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TRATAMENTO DA SÍNDROME DO IMPACTO EM TENISTAS
Tratamento da síndrome do impacto em tenistas *
PEDRO DONEUX S. 1 , ALBERTO N. MIYAZAKI 1 , JOSÉ A. PINHEIRO JR. 2 , LUÍS F.Z. FUNCHAL 2 , SERGIO L. CHECCHIA 3
RESUMO
A síndrome do impacto torna-se cada vez mais comum
em indivíduos jovens e isto é especialmente verdade nos
esportistas. O tenista é um indivíduo de alto risco para o
desenvolvimento dessa lesão. O aparecimento de queixas
é comum, não só no tenista de “alta performance”, mas
também no chamado “tenista de fim de semana”. É dúvida
muito comum nos consultórios médicos a respeito do
benefício do tratamento cirúrgico dessas lesões e, principalmente,
sobre o retorno à atividade esportiva. Os autores
realizaram o tratamento cirúrgico de 28 “tenistas de
fim de semana” portadores da síndrome do impacto. A
idade média era de 43,5 anos, sendo 23 do sexo masculino
e 5 do feminino. Antes de a operação ser indicada, todos
foram submetidos a um programa de reabilitação por três
a seis meses. A acromioplastia foi realizada por artroscopia
em 14 casos e por via aberta nos 14 restantes. Dezesseis
pacientes tinham lesões completas do manguito rotador:
duas pequenas, seis médias e oito grandes. Onze foram
reparadas por via aberta, três pela técnica da “mini-incisão”
e em dois pacientes a sutura foi realizada artroscopicamente
com o uso de âncoras. Todos os 28 pacientes
foram seguidos por um período pós-operatório de
49 meses em média (seis a 92 meses). De acordo com o
método de avaliação da UCLA (23) , 23 foram considerados
como excelentes e cinco como bons. Todos retornaram aos
esportes; apenas um paciente optou pela mudança do tipo
de esporte (handebol). Cinco pacientes permaneceram
com dor residual, porém de leve intensidade, e nove não
conseguiram atingir força muscular igual à do ombro não
afetado. Os autores concluem que o tratamento cirúrgico
* Trab. realiz. no Grupo de Ombro do Dep. de Ortop. e Traumatol. da Santa
Casa de Miseric. de São Paulo.
1. Assistente do Grupo de Ombro.
2. Estagiário do Grupo de Ombro.
3. Chefe do Grupo de Ombro.
Endereço para correspondência: Rua Barata Ribeiro, 380 – 64 – 01308-
000 – São Paulo, SP. Tel. (011) 222-6866, fax (011) 255-4840.
da síndrome do impacto é efetivo e permite ao “tenista de
fim de semana” retornar às atividades esportivas habituais.
SUMMARY
Treatment of impingement syndrome in tennis players
Impingement syndrome is becoming common in young people,
mainly in athletes. Complaints about this disease are
very common among “high performance” tennis players and
also among the so-called “weekend players”. There are strong
doubts about the benefits of surgical treatment of this disease
and also if it is possible for the patient to return to regular
sport practice. The authors performed surgical treatment
on 28 “weekend tennis players” with impingement syndrome.
The average age of the patients was 43.5 years, 23
male and 5 female. Prior to surgery, all patients were submitted
to a rehabilitation program that lasted from 3 to 6
months. The arthroscopic acromioplasty was performed in
14 patients and the open procedure in the remaining 14. Sixteen
patients had complete lesions of the rotator cuff: 2 small,
6 medium, and 8 large. Eleven were repaired by open surgery,
3 by “mini-open procedure” and 2 cases through arthroscopic
sutures using anchors. The post-op evaluation was
49 months on average (minimum of 6 and maximum 92
months). According to the UCLA evaluation method, 23 cases
could be considered as excellent results and 5 as good. All
patients returned to regular sport activities and in only one
of them chose a different sport (handball). Five patients presented
residual pain, but of small intensity and nine patients
could not reach the same muscular strength as they had prior
the lesion. We can conclude that the surgical treatment of
the impingement syndrome is very effective and permits the
return to sport practice of the “weekend tennis player”.
INTRODUÇÃO
A síndrome do impacto (SI), descrita por Neer (31) em 1972,
torna-se cada vez mais comum em indivíduos jovens (1,4,22) .
Isso é especialmente verdade quando tratamos de avaliar esportistas.
