtiveram uma AVPC <strong>de</strong> 20/25 ou melhor.<br />
Centurion et al., (4) em um estudo envolvendo 100 olhos<br />
que receberam o implante da LIO AcrySof ® ReSTOR ®<br />
SN60D3, observaram uma acuida<strong>de</strong> visual para perto<br />
sem correção <strong>de</strong> 20/25 ou melhor em 100% dos pacientes<br />
e 20/20 ou melhor em 95%. Apesar da nova LIO<br />
AcrySof ® ReSTOR ® asférica (+3,00 D) apresentar uma<br />
adição inferior (uma dioptria a menos) a LIO AcrySof ®<br />
ReSTOR ® asférica prévia (+4,00 D), os resultados visuais<br />
obtidos para visão perto são semelhantes entre as<br />
duas LIO. No entanto, <strong>de</strong>ve ser lembrado que a LIO<br />
AcrySof ® ReSTOR ® SN6AD1 com adição <strong>de</strong> +3,00 D é<br />
equivalente a um óculos com adição <strong>de</strong> +2,40 D, portanto,<br />
com bom <strong>de</strong>sempenho a 40 cm <strong>de</strong> distância. É <strong>de</strong> se<br />
esperar que a LIO AcrySof® ReSTOR® SN60D3 com<br />
adição <strong>de</strong> +4,00 D (equivalente a um óculos <strong>de</strong> +3,20 D)<br />
apresente um <strong>de</strong>sempenho superior a essa LIO caso as<br />
medidas para perto sejam realizadas a uma distância<br />
inferior a 40 cm. Essa observação <strong>de</strong>ve ser lembrada e<br />
transmitida ao paciente para que o mesmo possa escolher<br />
sua LIO <strong>de</strong> acordo com o interesse na sua distância<br />
focal para perto.<br />
Em relação à acuida<strong>de</strong> visual intermediária a<br />
nova LIO AcrySof ® ReSTOR ® SN6AD1 apresentou<br />
bons resultados no presente estudo. Ao final <strong>de</strong> 3 meses,<br />
a média logMAR era <strong>de</strong> 0,15 ± 0,05 a uma distância <strong>de</strong><br />
60 cm, com 83% dos pacientes obtendo J3 ou melhor, e<br />
35% J2 ou melhor. No trabalho <strong>de</strong> Alfonso et al., (9) a<br />
média <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual intermediária foi ainda melhor<br />
(média logMAR 0,036 e 0,14 a uma distância <strong>de</strong> 60<br />
cm e 70 cm, respectivamente), com 75% dos pacientes<br />
atingindo J2 ou melhor a 60 cm <strong>de</strong> distância. Em outro<br />
estudo <strong>de</strong> Alfonso et al., (10) utilizando a LIO AcrySof ®<br />
ReSTOR ® SN6AD3, a média <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual intermediária<br />
foi bastante inferior (média logMAR 0,35 e<br />
0,40 a uma distância <strong>de</strong> 60 e 70 cm, respectivamente),<br />
com apenas 1% dos pacientes atingindo J2 ou melhor a<br />
60 cm <strong>de</strong> distância. Vries et al., (11) em um estudo<br />
prospectivo, envolvendo 44 olhos submetidos ao implante<br />
da LIO AcrySof ® ReSTOR ® SA60D3, observaram<br />
uma visão intermediária média <strong>de</strong> 0,35 (logMAR) a<br />
uma distância <strong>de</strong> 60 cm após 3 anos <strong>de</strong> seguimento. O<br />
que é possível verificar nos estudos apresentados é que<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 230-5
Desempenho visual após implante <strong>de</strong> uma lente intraocular asférica multifocal difrativa<br />
235<br />
a mudança na plataforma asférica e uma adição reduzida<br />
(+3,00 D) na nova LIO AcrySof ® ReSTOR ® SN6AD1<br />
representa uma importante melhora função na questão<br />
da acuida<strong>de</strong> visual intermediária.<br />
O presente estudo também realizou um questionário<br />
<strong>de</strong> satisfação dos pacientes ao final <strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong><br />
seguimento e verificou que a LIO AcrySof ® ReSTOR ®<br />
proporcionou uma excelente acuida<strong>de</strong> visual para longe<br />
e perto com uma média <strong>de</strong> satisfação <strong>de</strong> 8,48 numa<br />
escala <strong>de</strong> 1 a 10 (1= incapacitante e 10=excelente).<br />
Em relação aos distúrbios visuais como halos e ‘glare’<br />
(presentes em 46% e 19% respectivamente), a gran<strong>de</strong><br />
maioria dos pacientes classificou os mesmos entre ausente<br />
a mo<strong>de</strong>rado, sendo que em nenhum caso foi consi<strong>de</strong>rado<br />
severo. O que se observa em estudos envolvendo<br />
LIOs multifocais é que fenômenos visuais são<br />
3,5x mais frequentes em pacientes submetidos a implante<br />
<strong>de</strong> LIO multifocal comparado a LIO monofocal,<br />
apesar dos resultados <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual para longe<br />
serem parecidos. (12) Nosso questionário foi capaz <strong>de</strong><br />
i<strong>de</strong>ntificar uma baixa prevalência <strong>de</strong> sintomas visuais<br />
e uma alta satisfação dos pacientes com o implante da<br />
LIO multifocal.<br />
Em conclusão, a LIO multifocal difrativa AcrySof ®<br />
ReSTOR ® SN6AD1 proporcionou aos pacientes uma<br />
boa acuida<strong>de</strong> visual para longe e perto, sendo ligeiramente<br />
inferior nas ativida<strong>de</strong>s a distância intermediária,<br />
apesar <strong>de</strong> se mostrar superior as LIOs multifocais previamente<br />
estudadas. Além disso, apresentou uma alta satisfação<br />
por parte dos pacientes e uma baixa incidência<br />
<strong>de</strong> fenômenos visuais. Estudos com maior seguimento e<br />
com avaliação da sensibilida<strong>de</strong> ao contraste e análise<br />
<strong>de</strong> frente <strong>de</strong> ondas são necessários para melhor esclarecimento<br />
da qualida<strong>de</strong> óptica das novas lentes multifocais.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To evaluate distance, intermediate, and near<br />
vision after aspheric multifocal diffractive AcrySof ®<br />
ReSTOR ® SN6AD1 intraocular lens (IOL) implantation.<br />
Methods: Prospective study of 50 patients with cataract<br />
that had phacoemulsification and AcrySof ® ReSTOR ®<br />
IOL implantation. Uncorrected distance vision acuity<br />
(UDVA), corrected distance visual acuity (CDVA),<br />
distance-corrected near visual acuity (DCNVA), and<br />
distance-corrected intermediate visual acuity (DCIVA)<br />
were measured postoperatively. A patient-satisfaction and<br />
visual phenomena questionnaire was administered at the<br />
end of the study. Results: Three months postoperatively,<br />
the mean acuities (logMAR) were: UCDV, 0,05 ± 0,07;<br />
CDVA, 0,00 ± 0,01; DCNVA, 0,00 ± 0,0, and AVIC, 0,15 ±<br />
0,05. The CDVA and DCNVA were 20/25 or better in all<br />
patients, with DCIVA of J3 or better in 83% of the patients.<br />
Patients reported good performance for distance,<br />
intermediate, and near visual tasks with no or minimal<br />
difficulty with specific tasks. No patient reported severe<br />
visual phenomena; halos and glare were rated as none to<br />
mo<strong>de</strong>rate. Conclusion: The aspheric IOL AcrySof ®<br />
ReSTOR ® SN6AD1 provi<strong>de</strong> good functional vision at far,<br />
intermediate, and near distance, and a low inci<strong>de</strong>nce of<br />
visual disturbances.<br />
Keywords: Intraocular lenses; Visual acuity;<br />
Evaluation; Patient satisfaction.<br />
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Refract Surg 2009; 35: 992-997.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
Patrick F. M. Tzelikis<br />
SQN 203, bloco G, apto. 405<br />
CEP 70833-070, Brasília - (DF),Brasil<br />
E-mail: tzelikis@terra.com.br<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 230-5
236<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Avaliação econômica das associações fixas<br />
<strong>de</strong> prostaglandina/prostamida e timolol<br />
no tratamento do glaucoma<br />
e da hipertensão ocular<br />
Economic evaluation of Prostaglandin/Prostami<strong>de</strong><br />
and timolol fixed combinations in the treatment<br />
of glaucoma and ocular hypertension.<br />
Ricardo Augusto Paletta Gue<strong>de</strong>s 1 , Vanessa Maria Paletta Gue<strong>de</strong>s 2 , Julia Linhares Borges 3 , Alfredo Chaoubah 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar o custo ao final <strong>de</strong> 5 anos, a efetivida<strong>de</strong> e a relação custo-efetivida<strong>de</strong> das<br />
associações fixas <strong>de</strong> prostaglandina ou prostamida com timolol 0,5% para o tratamento do<br />
glaucoma e da hipertensão ocular no Estado <strong>de</strong> Minas Gerais, Brasil. Métodos: Este estudo<br />
transversal avaliou as seguintes associações fixas: bimatoprosta/timolol 0,5% (BT),<br />
latanoprosta/timolol 0,5% (LT) e travoprosta/timolol 0,5% (TT). O custo foi calculado a<br />
partir do número médio <strong>de</strong> gotas <strong>de</strong> 5 frascos <strong>de</strong> cada associação, da duração (dias) e do<br />
preço máximo ao consumidor (PMC). A efetivida<strong>de</strong> na redução da pressão intraocular<br />
(PIO) foi obtida na literatura. Para cada uma das associações, calculou-se o custo diário,<br />
mensal, anual e em 5 anos. A relação custo-efetivida<strong>de</strong> foi <strong>de</strong>finida como o custo em 5 anos<br />
<strong>de</strong> cada percentual <strong>de</strong> redução da PIO. Resultados: O PMC, número médio <strong>de</strong> gotas por<br />
frasco e a duração média (dias) foram, respectivamente: R$ 83,07; 109,4 e 54,7 para BT; R$<br />
126,03; 97,0 e 48,5 para LT e R$ 97,47; 96 e 48,0 para TT. A capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> redução percentual<br />
da PIO encontrada na literatura foi 35,10% para BT, 35,00% para LT e 34,70% para TT. O<br />
custo em 5 anos para cada percentual <strong>de</strong> redução da PIO foi <strong>de</strong> R$ 61,02 para BT, R$ 104,71<br />
para LT e R$ 82,53 para TT. A associação BT é dominante sobre as <strong>de</strong>mais. Conclusões: BT<br />
apresentou em 5 anos menor custo e maior efetivida<strong>de</strong> que LT e TT.<br />
Descritores: Glaucoma/economia; Glaucoma/quimioterapia; Pressão intraocular/economia;<br />
Pressão intraocular/quimioterapia; Anti-hipertensivos/economia; Antihipertensivos/administração<br />
& dosagem; Timolol/administração & dosagem; Timolol/<br />
economia; Prostaglandinas F sintéticas/administração & dosagem; Prostaglandinas F<br />
sintéticas/economia; Combinação <strong>de</strong> medicamentos; Análise custo-efetivida<strong>de</strong><br />
1<br />
Mestre em Saú<strong>de</strong> Coletiva; Especialista em glaucoma pelo Hospital <strong>de</strong>s Quinze-Vingts (Paris, França); Pesquisador da Universida<strong>de</strong><br />
Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Juiz <strong>de</strong> Fora - UFJF - Juiz <strong>de</strong> Fora (MG), Brasil;<br />
2<br />
Especialista em glaucoma pelo Hospital <strong>de</strong>s Quinze-Vingts (Paris, França); Pesquisadora da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Juiz <strong>de</strong> Fora -<br />
UFJF - Juiz <strong>de</strong> Fora (MG), Brasil;<br />
3<br />
Acadêmica da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Juiz <strong>de</strong> Fora (UFJF);<br />
4<br />
Doutor, Professor do Departamento <strong>de</strong> Estatística e Pesquisador da Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Juiz <strong>de</strong> Fora - UFJF - Juiz <strong>de</strong> Fora (MG), Brasil<br />
Instituição on<strong>de</strong> o estudo foi realizado: Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Juiz <strong>de</strong> Fora.<br />
Os autores afirmam a inexistência <strong>de</strong> conflitos <strong>de</strong> interesse<br />
Recebido para publicação em: 9/11/2009 - Aceito para publicação em 27/6/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 236-40
Avaliação econômica das associações fixas <strong>de</strong> prostaglandina/prostamida e timolol no tratamento do glaucoma...<br />
237<br />
INTRODUÇÃO<br />
Otratamento da hipertensão ocular e do<br />
glaucoma consiste na redução da pressão<br />
intraocular (PIO) a níveis que impeçam o aparecimento<br />
ou a progressão <strong>de</strong> neuropatia óptica (PIOalvo).<br />
A redução da PIO po<strong>de</strong> ser realizada através <strong>de</strong><br />
medicamentos, laser ou cirurgia. (1)<br />
A terapia inicial do glaucoma e da hipertensão ocular<br />
é geralmente feita através do uso <strong>de</strong> colírios em<br />
monoterapia. Caso haja uma redução suficiente da PIO,<br />
com uma única medicação, aconselham-se controles periódicos.<br />
Segundo o Consenso da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong><br />
Glaucoma (SBG), nos casos em que a PIO-alvo não foi<br />
atingida com uma medicação e houve pelo menos 10% <strong>de</strong><br />
redução da PIO, uma segunda droga <strong>de</strong>verá ser adicionada<br />
à primeira. (1,2) Dados do Ocular Hypertension Treatment<br />
Study (OHTS) mostram que quase meta<strong>de</strong> dos hipertensos<br />
oculares necessitaram 2 ou mais drogas para atingirem a<br />
PIO-alvo. (3) Já no Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT),<br />
aproximadamente 70% dos portadores <strong>de</strong> glaucoma inicial<br />
usavam 2 ou mais medicamentos para atingirem a PIOalvo.<br />
(4) Quanto mais avançado o glaucoma, um maior número<br />
<strong>de</strong> colírios é necessário. Em uma avaliação<br />
multicêntrica dos custos relacionados ao glaucoma na Europa,<br />
a média mensal <strong>de</strong> colírios por paciente variou <strong>de</strong> 1,1<br />
nos casos iniciais a 2,4 nos casos mais avançados. (5)<br />
As associações fixas <strong>de</strong> análogos <strong>de</strong> prostaglandinas<br />
ou prostamida com o maleato <strong>de</strong> timolol a 0,5% foram recentemente<br />
introduzidas como opções terapêuticas válidas,<br />
trazendo diversas vantagens. São colírios com duas medicações<br />
<strong>de</strong> efeitos complementares em um mesmo frasco. O<br />
maleato <strong>de</strong> timolol a 0,5% reduz a produção do humor aquoso,<br />
enquanto que os análogos <strong>de</strong> prostaglandina/prostamida,<br />
aumentam o escoamento pela via não convencional. Por<br />
serem utilizados uma vez ao dia, facilitam o regime<br />
terapêutico, evitam o efeito wash-out, proporcionando uma<br />
melhora da a<strong>de</strong>rência e eficácia do tratamento. (6)<br />
O objetivo <strong>de</strong>ste estudo <strong>de</strong> fármaco-economia foi<br />
uma análise <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong> das seguintes associações<br />
fixas para o tratamento do glaucoma e da hipertensão<br />
ocular: bimatoprosta 0,03%/timolol 0,5% (BT;<br />
Ganfort, Allergan, Inc, Irvine, CA, EUA); latanoprosta<br />
0,005%/timolol 0,5% (LT, Xalacom, Pfizer, New York,<br />
NY, EUA) e travoprosta 0,004%/timolol 0,5% (TT, Duo-<br />
Travatan, Alcon, Fort Worth, TX, EUA).<br />
MÉTODOS<br />
Este estudo transversal avaliou o preço máximo<br />
ao consumidor, no mês <strong>de</strong> novembro <strong>de</strong> 2009, (alíquota<br />
do Imposto sobre Circulação <strong>de</strong> Mercadorias e Serviços,<br />
ICMS, <strong>de</strong> 18% para o Estado <strong>de</strong> Minas Gerais) das diferentes<br />
apresentações farmacológicas das seguintes associações<br />
fixas: BT, LT e TT disponíveis no mercado em<br />
relação a sua efetivida<strong>de</strong>.<br />
Os dados clínicos referentes à efetivida<strong>de</strong> das<br />
medicações estudadas foram obtidos do estudo <strong>de</strong><br />
Hommer et al. (7) Estes autores realizaram uma revisão<br />
sistemática da literatura <strong>de</strong> ensaios clínicos<br />
randomizados, envolvendo as associações fixas<br />
supracitadas.<br />
O custo das medicações foi obtido do guia das<br />
farmácias (mês <strong>de</strong> novembro <strong>de</strong> 2009) através do<br />
preço máximo ao consumidor. Os autores calcularam<br />
o número médio <strong>de</strong> gotas no frasco <strong>de</strong> cada uma<br />
das medicações estudadas. Este cálculo foi realizado<br />
da seguinte maneira: foi feita uma contagem do número<br />
<strong>de</strong> gotas em 5 frascos <strong>de</strong> cada associação fixa<br />
(BT, LT e TT). Os frascos foram segurados com o<br />
conta-gotas para baixo em uma angulação <strong>de</strong> 90°<br />
pela mesma pessoa. Após a contagem das gotas, obteve-se<br />
a média e o <strong>de</strong>svio padrão para cada associação<br />
fixa estudada.<br />
Uma vez obtido o número médio <strong>de</strong> gotas no frasco<br />
<strong>de</strong> cada associação fixa, calculou-se a duração média<br />
do frasco, o custo diário, mensal, anual e em 5 anos.<br />
A relação custo-efetivida<strong>de</strong> foi <strong>de</strong>finida como o<br />
custo em 5 anos para cada unida<strong>de</strong> percentual <strong>de</strong> redução<br />
da PIO, sendo calculada pela divisão do custo em 5<br />
anos <strong>de</strong> cada associação fixa por sua respectiva<br />
efetivida<strong>de</strong> (medida em percentual <strong>de</strong> redução da PIO).<br />
Calculou-se ainda a razão <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong><br />
incremental (ICER). Seguindo as diretrizes para estudos<br />
econômicos do Ministério da Saú<strong>de</strong> brasileiro, foi<br />
aplicada uma taxa <strong>de</strong> <strong>de</strong>sconto <strong>de</strong> 5%. (8)<br />
A robustez dos resultados <strong>de</strong> análise <strong>de</strong> custoefetivida<strong>de</strong><br />
foi testada através <strong>de</strong> análises <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong><br />
univariadas. Diferentes taxas <strong>de</strong> <strong>de</strong>scontos (0 e<br />
10%), bem como mudanças no custo das associações fixas<br />
e da duração do frasco (20% a mais em casos <strong>de</strong><br />
baixa a<strong>de</strong>rência ou duração fixa <strong>de</strong> 30 dias para os casos<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sperdício <strong>de</strong> gotas) foram avaliadas.<br />
Todos os cálculos foram feitos usando-se Excel<br />
2007 (Microsoft).<br />
RESULTADOS<br />
O preço máximo ao consumidor, no mês <strong>de</strong> novembro<br />
<strong>de</strong> 2009, das medicações estudadas foi o seguinte:<br />
R$ 83,07 para a associação BT, R$ 126,03 para a<br />
associação LT e R$ 97,47 para a associação TT.<br />
A Tabela 1 mostra o número <strong>de</strong> gotas obtido na<br />
contagem dos frascos, bem como o número médio <strong>de</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 236-40
238 Gue<strong>de</strong>s RAP, Gue<strong>de</strong>s VMP, Borges JL, Chaoubah A<br />
Tabela 1<br />
Número <strong>de</strong> gotas obtido na contagem dos frascos e o número<br />
médio <strong>de</strong> gotas e o <strong>de</strong>svio padrão para cada associação fixa<br />
Medicação Frasco 1 Frasco 2 Frasco 3 Frasco 4 Frasco 5 Média DP<br />
BT 110 111 110 108 108 109,4 1,3<br />
LT 99 102 94 95 95 97,0 3,4<br />
TT 100 95 95 94 96 96,0 2,3<br />
BT- associação fixa Bimatoprosta 0,03%/Timolol 0,5%; LT- associação fixa Latanoprosta 0,005%/<br />
Timolol 0,5%; TT- associação fixa Travoprosta 0,004%/Timolol 0,5%; DP- <strong>de</strong>svio padrão<br />
Tabela 2<br />
Duração média do frasco (admitindo-se 1 gota em cada olho por dia sem<br />
<strong>de</strong>sperdício ou esquecimento), o custo diário, mensal, anual e em 5 anos para<br />
cada associação fixa <strong>de</strong> medicações (preços em reais)<br />
Duração Custo Custo Custo Custo<br />
Medicações média diário mensal anual em 5 anos<br />
(dias) (R$) (R$) (R$) (R$)<br />
BT 54,70 1,52 45,56 546,71 2.733,56<br />
LT 48,50 2,60 77,96 935,48 4.677,40<br />
TT 48,00 2,03 60,92 731,03 3.655,13<br />
BT- associação fixa Bimatoprosta 0,03%/Timolol 0,5%; LT- associação fixa Latanoprosta 0,005%/<br />
Timolol 0,5%; TT- associação fixa Travoprosta 0,004%/Timolol 0,5%.<br />
Tabela 3<br />
Análise <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong> das associações fixas<br />
Medicações Custo em Efetivida<strong>de</strong> Relação Custo Efetivida<strong>de</strong> ICER<br />
5 anos (% <strong>de</strong> redução da PIO) ** custo-efetivida<strong>de</strong> incremental incremental<br />
(R$) * (R$ / %) (R$) (%) (R$ / %)<br />
BT 2.141,82 35,10 61,02 - - Dominante<br />
LT 3.664,87 35,00 104,71 -1.523,05 0,1 Dominado<br />
TT 2.863,89 34,70 82,53 -722,07 0,4 Dominado<br />
BT- associação fixa Bimatoprosta 0,03%/Timolol 0,5%; LT- associação fixa Latanoprosta 0,005%/Timolol 0,5%; TT- associação fixa<br />
Travoprosta 0,004%/Timolol 0,5%; ICER- Razão <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong> incremental<br />
* Custo em 5 anos com <strong>de</strong>sconto <strong>de</strong> 5%. (8)<br />
gotas e o <strong>de</strong>svio padrão para cada associação fixa. A<br />
duração do frasco, o custo diário, mensal, anual e em 5<br />
anos para cada associação <strong>de</strong> medicações estudada está<br />
<strong>de</strong>monstrado na Tabela 2.<br />
A análise <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong> está apresentada<br />
na Tabela 3. O custo <strong>de</strong> cada percentual <strong>de</strong> redução da<br />
PIO ao final <strong>de</strong> 5 anos foi <strong>de</strong> R$ 61,02 para a associação<br />
BT, R$ 104,71 para a associação LT e R$ 82,53 para a<br />
associação TT. A associação BT é dominante sobre as<br />
<strong>de</strong>mais, pois possui uma efetivida<strong>de</strong> maior com um custo<br />
menor.<br />
Na análise <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong>, mudando-se a taxa<br />
<strong>de</strong> <strong>de</strong>sconto para 0% ou para 10%, não há mudança do<br />
resultado, ou seja, a associação BT continua sendo dominante.<br />
Levando-se em consi<strong>de</strong>ração uma a<strong>de</strong>rência <strong>de</strong><br />
80% para cada um dos medicamentos (ou seja, uma duração<br />
<strong>de</strong> 20% a mais <strong>de</strong> cada frasco) ou uma duração<br />
fixa <strong>de</strong> 30 dias (admitindo-se <strong>de</strong>sperdício <strong>de</strong> gotas), o<br />
resultado também continua inalterado. Pela análise <strong>de</strong><br />
sensibilida<strong>de</strong>, seria preciso abaixar o custo da associação<br />
TT em 30% (custo <strong>de</strong> R$ 68,23 por frasco) e da<br />
associação LT em 50% (custo <strong>de</strong> R$ 63,02 por frasco)<br />
para que eles se tornem uma opção custo-efetiva comparável<br />
à associação BT.<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 236-40
Avaliação econômica das associações fixas <strong>de</strong> prostaglandina/prostamida e timolol no tratamento do glaucoma...<br />
239<br />
DISCUSSÃO<br />
O custo com tratamento <strong>de</strong> doenças crônicas,<br />
entre elas o glaucoma, têm um gran<strong>de</strong> impacto no orçamento<br />
global da saú<strong>de</strong>. (9) Os economistas especializados<br />
em saú<strong>de</strong> acreditam que a inovação nas tecnologias<br />
médicas (fármacos, procedimentos médicos-cirúrgicos,<br />
e equipamentos médicos) é o fator primário do aumento<br />
do custo da saú<strong>de</strong>, observado nos últimos anos. (10)<br />
Os recursos <strong>de</strong>stinados à saú<strong>de</strong> são limitados, portanto<br />
estudos <strong>de</strong> avaliação econômica ganham cada vez<br />
mais importância, por facilitar a tomada <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisões por<br />
parte dos gestores da saú<strong>de</strong>. Os principais tipos <strong>de</strong> avaliação<br />
econômica <strong>de</strong> tecnologias em saú<strong>de</strong> são estudos <strong>de</strong><br />
custo-minimização, custo-efetivida<strong>de</strong>, custo-benefício e custo-utilida<strong>de</strong>.<br />
Os estudos <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong> têm valor, pois<br />
agregam no resultado tanto o custo <strong>de</strong>sta tecnologia estudada<br />
quanto o resultado que ela proporciona. (10)<br />
As prostaglandinas (e prostamida) são consi<strong>de</strong>radas,<br />
na maioria das vezes, como as medicações <strong>de</strong> primeira<br />
escolha no tratamento do glaucoma e da hipertensão<br />
ocular, graças ao perfil <strong>de</strong> segurança e eficácia. (1,2)<br />
Gue<strong>de</strong>s et al. estudaram qual seria a prostaglandina mais<br />
custo-efetiva para a população brasileira. Neste estudo,<br />
a bimatoprosta foi superior à latanoprosta e à<br />
travoprosta. (11) Este mesmo resultado foi obtido por pesquisadores<br />
em outros locais do mundo. (12,13)<br />
No entanto, em gran<strong>de</strong> parte dos casos, faz-se necessário<br />
a adição <strong>de</strong> uma segunda droga com o objetivo<br />
<strong>de</strong> se atingir a PIO-alvo. (3,4) As associações fixas <strong>de</strong><br />
prostaglandina/timolol foram recentemente incorporadas<br />
no mercado mundial e brasileiro. Ao disponibilizar<br />
duas medicações <strong>de</strong> ações complementares em um mesmo<br />
frasco, elas têm a vantagem <strong>de</strong> facilitar a posologia,<br />
aumentar a a<strong>de</strong>rência e reduzir a PIO <strong>de</strong> maneira eficiente.<br />
(6) Diversos estudos mostraram a segurança clínica<br />
e a eficácia <strong>de</strong>stas associações fixas para o tratamento<br />
clínico do glaucoma e da hipertensão ocular. (6)<br />
Do ponto <strong>de</strong> vista econômico, Martinez et al., na<br />
Espanha, concluíram que a associação fixa BT seria a<br />
melhor opção. Nesse estudo, o custo <strong>de</strong> cada percentual<br />
<strong>de</strong> redução da PIO ao final <strong>de</strong> 3 meses foi <strong>de</strong> 5,34 euros<br />
para BT, 5,40 euros para LT e 5,45 euros para TT. (14)<br />
Hommer et al. encontraram resultado semelhante ao<br />
comparar os resultados <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong> das associações<br />
fixas em 5 países europeus: Reino Unido, Suécia,<br />
Noruega, Itália e Espanha. (7)<br />
No presente estudo, a associação fixa BT foi superior<br />
