Rastreabilidade de Medicamentos - Unicamp

Centro de Atenção Integral a Saúde Mulher
CAISM – UNICAMP
Gerenciamento de
Riscos a Saúde
O papel da Prescrição
Eletrônica e
Rastreabilidade na
administração segura
de medicamentos
Serviço de Informática /CAISM
Profa Dra Roseli Calil
Hospital da Mulher Prof. Dr. José
Aristodemo Pinotti

Perfil do Cliente
Mais exigente
Informado
Detalhes técnicos
Procedimentos
Segurança
Medicamentos
Infecção Hospitalar
Seus direitos

Serviços de Saúde precisam...
Gerenciar Risco...
Ficar atento a tudo aquilo que pode dar
errado em um processo de trabalho e
decidir quais as providências tomar
para evitar falha ou minimizar seus
efeitos

Parágrafo único. O estabelecimento de saúde deve
possuir, normas e rotinas técnicas de procedimentos
padronizadas, atualizadas, registradas e acessíveis aos
profissionais envolvidos, para cada etapa do
gerenciamento.
RDC 2 ANVISA – 25/01/2010
Dispõe sobre o gerenciamento de
tecnologias em saúde em estabelecimentos
de saúde
Plano de Gerenciamento de Risco em Serviços de Saúde

RDC 2 ANVISA – 25/01/2010
Artigo 2º
Este regulamento possui o objetivo de estabelecer os
critérios mínimos, a serem seguidos pelos estabelecimentos
de saúde, para o gerenciamento de tecnologias em saúde
utilizadas na prestação de serviços de saúde, de modo a
garantir a sua rastreabilidade, qualidade, eficácia,
efetividade e segurança e, no que couber, desempenho,
desde a entrada no estabelecimento de saúde até seu
destino final, incluindo o planejamento dos recursos físicos,
materiais e humanos, bem como, da capacitação dos profissionais
envolvidos no processo.

RDC 2 – Artigo 3º
Este Regulamento se aplica às seguintes tecnologias
em saúde, utilizadas na prestação de serviços:
I produtos para saúde, incluindo equipamentos
II produtos de higiene e cosméticos
III medicamentos
IV saneantes

FARMACOVIGILÂNCIA NO BRASIL
Perfil Perfil de de RAM RAM
Fatores
de de risco risco
Inefetividade
Avaliação Avaliação
benefício/risco
Segurança
Efetividade
Diretrizes
Desvios da qualidade
Uso racional
Efeitos Efeitos tóxicos tóxicos
Falha Falha
terapêutica
Erros Erros de de
medicação
Atualização
terapêutica

Relação entre Evento Adverso e Reação Adversa a Medicamento
Genética
Erro de Medicação
Doenças
Adesão
Evento Adverso
Dieta
Reação Adversa
Efeito atribuído
ao medicamento
Outros
Fatores
Outros
Medicamentos
Efeitos não atribuídos
ao medicamento
Meio ambiente

Erro de Medicação
Qualquer evento evitável que pode causar dano ao
paciente ou levar ao uso inadequado do medicamento.
Distribuição
Prescrição
39%
Mistura / Preparo
Armazenamento
11%
Dispensação
Transcrição
12%
Administração
38%

“Erro Médico” com Drogas
Estima-se que 15% das internações neonatais seja
acompanhada de erro médico com drogas.
69% dos erros são interceptados pela equipe de
enfermagem que reconhecem, interpretam corrigem
antes da realização do medicamento ao paciente
Ações de farmacovigilância são importantes para a
detecção da ocorrência de eventos adversos a
medicamentos, auxiliando na implantação de medidas
de prevenção.

Discussão - Erros na área da Saúde
A maior parte dos processos da assistência
depende do ser humano, portanto fadados a ter
erros...
Abordagem do erro centrado na pessoa enfoca os
atos inseguros, erros e violações do profissional
que está na linha de frente
Foco no indivíduo, não avalia o que motivou o
erro...ERROS são consequências e não causas...
Base da assistência segura: criar sistemas que
minimizem a chance de erros

Errar é humano...
Acertar é Humano
Evitar é divino...
O ser humano
acerta mais que
erra...
ACERTAR É HUMANO

Plano de Melhoria: 2006-2011
Uso Racional de Medicamentos
Objetivo Geral:
Promover o uso racional de medicamentos
no CAISM, buscando a integração das
ações desde o planejamento para
aquisição ao ensino.
Objetivos específicos
Eixo 1 Seleção/Prescrição
Eixo 2 Aquisição/Distribuição/Dispensação
Eixo 3 Administração Utilização

Farmacovigilância CAISM
observando prazo de validade, conservação e
• Prescrição eletrônica – adequações no sistema
• Implementação de rotinas visando a melhoria da
• Busca ativa de eventos adversos a medicamentos
• Auditorias nos diversos setores do hospital
armazenamento de medicamentos
existente
rastreabilidade de fármacos/ código de barras - 2007
• Avaliação de Prescrição
CCIH
• Controle de antimicrobianos
• Padronização de Drogas
Comissão de
farmácia
e

Prescrição Eletrônica
Orientação
ao prescritor:
Farmácia
Informática

• Psicotrópicos dispensado por
horário nas unidades de
internação
Eixo 2 - Distribuição
e
Dispensação
• Dispensação para 24 horas
individualizada

3. Eixo Administração Utilização
Padronização de diluentes possíveis para os
medicamentos padronizados no hospital e
inserção no sistema de prescrição eletrônica
Ações educativas - capacitação das
equipes de enfermagem,de farmacêuticos e
técnicos
- diluição do medicamento
- armazenamento pós-diluição
- administração do medicamento
- protocolo de eventos adversos
- adesão ao tratamento pelo usuário

Prescrição Eletrônica e a
Implantação da Rastreabilidade dos Medicamentos
Ação Conjunta:
S. de
Informática
S. de Farmácia
Div.
Enfermagem
Equipe médica
Almoxarifado
Apoio:

Almoxarifado: etiquetas
com código de barra são
geradas no recebimento
do medicamento
Equipe da Farmácia:
Colocação de etiquetas de
com Código de Barra
Interação do Trabalho
Almoxarifado/Farmácia

Rastreabilidade
dos Medicamentos
• Unidades de Internação
• UTI Adulto e Neonatal

Cinco Regras Antes de Administrar a
Medicação
Paciente certo
A medicação é correta
A dose é adequada/correta
Via de administração correta
Horário correto
REGISTRO DA
ADMINISTRAÇÃO

Implantação da Rastreabilidade dos
Medicamentos utilizando código de barra
Segurança no Processo de
Trabalho
Rastreabilidade do produto utilizado/cliente
Impede uso de medicamentos com prazo de
validade expirado
Impede troca de medicamentos por ocasião da
diluição
Minimiza os erros de intervalos de administração
Rastreamento dos motivos de não administração

Implantação da Rastreabilidade dos
Medicamentos utilizando código de barra
O que falta ser desenvolvido?
Rastreabilidade no momento da dispensação
pela farmácia
Rastreabilidade no momento da administração
no paciente – pulseira com código de barra
O grande desafio
Adesão do usuário/profissional de saúde na
utilização do sistema
Necessidade de acompanhamento desta utilização
com feed beack a equipe e educação permanente

Temos um longo caminho a percorrer,
mas penso que estamos no caminho certo...
OBRIGADA
calil@unicamp.br