Segundo Altchek et al. (1) e Ellman (14) , a associação
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P. DONEUX S., A.N. MIYAZAKI, J.A. PINHEIRO JR., L.F.Z. FUNCHAL & S.L. CHECCHIA
de lesão do manguito rotador (LMR) com atividade esportiva
não é incomum.
Várias seriam as causas do aparecimento dessa lesão nessa
população, associadas ao processo isquêmico natural conhecido
como “área crítica” do tendão do músculo supraespinhal
(manguito rotador) (31,35,44) .
O atleta de membro superior e, com certeza, o tenista, é
um indivíduo de risco para o desenvolvimento dessas lesões
(1,22,34,36) . O ombro doloroso afeta não só o atleta de alta
performance, associado com o over use (1,22,34) , como também
o assim chamado “atleta de fim de semana”, como observado
por Richardson et al. (36) em seus trabalhos de análise de
dor em ombro de atletas de alta performance em comparação
com esportistas de fim de semana.
É muito freqüente questionar, nos consultórios médicos, o
benefício do tratamento cirúrgico dessas lesões, principalmente
quanto ao retorno às atividades esportivas.
Nosso trabalho avalia o resultado do tratamento cirúrgico
dessas lesões, no chamado “tenista de fim de semana”, e correlaciona
o benefício do tratamento cirúrgico em relação ao
retorno às atividades esportivas.
CASUÍSTICA E MÉTODO
Realizamos o tratamento cirúrgico de 28 tenistas portadores
de SI, com ou sem LMR completa.
Nenhum dos pacientes incluídos nesta casuística era atleta
profissional.
A idade média dos pacientes foi de 43,5 anos (25 a 62
anos). Separando os pacientes com LMR completas, das incompletas,
as idades médias foram de 48,8 anos e de 40,5
anos, respectivamente. Vinte e três eram do sexo masculino
(82,1%) e 5 do feminino (17,9%). O membro dominante foi
operado em 25 pacientes (tabela 1).
TABELA 1
Nº Idade Sexo Dominância Lesão LMR Tratamento Seguimento UCLA Prática tênis/sem.
(anos)
associada
Pré Pós
1 39 M Sim – Média Aberto 2a 10m 35 2 2
2 42 M Sim – Média Aberto 3a 10m 35 4 4
3 46 F Não – Incompleta Artroscópico 2a 19m 35 3 3
4 46 F Sim – Incompleta Artroscópico 2a 19m 35 4 3
5 53 M Sim – Grande Aberto 7a 13m 34 3 4
6 28 F Sim Instabilidade Incompleta Aberto 4a 11m 35 3 3
7 39 M Sim – Grande Aberto 3a 12m 33 2 2
8 43 M Sim – Grande Aberto 3a 10m 34 3 2
9 56 M Sim – Média “Mini-incisão” 2a 15m 34 2 2
10 25 M Sim Instabilidade Incompleta Aberto 2a 14m 35 2 2
11 37 F Não – Incompleta Artroscópico 2a 11m 35 2 2
12 59 M Sim – Grande Aberto 6a 10m 34 2 2
13 51 M Sim Bíceps Média Aberto 2a 10m 35 3 3
14 47 M Sim Capsulite Incompleta Artroscópico 1a 15m 35 4 3
15 44 M Sim – Incompleta Artroscópico 1a 19m 33 4 3
16 25 M Sim – Grande “Mini-incisão” 1a 17m 34 3 3
17 59 M Sim – Grande Aberto 1a 18m 32 2 2
18 58 M Sim – Pequena Artroscópico 1a 14m 35 4 3
19 43 M Sim – Incompleta Artroscópico 1a 11m 35 2 2
20 57 M Sim – Média “Mini-incisão” 1a 10m 35 3 3
21 36 M Sim – Incompleta Artroscópico 1a 16m 33 4 3
22 40 M Sim Artrose Incompleta Artroscópico 1a 14m 31 4 3
23 38 M Sim – Média Aberto 6a 18m 35 3 2
24 62 M Sim – Grande Aberto 2a 18m 34 3 3
25 50 M Sim – Incompleta Aberto 7a 18m 35 4 4
26 41 F Não SLAP II Incompleta Artroscópico 1a 11m 35 4 4
27 44 M Sim SLAP I Pequena Artroscópico 1a 15m 35 3 3
28 52 M Sim – Grande Aberto 1a 18m 33 3 3
M – masculino; F – feminino; LMR – lesão do manguito rotador; a – anos; m – meses; sem – semana.