às <strong>de</strong>mais quando avaliada do ponto <strong>de</strong> vista econômico.<br />
O custo para cada percentual <strong>de</strong> redução da PIO ao<br />
final <strong>de</strong> 5 anos foi <strong>de</strong> R$ 61,02 para BT, R$ 104,71 para<br />
LT e R$ 82,53 para TT. Isto leva uma razão <strong>de</strong> custoefetivida<strong>de</strong><br />
incremental (ICER) negativa, fazendo com<br />
que a associação BT seja dominante sobre as <strong>de</strong>mais.<br />
Algumas razões po<strong>de</strong>m ser apontadas para o resultado<br />
encontrado. A associação BT possui 0,5 ml a mais<br />
no frasco do que as <strong>de</strong>mais (3 ml versus 2,5 ml). Isto leva<br />
a uma duração maior do frasco, consequentemente um<br />
menor custo por gota. No estudo <strong>de</strong> Gue<strong>de</strong>s et al. sobre a<br />
relação <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong> das prostaglandinas, observa-se<br />
que o volume do frasco tem uma gran<strong>de</strong> influência<br />
no resultado <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong> (bimatoprosta em frascos<br />
<strong>de</strong> 5 ml é mais custo-efetiva que a bimatoprosta em<br />
frascos <strong>de</strong> 3 ml). (11) Outra razão importante é que o preço<br />
máximo ao consumidor (PMC) da associação BT é<br />
menor que das outras (R$ 83,07 versus R$ 126,03 para a<br />
associação LT e R$ 97,47 para a associação TT). A combinação<br />
dos fatores citados: conteúdo maior do frasco e<br />
PMC menor faz com que a associação BT tenha um<br />
menor custo diário, mensal, anual e em 5 anos.<br />
Além do fato <strong>de</strong> a associação BT ser mais barata,<br />
existe ainda evidência <strong>de</strong> que ela é mais eficaz. Dados<br />
da literatura compilados e analisados por Hommer et al.<br />
mostram que a redução percentual média da PIO é <strong>de</strong><br />
35,1% para BT, 35,0% para LT e 34,7% para TT com<br />
PIO média basal variando <strong>de</strong> 25,6 a 26,0 mmHg. (7)<br />
Barnebey et al. encontraram uma redução média<br />
percentual <strong>de</strong> 38,1% para a associação TT, (15) porém a<br />
PIO basal média era <strong>de</strong> 30,2 mmHg, bem acima da médias<br />
dos outros estudos clínicos. Por esta razão, os autores<br />
do presente estudo escolheram para efetivida<strong>de</strong> os valores<br />
apresentados por Hommer et al. (7) Este estudo usa<br />
dados clínicos secundários, portanto está sujeito a limitações.<br />
Os dados <strong>de</strong> efetivida<strong>de</strong> foram obtidos <strong>de</strong> estudos<br />
diferentes, pois não há ainda na literatura uma comparação<br />
direta <strong>de</strong> maneira randomizada e prospectiva<br />
entre as 3 associações fixas estudadas. A diferença observada<br />
na efetivida<strong>de</strong> entre as associações fixas é muito<br />
pequena, (7) po<strong>de</strong>ndo-se levantar a questão da real<br />
valida<strong>de</strong> clínica <strong>de</strong>sta diferença.<br />
Outra limitação é que o cálculo do custo foi baseado<br />
no PMC, seguindo as orientações do painel para estudos <strong>de</strong><br />
custo-efetivida<strong>de</strong>. (16) O preço real <strong>de</strong> aquisição do medicamento<br />
po<strong>de</strong> ser diferente tanto do ponto <strong>de</strong> vista individual<br />
(programas <strong>de</strong> fi<strong>de</strong>lização dos laboratórios ou farmácias)<br />
quanto coletivo (ao comprar gran<strong>de</strong>s quantida<strong>de</strong>s, gestores<br />
<strong>de</strong> sistemas <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> conseguem preços menores).<br />
Na análise <strong>de</strong> sensibilida<strong>de</strong>, o único fator que po<strong>de</strong>ria<br />
alterar o resultado foi o preço. Ao se reduzir o custo da associação<br />
LT em 50% e da TT em 30% estas passam a apresentar<br />
relação <strong>de</strong> custo-efetivida<strong>de</strong> semelhante. Se o custo das<br />
associações fixas (custo/gota) fosse semelhante, a relação<br />
custo-efetivida<strong>de</strong> provavelmente também seria, visto que a<br />
efetivida<strong>de</strong> <strong>de</strong>las mostra muito pouca diferença.<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 236-40
240<br />
Gue<strong>de</strong>s RAP, Gue<strong>de</strong>s VMP, Borges JL, Chaoubah A<br />
No ambiente do Sistema Único <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (SUS),<br />
os resultados <strong>de</strong> avaliações econômicas como esta po<strong>de</strong>m<br />
se transformar em um importante instrumento nos<br />
processos <strong>de</strong> <strong>de</strong>cisão sobre a incorporação <strong>de</strong> tecnologias<br />
e a alocação <strong>de</strong> recursos em saú<strong>de</strong>. Estas análises <strong>de</strong>vem<br />
auxiliar na seleção <strong>de</strong> intervenções mais efetivas<br />
por um menor custo e agregar elementos para aprimorar<br />
políticas públicas <strong>de</strong> saú<strong>de</strong>. (8)<br />
CONCLUSÃO<br />
A associação BT apresentou menor custo ao final<br />
<strong>de</strong> 5 anos, assim como uma capacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> redução<br />
percentual da PIO maior. Portanto, a associação fixa <strong>de</strong><br />
prostaglandina ou prostamida com timolol mais custoefetiva<br />
é a associação BT.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: To assess the 5-year cost, effectiveness and costeffectiveness<br />
of fixed combinations of prostaglandin or<br />
prostami<strong>de</strong> and timolol 0.5% on glaucoma and/or ocular<br />
hypertension in the state of Minas Gerais, Brazil.<br />
Methods: This cross-sectional study evaluated the<br />
following fixed combinations: bimatoprost/timolol 0.5%<br />
(BT), latanoprost/timolol 0.5% (LT) and travoprost/<br />
timolol 0.5% (TT). Cost was obtained through mean<br />
number of drops in a sample of 5 containers of each<br />
medication, duration (days) and the average wholesale<br />
price (AWP). Effectiveness in reducing intraocular<br />
pressure IOP was <strong>de</strong>rived from the literature. Daily,<br />
monthly, annually and 5-year cost was calculated. Costeffectiveness<br />
was <strong>de</strong>fined as cost by each percentage of<br />
IOP reduction over 5 years. Results: AWP, mean number<br />
of drops and mean duration (days) were: R$ 83.07; 109.4<br />
and 54.7 for BT; R$ 126.03; 97.0 and 48.5 for LT and R$<br />
97.47; 96.0 and 48.0 for TT. Mean percentage of IOP<br />
reduction, obtained from literature, was: 35.10% for BT,<br />
35.00% for LT and 34.70% for TT. Cost-effetiveness ratio<br />
(R$/%) was: 61.02 for BT, 104.71 for LT and 82.53 for TT.<br />
BT was dominant over LT and TT. Conclusion: BT<br />
presented lower costs and better effectiveness when<br />
compared to LT and TT. The most cost-effective fixed<br />
combination was BT.<br />
Keywords: Glaucoma/economics; Glaucoma/drug<br />
therapy; Intraocular pressure/economics; Intraocular<br />
pressure/drug therapy; Antihypertensive agents/<br />
administration & dosage Antihypertensive agents/<br />
economics; Timolol/administration & dosage; Timolol/<br />
economics; Prostaglandins F, Synthetic/administration &<br />
dosage; Prostaglandins F, synthetic/economics; Drug<br />
combinations; Cost-effectiveness analysis<br />
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En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
Ricardo Augusto Paletta Gue<strong>de</strong>s<br />
Av. Rio Branco, <strong>nº</strong> 2337 sls 801, 807, 808 - Centro<br />
CEP 36010-905 - Juiz <strong>de</strong> Fora - (MG), Brasil<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 236-40
ARTIGO ORIGINAL 241<br />
Comparação pressórica e visual entre<br />
a facoesclerectomia profunda<br />
não penetrante e a facotrabeculectomia<br />
Intraocular pressure and visual results from combined surgery:<br />
phacoemulsification with non penetrating <strong>de</strong>ep sclerectomy<br />
and phacoemulsification with trabeculectomy<br />
Juliana Almodin 1 , Eduardo Cavalheiro Pedroso 2 , Ta<strong>de</strong>u Cvintal 3 , Flavia Almodin 4<br />
RESUMO<br />
Objetivo: O presente estudo tem como objetivo comparar os resultados do controle<br />
pressórico e acuida<strong>de</strong> visual (AV) entre a facoesclerectomia profunda não penetrante<br />
(FACOEPNP) e facotrabeculectomia (FACOTREC). Métodos: Estudo observacional,<br />
retrospectivo através da revisão <strong>de</strong> prontuários. Foram selecionados 148 olhos <strong>de</strong> 127<br />
pacientes submetidos à cirurgia no período <strong>de</strong> janeiro <strong>de</strong> 1998 a janeiro <strong>de</strong> 2007 do<br />
Instituto <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> Ta<strong>de</strong>u Cvintal em portadores <strong>de</strong> glaucoma primário <strong>de</strong> ângulo<br />
aberto (GPAA) com diagnóstico <strong>de</strong> catarata coexistente. Destes pacientes 77 eram do<br />
sexo feminino, sendo que 49 (59%) foram submetidos à FACOEPNP e 28 (63,6%) foram<br />
submetidos à FACOTREC. Cinquenta pacientes eram do sexo masculino sendo, 34 (41%)<br />
submetidos à FACOEPNP e 16 (36,4%) a FACOTREC. O estudo teve duração <strong>de</strong> 12<br />
meses e os pacientes tiveram pressão intraocular (PIO) (tonômetro <strong>de</strong> Goldmann) e AV<br />
(LogMar) aferidos no pré-operatório e um ano após o procedimento cirúrgico, além do<br />
número <strong>de</strong> medicações hipotensoras oculares que foram adicionados no pósoperatório.Resultados:<br />
Os grupos se mostraram homogêneos quanto a AV pré (p = 0,067),<br />
AV pós (p = 0,924) e variação da AV (p = 0,099). A média <strong>de</strong> variação <strong>de</strong> AV no grupo<br />
FACOTREC foi <strong>de</strong> -0,31 (dp = 0,59) (p < 0,001), enquanto que a média <strong>de</strong> variação da AV<br />
no grupo da FACOEPNP foi <strong>de</strong> -0,45 (dp 0,51) com p
242<br />
Almodin J, Pedroso EC, Cvintal T, Almodin F<br />
INTRODUÇÃO<br />
Glaucoma e catarata são duas entida<strong>de</strong>s que frequentemente<br />
ocorrem ao mesmo tempo, e a<br />
realização <strong>de</strong> uma cirurgia combinada é uma<br />
alternativa terapêutica que dispomos no momento. (1) A<br />
facotrec tem sido a intervenção mais popular quando se<br />
<strong>de</strong>ve combinar a cirurgia <strong>de</strong> catarata e glaucoma em<br />
um mesmo ato cirúrgico, constituindo um procedimento<br />
gratificante para o paciente, combinando a reabilitação<br />
visual com menor <strong>de</strong>pendência do tratamento médico<br />
antiglaucomatoso. (2)<br />
A EPNP tem surgido como uma alternativa a<br />
trabeculectomia convencional, com menor número <strong>de</strong><br />
complicações pós-operatórias associadas. São cada vez<br />
mais numerosos os estudos que confirmam sua eficácia<br />
e sua segurança. (3)<br />
A <strong>de</strong>cisão <strong>de</strong> se optar por uma cirurgia combinada<br />
para a catarata e o glaucoma <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> alguns fatores<br />
individuais <strong>de</strong> cada paciente, como: PIO alvo, estágio<br />
do glaucoma e expectativa <strong>de</strong> vida. (4)<br />
Entretanto, a EPNP não é superior a<br />
trabeculectomia (TREC) em relação ao controle da PIO,<br />
porém reduz as complicações tanto intraoperatórias<br />
como pós-operatórias. (5) O uso <strong>de</strong> implantes esclerais<br />
parece melhorar a filtração e diminuir a fibrose, porém<br />
po<strong>de</strong> aumentar o custo da cirurgia, o que em algumas<br />
ocasiões po<strong>de</strong> restringir o seu uso. (6)<br />
O uso <strong>de</strong> antimetabólitos, que modulam a resposta<br />
cicatricial, po<strong>de</strong>m ser utilizados para aumentar a taxa<br />
<strong>de</strong> sucesso, mas não é um processo livre <strong>de</strong> complicações.<br />
(7) Há estudos que mostram o benefício da aplicação<br />
da mitomicina C (MMC) como um coadjuvante na<br />
cirurgia combinada <strong>de</strong> catarata e glaucoma, particularmente<br />
em pacientes com risco para a falência da cirurgia<br />
filtrante. (5)<br />
Alguns fatores <strong>de</strong> risco conhecidos para a falência<br />
na cirurgia filtrante são: presença <strong>de</strong> inflamação, olhos submetidos<br />
à cirurgia ocular prévia, uso prolongado <strong>de</strong> medicação<br />
tópica antiglaucomatosa, raça negra e jovens. (7)<br />
Não há ainda evidência científica suficiente para<br />
<strong>de</strong>terminar qual a técnica <strong>de</strong> cirurgia combinada mais<br />
efetiva. (8) Por esse motivo, nos propusemos a avaliar a<br />
eficácia <strong>de</strong> ambos os procedimentos.<br />
MÉTODOS<br />
Este foi um estudo observacional, retrospectivo<br />
através da revisão <strong>de</strong> prontuários. Foram selecionados<br />
148 olhos <strong>de</strong> 127 pacientes submetidos à cirurgia no período<br />
<strong>de</strong> janeiro <strong>de</strong> 1998 a janeiro <strong>de</strong> 2007 do Instituto<br />
<strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> Ta<strong>de</strong>u Cvintal em portadores <strong>de</strong> GPAA<br />
com diagnóstico <strong>de</strong> catarata coexistente. Destes pacientes<br />
77 eram do sexo feminino, sendo que 49 (59%) foram<br />
submetidos à FACOEPNP e 28 (63,6%) foram submetidos<br />
à FACOTREC. Cinquenta pacientes eram do sexo<br />
masculino, sendo que 34 (41%) foram submetidos à<br />
FACOEPNP e 16 (36,4%) à FACOTREC. Todos os pacientes<br />
tinham PIO não controlada com medicação<br />
antiglaucomatosa máxima tolerada ou PIO controlada<br />
clinicamente no período pré-operatório e a opção pela<br />
cirurgia combinada foi tomada a critério médico se o<br />
paciente estivesse com glaucoma em estágio avançado<br />
ou glaucoma controlado com duas ou mais medicações<br />
hipotensoras oculares; e que também necessitavam <strong>de</strong><br />
cirurgia para a catarata. Consi<strong>de</strong>ramos para este estudo<br />
como catarata sendo qualquer opacida<strong>de</strong> do cristalino e<br />
GPAA como tendo alteração típica <strong>de</strong> nervo óptico<br />
(NO), e/ou alteração típica campimétrica e/ou insuficiente<br />
controle clínico da PIO. Foram excluídos do trabalho<br />
pacientes portadores <strong>de</strong> glaucoma congênito,<br />
glaucomas secundários, glaucoma primário <strong>de</strong> ângulo<br />
fechado, cirurgia ocular prévia, história <strong>de</strong> trauma ocular<br />
e <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina. O estudo teve duração <strong>de</strong><br />
12 meses e os pacientes tiveram PIO (tonômetro <strong>de</strong><br />
Goldmann) e AV (LogMar) aferidos no pré-operatório<br />
e um ano após procedimento cirúrgico, além do número<br />
<strong>de</strong> medicações hipotensoras oculares que foram adicionados<br />
no pós-operatório. A cirurgia foi realizada por um<br />
cirurgião experiente do próprio serviço e a técnica cirúrgica<br />
adotada foi a seguinte:<br />
Facotra (11) eculectomia:<br />
1.Retopexia do músculo reto superior com seda 4-0;<br />
2.Peritomia <strong>de</strong> base fórnice e hemostasia com cautério<br />
bipolar;<br />
3.Aplicação <strong>de</strong> MMC 0,025 mg/ml por 3 minutos;<br />
4.Irrigacão com solução salina balanceada;<br />
5. Confecção do retalho escleral quadrangular <strong>de</strong> 4 x 4<br />
mm;<br />
6. Incisão em córnea clara com 3,2 mm <strong>de</strong> largura;<br />
7.Capsulorrexis e hidrodissecção do núcleo;<br />
8.Facoemulsificação e aspiração dos restos corticais;<br />
9. Implante <strong>de</strong> lente intraocular (LIO);<br />
10.Retirada <strong>de</strong> um bloco <strong>de</strong> tecido escleral <strong>de</strong><br />
aproximadante 1,5 mm x 1,5 mm;<br />
11. Iri<strong>de</strong>ctomia com tesoura <strong>de</strong> Vannas;<br />
12.Sutura do retalho escleral com mononylon 10-0;<br />
13.Sutura conjuntival com mononylon 10-0;<br />
14.Injeção subconjuntival <strong>de</strong> <strong>de</strong>xametasona e<br />
gentamicina<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 241-6
Comparação pressórica e visual entre a facoesclerectomia profunda não penetrante e a facotrabeculectomia<br />
243<br />
Facoesclerectomia:<br />
1. Retopexia do músculo reto superior com seda 4-0;<br />
2. Abertura da conjuntiva e cápsula <strong>de</strong> Tenon com base<br />
fórnice;<br />
3. Confecção do retalho escleral superficial quadrangular<br />
<strong>de</strong> 5 x 5 mm com 1/3 <strong>de</strong> profundida<strong>de</strong>;<br />
4. Confecção <strong>de</strong> retalho escleral profundo triangular <strong>de</strong><br />
base <strong>de</strong> 4 a 5 mm até o plano pré-ciliar;<br />
5. Excisão do retalho profundo, retirando junto a pare<strong>de</strong><br />
externa do CS;<br />
6. Excisão da membrana trabecular externa, que inclui a<br />
pare<strong>de</strong> interna do CS e o trabeculado justacanalicular;<br />
7. Sutura do retalho superficial com dois pontos com<br />
mononylon 10-0;<br />
8. Sutura conjuntival com pontos separados <strong>de</strong><br />
mononylon 10-0;<br />
9. Incisão em córnea clara com 3,2 mm <strong>de</strong> largura;<br />
10. Capsulorrexis e hidrodissecção do núcleo;<br />
11. Facoemulsificação e aspiração dos restos corticais;<br />
12. Implante <strong>de</strong> lente intraocular (LIO);<br />
13.Injeção subconjuntival <strong>de</strong> <strong>de</strong>xametasona e<br />
gentamicina<br />
No pós-operatório <strong>de</strong> ambas as técnicas, os pacientes<br />
foram instruídos a utilizar uma combinacão fixa <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>xametasona, polimixina B e neomicina a cada 4 horas<br />
e tropicamida 1% a cada 12 horas por 4 a 6 semanas.<br />
Foram adotados pelos autores como critérios <strong>de</strong><br />
sucesso: sucesso absoluto: pacientes com PIO menor/<br />
igual a 21 mmHg sem a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> tratamento clínico<br />
após o procedimento e sucesso relativo: PIO menor/igual<br />
a 21 mmHg associado ao tratamento clínico.<br />
Os dados relativos à AV, PIO, número <strong>de</strong> medicações<br />
hipotensoras foram analisados no pré-operatório e 12<br />
meses após o procedimento cirúrgico.<br />
RESULTADOS<br />
Os grupos se mostraram homogêneos quanto à<br />
média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> (p = 0,153) e distribuição por sexo dos<br />
pacientes (p = 0,614).<br />
Nas avaliações <strong>de</strong> AV LogMAR foram encontrados<br />
os seguintes resultados: os grupos se mostraram homogêneos<br />
quanto à AV pré (p = 0,067), AV pós (p = 0,924)<br />
e variação da AV (p = 0,099); a média <strong>de</strong> variação <strong>de</strong> AV<br />
no grupo FACOEPNP <strong>de</strong> -0,45 (dp = 0,51) foi estatisticamente<br />
significante (p < 0,001), da mesma forma que a<br />
média <strong>de</strong> variação <strong>de</strong> AV no grupo FCOTREC foi <strong>de</strong> -<br />
0,31 (dp = 0,59) (p < 0,001).<br />
Nas avaliações <strong>de</strong> PIO os grupos se mostraram<br />
homogêneos quanto a PIO pré (p = 0,190), PIO pós (p =<br />
0,376) e variação da PIO (p = 0,856); (Tabela 1)<br />
A proporção <strong>de</strong> pacientes com PIO ≤ 21mmHg<br />
foi semelhante nos grupos nas avaliações pré (p = 0,144)<br />
e pós (p = 0,264);<br />
A média <strong>de</strong> variação <strong>de</strong> PIO no grupo FACOEPNP<br />
<strong>de</strong> -6,2 (dp = 5,1) foi estatisticamente significante (p <<br />
0,001), assim como a média <strong>de</strong> variação <strong>de</strong> PIO no<br />
grupo FACOTREC <strong>de</strong> -6,6 (dp = 5,3) (p < 0,001).<br />
Não foi encontrada diferença estatisticamente<br />
significante entre os grupos quanto ao uso <strong>de</strong> medicações<br />
na avaliação pós (p = 0,398) e não foi encontrada<br />
diferença estatisticamente significante entre os grupos<br />
quanto à distribuição dos resultados <strong>de</strong> eficácia dos procedimentos<br />
(p = 0,253). (Tabela 2)<br />
DISCUSSÃO<br />
A FACOTREC tem sido o procedimento eleito<br />
para cirurgia combinada <strong>de</strong> catarata e glaucoma <strong>de</strong>s<strong>de</strong><br />
a década <strong>de</strong> 90. Apresenta vantagem sobre a TREC isolada<br />
por permitir uma reabilitação visual mais rápida e<br />
um retorno as ativida<strong>de</strong>s habituais mais precocemente.<br />
(1) O uso adjunto da MMC reduz a queda da PIO durante<br />
a cirurgia do glaucoma, porém traz um risco maior<br />
<strong>de</strong> complicações tardias. (9) Apesar da EPNP não ser superior<br />
a TREC no controle da PIO ela reduz as complicações<br />
tanto no intraoperatório como no pós-operatório.<br />
O uso <strong>de</strong> implantes esclerais mostra um aumento da filtração<br />
e uma redução da fibrose, porém aumenta o custo<br />
da cirurgia o que em algumas ocasiões po<strong>de</strong>ria restringir<br />
a sua utilização. (5) A <strong>de</strong>cisão por uma cirurgia combinada<br />
<strong>de</strong> catarata e glaucoma <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> <strong>de</strong> vários fatores<br />
individuais incluindo a queda da AV, PIO alvo, estágio<br />
do glaucoma, ida<strong>de</strong> e expectativa <strong>de</strong> vida. (4) Já a<br />
FACOEPNP é consi<strong>de</strong>rada uma técnica eficaz <strong>de</strong> cirurgia<br />
combinada <strong>de</strong> catarata e glaucoma, pois proporciona<br />
uma redução importante da PIO e da necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
tratamento antiglaucomatoso, por apresentar menor<br />
hiperfiltração evitando a <strong>de</strong>scompressão brusca que se<br />
produz na TREC. Por outro lado, a realização da<br />
iri<strong>de</strong>ctomia po<strong>de</strong> favorecer um menor risco da hifema e<br />
uveíte serofibrinosa. (1)<br />
O presente estudo mostra que a FACOEPNP obteve<br />
uma importante redução da PIO durante o seguimento<br />
pós-operatório, on<strong>de</strong> a PIO inicial média pré-operatória<br />
foi <strong>de</strong> 20,1 mmHg (dp 4,7) tendo uma redução<br />
média <strong>de</strong> -6,2 (dp 5,1) com p
244<br />
Almodin J, Pedroso EC, Cvintal T, Almodin F<br />
Tabela 1<br />
FACOEPNP X FACOTREC - Grupos<br />
Variáveis<br />
Grupo<br />
FACOEPNP FACOTREC Valor <strong>de</strong> p<br />
(n = 98) (n = 50)<br />
Ida<strong>de</strong> (anos) n = 83 n = 44<br />
Média (dp) 68,9 (9,8) 71,6 (10,5)<br />
Mediana 69 71 0,153<br />
Mínimo - Máximo 39 - 92 48 - 99<br />
Sexo - n (%) n = 83 n = 44<br />
Feminino 49 ( 59,0) 28 ( 63,6) 0,614<br />
Masculino 34 ( 41,0) 16 ( 36,4)<br />
AV LogMAR Pré<br />
Média (dp) 0,80 (0,60) 0,64 (0,50)<br />
Mediana 0,6 0,4 0,067<br />
Mínimo - Máximo 0,0 - 3,0 0,0 - 2,0<br />
AV LogMAR Pós<br />
Média (dp) 0,35 (0,61) 0,33 (0,56)<br />
Mediana 0,2 0,2 0,924<br />
Mínimo - Máximo 0,0 - 3,0 0,0 - 3,0<br />
AV LogMAR Variação (Pós - Pré)<br />
Média (dp) -0,45 (0,51) -0,31 (0,59)<br />
Mediana -0,3 -0,2 0,099<br />
Mínimo - Máximo -2,0 - 2,0 -1,9 - 1,7<br />
Tabela 2<br />
Variáveis<br />
FACOEPNP X FACOTREC - Valores <strong>de</strong> PIO pré e pós-cirurgia<br />
Grupo<br />
FACOEPNP FACOTREC Valor <strong>de</strong> p<br />
(n = 98) (n = 50)<br />
PIO Pré (mmHg)<br />
Média (dp) 20,1 (4,7) 20,8 (4,2) 0,190<br />
Mediana 20 20,5<br />
Mínimo - Máximo 12 - 48 14 - 34<br />
PIO Pré - n (%)<br />
< 21 mmHg 65 ( 66,3) 27 ( 54,0) 0,144<br />
≥ 21 mmHg 33 ( 33,7) 23 ( 46,0)<br />
PIO Pós (mmHg)<br />
Média (dp) 13,8 (2,9) 14,2 (3,3)<br />
Mediana 14 14 0,376<br />
Mínimo - Máximo 7 - 22 6 - 22<br />
PIO Pós - n (%)<br />
< 21 mmHg 97 ( 99,0) 48 ( 96,0) 0,264<br />
≥ 21 mmHg 1 ( 1,0) 2 ( 4,0)<br />
PIO Variação (Pós - Pré) (mmHg)<br />
Média (dp) -6,2 (5,1) -6,6 (5,3)<br />
Mediana -5 -5 0,856<br />
Mínimo - Máximo -31 - 4 -22 - 3<br />
Méd Pós - n (%)<br />
0 76 ( 77,6) 42 ( 84,0)<br />
1 14 ( 14,3) 4 ( 8,0) 0,398<br />
2 8 ( 8,2) 4 ( 8,0)<br />
Sucesso - n (%)<br />
Sucesso absoluto 75 ( 76,5) 41 ( 82,0)<br />
Sucesso relativo 22 ( 22,4) 7 ( 14,0) 0,253<br />
Não 1 ( 1,0) 2 ( 4,0)<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 241-6
Comparação pressórica e visual entre a facoesclerectomia profunda não penetrante e a facotrabeculectomia<br />
245<br />
PIO em todas as visitas <strong>de</strong> pós-operatório; a redução<br />
média da PIO foi <strong>de</strong> 8,63 mmHg (dp 8,55) com 12 meses<br />
<strong>de</strong> seguimento correspon<strong>de</strong>ndo a uma redução <strong>de</strong><br />
32,78%. (1) O grupo da FACOEPNP apresentou AV<br />
LogMar pré-média <strong>de</strong> 0,80 (dp 0,60) evoluindo para AV<br />
LogMar pós-média <strong>de</strong> 0,35 (dp 0,61) com variação média<br />
da AV LogMar <strong>de</strong> -0,45 (dp 0,51) com p
246<br />
Almodin J, Pedroso EC, Cvintal T, Almodin F<br />
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glaucoma and cataract. Eur J Ophthalmol. 2009;19(1):72- 9.<br />
15. Yuen NS, Chan OC, Hui SP, Ching RH. Combined<br />
phacoemulsification and nonpenetrating <strong>de</strong>ep sclerectomy<br />
in the treatment of chronic angle-closure glaucoma with cataract.<br />
Eur J Ophthalmol. 2007;17(2):208-15.<br />
16. Gianoli F, Schny<strong>de</strong>r CC, Bovey E, Mermoud A. Combined<br />
surgery for cataract and glaucoma: phacoemulsification and<br />
<strong>de</strong>ep sclerectomy compared with phacoemulsification and<br />
trabeculectomy. J Cataract Refract Surg. 1999;25(3):340-6.<br />
En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
Juliana Almodin<br />
Rua Xavier Curado, <strong>nº</strong> 351 - apto 131 - Ipiranga<br />
CEP 04210-100 - São Paulo (SP), Brasil<br />
E-mail: Juliana_almodin@hotmail.com<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 241-6
ARTIGO ORIGINAL 247<br />
Descolamento da retina<br />
após tratamento do retinoblastoma<br />
Rhegmatogenous retinal <strong>de</strong>tachment after<br />
succesful treatment of retinoblastoma<br />
João Alberto Holanda <strong>de</strong> Freitas 1 , Hélio Fernando Heitmann <strong>de</strong> Abreu 2 , Maristela Amaral Palazzi 3<br />
RESUMO<br />
Objetivo: Avaliar a apresentação <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina nos pacientes tratados <strong>de</strong><br />
retinoblastoma no Centro Infantil Dr. Domingos Boldrini - Campinas (SP), Brasil.<br />
Métodos:Estudo retrospectivo <strong>de</strong> 220 pacientes submetidos a tratamento clínico e cirúrgico<br />
<strong>de</strong> retinoblastoma, no período <strong>de</strong> janeiro <strong>de</strong> 1978 a <strong>de</strong>zembro <strong>de</strong> 2008. Resultados:<br />
Encontramos dois pacientes com <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina após tratamento <strong>de</strong><br />
retinoblastoma sem ativida<strong>de</strong> tumoral, corrigidos com sucesso pelo método cirúrgico<br />
<strong>de</strong> cerclagem+criopexia. Conclusão: É possível a correção <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolamento secundário<br />
<strong>de</strong> retina nos pacientes portadores <strong>de</strong> retinoblastoma, sem ativida<strong>de</strong> tumoral.<br />
Descritores: Descolamento retiniano; Retinoblastoma<br />
1<br />
Livre-docente; Professor do Departamento <strong>de</strong> Cirurgia da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Ciências Médicas da Pontifícia Universida<strong>de</strong> Católica -<br />
CCMB-PUC - (SP),Brasil; Médico Oftalmologista do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil;<br />
2<br />
Médico Oftalmologista do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil;<br />
3<br />
Doutora, Médica Oftalmologista do Centro Infantil Boldrini - Campinas (SP), Brasil.<br />
Recebido para publicação em: 8/5/2008 - Aceito para publicação em 6/5/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 247-51
248<br />
Freitas JAH, Abreu HFH, Maristela Amaral Palazzi MA<br />
INTRODUÇÃO<br />
Otratamento do retinoblastoma <strong>de</strong>pen<strong>de</strong> do<br />
estadio do tumor ao diagnóstico e envolve, em<br />
geral, várias modalida<strong>de</strong>s terapêuticas. (1) O<br />
emprego associado e sequencial <strong>de</strong> diferentes métodos<br />
<strong>de</strong> tratamento focal é prática e rotineira na tentativa <strong>de</strong><br />
conservação <strong>de</strong> olhos com retinoblastoma. (2-3)<br />
A associação da quimioterapia no tratamento dos<br />
tumores intraoculares contribuiu para o emprego da<br />
crioterapia, laserterapia e braquiterapia em maior escala,<br />
possibilitando a preservação <strong>de</strong> muitos olhos com<br />
tumores em estadio avançado. (3-7) A medida em que um<br />
maior número <strong>de</strong> olhos pu<strong>de</strong>ram ser conservados, complicações<br />
secundárias ao tratamento focal foram sendo<br />
observados, durante o seguimento <strong>de</strong>stes pacientes. (7)<br />
Entre as complicações que po<strong>de</strong>m ocorrer, após o<br />
tratamento conservador, <strong>de</strong>stacam-se a catarata, atrofia<br />
focal da íris, obstruções vasculares retinianas, hemorragia<br />
vítrea, membrana neovascular sub-retiniana,<br />
afinamento da retina; roturas e <strong>de</strong>scolamento<br />
regmatogênico ou exsudativo da retina (6) . Algumas <strong>de</strong>stas<br />
complicações po<strong>de</strong>m ocorrer anos após a conclusão<br />
da terapia do retinoblastoma. (1-7) A maioria não requer<br />
intervenção terapêutica, entretanto quando há risco <strong>de</strong><br />
perda da visão, especialmente em se tratando <strong>de</strong> olho<br />
único, a viabilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma intervenção terapêutica <strong>de</strong>ve<br />
ser criteriosamente avaliada.<br />
Os autores apresentam os resultados da correção<br />
cirúrgica do <strong>de</strong>scolamento regmatogênico da retina diagnosticado<br />
após a conclusão do tratamento oncológico<br />
em pacientes com retinoblastoma.<br />
MÉTODOS<br />
Na avaliação retrospectiva <strong>de</strong> 220 pacientes com<br />
retinoblastoma, tratados e seguidos no Centro Infantil<br />
Boldrini, <strong>de</strong> 1978 a 2008, dois casos apresentaram<br />
<strong>de</strong>scolamento regmatogênico da retina após a conclusão<br />
do tratamento oncológico .Todos os pacientes eram<br />
acompanhados através <strong>de</strong> mapeamento <strong>de</strong> retina, sob<br />
anestesia inalatória, até aos sete anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. Os dois<br />
pacientes, que apresentaram <strong>de</strong>scolamento<br />
regmatogênico da retina, foram submetidos à crioterapia<br />
transescleral,pela técnica do triplo congelamento como<br />
tratamento focal dos tumores. Em um dos pacientes foi<br />
associado à radioterapia complementar, após a<br />
crioterapia transescleral, em função do aparecimento<br />
<strong>de</strong> novos focos tumorais, não responsivos à crioterapia.<br />
A técnica cirúrgica para a correção do <strong>de</strong>scolamento<br />
regmatogênico foi a crio-retinopexia com cerclagem<br />
escleral, obe<strong>de</strong>cendo os tempos <strong>de</strong>scritos abaixo:<br />
a) Peritomia limbar da conjuntiva 360º;<br />
b) Isolamento dos músculos oculares externos;<br />
c) confecção <strong>de</strong> quatro túneis intraesclerais, nos<br />
quatro quadrantes do globo a 12 mm do limbo;<br />
d) Passagem da faixa <strong>de</strong> silicone <strong>nº</strong> 240 por entre<br />
os túneis;<br />
e) Criopexia transescleral, sobre as roturas<br />
retinianas, sob oftalmoscopia binocular indireta e congelamento<br />
com óxido nitroso;<br />
f)Confecção <strong>de</strong> retalho escleral no local a ser drenado<br />
o fluido sub-retiniano;<br />
g) Drenagem do líquido sub-retiniano com agulha<br />
do fio <strong>de</strong> Mersilene 4.0;<br />
h) Fixação das duas extremida<strong>de</strong>s da faixa <strong>de</strong><br />
silicone com tubo cilíndrico <strong>de</strong> silicone <strong>nº</strong> 70;<br />
i) Injeção intraocular <strong>de</strong> gás SF6 na concentração<br />
<strong>de</strong> 50%;<br />
j) Sutura do retalho escleral com Mersilene 4.0;<br />
k)Avaliação do estado da retina sob oftalmoscopia<br />
binocular indireta;<br />
l) Fechamento conjuntival com Vycryl 7.0;<br />
m) Oclusão monocular por 24 horas;<br />
A evolução pós-cirúrgica <strong>de</strong>sses pacientes e os<br />
resultados visuais são apresentados e discutidos a seguir.<br />
Apresentação dos casos<br />
Caso 1<br />
Paciente do sexo feminino, 22 anos, submetida a<br />
tratamento <strong>de</strong> retinoblastoma aos 3 anos e 10 meses <strong>de</strong><br />
ida<strong>de</strong>. Ao diagnóstico, apresentava em olho direito tumor<br />
anterior ao equador, situado em QNI, medindo 4-5<br />
mm <strong>de</strong> diâmetro (estádio III, pela classificação Reese-<br />
Ellsworth). O olho esquerdo apresentava tumor extenso,<br />
envolvendo mais da meta<strong>de</strong> da retina nasal associado<br />
a <strong>de</strong>scolamento da retina (Estadio V <strong>de</strong> Reese -<br />
Ellsworth). Na ocasião foi submetida à enucleação do<br />
olho esquerdo e a duas sessões <strong>de</strong> crioterapia<br />
transescleral para o tumor retiniano do olho direito. Após<br />
enucleação, recebeu quimioterapia(Vincristina (0,05<br />
mg/kg/dia D1) e Ciclofosfamida (30mg/kg/dia D1) a<br />
cada 21 dias , perfazendo um total <strong>de</strong> 10 ciclos, em função<br />
da extensão tumoral verificada ao exame<br />
histopatológico (por volume tumoral, maior ou igual a<br />
10% do globo ocular) , consi<strong>de</strong>rado, aquela época como<br />
fator <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> disseminação extraocular da<br />
doença.(Protocolo Brasileiro <strong>de</strong> Tratamento do<br />
Retinoblastoma). (8)<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 247-51
Descolamento da retina após tratamento do retinoblastoma<br />
249<br />
Figura 1: Observa-se área <strong>de</strong> atrofia do epitélio pigmentar superior<br />
correspon<strong>de</strong>ndo a faixa <strong>de</strong> silicone<br />
Figura 2: Retinografias ilustram área <strong>de</strong> <strong>de</strong>marcação e <strong>de</strong> atrofia<br />
do epitélio pigmentar correspon<strong>de</strong>nte a crioaplicação<br />
Caso 2<br />
Paciente do sexo masculino, atualmente com 17<br />
anos, apresentou aos 11 meses <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> diagnóstico <strong>de</strong><br />
retinoblastoma bilateral. Em olho direito, apresentava 3<br />
focos tumorais localizados nos meridianos das 12h, 4h, e<br />
7h na região equatorial e pré-equatorial, medido até 3,5<br />
mm <strong>de</strong> altura e 12 mm <strong>de</strong> diâmetro (Estadio III classificação<br />
Reese-Ellsworth). Em olho esquerdo apresentava<br />
tumor, envolvendo mais que meta<strong>de</strong> da retina, associado<br />
à hemorragia. À época foi submetido à enucleação <strong>de</strong><br />
olho esquerdo, e à crioterapia transescleral do olho direito.<br />
O exame histopatológico do globo ocular esquerdo<br />
revelou a presença <strong>de</strong> extensa necrose tumoral, hemorragia<br />
sem extensão tumoral ao nervo óptico. Após<br />
enucleação, recebeu quimioterapia (Vincristina (0,05 mg/<br />
kg/dia D1) e Ciclofosfamida (30mg/kg/dia D1) a cada 21<br />
dias , perfazendo um total <strong>de</strong> 10 ciclos, em função da extensão<br />
tumoral verificada ao exame histopatológico (por<br />
volume tumoral, maior ou igual a 10% do globo ocular),<br />
consi<strong>de</strong>rado aquela época como fator <strong>de</strong> risco <strong>de</strong> disseminação<br />
extraocular da doença (Protocolo Brasileiro <strong>de</strong><br />
Tratamento do Retinoblastoma). (8)<br />
Devido ao surgimento <strong>de</strong> novos focos tumorais<br />
em olho direito, não responsivos à crioterapia, recebeu<br />
tratamento radioterápico, por feixe externo (3500 cGy),<br />
<strong>de</strong>sta vez com controle das lesões tumorais.<br />
Resultados<br />
No período <strong>de</strong> 1978 a 2008, 220 pacientes com diagnóstico<br />
<strong>de</strong> retinoblastoma receberam tratamento e foram<br />
seguidos no Centro Infantil Boldrini. Destes, dois <strong>de</strong>senvolveram<br />
<strong>de</strong>scolamento regmatogênico da retina.<br />
Caso 1<br />
Seis meses após a conclusão da terapia, sem qualquer<br />
sinal <strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> tumoral residual ou<br />
recorrência, a paciente apresentou-se com<br />
<strong>de</strong>scolamento total, plano, da retina, associado à <strong>de</strong>generação<br />
em treliça junto à área da crioaplicação<br />
prévia. Foi então submetida à correção do DR pela<br />
técnica acima <strong>de</strong>scrita.<br />
Apresentou recorrência do <strong>de</strong>scolamento 7 meses<br />
após sua correção, sendo submetida à nova cirurgia,<br />
<strong>de</strong>sta vez, esclerectomia posterior com drenagem do fluido<br />
sub-retiniano, criopexia e colocação <strong>de</strong> gás SF6. Permaneceu<br />
com <strong>de</strong>scolamento plano da retina, restrito ao<br />
polo posterior, poupando a mácula por, aproximadamente,<br />
18 meses. Decidiu-se pela conduta expectante. Após<br />
2 anos houve resolução espontânea do DR. Há 18 anos<br />
e 10 meses após a correção do DR, a paciente mantém -<br />
se, com a retina colada. Atualmente com 22 anos apresenta-se<br />
com acuida<strong>de</strong> visual <strong>de</strong> 0.2, com lentes para<br />
visão subnormal. (Figura 1)<br />
Caso 2<br />
Oito anos após a conclusão do tratamento, o paciente<br />
apresentou piora da visão <strong>de</strong> OD, ocasião em que<br />
se i<strong>de</strong>ntificou a presença <strong>de</strong> <strong>de</strong>scolamento dos<br />
quadrantes inferiores da retina e rotura próxima à área<br />
da crioaplicação prévia, no quadrante nasal. O<br />
<strong>de</strong>scolamento da retina foi corrigido por cerclagem equatorial<br />
com faixa <strong>de</strong> silicone n° 240, criopexia e colocação<br />
<strong>de</strong> gás SF6. O paciente mantém-se com a retina aplicada<br />
e com acuida<strong>de</strong> visual <strong>de</strong> 0.3 há 10 anos e 10 meses<br />
após a correção do DR.(Figura 2)<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 247-51
250<br />
Freitas JAH, Abreu HFH, Maristela Amaral Palazzi MA<br />
DISCUSSÃO<br />
O <strong>de</strong>scolamento regmatogênico da retina, embora<br />
pouco frequente, po<strong>de</strong> se <strong>de</strong>senvolver após a terapia<br />
prévia do retinoblastoma. (3,5,9)<br />
Olhos com tumores que requerem sucessivas intervenções<br />
terapêuticas estão mais susceptíveis a <strong>de</strong>senvolverem<br />
complicações como o <strong>de</strong>scolamento da<br />
retina.<br />
Nesta série <strong>de</strong> pacientes, o <strong>de</strong>scolamento<br />
regmatogênico da retina foi diagnosticado em aproximadamente<br />
1% dos pacientes, após a conclusão do tratamento<br />
oncológico.<br />
Percentagens variando <strong>de</strong> menos <strong>de</strong> 1% a pouco<br />
mais <strong>de</strong> 10% têm sido relatadas na literatura. (9,12)<br />
Nos dois pacientes <strong>de</strong>sta série o <strong>de</strong>scolamento<br />
ocorreu respectivamente, 6 meses e 8 anos após o tratamento<br />
do retinoblastoma.<br />
Algumas complicações po<strong>de</strong>m ocorrer tardiamente<br />
nestes pacientes o que justifica seu seguimento a<br />
longo prazo. (13) Complicações como hemorragia<br />
intrarretiniana focal, <strong>de</strong>scolamento exsudativo localizado<br />
e hemorragia vítrea leve têm sido <strong>de</strong>scritas após<br />
crioterapia e, <strong>de</strong> modo geral, evoluem para resolução<br />
espontânea, sem tratamento. (1,10,13)<br />
Tanto a crioterapia quanto a laserterapia po<strong>de</strong>m<br />
produzir afinamento corioretiniano, condição<br />
favorecedora da formação <strong>de</strong> rotura retiniana, predispondo<br />
ao <strong>de</strong>scolamento. (13)<br />
Pequenas roturas po<strong>de</strong>m ser <strong>de</strong> difícil i<strong>de</strong>ntificação,<br />
especialmente consi<strong>de</strong>rando as extensas cicatrizes<br />
resultantes <strong>de</strong> tratamentos focais sucessivos, por vezes,<br />
necessários para a <strong>de</strong>struição total do tumor. (10,13)<br />
A avaliação histopatológica da retina, após tratamento<br />
por crioterapia, <strong>de</strong>monstrou a ocorrência <strong>de</strong> extensa<br />
atrofia retineana e da corói<strong>de</strong>, associada à hiperplasia<br />
do epitélio pigmentar no local do tratamento. Enquanto<br />
na periferia da cicatriz da crioterapia a retina e a corói<strong>de</strong><br />
se fun<strong>de</strong>m, com perda dos segmentos externos dos<br />
fotoreceptores, na porção central da cicatriz há acentuado<br />
afinamento e substituição por fibras gliais. (6)<br />
A crioterapia dos tumores envolve o congelamento<br />
da espessura total do tumor e do vítreo cortical adjacente,<br />
aspecto que po<strong>de</strong> favorecer a separação<br />
vítreorretiniana a qual também po<strong>de</strong> exercer papel no<br />
<strong>de</strong>senvolvimento do <strong>de</strong>scolamento regmatogênico da<br />
retina, após tratamento do retinoblastoma.<br />
Outra condição que po<strong>de</strong> predispor ao<br />
<strong>de</strong>scolamento é a tração vítreorretiniana causada pela<br />
a<strong>de</strong>rência da membrana hialói<strong>de</strong> posterior nas áreas <strong>de</strong><br />
cicatrizes glióticas causadas pela laserterapia. (10)<br />
A realização <strong>de</strong> cirurgia intraocular, após tratamento<br />
do retinoblastoma, po<strong>de</strong> ser justificada em situações<br />
especiais como a <strong>de</strong> paciente com olho único, com<br />
visão preservável e tumor controlado e fora <strong>de</strong> terapia.<br />
(12,13)<br />
Entretanto, não há um consenso em relação ao intervalo<br />
<strong>de</strong> tempo consi<strong>de</strong>rado i<strong>de</strong>al e seguro para uma intervenção<br />
cirúrgica após tratamento <strong>de</strong> um tumor<br />
intraocular. A possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> extensão extraocular da<br />
doença ser causada por cirurgia que promove violação<br />
da integrida<strong>de</strong> do globo ocular e saída <strong>de</strong> células<br />
tumorais viáveis são uma preocupação legítima, quando<br />
se consi<strong>de</strong>ra tumores em terapia ou não controlados<br />
pelo tratamento instituído.<br />
É fato indiscutível que os tumores tratados <strong>de</strong>vem<br />
exibir sinais <strong>de</strong> total inativida<strong>de</strong>, antes que, qualquer<br />
cirurgia possa ser consi<strong>de</strong>rada. Havendo dúvida<br />
quanto à viabilida<strong>de</strong> do tumor, a violação da esclera<br />
para drenagem do fluido sub-retiniano ou a vitrectomia<br />
pars plana são contraindicadas.<br />
A avaliação periódica da retina, a longo prazo,<br />
é necessária para monitorizar a ativida<strong>de</strong> dos tumores<br />
e também a ocorrência <strong>de</strong> potenciais complicações<br />
tardias pós-terapia, como pequenas roturas<br />
junto às áreas tratadas e pontos <strong>de</strong> tração<br />
vítreorretinina, condições predisponentes a um futuro<br />
<strong>de</strong>scolamento da retina.<br />
A cerclagem escleral com faixa <strong>de</strong> silicone tem<br />
se mostrado um procedimento útil, suficiente e seguro<br />
para a reparação do <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina após tratamento<br />
do retinoblastoma, quando realizado após controle<br />
clínico inquestionável dos tumores. (9,13) A cirurgia<br />
po<strong>de</strong> ser bem-sucedida mesmo sem a drenagem do fluido<br />
sub-retiniano, opção que <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rada, sempre<br />
que possível.<br />
A recorrência do <strong>de</strong>scolamento ocorreu em um<br />
dos pacientes <strong>de</strong>sta série, cerca <strong>de</strong> 7 meses após a cirurgia<br />
inicial, e foi corrigida com sucesso em um segundo<br />
procedimento cirúrgico. Não se observou qualquer sinal<br />
<strong>de</strong> ativida<strong>de</strong> tumoral nestes olhos, por ocasião da<br />
recorrência do <strong>de</strong>scolamento e após sua correção. Segundo<br />
alguns autores o insucesso na reaplicação da retina<br />
po<strong>de</strong> estar relacionado à recorrência do tumor. (12)<br />
A reaplicação da retina tem sido obtida pela técnica<br />
<strong>de</strong> cerclagem escleral, em gran<strong>de</strong> parte dos pacientes<br />
que <strong>de</strong>senvolvem DR pós-terapia, conforme relatam<br />
diferentes autores e tem resultado na preservação da<br />
visão do olho afetado. (9,12) Contudo, o estado da doença e<br />
os riscos da cirurgia <strong>de</strong>vem ser avaliados individualmente<br />
e com rigor. (10,11,15)<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 247-51
Descolamento da retina após tratamento do retinoblastoma<br />
251<br />
CONCLUSÃO<br />
A reparação cirúrgica do <strong>de</strong>scolamento<br />
regmatogênico da retina que se <strong>de</strong>senvolve após conclusão<br />
do tratamento do retinoblastoma <strong>de</strong>ve ser consi<strong>de</strong>rado<br />
apenas em olhos com inativida<strong>de</strong> tumoral. A correção<br />
cirúrgica, indicada e realizada com rigor, po<strong>de</strong><br />
contribuir para a preservação da função visual e da qualida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> vida <strong>de</strong>stes pacientes.<br />
ABSTRACT<br />
Purpose:To evaluate the characteristics and evolution of<br />
the retinal <strong>de</strong>tachment <strong>de</strong>veloped after successful<br />
treatment of retinoblastoma. Methods: A retrospective<br />
analysis of 220 consecutive patients treated for<br />
retinoblastoma from january 1978 to <strong>de</strong>cember 2008<br />
disclosed two patients who <strong>de</strong>veloped retinal <strong>de</strong>tachment<br />
during the follow-up. Results: Retinal <strong>de</strong>tachment was<br />
found in two patients several months after the treatment<br />
of retinoblastoma. Both were managed by surgery with<br />
restoration of their monocular vision. Conclusion: Surgical<br />
management of retinal <strong>de</strong>tachment is indicated to preserve<br />
visual function and quality of life in patients<br />
successfully treated for retinoblastoma.<br />
Keywords:Retinal <strong>de</strong>tachment. Retinoblastoma<br />
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<strong>de</strong>tachment in patients with retinoblastoma. Retina.<br />
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Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 247-51
252<br />
ARTIGO ORIGINAL<br />
Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars<br />
plana para opacida<strong>de</strong> vítrea persistente em<br />
pacientes com implante <strong>de</strong> lentes multifocais<br />
Transconjunctival sutureless 25-gauge vitrectomy<br />
for visually significant vitreous floaters in patients<br />
with multifocal intraocular lens<br />
Leonardo Akaishi 1 , Fábio Canamary 2 , Patrick Frensel <strong>de</strong> Moraes Tzelikis 3<br />
ABSTRACT<br />
Purpose: The aim of this study was to evaluate the role of 25-gauge transconjuntival<br />
sutureless vitrectomy (TSV) in patients with persistent vitreous floaters who un<strong>de</strong>rwent<br />
multifocal intraocular lens (IOL) implantation. Methods: Fourteen eyes of 11 patients<br />
with multifocal IOL implant associated with vitreous opacities that un<strong>de</strong>rwent 25-gauge<br />
vitrectomy were prospectively analyzed. Information collected inclu<strong>de</strong>d near (UCNVA)<br />
and distance uncorrected visual acuity (UCDVA), best corrected distance visual acuity<br />
(BCDVA), and the spherical equivalent (SE) before and 3 months after vitrectomy.<br />
Patients were questioned about surgery satisfaction and visual improvement after<br />
vitrectomy. Results: Three months after 25-gauge TSV the mean visual acuities were:<br />
UCDVA, 0,10 ± 0,14; BCDVA, 0,02 ± 0,08; UCNVA, 0,00 ± 0,0; SE, +0,16 ± 0,34. Thirteen<br />
eyes (92.9%) had a UCDVA of 0.5 (20/40) or better, and 11 (78.5%) achieved a UCDVA<br />
of 0.8 (20/25) or better. Ten (90.9%) patients <strong>de</strong>monstrated satisfaction with surgery,<br />
and floaters have gone away in thirteen eyes (92.8%), while one patient expressed no<br />
satisfaction with her postoperative visual acuity because of the cystoid macular e<strong>de</strong>ma<br />
that occurred. Conclusion: 25-gauge TSV was a safe and accurate option for patients<br />
with multifocal lens and visual disturbing vitreous floaters providing subjective<br />
improvement of symptoms.<br />
ClinicalTrials.gov I<strong>de</strong>ntifier: NCT00870597<br />
Keywords: Vitrectomy; Lens implantation, Intraocular; visual acuity; Cataract extraction;<br />
Patient satisfaction; Treatment outcome<br />
1<br />
Mestre, Chefe do Departamento <strong>de</strong> Catarata do Hospital Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;<br />
2<br />
Estagiário do Departamento <strong>de</strong> Catarata do Hospital Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil;<br />
3<br />
Doutor, Médico Assistente do Departamento <strong>de</strong> Catarata do Hospital Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília HOB - Brasília (DF), Brasil.<br />
Trabalho realizado no Hospital Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília - HOB - Brasília (DF), Brasil.<br />
Os autores não apresentam nenhum interesse financeiro no material apresentado<br />
Recebido para publicação em: 23/3/<strong>2010</strong> - Aceito para publicação em 19/6/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 252-8
Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacida<strong>de</strong> vítrea persistente em pacientes com...<br />
253<br />
INTRODUÇÃO<br />
As opacida<strong>de</strong>s vítreas (floaters) são bastante conhecidas<br />
como distúrbios visuais que po<strong>de</strong>m<br />
ser acompanhadas objetivamente e subjetivamente<br />
<strong>de</strong> uma diminuição na acuida<strong>de</strong> visual. Embora<br />
geralmente sem nenhuma consequência, os floaters<br />
correspon<strong>de</strong>m a alterações na arquitetura vítrea que<br />
geralmente resulta <strong>de</strong> um <strong>de</strong>scolamento do vítreo posterior<br />
(DVP). O DVP consiste na liquefação do corpo<br />
vítreo e o enfraquecimento da a<strong>de</strong>rência entre a cortical<br />
posterior do vítreo e a membrana limitante interna que<br />
posteriormente se separam. Com a ida<strong>de</strong> o vítreo tornase<br />
mais fluido, <strong>de</strong> modo que sua movimentação aumenta<br />
muito com os movimentos do globo ocular. Apesar <strong>de</strong><br />
menos comum, a presença <strong>de</strong> floaters sintomáticos po<strong>de</strong><br />
resultar <strong>de</strong> rupturas ou <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina, hemorragia<br />
vítrea, inflamação intraocular, ou hialite asterói<strong>de</strong>.<br />
(1-3)<br />
Em uma pequena porcentagem <strong>de</strong> pacientes, os sintomas<br />
visuais relacionados aos floaters po<strong>de</strong>m ser significativos.<br />
Para estes pacientes, um tratamento mais agressivo<br />