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TRATAMENTO DA SÍNDROME DO IMPACTO EM TENISTAS
Fig. 1A – Visão artroscópica de uma
lesão completa do manguito rotador,
comprometendo o tendão do músculo
supra-espinhal, ombro direito
Fig. 1C – Fio de sutura inabsorvível
nº 2 passado pela borda da lesão,
com o auxílio de âncora
transóssea
Fig. 1B – Visão subacromial
da mesma lesão
Fig. 1D – Sutura realizada com
dois pontos artroscópicos
Fig. 1E – Radiografia mostrando a
colocação das âncoras ósseas
Todos eram “tenistas de fim de semana” e assim o foram
considerados desde que praticassem o esporte pelo menos
duas a quatro vezes por semana. Seis pacientes, além do tênis,
praticavam regularmente outros esportes que utilizam
os membros superiores: três natação, um squash, um capoeira
e um handebol.
O tempo de dor entre o início da doença e a operação foi,
na mediana, de 63 meses (6 a 120 meses). Antes de a operação
ser indicada, todos os pacientes foram submetidos a um
programa de reabilitação por três a seis meses (6) .
Todos os casos foram avaliados, pré-operatoriamente, com
no mínimo cinco incidências radiográficas: frente corrigido
(27) , perfil da escápula (perfil do acrômio) (28) , axilar (43) , Zanca
(46) e Rockwood (38) . Em alguns casos, quando possível, foram
realizadas a ultra-sonografia e/ou a imagem de ressonância
magnética.
A acromioplastia foi realizada por artroscopia em 14 casos
e por via aberta nos 14 restantes (31,39) .
Dezesseis pacientes eram portadores de LMR completas,
sendo duas pequenas, seis médias e oito grandes, de acordo
com a classificação proposta por Cofield (10) . Onze lesões fo-
ram reparadas por via aberta (2,5,9) , três pela técnica da “mini-incisão”
(3,17,33) e em dois casos a sutura foi realizada artroscopicamente
com o uso de âncoras (42) (figura 1 – A, B, C,
D e F). Dos pacientes com LMR incompletas, nove foram
tratadas artroscopicamente e três por via aberta (tabela 1).
Quatro pacientes tinham, pré-operatoriamente, dor na articulação
acromioclavicular e foram submetidos à ressecção
da clavícula distal (procedimento de Munford), sendo dois
por via artroscópica (42) e dois por via aberta (29) .
Quatro pacientes tinham, além da SI, a associação de outras
lesões:
• dois casos de SLAP lesion (42) , sendo um do tipo I e um
do tipo II, e ambas foram tratadas com desbridamento artroscópico
(pacientes 26 e 27).
• um paciente tinha uma artrose da articulação glenoumeral
tratada com desbridamento artroscópico (paciente 22).
• um caso tinha uma capsulite adesiva, sendo tratado com
manipulação articular, no mesmo ato operatório (11,13) (paciente
14).
Apenas um paciente apresentava SI por instabilidade articular,
sendo tratado com capsuloplastia (32) e a acromioplastia
realizada pela via deltopeitoral (paciente 10).
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O sistema de avaliação escolhido foi o da UCLA (University
of California at Los Angeles) (23) . O retorno à prática esportiva,
com a mesma freqüência que antes do início da incapacidade,
ou a eventual modificação do tipo de esporte,
foi também considerado como importante na avaliação dos
resultados.
O método estatístico utilizado foi o do qui-quadrado (*) .
RESULTADOS
Todos os 28 pacientes foram seguidos por um período pósoperatório
de 49 meses em média (seis a 92 meses).
De acordo com o método da UCLA (23) , 23 pacientes obtiveram
resultados considerados excelentes e cinco, bons; portanto,
os 28 pacientes obtiveram resultados satisfatórios (tabela
1).
Todos retornaram aos esportes; apenas um paciente optou
pela mudança do tipo de esporte, passando à prática de handebol
(paciente 10). Cinco pacientes permaneceram com dor
residual, porém de leve intensidade (pacientes 7, 15, 17, 21 e
22). Outros nove pacientes não conseguiram atingir força
muscular igual à do ombro não afetado (pacientes 5, 7, 8, 9,
12, 16, 17, 24 e 28).
Não tivemos nenhuma complicação, tanto intra como pósoperatória.