po<strong>de</strong> ser necessário na tentativa <strong>de</strong> reduzir o <strong>de</strong>sconforto<br />
ocular produzido por essas opacida<strong>de</strong>s vítreas.<br />
As medidas <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual nem sempre<br />
refletem <strong>de</strong> maneira acurada o <strong>de</strong>sconforto visual<br />
dos pacientes, e os sintomas oculares relacionados às<br />
opacida<strong>de</strong>s vítreas po<strong>de</strong>m se mostrar bastante<br />
<strong>de</strong>bilitantes. Já foi <strong>de</strong>monstrado o papel da<br />
vitrectomia em pacientes com distúrbio visual significativo<br />
relacionado à presença <strong>de</strong> floaters, com a<br />
maioria dos pacientes relatando uma elevada satisfação<br />
com sua visão no período pós-operatório. (4-7)<br />
Recentemente, com o advento <strong>de</strong> novos materiais<br />
com um novo sistema <strong>de</strong> vitrectomia transconjuntival<br />
permite hoje a realização <strong>de</strong> vitrectomia via pars<br />
plana sem sutura 25-gauge (VVPP-25-gauge). Tratase<br />
<strong>de</strong> uma técnica potencialmente menos invasiva e<br />
que não compromete a eficácia do procedimento.<br />
Além disso, apresenta um número variado <strong>de</strong> benefícios,<br />
como redução do tempo operatório, redução do<br />
<strong>de</strong>sconforto do paciente, redução do processo inflamatório<br />
pós-operatório, reabilitação visual mais rápida,<br />
e menor risco teórico <strong>de</strong> irregularida<strong>de</strong><br />
corneana no pós-operatório.<br />
O objetivo do presente estudo é relatar o resultado<br />
visual obtido após realização <strong>de</strong> VVPP-25-gauge em<br />
pacientes com opacida<strong>de</strong>s vítreas persistentes e<br />
<strong>de</strong>bilitantes previamente submetidos à cirurgia <strong>de</strong><br />
facectomia com implante <strong>de</strong> lente intraocular (LIO)<br />
multifocal.<br />
MÉTODOS<br />
Este estudo clínico, prospectivo, intervencionista,<br />
foi <strong>de</strong>senvolvido no Setor <strong>de</strong> Catarata e Setor <strong>de</strong> Retina<br />
do Hospital Oftalmológico <strong>de</strong> Brasília - HOB, após ter<br />
sido analisado o protocolo e aprovado pelo Comitê <strong>de</strong><br />
Ética Médica do HOB. Todos os pacientes incluídos neste<br />
estudo foram informados, <strong>de</strong> forma <strong>de</strong>talhada, sobre a<br />
natureza da investigação, técnica cirúrgica, possíveis riscos<br />
e complicações e alternativas <strong>de</strong> tratamento. Antes<br />
da cirurgia e após os <strong>de</strong>vidos esclarecimentos, todos os<br />
pacientes assinaram o Termo <strong>de</strong> Consentimento incluído<br />
na pesquisa.<br />
Foram analisados prospectivamente 14 olhos <strong>de</strong><br />
11 pacientes, tratados com VVPP-25-gauge, no período<br />
<strong>de</strong> agosto <strong>de</strong> 2006 a novembro <strong>de</strong> 2008. Foram incluídos<br />
pacientes com implante <strong>de</strong> LIO multifocal e que apresentavam<br />
opacida<strong>de</strong>s vítreas persistentes há pelo menos<br />
3 meses e intensamente <strong>de</strong>sconfortáveis. Os critérios<br />
<strong>de</strong> exclusão foram: olho único, alteração sistêmica que<br />
pu<strong>de</strong>sse alterar a cicatrização pós-operatória (diabetes<br />
mellitus, doenças autoimunes, doenças do tecido conjuntivo),<br />
enfermida<strong>de</strong> ocular pré-existente que pu<strong>de</strong>sse alterar<br />
a acuida<strong>de</strong> visual ou contraindicar a cirurgia (doença<br />
ocular herpética, olho seco mo<strong>de</strong>rado ou grave,<br />
uveíte, glaucoma, doenças retinianas), e falta <strong>de</strong> colaboração<br />
para efetuar exames e a cirurgia.<br />
Técnica operatória <strong>de</strong> vitrectomia via<br />
pars plana 25-gauge<br />
Todas as cirurgias foram realizadas pelo mesmo<br />
cirurgião. No pré-operatório os pacientes utilizaram colírio<br />
antibiótico <strong>de</strong> quinolona <strong>de</strong> 4ª geração gatifloxacina<br />
(Zymar®, Allergan, EUA) ou moxifloxacina (Vigamox®,<br />
Alcon, EUA) 4 vezes por dia (6/6h), dois dias antes da<br />
cirurgia. No dia da cirurgia, aproximadamente 30 min<br />
antes, iniciava-se a dilatação pupilar com solução <strong>de</strong><br />
tropicamida a 1% (Mydriacyl®, Alcon, EUA) e cloridrato<br />
<strong>de</strong> fenilefrina a 10% (Allergan, EUA), numa proporção<br />
<strong>de</strong> 1:1 (uma gota <strong>de</strong> 5 em 5 min, por 3 vezes). A anestesia<br />
em todos os casos foi tópica, com instilação <strong>de</strong> cloridrato<br />
<strong>de</strong> lidocaína a 2%, geléia, (Astra Zeneca, Argentina) sem<br />
vasoconstrictor no fundo <strong>de</strong> saco conjuntival, iniciado 30<br />
min antes da cirurgia, duas vezes, com intervalo <strong>de</strong> 10<br />
min. Por via endovenosa foi utilizado 1,0 mg <strong>de</strong> midazolam<br />
5,0 mg/ml (Roche, Brasil). Após assepsia e antissepsia da<br />
pele com iodo-povidona a 10% (Cinord Sul, Brasil), equivalente<br />
a 1% <strong>de</strong> Iodo ativo, um campo plástico a<strong>de</strong>sivo<br />
era colocado em contato com as pálpebras dos pacientes,<br />
<strong>de</strong> forma a isolar os cílios do campo operatório, e o<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 252-8
254<br />
Akaishi L, Canamary F, Tzelikis PFM<br />
blefarostato inserido. Uma solução <strong>de</strong> iodo-povidona a<br />
3% (Ophthalmos, São Paulo) foi usada com finalida<strong>de</strong><br />
anti-séptica no fundo <strong>de</strong> saco conjuntival após anestesia<br />
tópica.<br />
Na cirurgia, com sistema VVPP-25-gauge, não era<br />
realizada peritomia conjuntival, sendo apenas necessário<br />
<strong>de</strong>slocar a conjuntiva para provocar um<br />
<strong>de</strong>salinhamento entre a conjuntiva e a incisão escleral.<br />
A primeira microcânula era introduzida diretamente<br />
através da conjuntiva (3,5 mm posterior ao limbo) na<br />
região temporal-inferior na qual era introduzida a cânula<br />
<strong>de</strong> infusão. As outras duas microcânulas eram<br />
introduzidas nos quadrantes supero temporal e supero<br />
nasal. Uma vitrectomia completa e cuidadosa era então<br />
realizada com aparelho da Accurus ® Surgical System<br />
(Alcon Surgical Laboratories, Fort Worth, Texas, EUA)<br />
com baixos parâmetros <strong>de</strong> aspiração e níveis elevados<br />
<strong>de</strong> corte, no intuito <strong>de</strong> evitar trações periféricas. Após<br />
remoção vítrea, era realizada uma i<strong>de</strong>ntação com o intuito<br />
<strong>de</strong> avaliar a ausência <strong>de</strong> roturas periféricas, e para<br />
remover resquícios <strong>de</strong> vítreo periférico. Ao término da<br />
cirurgia as microcânulas eram removidas e não era feito<br />
sutura escleral uma vez i<strong>de</strong>ntificado ausência <strong>de</strong><br />
extravasamento <strong>de</strong> fluido.<br />
No período pós-operatório, o paciente foi orientado<br />
para utilizar topicamente: cetorolaco <strong>de</strong> trometamina<br />
a 0,5%, (Acular ® , Allergan Produtos Farmacêuticos, São<br />
Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas,<br />
gatifloxacina (Zymar ® ) ou moxifloxacina (Vigamox ® )<br />
quatro vezes ao dia por 10 dias, e acetato <strong>de</strong> prednisolona<br />
a 1% (Predfort ® , Allergan Produtos Farmacêuticos, São<br />
Paulo, Brasil) quatro vezes ao dia por quatro semanas.<br />
Medicação analgésica via oral também foi prescrita em<br />
caso <strong>de</strong> dor. Todos os pacientes foram avaliados no período<br />
pré-operatório e pós-operatório <strong>de</strong> 1 dia, 1, e 3 meses.<br />
Pacientes examinados<br />
Os dados coletados incluem sexo, ida<strong>de</strong>, comprimento<br />
axial, tempo entre a cirurgia <strong>de</strong> catarata e a cirurgia<br />
<strong>de</strong> VVPP-25-gauge, tipo <strong>de</strong> LIO multifocal implantada,<br />
acuida<strong>de</strong> visual sem correção (AVSC) pré e pósoperatória<br />
a vitrectomia, acuida<strong>de</strong> visual com correção<br />
(AVCC) para longe, acuida<strong>de</strong> visual para perto corrigida<br />
para longe (AVPC) a uma distância <strong>de</strong> 40 cm, equivalente<br />
esférico (EE) pré e pós-operatório, e complicações.<br />
Neste estudo, as medidas <strong>de</strong> acuida<strong>de</strong> visual foram<br />
registradas em logMAR.<br />
Um questionário relacionado à satisfação foi realizado<br />
ao final do estudo. A satisfação do paciente foi<br />
baseada em questões relacionadas à visão para longe,<br />
perto e direção noturna. A pontuação foi apresentada<br />
em uma escala que variava <strong>de</strong> 1 a 10, sendo 1 =<br />
incapacitante e 10 = excelente. Os pacientes também<br />
foram questionados a respeito <strong>de</strong> fenômenos visuais<br />
(glare, halos) e orientados a respon<strong>de</strong>r <strong>de</strong> acordo com a<br />
seguinte escala <strong>de</strong> pontuação: 0 = nenhum; 1 = mínimo;<br />
2, 3, e 4 = mo<strong>de</strong>rado; 5 = intenso.<br />
A avaliação estatística dos resultados foi realizada<br />
através da utilização do programa estatístico SPSS<br />
para Windows, versão 12.0 Chicago: SPSS Inc; 2004. Foi<br />
realizado test t para comparação dos resultados pré-operatórios<br />
com pós-operatórios. As diferenças foram consi<strong>de</strong>radas<br />
significativas quando P < 0,01.<br />
RESULTADOS<br />
Foram avaliados prospectivamente 14 olhos <strong>de</strong><br />
11 pacientes, <strong>de</strong>stes 4 (36,4%) eram homens e 7 (63,6%)<br />
mulheres, com média <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> <strong>de</strong> 69,5 anos ± 5,2 (<strong>de</strong>svio<br />
padrão - DP) (variando <strong>de</strong> 45 a 84 anos). A média <strong>de</strong><br />
tempo entre a cirurgia <strong>de</strong> catarata e a VVPP-25-gauge<br />
foi <strong>de</strong> 5,5 ± 6.7 meses (variando <strong>de</strong> 3 a 25 meses). O<br />
comprimento axial médio foi <strong>de</strong> 23,43 mm ± 0,80 mm<br />
(variando <strong>de</strong> 22,29 a 25,79 mm). As opacida<strong>de</strong>s vítreas<br />
foram consequência <strong>de</strong> hialose asterói<strong>de</strong> em 1 olho e<br />
<strong>de</strong>scolamento do vítreo posterior em 13 olhos. Dos 14<br />
olhos estudados, 12 olhos (85,7%) receberam a LIO<br />
Tecnis ZM900 multifocal e dois olhos (14,3%) a LIO<br />
ReSTOR multifocal.<br />
Após cirurgia <strong>de</strong> catarata e antes da vitrectomia<br />
25-gauge, o EE médio foi +0,07 ± 0,45 D (variando -0,50<br />
a +0,75 D). A AVSC média para longe após cirurgia <strong>de</strong><br />
catarata foi <strong>de</strong> 0,12 ± 0,08 (variando 0,00 a 0,30), e a<br />
AVCC média para longe foi <strong>de</strong> 0,02 ± 0,04 (variando<br />
0,00 a 0,10). Quatorze olhos (100,0%) apresentavam<br />
AVSC para longe <strong>de</strong> 0,5 (20/40) ou melhor, e 8 (57,1%)<br />
atingiram AVSC <strong>de</strong> 0,8 (20/25) ou melhor.<br />
Três meses após vitrectomia 25-gauge, o EE médio<br />
foi <strong>de</strong> +0,16 ± 0,34 D (variando -0,25 a +0,50 D). A<br />
AVSC média para longe foi <strong>de</strong> 0,10 ± 0,14 (range 0,00 a<br />
0,54), e a AVCC média para longe <strong>de</strong> 0,02 ± 0,08 (variando<br />
0,00 a 0,30). Treze olhos (92,9%) obtiveram AVSC<br />
para longe <strong>de</strong> 0,5 (20/40) ou melhor, e 11 (78,6%) <strong>de</strong> 0,8<br />
(20/25) ou melhor. Diferenças no EE, AVSC e AVCC<br />
para longe antes e após vitrectomia 25-gauge não apresentaram<br />
diferença estatisticamente significativa ao final<br />
do último exame (P>0,05) (tabela 1).<br />
Não foram observadas complicações<br />
intraoperatórias e pós-operatórias como: hipotonia,<br />
extravasamento nas incisões, vítreo e retina encarcerado<br />
na ferida cirúrgica, <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> corói<strong>de</strong>, roturas<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 252-8
Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacida<strong>de</strong> vítrea persistente em pacientes com...<br />
255<br />
Tabela 1<br />
Resultado visual da acuida<strong>de</strong> visual para longe e perto ao final<br />
<strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong> seguimento pré e pós-vitrectomia<br />
Medidas Pré-operatório Pós-operatório Valor <strong>de</strong> P<br />
AVSC (média) 0,59 ± 0,33 0,10 ± 0,14 0,68<br />
AVSC <strong>de</strong> 20/25 ou melhor, n (%) 8 (57,1%) 11 (78,6%) -<br />
AVSC <strong>de</strong> 20/40 ou melhor, n (%) 14 (100%) 13 (92,9%) -<br />
AVPC (média) 0,00 ± 0,0 0,00 ± 0,02 0,70<br />
AVPC <strong>de</strong> J1 ou melhor, n (%) 14 (100%) 13 (92,9%) -<br />
AVCC (média) 0,18 ± 0.15 0,00 ± 0,01 0,67<br />
AVSC: acuida<strong>de</strong> visual sem correção; AVPC: acuida<strong>de</strong> visual para perto corrigida para longe a<br />
uma distância <strong>de</strong> 40 cm; AVCC: acuida<strong>de</strong> visual com correção para longe<br />
Medidas em logMAR<br />
Tabela 2<br />
Resultado do questionário relacionado à satisfação e a fenômenos<br />
visuais realizado 3 meses após a cirurgia <strong>de</strong> vitrectomia<br />
Média <strong>de</strong> pontos ± DP (Variação)<br />
Questões Pré-vitrectomia Pós-vitrectomia Valor <strong>de</strong> P<br />
(*)Qual o grau <strong>de</strong> satisfação<br />
com o resultado visual<br />
obtido após a cirurgia? 7,27 ± 0,78 (6 a 8) 8,09 ± 1,22 (5,0 a 9,0) 0,02 *<br />
Qual o grau <strong>de</strong> dificulda<strong>de</strong> em relação à seguinte tarefa:<br />
Visão para longe? 0,45 ± 0,52 (0 a 1) 0,36 ± 0,92 (0 a 3) 0,72<br />
Visão para perto? 1,18 ± 0,40 (1 a 2) 0,27 ± 0,64 (0 a 2) 0,002 *<br />
Glare? 0,45 ± 0,52 (0 a 1) 0,18 ± 0,64 (0 a 1) 0,08<br />
Visão noturna? 0,63 ± 0,67 (0 a 2) 0,45 ± 0,68 (0 a 2) 0,34<br />
Halos? 1,00 ± 0,63 (0 a 2) 0,72 ± 0,64 (0 a 2) 0,08<br />
Assistir TV? 0,45 ± 0,52 (0 a 1) 0,18 ± 0,60 (0 a 2) 0,19<br />
Realizar leitura (jornal, revista)? 0,54 ± 0,52 (0 a 1) 0,09 ± 0,30 (0 a 1) 0,01 *<br />
Cozinhar? 0,36 ± 0,50 (0 a 1) 0,18 ± 0,60 (0 a 2) 0,34<br />
Direção noturna? 0,81 ± 0,60 (0 a 2) 0,63 ± 0,67 (0 a 2) 0,34<br />
Computador? 1,18 ± 0,87 (0 a 2) 0,63 ± 0,92 (0 a 3) 0,02 *<br />
Utilizar celular? 0,45 ± 0,52 (0 a 1) 0,18 ± 0,60 (0 a 2) 0,19<br />
Barbear/Maquiagem? 1,09 ± 1,1 (0 a 3) 0,81 ± 0,98 (0 a 3) 0,08<br />
Realizar compras? 0,54 ± 0,52 (0 a 1) 0,27 ± 0,64 (0 a 2) 0,19<br />
(*)Escala <strong>de</strong> satisfação com pontuação que variava <strong>de</strong> 1 a 10, sendo 1 = incapacitante e 10<br />
= excelente.<br />
Escala referente a todas as outras questões com a seguinte pontuação: 0 = nenhum; 1 =<br />
mínimo; 2, 3, e 4 = mo<strong>de</strong>rado; 5 = intenso.<br />
retinianas, <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina e endoftalmite. A<br />
AVCC média para longe ao final <strong>de</strong> 3 meses <strong>de</strong> seguimento<br />
pós-vitrectomia 25-gauge não apresentou diferença<br />
quando comparado aos valores antes da cirurgia<br />
<strong>de</strong> vitrectomia (P=0,08). Três olhos (21.4%) ganharam<br />
1 linha <strong>de</strong> visão na AVCC para longe, 1 olho per<strong>de</strong>u 1<br />
linha <strong>de</strong> visão, e 1 olho per<strong>de</strong>u duas linhas <strong>de</strong> visão porque<br />
<strong>de</strong>senvolveu e<strong>de</strong>ma macular cistói<strong>de</strong>, confirmada<br />
por angiografia fluorescente.<br />
A queixa principal <strong>de</strong> todos pacientes foi a presença<br />
persistente e <strong>de</strong>bilitante das opacida<strong>de</strong>s vítreas<br />
que interferiam nas ativida<strong>de</strong>s diárias e no trabalho, especialmente<br />
para perto. A acuida<strong>de</strong> visual média antes<br />
da indicação da vitrectomia foi <strong>de</strong> 20/25 ou melhor, mas<br />
apesar <strong>de</strong>ste nível <strong>de</strong> visão, todos os pacientes tinham<br />
embaçamento visual transitório causado pelas opacida-<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 252-8
256<br />
Akaishi L, Canamary F, Tzelikis PFM<br />
<strong>de</strong>s que entravam no eixo visual. Os pacientes geralmente<br />
relatavam que necessitavam piscar ou mover a<br />
cabeça para que as opacida<strong>de</strong>s se <strong>de</strong>slocassem para fora<br />
do eixo visual.<br />
O questionário referente à satisfação dos pacientes<br />
mostrou que a gran<strong>de</strong> parte dos pacientes estava satisfeita<br />
com o resultado visual obtido após vitrectomia<br />
25-gauge (média <strong>de</strong> pontos 8,09 ± 1,22; variando <strong>de</strong> 5 a<br />
9). Nenhum paciente relatou halos ou glare severos ou<br />
incapacitantes, sendo citado apenas como leve a mo<strong>de</strong>rado<br />
por alguns pacientes (Tabela 2). A maior parte dos<br />
pacientes (90,9%) ficou satisfeita com o tratamento e<br />
afirmaram que sua ansieda<strong>de</strong> foi dramaticamente reduzida.<br />
As opacida<strong>de</strong>s vítreas sumiram em 13 olhos<br />
(92,8%), com consequente melhora da qualida<strong>de</strong> funcional,<br />
enquanto apenas um paciente afirmou a não resolução<br />
das opacida<strong>de</strong>s e <strong>de</strong>monstrou insatisfação com a<br />
acuida<strong>de</strong> visual pós-operatória, provavelmente pelo<br />
e<strong>de</strong>ma macular cistói<strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolvido. Durante os 3<br />
meses <strong>de</strong> seguimento nenhum paciente <strong>de</strong>monstrou<br />
recorrência subjetiva dos sintomas.<br />
DISCUSSÃO<br />
Mosca volante ou floaters é uma queixa comum<br />
dos pacientes que procuram consulta oftalmológica. Po<strong>de</strong><br />
se apresentar como um sintoma indicativo <strong>de</strong> graves<br />
patologias vítreorretinianas, ou ocorrer comumente em<br />
olhos perfeitamente normais em <strong>de</strong>corrência a um<br />
<strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> vítreo posterior (DVP), <strong>de</strong>bris, <strong>de</strong>generação<br />
filamentar e sinérese vítrea. (8-9) Uma gran<strong>de</strong><br />
parte dos pacientes com floaters ao <strong>de</strong>correr do tempo<br />
acaba por se habituar à presença dos mesmos, na qual a<br />
sua percepção no campo visual passa a ocorrer particularmente<br />
quando se observa uma superfície branca ou<br />
um espaço aberto monocromático. No entanto, em uma<br />
minoria dos casos, as opacida<strong>de</strong>s vítreas po<strong>de</strong>m tornarse<br />
persistentes, <strong>de</strong>sconfortáveis e ocasionar redução na<br />
acuida<strong>de</strong> visual por obstruir o eixo visual. Nestes pacientes,<br />
o que se observa é um comprometimento na qualida<strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> vida.<br />
A avaliação pré-operatória dos pacientes com<br />
moscas volantes <strong>de</strong>ve incluir uma análise aprofundada<br />
do vítreo para <strong>de</strong>terminar a presença e a posição das<br />
opacida<strong>de</strong>s vítreas. Em 1983, Murakami et al. (10) relatou<br />
alterações vítreas em 148 olhos com aparecimento súbito<br />
<strong>de</strong> moscas volantes. Eles observaram que 76% dos<br />
pacientes i<strong>de</strong>ntificavam uma ou poucas moscas volantes<br />
e 24%, i<strong>de</strong>ntificavam um número elevado, sendo que<br />
as opacida<strong>de</strong>s estavam localizadas principalmente na<br />
área central <strong>de</strong> visão. Oitenta e seis por cento dos pacientes<br />
tinham 50 anos ou mais <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. Em nosso estudo,<br />
os pacientes tinham em média 65 anos ou mais, e o número<br />
<strong>de</strong> opacida<strong>de</strong>s era geralmente <strong>de</strong>scrito como reduzido<br />
por 72,7% dos pacientes. O <strong>de</strong>scolamento do vítreo<br />
posterior (DVP) foi observado em 92,8% dos olhos<br />
após a cirurgia <strong>de</strong> catarata em nosso estudo. A <strong>de</strong>tecção<br />
<strong>de</strong> um <strong>de</strong>scolamento completo da face posterior do vítreo<br />
é essencial, porque um DVP induzido cirurgicamente<br />
po<strong>de</strong> causar rupturas da retina, aumentando o risco <strong>de</strong><br />
<strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina. (11) Já é conhecido que a presença<br />
<strong>de</strong> floaters está geralmente relacionada à existência<br />
<strong>de</strong> um DVP. (10) No presente estudo, dos 14 olhos com<br />
floaters, 12 apresentavam DVP.<br />
Os sintomas apresentados pelos nossos pacientes<br />
incluíam visão borrada intermitente e opacida<strong>de</strong>s móveis<br />
no campo visual, comprometendo principalmente<br />
ativida<strong>de</strong>s realizadas a pequena distância. No exame<br />
oftalmológico, apesar das queixas, todos os pacientes<br />
apresentavam uma excelente acuida<strong>de</strong> visual tanto para<br />
longe como para perto, o que evi<strong>de</strong>ncia que as medidas<br />
<strong>de</strong> visão realizadas através da tabela <strong>de</strong> Snellen não são<br />
suficientes para avaliar a qualida<strong>de</strong> visual <strong>de</strong>stes pacientes.<br />
Como todos os pacientes eram pseudofácicos e<br />
submetidos a implante <strong>de</strong> lente intraocular multifocal,<br />
alterações como opacida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cápsula posterior (OCP)<br />
e <strong>de</strong> superfície corneana (e<strong>de</strong>ma, olho seco) foram previamente<br />
<strong>de</strong>scartadas como possíveis causas <strong>de</strong> comprometimento<br />
visual antes da indicação da vitrectomia.<br />
Além disso, os pacientes <strong>de</strong>veriam apresentar sintomas<br />
há pelo menos 3 meses.<br />
No período pré e pós-vitrectomia, os pacientes<br />
foram submetidos a uma série <strong>de</strong> perguntas relacionadas<br />
à qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> visão para avaliar o ganho <strong>de</strong> visão<br />
após a realização da vitrectomia. O que o presente estudo<br />
po<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificar é que a gran<strong>de</strong> maioria dos pacientes<br />
ficou satisfeita com a visão após o procedimento, sendo<br />
que o resultado foi ainda melhor em relação às ativida<strong>de</strong>s<br />
realizadas a uma pequena distância. Em relação<br />
à acuida<strong>de</strong> visual, medida pela tabela <strong>de</strong> Snellen, não<br />
foram observadas alterações significativas quando comparados<br />
o período pré e o pós-operatório da vitrectomia.<br />
Entre as diferentes maneiras <strong>de</strong> se tratar a presença<br />
<strong>de</strong> floaters, a fotodisrupção com Nd:YAG laser já<br />
foi relatado com sucesso. (4) Em 1993, Tsai et al. (4) relatou<br />
quinze olhos submetidos ao procedimento <strong>de</strong> Nd:YAG<br />
laser para tratamento <strong>de</strong> floaters com muito sucesso e<br />
sem complicações, porém alguns pacientes relataram a<br />
presença contínua <strong>de</strong> opacida<strong>de</strong>s menores sendo necessário,<br />
em alguns casos, a realização <strong>de</strong> várias sessões <strong>de</strong><br />
laser. Este procedimento parece ser mais eficaz quando<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 252-8
Vitrectomia transconjuntival 25 gauge via pars plana para opacida<strong>de</strong> vítrea persistente em pacientes com...<br />
257<br />
as opacida<strong>de</strong>s são mais localizadas e menos difusas.<br />
Como <strong>de</strong>svantagem para o uso rotineiro <strong>de</strong> Nd:YAG<br />
laser no tratamento <strong>de</strong> alterações vítreas encontra-se o<br />
risco potencial <strong>de</strong> causar danos corio-retinianos como:<br />
hemorragia coroidal, hemorragia retiniana e danos ao<br />
epitélio pigmentar da retina. (12) No entanto, estudos mostram<br />
que as complicações relacionadas ao uso <strong>de</strong> Nd:YAG<br />
laser estão relacionadas à potência do laser e a distância<br />
do foco do laser a retina. (13-14)<br />
A vitrectomia via pars plana (VPP) com 20-gauge<br />
convencional também tem sido utilizada para remover<br />
floaters em pacientes selecionados. (5) Várias vantagens<br />
da técnica <strong>de</strong> 25-gauge em relação a 20 gauge já foram<br />
<strong>de</strong>scritos. Durante a realização da VPP 25-gauge certos<br />
passos <strong>de</strong>snecessários po<strong>de</strong>m ser eliminados. Por exemplo,<br />
a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> peritomia conjuntival, e a hemorragia<br />
resultante que po<strong>de</strong> ocorrer em alguns olhos.<br />
Irritação no pós-operatório por suturas expostas também<br />
po<strong>de</strong>m ser eliminada. Além disso, o tempo cirúrgico e<br />
inflamação ocular são reduzidos <strong>de</strong>vido à não realização<br />
dos passos anteriormente <strong>de</strong>scritos, resultando numa<br />
recuperação visual mais rápida. (15) Entre as possíveis<br />
<strong>de</strong>svantagens relacionadas à vitrectomia 25-gauge comparada,<br />
por exemplo, a 20-gauge seria a maior dificulda<strong>de</strong><br />
em realizar a vitrectomia do vítreo periférico <strong>de</strong>vido<br />
a maior flexibilida<strong>de</strong> dos instrumentais utilizados na 25-<br />
gauge que resultaria numa pior movimentação do globo<br />
ocular no intraoperatório. (8,16) Dessa forma, um maior<br />
vítreo periférico residual ocasionaria maior área <strong>de</strong> tração<br />
retiniana e consequentemente maior risco <strong>de</strong><br />
rasgaduras e <strong>de</strong>scolamentos da retina. No presente trabalho,<br />
as cirurgias foram realizadas com a 25-gauge por<br />
se tratar em sua totalida<strong>de</strong> <strong>de</strong> cirurgias <strong>de</strong> baixa complexida<strong>de</strong><br />
e com excelente potencial visual final.<br />
Teoricamente, complicações potenciais inerentes<br />
a vitrectomia po<strong>de</strong>m ocorrer em ambos os tipos <strong>de</strong><br />
vitrectomia, como <strong>de</strong>scolamento <strong>de</strong> retina, hipotonia ocular,<br />
membrana epirretiniana, endoftalmite e hemorragia<br />
expulsiva. Em nossa série, a única complicação observada<br />
após 3 meses <strong>de</strong> seguimento foi a presença <strong>de</strong> um<br />
e<strong>de</strong>ma macular cistói<strong>de</strong> (EMC), tratado clinicamente.<br />
Não existem estudos clínicos comparando o <strong>de</strong>sempenho<br />
visual, sensibilida<strong>de</strong> ao contraste, e qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
vida entre pacientes pseudofácicos com LIO monofocal e<br />
multifocal que apresentam queixas significativas <strong>de</strong> moscas<br />
volantes. Não sabemos se os pacientes com implante <strong>de</strong><br />
lentes intraoculares (LIOs) multifocais têm menor tolerância<br />
a opacida<strong>de</strong>s vítreas e floaters do que os pacientes<br />
com implante <strong>de</strong> LIOs monofocais. Estudos prospectivos<br />
serão necessários para esclarecer esses fatos.<br />
A proprieda<strong>de</strong> <strong>de</strong> difração da LIO multifocal foi<br />
primeiramente <strong>de</strong>scrita por Fresnel, em 1818, um fenômeno<br />
que ocorre com as ondas quando elas passam por<br />
um orifício ou contornam um objeto cuja dimensão é da<br />
mesma or<strong>de</strong>m <strong>de</strong> gran<strong>de</strong>za que o seu comprimento <strong>de</strong><br />
onda. (5) A difração é o nome dado historicamente à transição<br />
oscilatória entre a luz e a sombra quando a luz é<br />
obstruída por um anteparo. Quando temos um anteparo<br />
com uma abertura, se verificado em <strong>de</strong>talhe a região <strong>de</strong><br />
transição entre a luz e a sombra, é possível observar a<br />
presença <strong>de</strong> oscilações <strong>de</strong> diferentes intensida<strong>de</strong>s próximas<br />
à região da borda. Posteriormente, estes fatos forma<br />
comprovados experimentalmente e chamou-se <strong>de</strong> ponto<br />
<strong>de</strong> Arago que ajudou a confirmar a importância das<br />
zonas <strong>de</strong> Fresnel. (17-18) Isto po<strong>de</strong>ria explicar porque pacientes<br />
queixam-se quando uma opacida<strong>de</strong> vítrea passa<br />
pelo seu campo <strong>de</strong> visão, e porque a vitrectomia ajuda<br />
na melhora dos sintomas e na qualida<strong>de</strong> visual, especialmente<br />
para perto.<br />
Concluindo, nosso estudo mostrou que em pacientes<br />
cuidadosamente selecionados a remoção das opacida<strong>de</strong>s<br />
vítreas (floaters) usando a vitrectomia<br />
transconjuntival 25-gauge se mostrou segura, e resultou<br />
em alto nível <strong>de</strong> satisfação dos pacientes, com resolução<br />
dos sintomas na sua quase totalida<strong>de</strong>, e uma melhora<br />
subjetiva da qualida<strong>de</strong> funcional da visão.<br />
RESUMO<br />
Objetivo: O objetivo do presente estudo é relatar o resultado<br />
visual obtido após realização <strong>de</strong> vitrectomia via pars<br />
plana 25 gauge (VVPP-25-gauge) em pacientes com opacida<strong>de</strong>s<br />
vítreas persistentes e <strong>de</strong>bilitantes previamente submetidos<br />
à cirurgia <strong>de</strong> facectomia com implante <strong>de</strong> lente<br />
intraocular (LIO) multifocal. Métodos: Estudo prospectivo<br />
<strong>de</strong> 14 olhos com implante <strong>de</strong> LIO multifocal e presença <strong>de</strong><br />
opacida<strong>de</strong> vítrea submetidos à VVPP-25-gauge. Foram<br />
avaliados acuida<strong>de</strong> visual sem correção (AVSC), acuida<strong>de</strong><br />
visual com correção (AVCC) para longe, acuida<strong>de</strong> visual<br />
para perto corrigida para longe (AVPC) e equivalente esférico<br />
(EE) antes e 3 meses pós-vitrectomia. Um questionário<br />
<strong>de</strong> satisfação e melhora visual foi administrado antes<br />
e após a realização da vitrectomia para avaliar a satisfação<br />
dos pacientes. Resultado: Após três meses da VVPP-<br />
25-gauge, a média das acuida<strong>de</strong>s (logMAR) era: AVSC,<br />
0,10 ± 0,14; AVCC, 0,02 ± 0,08; AVPC, 0,00 ± 0,0; EE, +0,16<br />
± 0,34. Treze olhos (92,9%) apresentavam AVSC <strong>de</strong> 20/40<br />
ou melhor, e 11 (78,5%) <strong>de</strong> 20/25 ou melhor. Dez (90,9%)<br />
pacientes <strong>de</strong>monstraram satisfação com o procedimento<br />
cirúrgico, obtendo eliminação <strong>de</strong> todos os floaters em 13<br />
olhos (92,8%). Apenas um paciente apresentou insatisfação<br />
com o resultado visual final <strong>de</strong>vido ao aparecimento<br />
<strong>de</strong> e<strong>de</strong>ma macular cistói<strong>de</strong> pós-vitrectomia. Conclusão: A<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 252-8
258<br />
Akaishi L, Canamary F, Tzelikis PFM<br />
remoção das opacida<strong>de</strong>s vítreas, usando a VVPP-25-gauge<br />
se mostrou segura, e resultou em alto nível <strong>de</strong> satisfação<br />
dos pacientes, com resolução dos sintomas na sua quase<br />
totalida<strong>de</strong>, e uma melhora subjetiva da qualida<strong>de</strong> funcional<br />
da visão.<br />
Descritores: Vitrectomia; Implante <strong>de</strong> lente<br />
intraocular; Acuida<strong>de</strong> visual; Extração <strong>de</strong> catarata; Satisfação<br />
do paciente; Resultado <strong>de</strong> tratamento.<br />
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En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
Patrick F. M. Tzelikis<br />
SQN 203, bloco G, apto 405<br />
CEP 70833-070 - Brasília (DF), Brasil<br />
E-mail: tzelikis@terra.com.br<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 252-8
ARTIGO ORIGINAL 259<br />
Ocular lesions in sickle cell disease<br />
patients from Bahia, Brazil<br />
Lesões oculares em pacientes com doença<br />
falciforme da Bahia, Brasil<br />
Dayse Cury 1 , Ney Boa-Sorte 2 , Isa Menezes Lyra 3 , Angela Dias Zanette 4 , Humberto Castro-Lima† 5 , Bernardo<br />
Galvão-Castro 6 , Marilda Souza Gonçalves 7<br />
ABSTRACT<br />
Objective: The present study aims to <strong>de</strong>scribe ocular alterations in sickle cell disease<br />
patients in Bahia, a Northeast state, with the highest prevalence of the disease in Brazil.<br />
Methods: We carried out a cross-sectional study in a group of 146 (292 eyes) sickle cell<br />
disease patients (90 HBSS and 56 HBSC). Ophthalmologic examination including indirect<br />
binocular ophthalmoscopy was performed. Examination was completed by fluorescein<br />
angiography to <strong>de</strong>tect retinal lesions. Results: The most frequent ocular lesions i<strong>de</strong>ntified<br />
were “vascular tortuosity” and “black sunburst”. Proliferative retinopathy was found in<br />
22 (12.2%) eyes of HBSS patients and 25 (22.3%) eyes of HBSC patients (OR=2.06;<br />
CI95%: 1.5-4.06, p=0.022); Its frequency was higher among HBSS patients aged 20-39<br />
years, while in HBSC patients, it peaked after 40 years (35.7% and 42.8%) and dropped<br />
sharply afterwards. Conclusion: Proliferative retinopathy was <strong>de</strong>scribed as early as 10<br />
years of age in both patients groups. Proliferative sickle retinopathy can result in blindness<br />
and the knowledge of the most prevalent ocular alterations and age risk will be important<br />
to establish a protocol of ophthalmologic follow-up, in or<strong>de</strong>r to prevent a severe visual loss<br />
and increase patient's life quality.<br />
Keywords: Anemia, sickle cell; Hemoglobin SC disease; Eye injuries; Retinal diseases<br />
1<br />
Instituto Brasileiro <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> e Prevenção a Cegueira (IBOPC) Salvador (BA), Brasil; Escola <strong>de</strong> Medicina e Saú<strong>de</strong> Pública da<br />
Bahia; Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador (BA), Brasil;<br />
2<br />
Escola <strong>de</strong> Medicina e Saú<strong>de</strong> Pública da Bahia/Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador<br />
(BA), Brasil; Centro <strong>de</strong> Pesquisas Gonçalo Moniz - Fundação Oswaldo Cruz- (CPqGM-Fiocruz)- Salvador (BA), Brasil;<br />
3<br />
Fundação <strong>de</strong> Hematologia e Hemoterapia da Bahia (HEMOBA), Salvador (BA), Brasil;<br />
4<br />
Fundação <strong>de</strong> Hematologia e Hemoterapia da Bahia (HEMOBA), Salvador (BA), Brasil;<br />
5<br />
In memorian. Instituto Brasileiro <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> e Prevenção a Cegueira (IBOPC) Salvador (BA), Brasil; Escola <strong>de</strong> Medicina e<br />
Saú<strong>de</strong> Pública da Bahia/Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador (BA), Brasil;<br />
6<br />
Escola <strong>de</strong> Medicina e Saú<strong>de</strong> Pública da Bahia/ Fundação para o Desenvolvimento das Ciências da Bahia - EBMSP/FBDC - Salvador<br />
(BA), Brasil; Centro <strong>de</strong> Pesquisas Gonçalo Moniz- Fundação Oswaldo Cruz - (CPqGM-Fiocruz)- Salvador (BA), Brasil;<br />
7<br />
Centro <strong>de</strong> Pesquisas Gonçalo Moniz - Fundação Oswaldo Cruz- (CPqGM-Fiocruz) - Salvador (BA), Brasil; Departamento <strong>de</strong> Análises<br />
Clinicas e Toxicológicas, Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Farmácia, Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral da Bahia (FF/UFBA) Salvador (BA), Brasil.<br />
There is no conflict of interests in this work.<br />
Recebido para publicação em: 2/12/2009 - Aceito para publicação em 12/7/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 259-63
260<br />
Cury D, Boa-Sorte N, Lyra IM, Zanette AD, Castro-Lima H, Galvão-Castro B, Gonçalves MS<br />
INTRODUCTION<br />
The sickle cell hemoglobin (HbS) is characterized<br />
by a single nucleoti<strong>de</strong> change (GAG→GTG) in<br />
the sixth codon of the β-globin gene, which leads<br />
to a valine instead of glutamine in the sixth position of<br />
the β-globin chain. (1)<br />
Because of its <strong>de</strong>creased solubility un<strong>de</strong>r<br />
<strong>de</strong>oxygenated conditions, hemoglobin S polymerizes in<br />
red blood cells, forming a highly or<strong>de</strong>red fiber aggregates<br />
that distort the cells’ shape into an elongated forms. The<br />
polymer makes reversible and irreversible changes in<br />
sickle cell erythrocytes and is responsible for the sickle<br />
cell phenotype, including the homozygous state of HBSS<br />
and heterozygous combinations such as HBSC and HBS-β<br />
thalassemia that have a less severe manifestations than<br />
those found in sickle cell anaemia patients. The sickle<br />
cell trait (HBAS) is an exception and is not consi<strong>de</strong>red a<br />
sickle cell disease since the carriers do not have any<br />
clinical manifestations. (1)<br />
The overall frequency of HbS is high worldwi<strong>de</strong>,<br />
and in Brazil its distribution is heterogeneous. In<br />
Northeastern Brazil, mainly in Bahia, the population is a<br />
tri-racial mixture of Europeans (mostly Portuguese),<br />
Africans and indigenous. (2) The frequency of HbS in the<br />
state of Bahia is the highest in Brazil, varying from 4.5 to<br />
14.7% in several population groups studied. (3)<br />
The sickle cell disease is characterized by a<br />
variety of clinical abnormalities frequently linked to<br />
hemolytic anaemia and vaso-occlusive processes, which<br />
are responsible for causing pain and other clinical<br />
features such as retinopathy. (1,4)<br />
Ocular lesions results from stasis and occlusion of<br />
the small eye vessels by sickled erythrocytes. Transient<br />
dark red spots, representing plugs of sickled erythrocytes<br />
within superficial capillaries can be seen on the surface<br />
of the optic disc and conjunctiva. Vaso-occlusive disease<br />
of the retina can be responsible for nonproliferative and<br />
proliferative ocular changes. The nonproliferative lesions<br />
consist of ocular lesions such as a “salmon patches”, vessel<br />
tortuosity, “black sunbursts”, iri<strong>de</strong>scent spots and angioid<br />
streaks that characterize hemorrhagic, infarctive, and<br />
resolving lesions of sickle retinopathy. (1) Proliferative<br />
ocular lesions can result in partial or total loss of vision<br />
and are classified into different clinical stages. Stage I is<br />
characterized by arteriolar obstruction; stage II, by<br />
arteriovenous anastomoses; stage III, by neovascularization;<br />
stage IV, by vitreous hemorrhage and stage<br />
V, by retinal <strong>de</strong>tachment. (5)<br />
Despite the high prevalence of sickle cell disease<br />
in Bahia and the high frequency of ocular changes in<br />
sickle cell disease patients, there have been no studies of<br />
these alterations with sickle cell retinopathy in Bahia, a<br />
state with African ethnic characteristics. (2) We therefore<br />
consi<strong>de</strong>r important to characterize the ocular lesions<br />
found among sickle cell patients from northeast Brazil.<br />
METHODS<br />
This study was approved by the Oswaldo Cruz<br />
(Research Foundation’s Human Research Ethics<br />
Committee), and informed consent was obtained in<br />
accordance with ethical principles and the Helsinki<br />
Declaration of 1975, and by the Brazilian resolution 196/<br />
96, of the Ministry of Health, Law 6,638/79 and<br />
Normative Resolution 04/97. Ophthalmologic<br />
examinations were carried out, and peripheral blood<br />
samples were collected only after signed informed<br />
consent was obtained.<br />
The cross-sectional study involved a group of 146<br />
(292 eyes) sickle cell patients (90 HBSS and 56 HBSC)<br />
from the State of Bahia in northeast Brazil and was<br />
carried out between july, 2002, and april, 2006.<br />
The patients were selected among those attending<br />
the hematology ambulatory at the Bahia Foundation of<br />
Hematology and Hemotherapy (HEMOBA), a reference<br />
center attending to sickle cell disease patients who are<br />
seen in routinely visits. Patients were then sent to the<br />
Brazilian Institute of Ophthalmology and Blindness<br />
Prevention (IBOPC) for an ocular examination, including<br />
fundus biomicroscopy, indirect binocular ophthalmoscopy<br />
and fluorescein angiography when the retinopathy could<br />
not be a<strong>de</strong>quately characterized solely by means of a<br />
fundoscopic examination. We observed the following in<br />
the fundoscopic examination: vascular tortuosity,<br />
alterations of papila, “salmon patches”, angioid streaks<br />
and iri<strong>de</strong>scent spots. The pathologic classification of<br />
fundoscopic alterations as proliferative was based on<br />
Goldberg’s five-stage groups; stage I - peripheral arteriolar<br />
occlusions, stage II - peripheral arteriovenous anastomoses,<br />
stage III - preretinal neovascularization, stage IV - vitreous<br />
hemorrhage and stage V - retinal <strong>de</strong>tachment.<br />
Patients presenting with proliferative retinopathy<br />
were separated by age and classified as severe when<br />
displaying stages III to V when retinal neovascularization<br />
was seen. The hemoglobin pattern was confirmed at the<br />
Pathology and Molecular Biology Laboratory of Fiocruz<br />
and UFBA using High Performance Liquid Chromatography<br />
(HPLC - VARIANT I / BIO-RAD, CA, USA).<br />
EpiInfo software for Windows, version 3.3.2 was used<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 259-63
Ocular lesions in sickle cell disease patients from Bahia, Brazil<br />
261<br />
to store and analyze data. The Chi-squared Pearson's test<br />
or the Fisher’s exact test was used when necessary to compare<br />
both groups of hemoglobinopathy carriers. A p-value<br />
of less than 0.05 was consi<strong>de</strong>red statistically significant.<br />
RESULTS<br />
The number of sickle cell disease patients enrolled<br />
in the study was 146 (292 eyes): 90 (61.6%) with sickle<br />
cell anemia or HBSS and 56 (38.4%) with HBSC disease.<br />
The majority of these patients (58.9%) were from Salvador,<br />
and the others came from other cities in the state.<br />
Overall, the patients had an average age of 26.7 (+ 11.6)<br />
years. The HBSS patients group had an average age of<br />
26.7 (+10.1) years and the HBSC group had an average<br />
age of 26.9 (+13.9) years. Eighty-four (57.5%) were<br />
women, and 62 (42.5%) were men. Among the HBSS<br />
patient group, there were 39 (43.3%) men and 51 (56.7%)<br />
women, while among the HBSC group, there were 23<br />
(41.1%) men and 33 (58.9%) women. Statistically nonsignificant<br />
differences were found when comparing the<br />
age (p=0.625) of the HBSS and HBSC patients. There<br />
were no significant differences in gen<strong>de</strong>r (p=0.923) when<br />
comparing both patient groups studied.<br />
Two HBSC disease patients had an intraocular<br />
pressure ≥ 20mmHg; however, no overall change in<br />
intraocular pressure was observed among the different<br />
patient groups. Visual acuity was 20/20 or 20/25 for the<br />
best eye in 133 patients, corresponding to 91.1% of the<br />
total number of cases.<br />
Age-related ocular lesions, including<br />
nonproliferative and proliferative lesions, were very<br />
frequent among both groups of patients (HBSS and<br />
HBSC). Table 1 shows the ocular lesion distribution across<br />
six age groups. The HBSS group had more ocular changes<br />
in the age range of 20-39. In the HBSC group of patients<br />
these changes became more frequent in the age range of<br />
40 to more than 50 years.<br />
Vascular tortuosity and “black sunbursts” were the<br />
most frequent fundoscopic ocular lesions found in both<br />
sickle cell disease groups (HBSS and HBSC ). Table 2<br />
shows that the vascular tortuosity percentage was similar<br />
in both sickle cell disease patients’ groups. The “black<br />
sunburst” was more frequent in the HBSC disease group.<br />
The frequency of “salmon patches” and angioid streaks,<br />
however, was low in both groups, and the disc-shaped<br />
signal and iri<strong>de</strong>scent spots were only found in the HBSS<br />
group.<br />
In both the HBSS and HBSC disease groups, there<br />
were patients with proliferative ocular lesions; however,<br />
the HBSC group had more proliferative ocular lesions<br />
than the HBSS group.<br />
The HBSS group had more severe ocular disease<br />
in the age range of 30-39 than the HBSC group. Table 3<br />
shows the distribution of proliferative ocular lesions across<br />
six age groups related to stages I to V and III to V. The<br />
HBSS group had the highest frequency of proliferative<br />
changes, mainly in the age range of 20-39. The HBSC<br />
patient group had more ocular changes in the age range<br />
of 40-49. Table 4 shows that the HBSC group had more<br />
cases of proliferative ocular lesions per eye than the HBSS<br />
group. Figure 1 shows fluorescein angiography of<br />
peripheral arteriolar occlusions, peripheral arteriovenous<br />
anastomoses, preretinal neovascularization and extensive<br />
capillary non-perfusion from a 31-year-old woman with<br />
sickle cell anemia (HBSS ).<br />
DISCUSSION<br />
Several ocular changes were observed in the<br />
studied patient groups; however, no change in visual<br />
acuity was found, as previously reported. (5-10)<br />
With regard to the fundoscopic lesions, vascular<br />
tortuosity and “black sunbursts” were the most frequent<br />
changes i<strong>de</strong>ntified, corroborating previous Brazilian<br />
studies. (7-10) The overall frequency of vascular tortuosity<br />
was similar in both patient groups (HBSS and HBSC ), as<br />
previously <strong>de</strong>scribed. (10,11) The “black sunburst” lesion<br />
was seen in both groups, although its frequency in HBSC<br />
patients was much lower than that <strong>de</strong>scribed in other<br />
studies. (10,12,13) The low frequency of other ocular lesions<br />
such as the disc sign and iri<strong>de</strong>scent spots could be<br />
attributed to their transient status and to the fact that<br />
they do not produce clinically visual impairment that<br />
requires serial follow-up testing. (14)<br />
Proliferative retinopathies were significantly<br />
more frequent in the HBSC group than in HBSS group,<br />
as <strong>de</strong>scribed previously. (1,7,15-17) When the HBSC patients<br />
were stratified according to age, however, we observed<br />
two peaks of ocular changes, one between 10 and 19 years<br />
of age and another between 40 and 49 years of age that<br />
subsequently dropped sharply. This finding is in contrast<br />
to previous studies. (15,18,19) In<strong>de</strong>ed, Fox et al. (18) studied<br />
Jamaican patients and observed that ocular proliferative<br />
lesions increased with age in both genotypes.<br />
Interestingly, the HBSS patients had more severe<br />
proliferative changes (stages III to V) between the ages<br />
of 10 to 19 years and 30 to 39 years when compared to<br />
the HBSC group, characterizing an elevated frequency<br />
when compared with others studies. (20,21) On the basis of<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 259-63
262<br />
Cury D, Boa-Sorte N, Lyra IM, Zanette AD, Castro-Lima H, Galvão-Castro B, Gonçalves MS<br />
our results, additional studies are warranted to <strong>de</strong>termine<br />
if these findings are related to an increase of vasoocclusive<br />
crisis among these specific ages or with the<br />
presence of others biomarkers for assessing relative risk<br />
in these group of SCA patients.<br />
This is the first study of ocular lesions among<br />
HBSS and HBSC patients from Bahia. The lower<br />
percentage of severe proliferative retinopathy found<br />
among HBSS patients when compared to HBSC patients<br />
could be attributed to auto infarction or a spontaneous<br />
regression of proliferative retinopathies, a phenomenon<br />
<strong>de</strong>scribed in sickle cell disease. (21) A mil<strong>de</strong>r disease<br />
phenotype was previously <strong>de</strong>scribed among these<br />
patients, (22,23) protecting against the early vessel<br />
occlusion <strong>de</strong>scribed in HBSS 1 and contributing to<br />
proliferative lesion <strong>de</strong>velopment among the ol<strong>de</strong>r<br />
patients. In addition, the age-related variation in<br />
proliferative lesions observed in HBSC patients could<br />
be related to more severe anemia, resulting in a<br />
<strong>de</strong>crease in blood viscosity. The results presented here<br />
show that sickle cell disease patients from Bahia could<br />
have specific risk factors for retinal vessel changes other<br />
that those <strong>de</strong>scribed before. (24,26)<br />
CONCLUSION<br />
In conclusion, the ocular lesions <strong>de</strong>scribed here<br />
could help to <strong>de</strong>fine the clinical and ophthalmologic<br />
protocols of HBSS and HBSC patient’s follow-up in<br />
specific ages. The presence of proliferative ocular<br />
alterations are a well documented cause of blindness<br />
and the knowledge of the most prevalent ocular<br />
alterations and age risk of these in HBSS and HBSC<br />
patients will be important to establish ophthalmologic<br />
follow-up protocols, preventing a severe visual loss.<br />
Further studies, including the association between ocular<br />
lesions and hematological, environmental and genetic<br />
factors - in a larger number of HBSS and HBSC patients<br />
in Brazil should contribute to improving patient quality<br />
of life, bringing new knowledge of ophthalmologic<br />
alterations among these patients.<br />
Acknowledgements<br />
We thank the medical staff of the institutions<br />
where the study was <strong>de</strong>veloped and parents and patients<br />
whose gave their informed consent to participate in the<br />
study. This study was supported by CNPq, DECIT contract<br />
grant numbers: 305427/2007-7 (MSG); and 409800/2006-<br />
6 (MSG); FAPESB / UNESCO, contract grant number:<br />
013/03 (MSG).<br />
RESUMO<br />
Objetivo: O presente estudo teve como objetivo <strong>de</strong>screver<br />
as alterações oculares em pacientes portadores <strong>de</strong><br />
doença falciforme, na Bahia, um estado do Nor<strong>de</strong>ste,<br />
que tem a maior prevalência da doença no Brasil. Métodos:<br />
Nós conduzimos um estudo <strong>de</strong> corte transversal em<br />
um grupo <strong>de</strong> 146 (292 olhos) pacientes com Doença<br />
Falciforme (90 HBSS e 56 HBSC). Para exame<br />
oftalmológico foi realizada oftalmoscopia binocular indireta<br />
complementada pela retinografia fluorescente<br />
para <strong>de</strong>tecção <strong>de</strong> lesões retinianas <strong>de</strong>correntes da Doença<br />
Falciforme. Resultados: As lesões mais frequentemente<br />
encontradas foram o aumento da tortuosida<strong>de</strong><br />
vascular e “black sumburst” Retinopatia proliferativa<br />
foi encontrada em 22 (12,2%) olhos <strong>de</strong> pacientes HBSS<br />
e 25 (22,3%) olhos <strong>de</strong> pacientes HBSC (OR=2.06;<br />
CI95%: 1.5-4.06, p=0.022); essa frequência foi maior<br />
entre os pacientes HBSS com ida<strong>de</strong> entre 20 - 39 anos,<br />
enquanto que nos pacientes HBSC foi maior nos acima<br />
<strong>de</strong> 40 anos (35.7% e 42.8%), <strong>de</strong>caindo abruptamente<br />