DISCUSSÃO
Encontramos predominância importante de acometimento
do membro dominante; 25 ombros dominantes para três
não dominantes. Convém ressaltar que esses três pacientes
praticavam, além do tênis, outras modalidades esportivas que
utilizam os dois membros superiores: natação, handebol e
musculação (pacientes 3, 10 e 21).
Analisando separadamente a idade média dos pacientes
que tinham lesões completas dos tendões do manguito rotador
e a daqueles que tinham lesões incompletas, verificamos
diferença de 48,8 para 40,5 anos de idade, que, provavelmente,
poderia ser explicada, pois a LMR é uma evolução
da SI quando não tratada (45) .
Comparando-se a idade média dos pacientes esportistas
com lesões completas do manguito rotador com a de pacientes
não esportistas com lesões completas e também tratados
(*) Guedes, M.L.S. & Guedes, J.S.: Bioestatística para profissionais de saúde,
Rio de Janeiro, Ao Livro Técnico S/A, 1988.
por nós (6,8) , verifica-se diferença de idade de 48,8 para 57
anos. Quando comparadas as idades dos pacientes esportistas
e não esportistas (6,8) , com lesões incompletas do manguito
rotador, verifica-se diferença de idade de 40,5 para 44 anos.
Embora essas diferenças sejam observadas e eventualmente
explicadas pelo over use (1,22) , não pudemos confirmá-las pelo
método estatístico utilizado.
Quanto ao tratamento cirúrgico realizado, verificamos que
três pacientes com LMR incompletas foram tratados por via
aberta. Destes, dois não foram tratados por artroscopia por
ser casos operados, em média, há sete anos e, na época, não
tínhamos o conhecimento adequado desta técnica (pacientes
6 e 25); em outro (paciente 10) a acromioplastia foi feita
pela própria via deltopeitoral quando da realização da capsuloplastia.
A artroscopia é o método de eleição para esses casos, pois
permite recuperação mais rápida e com menor morbidade (12,
14-16,18,20,24-26,40,41)
. Mesmo nos pacientes em que há LMR completa,
desde que a lesão não seja grande e retraída, é possível
o uso da artroscopia, pois podemos realizar a descompressão
subacromial artroscópica e a LMR pode ser tratada pela técnica
da “mini-incisão” (3,17,33) ou mesmo pela sutura artroscópica
(42) (pacientes 9, 16, 18, 20 e 27).
Podemos notar que, dos 16 casos de LMR completa, nove
evoluíram com diminuição da força muscular; destes, oito
tinham LMR classificadas como grandes e apenas um, LMR
média. Esse fato é freqüentemente citado na literatura (19) ; raramente
uma LMR completa grande, mesmo que reparada,
evolui com força normal, pois a degeneração gordurosa das
fibras musculares é definitiva (7,21,30) . Diferentemente, dos oito
pacientes que tinham lesões consideradas pequenas ou médias,
apenas um evoluiu com diminuição da força muscular
(paciente 9). Isso pode ser explicado pelo melhor prognóstico
da manutenção da sutura dessas lesões. Obviamente, podese
criticar o método manual de avaliação da força muscular,
pois há grande variação de interpretação do que seja força
subnormal (37) . Entretanto, nenhum dos pacientes se queixou,
quando da avaliação final, de perda de força significativa
que dificultasse o retorno à prática do tênis.
Interessante é verificar que, dos oito casos de LMR consideradas
grandes, apenas dois queixavam-se de dor residual
leve e, dos 12 pacientes com LMR incompletas, três tinham
essa mesma queixa. Devemos ressaltar que esses cinco pacientes,
apesar da dor, retornaram normalmente à prática esportiva.
Apenas um paciente, de 25 anos de idade, modificou sua
atividade esportiva, passando a jogar exclusivamente hande-
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TRATAMENTO DA SÍNDROME DO IMPACTO EM TENISTAS
bol; e isto deveu-se apenas à vontade própria e não por limitação
funcional (paciente 10).
Encontramos predomínio do sexo masculino de 4,6 homens
para uma mulher, fato provavelmente explicado pela
maior difusão da prática esportiva ainda entre o sexo masculino,
em nossa sociedade.
Em vista dessa experiência, podemos concluir que o tratamento
cirúrgico de SI, com ou sem LMR, em “tenistas de
fim de semana” é efetivo e com alto índice de resultados
satisfatórios. Verificamos também que esse tratamento permite
à maior parte dos pacientes retornar normalmente a sua
prática esportiva.
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