após essa ida<strong>de</strong>. Conclusão: Retinopatia proliferativa<br />
foi <strong>de</strong>scrita por volta dos <strong>de</strong>z anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong> em ambos os<br />
grupos. A prevalência da retinopatia falciforme<br />
proliferativa po<strong>de</strong> resultar em cegueira e o conhecimento<br />
das alterações oculares mais prevalentes e ida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
risco <strong>de</strong>stas em pacientes com Doença Falciforme será<br />
importante para estabelecer um protocolo <strong>de</strong> acompanhamento<br />
oftalmológico, para prevenir um dano visual<br />
clinicamente grave, aumentando a qualida<strong>de</strong> <strong>de</strong> vida<br />
<strong>de</strong>stes pacientes.<br />
Descritores: Anemia falciforme; Doença <strong>de</strong><br />
hemoglobina SC; Traumatismos oculares; Doenças<br />
retinianas<br />
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Corresponding authors:<br />
Marilda Souza Goncalves<br />
Rua Wal<strong>de</strong>mar Falcão, 121, Can<strong>de</strong>al<br />
CEP 40296-710 - Salvador (BA), Brazil<br />
Phone: 55-71-3176-2226<br />
Fax: 55-71-3176-2327<br />
E-mail: mari@bahia.fiocruz.br; daysecury@ig.com.br<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 259-63
264<br />
RELATO DE CASO<br />
Oftalmomiíase pós-traumática:<br />
relato <strong>de</strong> caso e revisão <strong>de</strong> literatura<br />
Ophthalmomyiasis post-traumatic:<br />
case report and literature review<br />
José Carlos Martins Junior 1, 2 , Fre<strong>de</strong>rico Santos Keim 2 , Joana Iarocrinski 2<br />
RESUMO<br />
O relato mostra um caso <strong>de</strong> oftalmomiíase pós-traumática em um paciente etilista<br />
crônico, com fratura orbitozigomática, <strong>de</strong>screvendo a importância do tratamento precoce<br />
e a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> associar Ivermectina à remoção cirúrgica das larvas.<br />
Descritores: Miíase; Oftalmoplegia; Infecções oculares parasitárias; Fraturas orbitárias;<br />
Ivermectina/uso terapêutico; Ferimentos e lesões<br />
1<br />
Responsável pelo Trauma Maxilofacial dos Hospitais Santa Catarina e Santo Antônio <strong>de</strong> Blumenau - Blumenau (SC), Brasil;<br />
2<br />
Interno do Curso <strong>de</strong> Medicina da Fundação Universida<strong>de</strong> Regional <strong>de</strong> Blumenau - FURB - Blumenau (SC), Brasil;<br />
Realizado na Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Fundação Universida<strong>de</strong> Regional <strong>de</strong> Blumenau - FURB - Blumenau (SC), Brasil.<br />
Recebido para publicação em: 4/3/<strong>2010</strong> - Aceito para publicação em 1/7/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 264-8
Oftalmomiíase pós-traumática: relato <strong>de</strong> caso e revisão <strong>de</strong> literatura<br />
265<br />
INTRODUÇÃO<br />
Otermo miíase (grego myia, mosca e iasis,<br />
afecção, moléstia) inicialmente foi introduzido<br />
por F. W. Hope, (1) como sendo uma afecção<br />
causada pela presença <strong>de</strong> larvas <strong>de</strong> moscas em órgãos e<br />
tecidos do homem ou <strong>de</strong> outros animais vertebrados, on<strong>de</strong><br />
se nutrem, pelo menos durante certo período, dos tecidos<br />
vivos ou mortos do hospe<strong>de</strong>iro, <strong>de</strong> suas substâncias corporais<br />
líquidas ou do alimento por ele ingerido (2) e evoluem<br />
como parasitos. (3)<br />
Trata-se <strong>de</strong> um tipo <strong>de</strong> patologia muito frequente<br />
nos pacientes <strong>de</strong> regiões tropicais, com nível<br />
sócioeconômico baixo, íntimo contato com animais, ou<br />
ainda naqueles com higiene corporal precária, alcoólatras,<br />
pacientes epilépticos e em <strong>de</strong>ficientes mentais ou<br />
saú<strong>de</strong> geral <strong>de</strong>bilitada. (4)<br />
Quanto ao local <strong>de</strong> ocorrência, elas po<strong>de</strong>m ser<br />
cutâneas, subcutâneas ou cavitárias (seios da face, nariz,<br />
olhos, ouvidos e boca) po<strong>de</strong>ndo esta última resultar em<br />
morte do hospe<strong>de</strong>iro. (5)<br />
Po<strong>de</strong>m ser úteis ao hospe<strong>de</strong>iro, pois auxiliam na<br />
extração <strong>de</strong> tecido necrótico, há relato <strong>de</strong> terem sido<br />
usadas para o <strong>de</strong>bridamento terapêutico <strong>de</strong> feridas. (6)<br />
Segundo Pessoa, (7) as miíases são classificadas em<br />
dois gran<strong>de</strong>s grupos <strong>de</strong> acordo com os aspectos biológicos<br />
evolutivos:<br />
a) biontófagas ou obrigatórias: quando as larvas<br />
são capazes <strong>de</strong> invadir tecidos sadios ou feridas recentes.<br />
b) necrobiontófagas ou facultativas, que são larvas<br />
invasoras secundárias <strong>de</strong> tecidos necrosados, vivendo como<br />
saprófitas <strong>de</strong> feridas e cavida<strong>de</strong>s pré-existentes.<br />
A C. hominivorax é a mosca conhecida por "varejeira"<br />
ou "mosca da bicheira" e foi <strong>de</strong>scrita, pela primeira<br />
vez, como parasita em seios frontais e das fossas<br />
nasais do homem em 1970. (8)<br />
Suas larvas são biontófagas obrigatórias e suas<br />
fêmeas <strong>de</strong>positam <strong>de</strong> cada vez, <strong>de</strong> 20 a 400 ovos em<br />
feridas, arranhões, etc., eclodindo em menos <strong>de</strong> 1 dia,<br />
invadindo tecidos sãos, on<strong>de</strong> causam feridas profundas e<br />
supuradas.<br />
As larvas que eclo<strong>de</strong>m em 24 horas são vorazes e<br />
<strong>de</strong>stroem tecidos sãos, po<strong>de</strong>ndo acarretar hemorragias<br />
graves, quando se proliferam em cavida<strong>de</strong>s. (9)<br />
As larvas ten<strong>de</strong>m a abandonar o hospe<strong>de</strong>iro após<br />
4 a 8 dias e dar continuida<strong>de</strong> ao ciclo biológico, que em<br />
condições favoráveis se completa <strong>de</strong> 21 a 24 dias, fora do<br />
hospe<strong>de</strong>iro primário.<br />
Po<strong>de</strong>m atravessar tecidos íntegros, causando uma<br />
miíase furunculosa.<br />
A oftalmomiíase refere-se à invasão das pálpebras,<br />
conjuntiva, córnea, segmento anterior, segmento posterior<br />
ou órbita pela larva. (10) A órbita afetada por um<br />
quadro <strong>de</strong> miíase quase sempre está relacionada a processos<br />
necróticos em neoplasias.<br />
O diagnóstico é clínico através da visualização<br />
direta das larvas ou fibroscopia, po<strong>de</strong>ndo ser usados exames<br />
complementares como tomografia computadorizada<br />
para avaliar a extensão do envolvimento e a invasão <strong>de</strong><br />
tecidos vizinhos.<br />
Existem várias formas <strong>de</strong> tratamento da miíase<br />
<strong>de</strong>scritas e a escolha do tratamento varia em cada caso,<br />
segundo o número <strong>de</strong> larvas e o tecido envolvido.<br />
O tratamento escolhido normalmente é o mecâ-<br />
Figura 1: E<strong>de</strong>ma periorbitário e ptose palpebral; Miíase açular<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 264-8
266 Martins Junior JC, Keim FS, Iarocrinski J<br />
nico, ou seja, a catação das larvas, processo dolorido, incômodo<br />
e constrangedor, para o paciente e para o médico.<br />
A retirada mecânica das larvas também po<strong>de</strong> ser realizada<br />
por <strong>de</strong>sbridamento cirúrgico. (11)<br />
Normalmente pacientes acometidos por essa<br />
afecção, por suas características, não são cooperantes, dificultando<br />
o processo <strong>de</strong> cura.<br />
RELATO DE CASO<br />
O presente relato faz referência a um paciente <strong>de</strong><br />
42 anos, sexo masculino, etilista crônico, atendido no<br />
ambulatório <strong>de</strong> Traumatologia Maxilofacial do Hospital<br />
Santo Antônio <strong>de</strong> Blumenau-SC, com história <strong>de</strong> queda<br />
<strong>de</strong> escada há 4 dias. Ao exame clínico notava-se e<strong>de</strong>ma<br />
periorbitário direito com hiperemia e ptose palpebral<br />
com larvas <strong>de</strong> moscas em toda extensão do globo ocular<br />
e conjuntiva (Figura 1).<br />
Encontrava-se lúcido, orientado, sem sinais <strong>de</strong> alterações<br />
neurológicas. História médica pregressa não<br />
revelava particularida<strong>de</strong>s.<br />
Trazia uma incidência <strong>de</strong> Water’s, realizada no<br />
dia do trauma em outro serviço, que evi<strong>de</strong>nciava uma<br />
fratura orbitozigomática direita (Figura 2).<br />
O familiar que o acompanhava informou que o<br />
paciente morava sozinho e em condições precárias <strong>de</strong><br />
higiene e cuidados pessoais.<br />
Devido às condições clínicas favoráveis do paciente,<br />
optou-se pela retirada mecânica das larvas em centro<br />
cirúrgico sob anestesia geral.<br />
Antes da indução anestésica iniciou-se com administração<br />
<strong>de</strong> 2 comprimidos <strong>de</strong> Ivermectina via oral e<br />
esquema tríplice <strong>de</strong> antibióticoterapia endovenosa com<br />
penicilina G cristalina 5.000.000 UI a cada 6 horas,<br />
Gentamicina 80 mg a cada 12 horas e metronidazol 500<br />
mg a cada 8 horas. Associou-se ainda hidrocortisona 500<br />
mg EV a cada 6 horas mais plano <strong>de</strong> hidratação e<br />
analgesia.<br />
As larvas foram retiradas com pinças <strong>de</strong> Addison,<br />
após reparo das pálpebras superior e inferior com fio <strong>de</strong><br />
algodão 2.0, e colocadas em uma cuba rim com éter.<br />
Conseguiu-se a remoção <strong>de</strong> 48 larvas da episclera e<br />
conjuntivas palpebrais, seguida do <strong>de</strong>bridamento cirúrgico<br />
das margens palpebrais necrosadas (Figura 3).<br />
Foi realizado curativo com neomicina pomada<br />
mais tarsorrafia frouxa com fio <strong>de</strong> algodão. Vinte e quatro<br />
horas <strong>de</strong>pois observou-se a presença <strong>de</strong> larvas em<br />
canto interno <strong>de</strong> olho, quando o paciente foi novamente<br />
levado ao bloco cirúrgico e removida mais 8 larvas sob<br />
anestesia local infiltrativa.<br />
Figura 3: Catação por pinças<br />
Figura 4: Oftalmoplegia<br />
Figura 2:<br />
Rx da fratura<br />
zigomático<br />
maxilar<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 264-8
Oftalmomiíase pós-traumática: relato <strong>de</strong> caso e revisão <strong>de</strong> literatura<br />
267<br />
Em seguida o paciente foi encaminhado ao centro<br />
<strong>de</strong> imaginologia para tomada <strong>de</strong> tomografia e avaliação<br />
do grau <strong>de</strong> comprometimento intraorbitário e encaminhamento<br />
ao serviço <strong>de</strong> residência em oftalmologia<br />
<strong>de</strong> outro hospital.<br />
Quarenta e oito horas após a segunda intervenção e<br />
após o <strong>de</strong>saparecimento do e<strong>de</strong>ma observou-se<br />
oftalmoplegia com <strong>de</strong>svio superior do globo ocular, opacida<strong>de</strong><br />
da córnea e amaurose direita, evoluindo com sinéquia<br />
da pálpebra superior à conjuntiva episcleral (Figura 4).<br />
Após a avaliação pelo serviço <strong>de</strong> oftalmologia<br />
optou-se pela preservação do globo ocular seguida <strong>de</strong><br />
reparo da fratura orbitozigomática com fixação por placas<br />
e parafusos.<br />
DISCUSSÃO<br />
O quadro <strong>de</strong> miíase no ser humano espelha péssimas<br />
condições <strong>de</strong> higiene e cuidados e, normalmente<br />
ocorre nos pacientes acometidos <strong>de</strong> doenças necrosantes<br />
como as ulcero-granulomatosas ou tumorais.<br />
Frequentemente, ocorre em pacientes idosos ou<br />
com transtornos mentais, alcólatras e <strong>de</strong>sassistidos.<br />
Essas pessoas po<strong>de</strong>m ficar expostas à postura <strong>de</strong><br />
moscas, vendo-se acometidas <strong>de</strong> miíase, o que sugere o<br />
caso relatado, on<strong>de</strong> o paciente refere ter ficado <strong>de</strong>sacordado<br />
e provavelmente exposto às moscas.<br />
Roupas sujas com alimentos, fluidos corporais ou<br />
pus são altamente atrativas para moscas causadoras <strong>de</strong><br />
miíase.<br />
Rao (9) relatou três casos <strong>de</strong> miíase nasal e observou<br />
que ulceras nasais e rinorreia que tenham cheiro<br />
ruim são atrativos para que as moscas <strong>de</strong>ixem seus ovos,<br />
enquanto os pacientes estão dormindo. (12)<br />
Pessoas sãs po<strong>de</strong>m ser acometidas quando a<br />
miíase é provocada por uma larva biontófoga (que se<br />
alimenta <strong>de</strong> tecidos vivos) e apresentar quadro <strong>de</strong> hemorragias<br />
ou comprometimento do sistema nervoso central,<br />
po<strong>de</strong>ndo levar o paciente a óbito.<br />
A miíase cutânea ou cavitária po<strong>de</strong> provocar <strong>de</strong>struição<br />
maciça dos tecidos como as cavida<strong>de</strong>s bucal, nasal,<br />
ocular ou sinusais e ainda estar acompanhada por<br />
intensas reações inflamatórias e infecciosas secundárias,<br />
expondo o paciente ao risco <strong>de</strong> <strong>de</strong>senvolver uma<br />
bacteremia ou septicemia em virtu<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma infecção<br />
secundária. (13)<br />
Quesada et al. <strong>de</strong>screveram um caso <strong>de</strong> miíase<br />
nasal e <strong>de</strong>tectaram também a presença do Oestrus ovis<br />
invadindo, inclusive, os seios maxilares. (14)<br />
Denion et al., num estudo retrospectivo <strong>de</strong><br />
oftamomiíase externa, afirmaram que a Dermatobia<br />
hominis é o agente causador da maioria das miíases humanas.<br />
(15)<br />
Na Europa, América do Norte, Austrália, Ásia e<br />
África, o ser humano po<strong>de</strong> ser contaminado principalmente<br />
na conjuntiva ocular e mucosa nasal por larvas<br />
<strong>de</strong> Oestrus ovis, que normalmente se <strong>de</strong>senvolve em seios<br />
frontais <strong>de</strong> ovinos. (16-17)<br />
Há relatos <strong>de</strong> aparecimento <strong>de</strong> miíases em pacientes<br />
com lesões cavitárias, como colesteatomas na orelha<br />
média, tumores nasais, tumores orais, anais ou vaginais<br />
e oftálmicos, assim como lesões da pele. (16-18)<br />
Gregory et al. (19) e Baliga et al. (20) relatam que a<br />
maioria dos casos <strong>de</strong> miíase orbitária é causada pela<br />
família <strong>de</strong> mosca Oestrus ovis.<br />
Quanto ao tratamento, tem-se tentado vários métodos<br />
como a remoção mecânica e <strong>de</strong>bridamento e medicação<br />
para combater infecções secundárias e dor.<br />
Deve-se observar o quadro clínico do doente e<br />
condições <strong>de</strong> higiene e, posteriormente, proce<strong>de</strong>r a remoção<br />
mecânica das larvas, remoção dos tecidos<br />
necróticos e uso <strong>de</strong> medicamentos tópicos e sistêmicos. (13)<br />
O tratamento sistêmico no combate às infecções<br />
secundárias e também no combate às larvas <strong>de</strong> localização<br />
cavitária é atualmente utilizada (13,15,21-9) e recomendada<br />
o uso <strong>de</strong> antimicrobianos no combate a infecções<br />
secundárias.<br />
Vários métodos já foram <strong>de</strong>scritos para o tratamento<br />
clínico da miíase humana. Historicamente, há<br />
referência ao uso <strong>de</strong> vários antissépticos, asfixiantes e<br />
mercuriais utilizados na forma <strong>de</strong> lavagens nasais, inalações,<br />
instilações em orelha externa e <strong>de</strong> forma<br />
sistêmica.<br />
Foram feitas várias tentativas <strong>de</strong> forçar a saída<br />
das larvas com medicamentos tópicos asfixiantes como<br />
o iodofórmio em pó.<br />
Em miíases cavitárias, a i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong> todas as<br />
larvas torna-se impossível, e o uso <strong>de</strong>sses medicamentos<br />
po<strong>de</strong>m torná-las agitadas e migrarem para regiões profundas<br />
<strong>de</strong> difícil acesso.<br />
Medicamentos sistêmicos como o óleo canforado,<br />
o oxicianureto <strong>de</strong> mercúrio, o sulfureto <strong>de</strong> mercúrio foram<br />
tentados para expulsar as larvas com resultados<br />
pouco eficazes.<br />
A ivermectina <strong>de</strong> uso oral tem sido <strong>de</strong>scrita na literatura<br />
para o tratamento <strong>de</strong> miíase, usada em dose única<br />
<strong>de</strong> 200 µg/Kg, obtendo-se resolução do quadro em 48 horas.<br />
(23) Apresenta uma absorção rápida, com elevada concentração<br />
sanguínea em relativamente pouco tempo. (24)<br />
A ivermectina usada na dosagem <strong>de</strong> 300 µg/kg<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 264-8
268<br />
Martins Junior JC, Keim FS, Iarocrinski J<br />
erradica as larvas <strong>de</strong> miíases cavitárias sem causar<br />
toxicida<strong>de</strong> ao paciente. As larvas morrem e são eliminadas<br />
espontaneamente ou através <strong>de</strong> lavagem, sem os<br />
incômodos da catação unitária. (9)<br />
Em um estudo sobre a eficácia da ivermectina<br />
utilizada por via oral, em dose única, foi constatada a sua<br />
eficácia e praticida<strong>de</strong> na eliminação das larvas, permitindo<br />
um controle a<strong>de</strong>quado da infecção secundária, tornando<br />
possível a realização da exenteração orbitária<br />
para a remoção <strong>de</strong> um carcinoma basocelular.<br />
Observou-se neste estudo a resolução completa<br />
do quadro <strong>de</strong> miíase num período <strong>de</strong> 48 horas, sem a<br />
necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> remoção mecânica das larvas. (4)<br />
Há relatos na literatura da eficácia da medicação<br />
no tratamento da fitiríase palpebral. (25)<br />
São <strong>de</strong>scritos alguns casos na literatura <strong>de</strong> tratamento<br />
<strong>de</strong> miíase com ivermectina tópica, com taxa <strong>de</strong><br />
100% <strong>de</strong> sucesso. (26)<br />
O tratamento da oftalmomiíase <strong>de</strong>ve ser baseada<br />
na erradicação total das larvas, mecânica e<br />
medicamentosa, tratamento da infecção associada e prevenção<br />
da propagação intracraniana. Exames <strong>de</strong> imagens<br />
são fundamentais para avaliação da extensão da<br />
afecção.<br />
ABSTRACT<br />
The report shows a case of post-traumatic<br />
ophthalmomyiasis in a chronic alcoholic patient with<br />
orbitozygomatic fracture, it <strong>de</strong>scribes the importance of<br />
early treatment and the association of Ivermectin and<br />
surgical removal of larvae.<br />
Keywords: Myiasis; Ophthalmoplegia; Eye<br />
infections parasitic; Orbital fractures; Ivermectin/<br />
therapeutic use; Wounds and injuries<br />
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En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
José Carlos Martins Junior<br />
Rua Armando O<strong>de</strong>brech 70, sl 1006 - Garcia<br />
CEP 89020-400 - Blumenau (SC),Brasil<br />
Email: martinsjr.bmf@gmail.com<br />
Tel: (47) 3322 4389<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 264-8
RELATO DE CASO269<br />
Síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman<br />
Relato <strong>de</strong> três casos<br />
Posner-Schlossman syndrome. Report on three cases<br />
Cesar Gomes da Silveira 1 , Paulo Ricardo Pereira <strong>de</strong> Oliveira 2 , Renato Macedo da Silveira 3<br />
RESUMO<br />
A Síndrome <strong>de</strong> Posner-Schollsman caracteriza-se por episódios intermitentes <strong>de</strong><br />
glaucoma agudo acompanhados por leves uveítes anteriores. As crises são unilaterais,<br />
recorrentes e caracterizadas por pupilas discretamente dilatadas, ao contrário, das pupilas<br />
mióticas, mais comumente vistas nas irites. Neste artigo temos o relato <strong>de</strong> três<br />
casos <strong>de</strong> pacientes do sexo masculino com síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman (SPS), possuindo<br />
dois <strong>de</strong>les um grau <strong>de</strong> consanguinida<strong>de</strong> em primeiro grau. Baseando-se em<br />
sinais e sintomas típicos, e cuidadoso exame oftalmológico, que aqui são discutidos e<br />
analisados, é possível realizar o diagnóstico da crise glaucomatociclítica. A rara ocorrência<br />
da doença em questão justifica a importância <strong>de</strong> um diagnóstico preciso para seu<br />
tratamento correto a fim <strong>de</strong> evitar cirurgias <strong>de</strong>snecessárias ou doenças secundárias por<br />
equívocos diagnósticos.<br />
Descritores: Uveíte/diagnostico; Pressão intraocular; Síndrome; Glaucoma/diagnóstico<br />
1<br />
Médico Resi<strong>de</strong>nte do primeiro ano do Centro <strong>de</strong> Estudos e Pesquisas Oculistas Associados - CEPOA - Rio <strong>de</strong> Janeiro ( RJ), Brasil;<br />
2<br />
Médico Oftalmologista e Professor Assistente da Faculda<strong>de</strong> <strong>de</strong> Medicina da Universida<strong>de</strong> Luterana do Brasil - ULBRA - Canoas (RS),<br />
Brasil;<br />
3<br />
Médico Oftalmologista. Chefe e presi<strong>de</strong>nte do Centro <strong>de</strong> Estudos da Clínica <strong>de</strong> Olhos Santa Lúcia, Cruz Alta (RS), Brasil.<br />
Recebido para publicação em: 28/1/<strong>2010</strong> - Aceito para publicação em 12/7/<strong>2010</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 269-75
270<br />
Silveira CG, Oliveira PRP, Silveira RM<br />
INTRODUÇÃO<br />
Em 1948, Posner e Schlossman relataram o primeiro<br />
caso concreto <strong>de</strong> crise glaucomatociclítica,<br />
<strong>de</strong>screvendo assim uma síndrome rara e <strong>de</strong> importante<br />
distinção entre os tipos <strong>de</strong> glaucoma associados<br />
a uveítes. (1,2)<br />
A maioria dos autores consi<strong>de</strong>ra a sua etiologia<br />
<strong>de</strong>sconhecida, (1,3-8) entretanto uma série <strong>de</strong> trabalhos mais<br />
recentes estuda possíveis relações <strong>de</strong> outros agentes, como<br />
o herpes simplex, o citomegalovírus, e o helicobacter<br />
pylori, (3,9-11) bem como a associação com HLA-Bw54<br />
positivo em 40% dos pacientes com síndrome <strong>de</strong> Posner-<br />
Schlossman (SPS). (4,6) Contudo, ainda não se po<strong>de</strong> atribuir<br />
<strong>de</strong>finições absolutas em relação à causa da doença.<br />
Em um dos estudos, (9) pesquisando associação com<br />
o virus Herpes Simplex (HSV), observou-se a presença <strong>de</strong><br />
fragmentos <strong>de</strong> DNA do HSV em amostras <strong>de</strong> humor aquoso<br />
dos pacientes com SPS, enquanto que no grupo controle<br />
o resultado foi negativo na pesquisa do vírus, sugerindo a<br />
possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> associação do HSV com a síndrome. (3,9)<br />
Relatos recentes indicam que não há associação<br />
<strong>de</strong> citomegalovírus (CMV) como causa da crise<br />
glaucomatociclítica. (10)<br />
Ainda em investigação <strong>de</strong> possíveis causas, outro<br />
estudo (11) realizou uma análise sorológica para pesquisa<br />
<strong>de</strong> Helicobacter Pylori em associação ou não com SPS. (11)<br />
Também houve divisão entre pacientes com SPS e grupo<br />
controle. Foram encontrados, em 80% do grupo com<br />
SPS, os anticorpos anti-IgG, para H. Pylori no soro, enquanto<br />
que no grupo controle a taxa <strong>de</strong> positivida<strong>de</strong> foi<br />
<strong>de</strong> 56,2%, estando o H. Pylori relatado como um importante<br />
fator <strong>de</strong> risco para SPS. (11)<br />
Ainda outros mecanismos têm sido postulados: possíveis<br />
processos vasculares anormais e/ou mecanismos<br />
imunológicos, aumento dos níveis <strong>de</strong> prostaglandinas, <strong>de</strong>feitos<br />
anatômicos e condições alérgicas, hipersecreção<br />
aquosa, e reação mediada por IgE. (4,12)<br />
A SPS é mais reconhecida em adultos jovens, do<br />
sexo masculino entre 20 e 50 anos <strong>de</strong> ida<strong>de</strong>. (1-7) Porém<br />
há relatos <strong>de</strong> sua ocorrência também em crianças, e mais<br />
raramente em idosos. (1,2)<br />
As crises se caracterizam pela ocorrência <strong>de</strong> ataques<br />
agudos e recorrentes <strong>de</strong> uveíte anterior leve, associado<br />
ao aumento da pressão intraocular (PIO) - entre<br />
40 e 60 mm Hg - unilateralmente, quase sempre. Entretanto<br />
em uma porcentagem dos casos há envolvimento<br />
bilateral não-simultâneo. (1-8,12)<br />
Cada crise po<strong>de</strong> se esten<strong>de</strong>r <strong>de</strong> poucas horas a<br />
várias semanas, mas em geral cessam entre 7 e 14 dias. A<br />
frequência dos ataques varia, com períodos <strong>de</strong> remissão<br />
que po<strong>de</strong>m durar <strong>de</strong> um mês a muitos anos, <strong>de</strong> modo que<br />
com o passar do tempo o intervalo entre as crises ten<strong>de</strong><br />
a ser maior. (1-5)<br />
Os sintomas mais frequentes são leve <strong>de</strong>sconforto<br />
ocular, diminuição da visão e aparecimento <strong>de</strong> halos<br />
coloridos em torno <strong>de</strong> luzes. (1-3,7,8)<br />
À inspeção, observa-se um olho calmo com discreta<br />
hiperemia conjuntival. (1-3,7)<br />
Cabe salientar que a literatura atual também consi<strong>de</strong>ra<br />
importante o acompanhamento efetivo <strong>de</strong> pacientes<br />
com síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman, pois um<br />
percentual significativo <strong>de</strong>sses po<strong>de</strong>rá <strong>de</strong>senvolver<br />
glaucoma crônico <strong>de</strong> ângulo aberto, o que sugere assim,<br />
uma alteração <strong>de</strong>generativa da malha trabecular, dificultando<br />
o escoamento do humor aquoso. (1,2,4-6)<br />
Sugere-se que o diagnóstico da crise<br />
glaucomatociclítica <strong>de</strong>va se dar através <strong>de</strong> um rigoroso<br />
acompanhamento do caso, sendo i<strong>de</strong>ntificadas as repetidas<br />
crises <strong>de</strong> ciclíte, geralmente autolimitadas, somadas<br />
a um quadro clínico característico. (5)<br />
Ao diagnóstico diferencial, <strong>de</strong>ve-se consi<strong>de</strong>rar<br />
glaucoma primário <strong>de</strong> ângulo estreito com bloqueio<br />
pupilar ou outras uveítes hipertensivas, principalmente<br />
a ciclíte heterocrômica <strong>de</strong> Fuchs, na qual o glaucoma<br />
ten<strong>de</strong> a se <strong>de</strong>senvolver mais tardiamente, pois o aumento<br />
da PIO se dá pela <strong>de</strong>posição <strong>de</strong> células inflamatórias<br />
na malha trabecular e à esclerose <strong>de</strong>sta. (1,5)<br />
O tratamento visa a minimizar os danos causados<br />
pela pressão sobre o nervo óptico, ao longo do tempo, e<br />
reduzir a inflamação. (7,12)<br />
É importante já se <strong>de</strong>stacar que, a longo prazo, os<br />
corticói<strong>de</strong>s po<strong>de</strong>rão causar a elevação da PIO induzindo<br />
riscos adicionais <strong>de</strong> glaucoma secundário e/ou<br />
opacificação subcortical posterior do cristalino i.e. catarata<br />
secundária. (1,5)<br />
Atualmente existem relatos do uso experimental<br />
<strong>de</strong> tonômetro portátil (Phosphene), cujo mecanismo possibilita<br />
a automonitorização e controle da PIO pelo paciente<br />
em uso domiciliar, nos períodos <strong>de</strong> remissão dos<br />
ataques. (13)<br />
Classicamente a cirurgia po<strong>de</strong> não estar indicada<br />
na SPS; porém, em alguns casos, com recorrência elevada,<br />
po<strong>de</strong>rá se instalar glaucoma crônico simples <strong>de</strong> ângulo<br />
aberto, levando a necessida<strong>de</strong> <strong>de</strong> manutenção<br />
cirurgica. (1,5,7,8)<br />
Os autores consi<strong>de</strong>ram importante este relato <strong>de</strong><br />
caso por sua rarida<strong>de</strong> e pela importância do diagnóstico<br />
preciso para seu tratamento correto, evitando, <strong>de</strong>ste<br />
modo, terapêutica clínica imprópria e/ou cirurgias <strong>de</strong>snecessárias.<br />
(1,5)<br />
Descrição dos casos e resultados<br />
Caso 1<br />
F.G.B., 44 anos, sexo masculino, branco, casado,<br />
agrônomo, proce<strong>de</strong>nte do interior do Estado do Rio Gran<strong>de</strong><br />
do Sul.<br />
Em 1998 procurou atendimento oftamológico com<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 269-75
Síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman. Relato <strong>de</strong> três casos<br />
271<br />
Figura 1: Olho direito : discreta atrofia <strong>de</strong> íris e e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> córnea<br />
<strong>de</strong>vido ao aumento da pressão intra-ocular; Fotografia do paciente<br />
em crise. Cortesia dos arquivos da Clínica <strong>de</strong> Olhos Santa Lucia<br />
- Cruz Alta - RS<br />
relato <strong>de</strong> várias crises <strong>de</strong> “uveíte hipertensiva” em olho<br />
direito (OD), há 28 anos, com “pesquisas clínicas e<br />
laboratoriais negativas para classificação da uveíte, e<br />
acompanhamento oftalmológico prévio”. Relatou ainda<br />
glaucoma em avô e tio (sic). Nega trauma ocular e<br />
infecção em ativida<strong>de</strong>. Referiu tosse seca após início do<br />
uso <strong>de</strong> colírios.<br />
Estava em uso diário <strong>de</strong> acetazolamida 250mg,<br />
por via oral (VO), latanoprost 50mcg 1x/dia, maleato <strong>de</strong><br />
timolol 0,5% 1x/dia, e acetato <strong>de</strong> prednisolona a 1% <strong>de</strong><br />
4/4 horas, tópicos.<br />
Ao exame ocular apresentou e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> córnea,<br />
íris heterocrômica , leve midríase, flare raro e precipitados<br />
retroceráticos (PK) no terço inferior da córnea, com<br />
opacificação cristaliniana subcortical posterior inicial<br />
em OD, e fundoscopia normal (Figura 1). O olho esquerdo<br />
(OE) não apresentava alterações dignas <strong>de</strong> nota.<br />
O exame refracional <strong>de</strong>monstrava astigmatismo<br />
misto em OD e emetropia em olho esquerdo (OE), atingindo<br />
20/20.<br />
A PIO do OD era <strong>de</strong> 16 mm Hg e a PIO do OE 12<br />
mm Hg (10:30 h), por tonometria <strong>de</strong> aplanação <strong>de</strong><br />
Goldmann. A gonioscopia apresentava ângulo aberto<br />
em 360°.<br />
Com estes dados, foi realizado o diagnóstico <strong>de</strong> SPS<br />
e instituído o tratamento, com a manutenção <strong>de</strong> latanoprost<br />
50 mcg, às 21 horas, cloridrato <strong>de</strong> dorzolamida tópico <strong>de</strong><br />
12/12 horas, e cetorolaco <strong>de</strong> trometamina, 0,4% 5x/dia, e<br />
tropicamida 1% 3x/dia. (1,4-8,12) Após <strong>de</strong>z dias, em revisão,<br />
o OD apresentava ausência <strong>de</strong> flare, PK e PIO <strong>de</strong> 10 mm<br />
Hg, tendo sido então sugerida a suspensão do tratamento,<br />
com controle ambulatorial subsequente.<br />
Quatro meses <strong>de</strong>pois, o paciente recorre com queixas<br />
<strong>de</strong> OD dolorido e hiperemiado há dois dias. Apresentava<br />
PIO em OD <strong>de</strong> 28 mm Hg (14:00 h), PK finos, e<br />
flare ++++/4+. OE sem alterações. Foi reinstituído o<br />
mesmo tratamento da crise anterior, com revisões semanais.<br />
Na primeira semana <strong>de</strong> acompanhamento, a PIO<br />
em OD se estabeleceu em 10 mm Hg (14:00 h), os aspectos<br />
inflamatórios <strong>de</strong>saparecem, mas com PK finos<br />
ainda presentes. Optou-se pela redução gradual da medicação,<br />
mas com a suspensão do inibidor da anidrase<br />
carbônica. Na semana seguinte os padrões oculares se<br />
mantiveram em ambos os olhos (AO), porém com redução<br />
nos PK para +/4+. Destituiu-se o tratamento.<br />
O paciente permaneceu por um ano e meio sem<br />
crises, quando em 2000 tornou a apresentar nova crise.<br />
O tratamento instituído foi idêntico ao da primeira crise,<br />
somando-se o uso <strong>de</strong> acetazolamida, 500mg/dia,<br />
VO. (1,4-8,12) A evolução foi favorável, sendo retirados, gradualmente,<br />
os medicamentos.<br />
Após isso, passou a apresentar 2 a 3 episódios por<br />
ano <strong>de</strong> crise glaucomatociclítica em OD. Comparecia às<br />
consultas durante as crises, com queixas <strong>de</strong> hiperemia<br />
ocular, visão embaçada, halo nas luzes, <strong>de</strong>sconforto ocular<br />
(sic). Chegou a apresentar, em algumas crises, níveis<br />
pressóricos <strong>de</strong> 44 mm Hg em OD, enquanto no OE, manteve-se<br />
assintomático e com PIO média <strong>de</strong> 10 mm Hg.<br />
Quando instalada a crise, o tratamento com AINE,<br />
cicloplégico leve e hipotensor ocular <strong>de</strong>monstrou sempre<br />
ser efetivo.<br />
Foram realizados exames <strong>de</strong> campo visual<br />
computadorizado que se mantiveram normais no <strong>de</strong>correr<br />
da evolução do paciente.<br />
Em abril <strong>de</strong> 2007, o paciente procurou atendimento<br />
com OE normal, apresentando PIO <strong>de</strong> 10 mm Hg (11:00 h)<br />
e acuida<strong>de</strong> visual (AV) <strong>de</strong> 20/20, enquanto OD apresentava<br />
hiperemia bulbar +++/4+, Fundus Ocular impossível,<br />
PK +++/4+, e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> córnea +++/4+, PIO <strong>de</strong> 43 mm Hg<br />
(11:00 h) e AV <strong>de</strong> 20/200. Na ocasião, foi instituído novamente<br />
o tratamento com latanoprost 50 mcg, às 21 horas,<br />
cloridrato <strong>de</strong> dorzolamida tópico <strong>de</strong> 12/12 horas, e cetorolaco<br />
<strong>de</strong> trometamina, 0,4% 5x/dia (1,4-8,12) e tropicamida 0,1% 3x/<br />
dia, porém sem remissão <strong>de</strong> sintomas.<br />
Sugeriu-se a infiltração subconjuntival <strong>de</strong><br />
corticói<strong>de</strong>, mas após acompanhamento seriado por duas<br />
semanas, não se observou baixa da PIO no OD, aquém<br />
da média <strong>de</strong> 38 mm Hg.<br />
Foi sugerida cirurgia filtrante, consi<strong>de</strong>rando-se a<br />
evolução <strong>de</strong> todas as crises, objetivando a manutenção<br />
da visão do paciente.<br />
O procedimento <strong>de</strong> eleição foi a trabeculectomia,<br />
sendo administrado o seguinte tratamento no pós-operatório:<br />
cloridrato <strong>de</strong> moxifloxacino 0,5% 5x/dia,<br />
cicloplégico colírio 3x/dia e acetato <strong>de</strong> prednisolona<br />
1,0% 4x/dia. (14)<br />
Na primeira semana após a cirurgia, o OD apresentou-se<br />
com câmara anterior preservada, sem sinais<br />
inflamatórios, e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> córnea discreto e PIO <strong>de</strong> 16<br />
mm Hg (10:30 h). O antiinflamatório esterói<strong>de</strong> foi então<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 269-75
272<br />
Silveira CG, Oliveira PRP, Silveira RM<br />
substituído por AINE tópico (diclofenaco sódico 0,1%,<br />
3x/dia), embora haja a sugestão para a manutenção <strong>de</strong>sse<br />
medicamento por tempo mais prolongado.<br />
Manteve-se acompanhamento sequencial semanal,<br />
e o pós-operatório <strong>de</strong> 30 dias apresentou olho sem<br />
sinais inflamatórios, e<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> córnea no terço inferior<br />
leve e AV corrigida para 20/25. A conduta sugerida manteve<br />
o AINE colírio, sendo gradualmente retirado.<br />
Em novembro <strong>de</strong> 2007, o paciente retornou à consulta<br />
com queixa <strong>de</strong> “névoa” em OD. Ao exame apresentava<br />
discreta irite, PIO do OD <strong>de</strong> 12 mm Hg (10:00<br />
h) e PIO do OE <strong>de</strong> 10 mm Hg (10:00 h). Foi prescrito<br />
novamente o mesmo AINE em doses <strong>de</strong>crescentes.<br />
Em sua última consulta, em fevereiro <strong>de</strong> 2008,<br />
apresentou ambos os olhos <strong>de</strong>ntro da normalida<strong>de</strong>, com<br />
PIO OD <strong>de</strong> 13 mm Hg e PIO OE <strong>de</strong> 11mm Hg, sem uso<br />
<strong>de</strong> medicação.<br />
Caso 2<br />
A.D.B., 22 anos, sexo masculino, branco, solteiro,<br />
estudante, proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Santo Ângelo-RS.<br />
No início <strong>de</strong> 2007, paciente procurou atendimento<br />
para saber se possuía o mesmo diagnóstico que o seu<br />
pai (Caso 1). Estava acompanhando com oftalmologista<br />
<strong>de</strong> sua cida<strong>de</strong>. Referiu seis crises <strong>de</strong> aumento da PIO em<br />
olho esquerdo (sic), com a última medida <strong>de</strong> 42 mmHg<br />
em OE, com OD normal na ocasião da consulta anterior<br />
(sic). Usou na última crise, que se encerrou há alguns<br />
dias da data <strong>de</strong>sta consulta, <strong>de</strong>xametasona 0,1% tópico,<br />
atropina tópica 0,5% 3x/dia, maleato <strong>de</strong> timolol 0,25%<br />
tópico, 2x/dia, sob indicação do médico <strong>de</strong> origem.<br />
Possui história familiar <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Posner-<br />
Schlossman confirmada em genitor do sexo masculino<br />
(Caso 1).<br />
Ao exame inicial, apresentou ambos os olhos sem<br />
sinais inflamatórios, e segmento anterior normal, à exceção<br />
<strong>de</strong> anisocoria discreta, com midríase média<br />
reagente em OE, e OD sem alterações.<br />
À fundoscopia, foi observada escavação papilar<br />
grau I/IV em OD e grau II/IV em OE. Não apresentava<br />
ametropias dignas <strong>de</strong> nota.<br />
No exame <strong>de</strong> biomicroscopia não apresentou alterações<br />
da normalida<strong>de</strong>. Apresentava-se com PIO <strong>de</strong><br />
OD 14 mm Hg e PIO <strong>de</strong> OE <strong>de</strong> 20 mmHg (15:00 h), por<br />
tonometria <strong>de</strong> aplanação <strong>de</strong> Goldmann e gonioscopia<br />
normal.<br />
Consi<strong>de</strong>rando como hipótese plausível a SPS, paciente<br />
recebeu colírio <strong>de</strong> maleato <strong>de</strong> timolol 0,5%, 2x/<br />
dia por um mês, e suspensão do colírio <strong>de</strong> corticoesterói<strong>de</strong>.<br />
Um mês <strong>de</strong>pois, retornou ao exame apresentando PIO<br />
<strong>de</strong> OD <strong>de</strong> 14 mm Hg e PIO <strong>de</strong> OE <strong>de</strong> 12 mm Hg. Realizou-se<br />
campo visual computadorizado na ocasião, em<br />
AO, não apresentando alterações campimétricas significativas.<br />
Sugeriu-se reencaminhamento ao seu oftalmologista<br />
original, com sugestão diagnóstica <strong>de</strong> SPS em OE,<br />
e com orientação para abstenção do uso <strong>de</strong><br />
corticoesterói<strong>de</strong> tópico crônico, para se evitarem complicações<br />
<strong>de</strong>correntes <strong>de</strong> seu uso a longo prazo.<br />
Caso 3<br />
P.R., 43, masculino, branco, casado, comerciante,<br />
proce<strong>de</strong>nte <strong>de</strong> Ibirubá - RS.<br />
Em 2001, paciente procurou atendimento na<br />
C.O.S.L <strong>de</strong> Cruz Alta - RS relatando “glaucoma em OD,<br />
há 10 anos”, tendo passado por várias avaliações<br />
oftalmológicas anteriores (sic), com crises intermitentes<br />
<strong>de</strong> dor e perda <strong>de</strong> visão(sic), e “enxergando arcos <strong>de</strong><br />
luz”.<br />
Informou o uso <strong>de</strong> colírios <strong>de</strong> acetato <strong>de</strong><br />
fluormetolona 0,001g, acetato <strong>de</strong> prednisolona 1,2mg/<br />
ml, pilocarpina, maleato <strong>de</strong> timolol e cloridrato <strong>de</strong><br />
dorzolamida associados, 2x/dia. Na primeira consulta<br />
estava em uso <strong>de</strong> AINE tópico, 3x/dia.<br />
Ao exame, hiperemia bulbar em OD e anisocoria<br />
com leve midríase à direita. Ao exame <strong>de</strong> fundo <strong>de</strong> olho,<br />
encontrou-se escavação <strong>de</strong> papila grau II/IV em OD,<br />
com OE preservado.<br />
A biomicroscopia revelava flare escasso, e PK no<br />
terço inferior da córnea com opacificação cristaliniana<br />
subcortical posterior central em OD. Gonioscopia sem<br />
alterações.<br />
A AV aferida foi 20/80 e J6 em OD.O olho esquerdo,<br />
emétrope.<br />
A PIO do OD era <strong>de</strong> 36 mm Hg e 10 mm Hg a<br />
PIO do OE (11:30h), à tonometria <strong>de</strong> aplanação <strong>de</strong><br />
Goldmann.<br />
Baseando-se nesses achados, cogitou-se possível<br />
SPS e se iniciou o tratamento tópico com tropicamida<br />
1 %, tartarato <strong>de</strong> brimonidina 0,15%, maleato <strong>de</strong> timolol<br />
e cloridrato <strong>de</strong> dorzolamida em associação 2x/dia.<br />
Uma semana <strong>de</strong>pois, em nova reavaliação, apresentou<br />
AV <strong>de</strong> 20/30 em OD. Persistia o flare mínimo e<br />
PIO do OD era <strong>de</strong> 12 mm Hg (11:00 hrs). Foi acrescentado<br />
colírio <strong>de</strong> cetorolaco <strong>de</strong> trometamina 0,5%, 2x/dia,<br />
mantendo-se os <strong>de</strong>mais colírios por quatro semanas restantes.<br />
Um mês <strong>de</strong>pois, sua AV sem correção no OD foi<br />
<strong>de</strong> 20/25 e J3. PIO do OD 8 mm Hg, com ausência <strong>de</strong><br />
flare. Recebeu alta, com manutenção do colírio <strong>de</strong><br />
tropicamida 1%, 1x/dia, por um mês.<br />
Cinco meses <strong>de</strong>pois, paciente retornou com queixa<br />
<strong>de</strong> dor e “sensação <strong>de</strong> pressão no olho”, há dois dias. A<br />
AV sem correção: OD 20/40 e J5 / OE 20/25 e J1. A PIO<br />
média do OD foi <strong>de</strong> 26 mm Hg e PIO do OE 10 mm Hg.<br />
Apresentava um flare importante, +++/4. Novamente,<br />
foi instituído cetorolaco <strong>de</strong> trometamina 0,5%, 2x/dia,<br />
tropicamida 1%, 3x/dia, e maleato <strong>de</strong> timolol associado<br />
a cloridrato <strong>de</strong> dorzolamida, 2x/dia. Uma semana <strong>de</strong>pois,<br />
à biomicroscopia, apresentava flare raro, PIO <strong>de</strong><br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 269-75
Síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman. Relato <strong>de</strong> três casos<br />
273<br />
OD 12 mm Hg. Manteve-se a tropicamida 1% 3x/dia,<br />
por mais duas semanas, acrescido <strong>de</strong> AINE colírio 3x/<br />
dia por uma semana.<br />
Em nova revisão, não apresentava alterações oculares,<br />
com PIO média <strong>de</strong> 8 mm Hg em ambos os olhos.<br />
Após três meses, retornou à consulta com queixas<br />
<strong>de</strong> dor “em pressão” em OD, há cerca <strong>de</strong> 24 horas. Sua<br />
AV era <strong>de</strong> 20/40 e J3 em OD. À biomicroscopia, flare<br />
importante novamente, com PIO <strong>de</strong> OD <strong>de</strong> 38 mm Hg e<br />
PIO <strong>de</strong> OE 10 mm Hg (14:00 h). Diante <strong>de</strong> outra crise,<br />
optou-se por AINE colírio (flurbiprofeno 0,03%) 5x/dia,<br />
tropicamida 1% 3x/dia, maleato <strong>de</strong> timolol associado a<br />
cloridrato <strong>de</strong> dorzolamida, 2x/dia, e tartarato <strong>de</strong><br />
brimonidina 0,15%, 2x/dia.<br />
Dez dias <strong>de</strong>pois, o paciente se mostrava<br />
assintomático, sendo então, <strong>de</strong>stituído o tratamento.<br />
Mais uma vez, após <strong>de</strong>z meses apresentou novo<br />
episódio similar aos anteriores: com PK e flare brando<br />
em OD. PIO <strong>de</strong> OD 36 mm Hg e PIO <strong>de</strong> OE 12 mm Hg.<br />
Repetiu-se a terapia da última crise, por uma semana.<br />
Na revisão, após uma semana, estava com PIO <strong>de</strong><br />
OD ainda elevada (22 mmHg). Seguiu-se, então, com<br />
acompanhamento semanal, e com o tratamento mantido.<br />
Houve, entretanto, um aumento da PIO em OD para<br />
30 mm Hg, em uma semana após a consulta anterior. A<br />
partir disso, foi associado o uso <strong>de</strong> colírio <strong>de</strong><br />
prostaglandina (travaprosta 0,004%) 1x à noite. Após<br />
uma semana, o paciente apresentou PIO do OD <strong>de</strong> 10<br />
mm Hg, o olho calmo, e assintomático.<br />
Passados dois meses, apresentou novo episódio<br />
com remissão do quadro em uma semana, em resposta à<br />
última terapêutica proposta.<br />
Manteve-se estável, ao passar <strong>de</strong> um ano<br />
assintomático e sem novas recorrências <strong>de</strong> SPS.<br />
Em outubro <strong>de</strong> 2004, teve novo episódio da SPS,<br />
com PIO <strong>de</strong> OD chegando à média <strong>de</strong> 38 mm Hg, e 12<br />
mm Hg no OE. Teve remissão dos sintomas em duas<br />
semanas <strong>de</strong> tratamento. Permaneceu, então até o ano <strong>de</strong><br />
2007, assintomático.<br />
A última crise glaucomatociclítica ocorreu em<br />
outubro <strong>de</strong> 2007 com o quadro sintomático idêntico ao<br />
da primeira consulta. PIO do OD <strong>de</strong> 30 mm Hg e 8 mm<br />
Hg em OE. Usou colírios <strong>de</strong> brimonidina e maleato <strong>de</strong><br />
timolol, cetorolaco <strong>de</strong> trometamina 0,5% e tropicamida<br />
1%, por uma semana, reapresentando olho “calmo” e<br />
PIO <strong>de</strong> OD 10 mm Hg.<br />
Mantém-se <strong>de</strong>s<strong>de</strong> outubro <strong>de</strong> 2007 estável, sem<br />
recorrência dos sintomas.<br />
DISCUSSÃO<br />
Os casos relatados são uma combinação <strong>de</strong> sinais<br />
e sintomas típicos da síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman,<br />
que se caracteriza por manifestações glaucomatosas e<br />
ciclíticas específicas. (18,12,15) De todos os pacientes com<br />
diagnóstico <strong>de</strong> uveíte, 1.19 por cento apresentam esta<br />
síndrome. (1) Quando se classifica glaucoma secundário<br />
à uveítes, a síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman é responsável<br />
por apenas 0,9 % dos casos. (16)<br />
Caracterizada por acometimento unilateral, na<br />
maioria dos casos, (1,3-6) e tipicamente em adultos masculinos<br />
na faixa etária <strong>de</strong> 20 a 50 anos , (1-7) a doença evolui<br />
com episódios recorrentes <strong>de</strong> freqüência variada, como<br />
po<strong>de</strong>mos ver aqui. (1-6)<br />
Na crise, um <strong>de</strong>sconforto ocular leve é o sintoma<br />
mais frequente, seguido <strong>de</strong> discreta diminuição da AV e<br />
aparecimento <strong>de</strong> halos coloridos. (1-3) Nos casos expostos<br />
acima, encontramos tanto estes sintomas, como também<br />
os sinais <strong>de</strong> ciclíte revelados na biomicroscopia e o aumento<br />
significativo da PIO, chegando à máxima média<br />
<strong>de</strong> 44 mm Hg no paciente do Caso 1, no período dos<br />
ataques.<br />
Ainda, à biomicroscopia, observou-se midríase do<br />
olho afetado nos três casos relatados. Esse achado contraria<br />
a presença <strong>de</strong> miose que normalmente po<strong>de</strong> se<br />
fazer presente durante crises <strong>de</strong> irite, e não se formam<br />
sinéquias anteriores ou posteriores. (1-5,7)<br />
Além disso, encontramos PK concentrados no terço<br />
inferior da córnea, íris heterocrômica, flare, e<strong>de</strong>ma<br />
<strong>de</strong> córnea e hiperemia bulbar, os quais são típicos da<br />
doença relatada. (1-7,15) É importante <strong>de</strong>stacar a ausência<br />
<strong>de</strong> sinéquias. (1-6) A gonioscopia mostrou o seio camerular<br />
aberto nos quatro quadrantes, em todos os casos. (1,4,5)<br />
A PIO do olho contralateral manteve-se sempre<br />
<strong>de</strong>ntro da normalida<strong>de</strong>, in<strong>de</strong>pen<strong>de</strong>nte das crises. A PIO<br />
do olho afetado, fora dos períodos <strong>de</strong> crise<br />
glaucomatociclítica, apresentou-se também <strong>de</strong>ntro <strong>de</strong><br />
valores fisiológicos.<br />
Os tratamentos instituídos se mostraram eficazes<br />
com uso <strong>de</strong> corticói<strong>de</strong> tópico e/ou AINE durante as crises<br />
para conter o processo inflamatório, (1,4-8) associados<br />
a hipotensores oculares e cicloplégico, conforme <strong>de</strong>monstra<br />
a literatura. (6,8)<br />
Porém, com a recorrência dos ataques o tratamento<br />
farmacológico mostrou-se ineficiente ao longo<br />
dos anos no paciente do Caso 1, instalando-se diminuição<br />
da AV, e<strong>de</strong>ma epitelial importante (+++/4+) e fundus<br />
ocular impossível. Esse quadro levou a realização da<br />
cirurgia filtrante, como sugere a bibliografia. (1,4,8)<br />
Como diagnóstico diferencial <strong>de</strong>vemos consi<strong>de</strong>rar<br />
o glaucoma agudo primário e <strong>de</strong> uma forma mais<br />
complexa, outras formas <strong>de</strong> uveíte associadas a<br />
glaucoma, principalmente a Ciclite Heterocrômica <strong>de</strong><br />
Fuchs.<br />
Aqui é importante mencionar que na síndrome<br />
<strong>de</strong> Posner-Schlossman a hipertensão intra-ocular ocorre<br />
em média <strong>de</strong> 1 a 2 dias antes da uveíte, po<strong>de</strong>ndo acontecer<br />
sem esta. (1) No glaucoma secundário à uveíte, como<br />
a nomeação sugere, o glaucoma é uma complicação da<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 269-75
274<br />
Silveira CG, Oliveira PRP, Silveira RM<br />
Tabela 1<br />
Características das apresentações dos casos <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman<br />
Caso 1 Caso 2 Caso 3<br />
Sexo Masculino Masculino Masculino<br />
Ida<strong>de</strong> 44 anos 22 anos 43 anos<br />
HF <strong>de</strong> glaucoma Sim Sim Sim<br />
Queixas Hiperemia bulbar Seis crise <strong>de</strong> aumento <strong>de</strong> PIOE Dor e pressão no olho<br />
Visão embaçada<br />
Perda <strong>de</strong> visão<br />
Halo nas luzes<br />
Arcos nas luzes<br />
Olho (s) acometido (s) OD OE OD<br />
PIO Máxima* 44 OD 20 OE*** 38OD<br />
Acometimento contralateral - - -<br />
Achados ** Íris heterocrômica, Midriase média OE Hiperemia bulbar,<br />
Midríase leve OD Olho calmo Midríase leve OD<br />
Flare raro<br />
Flare raro/importante<br />
PK<br />
PK<br />
Catarata inicial<br />
Catarata inicial<br />
E<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> córnea<br />
E<strong>de</strong>ma <strong>de</strong> córnea<br />
Fundo <strong>de</strong> olho Normal Escavação papilar: Escavação papilar:<br />
OD grau I/IV,<br />
OD grau II/IV,<br />
OE grau II/IV<br />
OE normal<br />
Complicações Catarata - -<br />
Glaucoma <strong>de</strong> ângulo aberto<br />
Duração 10 dias 4 semanas 7 a 21 dias<br />
Frequência 2 a 3 crises por ano - 3 crises/ano<br />
remissão por 1 ano<br />
2 crises/ano<br />
remissão por 2 anos<br />
1 crise/ano<br />
remissão por 3 anos<br />
Cirurgias Trabeculectomia - -<br />
Evolução Irites sem HIO Acompanha com 2 anos assintomático<br />
médico <strong>de</strong> origem<br />
* Pressão medida em mmHg por tonometria <strong>de</strong> aplanação <strong>de</strong> Goldman.<br />
** Achados referentes ao olho afetado. Presume-se olho contralateral normal.<br />
*** Paciente vinha recebendo tratamento com hipotensores, porém referiu 42 mmHg no olho acometido.<br />
Legenda: HF <strong>de</strong> glaucoma: Historia familiar <strong>de</strong> glaucoma. PIOE: Pressão intra-ocular do olho esquerdo. PIO máxima: Pressão intraocular<br />
máxima. OD: Olho direito. OE: Olho esquerdo. PK: Precipitados retro-ceráticos. HIO: hipertensão intra-ocular.<br />
uveíte instalada e a clínica, então, difere: i<strong>de</strong>ntifica-se a<br />
presença <strong>de</strong> sinéquias, miose e pupila irregular. A câmara<br />
anterior apresenta sinais inflamatórios caracteristicamente<br />
importantes e os PK variam em maior número<br />
na maioria dos casos, po<strong>de</strong>ndo ser pigmentados. (1,15)<br />
Os casos relatados trazem todas as características<br />
da síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman, contudo cabe<br />
salientar que, no Caso 2, não ocorreu um pico<br />
hipertensivo intraocular marcadamente expressivo como<br />
nos <strong>de</strong>mais, pois o paciente já se mantinha em tratamento<br />
no momento da consulta.<br />
No Caso 3, observa-se uma freqüência aparentemente<br />
maior <strong>de</strong> recidivas e também uma duração em<br />
seus episódios, em média, superior aos outros e à <strong>de</strong>scrita<br />
na literatura, a qual sugere que cada crise cesse entre<br />
7 e 14 dias. (1-5) Ainda se observou diminuição na freqüência<br />
das crises com o passar do tempo, com maiores<br />
períodos <strong>de</strong> remissão, concordando com a literatura. (1-5)<br />
Cabe por último salientar que embora existam<br />
algumas consi<strong>de</strong>rações quanto ao uso <strong>de</strong> análogos <strong>de</strong><br />
prostaglandinas em glaucoma inflamatório, lançamos<br />
mão <strong>de</strong>ssa classe <strong>de</strong> droga para auxiliar a manutenção<br />
da PIO elevada e <strong>de</strong> difícil controle, uma vez que não há<br />
contra-indicação absoluta ao seu uso, e nos casos <strong>de</strong>scritos<br />
obteve-se êxito com seu uso, consi<strong>de</strong>rando que é <strong>de</strong><br />
suma importância atingir e manter a PIO em valores<br />
normais. Na tabela 1 é possível observar as diferenças<br />
entre os três casos.<br />
CONCLUSÃO<br />
Os pacientes <strong>de</strong>scritos apresentaram quadros clínicos<br />
bem característicos <strong>de</strong> síndrome <strong>de</strong> Posner-<br />
Schlossman, permitindo sua exemplificação fi<strong>de</strong>digna.<br />
Os pacientes dos Casos 1 e 2 possuem laços <strong>de</strong><br />
consangüinida<strong>de</strong> <strong>de</strong> primeiro grau. Ainda assim, o genitor<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 269-75
Síndrome <strong>de</strong> Posner-Schlossman. Relato <strong>de</strong> três casos<br />
275<br />
paterno (Caso 1) referiu antece<strong>de</strong>ntes <strong>de</strong> glaucoma em<br />
tio e avô o que, sugere a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong> uma SPS não<br />
diagnosticada no passado. A presença <strong>de</strong> SPS em seu<br />
filho (Caso 2) também nos sugere a possibilida<strong>de</strong> <strong>de</strong><br />
linearida<strong>de</strong> genética.<br />
A SPS parece ser inicialmente autolimitada, porém,<br />
com o tempo, po<strong>de</strong> resultar em glaucoma crônico<br />
<strong>de</strong> ângulo aberto e em conseqüente perda permanente<br />
da AV. Portanto, a importância do diagnóstico correto<br />
reflete no estabelecimento do tratamento efetivo.<br />
Contudo o fato <strong>de</strong> ser uma patologia rara,<br />
autolimitada e <strong>de</strong> etiologia incerta, dificulta a elaboração<br />
<strong>de</strong> um estudo <strong>de</strong> acompanhamento dos efeitos das<br />
drogas na doença. (17)<br />
Assim nos vale o cuidado imperativo com o uso<br />
<strong>de</strong> glicocorticói<strong>de</strong>s tópicos na síndrome, sendo eles responsáveis<br />
por possíveis iatrogenias, como as <strong>de</strong>scritas<br />
anteriormente-glaucoma e catarata.<br />
Os pacientes com diganóstico <strong>de</strong> SPS po<strong>de</strong>m ser<br />
tratados com colírios hipotensores, somados a um<br />
cicloplégico leve e AINE no período das crises. Embora<br />
seja difícil estabelecer um padrão terapêutico <strong>de</strong>vido à<br />
rarida<strong>de</strong> da doença, esses esquemas acima retratados<br />
são suficientes, como po<strong>de</strong>mos ver. Guarda-se o procedimento<br />
cirúrgico para casos seletos e refratários ao tratamento<br />
proposto.<br />
ABSTRACT<br />
Posner-Scholssman Syndrom is characterized by<br />
intermittent acute episo<strong>de</strong>s of glaucoma with mild anterior<br />
uveitis. Usually, the crisis is unilateral, recurrent and<br />
typified by discreet dilation of the pupils as opposed to<br />
constricted pupils, commonly seen in iritis. Herein this<br />
article, we report three cases of male patients with Posner-<br />
Schlossman syndrome, two of them showing a significant<br />
<strong>de</strong>gree of first <strong>de</strong>gree parenthood. Based upon typical<br />
signs and symptoms, and careful eye examination,<br />
thereby discussed and analyzed, it is possible to diagnose<br />
the glaucomatocyclitic crisis. The rare occurrence of the<br />
disease justifies the importance of an accurate diagnosis<br />
for a proper management in or<strong>de</strong>r to avoid unnecessary<br />
surgery or secondary diseases by diagnostic mistakes.<br />
Keywords: Uveitis/diagnosis; Intraocular pressure;<br />
Syndrome; Glaucoma/diagnosis; Case reports<br />
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Autores correspon<strong>de</strong>ntes:<br />
Paulo Ricardo Pereira <strong>de</strong> Oliveira<br />
Rua Padre Chagas, <strong>nº</strong> 66 - sala 603 - Moinhos <strong>de</strong><br />
Vento<br />
CEP 90570-008 - Porto Alegre, (RS), Brasil<br />
E-mail: pricardop.<strong>de</strong>oliveira@gmail.com<br />
Tel: (51)3222-4806<br />
César Gomes da Silveira<br />
Resi<strong>de</strong>nte CEPOA - RJ<br />
R. Miguel Lemos, <strong>nº</strong> 10 - 601- Copacabana<br />
RJ, Brasil<br />
E-mail: cesargsilveira@gmail.com<br />
Tel: (21) 8138-9632<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 269-75
276<br />
Instruções aos autores<br />
A Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> (Rev Bras Oftalmol.) -<br />
ISSN 0034-7280, publicação científica da <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong><br />
<strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>, se propõe a divulgar artigos que contribuam<br />
para o aperfeiçoamento e o <strong>de</strong>senvolvimento da prática,<br />
da pesquisa e do ensino da <strong>Oftalmologia</strong> e <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>s<br />
afins. Todos os manuscritos, após aprovação pelos<br />
Editores, serão avaliados por dois ou três revisores qualificados<br />
(peer review), sendo o anonimato garantido em todo o<br />
processo <strong>de</strong> julgamento. Os comentários dos revisores serão<br />
<strong>de</strong>volvidos aos autores para modificações no texto ou justificativa<br />
<strong>de</strong> sua conservação. Somente após aprovações finais<br />
dos revisores e editores, os manuscritos serão encaminhados<br />
para publicação. O manuscrito aceito para publicação passará<br />
a ser proprieda<strong>de</strong> da Revista e não po<strong>de</strong>rá ser editado, total<br />
ou parcialmente, por qualquer outro meio <strong>de</strong> divulgação, sem<br />
a prévia autorização por escrito emitida pelo Editor Chefe. Os<br />
artigos que não apresentarem mérito, que contenham erros<br />
significativos <strong>de</strong> metodologia, ou não se enquadrem na política<br />
editorial da revista, serão rejeitados não cabendo recurso.<br />
Os artigos publicados na Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
seguem os requisitos uniformes proposto pelo Comitê<br />
Internacional <strong>de</strong> Editores <strong>de</strong> Revistas Médicas, atualizado em<br />
fevereiro <strong>de</strong> 2006 e disponível no en<strong>de</strong>reço eletrônico http://<br />
www.icmje.org<br />
APRESENTAÇÃO E SUBMISSÃO DOS MANUSCRITOS<br />
O artigo enviado <strong>de</strong>verá ser acompanhado <strong>de</strong> carta assinada<br />
por todos os autores, autorizando sua publicação, <strong>de</strong>clarando<br />
que o mesmo é inédito e que não foi, ou está sendo<br />
submetido à publicação em outro periódico.<br />
A esta carta <strong>de</strong>vem ser anexados:<br />
• Declaração <strong>de</strong> Conflitos <strong>de</strong> Interesse, quando pertinente.<br />
A Declaração <strong>de</strong> Conflitos <strong>de</strong> Interesses, segundo Resolução<br />
do Conselho Fe<strong>de</strong>ral <strong>de</strong> Medicina <strong>nº</strong> 1595/2000, veda<br />
que em artigo científico seja feita promoção ou propaganda<br />
<strong>de</strong> quaisquer produtos ou equipamentos comerciais;<br />
• Certificado <strong>de</strong> Aprovação do Trabalho pela Comissão<br />
<strong>de</strong> Ética em Pesquisa da Instituição em que o mesmo foi realizado;<br />
• Informações sobre eventuais fontes <strong>de</strong> financiamento<br />
da pesquisa;<br />
• Artigo que trata <strong>de</strong> pesquisa clínica com seres humanos<br />
<strong>de</strong>ve incluir a <strong>de</strong>claração <strong>de</strong> que os participantes assinaram<br />
Termo <strong>de</strong> Consentimento Livre Informado.<br />
Todas as pesquisas, tanto as clínicas como as experimentais,<br />
<strong>de</strong>vem ter sido executadas <strong>de</strong> acordo com a Declaração<br />
<strong>de</strong> Helsinki.<br />
A Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> não endossa a opinião<br />
dos autores, eximindo-se <strong>de</strong> qualquer responsabilida<strong>de</strong><br />
em relação a matérias assinadas.<br />
Os artigos po<strong>de</strong>m ser escritos em português, espanhol,<br />
inglês ou francês.<br />
A Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> recebe para publicação:<br />
Artigos Originais <strong>de</strong> pesquisa básica, experimentação<br />
clínica ou cirúrgica; Divulgação e condutas em casos clínicos<br />
<strong>de</strong> relevante importância; Revisões <strong>de</strong> temas específicos, Atualizações;<br />
Cartas ao editor. Os Editoriais serão escritos a convite,<br />
apresentando comentários <strong>de</strong> trabalhos relevantes da<br />
própria revista, pesquisas importantes publicadas ou comunicações<br />
dos editores <strong>de</strong> interesse para a especialida<strong>de</strong>. Artigos<br />
com objetivos comerciais ou propagandísticos serão recusados.<br />
Os manuscritos <strong>de</strong>verão obe<strong>de</strong>cer as seguintes estruturas:<br />
Artigo Original: Descreve pesquisa experimental ou investigação<br />
clínica - prospectiva ou retrospectiva, randomizada<br />
ou duplo cego. Deve ter: Título em português e inglês, Resumo<br />
estruturado, Descritores; Abstract, Keywords, Introdução,<br />
Métodos, Resultados, Discussão, Conclusão e Referências.<br />
Artigo <strong>de</strong> Revisão: Tem como finalida<strong>de</strong> examinar a bibliografia<br />
publicada sobre um <strong>de</strong>terminado assunto, fazendo<br />
uma avaliação crítica e sistematizada da literatura sobre um<br />
<strong>de</strong>terminado tema e apresentar as conclusões importantes,<br />
baseadas nessa literatura. Somente serão aceitos para publicação<br />
quando solicitado pelos Editores. Deve ter: Texto, Resumo,<br />
Descritores, Título em Inglês, Abstract, Keywords e<br />
Referências.<br />
Artigo <strong>de</strong> Atualização: Revisões do estado-da-arte sobre<br />
<strong>de</strong>terminado tema, escrito por especialista a convite dos Editores.<br />
Deve ter: Texto, Resumo, Descritores, Título em Inglês,<br />
Abstract, Keywords e Referências.<br />
Relato <strong>de</strong> Caso: Deve ser informativo e não <strong>de</strong>ve conter<br />
<strong>de</strong>talhes irrelevantes. Só serão aceitos os relatos <strong>de</strong> casos clínicos<br />
<strong>de</strong> relevada importância, quer pela rarida<strong>de</strong> como entida<strong>de</strong><br />
nosológica, quer pela não usual forma <strong>de</strong> apresentação.<br />
Deve ter: Introdução, Descrição objetiva do caso, Discussão,<br />
Resumo, Descritores, Título em Inglês, Abstract e<br />
Keywords e Referências.<br />
Cartas ao Editor: Têm por objetivo comentar ou discutir<br />
trabalhos publicados na revista ou relatar pesquisas originais<br />
em andamento. Serão publicadas a critério dos Editores, com<br />
a respectiva réplica quando pertinente.<br />
Preparo do Manuscrito:<br />
A) Folha <strong>de</strong> Rosto <strong>de</strong>verá conter:<br />
• Título do artigo, em português e inglês, contendo entre<br />
<strong>de</strong>z e doze palavras, sem consi<strong>de</strong>rar artigos e preposições. O<br />
Título <strong>de</strong>ve ser motivador e <strong>de</strong>ve dar idéia dos objetivos e do<br />
conteúdo do trabalho;<br />
• Nome completo <strong>de</strong> cada autor, sem abreviaturas, porém,<br />
se o autor já possui um formato utilizado em suas publicações,<br />
<strong>de</strong>ve informar à secretaria da revista;<br />
• Indicação do grau acadêmico e/ou função acadêmica<br />
e a afiliação institucional <strong>de</strong> cada autor, separadamente. Se<br />
houver mais <strong>de</strong> uma afiliação institucional, indicar apenas a<br />
mais relevante. Cargos e/ou funções administrativas não <strong>de</strong>vem<br />
ser indicadas.<br />
• Indicação da Instituição on<strong>de</strong> o trabalho foi realizado;<br />
• Nome, en<strong>de</strong>reço, fax e e-mail do autor correspon<strong>de</strong>nte;<br />
• Fontes <strong>de</strong> auxílio à pesquisa, se houver;<br />
• Declaração <strong>de</strong> inexistência <strong>de</strong> conflitos <strong>de</strong> interesse.<br />
B) Segunda folha<br />
Resumo e Descritores: Resumo, em português e inglês,<br />
com no máximo 250 palavras. Para os artigos originais, <strong>de</strong>verá<br />
ser estruturado (Objetivo, Métodos, Resultados, Conclusão),<br />
ressaltando os dados mais significativos do trabalho.<br />
Para Relatos <strong>de</strong> Caso, Revisões ou Atualizações, o resumo<br />
não <strong>de</strong>verá ser estruturado. Abaixo do resumo, especificar no<br />
mínimo cinco e no máximo <strong>de</strong>z <strong>de</strong>scritores (Keywords) que<br />
<strong>de</strong>finam o assunto do trabalho. Os <strong>de</strong>scritores <strong>de</strong>verão ser<br />
baseados no DeCS - Descritores em Ciências da Saú<strong>de</strong> - disponível<br />
no en<strong>de</strong>reço eletrônico http://<strong>de</strong>cs.bvs.br/<br />
Abaixo do Resumo, indicar, para os Ensaios Clínicos, o<br />
número <strong>de</strong> registro na base <strong>de</strong> Ensaios Clínicos (http://<br />
clinicaltrials.gov)*<br />
C) Texto<br />
Deverá obe<strong>de</strong>cer rigorosamente a estrutura para cada categoria<br />
<strong>de</strong> manuscrito.<br />
Em todas as categorias <strong>de</strong> manuscrito, a citação dos autores<br />
no texto <strong>de</strong>verá ser numérica e seqüencial, utilizando al<br />
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277<br />
garismos arábicos entre parênteses e sobrescritos. As citações<br />
no texto <strong>de</strong>verão ser numeradas seqüencialmente em<br />
números arábicos sobrepostos, <strong>de</strong>vendo evitar a citação nominal<br />
dos autores.<br />
Introdução: Deve ser breve, conter e explicar os objetivos<br />
e o motivo do trabalho.<br />
Métodos: Deve conter informação suficiente para saberse<br />
o que foi feito e como foi feito. A <strong>de</strong>scrição <strong>de</strong>ve ser clara e<br />
suficiente para que outro pesquisador possa reproduzir ou<br />
dar continuida<strong>de</strong> ao estudo. Descrever a metodologia estatística<br />
empregada com <strong>de</strong>talhes suficientes para permitir que<br />
qualquer leitor com razoável conhecimento sobre o tema e o<br />
acesso aos dados originais possa verificar os resultados apresentados.<br />
Evitar o uso <strong>de</strong> termos imprecisos tais como: aleatório,<br />
normal, significativo, importante, aceitável, sem <strong>de</strong>finilos.<br />
Os resultados da pesquisa <strong>de</strong>vem ser relatados neste capítulo<br />
em seqüência lógica e <strong>de</strong> maneira concisa.<br />
Informação sobre o manejo da dor pós-operatório, tanto<br />
em humanos como em animais, <strong>de</strong>ve ser relatada no texto<br />
(Resolução <strong>nº</strong> 196/96, do Ministério da Saú<strong>de</strong> e Normas Internacionais<br />
<strong>de</strong> Proteção aos Animais).<br />
Resultados: Sempre que possível <strong>de</strong>vem ser apresentados<br />
em Tabelas, Gráficos ou Figuras.<br />
Discussão: Todos os resultados do trabalho <strong>de</strong>vem ser<br />
discutidos e comparados com a literatura pertinente.<br />
Conclusão: Devem ser baseadas nos resultados obtidos.<br />
Agra<strong>de</strong>cimentos: Devem ser incluídos colaborações <strong>de</strong><br />
pessoas, instituições ou agra<strong>de</strong>cimento por apoio financeiro,<br />
auxílios técnicos, que mereçam reconhecimento, mas não<br />
justificam a inclusão como autor.<br />
Referências: Devem ser atualizadas contendo, preferencialmente,<br />
os trabalhos mais relevantes publicados, nos<br />
últimos cinco anos, sobre o tema. Não <strong>de</strong>ve conter trabalhos<br />
não referidos no texto. Quando pertinente, é recomendável<br />
incluir trabalhos publicados na RBO. As referências<br />
<strong>de</strong>verão ser numeradas consecutivamente, na or<strong>de</strong>m em que<br />
são mencionadas no texto e i<strong>de</strong>ntificadas com algarismos<br />
arábicos. A apresentação <strong>de</strong>verá seguir o formato <strong>de</strong>nominado<br />
“Vancouver Style” , conforme mo<strong>de</strong>los abaixo. Os títulos<br />
dos periódicos <strong>de</strong>verão ser abreviados <strong>de</strong> acordo com o<br />
estilo apresentado pela National Library of Medicine, disponível<br />
na “List of Journal In<strong>de</strong>xed in In<strong>de</strong>x medicus” no<br />
en<strong>de</strong>reço eletrônico: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/<br />
query.fcgi?db=journals<br />
Para todas as referências, citar todos os autores até seis.<br />
Quando em número maior, citar os seis primeiros autores<br />
seguidos da expressão et al.<br />
Artigos <strong>de</strong> Periódicos:<br />
Dahle N, Werner L, Fry L, Mamalis N. Localized, central<br />
optic snowflake <strong>de</strong>generation of a polymethyl methacrylate<br />
intraocular lens: clinical report with pathological correlation.<br />
Arch Ophthalmol. 2006;124(9):1350-3.<br />
Arnarsson A, Sverrisson T, Stefansson E, Sigurdsson H,<br />
Sasaki H, Sasaki K, et al. Risk factors for five-year inci<strong>de</strong>nt agerelated<br />
macular <strong>de</strong>generation: the Reykjavik Eye Study. Am J<br />
Ophthalmol. 2006;142(3):419-28.<br />
Livros:<br />
Yamane R. Semiologia ocular. 2a ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro: Cultura<br />
Médica; 2003.<br />
Capítulos <strong>de</strong> Livro:<br />
Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia. In: Yamane R.<br />
Semiologia ocular. 2ª ed. Rio <strong>de</strong> Janeiro:<br />
Cultura Médica; 2003.<br />
Dissertações e Teses:<br />
Cronemberger S. Contribuição para o estudo <strong>de</strong> alguns<br />
aspectos da aniridia [tese]. São Paulo: Universida<strong>de</strong> Fe<strong>de</strong>ral<br />
<strong>de</strong> São Paulo; 1990.<br />
Publicações eletrônicas:<br />
Herzog Neto G, Curi RLN. Características anatômicas das<br />
vias lacrimais excretoras nos bloqueios funcionais ou síndrome<br />
<strong>de</strong> Mil<strong>de</strong>r. Rev Bras Oftalmol [periódico na Internet]. 2003<br />
[citado 2006 Jul 22];62(1):[cerca <strong>de</strong> 5p.]. Disponível em:<br />
www.sboportal.org.br<br />
Tabelas e Figuras: A apresentação <strong>de</strong>sse material <strong>de</strong>ve ser<br />
em preto e branco, em folhas separadas, com legendas e respectivas<br />
numerações impressas ao pé <strong>de</strong> cada ilustração. No<br />
verso <strong>de</strong> cada figura e tabela <strong>de</strong>ve estar anotado o nome do<br />
manuscrito e dos autores. Todas as tabelas e figuras também<br />
<strong>de</strong>vem ser enviadas em arquivo digital, as primeiras preferencialmente<br />
em arquivos Microsoft Word(r)e as <strong>de</strong>mais em arquivos<br />
Microsoft Excel(r), Tiff ou JPG. As gran<strong>de</strong>zas, unida<strong>de</strong>s<br />
e símbolos utilizados nas tabelas <strong>de</strong>vem obe<strong>de</strong>cer a nomenclatura<br />
nacional. Fotografias <strong>de</strong> cirurgia e <strong>de</strong> biópsias on<strong>de</strong><br />
foram utilizadas colorações e técnicas especiais, serão consi<strong>de</strong>radas<br />
para impressão colorida, sendo o custo adicional <strong>de</strong><br />
responsabilida<strong>de</strong> dos autores.<br />
Legendas: Imprimir as legendas usando espaço duplo,<br />
acompanhando as respectivas figuras (gráficos, fotografias e<br />
ilustrações) e tabelas. Cada legenda <strong>de</strong>ve ser numerada em<br />
algarismos arábicos, correspon<strong>de</strong>ndo as suas citações no texto.<br />
Abreviaturas e Siglas: Devem ser precedidas do nome<br />
completo quando citadas pela primeira vez no texto ou nas<br />
legendas das tabelas e figuras.<br />
Se as ilustrações já tiverem sido publicadas, <strong>de</strong>verão vir<br />
acompanhadas <strong>de</strong> autorização por escrito do autor ou editor,<br />
constando a fonte <strong>de</strong> referência on<strong>de</strong> foi publicada.<br />
O texto <strong>de</strong>ve ser impresso em computador, em espaço<br />
duplo, papel branco, no formato 210mm x 297mm ou A4,<br />
em páginas separadas e numeradas, com margens <strong>de</strong> 3cm e<br />
com letras <strong>de</strong> tamanho que facilite a leitura (recomendamos<br />
as <strong>de</strong> <strong>nº</strong> 14). O original <strong>de</strong>ve ser encaminhado em uma via,<br />
acompanhado <strong>de</strong> CD ou disquete 3,5", com versão do manuscrito,<br />
com respectivas ilustrações, digitado no programa<br />
“Word for Windows 6.0.<br />
A Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> reserva o direito <strong>de</strong><br />
não aceitar para avaliação os artigos que não preencham os<br />
critérios acima formulados.<br />
* Nota importante: A “Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong>”<br />
em apoio às políticas para registro <strong>de</strong> ensaios clínicos da<br />
Organização Mundial <strong>de</strong> Saú<strong>de</strong> (OMS) e do Intemational<br />
Committee of Medical Joumal Editors (ICMJE), reconhecendo<br />
a importância <strong>de</strong>ssas iniciativas para o registro e divulgação<br />
internacional <strong>de</strong> informação sobre estudos clínicos, em acesso<br />
somente aceitará para publicação, a partir <strong>de</strong> 2008, os<br />
artigos <strong>de</strong> pesquisas clínicas que tenham recebido um número<br />
<strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação em um dos Registros <strong>de</strong> Ensaios Clínicos<br />
validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE,<br />
disponível no en<strong>de</strong>reço: http://clinicaltrials.gov ou no site do<br />
Pubmed, no item .<br />
O número <strong>de</strong> i<strong>de</strong>ntificação <strong>de</strong>verá ser registrado abaixo<br />
do resumo.<br />
Os trabalhos <strong>de</strong>verão ser enviados à<br />
Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong><br />
Rua São Salvador, 107 - Laranjeiras<br />
CEP 22231-170 - Rio <strong>de</strong> Janeiro - RJ<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 276-8
278<br />
Revista<br />
<strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong><br />
Declaração dos Autores (É necessária a assinatura <strong>de</strong> todos os autores)<br />
Em consi<strong>de</strong>ração ao fato <strong>de</strong> que a <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> está interessada em editar o manuscrito<br />
a ela encaminhado pelo(s) o(s) autor(es) abaixo subscrito(s), transfere(m) a partir da presente data todos os<br />
direitos autorais para a <strong>Socieda<strong>de</strong></strong> <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong> <strong>Oftalmologia</strong> em caso <strong>de</strong> publicação pela Revista <strong>Brasileira</strong> <strong>de</strong><br />
<strong>Oftalmologia</strong> do manuscrito............................................................. . Os direitos autorais compreen<strong>de</strong>m qualquer e todas<br />
as formas <strong>de</strong> publicação, tais como na mídia eletrônica, por exemplo. O(s) autor (es) <strong>de</strong>clara (m) que o manuscrito<br />
não contém, até on<strong>de</strong> é <strong>de</strong> conhecimento do(s) mesmo(s), nenhum material difamatório ou ilegal, que infrinja a<br />
legislação brasileira <strong>de</strong> direitos autorais.<br />
Certificam que, <strong>de</strong>ntro da área <strong>de</strong> especialida<strong>de</strong>, participaram cientemente <strong>de</strong>ste estudo para assumir a<br />
responsabilida<strong>de</strong> por ele e aceitar suas conclusões.<br />
Certificam que, com a presente carta, <strong>de</strong>scartam qualquer possível conflito financeiro ou <strong>de</strong> interesse que<br />
possa ter com o assunto tratado nesse manuscrito.<br />
Título do Manuscrito___________________________________________________________________________<br />
Nome dos Autores_______________________________________________________________________________<br />
_____________________________________________________________________________________________<br />
Minha assinatura abaixo indica minha total concordância com as três <strong>de</strong>clarações acima.<br />
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor____________________________________________________________<br />
Data____________Assinatura do Autor_____________________________________________________________<br />
Rev Bras Oftalmol. <strong>2010</strong>; 69 (4): 276-8